El diagnostico de neumona debe basarse en la existencia de una clnica

compatible acompaada de determinados hallazgos radiolgicos. Esto implica

la realizacin de una radiografa del trax posteroanterior y lateral para
realizar un diagnstico fiable.
La presentacin clinicoradiologica permite diferenciar dos grandes grupos:
1) Sndrome tpico: que se trata de un cuadro agudo de corta duracin
caracterizado por fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor
torcico pleurtico. Semiolgicamente es fcil detectarlo por la presencia
de soplo tubarico y crepitantes. En la radiologa se detecta una
condensacin homognea y bien delimitada. Esta es una forma habitual
de presentacin de neumona por neumococo.
2) Sndrome atpico: se caracteriza por una clnica ms subaguda y de tipo
general con fiebre sin escalofros, cefalea y mialgias, artralgias,
acompaando a una tos particularmente molesta de varios das de
evolucin. Los hallazgos semiolgicos son variables pero en general
tienden a minimizar los hallazgos radiolgicos ( disociacin
clinicoradiologico). La radiologa es variable, pero con mayor tendencia a
la afeccin multifocal, infiltrados mltiples . esta presentacin suele ser
ms evidente en personas jvenes.

Semiologa de la neumona:
Se denomina condensacin pulmonar a las condiciones que tienen en comn la
transformacin del parnquima pulmonar en una contextura densa y
compacta, privada total o parcialmente de su contenido gaseoso. Esa condicin
puede ser producida por diversas causas siendo la neumona una de ellas.
La inspeccin: al tratarse de una enfermedad pulmonar restrictiva se puede
alterar el patrn ventilatorio:
a)la frecuencia respiratoria: taquipnea o polinia (mayor a 16 por minuto)
b) Profundidad de la respiracin: hipopnea
en estos casos el paciente refiere disnea que traduce el mayor trabajo
respiratorio por disminucin de la compliance pulmonar. Puede haber
insuficiencia respiratoria pero se debe corroborar con gases en sangre.
En la neumnica neumonococica se han descripto las fasies neumnicas:
enrojecimiento de la mejilla y herpes labial del lado de la condensacin.
La palpacin: la expansin torcica se encuentra disminuida en la zona de la
consolidacin.
La transmisin de las vibraciones vocales se encuentra favorecida porque el
tejido compacto es un medio ms apropiado para su conduccin a la superficie
torcica

La percusin: con esta tcnica semiolgica se logra la vibracin de los tejidos

situados hasta 6cm de profundidad. En el trax y en ausencia de obesidad se
considera que abraca 2 cm de pared (percutiendo en los espacios intercostales
y no sobre las costillas) y 4 cm de parnquima pulmonar.
Existe matidez cuando el pulmn se transforma en un medio denso, privado de
aire (condensacin) y cuando entre este y la pared del trax se interpone un
medio liquido como en el derrame pleural.
En el sndrome de condensacin la sonoridad pulmonar es normal cuando la
lesin est situada ms all de 6 cm de la zona de percusin. Tambin puede
existir su submatidez: condensacin superficial, interposicin de tejdo
pulmonar normal entre la condensacin y la pared torcica.
La auscultacin: hay abolicin del murmullo vesicular, expresin de la
ventilacin alveolar, es caracterstica de la condensacin pulmonar. Este
murmullo vesicular es remplazado por el soplo bronquico, porque la
condensacin del parnquima pulmonar y la permeabilidad de la luz bronquial,
amplifican y modifican el ruido respiratorio normal
En la neumona tpica se describen tres etapas:
1) Comienza la exudacin alveolar por la infeccin.se auscultan estertores
crepitantes fundamentalmente al final de la inspiracin y como tales, no
se movilizan con la tos.
2) El parnquima pulmonar se ha condensado; corresponde al periodo
anatomopatologico de hepatizacin. Se ausculta el soplo bronquico.
3) Comienza la resolucin y se reabsorbe el exudado por la circulacin y se
elimina por expectoracin. Se vuelven a auscultar estertores crepitantes
(de retorno) y subcrepitantes originados en los bronquiolos; desaparece
el soplo bronquico y el parnquima vuelve a ventilarse: murmullo
vesicular.
La auscultacin de la voz: Broncofona: aumento de la resonancia vocal
Pectoriloquia: percepcin clara de la articulacin de la
palabra.
Pectoriloquia fona: transmisin perfecta de la voz
cuchicheada.

