Coordinadores

Dra. M Arantza Prez Rodrigo

SEMER

Dra. Merc Planas Vil

SENPE

6,3 Crditos
avanzando juntos

Actividad Acreditada
por la Comisin de
Formacin Continuada

Coordinadores

Dra. Merc Planas Vil

SENPE

Dra. M Arantza Prez Rodrigo

SEMER

 SENPE y SEMER
Coordinacin Editorial: SALUD DIGITAL, S.L.
C/ Adolfo Prez Esquivel, 3
Oficina 12. Edificio las Amricas III
28232 Las Rozas - Madrid
Tlfno. 91 636 67 74
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
o medio alguno, el ectrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

DISEO Y DESARROLLO: SALUD DIGITAL, S.L.

Carta de presentacin
Distinguido/a Compaero/a:
Nos es grato comunicarte que Vegenat en su esfuerzo por divulgar la Nutricin, ha desarrollado este curso ON-LINE que tiene como objetivo, aportar los conocimientos bsicos
para la buena prctica de la nutricin enteral en el paciente adulto y ms concretamente
en la persona geritrica.
La modalidad online del curso, te permite acceder a l cuntas veces quieras, de la mejor
forma posible y en los ratos que desees, sin prisas pero sin pausas, ya que tiene su acreditacin por las agencias oficiales y una vez superada la prueba final se te har llegar la
correspondiente certificacin.
Para ello se pretende que sea un curso eminentemente prctico con esquemas, dibujos,
tablas y organigramas de actuacin dirigido a mdicos de residencias y mdicos de atencin
primaria que puedan consultar ante situaciones determinadas, as como residentes de especialidades afines. De esta forma, el texto debe responder a diversas preguntas sobre el tema
tratado, as como solucionar problemas relacionados con la prctica de la nutricin enteral.
El curso est avalado por la Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral (SENPE)
y por la Sociedad Espaola de Mdicos de Residencias (SEMER) y patrocinado por el
Laboratorio Vegenat.
Sin otro particular que agradecer el esmero y dedicacin que han brindado los/as diferentes autores, en la ejecucin de este curso, as como la excelente Coordinacin de los representantes de ambas Sociedades, sin olvidar el patrocinio de Vegenat, que gracias a ello
hemos podido realizar el curso. Desearte un buen aprendizaje y tengas siempre a tu lado
estos textos.

Dr. Abelardo Garca de Lorenzo

Dr. Alberto Lpez Rocha

(Presidente de SENPE)

(Presidente de SEMER)

Coordinadores
Dra. Merc Planas Vil. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
Dra. M Arantza Prez Rodrigo. Direccin Servicio Mdico. RR.AA Etxe-Maita. Basauri
y Centros de da Igurco. Bilbao.

Autores
Dra. Amaia Andrs Alvarez. Residencia Txurdinaga. Instituto foral de asistencia social de Vizcaya
Dra. Ana Cantn Blanco. Hospital Germans Tras i Pujol. Badalona. Barcelona
Dra. Cristina de la Cuerda Comps. Hospital Universitario Gregorio Maraon. Madrid
Dra. Elena Escudero lvarez. Hospital Infanta Sofa. Madrid
Dra. Mara del Castaar Garca Gmez. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Dra. Pilar Garca Peris. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Dr. ngel Gil Hernndez. Universidad de Granada
Dra. Pilar Gmez Enterra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Dra. Lucia Laborda Gonzlez. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya
Dr. Bernardo Lpez Oblare. Residencia de Ancianos. Concell Insular de Menorca. Baleares
Dra. Pilar Riob Servn. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Dr. Primitivo Ramos Cordero. Presidente de la Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa.
Servicio Regional de Bienestar Social. Madrid
Dr. Alberto Lpez Rocha. Presidente de SEMER.
Dr. Lus Miguel Luengo Prez. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
Dr. Ceferino Martnez Faedo. Hospital Universitario Central. Oviedo.
Dra. Carolina Martnez Fontana. Residencia San Luis de los Franceses. Madrid
Dra. Maite Muoz Rivero. Centro de Atencin Minusvlidos Psquicos (CAMP). Salamanca
Dr. Javier Ordoez Gonzlez. Hospital Universitrio Marques de Valdecilla. Cantabria
Dr. Carlos Pedreira Copn. Residencia de Mayores. Colmenar Viejo. Madrid
Dr. Antonio Prez de la Cruz. Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Dr. Francisco Robles Agudo. Hospital Cantoblanco. Madrid
Dr. Fatima la Roche Brier. Complejo Hospitalario Insular. Gran Canaria
Dr. Roberto Rodrguez Prez. Director Mdico Centros Alzheimer AFA. Salamanca
Dra. Carmen Snchez lvarez. Hospital Universitario Reina Sofa. Murcia
Dr. Andrs Vzquez Pieiro. Director Area Benestar do Consorcio Galego de Servizos de Igualdade
e Benestar. Santiago de Compostela
Dra. Carmina Wanden-Berghe Lozano. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante.

1. Aporte nutricional orgnico

Pag 9

1.1 Funciones de los nutrientes.

Pag 10

1.2 Fisiologa nutricional

Pag 20

1.3 Carencias nutricionales en el anciano.

Pag 33

2. Clculo del aporte energtico

Pag 45

2.1 Consumo energtico en condiciones normales.

Pag 46

2.2 Necesidades energticas: edad, sexo y patologas.

pag 57

3. Ingesta hdrica

Pag 63

3.1 Mecanismo fisiolgico y necesidades. Dehidratacin y rehidratacin

4. Tipos de dieta

Pag 64

Pag 81

4.1 Preparacin y consistencia de las dietas culinarias.

Pag 82

4.2 Preparados comerciales. Indicaciones.

Pag 95

4.3 Fibra: Importancia y efectos.

Pag 107

5. Dispositivos externos

Pag 115

5.1 Indicaciones y criterios.

Pag 116

5.2 Tcnicas de colocacin y eleccin tipo de sonda.

Pag 125

5.3 Mecanismos de perfusin.

Pag 139

5.4 Mantenimientos de los sistemas y dispositivos.

Pag 146

6. Desnutricin en el anciano

Pag 153

6.1 Valoracin estado nutricional.

Pag 154

6.2 Prevencin desnutricin.

pag 165

6.3 Factores exgenos desnutricionales.

pag 191

7. Intervencin funcional de los nutrientes

Pag 213

7.1 Neuroprotectores.

Pag 214

7.2 Cardiosaludables.

Pag 222

7.3 De la funcin heptica y renal.

Pag 229

7.4 Nutrientes y envejecimiento.

Pag 247

8. Biodisponibilidad frmacos y alimentos

Pag 255

8.1 Interaccin de frmacos-nutrientes.

Pag 256

8.2 Alergia e intolerancias alimentarias.

pag 268

1.1 Funciones de los nutrientes

Dra. Luca Laborda Gonzlez
Jefe de Seccin de Diettica y Nutricin
Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya

Dra. Pilar Gmez Enterra

Jefe de Seccin. Unidad de Nutricin
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

1.2 Fisiologa nutricional

ngel Gil Hernndez
Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular II,
Universidad de Granada

Emilio Martnez de Victoria Muoz

Departamento de Fisiologa,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos,
Centro de Investigacin Biomdica,
Universidad de Granada

1.3 Carencias nutricionales en el anciano

Pilar Riob Servn
Jefe A. Endocrinologa y Nutricin
Fundacin Jimnez Daz. Madrid

1.1 Funciones de los nutrientes

1.1.1 INTRODUCCIN
La nutricin puede definirse como el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo
absorbe, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias qumicas nutrientesque recibe del mundo exterior. Es un proceso involuntario, a diferencia de la alimentacin, que
es un proceso voluntario mediante el cual el hombre proporciona al organismo los nutrientes contenidos en los alimentos.
Estos nutrientes (hidratos de carbono, protenas, grasas, minerales y vitaminas) son las sustancias qumicas que permiten al organismo adems de mantener las estructuras corporales,
regular los procesos metablicos, tanto de sntesis como de degradacin. La necesidad de cada
uno de los nutrientes no es esttica, sino que vara a lo largo de las distintas etapas de la vida
y, en cada una de ellas, tambin en funcin de la presencia o no de enfermedad. Por todo lo anterior una correcta alimentacin es aquella que proporciona la cantidad de nutrientes necesarios
en cada situacin, evitando tanto el exceso como el dficit, con objeto de asegurar un buen estado de salud y evitar la aparicin de enfermedades relacionadas con la nutricin.
Existen distintas clasificaciones de
los nutrientes, si bien la ms habitual es la que hace referencia a la
cantidad diaria que se precisa ingerir de cada uno de ellos. As clsicamente se definen como macronutrientes (carbohidratos, protenas,
grasas) aquellos cuyas necesidades
diarias son de varios gramos y
micronutrientes (minerales, vitaminas) cuando dichas cantidades diarias son inferiores al gramo.
Otro concepto bsico es el que

Fuente: Libro blanco de los

cidos grasos

hace referencia a la capacidad del

10

organismo de sintetizar un nutriente a partir de otras sustancias; cuando esa capacidad de sntesis no es posible, se habla de nutriente esencial, debiendo ser aportado desde el exterior a travs de los alimentos ya que su presencia es imprescindible para el normal crecimiento y funcionamiento del organismo. Un aporte insuficiente de un nutriente esencial tiene como consecuencia la aparicin de un cuadro carencial especfico, que desaparece al reponerlo. Los minerales y
las vitaminas son todos nutrientes esenciales, mientras que de los macronutrientes existen 9
aminocidos que tienen este carcter (leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano, valina, histidina) as como 2 cidos grasos (linoleico y linolnico).
Las tres principales funciones de los nutrientes son la de proporcionar energa, mantener las
estructuras corporales y regular los diferentes procesos biolgicos. Solo los macronutrientes tienen una funcin energtica,
especialmente los lpidos y los
carbohidratos, mientras que la
de los micronutrientes es esencialmente reguladora; respecto
a las protenas, su principal funcin es estructural, actuando
algunos

aminocidos

como

reguladores y, cuando existe un

aporte de energa insuficiente,
se utilizan tambin con ese
objetivo.

1.1.2 LOS MACRONUTRIENTES

1.1.2.1 Hidratos de carbono (HC)
Son compuestos orgnicos formados por carbono, hidrgeno y oxgeno, son la principal fuente de
energa de nuestra dieta aportando cada gramo 4 kilocaloras, pudiendo llegar en algunos casos a
proporcionar hasta el 80% del valor calrico diario (VCD). Son varias las clasificaciones utilizadas:
1. Dependiendo de la complejidad de sus molculas, se dividen en polisacridos, los ms complejos (almidn, glucgeno, celulosa, hemicelulosa, pectinas, gomas), oligosacridos (maltodextrinas, fructooligosacridos, galactooligosacridos), disacridos (lactosa, sacarosa, maltosa) y los ms sencillos monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa).
2. Segn su capacidad de absorcin a nivel del intestino delgado, se clasifican en glucmicos,
que son todos aquellos que, una vez digeridos y absorbidos forman glucosa y aumentan sus
niveles plasmticos y no glucmicos que forman parte de la llamada fibra diettica y que
sern estudiados en otro captulo.
La glucosa es el combustible por excelencia de las clulas, especialmente del cerebro. Cuando
el consumo de carbohidratos de la dieta supera las necesidades de energa de las clulas del

11

organismo, su exceso se almacena por un lado en forma de glucgeno en el hgado (100 g) y en

el msculo (200 g) y por otro, cuando este almacn se satura, se transforman en grasa y entran
a formar parte del tejido adiposo como energa de reserva. En cambio, cuando el aporte de carbohidratos es escaso o en los periodos interdigestivos, la glucosa se obtiene a partir del glucgeno heptico (glucgenolisis) y, fundamentalmente de las protenas y de los triglicridos del
tejido adiposo (neoglucognesis).
Adems de su funcin energtica, los HC tienen tambin una funcin estructural, formando
parte de las glucoproteinas y de los glucolpidos, componentes importantes de los fluidos corporales y de las membranas celulares.
Aunque no son nutrientes esenciales en el sentido de que el organismo puede sintetizarlos a
travs de los otros dos macronutrientes, es importante asegurar una ingesta mnima, que la OMS
estim en 50 g al da, para evitar la cetosis que se produce por oxidacin incompleta de la grasa
e impedir la degradacin proteica; sin embargo el aporte mnimo recomendado parece situarse
en los 100-150 g al da.
La principal y prcticamente nica fuente de HC de la dieta son los alimentos del reino vegetal (legumbres, cereales, tubrculos, frutas, verduras); el nico alimento del reino animal que
contiene HC es la leche ya que el glucgeno almacenado en el hgado y el msculo de los animales se degrada rpidamente con las manipulaciones
Actualmente se aconseja que deben aportar el 45-65% del VCD; los azcares simples extrnsecos, es decir aadidos industrialmente en alimentos procesados o utilizados como edulcorantes (azcar de mesa, miel y productos elaborados con ellos) deben suponer menos del 10% de
las caloras diarias.

1.1.2.2 Lpidos
Constituyen un conjunto heterogneo de molculas complejas que tienen en comn ser insolubles en agua y solubles en solventes orgnicos. En los alimentos se encuentran principalmente como triglicridos (representan el 98% de los lpidos de la dieta), fosfolpidos y colesterol. Son
una importante fuente de energa, ya que aportan 9 kilocaloras por cada gramo, pero su inters en la alimentacin humana va ms all de esta funcin energtica ya que son fuente de los
cidos grasos esenciales y vehculo de vitaminas liposolubles. En el organismo son elementos
estructurales de las membranas celulares y precursores de diversas sustancias biolgicas fundamentales para su funcionamiento: hormonas esteroideas, vitamina D, cidos biliares y eicosanoides entre otras; regulan adems las concentraciones plasmticas de lpidos y lipoprotenas. Por
ltimo, el tejido adiposo del organismo constituye un almacn de reserva de energa y tiene una
funcin protectora de los rganos del cuerpo.
Los triglicridos son los componentes principales de los lpidos o grasas que consumimos en
nuestra dieta y consisten en molculas de glicerol esterificado con tres cidos grasos, de cuyas
caractersticas dependen parte de sus funciones.
12

Dependiendo del nmero de carbonos que los constituyan los cidos grasos se clasifican en cidos grasos de cadena corta (4-6 carbonos), de cadena media (8 a 12), de cadena larga (14 a
18>) y de cadena muy larga (20 a 24). Otra clasificacin de inters en la alimentacin humana
es la presencia o no de dobles enlaces en la molcula de los cidos grasos: los que no poseen
ningn doble enlace son los llamados cidos grasos saturados y los que poseen uno ms doble
enlace son los cidos grasos insaturados.
Los cidos grasos saturados predominan en los alimentos de origen animal terrestre (carne, aves,
leche),en el coco y palma , su consumo excesivo se asocia al incremento de enfermedades cardiovasculares. En cambio los cidos grasos insaturados, con uno (monoinsaturados) o varios dobles enlaces
(poliinsaturados) se encuentran en los alimentos de origen vegetal y en los animales marinos.
Dentro de la grasa insaturada existen tres familias series importantes que se diferencian por
la posicin del primer doble enlace, contando a partir del grupo metilo terminal: cidos grasos
omega-3, cidos grasos omega-6 y cidos grasos omega-9 , no siendo posible el paso de una
serie a otra. En cambio, pueden elongarse y desaturarse para formar cidos grasos de cadena
ms larga y desaturada, proceso que se realiza a travs de enzimas comunes pero que presentan afinidad diferente para cada serie: es mayor para la serie 3, por lo que se recomienda que
en la dieta la relacin cidos grasos w6/w3 oscile de 5/1 a 10/1.
Entre los cidos grasos de la serie w-9 destaca el cido oleico, que se encuentra mayoritariamente en el aceite de oliva. Su inters radica en que, al contrario de lo que ocurre con el consumo de grasa saturada, tienen un efecto cardioprotector
Los dos cidos grasos esenciales, linoleico (AL) y linolnico (ALN) son ambos poliinsaturados y
deben ser aportados por la dieta para evitar cuadros carenciales.
El AL pertenece a la serie w-6, tiene 18 tomos de carbono y dos dobles enlaces (C 18:2w-6).
Es precursor de otros cidos grasos, como el araquidnico y de los eicosanoides que derivan de
este ltimo: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos de la serie 2 y leucotrienos de la serie
4, que favorecen la agregacin plaquetaria, la vasoconstriccin y la respuesta inflamatoria. Est
presente en alimentos de origen vegetal, sobre todo en aceite de girasol, maz y cacahuete.
En cambio el ALN pertenece a la familia w-3, tiene tambin 18 tomos de carbono pero con 3
dobles enlaces (C18:3w-3). Como el resto de los cidos grasos pertenecientes a esta serie, el
eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA), son precursores de prostaglandinas,
prostaciclinas, tromboxanos de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5 cuyas acciones agregantes
e inflamatorias son mucho ms dbiles que los que derivan del cido araquidnico. Tienen tambin un efecto cardioprotector. El ALN se encuentra en el aceite de soja, grosellas y nueces y el
EPA y el DHA en el pescado azul o graso.
Los fosfolpidos son triglicridos en los que un cido graso se ha sustituido por una sustancia
que contiene fsforo. Son los componentes mayoritarios de las membranas celulares, modulando su actividad pero, a pesar de su importancia biolgica, no son nutrientes esenciales. Estn
presentes en alimentos tanto de origen animal (lecitina de la yema de huevo) como vegetal (lecitina del aceite de soja o del germen de trigo).
13

El colesterol forma tambin parte de la membranas celulares y es precursor de sustancias esteroideas (cidos biliares, hormonas) y de la vitamina D. Se sintetiza diariamente en el hgado y,
en la dieta, se ingiere exclusivamente a travs de alimentos de origen animal.
Esquema 1. cidos grasos insaturados w-9, w-6, w-3

Esquema 2. Biosntesis de cidos grasos poliinsaturados w-6 y w-3

14

Esquema 3. Formacin de Ecoisanoides

1.1.2.3 Protenas
Son macromolculas que se caracterizan por su contenido en nitrgeno (16%) y estn formadas por diferentes aminocidos que se unen entre s por enlaces peptdicos, Constituyen los componentes estructurales de las clulas, encontrndose la mayora de ellas en el tejido muscular y
las vsceras, de tal modo que cerca del 50% del peso seco del organismo corresponde a las protenas. Aunque pueden tambin contribuir a la produccin de energa (4 kilocaloras por gramo)
sus principales funciones son plsticas, reguladoras y transportadoras: son esenciales para la formacin de tejidos y la renovacin de stos, actan como enzimas, hormonas , son imprescindibles para la formacin de inmunoglobulinas y, por ltimo son el vehculo transportador de numerosas sustancias en los fluidos corporales.
Se conocen 20 aminocidos diferentes que entran a formar parte de las protenas. De stos,
existen 9 que se consideran como esenciales ya que su esqueleto de carbono no puede ser sintetizado por el organismo y deben por tanto incluirse en nuestra alimentacin. El resto de los aminocidos pueden ser sintetizados a partir de otros precursores, no siendo pues fundamental que
estn presentes en nuestra alimentacin, seran los aminocidos no esenciales. Sin embargo en
determinadas situaciones clnicas (malnutricin, sepsis, nios prematuros, entre otras) algunos
aminocidos pueden ser esenciales, son los llamados aminocidos condicionalmente esenciales.
La calidad de las protenas de la dieta depende de su contenido en aminocidos esenciales y
de su cantidad. Se considera que una protena es de alto valor biolgico si tiene todos los aminocidos esenciales en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades. Cuando una protena
es deficiente en alguno de estos aminocidos esenciales su valor biolgico disminuye y al aminocido deficitario se le llama limitante. En general las protenas vegetales tienen un valor bio-

15

lgico menor que las de origen animal, aunque se puede mejorar consumiendo en la misma
comida alimentos vegetales con protenas complementarias: cereales (deficitarios en lisina) junto
con legumbres (metionina como aminocido limitante). El mximo valor biolgico se encuentra
en la protena del huevo y de la leche, seguida de la carne y el pescado; en cambio la gelatina
es la protena con menor valor biolgico.
En un adulto sano el aporte recomendado de protenas es de 0,8 g por kilo y da. Estos requerimientos varan segn las distintas etapas de la vida, siendo mucho ms elevados en el nio en fase de crecimiento (hasta 2,5 g/kg/d); en las personas mayores de 65 aos estos requerimientos parece que
tambin estn ligeramente elevados, recomendndose en la actualidad un aporte de, al menos, 1
g/kg/d. En situaciones patolgicas, los requerimientos proteicos pueden incrementarse hasta 1,5-2
g/kg/d, dependiendo del estado catablico, presencia de sepsis, prdidas incrementadas por fstulas,
quemaduras, etc. En cambio, cuando la funcin renal est alterada y no se ha iniciado dilisis, la disminucin del aporte a 0,6 g/kg/d puede contribuir a enlentecer la progresin de la insuficiencia renal.

1.1.3 LOS MICRONUTRIENTES

1.1.3.1 Vitaminas
Son sustancias orgnicas complejas que, en pequeas cantidades, son imprescindibles para el
mantenimiento de diferentes funciones corporales. Son nutrientes esenciales ya que el organismo no puede sintetizarlas o, si lo hace, esas cantidades no cubren los requerimientos del individuo. No tienen funciones ni energticas ni estructurales, actuando como reguladores de procesos metablicos. Una ingesta deficitaria produce enfermedades carenciales especficas, mientras
que si es adecuada puede contribuir a la prevencin de enfermedades crnicas de gran prevalencia como la osteoporosis. Estn presentes en alimentos tanto del reino animal como vegetal,
aunque ningn alimento contiene todas las vitaminas.
Dependiendo de sus caractersticas de solubilidad se clasifican en dos grandes grupos: hidrosolubles y liposolubles, con diferentes mecanismos de accin y capacidad de almacenamiento en el organismo. Las vitaminas hidrosolubles requieren una ingesta diaria ya que, salvo la vitamina B12 y el cido flico, no se almacenan en el organismo, eliminando el exceso de aporte por
la orina. En cambio las vitaminas liposolubles pueden almacenarse en el organismo, por lo que
no se requiere una ingesta diaria; su exceso no se elimina por la orina y de ah el riesgo potencial de toxicidad cuando el aporte excede las necesidades.
Otra clasificacin de las vitaminas es la que hace referencias a las funciones que desempean
en el organismo, destacando que muchas de ellas intervienen en varias de estas funciones. Se
pueden clasificar en:
Vitaminas que actan como coenzimas. Son las vitaminas hidrosolubles B1, B2, B6, Niacina y
cido Pantotnico, necesarias para la activacin de los enzimas en el metabolismo de los macronutrientes, por lo que sus necesidades estn relacionadas con el aporte de energa de la dieta, por lo que cuando la ingesta de estas vitaminas no es la adecuada, la energa no se produce de forma eficaz.
16

Vitaminas necesarias para la proliferacin celular. Se incluyen la vitamina B12 y el cido

Flico. Son importantes durante el crecimiento as como para el mantenimiento de los tejidos, ya
que son imprescindibles para la formacin de los cidos nucleicos. La vitamina B12 se encuentra
solo en alimentos de origen animal y para su absorcin se precisa que se una al factor intrnseco
secretado por las clulas parietales del estmago, absorbindose finalmente a nivel del ileon terminal. Los Folatos en cambio se encuentra tanto en alimentos de origen animal como vegetal.
Vitaminas antioxidantes. Son las vitaminas liposolubles A y E y la vitamina C, hidrosoluble.
En la oxidacin de los nutrientes se producen radicales libres responsables del estrs oxidativo
que favorece el desarrollo de gran nmero de enfermedades degenerativas a medida que se
envejece y que puede ser reducido por la accin de estos antioxidantes presentes en los alimentos, evitando, entre otras, la oxidacin de los cidos grasos poliinsaturados de las membranas
celulares. La vitamina C solo se encuentra en los alimentos vegetales (ctricos especialmente),
mientras que la A y la E lo estn tanto en los vegetales (cereales, legumbres, frutas, verduras)
como en los animales (huevos, hgado).
Metabolismo seo y vitamina D. La mayora de la vitamina D del organismo se produce a
partir de la sntesis endgena cutnea por el estmulo de los rayos ultravioletas y, en menor
medida procede de los alimentos. Tanto una como otra necesitan hidroxilarse en el hgado y en
el rin convirtindose en 1-25 hidroxicolecalciferol, que es su forma activa. Su funcin ms
importante est relacionada con el metabolismo seo, al favorecer la absorcin intestinal de calcio y su depsito en el hueso. Su dficit es frecuente sobre todo en ancianos, por una menor
exposicin solar y capacidad de sntesis cutnea.
Coagulacin sangunea y vitamina K. Esta vitamina liposoluble es esencial para la formacin heptica de los factores de la coagulacin, interviniendo tambin en la formacin de protenas seas. La fuente alimentaria es vegetal (espinacas, acelgas) aunque existe tambin una sntesis endgena por las bacterias del colon.
Funcin cognitiva y vitaminas B6, B12 y folatos. Se han descrito alteraciones de la funcin
cognitiva asociadas a carencias de estas vitaminas. El mecanismo de accin sera a travs del
aumento de las concentraciones plasmticas de homocistena, aminocido no proteinognico que
se produce en el metabolismo de la metionina ya que el cido flico y la vitamina B12 son imprescindibles para la conversin de homocistena en metionina y la vitamina B6 para la transformacin de la homocistena en cistena.

1.1.3.2 Minerales
Son compuestos inorgnicos, esenciales para la vida a pesar de que se necesita un aporte
pequeo a travs de la dieta. Estn presentes tanto en los alimentos de origen animal como
vegetal pero, al igual que el resto de los nutrientes, ningn alimento contiene todos los minerales necesarios. Sus funciones son plsticas y reguladoras, sin capacidad de generar energa.
Forman tejidos como los huesos y los dientes, controlan la composicin de los lquidos intra y
extracelulares, constituyen parte de los enzimas que intervienen en el metabolismo intermediario. La clasificacin ms utilizada es la que hace referencia a la cantidad diaria necesaria en la
17

dieta, dividindose en macrominerales (o elementos principales) cuando esas necesidades son

mayores de 100 mg/da (azufre, calcio, cloro, fsforo, magnesio, potasio y sodio) y microminerales (o elementos traza) cuando dichas necesidades son inferiores a 100 mg (cinc, cobalto,
cobre, cromo, flor, hierro, manganeso, molibdeno, selenio y yodo).

Macrominerales
El Calcio es el mineral ms abundante del organismo, constituyendo 1,5-2% del peso corporal. Se encuentra fundamentalmente formando la estructura de los huesos y los dientes pero
adems de esta funcin estructural se encuentra en el lquido extracelular y en los tejidos blandos, siendo imprescindible en la transmisin del impulso nervioso, en la contractilidad muscular
del msculo tanto liso como estriado, en los mecanismos de transporte de membrana y en la
coagulacin sangunea.
El segundo mineral ms abundante en el organismo es el Fsforo constituyendo el 0,8-1,1%
del peso corporal, del cual el 80% se encuentra formando parte de la estructura mineral del
hueso y del diente y el resto en los tejidos blandos, formando fosfolpidos, nucletidos, cidos
nucleicos y enzimas; una pequea cantidad est disuelto en lquidos corporales.
Juega un papel importante en el metabolismo de los HC, es necesario en multitud de reacciones
en las que se requiera energa y tambin contribuye al control del equilibrio hidroelectroltico.
El Potasio es el principal catin intracelular y su papel es fundamental para el mantenimiento
del equilibrio osmtico y la conduccin muscular.
El Sodio en cambio es el principal catin extracelular, interviniendo en la regulacin del volumen extracelular y por tanto del volumen de sangre, del gasto cardiaco y la presin arterial, Est
presente en una gran variedad de alimentos, pero su mayor aporte es a travs de la sal que se
utiliza en la elaboracin de las comidas.
El Cloro es el principal anin extracelular, interviniendo en la regulacin de la presin osmtica y, junto con el sodio, sulfato, fosfato y bicarbonato, del equilibrio cido-base.
El Magnesio es el segundo catin intracelular y el 65% se encuentra formando parte de la
estructura del hueso. Participa tambin en la contraccin muscular, en el transporte del impulso
nervioso, en el metabolismo de los HC, en el equilibrio cido-base y en los fenmenos de oxirreduccin.

Microminerales o elementos traza

El Hierro forma parte de la hemoglobina, de la mioglobina y de diferentes enzimas. Se almacena como ferritina y se transporta en el plasma unido a la transferrina. Interviene en el transporte del oxgeno, la oxidacin mitocondrial, la sntesis de neurotransmisores y el ADN.
El Flor refuerza la estructura mineral de los dientes, hacindolos ms resistentes a los cidos.
18

El Cinc forma parte de una gran variedad de enzimas que intervienen en procesos de divisin y
multiplicacin celular, estando distribuido por todos los rganos, fluidos y secreciones corporales.
El Cobre es un componente de la ceruloplasmina y de diversos enzimas; acta como intermediario en la transferencia de electrones.
El Selenio es un importante antioxidante.
El Iodo forma parte de las hormonas tiroideas, que desempean un papel fundamental en el
crecimiento, desarrollo y regulacin de una gran variedad de vas metablicas a lo largo de todo
el ciclo vital.
El Manganeso y el Molibdeno son cofactores enzimticos mientras que el Cromo potencia
la accin de la insulina, influenciando el metabolismo tanto de los HC como de los lpidos y las
protenas.

1.1.4 BIBLIOGRAFA
- Arbones G, Carbajal A, Gonzalvo B, Gonzlez-Cros M, Joyanes M, Marques-Lopez I el al. Nutricin y recomendaciones dietticas para personas mayores:grupo de trabjo Salud pblica de la Sociedad Espaola de
Nutricin (SEN).Nutr Hos. 2003;18:109-37
- Gil Hernandez A, Coordinador. Tratado de nutricin, tomo I: Bases fisiolgicas y bioqumicas de la nutricin.
Madrid: Grupo Accin Mdica;2005
- Mataix Verd J. Nutricin para educadores. Madrid: Diaz de Santos;2005
- Mataix J, Gil A coordinadores. Libro blanco de los omega-3. Madrid: Mdica Panamericana 2004
- Olveira Fuster G, Delgado Martin M. Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la poblacin general. En Olveira Fuster G. Editor Manual de nutricin clnica y diettica. 2 edicin Madrid: Daz de Santos;
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- Rubio MA. Enfermedad cardiovascular y grasas: amigo villano. Endocrinol Nutr 2002;49(5):145-67

19

1.2 Fisiologa Nutricional

1.2.1 Introduccin
El sistema gastrointestinal es el encargado de preparar los alimentos ingeridos para que sus
componentes, los nutrientes, puedan ser incorporados a nuestro medio interno y lleguen a todas
las clulas para ejercer sus funciones de aporte de energa (hidratos de carbono y lpidos),
estructurales (lpidos, protenas y minerales) y reguladoras (minerales y vitaminas). El papel funcional de este sistema es imprescindible para la Nutricin de un individuo. No se debe olvidar que
la luz del tracto gastrointestinal forma parte del medio externo por lo que su pared, y las estructuras que lo componen, tiene un importante papel de barrera defensiva frente a agresiones y
estmulos nocivos presentes en el medio.
Para realizar su funcin el sistema gastrointestinal utiliza una serie de procesos que tienen
como objetivo manipular los componentes alimentarios de forma que se transformen en compuestos que puedan ser incorporados al medio interno sin que se afecte de forma significativa su
composicin y por tanto la homeostasis. Estos procesos son cuatro: Motilidad, secrecin, digestin y absorcin.
La motilidad se encarga por un lado, de la manipulacin mecnica de los alimentos disminuyendo su tamao (masticacin y retropropulsin gstrica) y por otro de hacer progresar en sentido oral-aboral los alimentos o sus productos de degradacin con un patrn que permita su ptimo tratamiento qumico y la incorporacin de los nutrientes al medio interno (deglucin, vaciamiento gstrico, motilidad intestinal).
Los procesos de secrecin se encargan de aportar sustancias (cido y enzimas) que intervienen en la degradacin de los componentes alimenticios para que puedan ser incorporados al
torrente sanguneo.
Tanto la motilidad como la secrecin estn reguladas por distintos mecanismos (nerviosos y
hormonales) que son informados de las caractersticas del contenido luminal (acidez, osmolaridad, composicin qumica, fuerza inica, etc.) para ajustar estos procesos y mantener unas condiciones ptimas para la digestin y absorcin.

20

La actuacin conjunta de los procesos de motilidad y secrecin permiten la correcta digestin

de los alimentos, es decir la transformacin en molculas que pueden absorberse. En este proceso tambin intervienen enzimas ligadas a la membrana de clulas de la pared gastrointestinal.
La absorcin de los nutrientes y fluidos termina la funcin digestiva. Este proceso consiste su
incorporacin al torrente circulatorio mediante distintos mecanismos de transporte localizados en
las clulas epiteliales de la mucosa del tracto gastrointestinal.
En este captulo estudiaremos los mecanismos bsicos de los procesos relacionados con la fisiologa del sistema gastrointestinal y en particular de la digestin y la absorcin de los nutrientes. Para
ello es conveniente conocer la estructura de la pared de tubo digestivo la cual presenta un patrn
comn que se repite en toda su longitud, aunque existen diferencias segn las zonas (Figura 1).
Figura 1. Esquema de un corte longitudinal de la pared del tracto gastrointestinal. Estructura general
de las distintas capas

1.2.2 Regulacin de las funciones digestivas

Las funciones del tracto digestivo estn coordinadas y reguladas por dos tipos de mecanismos,
nerviosos y humorales. La regulacin nerviosa la lleva a cabo el sistema nervioso entrico
(SNE) y las otras dos divisiones del sistema nervioso autnomo (SNA) (parasimptica y simptica) que inervan la pared del tracto digestivo y las estructuras efectoras situadas en ella. La
regulacin humoral implica la liberacin de mediadores qumicos por clulas endocrinas que llegan a las clulas efectoras por distintas vas.
21

En gran medida, la regulacin de las funciones digestivas es intrnseca, es decir, que las estructuras reguladoras (aferencias sensoriales, centros integradores, clulas enteroendocrinas y clulas
efectoras) se encuentran en el propio tubo digestivo. No obstante, existe una regulacin extrnseca mediada por clulas endocrinas y neuronas que se sitan fuera de las estructuras digestivas.
El otro gran sistema de regulacin de la actividad gastrointestinal lo constituyen los mecanismos humorales. En ellos participan distintos mediadores qumicos, en su mayora pptidos. En
funcin de la clula de origen del mediador y de la ruta que utiliza para contactar con las clulas diana, podemos clasificar este tipo de regulacin en endocrina, paracrina y neurocrina.
La regulacin endocrina es llevada a cabo por pptidos que se liberan de clulas endocrinas
situadas en la mucosa o submucosa de la pared gastrointestinal y en el pncreas, a la circulacin general y llegan a las clulas diana donde ejercen su efecto. Las clulas afectadas (fibras
musculares lisas, clulas inmunocompetentes, clulas secretoras exo y endocrinas, clulas de
vasos sanguneos), pueden localizarse en la propia pared gastrointestinal, en el pncreas, en el
hgado (incluyendo la vescula biliar), modificando la motilidad, secrecin, absorcin, flujo sanguneo y funciones inmunitarias.
Existen solo cinco hormonas gastrointestinales caracterizadas adems de numerosos pptidos
que, si bien son liberados por clulas del sistema digestivo, no se conocen sus acciones reguladoras sobre l. Del mismo modo existen otros pptidos aislados del tracto digestivo con claros
efectos sobre su funcionalidad, pero de los que no se conocen los mecanismos de liberacin fisiolgicos (hormonas candidatas).
Las hormonas gastrointestinales son: gastrina, secretina, colecistoquinina (CCK), pptido inhibidor gstrico o pptido insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP) y motilina. Entre las hormonas candidatas podemos citar el polipptido pancretico (PP), pptido tirosina-tirosina (PYY),
enteroglucagon, etc.
Estas hormonas y pptidos se liberan en respuesta a mltiples estmulos presentes en la luz
del tubo gastrointestinal como la concentracin de H+ (acidez), distensin mecnica, tonicidad y
presencia de nutrientes.
La regulacin paracrina ocurre cuando una clula endocrina libera un mediador qumico que
llega a la clula diana difundiendo a travs del lquido extracelular. La actuacin paracrina
adquiere especial relevancia en la actuacin del sistema inmunitario gastrointestinal que est
muy desarrollado y constituye un potente sistema de defensa frente a antgenos alimentarios,
parsitos y microorganismos patgenos.
Existen diversos componentes en el sistema inmunitario gastrointestinal como los ganglios
mesentricos, placas de Peyer, e inmunocitos mucosales y submucosales. Estos dos ltimos
secretan distintos mediadores de la inflamacin (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas) que por va paracrina afectan a la actividad de distintos efectores gastrointestinales como
clulas musculares lisas, clulas secretoras y neuronas del SNE. La alteracin de este sistema de
defensa da lugar a importantes trastornos gastrointestinales como la enfermedad celiaca y la
enfermedad inflamatoria intestinal.
22

La actuacin neurocrina se refiere a la liberacin de pptidos por clulas nerviosas tanto

extrnsecas como intrnsecas de la pared gastrointestinal. La actuacin de estos agentes neurocrinos (neurotransmisores) ha sido y ser discutida en apartados anteriores y posteriores de este
captulo. A su vez estos neuropptidos pueden actuar liberando o inhibiendo la liberacin de otros
pptidos hormonales y/o paracrinos.

1.2.3 Motilidad de tracto digestivo

1.2.3.1 Masticacin
La masticacin es una funcin del tracto digestivo que cumple varias funciones: (1) lubrifica el
alimento al mezclarlo con la saliva; (2) propicia el inicio de la digestin de los hidratos de carbono de la dieta ya que la saliva contiene una -amilasa (ptialina) y (3) divide de forma mecnica
el alimento en trozos ms pequeos favoreciendo la deglucin y su posterior mezcla con el resto
de las secreciones del tubo digestivo. Aunque en su inicio y en algunas ocasiones es un acto
voluntario, se trata de un comportamiento reflejo.

1.2.3.2 Deglucin
Es el proceso por el que el bolo alimenticio formado en la cavidad oral es transportado hasta
el estmago atravesando la faringe y el esfago. Es un proceso que en su inicio es voluntario y
el resto es, en su totalidad, reflejo. Est controlado por el centro de la deglucin localizado en la
formacin reticular del tallo enceflico. Es una funcin estrictamente motora que dura pocos
segundos y que implica la actividad contrctil coordinada e integrada de la cavidad oral, faringe,
esfago y zona proximal del estmago.

1.2.3.3 Motilidad gstrica

La motilidad del estmago esta determinada por las funciones que tiene asignadas y que son:
(1) Reservorio de los alimentos durante una comida; (2) disminuir el tamao de las partculas de
alimento y mezclarlas con las secreciones luminales para favorecer la digestin y (3) vaciar el
contenido gstrico hacia el duodeno a una velocidad y con un patrn compatible con la capacidad digestiva y absortiva del intestino delgado.

1.2.3.4 Motilidad del intestino delgado

Los patrones motores de intestino delgado en el periodo postprandial tienen una doble finalidad, la primera es facilitar los procesos de digestin y absorcin del contenido luminal por la
mezcla del alimento con las secreciones intestinales (bilis, jugo pancretico, secreciones mucosas, etc.) y la circulacin y renovacin de la capa en directo contacto con el epitelio absortivo
(enterocitos) para completar la digestin y favorecer la absorcin. Tambin permite el progreso
oral-aboral de los materiales no digestibles hasta si vaciamiento en intestino grueso a travs de
la unin ileocecal.

23

1.2.4 Secreciones digestivas

La funcin secretora del sistema digestivo est a cargo de las glndulas exocrinas situadas en
la mucosa y submucosa del tracto digestivo (secreciones gstricas e intestinales) y por las glndulas anejas (salivales, pncreas exocrino e hgado) que vierten sus secreciones a la luz gastrointestinal (saliva, jugo pancretico y bilis).
Estas secreciones participan en los procesos de digestin qumica de los alimentos degradando las grandes y complejas molculas que los componen en otras ms simples y pequeas que
pueden ser incorporadas, por los procesos de absorcin, al medio interno.
Las funciones de la saliva se pueden clasificar en tres grandes grupos:
(a) lubrificacin;
(b) proteccin y
(c) digestin.
La secrecin que se vierte a la luz del estmago se denomina jugo gstrico y es una mezcla de
secreciones procedentes de clulas epiteliales de la superficie mucosal y de las glndulas gstricas. Los principales componentes de estas secreciones, aparte del agua, son cido clorhdrico,
pepsingenos, factor intrnseco, mucus soluble, mucus insoluble o visible y HCO3-.
El pncreas es una glndula mixta compuesta por tejido exocrino (acinos pancreticos) y endocrino (islotes de Langerhan). La parte exocrina, mayoritaria en la glndula secreta el jugo pancretico que es vertido al duodeno. Esta secrecin isotnica es rica en bicarbonato y enzimas
hidrolticas; ambos componentes intervienen de forma decisiva en la digestin intestinal de los
alimentos. Las clulas endocrinas de los islotes secretan hormonas implicadas en el metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas (insulina y glucagn) y en la regulacin de distintas funciones del sistema gastrointestinal y del propio pncreas endocrino (somatostatina y PP).
Adems de las importantes funciones del hgado en el metabolismo corporal tales como la sntesis de molculas de importancia para distintas funciones y su papel en la detoxificacin y la
excrecin de productos endgenos y xenobiticos, el hgado acta como glndula aneja al tubo
digestivo secretando a su luz la bilis con una clara funcin en los procesos de digestin y absorcin de las grasas de la dieta y las vitaminas liposolubles (cidos biliares). La bilis tambin sirve
tambin en las funciones de excrecin (pigmentos biliares, colesterol, frmacos, etc.).
Las secreciones del intestino delgado y grueso contienen, fundamentalmente, mucus, electrolitos y agua. En intestino delgado proximal son glndulas submucosas y las clulas mucosas del
epitelio las responsables de una secrecin rica en mucus con funcin protectora de la mucosa
frente a agresiones mecnicas del contenido luminal. Tambin se produce una secrecin acuosa
con un contenido en electrolitos semejante al plasma. En el intestino grueso (colon) la secrecin es menor que en el delgado pero ms rica en mucus secretado por clulas mucosas epiteliales y con gran contenido en K+ y HCO3-. Existen influencias nerviosas extrnsecas y estmulos
mecnicos luminales que estimulan la secrecin del colon

24

1.2.5 Digestin y absorcin de los nutrientes

La digestin de los alimentos se puede dividir en mecnica y qumica, aunque es a esta ltima
a la que normalmente se le aplica el nombre de digestin.
La digestin mecnica se inicia con la masticacin en la cavidad oral y continua en el estmago gracias a las potentes contracciones de la zona caudal. Todos ellos permiten la divisin de alimento hasta convertirlo en partculas de muy pequeo tamao antes de su vaciamiento hacia el
intestino delgado. Esta divisin mecnica da lugar a un gran aumento en la superficie del alimento lo que favorece la actuacin de las enzimas hidrolticas y de otras sustancias, facilitando la
digestin qumica.
La digestin qumica la realizan enzimas hidrolticas presentes en la luz gastrointestinal y en el
epitelio mucoso del intestino. Estas son secretadas por distintas glndulas a la luz intestinal,
donde ejercen su funcin (digestin luminal), o bien se asocian a la membrana del polo apical de
los enterocitos (borde en cepillo) (digestin de membrana).
Los procesos de digestin comienzan en la cavidad bucal y continan en el estmago, pero es
en el intestino delgado donde adquieren una mayor relevancia, de hecho, las alteraciones en los
procesos de digestin solo aparecen por malfuncionamiento de los mecanismos digestivos y de
su regulacin en este segmento.
Una vez terminada la digestin, los productos resultantes deben atravesar la barrera intestinal
hasta llegar al medio interno, sangre o linfa de los capilares que irrigan las vellosidades intestinales y que se localizan en la lmina propia. Para llegar al torrente sanguneo o linftico, los productos de la digestin deben atravesar la capa no agitada de liquido en el lumen, el glicocliz,
en estrecho contacto con la membrana apical del enterocito que tambin deben pasar, el citoplasma de los enterocitos, la membrana basolateral, el espacio intercelular, la membrana basal
y la membrana capilar (Figura 2)
Figura 2. Esquema de la barrera intestinal.

El transporte (absorcin) de las

sustancias luminales hasta el
medio interno puede realizarse
por diversos mecanismos que se
ponen en marcha dependiendo
de sus propiedades fisicoqumicas. Estos mecanismos son pinocitosis, difusin simple o facilitada y transporte activo.
En este captulo solo estudiaremos la digestin y absorcin de
los macronutrientes (hidratos de
carbono, lpidos y protenas).

25

1.2.5.1 Digestin y absorcin de las protenas

La pepsina gstrica es la primera enzima que acta sobre las protenas de la dieta. Es una
endopeptidasa que rompe los enlaces peptdicos entre aminocidos aromticos. Las proteasas
pancreticas que tienen un papel ms relevante en la digestin de este nutriente pertenecen a
dos grandes grupos, endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y exopeptidasas (carboxipeptidasas A y B); cada endopeptidasa tiene especificidad por determinadas uniones peptdicas en las que participan determinados aminocidos y las exopeptidasas separan residuos aminoacdicos del extremo C-terminal del polipptido. La activacin de todas ellas se debe a la tripsina que a su vez es activada (a partir del tripsingeno) por la enteroquinasa una proteasa del
borde en cepillo del epitelio duodenal.
Tras la actuacin de las diferentes proteasas los productos de la digestin proteica presentes
en el lumen son aminocidos y oligopptidos (40:60). Los mecanismos de transporte solo admiten aminocidos di y tripptidos, los tetra, penta y hexapptidos deben ser hidrolizados a aminocidos o pptidos ms pequeos por peptidasas del borde en cepillo (Figura 3)
Existen dos sistemas de transporte enterocitarios para la absorcin de los productos de la digestin de las protenas, uno de ellos localizado en leon es el encargado de transportar aminocidos
y otro de localizacin yeyunal se encarga del transporte de dipptidos y tripptidos (Figura 3)
Figura 3. Digestin y absorcin de las protenas de la dieta.

26

El transportador de di y tripptidos es nico e inespecfico. Tiene alta afinidad por los pptidos
de esta longitud y no de cadena ms larga y preferencia por L-aminocidos (estereoespecificidad). El mecanismo utilizado por este transportador es un transporte activo secundario al movimiento de H+, por un intercambiador H+-Na+ de la membrana apical que crea una diferencia de
potencial electroqumica, que junto con el ambiente cido en la cara luminal de la membrana
favorece el paso de estos pptidos al interior del enterocito.
El transporte ileal de aminocidos, ms activo que el yeyunal, utiliza distintos sistemas. Los
de la cara luminal del enterocito son muy especficos y absorben grupos de aminocidos con
determinadas caractersticas (neutros, cidos, bsicos, iminocidos). Los sistemas transportadores de la membrana basolateral son comunes a los encontrados en otros tipos celulares (clulas
tubulares del rin, por ejemplo). Estos sistemas de transporte son dependientes del gradiente
de Na+ y otros independientes de l. La difusin puede ser un mecanismo de absorcin significativo para los aminocidos ms hidrfobos.
Los oligopptidos que entran en el enterocito son hidrolizados por peptidasas citoplasmticas
hasta aminocidos. No obstante se ha observado que una pequea cantidad de estos pequeos
pptidos entran intactos en la sangre lo que explica que ciertos pptidos, con actividad biolgica, la mantengan cuando son administrados por va oral.

1.2.5.2 Digestin y absorcin de hidratos de carbono

En la dieta, los hidratos de carbono se encuentran, de forma mayoritaria ( 50%) como polisacridos vegetales (almidones), el resto se encuentran como monosacridos (glucosa), disacridos (sacarosa, maltosa, lactosa, trealosa) y polisacridos animales (glucgeno). Tambin estn
presentes polisacridos vegetales no digestibles, la fibra diettica, que incluye celulosa, hemicelulosa y pectinas entre otros.
La digestin de los hidratos de carbono se inicia en la boca por la actuacin de la amilasa salival (ptialina) tras la insalivacin del bolo alimenticio. La actuacin de esta enzima permanece
hasta la llegada del alimento al estmago donde se inactiva por el pH cido.
En el intestino delgado acta la amilasa pancretica que continua la digestin del almidn de la
dieta. Este polisacrido vegetal est formado por molculas de glucosa unidas por enlaces (1,4)
(amilasa) dando lugar a una cadena lineal, que se ramifica en ciertos puntos con enlaces (1,6)
(amilopectina). Tanto la amilasa salival como pancretica solo rompen los enlaces (1,4) de la molcula de almidn y los productos de su hidrlisis son glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrinas lmite.
Excepto la glucosa que puede entrar al medio interno sin posteriores modificaciones, los dems
productos de la hidrlisis deben ser transformados en sus monosacridos constituyentes gracias
a un conjunto de enzimas del borde en cepillo. Las dextrinas lmite son hidrolizadas principalmente por una glucoamilasa que acta preferentemente sobre los enlaces (1,4). El enlace
(1,6) es hidrolizado por el complejo sacarasa-isomaltasa (-dextrinasa). Otras disacaridasas de
la membrana microvellositaria son lactasa--galactosidasa y trealasa que hidrolizan la lactosa y
trehalosa respectivamente. (Figura 4)
27

Figura 4. Digestin de los hidratos de carbono de la dieta

Los mecanismos absortivos del enterocito solo son capaces de incorporar monosacridos y en
concreto glucosa, galactosa y fructosa. El proceso de absorcin de la glucosa y la galactosa es el
mismo y diferente del que utiliza la fructosa.
La absorcin de glucosa y galactosa se realiza por un transporte activo secundario al de Na+,
utilizando una protena transportadora dependiente de este catin, la SGLUT-1. El transportador capta, en la cara externa de la membrana una molcula de glucosa/galactosa y dos de Na+.
La energa para el transporte es suministrada por una ATPasa-Na+-K+ dependiente del borde
basolateral que mantiene un gradiente de Na+ entre el exterior y el interior del enterocito. La

fructosa entra al enterocito por difusin facilitada por medio de una protena transportadora presente en la membrana apical (GLUT-5). La salida a travs de la membrana basolateral del enterocito es mediada por otro transportador (GLUT-2) tambin por difusin facilitada aunque algo
pasa por difusin simple. Este mismo mecanismo de salida del enterocito lo utilizan la glucosa
y galactosa.

1.2.5.3 Digestin y absorcin de los lpidos

Los lpidos de la dieta son los que presentan mecanismos de digestin y absorcin ms complejos debido a la escasa solubilidad de ellos en el medio acuoso de la luz intestinal. Los lpidos
alimentarios son, mayoritariamente, triacilglicridos. Tambin, aunque en menor proporcin
existen fosfolpidos y colesterol, adems de las vitaminas liposolubles.
28

La digestin comienza en el estmago gracias a la actuacin de una lipasa gstrica con un pH

ptimo entre 3 y 6 y de una esterasa inespecfica presente en los alimentos (como la carboxilester lipasa de la leche). La liplisis gstrica puede ser de importancia en la digestin de los lpidos en el neonato pero es poco relevante en el adulto.
El pncreas secreta a la luz duodenal lipasa, colipasa, fosfolipasa A2 (como precursor inactivo)
y colesterol esterasa (lipasa no especfica).
La fraccin lipdica que se vaca desde el estmago es emulsionada por las sales biliares presentes
en la luz duodenal formando gotculas de alrededor de 1 m de dimetro lo que aumenta de forma
dramtica la superficie de actuacin de la lipasa (Figura 23A). A concentraciones fisiolgicas las sales
biliares inhiben la actuacin de la lipasa impidiendo su unin a la interfase agua-lpido de las gotculas. Para evitar la inhibicin la lipasa se une a la colipasa, que desplaza las sales biliares de la interfase y permite la hidrlisis de los triacilglicridos. La lipasa pancretica rompe los enlaces 1 y 3 del
triacilglicerido dando como productos de la digestin cidos grasos y 2-monoglicridos. (Figura 5A)
La fosfolipasa A2, activada por tripsina separa de los fosfolpidos el cido graso localizado en posicin 2 dando lugar a cidos grasos y lisofosfolpidos. La colesterol esterasa rompe los enlaces ester
de distintos lpidos como steres de colesterol y de vitaminas A, D y E e incluso de triacilglicridos.
En estos ltimos acta sobre los tres enlaces dando lugar a glicerol y cidos grasos.
Los productos resultantes de la digestin de los lpidos alimentarios, cidos grasos, 2-monoglicridos, lisofosfolpidos, colesterol y vitaminas liposolubles, por su carcter hidrfobo deben ser
solubilizados en la luz intestinal para poder ser transportados hasta la vecindad de la membrana apical del enterocito donde son absorbidos.

Figura 5a. Digestin de

las grasas de la dieta.
AB. cidos biliares.

29

De nuevo las sales biliares juegan un papel crucial en el proceso de transporte luminar y absorcin de estos productos mediante la formacin de micelas que los solubilizan. Estas micelas mixtas atraviesan la capa no agitada en directo contacto con la membrana microvellositaria. Una vez
ah, estos productos en altas concentraciones, al ser liposolubles atraviesan la membrana por
difusin. Aunque esta va existe, hoy en da se conoce otros mecanismos de absorcin de los productos de la digestin lipdica en los que estn implicados trasportadores con una cierta especificidad. Estos transportadores pertenecen a la familia de protenas fijadoras de cidos grasos
(FABP) y son dependientes de los movimientos de Na+. (Figura 6)
El colesterol entra al enterocito por difusin, sin embargo existen mecanismos que limitan la
absorcin de este lpido y otros de estructura semejante (esteroles y estanoles vegetales) y que
implican a protenas que sacan activamente estos compuestos del interior del enterocito.
Una vez dentro del enterocito, todos ellos se unen a protenas de unin especfica (FABP y protena transportadora de esteroles (SCP)) que evitan su acumulacin en el citoplasma debido a su
insolubilidad, y los transporta hacia el retculo endoplsmico liso donde tiene lugar la resntesis,
formndose de nuevo triacilglicridos, Fosfolpidos y steres de colesterol. Todos estos lpidos se
unen a apoprotenas (apoB, C y A) y son modificados en el complejo de Golgi formndose los
quilomicrones que por exocitosis salen del enterocito y entran al capilar linftico a travs de las
fenestraciones de su endotelio (Figura 6)
Figura 6. Absorcin de las grasas de la dieta. AB. cidos biliares.

30

Los cidos grasos de cadena corta y media no tienen que ser solubilizados por las micelas y
atraviesan la membrana enterocitaria, siendo liberados a la sangre directamente.

1.2.6 Balance de fluidos en el tracto gastrointestinal

El tracto gastrointestinal recibe diariamente entre 7 y 10 litros de lquidos de los que son absorbidos casi el 98%, eliminndose solo pequeas cantidades por heces.
Los lquidos presentes en la luz gastrointestinal, en 24 horas, provienen de su ingestin con
alimentos y bebidas (aproximadamente 2 l) y los restantes, hasta el total, de las distintas secreciones. La saliva aporta 1 l, el jugo gstrico 2 l, el jugo pancretico 2 l, la bilis 1 l y las secreciones intestinales 1 l. Del total, solo llegan a intestino grueso 600 ml y en heces solo se excretan
100 ml. Por tanto, unos 6.5 l son absorbidos en intestino delgado y unos 500 ml en el grueso en
condiciones normales, aunque este ltimo segmento tiene una capacidad absortiva que oscila
entre 4 y 6 litros.
La absorcin de agua en el tracto digestivo es pasiva a favor de un gradiente osmtico e hidrosttico (creado por el transporte activo de electrolitos (especialmente Na+).
Los iones son transportados a travs del epitelio intestinal por rutas transcelulares y paracelulares. Los procesos implicados son diversos. El Na+ se transporta por 4 mecanismos, difusin
restringida a travs de canales de membrana, cotransporte con solutos orgnicos como hemos
estudiado en la absorcin de glucosa y aminocidos, cotransporte Na+-Cl- y el antiporte Na+H+. Uno u otro estn presentes dependiendo del segmento intestinal considerado. Este catin
deja el enterocito por la actividad de una ATPasa-Na+-K+ dependiente.

El Cl- se absorbe a favor de un gradiente elctrico en toda la longitud intestinal, aunque en

ileon se cotransporta con Na+, siendo este ltimo el mecanismo mayoritario en este segmento.
El movimiento de lquidos (absorcin o secrecin) tiene lugar en respuesta a gradientes osmticos originados por el movimiento de iones inorgnicos o solutos orgnicos osmticamente activos. Los solutos son transportados desde la luz al interior del enterocito y despus al espacio
intercelular. Este movimiento crea un gradiente osmtico que hace que el agua se mueva desde
la luz hacia el compartimiento intercelular incrementando en l la presin hidrosttica que determina su movimiento a travs de la membrana basal hacia el capilar sanguneo villositario. Este
modelo contempla tres compartimientos diferentes (lumen intestinal, espacio intercelular y luz
capilar). En los procesos de secrecin el agua del espacio intercelular es arrastrada osmticamente hasta la luz intestinal.
La absorcin de electrolitos, y consecuentemente de agua, es llevada a cabo por los enterocitos maduros que se encuentran en la zona apical de las vellosidades intestinales que expresan
en su membrana luminal todos los mecanismos de transporte de iones y solutos orgnicos. Por
el contrario, los enterocitos de las criptas, menos diferenciados y maduros, secretan iones Cl-, y
por tanto tienen una funcin de secrecin neta de agua a diferencia de los villositarios.

