Unidad 1: introduccin al campo Salud / Salud Mental

Conceptos de salud pblica y de salud mental.

Proceso salud enfermedad- atencin. Componentes objetivos y subjetivos.
Determinantes de la salud.
Del biologismo y la mono causalidad a la introduccin de la complejidad.
Relacin entre contextualizaciones y las prcticas.
Historizacin de salud pblica, salud colectica y salud mental.

BIBLIOGRAFA;
Obligatoria:
- Granda, Edmundo; 2004 A qu llamamos Salud Colectiva Hoy? Universidad Nacional de Loja.
OPS.
- Stolkiner, Alicia; 2003, Anlisis de la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud.
Ficha de Ctedra II Salud Pblica Salud Mental UBA.
- Mazzfero, Vicente; 1999, Medicina y Salud Publica. El desarrollo de la salud publica en las
sociedades humanas. Bs. As. Editorial Eudeba.
- Laurell, Asa. El estudio social del proceso social de salud enfermedad en Amrica Latina.
- Salud y Sociedad. 2005 Posgrado en Salud Social y Comunitaria, Plan Federal de Salud.
Modulo I Unidad I Pg 20 a 52
- Salud y Sociedad. Curso en Salud Social y Comunitaria. 2010 Capacitacin en servicio para
trabajadores de la salud en el Primer nivel de atencin.
-Yospe, J; Izaguirre, G. 1999. Salud Mental y Psicoanlisis. EUDEBA. Bs. As
- Quiroga, Ana P. de. 2.008 Los criterios de Salud Mental Ficha de Maestra en Salud Mental.
UNER

A QUE LLAMAMOS SALUD COLECTIVA HOY?

Edmundo Granda
Salud Pblica Convencional / Enfermologa Pblica
Medicina clnica
Salud Pblica Alternativa / Salud Pblica Colectiva
Medicina social
Inicia con los avances y limitaciones de la salud pblica para luego abordar la salud colectiva.
S.P. en Amrica Latina:
Presupuestos tericos y filosficos de la enfermedad.
Salud Pblica Colectiva:
Presupuestos filosfico terico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la
explicacin de la salud.
El mtodo positivista para explicar el riesgo de enfermar en la poblacin.
Reconocimiento del PODER DEL ESTADO como fuerza privilegiada para asegurar la prevencin
de la enfermedad.
Para comprender la SPC hay que ver como la medicina clnica constituyo su medida, saber, tcnicas y
mtodos sobre la enfermedad y muerte. (De ello ha dependido su xito).
Principios del Siglo XX:
Ante el xito de la medicina clnica sobre la enfermedad individual.
Se consider la posibilidad de constituir una enfermologia social llamada SP.
Sera capaz de dar cuenta de la enfermedad colectiva o pblica.
La SP se ocupara de las causas que se encuentras por fuera de la maquina corporal (no del
cuerpo enfermo).
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MEDICINA CLINICA
Su fin: CURAR
Es una DISCIPLINA CIENTIFICA
Preocupacin: La enfermedad.
Medico: MAGO que explica y cura la
enfermedad.

SALUD PUBLICA
El problema es ms COMPLEJO.
Debe contestar a la pregunta: Dnde
se encuentra el pensamiento y el bistur
pblico para explicar el riesgo y prevenir
la enfermedad y la muerte?
En la tecnologa positivista manejada
por el ESTADO: MAGO

Vivimos 2 siglos con la idea de la RAZON: El Estado dara la solucin a todos los problemas (sociales,
econmicos, polticos, etc).
Cremos que la razn permitira establecer un contrato mediante el cual se organizara un ESTADO
SOBERANO.
Medicina Clnica: El saber del paciente no es parte del conocimiento clnico, su libre voluntad no juega
en la curacin. Debe supeditarse a los dictmenes del mdico representante del conocimiento y medico
cientfico.
SP: la cultura, diversidades humanas no son tenidas en cuenta. El ESTADO disea y ejecuta las practicas
necesarias para la prevencin. LABOR CIVILIZADORA poderes locales como irracionales.
Los presupuestos funcionalistas ahorran a la SP la preocupacin por el sujeto individual o colectivo. Es
suficiente interpretarlo como objeto que existe y se reproduce en funcin de la estructura o sistema social
de la que es parte determinada y sobre el que puede hacer una aproximacin naturalista o positivista.
Permite leer la realidad de esos objetos a traces de la razn tecnolgica o instrumental.
No es necesario interpretar y comprender la ACCION SOCIAL de ah es licito que el estado intervenga
desde afuera con tecnologa para lograr salud.
El Salubrista:
Agente del Estado de la tcnica: Interventor TECNICO-NORMATIVO.
Durante su intervencin efectiviza el poder del Estado. Desde aqu: la SP pasa a ser una expresin de
disciplina cientfica moderna. La enfermedad de la poblacin en objeto de la ciencia social posible de
intervencin.
Esta encomendado a:
1. Cuidar la salud del estado y de la ciencia tcnica.
2. Actuar sobre el riesgo de enfermar de la poblacin a su cargo.
3. Observar a la poblacin pero a travs de los cristales de la norma estatal.
4. Intervenir sobre la poblacin transformada en objeto.

Salud Alternativa:
Presupuesto filosfico-terico de salud y vida sin descuidar la prevencin de la enfermedad.
Mtodos que integran DISTINTAS METAFORAS capaces de dar cuenta de la accin social y las
estructuras.
Prcticas sociales que integran distintos actores y poderes adems del poder del Estado. El
accionar de los individuos, pblicos, movimientos sociales Globalizacin y Neoliberalismo.
Caractersticas:
Su necesidad de comprenderla histricamente.
De contextualizacin.
Forma de mirar, conocer y actuar alrededor del objeto-problema-salud-enfermedad-cuidado.

SP CONVENCIONAL
SP ALTERNATIVA
Mir a la poblacin como un objeto a ser Requiere mirar como los sujetos crean o
intervenido por parte de la norma funcional y es generan su salud en el diario vivir.
positivista.
La SP est combinada para avanzar desde:
a) De la enfermedad y la muerte a la salud y la vida.
b) De ver objetos a ver sujetos.
c) De la funcin sanitarista del Estado a la comprensin de otras formas de accionar saludables.
Lugar del paciente en SPA:
No existen objetos con vida.
El vivir genera salud.
Las poblaciones producen su salud en su diario vivir.
Concepto de Salud: Capacidad de regular por uno mismo la normalidad del buen funcionamiento corporal
y psquico. Norma (biolgica, cultural, individual).
La SPA comienza a preguntarse sobre cmo proceder para transformarse en intrprete de las especiales
circunstancias de vida de la poblacin, donde se encuentra SALUD.
Salubrista:

Dado: Como estructura en la que es posible encontrar recursos: fsicos, econmicos, ecolgicos.
Tambin normas, leyes, reglamentos, reconocidas e institucionalizadas.
Dndose: Como autopoiesis vital, individual, y social como el producto del accionar de la gente,
sus prcticas.

Salud Colectiva Hoy: Conjunto articulado de prcticas, tcnicas ideolgicas, polticas y econmicas
desarrolladas en el mbito acadmico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad
civil y en las instituciones de investigacin informadas por diferentes cortes de pensamiento resultantes de
la adhesin o critica a los diversos proyectos de reforma en salud. Propuestas innovadoras.

Anlisis de la definicin de Salud de la OMS/ Introduccin al tema de interdisciplina

ALICIA STOLKINER
La OMS tuvo una fuerte presencia prcticamente desde la segunda guerra mundial hasta la dcada
del 80, que es reemplazado por el Banco Mundial.
La OMS introduce la nocin de normalidad, indica que es saludable y que no lo es a nivel general,
pero esto es una idea controversial ya que no hay nada fijo, hay variaciones de los ambientes y por ende
de los hombres.
Salud es el estado de completo bienestar fsico, psquico y social, y no solo la ausencia de
enfermedad. (OMS) 1946
Esta definicin ha sido severamente criticada, primero porque no se considera a la salud como un
proceso dinmico, donde intervienen mltiples factores. Adems, de que el completo bienestar no se
puede lograr, ya que siempre hay algo que no est, es inherente a la condicin humana que haya un
cierto malestar, necesario como para mantener el movimiento de la vida (lgica del Psicoanlisis de
malestar en la cultura). La satisfaccin absoluta no existe, el ser humano por siempre va a tener un grado
de insatisfaccin.
A veces, sentirse bien en una situacin deteriorarte no es indicador de salud, a veces el malestar es
un indicador de salud.

Por otro lado se destaca el aporte que hizo al no hablar solo de salud fsica, y abri el terreno al
saber interdisciplinario, ya considera a la salud no solo como un fenmeno meramente somtico y
psicolgico, sino que tambin social. Resaltando que es muy complicado ensear interdisciplina si no se
est en la prctica de la misma. Trabajar interdisciplinariamente implica un proceso subjetivo de ruptura de
las representaciones que uno tiene instaladas, es decir dar lugar al otro con sus propias representaciones
y saberes, pero esto es solo posible en la prctica.
Esto da lugar a la superacin del paradigma biologisista para dar paso a un paradigma ms
complejo. Es decir, ir llamando a diversas disciplinas para tratar de entender un fenmeno que era ms
complejo. Tomar eso como problemas complejos y no recortarlos, ya que si se ocupa de lo suyo se hace
un recorte disciplinario.
Van a entrar en las polticas de salud, la provisin de agua potable, las condiciones de vivienda
digna, va a haber una articulacin entre polticas de salud y polticas de educacin, es decir que seala la
funcin del estado y la sociedad en el cuidado colectivo de la salud.
Salud, actualmente, es considerado como un proceso, es un hecho social, producto de la
circunstancia poltica, econmica, social, cultural que se da en una poblacin en un determinado tiempo y
lugar. Refleja el grado de satisfaccin colectiva de las necesidades vitales de una poblacin.
(Alimentacin, vivienda, educacin)

Medicina y salud publica

El desarrollo de la salud publica en las sociedades humanas
MAZZFERO
La medicina estuvo bsicamente movida por la preocupacin del hombre por su propio cuerpo y su
valoracin de la enfermedad, la muerte y la salud.
El hombre primitivo fue desarrollando la nocin de su propio ser en razn de su posibilidad para
sobrevivir, ya fuera luchando, buscando refugio, huyendo del peligro, para formar una familia, para
integrarse a una actividad necesaria en el grupo. Cualquier limitacin fsica indicaba una amenaza a su
integridad, a su posibilidad de mantenerse vivo.
Ante lo inexplicable el hombre buscaba una respuesta que facilitara la solucin del problema, en esa
bsqueda probando llego a establecer la estructura dual del hombre: lo espiritual y lo material (la psique y
el soma). Todo lo que se relaciona con cada uno debera tener algo de particular y diferente del otro,
aunque pueden encontrarse reas comunes. La capacidad de acumular experiencias permiti distinguir los
males transitorios de los males permanentes. De este modo se construy una estructura que facilita la
clasificacin de situaciones y respuestas, pero estas estructuras han ido cambiando a lo largo del tiempo
con el progreso de los conocimientos generales en determinadas reas, para poder encarar positivamente
las responsabilidades de la vida intentando superar las dificultades de cada situacin.
Se puede decir, que se defina a la salud como la adaptacin del hombre al ambiente, y la
enfermedad como la inadecuada adaptacin. Pero a esta definicin se le critica, que implica una
concepcin esttica de la vida y de la salud misma, lo cual no es as, ya que vivimos en una constante
interaccin con el ambiente recibiendo influencias favorables y desfavorables, y de esto depende la salud y
la enfermedad. En esto se basa la definicin de la OMS, por eso es que una poltica de salud debe
respetar las costumbres arraigadas en las poblaciones, sin dejar de convencer a sus miembros sobre el
valor de los mtodos cientficos, dndole importancia a los derechos humanos bsicos.

Evolucin histrica de la medicina

Medicina primitiva: era de carcter mgico y religioso. La enfermedad se crea que era el
resultado de la accin de malos espritus o por el castigo de haber pecado. Los mdicos eran
sacerdotes, que era como el intermediario entre el enfermo y las fuerzas sobrenaturales.
Todava esto coexiste con el pensamiento actual, por ejemplo los curanderos.
Medicina en Grecia: Se produjo un cambio en la visin del cosmos y del hombre, alejado de
la magia y las supersticiones mtico-religiosas. Visin Racionalista y Naturalista. En un primer
momento las causas de la salud y la enfermedad eran atribuidas a un desequilibrio, una
desviacin de la norma y la cura era el retorno a la naturaleza. Los griegos reconocan en
Asclepios al Dios de la salud. Admiraban la perfeccin y la salud, su ideal era el hombre bello
resultado del armonioso equilibrio entre cuerpo y alma.
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Con la escuela de Hipcrates, la prctica de la medicina griega alcanza un carcter ms racional

tcnico y los mdicos pasan a la categora de artesanos, su aprendizaje consista en la experiencia
trasmitida por otro mdico, del cual era aprendiz. Un aspecto importante de la prctica era la importancia
del pronstico que al cumplirse supona la confirmacin del mal que aquejaba al enfermo, y al mismo
tiempo demostraba las bondades del doctor.
-

Principios teraputicos:
1. Es preferible no hacer nada a empeorar la situacin.
2. Se debe ir a la causa de la dolencia.
3. Abstenerse a actuar ante enfermedades incurables, aceptando la inevitabilidad de los
procesos fisiolgicos.
Medicina en Roma: los ejrcitos romanos requeran gran cantidad de cirujanos. Roma alent
a la inmigracin de mdicos griegos. La prctica se desarroll en la cuidad, y esto favoreci al
mdico de la familia y aparecieron las sociedades mdicas, esto posibilito un gran desarrollo
de la organizacin sanitaria. Como ser la distribucin gratuitita de agua para toda la cuidad,
las cloacas, los baos pblicos entre otras cosas.
Medicina en la Edad Media y el Renacimiento: el cristianismo genero un cambio de la actitud
de la medicina hacia el enfermo, el cuerpo era algo prohibido. La medicina pasa a tener un
carcter divino, y estableci curar a los enfermos pobres gratuitamente y los mdicos eran
monjes. Se crean en componentes mgicos, y preocuparse decididamente por el alma no
favoreci al desarrollo de la higiene, en este sentido se produjo un retroceso.
Con el Renacimiento, la sociedad europea revive los ideales griegos dando lugar a la revaloracin
del hombre y su personalidad. La tendencia a desarrollar la calidad mental del individuo prevaleci sobre el
ideal griego de la higiene y las condiciones sanitarias continuaron siendo deficientes durante siglos.
Un hecho notable fue la creacin de la Escuela de Medicina de Salerno en el siglo X, que favoreci a
que ms adelante se crearan las facultades de medicina. Y esto dio lugar a la elaboracin y difusin de los
libros.
Medicina en los siglos XVIII y XIX: dos hechos trascendentales ocurrieron, primero la
iniciacin de la medicina cientfica moderna con la aparicin de la anatoma patolgica, es
decir, el aprendizaje de la vida a travs de los muertos. Y en segundo lugar el nacimiento de
la dimensin colectiva de la medicina, como consecuencia del capitalismo que se desarrolla
en Europa. Se habla por primera vez de medicina social y se lleva a cabo logros importantes
en salud pblica, pasando a primer plano la idea de prevencin de enfermedades. La
enfermedad seria causada por condiciones malas socialmente, y no respeta las condiciones
econmicas y naturales.
Medicina preventiva en los siglos XX: considerada como el arte de prevenir la enfermedad,
prolongar la vida y promover la salud fsica y mental. Los adelantos en el campo de la
investigacin y en el caso de las enfermedades trasmisibles, el desarrollo de las infecciones,
la identificacin del agente causal, posibilitaron los medios e instrumentos para la prevencin
de las enfermedades, lo cual condujo al desarrollo de la higiene moderna y el saneamiento.
- Al concebir a la enfermedad como la resultante de un proceso evolutivo, fue posible definir los
niveles de prevencin:
Prevencin primaria: la enfermedad todava no aparece. Consiste en favorecer y mantener la
situacin de salud en el individuo y en la poblacin. Son acciones de proteccin, destinadas a impedir la
aparicin o a disminuir la probabilidad de enfermedad. Por ejemplo: vacunas, nutricin, atencin a
embarazadas, saneamiento del ambiente.
Prevencin secundaria: cuando la enfermedad se desarrolla en el individuo y hacen acciones para
recuperar la salud. Se tiende a interrumpir la progresin de la enfermedad, las complicaciones a travs de
una deteccin precoz y un tratamiento adecuado. Por ejemplo: anlisis de sangre, controles anuales.
Prevencin terciaria: cuando la enfermedad ha dejado secuelas es necesario encarar acciones de
rehabilitacin encaminadas a la reintegracin fsica, psquica y social de los pacientes. Por ejemplo:
estrategias de insercin, de integracin social.

La medicina de la salud publica

Al principio lo somtico poda identificarse con lo personal, lo individual, y lo que corresponda al
mundo de lo espiritual desconocido por las fuerzas que podan intervenir fue identificado por la vida en
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grupo. En muchos caso, lo particular poda afrontarse por medio de la medicina casera, solo en
circunstancias especficas haba que recurrir al especialista, es decir, cuando las enfermedades tocaban
los dos mundos se acuda a los sacerdotes, brujos o curanderos.
As va apareciendo la integracin cultural del poder poltico, del poder religioso y de la tcnica. Es
que al tratar de afrontar una problemtica desconocida, se establece un ritual que despus se va a ir
institucionalizando, hasta que se convierta en un sistema preventivo. Dentro de las diferentes culturas
estos sistemas van ir tomando forma diferente segn los complejos culturales.
En la antigedad, los problemas ambientales y las acciones contra las epidemias ya eran funciones
del gobierno. Durante la Edad Media, las acciones de salud fueron la importante funcin de la
administracin local.
La preocupacin individual por los efectos de la enfermedad y la muerte se fue integrando mediante
diversas formas y sistemas a una preocupacin colectiva, se pas de los niveles particulares a niveles
pblicos.
La revolucin industrial influyo en la medicina, en relacin a la preocupacin de los problemas de
salud que sufriran los trabajadores a consecuencia de los nuevos riesgos derivados de las condiciones de
trabajo y de vida.
En 1842, el parlamento en Inglaterra, denuncio las condiciones de trabajo de los obreros estimando
sus prdidas de produccin causada por enfermedad y muertes prematuras. Esta preocupacin por las
consecuencias sociales de la enfermedad dio lugar al desarrollo conceptual del crculo vicioso entre
enfermedad y pobreza. Al ao siguiente, se cre una comisin para estudiar las condiciones sanitarias de
la poblacin y su consecuencia fue la primera ley de salud pblica de ese pas en 1848.
Aquel mismo ao en Alemania, se empez a considerar a la medicina actual como medicina social.
Tambin en EEUU, en 1850 se organizaron juntas locales para organizar estadsticas de salubridad,
promover la enseanza de la medicina preventiva y fomentar la higiene escolar. Con el desarrollo de la
teora infecciosa y la posibilidad de prevenir cobro importancia la medicina preventiva.
Medicina social: (Morris) ciencia que estudia las relaciones existentes entre la salud y la enfermedad
del ser humano, y sus condiciones sociales.
Medicina social: (Ren Sand) parte de las ciencias sociales que estudia los factores mdicos que
hay en cuestiones sociales.
Salud pblica: (Winslow) Es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y
promover la salud fsica y mental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad.
La medicina, que se nutre de la biologa, prospera con el progreso de los conocimientos preventivos
y la incorporacin de las disciplinas sociales. La decidida preocupacin por los aspectos polticos,
administrativos y econmicos da lugar al desarrollo de la salud pblica moderna.
En la Asamblea Mundial de la Salud en 1977, tuvo lugar la Declaracin de Alma Atta., que expreso
la necesidad de que los gobiernos pretendieran salud para todos en el ao 2000, por medio de la
estrategia de atencin primaria.
En 1980, muchos pases en desarrollo avanzaron para esa meta, en ese periodo se increment la
prctica de la medicina en atencin primaria, as como la organizacin de hospitales y la atencin
ambulatoria a cargo de mdicos y enfermeros. Esta prctica ha recibido el nombre de medicina
comunitaria.
La carta de Ottawa para la promocin de la salud, en 1986, puso de manifiesto que es cada vez ms
evidente que el desarrollo de condiciones de vida sana resulta esencial para cada una de las cuatro reas
bsicas de la salud pblica:
-Mejorar el bienestar y la capacidad funcional
-Prevenir las enfermedades y las lesiones
-Tratar las enfermedades
-Rehabilitar al discapacitado
El desarrollo de las condiciones de vida pasa a constituir de esta manera el fundamento de la
estructura de salud pblica. Histricamente ha sido reconocida la influencia de las condiciones econmicas
y sociales de la poblacin en la evolucin del estado de salud.
Enfermedad y pobreza

Sndrome de la pobreza; cuando se habita en viviendas en malas condiciones de higiene, se trabaja

en ambientes insalubres, se come mal, sin educacin, las enfermedades trasmisibles se difunden con
facilidad en la poblacin.
El cuadro de actitudes de la pobreza constituyen los obstculos bsicos para incrementar la
productividad y hacer posible el aumento de la riqueza y mejorar la situacin. Desde el punto de vista del
sector salud, este esquema demuestra la imposibilidad de pasar de una medicina bsica curativa a una
preventiva y de promocin de la salud, ya que los escasos recursos provenientes de una sociedad de tan
baja productividad son consumidos completamente por la atencin medica de la poblacin enferma.

No pueden elaborar planes previniendo con vistas a su evolucin y a cambios en mediano y a largo
plazo. Estn obligados a hacerlo con urgencias propias del momento histrico que viven bajo las presiones
de la realidad. En consecuencias con la enfermedad no se previene, no es posible evitarla, la poblacin
cae enferma y como tal no tiene la suficiente capacidad creativa ni productiva como para posibilitar el
funcionamiento de la economa y su crecimiento a fin de satisfacer las diversas necesidades, cerrando as
el circulo vicioso que origina ms enfermedad y la consecuente incapacidad productiva.
Winslow sintetizo conceptualmente en un tringulo.

Resulta muy difcil de romper la relacin si no se ataca por las tres caras. La experiencia seal que
un abordaje aislado del problema POBREZA- ENFERMEDAD no posibilita, por s solo, una ruptura en el
crculo que permita alcanzar el desarrollo. No es posible lograrlo a travs del crecimiento econmico sin
beneficio social, ni mediante la produccin de servicios para la atencin de la salud en un marco socio
econmico que limite la atencin mdica. Por eso es que se debe dar una planificacin global, y supone la
participacin simultnea y complementaria de los diversos sectores que componen la sociedad. Estos
sectores poseen distintos campos de responsabilidad pero son interdependientes en funcin del
desarrollo.
LAURELL, ASA
La salud y los determinantes del Proceso Salud Enfermedad
La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservacin y recuperacin aparece
como una de las ms importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los individuos como de la
sociedad misma.
La salud no es un concepto univoco sino una construccin sociocultural relativa a cada momento histrico.
Estas concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prcticas sociales,
sanitarias y de los equipos de salud.
Es necesario reconocer que:
Las prcticas de atencin de la salud se asistan consciente o inconsciente en determinados
supuestos sobre que es la salud y suponen opciones acerca de los modos de recuperarla.
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Las formas de organizacin de las instituciones de salud reflejan una concepcin acerca de la
salud y de sus formas de intervencin.
Toda prctica de salud produce efectos en la poblacin y en todos los individuos, algunos
buscados, otros ni siquiera previstos o deseados.

