Costo Efectividad de Cdi

CARDIODESFIBRILADORES EN
MUERTE SUBITA
COSTOSOS COSTO EFECTIVOS ?
FEDERICO BOTERO
RESIDENTE DE ELECTROFISIOLOGIA
CES
viernes 21 de agosto de 15
CARDIODESFIBRILADORES EN MUERTE SUBITA

COSTOSOS COSTOEFECTIVOS ?
QUE ES LA COSTO EFECTIVIDAD ?
Tcnica
ms utilizada en Farmacoeconoma para

comparar el costo y el efecto clnico de 2 ms
intervenciones alternativas, potencialmente competidoras
y, en general, mutuamente excluyentes, para determinar
cual de ellas es mejor desde un punto de vista
econmico y clnico.

EPIDEMIOLOGIA
Falla cardiaca importante causa de morbi-mortalidad.

Al momento del diagnstico:
Sobrevida a 1 ao: 62%
Riesgo de muerte sbita de 6 a 9 veces.
300.000 casos de muerte sbita anualmente en EEUU.
1 manifestacin de enfermedad cardiaca.
Eur Heart J 2005;26:111541.

EPIDEMIOLOGIA
Desarrollo de CDI medida para combatir la muerte sbita.

Beneficio en poblaciones especificas.
Sobrevivientes a episodio de muerte sbita.

Pacientes en alto riesgo de muerte sbita.
Es una terapia costosa, efectiva en un poblacin con alta tasa de

mortalidad ?

998 Noninvasive Electrophysiology

EPIDEMIOLOGIA
EVENTS
INCIDENCE
General population
High-risk subgroups
Any prior coronary
event
EF less than 30%
or HF
MADIT II
Cardiac arrest
survivor
AVID, CIDS, CASH
Arrhythmia risk
markers, post MI
MADIT I, MUSTT
10
20
Percent
SCD-HeFT
30
150,000
300,000
Absolute number
FIGURE 72-1 Absolute n

event rates of sudden card
general population and in
highest incidence of SCD
of out-of-hospital cardiac d
post-infarction subgroups,
number of SCD events occ
patients at somewhat low
with left ventricular dysfun
failure, or any prior corona
that included specific subg
right. EF, Ejection fraction;
MI, myocardial infarction. (
Borggrefe M, et al: ACC/AHA
management of patients w
and the prevention of sudde
of the American College of C
Association Task Force and
of Cardiology Committee fo
Circulation 114:e385e484,

QUE ES COSTO EFECTIVO
BENEFICIO
COSTO
Demostrar impacto en
la morbi-mortalidad

COMO MEDIR LA COSTO EFECTIVIDAD
ICER: Relacin de costo efectividad incremental.
Valores bajos de ICER: Mejor relacin costo - beneficio.
Compara los costos incrementales de una nueva terapia contra el

beneficio mdico global medido en QALY.
En EEUU una terapia es favorable si:
ICER entre 50.000 a 100.000 costo incremental / QALY.

Arch Intern Med 2003;163:163741.

ICER PARA DIFERENTES INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES
Arch Intern Med 2003;163:163741.

Relacin costo efectividad
200.000
174.100
180.000
160.000
No atractivo
140.000
120.000
91.500
96.010
100.000
Costoso
80.000
57.300
Lmite de costo
efectividad
Costo efectivo
Altamente costo
efectivo
14.520
18.200
27.000
28.400
40.000
20.000
ARF
CABG
CDAI
Captopril
Rx MD
Trasplante
9
60.000
44.300
42.400
Dilisis
ACTP
0
Rx urg
Anticoag
http://www.whatsinside.com/hcp/economics_and_reimbursement.html

Relacin costo efectividad
200.000
174.100
180.000
160.000
No atractivo
140.000
120.000
91.500
96.010
100.000
Costoso
80.000
57.300
Lmite de costo
efectividad
Costo efectivo
Altamente costo
efectivo
14.520
18.200
27.000
28.400
40.000
20.000
ARF
CABG
CDAI
Captopril
Rx MD
Trasplante
9
60.000
44.300
42.400
Dilisis
ACTP
0
Rx urg
Anticoag
http://www.whatsinside.com/hcp/economics_and_reimbursement.html
COSTO EFECTIVIDAD DE CDI

PREVENCION PRIMARIA DE MUERTE SUBITA
MADITT II
- FEVI < 30%
- IAM > 30 DIAS > 3 MESES
SI BYPASS
Reduccin de todas las causas de mortalidad 31%

N Engl J Med 2002; 346:877.