31

El imbalance o desequilibrio de fluidos en el tracto gastrointestinal puede deberse a una alteracin de los mecanismos intestinales de secrecin y absorcin (menor absorcin y/o mayor
secrecin), o bien por la presencia de un exceso de solutos, osmticamente activos en la luz
como consecuencia de sndromes de malabsorcin o maladigestin, lo que determina la entrada
de agua hacia la luz intestinal.

1.2.7 BIBLIOGRAFA
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32

1.3 Carencias nutricionales en el anciano

1.3.1 PREVALENCIA DE DESNUTRICIN EN LA POBLACION ANCIANA

La poblacin espaola actual tiene la estructura de una pirmide caracterstica de los pases desarrollados con envejecimiento progresivo, aumento de la esperanza de vida y disminucin de la mortalidad y de la fecundidad. El crecimiento del
nmero de personas muy mayores, conlleva una alta prevalencia de enfermedades crnicas. Este hecho, unido a los cambios fisiolgicos que se producen en el proceso de envejecimiento, predispone a la aparicin de problemas nutricionales en
el anciano.
Conocer la verdadera prevalencia es difcil debido a la heterogeneidad de la poblacin anciana. No
es lo mismo una persona sana de 65 aos que un anciano con edad superior a 85. Adems, en ocasiones se emplean parmetros no validados para personas ancianas. En general, el anciano sano
tiene un adecuado estado nutricional pero, sin embargo, su capacidad de responder al estrs (ciruga, infeccin mayor, traumatismos...) est disminuida. Es ms, la ingesta energtica en pacientes
ancianos ingresados por procesos agudos es baja, en comparacin con el gasto calrico en reposo
determinado por calorimetra indirecta , con lo cual el balance energtico es negativo y estos pacientes tienen un importante riesgo de sufrir malnutricin durante su estancia hospitalaria.
A pesar de la heterogeneidad de los estudios, con frecuencia se demuestran deficiencias nutricionales en el anciano. La mayora de los estudios sugieren que casi una tercera parte o ms de
los ancianos hospitalizados cumplen los criterios de malnutricin proteico-calrica. Como ejemplo, un estudio realizado en un Hospital de Murcia, en ancianos (edad media de 80,72 aos) hospitalizados, el 50% (n=100) de los enfermos valorados mostraba algn grado de malnutricin,
de los que el 32% (n=32) present malnutricin mixta moderada. Lo mismo ocurre en las residencias de ancianos. En poblacin anciana confinada a sus casas tambin el porcentaje de desnutricin es muy elevado: en un estudio, el 29% de las mujeres y 37% de los varones tenan un
peso bajo, en el 19% de los sujetos se detect hipoalbuminemia y el 38% consuman menos
energa y protenas de las necesarias.Las estimaciones de malnutricin en las personas ancianas
que viven en sus domicilios es inferior al 10 %.
La malnutricin afecta negativamente a la calidad de vida y a la independencia de los ancianos, ya que adems producen depresin, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, mala
recuperacin postquirrgica, lceras de decbito Incluso, mas de la mitad de los ancianos auto-

33

suficientes tienen un consumo de minerales y de vitaminas por debajo de las recomendaciones

dietticas (RDA) y adems, entre un 10 y un 30% tenan valores plasmticos bajos.

1.3.2 CAMBIOS QUE SE PRODUCEN CON EL ENVEJECIMIENTO, QUE CONTRIBUYEN A

LA MALNUTRICION EN AL ANCIANO
Como parte del proceso normal de envejecimiento, se producen cambios en el cuerpo humano que pueden influir negativamente sobre la ingesta, absorcin o utilizacin de nutrientes. El
tratamiento de estos factores puede lograr resultados teraputicos buenos. En la tabla I se resumen las principales causas de malnutricin y en la tabla II los factores de riesgo para desarrollar malnutricin.

1.3.2.1 Balance energtico y peso corporal en el anciano

Con el envejecimiento se produce una disminucin progresiva de la ingesta y del gasto energtico. Tambin se producen cambios en la composicin corporal con prdida de masa magra y
aumento de la grasa, con distribucin troncular y visceral, que se sabe que es un factor de riesgo cardiovascular. Tradicionalmente, estos cambios se han considerado patolgicos por lo que,
en ocasiones, se han realizado recomendaciones dietticas para revertir estas modificaciones,
supuestamente deletreas. Vistos desde otro punto de vista, pueden considerase mecanismos
adaptativos que se producen en la senectud para prolongar la vida.
A partir de los 30 aos de edad el gasto metablico basal (BMR) disminuye unas 5 kcal/da/ao
y la ingesta energtica unas 12 kcal/da/ao. La masa magra disminuye a razn de un 2-3%
anual, el agua corporal total disminuye un 15% de media y se produce una redistribucin de la
grasa alrededor del tronco. En general, el peso vara poco aunque puede disminuir un 10% entre
los 70 y los 80 aos. No se conoce si la disminucin de la masa magra es un mecanismo adaptativo para disminuir el nivel de actividad o, si por el contrario, es la consecuencia de la menor
actividad fsica asociada a la edad. Funcionalmente, la prdida de masa magra se asocia a alteraciones en muchas funciones fisiolgicas (respiratoria, digestiva, inmune...).

1.3.2.2 Alteraciones sensoriales

El gusto, el olfato y la sed juegan un papel crucial que influye sobre la ingesta oral en los ancianos. La disminucin del gusto y de las papilas linguales, la atrofia de las terminaciones nerviosas olfatorias y los cambios en el umbral del sentido del gusto y del olfato hace que disminuya
el inters por la comida y afecta a la palatabilidad en las personas ancianas. La enfermedad
periodontal, la prdida de piezas dentarias y la presencia de dentaduras postizas, dificultan la
correcta salivacin de los alimentos y su posterior deglucin. Prcticamente el 70% de los ancianos padecen en mayor o menor grado de xerostoma, hecho que afecta claramente a la ingesta
de alimentos. La salud oral es un factor clave que afecta a la capacidad de ingerir nutrientes, y
existe una relacin entre desnutricin y problemas orales.

34

Tambin pueden afectara a estos sentidos algunos frmacos de uso frecuente en los ancianos
(digoxina, teofilinas....), dficit nutricionales (dficit de cinc, de niacina...), enfermedades asociadas (parlisis de Bell, esclerosis mltiple, sndrome de Sjgren, glositis...). La prdida o disminucin de estos sentidos es importante ya que al ser estimulados inducen el aumento de la
salivacin, de la secrecin gstrica y pancretica.
La disminucin de la audicin, de la visin y de la coordinacin pueden favorecer la menor
ingesta al producir prdida de apetito, del reconocimiento de los alimentos y dificultar el proceso de la ingesta. Una importante causa de ceguera son las cataratas seniles, producidas por el
estrs oxidativo inducido por la accin de radicales libres por la exposicin a los rayos solares.
Se han estudiado nutrientes antioxidantes (vitamina C, carotenoides, vitamina E) y su posible
relacin con las cataratas seniles. As, se ha encontrado que una alta ingesta diettica de vitamina C se relaciona con un retraso en la formacin de las cataratas. Algunos estudios han encontrado menor incidencia de cataratas en personas que mantenan niveles plasmticos de ascrbico elevados, La vitamina E tambin podra desempear un papel en el mantenimiento de la integridad de las membranas celulares del cristalino.

1.3.2.3 Alteraciones digestivas

El vaciamiento gstrico, al igual que otras funciones digestivas disminuyen con la edad. La
secrecin disminuida de cido clorhdrico, factor intrnseco y de pepsina pueden disminuir la biodisponibilidad de vitamina B12, calcio, hierro, cido flico, y posiblemente, tambin de zinc. En los
ancianos, sobre todo si presentan desnutricin, la respuesta de la colecistoquinina (CCK) a la
ingesta est aumentada, lo que puede influir en la anorexia de los ancianos dado el poder anorexgeno de esta hormona.
El hgado tiende a disminuir de tamao y tambin disminuye su flujo sanguneo; ello conlleva
una tasa disminuida de sntesis de albmina y una menor capacidad para metabolizar los frmacos, con un mayor riesgo de intoxicacin. La enfermedad celaca en los adultos puede ser poco
sintomtica pero se asocia con molestias y/o dolor en relacin con la ingesta por lo que sta se
disminuye voluntariamente, pudiendo producir prdida de peso y dficit de micronutrientes. El
consumo de dietas exentas de gluten evita esta sintomatologa. En casos de desnutricin en el
anciano puede diagnosticarse una enfermedad celiaca no diagnosticada previamente.
El estreimiento es tambin muy frecuente en la poblacin anciana; se relaciona con la falta
de movilidad, ingesta escasa y en pocas tomas, con la toma de escasos lquidos y con la presencia de depresin.

1.3.2.4 Alteraciones renales

Entre los 30 y los 80 aos la funcin renal puede disminuir un 50%. Los ancianos tienen un
manejo peor de las alteraciones cido-base y de las sobrecargas de protenas y de electrolitos.
Algunos autores defienden que la nefropata geritrica podra ser el resultado de un excesivo consumo de protenas a lo largo de la vida De hecho el consumo de protenas en la poblacin occidental es un 166% de las RDA.
35

1.3.2.5 Alteraciones musculoesquelticas

Adulto

Durante el proceso normal de envejecimien-

Vejez

to, se produce un aumento de masa grasa y

una prdida de masa magra, de tal forma que
en el anciano sano el porcentaje de protena
corporal es un 30-40% menor que en el
joven. La prdida atae tanto al compartimento visceral como al muscular. El depsito
de grasa se concentra principalmente en el
tronco. Es frecuente en los mayores la disminucin de talla como consecuencia de fracturas vertebrales por osteoporosis.
Las alteraciones musculares asociadas a la senectud pueden ser responsables de la disminucin del gasto energtico observado en los ancianos. Estas alteraciones no revierten con medidas dietticas pero s con la prctica regular de ejercicio. La actividad fsica es til para mantener la integridad del msculo esqueltico y del hueso, reduciendo adems el riesgo de cadas y
de fracturas. Para mantener una funcin muscular adecuada es imprescindible realizar una dieta
correcta y equilibrada, tanto en protenas, minerales y vitaminas. Se ha observado una relacin
entre el magnesio de la dieta y la capacidad muscular. Tambin, se ha descrito una relacin inversa entre la fuerza muscular y los niveles circulantes de vitamina D. Con la edad en la piel se produce una disminucin de la eficiencia de la sntesis de vitamina D.
Si esto coincide con una disminucin de la exposicin al sol y una ingesta inadecuada, es muy
probable que existan deficiencias. Existe controversia sobre si la deficiencia de vitamina D produce debilidad por su efecto sobre el Calcio y el Fsforo circulante versus a un efecto directo
sobre la funcin muscular y la capacidad contrctil.

1.3.2.6 Alteraciones neurolgicas

Las alteraciones neurolgicas son muy frecuentes en los ancianos y pueden tener una gran
repercusin en su estado nutricional. Por ejemplo, la presencia de temblor de la enfermedad de
Parkinson (que adems supone un aumento del gasto energtico basal), los dficit motores secundarios a ictus, la enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia, pueden dificultar seriamente la ingesta. La disminucin de las funciones mentales puede afectar a la capacidad para planificar las comidas adecuadas, para realizar la compra y para preparar o consumir las comidas.
Una de las principales causas de incapacidad en el anciano es la alteracin de la funcin cognitiva que se produce durante el proceso de envejecimiento. Esta prdida de la funcin cognitiva es variable en cuanto a intensidad; desde una simple prdida de memoria, a una demencia
tipo Enfermedad de Alzheimer. La pregunta que se plantea es hasta qu punto este deterioro
esta relacionado con deficiencias nutricionales y sera posible prevenir o revertir estas alteraciones neuropsicolgicas mediante factores nutricionales.

36

La deficiencia de vitamina B12 en las personas ancianas se asocia con anemia megaloblstica,
alteracin de funcin congnitiva, demencia, enfermedades neuropsiquitricas o malestar inespecfico con sensacin de malestar general y de letargia. Pero puede existir dficit cognitivo sin que
se presenten las alteraciones del hemograma tpicas. Es muy importante conocer este hecho porque es una de las pocas demencias con posibilidades de curacin. Por ello, en toda demencia debe
excluirse la posibilidad de una etiologa nutricional. La causa puede deberse a que las personas
ancianas a menudo eliminan de su dieta la carne roja, sobre todo debido al miedo por su contenido en colesterol y en grasa, pero estos alimentos son la principal fuente diettica de vitamina
B12. As mismo la atrofia de la mucosa gstrica que tienen frecuentemente los ancianos (se ha descrito hasta en un 30% de ancianos en principio sanos), conlleva una hipochlorhidria que disminuye la absorcin y la biodisponibilidad de B12. Esto mismo ocurre con ciertos frmacos, como los
antagonistas de los receptroes H2. Tambin es frecuente observar deficiencias de B12 en pacientes reseccin gstrica o ciruga o enfermedades ileales (enfermedad inflamatoria intestinal).
En muchas ocasiones, sin que exista un dficit claro, es frecuente que los ancianos en principio
sanos, tengan niveles ms bajos de B12 que los controles ms jvenes. En un principio se pens
que las concentraciones bajas de cobalamina eran normales, es decir, una expresin fisiolgica
del proceso de envejecimiento, ya que slo una minora de los ancianos presenta sntomas clnicos. Sin embargo, parece cada vez ms evidente que tienen un riesgo alto de dficit subclnicos,
existentes hasta en un 15% de la poblacin anciana, segn se demuestra por las concentraciones
elevadas de homocistena y de cido metil malnico (AMM). Incluso se ha establecido una correlacin entre la ingesta de vitaminas y la funcin cognitiva y mental, en diferentes estudios.
Hay que destacar que la determinacin de la vitamina B12 en el suero tiene una sensibilidad y
una especificidad limitada, siendo la elevacin del AMM la primera alteracin que se produce
cuando el nivel de B12 no es totalmente adecuado. Adems, los individuos con niveles de homocistena y de AMM elevados responden a la suplementacin oral con dosis altas de B12 (100-1000
microgramos/da)
El dficit de flico tambin puede producir una anemia megaloblstica. Las causas suelen ser
ingesta inadecuada, alcoholismo, medicacin o sndrome de malabsorcin. Tambin produce
niveles elevados de homocistena.
Por lo tanto, parece probable que existan deficiencias vitamnicas leves o subclnicas, que
pudieran tener un papel en la patognesis de las alteraciones mentales del anciano. Se ha encontrado que los ancianos sanos con niveles plasmticos bajos de ciertas vitaminas (folatos, B12, C)
tenan un mal rendimiento en los test de memoria y de pensamiento abstracto no verbal. En otro
estudio, se evalu el estado nutricional en personas sanas, mayores y se relacion con la funcin cognitiva y con los ndices electroencefalogrficos de funcin neuropsicolgica. Se encontraron correlaciones con la tiamina, riboflavina y hierro. En este estudio no se encontr correlacin
del nivel de folato con la funcin cognitiva, aunque s con alteraciones del EEG.
Ms recientemente, se han encontrado niveles bajos o normales-bajos de B12 y folatos en los
ancianos con depresin. As mismo el 17% de los pacientes geritricos con depresin mayor tenan niveles plasmticos aumentados de homocistena, que es un parmetro indicativo de deficien37

cia de B12; y estos niveles estaban aumentados en relacin con los niveles en depresivos adultos
ms jvenes. La importancia de este dato se ver ms adelante.
En el trabajo realizado en 260 ancianos, presumiblemente sanos, no institucionalizados de
Madrid, realizndoles una encuesta diettica durante 7 das y un estudio de su capacidad cognitiva mediante 2 tests (el Mini-Mental State Examination (MMSE) y el Cuestionario de Salud
Mental de Pfeiffer (PMSQ)), los individuos que obtuvieron la mejor puntuacin en los tests tenan una menor ingesta de grasa monoinsaturada, de grasa saturada y de colesterol y una mayor
ingesta de comida globalmente y de frutas, carbohidratos, vitamina C y Tiamina, vitamina C, hierro, zinc y beta-caroteno y una menor ingesta de grasa saturada.
Es cierto que la utilidad de las correlaciones establecidas en los estudios previos es limitada.
Es posible que las alteraciones neurolgicas y psicolgicas conlleven alteraciones de la dieta, y
por lo tanto, estas alteraciones produzcan dficit vitamnicos; asimismo pueden ser hechos coincidentes, es decir, que no estn relacionados la alteracin neurolgica y el dficit vitamnico.
Tambin, las alteraciones neurolgicas podran deberse a dficit de algn otro nutriente asociado. Pero, sin conocer exactamente el mecanismo, es evidente que deficiencias leves subclnicas de ciertos micronutrientes podran afectar la funcin del Sistema Nervioso Central. Dadas
estas alteraciones parece prudente tratar a los ancianos con niveles aumentados de homocistena y de AMM, ya que tambin est demostrado que las dosis altas de B12 (100-1000 microgramos/da) por va oral son efectivas para normalizar estos parmetros. Sin embargo, la mayora
de las preparaciones de multivitaminas existentes en el mercado contienen dosis mucho menores, que no son eficaces para normalizar los niveles de AMM.
En cuanto a las bases bioqumicas de las neuropatologas inducidas por dficit de B12, B6 y de
folatos, es conocido que estas vitaminas estn involucradas en el metabolismo del aminocido
azufrado, homocistena (homocys). En la va de la remetilacin, la homocys adquiere un grupo
metilo del metiltetrahidrofolato para formar metionina y Tetrahidrofolato (THF). El enzima responsable, la metil THF- Homocys metil transferasa requiere vitamina B12 como cofactor. La metionina pasa a formar protenas o recibe un grupo adenosil del ATP para formar S-AdenosilMetionina (SAM). SAM cede su grupo metilo a uno de los ms de 100 aceptores de metilos y se
forma S-Adenosil-Homocys, que posteriormente pierde su grupo adenosyl y se regenera
Homocys. En la va transulfuracin, la homocys se condensa con serina para formar cistationina. El enzima, requiere de la vitamina B6 como cofactor. Posteriormente, en otra reaccin que
tambin precisa de B6, se escinde en alfa-ceto-glutarato y Cisterna.
Las deficiencias de B12, B6 y folato conllevan acmulo de homocistena, en sangre y orina. Se
ha propuesto que la homocistena tiene un efecto txico sobre el tejido vascular, y sta sera la
causa de que exista un aumento del riesgo de enfermedad cerebro-vascular en sujetos heterozigotos para el dficit del enzima metionina-sintetasa, que por lo tanto, tienen unos niveles elevados de homocistena en plasma y orina. Por otra parte, los niveles elevados de homocistena
se asocian a enfermedad cerebro y cardiovascular, independientemente de cual sea la causa.
Por ello, los sujetos expuestos crnicamente a concentracion es bajas de B6 , B12 y folatos podran tener tambin riesgo de toxicidad por la homocistena y, por consiguiente, de enfermedad
cerebrovascular.
38

La vitamina B6 es la coenzima ms verstil que participa en ms de 100 reacciones bioqumicas. Est implicada en el metabolismo de los aminocidos y de la homocistena, el metabolismo
de la glucosa y los lpidos, en la produccin de neurotransmisores y en la sntesis de ADN/ARN.
Esta vitamina tambin puede ser un modulador de la expresin gnica. Parece que actualmente
puede ocurrir una deficiencia subclnicas no diagnosticadas, especialmente en los ancianos. En
una reciente revisin bibliogrfica sobre este tema se concluye que el estado sub-ptimo de vitamina B6 se asocia con ciertas enfermedades que afligen en especial a la poblacin anciana: funcin cognitiva alterada, enfermedad de Alzheimer, cardiopata y distintos tipos de cncer. Algunos
de estos problemas podran relacionarse con concentraciones elevadas de homocistena asociadas con una deficiencia de vitamina B6, pero tambin existe la evidencia de otros mecanismos
independientes de la homocistena por los que un estado sub-ptimo de vitamina B6 podra
aumentar el riesgo de padecer estas enfermedades crnicas.

1.3.2.7 Alteraciones del sistema inmune

En los ancianos sanos hay una disregulacin, de las respuestas inmunes,, tanto en la inmunidad humoral como en la celular. Con la edad, generalmente, se produce una disminucin de un
10-15% de los linfocitos en sangre perifrica. No slo se modifica el nmero sino el tipo, de tal
forma que hay un predominio de los linfocitos inmaduros, de las clulas natural killer (NK) y
de los T helper 2 (TH2) con una disminucin de los Thelper1 (TH1). Los estudios in vitro
demuestran una menor reactividad de los linfocitos de los ancianos tras ser expuestos a estimulacin antignica. La desnutricin energtica proteica induce tambin cambios en la inmunidad
celular de los ancianos que los hace ms susceptibles de padecer infecciones pulmonares.
Estas infecciones a su vez alteran an ms la respuesta inmune, de tal forma que en ancianos
desnutridos con infecciones pulmonares se han descrito recuentos de CD4 tan bajos como los
hallados en sujetos con SIDA.
La desnutricin en los ancianos, adems, induce alteraciones en la funcin de los polimorfonucleares y de los monocitos de tal forma que puede modificar los sntomas clnicos de la inflamacin. As, es conocido la ausencia de fiebre en un anciano infectado y desnutrido debido a la escasa liberacin de interleuquina-1. La falta de liberacin de citoquinas tiene como consecuencia una
menor movilizacin de las reservas corporales en el anciano desnutrido lo que conlleva un aporte insuficiente de nutrientes a los linfocitos, deteriorndose an ms los mecanismos de defensa.
Algunos estudios han demostrado que la ingesta de suplementos dietticos es capaz de revertir la mayora de las alteraciones observadas en la inmunidad mediada por clulas . El envejecimiento tambin modifica la inmunidad humoral. La respuesta de los ancianos a la imnunizacin
primaria es menor, menos duradera y ms lenta que la de los jvenes. Adems, los anticuerpos
de los ancianos tienen una menor afinidad por los antgenos y un espectro de accin menor al
compararlos con sujetos jvenes. Por el contrario se produce un incremento de los autoanticuerpos y de anticuerpos antiidiotipo y monoclonales. La malnutricin altera an ms esta respuesta, de tal forma que en ancianos hospitalizados la ausencia de respuesta a la vacunacin se ha
atribuido a la desnutricin en un 75% de los casos. El uso de suplementos dietticos en pacientes ancianos desnutridos mejora la respuesta de anticuerpos, de tal forma que podran estar indi39

cados en este tipo de pacientes antes de proceder a una vacunacin. En un estudio en el que se
emple yogur como suplemento diettico de la dieta habitual de los sujetos enrolados en el estudio, se comprob una mejora de los ndices inmunolgicos mientras se mantuvo la suplementacin. En otros estudio se han demostrado resultados similares de mejora de la hipersensibilidad
retardada con suplementacin con vitamina E (19). No podemos olvidar las implicaciones del sistema inmune en la defensa ante las infecciones y la vigilancia ante los cambios malignos. En
resumen, es posible que la disminucin de la inmunidad que se encuentra en el envejecimiento
est modulada, en parte, por factores nutricionales, como vitamina E , Zinc, y calcio.

1.3.2.8 Alteraciones cardiovasculares

Hasta hoy las enfermedades cardiovasculares son responsables del 70% de las muertes que se
producen en los mayores de 75 aos. Durante el envejecimiento se produce una disminucin de
la elasticidad de los vasos sanguneos y un aumento de las resistencias vasculares, responsables
de la elevada prevalencia de HTA en los ancianos. A partir de los 80 aos de edad la tensin arterial tiende a declinar en los varones pero contina aumentando en las mujeres. En stas tambin la fraccin de colesterol LDL contina aumentando hasta la edad de 70 aos mientras que
en los varones alcanza un pico a los 60 y luego disminuye. En algunos estudios se ha comprobado que las dietas teraputicas por hipercolesterolemia o por HTA (en general poco palatables)
son responsables de prdida de peso, hipoalbuminemia y de hipotensin ortosttica (sta a su
vez puede ser causa de cadas en una poblacin susceptible de por s.

1.3.2.9 Anorexia del anciano

En los ancianos parece existir una alteracin en la regulacin del apetito y en la respuesta a la
ingesta que provoca que tengan una gran dificultad para recuperar el peso inicial tras una prdida o ganancia del mismo. Los ancianos tienden a saciarse antes que los jvenes tras una comida; esta saciedad precoz se cree que es consecuencia de seales emitidas desde el estmago.
Con la edad se produce un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y un paso ms rpido desde
el fundus gstrico hacia el antro, por lo que los alimentos permanecen ms en el antro induciendo una mayor distensin gstrica. La funcin de reservorio del fundus gstrico depende de la sntesis de xido ntrico (NO), implicado en su relajacin en respuesta a la comida. En los animales
el contenido de RNA mensajero de la NO sintasa disminuye con la edad. El NO al actuar sobre el tono pilrico
y la relajacin fndica, retrasa el vaciamiento gstrico;
este hecho podra ser un factor implicado en la saciedad precoz que acompaa a la edad.
Ya hemos comentado cmo la CCK, hormona saciante
por excelencia, puede influir en la disminucin de la
ingesta en los ancianos, sobre todo desnutridos, al tener
una secrecin mayor tras la ingesta que en comparacin
con los sujetos jvenes. Sin embargo, son necesarios
ms estudios que clarifiquen el papel de esta hormona
en la disminucin de la ingesta asociada a la edad.
40

La estimulacin de los receptores opioides k por la dinorfina desempea un importante papel

en la ingesta de grasa, tanto en los animales como en los humanos. Con la edad, los receptores
opioides disminuyen, lo que podra explicar el menor consumo de grasa que acontece con la
edad. Del mismo modo, la hipodipsia de los ancianos se ha relacionado con el menor nmero de
receptores opioides m asociado a la edad. Ello puede favorecer la deshidratacin, especialmente peligrosa en los diabticos ya que favorece el coma hiperosmolar. Hasta hoy el neuropptido
Y es el agente orxigeno ms potente conocido. En las ratas su capacidad de aumentar la ingesta, es menor en los individuos mayores. Queda por determinar su influencia en los humanos,
aunque s es sabido que estimula sobre todo la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y que
sus niveles disminuyen con la edad. En los ltimos aos ha habido un creciente inters acerca
de la capacidad anorxigena de la amilina, hormona cosecretada con la insulina por las clulas
de los islotes pancreticos. La amilina tambin es capaz de enlentecer el vaciamiento gstrico.
En los humanos, sus concentraciones se incrementan con la edad de forma paralela a las de la
insulina por lo que se especula acerca de su relacin con la anorexia asociada a la vejez.
Las hormonas sexuales tambin influyen en la ingesta de tal forma que la testosterona la
aumenta y los estrgenos la disminuyen. En las mujeres la disminucin de la ingesta que acompaa a la edad es menor que en los varones lo que podra relacionarse con la disminucin de los
estrgenos que ocurre en la menopausia. La testosterona en los varones disminuye con la edad
y esto puede influir, no slo en la menor ingesta, sino tambin en la prdida de masa magra y
en la ganancia de masa grasa de predominio troncular que se ha descrito en los ancianos. La leptina generalmente se relaciona con la cantidad de grasa corporal. Con la edad los valores de leptina tienden a disminuir, lo que sugiere que el sistema de sealizacin de la leptina puede alterarse con la edad. La leptina, as pues, tambin puede desempear un papel en la anorexia asociada a la edad.

1.3.2.10 Alteraciones psicosociales

Desgraciadamente, una causa frecuente de desnutricin en la poblacin anciana es la escasez
de recursos econmicos, que puede acompaar a la finalizacin de una vida laboral activa, y el
aislamiento social al que se enfrentan muchos de los ancianos en la sociedad occidental.
En ancianos la depresin es una causa frecuente de desnutricin. La depresin puede producir
desnutricin no slo por la anorexia que generalmente la acompaa, sino tambin por la prdida de la capacidad de disfrutar de las reuniones sociales que se realizan muy frecuentemente,
alrededor de una mesa
Las personas ancianas a menudo tienen mltiples enfermedades y toman varios medicamentos. Estos medicamentos pueden afectar a la ingesta de comida y alterar el metabolismo de los
nutrientes. Son frecuentes las interacciones frmaco- nutrientes y se aconseja una revisin completa tras medicaciones que toman los pacientes ancianos. Recordamos las nuseas y vmitos
de la intoxicacin digitlica, la prdida de potasio, magnesio y calcio de los diurticos, la interferencia de ciertos anticonvulsivantes (hidantonas, barbitricos) con la vitamina K, anticidos y
anti-H2 con la absorcin de Vitamina B12, hierro.

41

1.3.2.11 Otros nutrientes con importancia especial para el anciano

Aunque no existen evidencias que sugieren que la absorcin de vitamina C o su utilizacin esta
alterada en las personas ancianas, esta vitamina puede ser eficaz para proteger frente a las
enfermedades degenerativas y relacionadas con el estrs. La principal causa de deficiencia
Vitamina C es una ingesta inadecuada, aunque las altas dosis de salicilatos tambin pueden producir depleccin. La suplementacin con megadosis de vitamina C puede tener efectos secundarios y no se recomienda.
Se ha observado deficiencia de vitamina B6 en los ancianos que toman ciertas medicaciones
(anticonvulsivantes, antihipertensivos , antidepresivos, isoniacida) o en alcohlicos. Esta vitamina tiene un papel significativo en la funcin inmune, por lo que se debe realizar un tratamiento
de sustitucin. Adems, la vitamina B6 es un cofactor en la sntesis de neurotransmisores, incluyendo epinefrina, norepinefrina, serotonina y gamma-aminobutrico . Se ha encontrado que la
homocistena se eleva en relacin con los niveles bajos de folato, vitamina B6 o vitamina B12.
Como es sabido, la hiperhomocisteinemia se relaciona con un riesgo aumentado de enfermedad
vascular y coronaria.
En cuanto a las vitaminas liposolubles, la deficiencia mas comn es la vitamina D. Las personas institucionalizadas u hospitalizadas tienen un riesgo particularmente elevado. Las causas son
una baja ingesta diettica, especialmente de productos lcteos y la disminucin de exposicin al
sol. Con la edad, la absorcin de calcio va disminuyendo debido a la hipoclorhidria gstrica y a
la disminucin de sntesis de vitamina D por la esclerosis renal. Las recomendaciones de ingesta de calcio para los mayores de 65 aos se establecen en 1500 mg/da,. En estudios bien diseados se ha demostrado claramente que la suplementacin con vitamina D y calcio en ancianas
postmenopusicas puede contribuir a mantener la salud sea, facilitar la absorcin de calcio y,
lo que es mas importante, disminuye tremendamente el riesgo de fracturas osteoporticas con
las ventajas sociales y econmicas que ello conlleva.
El dficit de hierro en los ancianos es un problema relativamente frecuente, con una prevalencia de hasta el 44%. Este mineral no tiene nicamente una funcin en la hemopoyesis, sino que
es necesario para el normal funcionamiento del sistema inmune. En caso de dficit se debe a una
ingesta inadecuada de hierro (por disminucin de la ingesta de carne, por problemas dentales y
de masticacin y por miedo al colesterol) , pero ms frecuentemente es debido a las perdidas
crnicas asociadas con hemorragias y enfermedades crnicas. La absorcin del hierro no hemo
esta disminuida debido a la hipoclorhidria de la gastritis atrfica. El dficit de vitamina C tambin
puede alterar la absorcin de hierro.
Algunas medicaciones (diurticos) pueden provocar un dficit de magnesio y en consecuencia,
un mayor riesgo de sndrome de fatiga crnica, intolerancia a la glucosa por alteracin del funcionamiento del receptor de insulina, osteoporosis y cardiopatas
En conclusin, el envejecimiento normal no es, por s mismo, una causa de desnutricin en la
poblacin anciana sana, si no existen enfermedades asociadas. Pero no hay que olvidar que la
poblacin anciana es especialmente susceptible de padecer desnutricin. Los ancianos con enfer42

medades crnicas o agudas y aquellos dependientes para las actividades de la vida diaria estn
considerablemente peor nutridos y tienen unos requerimientos especficos. El personal sanitario
debe prestar especial atencin a la problemtica y la idiosincrasia de esta poblacin.

1.3.3 CAUSAS DE MALNUTRICIN EN LA TERCERA EDAD

Tabla 1. Causas de malnutricin en la tercera edad.

1. CAUSAS FISIOLOGICAS:
- Cambios en la composicin corporal:

aumento de grasa

disminucin de masa magra

disminucin de la masa sea

disminucin del agua intracelular

- Disminucin del gasto energtico, debido a la disminucin del metabolismo basal y de la actividad fsica
- Deterioro de los sentidos del gusto, olfato y vista y de la secreccin salivar (disminuye la palatabilidad)

alteraciones dentales y de masticacin

alteraciones neurolgicas y cognitivas

alteraciones digestivas:
- motoras: estreimiento
- secretoras: menor secreccin salivar, gstrica y pancretica
- absortivas: sobrecrecimiento bacteriano y alteracin de la absorcin de disacridos y de lactosa

2. CAUSAS PATOLOGICAS:
- Enfermedades agudas y crnicas
- Polifarmacia que interfiere con la ingesta, digestin, y absorcin de nutrientes
- Discapacidades que motivan la compra y preparacin de la comida
3. CAUSAS PSICOSOCIALES:
- Soledad, aburrimiento, depresin, aislamiento.
- Escasez de recursos econmicos
- Ingresos hospitalarios y en residencias

43

Tabla 2. Factores de riesgo de malnutricin en el anciano.

- Presencia de otras enfermedades concomitantes

- Ausencia de dentadura
- Prdida de la percepcin de los sabores
- Incapacidades fsicas que limitan su independencia para comprar comida yprepararla (trastornos motores, visuales...)
- Multifarmacia, con diversos efectos sobre el apetito, la absorcin de nutrientes y metabolismo
- Problemas econmicos
- Aislamiento
- Alcoholismo
- Enfermedades mentales y depresin
- Problemas digestivos

1.3.4 BIBLIOGRAFIA
- Chandra RK. Effect of vitamin and trace-element supplementation on cognitive function in elderly subjects.
Nutrition 2001; 17:709-712.
- Gmez Ramos MJ, Gonzlez Valverde FM, Snchez lvarez C. Estudio del estado nutricional en la poblacin
anciana hospitalizada. Nutr. Hosp. (2005) XX (4) 286-292
- Esteban M, Fernndez-Ballart J, Salas-Salvado J: Estado nutricional de la poblacin anciana en funcin del
rgimen de institucionalizacin. Nutr Hosp 2000; 3:64-72.
- Jimnez Sanz M, Fernndez Viadero C, Verduga Vlez R, Crespo Santiago D: Valores antropomtricos en una
poblacin instucionalizada muy anciana. Nutr Hosp 2002; XVII(5):244-250.
- Ortega R, Requejo A, Andrs P, et al. Dietary intake and cognitive function in a group of elderly people. Am
J Clin Nutr 1997, 66:803-809.
- Riob P, Snchez Vilar O, Gonzlez de Vilar N. Nutricin en geriatra. Nutr Hosp. 1999, 14(Supl 2): 32-42
- Ritchie CS, Burgio KL, Locher JL, Corwell A, Thomas D, Hardin M. Nutritional status of urban homebound
older adults. Am J Clin Nutr. 1997;66:815-818
- Selhub J, Bagley LC, Miller J, Rosenberg IH. B vitamins, homocysteine, and neurocognitive function in the
elderly. Am J Clin Nutr 2000; 71:614S-620S.
- Spinneker A,. Sola R, Lemmen V, Castillo MJ,. Pietrzik K, Gonzlez-Gross M. Vitamin B6 status, deficiency
and its consequences - an overview. Nutr Hosp. 2007;22:7-24
- Stabler SP, Lindenbaum J, Allen RH. Vitamin B-12 deficiency in the elderly: current dilemmas. Am J Clin Nutr
1997, 66:741-9.

44

2.1 Consumo energtico en condiciones normales

Dra. M Cristina de la Cuerda Comps
Unidad de Nutricin
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

2.2 Necesidades energticas: edad, sexo y patologas

Dra. Carmina Wanden-Berghe Lozano
Hospital Virgen de los Lirios
Alcoy (Alicante)

2.1 Consumo energtico en condiciones normales

2.1.1 Definicin de requerimiento nutricional y de ingesta diettica recomendada

Los requerimientos o necesidades nutricionales se definen como la cantidad de todos y cada
unos de los nutrientes que debe ingerir un individuo para evitar la enfermedad, mantener un
estado nutricional y desarrollarse correctamente. Estos requerimientos varan segn la edad, el
sexo y se modifican con la enfermedad.
Debido a que existe una gran variabilidad en las necesidades nutricionales entre los individuos
de una poblacin, se utiliza el trmino de recomendaciones nutricionales o ingestas recomendadas para referirnos a los niveles de ingesta que un comit de expertos, en funcin de los conocimientos actuales, considera adecuados para cubrir las necesidades nutricionales de la mayora
de los individuos sanos de una poblacin.

2.1.2 Requerimientos energticos:

Las necesidades energticas de un individuo o gasto energtico total (GET) dependen del
metabolismo basal, la termorregulacin, el efecto trmico de los alimentos y la actividad fsica
(Figura 11). A continuacin pasaremos a definir cada uno de ellos:

2.1.2.1 Metabolismo basal o gasto energtico basal (GEB)

Representa los requerimientos energticos mnimos necesarios para el correcto mantenimiento de las funciones vitales del organismo en situacin de reposo fsico y termoneutralidad. Es el
componente cuantitativamente ms importante y representa entre un 50-70% del GET. El principal determinante del GEB es la masa magra o masa celular activa, por lo que se observan diferencias importantes en este compartimiento en funcin de la edad, el sexo, el tamao y la composicin corporal de los individuos. Se determina con el individuo despierto y tumbado en situacin de reposo fsico y mental, a primera hora de la maana, a temperatura ambiente de 20 C
y tras ayuno de 12 horas.
Aunque no son exactamente sinnimos, en muchas ocasiones se emplea el trmino gasto energtico en reposo (GER) para referirse a este componente. Se define de forma menos rigurosa, e
incluye el efecto del estrs y las variaciones de la temperatura corporal y ambiental. En la literatura se utilizan, sin embargo, de forma intercambiable.

46

2.1.2.2 Termognesis
Representa el incremento del gasto energtico por encima del basal en respuesta a diferentes
situaciones como la alimentacin, el fro o el estrs. Representa alrededor del 15% del GET y
est sometido a modulacin simptico-hormonal.
El coste energtico para mantener la temperatura corporal constante supone un pequeo porcentaje del GET.
El otro componente es el llamado efecto trmico de los alimentos (ETA), que representa al incremento del gasto energtico por encima de los valores basales en respuesta a la ingesta de alimentos. Tradicionalmente incluye la termognesis obligatoria, que representa aquella energa necesaria para la digestin, absorcin, utilizacin y almacenamiento de los nutrientes. Viene determinada por la cantidad y la composicin de la dieta, siendo las protenas el nutriente que ejerce un efecto termognico mayor. En una dieta mixta representa alrededor del 10% del GET. A ello habra que
aadir la termognesis facultativa, definida como la energa de adaptacin que el organismo destina a modular el balance energtico frente a las variaciones ambientales, entre ellas dietticas, y
que se desprende en forma de calor. La capacidad termognica del organismo es limitada y, en
condiciones normales, el componente facultativo o adaptativo de la termognesis disipa un 3-5%
de la energa ingerida. Est modulado por la activacin del sistema nervioso simptico e influido
por el genotipo, el grado de entrenamiento fsico y la sensibilidad a la insulina.

47

2.1.2.3 Gasto energtico ligado a la actividad fsica

Puede subdividirse en un gasto energtico destinado a mantener la actividad fsica espontnea
(por ejemplo gesticular, mover las manos..) que es un rasgo marcadamente familiar o gentico, y
un gasto derivado de la actividad fsica voluntaria determinado principalmente por la intensidad y
duracin de la actividad realizada y por el propio peso corporal del individuo. Es el componente del
GET que presenta una mayor variabilidad entre los individuos en relacin a la edad, sexo, trabajo
y ocupacin del tiempo de ocio. Suele representar alrededor de un tercio del GET (10-50%).

2.1.3 Mtodos utilizados para calcular y medir los requerimientos energticos

El clculo de los requerimientos energticos puede hacerse utilizando frmulas predictivas que
estiman los requerimientos, o puede medirse directamente utilizando mtodos diferentes (calorimetra, mtodos isotpicos, registro de frecuencia cardiaca, entre otros). Con estos mtodos
podremos estimar/ medir (segn los casos) el GER y el GET.

2.1.3.1 Ecuaciones predictivas

La infraestructura y el tiempo necesarios para la medicin del gasto energtico mediante las
tcnicas que veremos posteriormente (calorimetra indirecta..) no permiten, en muchos casos,
su aplicacin a nivel clnico. Por ello, se han desarrollado ms de 200 ecuaciones de prediccin,
de fcil aplicabilidad, basadas en medidas antropomtricas y bioqumicas, las ms utilizadas se
muestran en la Esquema 1.

Esquema 1. Ecuaciones predictivas para el clculo de los requerimientos calricos

48

Las limitaciones de las frmulas predictivas es que estn formuladas para sujetos sanos (de
edad, sexo y etnia concreta) o en patologas concretas. Adems en muchas ocasiones hay problemas con el clculo del peso (peso actual, ideal, ajustado) y talla. En la literatura se constata
que pueden infraestimar o sobreestimar el gasto energtico en los sujetos cuando se compara
con la medida de la calorimetra indirecta.

Ecuacin de Harris y Benedict:

Descrita por estos autores en 1919 a partir de los resultados calorimtricos obtenidos en una
gran serie de individuos sanos de ambos sexos y diversas edades. Son las ms utilizadas en la
prctica clnica y tiene en cuenta el sexo, la edad, el peso y la talla de los sujetos. Pese a su uso
extensivo, diferentes estudios han mostrado que esta ecuacin tienden a sobreestimar los requerimientos energticos en un 5-10% en sujetos sanos y el error cometido se incrementa de manera muy variable en las diversas situaciones de enfermedad.
Con esta frmula estimamos el gasto energtico basal. Para obtener una estimacin del GET
es necesario multiplicar por un factor de actividad (FA) y otro de estrs o agresin (FE). Long
cuantific estos factores de correccin, como se resumen a continuacin:
Factor de actividad:
- Reposo en cama: 1
- Movimiento en cama: 1,2
- Deambulacin: 1,3
Factor de estrs:
-

Ciruga programada: 1,2

Politraumatismo: 1,35
Sepsis: 1,6
Gran quemado: 2,1

Ecuacin de la O.M.S.
La OMS describi en 1985 las ecuaciones para el clculo de las necesidades calricas, a partir
del gasto energtico basal del adulto (Tabla I), multiplicado por un denominado factor de actividad diferente para cada sexo como se muestra a continuacin:
Varones:
- Ligera: 1,55
- Moderada: 1,78
- Intensa: 2,1
Mujeres:
- Ligera: 1,56
- Moderada: 1,64
- Intensa: 1,82

49

Ecuaciones utilizadas por el Instituto de Medicina de las Academias de Ciencias de EEUU y Canad para
sus DRI
A partir de los datos obtenidos con el mtodo del agua doblemente marcada se obtuvieron
ecuaciones de regresin para el adulto que permiten estimar los requerimientos de energa utilizando parmetros muy simples, como la edad, el peso, la talla y el nivel de actividad fsica (AF)
(Tabla I). Serviran por tanto para estimar el GET.
Los coeficientes para cuantificar el nivel de actividad fsica son los siguientes:
- Sujetos sedentarios: 1
- Sujetos moderadamente activos: 1,12
- Sujetos activos: 1,27
- Sujetos muy activos: 1,45

Ecuacin de Shanbhogue
Estima el gasto energtico basal en funcin de la excrecin de creatinina en orina. Puede resultar til en pacientes en los no sea posible medir ni pesar. Tiene la desventaja del error inherente en la recogida de orina de 24 horas.

Otras ecuaciones
Existen otras ecuaciones predictivas como la de Mifflin-St. Jeor (recomendada recientemente
por la Asociacin de Dietistas Americanas (ADA), Schoefield, Owen, Ireton Jones, Schebendach,
muchas de ellas diseadas para pacientes con patologas especficas. Adems numerosos autores han optado por simplificar y planificar el aporte energtico exclusivamente en funcin del
peso, aportando entre 20-35 Kcal/Kg/da. Tambin es posible calcular los requerimientos energticos en funcin de los requerimientos proteicos segn el grado de estrs:
- Estrs leve: 130-150 Kcal no proteicas/g de Nitrgeno (N)
- Estrs moderado: 110-130 Kcal no proteicas/g de N
- Estrs grave: 80-110 Kcal no proteicas/g de N

2.1.3.2. Calorimetra
Bajo el trmino calorimetra se incluyen diferentes tcnicas que permiten medir el gasto energtico utilizando aproximaciones distintas.

Calorimetra directa
Consiste en medir el calor desprendido por un individuo confinado en una cmara calorimtrica aislada trmicamente. Mide el gasto energtico total. Es potencialmente, el mtodo ms preciso de determinacin del gasto energtico en condiciones estrictamente controladas, lo que le

50

convierte en uno de los sistemas de referencia para validar otros mtodos de medida del gasto
energtico. Sin embargo, se trata de una tcnica compleja y cara por el coste del aparato, por
lo que su uso est limitado al campo de la experimentacin.

Calorimetra circulatoria
Este mtodo se utiliza para calcular el GER en paciente crticos que portan un catter de Swan
Ganz. Utiliza parmetros hemodinmicos (gasto cardaco), concentracin de hemoglobina, concentracin de oxgeno en sangre arterial y sangre venosa mixta (colocado en la arteria pulmonar), para calcular el GER a partir de la ecuacin de Fick.
GER= GC x Hb (SaO2 SvO2) 95,18
GC: gasto cardaco (L/min),
Hb: concentracin de hemoglobina (mg/L),
SaO2: saturacin de oxgeno en sangre arterial,
SvO2: saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta.

La medida del GER obtenida no parece guardar una buena concordancia con la medida mediante calorimetra indirecta.

Calorimetra indirecta
Es el mtodo de eleccin en la clnica para medir el GER. La calorimetra indirecta consiste en
la medicin del gasto energtico en reposo a partir del consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de CO2. A partir de estos volmenes y utilizando la ecuacin de Weir, obtenemos la medida
del GER.
Frmula de Weir: GER= [3,9 (VO2) + 1,1 (VCO2)] 1,44 2,17 (UN)
Frmula de Weir abreviada: GER= [3,9 (VO2) + 1,1 (VCO2)] 1,44
En donde VO2 y VCO2 se expresan en ml/min y el UN (nitrgeno en orina) se expresa en g/da.
Esta medida est basada en la Ley de conservacin de la energa. La energa producida por la
oxidacin de sustratos en el organismo es equivalente al calor liberado por la combustin de sustratos en una bomba calorimtrica. Asume que:
- Todo el O2 consumido se emplea en el metabolismo oxidativo
- Todo el CO2 espirado deriva de la completa oxidacin de los combustibles
- Todo el nitrgeno resultante de la oxidacin de las protenas se recoge y mide correctamente en la orina.

51

Adems sirve para medir el cociente respiratorio (CR). El CR se calcula dividiendo el VCO2 por
el VO2. Este CR vara dependiendo del tipo de sustrato que se oxide:
- Etanol: CR 0,67
- Grasa: CR 0,71
- Protenas: CR 0,82
- Oxidacin mixta: CR 0,85
- Carbohidratos: CR 1,0
- Lipognesis: CR 1,0-1,2
La medida del CR sirve fundamentalmente para establecer la fiabilidad de la medicin, debiendo estar el resultado comprendido en el rango fisiolgico de 0,67-1,3. Tambin es un marcador
de tolerancia respiratoria al rgimen nutricional. Sin embargo, es mucho ms dudoso que sirva
para medir la oxidacin de los diferentes sustratos y decidir sobre el soporte nutricional. Hay que
tener en cuenta que el CR puede modificarse por factores distintos de la oxidacin de los sustratos; por ejemplo la hiperventilacin, la sobrealimentacin y la acidosis metablica son situaciones que incrementan el CR, mientras que la hipoventilacin, el ayuno, la alcalosis metablica, la
cetosis y la ingesta etlica disminuyen el CR.
Existen unas condiciones ideales para la medida del GER que ayudan a mejorar la fiabilidad de
la medicin mediante la calorimetra indirecta:
- Paciente en reposo en decbito supino al menos 30 minutos antes de la medicin.
- Si recibe dieta oral o nutricin enteral/parenteral intermitente, la medicin se realizar tras
al menos 4 horas de ayuno. Si se quiere incluir el efecto trmico se realizar 1 hora despus
de la administracin de la dieta.
- Si recibe nutricin enteral/parenteral continua, esta debe haberse mantenido estable al
menos 12 horas
- La medicin se har en un ambiente tranquilo y de termoneutralidad
- No debe existir actividad fsica voluntaria
- Las mediciones se realizarn cuando se haya llegado al equilibrio metablico (steady-state),
en cuyo caso la medida del GER obtenida puntualmente puede tomarse como representativa
del GER en 24 horas. Esta situacin se alcanza cuando en un intervalo de 5 minutos consecutivos la variacin del VO2 y VCO2 es <10%, o el coeficiente de variacin (CV) del VO2 y VCO2
es < 5%. Si no se alcanza esta situacin de equilibrio metablico, la medicin del GER se
debera alargar por un tiempo superior a 30-60 minutos.
- Todas las fuentes de O2 suplementarias deben desconectarse durante las mediciones con aire
ambiente
- La FiO2 debe permanecer constante
- En pacientes ventilados, no deben haber variaciones en los parmetros del ventilador al
menos 90 minutos antes a la prueba

52

- El paciente no debe haber recibido anestesia general 6-8 horas antes del estudio
- Si se utilizan anestsicos o sedantes debern administrarse al menos 30 minutos antes de la
medicin
- En pacientes con hemodilisis, la medida se realizar 3-4 horas despus de finalizada la sesin
- Se retrasar al menos 1 hora despus de procedimientos dolorosos para el enfermo
- Durante la misma no se realizarn medidas de cuidados rutinarios de enfermera
- No deben existir fugas en el sistema
Existen factores tcnicos que disminuyen la precisin de la prueba:
- Ventilacin mecnica con FiO2 > 0,6
- Ventilacin mecnica con PEEP > 12 cm de H2O
- Hiper o hipoventilacin durante la prueba
- Fugas en el sistema de muestras
- Humedad en el sistema que pueda afectar al analizador de O2
- Flujo continuo a travs del sistema durante la exhalacin
- Imposibilidad de recoger todo el flujo espiratorio (tubos de trax, fstula broncopleural,..)
- FiO2 inestable durante la medicin
- Fuentes de O2 suplementarias en pacientes con respiracin espontnea
- Hemodilisis durante la medicin
- Errores en la calibracin del aparato
Las limitaciones de este mtodo son el coste del aparato, el tiempo requerido para realizar la
prueba y la necesidad de personal entrenado para la medicin, lo cual limita mucho su uso en la
prctica clnica diaria.
Existen dos tipos de calorimetra indirecta:
De circuito abierto: en la que el paciente respira aire ambiente o de un ventilador y lo expulsa a un sistema de muestra de gases que finalmente devuelve el aire al ambiente. La diferencia
entre la concentracin de O2 del aire inspirado y espirado y la ventilacin/minuto nos darn el
VO2. Es la ms utilizada. Son aparatos muy verstiles, adaptados a ventilacin espontnea y
mecnica. Existe una gran variedad de sistemas colectores de los gases (canopia, mascarilla,
pieza bucal con pinza nasal). La medicin es fiable cuando la FiO2 es menor de 0,6.
De circuito cerrado: en la que el paciente respira de un reservorio con 100% de O2. La disminucin del volumen de O2 en el tiempo se utiliza para calcular el VO2. Son aparatos ms sencillos y menos caros. No hay lmite de FiO2. Tiene la desventaja de que aumenta el trabajo respiratorio un 10% y no puede utilizarse canopia.

53

Los calormetros ms precisos son los convencionales (Deltatrac) que es un calormetro de

circuito abierto cuya principal limitacin consiste en su elevado coste (> 25.000 $).
Existe un calormetro porttil manual (MedGem) que mide exclusivamente el VO2 y calcula
el GER utilizando una ecuacin de Weir modificada. Con este aparato no es posible medir el CR
con lo que perdemos datos para establecer la fiabilidad de la medicin. Utiliza una mascarilla o
una boquilla con pinza nasal con el paciente en respiracin espontnea. Es ms barato, sencillo
y fcil de usar que el calormetro convencional. Se han realizado estudios de validacin con el
calormetro convencional, siendo sus resultados variables segn los sujetos a estudio.
La medicin del GER mediante la CI puede estar indicada en:
- Situaciones clnicas que afecten al GER en las que las ecuaciones predictivas pueden no ser
apropiadas (politraumatizados, quemados, sepsis, distress respiratorio, desnutricin importante, obesidad..)
- Pacientes que no responden al soporte nutricional calculado mediante ecuaciones predictivas.
- Seguimiento nutricional individualizado en el paciente crtico

2.1.3.3 Mtodo del agua con doble marcaje

Este mtodo fue desarrollado por Lifson et al., en la dcada de los 50. Consiste en la administracin por va oral de una dosis conocida de agua doblemente enriquecida con dos istopos
18

estables: Deuterio y O

y la posterior cuantificacin, mediante espectrometra de masas, del

enriquecimiento isotpico en cualquier fluido biolgico (orina, saliva, sangre) recogido durante

54

un perodo de tiempo superior a siete

Figura 1: Curva de eliminacin de Deuterio y O18

das. El principio de la tcnica se basa

en la diferente distribucin de ambos
istopos.
El Deuterio se distribuye nicamente
en el compartimiento de agua corporal.
En cambio, el O18 marca tanto el compartimiento de agua como el de bicarbonatos y se eliminar en parte con el agua
corporal y en parte en forma de CO2 por
lo que presentar dos constantes de desaparicin cuya suma ser equivalente a
la constante de desaparicin del deute-

rio. A partir de las mediciones diarias del enriquecimiento en ambos istopos del lquido orgnico elegido (generalmente orina), pueden representarse grficamente las curvas de eliminacin
de ambos istopos. El rea entre las dos curvas corresponder a la cantidad de CO2 eliminada
por el sujeto. A partir de esta tasa de produccin de CO2 y asumiendo un cociente respiratorio
medio, es posible estimar el GET. Este mtodo permite, por tanto, medir de manera no invasiva
el GET en situacin de vida real durante perodos prolongados de tiempo. Adems permite determinar la composicin corporal a partir de la determinacin del agua corporal total. Existen 2 fuentes de error en la medicin: la primera debida alas prdidas fraccionadas de agua a travs de la
respiracin y la piel, que no se cuantifican, la segunda al estimar el GET a partir de la produccin de CO2 en lugar del consumo de O2, lo cual se hace utilizando un CR medio estimado, que
generalmente se calcula a partir de la dieta del sujeto durante la medicin.

2.1.3.4 Otros mtodos de medida del gasto energtico

La tcnica de registro de frecuencia cardaca se basa en el hecho de que la frecuencia cardiaca (FC) aumenta con la actividad fsica y que este incremento se relaciona estrechamente con
el consumo de oxgeno dentro de un rango razonable. De este modo, la colocacin de un sistema de registro continuo de la FC permitira la estimacin del GET a partir del consumo de O2
durante perodos de tiempo prolongados en los cuales el sujeto podra realizar sus actividades
habituales. Para ello es preciso establecer individualmente la recta de regresin entre la FC y el
consumo de O2.
Tambin es posible estimar el GER utilizando brazaletes porttiles a partir de varios parmetros fisiolgicos (flujo de calor, temperatura de la piel, respuesta galvnica de la piel) y el
movimiento (acelermetro). Sin embargo esta medida no parece guardar una buena concordancia con la determinada mediante calorimetra indirecta.

55

2.1.4 BIBLIOGRAFA
- Garca Lorda P, Bull M, Salas Salvad J. Metabolismo energtico y composicin corporal en el paciente
obeso. En: Moreno B, Rubio MA, Bellido D, Lpez de la Torre M, eds. Curso Bsico de Formacin en Obesidad.
Mdulo 1. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Accin Mdica, Madrid 2004: 17-44.
- Matarese LE. Indirect calorimetry: technical aspects. Journal of the American Dietetic Association 1997;
97(suppl 2): S154-60.
- Moreira da Rocha EE, Alves VGF, da Fonseca RBV. Indirect calorimetry: methodology, instruments and clinical application. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2006; 9: 247-56.
- Pea Morant VJ, Martn Loeches I, Ruiz Santana S. Requerimientos nutricionales e ingestas dietticas recomendadas. En: Gil Hernndez A ed. Tratado de Nutricin. Tomo III. Accin Mdica, Madrid 2005: 45- 80.
- Wooley JA, Sax HC. Indirect calorimetry: applications to practice. Nutrition in Clinical Practice 2003; 18:
434-9.

56

2.2 Necesidades energticas: edad, sexo y patologas

2.2.1 INTRODUCCIN
Las ciencias de la nutricin siempre han perseguido conocer las necesidades energticas de los
individuos de la forma ms exacta posible, no obstante todava es una misin imposible conocerlo de una forma absolutamente precisa, por lo que nos tenemos que conformar con diferentes mtodos que nos van a ofrecer unos resultados ms o menos aproximados. Es importante
para su clculo, controlar todos los factores que sabemos que estn implicados en el gasto energtico total (GET) del individuo para podernos acercar lo ms posible a su conocimiento.
De los mtodos descritos en la literatura: agua doblemente marcada con 2H y 18O, calorimetra directa, calorimetra indirecta y frmulas predictivas. Los dos primeros son utilizados tan slo
a nivel de investigacin muy especializada. En la prctica clnica, la calorimetra indirecta es uno
de los mtodos utilizados, precisa una infraestructura fcilmente disponible: el calormetro y una
habitacin donde el paciente pueda estar cmodamente tendido, termoestable y tranquila. Las
frmulas predictivas, de las que disponemos de una coleccin ms o menos extensa, tal como
se ha comentado en la primera parte de este captulo, son ecuaciones matemticas a partir de
las cuales y con ciertas correcciones, podemos llegar a conocer el GET. De todas ellas, la ms
referenciada en la bibliografa de adultos y ancianos es la de Harris y Bennedict, estos autores
comprobaron en los modelos de regresin que las variables que afectaban significativamente el
resultado final eran; el peso, el sexo, la altura y la edad, y es por ello que la frmula las tiene
en consideracin. Hace una buena aproximacin al GEB de los sujetos sanos y es la ms utilizada en la prctica clnica, aunque en opinin de algunos autores podra llegar a sobreestimar hasta
en un 30% las necesidades energticas en algunos casos y segn otros las subestima.

