CAPITULO 51

NEUMOTORAX
La penetracin de aire a la cavidad pleural o neumotrax es una
condicin que cualquier mdico puede verse obligado a enfrentar y, a
menudo, como urgencia. Segn su mecanismo causal, los neumotrax
pueden ser traumticos o espontneos. Estos ltimos pueden presentarse
en un sujeto con pulmn sano (espontneo primario) o como complicacin de
una enfermedad pulmonar preexistente (espontneo secundario).

NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO

Etiologa
Esta forma de neumotrax es relativamente frecuente y se presenta
preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de stos e s
ms
frecuente en los sujetos jvenes longilneos. El 90% de estos
accidentes se presenta en reposo. Se producen por ruptura de pequeas
bulas
subpleurales,
generalmente
en los
vrtices
pulmonares,
probablemente debido a que en posicin vertical la presin transpulmonar e s
ms negativa en las partes altas del pulmn. El hecho que se presente
especialmente en sujeto longilneos, con un pulmn de mayor altura, apoyara
esta hiptesis.
Otro factor que se ha demostrado que contribuye al
neumotrax es el tabaco porque los bronquiolos inflamados facilitan la
hiperinflacin de la bulas subpleurales. La frecuencia de esta enfermedad en
fumadores alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de slo un
0.1%.
Consecuencias funcionales
La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmn s e
retraiga, con instalacin de una atelectasia y la pared costal se expande al
reducirse la traccin elstica del pulmn.
Por el riesgo que significan las maniobras ventilatorias forzadas no
existe informacin sobre alteraciones espiromtricas.
Un 75% del los
pacientes presenta algn grado de hipoxemia por trastornos V/Q en zonas de
colapso alveolar. La PaCO2 resultante depende del balance entre la cantidad de
sangre con exceso de CO2, proveniente de las reas hipoventiladas o en
cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, con CO2 bajo por la
hiperventilacin compensatoria. En general, la compensacin en cuanto a
PaCO2 suele ser satisfactoria.

Salvo casos extremos la correlacin entre las alteraciones funcionales y

la magnitud del neumotrax es poco estrecha por el peso que tienen las
reservas respiratorias del paciente y la eficaci de los mecanismo
compensatroios.
Manifestaciones clnicas
El 90% de los pacientes con neumotrax relatan un dolor pleural de
instalacin sbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la
extensin del neumotrax. Los hallazgos del examen fsico tambin dependen
de este ltimo factor y consisten en aumento de volumen del hemitrax
comprometido, hipersonoridad a la percusin sobre la zona de acumulacin
del aire con disminucin o ausencia de vibraciones vocales, transmisin de la
voz y murmullo pulmonar. Generalmente el cuadro clnico no es un buen
indicador de la extensin del neumotrax
La radiografa de trax es el examen que mejor detecta, comprueba y
cuantifica un neumotrax.
Si ste es pequeo, es necesario buscar
dirigidamente la lnea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura
y el aire del pulmn. A medida que el tamao del neumotrax es mayor e s
posible ver ms claramente la cmara pleural perifrica exenta de tejido
pulmonar y el pulmn reducido de volumen hacia la lnea media (figura 51-1)

Figura 51-1. Neumotrax de tamao mediano. Se ve la pleura visceral como una lnea,
por fuera de la cual no se aprecian vasos pulmonares. El mediastino est centrado.

Dado que en la radiografa del trax slo se vea la parte lateral de la

cmara de aire que rodea a todo el pulmn, el calculo exacto de su volumen
es complejo, por lo cual en clnica usualmente se hace una apreciacin
aproximada del porcentaje del hemitrax ocupado por el neumotrax de
acuerdo a los patrones esquematizados en la figura. 51-2

Figura 51-2 Representacin esquemtica del aspecto que presentan en la radiografa

frontal cmaras de neumotrax de diferente volumen en relacin al del hemitrax.

La Sociedad Britnica de Trax ha simplificado ese aspecto y califica

como grande cualquier neumotrax en el cual la cmara exceda los 2c de
espesor.
Conducta teraputica
Esta depende de varios factores:
A) Intensidad de los sntomas y alteraciones funcionales, especialmente la
hipoxemia.
A) Volumen del neumotrax que determina la cuanta de las alteraciones
arriba mencionadas y el tiempo que demorar la reabsorcin del aire.
Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe
una cantidad de aire
equivalente al 1,25% del volumen del hemitrax, de manera que un
neumotrax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 das en desaparecer
si no se extrae el aire.
A) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura
pulmonar cierra espontneamente, por lo que cuando el paciente es visto,
ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe
ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de
aire, ste debe ser drenado
con una sonda
intrapleural,
independientemente de los factores anteriores.
Sobre la base de lo expuesto la conducta inmediata ante algunas
situaciones tipo puede esquematizarse de la siguiente manera:

1. Sujeto previamente sano con un neumotrax menor de 15%,

asintomtico, que no aumenta en un control radiogrfico hecho a las
24 horas, queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes
para esperar la reabsorcin espontnea o hay disnea , puede
efectuarse una aspiracin con jeringa del aire usando un catter
plstico fino, introducido a travs de una aguja. La aspiracin puede
repetirse si la primera no logr una expansin pulmonar satisfactoria.
Si el neumotrax es de magnitud importante y tiene ya algunos das de
evolucin la extraccin de aire debe ser paulatina por el peligro de un
edema pulmonar de re-expansin , debido a la reperfusin de
territorios vasculares cuya permeabilidad ha aumentado por haber
estado hipoxicos.
2. Sujeto con neumotrax sobre 15% o que aumenta en los controles
radiogrficos: colocar una sonda fina o mediana (10-14 Fernch) en el
segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular. El extremo
de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua.
3. Si no se produce una reexpansin satisfactoria en 48 horas dbe
recurrirse a especialista para agregar succin continua de 20 - 30 cm
H2O (figura 51-3), de manera que el pulmn se expanda, llegando a
ponerse en contacto con la pared, facilitando as el cierre de la fisura.

