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7e CONFRENCE DE CONSENSUS
EN THRAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE
Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mre, la mineure
Mercredi 3 novembre 1993 - Grenoble
Sous lgide de la
Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF)
Avec la participation :
du Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais,
de la Socit Franaise de Dermatologie et Vnrologie,
de la Socit Franaise de Mdecine Lgale,
de la Socit Franaise de Microbiologie,
de la Socit Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent,
et du Groupement Franais de Gyncologie de lEnfant et de lAdolescente.
Comit dorganisation
Prsident : J.P. Stahl - Grenoble - Pathologie infectieuse.
Membres : E. Baccino - Brest, Mdecine lgale ; J. Bessire - Le Touvet, Mdecine gnrale ; J.M. Bohbot - Paris,
Biologie clinique ; M. Gniaux - Bordeaux, Dermatologie ; J. Lansac - Tours, Gyncologie-obsttrique ; J. Orfila Amiens, Microbiologie ; D. Peyramond - Lyon, Pathologie infectieuse ; J.Y. Riou - Paris, Microbiologie.
Bureau des confrences de consensus de la SPILF
Coordonnateur : H. Portier (Dijon).
P. Choutet (Tours), D. Peyramond (Lyon), A.G. Saimot (Paris), C.J. Soussy (Crteil), J.P. Stahl (Grenoble).
Experts
E. Baccino - Brest, Mdecine lgale ; C. Bbar - Bordeaux, Microbiologie ; B. Blanc - Marseille, Gyncologieobsttrique ; F. Catalan - Paris, Microbiologie ; F. Coste - Lyon, Magistrature ; M. Gniaux - Bordeaux,
Dermatologie ; J. Henry-Suchet - Paris, Gyncologie-obsttrique ; J.M. Huraux - Paris, Microbiologie ;
M.C. Mazeron - Paris, Bactriologie-Virologie ; P. Nottin - Vierzon, Gyncologie-obsttrique ; J. Orfila - Amiens,
Microbiologie ; D. Peyramond - Lyon, Pathologie infectieuse ; F. Pierre - Tours, Gyncologie-obsttrique ;
G. Putet - Lyon, Ranimation ; J.H. Soutoul - Tours, Mdecine lgale ; A. Taeb - Bordeaux, Dermatologie.
Jury
Prsident : J.Y. Lacut - Bordeaux, Pathologie infectieuse.
Membres : L. Barret - Grenoble, Mdecine lgale ; F. Eb - Amiens, Microbiologie ; F. Freymuth - Caen,
Virologie ; M. Garr - Brest, Pathologie infectieuse ; J.Y. Gillet - Nice, Gyncologie-obsttrique ; R. Laurent Besanon, Dermatologie ; G. Lenoir - Paris, Pdiatrie ; M.J. Migne - Grenoble, Svce Mdical - C.N.A.M. ;
J. Molina - Avignon, Mdecine gnrale ; E. Thibaud - Paris, Gyncologie pdiatrique ; avec lclairage spcialis
de R. Soulayrol - Marseille, Pdo-psychiatrie.
Lorganisation de cette runion a t rendue possible grce laide apporte par les laboratoires suivants que nous
tenons remercier : Abbott, Bayer Pharma, Beecham Institut, Bristol Myers Squibb, Diamant, Glaxo, Lederl, Lilly,
Marion Merrel Dow, Pfizer, Pharmuka, Roche, Roger Bellon, Roussel, Spcia, Wellcome, Zeneca Pharma.
Coordination logistique : 2M2, 7, rue Bastienne 95160 Montmorency - Tl. (1) 39 64 88 83.
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INTRODUCTION
Une confrence de consensus consacre aux MST de la femme, de la mre et de la mineure (hormis linfection
VIH et lhpatite B) a pour objectif de clarifier les comportements prventifs et thrapeutiques devenus ncessaires
en fonction de lvolution de leurs aspects pidmiologiques et cliniques. Pathologies interdisciplinaires, elles
concernent dans le monde mdical aussi bien les microbiologistes que les cliniciens, que ceux-ci soient gnralistes
ou spcialistes (notamment dermato-vnrologues, gyncologues-obsttriciens, infectiologues, internistes,
mdecins lgistes, pdiatres, psychiatres).