2.2.2 Necesidades Energticas en funcin del sexo

El valor del metabolismo basal se correlaciona mejor con la masa magra que con el peso o la
superficie corporal ya que el tejido graso tiene una baja actividad metablica en comparacin con
otros tejidos del cuerpo, es por ello que las mujeres al tener en su composicin corporal menor
masa magra y mayor contenido graso, para satisfacer su metabolismo basal, tienen unas necesidades energticas mas bajas que un varn del mismo peso, edad y altura.
As mismo es una realidad que en general las mujeres, an hoy, tienen una actividad fsica
menor que la de los varones lo que tambin condiciona que sus requerimientos energticos totales sean menores.
57

Existen tambin dos periodos en la vida de la mujer, situaciones fisiolgicas propias del sexo
femenino que tiene requerimientos diferentes a los del varn debidos al embarazo y a la lactancia.
Durante el embarazo, el metabolismo basal aumenta como resultado de la aceleracin de la
sntesis de tejidos y el aumento de trabajo cardiovascular y respiratorio, por lo tanto el requerimiento energtico aumenta, de forma que una ganancia de peso de 12 Kg. supone alrededor de
80000 kcal. segn la estimacin terica realizada en 1981 por la FAO / OMS / UNU por consulta
de expertos (OMS, 1985 y 2004). Pero el incremento del GEB no es uniforme durante todo el
embarazo se estima que ste representa un 5%, 10% y 25% para el primer, segundo y tercer
trimestres, respectivamente. Esto equivale a decir que durante el embarazo la mujer necesita un
promedio de 300 Kcal. adicionales cada da.
Durante la lactancia la cantidad de caloras adicionales se corresponden con el gasto energtico de la produccin de leche. Para las mujeres que alimentan sus hijos exclusivamente con leche
materna durante los primeros seis meses de vida, el promedio de energa necesaria es:
Produccin media de leche = 807g./da = 675 kcal / da
Desde la edad de seis meses en adelante, cuando los lactantes son amamantados parcialmente, la produccin de leche se estima que es: Produccin media de leche 550 g/da = 460kcal/da
Las caloras adicionales que necesita la madre son proporcionales a la cantidad de leche producida, se estima que puede ser alrededor de 85 Kcal. Por cada 100 ml. de leche.
La menopausia es una de las etapas crticas en la vida de la mujer en la que van a producirse
unos cambios diferentes a los experimentados por un varn de la misma edad, debidos fundamentalmente al hipoestrogenismo, de forma que la mujer en esta situacin va a necesitar menor
cantidad de ingesta calrica que un varn de su misma edad y condiciones antropomtricas.

2.2.3 Necesidades Energticas en funcin de la edad

El crecimiento es un fenmeno biolgico que no es constante durante toda la vida, observndose dos periodos donde es mximo, la primera infancia (neonato y lactante) y la adolescencia.
La talla final de un individuo est determinada por su herencia gentica pero sta va a ser modulada de una forma determinante por factores ambientales de los que el ms importante es la
nutricin. Una nutricin adecuada en cantidad, calidad y proporcin adecuada desde el inicio del
crecimiento intrauterino a travs de la alimentacin de la madre y a lo largo de toda la infancia
va a permitir que se desarrolle con toda su potencialidad.
Los requerimientos energticos del nio se conocan y se han venido calculando en funcin de
las recomendaciones de la FAO/OMS/UNU y sus ecuaciones predictivas publicadas en 1985,
encontramos tablas editadas y ajustadas por nivel de actividad fsica NAF editadas por la National
Academy of Sciences en estos grupos de edad. En 2004 se ha publicado un estudio que se ha
venido desarrollando por FAO/OMS/UNU desde 1982 para conocer de la forma ms exacta posible las necesidades energticas desde la infancia hasta la adolescencia.
58

El estudio se ha realizado con agua doblemente marcada y los datos corresponden en su mayora a nios de EEUU y Europa, se incluye tambin, nios de pases latinoamericanos como Chile,
Mxico y Brasil. Todos los nios estudiados fueron de peso y talla normal de acuerdo a estndares del National Center for Health Statistics (NCHS) y provenientes de reas urbanas. Los datos
de agua doblemente marcada fueron complementados con informacin proveniente de nios de
2-18 aos de Colombia y Guatemala donde se midi el gasto energtico mediante calorimetra.
Con la informacin recopilada se construyeron ecuaciones predictivas que permiten estimar las
necesidades de energa a partir del peso, la talla y el sexo. En el caso de los lactantes, estas frmulas fueron desarrolladas de manera diferenciada para el nio alimentado al pecho o con frmula.
Los valores obtenidos con agua doblemente marcada son inferiores a las cifras del Comit de
la OMS de 1985 ( Tabla 3), llegando a ser entre un 16% a un 24% ms bajos durante el primer
ao de vida. La misma tendencia se observa hasta los 7 aos de edad donde las actuales necesidades disminuyen en un 18% en nios y un 20% en nias. Estas diferencias van disminuyendo hasta hacerse ms similares a partir de la adolescencia.
Una variacin importante en la metodologa empleada para determinar las necesidades de
energa es que anteriormente correspondieron a ingesta observada en nios que crecan adecuadamente y actualmente se corresponde a los requerimientos basados en la medicin del gasto
energtico. Uno de los aspectos importantes a considerar en estas nuevas cifras es que llevan
incorporados todos los elementos del gasto energtico (metabolismo basal, actividad fsica y termognesis inducida por los alimentos, sin poder diferenciarlos dado que el agua doblemente
marcada ofrece en su resultado la suma de todos ellos. Adems de una cantidad de energa
correspondiente a la depositada en forma de tejido ganado durante el crecimiento.
Otro periodo necesario de considerar porque las necesidades energticas varan respecto al
patrn del adulto es el envejecimiento. Aunque sera conveniente preguntar cuando empieza el
envejecimiento? Hay que reflexionar sobre esta idea ya que en realidad podramos decir que se
empieza a envejecer cuando se termina de crecer, progresivamente y de forma casi imperceptible empieza a disminuir la masa magra, despus de un periodo mas o menos largo de meseta,
y un poco ms adelante la actividad fsica comienza a decrecer, estos son los dos motivos fundamentales de que con el envejecimiento, se necesite progresivamente menores cantidades de
energa, sin entrar en los cambios hormonales que tambin van a condicionar la existencia de un
GMB disminuido.
La OMS recomienda que a partir de los 40 aos se disminuyan un 5% las caloras de GMB por
cada dcada de edad, as como estimular la actividad fsica.

2.2.4 Necesidades energticas del adulto enfermo

Las necesidades energticas totales del individuo podemos calcularlas a partir del GEB, ajustndola con los factores de Long que corrige el resultado por otros parmetros determinantes como
es la actividad fsica, en los sujetos enfermos consideraremos un Factor de Actividad medio global.
59

Tambin tendremos que considerar si el sujeto est desnutrido y si su grado de desnutricin

nos permite iniciar la renutricin de una forma activa o si por el contrario tenemos que ser cautelosos para evitar producir el temido sndrome de realimentacin en el que los hidratos de
Carbono pueden ocasionar una importante retencin de agua y sodio que puede condicionar la
aparicin de edemas y de insuficiencia cardiaca, adems las necesidades metablicas de algunos
micronutrientes hacen que se desplacen al interior de la clula descendiendo importantemente
sus niveles en sangre lo que condiciona alteraciones electrocardiogrficas, arritmias, hipotona,
parestesias, en definitiva un caos metablico que puede llevar a la muerte al paciente. Es por lo
expuesto que tendremos que corregir el GEB con el Factor Anablico (Fan) considerando 1.2
1.3 si hay una malnutricin moderada o severa y 0.7-0.9 si la malnutricin es extrema, en los
casos en que el paciente est normonutrido, no se aplica.
Segn el tipo y la gravedad de la enfermedad que presente el sujeto tambin tendremos que
considerar el Factor de estrs metablico producido por la agresin de la enfermedad que se trate
(tabla 1). Esto es debido a que la enfermedad representa una agresin al organismo de la cual
este se defiende con una respuesta inflamatoria que conlleva una serie de ajustes metablicos
al tiempo que se produce una produccin importante de protenas, mediadores inflamatorios y
antiinflamatorios, reactantes de fase aguda, hormonas implicadas, etc. que en definitiva, conlleva un estado hipermetabolico caracterizado por un aumento del gasto cardiaco, de las perdidas
urinarias de nitrgeno, alteracin del metabolismo de la glucosa, alteraciones lipdicas y un catabolismo acelerado.
Otro factor que debemos considerar y que muchos autores no contemplan es la Termognesis
facultativa o efecto termognico de los alimentos que tiene dos componentes: la termognesis
obligatoria y la facultativa. La obligatoria corresponde a la energa desprendida en forma de calor
durante la ingesta de los alimentos, su proceso de digestin y metabolizacin. La facultativa es
el resultado de la estimulacin de la actividad simptica de ciertos nutrientes con produccin de
calor por desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. Supone aproximadamente el 10% de la
energa que aportan los alimentos consumidos, en los diferentes textos consideran que puede
cuantificar de un 3 a un 10% del GET, otros comentan que nunca mayor del 15% del GET, etc.,
lo cierto es que es tremendamente difcil estimarlo. En la prctica, en nuestro grupo, aplicamos
una aproximacin de forma mientos energticos totales una vez corregida por la Actividad fsica y por los factores de correccin de estrs y anablico correspondientes.
Una situacin patolgica que debemos comentar es la fiebre, cuando en el proceso de enfermedad aparece una situacin de fiebre mantenida implica un gasto energtico adicional que es
difcil de cuantificar se acompae o no de escalofros o temblor muscular, cuando esta situacin
es mantenida nos obligara a corregir los clculos de consumo energtico total en un factor que
puede incluso llegar a 2.
La obesidad es una condicin patolgica controvertida, cuando estimamos los requerimientos
energticos de un paciente obeso, en ellos la ecuacin de Harris y Benedict sobreestima en
mucho sus necesidades cuando se utiliza el peso real del paciente, por lo que parece mas lgico
utilizar en la frmula del peso ajustado del 25%, aunque algunos autores apoyan la utilizacin
del 50% de la diferencia con su peso ideal, ya que el paciente obeso se comporta de forma dis60

Tabla 1. Ecuaciones para el clculo del GAsto Energtico

61

tinta que el no obeso ante la agresin de la enfermedad y se debe evitar cualquier sobrecarga
de nutrientes que pudiera tener efectos metablicos negativos (hiperglucemia etc.) pero no
podemos caer en el tremendo error de creer que ante una enfermedad el obeso tiene reservas
para hacer frente y dejar de desatendidas sus necesidades nutricionales ya que ellos oxidan ms
rpidamente sus protenas (proteolisis) y reducen la oxidacin de sus grasas (resistencia a la
liplisis) estableciendo una situacin de catabolismo acelerado que puede llevar a un estado de
desnutricin en la obesidad.
Aunque el clculo del GET no se puede considerar complejo, en la clnica, en muchas ocasiones se trata de simplificar al mximo, asumiendo que se pierde exactitud y se gana en sencillez,
multiplicando el peso del paciente por un nmero que depende del estrs terico al que est
sometido por su enfermedad (tabla 1).
Con cualquiera de los mtodos descritos se estiman las caloras que se le han de procurar al
paciente, sea por la va de administracin que sea e incluyendo caloras no proteicas y requerimientos proteicos.

2.2.5 BIBLIOGRAFIA
- Mijn de la Torre. Nutricin Clnica. Bases y Fundamentos. Madrid, Espaa: Doyma; 2000.
- Gil A. Tratado de nutricin. Madrid, Espaa: Accin Mdica; 2005.
- Wanden-Berghe C. Requerimientos nutricionales en el anciano. En: Vellas BJ, Sachet P, Baumgartner RJ.
Intervencin Nutricional en el Anciano. Barcelona, Espaa: Glosa; 2002. 39-52.
- Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation Rome, 17-24 October
2001. WHO 2004

62

3.1 Mecanismo fisiolgico y necesidades.

Dr. Primitivo Ramos Cordero
Geriatra
Presidente de la Sociedad Madrilea de geriatra y Gerontologa
Servicio regional de Bienestar Social (Madrid)

3.2 Deshidratacin
Dr. Alberto Lpez Rocha
Especialista en Hidrologa Mdica
Presidente de la Sociedad Espaola de Mdicos de Residencias

3.3 Rehidratacin
Dr. Alberto Lpez Rocha
Especialista en Hidrologa Mdica
Presidente de la Sociedad Espaola de Mdicos de Residencias

3.1 Mecanismo fisiolgico y necesidades.

3.1.1 MECANISMO FISIOLGICO DE LA INGESTA HDRICA

En la actualidad, es un hecho admitido por toda la comunidad cientfica que el agua constituye un nutriente bsico y esencial en nuestra dieta. Pero si hay algn colectivo en el que este
hecho adquiere una trascendencia extraordinaria es en el de las Personas Mayores. Esto es as,
en tanto que en ellos confluyen varias dimensiones que adquieren aspectos diferenciales con respecto al adulto respecto al equilibrio hidroelectroltico.
Es bien sabido que a medida que envejecemos acontecen cambios estructurales y fisiolgicos
en el organismo, que propician un desequilibrio de tejidos de masa magra, como los msculos,
ricos en agua (hasta un 75% de su contenido), hacia tejidos de masa no magra, como los huesos y especialmente la grasa, pobres en agua (en torno al 10%). Estos desajustes provocan que
la proporcin de agua orgnica vaya reducindose con el envejecimiento, descendiendo aproximadamente, desde el 80% de los adultos, hasta el 60% en hombres y 50% en mujeres, en las
personas de edad avanzada. El contenido hdrico viene a representar unos 2/3 del peso corporal
total, que oscila en relacin con la edad y sexo, siendo menor a medida que aumenta la edad y
en la mujer.
El agua orgnica, que reiteramos supone el 60% del peso corporal, se distribuye en dos grandes espacios, que respectivamente representan: Intracelular (40%) y Extracelular (20%). ste
ltimo se subdivide en los espacios Intersticial (15%) e Intravascular (5%). Los fenmenos de
intercambio osmtico entre los espacios intracelular y extracelular, ocurren en funcin de las concentraciones diferenciales de solutos y electrolitos que existen entre ellos.
El contenido hdrico del organismo ha de mantenerse constante, para ello existen mecanismos
compensadores de equilibrio ente la ingesta y las prdidas de agua, que se denominan el balance hdrico. Este balance ha de tender a aproximarse a cero en condiciones ptimas, adquiriendo
mayores diferencias cuanto ms disfunciones orgnicas presente.
Las principales fuentes de ingesta hdrica del organismo vienen determinadas por el Agua de Bebida
(60%), el Agua de los Alimentos (30%) y del Agua proveniente de la Oxidacin de los Alimentos (10%).

64

La ingesta hdrica es un mecanismo extremadamente complejo en la personas mayores, y

sobre el que conviene sealar, que se encuentra comprometido. Esto es as por diversas causas, algunas de ndole fisiolgica, y otras fruto de los mltiples problemas de salud que padecen, con tendencia a la asociacin y potenciacin de stos (comorbilidad), as como por los mltiples tratamientos farmacolgicos que deben llevar (plurifarmacia), que originan alteraciones
en el mecanismo de la sed, eliminacin hdrica, etc.. Vamos a analizar los factores que imprimen aspectos diferenciales en la ingesta hdrica de las personas mayores, entre los que destacan los siguientes:
1. Alteraciones en el Mecanismo de la Sed: los mayores, presentan una menor sensacin
de sed y adems ms tarda que en los adultos. Esto, ocurre an a pesar de la evidente necesidad de lquidos por el organismo. Precisan de mayores dficits de lquidos y mayor osmolaridad
plasmtica, para sentir o percibir la sensacin de sed.
2. Alteraciones Gustativas: a medida que aumentan los aos se pierde el placer y apetencia por los lquidos (agua, zumos, leche, etc.). Esto ocurre por atrofia de las papilas gustativas o
bien por la presencia de enfermedades aadidas como la Hipodipsia Primaria o Secundaria a
Frmacos (Digitlicos), o bien por Enfermedades Degenerativas sobre el Sistema Nervioso
Central (Demencias).
3. Alteraciones en los Mecanismos de la Saciedad: una vez que sienten sensacin de sed,
los mayores se sacian antes y con menores cantidades de lquido que los adultos. Este efecto
puede observarse sometiendo a ambos a una deprivacin lquida, ante la que se producira una
respuesta orgnica compensadora, que llevara a una ingesta lquida en torno a 3 ml./kg. de peso
en los mayores, frente a los 10 ml./kg. de peso, para los adultos.
4. Alteraciones Gastrointestinales: existen situaciones que afectan al aparato digestivo y
que limitan la ingesta hdrica como la Disfagia Orofarngea y/o Esofgica, que pueden deberse a
problemas mecnicos, a enfermedades neurolgicas o bien secundarias a la toma de frmacos,
como los anticolinrgicos, antipsicticos, antidepresivos, sedantes, antiespasmdicos, anti-H2,
antihistamnicos, diurticos, esteroides, citostticos, etc.
5. Enfermedades que cursan con Disfunciones Cognitivas: dentro de stas cabe destacar
las Demencias, por su elevada incidencia y prevalencia en los mayores, especialmente en los institucionalizados y adems por los mltiples mecanismos que intervienen en stas para la reduccin de la ingesta lquida (disminucin de la percepcin de sed, trastorno de la conducta alimentaria con rechazo a la ingesta, apraxias deglutorias, disfagias orofarngeas, etc.). Tambin, existen otros procesos neurolgicos como el Sndrome Confusional, las Psicosis y los Trastornos
Psicoafectivos, etc., que influyen en la ingesta lquida.
6. Restricciones de la Ingesta Lquida: existen diversas circunstancias, que pueden influir
para que en los mayores, indirectamente, disminuya la ingesta lquida, como son: evitar los episodios de incontinencia urinaria nocturna, la incontinencia urinaria de esfuerzo y la urgencia miccional, eludir la incomodidad de la nicturia, la preparacin para la realizacin de pruebas diagnsticas complementarias, la disminucin del nivel de conciencia por fiebre o por la toma de psicofrmacos y la disfagia orofarngea ya referida.

65

7. Restricciones en la Movilidad o Accesibilidad Comprometida para la Ingesta

Lquida: numerosos procesos que afectan a los mayores, comprometen la ingesta como los dficit de visin, la discapacidad especfica para la alimentacin, el Sndrome de Inmovilidad, la utilizacin de mecanismos de sujecin mecnica y la existencia de barreras arquitectnicas.
Las prdidas o eliminacin de agua del organismo tienen lugar a travs de la eliminacin renal por
la Orina (60%), por la Sudoracin (20%), por la Respiracin (20%) y por las Heces (10%). TABLA 1.
Del mismo modo que la ingesta hdrica, se ve comprometida en las personas mayores, ocurre
con la eliminacin o excrecin. Esto acontece por diversos factores que les hacen ms susceptibles y vulnerables frente a la deshidratacin, como son:
1. Envejecimiento Nefrourolgico: el rin con el paso de los aos disminuye el filtrado glomerular, retencin tubular y la capacidad de concentracin urinaria. Tambin disminuye la respuesta a la Hormona Antidiurtica (ADH).
2. Temperatura Ambiental: los mayores tienen una menor sensibilidad de los termorreceptores frente a la temperatura ambiental. Esto hace que frente una hipertermia, puedan producirse aumentos de las prdidas insensibles, que en algunos casos conllevan a la deshidratacin.
3. Actividad y Ejercicio Fsico: si bien es verdad que desafortunadamente, stos estn menos
arraigados en el colectivo de los mayores, que lo que sera deseable; su prctica conlleva mayores riesgos que en adultos por los comprometidos mecanismos reguladores, as como por las anmalas respuestas del sistema cardiocirculatorio de los mayores, para lograr una vasodilatacin.
4. Procesos Infecciosos: las infecciones, en cualquiera de sus variantes (respiratorias, urinarias, orales, gastrointestinales, sndromes gripales, etc.), adquieren una incidencia y prevalencia extraordinaria en los mayores. La hipertermia y sudoracin o bien la propia sintomatologa
especfica que producen (nauseas o vmitos, diarreas, etc.), pueden incrementar las prdidas de
lquidos orgnicos.
5. Aumento de la Diuresis: son mltiples los problemas de salud que en los mayores pueden producir una poliuria, con prdidas de lquidos extraordinarias, como la Diabetes Mellitus
(tanto ms cuanto peor controlada est), la Hipercalciuria debido al Hiperparatiroidismo o bien
por Neoplasias, el Hiperaldosteronismo, el Sndrome de Secrecin Inadecuada de ADH, la
Insuficiencia Renal Aguda en fase polirica, la diuresis o Poliuria Postobstructiva, la ingesta de
Txicos (Alcohol y otras Drogas) y la ingesta de Frmacos que aumentan la diuresis como los
Diurticos, Fenitona, Sales de Litio, etc.
6. Alteraciones Gastrointestinales: algunos procesos a nivel del rea digestiva, pueden originar un aumento de las prdidas de lquidos orgnicos por vmitos, diarreas, etc.. Esto ocurre
en las gastroenteritis, colitis, resecciones intestinales, gastrectomas, etc.. Otras veces, ocurren
por la accin de determinados frmacos como los laxantes o los enemas.
7. Hemorragias: las prdidas de fluidos orgnicos (sangre) en cualquiera de sus variantes,
hematemesis, rectorragia, hemoptisis, epistaxis, hematuria o metrorragia, en cuanta suficiente,
puede llegar a producir una deplecin de lquidos orgnicos.

66

8. Aparicin de un Tercer Espacio: la presencia de ascitis, pancreatitis, derrame pleural, etc.,

pueden producir una deplecin de lquidos orgnicos. Tambin puede aparecer en otros procesos
que cursan con un dficit de albmina, con la consiguiente prdida de lquidos.
Tabla 1. Balance hdrico
INGESTA HDRICA

LITROS

LITROS

ELIMINACIN HDRICA

Agua bebida

60

1,5

1,5

60

Orina

Alimentos

30

0,8

0,5

20

Sudoracin

Oxidacin

12

0,3

0,4

15

Respiracin

0,2

7,5

Heces

3.1.1.1 Funciones del agua

Ya hemos hecho referencia al inicio, de que el agua ha de ser considerada como un nutriente
ms. Ahora bien hablamos de un nutriente no energtico, ya que sta no puede ser oxidada por
el organismo para la obtencin de energa. El agua no necesita ser digerida, slo se absorbe en
el intestino delgado en un 95% y en el intestino grueso en un 5%.
Las funciones del agua en el organismo son muy variadas, si bien podemos considerar como
las ms relevantes las siguientes:
1. Disolucin de todos los lquidos corporales, secreciones y excreciones (sangre, linfa, secreciones digestivas, orina y heces).
2. Transporte de nutrientes al interior de la clula, disolucin y digestin de los mismos,
mediante hidrlisis.
3. Desarrollo y metabolismo celular.
4. Eliminacin de sustancias de desecho desde el interior de la clula.
5. Lubricar estructuras orgnicas como articulaciones y otros tejidos.
6. Regulacin de la temperatura corporal mediante fenmenos como la evaporacin a travs
de la piel.

3.1.1.2 Necesidades de agua

Las necesidades o requerimientos hdricos, ha de quedar bien claro que son individuales para
cada persona, en funcin de una serie de condicionantes tanto intrnsecos como extrnsecos
entre los que cabe destacar: edad, actividad fsica que se lleve a cabo, problemas de salud, condiciones ambientales (temperatura), tipo de alimentacin y hbitos txicos (consumo de alcohol), consumo de frmacos, etc.. En funcin de stos variarn los requerimientos orgnicos. No
obstante, tambin es cierto que existen unos requerimientos o necesidades estndares en los
mayores, que podran venir definidas por las siguientes:
67

Se recomienda un consumo medio de 30 a 35 ml por kilogramo de peso y da. Esto en un persona de complexin normal, de un peso medio entre 60 y 70 kg, supone unos 2000 a 2500 ml al da.
Otra frmula de clculo consiste en estimar unas necesidades entre 1 y 1,5 ml por cada kilocalora ingerida. Teniendo en cuenta una dieta estndar, en torno a las 1750 a 2500 kilocalora
por da, llevara a unos requerimientos aproximados de 2000 a 2500 ml. al da.
Vemos pues, como caba esperar, que tanto una frmula como otra, arrojan unas necesidades
medias en torno a los 2000-2500 ml. al da.
Ahora bien, ya hemos anunciado que estas necesidades son variables en funcin de condicionantes entre los que merece enumerar los siguientes:
a) Edad: a medida que aumenta la edad debe estimularse y aumentar la ingesta hdrica, ya
que los mayores hemos referido que tienen disminuida la percepcin de la sed y se sacian ms
precozmente y con menor cuanta ingerida.
b) Actividad Fsica: la actividad y el ejercicio fsico aumentan las necesidades de agua,
debiendo elevar la ingesta hdrica a 1,5 ml. por kilocalora ingerida, llegando a ingestas totales
entre los 3000 a 4000 ml. por da. En casos de alta competicin, algo poco usual en el colectivo
que nos ocupa, podran rondar los 5000-7000 ml. al da.
b) Problemas de Salud: El estado de salud o enfermedad, condiciona los requerimientos
hdricos del organismo, debiendo modificarse en las siguientes situaciones:
1. Alteraciones Renales: las disfunciones renales, requieren un aporte hdrico adicional, que
permita una adecuada eliminacin de detritus y de los productos de deshecho.
2. Alteraciones Digestivas: las necesidades hdricas aumentan a medida que envejece el
aparato digestivo por la lentitud propulsora de ste, as mismo, ante cuadros de vmitos
y diarreas. En estos ltimos casos, se recomienda incrementar la ingesta adicionalmente
en al menos 500 ml. al da.
2. Problemas Respiratorios: los procesos que cursan con taquipnea e hiperventilacin producen un incremento adicional de prdidas a travs de la respiracin. Es por ello,por lo
que en todos estos casos, se recomienda un aporte hdrico aadido en torno a los 500 ml.
al da.
3. Procesos Infecciosos que cursan con Fiebre: todos los procesos que cursan con fiebre, producen un aumento de las prdidas hdricas por evaporacin-sudoracin.
4. Hipertermia o Aumento de la Temperatura Ambiental: es bien conocido que por
varios de los mecanismos anteriormente expuestos, como la sudoracin, evaporacin,
etc. se producen prdidas de lquidos orgnicos, recomendando para su compensacin
ingerir 250-300 ml. extraordinarios, por cada grado de temperatura que sobrepase de los
37 C.

68

En definitiva, ante cualquier circunstancia que suponga al organismo una situacin de estrs,
como la actividad y el ejercicio fsico, el aumento de la temperatura ambiental, la sudoracin, las
infecciones, la fiebre, la diarrea, los vmitos, las hemorragias, las quemaduras, etc., se vern
incrementadas las necesidades de aporte hdrico, debiendo recurrir a consumos ms altos para
compensarlas y que podran venir definidos por:

45 ml./kg. de peso y da, bien 1,5 ml. por cada kilocalora ingerida en la dieta.
En ambos casos, llegando a ingestas en torno a los 3000-4000 ml. al da.

69

3.2 Deshidratacin
3.2.1 Introduccin
El agua es un elemento indispensable para la vida y por tanto bsico para la correcta hidratacin del organismo. Podemos aportarlo tanto por la ingesta como tal lquido o formando
parte de los alimentos ya que es parte constitutiva de clulas de animales y vegetales.
Aproximadamente el 65-70% del cuerpo humano adulto, tal y como se ha indicado anteriormente, est compuesto por agua, porcentaje que vara segn la edad y el estado de salud en el que se
encuentre la persona. Pero con los medios que disponemos actualmente de medicin, slo somos
capaces de medir el volumen plasmtico, que supone el 8% del total de lquidos corporales.
Nuestro organismo es un laboratorio donde convergen: la fsica, la qumica, biologa e incluso
las matemticas. Donde discurre un sistema de tuberas encajadas como una gran obra de ingeniera, que son las encargadas de suministrar el aporte necesario al organismo, para que pueda
desarrollar y desempear todas sus funciones y el principal elemento involucrado es el agua.
En edades tempranas y avanzadas de la vida son los momentos claves en la evolucin natural de las personas, en la cual una deshidratacin puede resultar muy grave y no hablamos de
las agudas que son ms fciles de detectar, sino de las pasivas o crnicas como es la prdida
que se produce por evaporacin durante el invierno con el empleo de la calefaccin.
Cuando hablamos de deshidratacin, asociamos rpidamente la prdida de lquidos e iones
fundamentalmente el sodio y potasio, pero nos solemos olvidar de la importancia del cloro a
nivel del LEC, el cual se ve sometido a los cambios del sodio, lo que ha llevado al descuido de
no solicitarlo con la frecuencia debida, en las situaciones graves de deshidratacin

3.2.2 Requerimientos de lquidos

Las necesidades hdricas diarias son de 35 a 45 c.c. de agua/kg de peso/da en condiciones normales y de forma grfica las podemos expresar en el siguiente esquema de requerimientos hdricos:

POR EDADES
Y NECESIDADES

LACTANTE
150 ml/kg/da

Edad infantil
60 ml/kg/da

Adulto
35 ml/kg/da

Embarazada
45 ml/kg/da

Madre lactante 750 ml mas al

da sobre las recomendaciones

70

No hay una cantidad fija de agua que podamos considerar como ptima para una correcta
hidratacin, pues debemos tener presente varios factores como: el clima, los hbitos alimenticios, la actividad fsica, el estado de salud, ingesta de frmacos, y deberamos aumentar o disminuir los aportes hdricos segn estas circunstancias.
Teniendo en cuenta que:
- La sed se estimula a partir de una prdida de lquido corporal del 1%. La sed es la proteccin
primaria contra la deshidratacin, pero en ancianos no siempre est presente, ya que la sensibilidad receptora de su centro regulador de la sed est disminuida.
- A travs de los alimentos podemos ingerir aproximadamente 700-900 cc.
- Hay una pequea cantidad de lquido que se produce por la combustin de los alimentos aproximadamente 250/300ml/da.
Si falla alguno de los mecanismos desencadenantes de la ingesta de lquidos se produce una
alteracin del equilibrio hidroelectroltico, tanto por exceso como puede ser la potomana como
por defecto como pueden ser los sociales y no se ingiera en un momento determinado cantidad
suficiente de lquidos. En el siguiente esquema podemos apreciar los mecanismos desencadenantes de la ingesta de lquidos:

Aumento
presin osmtica

Sociales:
Sequedad faringea

SED: HIPOTLAMO

Dsiminucin
lquido extrac

Factores
psicolgicos

Salvo contraindicacin mdica deberamos conseguir que la hidratacin sea suficiente para
mantener una diuresis normal de aproximadamente1litro/da. Menos de 500 cc. de diuresis /
da, sera signo de alarma, tanto por dficit de ingesta como por patologa orgnica
Consideramos a la poblacin mayor junto con la infantil como grupo susceptibles de padecer
deshidratacin. Hay circunstancias que hacen que los ancianos sean ms susceptibles de padecer desequilibrios entre fluidos y electrolitos, o lo que es lo mismo, deshidratacin y cuyas causas ms frecuentes en la disminucin de la ingesta, han sido tratadas.

71

Tabla 1. Clasificacn de la deshidratacin

ISOTONICA

Descripcin

Causas posibles

Prdida de Sodio = Prdida de Agua

Ayuno completo
Episodios de Vmitos
Diarreas

HIPOTONICA

Prdida de Sodio > Prdida de Agua

Sobredosis de Diurticos

HIPERTONICA

Prdida de Sodio < Prdida de Agua

Aumento de Temperaturas
Disminucin en la ingestade lquidos

Es importante un correcto diagnstico del tipo de deshidratacin para reponer las prdidas y
detectar cuanto antes los problemas que la causan, ya que en las edades extremas de la vida,
tienen una mayor sensibilidad a los cambios en el equilibrio del lquido extracelular (LEC) por una
alteracin de los elementos inicos.

3.2.3 Principales efectos en el organismo por falta de lquidos

1. Deshidratacin, per s.
2. Trastornos cardiovasculares.
3. Alteraciones del tubo digestivo.
4. A nivel seo.
5. Cubiertas epiteliales: mucosas y piel.
6. El rin.
7. Hgado
8. Cerebro.
9. Metablicas.

1. Deshidratacin
Independientemente de la causa, incluida la infecciosa, podemos apreciar:
a) Alteraciones del comportamiento.
b) Astenia.
c) Apata.
d) Conjuntivas y mucosas secas.
e) Predisposicin infecciones, al ser ms vulnerables las mucosas y el metabolismo celular
celular no ser el ms adecuado.

72

2. Trastornos cardiovasculares
a) Aumento de la frecuencia cardiaca con las consecuencias negativas que puede provocar en
edades avanzadas.
b) Un mayor gasto cardaco.
c) Mayor rigidez pared de los vasos sanguneos. Fragilidad capilar ms de lo habitual.
d) Hipotensin y sus consecuencias con posibles cadas.

3. Alteraciones del tubo digestivo

a) Estreimiento y sus consecuencias conocidas.
b) Impactaciones fecales.
c) Paso de toxinas a la sangre y mala abosircin de determinados elementos.
Este es uno de los primeros lugares junto con la piel y mucosas, de donde se extrae el lquido
que necesita el organismo si su aporte es insuficiente. Son las RESERVAS HDRICAS NATURALES
DE NUESTRO ORGANISMO.

4. El hueso
a) Con la falta de lquido el hueso es ms rgido.
b) Se hace ms frgil.
c) Mayor posibilidad de producirse fracturas, por la rigidez y prdida de elasticidad.

5. Cubiertas epiteliales
a) Las mucosas secas una mayor predisposicin a padecer infecciones.
b) La piel:
- Mayor fragilidad capilar.
- Descamativa. Prdida de elasticidad.
- Personas encamadas tendencia a padecer lceras por presin con mayor facilidad.

6. El rin
(180 l/24h), que con el envejecimineto fisiolgico de la persona, puede llegar en condiciones evolutivas naturales de la vida hasta un 50% menos al llegar a los 90 aos. Retiene txinas.
a) Se incrementa la aparicin de infecciones urinarias.
b) Puede llegar incluso a una insuficiencia renal:

73

- hipertensin.
- anemias. Al ver comprometida su funcin.
- decalcificacin.
- alteracin equilibrio acido-base del organismo.
- alteraciones hidroelectrolticas con consecuencias cardiacas (hiperpotasemias).
- fracaso renal completo

7. Hgado
a) No producir adecuadamente sales biliares.
b) Digestiones pesadas.
c) Mala absorcin de los alimentos

8. Cerebro
a) Afecta su estado psquico: aptico, irritable, incluso,agresivo, alucinaciones.
b) Cefaleas

9. Metablicas
a) Diabetes mellitus: aumentan niveles de glucemia.

3.2.4 Signos clnicos de alarma por falta de lquidos

Podemos hacer una aproximacin cnica de encontrarnos ante una deshidratacin y no
precisamente por el signo del pliegue o mucosas linguales secas, para clasificar y contactarlo, es
la analtica la que ser concluyente y ser la investigacin clnica la que dar la causa de la
misma. La clnica viene dada por:
a) Ojos secos.
b) Mucosas y pliegues secos.
- Pero buscar debajo de la lengua. Nunca mucosa bucal (el estado de nervios o ansiedad
produce sequedad)
- Los pliegues, sern los inguinales e inframamarios.
c) Hipotermia.
d) Decaimiento estado general.
e) Carcter irritable.
f) Hipotensin.
g) Calambres o fatiga muscular, por la prdida de iones.

74

3.3 REHIDRATACIN
Hemos visto las necesidades de lquido corporal segn las edades y el balance hdrico entre
ingesta y eliminacin, por lo que se plantea una
rehidratacin lo ms fisiolgica posible empleando las siguientes vas, que dependern del estado de la persona:
- Va oral, si hay colaboracin por parte del
anciano y la situacin no es grave, es la ideal. Ya
que como muy bien sabemos todos, la absorcin
de los lquidos es por el principio de smosis,
donde los lquidos van de menos concentrado a mayor (de ah cunado se toman cosas muy saladas, a tendencia es a ingerir lquidos abundantes). Se deben emplear bebidas isotnicas, como
puedan ser: el agua de arroz y la de limn.
- Sonda nasogstrica, en caso de negativa a la ingesta o por problemas de deglucin y riesgos
de atragantamiento.
- Va subcutnea (hipodermoclisis), es muy utilizada en pacientes terminales y es menos agresiva que la sonda nasogstrica y que la va intravenosa.
- Va intravenosa, si la hipovolemia es severa. Recomendable con un control analtico previo,
para saber que modalidad de concentrado se le debe introducir, por lo que es recomendable realizar en un medio hospitalario, salvo que en el centro se disponga de laboratorio permanente y
vigilancia extrema.

3.3.1 Balance hdrico

Es la relacin entre entradas y salidas de agua del organismo. Desde el punto de vista practico,
nos es de gran ayuda para un clculo aproximado del estado de hidratacin del anciano.
El BALANCE EQUILIBRADO
Ingesta y eliminacin tienden a igualarse y coinciden con las cantidades recomendadas, que
hemos visto.
BALANCE POSITIVO: Ingesta > Eliminacin.
Ejemplo 1: En un anciano de aproximadamente 62 kg de peso y que sus necesidades de hidratacin son de 2400 cc en condiciones normales, realizando su balance hdrico diario se obtiene
un resultado positivo. Es decir:

75

ENTRADAS

2.400 cc

SALIDAS
BALANCE POSITIVO

500 cc
1.900 cc

La primera seal de alarma es que ha disminuido la diuresis y que ha habido un aumento en

la absorcin de los lquidos. Debemos descartar en primer lugar, aspectos como:
- Aparicin de edemas y no slo en piernas, sino tambin en otras zonas, como la lumbo-sacra
- Problemas con los sistemas de recogida de orina (obstrucciones por aumento en la densidad
de la orina o fugas en dichos sistemas)
- Errores en las grficas de registro.
Si todo esto es normal deducimos que las necesidades de hidratacin de esta persona han aumentado por alguna causa y que por eso ha retenido ms cantidad de lquido y ha disminuido su diuresis, por lo cual debemos aumentar la ingesta hdrica para el da siguiente, preferiblemente en ayunas cerca de 400-500 cc, para contrarrestar el estado de necesidad y conseguir una diuresis normal.
BALANCE NEGATIVO: Eliminacin > Ingesta
Ejemplo 2: Anciano de 62 kg de peso cuyas necesidades de hidratacin son de 2400 cc en condiciones normales y en el que realizamos un balance hdrico y en este caso es negativo, es decir:
ENTRADAS

1.400 cc

SALIDAS

1.500 cc

BALANCE NEGATIVO

100 cc

Se produzca una disminucin en las entradas de lquidos, y debemos tener en cuenta aspectos como:
- Problemas que dificulten la deglucin
- Negligencias en la hidratacin, se le administre poca cantidad segn necesidades diarias.
- Vmitos que impiden la ingesta
- Errores de registro
Por otro lado observamos que hay un aumento en las salidas que pueden ser entre otras, por:
- Aumento de las prdidas insensibles por aumento de temperatura corporal
- Vmitos
- Procesos diarreicos
- Errores de registro (por ejemplo, si no se ha retirado la bolsa de orina del da anterior y se
ha sumado la diuresis al da de hoy).
- Resto de causas conocidas de exceso de eliminacin sealadas al principio del captulo.
76

Segn el problema detectado buscaremos las soluciones para el da siguiente, ya que no existe alarma clnica.
Normalmente utilizamos el balance hdrico en personas con patologas que impiden su autonoma a la hora de hidratarse (demencias, encamados, pacientes portadores de sonda nasogstrica y vesical), y todos aquellos ancianos en los que se considere oportuno por alguna causa (sospechas de deshidratacin o indicacin mdica por diversas patologas).

3.3.2 El manejo de la hidratacin en los centros institucionalizados y en el domicilio

- Detectar el nivel de autonoma de la persona en la valoracin inicial.
- Recomendar una ingesta de lquidos diaria de 1,5 litros como norma general, ya que lo ideal es ajustar a las necesidades diarias, teniendo en cuenta la combustin de los alimentos y la propia de ellos.
- Fomentar el consumo de verduras y frutas y su inclusin en la elaboracin de las dietas por su
alto contenido de agua.
- Protocolizar la administracin de lquidos a los ancianos que no sean capaces de hacerlo por
ellos mismos.
- Registro de ingesta de lquidos, ya que es la mejor manera de monitorizar la hidratacin de
ancianos semi-dependientes y dependientes.
- Mantener a la vista y accesibles los lquidos, mediante la colocacin en salas comunes, de dispensadores de agua, jarras, ya que el hecho de verlos produce un estmulo para beber.
- Sustituir el agua por zumos, limonadas, para que les resulte ms agradable al gusto.
- En problemas con la deglucin, considerar el uso de gelatinas y espesantes del agua.
- Sabemos que un momento importante para la ingesta de lquidos es la toma de medicacin,
as pues, aprovecharemos este momento para insistir en su aporte, aunque lo recomendable
es fuera de las comidas.
- Aumentaremos la hidratacin en los ancianos que lo requieran por distintas causas, como por
ejemplo: aumentos de temperatura, procesos diarreicos, vmitos.
- Aumentar la hidratacin en los meses de ms calor o con aumentos de la temperatura ambiental (coincidiendo con la puesta en marcha de los sistemas de calefaccin).

En la prctica diara cmo saber si se ingieren suficientes lquidos?:

1. Midiendo la cantidad de orina en 24 horas (se deshecha la primera de la maana y se recoge hasta la primera del da siguiente). Si V < 500 cc. Alarma. Ingesta inadecuada.
2. Orina clara y abundante. Ingesta Adecuada
3. Orina oscura y olor intenso. Ingesta Inadecuada.

77

3.3.3 Cmo ingerir lquidos?

a). En ayunas ingerir unos 400 - 500 cc de lquido en forma de agua o bien infusin agua. De
forma gradual en 20 minutos, permite una mejor absorcin:
- Arrastra las secreciones que se acumulan de forma natural por la noche.
- Estimula los movimientos peristlticos favoreciendo la evacuacin.
- Aumenta la diuresis, arrastrando esas retenciones de lquidos que sufre el organismo.
b). Fuera de las comidas.
- Durante las comidas puede alterar el pH del estmago.
- Un aumento del bolo alimenticio lo que produce una evacuaci sin un paso adecuado preparatorio del estmago.

Si importante es la hidratacin interna, tambin lo es la externa y lo podemos hacer con los

siguientes consejos:
1. Despus de la ducha empaparse con la toalla, no frotar.
2. Aplicar aceites externos, inmediatamente despus de la ducha.
3. Una humedad relativa ambiente confortable.
4. La temperatura del agua de 36-37 C es sedante.
5. Despus del bao evitar cambios bruscos de temperatura.
Como recomendaciones generales, para mantener un balance hdrico adecuado, no llegar a la
deshidratacin y no tener que recurrir a una rehidratacin urgente hay que:
1. NO ESPERAR A TENER SED.
2. CREAR HBITO DE INGESTA DE LQUIDOS, SOBRETODO EN AYUNAS.
3. TOMAR CONCIENCIA COMO SI SE TRATARA DE UN MEDICAMENTO HABITUAL

3.3.4 BIBLIOGRAFA
- Arbones G., Carvajal A., Gonzalvo B., Gonzlez-Gross M., Joyanes M., Marqus-Lopes I., Martn M.L.,
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78

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- Lpez Rocha A. Hidroterapia y sus aplicaciones en AP. Edit. IM&C. Madrid. 2004.
- Lpez Rocha A. Hidrologa Mdica. Edit. Ergon. Madrid. 2004.
- Mataix Verd Jos y Carazo Marn Emilia. Agua. En Jos Mataix Verd. nutricin para Educadores. Ediciones
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- Reuss Fernndez J.M., Campos Dompedro J.R., Ramos Cordero P. y Martnez de la Mata S.R.. Residencias?
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- Wakefield B, Mentes J, Diggelman L, Culp K. Monitoring hydration status in elderly veterans. Western Journal
of Nursing Research. 2002. 24. 132-142.

79

80

4.1 Preparacin y consistencia de las dietas culinarias

Dra. Carmen Snchez lvarez
Hospital General Reina Sofa
Murcia

4.2 Preparados comerciales. Indicaciones

Dr. Ftima la Roche Brier
Complejo Hospitalario Insular
Gran Canaria

4.3 Fibra: Importancia y efectos

Dra. Pilar Garca Peris
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica
Hospital Universitario Gregorio Maran
Madrid

4.1 Preparacin y consistencia de las dietas culinarias

4.1.1 INTRODUCCIN
El conocimiento del fuego fue uno de los avances ms importantes para el hombre prehistrico: el fuego le permiti calentarse, protegerse, atacar, transformar herramientas, y adems inici un paso fundamental para la humanidad: el paso de lo crudo a lo cocinado convirti al hombre en un ser social. Segn el bilogo espaol Faustino Cordn (1) la cocina hizo al hombre. El
hecho culinario es fundamental en el proceso de humanizacin. As el hombre transform los alimentos mediante el fuego, aumentando la digestibilidad y eficacia metablica de los alimentos
que cazaba o recolectaba: con la coccin consigui un menor desgaste de la dentadura, purificacin de lquidos, disminuyeron las infecciones producidas por los animales que coma.
La aplicacin del calor en los alimentos tiene varios objetivos. El primero de ellos es favorecer
la digestin de los alimentos, hacerlos apetitosos, y mantenerlos a una temperatura agradable
para comerlos y eliminar posible microorganismos. Lo ms difcil es lograr la coccin de las partes internas de los alimentos y conseguir que con el procedimiento se eliminen los agentes patgenos. Ello depende del espesor del alimento, la temperatura, y la duracin de la coccin.
Las distintas formas de cocinar se basan en las leyes de la termodinmica: el calor es una energa capaz de pasar de un cuerpo a otro de distinta temperatura: la forma de propagacin del
calor se realiza mediante conduccin, conveccin o radiacin. Por conveccin el calor se propaga mediante contacto de dos cuerpos contiguos, por conveccin se propaga mediante corrientes
de fluidos, aire, o vapor de agua, generados por el mismo calor o bien por medio de ventiladores; y por radiacin, mediante ondas, pudiendo propagarse incluso en el vaco.
Las tcnicas culinarias distintas empleadas nos permitirn diversas formas de coccin, con
unas caractersticas propias, y segn la que se utilice conferir unas propiedades organolpticas
al alimento (2)

4.1.2 HERVIDO
Cocer los alimentos en un lquido, llevndolo a ebullicin. (transmisin de calor por conveccin). El producto en cuestin, se calienta en toda la superficie por un bombardeo continuo de
energa impartida por las molculas de agua que se mueven rpidamente. La temperatura de
ebullicin siempre es constante an cuando se aplica ms calor. La diferencia es la turbulencia y
la velocidad de evaporacin del agua. La sustancia pasar al lquido si se cuece desde agua fra,
o conservar todo su sabor si se sumerge con el lquido ya hirviendo.

82

Hay distintos tipos de hervido:

1. Al vapor. Los alimentos se colocan sobre una rejilla o colador sobre un fondo de agua hirviendo, sin tocarla. El vapor, al ser menos denso que el agua, contacta menos con el alimento,
pero dado que la temperatura depende del movimiento molecular, las molculas de agua evaporadas poseen ms energa que las de la fase lquida.
Ventajas: Los alimentos conservan todos los nutrientes, el color y jugosidad. Los vegetales preparados de esta forma estn jugosos y no precisan sal aadida, por lo que esta forma de coccin es muy til en las dietas bajas en sal.
2. Al bao mara. Consiste en colocar un recipiente dentro de otro, que contenga agua al borde
de la ebullicin, para que el producto o la elaboracin contenida en el primer recipiente se cocine muy
lentamente. Se emplea para preparados que lleven
huevo para que cuaje, tal como flanes y pudines,
para terrinas y pats.
El hervido de los alimentos no aade nuevas sustancias a las originales, hacen ms blando el alimento, siendo ms digestible y fcil de masticar. Los hervidos en agua son tiles para las dietas de transicin,
dietas de proteccin gastrointestinales en general, dietas para ancianos con problemas de denticin, y si el alimento es poco graso se usar esta tcnica en las dietas para obesidad.
3. Coccin a presin: La presin es mayor que la presin atmosfrica, aumentando la temperatura por encima de 100. El tiempo de coccin es menor que en sistema de ebullicin normal, por lo que existe un ahorro importante de vitaminas: estas soportan mejor temperaturas
elevadas durante poco tiempo que temperaturas menores durante un tiempo mayor.
4. Escaldado: (tambin se llama pochar o escaldar): Son cocciones rpidas, generalmente de
verduras: se introduce la verdura en agua hirviendo, sin interrumpir el proceso de ebullicin,
durante 2 o 3 minutos. Mantiene la textura del alimento, pero no destruye las bacterias
5. Blanquear: Significa sumergir los alimentos brevemente en agua hirviendo para retirar
excesos de sal, la piel de los frutos secos, la piel de los tomates, y tambin para precalentar. Se
denomina blanquear porque el alimento se vuelve ms plido que su color natural.

4.1.3 FRITURA
Consiste en la coccin del producto mediante inmersin en aceite o grasa a 180 C. Se sumerge el alimento de forma natural, empanado o rebozado, en un bao de aceite hirviendo. La
superficie del alimento se carameliza rpido y limita las prdidas nutritivas. Se forma una corte-

83

za y el frente de evaporacin va trasladndose hacia el interior del producto, la temperatura en

la superficie del alimento alcanza la del aceite caliente y la interna aumenta lentamente, cocindose por dentro. De esta forma los alimentos tienen una alta palatabilidad, siendo bien aceptados por su sabor.
Pero al mismo tiempo dobla o triplica el valor energtico de los alimentos al enriquecerse en la
grasa. Si el aceite est suficientemente caliente la absorcin de grasa es menor. Pero esto no es
as en el caso de los fritos congelados, ya que se sumergen en el bao de fritura a 18 C y
bajan considerablemente la temperatura del aceite. Se debe elegir un aceite que soporte bien las
altas temperaturas: el aceite de oliva es la grasa de eleccin para las frituras, dado que la temperatura crtica es de 220, superior a la temperatura ptima para la fritura de cualquier alimento(180) con lo que no se desnaturalizan los cidos grasos.
La temperatura crtica o punto de humo de otros aceites es de 160 (maz, pepita de uva),
180 el aceite de girasol, y 210 la manteca de cerdo y el aceite de cacahuete.
Por esta razn, el aceite de maz o de pepita de uva no es correcto para fritura, (no alcanzan
los 180), y la manteca de cerdo y el aceite de cacahuete, a pesar de tener un alto punto de
humo, su concentracin de cidos grasos saturados no las hace deseables para una buena nutricin. El aceite de oliva suma a su punto de humo una composicin lipdica ptima, tiene antioxidantes naturales que le protegen de la autooxidacin y tienen un sabor y aroma que confiere
a algunos alimentos. Por todas estas razones se aconseja este aceite para las frituras, as como
para aderezar las comidas en crudo.
La grasa puede deteriorarse durante la fritura por una temperatura demasiado alta ( el vapor
generado causa una hidrlisis parcial de la grasa, formando glicerol y cidos grasos libres: estos
ltimos al deshidratarse forman acrolena, de olor desagradable), por el efecto del oxgeno y la
luz que lo oxidan, la prdida de antioxidantes naturales, y por la contaminacin causada por residuos de alimentos cuando se usa varias veces el aceite: las partculas del alimento recalentado
causan el deterioro nutricional del aceite. (4) Hay distintos tipos de fritura:
1. Sin rebozado: Se emplea para elaboraciones fritas que no sueltan agua al frer o que forma
costra con facilidad y por ello no necesitan un rebozado exterior. (Huevos patatas, empaadillas)
2. Con rebozado: Genricamente rebozar es envolver un gnero con harina, huevo o alguna
pasta de frer para que forme una costra alrededor del producto, de modo que no suelte sus jugos
o incluso evite que se salga el relleno. (enharinar, empanar, rebozar) en el enharinado se pasa
el alimento por harina antes de frerlo: se emplea para pescados, hortalizas y carnes; En el rebozado, tras enharinar el alimento se pasa por huevo y se fre de inmediato La harina ayuda a que
el huevo quede adherido al producto. Para pescados y hortalizas. El empanado consiste en aadir al rebozado una capa ltima de pan rallado (harina, huevo y pan rallado); en especial se hace
con las carnes en filetes.
Esta tcnica es muy til para enriquecer el contenido calrico de los alimentos, por lo que es til
en la alimentacin de los nios, los convalecientes, y en los pacientes que precisan aumento de peso
84

4.1.4 ASADO
Cocinar un gnero con un mnimo de grasa, utilizando calor seco, colocando el alimento en una
plancha o en un horno. El primer caso, el calor por conduccin y en el segundo, el calor por conduccin y conveccin crea una costra protectora, que concentra los minerales y que influye poco
en el contenido de vitaminas, dorando la parte externa y quedando jugoso en el interior: esto se
debe a la reaccin de Maillard (glucosilacin no enzimtica de protenas) reaccin qumica que
se produce entre las protenas y los azucares al calentarse, (una especie de caramelizacin) producindose molculas que aportan sabor, aroma y color a los alimentos. Cuando se crea una costra tostada por exceso de coccin, pueden aparecer aminas heterocclicas e hidrocarburos aromticos policclicos, sustancias potencialmente cancergenas. Dentro del alimento se funde la
grasa, con lo que cocina de fuera a dentro, quedando jugoso en su interior, con una concentracin de nutrientes en el interior del alimento, por la proteccin creada por la costra protectora.
Existen distintos tipos de asado:
1. Horno convencional: fuente de calor por conduccin y radiacin. Desde el antiguo horno
moruno, con los brasas dentro del mismo horno, a los hornos caseros actuales elctricos, la tcnica es similar. En el caso de las carnes se recoge toda la grasa de la misma en el resultado final.
La aparicin de horno con aire que incorpora un ventilador que mueve el aire caliente alrededor
de la pieza, precisa menos tiempo para su coccin.
2. Asado a la plancha: Se coloca directamente sobre una plancha caliente Ventaja: rapidez
de preparacin; precisa poca grasa, por lo que es muy til en el tratamiento de la obesidad y en
las hiperlipemias.
3. Asado a la parrilla: El alimento se coloca sobre una parrilla, producindose calor por conduccin (las barras de la parrilla), y por radiacin desde el foco del calor. Aprovecha la misma
grasa del alimento, no necesitando grasa aadida, por lo que tambin es til para tratamiento
de obesidad e hiperlipemias
4. Asado al palo: Tcnica consistente en colocar una pieza de carne o pescado, grande estirada e insertada en un palo cercano a la fuente de calor, generalmente brasas, al aire libre. De
esta forma el calor por radiacin va calentando lentamente la pieza, que va soltando la grasa,
quedando muy jugoso. (Esta tcnica en Espaa recibe el nombre de asado en espetn)

4.1.5 TCNICAS MIXTAS

Existen tcnicas en cocina que utilizan los distintos mtodos culinarios descritos.: tales son
estofar, brasear, saltear.

BRASEADO
Basado en la transmisin de calor de forma mixta, por conduccin y por conveccin. Consiste
en someter a los gneros, generalmente carne o pescado, a un cocinado rpido para que se dore

85

exteriormente, y posteriormente a un cocinado lento y prolongado en contacto con otros ingredientes de condimentacin como hortalizas, vino o agua. El principio del braseado es el de cocer
nutriendo la carne en un jugo concentrado. Mediante smosis, pasan sales y aromas desde las
zonas en las que su concentracin es elevada hacia zonas en las que su concentracin es ms
baja. Es muy til para piezas grandes de carne.

ESTOFADO
Estofar es un guisado que se hace a fuego muy lento, se parece al braseado pero la humedad
ser dada por la aadidura de un caldo o fondo y adems la carne est cortada en trozos, terminando la coccin a fuego lento sobre la hornilla en una olla bien tapada.

SALTEADOS
Se utiliza poco aceite y fuego fuerte durante un corto perodo de tiempo. Las verduras quedan
al dente. Es una forma equilibrada y ligera de cocinar los alimentos.