Determinantes del Proceso Salud Enfermedad

El proceso Salud Enfermedad
La enfermedad considerada como la resultante de la colonizacin de un ser extrao en el cuerpo del
individuo, con existencia real, con categora de ser, externa al organismo, que podra relatar su propia
historia natural.
La consecuencia debera ser la disminucin considerable de la morbi-mortalidad y la discapacidad
producida por los accidentes de trnsito. Lo mismo sucedera si se diera ms importancia a los fenmenos
psquicos y al sufrimiento mental. Todo esto proveera al ser humano no solo de mayor expectativa de vida
sino de mejor calidad de la misma.
De ello se desprende la necesidad de ampliar el campo de las practicas a otras esferas de conocimiento
que puedan aportar al tema de la salud y el bienestar humano, a los fines de intentar romper al cepo que
constituye el reduccionismo causa - efecto, en el cual a toda accin le corresponde una reaccin
respuesta.
El problema social de la salud del hombre no se puede reducirse por medio del anlisis simplista. La
biologa ve solo algunos aspectos de la salud y de la enfermedad; el hombre tiene todas las posibilidades
de darse los instrumentos para alcanzar un modo de vida saludable en bienestar. Desde el lugar de la
prctica cientfica, en el anlisis interpretativo deberan confluir todos los rdenes del saber: el biolgico, el
psicolgico y el social-cultural, para configurar un ngulo de observacin integral, total, dialectico y
complejo.
El campo complejo actual de los problemas de la salud humana en el cual se multiplican las esferas
conflictivas del quehacer del hombre, constituye un desafo para los profesionales e investigadores de la
salud y para los cientistas sociales, llamados a innovar en los conceptos y formas de abordaje de la
prctica en salud.
El esfuerzo social para alcanzar la salud no debe circunscribirse a la accin y vigilancia sistemtica (que
consisten en prevenir o rechazar el agente agresor colonizado de cuerpo). Este conjunto de acciones
individuales ha generado un campo de desigualdades sociales en las polticas pblicas.
Una sociedad conflictuada, castigada por la inequidad en la cual promocionan hbitos dainos como el
tabaco o el alcohol, se acepta la discriminacin.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables biopsico socioculturales capaces de acompaar un
estilo de vida saludable para el hombre. Es el modo de vida el determinante del bienestar humano.
Una consecuencia importante de la concepcin biologista: la delimitacin de dos instancias, el hombre y el
medio externo al hombre, como polos enfrentados entre los que se produciran el fenmeno. En dicho
medio externo acechara la enfermedad esperando el momento oportuno para el ataque. Descrita y
entendida de este modo la enfermedad, entonces, la tarea de la medicina como mdico consiste en
detectar a travs de indicadores precisos consignados en un atlas normativo, el momento que esta
agresin se produce para combatirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la
accin incursionista de la enfermedad.
Estos indicadores de enfermedad en el organismo denominados SIGNOS y SINTOMAS, son el soporte de
la identificacin del morbo, es as que el diagnostico deviene uno de los principales objetivos de la clnica.
El otro soporte es el trauma, por el cual se ponen en marcha los mecanismos teraputicos que combatan a
la enfermedad, alejndola del cuerpo agredido.
Toda enfermedad infecciona resulta del proceso conflictivo entre el organismo agresor y el husped
agredido (BIOLOGISTA).
La conjugacin del agente causal -microbiano o fsico- no era suficiente para dar explicacin a todo ese
acontecer humano, el individuo entendido nicamente como ser biolgico no daba satisfacciones a las
nuevas preguntas.
El problema de la enfermedad es un problema social inscrito en lo biolgico.
El Medio Ambiente: un nuevo factor explicativo (triada)

El medio ambiente, elemento que intervendra en la posibilidad de enfermar o no. De manera que ahora se
trataba de una triada el agente agresor, el husped colonizado y el medio ambiente que contendra a
ambos- mientras mantuviera sus tres componentes el estado de equilibrio el estado natural de salud.

Premisas biolgicas que sostienen que:

1. El desequilibrio entre el agente causal y el husped humano produce la enfermedad.
2. La naturaleza y extensin del desequilibrio
3. Las caractersticas del agente agresor y el husped interactuantes dependen de la naturaleza del
ambiente fsico, social, econmico y biolgico.
4. La incorporacin de la causacin mltiples de todos los enfermos biolgicos constituye una visin
ms holstica de la enfermedad que supera al modelo monocausal. El agente con su presencia
no provoca obligadamente la enfermedad si no concurren ciertas influencias sociales que facilitan
el proceso.
Insuficiencia del Modelo. Criticas.
La crtica a este modelo considera el factor social como un mero elemento ms, al que se le asigna igual
importancia que al biolgico para provocar la enfermedad. El determinismo monocausal a una indefinida
serie de factores que se mutualizan y diluyen, lo social pierde importancia por no conferrsele
especificidad.
La multicausalidad. Concepcin sumatoria e Insuficiente. Exclusin de factores.
La influencia de las concepciones multicausales para explicar el porqu de la enfermedad en los seres
vivos. Una de las razones de la crtica a esta concepcin reside en el hecho de que se consideran los
factores actuantes en igualdad de derecho. Dada la modificacin de cualquiera de ellos, se
desencadenara la enfermedad.
Lo social y lo psquico, al quedar excluidos del plano analtico de estas teoras, no pueden jerarquizarse
como factores subyacentes determinantes de los procesos de salud-enfermedad.
La importancia de la organizacin social del hombre en donde se perfilan los caracteres sociales,
econmicos ecolgicos, culturales, polticos, psquicos, que confieren identidad a la produccin social de
situaciones de salud o enfermedad. Si bien la enfermedad, como la entiende el corpus epistmico
biolgico, puede ser el resultado de un desequilibrio del organismo (de un rgano) que puede resultar del
desencuentro de los factores que conforman la triada ecolgica o epidemiolgica, la salud est lejos de
ubicarse como su antinomia, Es inaceptable reducir esta cuestin a los lmites del fenmeno biolgico
referido exclusivamente al individuo.
La estructura social, la situacin de una organizacin que puede satisfacer las necesidades bsicas, los
aspectos culturales, las expectativas individuales, son algunos de los factores bsicos que intervienen y
condicionan el bienestar del hombre.
Los avances de la biologa sean vlidos y tiles, pero si creemos que son doblemente insuficientes para
interpretar las necesidades de salud del hombre actual.
El trabajo infantil y el empobrecimiento de los nios no son fenmenos exclusivamente urbanos. Algunas
de las manifestaciones peores se encuentran en las zonas rurales, pero con el creciente hacinamiento en
las villas miserias y el fenmeno cada vez ms extendido de los nios de la calle en muchas grandes
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ciudades. Los nios de las villas miserias son frecuentemente los ms expuestos a los azares de la
pobreza urbana, las tasas de mortalidad y morbilidad entre ellos son tres o cuatro veces superiores a los
que se registran como media en su grupo de edad. Aunque el ordinario la causa inmediata de la muerte de
un nio es una enfermedad, las causas subyacentes tienden a ser sntomas de pobreza como la mal
nutricin, la ignorancia de la higiene ms elemental, el analfabetismo y la falta de acceso a suministros de
agua y saneamientos.
Muchos de estos nios son actualmente arrojados a la calle. Abandonados por familias que no pueden
garantizar equilibrios bsicos
Impactos sobre la Familia
El crecimiento de la pobreza tiene mltiples efectos destructores de las bases de la institucin familiar. Las
carencias afectan a cada uno de los miembros de la familia debilitando sus posibilidades de constituir
familias fuertes y slidas.
Las mujeres son las victimas principales de los problemas sociales y culturales y de la carencia de
desarrollo. En las situaciones de miserias, de pobreza y de desintegracin de las estructuras sociales,
sacrifican su bienestar y en ocasiones su vida por mantener a su familia. La doble carga que se impone a
la mujer al tener que ganar el sustento y a cuidar a sus hijos, la escasez de servicios de cuidado de la
infancia, y las limitadas oportunidades econmicas de que dispone la mujer, estos son fenmenos que se
han denominado LA FEMINIZACION DE LA POBREZA.
Los impactos de la pobreza sobre los padres de hogar, la feminizacin de la pobreza, conducen a un
severo proceso de destruccin de ncleos familiares.
SALUD Y SOCIEDAD
POSGRADO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA
UNIDAD 1. La salud y los determinantes del proceso salud enfermedad
Toda prctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos.
Determinantes del proceso salud enfermedad: son circunstancias sociales y econmicas
desfavorables que afectan a la salud a lo largo de la vida.
1. Infraestructura bsica del sector: poseer servicios de agua, luz, cloacas, tratamiento de
basura.
2. Tipo de construccin de la vivienda: espacio fsico, tipo de materiales, distribucin de los
miembros en el espacio.
3. Grupos familiares: como estn integrados.
4. Saneamiento: condiciones del espacio fsico dentro y fuera de la vivienda, lugares de
esparcimiento para nios.
5. Trabajo: como obtienen su sustento, en que trabajan y cuantos miembros. personas a cargo
de ancianos, discapacitados y nios.
6. Escolarizacin: el nivel de escolarizacin de los miembros de la familia.
7. Alimentacin: tipos de alimentos que consumen con mayor frecuencia y quienes.
8. Seguridad social: si cuentan con cobertura de seguridad social.
Alcances y limitaciones del modelo biolgico (proceso salud-enfermedad)
Una de las limitaciones del modelo biologisista, es su reduccionismo a causa-efecto, ya que el
problema social de la salud del hombre no puede reducirse por medio del anlisis simplista. Identificaban a
los agentes causales microbianos responsables del efecto-enfermedad. Una consecuencia de este
modelo, es la delimitacin de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos
enfrentados, entre los que se producira el fenmeno. En dicho medio externo se producira la enfermedad.
Desde el lugar de la prctica cientfica en el anlisis interpretativo debera confluir todos los rdenes
del saber: el biolgico, el psicolgico, y el sociocultural, para configurar un ngulo de integracin integral,
total, complejo y dialctico.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables biopsico-sociocultural capaces de
acompaar un estilo de vida saludable para el hombre. El modo de vida el determinante del bienestar
humano.
10

La biologa no era suficiente para dar explicacin a todo esto, se haca necesaria otra medicina:
medicina social.
Se haca imprescindible la incorporacin de las ciencias sociales al campo explicativo y discursivo de
la interpretacin de los problemas humanos.
El medio ambiente: un nuevo factor explicativo
El discurso medico incorporo otro factor a los existentes; el medio ambiente.
Se trata de una triada -el agente agresor, el husped colonizado (cuerpo), y el medio ambiente que
contendra a ambos- que mientras mantuviera sus tres componentes en estado de equilibrio garantizara
el estado natural de salud, y el desbalance dara lugar a la enfermedad.
La crtica a este nuevo modelo es que se le da al factor social la misma importancia que a lo
biolgico para provocar la enfermedad. Lo social pierde importancia por no conferrsele especificidad.
Esto imposibilita una concepcin de enfermedad de carcter holstico.
Una crtica tica al orden mdico y su ejercicio de la autoridad intervencionista, ignora por lo general
los derechos individuales de cada hombre sobre su persona.
Propuesta de un nuevo espacio para responder a las demandas de la sociedad contempornea
El nuevo espacio que se propone puede generarse y debe ocuparse de los grandes problemas
sociales que estn demandando urgente solucin en nuestra sociedad (violencia social, suicidio,
accidentes). El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la capacidad
de resolver estas alternativas.
El campo de la salud deben darse a los componentes de biologa humana, medio ambiente y estilo
de vida, un grado de importancia comprable al de la organizacin de la atencin de la salud. Cualquier
problema de salud puede ser causado por uno de sus componentes o por la combinacin de los cuatro.
Impactos de la pobreza sobre la familia
El crecimiento de la pobreza tiene mltiples efectos destructores de la fase de la familia. Las
carencias afectan a cada uno de sus miembros debilitando las posibilidades de construir familias fuertes y
slidas, a menudo son obligados a que cada miembro trabaje y aporte con ingresos aunque sean escasos.
En algunos casos a hasta los nios son explotados en mundo laboral.
YOSPE- IZAGUIRRE
Salud mental: definiciones
Los fundamentos de la salud mental, se desarrollaron en el mundo occidental. La idea de que la
ciencia iba a poder dar cuenta de todo y permitir al hombre gobernar sobre el mundo con criterio objetivo,
encontr en su propio desarrollo lmites.
En el plano de la salud pblica predomino la idea de que los mtodos de tratamiento y diagnstico de
la medicina desarrollada cientficamente eran aplicables automtica y universalmente, incluso con
independencia de que los beneficiarios quieran o no aceptarla. Esta ideologa se sigue sosteniendo al
decir que puede acomodarse a las diferentes culturas, de esta forma se ejerce violencia sobre las
diferentes culturas aunque con los antroplogos como Levi Strauss esta ideologa se va desalentando.
Cualquier programa de salud pblica, y por ende de salud mental tiene en cuenta esas diferencias,
incorpora en sus prcticas las particularidades y diferencias de los pueblos sobre los cuales trabajan,
sostiene la idea de que nadie es poseedor de la verdad universal.
En nuestro pas se introdujo el tratamiento de la locura bajo aquellos parmetros, en medio del auge
de un pensamiento que sostena el crecimiento y el progreso imaginados como eternos. poca donde se
construyeron los grandes hospitales y colonias psiquitricas.
Tras las influencias de diferentes disciplinas como ser el psicoanlisis, la sociologa, la matemtica,
la estadstica, la antropologa, el derecho se fueron construyendo los fundamentos sobre los cuales se
organiz la prctica interdisciplinaria de la salud mental. Esto nos permite ver que trabajar en planes de
salud mental implica hacerlo sobre los individuos en relacin a su pertenencia a los grupos, es decir
trabajar en el seno de las comunidades, dando lugar a ver la incidencia de tal o cual enfermedad en el
conjunto de determinadas poblaciones.
Considerando a la salud pblica como las polticas tendientes a mantener y prevenir ese estado de
salud mental de las poblaciones, o de restituirlo o rehabilitarlo en caso de su perdida. Es una prctica
social, especialmente poltica sobre un terreno fundamentalmente subjetivo.
11

El deslizamiento de desaparecer la expresin pblica, no es azaroso, ya que se trata de una prctica

sobre la estructura subjetiva. Es evidente que las medidas sociales, polticas, institucionales, influyen de
un modo u otro en las enfermedades mentales.
Alicia Stolkiner, seala que Salud Mental presenta una doble faz, por una parte alude a un estado o
situacin subjetiva de bienestar mental o psquico que suele definirse en relacin con su antagnica
enfermedad. Desde otra perspectiva designa un rea dentro de la salud pblica, que reconocen como
sujeto a comunidades y poblaciones.
Algunas aclaraciones sobre salud mental
1. La salud mental es una compleja y cambiante prctica sostenida desde diversas disciplinas
insertadas en la salud pblica que es ms amplia.
2. Los criterios que definen los campos Salud Pblica Salud Mental se encuentran definidos
por instituciones gubernamentales y no gubernamentales.
3. Se trata de una prctica social, especialmente poltica, por lo tanto las decisiones se toman
en el marco propio de la accin poltica.
Es decir, la salud mental se da en el seno de la salud pblica, orientada por instituciones cuyas
decisiones se toman en el marco de lo poltico, que definen desde la perspectiva de quien realiza la
planificacin de las acciones.
Debe entenderse por cuidados de la salud mental al conjunto de actividades basadas en un
repertorio variado de conocimientos culturales y cientficos, a partir del entrecruzamiento de disciplinas y
prcticas diversas a todos los campos de actividades humanas, que tienen como objetivo; fomentar,
proteger, conservar, restablecer y rehabilitar la salud mental de las personas y grupos humanos.
La Salud Mental constituye uno de los elementos de la salud integral del sujeto o del grupo, junto
con la salud fsica y la salud social. Desde el punto de vista de su objeto de estudio y aplicaciones,
corresponde al entrecruzamiento de disciplinas y prcticas diversas vinculadas a todos los campos de la
actividad humana y sus intenciones.
La salud mental como campo interdisciplinario, incluye:
Problemticas conceptuales y prcticas de la salud mental, de sus alteraciones y enfermedades.
Utilizacin y evaluacin de todo tipo de instituciones, su personal y sus integrantes.
Estudio de las necesidades y de los recursos para satisfacerlos.
Organizacin y planificacin de servicios y sistemas vinculados directa o indirectamente con la
promocin y proteccin de la salud mental, con la prevencin de patologas, tratamientos adecuados y
rehabilitaciones eficaces. Y la evaluacin de todas estas actividades.

LOS CRITERIOS DE SALUD MENTAL

ANA QUIROGA
Criterios de salud y enfermedad. Su rol en la vida social
La reflexin sobre las condiciones de la salud mental y su rol en la vida social puede operar como
hilo conductor para penetrar ese campo complejo y difuso, que es tambin equivoco y confuso; a la vez
impactado por los vertiginosos procesos de crisis y transformacin de la vida social, y su incidencia en la
subjetividad.
Estas transformaciones y sus efectos subjetivos generan nuevos interrogantes y demandas, los que
implican a sujetos, grupos y organizaciones, as como los referentes institucionales y los marcos tericos.
Estamos ante hechos que nos muestran la emergencia de nuevas formas de vinculacin,
modalidades de significarse a s mismo y a los otros y tambin de nuevas patologas.
Afirma Pichon Riviere, que la elaboracin de un criterio de salud mental es el punto de partida y
necesario para analizar y evaluar a las estructuras asistenciales y las situaciones institucionales como los
puntos de urgencia en esas estructuras o situaciones.
Esta concepcin seria el encuadre o eje que le da coherencia a las polticas de salud mental. Define
lo sano y lo enfermo, y tiene una vigencia normativa, es socializadora e incorporada como ley no escrita en
cada experiencia social y vincular. Esto es igualmente valido para las tareas de prevencin y promocin.

12

La salud mental como proceso y como representacin social, es un plano, una construccin social
donde no solo participan el conjunto de organizaciones que se ligan a ella en forma explcita, aquellos que
son definidos clsicamente como efectores de la salud mental. La salud mental es un hacer y deshacer
que tiene por escenario la vida cotidiana, como conjunto de procesos, como relacin del sujeto consigo
mismo y con el mundo.
Hay formas hegemnicas de interpretar la subjetividad y evaluar las conductas en el sujeto. Estas
concepciones, presentes y actuantes en distintas instancias de la vida social, tienen alta eficacia en la
construccin de la subjetividad, lo que hace a la identidad: la pertenencia social, familiar y grupal, y la
autoestima.
Los criterios de salud y los procesos de conocimiento
Los criterios de salud y enfermedad presentes y operantes en la vida cotidiana y habitualmente que
invisibilidades, no sometidos a problematizacin son elaboraciones colectivas, no necesariamente
conscientes, con sustento en relaciones sociales fundantes. En tanto representaciones sociales, tambin
tienen condiciones de produccin econmica, histricas y polticas, se elaboran desde una concepcin del
hombre y desde un proyecto social. Por eso implican valores y normativas acerca de la subjetividad
Los criterios de salud desde la psicologa social pichoniana
Se focaliza la relacin sujeto-mundo y se interroga tanto al sujeto como al orden socio histrico que
en sus distintas dimensiones institucionales y de representacin, organiza e interpreta su experiencia.
Pichn Riviere identifica la salud mental como la adaptacin activa a la realidad, lo que implica
relacin con el mundo en trminos de aprendizaje, transformacin reciproca en funcin de necesidades.
Sostiene que el sujeto es sano en tanto aprehende la realidad en una perspectiva integradora, y tiene
capacidad para transformar esa realidad, transformndose a la vez el mismo. Esta activamente adaptado
en la medida que mantiene ese interjuego dialctico con el medio.

Unidad 2: el campo de salud pblica

La estrategia de la APS.
Ejes de la promocin en salud: acciones polticas, comunitarias, educativas y de organizacin de
los servicios de salud.
Efectos de la pobreza y las inequidades sobre la salud y la enfermedad.
Condiciones de la salud en la poblacin argentina. Principales indicadores.
Problemticas de salud mental
Salud mental en APS o APS en salud mental?
Rol del psiclogo en APS
Interdisciplina
BIBLIOGRAFA;
Obligatoria:
- Salud y Sociedad. 2005 Posgrado en Salud Social y Comunitaria, Plan Federal de Salud.
Modulo I. Unidad II Pg.55 a 87
- Stolkiner, Alicia; 2005; Interdisciplina y Salud Mental: IX Jornadas Nacionales de Salud Mental. I
Jornadas Provinciales de Psicologa, Salud Mental y Mundializacin: Estrategias posibles en la Argentina
de hoy. 7 y 8 de Octubre. Misiones Argentina.
- Maceira, Daniel; 2007. Atencin Primaria en Salud Mental enfoque interdisciplinario.
Introduccin, Captulo I y IV. Editorial Paids. Tramas sociales 44
- Saforcada, E; De Lellis, M. y Mozabancyk, 2010. Psicologa y Salud Pblica. Nuevos Aportes
desde la Perspectiva del Factor Humano.Apartado 3. Captulo 7. El Sistema de los Servicios de Salud
desde la Perspectiva de los Usuarios. Editorial Paids.
- Saforcada, E; De Lellis, Martn, 2.006. Polticas de Salud Mental o lo mental en las Polticas de
Salud? En De Lellis y colaboradores. Psicologa y Polticas Pblicas de Salud Cap. 3
- Castell, R. 1997 La Dinmica de los procesos de marginalizacin: de la vulnerabilidad a la
exclusin.

13

SALUD Y SOCIEDAD
POSGRADO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA
Unidad 2: Equidad y tica en salud. Desigualdades e inequidades.
La salud no es simplemente una norma biolgica, sino el producto de complejas valoraciones
sociales y biolgicas. La persona tiene control parcial sobre ellas (dietas, ejercicio, etc.), pero el contexto
social influye fuertemente en esos comportamientos.
Desigualdades sociales
Las desigualdades sociales, se expresan en el nivel de ingreso, el nivel de educacin, el grado de
precarizacin laboral y los distintos patrones de comportamiento demogrfico, variables que deben ser
identificadas y medidas en toda aproximacin que se relacione con las condiciones de vida y de salud en
los distintos grupos sociales.
Las desigualdades producidas por ingresos insuficientes dan lugar a diferencias injustas que se van
profundizando con el tiempo, expandiendo sus efectos en las dimensiones sociales, como en la salud.
Quizs el aspecto ms evidente de las restricciones materiales que padece la poblacin pobre est
relacionado con la vivienda y el acceso a la provisin de agua potable y a la red de cloacas. Otro aspecto
lo constituye el nivel educativo, con importantes efectos en la salud
Inequidades en salud
El aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones. La
formulacin de polticas en salud y en especial de reforma de los sistemas que apunten a reducir la
inequidad es, el mayor de los desafos. Primero, remarcar que el aumento de la inequidad est relacionado
con el aumento de la pobreza, y un condicionante es el aumento de la poblacin.
La poltica de salud se utiliza para alcanzar la equidad ya que es uno de los instrumentos ms
poderosos para corregir las desigualdades en la distribucin de la renta que genera el mercado. La
bsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los excluidos de la produccin y el consumo son
muchos ms vulnerables a las enfermedades y a la muerte que quienes estn integrados en el mercado
pero esto no es suficiente para resolver el problema de equidad anterior a la asistencia mdica.
Se proporciona un marco conceptual que permita analizar los factores asociados con las diferencias
sociales y la inequidad en salud:
La estratificacin social, que determina las oportunidades en salud (acceso a un sistema de
asistencia sanitaria).
La exposicin diferencial a factores de riesgo que se constituyen en amenazas para la salud, y que
son evidentes en los estratos ms desfavorecidos.
La vulnerabilidad diferencial que permite comprender por qu el impacto sobre la salud de la
exposicin a determinados factores de riesgo es dependiente de la existencia de otros factores de riesgo
que le estn asociados.
El impacto diferencial que tiene las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos grupos
sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la situacin social: en un
principio por los crecientes recursos dedicados a la asistencia sanitaria y luego por la prdida de ingresos
asociados con la enfermedad, lo que a su vez induce un empeoramiento de la propia salud.