Les salpingites sont essentiellement des MST et toucheraient plus de 100 000 jeunes femmes en ge de procrer
chaque anne en France. Accompagnant le libre accs la contraception, elles concernent plus particulirement
chez nous les adolescentes pour lesquelles les risques sont de 1 sur 10 alors quils sont de 1 sur 80 chez les femmes
de plus de 25 ans. Les formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques, qui sont les plus frquentes et dues
Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), sont malheureusement trop souvent diagnostiques loccasion de
bilans de strilit, squelle de ces infections. Cest rappeler lintrt de leur diagnostic prcoce, quelles soient
aigus, subaigus ou latentes. En effet, il existe des thrapeutiques antibiotiques efficaces. Dautre part, on peut
esprer stopper leur transmission par leur dpistage chez les adolescentes, les jeunes femmes en activit sexuelle et
leur(s) partenaire(s), ainsi que par des mesures prventives.
Les MST chez la mineure dues essentiellement C. trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) sont
heureusement rares ; elles doivent toujours faire rechercher la possibilit dun abus sexuel. Il convient de signaler
cet gard que les abus sexuels sur les mineurs sont plus particulirement frquents vers lge de 6-7 ans et vers
lge de 13-14 ans et quils concernent 8 filles pour 10 enfants. Outre leur frquence relle considrablement sousvalue, ils se singularisent beaucoup plus par leurs rpercussions psycho-sociales que par les problmes mdicaux
quils posent.
Les MST survenant chez les femmes enceintes peuvent tre responsables dinfections materno-foetales par voie
transplacentaire ou dinfections nonatales lors de laccouchement. La syphilis materno-foetale parat bien
maitrise dans les pays o le dpistage systmatique lors des examens prnataux est ralis ; cependant il convient
de garder une vigilance vis--vis dune ventuelle contamination tout au long de la grossesse, un traitement ayant
pour but de gurir la mre et lenfant devant tre rapidement institu. Le traitement antibiotique des infections
nonatales N. gonorrhoeae et C. trachomatis est efficace ; il doit entraner conjointement un traitement chez la
mre.
Par contre, les infections virales cytomgalovirus humain (HCMV), qui peuvent tre des infections sexuellement
transmises, virus Herpes simplex (HSV) (essentiellement lorsquelles ralisent une primo-infection gnitale)
risquent davoir des consquences catastrophiques pour lenfant alors que chez la mre, linfection HCMV est en
rgle asymptomatique et que la primo-infection HSV est le plus souvent pauci-symptomatique. Les traitements
anti-HCMV actuellement disponibles nont pas encore t valus dans les infections congnitales et nonatales
HCMV, alors que laciclovir semble avoir une certaine efficacit dans lherps nonatal.
3 - les formes dites silencieuses se rvlant loccasion dune consultation de strilit ou dune complication
(grossesse extra-utrine).
Il faut penser lventualit dune salpingite chez une adolescente ou une femme jeune risque de MST venant
consulter pour une vulvo-vaginite, de la fivre, une douleur pelvienne ou des mtrorragies. Il convient alors
dorienter le dialogue vers la recherche dun changement dhabitudes sexuelles, dantcdents de MST (personnels
ou du partenaire) et de faire prciser la date des dernires rgles et la notion dune manoeuvre endo-utrine
rcente. Lexamen gyncologique comporte dabord un examen au spculum avec prlvement endocervical puis
un toucher vaginal.
1.2 Prlvement endocervical et examens cytobactriologiques
Le prlvement endocervical doit tre ralis avant toute toilette vaginale et traitement anti-infectieux local ou
gnral :
deux ou trois couvillonnages de lendocol sont ncessaires pour rechercher N. gonorrhoeae, les bactries
arobies et anarobies, et C. trachomatis ; il faut utiliser les milieux de transport adapts et respecter les dlais
dacheminement au laboratoire ;
la recherche de C. trachomatis (sur culture cellulaire ou par dtection antignique : immunofluorescence,
ELISA) doit tre mentionne sur la demande dexamen ;
des bactries pathognes non sexuellement transmises peuvent tre retrouves : entrobactries, streptocoques du
groupe B, entrocoques et anarobies ;
les rsultats bactriologiques des prlvements cervico-vaginaux nont quune valeur dorientation, les germes
isols ntant pas obligatoirement en cause dans linfection gnitale haute.