COCINADO CON MICROONDAS

Se trata de un cocinado por produccin de vapor interno, siendo la fuente de calor, la radiacin. Las microondas son ondas electromagnticas que trasmiten energa al producir oscilaciones en un campo electromagntico haciendo que las molculas de agua del alimento se comportan como pequeos imanes, que oscilan rpidamente, vibran y hacen vibrar al resto de las molculas, convirtiendo estas oscilaciones en calor. Las microondas penetran en el alimento, y el calor
se genera desde dentro del mismo microondas. Al no existir un calentamiento de la a capa externa, el resultado final es una coccin similar a la del cocinado al vapor (no existe la capa protectora debida a la reaccin de Maillard)
Las microondas se generan en un
magnetrn que concentra las mismas
dentro del alimento, penetrando unos 3
cm. en la superficie del mismo. El horno
es estanco a las microondas, y la puerta est reforzada con una rejilla metlica que las detiene por completo. Los
metales reflejan las microondas, por lo
que no se debe introducir en el horno
vajillas con contenido metlico.
El resultado final es un alimento cocido, en un corto espacio de tiempo, con
poca prdida de nutrientes: si la pieza
es muy grande, puede que la coccin
no sea homognea, quedando zonas
sin cocer, con el riesgo de contaminacin bacteriana del alimento.
86

As cada una de estas tcnicas consigue una textura modificada de los alimentos: desde el crujiente de la fritura hasta la ternura del asado, la blandura de los alimentos hervidos hasta la rigidez
de los alimentos a la plancha, desde el cocimiento en su propio jugo del horno microondas, hasta
el enriquecimiento calrico de los empanados y rebozados. Podremos indicar en cada una de las tcnicas en una alteracin concreta. La dieta normal debe valerse de todas las tcnicas culinarias, pero
en enfermedades concretas ser de gran utilidad la indicacin de alguna de las tcnicas. (Tabla 1)
Tabla 1. Especial utilidad de las tcnicas culinarias

4.1.6 TEXTURA Y CONSISTENCIA DE LAS DIETAS

La textura de los alimentos es el conjunto de propiedades que se derivan de la especial disposicin que tienen entre s las partculas que lo integran. Esta cualidad es capaz de ser percibida
por los ojos, el tacto, los msculos de la boca, incluyendo sensaciones como aspereza, suavidad.
Los alimentos tienen una textura muy diversa (lquidos, geles, fibrosos, untuosos, frgiles, vtreo,
aglomerados). Estas formas diferentes condicionan un amplio abanico de posibilidades en la ali87

mentacin normal, desde alimentos slidos, que precisan una masticacin enrgica hasta los alimentos lquidos, muy fciles de ingerir, con una escala gradual en la consistencia de los mismos.
Pero existen situaciones en que es difcil la ingestin de una dieta con todos los alimentos en
su forma natural: patologa crnica (disfagia por ejemplo), enfermedades neurolgicas, anorexia, mucositis, alteraciones dentales, ciruga maxilofacial, convalecencia de una ciruga, cansancio al masticar.., Una dieta adecuada a la situacin de cada persona puede condicionar una
mejor aceptacin de la misma, y una situacin nutricional ptima.
Tanto es as, con que el Comit de ministros del Consejo de Europa en la Reunin sobre
Alimentacin y Atencin Nutricional en Hospitales (2003) indica pautas para el suministro de alimentos en hospitales con el fin de cubrir las necesidades de todos los pacientes, incluyendo dietas, segn indicacin mdica, de textura modificada y de alto contenido energtico y proteico.
Mediante la modificacin de la textura, podemos modificar la dieta para adaptarla a diversas
condiciones clnicas, consiguiendo alimentar a pacientes que tienen dificultad para comer, por
trastornos de masticacin, deglucin, convalecencia, inicio de alimentacin tras ayuno. A este
tipo de alimentacin llamamos Alimentacin de Textura Modificada (ATM): su objetivo es nutrir
al paciente que tiene Requerimientos nutricionales aumentados y dificultad en la ingesta de alimentos convencionales, manteniendo el placer de comer. La lista de enfermedades en los que
estara indicada la Alimentacin Bsico adaptada es muy amplia (Tabla 2) y esta indicacin puede
ser definitiva o provisional, en momentos puntuales de la enfermedad, volviendo posteriormente a la alimentacin normal, o En algunos casos pasando a nutricin artificial.

Tabla 2. Indicacin de Alimentacin de Textura Modificada (ATM)

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Esta alimentacin puede realizarse con productos naturales cocinados y preparados segn la
cocina tradicional en casa, o con productos comerciales. Los productos cocinados se usan cuando existan alteraciones en la deglucin y masticacin de los alimentos o cuando se inicia una alimentacin tras ciruga. Segn su consistencia, la dieta puede estar en forma lquida clara, lquida, blanda o triturada. Los productos comerciales se utilizan como ayuda a la alimentacin oral,
para conseguir una mejor deglucin, modificando la consistencia de los alimentos, o bien para
conseguir una mejora en la situacin nutricional, enriqueciendo la dieta o incluso aportando
como suplemento de la dieta un producto nutricionalmente completo. (Tabla 3)
Tabla 3. Tipos de dietas con modificacin de textura

Cuando existe disfagia se puede modificar la consistencia de los lquidos, tanto en su forma natural como con la adicin de los productos comerciales: de esta forma conseguiremos distintas viscosidades: viscosidad nctar, viscosidad miel y viscosidad pudding: el primero queda en forma lquida,
el segundo tiene una consistencia ms espesa, hay que tomarlo con cuchara o en vaso, y el pudding
mantiene su forma cuando lo cogemos con cuchara, y no se puede tomar en vaso, por su espesor

4.1.7 DIETAS DE ALIMENTOS NATURALES

4.1.7.1 Dieta lquida
Consiste en una dieta basada en lquidos para hidratar al paciente, y para valorar la tolerancia
del paciente tras la ciruga. La dieta lquida es fcil de digerir, no lleva prcticamente residuo
Indicaciones: dieta temporal que se usa en la preparacin de la ciruga y exploraciones mdicas
(p.ej. colonoscopia); es la dieta que se inicia tras varios das de ayuno o despus de la ciruga. (7)
Desventajas: No provee suficiente energa, protenas ni otros nutrientes. Debe ser temporal,
y no usarse ms de 5 das.

4.1.7.2 Dieta blanda

Es una dieta de fcil digestin, con alimentos de textura blanda:; contiene papillas, purs,
compotas, verduras y frutas maduras o en almbar. En algunas ocasiones se acompaa de productos normalmente de fcil digestin no triturados, (tortillas, queso blanco, pan Bimbo, galletas), y puede ser denominada semiblanda.

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Indicaciones: gastritis, colitis, lcera,, y en segunda fase de una ciruga, como forma de transicin hacia dieta normal o especfica de la patologa del paciente.
Desventajas: provee poca energa, suele ser una dieta temporal.

4.1.7.3 Dieta triturada

Dieta con modificacin de la textura de los alimentos mediante la trituracin con batidora, en
forma de pur. Todos los alimentos pueden triturarse, por lo que puede tratarse de una dieta
normal o una dieta especfica. El resultado es un pur, en el que la consistencia se adecue a la
mejor deglucin del paciente, siendo la consistencia tipo nctar (pur claro) tipo miel (pur normal) o tipo pudding (pur muy espeso). Se indican cuando existe dificultad para masticar o
deglutir, en especial en la disfagia a slidos.
Desventajas: Elaboracin lenta, y requiere mucho cuidado, evitando que queden restos en
el triturado, y pasando el pur por el colador chino, para que no queden restos de fibras, hollejos. A veces para conseguir una consistencia adecuada se aade caldo, con lo que no es constante la composicin nutricional, desconociendo si el aporte calrico y nutricional es correcto:
podra producirse malnutricin. (Por esta razn se aconseja siempre el enriquecimiento con
leche, harina, clara de huevo. Otra de las desventajas es que ciertos alimentos triturados no son
del gusto del paciente.
En el momento actual existen productos comerciales (purs instantneos liofilizados para
reconstituir con caldo, agua, leche o aceite) que suelen tener muy buena aceptacin por parte
de los enfermos. La comparacin de productos liofilizados comerciales frente a productos naturales triturados en 70 pacientes de un hospital dio como resultado una mejor valoracin y aceptacin de los productos comerciales: estos nuevos preparados pueden mejorar la situacin
nutricional
Existen otros preparados de alta densidad nutricional (bajos volmenes de ingesta) indicados en
pacientes con anorexia. Segn la temperatura del agua a la hora de prepararlos pueden obtenerse
consistencias distintas, lquidas o espesas. El reto est en conseguir una presentacin agradable

4.1.8 PRODUCTOS COMERCIALES

4.1.8.1 Modificadores de textura

90

El uso de los modificadores de la textura de los alimentos consigue alterar la consistencia de

los mismos, de esta forma conseguiremos distintas viscosidades: viscosidad nctar, viscosidad
miel y viscosidad pudding: el primero queda en forma lquida, el segundo tiene una consistencia
ms espesa, hay que tomarlo con cuchara o en vaso, y el pudding mantiene su forma cuando lo
cogemos con cuchara, y no se puede tomar en vaso, por su espesor.
Se utilizan principalmente en pacientes que tienen comprometida la integridad del aparato gastrointestinal, principalmente en su porcin inicial. La indicacin mayor es la de disfagia: trastorno de la deglucin caracterizada por una dificultad en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estmago. Kuhlemeier realiz videofluroscopia a
190 pacientes a los que se les administraba bolos de diferentes texturas (jugo, nctar y pudding), encontrando que a menor consistencia del bolo haba mayor nmero de aspiraciones
(13.2% de pacientes presentaban aspiraciones con nctar, 23,7% con jugo, y slo el 5,8% con
la consistencia pudding.). Iguales resultados encontr Clav (10) estudiando la deglucin de
pacientes sanos voluntarios frente a pacientes con dao neurolgico o enfermedades neurodegenerativas: alta posibilidad de aspiracin en los pacientes con lquidos (16 a 21%), nctar (108,3%) pudding (5.3% - 2,9%).
Las indicaciones de las distintas frmulas de textura, segn el lugar afectado son:
Consistencia Jugo: disfuncin lingual, disminucin de la retraccin de base de la lengua,
reduccin de la contraccin de la pared farngea, reducida elevacin farngea, reducida apertura de la epiglotis.
Consistencia nctar: disfuncin lingual, retardo del reflejo de la nutricin.
Consistencia Pudding: retardo del reflejo de la nutricin y cierre larngeo reducido
Existen distintos modificadores de textura: espesantes, espesantes-gelificantes, agua gelificada.
Espesante: carbohidratos naturales o modificados qumicamente (almidones y maltodextrinas) que absorben parte del agua presente en el alimento y lo hacen ms espeso. Su objetivo
es espesar instantneamente los lquidos o purs (tanto al fro como en caliente) hasta conseguir, segn las necesidades del paciente, la consistencia deseada. Existen espesantes con sabor,
aunque el sabor neutro es el ms usado, para poder aadir a alimentacin bsica.
Existen diversos agentes espesantes-gelificantes, que aportan textura gel a los alimentos,
al aumentar la viscosidad de los mismos. ; pueden ser de origen vegetal: agar-agar, goma arbiga, goma guar, pectinas, o de origen animal: gelatina, protena obtenida de los huesos de los
animales, con poco valor alimenticio pues no contiene aminocidos esenciales. Es til para preparar mezclas de bebidas y cremas (yogurt, quesos de untar, lquidos).
El agua gelificada es una bebida saborizada (existen distintos sabores) con textura gel manteniendo siempre la misma consistencia. . til para administracin hdrica y para ayudar a la
administracin de medicamentos cuando existe dificultad para deglutir. Su funcin principal es
hidratar.

91

4.1.8.2 Enriquecedores de la dieta

Los enriquecedores de la dieta son nutrientes o
alimentos que aadidos a un alimento tradicional
mejoran sus caractersticas. Pueden ser macronutrientes, micronutrientes o fibras.
Tambin se pueden enriquecer las dietas con
vitaminas, minerales u oligoelementos, algunas
grasas (aceite de pescado) que pueden servir adems de suplemento de la dieta como terapia.
Una valoracin realizada en dietas de ancianos institucionalizados mostr que los pacientes que
presentaban disfagia en relacin con la consistencia de algunos platos no alcanzaban las necesidades nutricionales, tanto en aporte calrico como en protenas.. El aporte de espesantes y enriquecedores de la dieta es el medio para mejorar esta situacin. Pensemos que en las edades
extremas de la vida existe cierto grado de disfagia > 15% en ancianos ingresados en residencias en especial en los pacientes que tienen enfermedades neurodegenerativas.
En el Boletn Oficial del Estado numero 139 de 10 de junio de 2000 se describen los productos
dietticos (suplementos dietticos) destinados a usos mdicos especiales para satisfacer total
o parcialmente las necesidades alimenticias de pacientes con problemas para ingerir, digerir,
absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o determinados nutrientes o metabolitos.
En lneas generales se diferencian tres tipos: alimentos completos, alimentos completos con formulacin en nutrientes especficos y alimentos incompletos. Utilizando la leche como base se
pueden obtener mezclas lquidas o semilquidas de alimentos naturales, con aceptable aporte
proteico y calrico.

4.1.8.3 Suplementos
Los suplementos, se clasifican, segn su consistencia en: frmula en polvo; frmula lquida;
frmula consistencia crema y frmula con aspecto de barrita energtica. Estos suplementos dietticos son una aportacin parcial que completa la ingesta de alimentos naturales de la dieta
hasta alcanzar las RDA (Recomendaciones Diarias Aconsejadas) segn peso, edad y talla del
paciente. Pueden ser hipercalricos, hiperproteicos (las protenas aportan el 18-30% del valor
calrico total) y normocalricos (las protenas aportan entre el 11-18% del valor calrico total).
Cada vez es mayor el inters por determinados nutrientes con el fin de mejorar la absorcin
intestinal, las funciones digestivas inmunolgicas y de barrera o de inflamacin. Se aaden determinados nutrientes que adems de nutrir pretenden tener un efecto teraputico.
Los productos comerciales son muy tiles, los espesantes y enriquecedores de la dieta permiten la ingesta de alimentos lquidos (incluso el agua) en la disfagia a lquidos, aumentando adems las caloras en pacientes que no toleran una ingesta completa. Los preparados comerciales
lquidos completos sern de gran ayuda en la disfagia a slidos, ya que permiten un gran aporte calrico y proteico en pequeas cantidades de lquidos.
92

Tabla 4. Dietas con modificacin de la textura.

De esta forma, se puede personalizar la dieta para cada uno de los casos que consideremos:
especialmente los ancianos se van a beneficiar de todas estas modificaciones, aportndoles todos
los nutrientes con una dieta adecuada a sus posibilidades de masticacin, deglucin y gustos.
Todos los componentes de la Alimentacin Bsica aplicada pueden alternarse con la ingesta de
platos caseros: pequeas cantidades de estos platos, en pequea cantidad, unida a alimentos
con espesantes o enriquecedores de la dieta, conseguirn una dieta apropiada, agradable, que
le reportar un buen men gastronmico al tiempo que un correcto valor nutricional.

4.1.9 BIBLIOGRAFA
- Cordon, Faustino. Alimentacin base biologa evolucionista. Ed Alfaguara Madrid 1978
- Gil Hernandez, A.Fontecha Alonso J, Jurez Iglesias, M. Influencia de los procesos tecnolgicos sobre el valor
nutritivo de los alimentos. En Gil Hernandez, a. Tratado de Nutricin. Composicin y calidad nutritivo de los
alimentos.. Ed Accin Mdica Madrid 2005: 651-677
- Fox B.A, Cameron A.H. Ciencia de los alimentos, nutricin y salud. Ed Noriega Mxico 1992.

93

- Ruiz de las Heras A. Formas culinarias. Cocina y salud En Muoz Hornillos M, Aranceta Bartrina J, Guijarro
Garca JL. Libro blanco de la alimentacin de los Mayores. Ed Medica Panamericana. Madrid, 2005, 81-97
- CONSEJO DE EUROPA. COMITE DE MINISTROS.Resolucin ResAP(2003)3. Sobre Alimentacin y Atencin
Nutricional en Hospitales. En SENBA- SEDCA. Nutricin clnica hospitalaria. Ed SEDCA. 2005. 25,(1) 38- 45
- Ruiz de las Heras, Rodrguez Masa I, Muoz Hornillos I. Alimentacin bsica adaptada. En Muoz M, Aranceta
J, Guijarro JL. Libro blanco de la alimentacin de los mayores. Ed Panamericana Madrid 2004: 131-143
- Scharfenberg M, Raue W, Junghans T, Schwenk W. Fast-track rehabilitation after colonic surgery in elderly
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- De Luis D.A, Aller R, Cabezas G, Rojo S, Terroba C, Izaola O, Cullar L, Gonzlez-Sagrado M. Aplicacin de
productos liofilizados en dietas modificadas de textura en un hospital. Nutr Hosp 2002, 17:240-243
- Kuhlemeier KV, Palmer JB, Rosenberg D. Effect of liquid bolus consistency and delivery method on aspiration and pharyngeal retention in dysphagia patients. Dysphagia. 2001; 16 (2):119-122 190
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viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Pharmacol Ther. 2006; 24 (9):1385-1394
- Moreno C., Garca M. J., Martinez C. y Grupo GEAM. Anlisis de situacin y adecuacin de dietas para disfagia en un hospital provincial. Nutr Hosp. 2006;21(1):26-31
- Botella Trelis J.J., Ferrero Lpez MI. Manejo de la disfagia en el anciano institucionalizado: situacin actual
Nutr. Hosp 2002; (3) 168-174
- Hall G, Wendin K. Sensory design of foods for the elderly. Ann Nutr Metab. 2008;52 S 1:25-28

94

4.2 Preparados comerciales. Indicaciones

4.2.1 INTRODUCCIN
El alimento es fundamental para la vida
y su carencia predispone a peor estado de salud

El soporte nutricional debe formar parte del tratamiento del paciente y tiene que cubrir sus
necesidades globales tanto fsicas como sociales y psicolgicas. Es por tanto esencial, tras una
evaluacin del estado nutricional y tras establecer el riesgo de malnutricin, seguir un PROTOCOLO donde queden reflejadas consideraciones tanto clnicas como ticas. Recientemente la
SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral) y la SEGG (Sociedad Espaola de
Geriatra y Gerontologa) han editado un documento de consenso (8) llamado Valoracin nutricional en el anciano. Recomendaciones prcticas de los expertos en geriatra y nutricin donde
realizan una revisin exhaustiva del tema.
Sabemos que el riesgo de malnutricin en el anciano o paciente institucionalizado est aumentado debido a la disminucin de la masa celular activa (BCM) o masa magra (MLG) as como a
otros factores, ya evaluados en otros captulos, que condicionan una disminucin de la ingesta
tanto de slidos como de lquidos. El restablecimiento o recuperacin de esta MLG es ms complejo que en personas ms jvenes y debe asegurarse INDEPENDIENTEMENTE del estado nutricional previo del paciente por lo tanto, en este grupo de pacientes, debemos hablar de SOPORTE NUTRICIONAL PREVENTIVO.
Indicaremos

la

utilizacin

de

PREPARADOS
Figura 1

COMERCIALES como alternativa a la cocina tradicional (expuesto en la primera parte del captu-

NP

lo) y siempre que sta en exclusiva NO pueda

Nutricin enteral
por sonda (NE)

CUBRIR las necesidades del paciente y su

TRACTO GASTROINTESTINAL (GI) sea

Nutricin enteral va oral o

Suplementos nutricionales (SO)

funcionante. Utilizaremos un diagrama

piramidal

pasando

de

menor

mayor complejidad y teniendo

Alimentacin de Textura
Modificada (ATM)

siempre en cuenta la prioridad

de utilizar la va oral mientras

Cocina o dietas culinarias

sea posible.

95

- En la base est la cocina tradicional donde se incluyen las dietas culinarias

- En un segundo escaln estarn la Alimentacin Bsica Adaptada (ABA) o Alimentacin de textura Modificada, los mdulos de macro y micronutrientes, las bebidas de textura modificada
y los espesantes.
- En el tercer escaln se encuentran la nutricin enteral por va oral o suplementos orales (SO)
- En el cuarto la nutricin enteral (NE) por sonda (naso gstrica, nasoyeyunal u ostomas)
- Y por ltimo tendremos la Nutricin Parenteral por va venosa que se indica SOLO cuando la
va enteral est contraindicada.
La realizacin de un apoyo nutricional activo, en muchas ocasiones, supone tiempo y dedicacin,
por lo que en estos momentos de recortes tanto econmicos como de recursos humanos debemos,
ms que nunca, establecer unas INDICACIONES ADECUADAS y que la utilizacin o indicacin de
una SONDA NUNCA sea por AHORRO DE TIEMPO O POR FACILIDAD en los cuidados del paciente.
Asimismo las distintas decisiones de apoyo nutricional en estos pacientes tienen connotaciones
ticas que aumentan su dificultad. Existen guas para consulta de las diferentes Sociedades de
Nutricin: SENPE Metodologa de la decisin tica y su aplicacin clnica (2) o la European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) guidelines: Ethical and legal aspects in enteral nutrition (5).

4.2.1.1 Definiciones
Alimentacin de textura Modificada:
Son dietas trituradas de alto valor nutricional y
que estn especialmente diseadas para aquellos
pacientes que, por problemas de masticacin y/o
deglucin, no pueden alimentarse con una dieta
culinaria. La adaptacin no slo contempla las
necesidades nutricionales sino que intenta parecerse al mximo en cuanto sabor y textura a la
alimentacin casera.
Otras caractersticas:
- Imitan a los desayunos, comidas, meriendas y cenas tradicionales.
- No prdida de valor nutricional con las distintas cocciones
- Facilidad y rapidez de preparacin.
- Menor probabilidad de contaminacin.
- No contienen gluten ni lactosa y son bajas en sodio y colesterol por lo tanto indicadas en diferentes patologas.
96

Mdulos de macro y micronutrientes:

Son preparados de nutrientes especficos indicados para enriquecer la dieta culinaria de los elementos que se consideren carenciales en cada paciente. Existen mdulos de macro nutrientes:
protenas enteras, aminocidos (arginina, glutamina...), carbohidratos (CH) y distintos lpidos; y
de micronutrientes: vitaminas, minerales y oligoelementos. Al ser solubles se aaden a los distintos alimentos (zumos, lcteos, purs etc...) sin cambiar ninguna caracterstica organolptica
(olor, sabor o color) con lo que obtenemos una buena aceptacin por parte del paciente.

Bebidas de textura modificada y Espesantes:

Son preparados que ayudan a una adecuada nutricin e hidratacin de pacientes con dificultades de masticacin y/o deglucin. Las bebidas espesadas y aguas gelificadas tienen textura miel
y pueden aportar caloras. Los espesantes modifican en distinto grado, segn la cantidad que se
utilice, la consistencia de lquidos y purs sin cambiar su sabor hacindolos ms aptos para una
adecuada deglucin. Son acalricos.

La nutricin enteral por va oral o suplementos orales (SO):

Son mezclas de nutrientes, que no cubren todas las necesidades de los pacientes, y sirven
como aporte aadido o modificado de una alimentacin por va oral. No pueden utilizarse por lo
tanto como aporte exclusivo; segn su distinta composicin tendr distintas indicaciones, aunque actualmente no existe consenso para recomendaciones especficas en pacientes segn su
patologa, excepto como veremos ms adelante en pacientes con lceras de decbito.
Existen distintas clasificaciones segn los nutrientes, la patologa del paciente o la forma de
presentacin que quedan reflejadas en la TABLA 1.
Tabla 1. Tipo de suplementos.

La nutricin enteral (NE) por sonda (naso gstrica, nasoyeyunal u ostomas):

Es una tcnica de soporte nutricional que permite introducir mezclas de macro y micronutrientes diseados para cubrir la totalidad de las necesidades del paciente directamente en el tracto
GI cuando funciona adecuadamente y la va oral es imposible o insuficiente.

97

Existen distintas clasificaciones y caractersticas; en las FIG.1 y FIG.2 quedan reflejadas de la

forma ms sencilla.Las distintas vas de administracin sern abordadas en otro captulo.
Figura 1. Frmulas de nutricin enteral

Figura 2. Frmulas polimricas

98

Objetivos de soporte nutricional:

Siguiendo las recomendaciones elaboradas por la ESPEN se establecen los siguientes objetivos
que en principio no difieren de los objetivos en otros grupos de edad:
1. Aportar las cantidades necesarias de energa, protenas y micronutrientes.
2. Mantener o mejorar un adecuado estado nutricional.
3. Mantener o mejorar la capacidad funcional, de actividad y posibilidad de rehabilitacin.
4. Mantener o mejorar la calidad de vida
5. Disminuir morbi-mortalidad
La diferencia con respecto a personas ms jvenes est en la prioridad: disminuir la morbimortalidad, punto 5, sera el principal objetivo en este grupo. Sin embargo en geriatra la prioridad se encuentra en el punto 4 MANTENER O MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA y al tener estos
pacientes una menor capacidad de adaptacin y de regeneracin todo soporte nutricional debe
ser PRECOZ y siempre ser MS PROLONGADO.
Analizamos cada uno de los objetivos:
1. Mediante SO y/o NE S podremos aportar las cantidades necesarias de energa y
nutrientes en pacientes geritricos.
En una revisin reciente de la Cochrane concluyen que la toma de SO aumenta la ingesta total
(energa y nutrientes). Para el adecuado cumplimiento son imprescindibles: PERSONAL IMPLICADO, SABORES Y TEXTURAS VARIADAS, TEMPERATURAS PTIMAS Y SU ADMINISTRACIN FUERA
DE LAS HORA DE COMIDA.
Cuando se utiliza NE a largo plazo es mejor su administracin a travs de gastrostoma percutnea (PEG) que a travs de sonda naso gstrica (SNG).
2. Tanto los SO como la NE puede mejorar el estado nutricional independientemente del
diagnstico de base.
En la revisin de Milne y cols se comprobaron aumentos de peso, disminucin de la estancia
hospitalaria y reduccin de la mortalidad.
En nuestro pas el estudio DEMENU demuestra que, el suplementar la dieta oral en los enfermos con Alzheimer atendidos en Residencias, daba lugar a menos episodios infecciosos, menos
encamamientos, menor mortalidad y mejora de parmetros nutricionales.
En las demencias avanzadas existe consenso en cuanto a la NO utilizacin de sondas. En revisin reciente se valora la superioridad del aporte manual va oral en estos pacientes.
Es importante iniciar el soporte PRECOZMENTE pues es muy difcil revertir una situacin de sarcopenia grave en este grupo de edad; asimismo tiene enorme importancia intentar evitar la
INMOVILIDAD, aconsejndose soporte nutricional junto a rehabilitacin fsica.

99

3. Podemos afirmar que para que pueda existir mejora funcional es imprescindible NUTRIR
ADECUADAMENTE aunque los estudios que hay hasta este momento son escasos y con resultados contradictorios.
La desnutricin aumenta el riesgo de complicaciones y por lo tanto aumenta la estancia hospitalaria; por lgica la mejora del estado nutricional con SO y/o NE debera reducirla, sin embargo, en las distintas revisiones los resultados han sido conflictivos existiendo mejora slo en
pacientes con fractura de cadera que recibieron SO. Se necesitan MS estudios.
4. A pesar de que la calidad de vida es un determinante decisivo en la valoracin de los beneficios teraputicos del soporte nutricional, existen muy pocos trabajos que la valoren.
En estos pacientes, con diferentes trastornos cognitivos, hace que ste parmetro sea ms difcil de valorar. Hasta tener ms resultados se puede recomendar NO utilizar NE y si SO en pacientes con demencias avanzadas.
5. Los SO aumentan en general la supervivencia sin embargo esto no se comprob en los
estudios con NE.
Existen numerosas dificultades para realizar estudios de supervivencia en este grupo de poblacin:
son pacientes muy heterogneos, imposibilidad tica de grupos control, dificultades econmicas etc...
Actualmente el impacto sobre la supervivencia se desconoce porque el nivel de evidencia es
limitado, precisndose estudios separando grupos donde el apoyo nutricional pueda ser til.

4.2.2 INDICACIONES EN GRUPOS ESPECFICOS. NIVELES DE EVIDENCIAS

1. En PACIENTES DESNUTRIDOS O CON ALTO RIEGO DE DESNUTRICIN la utilizacin de suplementos calricos, proteicos y de micronutrientes mantiene o mejora el estado nutricional y aumenta la supervivencia (Nivel de evidencia A). En pacientes con RIEGO DE DESNUTRICIN se recomienda utilizar PRECOZMENTE soporte nutricional tanto con SO y/o NE (Nivel de evidencia B).
Los principales signos de malnutricin son: prdida no intencionada de peso >5% en los lti-

mos 3 meses o >10% en 6 meses y un ndice de masa corporal (IMC) < 20 Kg/m2; El riego de

desnutricin se detecta por: prdida de apetito, disminucin de la ingesta oral y stress tanto fsico como psicolgico.
En la revisin Cochrane de 49 estudios que incluyeron 4790 pacientes con malnutricin o riesgo elevado de sufrirla, los que tomaron SO mejoraron el estado nutricional, realizaron un aporte calrico y proteico total ms elevado y disminuy el riesgo de mortalidad.
En cuanto a la NE los datos son menos concluyentes; una de las razones que lo explican es la
iniciacin de este soporte cuando el paciente se encuentra en estados avanzados de desnutricin. Es por tanto fundamental realizar una valoracin nutricional precoz para iniciar el soporte
nutricional lo antes posible.La asociacin de soporte nutricional con ejercicio fsico siempre que
sea viable - puede ayudar a mantener la masa muscular (Nivel de evidencia C).

100

2. Los SO son beneficiosos para mejorar o mantener el estado de nutricin en el ANCIANO FRGIL
(Nivel de evidencia A). La NE se recomienda cuando la situacin del anciano frgil sea estable y
exista riesgo de malnutricin por disminucin clara de la ingesta oral (Nivel de evidencia B)
El paciente anciano frgil es ms vulnerable y tiene disminuidas las capacidades fsicas o de
actividad bsica de la vida diaria (ABVD); las causas son mltiples: sociales, psquicas, o fsicas
y a las que se aaden varias patologas que van a condicionar la prdida de su independencia.
Es fcil imaginar que en esta situacin la ingesta de alimentos y agua ser ms escasa y a su
vez este factor la menor ingesta es un indicador del progreso o gravedad de la enfermedad
o fragilidad.
Es esencial realizar la valoracin nutricional precozmente: distintos estudios de observacin
sealan las ventajas que a la NE aporta en ancianos frgiles institucionalizados siempre que tengan una patologa de base estable. En este grupo tambin se recomienda complementar la nutricin con rehabilitacin fsica para aumentar masa muscular (Nivel de evidencia C).
3. La NE se recomienda en pacientes geritricos con DISFAGIA neurolgica SEVERA para proporcionar la energa y nutrientes necesarios y a su vez mantener o mejorar el estado nutricional
(Nivel de evidencia A). Si el soporte nutricional es de larga duracin se debe realizar gastrostoma percutnea (PEG) que tiene menores complicaciones, mejora el estado nutricional y seguramente es menos incmodo para el paciente (Nivel de evidencia A).
La alimentacin de los pacientes despus de un accidente cerebro vascular (ACV) depender
del grado de trastorno deglutorio por lo que el soporte nutricional debe ir muy unido a los programas de rehabilitacin de la deglucin. Podemos utilizar desde alimentos normales a dietas trituradas o de consistencia modificada y lquidos espesados, a tener que poner una SNG o PEG.
La morbi-mortalidad en estos pacientes est muy relacionada con el grado de disfagia. Por razones ticas no se han realizados estudios controlados en estos pacientes. S hay estudios comparando la ruta de acceso con mejoras en mortalidad (no en todos los estudios), estado nutricional y estado funcional a favor de la PEG.
No ha podido probarse que la NE pueda prevenir la neumona por aspiracin.
El inicio de la NE en disfagia severa debe ser en las primeras 72 horas. Esta actuacin mejora
estancia hospitalaria y supervivencia. La iniciacin precoz del soporte nutricional parece que es
ms eficaz en personas de ms de 65 aos. Actualmente no existen estudios sobre el mejor
momento para colocacin de PEG ni la duracin del soporte nutricional.
4. Se recomienda la utilizacin de SO en pacientes geritricos despus de una FRACTURA DE
CADERA O CIRUGA ORTOPDICA para disminuir las complicaciones (Nivel de evidencia A).
Se ha comprobado que existe una clara disminucin de la ingesta oral voluntaria en estos
pacientes y si a esto se aaden unas necesidades aumentadas, un rpido deterioro del estado
nutricional es muy frecuente, con secuelas inmediatas en cuanto a menor capacidad de rehabilitacin y mayores estancias hospitalarias.
101

Los efectos positivos de suplementos ricos en protenas se han comprobado en parmetros de

densidad sea y de metabolismo seo a corto y largo plazo. Estos efectos podran estar relacionados con aumentos de protenas sricas relacionadas con el metabolismo seo como la osteocalcina y la IGF-I (insulin-like growth factor-I).
Ante la evidencia de tener que aportar alimentacin suplementaria a estos pacientes, varios
autores se plantearon la posibilidad de realizarlo mediante SNG y con infusin nocturna: los
resultados han sido inconsistentes. Los pacientes que ms se beneficiaron parece que fueron
aquellos con peor estado nutricional al inicio.
Los pacientes que recibieron SO tuvieron un menor nmero de complicaciones postoperatorias
tanto a corto como largo plazo, con seguimientos de hasta 7 meses. Cuando se observ la mortalidad de forma aislada no se observ reduccin significativa.
5. Se recomienda la NE en pacientes geritricos con DEPRESIN para mejorar la fase de anorexia grave y la falta de motivacin (Nivel de evidencia C).
Muchas veces es difcil un correcto diagnstico de la depresin en este grupo de edad por su
solapamiento con caractersticas propias del envejecimiento; la falta de apetito suele ser un signo
precoz y a su vez la malnutricin contribuye a la clnica depresiva. En base a esta experiencia,
la utilizacin de NE, en fases precoces puede prevenir situaciones de desnutricin ms graves.
6. Se recomiendan los SO o la NE en pacientes con DEMENCIA inicial o moderada para mejorar el estado nutricional (Nivel de evidencia C). La NE no se recomienda a demencias avanzadas (Nivel de evidencia C).
Existe una gran variabilidad en resultados y sigue siendo motivo de debate el soporte nutricional en estos pacientes. La decisin final del tipo de soporte se deber realizar de forma individual y teniendo en cuenta pronstico y gravedad de la enfermedad, los deseos del paciente (si
han sido realizados previamente), la movilidad del paciente, las posibles complicaciones y la calidad de vida.
7. Los SO sobre todo los hiperprotecos reducen el riesgo de formacin de LCERAS POR
DECBITO (Nivel de evidencia A). Basado en la experiencia clnica tambin se recomienda la
utilizacin de NE para la prevencin de lceras por decbito (Nivel de evidencia C).
En un metaanlisis de cuatro estudios reciente (7) se observ una menor incidencia significativa- en el desarrollo de lceras en pacientes de alto riesgo cuando se administr un SO, en tres de
estos el suplemento tena mayor aporte de protenas (30% del VCT). Con NE no se ha podido probar con el mismo nivel de evidencia, aunque hay pocos estudios y son de baja calidad. Para que
el soporte nutricional sea eficaz es esencial que coexista con los dems cuidados de prevencin.
Aunque no existe evidencia, la experiencia clnica sugiere, que se utilicen SO que adems de
aporte extra en protenas tenga suficientes micronutrientes relacionados con la cicatrizacin
como el zinc, la arginina, los carotenoides y las vitaminas A, C y E.
102

4.2.3 NECESIDADES. FRMULAS ESPECIALES

Las necesidades calricas oscilan entre 30 y 40 Kcal/Kg/da. Importante el aporte hdrico
adecuado. En NE, cuando las necesidades calricas son inferiores a las hdricas, se puede recurrir a las frmulas hipocalricas (ej. Aportando 1500 Kcal en volmenes de 2000ml). El aporte
de protenas debe estar entre 1 a 1.25 g/kg/da.
Cuando se utiliza NE la mayora de estos pacientes se benefician de frmulas polimricas con
fibra cuya importancia se aborda en la tercera parte de este captulo.
Las frmulas hiperprotecas se utilizan en pacientes con lceras de decbito, postoperatorios
y/o pacientes traumatizados (fracturas seas)
La eleccin de la mejor va tambin se aborda en otro captulo.

4.2.4 Patologas: son necesarias Frmulas Especiales?

No existen recomendaciones especficas en geriatra por lo que se revisan las indicaciones en
poblacin adulta.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC):

No hay suficiente evidencia de los beneficios de la NE exclusivamente. Sin embargo junto con
ejercicio fsico y frmacos anabolizantes existe mejora tanto del estado nutricional como de la
capacidad funcional (nivel de evidencia B).
Para mejorar su cumplimiento y para evitar la disnea y la saciedad postprandial se recomienda la toma de los SO en pequeas cantidades y fraccionadas a lo largo del da (nivel de evidencia B).
En pacientes con EPOC
estable no hubo ventajas al

Enfisema: Sacos areos

comparar la toma de SO

debilitados y colapsados

especficos, ricos en lpidos y

con

pocos

con

SO

con moco excesivo.

carbohidratos,

hipercalricos

hiperprotecos con formula-

Sacos areos saludables

cin standard (nivel de evi-

y normales.

dencia B).

103

Fallo cardiaco crnico:

Se recomienda utilizar NE en la caquexia cardiaca para frenar o revertir la prdida de peso
siempre que sea fisiolgicamente viable (grado de evidencia C). No se recomienda para su prevencin. Debe tenerse especial cuidado con la sobrecarga hdrica.

Diabetes Mellitus:
Las recomendaciones actuales, tanto de la American Diabetes Association (ADA) como de la
Asociacin Europea para el estudio de la Diabetes (EASD), para la dieta del paciente con diabetes son: reparto del 60 al 70% de las Caloras entre CH y cidos grasos monoinsaturados (MUFA),
menos del 10% de cidos grasos saturados, menos del 10% de cidos grasos poliinsaturados y
menos del 15% de aporte proteico. Se permite un 10% de CH simples y se recomienda aumentar el aporte de fibra tanto soluble como insoluble. En los SO/NE existen bsicamente dos frmulas: las que tiene un mayor aporte de CH complejos del 50 al 60% - y menores cantidades de grasas y las ricas en MUFA (hasta el 35% de las Caloras).
Tanto la ADA como las guas europeas (ESPEN o EASD) establecen que no existen suficientes
estudios a largo plazo que avalen la superioridad de ninguna de estas dietas especficas en comparacin con las formulaciones polimricas standard. Slo en caso de no conseguir un adecuado
control metablico y despus de descartar otras causas (infecciones, aporte insuficiente de
Insulina etc..) se puede intentar utilizar una frmula especfica.
En diferentes estudios las frmulas enriquecidas con MUFA parece que mejoran factores de riesgo cardiovasculares, como niveles de colesterol o triglicridos, pero por ahora no han sealado
mejoras clnicas; los estudios fueron de corta duracin: se necesitan ms y durante ms tiempo.

Patologa renal. Insuficiencia renal crnica (IRC):

Los pacientes con IRC deben mantener su peso en rango de 10% del peso ideal; tanto los
pacientes con sobrepeso como desnutricin deben ajustar su aporte energtico a 35 Kcal/Kg/da
para un adecuado balance de nitrgeno (nivel evidencia A).
La NE est indicada cuando no se pueden cubrir las necesidades con consejos dietticos y/o
SO; el aporte puede realizarse por la noche (nivel de evidencia C). Los ancianos pueden necesitar cuidados especficos, pero a pesar de la elevada frecuencia de IRC en esta poblacin, no
existen estudios sobre necesidades de soporte nutricional ni de nutrientes en mayores de 75
aos. A corto plazo se pueden utilizar frmulas standard (nivel de evidencia C); Si la NE se utiliza ms de 5 das se recomienda una frmula especfica: restriccin de protenas y electrolitos
(nivel de evidencia C). Para preservar la funcin renal se pueden utilizar aminocidos esenciales y cetoanlogos junto con frmulas muy hipoprotecas (nivel de evidencia B).

Pacientes en Dilisis:
Las necesidades son similares a los pacientes con insuficiencia renal aguda. En pacientes desnutridos los SO mejoran el estado nutricional (nivel evidencia A). Si los consejos y los SO son
insuficientes debe utilizarse NE (nivel de evidencia C). En la mayora de los casos las necesidades se pueden cubrir con frmulas polimricas standard.

104

Hepatopata:
Los pacientes con cirrosis heptica tienen una prevalencia muy elevada de malnutricin. Para
cuantificarla se puede utilizar la valoracin subjetiva global (VSG) o parmetros antropomtricos
(nivel de evidencia C). Tambin se puede utilizar la impedancia bioelctrica teniendo en cuenta la presencia de ascitis (nivel de evidencia B). Las necesidades de caloras oscilan entre 3540 Kcal/Kg/da y las de protenas entre 1,2-1,5 g/Kg/da (nivel de evidencia C). Si no pueden
realizar una adecuada ingesta va oral se debe utilizar SO o NE ya que mejora el estado nutricional y la funcin heptica (nivel evidencia A). La SNG es un mtodo seguro aunque el paciente
tenga varices esofgicas (nivel evidencia A). La utilizacin de PEG no se recomienda debido a
un mayor nmero de complicaciones (nivel de evidencia C).Normalmente toleran frmulas
polimricas normoprotecas y slo se deben utilizar frmulas especficas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada (AACR) s el paciente durante la infusin de la NE entra en encefalopata (nivel evidencia A).

Cncer:
Las frmulas elaboradas para tratar a estos pacientes son ricas en cidos grasos omega 3, de
los aceites de pescado, ecoisapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA); la finalidad observada en laboratorio es que este tipo de grasas disminuyen o atenan la accin de protenas
implicadas en la caquexia cancerosa como el PIF (factor inductor de protelisis) o el LMF (factor
movilizador de lpidos). Se han realizado varios estudios comparando ste suplemento con uno
de formulacin standard o con acetato de megestrol y no se encontraron diferencias significativas en peso, calidad de vida o capacidad funcional; los pacientes que tomaron el suplemento
especfico reconocieron bajo cumplimiento.
Las recomendaciones actuales en pacientes con cncer que reciben tratamiento y que estn
desnutridos y/o tienen dificultades para realizar una adecuada alimentacin va oral, aconsejan
un soporte nutricional adecuado con SO y/o NE. Actualmente no existe evidencia sobre la utilidad de suplementos especficos.

Conclusiones:
El riesgo de malnutricin en ancianos es muy elevado por lo tanto, de forma rutinaria y con
frecuencia, tenemos que realizar una valoracin del estado nutricional. Si existe riesgo de malnutricin debe iniciarse un soporte PRECOZ por va oral; slo cuando las necesidades nutricionales del paciente no puedan cubrirse con los alimentos habituales por va oral debe recurrirse a
otras alternativas.
En este momento el sistema sanitario ha eliminado la financiacin de numerosos preparados
de textura modificada, que eran de enorme utilidad para este grupo de pacientes, pero seguimos
teniendo una amplia gama de preparados para poder realizar un adecuado soporte por va oral
y slo cuando esta va sea insuficiente o no viable se utilizar la NE. La mayora de los pacientes toleran bien frmulas polimricas normo o hiperprotecas, y preferiblemente con fibra. Para
la eleccin de la va de administracin se valorar el tiempo de soporte. Actualmente no existe
suficiente evidencia cientfica para la utilizacin sistemtica de las llamadas frmulas especiales excepto aquellas especificadas en el texto.

105

4.2.5 Bibliografa
- Bath PM, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev
2000; CD000323.
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- Valoracin nutricional en el anciano. Recomendaciones prcticas de los expertos en geriatra y nutricin.
Edita: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa (SEGG) -

106

4.3 Fibra: Importancia y efectos

4.3.1 INTRODUCCIN
Como deca Burkitt en los aos 80, la fibra haba sido durante treinta aos, el nutriente olvidado de la dieta. Sin embargo en la ltima dcada del siglo XX, la fibra ha ocupado un lugar preferente en la literatura cientfica. Diversos estudios epidemiolgicos han puesto de relieve que
las dietas con un ingesta disminuida de fibra estn en relacin con la aparicin de ciertas patologas denominadas occidentales, como el cncer de colon, la enfermedad cardiovascular, alteraciones en el ritmo y el trnsito intestinal, entre otras.
La teora de la fibra tal y como la conocemos en la actualidad fue desarrollada en los aos
70 por Denis Burkitt, despus de los trabajos de Cleave, Walter y Trowell. Burkitt observ en
las poblaciones estudiadas cambios en el patrn intestinal y en la prevalencia de enfermedades
no infecciosas y estas diferencias las relacion con sus hbitos alimentarios.
Igualmente se estableci la relacin entre ingesta de fibra diettica y su implicacin en la funcin y patologa intestinal, debido a que las diferencias en el patrn de enfermedades descritas
se deban a la proporcin de fibra de la dieta. Desde entonces se han realizado multitud de trabajos que han ido aportando pruebas confirmatorias de que la fibra contribuye a mantener la
salud y a prevenir y /o mejorar ciertas enfermedades.

4.3.2 Definicin
Uno de los problemas ms controvertidos que todava tenemos en la actualidad en torno a la fibra,
una vez que se conoce mejor su metabolismo, es probablemente, el de su propia definicin. Desde
un punto de vista qumico, se puede definir como la suma de lignina y polisacridos no almidn.
Una definicin ms biolgica sera aquella que definiera como fibra diettica la lignina y aquellos polisacridos de los vegetales resistentes a la hidrlisis de las enzimas digestivas humanas.
Roberfroid da un paso ms en la bsqueda de una definicin ms fisiolgica y que se adapte
mejor a los conocimientos actuales. Para l, fibra es un concepto que hace referencia a diversos
carbohidratos y a la lignina, que resisten la hidrlisis de las enzimas digestivas humanas, pero
que pueden ser fermentadas por la microflora del colon dando lugar a H2, CH4, CO2, H2O y cidos
grasos de cadena corta.

107

El proceso de fermentacin de la fibra en el colon es fundamental. Gracias a l es posible el

mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana, as como de las clulas epiteliales.
En el colon ocurren fundamentalmente dos tipos de fermentacin, la fermentacin sacaroltica
y la proteoltica. La fermentacin sacaroltica es la ms beneficiosa para el organismo y produce
principalmente los cidos grasos de cadena corta, actico, propinico y butrico, en una proporcin molar casi constante 60:25:15. Estos cidos grasos se generan en el metabolismo del piruvato, producidos por la oxidacin de la glucosa a travs de la va glucoltica de Embden-Meyerhof.
La fermentacin proteoltica produce, en cambio, derivados nitrogenados como aminas, amonio
y compuestos fenlicos, algunos de los cuales son carcingenos.
La fermentacin en el colon de la fibra produce energa, cuyo valor oscila entre 1 y 2,5 Kcal/g.
Como es lgico, el valor energtico de la fibra depender de su grado de fermentacin.

4.3.3 CLASIFICACIN DE LAS FIBRAS

Para el mantenimiento del equilibrio intestinal, es preciso que en el colon se fermenten diariamente 60 g de materia orgnica, fundamentalmente hidratos de carbono; es decir, 60 g de fraccin indigerible de los alimentos. Dado que la ingesta media de fibra est alrededor de 40g nos encontramos con un dficit de 20g que denominamos carbohydrate gap. Este dficit slo se puede explicar de dos maneras, o bien los mtodos de que disponemos no son suficientemente precisos y no
cuantifican la cantidad real de fibra, o bien hay que considerar otros componentes indigerible.
Si nos decantamos por la segunda posibilidad, que parece ms razonable, adems de los polisacridos no almidn (fibra diettica tradicional), que representan entre 15 a 30 g/da, debemos
tener en cuenta las sustancias siguientes: el almidn resistente, que aportara entre 15-20 g/da;
azcares no absorbibles, entre 2-10 g/da; oligosacridos, entre 2-6 g/da; cierta cantidad de
protenas que escapan de la digestin en el intestino delgado, entre 2-12 g/da; y, por ltimo, el
moco intestinal, que representara entre 2-3 g/da de sustrato fermentable por el colon.
As pues, adems de la fibra tradicional, debemos considerar otras sustancias que escapan de
la digestin y absorcin en el intestino delgado y que alcanzan el colon, donde sern fermentadas por la flora bacteriana.
Desde un punto de vista prctico, se considera apropiado clasificar las fibras segn su grado
de fermentacin, lo que da lugar a dos grupos claramente diferenciados, el de las fibras totalmente fermentables y el de las parcialmente fermentables.En la actualidad los dos conceptos
ms aceptados en torno a la fibra son; fibra fermentable, soluble y viscosa; y fibra escasamente fermentable, insoluble y no viscosa.

4.3.3.1 Fibras parcialmente fermentables

Comprenden aquellas fibras en las que la celulosa es un componente esencial y la lignina se
combina de forma variable. Se incluyen tambin algunas hemicelulosas. En la dieta humana existen fuentes importantes de este tipo de fibra, como los cereales integrales, el centeno y los productos derivados del arroz.

108

Las fibras parcialmente fermentables son escasamente degradadas por la accin de las bacterias del colon, por lo que se excretan prcticamente ntegras por las heces. Por este motivo y por
su capacidad para retener agua, aumentan la masa fecal, que es ms blanda, la motilidad gastrointestinal y el peso de las heces.
El efecto sobre la absorcin de macronutrientes es pequeo en comparacin con el de las fibras
muy fermentables; en cambio, reducen de manera importante la absorcin de cationes divalentes, seguramente a causa de la presencia de cido ftico, que habitualmente acompaa a estas
fibras. Ello suele ocurrir con ingestas de fibra superiores a las recomendadas.
La utilizacin de grandes cantidades de fibra parcialmente fermentable se acompaa de deficiencia de Zn++ . Asimismo cuando se utilizan dietas con un alto contenido en cereales se observan balances negativos de Ca++ y Fe++.

4.3.3.2 Fibras fermentables

Hasta hace unos aos dentro del concepto de fibras fermentables se incluan exclusivamente
las gomas, los muclagos, las sustancias pcticas y algunas hemicelulosas. Sin embargo en la
actualidad dentro de este apartado se han incluido otras fibras, que por su trascendencia consideramos oportuno estudiar ms a fondo, como son los almidones resistentes, la inulina, los fructooligosacridos (FOS ) y los galactooligosacridos (GOS).

Almidones resistentes
Se definen como la suma del almidn y de los productos procedentes de la degradacin del
almidn que no es digerida en el intestino delgado de los individuos sanos. Su fermentacin en
el colon es total, por lo que se comportaran como una fibra fermentable. Sin embargo, una
pequea proporcin escapa de esa degradacin y se elimina por las heces.

Inulina y oligosacridos : FOS y GOS

La inulina y los fructooligosacridos (FOS), son
polmeros de fructosa que proceden habitualmente de la
chicoria o que se obtienen por sntesis, con un grado de
polimerizacin de 2-20 unidades en el caso de los FOS y
de 2-60 unidades en el caso de la inulina. Ambos son
resistentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas
humanas y se fermentan completamente en el colon
preferentemente por las bifidobacterias.
Los galactooligosacridos ( GOS), son carbohidratos producidos por la accin de una enzima (beta-galactosidasa) sobre la lactosa. Estos carbohidratos tampoco
sufren digestin luminal ni de membrana, pero son
metabolizados casi en su totalidad en el colon, preferentemente por las bifidobacterias y los lactobacilos.
109

Tabla 1. Estructura Insulina

Las fibras fermentables

se encuentran fundamentalmente en frutas, legumbres y cereales

como la cebada y la avena, la cebolla etc. Su solubilidad en agua condiciona la formacin de geles
viscosos en el intestino. Su alta viscosidad es importante para explicar algunas de sus propiedades y que ms tarde describiremos.

4.3.4 INGESTA RECOMENDADA DE FIBRA

Las recomendaciones actuales de fibra oscilan entre 20 a 30 g/da, o bien alrededor de 14
g/1000 Kcal / dia, con una relacin fermentable/no fermentable de 3/1 (tabla 1). Quedan por
definir las recomendaciones para edades inferiores a un ao.
El consumo actual de fibra en Europa se encuentra alrededor de 20 g por persona y da. En
concreto, en Espaa estamos en una ingesta media de 22 g/da (sin cuantificar los 6 g de almidn resistente), aunque el consumo vara de forma importante entre comunidades autnomas.
En los pases en vas de desarrollo, el consumo de fibra se sita alrededor de 60 g/da.

Tabla 1. Recomendaciones actuales de fibra

La Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria ( SENC ) plante como objetivos nutricionales

para la fibra, una ingesta de 22g/da como objetivo intermedio para el ao 2005 y de 25 g/da
como objetivo final para 2010.
Para conseguir una dieta equilibrada con una proporcin adecuada de fibra, hemos de tener en
cuenta que no slo los cereales son ricos en ella. La fibra de las frutas tiene una composicin
ms equilibrada que la de los cereales y mayor proporcin de fibra fermentable. Adems, los
cereales contienen cido ftico en cantidad variable y ste puede afectar la biodisponibilidad de
ciertos minerales. El contenido calrico de las frutas tambin es inferior al de los cereales.

110

No obstante, el consumo habitual de una dieta con excesivo aporte de fibra no est exento de
complicaciones (flatulencia, distensin gstrica, etc.).

4.3.5 PROPIEDADES DE LAS FIBRAS

Las propiedades de las fibras van a depender directamente del su grado de fermentacin. A
continuacin vamos a comentar algunas de ellas.

TRACTO GASTROINTESTINAL
Los efectos de la fibra diettica sobre el tracto digestivo son diferentes segn sus caractersticas fsicas, su capacidad de fermentacin y el sitio considerado. Las fibras muy fermentables,
solubles y viscosas (guar, pectinas, FOS, etc), estimulan la salivacin y retrasan el vaciamiento
gstrico. Las fibras poco fermentables, es decir, las insolubles y poco viscosas, no poseen este
efecto gstrico e incluso pueden tener efectos opuestos. Independientemente de sus efectos
sobre el vaciamiento gstrico, la fibra ralentiza la velocidad de absorcin de nutrientes en el
intestino delgado; especialmente la fibra fermentable, que al aumentar la viscosidad del bolo alimenticio disminuye la interaccin de los nutrientes con las enzimas digestivas y retrasa la difusin a travs de la capa acuosa.
En el colon es donde la fibra ejerce sus mximos efectos: adems de diluir el contenido intestinal, sirve de sustrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes.
Debido a su capacidad para retener agua, la fibra, en especial la insoluble o poco fermentable,
produce un aumento del bolo fecal, con heces ms blandas que disminuyen la presin intraluminal del colon. Al mismo tiempo, el hinchamiento del bolo fecal aumenta el peristaltismo, reduciendo el tiempo de trnsito intestinal; es, por tanto, fundamental en la prevencin y el tratamiento del estreimiento.
Los efectos de la fibra sobre el aumento del bolo fecal y la regulacin del ritmo y del trnsito
intestinal se deben, adems, a otros mecanismos, como la estimulacin de la flora bacteriana y
el aumento de la produccin de gas.
No cabe duda de que una dieta baja en fibra contribuye de manera decisiva, junto con otros
factores como la falta de ejercicio y la baja ingesta de agua, en la etiopatogenia del estreimiento.

EFECTO TRFICO
Las fibras fermentables se caracterizan por ser rpidamente degradadas por la microflora anaerobia del colon. La fermentacin depende en gran medida del grado de solubilidad y del tamao de sus partculas, de manera que las fibras ms solubles y ms pequeas tienen un mayor y
ms rpido grado de fermentacin.
Este proceso, como ya se expuso, da lugar, entre otros productos, a los cidos grasos de cadena corta (AGCC), actico, propinico y butrico.
111

Los efectos fisiolgicos ms importantes de los

AGCC consisten en disminuir el pH intraluminal,
estimular la reabsorcin de agua y sodio, fundamentalmente en el colon ascendente, y potenciar
la absorcin en el colon de cationes divalentes. El
acetato es metabolizado a nivel sistmico, principalmente en el msculo. El propionato es mayoritariamente transportado al hgado, donde es metabolizado e interviene en la sntesis de colesterol y
de glucosa y genera energa (ATP).
Entre los cidos grasos, el butirato es el que
posee mayor efecto trfico sobre la mucosa del
colon; de hecho, representa su fuente energtica
fundamental. El efecto trfico de los AGCC se realiza por diferentes mecanismos, como aumento del
aporte directo de energa, incremento del flujo sanguneo al colon, aumento en la produccin
enzimtica del pncreas exocrino, estimulacin del sistema nervioso y produccin de enterohormonas.

EFECTO PREBITICO DE LA FIBRA

El trmino prebitico fue introducido por Gibson y Roberfroid, que definieron como prebitico
aquel componente no digerible de los alimentos que resulta beneficioso para el husped porque produce una estimulacin selectiva del crecimiento y/o actividad de una o varias bacterias en el colon.
En este sentido, los criterios para definir un prebitico sern: resistencia a la digestin en el
intestino delgado, hidrlisis y fermentacin por la flora del colon, y estimulacin selectiva del crecimiento de bacterias en el mismo.
El efecto prebitico de un carbohidrato
se valora en funcin de su capacidad de
estimular la proliferacin de bacterias
saludables o deseables (bifidobacterias,
lactobacilos) en detrimento de las no
deseables (bacteroides, clostridia, E. coli).
Las bifidobacterias constituyen el 25%
de la poblacin bacteriana intestinal del
adulto. Este grupo de bacterias ha mostrado efectos beneficiosos, tales como la sntesis de vitamina B, la inhibicin del crecimiento de grmenes patgenos, disminucin del pH intestinal, disminucin del
colesterol, proteccin de infecciones intestinales, estimulacin de la funcin intestinal y mejora de la respuesta inmune.