Equidad en salud: Realidad y prospectiva

Los principales factores asociados con la inequidad en salud: pobreza, marginacin, estratificacin
en el empleo, diferencias en el nivel educativo, gnero, el mbito de residencia, polticas sociales, entre
otros.
El termino equidad en salud se vincula con valores ticos, tales como la justicia y la igualdad, y
sintetiza los problemas fundamentales que dificulta una adecuada medicin del fenmeno.
Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. La calificacin
de injusticia implica una valoracin de si las desigualdades son o no evitables, as como la aplicacin de
conceptos ms complejos de justicia distributiva a salud.
Las oportunidades para gozar la buena salud son muy desiguales, tanto en pases pobres como en
los ricos. Bajo las disparidades en salud, subyacen desequilibrios generados por la discriminacin y las
diferencias de poder, este fenmeno en el contexto social influye en la salud de sus poblaciones.
14

INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL

ALICIA STOLKINER
La interdisciplina nace de la dificultad de encasillar a los problemas, ya que no se presentan como
objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prcticas sociales inervadas de
contradicciones con los cuerpos conceptuales diversos. Hablamos de un movimiento, en configuracin, a
campos conceptuales articulados en prcticas sociales alrededor de situaciones problemticas.
Se produjeron simultneamente cambios en las formas de representarse la salud y la enfermedad, lo
mental y el abordaje de sus patologas.
En la dcada del 80 ya era evidente que la comprensin y abordaje de los problemas de
padecimiento subjetivo no era posible que sea abordable desde un campo disciplinario nico. La cada del
paradigma hegemnico positivista y la crisis de las explicaciones mono causales, se contrapone a lo que
requiere realmente el contexto donde la tendencia de la integracin debe darse por un trabajo contenido y
constante, de cooperacin recurrente y grupal. Es un posicionamiento que obliga bsicamente a reconocer
la incompletud de las herramientas de cada disciplina.
Salud Mental: Necesidad de comprender la historicidad de la configuracin del mismo, sin reducir a
la psiquiatra. El proceso de salud-enfermedad-atencin mostraba la imposibilidad de diferenciar las
enfermedades mentales de las biolgicas, y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensin social en
su anlisis. Queda as, incorporado en las prcticas integrales de salud la funcin del psiclogo en estas
prcticas, siendo que no debiera ocuparse de los problemas o patologas mentales, sino de la dimensin
subjetiva del proceso salud-enfermedad-atencin. La propuesta de la interdisciplina encontr resistencias
notables de los profesionales.
El movimiento de los trabajadores de salud mental en la dcada del 60, inclua todas las profesiones
y los psicoanalistas deban ocupar un lugar en esa apertura. Posteriormente, buena parte de esos actores
de este proceso haban sido silenciados por la dictadura, y los servicios de salud mental haban
sobrevivido en particular aislamiento. Al retomar la democracia, quedaba todava por romper el aislamiento
y la invisibilidad de los actores y las teoras, el gobierno hace la entrada del discurso de la Atencin
Primaria en Salud impulsada a trabajar desde una lgica no medicalizante e incorporar actores no
convencionales en las prcticas.
Mientras que el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto de integracin, la dcada del 90
se caracteriz bsicamente por la desagregacin y fragmentacin institucional.
La resistencia terica ante lo interdisciplinario haba cedido para ser reemplazado por una mayor
aceptacin en el discurso, acompaada de una baja capacidad de concretarlo en hechos. Si bien en ese
periodo se careci de una poltica nacional de salud mental, algunas provincias (Rio Negro, y San Luis)
desarrollaron propuestas alternativas al modelo asilar que indefectiblemente requeran de enfoques
interdisciplinarios.
La crisis del 2001, conjugo el deterioro de las condiciones de vida de ms de la mitad de la
poblacin, con una fuerte aparicin de nuevos actores y formas de participacin social ante la emergencia.
Ahora hay una mayor direccionalidad del estado y un retorno del discurso de la APS, en relacin a la
salud mental se busca formas de asistencia y promocin en comunidad, se vuelve sobre los postulados de
la atencin en equipos.
Los espacios posibles de articulacin interdisciplinaria
Sobre lo interdisciplinario, se superpone con cierta yuxtaposicin de dos tipos de prctica:
Investigacin interdisciplinaria: el nfasis es la produccin de conocimientos. Requiere de un
particular esfuerzo de articulacin entre cuerpos tericos, niveles de anlisis y entre dimensiones
particulares.
Equipos interdisciplinarios asistenciales: hace nfasis en la accin, dentro de estos estn los
equipos de servicios hospitalarios y aquellos que se desenvuelven en prcticas hospitalarias.
Interdisciplina o interprctica profesional
El ncleo de las prcticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario, que se manifiesta con la
distribucin de funciones y la importancia relativa de cada saber que se define en relacin al problema y no
por el peso o tradicin de cada profesin. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con
jefaturas asignadas segn la profesin.
No se debe confundir esto con la interconsulta.
15

ATENCION PRIMARIA EN SALUD MENTAL: ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO

DANIEL MACEIRA
INTRODUCCION
Garantizar el derecho a la salud es uno de los grandes desafos de la poltica pblica, requiere de
una estrategia comprehensiva de objetivos claros y herramientas con las que el Estado pueda regular y
prestar una amplia gama de servicios. Esta estrategia influye directamente sobre la capacidad de las
personas de trabajar y educarse, es necesario que la comunidad sea protagonista y no una simple usuaria.
Entendemos por APS a un modelo estratgico de salud basado en la prevencin, promocin y el
tratamiento de la salud que incorpora a la poblacin usuaria como parte del proceso de retroalimentacin
mediante prcticas participativas. Incluye la combinacin de aprendizaje interdisciplinarios de mdicos y
trabajadores de la salud, socilogos, psiclogos, trabajadores sociales. Se ha demostrado que este
enfoque puede garantizar mayor eficacia en los servicios, y poder resolver los problemas de salud
existentes y afrontar los nuevos desafos y sobre todo mejorar la equidad.
La comunicacin en salud fue un papel importante en la difusin de conocimientos, en la
modificacin o reforzamiento de conductas, valores y normas sociales y en el estmulo a procesos de
cambio social que contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida.
CAPITULO 1: Estrategias comunicacionales en APS
La declaracin de Alma Atta. A fines de los 70 permiti definir al concepto de APS, que intentaba
introducir una nueva tecnologa sanitaria, transformarla conducta de la poblacin frente a la salud
mediante la participacin comunitaria, para que las comunidades pudieran identificar sus necesidades de
salud y asumir la responsabilidad por su propio desarrollo sanitario.
Por otro lado la Carta de Ottawa para la promocin de salud (1986) considera la salud como el
principal recurso para el desarrollo social, econmico y personal, y un elemento importante de la calidad
de vida.
Segn la OMS las principales estrategias de la comunicacin social para la promocin de la salud es
la creacin de un clima poltico y social que favorezcan los cambios deseados y la formulacin de polticas
sociales sostenibles, agrupaciones comunitarias y sociales que estimulen a practicar acciones en pro de la
salud y estrategias dirigidas a solucionar los problemas de determinadas comunidades. La propuesta de
APS apunta a la integralidad de la salud para evitar efectos indeseables.
Se debe tener en cuenta que el programa se centra en una orientacin hacia distintos pblicos, estos
pblicos surgen del proceso de interaccin mutuo con las personas y con organizaciones estatales y de la
sociedad civil. Cada pblico tiene a su vez, intereses particulares en relacin al programa, se debe tener
en cuenta poder generar una actitud favorable de los pblicos, considerndolos sujetos de opinin.
Los usuarios de los servicios de salud: Las acciones de comunicacin social dirigidas a los usuarios
reales o potenciales de los servicios de salud apuntan a calificar esa demanda y a brindar herramientas
para el ejercicio de derechos, partiendo del lenguaje cotidiano y concreto e introduciendo vocabulario
cientfico de manera gradual.
La produccin de los mltiples materiales grficos ha ido evolucionando, se trata de mensajes
creativos e innovadores, as tambin como los talleres participativos. Es necesario estar atentos a los
procesos individuales que se puedan desencadenar al abordar temas movilizan ts.
Los equipos de salud: En este caso el objetivo es generar una masa crtica de profesionales para
dar respuesta oportuna y adecuada a la demanda dentro de la red estatal de salud.
Los integrantes de los equipos de salud manifiestan diversos grados de inters, ya que los
contenidos ofrecidos apuntan a dar respuesta a las dificultades que se registran a partir de la prctica
cotidiana. Es as, que los aspectos relacionados con la calidad de atencin suelen recibir mayor atencin
cuando se los aborda a travs del teatro, por otro lado en las capacitaciones tambin se les brinda
herramientas para la consejera, otros canales utilizados son el correo electrnico y la difusin de videos.
CAPITULO 4: Atencin primaria en salud
La desigualdad en la distribucin de la riqueza social, la pobreza, la precarizacin de las condiciones
de seguridad e identidad en las personas y los fenmenos consecuentes de desafiliacin complejizan la
produccin de padecimiento en las dimensiones subjetivas del proceso salud enfermedad-atencin.
16

Los costos sociales y econmicos de estos problemas altos, particularmente por que afectan a
personas jvenes en edad productiva y porque la situacin suele implicar recursos y esfuerzos de las
unidades familiares de forma prolongada. Sumado a que las personas que padecen problemas
tradicionalmente abordados por la psiquiatra son vctimas de exclusin y de falta de garanta de derechos.
En los pases donde no se han implementados los procesos de reforma de los servicios de salud
mental, la atencin suele tener consecuencias adversas producidas involuntariamente por la aplicacin de
un tratamiento mdico, llegando a producir ms dao que la enfermedad (iatrognicas). Por estas razones
las reformas son consideradas una necesidad.
Los lineamentos planteados en las transformaciones fueron:
Cierre progresivo de los hospitales psiquitricos
Desarrollo delos servicios comunitarios en salud mental
Disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales
Creacin de vnculos entre el sector de la salud y otros sectores
Garanta de accesibilidad y equidad
Adems de plantearla defensa de los derechos de los pacientes y la disminucin del estigma de
exclusin. El desafo se da en como concretar, ya que requiere la ruptura de las prcticas
institucionalizadas, cuyos actores tienden a mantenerlas en funcin de los intereses sectoriales.
La configuracin del campo de la salud mental:
Del modelo asilar manicomial a las polticas en salud mental
La psiquiatra nace como rama de la medicina a fin de responder a una demanda de los Estados
modernos, por lo que fue necesario definir un espacio material y simblico para alojar la locura y tutelar a
quienes no podan ejercitar la libertad por hallarse alienado. La privacin de los derechos, en la institucin
de la tutela, pas a ser encubierta por el supuesto cuidado o curacin, en esto se basa toda la poltica
asistencialista, segn la cual los nios, los locos y tambin las mujeres sufran una minora social, no eran
sujetos de derecho. En esta confluencia se consolida la institucin asilar-manicomial que ser el
paradigma de la medicalizacin de la locura.
A principios de del siglo XX, este modelo comienza a ser cuestionado por el higienismo mental
naciente, critico las condiciones del modelo asilar, pero no logro modificar los principios de privacin de
derechos.
Recin en la segunda mitad del siglo XX, se inician los procesos de reforma psiquitrica en el marco
de nacimiento de las polticas en salud mental.
A partir de la crisis de la dcada del 30, se dio un contexto de profundas transformaciones con el
nacimiento de las polticas sociales universales, y en relacin a estas las polticas en salud mental. Esta
nueva concepcin del Estado y de los derechos se refleja en la definicin de salud que anuncia la OMS en
1946, al proponer asumir la salud como un objeto complejo y como una responsabilidad social.
Varios fueron los factores que posibilitaron estas reformas:
La acelerada reconstruccin de los servicios de salud mental devastados tras las guerras,
incorporando coberturas universales.
Revalorizan la defensa de los derechos humanos.
La entrada de la escena poltica de sectores populares.
El acelerado desarrollo de la psicofarmacologa.
Las polticas en salud mental, emergentes en este periodo, proponiendo la desaparicin de la
internacin prolongada, promoviendo formas de asistencia centradas en la comunidad. Su meta era evitar
los efectos adversos del confinamiento y entender la enfermedad en el contexto social de la persona,
resguardando sus derechos.
En 1953 la OMS recomend la transformacin en comunidades teraputicas de todos los hospitales
psiquitricos, adoptando el modelo propuesto por Inglaterra. En EEUU, tambin creci en psicoterapias y
en comunidades teraputicas, cuando la ley Kennedy en 1963 llego, el terreno ya estaba abandonado. En
Francia, a partir Sain-Alban se promulga la reforma sanitaria y la creacin del sector como nueva poltica
en salud mental. En Italia el frente democrtico reconstruye la organizacin de la salud e instala las
primeras comunidades teraputicas, y luego con Basaglia se da el cierre del Hospital y la actual ley de
salud mental.
Las tendencias deseables en las propuestas de las reformas siquitricas fueron:
17

 Centrar la atencin en el concepto de padecimiento subjetivo y no en el de enfermedad mental.

Romper la representacin de peligrosidad asociado a la reclusin.
Proponer formas ambulatorias.
Trabajar sobre la produccin social de padecimiento subjetivo, en actividades de promocin.
Incorporar la conceptualizacin de ciudadana y de derechos como componente de la prctica
curativa y preventiva.
Reconocer la complejidad y utilizar un abordaje interdisciplinario e intersectorial.
Los postulados de las nuevas polticas en salud mental confluyen con las propuestas de APS.
Atencin primaria de la salud y salud mental
Cuando en 1978 se anuncia la estrategia de APS en Alama Atta., los procesos de reformas
psiquitricas se encontraban en curso. En ese mismo ao en Italia se aprobaba la ley de salud mental, se
su supriman las internaciones prolongadas y compulsivas, instalando formas descentralizadas y
comunitarias de atencin y reinsercin de los pacientes.
Pero a mediados de los 70, haban comenzado las crisis que derivaran en las propuestas de
transformacin, en una variacin del modelo de relacin entre Estado, mercado y sociedad civil. Los
postulados hicieron especial nfasis en el planeamiento basado en la evaluacin costo efectividad y se
introdujo el termino Atencin Primaria Selectiva se incorporaba como premisa la bondad del subsidio a la
demanda en lugar de la oferta. De esta manera aun la asistencia esencial creaba la posibilidad de producir
ganancia privada a partir de fondos sociales.
El nuevo planteamiento despojaba a la APS de sus conceptos claves al esconder la insistencia en el
desarrollo social y econmico con equidad, al descartar la participacin de la comunidad en la
planificacin.
La APS selectiva recibi apoyo financiero de los pases ms desarrollados y fue aceptada por los
principales organismos financiadores internacionales. En el caso de los pases que cuenten con recursos
financieros y voluntad polticas para ir las all de los servicios bsicos, tenan la posibilidad de incluir en
ese paquete intervenciones de costo menor en el tratamiento medicamentoso de la esquizofrenia y la
enfermedad maniaco depresiva.
Esta interpretacin de la APS como primer nivel esencial para las poblaciones desfavorecidas con
prestaciones en bajo costo, fue considerada para algunos como medicina barata para pobres. En las
polticas de salud mental impactaron estas ideas, y se propuso hacer recaer en las familias y en las
comunidades una buena parte de las acciones que antes financiaba el estado con la externacin delos
pacientes, pero no contemplaban los servicios ambulatorios para la contencin de la problemtica.
En 2005, la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de la atencin primaria:
1. APS SELECTIVA: como primer nivel bsico de atencin esencial
2. ATENCION PRIMARIA
3. APS INTEGRAL: como estrategia reordenadora del sistema de salud en enfoque
universalista.
4. ENFOQUE DE SALUD Y DERECHOS HUMANOS
La relacin de APS y salud mental reconoca dos enfoques posibles:
1. Incorporacin de salud mental en APS: acciones integrales, promocin de salud mental.
2. Aplicacin de los componentes de APS a la atencin en salud mental con eje de
desinstitucionalizacin
POLTICAS DE SALUD MENTAL, O LO MENTAL EN POLTICAS DE SALUD?
SOFORCADA Y DE LLELIS
Consideraciones generales bsicas
A partir del romanticismo importantes autores comienzan a reflexionar sobre aquellos factores
histricos, sociales y polticos que permiten comprender los saberes y prcticas que resultan hegemnicos
en determinados momentos del desarrollo histrico, relativizando la concepcin misma acerca de lo normal
y lo patolgico.
En el siglo XX comenzaron a surgir las lneas de pensamiento que permitieron comprender la
naturaleza sistmica de la vida y lo que ella involucra, se fue abandonando la fsica y ese lugar paso a ser

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ocupado por las ciencias de la vida: la biologa, la psicologa y la ecologa. Este proceso dio lugar a un
nuevo paradigma.
Estas tres grandes corrientes de conceptualizacin e investigacin cientfica convergieron para dar
origen a un nuevo paradigma, una forma de ver y comprender sistmica y holsticamente los fenmenos
relacionados con la vida.
Si bien debe reconocerse una demora lgica en el trnsito entre las construcciones provenientes de
las ciencias bsicas al terreno de las ciencias aplicadas, es innegable que el tiempo transcurrido sin
resultados en el caso de las ciencias de la vida y su potencial aplicacin en el campo de la salud resulta
un lapso exagerado, sobre todo cuando se tiene conciencia de que la ciencia debe colocarse al servicio de
la humanidad y no al de sectores cuya motivacin principal es el acrecentamiento del poder o del lucro
sectorial.
Varias consecuencias plantean las nuevas corrientes de conceptualizacin e investigacin en torno a
las concepciones de salud y enfermedad, as como sobre lo normal y lo patolgico, ya que la concepcin
popular nos indica que percibimos la salud cuando nos falta, la enfermedad se impone con toda su
evidencia objetiva, ya que se ha pensado por siglos que la salud se trata de la ausencia de la enfermedad,
ms que de un estado positivo de bienestar y adaptacin funcional al entorno.
La salud ha sido homologada, ms tardamente, con el concepto de bienestar en sus principales
dimensiones, pero entendida de forma poco realista ya que el bienestar resulta una sensacin subjetiva de
muy difcil traslacin a un plano objetivo. En algunas aproximaciones se alude a la dimensin subjetivocorporal o a un concepto de bienestar que implica la conformidad entre los aspectos biolgicos,
psicolgicos y sociales, mientras que en otras se trata de introducir nociones relativas a los esfuerzos que
adoptan la sociedad y el Estado para proteger y promover la salud de las comunidades.
Dado que los instrumentos tcnicos permiten lograr informacin acerca de lo que est presente en la
comunidad (epidemiologia) en realidad dan cuenta acerca de cules son las enfermedades que sufren las
personas ms que el estado de salud de las mismas, se presentan grandes dificultades para identificar las
condiciones que estn asociadas al nivel de salud colectivo.
Caractersticas de la salud:
Fenmeno multidimensional. Que debe ser abordado desde un paradigma de la complejidad.
Fenmeno contextual de distintos niveles de complejidad y jerarqua.
Es relativa.
Est en continuo proceso.
Salud y Salud Mental
De acuerdo con la lgica de pensamiento y adelantarnos en el campo de la Salud y de la Salud
Publica se encuentran la especialidad que implica un tratamiento muy diferenciado que es la salud mental.
Cuando en la poca de la Revolucin Francesa los mdicos Pinel y Esquirol llevan la locura del campo
asilar al de la medicina creando hospitales especiales, brutalmente deshumanizados y de encierro total:
manicomio y leprosorio.
La medicina se hizo cargo del tab que prevaleca en las sociedades occidentales frente a
enfermedades que haban sido interpretadas sobrenaturalmente en la Edad Media. La salud mental llevo a
pensar que la enfermedad mental es la manifestacin patolgica de un rgano o sistema. Ahora, si se
afirma que la salud mental se ocupa de enfermedades del sistema nervioso, surgiran problemas con
los neurlogos y con los mismos especialistas en salud mental que su gran mayora rechazaran esta
postulacin.
Se podra decir que en el proceso de salud no hay ninguna manifestacin que pueda ser NO mental
en su etiologa, en su evolucin y en su desenlace.
La disociacin entre lo mental y lo corporal lleva adoptar una posicin que conduce a la
fragmentacin de las acciones en salud y a sesgos burocrticos que terminan por retacear el campo de
accin del psiclogo.
Los lineamientos programticos y tericos y tcnicos se planteaban la integracin de lo mental en las
acciones generales de salud, as como la capacitacin de los agentes primarios de salud para acciones
que incluyen lo mental, directa o indirectamente en todas las problemticas del rea, fundamentalmente
con sentido protectivo, promocional y preventivo primario.
La medicina social y la psicologa de la salud abrieron el camino para pensar las problemticas
sanitarias desde la perspectiva epistemologa de la complejidad (Morn).
Este modelo escoge todos los aportes que provienen de las ciencias sociales y las ciencias de la
vida, a fin de ofrecer una respuesta satisfactoria a los complejsimos determinantes que obran sobre la
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salud y la enfermedad, entre los cuales se incluye la estructura simblica, las pautas culturales, las
modalidades de organizacin social, el ambiente fsico, el equipamiento biolgico y la conducta individual,
as como tambin la respuesta que ofrece el sistema de salud.
La psicologa debiera hallarse plenamente integrada, pero no a travs de dispositivos tales como al
interconsulta sino formando parte estable, como psiclogos de la salud. Estos profesionales deberan
formar parte de los tres subsistemas (pblico, privado y de seguridad social) y como deben participar en el
trazado, ejecucin y evaluacin de las polticas de salud y de los diferentes programas a travs de los
cuales los gobiernos aplican los dineros pblicos que disponen a la atencin de la enfermedad de la
poblacin.
El concepto y la denominacin correcta no es la de Salud Mental, sino la concepcin de lo mental en
la salud. Al formularlo de este modo se abren mayores posibilidades para detallar y fundamentar los
espacios y problemticas del proceso de salud en lo que la psicologa puede y debe hacer los
correspondientes aportes desde los marcos tericos que la constituyen.
En el diseo de las polticas de salud hallamos un problema similar cuando se configuran las
polticas de salud mental. A menudo los programas asistenciales se organizan segn una lgica sectorial
en la que prima una focalizacin en los destinatarios y el contenido de las acciones, diferenciando los
programas de asistencia que trabajan sobre el campo de lo mental. Esta disociacin dificulta la articulacin
de las prcticas que los profesionales desempean en cada una de las instituciones comprendidas en
dichos programas y refuerza algunos de los sesgos propios de las polticas pblicas.
El campo de aplicacin de la psicologa de la salud
Al profundizar la comprensin cientfica de lo mental en relacin con el proceso de salud y sus
emergentes, se hace evidente que el papel fundamental de la psicologa est en el terreno de la salud y no
en el de la enfermedad; especficamente, est en el mbito de la proteccin y promocin de la salud. Es
este campo las contribuciones de la psicologa resultan insustituibles, por la ndole misma de los
problemas a los que se ve enfrentado el trabajo de quienes tratas de producir cambios en la subjetividad,
los conocimientos, las creencias, las representaciones sociales y los comportamientos.
La degradacin de los ecosistemas humanos es una de las problemticas candentes a las que se
halla enfrentada la humanidad, por tratarse de una cuestin que pone en riesgo a la sustentabilidad misma
de la vida.
Si tenemos en cuenta que casi todo lo que ocurre en cuanto a problemas ambientales depende o es
consecuencia del comportamiento humano y que los estilos de vida son sustancia psicosociocultural, se
puede deducir que el peso ms importante de los determinantes de las condiciones de salud de los seres
humanos son los factores de la naturaleza psicosocial y cultural.
Esto tambin hace evidente la importancia de pensar en trminos de lo mental en Salud y el rigor
cientfico que implica esta formulacin, junto al hecho que permite ver con claridad las dos razones ms
significativas por la que no prospera esta lnea de pensamiento en el mbito de la poltica y de las polticas
pblicas:
Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el dualismo de raz
cartesiana, como as tambin con el mecanicismo.
Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de prevencin y
promocin de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma como objeto de
estudio al individuo descontextualizado, entendido como reservorio de la enfermedad.
La psicologa est en condiciones de promover estudios y acciones que arrojan resultados positivos
sobre las conductas de autocuidado, actividades de control peridico, identificacin de indicadores de
alarma y anlisis de la demanda de los servicios de asistencia, as como aquellos que se orientan a
promover la adhesin a las prescripciones de los facultativos mediante la cooperacin con el tratamiento,
la adhesin a las practicas recomendadas y la participacin en los procesos de rehabilitacin. Pero su
intervencin alcanza una dimensin sanitaria muy relevante cuando logra desempaar las conductas de
cuidado y proteccin que adoptan cotidianamente aquellas personas que no son cubiertas por los sistemas
de servicios de salud o no los usan, pero que tienen un importantsimo impacto sobre el bienestar
colectivo.
LA DINMICA DE LOS PROCESOS DE MARGINALIZACIN: DE LA VULNERABILIDAD A LA
EXCLUSIN
Robert Castell