En la prctica, toda condensacin radiolgica de reciente aparicin y no

atribuible a otra causa, acompaada de fiebre de menos de 1 semana de
evolucin, debe considerarse y tratarse como una neumona mientras no se
demuestre lo contrario. Sin embargo, el diagnostico de neumona no siempre
es fcil. Existen otras enfermedades respiratorias que cursan con fiebre e
infiltrados pulmonares y que deben descartarse, especialmente si el cuadro
clnico es de ms de una

Semana.
Identificar el patgeno responsable permite el tratamiento antimicrobiano
dirigido. Algunos datos clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos pueden ayudar
a diferenciar pacientes con una mayor probabilidad de infeccin por ciertos
microorganismos, pero ningn patrn clnico o radiolgico es lo
suficientemente especifico como para permitir un diagnostico etiolgico, sobre
todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base. La forma
habitual de deteccin del agente responsable supone el empleo de distintos
mtodos microbiolgicos. Su utilizacin depender fundamentalmente de la
gravedad de la neumona, de su evolucin y de la respuesta al tratamiento. En
general, se deben emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms graves son
las
neumonas, y pocas o ninguna en las leves. No hay ninguna prueba diagnstica
que permita identificar todos los patgenos potencialmente implicados en la
etiologa y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones.
Tincin de Gram y cultivo de esputo:
La rentabilidad diagnostica de la tincin de Gram del esputo depende en gran
medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del
criterio usado para definir un resultado positivo, de la experiencia del
observador y de si el paciente ha recibido o no tratamiento
antimicrobiano previo. Alrededor del 40% de los pacientes, especialmente los
ancianos, o no tiene tos productiva o es incapaz de expectorar. Adems, solo
un tercio de las muestras de esputo recogdasmuestran una bacteria
predominante, especialmente si se trata de S. pneumoniae, puede ser til para
establecer la etiologa. La tincin de Gram no puede detectar ciertos patgenos
frecuentes, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp. o virus
respiratorios, y algunos
morfotipos, como H. influenzae, son dificiles de identificar. Por todo ello, la
sensibilidad y especificidad diagnostica de la tincion de Gram de esputo es
muy variable. El cultivo del esputo plantea problemas parecidos. Se puede
mejorar la informacin que proporciona si en el anlisis se consideran los
resultados obtenidos en la tincin de Gram. Es posible aislar patgenos atpicos
y virus en secreciones respiratorias, pero se precisan tcnicas especiales no
disponibles de
Forma generalizada. El cultivo de algunos microorganismos, como Lesinela
spa. O M. tuberculosis, es 100% especfico, pero requiere varios das y medios
especiales.
Hemocultivo
Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con neumona extra
hospitalaria, sobre todo en los casos graves. Solo proporciona el diagnostico
etiolgico en el 5%-14% de los casos, pero tiene alta especificidad y valor
pronostico.
Deteccin de antgenos

Diversas tcnicas microbiolgicas permiten detectar la presencia de ciertos

agentes bsicamente neumococo, L. pneumophila y virus respiratorios
mediante la identificacin de alguno de sus componentes en esputo, orina,
suero u otras muestras biolgicas. En el caso
Del neumococo, la prueba ms extendida en la actualidad es un anlisis
inmunocromatografico en orina que detecta antgeno polisacrido C de la
pared del patgeno. Es una prueba rpida, sencilla, con una especificidad
(superior al 90%) y sensibilidad (50%-80%) aceptables en adultos, y con
capacidad para establecer el diagnostico de neumona neumolgica una vez
iniciado el tratamiento antibitico. Por este mtodo tambin se puede
determinar la antiguara de L. pneumophila serogrupo 1, que es responsable de
la mayoria de infecciones comunitarias por este patgeno. Su sensibilidad es
de 70%-90% y su especificidad se acerca al 100%. Pueden pasar varios das
antes de registrarse resultados positivos y, en ocasiones, la antiguara persiste
durante semanas. La deteccin de antgenos por inmunofluorescencia directa
en secreciones respiratorias tambin se puede utilizar en el diagnstico de la
neumona extra hospitalaria por L. pneumophila,
VRS e influenza, aunque es una prueba relativamente insensible
especialmente, para los dos primeros.