PREVENCION PRIMARIA DE MUERTE SUBITA
SCD-HeFT
- FEVI < 35%

- NYHA II - III
- FALLA CARDIACA 3 MESES
PREVIOS CON MANEJO MEDICO
Reduccin de todas las causas de mortalidad 23%
N Engl J Med. 2005;352(3):225

COSTO EFECTIVIDAD DEL CDI DEPENDIENTE DEL TIEMPO
MADITT II
(ICER)
SCD-HeFT
(ICER)
3.5 AOS
12 AOS
Comparado
con terpia
Mdica
235.000
78.600 144.000
90.000
5 AOS
38.389
QALY
1.8 aos
50.500
Solo beneficio
en NYHA II
J Am Coll Cardiol 2006;47:23108.

Circulation 2006;114:13542.

Principales factores que afectan la costoefectividad en CDI:
Costo del implante / Frecuencia de cambio de dispositivo.

Duracin del beneficio en la mortalidad.
Promedio de ICER: $ 34.000 a 72.400

Beneficio en la mortalidad debera ser mayor a 7 aos.
N Engl J Med 2005;353(14):15135


PREVENCION SECUNDARIA DE MUERTE SUBITA
CIDS
- FEVI < 35%
- FV TV que requiri CVE
- SINCOPE + TV
- TV EN EEF
Reduccin de todas las causas de mortalidad no

significativa, pero si en causas arrtmicas
Circulation. 2000;101:1297-1302

PREVENCION SECUNDARIA DE MUERTE SUBITA
AVID
- FEVI < 40%
- FV RESUCITADA
- SINCOPE + TV
- TV con PA < 80 mmHg
Reduccin de todas las causas de mortalidad no

significativa, pero si en causas arrtmicas
Circulation. 2000;101:1297-1302

COSTO EFECTIVIDAD DEL CDI
CIDS
(ICER)
AVID
(ICER)
6 AOS
12 AOS
Comparado
con terpia
Mdica
213543
100.000 150.000
90.000
6 AOS
20 AOS
68.378
80.358
QALY
1.8 aos
50.500
Mayor beneficio en FV
J Am Coll Cardiol 2006;47:23108.

Circulation 2006;114:13542.

EN GENERAL:
El implante de CDI es ms costoso que la terpia control, sin

embargo, el CDI mejora la expectativa de vida en un rango de 1.01 a
2.99 QALY.
Solo en dos estudios: DINAMIT - CABG patch la expectativa de vida

fue menor que la terpia control.
CDI ms costoso - Menos efectivo.

A QUIEN DEBEMOS PRESCRIBIR UN CDI ?

QUIENES ESTAN EN RIESGO DE MUERTE SUBITA CARDIACA ?
1. Evento de muerte sbita previo.

2. Historia familiar de muerte sbita.
3. Falla cardiaca congestiva.
4. Infarto agudo al miocardio previo.
5. FEVI < 35%.
J Am Coll Cardiol. 2012 Oct;60(17):1647-55. Epub 2012 Sep 26.

Identificacin de pacientes para implante de CDI profilctico

1. Tiene el paciente una enfermedad cardiaca estructural ?
IAM previo > 1 mes > 3 meses post CABG.
FEVI < 35%, TVNS, FV - TV inducible en EEF.

FEVI < 30%, QRS > 120 ms
Sncope de etiologa indeterminada y TV inducible refractaria a la terapia mdica.
2. Tiene el paciente un corazn estructuralmente normal ?
Condiciones familiares genticas de alto riesgo para SCD.
Con Sncope, Patrn de Brugada, Historia familiar de SCD.