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Se intenta captar la marginalizacin como un proceso, y de comprender la situacin de esos

individuos como el desenlace de una dinmica de exclusin que se manifiesta antes de que produzca esos
efectos completamente de socializantes. La marginalidad profunda se presenta as al final de un recorrido.
I. Pobreza, deficiencia y dinmica de la marginalizacin.
a)
La aproximacin en trminos de pobreza:
La indigencia econmica este en la base de la mayora, si no de todas las situaciones de
marginalidad profunda.
Existen formas de pobreza, llamadas pobreza integrada. Se los considera autnomos y
autosuficientes y no ameritan medidas especiales que pudiesen constituir el equivalente a una poltica
social en esas sociedades. Hay una indigencia integrada que no es marginalidad. En cambio los
vagabundos, no son ni ms ni menos pobres, sufren un tratamiento muy diferente y son completamente
marginados.
Es as como el nivel de recursos econmicos, cualquiera sea el grado o umbral que se le establezca,
no es ms que un elemento para caracterizar las situaciones marginales.
b)
La aproximacin clasificatoria de las categoras de dependientes
La lgica de los servicios sociales procede de poblaciones-blancos hacindose un esfuerzo para
afectarlas de medios especficos que permitan hacerse cargo de ellas, a partir de constatar de que cada
una plantea un problema especfico.
El modelo presente detrs de esta orientacin es la extensin y el refinamiento de lo que Goffman
llama la relacin de servicio: poner en correspondencia a esos blancos poblacionales con competencias
profesionales e instituciones especficas. Permiti el desarrollo de los servicios sociales.
Ninguno de los integrantes de esos grupos se instalan permanentemente en un estado, sino que
circulan de uno a otro, hay inestabilidad, fluidez. Pero este desplazamiento puede acarrear un beneficio
prctico, suscitando formas igualmente transversales de hacerse cargo de esas poblaciones marginadas.
II. Las cuatro zonas
Ubicar las situaciones marginales al final de un doble proceso de desenganche en relacin al trabajo
y en relacin a la insercin laboral.
Tres valores en cada eje: En el trabajo: trabajo estable trabajo precario - no trabajo. En la insercin
relacional: insercin relacional fuerte - fragilidad relacional aislamiento social. Acoplando esos valores de
dos en dos se obtienen tres zonas, la zona de integracin (trabajo estable y fuerte inscripcin relacional,
que a menudo van juntos), la zona de vulnerabilidad (trabajo precario y fragilidad de los soportes
relacionales), y la zona de marginalidad, o zona de desafiliacin para marcar bien la amplitud del doble
desenganche: ausencia de trabajo y aislamiento relacional.
- Zona integrada: Representada por el artesano regido por el sistema de las corporaciones o incluso
por la mayora de las empleadas domsticas. Esos grupos gozan de gran seguridad en el empleo y estn
insertos en redes de dependencias fuertes y coherentes. Sin embargo frecuentemente son pobres, pero no
plantean un problema, excepto si se desenganchan y se deslizan hacia la zona de vulnerabilidad, es decir
hacia la tercera zona.
- Zona de vulnerabilidad: Comprende a los pequeos trabajadores sin reservas econmicas
(vendedores ambulantes) y a su salario precario de trabajadores intermitentes del campo o de la cuidad
que no estn incluidos dentro del sistema corporativo. Su inestabilidad es crnica y siempre estn en
peligro de caer en la tercera zona.
- Zona desafiliacin o marginalidad profunda: Personaje: vagabundo. No trabaja aunque podra
ya que quizs no tenga ninguna discapacidad. Al mismo tiempo esta desvinculado de todo soporte
relacional. Es el errante, el no reconocido por nadie y rechazado por todos. Sobre el caen medidas
represivas crueles, desde el exilio hasta la muerte en casos extremos.
- Zona de asistencia: Esta cumple con una proteccin cercana sobre la base del domicilio de
emergencia. As, incluso en el sector de gran pobreza o de indigencia existe un apoyo, el indigente
incapaz de trabajar, mal que bien es asistido ya sea directamente por la comunidad (limosnas) o a travs
de formas institucionales (hospitalizacin, distribucin regular de ayuda). Esas formas de asistencia
pueden ser insuficientes, mal organizadas, incluso escandalosamente deficientes. Pero esto a pesar de
todo es un objetivo reconocido, una preocupacin permanente para las diferentes instancias responsables
(Iglesias, municipios, poder monrquico).
La marginalidad en nuestros das:
a)
El factor pobreza no es exclusivamente determinante. Por lo menos tres situaciones
aparecen como cualitativamente diferentes aunque todas estn caracterizadas por la pobreza: la pobreza
21

integrada, que es una pobreza trabajadora; la indigencia integrada, que obtiene ayuda sobre la base de su
insercin comunitaria; la indigencia desafiliada, marginalizada o excluida, que no encuentra lugar en el
orden laboral ni por insercin en las redes comunitarias.
b)
Las zonas no estn dadas de una vez para siempre, sus fronteras son cambiantes y de una
a otra se operan pasajes incesantes. La zona de vulnerabilidad ocupa una posicin estratgica. Es un
espacio social de inestabilidad, de turbulencias, poblado de individuos precarios en cuanto a su relacin
con el trabajo y frgiles en su insercin laboral. De all el riesgo de caer en la tercera zona, que aparece
como el fin del recorrido. Es la vulnerabilidad la que alimenta la marginalidad profunda o la desafiliacin.
III. Asistencia generalizada y marginalidad residual
Los estados europeos imponen el derecho a la ayuda, la asistencia hace un progreso considerable
garantizando prestaciones uniformes y legalmente exigibles, pero la categora de beneficiarios era muy
restringida y se volvi a la categorizacin.
La generalizacin de los seguros represento la solucin al problema que planteaba la indigencia no
discapacitada. Los seguros, sin duda, han permitido controlar una parte importante de la zona de
vulnerabilidad alimentada por la precariedad del trabajo. Derecho a la asistencia y ayuda social para las
principales categoras de dependientes, seguros ligados al trabajo para la mayora de los dems,
garantizaban una cobertura mxima contra la pobreza y las incertidumbres de la existencia social.
Los que quedaban fuera eran calificados de marginales, al ser incapaces de adaptarse a las
exigencias de una sociedad moderna, o aquellos que no han podido o no han querido someterse a las
presiones del desarrollo.
En este proceso se distinguen dos formas principales de marginalidad:
- Marginalidad libre: caracterizado por su distancia en relacin al trabajo regular pero tambin en
relacin a las formas organizadas de la proteccin prxima representada por la asistencia. El marginal se
organiza una existencia precaria en los intersticios de la vida social, no es realmente un asistido, en la
medida en que solo tiene relaciones puntuales con los servicios de salud.
- El segundo grupo de marginales es substrado de la vida social ordinaria y se encuentra
institucionalizado en espacios separados. La propensin de los servicios medios y sociales es la de
caracterizar a esas poblaciones a partir de una deficiencia especifica. Se los provee de un status,
establecido sobre la base de una deficiencia, les impone un rgimen especial y tratamiento fuera de lo
comn.
IV. La reactivacin de la vulnerabilidad
Esta situacin es sin duda dominante en la actualidad. Hasta mediados de los 70 se hablaba
fcilmente de exclusin para calificar las situaciones de no integracin social, pensadas como quedando
fuera del desarrollo conjunto de las sociedades modernas.
Esos fenmenos de exclusin representaban entonces al mismo tiempo excepciones y arcasmos en
relacin a los progresos de la modernidad. Uno poda acomodarse a ellos o indignarse, pero no
cuestionaban la dinmica social general. Es el reflote de la vulnerabilidad, en tano conjuncin de la
precarizacin del trabajo y de la agilizacin de los soportes relacionales. Ese desarrollo de una zona
inestable, entre la integracin y la exclusin renueva, al menos parcialmente la problemtica de la
marginalidad. En relacin al trabajo la vulnerabilidad pareca como dijimos estabilizada por la
generalizacin de una situacin salarial slida, cuyas condiciones de posibilidades son el crecimiento
econmico y el cuasi pleno empleo.
Esta situacin se ha deteriorado en estos 15 aos, no se trata solamente del aumento de la
desocupacin sino tambin y quiz sobre todo, de la precarizacin del trabajo, desestabilizacin de una
fraccin importante del mercado de empleo. Esta transformacin del mercado de trabajo en el sentido de
su precarizacin se acompaa de un deterioro de los soportes sociales relacionales que aseguran una
proteccin prxima. En efecto la insercin de un individuo depende al mismo tiempo de su insercin en la
familia y en una red relacional ms amplia, es mas a mediados de los 60 podemos observar el
debilitamiento de la familia, ndice de casamiento, de fecundidad, divorcio, y a la inversa, porcentaje de
cohabitacin, fuera del matrimonio, de nacimientos ilegtimos, de familias mono parentales, producindose
una frgil accin de su estructura: pudindose hablar de familias inseguras. Y esto tiene una gran
influencia sobre las dependencias econmicas, aislamiento relacional y riesgo de desocupacin.
La precariedad del trabajo o la desocupacin y la debilidad de las redes relacionales estn a menudo
asociadas y aumentan los riesgos de deslizamiento de la vulnerabilidad en la desafiliacin, es decir, el
acoplamiento de prdida de trabajo aislamiento relacional. Tanto ms cuanto la fragilidad de la
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estructura familiar va frecuentemente aparejada a situaciones de deterioro de las redes de sociabilidad

popular. Pero se sabe que el barrio popular muchas veces ha servido de red protectora tanto desde el
punto de vista econmico como en relacin a los riesgos de socializacin acarreados por la pobreza. Por
ejemplo: Las ciudades obreras.

Unidad 3: el sector salud y la salud mental

Polticas en salud: relacin entre economa, estado, polticas sociales, polticas en salud y polticas
en salud mental.
Nacimiento del modelo asilar manicomial.
Movimientos de desinstitucionalizacin en otros pases y en argentina.
Instituciones de salud mental.
Derechos humanos y salud mental.
Salud mental comunitaria.
Ley de salud mental 26.657.

BIBLIOGRAFA;
Obligatoria:
- Galende, Emiliano; 1997; De un horizonte incierto: Psicoanlisis y Salud Mental en la sociedad
actual. Introduccin. Bs As Paids.
- Galende, Emiliano; 2010. El Sujeto, la Ley y el Sufrimiento Mental.
- Stagnaro, Juan C. y otros; Salud Mental: La transformacin de la atencin en Salud Mental: una
necesidad perentoria. Revista Actualidad Psicolgica Ao XXXIII N364.
- Pellegrini, Jorge L; Salud Mental: San Luis: cuando el manicomio ya no est Revista
Actualidad Psicolgica Ao XXXIII N364.
- Basaglia, Franco; Languer Marie y otros. 2006 Razn, Locura y Sociedad Pg 15 a 55. Editorial
Siglo XXI. Mxico.
- Stolkiner, A. 1994. Tiempos posmodernos. Ajuste y salud mental. En H. Cohen, B. De Santos y
otros. Polticas en Salud Mental. Editorial Lugar.
- Foucault, M. La verdad y las formas jurdicas. Cap IV y V. Editorial Gedisa.
- Foucault, M. 2009. Vigilar y Castigar. Edit. Siglo XXI
- Fiasch, A. 1994. Polticas en Salud Mental. En Polticas en Salud Mental. Saidn, O.;
Troianovski. Comp. Editorial Lugar.

Caractersticas
Distribucin del poder

MODELOS
ASILAR-MANICOMIAL
Hegemnico

COMUNITARIOS
Se distribuye entre todos
los que forman el equipo de
salud mental
Situacin del paciente
Encerrados y privados de
Gozan de libertad y
su libertad
aceptacin
Como se considera al
Objeto
Sujeto
paciente
Internacin
Perodos prolongados
Perodo corto
Costo-Efectivo
Produce un mayor gasto
Alivian los presupuestos
al estado
estatales

DE UN HORIZONTE INCIERTO
Psicoanlisis y Salud Mental en la sociedad actual
Emiliano Galende
El anlisis del impacto que las transformaciones de lo Pblico y lo Privado provocan en las
subjetividades singulares y por las caractersticas globales de los acontecimientos estn determinando los
rumbos actuales del sector salud y salud mental.

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Un campo de fenmenos cuyas tensiones y conflictos tienen siempre como lugar de expresin a los
individuos, sus subjetividades singulares, sus modos de vida real, requiriendo un abordaje conjunto. Una
de las caractersticas ms sobresalientes de los pacientes con patologas psquicas nuevas, la constituye
la constatacin en ellos de una relacin estrecha entre los rasgos subjetivos que presentan con las
manifestaciones dominantes de la cultura y la vida social actual, lo cual hace que estas personas puedan
ser percibidas como verdaderos paradigmas de lo social.
La cultura y la vida social actual, en la cual podemos desentraar los valores de una produccin de
subjetividad que est transitando por grandes transformaciones. Este proceso es necesario porque los
modelos como esta cultura impregnan obviamente la propia subjetividad de los terapeutas y
psicoanalistas, en tantos sujetos de una misma cultura.
Estamos asistiendo al surgimiento de nuevos rasgos en los comportamientos de la cultura, de
modalidades en los vnculos humanos, formas de sociabilidad, de transformaciones en el Estado que ha
modificado profundamente la organizacin de los mbitos de lo pblico y lo privado.
Esta nueva situacin constituye el centro de transformaciones que sufre en la actualidad todo el
campo de la Salud Mental. Estas nuevas situaciones no transitan solo por los espacios de la organizacin
del Estado, de la poltica o de la vida econmica, sino que atraviesan centralmente la cultura y se
encarnan en la subjetividad singular de cada uno de nosotros, producen rasgos en la subjetividad y
modifican aspectos esenciales de la individualidad y se manifiestan en las conductas concretas de los
hombres.
En la dcada de los aos 60, las psicoterapias en la Argentina, el psicoanlisis, haban constituido la
vanguardia de las transformaciones que se produjeron en los valores de la atencin psiquitrica, y pareca
ser definitiva en las prcticas teraputicas y preventivas. Sin embargo, est mostrndonos hoy una crisis.
El campo de la Salud Mental mostraba una expansin caracterizada por una inclusin de la palabra
en lo esencial del lazo social.
La prevencin y promocin de valores en Salud Mental, su inclusin en los criterios de la Atencin
Primaria de la Salud, la oposicin a los internamientos y la creacin de redes comunitarias para la
atencin, fue haciendo necesarios los criterios de un abordaje que desborda los de una sola disciplina,
llevando a que las acciones deban pensarse interdisciplinariamente, intersectorialmente, entre diversos
profesionales y contando las relaciones y la accin conjunta entre distintas instituciones.
Todo el campo de las practicas reparadoras y preventivas del sufrimiento mental estn
comprendidas en los criterios de la Salud Mental, y la tensin entre lo nuevo de sus consignas y lo viejo
de los criterios psiquitricos asilares se extiende por el mbito de la atencin en los otros subsistemas: los
consultorios privados de la prctica liberal, la atencin que prestan las obras sociales, de los seguros de
enfermedad, etc.
En los aos 60 la Salud Mental se apoyaba bsicamente en los principios de lo que se llam el
Estado Benefactor, y se dirigan a una reformulacin amplia de los criterios que sustentaban la atencin
psiquitrica. Esta reformulacin implico un cambio en las teoras sobre la enfermedad mental, desde la
sociologa, el psicoanlisis, la antropologa, el trabajo social, etc. La crtica a la institucin manicomial dio
lugar a la creacin de otras modalidades de instituciones para la atencin. Se contaba con un Estado que
asuma su funcin prioritaria en la atencin pblica de la salud, a la vez que generaba polticas de
proteccin social, que dieron lugar a lo que llamamos seguridad social, a travs de la cobertura solidaria
de los riesgos prioritarios de la existencia: enfermedad, vejez, incapacidad, desamparo, etc.
Los programas comunitarios en Salud Mental, la Atencin Primaria y las prestaciones en sus
servicios perifricos se dirigen progresivamente a paliar los efectos de la exclusin social y a la contencin
y apaciguamiento social de estos sectores. Las problemticas dominantes que deben enfrentar los
profesionales en este sector son las de la violencia (familiar, juvenil, maltrato a los nios, pero tambin
violencia en los comportamientos individuales), la adiccin a drogas, depresiones y desamparos extremos.
La privatizacin de los riesgos promueve el avance de las empresas mdicas y los seguros privados de
enfermedad. Todo el proceso de privatizacin est dirigido a hacer entrar a la salud en los criterios
econmicos del mercado (cada uno tendr la salud que pueda pagar); comienza a ocupar un lugar
importante en el dictado de las polticas en Salud, siendo generador de criterios para la atencin mdica.
El Estado no solo est restringiendo su aporte econmico para la atencin mdica sino que tambin esta
resignando su papel en el dictado de las polticas en salud y de un modo especial las de Salud Mental.
EL SUFRIMIENTO MENTAL, ELPODER, LA LEY Y LOS DERECHOS
Emiliano Galende Alfredo Jorge Kraut

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Introduccin
La problemtica esencial es la de los derechos de los pacientes con sufrimiento mental en cuanto a
su derecho de recibir atencin digna, como la preservacin de sus derechos como ciudadano frente a las
decisiones de los psiquiatras, en el diagnstico, el tratamiento o la internacin.
Captulo 1: La locura fuera del orden jurdico
El loco sufra de maltratos y persecuciones, en tanto le atribuan ser motivo de desorden, malestar
social o portador de demonios.
Siglo XII, existan algunos establecimiento en los se cuidaba a esas personas, pero existan una
conciencia mercado la enfermedad mental, ni exista un ordenamiento juridico sino que eran tratados en
funcin a los conflictos que provocaban.
Siglo XVII, la internacin resulta una decisin del director o de la polica
Siglo XVIII, nacimiento de la psiquiatra. La psiquiatra pudo contar con un orden jurdico para
entender la locura, resulto claro que la locura desde lo poltico y lo social constitua un problema y requeria
una accin correctora. La figura de autoridad encargada de cuidar al loco en primer lugar fue el sacerdote,
despus el monarca, despus el juez y finalmente el mdico.
Siglo XIX, junto al encierro se produce el despojo de todo derecho al loco, en cuanto a su libertar
personal, al manejo de sus bienes, a recibir y administrar una herencia, a participar de la eleccin de sus
gobernantes. (Tambin al indigente y al mendigo) sometidos al poder del director del asilo.
La respuesta social y legal al loco, sigue siendo indiferenciada, msticos, criminales, locos sufren de
la misma censura: prisin, expulsin de la ciudad, martirios.
Siglo XX, el caso del loco suelto segua siendo intervencin de la polica, el juez o el mdico, a partir
de ahora se produce el desplazamiento de esas funciones al psiquiatra, quien juzgara a travs de su
diagnstico y dictar sentencia con la internacin compulsiva, donde lo que se intentaba era tranquilizar a
la sociedad con el encierro del loco. Se fija las condiciones para instaurar un conocimiento objetivo de la
locura, esto requera pensar al loco como un objeto ms de la naturaleza. Se censura como simple
irracionalidad al trato religioso, poltico y al mito social, se pretende explicar con el conocimiento mdico.
Se logr pensar un equilibrio final para la locura:
-Tener una conciencia social como enfermedad.
-Lugar para su tratamiento y control en los manicomios
-Una disciplina para incluirla en su mbito de estudio
-El psiquiatra como guardin racional
La solucin psiquiatrica del encierro y el control del loco en el manicomio, sigui siendo una solucin
poltica, no mdica.
Captulo 2: fundacin de la psiquiatra y el orden nuevo jurdico para el loco
El origen de la una legislacin destinada a crear un ordenamiento jurdico amplio para los enfermos
mentales, primero en 1791 aparece una nueva ley de la Asamblea que establece que los encerrados a
causa de la locura serian puestos en libertad, pero la polica no estuvo de acuerdo y responsabilizo a las
familias de los individuos liberados. El proceso de legislacin encuentra su punto culminante en 1838 con
la ley Esquirol, la cual constituyo el marco jurdico que rigi por ms de 150 aos, marcando el destino de
los enfermos mentales y las prcticas asilares de los psiquiatras. Esta ley fue pionera en la creacin de
hospitales psiquitricos a lo largo de Francia, y sirvi como modelo sanitario para otros pases.
Nadie poda ser arrestado ni detenido ms que en los casos determinados por la ley, y que solo se
deba admitir ms que las penas necesarias. Las funciones de identificar y diferenciar la locura de otros
comportamientos antisociales, establecer los derechos de esas personas, establecer el tratamiento
quedan en manos en psiquiatra.
Esquirol es considerado el verdadero padre de la psiquiatra, trabajo en la construccin de
hospitales psiquitricos en toda Francia, y en la sancin de una ley sobre los alienados, que dio el
reconocimiento de un campo disciplinar y de prctica profesional especial, creacin de hospitales para
alienados en los cuales esa prctica se ejerce bajo un poder de decisin absoluta del mdico con un
nuevo orden jurdico que otorga el respaldo legal a todo este dispositivo. Pero esta ley no ha tenido la
flexibilidad suficiente para adaptarse a la evolucion de las tcnicas a la infinita variedad de casos. En lo
esencial la ley establece una definicin de alienacin, sanciona la necesidad de la separacin del alienado
de la sociedad, reconoce una prdida de la capacidad justificada a su vez por la prdida de libertad por la
internacin. Son los mismos criterios que aun rigen en las prcticas en los actuales hospitales
psiquitricos:
25

- el enfermo es peligroso para s mismos o para terceros, y es el psiquiatra quien debe establecer
esa condicin de peligrosidad por su propio juicio sin fundamentacin alguna, ya que se deduce del
diagnstico.
- el enfermo que es internado con o sin su consentimiento se le restringen ciertos derechos.
- el director del establecimiento juzga y decide sobre la capacidad legal del internado, como ser el
rgimen de las visitas, los tratamientos, las medidas de seguridad
- el director asumir las funciones de guardia y custodia del enfermo.
La experiencia moderna de la locura
Puede decirse que la experiencia moderna de la locura se constituye y se ordena bajo los criterios de
la Ley Esquirol, que construyen un dispositivo completo y ordenado para organizar el imaginario social
sobre el loco (locura = encierro). De all el temor de la sociedad no solo al loco sino tambin al psiquiatra y
al manicomio.
Al mismo tiempo se genera una prolongada disociacin, ya que el psiquiatra habla como mdico
pero acta como juez y carcelero. Hasta en estos das el abuso se sigue dando, por otro lado actualmente
la marginalidad social, la pobreza y la enfermedad mental constituyen el rostro de los manicomios, y uno
de los argumentos para retener a muchos individuos en el hospital es que han perdido su capacidad de
vivir en sociedad.
Adems de lo esencial de la internacin psiquitrica como amenaza a toda desviacin de la razn, la
operacin se completa por las dimensiones epistemolgicas, jurdicas y sociales que entraa.
Dimensiones epistemolgicas: el ingreso del loco al saber acadmico se hace en calidad de objeto
de conocimiento, al precio de despojarlo de su condicin de sujeto de derecho.
En el siglo XIX se debate entre los organicistas y los psquicos, pero son los organicistas los que
ingresan a la universidad y dominan en los manicomios. Estas diferencias conceptuales son determinantes
de las conductas de los psiquiatras, ya que si consideran que lo que enferma es el cuerpo y esta
alteraciones manifiesta en el psiquismo, no solo en enfermo no es responsable de su enfermedad sino que
el medico quien tome las decisiones sobre su tratamiento. Pero si por el contrario, el sujeto y su psiquismo
son los que producen los sntomas de la alteracin, el problema se instala en una dimensin
hermenutica, es decir, intersubjetiva, entre mdico y enfermo, ambos responsables de las decisiones
sobre el tratamiento y su eficacia.
El campo del saber psiquitrico no logra salir de la polmica entre estas dos posiciones y se extiende
hasta muy entrado el siglo XX.
Dimensiones jurdicas: desde la Ley Esquirol, el psiquiatra ejerce funciones de juez, que se ejerce a
travs del diagnstico de alienacin, dando las sentencia de incapacidad, y aplicar los tratamientos
correccionales o imponer castigos como modo de corregir la conducta del interno.
Dimensiones sociales: el estigma social est determinado por el dispositivo complejo de la
institucionalidad instaurada por la psiquiatria. El loco para esta experiencia moderna de la locura es un
enfermo y un sujeto peligroso para la sociedad. El psiquiatra acta por el bien del enfermo y la sociedad,
aun cuando para esto deba darse el encierro y el aislamiento, la imposicin de tratamientos coercitivos, y
castigos para la correccin moral del enfermo.
El psicoanlisis instala de verdad el problema de la locura en el plano de lo humano y las
posibilidades de la razn, el loco actual ahora psictico o esquizofrnico, ya no es el loco moral de Pinel, el
de furor maniaco de Esquirol, ni el demente precoz de Kraepelin. Ahora es un ser necesitado de cuidado y
controles.
Captulo 3: los tratamientos correccionales y los castigos en los manicomios
En el siglo XX, los psiquiatras ya haban consolidado su poder en los asilos, denunciaban las
condiciones miserables en las que se encontraban los enfermos mentales encerrados, ignorando su propio
poder en los manicomios.
Pinel, que puede situarse entre los reformadores de ese tiempo, rechaza el uso de las cadenas para
los alienados y la inmersin en agua. Le importaba ms la autoridad del mdico y el cuidado moral como
factores teraputicos.
Esquirol, en 1800 llega a Paris y se incorpora en la Salpetriere, donde colabora con Pinel. Denuncia
las malas condiciones de los asilos pero no dice nada sobre la responsabilidad de los directores mdicos
de los establecimientos.