Estudios serolgicos
La deteccin en suero de una respuesta de anticuerpos especifica tiene inters
porque permite el diagnostico de infeccin por patgenos que son difciles de
aislar en cultivos, como virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C.
burnetii y L. pneumophila. Un titulo aislado elevado de anticuerpos especficos
en presencia de enfermedad neumnica aguda puede tener utilidad
diagnostica en algunos casos.
Sin embargo, en la prctica clnica, alrededor del 70% de los casos positivos se
basa en la demostracin de una seroconversin a las 4-9 semanas. Por tanto,
en el mejor de los casos, la serologa proporciona una informacin tarda de
inters fundamentalmente epidemiolgico.
Adems, en ms del 20% de los casos no se produce la seroconversin y,
aunque la especificidad se considera aceptable, se han descrito algunos falsos
positivos.
Tcnicas de biologa molecular
Mediante la reaccin en cadena de la polimerasa se pueden detectar
secuencias de DNA de los principales patgenos respiratorios en distintas
muestras biolgicas. Estas pruebas tendrn probablemente un papel relevante
cuando se puedan realizar in situ y
detectar DNA de diversos virus y bacterias a la vez.
Tcnicas invasivas
La toracentesis es la ms frecuente y la que est indicada en todos los
pacientes con neumona y derrame pleural significativo, ya que la presencia de

empiema pleural es uno de los principales factores asociados a fallo

teraputico en los primeros das del ingreso hospitalario.
El cultivo de esta muestra tiene una sensibilidad muy baja, pero un resultado
positivo tiene un gran impacto en la evaluacin del paciente.
Tambin se pueden emplear tcnicas inmunolgicas para la deteccin de
antgenos bacterianos, especialmente del neumococo. Otras determinaciones
en el lquido pleural, en concreto glucosa, LDH, protenas totales y pH,
permitirn descubrir la presencia de complicaciones. La puncin transtoracica
espirativa, los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas mediante catter
teles copado o lavado bronco alveolar, e incluso la biopsia pulmonar abierta o
por videotoracoscopia, pueden ser tiles en casos muy seleccionados
Tratamiento:
El plan diagnostico y terapeutico exige un proceso de revisin peridica
adaptando a un mbito geogrfico concreto. Asi deben tenerse en cuenta en
relacin con la etiologia de la neumonia adquirida en la comunidad, como la de
determindas reas.
Dadas las limitaciones de las pruebas microbiologicas para identificar el
microorganismo causal en un numero significativo de casos, la seleccion inicial
del tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presuncion de los
patogenos que mas probablemente son los causantes de la infeccion, si se
atiende fundamentalmente a los patrones epidemiologicos especificos de cada
area geografica, a la gravedad del cuadro clinico y a la existencia o no de
factores que sugieran la
implicacion de microorganismos menos frecuentes o con mayor probabilidad de
resistencia antimicrobiana (v. tabla 79-1).

Lugar del tratamiento

Una de las primeras decisiones consiste en determinar donde se va a tratar al
paciente. Esta decision esta condicionada por la evolucion del cuadro clinico en
las primeras horas, el riesgo de muerte o complicaciones, la presencia de
morbilidades asociadas y su estabilidad, por las
caracteristicas psicosociales del enfermo y por la disponibilidad de recursos
para la atencion domiciliaria. Una estrategia sencilla y util es la siguiente:
En la actualidad se utilizan dos escalas pronosticas que han sido ampliamente
validadas: el pneumonia severity index o PSI y la escala CRB65. En la escala
PSI, las clases de riesgo IV y V son las que requieren ingreso hospitalario. Si se
utiliza la escala CRB65 se recomienda
ingreso si la puntuacion es igual o superior a 2.