AACN Clin Issues. 2004 Jul-Sep;15(3):404-18.
CDI en Cardiomiopatia isqumica

Recomendaciones actuales
Aplica para pacientes con 40 das post IAM y ms de 3 meses post PCI
CABG:
1. FEVI < 30% (MADIT II)
I
A
2. FEVI < 35% NYHA II-III (SCD-HEFT)
IIa IIb III
3. FEVI < 40% con EEF positivo (MUSTT - MADIT I)
IIa IIb III
IIa IIb III
Circulation 2013;127:e283352.
CDI en Cardiomiopatia dilatada no isqumica

Recomendaciones actuales
ACCF/AHA/HRS/ASE/HFSA/SCA/SCCT/SCMR (2013)
FEVI < 35% , NYHA II-III* - NYHA I **

Al menos 3 meses de terapia mdica ptima.
Contraindicada con expectativa de vida < 1 ao comorbilidades
importantes.
Circulation 2013;127:e283352.

LAS ENFERMEDADES NO VIENEN SOLAS...
QUE PACIENTES NO SE BENEFICIAN DE CDI ?


IMPACTO DE LAS COMORBILIDADES EN PACIENTES CON CDI

Sndrome de Inmunodeficiencia
adquirida.
Edad > 80 aos.
ACV.
Enfermedades pulmonares
crnicas.
Falla cardiaca congestiva.
Enfermedades del tejido
conectivo.
Demencia.
Diabetes
Enfermedades Hepticas.
Malignidades.
IAM.
Enfermedad vascular perifrica.
Ulcera Pptica.
Enfermedad renal crnica.

SCORE
INCIDENCIA DE MUERTE TEMPRANA
5%
12%
27%
57%
62%
>5
78%


QUIENES SE MUEREN DE OTRAS CAUSAS
>75 aos (OR: 2.95)

FEVI <25% (OR:2.13)
DM (OR: 2.05)
TABAQUISMO (OR: 1.91)
NYHA III-IV (OR: 1.83)
IRC (CrCl <30 mL/min, OR: 4.11 a 1 ao)
Heart 2012;98:872e877
Europace.2013 epub Ahead of print Aug 4

CUAL
ES LA SITUACION EN NUESTRO
MEDIO ?
CARDIODESFIBRILADORES IMPLANTABLES
SITUACIN EN LATINOAMERICA
Marcapasos y CDI Implantes por milln de habitantes
927
1000
767
569
750
518
434
290
65
Alemania
Espaa
Marcapasos
500
287
97
Inglaterra
CDI
250
136
USA
15
Brasil
0
56
Argentina
Marcapasos y CDI
Implantes por milln de habitantes
MARCAPASOS
26
126
CDI
31
36
128
127
2009
2010
2011
31
Colegio Colombiano De Electrofisiologa
NO PRESCRITO
0
PRESCRITO
40
80
120
160
TOTAL
GRUPO 3
GRUPO 2
133
17
20
31 7
GRUPO 1
85
32
13
Europace (2013) 15, 236242

Cual es el beneficio real de los CDI con las terapias mdicas actuales.
El beneficio de los CDI es mayor solo en pacientes de alto riesgo con

cardiopata isqumica y FEVI < 35%.
La FEVI pobre predictor de riesgo.
No beneficio establecido en pacientes mayores y mujeres.
Poco beneficio en pacientes con expectativa de vida < 10 aos.

SALUD
CORRUPCION

% APROXIMADO DEL PIB
SALUD
CORRUPCION
GRACIAS

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Falla cardiaca importante causa de morbi-mortalidad.

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Desarrollo de CDI medida para combatir la muerte sbita.

Sobrevivientes a episodio de muerte sbita.

Es una terapia costosa, efectiva en un poblacin con alta tasa de

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AVID, CIDS, CASH

FIGURE 72-1 Absolute n

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QUE ES COSTO EFECTIVO

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COMO MEDIR LA COSTO EFECTIVIDAD

ICER: Relacin de costo efectividad incremental.

Valores bajos de ICER: Mejor relacin costo - beneficio.

Compara los costos incrementales de una nueva terapia contra el

En EEUU una terapia es favorable si:

ICER entre 50.000 a 100.000 costo incremental / QALY.

CARDIODESFIBRILADORES EN MUERTE SUBITA

ICER PARA DIFERENTES INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES

Arch Intern Med 2003;163:163741.

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