26

La difundida liberacin de las cadenas de los locos que se dio a partir de la estructura Panptica de
Pinel, no llego a ningn asilo de Europa. Recin funciono muchos aos despus de la pretendida reforma
de Esquirol, hasta mediados del siglo XX.
No exista diferencia entre los medios de castigo y las medidas teraputicas. Un argumento utilizado
era la cantidad de personas en el pabelln y que no podan controlar la situacin, y actualmente cuando la
medicacin no es sostenible se ata al paciente en la cama y se lo asla. Recin a mediados del siglo XX se
empieza a separar los enfermos crnicos de los agudos y aparecen las colonias de rehabilitacin. En
argentina se construyeron once establecimientos as, pero esto deterioro ms la vida de los alienados,
alojndolos lejos de la ciudad donde se termina toda vida social y esperanza de retorno. Eran lugares
ajenos a los principios humanos. Los mtodos correccionales no desaparecieron, se cambiaron las dems
por sogas.
Encierro, suciedad, olores, gritos, injurias era las caractersticas de esos lugares. Por otro lado
empezaron las desapariciones de enfermos, muertes falsificadas dan a pensar. El sistema estaba
legitimado, los psiquiatras no deban dar cuenta de la racionalidad de sus actos, nadie poda pedirles llevar
sus reclamos a la justicia. Aun con las frecuentes muertes de personas sometidas por ese tipoi de
tratamientos no es motivo de reclamo.
Castigos:
Camisa de fuerza (1790), impide al individuo todo movimiento de brazos y manos.
Correa para locos: cinturn de cuero que se ajuntan las manos del enfermo al cuerpo.
Silla de fuerza: inmovilizando al enfermo totalmente atados de pies y manos y presionando el
abdomen.
Cama de fuerza: con un agujero en el centro para que cayera la materia fecal y la orina, con el cual
se acostaba al enfermo con un chaleco de fuerza y atado con varias correas.
Baos teraputicos: inmersin brusca en agua helada, que podia darse tambin en forma grupal.
Silla rotatoria: silla especial en la cual se lo sujetaba al enfermo por el trax y las piernas. Luego se
haca girar a la silla durante horas (40 vueltas por minuto), luego se acomod esto a la cama (60 vueltas
por minuto)
Mascara: confeccionada de cuero, se aplicaba en el rostro del enfermo sujetando por atrs a la vez
que se ataban los pies y las manos.*
Pera: de madera que se aplicaba sobre el mentn y actuaba como una mordaza. *Posteriormente
fueron confeccionados de hierro.
Cesta de mimbre: especie de atad de mimbre donde le enfermo deba permanecer all inmvil
varios das.
Armario ingls: una caja grande, similar a los relojes de pared donde el enfermo deba permanecer
parado all varios das.
Cuna de fuerza: se meca el enfermo maniatado.
El buen alienista no debe asustar si no es necesario, pero debe imponer con seriedad y fuerza su
autoridad, se trata de educar por medio del castigo o la recompensa. El loco educado no pierde la
condicin ni obtiene su libertad, sino que es aquel que logra adaptarse a las obligaciones de la disciplina.
El reglamento contemplaba la desobediencia como motivo de la oposicin de castigos.
Kraepelin ha sido el padre de la psiquiatra clnica moderna, su aporte ha sido clave en la orientacin
mdico-positivista que tomo la disciplina en el siglo XX. Crey que a partir de l se haban superado los
horrores del encierro manicomial y las crueldades de los mdicos alienistas.
En la dcada de los aos 70, en Argentina Galende tuvo la posibilidad de visitar, junto al comit
Ejecutivo, las once colonias. El panorama haca ya dudoso el progreso de Kraepelin anunciaba.
La diferencia con los otros hospitales de otros pases era que en el primer mundo se contaba con
ms enfermeros, son ms limpios y ordenados, en cambio en el tercer mundo es ms pobre, ms
miserable y sucio, pero en el interior reina la misma situacin de encierro y poder a los que son sometidos
los internados.
Una misma arquitectura de encierro, olores de miseria, pacientes vestidos con harapos, puertas con
cerraduras que los pacientes no pueden abrir, personas atadas a sus camas. Si bien los tratamientos
psiquitricos han cambiados, la locura como tal sigue configurando en su rostro visible de pacientes
institucionalizados, no producto de su enfermedad sino de su largo encierro y las condiciones que imponen
las instituciones.

27

La llegaba de los modernos neurolpticos, junto a otros psicofrmacos han modificado el panorama
de los manicomios. En este nuevo contexto los castigos corporales, los medios de contencin y represin
solo pueden justificarse por la falta de los frmacos o por la carencia de personal para contener a un
paciente excitado.
Luego de la segunda guerra mundial se empezaron a denunciar a las instituciones psiquitricas y
empezaron las propuestas alternativas para atender a quienes sufren de problemas mentales, teniendo
como eje la necesidad de restituir a los enfermos y a sus familias los derechos y la garanta de la vigencia
de los derechos de los enfermos antes, durante y despus de la internacin.
Captulo 4: el poder psiquitrico y las razones para su poder
Antes el enfermo era encerrado y controlado en una institucin responsable a una lgica de poder
poltico. Se trataba de controlar al loco, sobre esta base el medico instalara su pretensin de un saber
disciplinario. Y actualmente se pone en marcha esa lgica de poder, ya que le diagnstico de alienacin es
dado por un certificado que el mdico sanciona, solo supone un saber practico emprico sobre la presencia
de los sntomas de la locura, no sobre un saber sobre las razones de la misma.
En la internacin psiquitrica, el paciente no est en una relacin simtrica con su mdico, ya que
debe someterse a su decisin, que implica la privacin de la libertad. El mdico fundamenta su diagnstico
en el supuesto de objetividad, dejando de lado su condicin como sujeto. Por lo que no es un sujeto
responsable de su actuar, su subjetividad queda reemplazo por su identidad de alienado. El psiquiatra
reduce a cada sntoma, cada percepcin desviada del enfermo a una causa objetiva radicada en su
autonoma cerebral. El desafo era internar y controlar al enfermo aislndolo de su vida social.
Se produce un giro en el cambio de la estructura del poder del dispositivo psiquitrico, hacia un
poder de decisin ms democrtico y compartido entre los profesionales, enfermos, familiares y
comunidad. La conciencia de enfermedad que el psiquiatra busca en su enfermo, es tambin conciencia
de aceptacin del poder que tiene el profesional. Es en el interior de esta relacin asimtrica que se debe
comprender los rasgos de la personalidad de cada uno. Los rasgos que caracterizan al enfermo mental no
son el resultado exclusivo del trastorno que padece, sino que tambin es producto de su conjunto
complejo de determinaciones en que se instituye su subjetividad de enfermo mental. Por lo que los rasgos
se diferencian con los tiempos histricos y la pertenencia a cada cultura.
Salud mental: incorpora al sujeto capaz de valoraciones e interpretaciones. Ampla su comprensin
de los procesos salud-enfermedad y atencin, incluyendo al sujeto y a los procesos sociales en los que se
produce tanto la salud como a la enfermedad. El sujeto complejo es el objeto de su conocimiento mismo.
Medicina mental: practica confitico-objetiva. Sustentada en la medicin cuantitativa y los
mecanismos biolgicos. El sujeto que valora e interpreta es un obstculo para su pretensin de
objetividad.
Captulo 5: para una tica en salud mental
Los psiquiatras basan su cuestin tica y moral en la prctica misma, no se detienen en la palabra ni
el dialogo. Pero en salud mental se trata de la comprensin donde primeramente el otro debe ser
reconocido como semejante, ya que el sujeto enfermo no es una pieza anatmica que puede ser
observada a modo objetivo, sino que debe tener en cuenta que su palabra puede revelar algo de la
dimensin de su sufrimiento.
El problema del despojo de los derechos a los pacientes del hospital, es una cuestin tica que cabe
en el estado que sostiene el sistema de atencin y a los profesionales que realizan sus prcticas all.
Derecho a una atencin humana y digna
Derecho a recibir un trato respetuoso
Afirmacin de la igualdad ante la ley del enfermo mental
Derecho a recibir un tratamiento y cuidados en el seno de la comunidad
Exigencia de contar con su voluntad a la hora de aceptar los tratamientos
Derecho a la privacidad
Derecho a la comunicacin con la familia
La transformacin de la atencin en salud mental: una necesidad perentoria
Juan Carlos Stagnaro
Evolucin de las instituciones

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Para cada poca y lugar la forma que toma la asistencia psiquitrica, resulta de tres factores
mayores: las concepciones doctrinales sobre la locura, los recursos teraputicos existentes y estructura
poltica y socioeconmica de la sociedad.
En 1800 fue el momento fundacional con Pinel, cristaliz una estructura que contena al gran asilo
centrado alrededor del poder del mdico.
A lo largo del siglo XIX y hasta bien centrado en XX, las instituciones y las prcticas de la psiquiatra
se modificaron poco. El viejo asilo de alienado permaneci prcticamente igual organizado en torno a la
figura del especialista de la medicina mental, primero llamados alienistas y luego psiquiatras, desprovistos
de recursos teraputicos efectivos se dedicaron a clasificar y describir los cuadros clnicos construyendo
pacientemente el edificio de la clnica clsica. Pero con el correr de los aos se fueron produciendo
cambios en relacin al paradigma psiquitrico y en relacin a la enfermedad mental.
Desde los aos 40 la aplicacin de mtodos activos como las terapias de shock para enfermos
crnicos, alimentaron en los psiquiatras la esperanza de obtener una mejora en los pacientes y poder
llegar al alta. Se plantearon la necesidad de intervenir nuevas soluciones alternativas del hospital
psiquitrico.
La aplicacin de los neurolpticos y los antidepresivos en la dcada del 50 acrecentaron an ms
esa perspectiva, al tiempo que las tcnicas de psicoterapia individual y grupal y aparecieron en las terapias
de familia. El psicoanlisis, aplicado al abordaje psicoteraputico de los pacientes internados en las
instituciones psiquitricas, condujo a centrar la atencin en los fenmenos interpersonales.
El aporte proveniente de las ciencias sociales estudiando el entorno social del enfermo mental
tambin instalo las nociones de integracin. Se fue desplazando desde el viejo hospital psiquitrico hasta
el terreno de la psiquiatra social.
Hospital psiquitrico (etapas)
1. un lugar aislado dedicado al cuidado y a la custodia de los enfermos.
2. un establecimiento sanitario en el que se aplicaban preferentemente terapias fsicas.
3. Un lugar donde la psicoterapia individual y la terapia ambiental se desempearon.
4. Hospital moderno, con una posicin clave dentro de la comunidad psiquitrica en continuo
desarrollo.
*este proceso fue lento y diferente en los distintos pases.
La reforma psiquitrica
Inglaterra: simultneamente con la aparicin de la corrientes anti psiquitrica liderada por R. Laing
y D. Cooper, surgi la comunidad teraputica y el movimiento de los Hospitales de Da como alternativa, y
de desarrollaron importantes programas de resocializacin y reintegracin social de los enfermos
internados. (psiquiatra socialpotenciada por el estado)
Francia: luego de los miles de muertos de inanidad, que es el estado agotamiento causado
principalmente por la prolongada privacin de alimentos, que se dio durante la guerra en los hospitales
psiquitricos, fue el punto de partida para el desarrollo de lapsicoterapia institucional y la posterior
Psiquiatra del Sector impulsada por el gobierno
EEUU: el presidente Kennedy puso en marcha un ambicioso programa de Psiquiatra Comunitaria
que consista en la creacin de numerosos centros comunitarios de Salud Mental, coincidentemente con
las externaciones masivas
Italia: por influjo de la escuela de Basaglia, se clausuraron los manicomios, se ejerca una
prcticaanti psiquitrica. surgi la ley 180.
Es as, que todas las reformas desplazaron el eje de la asistencia desde el hospital psiquitrico al
trabajo con la poblacin afectada.
Tradicionalmente la psiquiatra teorizaba e institucionalizaba la locura, ahora los dispositivos de
Salud Mental se orientaron a cubrir tres conjuntos de demandas:
- aquellos que se desviaban del comportamiento social normativo (psicticos, alcohlicos)
-los que por distintas razones fracasaban en la adaptacin social (neurticos, depresivos)
-y los que presentaban mayor riesgo de enfermar (personas en situaciones crticas, grupos de
edades avanzadas)
Cualquiera de esos padecimientos poda ser aislado de su contexto y tratado como enfermedad. Las
polticas de salud mental comunitarias pretendan operar sobre conjuntos sociales con intervenciones
tendientes a reforzar el compromiso comunitario y la solidaridad grupal, sin descuidar la asistencia tcnica
a los ms afectados.
29

Pero la hegemona ideolgica de la salud mental no significo de hecho una novedosa disciplina, sino
ms bien una interdisciplina, es decir, enfoques y prcticas diferentes manteniendo su heterogeneidad. De
este modo las prcticas comunitarias no supusieron la anulacion de las que antes ejercan, sino que
quedaban en reservas y podan ser reactualizadas en cualquier momento. El enfermo mental pasa a ser
considerado un enfermo como cualquier otro.
Las nuevas soluciones plantearon nuevos problemas:
-descuido de los enfermos crnicos (insuficiente apoyo comunitario, familia hostil o inexistente)
-problemas de roles profesionales
-confusin con servicios sociales
-excesiva medicalizacin
-dificultades en la relacin con los familiares de los pacientes
-escases de estructuras intermedias (hospitales de da, hogares de medio camino)
-carencias de prevencin primaria
El fin del manicomio
Se aconsejaba el tratamiento ambulatorio, en instituciones del tiempo parcial y en la comunidad para
evitar el desarraigo. En Argentina, desde el nacimiento de la especialidad psiquitrica a fines del siglo XIX.
Aunque loshospitales psiquitricos existieron durante un siglo y medio y aun en nuestros dias constituyen
un elemento central en el dispositivo asistencial en la mayor parte del pas, excepto en Rio Negro y San
Luis. Desde la Liga de Higiene Mental de los aos 20 y 30, la reforma edilicia de Ramn Carrillo durante la
dcada peronista, la propuestas de Mauricio Goldemberg y los servicios de psicopatologas en los
hospitales generales a partir de 1956, hospitales de da, equipos comunitarios fueron los esfuerzos para
humanizar la atencin de los pacientes con sufriente mental. Los golpes de estado interrumpieron estos
desarrollos, especialmentela dictadura militar del 76.
Condiciones de la posibilidad de una transformacion en la atencin en salud mental
Partir de la realidad sanitaria, social, cultural local: lo que puede ser muy adecuado en un mbito
determinado puede no serlo en otro.
Crear las estructuras adecuadas para cada lugar y etapa de asistencia: la alternativa a la
internacin crnica est representada por la asistencia comunitaria, con una red de instituciones
intermedias , como son los hospitales de da, las casas de medio camino, centro de crisis, familias
sustitutas, y despus para asistencias que requieran mayor complejidad estn las internaciones en
hospitales especializados.
Apoyarla en la investigacin: la estabilidad en el tiempo de las experiencias en este campo es
indispensable para poder sacar conclusiones y efectuar correcciones necesarias.
Insertarla en un plan integral de salud publica
Preparar los recursos humanos y dotar a los efectores: una orientacin en la preparacin de los
recursos humanos debe comenzar para los profesionales en el nivel universitario, posgrado.
Proyectarla en la comunidad: no hay posibilidad de introducir un cambio en las formas de atencin
en salud mental que no est inserto en un cambio concomitante de la percepcin que tenga la sociedad de
la enfermedad mental.
Resolver la interface salud mental / justicia: resulta imprescindible establecer normas que
redefinen la relacin entre la institucin sanitaria y la judicial.
Articular las maniobrastcnicas con una perspectiva basada en las bioticas y el respecto de los
derechos humanos de los pacientes: es imprescindible moldear la accin de la transformacin en la
atencin en salud mental con la normativa que proporciona la reflexin sobre los derechos humanos de los
pacientes.
San Luis: cuando el manicomio ya no esta
Jorge Luis Pellegrini
La transformacin institucional como herramienta para resolver el desvalimiento en la clnica
El 23 de Noviembre del1993, comenz en San Luis un proceso de transformacin que termino con
la institucin fundada medio siglo antes. Esto implico decidir el plan que llevaran a cabo los profesionales
que haban sostenido la existencia del manicomio, se abri un campo de trabajo en el que las
subjetividades, conflictos, vinculo interpersonales entraron en el campo de la investigacin, comprensin y
30

resolucin. Era necesario resolver la reinsercin social de los seres humanos depositados en las
instituciones hasta ese momento. Esto hizo que comenzaran a interactuar psiquiatras, psiclogos,
enfermeros, trabajadores sociales, que haban compartido antes en una institucin pero sin conocerse.
La necesidad de personalizar los tratamientos, personalizo los vnculos de los trabajares. Assurgi
laAsambleasemanal, que primero fue un espacio para hablar de los pacientes pero luego poco a poco era
un espacio donde se podan tratar conflictos interpersonales se institucionales.
Las puertas que servan para asilar comenzaron a abrirse, y a producirse encuentros que desafiaban
la comodidad del espacio burocrtico, empez a requerirse espacios participativos y se dio lo que se
conoce como hospital en la calle, formado por equipos de distintas disciplinas.
El hospital deba organizar su oferta dejando de trabajar a demanda, trabajando con nuevos y
grandes problemas para los cuales los enfoques grupales que estn a la altura de los requerimientos
epidemiolgicos resultan esenciales.
La comunidad ha experimentado un cambio cultural que permiti aceptar ese instrumento, en 1995
cuando hubo un cambio de poltica sanitaria y se quiso reimponer el manicomio, pacientes familiares y
profesionales defendieron los espacios ganados, exigiendo su no modificacin.
Hospital en la calle
Para acompaar a los pacientes de larga estada a la calle de debieron formase quipos, se
desconoca el trabajo comunitario y no haba vnculo con otras instituciones en tornos a las tareas
comunes. Pero poco a poco se fueron formando diferentes dispositivos para encarar la problemtica. Por
otro lado la misma infraestructura institucional debi adecuarse a los nuevos tiempos: se cerraron los
calabozos, se eliminaron las rejas, se expandieron el espacio comn.
Los problemas se traban colectivamente, distintas disciplinas y marcos referenciales articulados,
centrados en la tarea comn de asistir, prevenir y promover.
Finalizando el proceso de externacin y reinsercin social en septiembre de 1996, la atencin
ambulatoria en sus diferentes formas paso a ser la oferta institucional dominante. Las internaciones
estaban determinadas por las necesidades teraputicas de las crisis.
El proceso de esta transformacin ha tenido un eje orientado hacia la defensa de os derechos de los
pacientes y de los que trabajan en el hospital.
En 2004 cambio definitivamente la competencia sobre la facultad de internacin, dejando sta
exclusivamente a los funcionarios sanitarios quienes tienen la obligacin de vela por la salud de la
poblacin.
En 2006, se logr la ley que legitim lo legtimo, construyendo un hospital de salud mental, con la
internacin basada en el concepto de crisis psiquitrico/psicolgica, con la enfermedad entendida como
episodio y no como otro estado distinto a la condicin humana. Y sobre todo se fija que los jueces carecen
de facultad para ordenar las internaciones.
Se hablaba de desmanicomializacion, entendiendo que esto es estar en contra de los manicomios
pero no se explicaba que tipo de asistencia se iba a proponer.
Por otro lado se hablaba de desinstitucionalizacin, pero no hay sociedad alguna en el mundo que
pueda organizarse sin i situaciones. Todo logro, todo cambio construye e instituye algo que entra en
contradiccin a la instituido, en una dialctica se expresa como la relacin entre lo nuevo y lo viejo.
En San Luis el eje de la transformacin institucional se dio haciendo el ex manicomio digno de ese
nombre: hospitalario, eficaz, actualizado cientficamente, respetuoso con los derechos humanos tanto de
los pacientes, Familiares y del personal que trabaja en el mismo. Se construy un hospital escuela de
salud mental que asiste, investiga, hace docencia y muestras que existen otras alternativas para atender el
padecimiento mental sin discriminar, encerrar o excluir.
RAZN, LOCURA Y SOCIEDAD
FRANCO BASAGLIA
El psicoanlisis, la psiquiatra y la psicologa son tres disciplinas distintas en el interior de una misma
problemtica, donde aparecen las reflexiones colectivas.
1968, ao decisivo en la apertura del manicomio.
Aos despus de terminar la guerra Basaglia fue nombrado director del hospital psiquitrico, y
considera que el manicomio y la crcel son instituciones diferentes, pero con la misma finalidad.
Nuestra sociedad no est hecha a la medida del hombre, sino a la medida de algunos hombres que
son los que poseen las fuerzas de produccin, pensando en la eficacia productiva, y quien no responde a
31

este juego social es marginado. La crcel protege a la sociedad del delincuente, el manicomio protege a la
sociedad de la persona desviada de la norma, dando a conocer que las instituciones pblicas no sirven en
absoluto al contenido mismo de la institucin, ya que la crcel no sirve para rehabilitar al encarcelado, as
como el manicomio tampoco sirve para la rehabilitacin mental. Ambos responden a una exigencia del
sistema social.
El manicomio no responde a las necesidades del enfermo, sino que responde a las necesidades de
su organizacin, con una accin fija, permanente, til solo para la supervivencia. Solo sirven para la
custodia del enfermo no para el cuidado, donde sus trastornos no van a ser curados mediante la ideologa
de cura sino la de castigo. El enfermo debe levantarse a una determinada hora, tomar frmacos a un
determinado horario, y hasta tienen hora sealada para ir al bao, y si protesta se lo ata.
El iluminismo ha creado otro tipo de hombre, creo una ciencia que se dividi de acuerdo a cada
especialidad. Al hombre mismo lo divide teniendo en cuenta sus necesidades, es decir el hombre tiene una
parte psicolgica y una parte biolgica.
El psiquiatra no puede transformar nada en la institucin sino est el pblico, el pueblo que
transforma, no solamente otros mdicos sino todo el equipo, incluyendo a los enfermos, ya que si no
participan seria solo un nuevo modelo para reprimir al enfermo.
Dentro de dicha institucin los roles estn divididos en dos clases:
-Burguesa: donde el mdico, la asistente social y el psiclogo representan el poder.
-Proletariado y subproletariado: representado por los enfermeros y los enfermos.
No hay posibilidad de crear una relacin teraputica entre el enfermero y el enfermo, pues es el
verdugo del enfermo, es el encargado de mantener el orden de los roles dentro de la institucin. Adems
en nuestro sistema social, la nica circunstancia en que el hombre es tomado en cuenta es la salud, la
enfermedad no sirve. Pero esto se ha ir intentando cambiar, para que la poblacin entienda que la locura
no es un problema de la institucin sino un problema de todos. El manicomio ya no va a ser el lugar donde
se llevan a los diferentes sino que va a ser un lugar donde se pueda ir tranquilamente sabiendo que el
diferente es aceptado.
La ciudad se va a acercando a ver lo que pasa dentro del hospital, lo que se hace es darle la
responsabilidad a cada uno, lo que transforma al manicomio en una situacin visible, se establece una
relacin ms simtrica entre enfermos y enfermeros.
El mdico no requera en absoluto la liberacin del enfermo, pero un buen grupo se ellos se papara
de esa ideologa y trata de liberar al oprimido y buscan la colaboracin de otras instituciones polticas, y
aunque muchas familias no quieren saber nada de volver a tener al enfermo en el seno familiar, una de la
tareas del psiclogo es hacerle ver que esa es otra forma de opresin por parte de ellos.
Tiempos posmodernos: ajuste y Salud Mental
Alicia Stolkiner
Introduccin
La guerra de por medio y el capitalismo abri una nueva etapa.
El Keynesianismo como principio de relacin del Estado con la Econmica, el Estado Benefactor en
funciones de redistribucin de la riqueza y de regulacin de las tensiones entre el capital y el trabajo.
Este proceso encontr su disrupcin en la crisis de los 70, que algunos definen como crisis del
aforismo. Crisis que se incorpora bancarrota de socialismo.
Desde 1974 hubo de todo: estancamiento con inflacin, crecimiento econmico con desempleo,
polticas anti keynesianas. La crisis del capitalismo es tambin crisis de las ideas y de las perspectivas.
La mundializacin de la crisis condujo a la aplicacin de polticas comunes internacionales para su
superacin. La apertura de los mercados, la desestatizacin de la econmica y la flexibilizacin laboral
conforman hasta hoy el trpode organizador de la respuesta capitalista.
Hablar de marginacin en Amrica Latina, es hablar de los excluidos en sociedades, son perifricas
y marginales en trminos de poder y economa.
La mundializacin de la economa, as como la velocidad y simultaneidad de la informacin.
En lo que hace al Estado Benefactor, cabe preguntarse, El modelo propuesto por el rgimen liberal
en este mbito no represento una inflexin de las tendencias histricas anteriores, puesto que en el
pasado bajo la apariencia de un estado protector, la dinmica de financiamiento del gasto pblico en
general y del de la seguridad social en particular, ya hacia recaer sobre los trabajadores una traccin
importante del costo de las prestaciones colectivas.