1.3 Examens biologiques
On fera en premire intention une numration formule sanguine, une vitesse de sdimentation (VS), une srologie
de C. trachomatis et un dosage des HCG. Dans un contexte vident de MST, on propose des srologies de
linfection VIH, de lhpatite B et de la syphilis.
1.4 Srologie de C. trachomatis
Les rsultats en sont difficilement interprtables. La prsence dun taux danticorps 1/64, vocatrice dune
infection gnitale haute, nen constitue pas cependant une preuve. Il est rare de pouvoir dtecter une sroconversion
ou une augmentation significative du taux des anticorps (multiplication x 4 du taux initial) dans un second srum
prlev 15 jours plus tard.
La persistance des anticorps aprs traitement, souvent simple cicatrice srologique, ne justifie pas elle seule le
changement dattitude thrapeutique.
1.5 Echographie
Elle ne permet pas elle seule daffirmer la ralit dune infection gnitale haute ; son intrt rside
essentiellement dans la mise en vidence de modifications de lappareil gnital, en particulier la prsence de masses
annexielles htrognes (collections liquidiennes).
Elle est utile dans certains diagnostics diffrentiels (grossesse extra-utrine, kyste ovarien, etc...).
1.6 Coelioscopie
Elle nest pas systmatique.
Quand elle est ralise, elle affirme le diagnostic dinfection pelvienne aigu, permet un inventaire prcis des
lsions annexielles, des prlvements et des gestes thrapeutiques.
Elle nest pas systmatique en urgence, mais les indications actuelles pourraient tre ainsi dfinies :
1 - situation de doute diagnostique,
2 - chec ou insuffisance dune antibiothrapie dpreuve,
3 - terrain, en particulier chez une nulligeste ou une femme dsireuse de maternit.
2. TRAITEMENT MDICAL DES SALPINGITES
2.1 Base des schmas thrapeutiques
Le choix des antibiotiques est bas sur deux notions :
- la frquence de C. trachomatis et N. gonorrhoeae,
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- la surinfection habituelle par une flore diverse associant des bactries Gram positif et ngatif souvent scrtrices
de btalactamases et des anarobies.
Le traitement doit donc comporter obligatoirement une association dantibiotiques actifs sur lensemble de ces
bactries (traitement probabiliste).
2.2 Propositions thrapeutiques (tableau I)
La triple association classique (amoxicilline-gentamicine-mtronidazole) relaye par cycline est quasiment
abandonne au profit dune association plus maniable : amoxicilline-acide clavulanique + cycline, utilise per os en
ambulatoire, ou en intra-veineuse dans les formes aigus hospitalises. Les autres associations constituent une
prescription de deuxime intention et doivent tre rserves aux formes svres ou rcidivantes.
Posologies et voies
dadministration
Dures
Remarques
1) amoxicilline-acide clavulanique
3-6 g/jour IV
puis 2-3 g/jour per os
4-6 jours
5-10 jours
3 semaines
- traitement de premire
intention
- voie orale demble dans les
formes ambulatoires
voie intra-veineuse dans les
formes aigus hospitalises
2) amoxicilline-acide clavulanique
3-6 g/jour IV
puis 2-3 g/jour per os
4-6 jours
5-10 jours
ofloxacine
3 semaines
3) cphalosporines
(2e et 3e gnrations)
2-3 g/jour IV
puis ceftriaxone
2 g/jour IM
4-6 jours
5-7 jours
+
mtronidazole*
+
cycline
(doxycycline, minocycline)
0,5 g x 2/jour IV
4-6 jours
puis 1 2 g/jour per os 10 jours
200 mg/jour per os
4) clindamycine + gentamicine
3 semaines
ou
clindamycine + doxycycline
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Recommand :
aciclovir per os : 30 mg/kg/jour en 5 prises sans dpasser 5 comprims
200 mg par jour pendant 5 7 jours
ou dans les formes graves aciclovir IV : 5 mg/kg toutes les 8 heures en perfusions
de 1 heure pendant 5 7 jours
En traitement complmentaire ventuel : aciclovir crme dermique 5 %, 5 applications/jour.
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