TABLA 11: Substratos fermentados en el colon

112

Los lactobacilos tambin presentan efectos saludables, como inhibicin de patgenos, disminucin del pH intestinal y prevencin del sobrecrecimiento bacteriano por cndidas, pseudomonas, estafilococos y E. coli durante el tratamiento con antibiticos.
No todas las fibras o carbohidratos no digeribles tienen actividad prebitica. De hecho, parece
que las bacterias prefieren metabolizar los carbohidratos de tamao pequeo (oligosacridos)
ms que los de tamao superior (polisacridos). En la actualidad existen carbohidratos con probada eficacia prebitica: la inulina, los fructooligosacridos (FOS) y los galactooligosacridos
(GOS). No cabe duda de que en los prximos aos esta lista ser ampliada con otros carbohidratos, por ejemplo con los transgalactooligosacridos (TOS).
Los FOS y la inulina son los oligosacridos con mayor evidencia de efecto prebitico por su
efecto estimulador sobre las bifidobacterias y los lactobacilos.
La investigacin sobre las propiedades y patrones de fermentacin de los distintos prebiticos
y de sus combinaciones con otras fibras es un tema de gran actualidad, aunque su relevancia clnica est todava por establecer. En el futuro se debera establecer una relacin clara entre la
ingesta adecuada de fibras con efectos prebiticos u otras caractersticas, como la produccin de
AGCC, y la prevencin y tratamiento de ciertas enfermedades.
En resumen, la fibra no slo es fundamental en la regulacin del ritmo y el trnsito intestinal,
sino que tambin y gracias a su fermentacin en el colon y a la consiguiente produccin de
AGCC, genera energa y tiene efectos metablicos sistmicos y en el colon. Adems, algunas
fibras, sobre todo los FOS, GOS y la inulina, participan en el mantenimiento y crecimiento de la
poblacin bacteriana gracias a su efecto prebitico.

4.3.6 CONCLUSIONES
La fibra es un nutriente bsico, fundamental para regular el trnsito, el ritmo intestinal y mantener el ecosistema de la flora bacteriana. Por este motivo es recomendable hacer una dieta equilibrada con un consumo adecuado de alimentos ricos en fibras.
En la actualidad, tal vez sera ms conveniente empezar a hablar de fibras en lugar de utilizar el trmino fibra en singular, ya que existen muchos tipos de fibras, con grandes diferencias
en cuanto a composicin, metabolismo y propiedades. Parecera incluso ms adecuado que
cuando nos refiramos a la fibra, hablramos del complejo F, al igual que, cuando hablamos, por
ejemplo, de la vitamina B, hablamos de complejo B; este procedimiento terminolgico permitira englobar la diversidad y cantidad de fibras que hoy en da se estn estudiando.

4.3.7 BIBLIOGRAFA
- Burkitt D, Walter ARP, Painter NS .Effect of dietary fibre on stools and transit time and its role in the causation of disease. Lancet 1972;2:1408-1411

113

- DIETARY REFERENCE INTAKES for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and
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de Nutricin Comunitaria (SENC). En: Guas alimentarias para la poblacin espaola. Madrid: IMC. 200

114

5.1 Indicaciones y criterios

Dra. Pilar Gmez Enterra
Jefe de Seccin. Unidad de Nutricin
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Dr. Ceferino Martnez Faedo

Mdico Adjunto. Unidad de Nutricin
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

5.2 Tcnicas de colocacin y eleccin tipo de sonda

Dr. Francisco Javier Ordez Gonzlez
Unidad de Nutricin y Diettica
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander

Dra. Maria del Castaar Garca Gmez

Unidad de Nutricin y Diettica
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander

5.3 Mecanismos de perfusin

Dra. Ana Cantn Blanco
Hospital Germans Tras i Pujol
Badalona (Barcelona)

5.4 Mantenimientos de los sistemas y dispositivos

Dr. Lus Miguel Luengo Prez
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica
Hospital Universitario Infanta Cristina
Badajoz

5.1 Indicaciones y criterios

5.1.1 INTRODUCCIN
La nutricin enteral (NE) forma parte, junto con la nutricin parenteral (NP), de la llamada
nutricin artificial o, segn la terminologa ms actual, del soporte nutricional especializado.
Ambas modalidades de soporte permiten cubrir los requerimientos nutricionales de aquellos
pacientes en los que la alimentacin convencional no es posible o es insuficiente para alcanzar
el aporte adecuado de energa y nutrientes, pudindose aplicar no solo en el mbito hospitalario
sino tambin en el propio domicilio del paciente

5.1.2 DEFINICIN
En la actualidad se define la NE como la administracin de nutrientes en el tubo digestivo, utilizando frmulas de composicin definida elaboradas por la industria farmacutica.
Habitualmente este trmino lleva implcita la necesidad de utilizar sondas que permitan infundir
dichos preparados directamente en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, segn la definicin de
la Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN), basada en una norma reguladora de la Comisin Directiva Europea 1999/21/EC de 25 de marzo 1999, consiste en el uso de alimentos dietticos con fines mdicos especiales, independientemente de su va de administracin, incluyendo por tanto la va oral

5.1.3. OBJETIVOS
Los objetivos de la NE consisten en proporcionar a cada paciente la cantidad de energa, protenas y micronutrientes adecuados en funcin de su edad, ejercicio, situacin clnica y poder as mantener o mejorar su estado nutricional, su actividad y capacidad de rehabilitacin procurando conseguir la mayor calidad de vida posible. Puede ser el nico mtodo de administracin de nutrientes
(NE total) o complementar una dieta oral insuficiente y, en ocasiones, puede ser simultnea a una
NP; en ambos casos se habla de NE complementaria

116

En las ltimas dcadas, el desarrollo cientfico experimentado en el campo de la nutricin artificial y, especialmente en el de la NE, ha permitido ampliar los conocimientos de las funciones
del tubo digestivo, ms all de la especfica de aprovechamiento de nutrientes. As se ha visto
que el intestino parece jugar un papel fundamental en el mantenimiento de la funcin inmunitaria del organismo mediada por el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) a travs fundamentalmente de la sntesis y transporte de IgA. Ante una agresin grave de cualquier tipo (quirrgica, traumtica), la falta de nutrientes en la luz intestinal, como es el caso del ayuno prolongado
(con/sin administracin de NP), producira una alteracin en la estructura y la funcin de la
mucosa del intestino, aumentando su permeabilidad y facilitando as el paso de bacterias o de
sustancias txicas a la circulacin sistmica, con la posible aparicin de infecciones a distancia y,
en los casos ms extremos, dando lugar al fallo multiorgnico.
En cambio, la administracin de nutrientes en el tubo digestivo tendra un efecto protector, manteniendo la integridad de la funcin inmunitaria de las mucosas y en el que jugara un papel importante la estimulacin de la secrecin de los neuropptidos intestinales, fundamentalmente la colecistoquinina, la neurotensina y el pptido liberador de gastrina. Esto podra explicar, en parte, la
menor tasa de complicaciones infecciosas que se producen con la NE en comparacin con la NP

5.1.4 INDICACIONES
Por todo lo anterior, en estos momentos la NE est ampliamente utilizada en la prctica diaria,
siendo el nico requisito indispensable el que el paciente tenga un tubo digestivo con una mnima capacidad motora y funcional y siempre y cuando se administre con la tcnica adecuada y se
realice el seguimiento oportuno
Tabla 1. Indicaciones de la nutricin enteral

ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS

- Coma de distinta etiologa
- Demencia
- Enfermedades neurodegenerativas
- Accidentes cerebrovasculares
- Traumatismos craneoenceflicos
- Intervenciones craneoenceflicas
- Anorexia Nerviosa
LESIONES DE CABEZA Y CUELLO
- Tumores
- Secuelas de intervenciones o radioterapia
- Traumatismos craneofaciales

117

ALTERACIONES ANATMICAS DEL TUBO DIGESTIVO

- Estenosis incompletas
- Fstulas enterocutneas
- Ciruga digestiva alta (esfago, estmago, pncreas)
- Intestino corto
ALTERACIONES FUNCIONALES DEL TUBO DIGESTIVO
- Enfermedad intestinal inflamatoria
- Pancreatitis
- Sndromes de malabsorcin
- Enteritis rdica
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES AUMENTADOS
- Sepsis
- Quemaduras
- Politraumatismos
- Ciruga mayor
OTROS
- Radioterapia
- Quimioterapia

Son muchas las patologas que se benefician del soporte por va enteral (Tabla 1). En la mayora
de las ocasiones este soporte ser transitorio hasta que se pueda reanudar la ingesta oral. Sin
embargo existen una serie de situaciones en las que esta ingesta oral es irrecuperable, por lo que
se plantea la NE como un modo permanente de asegurar el aporte de energa y nutrientes.
Actualmente y gracias al desarrollo tecnolgico (distintos accesos al tubo digestivo, diferentes tipos
de sondas, de preparados enterales) es posible realizar este soporte con seguridad y eficacia fuera
del medio hospitalario, reincorporando al paciente a su medio sociofamiliar. Esta nutricin enteral
domiciliaria (NED) permite acortar la estancia hospitalaria, disminuir los costes y, sobre todo, mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares
Las enfermedades neurolgicas son la causa ms frecuente de indicacin de NE, al cursar
muchas de ellas con incapacidad para la deglucin o con prdida de la eficacia y seguridad de
sta. La utilizacin del tracto gastrointestinal como va de soporte nutricional no suele plantear
problemas al conservarse intacta la anatoma y funcin del tubo digestivo, eligiendo la va de
acceso ms adecuada (transnasal o por ostoma) dependiendo de la duracin estimada del soporte. Estos problemas neurolgicos que alteran la coordinacin de la deglucin (secuelas de accidentes vsculocerebrales, traumatismos o intervenciones craneoenceflicas, esclerosis lateral
amiotrfica entre otros procesos), entraan un riesgo claro de broncoaspiracin al utilizar la va
oral y son causa de repetidos ingresos con procesos neumnicos graves.

118

La deteccin precoz de estos casos y la indicacin de una NE puede evitar no solo las hospitalizaciones por ese motivo, sino situaciones de malnutricin progresiva ya que en muchas ocasiones el
paciente va disminuyendo su ingesta ante la dificultad para deglutir. Sin embargo, en el caso de
demencias avanzadas de diversa etiologa se plantea la utilidad de iniciar una NE al haberse comprobado en numerosos estudios que este soporte no altera el curso de la enfermedad, no mejora la
supervivencia ni la calidad de vida ni disminuye la morbilidad asociada. En estos casos, la indicacin
del soporte nutricional especializado, ms all de medidas dietticas y de confort, debe decidirse despus de sopesar los riesgos y beneficios y teniendo en cuenta, siempre que sea posible, la voluntad
del paciente o, en su defecto, de los familiares
El segundo grupo en frecuencia son las lesiones de cabeza y cuello, que producen una alteracin anatmica de la cavidad orofarngea que impide la masticacin y/o la deglucin, mantenindose, como en el caso anterior, el tracto gastrointestinal ntegro. En un porcentaje relativamente elevado de casos la NE puede administrarse por va oral, sin necesidad de sonda endodigestiva, de manera exclusiva o asociada a modificaciones de textura de la dieta
Cuando se trata de alteraciones tanto anatmicas como funcionales del tubo digestivo, es
difcil en ocasiones determinar la capacidad real de poder utilizar el tubo digestivo con seguridad
y eficiencia, aunque en la actualidad son realmente pocas las situaciones clnicas que representan una contraindicacin (Tabla 2) absoluta para el uso, aunque sea mnimo, del tracto intestinal.
Si mediante la NE no se consiguen cubrir los requerimientos nutricionales, estos deben complementarse mediante la asociacin de
NP, hasta conseguir una tolerancia

Tabla 2. Contraindicaciones de la nutricin enteral

digestiva completa.
Peritonitis difusa

En el caso de situaciones clnicas

en las que los requerimientos nutri-

Obstruccin intestinal completa

cionales estn aumentados, como

Ileo paraltico

en los grandes quemados, politrau-

Isquemia intestinal aguda

matizados, entre otros, la NE admi-

Vmitos o diarrea incontrolables

nistrada en perfusin nocturna como

complemento a la va oral puede ser

Hemorragia digestiva aguda en fase activa

de gran utilidad.

5.1.5 COMPLICACIONES
La NE es una tcnica segura y eficaz pero no est exenta de complicaciones. stas suelen ser,
en general, de escasa gravedad, pudindose la mayora de ellas prevenir y solucionar con facilidad (Tabla 3). Sin embargo algunas de carcter leve son relativamente frecuentes y, entre
otras posibles consecuencias, pueden condicionar la suspensin, al menos temporal, de la NE,
lo que implica una disminucin del aporte de energa y nutrientes, con las repercusiones clnicas que eso conlleva. Es pues importante conocerlas, prevenirlas y diagnosticarlas lo ms precozmente posible

119

Tabla 3. Complicaciones de la NE

MECNICAS DEL SONDAJE

- Malposicin
- Desplazamiento
- Prdida accidental
- Lesiones locales
- Obstruccin
GASTROINTESTINALES
- Nuseas, vmitos
- Regurgitacin
- Estreimiento
- Diarrea
INFECCIOSAS
- Broncoaspiracin
- Contaminacin de los preparados
- Del punto de insercin
METABLICAS
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Hiper/hipoglucemia
- Dficit de micronutrientes
- Interacciones nutrientes/medicamentos
- Sndrome de realimentacin

La mayora de las complicaciones mecnicas se producen en el momento de insercin de

las sondas nasogstricas (SNG), con el riesgo de intubacin traqueobronquial, perforacin del
esfago o localizacin incorrecta de la sonda por encima del esfnter esofgico inferior (EEI).
Los pacientes comatosos, con reflejo tusgeno disminuido y los ancianos son los que presentan
mayor riesgo de intubacin traqueobronquial, facilitada adems por la utilizacin de las sondas
biocompatibles de calibre fino que se emplean actualmente; este riesgo se minimiza con el uso
de protocolos de colocacin y si la tcnica la realiza personal entrenado para ello, no olvidando el comprobar la localizacin de la sonda mediante las maniobras oportunas.
Posteriormente y pese a una correcta colocacin inicial, las SNG pueden sufrir un desplazamiento quedando localizadas en esfago (riesgo de regurgitacin/broncoaspiracin) en posicin post-pilrica (riesgo de intolerancia cuando la administracin es en forma de bolus) o bien
removerse accidentalmente. Una correcta fijacin y revisiones peridicas de la longitud del segmento externo de la sonda y de la cavidad bucal disminuyen el riesgo de que aparezcan estas
complicaciones.

120

Respecto a las sondas de gastrostoma, el mayor riesgo es el desplazamiento, fuera de la cavidad gstrica, del extremo distal de la sonda, con el riesgo de perfundir el preparado en la cavidad peritoneal. El momento de mayor riesgo es el que transcurre entre la realizacin de la tcnica y la formacin del tracto fibroso entre la pared abdominal y la cavidad gstrica, periodo que
suele durar entre 2-3 semanas. Por tanto se deben extremar los cuidados en la manipulacin,
comprobar la longitud externa de la sonda y vigilar la posible aparicin de molestias abdominales
La obstruccin de las sondas, sobre todo las nasogstricas de calibre fino, es frecuente y suele
ser debida a la precipitacin y solidificacin del preparado de NE y por la presencia de restos de
medicacin. La mejor prevencin es la programacin de lavados peridicos con agua, despus de
administrar cada bolo o cada 6 horas cuando se trata de perfusin continua, as como la utilizacin
de medicacin lquida en vez de comprimidos, lavando tambin la sonda antes y despus de administrar un frmaco. Si a pesar de todo se produce una obstruccin, lavar con agua templada, bebidas carbonatadas o con una solucin de enzimas pancreticos. Nunca se deben utilizar objetos
punzantes (incluido la reintroduccin del fiador) para desobstruir debido al peligro de perforacin
de la sonda y de los rganos adyacentes
En lo que se refiere a las lesiones locales que se pueden producir con las SNG, destacan las
ulceraciones e incluso necrosis en el ala de la nariz, como consecuencia de una fijacin incorrecta. El uso de sondas finas de poliuretano ha disminuido sensiblemente la aparicin de inflamaciones o sangrado a lo largo del trayecto del tubo digestivo que recorre la sonda y que se producan con las sondas rgidas de grueso calibre. De todos modos se debe rotar diariamente el punto
de apoyo de las sondas sobre la nariz y evitar presiones innecesarias. Cuando se trata de ostomas, puede haber incontinencia del estoma si ste es mayor que el calibre de la sonda lo que
obliga a veces a colocar una sonda de mayor grosor; formacin de granulomas locales, que
requieren cauterizacin con soluciones de nitrato de plata y como mayor complicacin, el posible
englobamiento por parte de la mucosa gstrica del extremo distal de la sonda. Esto ltimo puede
prevenirse mediante maniobras diarias de rotacin y traccin suave; caso de producirse este
englobamiento, no es infrecuente tener que recurrir a la ciruga para solucionar el problema
La prdida accidental de la sonda es tambin ms frecuente en el caso de las sondas transnasales y en parte es evitable si se utilizan tcnicas seguras de fijacin. Cuando se trata de sondas
de gastrostoma se debe proceder a colocar rpidamente una sonda de calibre similar para evitar
el posible cierre del estoma, que puede producirse en pocas horas (3-5 horas) y que obligara a
realizar otra vez la tcnica con todos los inconvenientes que implica
Entre las complicaciones gastrointestinales, la de mayor repercusin clnica es la aparicin de
diarrea, ya que por un lado es la causa ms frecuente de interrupcin de la NE con el consiguiente
aporte insuficiente de nutrientes y de la aparicin de cuadros de deshidratacin y por otra, cuando
existen escaras sacras, de infeccin de las mismas. Es importante recordar que en un porcentaje elevado de casos la diarrea no est producida por la NE (Tabla 4) por lo que antes de proceder a suspender sta es imprescindible hacer una evaluacin clnica del paciente y revisar el tratamiento que
est recibiendo (Tabla 5 y 6), sobre todo antibiticos que pueden alterar la flora bacteriana, medicacin hiperosmolar o incluso el uso concomitante de laxantes.
121

Tabla 4. Diarrea y la relacin con la NE

Causas NO relacionadas con la NE

- Medicacin concomitante: AB, frmacos con osmolaridad alta, procinticos, laxantes
- Reposo digestivo prolongado
- Malnutricin energtico-proteica severa
- Patologa subyacente
Causas relacionadas con la NE
- Caractersticas del preparado: osmolaridad elevada, escaso contenido en Na
- Temperatura del preparado
- Contaminacin de la frmula
- Modo de administracin inadecuado
Tabla 5. Manejo de la Diarrea

Realizar exploracin completa, especialmente abdominal

Descartar patologa abdominal subyacente
Revisar lugar y tcnica de perfusin
- Pasar a infusin continua
- Disminuir el ritmo de perfusin
Revisar y ajustar medicacin
- Preparados hipertnicos
- Sorbitol
- Laxantes
- AB
Valorar preparado con fibra (fermentable)
Valorar probiticos
Tabla 6. Manejo de la diarrea si persiste tras 36-48 horas

- Hacer coprocultivo (Clostridium difficile)

- Valorar paso a dieta oligomrica
- Iniciar enlentecedores del trnsito (una vez descartada infeccin intestinal)
Loperamida (5-10 ml cada 6-8 horas)
Codena (5-10 ml cada 6-8 horas)
- Si distensin abdominal, suspender NE

122

Una vez descartada la presencia de una infeccin intestinal, se puede valorar la administracin
de enlentecedores del trnsito con objeto de disminuir las prdidas por las heces y poder progresar en la administracin de los requerimientos de nutrientes. El estreimiento es relativamente frecuente, sobre todo en pacientes ancianos y encamados. Est favorecido por la inactividad
fsica, un aporte insuficiente de lquidos y medicacin que puede enlentecer el trnsito intestinal.
Otro factor que puede favorecerlo es la utilizacin de preparados enterales exentos de fibra, por
lo que se aconseja, sobre todo en el caso de NE de larga duracin, administrar productos que la
lleven incorporada, tal como se aconseja en la alimentacin oral convencional
De las complicaciones infecciosas, la broncoaspiracin es el problema ms grave que puede
surgir en el curso de una NE, por el riesgo de neumona secundaria, insuficiencia respiratoria e
incluso muerte. Su incidencia es muy variable, segn los criterios que se usen para su definicin
y, como en el caso de la diarrea, en muchas ocasiones no est relacionada con la propia NE, ya
que pueden broncoaspirarse tambin las propias secreciones orofarngeas y el jugo gstrico. Los
pacientes con reflujo gastroesofgico por incompetencia del esfnter esofgico inferior, hernia de
hiato o con vmitos frecuentes son los que tienen un mayor riesgo de presentar episodios de
broncoaspiracin. Entre todas las medidas, una de las ms eficaces y sencilla es mantener al
enfermo en posicin semiincorporada durante la administracin de la NE y, en el caso de que sta
se realice en forma de bolus, hasta una hora despus de dar la toma
La otra complicacin infecciosa ms frecuente es la infeccin del estoma de las gastrostomas.
La mejor prevencin es una higiene cuidadosa diaria, lavando la zona con agua y jabn y secndola meticulosamente. Caso de supuracin local, se recomienda realizar cultivo del exudado y
aplicar localmente pomada antibitica, siendo infrecuente la necesidad de indicar antibiticos por
va sistmica
Si la NE est correctamente indicada, planificada y monitorizada, las complicaciones metablicas suelen ser raras. Para evitar la aparicin de alteraciones hidroelectrolticas es necesario
conocer la patologa de base del enfermo y realizar controles clnicos y analticos con la periodicidad que la situacin requiera, con objeto de conseguir un balance hdrico equilibrado y ajustar
el aporte de iones en funcin de las necesidades. Respecto al control glucmico se deben realizar controles con la frecuencia necesaria hasta su estabilizacin en caso de pacientes diabticos
o que presenten hiperglucemia secundaria a situaciones de estrs o que tengan medicacin que
pueda alterar la glucosa plasmtica
Es importante recordar la posibilidad de aparicin del llamado sndrome de realimentacin, que
puede tener consecuencias fatales en ocasiones y que est favorecido por un aporte excesivo y
brusco de energa y, especialmente, de carbohidratos, en pacientes gravemente desnutridos y/
con edad avanzada. Como consecuencia de este aporte se produce un aumento de la demanda de
compuestos fosforilados, as como un aumento de la secrecin de insulina, que pueden dar lugar
a alteraciones hidroelectrolticas severas (hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia) con disfuncin neuromuscular, cardiaca y respiratoria, pudiendo causar la muerte. Para su prevencin y
sobre todo en pacientes gravemente desnutridos y en ancianos se debe ser muy cauto a la hora
de iniciar el soporte nutricional, que se realizar de manera lenta y progresiva, monitorizando al
paciente clnica y analticamente
123

5.1.6 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO

Para asegurar que la NE cumple los objetivos que han motivado su indicacin y para disminuir al
mximo las posibles complicaciones que se pueden presentar, es imprescindible aplicar protocolos de
actuacin, en los cuales se incluya la realizacin de controles peridicos, tanto clnicos como analticos que permitan valorar la evolucin de la enfermedad de base, la eficacia del soporte nutricional y
que ayudarn a decidir si se mantiene, modifica o retira la NE. Esta retirada se har en cuanto se asegure una ingesta oral adecuada o cuando el paciente se encuentre en una situacin terminal, en la
cual los beneficios del soporte son prcticamente inexistentes

5.1.7 BIBLIOGRAFA
- ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 2002; 26 (Supl l)
- ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition 2006; 25 : 175-360
- Jeejeeboy KN. Enteral feeding. Curr Opin Gastroeterol 2005; 21: 187-91
- Mesejo Arizmendi A, Carbonell Monlen N, Oliva Gimeno A. Nutricin enteral. En : Gil Hernndez A (Ed).
Tratado de Nutricin. Tomo IV, Nutricin Clnica. Accin Mdica. Madrid. 2005: 133-167
- Nutricin basada en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 1-114
- Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutrition in Clinical
Practice 2006; 21: 40-55
- Meier DE, Ahronheim JC, Morris J, Bassin-Lyons S, Morrison RS. High short-term mortality in hospitalized
patients with advanced dementia: lack of benefit of tube feeding. Arch Intern Med 2001; 161: 594-9

124

5.2 Tcnicas de colocacin y eleccin del tipo de sonda

5.2.1. INTRODUCCIN Y DEFINICIN

La Nutricin Enteral (NE) es una tcnica de soporte nutricional eficaz y sencilla, de fcil manejo y con escasas complicaciones. Su prctica, sin embargo, debe adaptarse a unas normas precisas de actuacin para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de
que sea una tcnica de soporte nutricional cada da ms extendida y cuya responsabilidad de
prescripcin y control est en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formacin, obliga a la instauracin de protocolos sencillos y concisos en el que se establezcan claramente los pasos a seguir. Siempre debe considerarse como parte del tratamiento a prescribir.
Podemos definirla como una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se introduce los
nutrientes en el aparato digestivo, obviando las fases bucal y esofgica de la digestin, empleando una dieta liquida de composicin conocida. Para su administracin se utilizan diferentes
tipos de sondas (forma de obviar la fase ceflica de la digestin) que comunican el exterior con
diferentes partes del tubo digestivo, siendo la ms frecuente la sonda naso-gstrica. Tambin
se considera nutricin enteral cuando se ingiere una dieta de composicin conocida por va oral.
Para ello se necesita un aparato digestivo anatmica y funcionalmente til. Del concepto de NE
debe excluirse la dieta culinaria, administrada por sonda nasogstrica, ya que no es exactamente lquida y menos de composicin conocida.
Podemos decir que la nutricin enteral consiste en el uso de alimentos dietticos con finalidades mdicas, segn normas de regulacin europea, independientemente de la va de administracin. Y las guas de la Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral (ESPEN) dicen que
estas dietas pueden ser completas si se dan en cantidad adecuada como nica fuente de alimentacin, o incompletas si se utilizan como suplementos a una dieta normal insuficiente, en ambos
casos desde el punto de vista nutricional.

5.2.2 OBJETIVOS
La NE pretende aportar a los enfermos los substratos nutricionales suficientes para mantener
un adecuado estado nutricional, evitar su deterioro, o bien recuperarlo en caso de que se haya
perdido por aumento de necesidades nutricionales o por una ingesta insuficiente, de cualquier
causa. Tambin es posible influir en la evolucin de determinadas enfermedades, mediante la
125

incorporacin en la composicin de la NE de determinados nutrientes, llamados farmaconutrientes, y que tienen demostrada capacidad teraputica.
Est demostrado que la administracin de estos alimentos especiales conlleva beneficios clnicos. En general puede decirse que disminuyen la aparicin de complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad relacionadas con enfermedades, sobre todo en los enfermos hospitalizados. Y en todos, la posibilidad de recibir una alimentacin adecuada cuando no es posible de
forma habitual o natural, porque tambin sabemos que la ausencia de nutrientes (ayuno) no
beneficia a ninguna persona sana, enferma ni enfermedad.
As pues, pretendemos con la NE influir en el estado nutricional y en la evolucin de las enfermedades

5.2.3 INDICACIONES
Como principio bsico debe decirse que la NE est indicada en todos aquellos enfermos que no
pueden ingerir por boca los alimentos necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, y
tengan un tracto digestivo suficientemente funcionante y til. Supondr beneficio para los enfermos que por su situacin clnica estn desnutridos o estn en riesgo de estarlo. Y como hemos
dicho, la NE podr administrase por va oral o mediante diferentes tipos de sondas.
En el ESQUEMA 1 se expone, de forma esquemtica, la actuacin que debemos realizar con
todo enfermo que presente una desnutricin o riesgo de ella para determinar esta situacin
(valoracin nutricional), y la forma mas razonable de elegir el modo de soporte nutricional (dieta
normal y vigilancia, enteral oral, enteral por sonda, o imposibilidad de nutricin enteral y necesidad de alimentacin intravenosa).

Esquema 1. Algoritmo de soporte nutricional

126

Tambin es interesante conocer cuales son las enfermedades o situaciones clnicas en la que
con mas frecuencia tenemos necesidades de aportar el soporte nutricional mediante NE y lo
exponemos en la TABLA 1 .Podemos decir que la NE, por cualquier va de administracin, es la
primera y ms importante tcnica de soporte nutricional. Debemos utilizarla siempre, ya que sus
contraindicaciones son escasas, y estas las exponemos en la TABLA 2.
Tabla 1. Indicaciones de NE por sonda.

1. ALTERACIONES DEL TRNSITO

- Traumas y tumores de cabeza y cuello
- Ciruga maxilofacial y ORL
- Estenosis incompleta de tubo digestivo
- Ciruga aparato digestivo
- Hiperemesis gravdica
- Secuelas de quicio y radioterapia
2. ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN
- Disminucin de nivel de conciencia
- Accidentes cerebrovasculares
- Tumores cerebrales
- Secuelas de traumas y neurociruga
- Trastornos del sistema nervioso autnomo
- Enfermedades degenerativas
3. ALTERACIONES DE LA DIGESTION Y ABSORCIN
- Sndromes de malabsorcin
- Enteritis rdica
- Quimioterapia
- Fstulas intestinales
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Pancreatitis
4. NECESIDADES NUTRICIONALES ESPECIALES O AUMENTADAS
- Politraumatismo
- Sepsis
- Quemado
- Encefalopata heptica
- Insuficiencia renal
- Otras patologas
5. NEGATIVA A LA INGESTA
- Depresin
- Trastornos de conducta alimentario
- Otras enfermedades psiquitricas

127

Tabla 2. Contraidicaciones de la NE

1.- RELATIVAS
- Sndrome de intestino corto severo
- Malabsorcin grave
- Fstulas distales de alto dbito
- Diarreas refractarias
- Dificultad de acceso al aparato digestivo
2.- ABSOLUTAS
- Obstruccin intestinal total
- Perforacin intestinal
- Hemorragia digestiva grave
- Vmitos intratables
- leo severo de delgado
- Incapacidad total para absorcin de nutrientes

5.2.4 VAS DE ADMINISTRACIN

Las vas de administracin de NE vienen determinadas por la patologa existente, la capacidad
de vaciado gstrico, el funcionamiento de los diferentes tramos del aparato digestivo, el riesgo de
broncoaspiracin y tambin por el tiempo de duracin del soporte nutricional.
A continuacin revisamos las diferentes vas de acceso al tubo digestivo y de administracin de NE.

5.2.4.1 Va oral
El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboracin del enfermo, situacin
estable, reflejos de deglucin conservados y que coopere con todas las indicaciones que puedan
recibir. En estos casos podr utilizarse como nutricin completa o como suplemento a ingesta
insuficiente de dieta culinaria.
Hay que procurar que los preparados nutricionales que se utilicen tengan consistencia, olor y
sabor agradables. Deben ser bien aceptados por los enfermos recordando que, sobre todo los
ancianos, tiene disminuidas sus capacidades sensitivas, necesitan estmulos mayores y debemos
conocer sus preferencias y aversiones. Los utilizados para va oral son en su mayora lquidos,
pero tambin los hay con mayor consistencia (nctar, pudin, etc) e incluso podemos lograrla con
espesantes y gelatinas, muy tiles en determinados tipos de disfagia. Tambin utilizaremos la va
oral, cuando proceda para la hidratacin de los enfermos, empleando lquidos orales de consistencia modificada (gelatinas, lquidos espesados, etc.)

128

5.2.4.2 Por sonda

En la mayora de los enfermos la NE se realiza a travs de sondas naso-gastro-entricas. El desarrollo y diversificacin en tcnicas de colocacin, materiales, acceso a diferentes tramos del aparato digestivo, etc., ha supuesto un gran avance para la utilizacin de la NE en los ltimos aos.
Tendemos a clasificar las sondas segn la tcnica de colocacin en no invasivas e invasivas. En
el primer grupo se sitan las naso-gstricas y naso-entricas (duodenales y yeyunales), que las
podemos colocar mediante paso espontneo o bien con mtodos endoscpicos, fluoroscpicos o
ecogrficos. En el segundo grupo se encuentran los diferentes tipos de ostomas como
gastrostomas, duodenostomas (infrecuentes) y yeyunostomas, colocadas mediante
procedimientos endoscpicos, radiolgicos o
quirrgicos. En este momento la realizacin
de faringostomas y esofagostomas est completamente abandonada.
La situacin del extremo distal de la sonda
marca los diferentes tipos de nutricin: Naso-

Figura 1. Vas de acceso

gstrica, Naso-duodenal y Naso-yeyunal (FIG 1).

5.2.4.3 Sonda Nasogstrica

Consiste en la introduccin de una sonda por va nasal hasta el estmago. Es la ms frecuente y de primera eleccin, por facilidad de acceso y mantener actividad enzimtica y acidez gstrica habituales de una alimentacin oral. Tambin tiene como ventaja la permanencia del estmago como reservorio de gran capacidad. Se necesita funcin gstrica correcta y la tcnica de
colocacin es fcil, poco invasiva, se realiza a la cabecera del enfermo y necesita pocos cuidados. Tiene escasas complicaciones.
Habitualmente se utiliza el paso espontneo. Si el enfermo est consciente, se le informa adecuadamente y se pide su colaboracin, pero en muchas ocasiones no es sta la situacin. Se
seguir un protocolo que incluye la incorporacin del enfermo a 30-45 , la medida de longitud
de sonda a introducir (longitud naso-auriculo-epigstrica), lubricado de la sonda, comprobacin
de su colocacin (a veces radiolgica) y funcionamiento mediante aspirado de residuo gstrico.
Si est consciente, con el cuello en flexin, se pide al enfermo que degluta al llegar la sonda a
faringe para facilitar su paso.
Si no est consciente se har de igual forma, pero sin la fase de deglucin voluntaria. Es importante la existencia de reflejos de nusea y tos conservados. Esto facilita la insercin y nos previene de la colocacin intrabronquial de la sonda.
La salida de contenido gstrico y la auscultacin en epigstrio de aire insuflado a travs de la
sonda, nos valora la correcta colocacin. En caso de duda se realizar radiografa de comprobacin,
129

que es la forma mas segura de comprobacin. Tambin se puede medir el pH del aspirado gstrico,
caracterizado por su acidez. Un pH entre 3 y 3,5 indica su colocacin gstrica, aunque hay que tener
en cuenta que la administracin de medicamentos que alteran el pH quita validez a la prueba.
Se sujetar a la nariz mediante esparadrapo, y como cuidado importante tendr la comprobacin de su correcta colocacin (incluso marcando con tinta indeleble cerca de la nariz). Movilizacin
diaria para evitar decbitos en el trayecto y lavado frecuente para evitar su obstruccin.
Tiene como inconvenientes el riesgo de broncoaspiracin, el disconfort en enfermos conscientes, y la posibilidad de salida accidental.
A travs de una sonda nasogstrica se puede administrar cualquiera de los tipos de NE existentes, as como numerosos medicamentos con las debidas precauciones.
No se iniciar nunca la nutricin enteral sin estar seguros de la correcta colocacin.

5.2.4.4 Sondas nasoentricas

La sonda naso-duodenal y mejor naso-yeyunal, se utiliza preferentemente en aquellas enfermedades que originen reflujo gastro-esofgico importante, vaciado gstrico retardado y en patologas que afectan tramos digestivos altos. Tambin en enfermos con nauseas y vmitos frecuentes, as como tos, y que conserven tolerancia digestiva. Tienen menos probabilidades de descolocarse o salirse de su sitio. Su ubicacin habitual es en cuarta porcin de duodeno o yeyuno, y
su insercin es ms difcil que la gstrica.
Puede hacerse intentando su paso espontneo aprovechando el peristaltismo gstrico, o incluso estimulndolo con procinticos (metoclopramida 10-20 mg IV. o eritromicina 200 mg IV.,
ambos 15-30 minutos antes). Puede facilitarse colocando al enfermo en decbito lateral derecho
y estimular la motilidad con masajes abdominales.
Tiene el inconveniente de conseguirse su paso a

Contenedor

duodeno en un 60 % de casos y a yeyuno en un 30

%. En determinado tipo de enfermos, con dao cerebral (hemorragias, traumas, isquemias, etc.) y atona

Lnea

gstrica de origen central, o gastropata diabtica y

otros, la colocacin en duodeno podra ser suficiente.

Bomba

Con tcnica radiolgica es ms fcil su colocacin y

se comprueba directamente su situacin adecuada.
Tiene el inconveniente de no poder realizarse a pi
de cama, y por tanto de difcil disponibilidad.
Tambin puede hacerse con ayuda ecogrfica, pero
requiere la colaboracin de radilogo de elevada
especializacin.

130

Figura 2. Sonda nasogstrica

La tcnica endoscpica es sencilla y facilita la colocacin de la sonda. Se introduce el endoscopio con la sonda sujeta a l, progresando los dos juntos hasta el tramo digestivo deseado, donde
se suelta. A veces al extraer el endoscopio tambin se sale la sonda. Tiene el inconveniente de
la disponibilidad de endoscopista.
Existen tambin sondas mixtas gastro-entricas, con dos luces. Una gstrica, que permite la aspiracin y descompresin de contenido gstrico en casos de leo y otra yeyunal, por
la que se administra la NE. Son de difcil colocacin y suelen utilizarse en enfermos graves
hospitalizados.
Las sondas naso-yeyunales, de una o dos luces, pueden colocarse tambin de forma manual durante una intervencin quirrgica abdominal, tras la que preveamos necesidad de nutricin enteral.

5.2.4.5 Gastrostomas
Dentro de las denominadas ostomas (intervencin quirrgica o no quirrgica, que permite comunicar una vscera con el exterior, llamndose estoma a la abertura externa), la ms frecuentemente utilizada en NE es la gastrostoma. Comunica el estmago con el exterior, a travs de la pared
abdominal y puede realizarse mediante procedimientos endoscpicos, radiolgicos o quirrgicos.
Para su indicacin y realizacin se requiere cumplir unos requisitos previos, como son una NE
prolongada (>6 semanas), estmago libre de enfermedad primaria, vaciamiento gstrico y duodenal normal, reflujo gastro-esofgico ausente o mnimo (el importante puede contraindicarla).
Existen varios tipos.

5.2.4.6 Gastrotoma endoscpica percutnea (PEG)

Tcnica de acceso al
aparato digestivo, de gran
difusin

empleada

desde los aos 80. Con la

realizacin de una endoscopia

se

ausencia

controla
de

la

patologa

gstrica y la puncin y
colocacin de una sonda a
Figura 3. Esquema de PEG

Figura 4. Esquema de PEG

travs de la pared abdominal hasta el estmago,

que sirve para la administracin de NE prolongada y con escasas complicaciones, a pesar de su

frecuente indicacin en enfermos de riesgo (Fig. 3 Y Fig 4).
Con el enfermo en decbito supino se realiza la endoscopia. Una vez llegado a estmago, que
se dilata con la insuflacin de aire, y obscurecida la habitacin, se identifica el lugar de puncin
mediante la palpacin del extremo del endoscopio y/o la visualizacin de su luz por transiluminacin a travs de la pared abdominal. En ese punto, se realiza anestesia local por planos y se
131

procede a la puncin gstrica con un trocar, controlando su correcta localizacin por visin directa endoscpica. A travs del trocar se introduce una gua, que se extrae hasta la boca sujeta con
el endoscopio.
Posteriormente y a travs de la gua que lleva sujeta la sonda, se tracciona desde el exterior
hasta que sale la sonda por el lugar de puncin y se coloca comprobando con nueva introduccin del endoscopio su correcta situacin
Las indicaciones mas frecuentes son
enfermedades neurolgicas y neoplsicas
(ocupan casi el 80 %)
Tiene una serie de contraindicaciones para
su realizacin como la hipertensin portal,
ascitis y reflujo gastro-esofgico importante. La expectativa de vida < 6 semanas,
alteraciones de coagulacin, insuficiencia
cardiaca y respiratoria descompensadas
pueden contraindicar/dificultarla. La imposiFigura 5. Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG): Tcnica

bilidad de realizar endoscopia (estenosis) o

imposibilidad de transiluminacin de la

pared abdominal y palpacin del endoscopio (obesidad) imposibilitan la realizacin de PEG. La gastrectoma parcial es contraindicacin relativa y la total obliga a otra tcnica (yeyunostoma ).
La PEG tiene la ventaja de ser una tcnica relativamente fcil. No necesita anestesia general,
y su retirada o sustitucin se hace a pi de cama, sin ningn tipo de intervencin.

Tabla 3. Complicaciones de la PEG.

DE LA PARED
- Hematoma parietal
- Irritacin periestoma
- Infeccin de la herida
- Fascitis necrotizante
DEL ESTMAGO
- Perforacin gstrica
- Hemorragia gstrica
- Fstula intestinal
- Neumoperitoneo (35 % tras endoscopia)
- Vertido intraperitoneal del contenido gstrico
- Peritonitis

132

DE LA SONDA
- Movilizacin de la sonda
- Obstruccin de la sonda
- Extraccin accidental de la sonda
- Problemas relacionados con el ritmo:
- (Plenitud, nuseas, vmitos, diarreas)
Por supuesto que tiene complicaciones y la lista es importante (TABLA 3), pero son de aparicin poco frecuente, salvo la infeccin del estoma y la disfuncin de la sonda por obstruccin,
extravasacin por los bordes del estoma y salida accidental.
Existe una variedad, denominada GASTROYEYUNOSTOMA, en la que se introduce mediante
tcnica endoscpica una sonda (similar a las naso-yeyunales) a travs de una PEG, y que acaba
en yeyuno. Estara indicada en situaciones de reflujo gastro-esofgico importante, gastroparesia
con vaciado gstrico inadecuado o cualquier dificultad a este vaciado y en otras patologas y cirugas gstricas. No es una tcnica muy utilizada por la incidencia de descolocacin y malfuncionamiento de estas sondas.

5.2.4.7 Gastrostoma quirrgica

Quirrgica

Consiste en la colocacin de una sonda

para alimentacin en estmago, bajo anestesia y en quirfano, con indicacin quirrgica propia (minilaparotoma) o durante
ciruga abdominal. Sustituye en muchas
ocasiones a la PEG cuando esta no puede
realizarse, como estenosis y tumores de
parte alta de digestivo y de cabeza y cuello. Es un procedimiento muy antiguo en
sus tres variantes tcnicas: Stamm, Witzell
y Janeway.

Figura 6. Gastrostoma quirrgica

No ha sido desplazado por la PEG, sino que se ha sustituido en muchas ocasiones por tcnicas
laparoscpicas y ms an por fluoroscpicas, con menos problemas. Queda indicada, prcticamente, a su realizacin en el seno de otra ciruga abdominal.
Requiere las mismas condiciones que la PEG en cuanto a la indicacin de NE prolongada, imposibilidad de otra tcnica de acceso, estmago no afectado y vaciamiento gstrico. Tiene la ventaja y el inconveniente de ser procedimiento quirrgico.

133

5.2.4.8 Gastrostoma
La radiologa intervencionista permite puncionar a travs de la pared abdominal la cmara gstrica con una aguja, del mismo modo que permite la puncin de tumores, abscesos, etc. A travs de ella introducir una gua metlica y, tras dilatacin, colocar una sonda. Esto puede hacerse mediante radioscopia, ecografa o Tomografa Axial Computerizada (TAC), previa identificacin
de las vsceras prximas al estmago. Para ello existen sondas especialmente diseadas.
Tiene la ventaja de no requerir endoscopia, ser una tcnica poco agresiva y poder realizarse
en estenosis altas de aparato digestivo y enfermedades de cabeza y cuello, as como ser una tcnica segura, eficaz y rpida. Y el inconveniente de precisar mayor apoyo tecnolgico, y alguna
contraindicacin ms como necesidad de buena situacin del estmago y localizacin heptica,
as como ausencia de interposicin clica.

5.2.4.9 Yeyunostoma
Consiste en la colocacin de una sonda para NE. en yeyuno, insertada a travs de la pared
abdominal mediante diversas tcnicas, siendo la mas habitual la quirrgica. Durante la ciruga,
y tras pasar la pared abdominal, se tuneliza unos 10 cm. bajo la serosa del yeyuno un catter
fino que luego se introduce en la luz intestinal. El asa yeyunal se fija al peritoneo parietal anterior para dificultar la extraccin accidental del catter. Se puede colocar mediante tcnica laparoscpica as como tras gastrostoma radiolgica.
Est indicado ante imposibilidad de acceso suprapilrico y afectacin digestiva alta, sobre todo
gstrica, reflujo gastro-esofgico severo y riesgo de broncoaspiracin, parlisis y dificultad de
vaciado gstrico. Permite NE. prolongada en las contraindicaciones de gastrostoma.
Una indicacin frecuente es en postoperatorios de ciruga digestiva alta, permitiendo un inicio
precoz de la NE aprovechando la ausencia de leo intestinal (el postoperatorio es gstrico) y sustituyendo a la nutricin parenteral.
Tiene la ventaja de colocacin durante la ciruga, inicio precoz de la NE, menor riesgo de broncoaspiracin, y buena tolerancia por el enfermo. Y los inconvenientes de la necesidad de tcnica
complicada para su colocacin, obstruccin de la sonda (pequeo calibre) y extraccin accidental. Tambin la necesidad de administracin en perfusin continua, como todas las sondas yeyunales, al no contar con el volumen del reservorio que significa el estmago.
La eleccin del lugar de colocacin de la sonda depender de la patologa que le afecte. As, en
todas las enfermedades que afectan a la cavidad bucal, la faringe y el esfago, la utilizacin de
una sonda nasogstrica ser suficiente. Tambin se utilizar en enfermedades que afecten al leo
distal o al colon. Como resumen diremos que, para el soporte nutricional con NE, debe intentarse en primer lugar las modificaciones de la dieta oral con la administracin de suplementos tambin por va oral. Y a partir de aqu deberemos utilizar las tcnicas descritas en orden creciente segn situacin, tolerancia y previsin de duracin de la NE.
134

Esquema 2. Resumen

5.2.5 TIPOS DE SONDAS

Como instrumento para el aporte de NE y dado que invaden el interior del organismo, han de
cumplir unos requisitos y, adems, disponemos de una variedad notable de ellas atendiendo a
calibre, materia, longitud, diseo y nmero de luces.
Material de fabricacin: En este momento son fundamentalmente de poliuretano, ya que renen las condiciones ideales de flexibilidad y resistencia a jugos digestivos que debe tener un polmero de uso mdico. Adems, permite mayor dimetro interno a igualdad de dimetro externo y,
con el calor y la humedad del tubo digestivo las sondas se hacen ms blandas y mejor toleradas.
La de silicona tambin son bien toleradas, aunque mas difciles de colocar y mantener. Ambas pueden llevar fiador metlico interno, para facilitar su colocacin. El calibre se refiere al dimetro externo y se mide en unidades French (F), siendo 1F = 0,33 mm., y oscilan entre 5F (nios) y 16 F.
Los dos materiales pueden considerarse de larga duracin, entre 3 y 6 meses, y deben reunir
una serie de condiciones: Ausencia de toxicidad, inalterable (en especial bajo la accin de los
jugos gstricos), capacidad para resistir cierta presin, flexible y blanda para evitar irritaciones
y decbitos y radio-opaco o con posibilidad de incorporarle una gua o fiador radio-opaca para
conocer su localizacin mediante visualizacin en Rx. de control de colocacin.

135

El citado fiador es rgido y va introducido por dentro de la sonda, que es blanda y flexible, para
facilitar su colocacin. Suele ser de acero inoxidable (ms frecuente) o plstico rgido, con punta
roma y ms corto que la sonda, para evitar daos. No debe reintroducirse cuando la sonda est
parcial o totalmente colocada, ni utilizarse para desobstruirla.
El extremo exterior de la sonda puede tener una conexin en Y, con dos orificios de entrada:
Uno para la administracin de dieta y otro para la de agua y medicamentos. Ambos orificios irn
provistos de su correspondiente tapn.
Las sondas de polivinilo (PVC), habitualmente empleadas para descompresin y aspiracin gstrica, no deben utilizarse para administracin de NE, al menos prolongada. Por sus caractersticas son de corta duracin (10-15 das), se endurecen con el contacto digestivo y son muy irritantes para su mucosa. Adems, su uso prolongado aumenta el riesgo de complicaciones como
decbitos y hemorragias.
Esto en cuanto a las sondas naso-gastro-entricas. Las de ostoma son por lo general del
mismo material, caractersticas y duracin, aunque su forma, estructura y diseo, son diferentes
y las describiremos al final del apartado.
Longitud de la sonda: La longitud de la sonda digestiva depender del tramo del aparato
digestivo que queramos alcanzar (estmago, duodeno, yeyuno) o de la tcnica utilizada (ostoma quirrgica, enterostoma percutnea, etc.). Entre 70 y 100 cm. para gstricas y 105-145 cm.
para intestinales. Las de ostoma son mas cortas, entre 20 y 30 cm.
A lo largo de su superficie externa llevan una serie de marcas con numeracin que nos permiten conocer la longitud del segmento introducido y adems confirmar que se mantiene la longitud inicialmente introducida.
Luces de las sondas: Adems de las habituales de una luz, tambin existen de doble luz. Una
que llega a estmago (para aspirado de contenido gstrico) y la otra, ms larga, que permite
administrar la NE distal al ngulo de Teitz. La lnea de aspirado es de mayor calibre (16-18 F) y
la de nutricin menor (10 F). Est indicada en enfermos con leo gstrico e intestino funcionante.
Diseo de las sondas: Aparte de las descritas hasta ahora, hay otras con alguna caracterstica particular. Algunas presentan en su extremo distal un lastre o capsula de tungsteno, que la
hace pesada, con el objetivo de facilitar su paso espontneo por ploro. No se han establecido
con claridad sus ventajas y cada vez son menos usadas.
Otras terminan en una especie de espiral, llamadas de tipo Bengmark, para facilitar su fijacin
intestinal. Ambos tipos se utilizan para colocacin duodeno-yeyunal.
Sondas para ostomas: Son tambin de poliuretano y silicona, cortas y de mayor dimetro.
Tienen un tope interno para evitar su salida accidental y tambin para ocluir la vertiente intestinal de la ostoma. Este tope puede ser de estructura semirgida, y en otros casos un baln hinchable desde el exterior. Tienen tambin un tope externo, ajustable a la piel, para evitar que se
introduzca la sonda dentro de la luz digestiva.
136

Entre ambos topes, y a modo de sndwich con la pared abdominal, consiguen la correcta colocacin y sujecin de la sonda.
Las de baln, tienen en el exterior una conexin con una vlvula unidireccional, mediante la
cual, y siempre con agua, se mantiene inflado el baln que hace de tope interno.
Existe tambin un tipo de sonda para PEG llamado botn de gastrostoma, que no tiene sonda
y queda a nivel de piel. Tiene una vlvula antirreflujo para evitar la salida de contenido gstrico,
y se utiliza en enfermos con capacidad de vida activa e independiente. Los catteres de yeyunostoma son del mismo material, de menor calibre (+ 9 F), y de unos 70 cm. de longitud.

5.2.6 PLANTEAMIENTO PRCTICO DE LA NE.

Como resumen de todo lo descrito, en la tabla 2 hacemos un esquema de cmo realizar de
forma razonable el soporte nutricional por va enteral de un enfermo que lo precisa, en funcin
de la propia indicacin hasta la eleccin de la va mas apropiada para su administracin, recordando que siempre debe considerarse como parte del tratamiento a prescribir.
Tabla 2. Planteamiento prctico

- Sentar indicacin de la NE
- Determinar ruta de administracin adecuada.
- Mtodo de administracin idneo.
- Equipamiento tcnico necesario.
- Clculo de necesidades del enfermo.
- Eleccin del preparado.
- Ordenes de inicio y ritmo de perfusin.
- Establecer los controles necesarios.
- Prevenir complicaciones y tratar las que aparezcan

5.2.7 BIBLIOGRAFA
- ASPEN Board of Directors and the Standards for Specialized Nutrition Support Task Force. Standards for specialized nutrition support: home care patients. Nutr Clin Pract 2005; 20: 579-590.
- Bassin WN.: Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract 2006;
21:40-55.

137

- Bermejo T, de Juana P, Hidalgo FJ.: Interacciones entre frmacos y nutrientes. En Gil A ed. Tratado de
Nutricin. Tomo IV, cap 4.13. Ed Accin Mdica. Madrid 2005. pp: 363-407.
- Cortez-Pinto H, Correia AP, Camilo ME et al.: Long-term management of percutaneous endoscpica gastrostomy by a nutritional support team. Clin Nutr 2002; 21:27-31.
- DeLegge MH.: Enteral access. En Van Way III CW y Ireton-Jones C eds. Nutrition Secrets 2 ed. Hanley &
Belfus ed. Philadelphia 2004. pp 237-241.
- DeLegge, RL, DeLegge, MH.: Percutaneous endoscopic gastrostomy evaluation of device materials: are we
failsafe?. Nutr Clin Pract 2005; 20:613-619.
- Duszak, R Jr, Mabry, MR. National trends in gastrointestinal access procedures: an analysis of Medicare services provided by radiologists and other specialists. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1031.
- ESPEN Guidelines on enteral nutrition. Valentini L y otros eds. Clin Nutr 2006; 25:177-360.
- Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. ASPEN Board of
Directors an the Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002 26:1SA-138SA.
- Len M.: Nutricin enteral. En Evidencia cientfica en soporte nutricional especializado. Coordinador,
Torquero F. Ed. IM&C, SA. Madrid 2005. pp65-88.
- McClave S, Neff Rl.: Care and long-term maintenance of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. JPEN
2006; 30:27-38.
- Mesero A, Carbonell N y Oliva A.: Nutricin enteral. En Gil A ed. Tratado de Nutricin. Tomo IV, cap 4.6. Ed
Accin Mdica. Madrid 2005. pp: 133-167.
- Planas M, Lecha M, Garca Luna PP et al.: Registro nacional de nutricin enteral domiciliaria en 2003. Nutr
Hosp. 2006; 21:71-74
- Scolapio JS. A review of the trends in the use of enteral and parenteral nutrition support. J Clin
Gastroenterol. 2004; 38:403-407.
- Sorokin R y Gottlieb JE.: Enhancing patient safety during feeding-tube insertion: a review of more than
2.000 insertions. JPEN 2006; 30:440-445.

138

5.3 Mecanismos de perfusin

5.3.1 INTRODUCCIN
Existen diferentes pautas de administracin de la nutricin enteral. A la hora de elegir una u
otra pauta se han de tener en cuenta diferentes aspectos, como la enfermedad de base del
paciente, la va de acceso, los medios disponibles y el riesgo de broncoaspiracin. La eleccin del
mtodo de infusin ms adecuado en cada situacin clnica contribuir, de forma decisiva, a una
adecuada tolerancia del producto nutricional.
El producto de nutricin enteral puede administrarse a travs de la sonda de forma intermitente o continua:
Intermitente:
- Administracin con jeringa
- Administracin por gravedad
- Administracin con bomba
Continua:
- Administracin con bomba
A continuacin se presentan las principales caractersticas de cada modalidad

5.3.2 ADMINISTRACIN INTERMITENTE

Es la forma de administracin de la nutricin ms fisiolgica y, por tanto, de eleccin siempre que no se produzca
alguna circunstancia que la contraindique. Supone la administracin del preparado nutricional de forma fraccionada,
habitualmente en 4-6 tomas al da, dejando un perodo de
reposo digestivo de 3-4 horas entre tomas y respetando,
siempre que sea posible, el descanso nocturno. Se considera que el mximo volumen de producto de nutricin enteral
que se debe administrar en cada toma es de 500 mL. La
velocidad de administracin depender de la tolerancia del paciente y de la forma de infusin del
preparado nutricional. Existen tres mtodos para la administracin:

139

Administracin con jeringa

En este caso, la frmula se administra con jeringa, presionando el mbolo lentamente y sin
superar una velocidad de infusin superior a 20 mL/min. Suelen administrarse de 300 a 500 mL
de frmula por toma con una jeringa de 50 mL. Su principal inconveniente es la intolerancia al
producto de nutricin por una infusin demasiado rpida.

Administracin por gravedad

En general, suele ser ms cmoda y mejor tolerada por el paciente porque permite una infusin ms lenta del preparado. Supone la utilizacin de un equipo de infusin que conecte la sonda
y el preparado nutricional, que debe estar colocado unos 60 cm. aproximadamente por encima
del paciente para permitir la cada de la frmula nutricional por gravedad. La administracin del
producto se realiza generalmente 4-6 veces al da, durante 30-60 min, aunque puede ser durante un perodo ms largo en aquellos pacientes que as lo requieran para garantizar una adecuada tolerancia a la nutricin enteral. La velocidad de goteo de la infusin puede modificarse de
forma manual a travs de la rueda reguladora del equipo de infusin.

Administracin con bomba

Precisa de una bomba de infusin, que permite ajustar exactamente la velocidad e infundir las
tomas durante perodos ms largos.

5.3.3. ADMINISTRACIN CONTINUA

Aunque un preparado nutricional podra administrarse de forma continua por gravedad, en
general este rgimen de administracin supone la administracin continua del preparado
nutricional mediante bombas de infusin. La infusin debe interrumpirse puntualmente (cada
6-8 horas) para control del residuo gstrico durante las primeras 48 horas de inicio de la
nutricin y posteriormente cada 12-24 horas cuando se alcance la velocidad de administracin final deseada. Es tambin muy importante administrar un pequeo volumen de agua
(50-100 mL) cada 6-8 horas para minimizar la posibilidad de obstruccin de la va de acceso. Tambin se puede interrumpir para facilitar la higiene del paciente, una deambulacin
ms cmoda. La infusin continua se realiza habitualmente durante 12-24 horas y en funcin
de las caractersticas de cada paciente, de si hay de forma concomitante alimentacin va oral
o no, etc
En ocasiones, y en funcin de las caractersticas de cada paciente, pueden combinarse diferentes formas de administracin, como la administracin de nutricin enteral intermitente durante
el da y continua durante la noche.

140

5.3.4 INDICACIONES DEL TIPO DE ADMINISTRACIN DE LA NE

Indicaciones de administracin intermitente
Como se ha indicado previamente, es el mtodo de eleccin siempre que no se de alguna de
las situaciones que hacen necesaria la administracin continua

Indicaciones de administracin continua:

- Sonda duodenal o yeyunal
- Disminucin del nivel de conciencia
- Alteracin de los procesos de absorcin y/o digestin (sndrome de malabsorcin, atrofia vellositaria por administracin prolongada de nutricin parenteral exclusiva, atrofia vellositaria en el
contexto de malnutricin grave, reinicio de la nutricin tras un perodo de ayuno prolongado,...)
- Alteracin en el proceso de vaciado gstrico, con riesgo de broncoaspiracin
- Intolerancia a una pauta de administracin intermitente (diarreas, distensin abdominal, ...)
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL EN PAUTA CONTINUA
1. Nutricin en intestino (duodenal, yeyunal)
2. Disminucin del nivel de conciencia
3. Alteracin de los procesos de absorcin y/o digestin:
- Sndromes de malabsorcin
- Atrofia vellositaria tras nutricin parenteral exclusiva prolongada
- Atrofia vellositaria en el contexto de malnutricin grave
- Reinicio de la nutricin enteral tras un perodo de ayuno prolongado,...
4. Alteracin en el proceso de vaciado gstrico (riesgo de broncoaspiracin)
5. Intolerancia a una pauta de administracin intermitente:
- Diarreas
- Distensin abdominal,....