32

La implementacin de las polticas neoliberales en los pases centrales se hizo desde el inicio en
formas democrticas de gobierno y con un margen de consenso importante. En Amrica Latina, en la
dcada de los 70 altos niveles de conflictividad y lucha social, la implementacin de estas polticas estuvo
a cargo de gobiernos dictatoros.
Lo econmico, las formas institucionales, lo cotidiano
El lugar del dinero como equivalente general, significante de relaciones entre los hombres, imbricado
en todos los aspectos de la vida social.
Tres delimitaciones metodolgicas en la articulacin de sujeto/sociedad: Lo econmico, las formas
institucionales y lo cotidiano.
Lo econmico es un recorte, dentro de un campo de gran complejidad. Dice Michel Aglietta: La
delimitacin del campo de la ciencia econmica no resulta de un principio universal fundamentado de una
economa pura. Y no es ms que una divisin metdica en el campo de las relaciones sociales que
constantemente es puesta en entredicho y desplazada por el mismo desarrollo del anlisis. El estudio de la
regulacin del capitalismo.
Lo econmico es no solo inseparable de lo poltico, sino tambin de las minsculas tramas de la
cotidianidad en que se particulariza lo genrico-social. No se trata de algo que influye en los sujetos, sino
que se entreteje en el texto de su configuracin en la medida en que se imbrica en las representaciones
sociales y en las formas institucionales.
Con respecto a las formas institucionales, entendidas como forma de produccin y reproduccin de
las relaciones sociales, sus procesos de crisis parecen diferenciarse del estallido del 60 y 70. Son
atravesadas por la tendencia a la desagregacin y a la fragmentacin, y lo instituyente en ellas no puede
ser considerado mejor que lo instituido, desde el punto de vista de la realizacin humana.
Concentracin vs Fragmentacin
Los procesos de ajuste, a veces llamados estructurales, promueven una fragmentacin social
seguida de reagrupamientos parciales. En la medida en que determinan una gigantesca concentracin de
la ganancia a niel de la sociedad en su conjunto, desplazan o sumergen sectores enteros y promueven a
otros a una cultura del consumo de niveles ascendentes.
Los mecanismos como sectores porque no se trate de grupos homogneos o categorizables como
clases sociales. La modificacin de las formas laborales, la precarizacin de empleo y la proliferacin de
sus formas marginales rompen ejes centrales de organizacin social y de establecimiento de acciones
solidarias. Producen efectos en la familia y en las formas no laborales de relacin. A esto se agregan los
desplazamientos migratorios masivos.
Estos procesos tambin se manifiestan en las formas particulares de malestar o padecimiento
subjetivo, as como lo hacen en los perfiles epidemiolgicos de la poblacin. Las prcticas en Salud Mental
deben poder resignarse a partir de las demandas potenciales o efectivas que se dirigen a ellas y por la
operatoria que estos procesos tienen en ellas.
Nuevas formas laborales/precarizacin del empleo
La existencia del desempleo en el capitalismo es un problema que se agudiza cclicamente. Los
efectos de la Salud adquieren relevancias en la crisis de 30 y se retoman a partir de los 60.
Se modifican las formas y relaciones de trabajo, desaparecen las industrias tradicionales y se
desarrollan otras, se flexibilizan (o precarizan) las condiciones de contratacin. Se incorporan formas
diferenciales de pago que fragmentan estructuras sindicales preexistentes. Los empleados se dividen en
dos grupos: el de los estables, que tiende a ser minoritario y la masa flotante de trabajadores precarios, ya
sea por contrato temporario, trabajo a domicilio o trabajo de tiempos precarios. Se poda afirmar que una
gran parte de la poblacin oscila entre el temor a la prdida del empleo y el desempleo.
Desarticulacin comunitaria: el pueblo blanco
Durante los despidos masivos causados por el proceso de reconversin, se constata un aumento
altamente significativo del consumo de psicofrmacos.
Galende dice: bajo estas condiciones de empobrecimiento del espacio social los sujetos tienden
a des-investir la realidad exterior, volcndose crecientemente sobre s mismo, vuelvo que es facilitado por
la adquisicin de objeto de utilizacin personal que sustituyen el encuentro con otros. De esta modo se
debilita el deseo y la accin, incrementndose el aislamiento y el sentimiento de vaco.

33

La familia: La muerte del padre (precarizacin del padre)

La familia es, quizs, una de las formas institucionales que muestra en forma ms transparente su
crisis. Podra afirmarse que se tiende a una configuracin familiar que tiene a una mujer como cabeza y
principal soporte econmico y en donde el varn ocupa un lugar perifrico o circunstancial.
En las familias tpicas su sostn requiere de ms trabajo. El salario medio de un trabajador
industrial argentino cubre apenas el 40% de los gastos de una familia tipo, de manera que difcilmente
puedan mantenerse las condiciones de subsistencia con un solo trabajador por grupo domstico.
La crisis de la estructura familiar tiene dos facetas. Una es la de la disrupcin que se produce en un
momento de cambio, donde la tendencia parece ser la transformacin de la familia patriarcal hacia otra
forma en la que varan las atribuciones del gnero, as como la distribucin de poder y de funciones. Esta
sera una faceta de transformacin. La otra es la de desarticulacin o labializacin. En ella parece no
constituirse una nueva forma, sino fragmentarse la existente cesando en sus funciones, en estos casos
dara la impresin de que el tejido social no contiene a las familias que, a su vez, no pueden contener a
sus miembros ms frgiles o dependientes.
Los reagrupamientos y nuevos vnculos
Esta desarticulacin de vnculos sociales, sucede junto a nuevas formas de reagrupamiento. Los
asentamientos humanos, los grupos de nios de la calle.
Las estructuras asistenciales no llegan a absorber o institucionalizar estos sectores, y su recurrencia
a ellas, es un elemento circunstancial dentro de sus estrategias de sobrevivencias. La tendencia de estas
formas re organizativas es producir una subcultura normativa y valorativa, donde inclusive el mensaje de
los medios es resinificado de una manera particular Comparten una serie de caractersticas ecolgicas,
culturales, psicolgicas, econmicas, legales y hasta biolgicas que determinan un perfil social comn, una
comunidad de procesos que reproducen permanentemente su condicin de marginados.
Pero sus formas organizativas son precarias y vulnerables en la medida en que son gestadas en la
marginacin.
Eventualmente aparecen estas formas de reagrupamiento y de manifestacin, a-tpicas o no
tradicionales, alrededor de aspectos sociales puntuales (educacin, necesidades comunitarias, salud,
corrupcin) donde se hace notable la desercin del Estado.
Los padecimientos de la poca
Emiliano Galende plantea que en las actuales condiciones es esperable un crecimiento de lo que se
engloba bajo la denominacin de patologas narcisistas: trastornos del carcter, perversiones,
enfermedades funcionales, padecimientos psicosomticos y adicciones, as como incremento de la
violencia familiar y los suicidios, conjuntamente con el aumento de las depresiones de diversa ndole.
Su aparente aumento puede provenir de su salida de un espacio de invisibilidad social.
Drogas, psicofrmacos y alcohol articulan en su produccin con intereses econmicos de gran
magnitud y su consumo es incentivado activamente de diferentes maneras. Desde el lado de los
consumidores, su vulnerabilidad frente a esta oferta creciente quizs deviene de la misma vulnerabilidad
relacional en que se desenvuelven sus vidas y de la imposibilidad de construir proyectos que permitan
soportar las situaciones vitales.
La carencia de posibilidades de construccin de una perspectiva de futuro y de espacios claros de
participacin social parece asocial, particularmente en poblaciones jvenes, con la bsqueda de circuitos
sustitutivos.
En un estudio epidemiolgico realizado, Miguel Matrajt encuentra relacin entre las depresiones
(neurticas y psicticas) y el consumo de psicofrmacos, alcohol y drogas, con la carencia o derrumbe del
proyecto existencial. En su opinin esta ausencia o derrumbe del proyecto existencial estn
indisolublemente ligados a la falta de posibilidades sociales de realizarlo, por la marginacin social en
general y del mercado de trabajo en particular.
Quizs uno de los efectos de la crisis sea transparentar situaciones, des-invisibilizar procesos y
desafiar a revisiones tericas a fin de reajustar las herramientas a las problemticas. Probablemente haya
que pensar en nuevas categorizaciones en funcin de las nuevas formas de produccin de padecimiento.
En estas nuevas categorizaciones no puede quedar afuera tambin el malestar difuso de la crisis de las
instituciones.
Contextualizacin de las prcticas en salud mental

34

En el contexto de los cambios actuales, las polticas sociales y entre ellas las de salud, se ven
severamente transformadas en la redefinicin de las funciones del Estado. Las prcticas en Salud Mental
sin atravesadas por esto.
A partir de los 50 se da una generacin de propuestas asistenciales diversas, ligadas por un lado a la
instauracin del Estado Social en los pases centrales y por otro, a los movimientos sociales tendientes a
cuestionar ordenes reinantes. La redistribucin operada por las polticas sociales en esa poca tenda por
un lado a proveer mrgenes de salud y bienestar a la poblacin, y por otro, a mantener los lmites de los
conflictos sociales dentro de dominio del saber tcnico administrativo.
La mayora de las transformaciones en Salud Mental se englobaron en reformas sanitarias ms
extensas. Tal es el caso de la psiquiatra comunitaria inglesa, la Reforma psiquitrica Italiana, etc.
Todas ellas terminan coexistiendo con los manicomios y, viendo reaparecer los supuestos
objetivantes y segregativos en el interior de prcticas supuestamente innovadoras.
En Amrica Latina el sistema custodial manicomial sigui siendo hegemnico como respuesta social
frente a la problemtica de la locura. No obstante, las transformaciones en los pases centrales
encontraron eco y forma propia en algunas propuestas.
En la Argentina, hasta 1976, se desarrollaron diversas experiencias tanto de asistencia como de
agremiacin de trabajadores de la salud mental. Hubo planes y propuestas de modernizacin de los
servicios, y una tendencia a la disminucin de las internaciones en hospicios, intentando reconducir las
prestaciones hacia modelos ms abiertos y comunitarios. Todas son sometidas a vicisitudes polticas y
presupuestarias que limitan su desarrollo.
Manicomios: El fin de las instituciones totales o la sociedad como institucin total?
El modelo neo-liberal no carece de propuestas criticas al manicomio. La base de su
cuestionamiento es el alto costo y baja eficacia de sus establecimientos. Esto es congruente con una
cierta tendencia a modificar la instancia de las instituciones totales.
Es en este contexto que el establecimiento manicomial resulta insuficiente en sus objetivos de
origen: dar un lugar definido al no trabajo. La marginalidad desborda sus posibilidades. Si el manicomio
cumpli la funcin de recordar a la sociedad que haba un lugar de contencin a la locura, la diversidad y
la marginalidad; si legitim la negacin de los ms elementales derechos para quienes fueran recluidos en
l, si el amparo de la institucin psiquitrica permiti formas de represin agresivas que no heran la
sensibilidad social, puede decirse crudamente que los asentamientos humanos irregulares son los
manicomios de la poca. El lugar de los marginados, de los excluidos. All, y al desamparo de las calles,
sern devueltos los internos.
Muchos de los programas tendientes a disminuir el nmero de camas de los Hospitales Psiquitricos
entran en esta lnea, aunque no lo expliciten. Sucede que tienden a externar el paciente buscando soporte
en comunidades precarizadas y familias con escasa capacidad de continencia. Dirigidos a disminuir
costos, no crean los recursos necesarios para una real externacin, que tenga en cuenta las condiciones
actuales.
Las propuestas contra-hegemnicas
La construccin de propuestas contra hegemnicas tiene hoy, como base fundamental la defensa del
derecho a la salud y del salario social. Este es el eje tico-poltico en el cual se traza la divisoria con las
propuestas tcnico-administrativas. Se debe tender a legitimar la prestacin pblica para lo cual es
necesario disminuir sus barreras de accesibilidad, promover redes de apropiacin de las instituciones por
parte de las comunidades y antagonizar con la tendencia a la burocratizacin y el aislamiento.
La reivindicacin del Hospital Pblico no puede llevarnos al absurdo de defender el Hospicio. Se
trata de profundizar su crtica y promover las formas sociales, polticas y jurdicas de su articulacin.
Por otra parte, no es pensable un accionar de esta ndole sin acercar las prcticas en Salud Mental a
las Prcticas en Salud. La tendencia a incorporar las primeras en las segundas debe profundizarse
tendiendo, a que este proceso opere en forma transformadora en ambas.
Los programas preventivos y comunitarios deben reconocer y promover las formas espontaneas de
re-afiliacin de los grupos sociales.
El protagonismo que devuelve a las comunidades y a los profesionales su lugar de actores sociales
no se dirige a obturar demandas, se dirige a hacerlas actuantes y operativas. El trabajo en Salud Mental es
siempre un trabajo de produccin de significaciones. Se trata de construir las prcticas con prefiguraciones
mnimas, definido por las bases ticas, ideolgicas y conceptuales en las que se asienta.

35

El esfuerzo de elaboracin conceptual en las prcticas debe ser mximo. Todo vnculo de
intercambio entre los trabajadores del sector, las redes y formas organizativas que se den, la preservacin
de los espacios de reflexin y elaboracin, es una necesidad ineludible para la construccin de las
propuestas. Forma parte de ellas.
Michael Foucault
La verdad y las formas jurdicas
Cuarta conferencia
Nos situamos a finales del siglo XXVIII y a comienzos del XIX, momento en el que se constituye la
Sociedad disciplinaria. La sociedad contempornea, puede ser denominada sociedad disciplinaria. A partir
de esta quisiera mostrar la formas de prcticas penales, las relaciones de poder que subyacen estas
prcticas penales, cuales son las formas de saber, los tipos de conocimiento, los tipos de sujetos, etc.
La formacin de la sociedad disciplinaria puede ser caracterizada por la aparicin de dos hechos
contradictorios, un hecho que tiene dos aspectos: la reforma y reorganizacin del sistema judicial y penal
en los diferentes pases de Europa y el mundo (esta transformacin no es de la misma forma, amplitud y
cronologa en los diferentes pases).
En Inglaterra, las formas de justicia permanecen relativamente estables, mientras que el contenido
de las leyes, el conjunto de conductas reprimidas desde el punto de vista penal ha sido modificado. En
Francia, se produjeron profundas modificaciones, las instituciones penales manteniendo intacto el
contenido de la ley.
En qu consisten estas transformaciones de los sistemas penales? En una parte de la
reelaboracin terica de la ley penal que puede encontrarse en BECCARIA, BENTHAM, BRISSOT y los
legisladores a quien se debe la redaccin del primero y segundo cdigo penal francs de la poca
revolucionaria.
El principio fundamental del sistema terico de la ley penal es el crimen, o ms tcnicamente, la
infraccin, que nada tiene que ver con la falta moral o religiosa. La falta es una infraccin a la ley natural,
la religiosa a una ley moral., el crimen o la infraccin penal es la ruptura con la ley civil explcitamente
establecida en el seno de una sociedad por el lado legislativo del poder poltico. Para que haya una
infraccin es necesario que haya tambin un poder poltico, una ley efectivamente formulada.
Un segundo principio es que estas leyes penales deben presentar lo que es til para la sociedad,
definir como reprimible, lo que es nocivo, y no la simple transcripcin de las leyes naturales, religiosas y
morales.
El tercer principio es que el crimen no es algo emparentado con el pecado o la falta, sino que es algo
que damnifica a la sociedad, un dao social, perturbacin para el conjunto de la sociedad.
El criminal, entonces, es aquel que damnifica, perturba la sociedad. Es el enemigo social. Para
Rousseau, criminal es aquel individuo que ha roto un pacto social.
Si el crimen es un dao social y el criminal un enemigo de la sociedad, la ley penal debe reparar el
mal o impedir que se cometan males semejantes contra el cuerpo social.
Segn estos tericos hay cuatro tipos de castigos:
1. Expulsar a las personas, exiliarlas, destinarlas o deportarlas.
2. La exclusin, que es aislamiento dentro del espacio moral, psicolgico, publico, constituido
por la opinin. Esto llevara a la vergenza y humillacin pblica.
3. Reparacin del dao social, trabajo forzado, obligar a la persona a realizar una actividad til
para el Estado o la sociedad y as compensar el dao causado.
4. La pena consiste en hacer que el dao no pueda ser cometido nuevamente, que el criminal
no pueda volver a tener deseos de causar un dao semejante. Para obtener ese resultado la
pena ideal es la pena de talin. Se mata a quien mato, se confisca los bienes a quien robo,
etc.
Hacia 1820, en la poca de la Restauracin en Francia y de la Santa Alianza en Europa, los
sistemas de penalidad adoptados por las sociedades industriales fueron diferente los anteriores.
Estos proyectos de penalidad fueron sustituidos por una pena mencionada por Beccaria y que
Brissot trataba de manera muy marginal: el encarcelamiento, la prisin. Esta no perteneca al proyecto
terico de la reforma de penalidad del siglo XVIII, surge a comienzos del XIX como una institucin casi sin
justificacin terica.
Desde comienzos del siglo XIX la legislacin penal se ir desviando de lo que podemos llamar
utilidad social; no intentara sealar lo que es socialmente til sino que tratara de ajustarse al individuo. Por
otra parte, la penalidad del siglo XIX propone cada vez menos definir de modo abstracto y general que es
36

nocivo para la sociedad, alejar los individuos dainos o impedir que reincidan en sus delitos. La penalidad
del siglo XIX tiene en vista menos la defensa general de sociedad que el control y la reforma psicolgica y
moral de los comportamientos de los individuos, pasa que ser un control no tanto de sobre si lo que hacen
los individuos est de acuerdo o no con la ley sino ms bien al nivel de lo que puede hacer, son capaces
de hacer, estn dispuesto a hacer o est a punto de hacer.
La gran nocin de criminologa y la penalidad de finales de siglo XIX fue el escndalo conceptual, en
trminos de teora penal de peligrosidad, esto significaba que el individuo debe ser considerado por la
sociedad a nivel de sus virtudes no de sus actos.
Otro punto fundamental es que para asegurar el control de los individuos (Control de su
comportamiento en el mismo momento que se esboza) la institucin penal no puede estar en adelante
enteramente en manos de un poder autnomo, o poder judicial.
Esto control no puede ser efectuado por la justicia sino por una serie de poderes laterales, como la
polica y toda una red de instituciones de vigilancia y correccin: la polica para la vigilancia, las
instituciones psicolgicas, psiquiatras, pedaggicas, etc., para su correccin. Es as que en el siglo XIX, se
desarrollan alrededor de la institucin judicial y para permitirle asumir la funcin de control de los
individuos a nivel del su peligrosidad, situaciones que encuadraran a esto a lo largo de su existencia
(escuelas, psiquitricos, hospitales, asilos, etc.), la funcin de estos ya no es castigar las infracciones de
los individuos sino corregir sus virtualidades.
Segn el autor, entramos en una edad de ortopedia social, una sociedad disciplinaria por oposicin a
las sociedades penales anteriores. Es la edad de control social. Jeremas Bentham fue el que propuso
esta ortopedia social, presento el modelo del Panptico. Es una torre en el centro y un patio divido en
pequeas celdas, y todo lo que se realizaba ah dentro poda ser visto por el vigilante de la torre. Poda ser
utilizado para escuelas, reformatorios, prisiones, fbricas, etc.
El vigilante ejerce sobre los individuos un poder, y este tiene que ver que no solo vigila, sino que
construya un saber sobre aquellos a quienes vigila. Se trata de verificar como se conduce el individuo, si
cumple con la reglas, si progresa, etc.
Tenemos as un nuevo saber totalmente diferente, un saber de vigilancia, de examen, organizado
alrededor de la norma por el control de los individuos durante toda su existencia. Esta es la base del
poder, la forma del saber-poder que dar lugar ya no a grandes ciencias de observacin como en el caso
de la indagacin sino a lo que hoy conocemos como ciencias humanas: Psiquiatra, Psicologa, Sociologa,
etctera. Estos mecanismos se formaron oscuramente durante el siglo XVIII respondiendo a ciertas
necesidades y fueron asumiendo cada vez ms importancia hasta extenderse finalmente a toda la
sociedad y acabar imponindose a una prctica penal.
A l se sometan todos los casos de desorden: embriaguez, adulterio, vagancia, etc.
En un comienzo estos grupos eran provenientes de sectores populares, de la pequea-burguesa.
Los cuqueros y metodistas de finales de siglo XVII y comienzos del XVIII que se organizaban para
intentar suprimir los vicios, reformar las maneras, eran pequeo-burgueses que se agrupaban con el
propsito evidente de hacer que reine el orden entre ellos y a su alrededor. Pero esta voluntad de hacer
reinar el orden era en realidad una forma de escapar al poder poltico, pues este contaba con un
instrumento formidable, temible y sanguinario: su legislacin penal.
Para escapar a la accin de ese poder judicial los individuos se organizaban en sociedades de
reforma moral, prohiban la embriaguez, la prostitucin, el robo y en general todo aquello que pudiese dar
fomento a que el poder atacara al grupo y lo destruyera, valindose de algn pretexto para emplear la
fuerza. Son ms que nada grupos de autodefensa contra el derecho y no tanto grupos de vigilancia
afectiva. El refuerzo de le penalidad autnoma era una manera de escapar a la penalidad estatal. En el
curso del siglo XVII esos grupos cambiaran su insercin social y abandonaran paulatinamente su base
popular o pequeo-burguesa y al final del siglo, quedaran compuestos y/o alentados por personajes de la
aristocracia, obispos, duques y miembros de las clases acomodadas que les darn un nuevo contenido.
Se produce as un desplazamiento social que indica claramente como la empresa de reforma moral
deja de ser una autodefensa penal para convertirse en un refuerzo del poder de la autoridad penal misma.
Junto al temible instrumento penal que ya posee, el poder colocara a estos instrumentos de presin y
control. El segundo desplazamiento consiste en lo siguiente: mientras que en un comienzo el grupo trataba
de hacer reinar un orden moral diferente de la ley que permitiese a los individuos escapar a sus efectos, a
finales del siglo XVIII estos mismos grupos se dan como objetivo esencial obtener del poder poltico
nuevas leyes que ratificaran ese esfuerzo moral.
Se produce as un desplazamiento de moralidad y penalidad.