Figura 51-3. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello de
agua. C: Frasco para regular la presin de aspiracin. A este ltimo se conecta la bomba
de aspiracin, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presin de aspiracin es
igual a la longitud de la porcin sumergida en el frasco C (22 cm ), menos la longitud
sumergida en el tubo B (2 cm ) La presin resultante de 20 cmH2O se mantiene
constante aunque vaya subiendo el nivel del lquido recolectado en el frasco A. .

4. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la

trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda. Si no se controla
la situacin en 48 horas debe o no se dominan los procedimientos
indicados debe recurrirse a especialista.
5. Si a pesar de las medidas anteriores contina la salida de aire por
ms de 4 das se debe considerar tratamiento quirrgico con ligadura
o extirpacin de las bulas responsables.

Prevencin de recidivas
Con el tratamiento antes mencionado un 30% experimentar un segundo
episodio y si ste sucede, la probabilidad de una tercera recidiva llega hasta un
80%. Por esta razn el sellamiento pleural est indicado al segundo episodio y
en el primero si el paciente realiza funciones en las cuales un neumotrax
reviste un especial riesgo: piloto de avin, andinista, buzo, etc. o el neumotrax
inicial fue muy grave. Como sellamiento medico mediante instilacin de
suspensin de talco en la pleura tiene una eficacia limitada, actualmente ha
sido desplazado por la extirpacin o ligadura toracoscpica del parnquima
pulmonar daado con sellamiento pleural por escarificacin de las pleuras
visceral y parietal. Este procedimiento quirrgico tiene una eficacia cercana al
95%,
Indicaciones al alta
Si el paciente es fumador debe instrursele sobre el rol que el cigarrillo ha
jugado en su accidente y, obviamente, indicarle perentoriamente la cesacin del
consumo.
Los vuelos areos no son prudentes hasta que no se certifique mediante
una radiografa , 4 a 6 semanas despus del hecho, la normalidad del pulmn.
El buceo esta contraindicado en definitiva, salvo que se halla hecho un
sellamiento con pleurectoma.

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Es similar al primario, pero presenta sntomas y consecuencias
funcionales de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores al
producirse en tejido pulmonar enfermo unido a bajas reservas y bajas
posibilidades de compensacin. Exige, por lo tanto, una conducta ms
agresiva. Su causa ms frecuente es el enfisema pulmonar, presentndose
tambin en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas
enfermedades difusas. Su tratamiento preferencial es toracoscpico o
quirrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

NEUMOTORAX TRAUMATICO
Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial
mencin el traumatismo iatrognico. Los avances mdicos de los ltimos
aos han significado la incorporacin de numerosos procedimientos
invasivos, varios de los cuales tienen un riesgo significativo de neumotrax:
biopsia transbronquial, puncin transtorcica, catter subclavio y ventilacin
mecnica. Esta ltima produce neumotrax por las altas presiones que s e
generan en la va area que hiperinsuflan algunas reas del pulmn,
provocando su ruptura (barotrauma) con importante
probabilidad de
neumotrax a tensin. Este mismo factor tiene a perpetuar la comunicacin
broncopleural, obligando a drenaje por tubo pleural.

NEUMOTORAX A TENSION.
Es una complicacin extremadamente grave que se puede presentar s i
la fisura pulmonar adopta la disposicin de una vlvula unidireccional, que
permite la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la
presin dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosfrica, con el
consiguiente colapso de todo el pulmn de ese lado y la desviacin del
mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupcin del
retorno venoso (figura 51-4). Se observa con mayor frecuencia en relacin con
ventilacin mecnica o maniobras de resucitacin.

Figura 51-4. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello
de agua. C: frasco para regular la presin de aspiracin. A este ltimo se conecta la
bomba de aspiracin, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presin de
aspiracin es igual a la longitud de la porcin sumergida del tubo en el frasco c (22 cm),
menos la longitud sumergida del tubo en b (2 cm). La presin resultante, de 20 cmh2o en
este caso, se mantiene constante aunque suba el nivel del lquido recolectado en el
frasco a.

Figura 51-4. Neumotrax derecho a tensin. El pulmn se encuentra totalmente

colapsado, el hemitrax aumentado de volumen y el mediastino desviado al lado
contrario.

El cuadro clnico es alarmante con disnea intensa, taquipnea,

taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensin, que aumentan rpidamente.
Los signos fsicos de neumotrax extenso son evidentes y se agregan
indicadores de desviacin mediastnica, como cambios de posicin del
corazn y desviacin de la trquea de la lnea media.
El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografas o
en bsqueda de especialistas. Todo mdico debe estar preparado para
drenar un neumotrax a tensin,como mnimo, mediante una aguja gruesa o
un cateter con lo que se comunica la cavidad con la atmfera,
transformndose la situacin en un neumotrax abierto. Este carece de los
efectos hemodinmicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje
pleural apropiado y tratar la causa del neumotrax.