Pautas de inicio de la nutricin enteral:

Existen diferentes pautas de inicio en funcin de las caractersticas de cada paciente (situacin nutricional previa, perodo de ayuno previo al inicio de la nutricin, ....). As, la velocidad de

141

progresin se ajustar al perodo en el que se quieran alcanzar los requerimientos nutricionales

del paciente, que puede ser de 24-48 h (en pacientes previamente normonutridos y que han
estado recibiendo nutrientes de forma correcta hasta el momento en que se produce el proceso
que hace necesario el inicio de nutricin enteral) o de hasta 4-7 das en pacientes con alto riesgo de un sndrome de realimentacin.
A modo de ejemplo, si se utiliza administracin intermitente, se distribuir el total del producto que se quiere administrar diariamente en 4-6 tomas, incrementando progresivamente el volumen por toma hasta alcanzar el objetivo deseado. Si se utiliza una pauta continua, se puede iniciar la infusin a 20 ml/h y aumentar la velocidad de infusin de forma progresiva hasta alcanzar el objetivo, por ejemplo, 10 mL/h cada 8-12 horas hasta alcanzar el volumen total deseado.
Para una adecuada administracin de la frmula nutricional se necesita el soporte de los sistemas de infusin que se comentan en el siguiente apartado

5.3.5 SISTEMAS DE INFUSIN

Engloban el contenedor del producto nutricional, las lneas de infusin y las bombas de perfusin.

5.3.5.1 Contenedores
Hacen referencia al propio envase del preparado nutricional o a un recipiente vaco.
- Propio envase
Es el envase con el que el producto de nutricin enteral sale directamente desde la planta de
fabricacin. Puede ser de vidrio, de plstico o de metal.
El envase de vidrio requiere normalmente unos aros o bolsas de plstico para poder colgar la
botella y proceder a la administracin del producto. El de metal (latas) no puede conectarse
directamente a las lneas de infusin.
En la prctica clnica y siempre que sea posible, el producto de nutricin debe de administrarse a partir de dicho envase ya que:
- Se disminuye la manipulacin y, por tanto, el riesgo microbiolgico
- Se facilita la administracin
- Se disminuyen los costes
El principal inconveniente de la utilizacin del propio envase es el pequeo volumen contenido,
que obliga a mltiples sustituciones diarias y que supone un problema en algunos casos de administracin continua.

142

- Contenedores vacos
Son envases de plstico en los que se introduce el producto nutricional del propio envase o despus de su reconstitucin (en el caso de frmulas en polvo) a travs de un tapn o abertura en
la parte superior. Son imprescindibles cuando el propio envase (ej. producto enteral en lata) no
se puede adaptar a los equipos de infusin disponibles.
Contenedor flexible (bolsa de nutricin enteral) Es un envase colapsable cuya ventaja
principal es que suele tener capacidad para volmenes grandes, de hasta 2000 mL. Puede llevar
o no la lnea de infusin incorporada. Algunas bolsas llevan un conector universal para cualquier
lnea de infusin.
Contenedor semirrgido Es un envase no colapsable que presenta una rigidez similar a las
clsicas botellas de plstico y que no se colapsa al disminuir el contenido de la frmula.
El principal inconveniente de los contenedores descritos (contenedores colapsables y semirrgidos) es que su utilizacin se asocia a una mayor manipulacin y a un mayor riesgo de contaminacin del preparado nutricional. Por otra parte, su principal ventaja es que pueden albergar
grandes volmenes de preparado nutricional.
Para minimizar el riesgo de contaminacin bacteriana, lo ideal es que los contenedores slo se
utilicen una vez. En cualquier caso, si se decide reutilizarlos tras un cuidadoso lavado y aplicando escrupulosas medidas de higiene durante la manipulacin, no es recomendable la reutilizacin de un mismo contenedor durante ms de 48 horas.

5.3.5.2 Lneas de infusin

Son de plstico flexible y transparente. Su extremo proximal se adapta al contenedor del preparado nutricional y el distal a la sonda. Existe un tipo de lneas para administracin por gravedad y otros para bombas de perfusin.
La diferencia fundamental entre ellas es que la lnea de bomba incorpora un cartucho de fuelle o tramo de silicona para la regulacin del flujo mediante la bomba.

En las lneas de infusin podemos encontrar los siguientes componentes:

- Cabezal (tapn adaptador)
- Filtro
- Cmara
- Regulador del flujo (ruedecilla, roller)
- Conector
- Tramos especficos de las lneas de infusin para bombas:
- Tramo de silicona (si se utilizan con bombas peristlticas)
- Cartucho de fuelles (si se utilizan con bombas volumtricas)
143

Cabezal
Es la parte de la lnea que se conecta con el propio envase del preparado nutricional o el contenedor. Existen cabezales de diferentes tipos y que se adaptan a los distintos contenedores aunque los ms prcticos son los cabezales universales, que se adaptan a cualquier envase de los
que existen actualmente en el mercado. En el cabezal existe un filtro que permite la entrada de
aire para facilitar el goteo del preparado nutricional. Hay que tener en cuenta que existen lneas
de infusin sin cabezal, que presentan una aguja perforadora que se conectan al contenedor pinchndolo (en el caso de envases tipo pack).

Cmara
Se localiza entre el cabezal y el regulador de flujo (ruedecilla) o entre el cabezal y el tramo siliconado (en el caso de lneas para bomba de perfusin). Sus funciones fundamentales son la de
minimizar el riesgo de contaminacin bacteriana y controlar el ritmo de goteo

Regulador de flujo (ruedecilla)

Permite realizar el purgado de la lnea antes de su conexin a la sonda y regular la velocidad
de goteo.

Conector
Es el extremo distal de la lnea de perfusin que se conecta con la sonda del paciente. Existen
dos tipos bsicos: el universal y el luer-lock que requiere dar media vuelta de rosca para su adaptacin. La mayora de las lneas que terminan en luer tienen como accesorio adicional un conector universal adaptable. Cualquiera de los dos tipos descritos pueden incorporar una conexin en
Y para la administracin de agua y de medicamentos.
Es recomendable cambiar las lneas de infusin cada 24 horas para minimizar las complicaciones asociadas a la nutricin enteral y para un mejor funcionamiento de la bomba de infusin, en
el caso de que se utilice este dispositivo para la administracin de la nutricin enteral.

5.3.5.3 Bombas de perfusin de la nutricin enteral

Permiten administrar el producto nutricional a una velocidad exacta y
por tanto, administrar un volumen determinado en un perodo de tiempo
concreto. Las bombas de perfusin deben de tener una serie de caractersticas: ser fciles de utilizar y de transportar, tener posibilidad de conectarse a la red elctrica o de funcionar con batera (que debe ser recargable), disponer de un sistema de alarma que indique alguna incidencia, ....
Dichas bombas se pueden colocar en pies de gotero o en mochilas para
facilitar la deambulacin del paciente mientras dure la batera.
Existen dos tipos de bombas para nutricin enteral de una precisin muy
similar. Se diferencian bsicamente por el mecanismo que las regula:

144

- Bombas peristlticas
- Bombas volumtricas
Bombas peristlticas Son las ms utilizadas. Su funcionamiento radica en el movimiento de
un rotor que presiona peridicamente el segmento de silicona de las lneas de infusin especficas para dichas bombas, que impulsa la frmula nutricional hacia la sonda. El flujo del producto
de nutricin se controla mediante sensores que detectan las gotas que fluyen a travs de la
cmara de goteo.
Bombas volumtricas Disponen de una tecnologa ms compleja que las anteriores. Llevan
incorporado un cartucho de fuelles que dosifica el producto de forma constante sin necesidad de
sensores de goteo. Este tipo de bombas incluye una modalidad, la bomba de tipo mixto, que permite administrar agua al paciente al mismo tiempo que se le administra la frmula nutricional.

5.3.6 BIBLIOGRAFA
- ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (S1)
- Tratado de Nutricin. Tomo IV. Nutricin Clnica. Ed.: ngel Gil. Accin Mdica. Madrid, 2005.
- Evidencia cientfica en soporte nutricional especializado. Conceptos, definiciones y tipos de soporte nutricional especializado. M&C, S.A. Madrid, 2005.
- Vas de acceso en nutricin enteral, segunda edicin. Sebastin Celaya Prez. Multimdica, Barcelona. 2001

145

5.4 Mantenimiento de los sistemas y dispositivos

5.4.1 INTRODUCCIN
La administracin del tratamiento nutricional debe administrarse de forma que sea eficaz y
segura. La eficacia consiste en lograr los objetivos del tratamiento: mantener un estado nutricional adecuado o mejorar un estado nutricional deteriorado; la seguridad consiste en evitar o reducir la incidencia de los posibles efectos adversos.
Para que la administracin de la nutricin enteral sea eficaz y segura, adems de la correcta
eleccin de la va, frmula y pauta de administracin de la misma, debe realizarse un adecuado
mantenimiento de las sondas nasoentricas o de ostoma, de las frmulas, de las bombas de perfusin y de los sistemas de administracin.

5.4.2 MANTENIMIENTO GENERAL Y DE LAS SONDAS NASOENTRICAS

5.4.2.1 Cuidados para evitar la malposicin de la sonda
Una vez colocada la sonda nasogstrica, debe comprobarse clnica y / o radiolgicamente su
posicin. La comprobacin clnica consiste en la administracin de aire con una jeringa a travs
de la sonda mientras se ausculta en el epigastrio; la sonda est correctamente colocada si claramente se ausculta la entrada de aire en el estmago. La comprobacin radiolgica consiste en
una radiografa simple de abdomen en la que se debe apreciar el extremo distal de la sonda, que
debe ser radiopaca en la zona gstrica (identificar la cmara gstrica apicalmente).
La localizacin de la sonda nasoyeyunal debe comprobarse radiolgicamente a las 12 horas de
la colocacin, ya que la comprobacin clnica puede no ser concluyente (grado de recomendacin
A). En ocasiones, debe repetirse la radiografa simple de abdomen ms de una vez, si se ha colocado de forma similar a la nasogstrica y se ha ayudado a progresar con procinticos; si se ha
colocado mediante endoscopia, puede ser suficiente la comprobacin endoscpica.
Es necesario marcar el punto de entrada de la sonda en la nariz del paciente y comprobar su
colocacin frecuentemente.

5.4.2.2 Cuidados para la retirada accidental

La sonda debe estar bien fijada sin que le moleste al paciente. Adems, si el paciente est
consciente debe ser conocedor de la necesidad de la sonda. En algunas ocasiones puede ser
146

necesario dar unos puntos de sutura para fijar la sonda a la entrada de la nariz para prevenir la
retirada accidental. Pero esto debera evitarse ya que, no slo no es til en caso de extraccin
voluntaria de la sonda, sino que se produciran lesiones por el arrancamiento de los puntos.
En los casos de extraccin voluntaria, dado que las sondas nasogstricas son muy incomodas,
se debe plantear la opcin de realizar unua gastrostoma endoscpica percutnea..

5.4.2.3 Cuidados para evitar la rotura

La sonda no debe pinzarse ni realizarse puncin para administracin de medicacin, que debe
administrarse con jeringa por el extremo proximal de la sonda. sta puede lavarse con agua y
jabn pero nunca con materiales ms agresivos e incluso corrosivos que deterioran el material.
Es preciso secar adecuadamente la sonda despus de haberse mojado.
Si se obstruye la sonda, no debemos emplear la gua ni otros objetos punzantes para desobstruirla pues podemos perforarla.

5.4.2.4 Cuidados para evitar la obstruccin

Es cierto que cuanto mayor sea el grosor de la sonda menor es el riesgo de que se obstruya pero
se incrementan otros efectos indeseables y en el caso de las sondas nasoyeyunales no suele ser
posible emplearlas gruesas salvo en el caso que tengan una doble luz, cada una de las cuales de
unos 8 French de grosor. Con las medidas que se proponen a continuacin, es posible emplear una
sonda nasogstrica de menor calibre sin que se incremente la incidencia de obstruccin.
En cuanto a la administracin de la frmula, si es en bolos, deben administrarse unos 50 ml
de agua tras cada serie de bolos; si es continua por bomba o gravedad, debe administrarse un
bolo de agua no menos de tres o cuatro veces al da. La situacin ms problemtica ocurre en
casos de restriccin de volumen por cardiopatas, incluso en esos casos es necesario lavar el interior de la sonda con la cantidad mnima de agua precisa y, si se administra continua por bomba,
es conveniente que la bomba incluya una alarma que detecte alteraciones del flujo para identificar precozmente el riesgo de obstruccin.
Hay que evitar la administracin de triturados por la sonda dado que la viscosidad de la nutricin administrada es un factor fundamental en la incidencia de obstruccin.
La correcta administracin de frmacos por la sonda es un factor clave para evitar su obstruccin,dada la frecuente polimedicacin de los pacientes mayores y la posibilidad de que los frmacos obstruyan la sonda.
En primer lugar, debemos seleccionar formas farmacuticas lquidas como soluciones, suspensiones, viales para administracin parenteral si es posible su empleo enteral, como la dipirona;
Los frmacos de administracin sublingual pueden seguirse empleando; otra opcin es el uso de
comprimidos efervescentes, dejando que finalice la efervescencia antes de administrarlos; si no
es posible, elegiremos cpsulas, abrindolas y disolviendo su contenido en agua, salvo que el fr-

147

maco se presente en partculas insolubles, como el omeprazol o algunos enzimas pancreticos,

que pueden obstruir la sonda fcilmente. nicamente en los casos en los que no es posible lo
anterior, nos plantearemos solicitar la elaboracin de frmulas magistrales lquidas y, si no quedan ms posibilidades, el empleo de comprimidos, que deben triturarse individualmente, administrarse diluidos en agua por separado y administrar posteriormente entre 30 y 60 ml de agua.
Solamente si no queda ms remedio que emplear frmacos con elevada viscosidad, deben
emplearse sondas de ms de 8 French de grosor.
Nunca debemos administrar frmacos de liberacin retardada o cubierta entrica dado que al
ser triturados pueden alterarse sus caractersticas farmacocinticas.
En todos los casos, hay que considerar la posible interaccin frmaco-nutriente (Captulo VIII)
y entre los distintos frmacos administrados.
Si, a pesar de haber tenido las precauciones comentadas, se ha obstruido la sonda, antes de
sustituirla se debe intentar la desobstruccin mediante el empleo de agua templada o, si no
resulta til, bebidas de cola enzimas pancreticas.

5.4.2.5 Cuidados para evitar la necrosis por presin y los abscesos

Se deben emplear sondas de calibre de entre 5 y 8 French de grosor salvo que se utilicen frmulas nutricionales o frmacos de elevada viscosidad y sustituirlas y cambiarlas de orificio nasal
cada 4 a 6 semanas. (Grados de recomendacin A y C, respectivamente)
Puede ser til tambin rotar las sondas a diario para ir cambiando la zona de apoyo en su trayecto.

5.4.2.6 Cuidados para evitar nuseas, vmitos y regurgitacin

El empleo de sondas de menor calibre reduce la incidencia de vmitos y regurgitacin.
La infusin continua de la nutricin enteral disminuye el disconfort abdominal y la probabilidad
de que se den nuseas y vmitos, pero debe hacerse slo en los casos de problemas de motilidad o absorcin, ya que se aconseja la administracin intermitente de la nutricin tan pronto
como sea posible, con un grado de recomendacin A.
La comprobacin de la posicin de la sonda, la administracin lenta de los bolos (en el tiempo
que se tarda en tomar una comida normal) y la comprobacin del flujo de infusin de la nutricin, si es continua, pueden ayudarnos a reducir la incidencia de nuseas y vmitos.
As mismo, es importante la posicin semiincorporada del tronco durante y tras la administracin de la nutricin y puede ser til el empleo de procinticos.

5.4.2.7 Cuidados para evitar el estreimiento y la diarrea

Respecto al estreimiento, el adecuado aporte de agua, junto con la administracin de una frmula con fibra es lo mejor que se puede hacer; si bien la inmovilidad de muchos pacientes mayores limitar la eficacia de estas medidas.

148

La administracin continua de la nutricin enteral y la reduccin del flujo pueden ayudar a

reducir el nmero de deposiciones en caso de diarrea. La diarrea en s misma no es causa de
suspensin de la nutricin, si bien pararla durante 4 a 8 horas mejora el proceso (grado de recomendacin B).

5.4.2.8 Cuidados para evitar la neumona por aspiracin

El mantenimiento de la adecuada posicin de la sonda, emplear sondas de pequeo calibre, no
infundir la nutricin de forma continua por las noches en los pacientes en riesgo de aspiracin y
2,3

evitar la administracin de bolos reduce la incidencia de neumona por aspiracin.

Adems, para minimizar el riesgo de aspiracin, se debe mantener al paciente incorporado 30

o ms durante la administracin de la nutricin y al menos treinta minutos tras haber finalizado
(grado de recomendacin C).
En pacientes con mala motilidad digestiva, se deben comprobar los residuos peridicamente,
si son superiores a 200 ml, revisar la pauta de administracin (grado de recomendacin A) y
valorar el uso de procinticos, para evitar la aspiracin.

5.4.3 MANTENIMIENTO DE LAS SONDAS DE OSTOMA

Muchos de los cuidados referidos a pacientes con sondas nasoenterales son comunes con los necesarios en casos de ostomas para nutricin. Pasamos a tratar algunos especficos de estos ltimos.

5.4.3.1 Cuidados para evitar salida accidental de la sonda

Es fundamental que el calibre de la sonda sea adecuado para el tamao del orificio de la ostoma, para que quede lo ms ajustado posible.
No suele haber problema con la sonda de botn pero s puede haberlo con las de baln, ya que
ste es ms flexible y puede ir disminuyendo su contenido. Por ello, es fundamental que peridicamente, por ejemplo, una vez por semana, se vace completamente el contenido del baln y
se complete con el volumen que viene marcado en la propia sonda (entre 5 y 20 ml); para vaciarlo completamente, es preciso presionar el mbolo pues, de lo contrario, puede parecer que tiene
menos volumen del real y cada vez se introduzca ms en el baln hasta que se provoque su rotura, con la consiguiente salida de la sonda y la necesidad de sustitucin.
En las gastrostomas quirrgicas, hay casos de intolerancia a los puntos de sutura empleados,
que pueden rechazarse y favorecer la salida de la sonda, por lo que es preciso verificar el buen
estado de las suturas.
En caso de salida de la sonda, es preciso sustituirla lo antes posible pues la ostoma puede
cerrarse en 24-48 horas; mientras tanto, hay que colocar una sonda de Folley con un calibre lo
ms ajustado posible a la ostoma para evitar su cierre.
149

5.4.3.2 Sustitucin de la sonda de gastrostoma

Cuando se procede a la primera sustitucin de la sonda, es posible hacerlo de forma segura si hace
ms de dos semanas que se realiz la ostoma, pues ya se habr formado el trayecto fistuloso.
El fijador interno de las sondas de gastrostoma endoscpica percutnea puede haberse vuelto poco flexible con el paso de las semanas y, en caso de no poder extraerlo y en pacientes sin
estenosis distales del tubo digestivo, puede seccionarse la sonda lo ms cerca posible de la piel,
introducir el extremo distal de la sonda en el estmago y permitir que progrese por el tubo digestivo y se elimine con las deposiciones (grado de recomendacin A).
Para colocar una sonda de botn, es preciso que el paciente tenga un peso estable para que
no haya variaciones del grosor de la pared abdominal pues hay que medir el mismo y elegir una
sonda de acuerdo con ese grosor.
Para colocar una sonda de baln, se introduce con el baln vaco con ayuda de lubricante y se
llena el baln posteriormente con el volumen indicado en la sonda. Posteriormente, hay que ajustar el fijador externo, que es mvil y, una vez ajustado, pasar la sonda por las pestaas del fijador para dificultar su movilidad.

5.4.3.3. Cuidados para evitar la salida de contenido digestivo

Es necesario que no quede espacio por el que
pueda salir el contenido intestinal, para evitar quemaduras cidas. (Figura 1) Para ello, hay que colocar sondas de calibre ajustado al grosor del orificio
de la ostoma.
Cuando el paciente es portador de una sonda de
botn, hay que vigilar el adelgazamiento de la
pared abdominal, pues sera preciso sustituirla en
ese caso.
Figura 1. Quemadura qumica por salida de conte-

En las sondas de baln, hay que comprobar dianido gstrico

riamente que el fijador externo est correctamente
colocado junto a la piel, traccionando de la sonda hasta notar el tope del baln con la pared gstrica y ajustando el fijador externo. Adems, tambin es necesario comprobar el llenado del baln.

5.4.3.4 Cuidados para evitar la necrosis

Los pacientes muy malnutridos son especialmente susceptible a la necrosis de la zona de la
ostoma y, para reducir su incidencia es preciso que no oprima con excesiva presin el fijador
externo de las sondas de baln, que se sustituya la sonda de botn por otra de mayor longitud
en caso de aumento de grosor de la pared abdominal y que se retiren o sustituyan los puntos de
fijacin de las gastrostomas quirrgicas en caso de ejercer excesiva tensin en los tejidos alrededor de la ostoma.
150

5.4.3.5 Cuidados para evitar los granulomas

Los granulomas se producen por sobrecrecimiento de la mucosa que forma un tejido sesil,
redondeado, rosado o rojizo y que sangra con facilidad con la friccin, como se muestra en
la Figura 2. Se puede evitar con una correcta fijacin de la sonda y rotando diariamente la
misma para cambiar la zona de apoyo (grado de recomendacin C). Una vez que aparecen,
se pueden tratar quemndolos mediante toques con nitrato de plata, regresando en pocos
das (Figura 3).

Figura 2. Granulomas en la gastrostoma

Figura 3. Aspecto de los granulomas tras tratar

con nitrato de plata

5.4.3.6 Cuidados para evitar las infecciones

Para evitar la infeccin de la ostoma, adems de la profilaxis antibitica que se suele
emplear inmediatamente antes de realizar una ostoma, se administra un antisptico tpico
durante dos a cuatro semanas, manteniendo siempre la zona seca, sin que sea necesario
ocluir la ostoma. Posteriormente, la zona se lava con agua y jabn y se debe secar muy bien
al terminar.
La rotacin de la sonda de gastrostoma puede reducir las infecciones periostomales (grado de
recomendacin C). Hay que recordar que, tanto en pacientes con nutricin enteral por sonda
nasoentrica como por sonda de ostoma, se debe mantener la higiene de las cavidades oral y
nasal, empleando en el primer caso colutorios que se aplicarn con gasas o torundas y en el
segundo bastar con la limpieza con torundas.

5.4.4 MANTENIMIENTO DE LAS FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL

Hasta su uso, se deben almacenar en un lugar seco, a temperatura ambiente, evitando las temperaturas extremas, y protegido de la luz para evitar la prdida de nutrientes.
Una vez abierto el envase y hasta un posterior uso, se deben almacenar en refrigeracin y desecharse si han pasado 24 horas desde su apertura, para evitar la contaminacin de la frmula,
que puede dar lugar a complicaciones digestivas pero tambin a neumona, infeccin del tracto
urinario e incluso a sepsis (grado de recomendacin A).
151

5.4.5 MANTENIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN

ENTERAL
Los sistemas se deben mantener estriles hasta su uso, comprobar la fecha de caducidad y
cambiarlos a diario para evitar el sobre crecimiento bacteriano y la contaminacin de la frmula.

5.4.6 MANTENIMIENTO DE LAS BOMBAS DE PERFUSIN

En pacientes con diarrea o con diabetes mellitus con mal control metablico a pesar de la optimizacin del tratamiento hipoglucemiante e incluso el empleo de frmulas especficas para la diabetes, puede ser necesario administrar la nutricin enteral continua por bomba o gravedad a flujo
constante para reducir el nmero de deposiciones y las oscilaciones de glucemia, respectivamente, por lo que es fundamental el correcto calibrado de la bomba.
Se pueden apreciar desviaciones del calibrado de la bomba si un volumen conocido al ritmo
pautado finaliza claramente antes de la hora prevista o, en caso contrario, persiste un volumen
significativo por ser infundido a esa hora prevista. En esto casos, se debe avisar al servicio tcnico que o bien calibra de nuevo la bomba in situ o bien la sustituye por una nueva.
Debe evitarse en lo posible la suspensin repentina de la infusin de la nutricin en los pacientes diabticos en tratamiento hipoglucemiante, ya sea por parada voluntaria, obstruccin o porque se agote la batera de la bomba, puesto que se podran producir hipoglucemias. Por ello, es
fundamental mantener conectada la bomba a la red elctrica siempre que sea posible y no prolongar su desconexin ms de lo estrictamente necesario.

5.4.7 BIBLIOGRAFA
- Gmez Candela C, Cos Blanco A, Garca Luna PP, et al. Complicaciones de la nutricin enteral domiciliaria.
Resultados de un estudio multicntrico. Nutr Hosp 2005; 18 (3): 167-173.
- Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003; 52
(Suppl VII): vii1-vii12.
- Dharmarajan TS, Unnikrishnan D. Tube feeding in the elderly: the technique, complications, and outcome.
Postgrad Med 2004; 115(2): 51-61.
- Matsuba CS,De Gutirrez MG, Whitaker IY. Development and evaluation of standardized protocol to prevent
nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes.J
Clin Nurs 2007; 16 (10):1872-7.

152

6.1 Valoracin estado nutricional

Dra. Elena Escudero lvarez
Hospital Infanta Sofa
Madrid

6.2 Prevencin desnutricin

Dr. Antonio Prez de la Cruz
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica
Hospital Virgen de las Nieves
Granada

6.3 Factores exgenos denutricionales

Dra. Carolina Martnez Fontana
Residencia San Lus de los Franceses
Madrid

6.1 Valoracin del estado nutricional

6.1.1 INTRODUCCIN
La valoracin nutricional debe formar parte de la evaluacin geritrica integral ya que es uno
de los pilares en los que debe apoyarse el plan de cuidados adecuado a cada paciente anciano.
La poblacin geritrica no es un grupo homogneo, presenta variabilidad gentica, ambiental,
tipo de vida etc. que va a condicionar cambios fisiolgicos y funcionales diferentes en cada anciano. Siendo adems, un grupo etario especialmente sensible a los riesgos de desnutricin.
Por otra parte como cualquier otro aspecto de la salud de los ancianos, la nutricin puede verse
afectada, por las enfermedades que padezca el paciente geritrico, por su situacin funcional,
mental e incluso socioeconmica. Y por supuesto, a su vez tambin el estado nutricional puede
afectar a cada uno de estos aspectos.
Parece interesante a la hora de valorar el estado nutricional distinguir entre aquellos individuos
que presentan riesgo de desnutricin o desnutricin establecida de aquellos que no presentan
este riesgo. Para ello utilizaremos test de cribado o screening.
Una vez hecha esta primera aproximacin, en aquellos casos que sea necesario se pasara a
la valoracin del estado nutricional propiamente dicho. Ahora bien, dada la complejidad de los
factores que la componen, se deben utilizar datos tanto de la historia clnica, como de la exploracin fsica, como los estudios complementarios. (Fig. 1).

6.1.2 MTODOS DE CRIBADO DE PACIENTES CON RIESGO NUTRICIONAL

Estos mtodos van dirigidos a la poblacin sana en la que no se conocen factores de riesgo ni
datos clnicos que indiquen desnutricin. Serian el primer paso de la valoracin nutricional, que
permite de forma precoz prevenir estas situaciones que tan difciles son de revertir una vez establecidas. En la poblacin anciana los mtodos ms validados son:
La Iniciativa de Investigacin Nutricional (IIN) desarrollada en los aos 90, conjuntamente entre la Academia Americana de Medicina de Familia, la Asociacin Americana de Nutricin
y el Consejo Nacional para la Tercera Edad. Pretende identificar de una forma sencilla a aquellos
pacientes que pueden beneficiarse de un consejo nutricional, o servicios sanitarios o sociales.
Consta de dos niveles:

154

Figura 1: Estrategia de diagnostico de malnutricin (tomada de Valoracin del Estado Nutricional.

Olmos Martinez y col. Manual de Nutricin y Metabolismo)

El cuestionario Determine o Nivel I, es sencillo y puede ser autoadministrado o realizado por las personas que atienden a los ancianos, permite evaluar el riesgo nutricional. Valora la
cantidad y calidad de la ingesta, limitaciones para hacer la compra o preparar los alimentos,
automedicacin, ganancia o prdida de peso en un tiempo determinado. Todos estos datos reciben una puntuacin que permite clasificar como buen estado, o riesgo moderado o alto de desnutricin. En funcin de estos resultados se proceder a una reevaluacin a los tres o seis meses
o bien se indicara una intervencin nutricional.
Nivel II, esta destinado a la identificacin del estado de nutricin y es de uso profesional
(mdicos, enfermeras, asistente social etc.). Consta de una exploracin fsica que incluye datos
antropomtricos como el ndice de Masa Corporal (IMC), circunferencia del brazo, pliegue tricipital etc.; entorno social y estado funcional. Incluye tambin datos bioqumicos como la albmina y el colesterol sricos y otros datos de la historia clnica como el uso de frmacos, hbitos
alimentarios, estado funcional, mental y socioeconmico.

155

Figura 2: Diagnstico del estado nutricional

PARMETRO

MALNUTRICIN

Porcentaje prdida peso

>5% en un mes
>10% en seis meses

IMC

Leve: 17-18,4
Moderada: 16-16,9
Severa: <16

Pliegue tricipital

Moderada: <percentil 25
Severa: <percentil 10

Circunferencia muscular media del brazo

Igual que pliegue tricipital

Albmina srica (g/dl)

Leve: 2,8-3,5
Moderada: 2,1-2,7
Severa: < 2,1

Transferrina (mg/dl)

Leve: 150-200
Moderada: 100-150
Severa: <100

Prealbmina (mg/dl)

Leve: 15-20
Moderada: 10-15
Severa: <10

Recuento linfocitario (cels/mm^3)

Leve: 1200-2000
Moderada: 800-1200
Severa: <800

El Mini Nutritional Assessment (MNA): Uno de los mtodos ms validados en la poblacin

anciana tanto a nivel ambulatorio como a nivel institucional. Consta de 18 preguntas agrupadas
en varias reas, 8 preguntas relacionadas con el numero de comidas realizadas al da y el grado
de autonoma del paciente, antropometra incluyendo peso talla y perdida de peso en los ltimos
tres meses, 5 preguntas sobre valoracin general, medicacin recibida, grado de movilidad y 2
preguntas sobre la autopercepcin que el paciente tiene sobre su alimentacin y salud respecto
a las personas de su mismo grupo etario. (Fig 3)
Este test puede ser aplicado por cualquier persona que este en contacto con los ancianos como
mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, dietistas etc. Predice correctamente la mortalidad a un ao siendo del 0% en los ancianos normonutridos, del 24% si se detecta riesgo nutricional y del 48% en los desnutridos.

156

Figura 3: Mini Nutritional Assessment (MNA)

157

Mtodo de Ulibarri (CONUT): Es un mtodo de valoracin del riesgo nutricional en pacientes ingresados, que de una manera automatizada a partir de datos administrativos, motivo de
ingreso y datos analticos puede seleccionar los pacientes candidatos a ser valorados para confirmar el diagnostico y establecer el seguimiento nutricional. Es un mtodo recientemente desarrollado en Espaa y validado.
Otros mtodos como: Must, NRS-2002 (Nutricional Risk Screening), mtodo de Cardona, o
mtodo de Elmore tambin podran considerarse buenos mtodos de cribado aunque menos
especficos para la poblacin anciana.

6.1.3 METODOS DE DIAGNSTICO

Valoracin global subjetiva (VGS): Diseado en 1982 por un grupo de clnicos canadienses, analiza desde un punto de vista nutricional la historia clnica y el estado fsico en cualquier
poblacin. Incluye cambios en el peso, en la ingesta diettica, sntomas gastrointestinales, capacidad funcional y estado clnico y examen fsico. VGS clasifica como mal nutridos a aquellos
pacientes que presentan riesgos de complicaciones mdicas derivadas de su estado nutricional y
que previsiblemente se beneficiaran de una estrategia nutricional. Concuerda en mas del 80%
cuando dos observadores expertos valoran por separado el mismo paciente. Ha sido validado
para ancianos y es muy til en individuos hospitalizados.
Mtodo de Chang. Incluye la valoracin de parmetros antropomtricos y bioqumicas que
permiten realizar una clasificacin del estado nutricional tras compararse con unos estndares.

6.1.4 MTODOS DE VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Historia clnica:
Antecedentes clnicos: Deben obtenerse datos como perdida de peso reciente, enfermedades sistmicas que afecten a la alimentacin como insuficiencia heptica o renal, cncer, insuficiencia cardiaca etc. Antecedentes de ciruga especialmente del aparato digestivo. Hbitos txicos como alcoholismo y/o drogadiccin. Frmacos. Alteracin del estado de nimo y deterioro
cognitivo.
Encuesta diettica: Identificar aspectos tanto cualitativos como cuantitativos de la ingesta.
Es deseable tratar de reconstruir la dieta que ha llevado durante la ltima semana, as como un
registro de frecuencia de consumo de alimentos y recuerdo de 24 horas. Intolerancias alimentarias, alteraciones de la denticin, masticacin y/o deglucin. Estado del apetito etc.
Valoracin social: Se trata de factores heterogneos que pueden estar relacionados con el
estado nutricional como el bajo nivel cultural, nivel de ingresos, hbitos y adicciones, etnias, costumbres y situaciones de soledad o dependencia funcional.

158

Exploracin fsica:
Exploracin general: Se debe prestar especial atencin a una serie de signos que pueden
aparecer en el paciente desnutrido como:
- Cabello: Frgil, quebradizo, deslucido.
- Uas: Frgiles, deformes.
- Cara: Palidez, edemas, dermatitis seborreica.
- Boca: Ragades, queilosis, edema y sangrado gingival.
- Lengua: Hinchada, depapilada.
- Piel: Xerosis, pigmentacin, hiperqueratosis, petequias, hematomas, ulceraciones, dificultad
de cicatrizacin.
- Sistema msculo esqueltico: Perdida de masa muscular, osteomalacia, deformidades seas.
- Neurolgico: Confusin, irritabilidad, alteraciones psicomotoras, hipoestesia.
- Abdomen: Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis.
- Piernas: Edemas, perdida de vello, atrofias, ulceras.
Muchos de estos signos no son especficos de malnutricin e incluso habr que diferenciarlos
de aquellos cambios propios de la vejez. Por otra parte a veces son necesarios graves dficits
nutricionales para que estos signos sean detectables.

6.1.4.1 Datos antropomtricos

Los parmetros que pueden resultar tiles para la valoracin nutricional son: el peso corporal,
la talla, ndice de masa corporal, pliegues cutneos y circunferencias. Todos estos parmetros
son los ms afectados por la edad ya que se ve afectado el msculo, el hueso, la masa grasa y
la integridad de la piel. Y por otra parte los cambios en el agua corporal pueden enmascarar alteraciones en los compartimentos de grasa y de msculo.

El peso:
Es el mejor parmetro para valorar el estado nutricional de un individuo. Tiende a incrementarse hasta los 45-50 aos, luego se estabiliza durante 10 a 20 aos y despus decrece paulatinamente. Debe medirse mediante una bscula calibrada. En el caso de personas que no pueden
mantener la bipedestacin pueden utilizarse los sillones-bscula o las bsculas para camas.
Tambin pueden hacerse estimaciones mediante formulas que utilizan otros parmetros antropomtricos como el permetro abdominal, la circunferencia del brazo y la altura taln-rodilla.
Peso (Kg)= (1,23 x circunferencia del brazo)+(1,15 x altura rodilla)
-(1,6 x sexo) (1,32 x edad) + (0,58 x permetro abdominal en decbito) 64,8.
Varn = 1 y Mujer= 2.

159

La determinacin del peso ideal se establece mediante unas tablas en funcin del sexo, talla y
complexin. El peso ideal puede valorarse tambin como:
Porcentaje del peso ideal = (peso actual/peso ideal) x 100.
La complexin se obtiene a partir del cociente entre la altura en cm y la circunferencia de la
mueca en cm.
Hombres: pequea >10,1. Mediana 10,1-9,6. Grande < 9,6.
Mujeres: pequea > 10,9. Mediana 10,9 -9,9. Grande < 9,9.
El peso habitual es el que normalmente tiene un individuo en situacin de estabilidad. El
peso actual (el que presenta en el momento de medirlo) tiene ms valor si lo referimos al
peso habitual:
Porcentaje del peso habitual = (peso actual/peso habitual) x 100
En funcin de los resultados se establecen los siguientes rangos como significativos de riesgo
de malnutricin:
- Normal: 96-100%.
- Desnutricin leve: 85-95%.
- Desnutricin

moderada: 75-84%.

- Desnutricin severa: < 75%.

Probablemente el dato ms significativo sea el cambio en el peso a lo largo del tiempo, de
forma que una prdida involuntaria de peso del 5% o ms en un mes o de ms del 10% en 6
meses puede indicar malnutricin.

Talla:
La talla se medir con el individuo descalzo, de espaldas al vstago vertical y con los brazos
relajados. Puede haber situaciones en las que no se pueda mantener la bipedestacin, pudiendo
utilizarse en estos casos formulas que permiten estimar la talla a partir de la altura de la rodilla
o de la longitud rodilla-malolo externo.
La altura rodilla, se mide la distancia entre el taln y la rodilla flexionados en un ngulo de 90
y se aplicaran las siguientes formulas:
Hombres: T (cm)= (2,02 x altura rodilla) (0,04 x edad en aos) + 64,19.
Mujeres: T (cm)= (1,83 x altura rodilla) (0,24 x edad en aos) + 84,88.

160

La longitud rodilla-malolo externo (LRM) se obtiene midiendo la distancia en cm, desde el

borde superior de la rtula hasta el borde inferior del malolo externo y con la extremidad relajada. Las formulas para determinar la talla son:
Hombres: T (cm)= (1,121 x LRM cm) (0,117 x edad en aos) + 119,6
Mujeres:

T (cm)= (1,263 x LRM cm) (0,159 x edad en aos) + 107,7

El ndice de Masa Corporal:

Peso (Kg)/Talla (m2). Este ndice tiene un gran valor epidemiolgico. Se considera normal el
IMC entre 18,5 y 24,9. En la poblacin anciana, o en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, el IMC debe ser > 20 para ser considerado normal. Se acepta que un IMC
igual o inferior a 16 se acompaa de un aumento de la morbilidad.

Pliegue cutneo tricipital (PCT):

Es un buen ndice de la grasa orgnica total. Se mide en el punto medio entre el acromion y
el olecranon con el brazo no dominante colgando suelto, en ese punto se pellizca suavemente la
piel y el tejido subcutneo y se mide el grosor mediante un lipocalibrador; se realizan tres
mediciones y se utiliza el valor medio.

Circunferencia del brazo (CB):

Se mide con una cinta mtrica flexible al mismo nivel que el pliegue cutneo tricipital. Da informacin indirecta sobre las protenas somticas.

Circunferencia muscular del brazo (CMB):

Permite estimar las protenas somticas y es una medicin indirecta de la masa muscular corporal. Se calcula mediante la formula:
CMB (cm) = CB (cm) (PCT cm x 3, 14)
Todos estos parmetros habr que compararlos con los estndares de referencia en funcin de
la edad y sexo. Es importante contar con tablas de referencia hechas en el propio pas. En
Espaa, las tablas ms utilizadas son las de Alastru y para la poblacin anciana las de Esquius.
Los principales errores en la interpretacin de la antropometra son por imprecisin, ya que
dependen de quien y en que condiciones se midan. Por otra parte, factores como la deshidratacin, edad, disminucin de la masa magra y aumento de la masa grasa, capacidad funcional etc.,
van a influir en los resultados haciendo en ocasiones difcil su interpretacin y utilizacin.

161

6.1.5 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

6.1.5.1 Parmetros bioqumicos:
Se incluyen protenas plasmticas de transporte sintetizadas por el hgado, como medicin indirecta de la masa proteica visceral. Globalmente estos parmetros tienen la ventaja de su amplia
disponibilidad, pero salvo excepciones son poco sensibles y especficos, ya que pueden estar alterados por diferentes situaciones no relacionadas con el estado nutricional.

Albmina srica:
El principal problema para su uso es su larga vida media (20 das) y la gran cantidad de situaciones patolgicas que pueden alterar su valor (sndrome nefrotico, insuficiencia heptica, enteropatias etc.). Por otra parte, la sntesis de albmina puede disminuir con la edad, aproximadamente entre un 3% y un 8% por cada dcada, despus de los 70 aos. Si es un buen marcador
para predecir la mortalidad, as como el riesgo de reingreso y estancia prolongada.

Transferrina:
Su vida media de 8-9 das y su pequeo pool plasmtico reflejan mejor los cambios en las protenas viscerales. Pero puede estar falsamente aumentada ante dficit de hierro tan frecuente en
ancianos.

Prealbmina:
Vida media de 2 das. Es un buen parmetro de cambios agudos aunque se debe valorar con
prudencia en caso de traumatismos o infecciones donde se sabe hay prioridad en la sntesis de
protenas de fase aguda.

Protena ligada al retinol:

Vida media de 10 horas, refleja mejor que otras protenas los cambios agudos de desnutricin,
pero la alteracin de la funcin renal y las situaciones de estrs influyen de forma significativa
en su valor y hacen que sea de poco valor clnico.

Dficit vitamnico:
Se ha descrito deficiencias en los ancianos ms frecuentes en vitaminas hidrosolubles como la
Vitamina C, B6, B12 y flico, y dentro de las liposolubles la vitamina D.

Hipocolesterolemia:
La disminucin de los niveles de colesterol puede predecir un peor estado de salud en personas ancianas e incluso ser buen predictor de muerte inminente.

162

6.1.5.2 Pruebas de inmunidad

La malnutricin afecta negativamente a la inmunidad, por lo que es uno de los componentes de
la valoracin nutricional. Los parmetros inmunolgicos ms sensibles frente al estado nutricional
son el recuento de linfocitos y las pruebas cutneas de sensibilidad retardada. Pero con la edad
aumenta la incidencia de la anergia, por lo que se hace difcil distinguir entre alteraciones relativas
a malnutricin o a otras causas. Esta segunda prueba es de valor limitado en personas ancianas.

6.1.5.3 Pruebas funcionales

Permiten valorar la repercusin de la perdida de masa muscular sobre la capacidad funcional
del anciano. Estudios como la espirometra, la capacidad para realizar ejercicio fsico, la fuerza
de la garra etc. Son tiles en este sentido.

6.1.5.4 Composicin corporal

El estudio de la composicin corporal es un aspecto importante dentro de la valoracin nutricional completa. Acompaado de la medicin antropomtrica, los datos de laboratorio y funcionales, van a permitir el control y seguimiento de los estados de desnutricin.
La investigacin para establecer mtodos indirectos de estimacin de la composicin corporal
comenz en la primera mitad del siglo XX en el laboratorio de Behnke. Actualmente se ha desarrollado tanto que el estudio de la composicin corporal es casi un campo independiente dentro
de las disciplinas biomdicas. Se considera que el organismo est estructurado en distintos compartimentos. Segn su complejidad se han establecido cinco niveles: nivel atmico, molecular,
celular, tisular y el organismo considerado como un todo.
Dentro de las tcnicas para la valoracin de la composicin corporal se pueden incluir: la densitometra, la dilucin isotpica, el anlisis de activacin de neutrones, la absorciometra, ultrasonidos, resonancia magntica, la impedancia bioelctrica y la tomografa axial computadorizada. La mayora de estas tcnicas solo estn disponibles en Centros especializados.
Probablemente sea la bioimpedancia la ms accesible en Centros de

Atencin primaria y

Centros geritricos, porque no precisa de la colaboracin del paciente y los equipos actualmente
son bastante sencillos y manejables. Pero una vez ms debemos tener en cuenta a la hora de aplicar las ecuaciones correspondientes, que estas sean las establecidas para personas mayores.

6.1.6 CONCLUSIN
La valoracin nutricional debera formar parte de la valoracin geritrica integral, permitiendo
identificar a aquellas personas que presentan riesgo de desnutricin o desnutricin establecida
para poder iniciar el soporte adecuado, con el objetivo de preservar su estado funcional y cognitivo en las mejores condiciones posibles. Esta valoracin debe ser peridica para constatar el
beneficio de las medidas tomadas.
163

Como no existe un mtodo nico ni simple que permita hacer esta valoracin y adems, en el
caso de los ancianos los datos obtenidos pueden estar alterados por la propia situacin de vejez,
parece adecuado utilizar estrategias de cribado como el Mini-Nutritional-Assessment (MNA), que
ha sido validado para poblacin anciana y se realiza en pocos minutos. Recaba informacin de
varias reas que puede ser complementada mediante exploracin fsica y datos de laboratorio
que permitirn efectuar el diagnostico del estado nutricional.
Este diagnostico puede ser confirmado mediante mtodos con la Valoracin Global Subjetiva
(VGS). Todo ello va a permitir llevar a cabo el apoyo o soporte nutricional ms adecuado a cada
caso
No se debe olvidar la gran vulnerabilidad desde el punto de vista nutricional de los ancianos
en general y de los ancianos dependientes e institucionalizados en particular. Un dficit nutricional no diagnosticado ni tratado, va a empeorar su estado funcional hacindole ms susceptible
a cadas, ulceras, infecciones y en definitiva, empeorara su calidad y esperanza de vida.

6.1.7 BIBLIOGRAFA
- Esquius M, Schwartz S, Lpez Hellin J, Andreu A, Garca E. Parmetros antropomtricos de referencia en la
poblacin anciana. Med Clin (Barc). 1993;100: 692-98.
- Mart J, Armandams L, Vaqu J. Malnutricin caloricoproteica y linfocitopenia como predictores de infeccin
hospitalaria en ancianos. Med Clin 2001; 116: 446-50.
- Martnez Olmos MA, Morales Gorria JM, Arbones Fernndez-Vega JM, Bellido Guerrero D. Valoracin del estado nutricional. En manual de nutricin y metabolismo. Ed. Daz de Santos, S.A. Madrid, 2006: 3-11.
- Middlenton MH, Nazarenko G, Nivison-Smith. Prevalence of malnutrition and 12 month incidence of mortality in two Sydney teaching Hospitals. Int Med Jour 2001; 31: 455-61.
- Planas Vil M, Prez-Portabella Maristany C. Evaluacin clnica del estado nutricional. En Nutricin y diettica clnica. Ed. Doyma. Barcelona,2000: 69-80.
- Planas Vil M, Prez-Portabella Maristany C, Virgili Casas N. Valoracin del estado nutricional. En Tratado
de Nutricin. Gil Hernndez A. Grupo Accin Mdica. Madrid, 2005:120-146.
- Verta F, Ronzoni S, Taglieri G, Bollea MK. The impact of malnutrition on the quality of life in the elderly. Clin
Nutr 1999; 18: 259-67.

164

6.2 Prevencin de la desnutricin en el anciano

6.2.1 INTRODUCCIN
En los pases desarrollados el grupo de poblacin con mayores posibilidades de malnutricin
son las personas de edad avanzada, aunque se desconoce la prevalencia real. Por eso, su prevencin, identificacin y el control de los factores de riesgo, debe formar parte del contexto de
la valoracin geritrica integral.
En este sentido la Conferencia Internacional sobre Geriatric Assessment Tecnology, realizada
en Florencia en 1994, resaltaba los puntos ms especficos que deben evaluarse en el proceso
diagnstico del anciano y entre ellos se destacaba, con un carcter prioritario, la valoracin del
estado nutricional, ponindose especial inters en el desarrollo y validacin de instrumentos eficaces para detectar el riesgo de malnutricin o su presencia, sobretodo porque una vez que se
manifiesta su correccin es extremadamente difcil.
En condiciones fisiolgicas, en los ancianos sanos, desciende la masa magra (formada en especial por msculos y huesos) al tiempo que aumenta el contenido de grasa hasta casi el doble
que en la edad adulta. De este modo, el envejecimiento se acompaa de una prdida progresiva de masa muscular; es lo que se conoce como sarcopenia, que en s no representa una enfermedad, sino una consecuencia del proceso involutivo que acompaa a la senescencia.
Si el mejor tratamiento de la desnutricin a cualquier edad es la prevencin, es especialmente
importante en las personas mayores, pues mientras en los jvenes se trata de un fenmeno reversible, en aquellas es tremendamente difcil la recuperacin. Efectivamente, el descenso de peso en
el marco de cualquier enfermedad, conlleva a la prdida tanto de masa grasa como de msculo;
pero mientras en los jvenes ambas se pueden recuperar con una alimentacin adecuada y ejercicio, en el anciano, los cambios en el metabolismo muscular inherentes a la edad, hacen que la
masa muscular sea casi imposible de restablecer, incluso con programas de entrenamiento especficos. En tales situaciones una vuelta a la alimentacin normal, puede determinar un aumento de
peso, pero a expensas sobretodo de masa grasa y no de msculo como sera deseable.
Uno de los elementos ms caractersticos de la sarcopenia, es la disminucin de la fuerza muscular, condicionante de una menor movilidad y por tanto del aumento de la atrofia, que a su vez
determina ms debilidad. Se establece as un circulo vicioso que conduce a la invalidez progresiva, que algunos incluyen dentro del llamado Sndrome de Encamamiento, responsable de que
la vida del anciano se limite al tringulo silln-cama-bao, que representa un declive fulminante
en su calidad de vida.

165

La prdida de masa muscular puede condicionar de forma importante la evolucin de distintas

patologas, como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, en donde la disminucin de la
masa diafragmtica (msculo extremadamente sensible a la desnutricin), puede incidir de manera negativa en la evolucin de la enfermedad, al descender la fuerza muscular y por tanto los valores de los distintos volmenes pulmonares (volumen corriente, capacidad vital y residual, fuerza
inspiratoria, etc). De forma adicional, una menor fuerza tusgena determinara la retencin de
secreciones y su sobreinfeccin secundaria, condicionante de una mayor incidencia de neumonas.
De este modo, la desnutricin se convierte en un elemento clave, determinante de la presencia de la FRAGILIDAD del anciano, cuando no de la enfermedad en s.
En definitiva, es importante diferenciar los cambios involutivos caractersticos de la senescencia, de aquellos que representan a la desnutricin. A medida que envejecemos se van produciendo modificaciones en la composicin corporal: disminuye la masa muscular y aumentan los depsitos grasos que se distribuyen de una forma especial en el organismo; aumenta el tejido adiposo visceral pero disminuye el subcutneo al tiempo que se reduce la cantidad de agua corporal
total. Los ancianos asimismo suelen tener un nivel de actividad menor que un adulto sano.
Todos estos factores generan una cada del gasto energtico por lo que se reduce la ingesta
calrica. La presencia de distintos procesos como problemas de denticin, deterioro cognitivo,
aislamiento social, alteraciones en la deglucin, etc, pueden representar el gatillo que dispare la
posibilidad de aparicin de malnutricin y sus consecuencias. En la Tabla 1 se recogen algunas
de las causas y factores de riesgo de malnutricin a que est expuesta la poblacin anciana.
Tabla 1. Causas y factores de riesgo de malnutricin.

FACTORES FISIOLGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD

- Modificaciones en la composicin corporal (- grasa, msculo)
- Descenso de la actividad fsica
- Alteraciones en el gusto y olfato
- Disminucin del apetito
- Problemas dentales: Falta de piezas, prtesis mal adaptadas
- Disminucin de la secrecin y absorcin intestinal
SOCIOECONMICOS Y MEDIOAMBIENTALES
- Bajos ingresos, pobreza
- Ignorancia, incultura
- Hbitos alimentarios errneos.
- Aislamiento social. Viudez
- Mal soporte familiar. Red de apoyo insuficiente
- Institucionalizacin inadecuada
DETERIORO FUNCIONAL
- Dificultad o incapacidad para compra, preparacin y conservacin
- Dificultad para la ingesta, deglucin
- Inactividad, inmovilidad

166

ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

- Enfermedades crnicas (ICC, EPOC, IRC, Demencia)
- Enfermedades y situaciones agudas: Traumas, Ciruga, Infecciones
- Consumo de medicamentos
- Deterioro cognitivo
- Trastornos afectivos: Depresin

6.2.2 SISTEMAS DE DETECCION DEL RIESGO NUTRICIONAL

En el apartado anterior ya se han descrito los distintos modos de diagnosticar la desnutricin
mediante mtodos directos, como la antropometra y los marcadores bioqumicos. A continuacin nos vamos a referir a las distintas posibilidades que tenemos para su prevencin.
Evidentemente que la primera medida es pensar en la posibilidad de que la malnutricin est
presente. No en pocas ocasiones puede pasar desapercibida (por ejemplo el peso corporal puede
verse afectado por la presencia de edemas o deshidratacin), por lo que algunas sociedades
mdicas proponen su despistaje rutinario para proceder cuanto antes a la instauracin de medidas correctoras. Ello ha dado lugar al diseo de diversos sistemas de cribaje, cuestionarios y
escalas de deteccin precoz, validados para su utilizacin rutinaria tanto en ancianos enfermos
como en los que no se presuponen patologas. Son tiles de forma aislada y colectiva y nos informan de que paciente est en riesgo de desnutricin o si ya lo est.
A continuacin exponemos una muestra de los ms utilizados teniendo en cuenta que algunos
son de aplicacin exclusiva para ancianos mientras otros pueden tambin utilizarse a edades
menos avanzadas.

6.2.2.1 Nutritional Screening Initiative (NSI)

Tabla 2: Cuestionario Conozca su salud nutricional (DETERMINE your nutritional Health checklist), un formulario de valoracin desarrollado y distribuido por la Nutritional Screening Initiative (NSI)
He tenido una enfermedad o afeccin que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como

Tomo menos de dos comidas al da

Como poca fruta, vegetales o productos lcteos

Tomo ms de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario

Tengo problemas dentales que hacen difcil el comer

A veces no tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito

Casi siempre como solo

Tomo a diario tres o ms frmacos

He perdido o ganado 5 kg de peso en los ltimos seis meses involuntariamente

No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por m mismo por problemas fsicos

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Si la puntuacin total es:

- 0 a 2: Bueno. Reevaluar la puntuacin nutricional en seis meses.
- 3 a 5: Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hbitos alimentarios
y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses
- 6 o ms: Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su mdico, especialista en diettica u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.
Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies,
Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89

Una de las escalas ms sencilla, propuesta para su utilizacin en poblacin anciana ambulatoria, es el cuestionario: Conozca su salud nutricional (DETERMINE your nutritional health checklist), un formulario de valoracin desarrollado y distribuido por la Nutritional Screening Initiative
(NSI) que comenz a difundirse en 1990 en respuesta a los objetivos del programa Healthy
People 2000 y que en la actualidad es utilizado de forma generalizada por los equipos de atencin primaria en Estados Unidos.
Consta de 10 preguntas referidas a la cantidad y el tipo de ingesta, a las limitaciones para la
compra o preparacin de la misma, e incluye el consumo de medicamentos y la presencia de
ganancia o prdida involuntaria de peso. La puntuacin obtenida permite cuantificar el riesgo
nutricional y de acuerdo a este, se establece un plan de reevaluacin. Cuando los resultados del
cuestionario indican un riesgo nutricional alto, se realiza un estudio nutricional ms profundo,
mediante aplicacin de otros instrumentos, el Nivel I y II de screening (Level I & II Screens),
que incluye un sencillo nomograma para determinar el ndice de masa corporal y un cuestionario de datos de laboratorio (albmina y colesterol sricos), caractersticas clnicas, hbitos alimentarios, ambiente en donde vive y estado mental y cognitivo, que tendra como objetivo la
estimacin de la magnitud de la desnutricin y un acercamiento a las causas de la misma.
El Nivel I, que puede ser analizado por un profesional no sanitario (cuidadores e incluso el propio paciente), identifica a aquellos ancianos que deben ser sometidos a programas de vigilancia
y cuidados nutricionales, incluyendo desde la educacin nutricional hasta ayuda para la compra.
Conlleva adems 2 aspectos: Seguimiento de la evolucin de ndice de Masa Corporal (IMC) y
un cuestionario acerca de hbitos alimentarios, situacin socioeconmica (condiciones de la
vivienda, poder adquisitivo, disponer de ayuda, etc.) y estado funcional (grado de actividad fsica, capacidad para ir a comprar o cocinar etc.).
El Nivel II, ms avanzado, debe ser practicado por un profesional sanitario; requiere la obtencin de muestras de sangre y supone un paso ms en el diagnstico de malnutricin en donde
se incluyen:
Datos antropomtricos: Evolucin del IMC y de la prdida o ganancia de peso, circunferencia media del brazo y pliegue tricipital.