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En tercer lugar el control moral pasara a ser ejercido por las clases ms altas, por los detentadores
del poder, sobre las capas ms bajas y pobres, los sectores populares. Se convierte as en un instrumento
de poder de las clases ricas sobre las clases pobres, de quienes explotan sobre quienes son explotados,
lo que confiere una nueva polaridad poltica y social a estas instancias de control.
Imposible ser ms claro: las leyes son buenas, buenas para los pobres; desgraciadamente los
pobres escapan a las leyes, lo cual es realmente detestable. Los ricos tambin escapan a las leyes,
aunque esto no tiene la menor importancia puesto que las leyes no fueron hechas para ellos. No obstante
lo malo de esto es que los pobres siguen el ejemplo de los ricos y no respetan las leyes.
El aparato de Estado se apoyaba en Francia en un doble instrumento: un instrumento judicial clsico
(los parlamentos, las cortes, etc.) y un instrumento para judicial (la polica). La polica francesa estaba
compuesta por los magistrados de polica, el cuerpo de la polica montada, y los tenientes de polica;
estaba dotada de instrumentos arquitectnicos tales como la Bastilla, Bictre, las grandes prisiones, etc.; y
tena tambin sus aspectos institucionales como las curiosas lettres-de-cachet.
La lettre-de-cachet no era una ley o un decreto sino una orden del rey referida a una persona a ttulo
individual, por la que se le obligaba a hacer alguna cosa.
La lettre-de-cachet se presenta pues, bajo su aspecto de instrumento terrible de la arbitrariedad real,
investida de una especie de contrapoder, un poder que viene de abajo y que permite a grupos,
comunidades, familias o individuos ejercer un poder sobre alguien. Estn instrumentos de control en
alguna medida espontneos, que la sociedad, la comunidad, ejerca sobre s misma. La lettre-de-cachet
era por consiguiente una forma de reglamentar la moralidad cotidiana de la vida social, una manera que
tenan los grupos familiares, religiosos, parroquiales, regionales, locales- de asegurar su propio
mecanismo policial y su propio orden.
Si nos detenemos en las conductas que suscitaban el pedido de lettre-de-cachet y que se
sancionaban por medio de estas, distinguimos tres categoras:
En primer lugar lo que podramos denominar conductas de inmoralidad (libertinaje, adulterio,
sodoma, alcoholismo, etc.). En segundo lugar estn las lettres-de-cachet enviadas para sancionar
conductas religiosas juzgadas peligrosas y disidentes; en esta categora se clasifica a los hechiceros que
tiempo hacia haban dejado de morir en la hoguera. En tercer lugar las lettre-de-cachet fueron utilizadas
algunas veces en casos de conflictos laborales. Cuando los empleadores, patrones o maestros no estaban
satisfechos del trabajo de sus aprendices y obreros en las corporaciones, podan desprenderse de ellos
despidindoles o solicitando una lettre-de-cachet.
La prisin, que se convertir en el gran castigo del siglo XIX tiene su origen precisamente en esta
prctica para-judicial de la lettre-de-cachet, utilizacin del poder real por el podes espontaneo de los
grupos. El individuo que era objeto de una lettre-de-cachet no mora en la horca, ni era marcado y tampoco
tena que pagar una multa, se lo colocaba en prisin y deba permanecer en ella ir un tiempo que no se
fijaba previamente. Aparece tambin la idea de una penalidad que no tiene por funcin el responder a una
infraccin sino corregir el comportamiento de los individuos, sus actitudes, sus disposiciones, el peligro
que significa su conducta virtual.
Quinta conferencia
En la conferencia anterior intente definir el panoptismo, que en mi opinin, es uno de los rasgos
caractersticos de nuestra sociedad. Los tres aspectos del panoptismo, vigilancia, control y correccin,
constituyen una dimensin fundamental y caracterstica de las relaciones de poder que existen en nuestra
sociedad.
En una sociedad como la feudal no hay nada semejante al panoptismo. Hoy en da vivimos en una
sociedad programada por Bentham, una sociedad panptica, una estructura social en la que reina el
panoptismo.
En esta conferencia tratare la aparicin del panoptismo comporta una especia de paradoja. Hemos
visto como en el mismo momento en que aparece se forma una cierta teora del derecho penal, de la
penalidad y el castigo. Esta teora del castigo subordina el hecho y la posibilidad de castigar, a la
existencia de una ley explicita, a la comprobacin manifiesta de que se ha cometido una infraccin a esta
ley y finalmente a un castigo que tendra por funcin reparar o prevenir, en la medida de lo posible, el
dao causado a la sociedad por la infraccin. Esta teora legalista, teora social en sentido estricto, casi
colectivo, es lo absolutamente opuesto del panoptismo. En este la vigilancia sobre los individuos no se
ejerce al nivel de lo que se hace sino de lo que se es o de lo que se puede hacer. La vigilancia tiende cada
vez ms a individualizar al auto del acto, dejando de lado la naturaleza jurdica o la calificacin penal del

38

acto en s mismo. Por consiguiente el panoptismo se opone a la teora legalista que se haba formado en
los aos precedentes.
Este panoptismo nacido por efectos de una fuerza de desplazamiento en el periodo comprendido
entre el siglo XVII y el XIX, periodo en que se produce la apropiacin por parte del poder central de los
mecanismos populares de control que se dan en el siglo XVIII, inicia una era que habr de ofuscar la
prctica y la teora del derecho penal.
En las Lecciones sobre las prisiones de Giulius, hay un pasaje que dice: <<Los arquitectos modernos
estn descubriendo una forma que antiguamente se desconoca. En otros tiempos (refirindose a la
civilizacin griega) la mayor preocupacin de los arquitectos era resolver el problema de cmo hacer
posible el espectculo de un acontecimiento, un gesto o un individuo al mayor nmero posible de
personas. Actualmente el problema fundamental para la arquitectura moderna es exactamente el inverso,
se trata de hacer que el mayor nmero de personas pueda ser ofrecido como espectculo a un solo
individuo encargado de vigilarlas. >> Al escribir esto Giuluis estaba pensando en el Panptico, de Bentham
y, en trminos generales, en la arquitectura de las prisiones, los hospitales, las escuelas, etc. Se refera al
problema de cmo lograr no una arquitectura del espectculo como la griega, sino una arquitectura de la
vigilancia, que haga posible que una nica mirada pueda recorrer el mayor nmero de rostros, cuerpos,
actitudes, la mayor cantidad posible de celdas.
<<Ahora bien, dice Giuluis, el surgimiento de esta problema arquitectnico es un correlato de la
desaparicin de una sociedad que viva en comunidad espiritual y religiosa y la aparicin de una sociedad
estatal. El estado se presenta como una cierta disposicin espacial y social de los individuos, en la que
todos estn sometidos a una nica vigilancia>>.
Encontramos anlisis parecidos en muchos autores, Cdigo de Institucin Criminal de 1808. En este
texto Treilhard afirma:
<<El Cdigo de Institucin Criminal que por este acto presento es una autntica novedad no solo en
la historia de la justicia y la prctica judicial, sino tambin en la historia de las sociedades humanas. En
este cdigo damos al procurador, que representa al poder estatal o social frente a los acusados un papel
completamente nuevo>>.
Treilhard utiliza una metfora: el procurador no debe tener como nica funcin la de perseguir a los
individuos que cometen infracciones: su tarea principal y primera ha de ser la de vigilar a los individuos
antes de que la infraccin sea cometida.
Existieron instituciones industriales y estas fueron en cierto sentido perfeccionado, dedicndose
mltiples y denodados esfuerzos para su construccin y organizacin.
Muy pronto se vio que no eran viables ni gobernables. Se descubri que desde el punto de vista
econmico representaban una carga muy pesada y que la estructura rgida de estas fbricas-prisiones
conduca inexorablemente a la ruina de las empresas. Por ltimo, desaparecieron. En efecto, al
desencadenarse la crisis de la reproduccin que obligo a desprenderse de una determinada cantidad de
obreros, reacondicionar los sistemas productivos y adaptar el trabajo al ritmo cada vez ms acelerado de
la produccin, estas enormes casas, con un nmero fijo de obreros y una infraestructura montada de modo
definitivo se tornaron absolutamente intiles. Se opt por hacerlas desaparecer, conservndose de algn
modo algunas de las funciones que desempeaban. Se organizaron tcnicas laterales o marginales para
asegurar, en el mundo industrial, las funciones de internacin, reclusin y fijacin de la clase obrera que,
en un comienzo, desempeaban estas instituciones rgidas, quimricas, un tanto utpicas.
Podra decirse que esta reclusin moderna que aparece en el siglo XIX en las instituciones que he
mencionado, es una herencia directa de dos corrientes o tendencias que encontramos en el siglo XVIII: la
tcnica francesa de internacin y el procedimiento de control de tipo ingls. Puede decirse, en
consecuencia, que la reclusin del siglo XIX es una combinacin del control moral y social nacido en
Inglaterra y la institucin propiamente francesa y estatal de la reclusin en un local, un edificio, una
institucin, en un espacio cerrado.
En relacin con el modelo francs, la internacin del siglo XIX es bastante distinta de la que se
presentaba en Francia en el siglo XVIII. Es esta poca, cuando se internaba a alguien se trataba siempre
de un individuo marginado en relacin con su familia, su grupo social, la comunidad a la que perteneca;
era alguien fuera de la regla, marginado por su conducta, su desorden, su vida irregular. La internacin
responda a esta marginacin de hecho con una especia de marginacin de segundo grado, de castigo.
En nuestra poca todas estas instituciones (fbrica, escuela, hospital psiquitrico, hospital, prisin)
no tienen por finalidad excluir sino por el contrario fijar a los individuos.
En el siglo XIX aparece algo nuevo, mucho ms blando y rico, una serie de instituciones que no se
puede decir con exactitud si son estatales o extra-estatales, si forman parte o no del aparato del Estado. El
39

hecho de que el Estado y aquello que no es estatal se confunde, se entrecruza dentro de estas
instituciones. Ms que instituciones estatales o no estatales que haba que hablar de red institucional de
secuestro, que es un infra-estatal; la diferencia entre lo que es y no es aparato del Estado no me parece
importante para el anlisis de las funciones de este aparto general de secuestro, la red de secuestro
dentro de la cual est encerrada nuestra existencia.
Para qu sirven esta red y estas instituciones? En primer lugar, las instituciones pedaggicas,
mdicas, penales e industriales tienen la curiosa propiedad de contemplar el control, la responsabilidad,
sobre la totalidad o la casi totalidad del tiempo de los individuos: son, unas instituciones que se encargan
de toda la dimensin temporal de la vida de los individuos. Con respecto a esto creo que es lcito oponer la
sociedad moderna a la sociedad feudal.
El tiempo del obrero, no solo el tiempo de su da laboral, sino el de su vida entera podr
efectivamente ser utilizado de la mejor manera posible por el aparato de produccin. Y es as que a travs
de estas instituciones aparentemente encaminadas a brindar proteccin y seguridad se establece un
mecanismo por el que todo el tiempo de la existencia humana es puesto a disposicin de un mercado de
trabajo y de las exigencias del trabajo. La primera funcin de estas instituciones de secuestro es la
explotacin de la totalidad del tiempo. Podra mostrarse, igualmente, como el mecanismo del consumo y la
publicidad ejercen este control general del tiempo en los pases desarrollados.
La segunda funcin de las instituciones de secuestro no consiste ya en controlar el tiempo de los
individuos sino de sus cuerpos. En estas instituciones son todas especializadas, su funcionamiento supone
una disciplina general de la existencia que supera ampliamente las finalidades para las que fueron
creadas.
Pero si analizaremos de cerca las razones por las que toda la existencia de los individuos est
controlada por esas instituciones veramos que se trata no solo de una apropiacin o una explotacin de la
mxima cantidad de tiempo, sino tambin de controlar, formar, valorizar, segn un determinado sistema, el
cuerpo del individuo.
En estas instituciones se ejerce un poder polimorfo, polivalente. En algunos casos hay por un lado un
poder econmico: en una fbrica el poder econmico ofrece un salario a cambio de un tiempo de trabajo
en un aparato de produccin que pertenece al propietario. Adems de este existe un poder econmico de
otro tipo: el carcter pago del tratamiento en ciertas instituciones hospitalarias. Tambin hay un poder
poltico, las personas que dirigen esas instituciones se arrojan el derecho de dar rdenes, establecer
reglamentos, tomar medidas, expulsar a algunos individuos no solo se dan rdenes, se toman decisiones y
se garantizan funciones tales como la produccin o el aprendizaje, tambin se tiene el derecho de castigar
y recompensar, o de hacer comparecer ante instancias de enjuiciamiento. El micro-poder que funciona en
el interior de estas instituciones es al mismo tiempo un poder judicial.

Polticas de Salud Mental

ngel Fiasch
Las polticas de Salud Mental, no son ajenas ni estn divorciadas del desarrollo poltico, social y
econmico de cada uno de los pueblos en juego.
Las contradicciones de la evolucin del pensamiento analtico gener en el universo psiquitrico,
tanto institucional como privado, ahondo diferencias y divergencias entre los sectores comprometidos en el
quehacer de la salud mental.
Mientras el psicoanlisis desarrollo su rea de influencia fuera de los hospitales psiquitricos, la
lucha ideolgica no cobro fuerza. El Psicoanlisis creca afuera no solo de la institucin psiquitrica, sino
en la problemtica y programtica de la salud en general.
Las polticas en Salud mental, cabe destacar, por su apertura en brindar y avalar la posibilidad de su
aprendizaje a todas las ramas humansticas, rompiendo definitivamente con el modelo medico como
propuesta nica y liderante en el campo de la Salud Mental. Esta filosofa se desmorona en la dcada del
50, durante el gobierno de Pern.
El retroceso ocasionado por la expulsin de uno de los pocos psicoanalistas que representaba a la
psiquiatra psicoanaltica, el Dr. Pichn Riviere, poseedor no solo de ideas y proyectos creativos, sino
tambin de una mstica de quehacer hospitalario, producto de su sentimiento democrtico y su sensibilidad
hacia todo lo que demandaba solidaridad social.
Luego de la cada de Pern, el Psicoanlisis se asoma nuevamente en el marco institucional de un
cronicario, pero con suficiente tibieza como para generar cambios estructurales en la filosofa institucional.
40

La presencia de Psiquiatras comunistas, socialistas y radicales de esa poca, fue el nico contra
balance de un sistema que por su estructuracin culturalmente carcelaria y punitiva, carente en su mayora
de inquietudes de evolucin cientfica, aseguraba un futuro deterioro. La investigacin se desarrollaba a
travs del aporte de la anatoma patolgica, la espero deseosa de contar con la contribucin de algn
cerebro que en vida de un internado haba despertado curiosidad. Esta inclusin de la anatoma patolgica
en el campo de la psiquiatra fue, institucionalmente un fenmeno universal.
Pese a que las polticas en Salud Mental aun no gozaban de la mnima organizacin a nivel nacional;
se centralizaban en el mbito institucional de estos grandes cronicario. La psiquiatra en el hospital general
represento el primer cambio trascendente en el abordaje de nuevos enfoques en Salud Mental. As se
logr consolidar la internacin psiquitrica en el hospital general y, por ende, la prevencin secundaria
paso a ser un capitulo relevante no solo de filosofa de tratamiento sino tambin en la resolucin de los
prejuicios respecto al enfoque mental y su internacin en loquero.
Dentro de las polticas de Salud Mental, la creacin oficial de la residencia psiquitrica fue uno de los
pasos trascendentes: se ordenaba y a la vez se jerarquizaba a la psiquiatra como disciplina cientfica.
Adems, abra las puertas del hospital al Pesa, a travs de su participacin docente en esos programas
(Riviere).
Concomitantemente a este hecho, se creaba la carrera de Psicologa en la Universidad de Buenos
Aires. La carencia de una poltica en Salud Mental a nivel gubernamental, el divorcio y la ineficacia de la
integracin entre enseanza y asistencia, sirvi para que la carrera de Psicologa Clnica careciera de
reglamentacin durante muchos aos, viviendo como carrera acadmica, ms all de que se haba
organizado como carrera profesional.
El Discurso Poltico
El discurso poltico especifico de la psiquiatra, est siempre presente en todos los programas de
Salud Mental que son propuestos, que se proyectan y se ponen en marcha.
El par dialectico problema-solucin nos es til para delimitar las reas de la Salud Mental que
justifican la filosofa, la estructuracin y la aplicacin de estas polticas. Este punto de partida nos acerca a
una cuestin en ocasiones soslayada en los principios bsicos que se plantean para que, y para quien, al
servicio de qu y de quien, se proyectan y se ponen en marcha los programas de Salud Mental.
El resto de nuestro universo Latinoamericano desde hace ya tiempo ajusta las polticas a las
recomendaciones -que son ms bien rdenes- de la oficina Panamericana de la Salud Mental, ms
interesada en controlar y penetrar en su discurso psiquitrico comunitario y de atencin primaria.
El analfabetismo, bomba de tiempo en la patogenia de la Salud Mental, la falta de programas
suficientes de estimulacin temprana, el retraso mental incipiente por alimentacin carente de protenas, la
miseria que crece a pasoso agigantados, que contribuye al retardo mental por de privacin cultural y
social, son ejemplos de tareas no desarrolladas.
Toda poltica de Salud Mental impone un anlisis, tanto de los recursos econmicos, con cuya
participacin se cuenta como de los recursos humanos necesarios. Asociado a este existen dos aspectos
que generalmente no se toman en cuenta con la atencin que merecen: Por un lado, los principios ticos
que deben intervenir en el compromiso participativo y por otro, la bsqueda de variables creativas para
resolver las dificultades presentes, ya sean de carcter econmico, de burocracia perversa, como
resultado del juego de poder, o debido a intereses adversos, as como otros que pueden surgir sobre la
marcha del proceso dinamizado.
La Salud Mental, por ser una disciplina que habita en las fronteras de la ciencia y el humanismo, lo
poltico, lo social y lo econmico, no puede marginarse de la tica y la esttica en su prctica cotidiana.
Los programas comunitarios de Salud Mental puesto en marcha en nuestro pas, no han sido hasta
ahora al fruto de un estudio en profundidad de la prevenible, lo previsible y lo necesario. Simplemente,
fueron la copia burda de diseos tericos importados en pases desarrollados que nos sufren las mismas
necesidades que los nuestros y que solo son tiles para distraer la atencin de un universo de recursos
humanos profesionales, algunas veces confundidos en su ideologa del trabajo y otros, ms interesados en
sus propios intereses, que en lo de la comunidad.
La atencin de los grandes nosocomios sigue siendo una prioridad latinoamericana, que impone una
presencia de peso en las polticas de Salud Mental. La perversin burocratizada debe extirparse de raz,
mediante una ley de Salud Mental que contemple medidas penales severas. La disolucin de estos
nosocomios debe estar presente en toda poltica de Salud Mental.
La evolucin
41

Domingo Cabred, apoyado en todas sus iniciativas por Montes de Oca, quien desde su rol ministerial
no escatimo esfuerzos para llevar adelante las propuestas progresistas que apuntaban a transformar la
asistencia asilar en un proceso de recuperacin social.
Cabred organiza el primer hospital a puerta abierta de Amrica, importado de Alemania. As nace el
Open Door.
La diferencia se pone en manifiesto en el hecho de que el peculio instaurado por Cabred permiti
que muchos inmigrantes internados girar dinero a sus familiares en Europa.
Adems, los balances del Open Door y del Montes de Oca, nacido para la asistencia el deficiente
mental.
Los esfuerzos de unos pocos no fueron suficientes para rescatar la obra de Cabred y continuarla.
Este programa muestra como las polticas de Salud Mental no tuvieron continuidad. Fueron aos de
olvido de la problemtica de la Salud Mental. La medicina y la ciruga contaban con lo ms prestigiado de
los recursos humanos profesionales en el campo de la Salud Pblica, poca de oro del Hospital Pblico, a
diferencia de la enfermedad mental, menospreciada y desatendida, por el escaso acceso de comprensin
y como consecuencia del manto de frustracin que generaba dentro del que hacer medico la asistencia
psiquitrica, con caractersticas ms custodiales que teraputicas.
La introduccin del Psicoanlisis, en la dcada del 30, impulso naciente de modelo psicolgico, debi
esperar aos para ser incluido como parte integrante de las polticas de Salud Mental en particular.
Las problemticas que el Psicoanlisis estudiaba y atenda no figuraron en los planes de Salud
mental de las polticas de Salud del gobierno. El dominio que ejerci el grupo dominante de corte
nacionalista de derecha en los dos grandes nosocomios de la Capital Federal, no dieron forma a las
distintas organizaciones planificadoras de la Salud Mental en Argentina.
La Psicopatologa, como forma organizacional insertada en el mbito del Hospital General, nace
independientemente de los programas de gobierno y se configura sistemtica y ordenadamente en el
servicio del Hospital Lans. La creacin de este servicio es un mojn de cambio que marca una nueva
etapa en las polticas de Salud Mental. Como hecho primario la internacin psiquitrica se realiz en
hospital polivalente. Recupera para la psiquiatra psicoanaltica un espacio asistencial que el Dr. Pichn
Riviere pionero de la psiquiatra psicoanaltica en la Argentina- haba perdido, al ser expulsado del
hospicio como jefe de serbio de adolescentes, a consecuencia de sus ideas progresistas.
A travs del Dr. Goldemberg nacen nuevas polticas de Salud Mental.

Unidad 4: prevencin en salud mental

Prevencin: modelos y polmica.
El psiclogo en las instituciones y prcticas de salud.
Funciones y posibilidades de la prevencin en servicios y programas de salud.
Incorporacin de las acciones de salud mental en acciones generales de salud.
Prevencin en las principales problemticas en salud mental.
Obligatoria:
Wolfberg, Elsa (Compiladora) 2.002. Prevencin en Salud Mental. Escenarios Actuales Prlogo
Emiliano Galende
INTRODUCCIN: ESCENARIOS ACTUALES EN PREVENCION
ELSA WOLFBERG
La prevencin es una disciplina nueva y emergente que articula diversos campos de investigacin y
accin.
La OMS, considera que la prevencin primaria est organizada segn tres reas:
rea bilgica: es conocida la importancia de los nutrientes en el desarrollo del cerebro y esto puede
afectar al desarrollo cognitivo. Un aporte valioso puede ser la educacin sanitaria en nutricin.
rea psicosocial: las pedidas de los seres queridos, los duelos, la prdida del trabajo son el campo
para la prevencin primaria de enfermedades psicosomticas
rea sociocultural: trabajar con la baja autoestima de los mayores puede prevenir problemas de
violencia domstica.

42

En elabordaje de programas de prevencin se deben tener en cuenta que:

-el optimismo y la esperanza frente al desafo de la salud pueden preservar no solo la salud mental
sino la somtica.
-el soporte emocional y social a travs de la prevencin de activacin de redes vinculares.
Convivir con enfermedades crnicas, lleva
autocuidado)

a la prevencin secundaria (calidad de vida y de

Prevencin primaria y recursos para la salud

Mejorando habilidades:
-deporte
-arte
-grupos de reflexin
-psicofrmacos
Generalmente las investigaciones en prevencin giran alrededor de cambios en aquellas conductas
disfuncionales que aumentan los riesgos. La prevencin se sostiene sobre una responsabilidad social con
programas de educacin y promocin para los individuos y otros de soporte sociopoltico con
organizaciones comunitarias.
La prevencin es un desafo multidisciplinario por que la relacin entre formacin, educacin y
prevencin no es clara ni lineal, donde estn en juego motivaciones personales, valores habilidades que
den perspectivas a futuro y recursos y contextos que sostengan para cambiar.
Pero es necesario que los profesionales tengan tambin un programa de prevencin para ellos, ya
que es necesario para que puedan ejercer una mejor prevencin
Promocin de la salud
Los efectos saludables se dan sobre la relacin entre el soporte social y salud, mostrando que la
interaccin social incrementa la fortaleza y disminuye la morbilidad de los individuos. Tener un enfoque
biopsicosocial al cuidado de las personas permite entender las vulnerabilidades a enfermarse y tambin
usar los medios teraputicos biopsicosociales para prevenir, tratar y rehabilita a los enfermos.
Para que el soporte social promueva salud debe proveer de un sentido de pertenencia e intimidad y
debe ayudar a la gente a ser ms competente y eficaz para s mismos y los dems.
PRLOGO:
EMILIANO GALENDE
Las perspectivas de la prevencin tienen un abordaje de diferentes problemticas de la salud y la
salud mental, con diversidad de enfoques tericos y de estrategias de atencin.
Uno de los ejes articuladores consiste en la preocupacin por incluir en las perspectivas clnicas la
problemtica de la prevencin, que no debe limitarse al encargo del especialista de la salud pblica, que
son los responsables de la elaboracin de programas dirigidos a la proteccin de riesgos.
Se considera muy importante en la actualidad para los criterios de prevencin, la incidencia de los
problemas sociales en el desarrollo y evolucin de patologas fsicas y mentales. Pero sometiendo a los
criterios de la atencin a la consideracin econmica del gasto, se priorizan ms las prcticas de tipo
asistencial, es as que los programas de prevencin se encuentran descuidados o abandonados, debiendo
ser los mismo profesionales dedicados a la asistencia los que deban hacerse cargo de esa tarea.
Es necesaria la consideracin de la complejidad de los factores que inciden sobre la produccin del
sufrimiento mental, y la inclusin de modelos tericos y prcticos, que incluyen la necesidad de cuidados
interpersonales. Considerando a los trastornos de la salud como causas biolgicas, psquicas y sociales.
Vulnerabilidad: evaluacin de las condiciones del propio individuo.
Resiliencia: factores que ayudan a los sujetos a enfrentar los daos de la crisis y a incrementar sus
recursos psquicos y sociales.
No se trata que las capacidades resilienciales sea seal de sujetos invulnerables, sino que los
sujetos que tienen consciencia de su vulnerabilidad pueden reflexionar sobre ella, identificar las
dificultades, compartir sus ideas y proyectos y recuperar recursos mentales para el desarrollo de s mismo
y de su comunidad.