168

Datos bioqumicos: Albmina y colesterol srico

Otros datos: Toma de frmacos, antecedentes que puedan condicionar la alimentacin (estado de dentadura, glositis, problemas de masticacin, salivacin o deglucin, etc.), hbitos alimentarios, nivel socioeconmico, capacidad funcional, estado mental y cognitivo.
El mtodo, aplicado de forma aislada, solamente podra utilizarse como indicador de alto, medio o
bajo riesgo de desnutricin y no como un instrumento para cuantificar y caracterizar esta situacin.
Este cuestionario tambin se identifica con la palabra inglesa DETERMINE (Tabla 2) en donde
cada letra representa el comienzo de un trmino que describe los factores que sealan una situacin de peligro para el estado nutricional: Disease (enfermedad), Eating poorly (ingesta insuficiente), Tooth loss, mouth pain (prdida de dientes, dolor en la boca), Economic hardship (dificultades econmicas), Reduced social contact (aislamiento social), Multiple Medications (polifarmacia), Involuntary weight loss or gain (cambios de peso involuntarios), Need for assistance in
self-care (necesidad de ayuda para autocuidados) y Elderly (edad>80 aos). Como se ha comentado, si de los resultados del cuestionario sugieren un riesgo de desnutricin, se pasa a complementar el estudio con los Niveles I y II antes referidos.
Tabla 3: ndice DETERMINE

- Disease (enfermedad)
- Eating poorly (ingesta insuficiente)
- Tooth loss, mouth pain (prdida de dientes, dolor en la boca)
- Economic hardship (dificultades econmicas)
- Reduced social contact (aislamineot social)
- Multiple Medications (polifarmacia)
- Involuntary weight loss or gain (cambios de peso involuntarios)
- Need for assistance in self-care (necesidad de ayuda para autocuidados)
- Elderly (edad>80 aos)

6.2.2.2 Valoracin subjetiva global (VSG)

El mtodo fue desarrollado en 1996 por Detsky en Canad, constituyendo un sistema clnico
de evaluacin del estado de nutricin, que valora si el individuo tiene riesgo incrementado de
presentar complicaciones mdicas y si podr beneficiarse de un tratamiento nutricional.
Constituye un mtodo validado, sencillo, econmico y reproducible, cuyos datos se obtienen de
una pequea anamnesis y de la exploracin fsica.
No es especfico del anciano pero s aplicable con garanta, pues permite detectar y valorar
cambios de peso, en la ingesta y la presencia de sntomas que puede conllevar a la desnutricin:
trastornos gastrointestinales, cambios en la capacidad funcional, y adems permite valorar los
requerimientos nutricionales.

169

Tabla 4: Valoracin Subjetiva Global (VSG)

1. Datos generales del paciente: edad, sexo, servicio, diagnstico principal, fecha de ingreso y fecha
de estudio.
2. Datos antropomtricos: talla, peso actual, peso habitual (referido a los ltimos seis meses), circunferencia muscular del brazo y pliegue cutneo del trceps.
3. Cambios en el peso, especificando si en las dos ltimas semanas el paciente pierde o gana peso.
4. Cambios en la ingesta diettica en relacin con la ingesta habitual: dieta normal, dieta subptima,
dieta lquida hipocalrica, dieta absoluta.
5. Sntomas gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea.
6. Capacidad funcional: capacidad total, trabajo subptimo, ambulatorio, encamado.
7. Signos fsicos de malnutricin: prdida de grasa subcutnea, disminucin de la masa muscular, edemas, ascitis.
Clase A (normonutrido): pertenecen a este grupo los pacientes con menos del 5% de prdida de peso,
sin cambios importantes en la ingesta, y aquellos con prdida de ms del 5% que presentaron ganancia ponderal reciente y mejora de la ingesta.
Clase B (malnutricin moderada o sospecha de malnutricin): pacientes con prdida de peso del 5 al
10% que no presentaron ganancia ponderal reciente, con ingesta oral inferior a sus necesidades y prdida leve de tejido subcutneo.
Clase C (malnutricin grave): pacientes con prdida de peso superior al 10%, Acompaada de prdida severa de tejido subcutneo, de masa muscular y aparicin de edemas.

La VSG incluye la observacin general del paciente, la elaboracin de una correcta historia clnica con conocimiento de la existencia o no de cambios en el peso, la constatacin de prdida de
tejido graso o masa muscular, alteraciones en la ingesta diettica, limitaciones de la capacidad
funcional y la presencia de alguna enfermedad aguda o crnica que pueda repercutir en el estado nutricional. Se ha comparado favorablemente con otros parmetros objetivos de valoracin y
destaca por su sencillez y reproducibilidad; al ser una tcnica subjetiva no hay una puntuacin
determinada para cada uno de los aspectos valorados y los pacientes se clasifican en tres grupos A, B, o C dependiendo de la ponderacin global de los datos obtenidos.
Los apartados a considerar son los siguientes:
- Prdida de peso en los ltimos seis meses: La prdida menor del 5% se considera mnima,
entre 5 y 10% significativa, y ms de un 10% muy importante. La ponderacin de esta valoracin aumenta si ha habido prdida mayor en los ltimos 15 das y disminuye si se ha ganado peso.
- Cambios en la ingesta: Se valora en relacin con la habitual del paciente. Su importancia
depende de la duracin e intensidad de las alteraciones.

170

- Sntomas gastrointestinales: Ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal,
y se consideran importantes cuando persisten ms de dos semanas; se tiene en cuenta la presencia de anorexia, vmitos, diarreas que hayan persistido por lo menos dos semanas.
- Capacidad funcional: Es til para distinguir si el paciente es una persona delgada y normal o,
por el contrario, su delgadez se acompaa de una limitacin funcional importante que puede
afectar su capacidad para levantarse, toser, etc. Los efectos de la desnutricin son ms importantes cuando comprometen algunas de las funciones elementales en la vida.
- Relacin de la enfermedad con los requerimientos nutricionales: Se tiene en cuenta la influencia de la enfermedad sobre la capacidad de alimentarse (alteraciones de la conciencia, anorexia,
fiebre, etc.) y el efecto catablico y de estrs inducido por ella.
- Examen fsico: Se analizan las repercusiones de la desnutricin sobre la prdida de panculo
adiposo y masa muscular. La prdida de grasa subcutnea se valora de manera subjetiva en el
pliegue del trceps, y la prdida de masa muscular y tono en los msculos deltoides y cuadriceps.
La presencia de edemas o ascitis tiene importancia siempre que se pueda descartar retencin
hidrosalina por insuficiencia cardaca, heptica o renal.
La prdida de peso, la disminucin de la ingesta y de la capacidad funcional son los factores
que ms influyen a la hora de clasificar al paciente en alguna de las siguientes categoras:
A = Bien nutrido: Cuando existe ganancia reciente y documentada de peso en ausencia
de ascitis o edemas, incluso si la prdida de peso se encuentra entre el 5 y 10%.
B = Moderadamente desnutrido: Si presenta prdida de peso de al menos un 5% en
las semanas previas al ingreso, sin estabilizacin ni ganancia en los ltimos das,
con disminucin de la ingesta y ligera prdida del panculo adiposo.
C =Desnutricin grave: El paciente debe presentar signos evidentes de desnutricin
(prdida de grasa corporal, masa muscular, edemas, etc.) y una disminucin de
peso progresiva, con una prdida global superior al 10% del peso habitual.

6.2.2.3 Mini Nutritional Assessment (MNA)

El Mini Nutritional Assessment (MNA) desarrollado por Vellas y Guigoz es una herramienta
ampliamente aceptada entre los geriatras y en atencin primaria, pues permite tanto detectar a
poblaciones malnutridas como aquellas en riesgo de padecerla. A su sencillez de aplicacin, une
el no requerir exmenes de laboratorio. El mtodo fue desarrollado en 1989, publicado en 1994
y como versin abreviada en 2001, siendo la herramienta validada ms utilizada. Se correlaciona claramente con los parmetros antropomtricos y bioqumicos habituales.
Este cuestionario, validado y avalado en numerosos estudios, est destinado especficamente
a la poblacin anciana, permite la deteccin del riego nutricional de forma precoz, siendo al
mismo tiempo una herramienta de filtro y de valoracin nutricional, que se basa en datos objetivos que analizan los parmetros antropomtricos, dietticos al tiempo que suponen una valoracin geritrica general.

171

Tabla 4: Mini Nutritional Assessment (MNA) GUIGOZ Y, VELLAS B, Facts and Research in
Gerontology (suppl 2), 1994

172

Es simultneamente un instrumento de cribaje y de valoracin, til tanto en poblaciones de

ancianos institucionalizados, como en las que no lo estn, as como en el entorno hospitalario.
Comprende medidas simples y un breve cuestionario que puede ser realizado en aproximadamente 10 minutos e incluye 18 puntos agrupados en 4 apartados: Valoracin antropomtrica (peso,
altura, magnitud de la prdida de peso en el tiempo), valoracin general (estilo de vida, medicacin y movilidad), valoracin diettica (nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos, autonoma en la realizacin de comidas) y autoevaluacin del propio estado de salud y de nutricin.
Tiene la caracterstica de ser fiable, mnimamente invasivo, econmico, rpido para valorar y considerar la intervencin nutricional, pudiendo ser practicado con un mnimo entrenamiento.
El objetivo de esta escala es: determinar si existe riesgo de malnutricin, con objeto de permitir una intervencin nutricional precoz; o detectar la presencia de desnutricin franca, tratando de acercarse a sus causas, con el fin de establecer las medidas necesarias para corregir los
factores de riesgo y mejorar el estado nutricional y de salud de los ancianos evaluados.
El test consta de 18 tems y se divide en dos fases:
La primera fase es de cribaje y est compuesta por 6 apartados que analizan hbitos nutricionales (1), parmetros antropomtricos (2) y evaluacin global (3), constituyendo el valor 14 el
ms alto, y los inferiores a 11 sugerentes de malnutricin. Si la puntuacin determina que la persona est bien nutrida no es necesario continuar, sin embargo con valores inferiores a 11 pasamos a la segunda fase.
La segunda fase es de valoracin y consta de 12 parmetros: antropomtricos (2), evaluacin
global (3), dietticos (5), y valoracin subjetiva (2). La mxima puntuacin es 16.
Los resultados dividen a los pacientes en 3 categoras:
1. Bien nutridos (23,5 puntos)
2. En riesgo de desnutricin (17-23,5) y
3. Mal nutridos (MNA<17),
en funcin de lo cual se establecen las medida correctoras o de vigilancia pertinentes.
Debido a la gran aceptacin del MNA se decidi desarrollar tambin una versin corta con 6
items cuya puntuacin va de 0 a 14

6.2.2.4 Cuestionario SCALES

El cuestionario SCALES (Morley, 1989), puede ser incluso ms sensible que el MNA como herramienta para detectar el riesgo de malnutricin en el anciano, pero tiene el inconveniente de que precisa la extraccin de sangre. Tiene en cuenta 5 variables en donde al igual que en el ndice DETERMINE, cada letra de la palabra representa un tem a explorar: Sadnes (tristeza), Colesterol < 4.14
mmol/l, Albumina < 4 g/dl, Loss of weight (prdida de peso), Eating problems (problemas de alimentacin) y Shopping problems or inhability to prepare meals (dificultad para comprar o cocinar).
173

Tabla 5: Cuestionario SCALES

- Sadnes (tristeza)
- Colesterol < 4.14 mmol/l
- Albumina < 4 g/dl
- Loss of wieght (prdida de peso)
- Eating problems (problemas de alimentacin)
- Shopping problems or inhability to prepara meals (dificultad para comprar o cocinar)
Cada positivo 1 punto, 3 o ms alto riesgo de desnutricin

6.2.2.5 Nutritional Risk Index (NRI) (Tabla 33)

El NRI (Nutritional Risk Index) o ndice de Riesgo Nutricional es un instrumento que contiene
16 preguntas obtenidos de la encuesta NHANES I y que abarca 5 dimensiones sobre riesgo nutricional: mecnica de la ingesta de alimentos, restricciones dietticas prescritas, condiciones mrbidas que afecten la ingesta, problemas asociados a la eliminacin de la comida y cambios significativos en los hbitos dietticos (Reuben,1999; Hubert, 1993).
Tabla 6. Nutritional Risk Index (NRI)

Usa usted dentadura postiza?

En el mes pasado, tom algn medicamento prescrito por un doctor?
Tiene alguna operacin en el abdomen?
Recientemente, tom algn medicamento que no estuvo prescrito por su doctor?
Tiene algn problema del tipo estreimiento o diarrea?
Hay algn alimento que no coma porque le desagrade?
Tiene problemas para masticar algn alimento?
Fuma regularmente ahora?
Tiene alguna enfermedad que interfiera en su alimentacin?
Sigue alguna dieta especial?
Le ha dicho algn mdico que tiene o ha tenido anemia?
Ha tenido molestias abdominales durante al menos 3 das durante el ltimo mes?
Tiene alguna enfermedad que le haya quitado el apetito?
Ha tenido algn problema para tragar al menos 3 das en el mes pasado?
Tuvo vmitos al menos 3 das en el mes pasado?
Gan o perdi peso en los ltimos 30 das?

174

6.2.3 ENCUESTAS DIETTICAS

La encuesta diettica es un instrumento imprescindible para la valoracin de la situacin nutritiva a cualquier edad y permite tomar decisiones prcticas de cara tanto a la prevencin como a
la hora de instaurar medidas de correccin. Sin embargo en el anciano, sobretodo en el frgil o
en el enfermo, su aplicacin puede verse muy limitada particularmente cuando existe un deterioro del estado cognitivo, aunque sea en grado incipiente, pues las respuestas precisan de un
grado mnimo de concentracin que muchos ancianos son incapaces de conseguir. En estos
casos, son los familiares o cuidadores los que deben de responder a las preguntas y a menudo
transmiten su subjetividad en vez de la del paciente.
Por otro lado mucha de la informacin que recogen es subjetiva, abstracta, consume mucho
tiempo y es poco evaluable, por lo que es correcto recurrir a la convergencia de la informacin
de distintas herramientas para conseguir unos datos ms reales.
La historia diettica de un anciano debe abarcar una encuesta de hbitos que recoja las costumbres alimenticias, la secuencia de comidas y modalidades culinarias, interrogando al anciano y
tambin a sus familiares y/o cuidadores, garantizndose la veracidad de las respuestas obtenidas.
Las encuestas de consumo a pesar de que resultan laboriosas, nos informan muy exactamente de los aportes medios nutritivos de los ancianos. El tiempo ideal de investigacin es de 7 das,
incluyendo el fin de semana, pues permite recoger informacin sobre un periodo de tiempo suficientemente prolongado, teniendo en cuenta tambin las variaciones estacionales.
El mtodo de ponderacin alimentaria es el nico que permite prescindir del interrogatorio al
anciano, se lleva a cabo durante 3-7 das siendo preciso contar con una balanza de precisin para
pesar los alimentos que se ofrecen al anciano, as como los que deja en el plato, tablas de composicin diaria para efectuar una evaluacin precisa, y personal muy bien entrenado en el conocimiento del contenido energtico en macro y micronutrientes, lo que lo convierte en un sistema
muy laborioso, caro y poco utilizado en la prctica.
Las encuestas alimentarias tienen en comn que realizan la medicin a escala individual, lo que
permite relacionar la dieta con otras variables de la persona como la edad, sexo, la situacin econmica, costumbres alimenticias, estilos de vida, situacin nutricional, estado de salud, etc.
Pueden constituir un registro de la ingesta actual (registro de alimentos por pesada o diario diettico, mtodo de doble pesada, registro alimentario por estimacin de peso, mtodo de observacin y pesada, registros combinados con anlisis qumico directo); recuerdo de ingesta pasada (recuerdo de 24 horas, historia diettica, cuestionario de frecuencia de consumo) y la evaluacin diettica retrospectiva.

RECORDATORIO DE 24 HORAS:
Este mtodo consiste en preguntar a la persona entrevistada acerca de los alimentos consumidos (incluyendo agua), tanto cualitativa como cuantitativamente, durante un perodo de 24
horas, correspondiente al da precedente. Es el mtodo ms usado para obtener informacin
sobre la ingesta de alimentos y asimismo para el estudio en grandes poblaciones. Sin embargo
en pocos estudios que usan el recuerdo de 24 horas siguen procedimientos idnticos.

175

Ventajas: El tiempo necesario para cumplimentar de la encuesta es relativamente pequeo.

La necesidad de memorizar es mnima. El perodo de tiempo est muy definido y es relativamente corto. La ingesta de alimentos se puede cuantificar. La intervencin del investigador permite
evitar la omisin de alimentos y dudas del sujeto. Se requiere un contacto nico entre entrevistador y entrevistado y puede usarse en analfabetos o en personas con problemas visuales.
Recuerdos de 24 horas, pero repetidos varias veces, proporcionan informacin sobre raciones
intraindividuales o interindividuales de las ingestas dietticas. Son necesarios varios das para
proporcionar informacin aceptable de alimentos frecuentemente ingeridos. Es un mtodo muy
econmico, especialmente si la entrevista se realiza por telfono.
Limitaciones: El tamao de la porcin es difcil de determinar con precisin. Las ingestas tienden a ser subestimadas en comparacin con otros mtodos. La adecuacin nutricional respecto
a los requerimientos de un individuo no puede establecerse con el recuerdo de 24 h de un solo
da. Se necesitan entrevistadores entrenados. La ingesta de un solo da no puede informar sobre
la ingesta habitual de grupos o individuos. En ancianos su aplicabilidad puede presentar dificultades. Depende de la memoria del encuestado.

CUESTIONARIO DE FRECUENCIAS:
Constituye un mtodo directo de estimacin de la ingesta de una persona desde un formato
estructurado que consiste en obtener, a partir de la sistematizacin de un listado de alimentos, la
frecuencia habitual de ingesta de un alimento o grupos de alimentos (y paralelamente sus correspondientes nutrientes) durante un perodo de tiempo determinado. Los tiempos de estudio pueden
variar desde unos pocos das, a una semana, un mes, e incluso desde varios meses hasta un ao.
Ventajas: Se puede obtener una aceptable informacin de la ingesta habitual. No se requieren entrevistadores especialmente entrenados. La recogida de datos puede ser llevada a cabo
telefnicamente o por el mismo sujeto. Bajo coste econmico.
Limitaciones: Se requiere memorizar los hbitos alimentarios del pasado, lo cual en ancianos
puede ser difcil. Es poco vlido para la determinacin de ingesta de vitaminas y minerales. El
recordatorio de la dieta puede estar sesgado por la dieta actual. El tiempo y las molestias para
el encuestado aumentan de acuerdo al nmero y complejidad de la lista de alimentos y los procedimientos de cuantificacin.

REGISTRO DIETETICO:
Se trata de una descripcin detallada de los tipos y cantidades de alimentos y bebidas consumidos. En este mtodo los sujetos registran su dieta durante un perodo de tiempo determinado, generalmente de uno a siete das. Suele escribirse en un libro especialmente diseado para tal fin. Una
manera usual de cuantificar y describir la ingesta de lquidos, semislidos y alimentos troceados es
utilizar medidas caseras. Para alimentos slidos se describen su forma y dimensiones y en los alimentos enlatados o empaquetados puede usarse el peso o volumen indicado en el envoltorio.
Ventajas: Son precisos en la estimacin o clculo de las porciones ingeridas. Puede proporcionar informacin valiosa en cuanto al patrn alimentario.

176

Limitaciones: El sujeto debe saber leer, escribir y contar. Requiere mucho tiempo y cooperacin de su parte, especialmente en el registro por pesada por lo que el autocontrol en los ancianos es especialmente difcil. El coste de codificacin y anlisis es elevado.

HISTORIA DIETETICA:
Se utiliza en un principio para estimar la dieta habitual del pasado durante un perodo de tiempo definido. El mtodo ha evolucionado hasta convertirse en una combinacin de los tres mtodos anteriormente citados. Suele comprender un espacio de tiempo variable, que puede ir desde
una semana a varios meses e incluso hasta un ao, pudiendo ofrecer una visin ms completa
de la ingesta habitual que los otros mtodos.
Ventajas: Permite obtener un modelo de ingesta del pasado, ms representativo que otros
mtodos. El mtodo puede disearse para el estudio de la dieta total o solamente un determinado conjunto de alimentos.
Limitaciones: Se requieren entrevistadores entrenados. El perodo de recuerdo es difcil de
establecer con precisin. No existe un mtodo estndar de realizar la historia diettica. Los sujetos deben mostrar un alto grado de cooperacin, difcil a veces en ancianos. La responsabilidad
de los entrevistados puede ser elevada y el relleno de la encuesta puede requerir bastante tiempo. Existe un riesgo de subjetivizacin de la dieta ingerida. En general la tcnica tiende a sobreestimar la ingesta en comparacin con otros mtodos, aunque a veces subestime la misma. El
recuerdo de la dieta del pasado puede estar influenciado por la dieta actual.
En definitiva, no cabe duda de la necesidad de plantearse un sistema de valoracin de la ingesta a
la hora de prevenir la malnutricin de los ancianos, pero no olvidando las caractersticas propias de
esta poblacin y las limitaciones en la cooperacin sobre todo cuando se inicia el deterioro cognitivo.

6.2.4 VALORACIN DEL ESTADO MENTAL

La evaluacin del estado mental forma parte del proceso de valoracin integral (clnica, funcional, mental y social) de los pacientes ancianos. Su prctica puede ser imprescindible cuando
existe un deterioro cognitivo, incluso en estadios incipientes, siendo necesario explorar tanto las
funciones cognitivas como el estado emocional, y, actualmente, comienza a prestarse un inters
creciente a las reas de la personalidad y conducta.
Para realizar esta evaluacin neuropsicolgica se dispone de mtodos directos e indirectos. Los
primeros son realizados directamente al paciente a travs de la historia clnica, la observacin
del comportamiento, exploracin fsica y neurolgica, la aplicacin de cuestionarios y la realizacin de pruebas complementarias. Los indirectos son los realizados al familiar o cuidador del
paciente y nos aportan una informacin fundamental no slo para establecer un diagnstico clnico sino para realizar el diagnstico diferencial.
La funcin cognitiva es el resultado del funcionamiento global del pensamiento, la memoria, la
percepcin, la comunicacin, la orientacin, el clculo, la compresin y la resolucin de proble-

177

mas y su alteracin se conoce como deterioro cognitivo, trmino ambiguo que no especifica la
funcin o funciones intelectuales afectadas, como tampoco la causa subyacente.
Su prevalencia en el anciano es del 20% por encima de los 80 aos y condiciona no pocas morbilidades como cadas, inmovilidad, incontinencia, lceras por presin y por supuesto desnutricin por prdida de inters por la comida. Es precisamente esta alta posibilidad de desnutricin,
lo que determina la necesidad de explorar la funcin cognitiva en su conjunto de cara a establecer los mecanismos correctores pertinentes, que a menudo pasan por la implantacin de un
soporte artificial mediante sondaje digestivo, a pesar de que la funcionalidad intestinal se mantenga intacta.
Para ello disponemos de test abreviados y sencillos como el

Test Mental Abreviado de

Hodkinson, el Cuestionario del Estado Mental de Kahn (MSQ) y el Cuestionario Porttil Corto del
Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ) (Tabla 7). Los tres son similares y constan de 10 preguntas
sobre memoria, orientacin, y clculo elemental. No precisan de personal especializado y representan ms una funcin de cribaje que de evaluacin. El Test del Dibujo del Reloj de Shulman,
valora los dficits visuales y espaciales (Tabla 35).
Tabla 7: Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) Cuestionario Porttil Corto del
Estado Mental de Pfeiffer
Muy rpido y sencillo de utilizar para screening por parte del mdico de Atencin Primaria

SPMSQ de Pfeiffer
Pregunta a realizar

Errores

Qu fecha es hoy? (da, mes y ao)

Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora? (lugar o edificio)
Cul es su nmero de telfono? (o su direccin si no tiene telfono)
Qu edad tiene?
Cundo naci? (da, mes y ao)
Cmo se llama el Presidente del Gobierno?
Cmo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
Cul es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
Total:

178

Se adjudica un punto por cada error, considerando patolgico un total de 5 ms puntos, y

permitindose un error de ms en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores
Tabla 8: Test de dibujo del reloj

Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:
1. Dibuje primero la esfera, redonda y grande.

2. Ahora coloque dentro de ella los nmeros correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio.

3. Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez.

La puntuacin se lleva a cabo como sigue:

- Si coloca el nmero 12 en su sitio, tres puntos.
- Dos puntos ms si ha escrito los 12 nmeros exactamente.
- Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente.
- Y dos puntos ms si marca la hora exacta.
El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mnimo de 7 puntos.

Quizs la escala ms utilizada sea el Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE), que
requiere 5-10 minutos para su realizacin y explora la orientacin temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijacin, la atencin y el clculo, la produccin y repeticin del lenguaje, la lectura y la habilidad visual.
El Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) (Tabla 9), est ms adaptado a la poblacin espaola. Se puede complementar con cuestionarios fciles de realizar por cuidadores o familiares
como el Test del Informador (Tabla 10) y la Escala de Demencia de Blessed (Tabla 11)
El Cuestionario del Informante en el Declinar Cognitivo del Anciano de Jorm (IQCODE), comprende 26 preguntas sobre los cambios observados en el paciente en los ltimos 5-10 aos respecto a sus hbitos, memoria, aprendizaje y manejo verbal. La Clinical Dementia Rating de
Hughes (CDR) (Tabla 12) y la Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) (Tabla 13) estratifican a los pacientes en subgrupos desde 0 1 (respectivamente) que corresponde a la situacin
de normalidad hasta 3 7 puntos que representa el deterioro mental severo con necesidad de
cuidados permanentes.

179

Tabla 9: Mini examen cognioscitivo de Lobo.

1. Orientacin en el tiempo y espacio.

Dgame el da de la semana, da del mes, mes, estacin del ao y ao en el que estamos (0-5 puntos).
Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el pas en el que estamos (0-5 puntos).
2. Fijacin.
Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana (0-3 puntos).
3. Concentracin y clculo.
Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres, cuntas le van quedando? (0-5 puntos).
Repita 3-9-2 hasta que se lo aprenda. Ahora dgalo al revs empezando por la ltima cifra, luego la
penltima y finalmente la primera (0-3 puntos).
4. Memoria.
Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dgalas (0-3 puntos).
5. Lenguaje y construccin.
Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un bolgrafo) (0-2 puntos).
Repita la siguiente frase: En un trigal haba cinco perros(0-1 puntos).
Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde qu son?; y un perro y un gato?(0-2 puntos).
Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo (0-3 puntos).
Lea esto y haga lo que dice(0-1 puntos).
Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta(0-1 puntos).
Copie este dibujo(0-1 puntos).

Instrucciones:
1. Orientacin: Un punto por cada acierto; enumerar cada tem y esperar la respuesta.
2. Fijacin: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta
que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que diga correctamente en el primer intento.

180

3. Concentracin y clculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto por cada
cifra correcta y en el orden correcto.
4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.
5. Lenguaje y construccin. Se da un punto por cada nombre correcto.
Un punto si repite la misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada Respuesta
correcta (colores, animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un
punto si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita (cierre los ojos). Un punto si escribe una frase
con sujeto, verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafa ni la ortografa). Un punto
si dibuja dos pentgonos con interseccin de uno de sus ngulos.

La puntuacin mxima es 35; se considera que existe deterioro cognitivo si es menor de 23

puntos.

Tabla 10: Test del informador. INFORMANT INTERVIEW DE Jorm Y Korten

Este test se hace a un informador fidedigno del estado y evolucin del enfermo (que puede llevrselo y rellenarlo en su domicilio) y debe comparar el estado actual del paciente con el que
tena 10 aos antes. El informador debe contestar sobre los cambios experimentados por su
familiar a lo largo de dicho periodo de tiempo para cada uno de los aspectos sobre los que le preguntamos.
Cada respuesta se punta segn los siguientes criterios:

Puntuacin segn la mejora

Mejora

Puntuacin

Ha mejorado mucho

1 punto

Ha mejorado un poco

2 puntos

Apenas ha cambiado

3 puntos

Ha empeorado un poco

4 puntos

Ha empeorado mucho

5 puntos

181

Cmo se punta cada tem:

Test del informador
Pregunta a realizar

Puntuacin:

Capacidad para reconocer las caras de sus allegados ms intimos (parientes, amigos)
Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas
Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cumpleaos...)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares
Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes
Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber
qu iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
Recordar su propia direccin o su nmero de telfono
Recordar la fecha en que vive
Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas
Saber dnde se pone una cosa que ha encontrado desordenada
Adaptarse a la situacin cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, alguna celebracin, ir de vacaciones)
Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, automvil, lavadora, maquinilla de afeitar, etc.)
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio, secador de pelo, etc.)
Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
Aprender cosas nuevas (en general)
Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven
Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin, conversacin)
Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado
Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin
Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
Recordar gentes y hechos histricos del pasado (la guerra civil, la repblica, etc.)
Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero)
Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta o los impuestos, tratar con el banco)
Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcular el cambio)
Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes,
cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los ltimos 10 aos?

182

TOTAL:
Hasta 78 puntos: normal. 130 puntos: mximo deterioro.
Tabla 11. Escala de demencia de Blessed.

Cambios en la ejecucin de las actividades diarias

tem

Actividad

Total

Parcial Ninguna

Incapacidad para realizar tareas domsticas

0,5

Incapacidad para el uso de pequeas cantidades de dinero

0,5

Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.e. compras, etc.)

0,5

Incapacidad para orientarse en casa

0,5

Incapacidad para orientarse en calles familiares

0,5

Incapacidad para valorar el entorno

0,5

Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de parientes, etc.)

0,5

Tendencia a rememorar el pasado

0,5

Cambios en los hbitos

Actividad
9

10

11

Cumplimentacin

Puntos

Comer:
Limpiamente, con los cubiertos adecuados

Desaliadamente, slo con la cuchara

Slidos simples (galletas, etc.)

Ha de ser alimentado

Se viste sin ayuda

Fallos ocasionales (p.ej. en el abotonamiento)

Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestido

Incapaz de vestirse

Vestir

Control de esfnteres
Normal

Incontinencia urinaria ocasional

Incontinencia urinaria frecuente

Doble incontinencia

183

Cambios en la personalidad y conducta

tem

Actividad

Presente

Ausente

12

Retraimiento creciente

13

Egocentrismo aumentado

14

Prdida de inters por los sentimientos de otros

15

Afectividad embotada

16

Perturbacin del control emocional (aumento de susceptibilidad e irritabilidad)

17

Hilaridad inapropiada

18

Respuesta emocional disminuida

19

Indiscrecciones sexuales (de aparicin reciente)

20

Falta de inters en las aficiones habituales

21

Disminucin de la iniciativa o apata progresiva

22

Hiperactividad no justificada

Se suman los puntos obtenidos en cada rea, expresndose por separado, por ejemplo: Escala
de demencia de Blessed: 3,5-1-4
Tabla 12. Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes

184

Se asigna a cada tem (memoria, orientacin...) la puntuacin que le corresponda (0, 0.5,
1, 2 3) de acuerdo con la casilla de la tabla que encaje mejor con el estado clnico del
paciente.
La afectacin del rea memoria tiene primaca para determinar el estadio general. Si al
menos otras tres reas son calificadas con la misma puntuacin que la memoria, el grado de
afectacin de sta es el que define el estadio general. Sin embargo, si tres o ms categoras se
gradan por encima o por debajo de la calificacin de la memoria, entonces predomina la puntuacin de aquellas.
La puntuacin se expresa mediante el valor que resulte representativo segn lo explicado en
los prrafos anteriores. Por ejemplo, CDR = 2, que se correspondera con una demencia en
estadio moderado.

185

Tabla13 ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS

Global Deterioration Scale de Reisberg (Escala de deterioro global) de Reisberg)

GDS-1, ausencia de alteracin cognitiva
Se corresponde con el individuo normal:
Ausencia de quejas subjetivas.
Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clnica.
GDS-2, disminucin cognitiva muy leve
Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad:
Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:
a) Olvido de dnde ha colocado objetos familiares.
b) Olvido de nombres previamente bien conocidos.
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clnico.
No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales.
Hay pleno conocimiento y valoracin de la sintomatologa.
GDS-3, defecto cognitivo leve
Se corresponde con el deterioro cognitivo leve:
Primeros defectos claros: manifestaciones en una o ms de estas reas:
a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar.
b) Los compaeros detectan rendimiento laboral pobre.
c) Las personas ms cercanas detectan defectos en la evocacin de palabras y nombres.
d) Al leer un prrafo de un libro retiene muy poco material.
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que
ha conocido.
f) Puede haber perdido o colocado en un lugar errneo un objeto de valor.
g) En la exploracin clnica puede hacerse evidente un defecto de concentracin.
Un defecto objetivo de memoria nicamente se observa con una entrevista intensiva.
Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes.
La negacin o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente.
Los sntomas se acompaan de ansiedad discreta-moderada.

186

GDS-4, defecto cognitivo moderado

Se corresponde con una demencia en estadio leve:
Defectos claramente definidos en una entrevista clnica cuidadosa en las reas siguientes:
a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes.
b) El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo de su propia historia personal.
c) Defecto de concentracin puesto de manifiesto en la sustraccin seriada de sietes.
d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.

Frecuentemente no hay defectos en las reas siguientes:

a) Orientacin en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares.

Incapacidad para realizar tareas complejas.

La negacin es el mecanismo de defensa dominante.
Disminucin del afecto y abandono en las situaciones ms exigentes.
GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave
Se corresponde con una demencia en estadio moderado:
El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia.
No recuerda datos relevantes de su vida actual: su direccin o telfono de muchos aos, los
nombres de familiares prximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc.
Es frecuente cierta desorientacin en tiempo (fecha, da de la semana, estacin, etc.) o en
lugar.
Una persona con educacin formal puede tener dificultad contando hacia atrs desde 40 de
cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos.
Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor inters concernientes a s mismo
y a otros.
Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos.
No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la eleccin de los vestidos adecuados

187

GDS-6, defecto cognitivo grave

Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave:
Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir.
Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.
Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario.
Generalmente desconoce su entorno, el ao, la estacin, etc.
Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrs, y a veces hacia adelante.
Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas.
Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares.
El ritmo diurno est frecuentemente alterado.
Casi siempre recuerda su nombre.
Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares
de su entorno.
Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:
a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo.
b) Sntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza.
c) Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso conducta violenta, previamente inexistente.
d) Abulia cognitiva, prdida de deseos, falta de elaboracin de un pensamiento para determinar un curso de accin propositivo.
GDS-7, defecto cognitivo muy grave
Se corresponde con una demencia en estadio grave:
Prdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y
frases muy circunscritas; en las ltimas fases no hay lenguaje, nicamente gruidos.
Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentacin.
Se van perdiendo las habilidades psicomotoras bsicas, como la deambulacin.
El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos
y sntomas neurolgicos generalizados y corticales
Junto a la valoracin del estado cognitivo hasta ahora comentada, cada vez se presta ms atencin al deterioro afectivo y emocional que pueden restar inters por la comida y por tanto facilitar
la presentacin de desnutricin. Para valorar trastornos en esta rea se dispone de algunos test
como la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (GDS) (Tabla 14), que consta de 30 preguntas

188

orientadas a la presencia de sintomatologa psiquitrica, existiendo una versin reducida de 15 preguntas que facilita su administracin. Ambas pierden utilidad en pacientes con deterioro cognitivo.
En definitiva, la prevencin de la desnutricin es su mejor tratamiento. En el anciano adquiere especial relevancia pues sus repercusiones son a veces irreversibles. Junto a los cuestionarios
especficos para valorar el riesgo nutricional, son necesarios test complementarios que evalen
la situacin de la funcin cognitiva.
Tabla 14: ESCALA DE YESAVAGE

Escala de depresin geritrica de Yesavage

Est bsicamente satisfecho con su vida?

NO

Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses?

SI

Siente que su vida est vaca?

SI

Se encuentra a menudo aburrido?

SI

Tiene esperanza en el futuro?

NO

Sufre molestias por pensamientos que no pueda sacarse de la cabeza?

SI

Tiene a menudo buen nimo?

NO

Tiene miedo de que algo le est pasando?

SI

Se siente feliz muchas veces?

NO

Se siente a menudo abandonado?

SI

Est a menudo intranquilo e inquieto?

SI

Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas?

SI

Frecuentemente est preocupado por el futuro?

SI

Encuentra que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente?

SI

Piensa que es maravilloso vivir?

NO

Se siente a menudo desanimado y melanclico?

SI

Se siente bastante intil en el medio en que est?

SI

Est muy preocupado por el pasado?

SI

Encuentra la vida muy estimulante?

NO

Es difcil para usted poner en marcha nuevos proyectos?

SI

Se siente lleno de energa?

NO

Siente que su situacin es desesperada?

SI

Cree que mucha gente est mejor que usted?

SI

Frecuentemente est preocupado por pequeas cosas?

SI

Frecuentemente siente ganas de llorar?

SI

Tiene problemas para concentrarse?

SI

Se siente mejor por la maana al levantarse?

NO

Prefiere evitar reuniones sociales?

SI

Es fcil para usted tomar decisiones?

NO

Su mente est tan clara como lo acostumbraba a estar?

NO

189

Valoracin global
Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la columna de la derecha, y la suma total se valora como sigue:
0-10: Normal. 11-14: Depresin >14: Depresin

6.2.5 BIBLIOGRAFIA
- Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontology 1994; (supp 2):15-59
- Euronut Seneca. Nutrition and elderly in Europe. Eur J Clin Nutr 1996; 50 (suppl 2): 1- 124.
- Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA y cols.: Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques
applied to hospitalized patients: methodology and comparison. J Parenter Enteral Nutr, 1984, 8:153-159.

190

6.3 Factores exgenos desnutricionales en el anciano

6.3.1 Introduccin
Nos encontramos ante una sociedad en la cual se ha producido un incremento progresivo en
el nmero y en la proporcin de la poblacin mayor de 65 aos, alcanzando cifras en el ao 2007
de unos 7,5 millones y de 2 millones en los mayores de 79 aos. Los mayores de 65 aos representan el 17% de la poblacin total espaola, y aquellos que tienen ms de 90 aos, constituyen el 10% de la poblacin anciana. Este aumento puede explicarse por el incremento conseguido en la supervivencia media en los ltimos cien aos que ha pasado de ser de 34 aos para los
hombres y 36 para las mujeres en 1900 a 76 y 83 aos respectivamente en el 2000, lo que supone un gran logro para la humanidad. Pero a su vez deben preocuparnos las condiciones socioeconmicas, de salud y de autonoma de las personas de mayor edad, ya que como se ha dicho
no se trata de dar aos a la vida sino dar
vida a los aos.
Sabemos que conforme pasan los aos
aumenta el riesgo de deterioro funcional,
cognitivo y en definitiva de dependencia, que
empobrece la calidad de vida del anciano.
Son muchos los factores que pueden estar
implicados en este deterioro y la desnutricin
es uno de ellos. Al mismo tiempo algunos de
los cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento junto con los procesos patolgicos

Figura 1. Relacin entre peso y mortalidad

que van apareciendo y los problemas sociales

y econmicos, favorecen la aparicin de complicaciones nutricionales en la poblacin
anciana.
Una alimentacin adecuada y equilibrada
que d lugar a una buena nutricin es esencial para lograr un estado de salud aceptable,
para mantenerlo y para evitar complicaciones
que provoquen discapacidad, por el contrario
la desnutricin en el anciano se ha asociado a
un aumento de la morbi-mortalidad muy
importante.

Figura 2. IMC con mnima mortalidad.

191

En los estudios realizados se ha observado que aquellas personas que ganan algo de peso conforme pasan los aos viven ms tiempo que las que se mantienen o pierden peso, incluso la prdida de peso prolongada, an leve, se asocia con una mayor mortalidad, siendo la existencia de
desnutricin un excelente marcador de mortalidad, morbilidad, deterioro funcional y uso de
recursos sanitarios y sociales.
De hecho el American Commit on Diet and Healt establece que el ndice de masa corporal
(IMC) en individuos mayores de 65 aos debe ser de 24 a 29 kg/m, esto supone unos IMC recomendables ms altos que para otras edades inferiores. En numerosos estudios se ha comprobado que los ancianos con valores de IMC ms bajos tienen mayor riesgo de desnutricin. En la Fig.
1 se observa como la relacin peso-mortalidad tiene forma de U, es decir aumenta la mortalidad
de forma exponencial cuando el IMC se encuentra por debajo o por encima del intervalo recomendable. En la Fig. 2 se muestran los IMC con mnima mortalidad en funcin de la edad
La desnutricin en las personas de edad avanzada no debe ser considerada una consecuencia
natural de la edad ni tampoco de la enfermedad aunque esta contribuya a su aparicin, sino que
debe concedrsele importancia como entidad, siendo por lo tanto un sndrome bien definido, que
debe conocerse, prevenirse y tratarse
La deteccin de aquellos ancianos que presentan riesgo de desnutricin as como el identificar
las causas que contribuyen a su aparicin, har posible el planteamiento de intervenciones que
permitan corregir algunos de los factores desencadenantes, establecer pautas de asesoramiento
y de tratamiento para adecuar la dieta a las necesidades individuales de cada individuo y as
evitar la aparicin de otros sndromes geritricos como la osteoporosis y las fracturas, las cadas, la inmovilidad, las lceras por presin, las infecciones y el deterioro cognitivo secundarios a
una desnutricin que empeoran sustancialmente los ltimos aos de vida.

Epidemiolgicamente:
Al estudiar la prevalencia de la desnutricin en la poblacin anciana hay que tener en cuenta
las diferentes condiciones de salud y de modo de vida que hay entre unos y otros, pues no cabe
duda que la mayor parte de la poblacin que vive en las instituciones geritricas presentan mayor
nmero de patologas crnicas, dficits funcionales y cognitivos, en definitiva un estado de salud
muy frgil o incluso muy deteriorado a diferencia de muchos otros mayores que viven en su
domicilio y que gozan de una salud adecuada.
El 95% de los ancianos espaoles vive en su domicilio y el 5% vive en centros residenciales,
esta distribucin es muy diferente a la que podemos encontrar en el resto de Europa o de EE.UU.
donde es frecuente que los ancianos estn en residencias, generalmente por su propia voluntad.
En Espaa, de ese 95% que vive en su domicilio, el 80% vive en familia y slo el 20% vive
slo, aunque este porcentaje es mucho mayor que hace unos aos y va en aumento.
Ramos Martnez et al, describen la prevalencia de desnutricin en la poblacin anciana segn
los diferentes lugares de ubicacin:
192

- En los que viven en su domicilio vara entre un 3 y un 5%

- En los hospitalizados en servicios mdicos aumenta al 20-40%
- En los servicios quirrgicos es alrededor del 40-60%
- En los institucionalizados puede alcanzar cifras por encima del 60%
J M Ramn, C Subir y el Grupo Espaol de Investigacin en Gerontologa, en el ao 2001 realizaron un estudio transversal en el que participaron varias comunidades autnomas (Andaluca,
Catalua, Galicia, Madrid, Navarra y Valencia) con una muestra de 3460 personas de 65 aos o
ms que vivan en su domicilio o que se encontraban en un centro sociosanitario con el fin de
estudiar la prevalencia de malnutricin en la poblacin anciana espaola. Se realiz un cuestionario para recoger informacin sobre variables sociodemogrficas como edad, lugar de residencia, estado marital, ingresos, nivel de educacin y se detect una prevalencia de desnutricin:
- 3,3% en la poblacin anciana que viva en su domicilio
- 7,7% en los sujetos institucionalizados
- Mayor prevalencia entre las mujeres en relacin con los varones
- Mayor prevalencia en los grupos con menores ingresos
- Un incremento lineal conforme aumenta la edad
- Mayor prevalencia entre los ancianos que viven solos en comparacin con los que viven
acompaados
- Hay que sealar que en dicho estudio fueron excluidos los sujetos con enfermedad neurolgica avanzada, lo que podra explicar la prevalencia menor de desnutricin en los sujetos institucionalizados respecto a los resultados obtenidos en otros estudios. Fig. 1, 2 y 3

Figura 1: Ancianos desnutridos y con riesgo de desnutricin segn sexo y lugar donde reside

193

Figura: 2

Figura: 3

J Morillas et al, llevan a cabo un estudio transversal con el fin de detectar el riesgo de desnutricin en ancianos no institucionalizados, para poder intervenir de forma preventiva en estos
casos. Participaron en la muestra 360 ancianos de ambos sexos (41% varones y 59% mujeres)
residentes en Murcia, no institucionalizados y que carecan de enfermedades invalidantes. Se les
realiz un test de screening nutricional y recogida de datos como la edad, sexo, IMC, estado
civil, personas con las que convive, nivel de instruccin y patologas por ser factores relacionados con el riesgo de desnutricin. El 78% viva acompaado y el 22% viva solo en su domicilio. Figura 4.
Entre los resultados obtenidos encuentran con riesgo de desnutricin un 17% y un 2% ya desnutridos. Se observa que el riesgo de desnutricin aumenta tambin con la edad, que hay una
correlacin inversa estadsticamente significativa entre el IMC y dicho riesgo y que el riesgo es
estadsticamente superior en las mujeres respecto a los varones. Este riesgo aparece tambin
relacionado con aquellos ancianos sobre todo varones que responden afirmativamente que necesitan ayuda para cocinar. (Fig. 4)

Figura 4

194

En el medio residencial la prevalencia de desnutricin vara de unos estudios a otros, dependiendo de los objetivos, de los criterios de seleccin, del grado de dependencia y de la presencia o no de pluripatologia en los sujetos incluidos. En los estudios clsicos se describen cifras
que oscilan entre un 15% y un 60%, aunque trabajos ms recientes aportan cifras de prevalencia del 13,5% al 28,5%, claramente inferiores y que tal vez sean ms realistas.
En el medio hospitalario, en donde existe una gran cantidad de medios tcnicos y humanos, la malnutricin est en muchas ocasiones infradiagnosticada e infratratada, detectndose cifras de desnutricin de un 40-45%. Son muchas las posibles explicaciones de esta alta
prevalencia que ms tarde sern abordadas. Las consecuencias de la malnutricin en los hospitales son mltiples pues se asocia a periodos de convalecencia mayor, aumento de las complicaciones, estancias hospitalarias ms largas, mayor uso de recursos sanitarios, riesgo de
reingreso, riesgo de institucionalizacin, riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de mortalidad
tras el alta.
En definitiva las consecuencias de la desnutricin son siempre importantes, es por ello que
debera incluirse en la historia clnica del paciente en atencin primaria o en la residencia u hospital, un scrining y una valoracin nutricional sistemtica, el primero para poder detectar precozmente el riesgo de desnutricin y el segundo para hacer el diagnostico de aquellos que la padecen y establecer las medidas teraputicas oportunas.

6.3.2 Cules son las causas que pueden estar implicadas en la desnutricin de los
ancianos?
A la hora de intentar abordar las causas que pueden estar implicadas, tenemos que tener en
cuenta que generalmente suelen ser varios los factores de riesgo involucrados y que a su vez
estos interaccionan entre s, predominando segn cada persona unos sobre otros pero que en
conjunto ejercen una influencia global sobre el individuo.
Adems de los cambios fisiolgicos asociados al envejecimiento, con frecuencia encontramos
en un mismo paciente, diversas patologas muchas de ellas crnicas y de larga evolucin y otras
de carcter degenerativo que ejercen de forma endgena, una influencia directa sobre el estado
de nutricin y sobre las cuales solo podemos intervenir unas veces para aminorar su progresin,
otras para evitar la aparicin de complicaciones que acrecienten el deterioro. Sin embargo existen otros factores que de forma exgena tambin contribuyen a la aparicin de situaciones de
desnutricin y que desarrollaremos en profundidad, conocerlos, permitir analizar los elementos
que dificultan una adecuada alimentacin o ejercen un efecto negativo sobre la nutricin, para
despus poder plantear medidas preventivas en ancianos sanos y soluciones correctoras que permitan mejorar el estado de nutricin de las personas de mayor edad con riesgo o con desnutricin ya establecida

195

En la siguiente tabla se enumeran estos factores:

Tabla 1.

6.3.2.1 Problemas econmicos y pensiones precarias o escasas

Las pensiones de jubilacin y de viudedad constituyen la principal fuente de ingresos de las
personas mayores de nuestro pas. La pensin media es de 641 euros mensuales, pero la mitad
de las pensiones de jubilacin se concentran entre los 300 y 600 euros mensuales y un 13,3%
de las pensiones se encuentran por debajo de los 300 euros al mes. Si se analiza su distribucin
segn el sexo del pensionista se observa que adems est desequilibrada ya que entre las mujeres el 62,3% de las pensiones se encuentran entre 600 y 300 euros mensuales y el 18,6% est
por debajo de los 300 euros; es decir que slo 2 de cada 10 pensiones abonadas a una mujer
supera los 600 euros/mes y sin embargo entre los hombres las proporciones son diferentes ya
que la mitad de las pensiones supera los 600 euros/mes. Las pensiones de viudedad son tambin un mecanismo de proteccin a la vejez, sobre todo la vejez femenina ya que en muchos
casos es la fuente principal de ingresos o incluso la nica, el importe medio de estas es de 476,5
euros/mes pero la cuarta parte de estas pensiones son menores de 300 euros/mes.
En el ao 2006 el importe establecido para las pensiones no contributivas fue de 301,6 euros
mensuales. A pesar de que en algunos casos una misma persona puede percibir varias pensiones,
la mayora de los pensionistas, el 87,9% slo percibe 1 pensin, el 9,2% percibe varias pensiones del sistema de la Seguridad Social y un 2,9% percibe 1 o varias del sistema de la Seguridad
Social en concurrencia con otras pensiones. An teniendo en cuenta que pueden coexistir varias
pensiones, cerca de 400.000 pensionistas, slo perciben una pensin inferior a los 300 euros mensuales, ms de 4 millones se quedan por debajo de los 600 euros/mes y cerca de 6 millones, es
decir el 80% de todos los pensionistas por debajo de los 1000 euros/mes. (Fig. 6 y 7)
196

Tras contemplar el panorama econmico de este sector de la poblacin, no es de extraar que

en las encuestas realizadas ms de la mitad de los ancianos refiera tener dificultades para llegar
a fin de mes y no cabe duda que si los ingresos econmicos son bajos, estos se convierten en
una causa directa de malnutricin por la dificultad implcita de poder adquirir los elementos que
constituyen la cesta de la compra diaria, de ello se deriva la ausencia de variedad de las comidas, ingestas inadecuadas de algunos tipos de nutrientes con una tendencia al consumo excesivo de grasas saturadas y de colesterol y sin embargo un dficit de vitaminas y minerales con un
aporte calrico tambin inadecuado.
Figura 6

Figura 7

197

6.3.2.2 Aislamiento social. Vivir slo o sin soporte familiar, sobre todo los varones
Los ancianos tienen un riesgo elevado de aislamiento social ya que con el paso del tiempo
el ncleo familiar se disgrega, los hijos varones y mujeres se independizan, trabajan fuera de
casa y muchas veces se trasladan a lugares muy distantes lo que dificulta que padres ya ancianos e hijos puedan verse a menudo. Tambin el alejamiento definitivo de la actividad laboral
disminuye las relaciones sociales, el crculo de amistades puede reducirse o incluso desaparecer, esto unido a la prdida de los seres queridos ms prximos en edad o la aparicin de una
situacin de incapacidad de uno de los miembros de la pareja, puede provocar, tristeza, sensacin de desamparo, depresin, desinters por la vida y por lo tanto tambin por la alimentacin
y la nutricin.
La prdida sobre todo del cuidador principal o del que se ocupaba de la organizacin de las
tareas de la casa y de las comidas puede desencadenar una tendencia a simplificar en exceso las
comidas por desconocimiento a la hora de cocinar, y adquirir hbitos poco saludables, sustituir
la ingesta diaria de carne, pescado, frutas y verduras frescas por alimentos con exceso de grasas y de hidratos de carbono como los productos precocinados, los postres y la bollera industrial, con la posterior aparicin de dficit nutricionales y de malnutricin que puede traducirse en
obesidad, dficits vitamnicos o de minerales o desnutricin proteica, energtica o ambas.
Culturalmente la comida es un acto social, es por ello que aquellos ancianos que viven solos,
sobre todo los varones, con frecuencia descuidan esta actividad y consumen dietas de peor calidad respecto a aquellos que viven en familia, que tienen contactos frecuentes con amistades o
reciben a menudo visitas en su domicilio

6.3.2.3 Dificultades para comprar y cocinar por alteraciones funcionales o cognitivas.

La aparicin de enfermedades discapacitantes y las condiciones inadecuadas de la vivienda a
las necesidades del anciano, pueden limitar las posibilidades de adquirir los alimentos en el mercado, de hecho con frecuencia encontramos personas con limitaciones fsicas, que viven en plantas altas de edificios sin ascensor lo que supone un gran obstculo para poder salir a comprar.
En las grandes ciudades adems los grandes centros comerciales estn sustituyendo a las pequeas tiendas de barrio. Esto constituye otra dificultad aadida ya que suelen encontrarse ms alejados y requieren el uso de medios de transporte que muchas veces no pueden ser utilizados por
aquellas personas que tienen limitaciones fsicas. La preparacin de las comidas puede ser una
tarea complicada cuando hay prdida importante de visin o problemas articulares que impiden
el uso de los instrumentos habituales de cocina.
Todo esto puede favorecer de nuevo el aislamiento social, la prdida de inters por la comida
y dar lugar a una tendencia a comer cosas rpidas, fciles de preparar y una menor ingesta de
alimentos frescos como carnes, pescados, verduras y frutas.

198

Figura 8

El sedentarismo y la escasa actividad fsica, se asocian con un incremento del deterioro funcional, a su vez se ha observado que aquellos ancianos que desarrollan mayor actividad fsica,
realizan ingestas con una densidad nutricional ms adecuada.
Para las personas con dficit cognitivo esto puede convertirse en algo complejo y arriesgado,
por la dificultad que supone el

planificar las tareas, seleccionar los alimentos, cocinarlos de

forma correcta sin correr peligro ellos o terceras personas de la comunidad de vecinos, identificar los alimentos que se encuentran en mal estado y no ingerir productos txicos. Todo esto
unido a la aparicin de alteraciones del comportamiento, de desorientacin temporoespacial, de
prdida de las normas bsicas de cortesa o de educacin en pblico que favorecen el rechazo
de la sociedad con la consiguiente situacin de marginacin y abandono, hace imprescindible la
supervisin y la ayuda de otra persona encargada de sus cuidados o el ingreso en una residencia de ancianos.
En personas dependientes para comer, la desnutricin puede reflejar una negligencia del cuidador o el desconocimiento de este, de cual, debe ser la dieta correcta y apropiada a las necesidades del anciano, sobre todo en aquellos que requieren dietas especiales en su composicin,
preparacin o administracin, por ejemplo cuando el anciano padece una diabetes mellitus, una
insuficiencia renal crnica, una cirrosis heptica, un disfagia orofarngea secundaria a un ACV,
una demencia o parkinson.

199

6.3.2.4 Los hbitos alimentarios en el anciano

Estos estn determinados por las influencias culturales, ambientales, educacionales y del concepto de salud, del entorno en el que se ha desarrollado su vida. El estilo de vida adquirido a lo
largo del tiempo, da lugar a unos patrones de conducta muy arraigados, por lo tanto muy difciles de cambiar, cualquier situacin que vare estas costumbres puede afectar negativamente a
la alimentacin y desencadenar problemas de malnutricin.
La mayora mantiene un modelo de alimentacin basado en la simplicidad, la rigidez y la resistencia al cambio. La seleccin de los diferentes alimentos y formas culinarias con frecuencia se
lleva acabo en relacin con la idea de digestibilidad, es decir se consume aquello exclusivamente que se considere que siente bien, esto confiere un carcter rutinario a la comida y de rechazo a otras formas de preparacin o de sabores que no sean los ya conocidos.
En este grupo de poblacin tradicionalmente existe tambin la creencia de que aquellos alimentos ms caros como las carnes rojas, ciertos pescados y mariscos, son los de mayor calidad en detrimento de las verduras, hortalizas, frutas, cereales que son considerados ms bien como alimentos
de segunda categora o como acompaamientos ms que como los alimentos de mayor consumo.
En los diferentes estudios realizados, en relacin con los hbitos alimentarios en mayores de
65 aos, entre los que se citan algunos ejemplos como, el estudio Europeo Euronut-SENECA y el
estudio eVe, se objetiva que se trata de un colectivo en el que con frecuencia la ingesta diaria
de alimentos no cubre las recomendaciones nutricionales y son habituales los dficits vitamnicos, o como se describe en el estudio transversal de A Cuat en la provincia de Guadalajara, en
el que menos del 50% declara tomar todos los grupos de alimentos, el consumo de grasa visible de origen animal es elevado y sin embargo es deficitario el consumo de pescados y sobre
todo de verduras y tanto en el medio rural como urbano el porcentaje de ancianos que efecta
una dieta saludable apenas sobrepasa el 45% .

6.3.2.5 Errores en la cultura nutricional

Muchas personas en estas edades, se alimentan de forma inadecuada por desconocimiento, es
frecuente pensar que al estar disminuida la actividad fsica en el anciano, este necesita consumir menos cantidad de alimentos, sin embargo aunque s es cierto que los requerimientos energticos son menores, el aporte de protenas, de vitaminas y de minerales no debe disminuir.
Conocer cuales son los componentes principales de cada alimento y como deben distribuirse en
la dieta diaria, evitara el consumo de algunos alimentos en exceso y de otros en cantidades
inapropiadas. La falta de conocimiento de cuales son las necesidades nutricionales en el anciano
sano y en situaciones de enfermedad aguda o crnica por parte de los responsables de sus cuidados puede desencadenar la aparicin de estados carenciales subclnicos o de las complicaciones derivadas de la desnutricin.