43

La violencia social y familiar solo es abordable desde la prevencin, una vez establecida no hay
restitucin posible del dao. Las consecuencias en los sujetos son sentimientos de impotencia y
desamparo, que empujan hacia la perdida de los lazos sociales que unen al individuo con su comunidad.
Los profesionales de deben hacerse cargo de los sufrimientos psquicos, y una elaboracin colectiva que
recupere el pensamiento sobre la realidad actual y capacidad de accin para la construccin de
estrategias de vida (actividades con sentidos de prevencin)
Por otro lado se ve el desgaste del profesional, abatidos que en muchos casos terminan en una
desafectacin que los despersonaliza, los disocia de la realidad de sus pacientes y la enferma a ellos
mismos.
Debe hacer una participacin comunitaria, es decir, los familiares, los usuarios y los profesionales,
donde se pueda asegurar la identificacin compartida de los problemas, pero esto no ocurre en nuestro
sistema de salud
LA PREVENCIN EN DROGADICCIN.
UNA MIRADA DESDE LA INTERVENCION EN LO SOCIAL
ALFREDO JUAN MANUEL CARBALLEDA
La falta de sentidos, la perdida de nocin de totalidad, la sensacin de no pertenencia a un todo
integrado, expresan muchos padecimientos actuales. Con un mundo cada vez ms competitivo, complejo
e individualista donde no solo hay cambios de costumbres sino tambin un fuerte retroceso en la
construccin de la socializacin.
En el mundo del trabajo se construyen identidades fragmentadas, que se construyen alrededor de
objetos, de consumos diversos, de inserciones en el mercado a travs de marcas de ropas, autos.
Consideran que los bienes y cosas son ms seguros y cargados de certezas ms que la propia cultura.
La nocin de libertad se origina en los inicios de la modernidad, cuando se separaron el objeto del
sujeto, se separ al hombre mismo de la cultura, de la identidad, producindose un distanciamiento del
mundo, cuyo resultado es la soledad. De este modo comenz un parcela miento de lo cotidiano.
Existen una serie de nuevas formas de soportar la carga de lo individual. Las drogas dan un
resultado temporario, engaoso que promete una vuelta a la totalidad perdida.
La drogadiccin es de difcil abordaje, aun as es posible desarrollar acciones de prevencin y
tratamiento, buscando nuevos sentidos en lo cotidiano y en la cultura y poder orientarse hacia el
restablecimiento de los lazos sociales perdidos.
Es necesario intentar reconocer el origen el problema, intentado interrogar sobre el sentido de la
accin e indagar sobre la carga simblica y del significante de las drogas (en cada cultura y dentro de
cada momento histrico).por otro lado se debe tener en cuenta que el fatalismo as como los mensajes
contradictorios solo ayudan a la fragmentacin social. Es importante establecer estrategias que sirvan para
la inclusin social.
El consumo y la adiccin a las drogas podra leerse como una expresin sintomtica de lo que est
ocurriendo en la sociedad. Una intervencin preventiva debera apuntar a estas cuestiones, siendo de
esta forma una estrategia de tipo socio-comunitaria. Que al mismo tiempo puede intentar hacer visible
aquello que la crisis separo pero tambin construy.
Es necesario precisar sobre qu sector se pretende intervenir (poblacin en general, adictos,
usuarios). As como tambin poder definir el nivel etario dela poblacin (jvenes, adultos, nios) y poder
estudiar las caractersticas de los diversos grupos.
Prevencin especfica: se da desde la sustancia, desde la especificidad absoluta. Son
intervenciones concretas frente a enfermedades.
Prevencin inespecfica: trabaja en relacin a la PROMOCIN DE no EN CONTRA DE Las
medidas que se toman sobre el individuo, la colectividad o el medio ambiente con el fin de solo de evitar la
enfermedad, sino fomentar la salud de las poblaciones.

Unidad 5: introduccin a la epidemiologia

Concepto de epidemiologia.
Corriente de pensamiento dentro de la epidemiologia.
Aplicaciones.
Indicadores en salud.
Concepto de riesgo.

44

 Concepto de vulnerabilidad.
Concepto de padecimiento subjetivo como objeto de la epidemiologia en salud.
De la epidemiologia psiquitrica a la investigacin en salud mental.
BIBLIOGRAFA;
Obligatoria:
- Almeida Filho, Naomar y Roukuayron Mecelie. 2.011. Introduccin a la Epidemiologa. Editorial
Lugar. Captulos 4 y 7
- Breilh, Jaime; 2003 Epidemiologa Crtica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Bs. As.
Editorial Lugar. Captulos 4 y 7.
- Reyero Gloria del Carmen; 2007. Sida y Tratamiento, cuerpo, subjetividad, sociedad. Cap. 7
Pginas: 129 a 131Bs. As. Edit. Dunken
La Epidemiologia en Salud Mental
Un maltrato recurrente
Ana Cecilia Augsburger
Sandra Gerlero
La epidemiologia, en su cruce con el campo de salud mental, resignifica el malestar sitico al incluir
una dimensin colectiva, trasladando el marco explicativo y de anlisis de un sujeto singular hacia un
sujeto colectivo, para permitir la elaboracin de relaciones entre el sufrimiento psquico y las
peculiaridades que presentan los diferentes grupos sociales. Ello supone un nuevo modo de comprensin
de los procesos de salud-enfermedad y especficamente del malestar psquico.
Desde una perspectiva estratgica se pueden destacar tres nudos problemticos sobre los que nos
interrogamos:
1La delimitacin de su objeto. La definicin tradicional de su objeto en trminos de
enfermedad mental es ciertamente inadecuado para describir las nuevas formas que asume el sufrimiento
psquico.
2Los limites que representan las clasificaciones internacionales vigentes para los problemas
de salud mental.
3El inters que la epidemiologa representa para los profesionales del campo y las formas de
registro que ellos asumen frente a las consultas.
Se han desarrollado concepciones que ponen en evidencia la complejidad intrnseca de la
produccin de salud y enfermedad mental en los sujetos. Ya no es posible considerar la enfermedad
mental como mbito de indagacin de la salud mental, sino que esta se aboca a la comprensin de los
sufrimientos del sujeto en el conjunto de sus relaciones sociales.
El reconocimiento de la dimensin subjetiva del objeto de la salud mental permite distinguir
tericamente las categoras de sufrimiento psquico y de enfermedad mental, destacando que el primero
no se expresa necesariamente como produccin de patologa.
La emergencia del sufrimiento psquico encuentra un primer nivel de anlisis a partir de las
vicisitudes de constitucin subjetiva singular, pero este nivel se torna insuficiente para explicar la
vulnerabilidad de determinados grupos sociales. Es necesario introducir un segundo nivel de anlisis
donde se aborden categoras que permitan conceptualizar los condicionantes sociales de manera de
comprender las relaciones existentes las problemticas subjetivas y los modos de vida de los grupos.
Es de vital importancia distinguir los conceptos de enfermedad mental y sufrimiento, acentuando el
valor de este ltimo para el desarrollo y la comprensin de una perspectiva epidemiolgica en el campo de
la salud mental.
La clasificacin de enfermedades adopta para los problemas de salud mental la categora de
trastorno mental y la misma es entendida como malestar, descontrol, limitacin, incapacidad, patrn
sindrmico, etiologa o desviacin estadstica. La definicin de trastorno mental es conceptualizada como
un sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que aparece asociado a un
malestar (dolor), a una discapacidad (deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo
significativamente aumentando de morir o de sufrir dolor, discapacidad o perdida de liberad.
Los profesionales del campo ocupan, a nuestro entender, un papel central, puesto que se ubican
como informantes claves en el proceso de produccin de informacin epidemiolgica. Son ellos los que
desde sus marcos terico conceptuales se representan los procesos de salud-enfermedad mental, y lo
45

traducen a categoras tcnicas. Cuentan con las herramientas y criterios necesarios para producir los
diagnsticos. Componente central en la delimitacin de los casos para la epidemiologia.
La asuncin de una perspectiva epidemiologia en salud mental, se topa con algunos obstculos que
devienen de los modos que imperan en las prcticas de salud. La diferenciacin de entre el anlisis
singular del sufrimiento humano, que ubica la clnica y la dimensin particular en que se sita el objeto de
la epidemiologia, no siempre es comprendida, produciendo pre-juicios y dificultando el dialogo.
Epidemiologia Crtica - Ciencia Emancipadora e Interculturalidad
Jaime Breilh
Captulo I
Episteme y praxis social (Como se transforman, avanzan o retroceden los conceptos
cientficos)
Paradigma y Episteme
La nocin de paradigma cientfico fue acuada por Kuhn. Puso especial nfasis, tanto en el papel del
paradigma como organizador del razonamiento cientfico (matriz terica), cuanto en su condicin de
sistematizador de los valores, puntos de vista de una subcultura especializada.
Los paradigmas cientficos crecen y maduran en ambientes socio-culturales concretos, donde ciertas
ideas son altamente viables y visibles, mientras que otras no lo son; donde hay anomalas de menor
importancia que pueden priorizarse y otras fundamentales que pueden esconderse, segn las condiciones
histricas lo determinen en el marco de una episteme.
Fue Foulcault quien primero llamo la atencin sobre la existencia de una episteme como conjunto de
reglas generales o presuposiciones epistmicas inconscientes que rigen el discurso general de la cultura
en cada periodo histrico. Moreno ha sealado que cada ciencia opera bajo ciertas condiciones de
posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histrico, las cuales son parte de
los modos de vida de una sociedad.
Eso es as porque en cada poca se establecen relaciones que podramos denominar relaciones
epistmicas y que implican nexos determinantes entre el desarrollo de los paradigmas cientficos
disciplinares y generales, con sus modos de produccin cientfica, y la ideologa especial que predomina
en la comunidad cientfica, las reglas o presuposiciones epistmicas que rigen el discurso general de la
cultura en ese periodo y las formas de praxis social preeminentes. Ese movimiento de interdependencia
entre la materialidad de lo que se hace y la materialidad de lo que se piensa es la clave para el anlisis
epistemolgico, y es hacia donde apuntan las ms importantes contribuciones de la cienciologa de las
dcadas recientes.
Y es por eso que el anlisis de la produccin cientfica en un campo como el de la Epidemiologia, por
ejemplo, no puede encerrarse en los hechos y relaciones de la comunidad de cientficos y tcnicos que la
trabajan, porque ningn discurso cientfico se explica por s mismo, sino que se recrea en medio de las
condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histrico
determinado; lo cual a su vez forma parte del modo de vida de una sociedad, modo de vida que es ms
amplio que la episteme, y que tiene profunda influencia de su gnesis.
Modo de vida y praxis social
Los grupos histricamente constituidos de una sociedad existen de una determinada manera que es
su modo de vida, es decir la realidad histrica total que pertenece a un grupo social determinado en
cuanto es vivida en la praxis del grupo, en todo cuanto identifica a sus miembros. Si bien coexisten en
una sociedad varios modos de vida y sus correspondientes epistemes, uno de estos (el que corresponde a
la clase dominante) es el que busca imponerse al resto, de hecho manteniendo contradicciones con los
modos de vida subordinados, que buscan sobrevivir contrarrestar.
Existe una relacin entre el modo de vida y la episteme, pero el modo de vida de un grupo social no
obedece nicamente a su propia historia sino que est relacionado con la historia ms amplia o general de
la sociedad tambin, y a su vez el modo de vida no slo se expresa en estilos de vida de las personas y su
cotidianidad, sino que lo hace en los procesos que ocurren en los organismos de estas.
Entre la lgica general de la reproduccin social, los modos de vida y los estilos de vida personales y
fenmenos geno-fenotipicos existe un movimiento dialectico que la Epidemiologia debe desentraar para
46

construir el objeto/concepto/ campo de la salud, as como las formas de relacin entre dichos fenmenos
generales, particulares y singulares.
La cultura es una categora amplia que se refiere a las expresiones de la totalidad del vivir concreto
de una sociedad en un tiempo histrico determinado, todo aquello que la sociedad crea: los bienes, los
conocimientos, los smbolos, las tcnicas, las creencias, las costumbres, usos y hbitos; las propias reglas
epistmicas, paradigmas y modelos, forman parte de la cultura. Modo de vida y cultura son inseparables
pero no son lo mismo, pues si bien la cultura abarca la historicidad de la vida misma, no as su presencia
ontologa. El modo de vida es la praxis que una sociedad realiza, con sus elementos, su movimiento
productivo y reproductivo, sus relaciones organizativas, su movimiento cultural y sus relaciones ecolgicas;
mientras la cultura es las huellas y expresiones de esa praxis y sus elementos.
La Episteme define las condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un
momento histrico determinado.
La episteme (Pos) Moderna y su Superacin
El objeto de la Epidemiologia tiene un pie puesto en las ciencias biolgicas y de la naturaleza, otro
pie en las ciencias sociales, y aun otro pie puesto en las ciencias fsicas, fcticas y las matemticas.
El trabajo epistemolgica enfrenta serias complejidades, ms aun si las tenciones paradigmticas
presionan hacia la re conceptualizacin del propio objeto cientfico salud que, como quedo dicho, se ha
sometido a una profunda discusin en las ltimas dcadas, y suscita una gama de posicionamientos que
van desde las argumentaciones ultrasubjetivistas y relativistas que la consideran como algo privado,
personal, radicalmente subjetivo y por tanto irreductible como objeto cientfico, hasta varios tipos de
propuestas integradoras para una construccin de tal objeto cientfico, y que hacen parte del debate
epistemolgico de la salud colectiva latinoamericana.
La conformacin de una episteme posmoderna dominante aparece en confrontacin a la modernidad
y no luego de esta.
Cualquier intento por lograr una comprensin integral de la modernidad y de sus errores est
condenado a emplear un metarrelato, pero el posmodernismo desecha los metarrelatos porque su espritu
es de deconstruccin y no de construccin.
Los metarrelatos son necesarios para trabajar la construccin intercultural del saber y la negociacin
entre expresiones emancipadoras de distintas culturas hacia una praxis de transformacin. La
Epidemiologia requiere de una meta crtica de la realidad en salud y busca aportar a una visin
multicultural de la equidad en salud, integrando a las fuerzas democrticas y articulando la accin para que
sta no se disuelva en mil pedazos o micro realidades. En otras palabras la Epidemiologia necesita un
metarrelato que encarne tambin esa unidad y no slo la diversidad, que articule los fenmenos
particulares con su raz general.
Captulo IV: obstculos y posibilidades frente a una epidemiologia sin memoria y sin sueos
Teoras funcionalistas: miran las inequidades en la salud como efectos colaterales y controlables
de la falta de democracia que resulta del reparto desigual. Multicausalismo emprico y funcionalismo
proyectado en la prctica.
Teoras conflictivas o estratgicas: consideran que los estados de salud de los grupos dominantes
y dominados estn estructuralmente vinculadas entre si. Propuestas con un paradigma multidimensional,
integrador y participativo.
Epidemiologia Bsica
Robert Beaglehole
Introduccin:
La Asamblea Mundial de la Salud reconoci en una resolucin el papel esencial que desempea la
epidemiologia en la estrategia mundial de salud para todos. Insta a los Estados Miembros a utilizar datos,
conceptos y mtodos epidemiolgicos para preparar, actualizar, seguir y valorar sus actividades de salud,
y tambin a estimular la enseanza de una epidemiologia moderna que sea til para evaluar los enfoques
utilizados en distintos pases.
Captulo 1
47

Qu es la Epidemiologia?
Contexto histrico
Orgenes
Origen etimolgico del trmino, proviene del griego y significa lo siguiente
Epi = arriba
Demos = pueblo
Logos = estudio o tratado.
Podra decirse que la epidemiologia es el estudio que se efecta sobre el pueblo o la comunidad, en
lo que se refiere a los procesos de salud y enfermedad.
Definiciones de epidemiologa
Definicin clsica: el estudio de las distribuciones de las enfermedades y de sus determinantes en la
poblacin.
El estudio de la distribucin y los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con la
salud y su aplicacin para el control de problemas sanitarios.
Clsica trada epidemiolgica
Persona
Lugar
tiempo
La epidemiologia tiene su origen en la idea de Hipcrates y otros de que los factores ambientales
pueden influir en la aparicin de la enfermedad.
Los estudios epidemiolgicos de Snow fueron uno de los aspectos de una amplia gama de
investigaciones en las que se estudiaron distintos procesos fsicos, qumicos, biolgicos, sociolgicos y
polticos. Su investigacin tuvo un impacto directo sobre la poltica general.
El enfoque epidemiolgico de comparacin de tasas de enfermedad en subgrupos de la poblacin
humana se utiliz cada vez ms a finales del siglo XIX y principios del XX. Sus principales aplicaciones
fueron las enfermedades contagiosas. Se demostr que este mtodo es una poderosa herramienta para
revelar asociaciones entre condiciones o agentes ambientales y enfermedades especficas.
Epidemiologia moderna
Se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores que contribuyen a su
causalidad. Algunos son imprescindibles para la aparicin de la enfermedad mientras que otros se limitan
a incrementar el riesgo de desarrollo de la misma. El anlisis de estas relaciones obligo a desarrollar
nuevos mtodos epidemiolgicos.
En la actualidad, la epidemiologia de las enfermedades transmisibles sigue siendo de vital
importancia en los pases en desarrollo. Esta rama de la epidemiologia ha vuelto a adquirir importancia, en
los pases desarrollados tras la aparicin de nuevas enfermedades transmisibles como la enfermedad del
legionario y el SIDA.
Definicin y campo de la epidemiologa
La epidemiologia se ha definido como el estudio de la distribucin y de los determinantes de los
estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este
estudio al control de los problemas sanitarios. Los epidemilogos no solo estudian la muerte, la
enfermedad y la discapacidad sino que tambin se ocupan de los estados sanitarios ms positivos y de los
medios para mejorar la salud.
El objeto de estudio es una poblacin humana, que puede definirse en trminos geogrficos o de
otra naturaleza. La poblacin ms utilizada en epidemiologia es la que se encuentra en una zona o pas
en un momento determinado. Esta poblacin es la base para definir subgrupos, segn sexo, edad, grupo
tnico, etc. Las estructuras de las poblaciones varan segn la zona geogrfica y el momento histrico. El
anlisis epidemiolgico ha de tener en cuenta ese tipo de variaciones.
Los primeros estudios epidemiolgicos trataban de las causas (etiologa) de las enfermedades
transmisibles, trabajo que sigue siendo fundamental, ya que puede conducir a la identificacin de mtodos
preventivos. En este sentido, la epidemiologia es una ciencia mdica bsica cuyo objetivo es la mejora de
la salud de la poblacin.

48

La acusacin de algunas enfermedades puede depender nicamente de factores genticos, pero es

mucho ms frecuente que dependa de la interaccin entre factores genticos ambientales.
El comportamiento y el modo de vida tienen una gran importancia a este respecto y la epidemiologia
se utiliza cada vez ms para estudiar tanto sus influencias como la intervencin preventiva encaminada a
la promocin de la salud.
La epidemiologia estudia tambin la evolucin y el resultado final de las enfermedades en personas y
grupos. La aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas de distintos pacientes
que se encuentran en la prctica de la medicina ha dado lugar al desarrollo de la epidemiologia clnica. Por
tanto la epidemiologia presta un fuerte apoyo tanto a la medicina preventiva como a la medicina clnica.
A menudo se utiliza la epidemiologia para describir el estado de salud de los grupos de poblacin. El
conocimiento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones es esencial para las autoridades
sanitarias, que han de buscar la forma de utilizar recursos limitados para lograr el mejor efecto posible, lo
que les obliga a identificar programas sanitarios prioritarios de prevencin y de asistencia. En algunos
campos especializados como la epidemiologia ambiental y la epidemiologia ocupacional o laboral el objeto
principal de estudio son las poblaciones con tipo especficas de exposicin ambiental.
Recientemente, los epidemilogos han intervenido en la evaluacin de la efectividad y la efectividad
y la eficiencia de los servicios sanitarios, determinando la adecuada duracin de la estancia hospitalaria en
cuadros especficos.
Captulo 2
Medicin de la salud y la enfermedad
Definiciones de salud y enfermedad
La epidemiologia se centra en aspectos de la salud que son relativamente fciles de medir y que
constituyen prioridades para la accin.
Las definiciones del estado de salud que utilizan los epidemilogos tienden a ser simple, por ejemplo
presencia de enfermedad o ausencia de la enfermedad. El desarrollo de criterios para la determinacin
de la presencia de una enfermedad requiere una definicin de normalidad y anormalidad. Sin embargo, a
menudo es difcil definir lo que es normal y la distincin entre lo normal y lo normal muchas veces no es
clara. Los criterios para el diagnstico suelen basarse en sntomas, signos y resultados de prueba
complementarios.
Evolucin histrica de la epidemiologia

Campos de accin de la Epidemiologa

Estudio de la situacin de salud.

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Vigilancia epidemiolgica.
Investigacin de los determinantes de salud y explicacin de los problemas prioritarios.
Evaluacin de los servicios de salud.

Epidemiologa y APS

Conocer el estado de salud o el perfil epidemiolgico de la comunidad.

Construir indicadores que den cuenta de procesos saludables o destructivos en la comunidad

utilizando herramientas que se desarrollarn en la unidad de anlisis de situacin.

Los diseos epidemiolgicos permiten identificar determinantes de salud enfermedad.

Los mtodos epidemiolgicos permiten la evaluacin de intervenciones sanitarias as como la

evaluacin de sistema y servicios de salud.
Medicin
Prevalencia de una enfermedad: es el nmero de casos de la misma en una poblacin en un
momento dado. La prevalencia informa sobre la probabilidad de un individuo de tener la enfermedad o
condicin en un momento dado por el solo hecho de pertenecer a dicha poblacin.
Poblacin expuesta al riesgo: es la poblacin susceptible de contraer la enfermedad.
Incidencia: nmero de casos nuevos que se producen durante un tiempo determinado en una
poblacin especifica. Informa sobre la probabilidad de que una persona hoy libre de la enfermedad o
condicin la desarrolle en el curso de cierto tiempo por el hecho de pertenecer a esa poblacin.
Esperanza de vida: Representa el nmero promedio de aos de vida que cada individuo espera
vivir, si se mantiene las condiciones de salud y el riesgo de muerte especifico en cada edad , vigentes en
el ao de referencia. Este indicador se puede calcular a cualquier edad pero lo ms habitual es el uso de la
esperanza de vida al nacer. Se trata de un indicador de gran utilidad ya que no se ve influenciado por la
estructura de la poblacin. Se construye a partir de las tablas de vida o de supervivencia.
Morbilidad: La tazas de morbilidad son particularmente tiles para investigar enfermedades con tasa
de letalidad elevada. Los datos de la morbilidad a menudo son tiles para determinar las razones que
explican tendencias concreta de la mortalidad.
Deficiencia: toda prdida o anormalidad de la estructura o funcin psicolgica, anatmica, o
fisiolgica.
Discapacidad: cualquier restriccin o carencia (resultante de una deficiencia)de la capacidad para
realizar una actividad de la forma o dentro de los limites considerados normales para un ser humano.
Minusvala: una desventaja de una persona determinada, resultante de una deficiencia o una
discapacidad, que limita o impide el desempeo de una tarea que es normal (dependiendo de la edad,
sexo, y factores sociales y culturales) para el individuo.
Diseos epistemolgicos

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