200

6.3.2.6 Polimedicacin, interacciones de los frmacos y nutricin

Figura 9

El 82% de las personas mayores de 65

aos toma medicamentos de forma habitual.
Como ya se ha citado, las personas mayores
de 65 aos representan alrededor del 17%
de la poblacin y generan ms del 50% del
total del gasto farmacutico. Los frmacos
ms consumidos se corresponden tambin
con las patologas ms frecuentes (Fig. 9).
Estos tambin pueden influir en el estado
de nutricin por diferentes mecanismos: dis-

minucin del apetito, alteraciones del sentido del gusto (disgeusia), molestias digestivas como
nauseas, vmitos, estreimiento, somnolencia y disfagia o alterar la absorcin, el metabolismo
o la excrecin de los nutrientes. (Figura 10)
Las interacciones

Figura 10

entre frmacos y
nutrientes son ms
frecuentes en los
ancianos
con

porque

frecuencia

padecen enfermedades crnicas que

pueden influir en
los

procesos

absorcin,

de

meta-

bolismo y eliminacin de los frmacos (TABLA.12 y 13). Es imprescindible tener en cuenta estos
efectos, hacer revisiones peridicas de los tratamientos e intentar reducir al mximo su consumo, para evitar estas complicaciones. El alcohol tambin da lugar a interacciones cuando se asocia con la toma de medicamentos. El la TABLA 11 se describen de una forma esquemtica las
interacciones entre el alcohol y los frmacos
Figura 11

201

Figura 12

Figura 13

6.3.2.7 Consumo excesivo de alcohol

Cuando el consumo excesivo se ha mantenido a lo largo de los aos, este conlleva la aparicin de patologas que deterioran el estado de salud del anciano induciendo una prdida de independencia para adquirir el alcohol o incluso desinters por su consumo. Sin embargo, entre los
ancianos, tambin se dan casos de consumo excesivo reciente, recurriendo a la embriaguez como
refugio para olvidar los problemas psicoafectivos, de soledad o los causados por la incapacidad
para afrontar y asumir los cambios derivados del envejecimiento.
El alcoholismo induce desnutricin por diversos mecanismos: altera la mucosa digestiva produciendo malabsorcin de nutrientes, dficit (de vit B12 y de cido flico), favorece la aparicin
de enfermedades que modifican el apetito o que interfieren en el estado nutricional de la persona, de hecho facilita la aparicin de cncer oral, esofgico, gstrico, pancretico y de colon, favorece la presencia de esofagitis erosiva y de gastritis crnica. Es la causa principal de pancreatitis crnica y el responsable de un 15-20% de las pancreatitis agudas. Causa tambin esteatosis
heptica, hepatitis aguda y crnica, fibrosis y cirrosis heptica. Ejerce efectos txicos en el sistema nervioso y su consumo excesivo y crnico puede causar una encefalopata de Wernike, psi-

202

cosis de Korsakov y delirium tremens y polineuropata alcohlica asociada al dficit de tiamina.

Tambin modifica los hbitos sociales incluidos los relacionados con la alimentacin.
A pesar de que el etanol es una fuente de energa ya que aporta 7 kcal/g, su consumo excesivo puede tener adems efectos metablicos negativos que favorezcan la aparicin de desnutricin.

Produce con frecuencia adelgazamiento debido a un mayor catabolismo proteico (con

balance nitrogenado negativo) y a una menor ingesta de alimentos. Tambin altera el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lpidos, produciendo infiltracin grasa en el hgado. El
consumo crnico induce una intolerancia a la glucosa, sin embargo, la ingestin de dosis elevadas de alcohol y posterior ayuno causa cuadros de hipoglucemia.
Son tambin frecuentes los dficits vitamnicos y de minerales, debidos a ingestas insuficientes
y a que interfiere en los procesos de absorcin, depsito, metabolismo y excrecin de dichos
nutrientes. Los dficits de cido flico y de tiamina, son los ms frecuentes, debido a una menor
absorcin. La deficiencia de cido flico es la causa ms frecuente de anemia en los alcohlicos.
El dficit de tiamina puede desencadenar la aparicin de neuropatas y del Sndrome de WernikeKorsakoff. A menudo tambin existe dficit de piridoxina, riboflavina y de vitamina A, por estar
disminuidas las reservas hepticas. Los niveles hepticos de vitamina A disminuyen de forma progresiva en relacin con la gravedad de la hepatopata alcohlica. El alcohol compite con el retinol
en la deshidrogenacin impidiendo la formacin de retinal y por consiguiente de rodopsina, afectando por lo tanto a la visin nocturna. Es frecuente la hipovitaminosis D lo que supone un mayor
riesgo de osteoporosis. Los niveles de cinc en sangre y en el hgado estn disminuidos debido a
que su ingesta suele ser baja ligada a un aporte insuficiente de protenas, y las concentraciones
en plasma de selenio, vitamina C y vitamina E son tambin inferiores en las personas alcohlicas.
El alcohol a su vez puede producir anorexia en tres momentos evolutivos diferentes:
- Durante la fase de intoxicacin aguda, el pensamiento y la coordinacin estn desorganizados y la consecuencia es una falta de alimentacin.
- Posteriormente durante la fase de recuperacin de la intoxicacin; se presentan nauseas,
vmitos, diarrea que deterioran el estado nutricional.
- En la fase crnica, donde existe ya un dao orgnico secundario, est alterada la absorcin,
almacenamiento y excrecin de la mayora de los macro y micronutrientes.

6.3.2.8 Tabaquismo
Respecto a edades ms jvenes, con el paso del tiempo el porcentaje de fumadores activos
decrece, representando el 20% en los varones mayores de 65 aos, mientras que slo un 1% de
las mujeres de esta edad fuman habitualmente, aunque esta proporcin est aumentando en los
ltimos aos.
Son bien conocidos los efectos nocivos del tabaco sobre la salud, produce el 80 a 90 % de los
casos de los casos de EPOC; en la figura 14 se representa el modelo de Fletcher que establece la
relacin entre el tabaco, la edad y la funcin pulmonar. El tabaquismo constituye adems un fac-

203

tor de riesgo muy importante de enfermedad cardiovascular, multiplica por 4 el riesgo de enfermedad cerebrovascular, es el responsable del 85% de los cnceres de pulmn, causa otros tipos
de cncer como el de laringe, de la cavidad oral, esfago y se sabe que contribuye al desarrollo
de otros tipos de cncer como el de vejiga, rin, estmago y pncreas. Otras enfermedades asociadas a su consumo son la lcera pptica, las infecciones respiratorias, otorrinolaringolgicas y
la osteoporosis. Por lo tanto adems de aumentar la mortalidad, incrementa la morbilidad favoreciendo el desarrollo de enfermedades incapacitantes que favorecen el riesgo de desnutricin.
Figura 14

El tabaco, por s mismo disminuye el apetito y aumenta las necesidades de algunos nutrientes como
por ejemplo de la vitamina C, en
los fumadores

estn descritas

unas necesidades hasta 60 veces

mayores respecto a los no fumadores. Tambin interacciona con algunos frmacos como la teofilina,
cuya vida media se ve reducida a la
mitad respecto a los no fumadores.

6.3.2.9 Dietas restrictivas

Debido a que con frecuencia el anciano presenta patologas crnicas, existe una tendencia a restringir el consumo de algunos alimentos y establecer dietas que en vez de aportar beneficio pueden suponer un riesgo de desnutricin. Por lo tanto, a la hora de asesorar al anciano en temas relacionados
con su alimentacin, es aconsejable dar pautas claras y concisas as como no introducir desde el primer momento numerosos cambios, sino llevar a cabo esta tarea de forma gradual y progresiva.
Es tambin necesario tener en cuenta siempre las preferencias culinarias segn las costumbres
culturales respetando las tradiciones y creencias religiosas, las cuales suelen estar fuertemente
arraigadas en la vida de cada persona. Es ms aconsejable prescribir una pauta diettica personalizada y flexible, en base a las condiciones del anciano, que una dieta estricta que puede convertirse en montona, con escaso atractivo y por lo tanto con elevadas probabilidades de incumplimiento o incluso con un alto riesgo de rechazo.

6.3.2.10 Traslado a una residenciageritrica

Segn el informe presentado por el Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales y el Instituto de
Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) sobre las
personas Mayores en Espaa en el 2006: el nmero total de plazas residenciales en Enero del 2006
era de 298.870, distribuidas en 6.052 centros, de
los cuales, el 83% son de titularidad privada y el
17% de gestin pblica.
204

Figura 15. Centros residensicales:

Distribbucion de las plazas

La edad media de ingreso en la residencia es de 83 aos para las mujeres y de 78 en el caso

de los hombres. Con predominio femenino (67%)
A travs de los diferentes estudios que se han realizado, sabemos que la prevalencia de desnutricin en las residencias es mucho ms alta que la de los ancianos que viven en su domicilio,
una de las razones que puede explicar esta gran diferencia es que los ancianos institucionalizados son habitualmente ms frgiles, presentan con frecuencia varias enfermedades crnicas,
dficits funcionales, cognitivos y sndromes geritricos, que condicionan un peor estado de salud
y de nutricin. Las enfermedades y los sndromes geritricos ms prevalentes en el medio residencial son (Fig. 16 y 17)

Figura 16

Figura 17

Pero adems hay otros factores que tambin pueden influir negativamente en la nutricin,
conocerlos, nos permitir proponer medidas correctoras de forma precoz para evitar la aparicin
de una desnutricin y sus complicaciones asociadas.
205

En este grupo podemos citar:

Los problemas de adaptacin, sensacin de abandono y tendencia a la depresin.
El ingreso en una residencia supone importantes cambios en la vida del anciano, la persona
deja su hogar y con esto la mayora de sus pertenencias materiales y de aquellas que evocan
recuerdos de pocas pasadas pero que son parte de la historia personal de cada individuo. Su
entorno habitual, el barrio, los vecinos y los amigos son sustituidos por un centro en muchos
casos ubicado en un lugar distante y con personal humano desconocido.
Se produce por lo tanto un cambio radical en las costumbres de la persona, exigindole una
adaptacin forzosa en un medio extrao en la ltima etapa de su trayectoria vital; es por ello
que debemos analizar siempre cuales han sido las causas que han hecho claudicar una forma
de vida diferente en el domicilio particular y los motivos que han llevado a la persona o a la
familia a tomar dicha decisin, para as poder valorar qu repercusin puede tener en su estado de nimo, y si constituye el factor desencadenante o

agravante de una depresin, que

puede provocar; astenia, anorexia, negativa para la ingesta, aislamiento, falta de inters por la
vida y la alimentacin.

En los grandes centros existe dificultad para adaptarse a los gustos de cada persona
Para la mayora de los ancianos espaoles de hoy en da el arte de hacer una buena comida se
basa en cocinar platos de preparacin casera, que adems requieran un tiempo de preparacin en
la cocina, no cabe duda que la comida puede ser ms gratificante y mejor aceptada si se acerca a
sus tradiciones y costumbres culinarias, modificando slo aquellos aspectos que puedan plantear
problemas de salud. Adecuar la alimentacin a las necesidades del mayor sin que por ello se pierdan las propiedades nutricionales, sanitarias y organolpticas supone un reto para las personas
encargadas de elaborar las dietas y de cocinar, ya que si slo se tienen en cuenta los aspectos
nutricionales, la dieta puede ser sana y equilibrada, pero si esta no es bien aceptada no cumplir
el fin primordial de la alimentacin pues al perder su atractivo, ser con frecuencia rechazada.
Es importante tambin evitar la monotona en las dietas, hay que adaptar la textura de los alimentos para que sea posible su troceado y masticacin, cuidar la presentacin de los platos, la
temperatura en el momento de servirlos, ajustar la racin de manera individualizada, es decir las
cantidades de alimento en cada plato se adaptarn a las caractersticas del anciano. Mejorar el
sabor, por ejemplo se ha observado que en los ancianos, se incrementa la ingesta de alimentos
cuando los sabores de la carne y de las salsas se realzan.
Todos estos aspectos son fundamentales para conseguir que el anciano coma de forma adecuada segn sus gustos y necesidades, los profesionales encargados tienen esta gran responsabilidad y sin embargo en gran nmero de residencias, falta una figura primordial para conseguirlo, el dietista, especialista en alimentacin y nutricin, que debera ser parte del equipo multidisciplinar a la hora de planificar y elaborar en la cocina las dietas basales y las teraputicas. De
momento en muchos centros residenciales esta tarea recae sobre el personal mdico que carece de tiempo suficiente para ello debido a la sobrecarga asistencial.
206

El ambiente del comedor puede ser poco apropiado

El momento de la comida tiene gran impacto en la calida de vida de los ancianos, es muy
importante que se desarrolle en un entorno agradable, en el que sea posible conversar y disfrutar de la compaa de otras personas, para ello el lugar debe tener espacio suficiente para que
permita el fcil acceso de aquellos que necesiten sillas de ruedas y la movilidad de las personas
que atienden el comedor. Es importante cuidar la acstica y evitar el exceso de ruido. Los platos
se servirn sin prisas, dejando tiempo suficiente para que las personas puedan comer a un ritmo
adecuado. A veces la presencia de personas en el mismo comedor que presentan alteraciones
de la conducta o prdida de las normas que socialmente se consideran correctas a la hora de
comer, debido a una demencia o a dificultades fsicas, pueden crear un entorno desfavorable para
otros ancianos que no se encuentren en esa situacin, provocar rechazo, con una tendencia a
comer poco y mal para acortar el tiempo de estancia en el comedor o terminar hacindolo en su
habitacin, lo cual tampoco es una solucin apropiada al perder el carcter social que debe tener
la comida. A su vez los ancianos con limitaciones y minusvalas necesitan un ambiente ms tranquilo, pues el comer se convierte en una actividad que puede requerir atencin, estimulacin,
ayudas tcnicas y de personal humano, con una actitud cariosa, procurando generar un ambiente grato para sus comensales. En conclusin el comedor en las residencias adems de tener una
funcin nutricional, debe tener una funcin psicoafectiva, ldica y de relacin social.
La escasez de personal con necesidades de asistencia no cubiertas
Puede ser otro de los factores que contribuyen a la existencia de desnutricin porque muchos
de los ancianos que se encuentran en estos centros presentan dificultades importantes para realizar las tareas bsicas de la vida diaria entre ellas el comer, necesitan personal entrenado para
suplir las deficiencias y que adems conozca la forma correcta de administracin de los alimentos segn las patologas de cada uno de ellos. Fomentando las habilidades que todava no hayan
perdido, dedicando el tiempo que cada uno requiera, sin prisas, favoreciendo que para ellos la
comida sea tambin un momento agradable que les permita apreciar los aromas y los sabores
de la comida y no se convierta en una forma de satisfacer solo una necesidad bsica.
La poca flexibilidad en los horarios de las comidas incluso para proporcionar dietas
fraccionadas.
Los ancianos ms debilitados con frecuencia tienen poco apetito, se fatigan enseguida y tambin refieren sensacin de saciedad antes de terminar la comida. En estos casos, si nos limitamos a las tres o cuatro comidas al da con gran seguridad acabar apareciendo un cuadro de
desnutricin ya que gran parte de la comida, se quedar sin comer en los platos. Es por lo tanto
conveniente administrar pequeas cantidades de forma fraccionada a lo largo del da e incluso
aportar alimentos con gran densidad calrica y/o proteica contenidos en pequeos volmenes
en forma de suplementos nutricionales. Para ello la organizacin debe tener un sistema de
registro de las cantidades de ingesta de alimentos y de lquidos a lo largo del da de cada persona, flexibilizar los horarios para que el personal pueda fraccionar las comidas de los residentes que as lo necesitan y poder pautar este tipo de administracin como parte del tratamiento requerido.

207

Desconocimiento profesional, falta de reconocimiento y de tratamiento de la disfagia

El personal sanitario debe estar lo suficientemente cualificado para poder ejercer una labor de
calidad en los cuidados de los residentes, con capacidad para realizar funciones preventivas,
teraputicas y rehabilitadoras. Para conseguir estos objetivos es esencial fomentar; el trabajo en
equipo, las reuniones interdisciplinarias y la formacin continuada en cada uno de los niveles
asistenciales. Sin embargo muchas veces, se olvida una de las partes tan importante como las
dems, el personal auxiliar, que a su vez es el ejecutor principal de los cuidados bsicos entre
ellos el de la alimentacin. Este colectivo, debe aportar calidad humana, conocer las tcnicas de
manejo de las alteraciones conductuales propias de los pacientes con demencias, favorecer el
uso de ayudas tcnicas en el comedor, saber reconocer cuando aparecen los problemas de deglucin, para poder llevar a cabo medidas que disminuyan el riesgo de atragantamientos y broncoaspiraciones as como conocer los cuidados y la forma de administracin de la nutricin enteral
en pacientes con disfagia portadores de sonda nasogstrica o sonda de gastrostomia.
La falta de atencin en cuidados sencillos como los que afectan a la salud buco dental
Conduce a la aparicin de caries, enfermedad periodontal, prdida de piezas dentarias que dificultan la masticacin de los alimentos y convierten la cavidad oral en un foco sptico. La utilizacin de prtesis mal adaptadas da lugar a dolor y lesiones en la mucosa oral as como incapacidad para masticar que en definitiva generan una tendencia a disminuir la ingesta y a la necesidad de tener que restringir la dieta a base de alimentos triturados. La presencia de restos de alimentos de forma permanente en la boca favorece la aparicin de bronconeumonias aspirativas.
El personal auxiliar es esencial para poder llevar a cabo las tareas relacionadas con la higiene de
la cavidad oral en los pacientes que requieren ayuda o supervisin. Tambin puede detectar,
quienes presentan problemas de masticacin o incluso apreciar lesiones en la boca que de otra
forma pasaran desapercibidas. El diagnostico y tratamiento de las patologas que afectan a los
dientes y sus encas debe estar tambin contemplado en los protocolos de trabajo.
Responsabilidad mdica
La pluripatologa y los sndromes geritricos hace que estos pacientes sean muy vulnerables,
pero tambin es cierto que la prevalencia de malnutricin en las residencias, con frecuencia es
inadecuadamente prevenida, diagnosticada y tratada. El personal mdico puede ser un agente
que contribuya a la elevada prevalencia de desnutricin al no tener en cuenta a tiempo, aquellas
situaciones en las que las necesidades nutricionales estn aumentadas:
Cuando estn aumentadas las prdidas como es el caso de los pacientes con sndrome nefrtico o con enteropatas pierde protenas, sndromes de malabsorcin intestinal, quemaduras o
los sometidos a dilisis.
Cuando se produce un aumento en el consumo de nutrientes como es el caso de las enfermedades crnicas tipo insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal, heptica o aquellas en las que
aumenta de forma aguda el consumo metablico ante la aparicin de lceras por presin, infecciones y de situaciones de estrs mdico-quirrgico.

208

Todas estas situaciones aumentan el riesgo de desnutricin, por lo tanto es necesario que los
profesionales mdicos implicados en los cuidados del anciano realicen en estos casos de forma
sistematizada una evaluacin nutricional utilizando para ello las herramientas disponibles como
por ejemplo el MNA, para poder objetivar la repercusin que estn teniendo, realizar el clculo
de los requerimientos nutricionales y llevar a cabo intervenciones teraputicas que eviten la aparicin de una desnutricin. Es necesario tambin realizar controles peridicos para detectar pronto las prdidas de peso, los cambios en los parmetros antropomtricos y las variaciones en los
parmetros bioqumicos empleados en la valoracin nutricional.
Es responsabilidad de los gerentes de los centros residenciales
Aportar los medios humanos y econmicos para poder realizar todas estas tareas de forma adecuada as como el favorecer y fomentar la capacitacin y la formacin continuada del personal implicado.
Es responsabilidad de las administraciones competentes facilitar la labor asistencial
en las residencias
Ya que en la actualidad son centros en los que se desarrolla una importante labor asistencial
mdica y social.

6.3.2.11 Ingresos hospitalarios

La prevalencia de la desnutricin hospitalaria no ha cambiado en los ltimos 25 aos. A pesar
de los avances en las tcnicas de alimentacin, diettica y soporte nutricional artificial (16), sigue
siendo un problema insuficientemente diagnosticado y valorado. Entre los factores causantes de
desnutricin se encuentra el aumento metablico provocado por el proceso agudo, la presencia
de otras enfermedades concomitantes y a veces una situacin de desnutricin previa. Sin embargo en algunos casos el deterioro nutricional se produce durante el ingreso sin que previamente
existiera un estado de nutricin deficitario y es que, en un sistema sanitario como el nuestro en
el que se emplean medios diagnsticos y teraputicos muy sofisticados, sin embargo no se tienen en cuenta institucionalmente las necesidades nutricionales de los pacientes. La alimentacin
en los hospitales no est adecuadamente regulada ni controlada, depende del criterio de la
gerencia para su programacin, careciendo a veces de plantillas especializadas en nutricin y
diettica para su diseo y control.
Otra gran parte de la responsabilidad se encuentra en el personal mdico y de enfermera que
a su vez no est concienciado de la importancia que tiene el estado de nutricin en el proceso
de recuperacin de la enfermedad y adems en ocasiones carece de conocimientos sobre este
tema, lo que lleva a convertirlo en un problema que aumenta la morbimortalidad, produce periodos ms lentos de curacin, hospitalizaciones ms prolongadas, posterior retraso en la recuperacin funcional, mayor uso de recursos sanitarios derivados de las complicaciones y del deterioro del paciente as como mayor riesgo de institucionalizacin al alta, lo que en definitiva empeora notablemente la salud y pone en riesgo la vida de los pacientes. Es imprescindible que los
clnicos responsables de la elaboracin de los informes de alta hospitalaria sean conscientes de
la importancia que supone incluir en el mismo, el diagnostico de desnutricin y su tratamiento.

209

Existen prcticas hospitalarias que deberan corregirse para evitar estas situaciones, como:
- No registrar el peso, la talla, el IMC y el tipo de dieta requerida en el momento del ingreso en
la historia clnica. La dieta al igual que se hace con la hidratacin debera constar en las pautas de tratamiento.
- Con frecuencia se somete al paciente a periodos de ayuno prolongado por la realizacin de
pruebas diagnosticas.
- Empleo prolongado de la sueroterapia convencional sin aporte nutricional.
- No registro de la ingesta alimentaria diaria, por parte del personal de enfermera, lo que da
lugar a un desconocimiento de los aportes nutricionales que est recibiendo el paciente.
- Falta de seguimiento de la evolucin ponderal, falta de valoracin nutricional durante el ingreso y seguimiento, falta de informacin nutricional al alta. No se detectan los pacientes con riesgo de desnutricin, no se valoran sus requerimientos nutricionales y por lo tanto tampoco se
establecen medidas preventivas ni teraputicas en este sentido y mucho menos se pautan los
tratamientos nutricionales al alta.
- Mal planteamiento tctico al establecer el tipo y va de nutricin.
- Ignorancia en la composicin de los suplementos administrados y falta de seguimiento de su
ingesta y tolerancia.
- No reconocer un aumento de las necesidades nutricionales en aquellos casos en los que estn
aumentados los requerimientos por complicaciones durante del tratamiento mdico y/o quirrgico del proceso base que origin el ingreso.
- Administracin de frmacos que interfieren en la nutricin, produciendo anorexia, nauseas,
vmitos, diarreas o estreimiento
- Falta de comunicacin entre el personal mdico, enfermera y dietista, sobre los problemas de
deglucin, falta de apetito, tolerancia a los alimentos, presencia de patologas que requieren
dietas teraputicas
- Retraso en la instauracin del soporte nutricional hasta que el paciente se encuentra en un
grado avanzado de desnutricin
- Escasa formacin mdica en temas de nutricin.
- Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas (horarios, temperatura), que favorecen el rechazo por los pacientes que con frecuencia estn inapetentes.
- Mal planteamiento tctico al establecer el tipo y va de nutricin.
- Ignorancia en la composicin de los suplementos administrados y falta de seguimiento de su
ingesta y tolerancia.
- Deficiencias administrativas y de organizacin que contribuyen a que la asistencia nutricional
que se presta en el hospital no sea la idnea; en la mayora de los centros hospitalarios faltan
las unidades de nutricin y diettica.

210

6.3.3 Conclusiones
- Evitar la desnutricin en el anciano es esencial para lograr mantener un buen estado de salud
y as posibilitar una buena calidad de vida.
- Es primordial su prevencin, deteccin precoz y tratamiento oportuno dentro de la buena prctica mdica.
- Analizar las causas que contribuyen a su aparicin posibilitar plantear medidas correctoras y
de ayuda.
- Es fundamental el asesoramiento del anciano sobre los beneficios que conlleva una nutricin
adecuada, para despertar su inters y aceptacin.
- Los servicios de atencin domiciliaria, de administracin de comidas a domicilio y los centros de
da pueden contribuir en la alimentacin de los ancianos con dificultades para realizar las AVD.
- Las residencias pueden convertirse en un medio en donde el anciano puede aprender cuales
son las dietas ms convenientes para su salud.
- Las residencias y hospitales deben ser centros especializados tambin en la nutricin de sus
pacientes.
- El personal sanitario debe implicarse en la valoracin, prevencin y tratamiento de la desnutricin.
- La formacin de cualquier persona que participe en los cuidados del anciano es indispensable
para que estos sean de calidad

6.3.4 BIBLIOGRAFA
- Instituto Nacional de Estadstica Copyright INE 2007. http://www.ine.es/jaxi/tabla.do
- Position of de American Dietetic Association: cost- effectiveness of medical nutrition therapy. J Am Diet
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211

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212

7.1 Alimentos neuroprotectores.

Dr. Roberto Rodrguez Prez
Director Mdico Centros de Demencias AFA
Salamanca

7.2 Alimentos cardiosaludables.

Dr. Bernardo Lpez Oblare
Geriatra
Residencia de Ancianos
Concell Insular de Menorca
Baleares

7.3 De la funcin heptica y renal.

Dr. Andrs Vzquez Pieiro
Director Area Benestar do Consorcio Galego
de Servizos de Igualdade e Benestar.
Santiago de Compostela

7.4 Nutrientes y envejecimiento

Dra. Amaia Andrs lvarez
Residencia Txurdinaga
Instituto Foral de Asistencia Social
Vizcaya

7.1 Alimentos Neuroprotectores

7.1.1 Conceptos Importantes respecto a los alimentos neurosaludables

1.- Los alimentos funcionales a nivel neurolgico, psicoactivos o cerebroactivos o el uso de los
alimentos como medicamentos en este campo, son en su mayora beneficiosos tambin para el
aparato cardiovascular y por eso debemos analizarlos conjuntamente.
La separacin por estos aparatos es un intento por orientar tanto la literatura como compendiar
las experiencias diarias de los autores y otros especialistas en la atencin clnica continuada, pero
con una, todava escasa, potencia de la evidencia en estudios en este campo.
2.- Una de las dificultades de este captulo es la ausencia de datos firmes en cuanto a las cantidades de cada alimento que hay que ingerir para conseguir el efecto que se atribuye a la sustancia que contiene y que no son factores causales o relacionables con la salud o la enfermedad
aislados.
3.- Hay una gran diferencia entre la neuronutricin y la cardionutricin: la barrera hematoenceflica. Por ella algunos de los compuestos que podran ejercer su funcin sobre la neurona no
la alcanzan (salvo en zonas sin barrera como las glndulas pineal e hipfisis, el hipotlamo o algunas zonas del tronco enceflico que actan como reas gatillo del vmito).
4.- Por otro lado, si hay un rgano y un sistema sensibles a los alimentos u otras sustancias
como txicos, ese es el cerebro y el sistema nervioso. Sirva como ejemplo el efecto anticolinrgico de la toxina botulnica, que corta la comunicacin entre las neuronas motoras y entre estas
y el msculo.
5.- Adems, no solo es importante cmo se asimilan los alimentos desde su ingesta hasta su
utilizacin a nivel metablico o celular, sino tambin la invitacin a todos los que lean este documento a pensar en el poder de los sentidos a la hora de consumir cualquier alimento (refranes
como comer por los ojos son perfectamente aplicables a casi todas las edades en cuanto a que
aquellos que tienen buena apariencia estimulan un reflejo a nivel central (el apetito) y si adems
saben bien (huele bien, pues mejor sabr), ms posibilidades de generar una buena ingesta,
digestin y aprovechamiento, por no hablar de cmo nos protegen esa apariencia y los sentidos
de por ejemplo, toxiinfecciones alimentarias por ingesta de alimentos en mal estado).
6.- Los neuronutrientes podran ser tiles para generar efectos energizantes (teobromina del
chocolate, pero deberamos comer unos 8 kg para conseguir un efecto parecido al de un frmaco con el mismo objetivo), sedantes (ojo con las semillas de las amapolas de las cuales sale el

214

opio y que dosis dependientes producen primero euforia y luego sueo, coma y supresin del
centro respiratorio), para curar, para retrasar el envejecimiento (antioxidantes) o para mejorar alguna funcin cognitiva como la memoria (se estudia menos la ayuda al control de la conducta, de las emociones o del placer).
7.- A veces el defecto de una sustancia (vitamina B1) y el exceso de otras (aminas, colorantes o azucares) producen los mismos efectos: irritabilidad, hiperactividad, agresividad.
8.- Debemos estar de acuerdo en que la va ms tradicional, cmoda y viable de ingesta tanto
de alimentos como de medicamentos es la va oral. Por tanto aunque haya otras vas para conseguir una nutricin cerebral, nos centraremos en la oral, que es ms fcil de repetir tanto en
ensayos clnicos como en la poblacin en general.
9.- Algunos datos respecto a las aminas bigenas son: la serotonina aparece en exceso si se
consumen las frutas y verduras demasiado maduras, y existe en forma libre en pia, pltano,
ciruelas, aguacates y tomates. La tiramina est presente en la cerveza, habas, frutos secos, vino,
higos, hgado de pollo, etc
Tabla 1. Tomado de Snchez M.( 2008).

215

7.1.2 Alimentos funcionales en la evolucin del ser humano por la edad

Clsicamente se describe cmo la nutricin produce una cierta influencia en el metabolismo,
en el mantenimiento de las estructuras anatmicas y en la funcionalidad de las capacidades
cognitivas. Pero su accin tiene diferente gradacin en cuanto a las consecuencias, en funcin
del momento evolutivo (desde la concepcin, neonato, pubertad, adulto y personas mayores).
La nutricin (o malnutricin) mantendr o modificar determinados equilibrios en funcin de
la ingesta.
En los NIOS, ya sean fetos, neonatos o infantes se destaca que la malnutricin produce dficit en la psicomotricidad, en el rendimiento escolar y un dficit en el conocimiento, que persisten
en la adolescencia. Est muy controvertido que la administracin de suplementos a partir de los
dos aos sirva para algo. Sin embargo, el suplemento de hierro durante el embarazo si es eficaz
para cubrir las necesidades del feto y el yodo es necesario sobre todo antes de los 3 aos para el
desarrollo normal del cerebro gracias entre otras, a la hormona tiroidea (su defecto produce cretinismo que cursa con sordera, mutismo, trastorno motor y mental grave). Otros elementos necesarios en la maduracin cerebral y la neurotransmisin, son los fosfolpidos, que tienen una funcin estructural en la membrana neuronal. Por ltimo destacar el efecto beneficioso sobre la
memoria del Zinc y el magnesio.

216

En cuanto a los ADULTOS, hay control del apetito con los HC y las grasas que envan seales
al cerebro para dejar de ingerir, basadas en el volumen de la ingesta y en sus propiedades qumicas y secretagogas mediante 3 sustancias (colecistocinina, enterostatina y apolipoproteina AIV). Pero la influencia de los hbitos alimenticios en el humor y el afecto (patologas psiquitricas) parece ser consistente en base a los siguientes datos: el cido araquidnico tiene una etanolamida que produce felicidad con bradicinesia, hipotermia y analgesia (como el cannabis), por
lo que reducira o controlara esas patologas.
En cuanto a las PERSONAS MAYORES, las posibilidades de que el factor nutricin tenga algo que
ver con la Enfermedad de Alzheimer se describe con varias teorias, como la del estrs oxidativo y el
efecto antioxidante de la selegilina, el gingko biloba o el a-tocoferol (vitamina E).
Parece consolidada la relacin entre hiperhomocisteinemia y Enfermedad de Alzheimer por lo
que la administracin de cido flico y cianocobalamina (vitamina B12), que reducen aquella en
sangre, estara recomendada. Adems en la etiopatogenia de esta enfermedad sigue la controversia respecto a la procedencia exgena o no de los depsitos de aluminio, cuya toxicidad podra
reducirse con el consumo de silicio.
Por otro lado, es conocida la relacin de la hipertensin arterial con la aparicin de los accidentes cerebrovasculares (ACVA). Bien, pues ahora sabemos que podemos reducir las cifras de ACVA
con el aumento del consumo de calcio, fibra alimentaria, magnesio, potasio, cidos grasos poliinsaturados (entre ellos los omega-3: cido alfalinoleico (ALA) y cido docosahexaenoico (DHA) con
papel en el desarrollo y mantenimiento estructural y funcional del cerebro, que abundan en la
carne, leche, queso, huevos, mantequilla, etc) y protenas.
Se public en el ao 2005, un estudio francs de un ao de duracin en el que se conclua que
el deterioro cognitivo (medido con el MMSE), no cognitivo (medido con el NPI) y el deterioro funcional (evaluaban las actividades instrumentales de la vida diaria) era mayor en los enfermos con
mejor rendimiento nutricional valorado con el MNA, que en los que inicialmente tenan un nivel
nutricional normal moderado (MNA: 175 a 235) o con malnutricin (MNA < 175). Ver tabla 2.
Tabla 2. Por qu aparece malnutricin en enfermos con demencia?

Escasas ingestas
- Depresin o ansiedad
- Prdida de la memoria
- Dificultad en secuencias de movimientos
- Fallos en la elaboracin y reconocimiento alimentos
- Falta de atencin
- Disfagia orofaringea (inicialmente lquidos)

217

Alteraciones gusto, olfato

Atrofia ncleos hipotalmicos y del cortex temporal medial
Hipercatabolismo: episodios de agitacin, ansiedad, contracturas, hormonal, etc...
Factores sociales: escasos recursos y alto coste de atencin a demencia

No debemos olvidar que, sin alcanzar cifras de glucosa en sangre que haran sospechar el diagnstico de diabetes, el mantener una glucemia algo ms elevada en personas con un metabolismo enlentecido, permite una mayor disponibilidad de combustible, lo que mejora el rendimiento cognitivo.
Para mejorar los niveles de acetilcolina se pueden utilizar alimentos ricos en L-carnitina y tiamina (vitamina B1).
Por ltimo, habr que evaluar la validez real de un concepto muy controvertido como es el de la
restriccin calrica en el cerebro pues parece ser til en la neurognesis, pero si acaso se recomendaran en nios y adultos de edad media, no en personas mayores, porque la prdida de peso,
entre otros por la sarcopenia y la reduccin de la ingesta, no debe ser agravada con esta medida.
Para todas las edades ha demostrado ser eficaz el control de la nutricin en el caso de la epilepsia,
pues una restriccin de hidratos de carbono, un 90% de caloras en forma de grasas y el resto de protenas, produce una reduccin >50% de las crisis en los nios y algo menor en los adultos.
ltimamente, y algunas dependientes de la edad, hay otras patologas que se relacionan de
manera importante con la nutricin cerebral, como es la obesidad, que muy recientemente se ha
ligado al descenso de sustancias favorecedoras de la inflamacin (mecanismo etiopatognico cada
vez ms estudiado en las enfermedades neurodegenerativas y en las enfermedades neurolgicas
que cursan con brotes), en concreto las interleukina-6 e interleukina-1 (observado en ratones).
Se debe evitar el dficit de vitamina D porque tiene funciones de: regulacin de la neuroproteccin, un efecto antiepilptico, un efecto anticalcificacin neuronal, un efecto de neuro-inmunomodulacin,

regula la interrelacin de neurotransmisores y hormonas y el envejecimiento

cerebral.

7.1.2.1 Micronutrientes y cerebro

Las vitaminas y los minerales.
Vitaminas. No est claro que estos tengan utilidad en la funcionalidad ni en la estructura cerebral,
pero de hecho para producir energa, la glucosa necesita de la existencia de vitamina B1, que modula el mantenimiento cognitivo especialmente en las personas mayores. La vitamina B9 preserva la
memoria durante el envejecimiento. La B6 previene la depresin premenstrual, la B12 es til para la
sntesis de neurotransmisores y retrasa los sntomas iniciales de demencia. La vitamina C est con-

218

tenida en las terminaciones nerviosas y la D se cree que previene aspectos de enfermedades neurodegenerativas y neuroinmunes, as como la vitamina E protege las membranas nerviosas y la vitamina K aparece en la bioqumica del tejido nervioso.
Los minerales que se recomienda consumir en la dieta con efectos sobre el sistema nervioso
son: Hierro (sntesis de neurotransmisores y de mielina y la anemia infantil por su defecto se
relaciona con problemas en el desarrollo de funciones cognitivas), Litio (tratamiento de enfermedades psiquiatrcas), Zinc (percepcin del olor), Cobre (no se sabe con exactitud a qu se
debe, pero se ha visto unos niveles elevados de este elemento en la Enfermedad de Alzheimer),
Yodo (metabolismo de las clulas cerebrales).

7.1.2.2 Macronutrientes y cerebro

Los cidos grasos poliinsaturados omega-3, omega 6, omega 9 y las cadenas carbonadas se
han relacionado con las habilidades visuales y cognitivas en los nios, as como en enfermedades psiquitricas, en accidentes cerebrovasculares y en demencias tanto Alzheimer (Tully y cols
han correlacionado que a mayor severidad clnica del Alzheimer, mayor es el descenso de cidos
grasos en el suero, por lo que estos podran ser un factor causal en la patognesis y progresin
de esta demencia) como en la demencia Vascular. Las grasas ricas en omega-3, sacian ms, se
queman mejor y no se absorben por completo por ser muy ricas en fibra. La fibra mejora la alerta y reduce la percepcin de estrs.
Para que haya un equilibrio entre los elementos consumidos por el organismo y los introducidos, han de funcionar correctamente tanto el reflejo que inicia la necesidad de ingesta (apetito), como el que la finaliza (saciedad). Estos dependen del control que llevan los ncleos hipotalmico lateral y ventromedial respectivamente, por lo que la prdida neuronal en esta rea, por
los cambios evolutivos del envejecimiento fisiolgico o en mayor grado del patolgico, pueden
explicar la reduccin de las ingestas que se relaciona con este grupo de edad. Pero en otro estudio se relaciona el apetito adems con molculas como la leptina, la grelina, la insulina, el peptido Y o la melanocortina.

7.1.3 CONCLUSIONES
En resumen, el consumo continuado y sin excesos ni defectos, durante la infancia, la pubertad y
la edad adulta (incluyendo las personas mayores), de hidratos de carbono (glucosa como principal
fuente energtica del cerebro), grasas poliinsaturadas (omega-3, cido docosahexaenoico), protenas (para reponer y para construir tejidos, no olvidar la reduccin relativamente frecuente de albmina en las personas mayores), de vitaminas (principalmente tiles en el cerebro las de la familia
B) y de minerales (fundamentales magnesio, zinc y selenio), tanto en forma slida como las carnes, pescado, verduras (vitaminas y fibra), frutas, frutos secos, como en forma lquida, tales como
el agua, los zumos de frutas naturales, el vino tinto, la cerveza (estos dos ltimos siempre con la
controversia del binomio beneficio-riesgo de los fenoles (resveratrol), los taninos, proanticionidina,
etc y el alcohol, cuyo consumo moderado no debe superar los 30 gramos diarios en el hombre y los
20 gramos diarios en mujeres).
219

No debemos olvidar la lucha contra la malnutricin en el tratamiento de las lceras por presin, del sistema inmune para reducir el riesgo de padecer infecciones, o en el correcto control
metablico en enfermedades como la Diabetes Mellitus, que secundariamente acaban afectando al rendimiento cognitivo y no cognitivo de nuestros enfermos. Cuando el envejecimiento se
convierte en patolgico y la gravedad del cuadro no permite mantener unos niveles de ingesta
adecuados o la cadena de compra-conservacin-elaboracin-administracin de los alimentos no
es correcta, la nica manera de asegurar unos aportes suficientes para el funcionamiento cerebral bsico, es proponer al enfermo o a su familia la introduccin de nutricin farmacolgica ya
sea por va oral, nasogstrica o gastostoma percutnea, presentndola como una dieta completa o como suplemento. Por muy avanzada que est la enfermedad neurolgica, si se conserva la va oral, es recomendable mantener el estmulo de los sentidos como el gusto, olfato y
vista, dando una alimentacin tradicional suplementada, porque no podemos demostrar
que no evite la atrofia de determinados ncleos y reas de asociacin (redes) neuronales. Esta
recomendacin debera aplicarse, por ejemplo, entre el 50 y el 60% de los Enfermos de
Alzheimer, a partir de la fase CDR2 (deterioro cognitivo moderado), entre otros motivos porque
aparece la disfagia.
Se ha registrado una prdida de peso en los pacientes con demencia antes incluso de cumplir
criterios diagnsticos, que es mayor a mayor severidad de la enfermedad y que aunque no se
compense con suplementos nutricionales, s pueden contribuir al enlentecimiento de la prdida
de algunas capacidades mentales superiores. Tres ejemplos de este intento por demostrar la
relacin entre nutricin y control de la neurodegeneracin son :
1.- En el MIT de Boston, Richard Wurtman que ha elaborado un cctel a base de cidos grasos omega-3, uridina y colina, para mejorar la Enfermedad de Alzheimer, dado que las tres intervienen en la formacin de los fosfolpidos de la membrana de la neurona
2.- En la Universidad de Columbia, Nueva York, Nikolaos Scarmeas, observ sobre 2000 adultos con una edad media de 76 aos una reduccin del 24% del riesgo de desarrollar Enfermedad
de Alzheimer en los que consuman regularmente una dieta mediterranea. E incluso un suplemento de omega-3 durante seis meses en 200 personas ya con la enfermedad, enlenteca su
evolucin respecto a los que tomaron placebo.
3.- En la Universidad de Vanderbilt, Qi Dai, comprob en 2.000 japoneses residentes en
Estados Unidos al seguirlos durante 10 aos, una reduccin de un 76% del riesgo de desarrollar
Enfermedad de Alzheimer, en los consumidores de frutas y verduras por los abundantes polifenoles que estas contienen.
A la hora de intentar demostrar los beneficios de la alimentacin en el sistema nervioso en los
estudios, la mayor controversia se centra en si los sujetos que mejor cumplen la dieta mediterrnea o los suplementos alimenticios, no sern los que adems tienen un plan de ejercicio regular y
unos hbitos de vida ms saludables, y es posible, pero propongo una intervencin en salud comunitaria que contemple las cuatro patas: hbitos de vida saludables, ejercicio fsico regular aerbico,
estimulacin mental regular y reglada y dietas neurosaludables.

220

7.1.4 BIBLIOGRAFA
- DeLong GR. Effects of nutrition on brain development in humans. Am J Clin Nutr 1993; 57: 286-90.
- Berthoud H.R. An overview of the neural pathways and networks involved in the control of food intake and
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- Bourre JM. Where to find omega-3 fatty acids and how feeding animals with diet enriched in omega-3 fatty
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- Bourre JM. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients; Part 2: macronutrients. J Nutr Health Aging.
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2007;14(22):2393-401.
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study. Br J Nutr. 2003;89(4):483-9.
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- Muoz Muiz C. Alimentacin en el anciano sano. En Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geritricos. Carmen Gmez y J. Manuel Reuss. Ed Novartis. 2004;11:99-107.
- Snchez Romera, M. Neurogastronoma. La inteligencia emocional culinaria. Grupo Saned, 2007. Lundbeck
- Linazasoro G, Berasategui M. No te comas el coco. Consejos cerebrosaludables. Ariadna Editorial 2007.

221

7.2 Alimentos Cardiosaludables

7.2.1 INTRODUCCIN
En los ltimos decenios, la relacin entre la dieta y la patologa se ha hecho ms evidente
en el ejercicio diario de la Medicina. En muchos aspectos, ideas preconcebidas por la tradicin
de posguerra han dado paso a convicciones demostradas por el mtodo cientfico. A lo largo
de los aos, los grupos de investigadores internacionales y los grandes estudios nos han proporcionado instrumentos para orientar de una forma saludable los hbitos de nutricin poblacional. (4)
La conexin directa entre nutrientes, aterogenicidad y patologa cardiocirculatoria (PCC), es de
importancia trascendental y se va a ir manifestando de forma florida (5)
De todas las PCC, la cardiopata isqumica es la causa de una mayor mortalidad en pases
industrializados. Con caractersticas nutricionales propias. Desde que se conocieron las relaciones entre grasas y aterogenicidad y se implantaron programas de salud pblica para su prevencin, los porcentajes de fallecimientos en Europa han descendido. An as, el nmero de IAM que
se vienen produciendo en Espaa es superior a 25.000 cada ao. Estas cifras son compartidas
por otros pases de la zona mediterrnea y son superiores en los pases del norte de Europa.
Desde los aos 50 se viene demostrando la estrecha relacin entre colesterol, presin arterial,
cigarrillos, diabetes, insulina-resistencia e historia familiar

en la prevalencia de cardiopata

isqumica. Los cambios demogrficos contribuyen a hacer ms patente la patologa gestada

durante toda una vida de actividad lesiva en el sistema cardiocirculatorio.

7.2.2 ATEROSCLEROSIS
En la gnesis de la ARTERIOSCLEROSIS, el colesterol es un factor clave. Es un elemento presente en la nutricin de todas las personas y se absorbe lentamente desde el tubo digestivo a la
linfa intestinal. Muy liposoluble, tiene una especial capacidad para formar steres con los cidos
grasos. El 70% circula en forma de steres de colesterol. A este colesterol exgeno hay que
sumar una importante cantidad de colesterol endgeno, sintetizado fundamentalmente por el
hgado. Se crea a partir de varias molculas de acetil CoA. Forma las sales biliares y se absorbe
una y otra vez desde el intestino.

222

Entre los factores que afectan la concentracin del colesterol plasmtico, estn:
1. La ingesta de colesterol exgeno. Altera levemente la colesterolemia e inhibe la sntesis endgena. Por ello, el descenso de los niveles sanguneos a una reduccin de ingesta no suele alcanzar el 15%.
2. Una dieta con grasas muy saturadas puede elevar la colesterolemia incluso hasta un 25%.
3. Una dieta rica en cidos grasos insaturados reduce el colesterol de forma leve a moderada.
El mecanismo es desconocido pero constituye una estrategia diettica clave en la prevencin
de PCC.
La falta de insulina y de tiroxina aumentan los niveles plasmticos de colesterol.
La alteracin de la normal presencia de grasas en la sangre se relaciona con el inicio y crecimiento de la placa de ateroma. De hecho, el aumento de las lipoprotenas de baja densidad (LDL
Y VLDL-colesterol) mediada por la ingesta de grasa muy saturada y en menos medida por colesterol, son la base del proceso. La HTA daa el vaso y favorece el inicio de la aterosclerosis. El
sndrome metablico multiplica por 20 el riesgo de padecer cardiopata isqumica. En el desarrollo de la placa de ateroma se produce un proceso que, en resumen, sera:
- En el endotelio del vaso daado, se adhiere un monocito. Migra a su travs, hasta la ntima
del vaso y se transforma en un macrfago que ingiere y oxida (por peroxidacin lipdica) las
molculas de lipoprotenas transformndose en una clula espumosa. Esta, libera sustancias que
inducen la inflamacin y el crecimiento de la ntima.
- La acumulacin de macrfagos y el crecimiento de la ntima hacen que la placa acumule lpidos y aumente de tamao. Precipita calcio y se convierten en tubos rgidos. (1)
- En la ltima edicin de FISIOLOGIA MEDICA de Guyton (2007) (2) se consideran demostrados los siguientes elementos en la prevencin de la placa de ateroma:
- Mantener un peso correcto a base de un ejercicio adecuado y una dieta a base de grasas insaturadas con baja proporcin de colesterol.
- Evitar la HTA con dieta saludable y ejercicio fsico o, en su caso, con tratamiento farmacolgico y control mdico.
- Controlar la glucemia de forma adecuada si existe diabetes.
- Evitar el tabaquismo.
- Reducir la circulacin de colesterol con la ingesta de alimentos que lo impidan como las
fibras alimentarias (salvado de trigo, avena o similar)
- En caso de dislipemia no controlada con medidas dietticas, el uso de estatinas para reducir la sntesis de colesterol a nivel de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa. Por
cada mg de reduccin de LDL la mortalidad de la cardiopata isqumica disminuye un 2%.

223

7.2.3 EVIDENCIAS SOBRE DIETA Y PREVENCION CARDIOVASCULAR

Tabla 1. Evidencias sobre dieta y prevencin cardiovascular.FAO-OMS (8).

- Hay evidencia convincente de que los cidos grasos saturados, el cido palmtico y los trans
(aceites solidificados mediante hidrogenacin como las margarinas) aumentan el riesgo cardiovascular (CV).
- Hay evidencia convincente de que el cido linoleico y los aceites derivados del pescado disminuyen el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que el colesterol aumenta el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que los estanoles y esteroles vegetales, las nueces y el cido graso
oleico, disminuyen el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que la fibra diettica y los cereales integrales disminuyen el riesgo CV.
- Slo el folato tiene evidencia probable de disminuir el riesgo CV.
- Los suplementos de vitamina E an no han demostrado una evidencia relacional con el riesgo CV.
- El aumento de ingesta de potasio tiene una evidencia convincente en bajar el riesgo CV.
- El aumento de ingesta de sodio se mostrara como evidencia convincente de aumento de riesgo CV.
- Hay evidencia convincente de que el aumento de ingesta disminuye el riesgo CV.
- Curiosamente, hay evidencia convincente de que el vino tinto es un factor de reduccin de riesgo CV a dosis pequeas y de elevacin a dosis elevada. Curva en J.

La revisin ms exhaustiva sobre este tema se ha llevado a cabo por la FAO y la OMS (8). En
esta revisin y sobre la enfermedad cardiovascular, cabe destacar los siguientes puntos:
1) GRASAS
- Hay evidencia convincente de que los cidos grasos saturados, el cido palmtico y los trans
(aceites solidificados mediante hidrogenacin como las margarinas) aumentan el riesgo cardiovascular (CV).
- Hay evidencia convincente de que el cido linoleico y los aceites derivados del pescado disminuyen el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que el colesterol aumenta el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que los estanoles y esteroles vegetales, las nueces y el cido graso
oleico, disminuyen el riesgo CV.
2) CARBOHIDRATOS
- Hay evidencia probable de que la fibra diettica y los cereales integrales disminuyen el riesgo CV.

224

3) VITAMINAS
- Slo el folato tiene evidencia probable de disminuir el riesgo CV. Los suplementos de vitamina
E an no han demostrado una evidencia relacional con el riesgo CV.
4) MINERALES
- El aumento de ingesta de potasio tiene una evidencia convincente en bajar el riesgo CV. Al contrario, el aumento de ingesta de sodio se mostrara como evidencia convincente de aumento
de riesgo CV.
5) FRUTAS Y VERDURAS
- Hay evidencia convincente de que el aumento de ingesta disminuye el riesgo CV.
6) BEBIDAS ALCOHOLICAS
- Curiosamente hay evidencia convincente de ser un factor de reduccin de riesgo CV a dosis
pequeas y de elevacin a dosis elevada.
En relacin a los estudios llevados a cabo con VITAMINAS (9) (10), se han obtenido algunos
resultados muy interesantes:
- En estudios de cohortes, bajos niveles de folato

srico se asocian con un mayor riesgo de

enfermedad coronaria y una alta ingesta de folatos y vitamina B6 se asoci con un menor riesgo de CV. En meta anlisis, el folato disminuye los niveles de

homocistena en un 25%.

Adems, junto a vitamina B12, lo disminuye otro 7% ms.

- En estudios de cohortes, se demuestra una reduccin de riesgo CV en sujetos con altas ingesta de vitamina E. Sin embargo, ningn estudio aleatorizado, ha demostrado beneficios en una
mayor ingesta de vitamina E. En otro estudio s se produjo un beneficio en el riesgo de padecer IAM pero no disminuy el riesgo de mortalidad cardiovascular.
- Los betacarotenos no demuestran reduccin del riesgo CV. Ni en estudios de cohortes ni en
ensayos aleatorizados.
- La Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (11) establece una serie de recomendaciones orientadas a la ingesta diaria de los nutrientes de mayor importancia en prevencin cardiovascular:
- Grasas totales en dieta, 30-35%; de ellas, cidos grasos saturados el 8%, monoinsaturados el
15-20% y Poliinsaturados el 5%. La ingesta de colesterol menor a 300 mg diarios.
- Cloruro sdico, ingesta inferior a 6-7 g diarios.
- Frutas, ingesta de ms de 300-400 g al da.
- Verduras y hortalizas, ms de 300 g diarios.
- Alcohol, menos de 2 vasos al da.
- Fibra diettica, ms de 25 g al da.

225

7.2.4 ALIMENTOS FUNCIONALES Y PROTECCION CARDIOVASCULAR

La poca en que los alimentos slo suponan la supervivencia y la satisfaccin ha terminado.
Hoy, la alimentacin debe contribuir a la salud de la poblacin y contribuir a la prevencin de
procesos patolgicos. El bienestar y la longevidad estn muy relacionados con la diversidad bioqumica de los alimentos que consumimos.
Un ejemplo bsico es la relacin alimento-salud cardiovascular. Los alimentos funcionales, no slo participan en la nutricin
sino que, al intervenir en la homeostasis del organismo, contribuyen a su salud (7). Son alimentos que se enriquecen con
productos que actan en este sentido. Antioxidantes, fibras,
cidos insaturadosson algunos de los productos aadidos.
Algunos de ellos pueden influir en los niveles de colesterol y por
ende, de la gnesis de aterosclerosis. Los flavonoides pueden
disminuir la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad y
los fitoesteroles son capaces de reducirlos. Queda pendiente la
confirmacin cientfica de que una dieta con alimentos funcionales, a nivel poblacional, es capaz de reducir globalmente los
riesgos cardiovasculares. En Europa, ya existe un organismo, denominado FUSOSE (Funcional
Food Science in Europe) que regula los elementos sanitarios y de informacin al consumidor de
los alimentos funcionales en la nutricin y prevencin de enfermedades (7).
Los principales cidos grasos poliinsaturados omega-3 son el cido alfa-linoleico (de alimentos
vegetales y frutos secos), el eicosapentaenoico y el docosahexaenoico (de los pescados). Los
omega-3 favorecen la dilatacin de los vasos sanguneos, disminuyen la agregacin plaquetaria,
reducen la concentracin de colesterol total y triglicridos en sangre y ejercen y cierto efecto protector frente a algunas formas de tumoracin.
Los cidos grasos omega-6 (procedentes de aceites de girasol, maz, soja, frutos secos) reducen el colesterol total en base a la reduccin del LDL. Esto podra reflejar un efecto directo del
cido alfa-linoleico, aumentando la expresin de los receptores hepticos del colesterol-LDL y su
captacin por el hgado.
El cido graso omega-9 o cido oleico induce un aumento de las HDL-colesterol y reduce por
ello el riesgo cardiovascular. Disminuye las LDL-colesterol y globalmente el colesterol total. El
alimento emblema es el aceite de oliva. Los alimentos funcionales han ido sustituyendo en su
composicin otros aceites por aceite vegetal. Sobre todo por aceite de girasol y oliva.
Dentro de los cidos grasos poliinsaturados, el cido linoleico conjugado (CLA) es una estrella
a desarrollar en el futuro de los alimentos funcionales. Las posibilidades parecen increbles:
reduccin de la masa corporal, de los depsitos de grasa del organismo, regulacin del metabolismo, reduccin del apetitoSer preciso esperar a estudios poblacionales antes de incluirlos en
la composicin de alimentos funcionales.

226

La agresin oxidativa es parte esencial del proceso aterogentico. Por ello, los antioxidantes
como la vitamina C, E, A, los polifenoles (flavonoides) forman parte de muchos alimentos diseados como funcionales. La teora est pendiente de confirmacin cientfica.
Los esteroles vegetales contribuyen a reducir el colesterol. El ms conocido y abundante
es el beta-sitosterol. Seguido por el campesterol y el estigmasterol. Compite con el colesterol, impidiendo la absorcin intestinal y la colesterolemia. Una accin similar tiene la fibra
alimentaria.

7.2.5 OBJETIVOS COMUNES DE LA DIETA CARDIOPROTECTORA

A modo de resumen, cualquier dieta que pretenda ser protectora a nivel cardiocirculatorio,
debe corregir los factores de riesgo y los hbitos dietticos. Para ello:
1) Debe tener un predominio de cereales, pan, pastas y harinas hasta un total de 4-6 raciones.
2) 5 raciones de fruta y verdura.
3) 2-4 raciones de productos lcteos.
4) 2 raciones de carnes magras, pescado o huevos.
5) Debe prescindir de bollera industrial, embutidos, carnes grasas y dulces. O al menos reducirlos a su consumo ocasional.
6) Actividad fsica diaria y abundante ingesta de agua.
7) Comer sin prisa disfrutando de una dieta mediterrnea adecuada.
8) Evitar las fast-food.
9) Evitar los contenidos grasos de comidas de bares y restaurantes.
10) La dieta ms adecuada a los intereses de la proteccin cardiocirculatoria sera la conocida
como Mediterrnea pero ms cercana a la variante vegetariana. (3):
- Cociente grasas monoinsaturadas/saturadas, alto
- Consumo moderado de alcohol en la comida principal en forma de vino y limitado a uno o
dos vasos.
- Ingesta elevada de cereales, frutas, legumbres, verduras y pescado.
- Ingesta escasa en carne y derivados lcteos.
- Incorporacin de nueces a la dieta habitual.

227

7.2.6 BIBLIOGRAFA
- Unger RH: The physiology of cellular liporegulation. Ann Rev Physiol 65:333, 2003.
- Guyton AC, Fisiologa Mdica, Metabolismo, Pg. 848-851. Ed Elsevier, 2007.
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- Ribera Casado et al. Prevencin en Geriatra: es posible? . Clnicas Geritricas. Editores Mdicos 2003.
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Geriatra: es posible?. Cap VI, Pg. 87 y ss. Clnicas Geritricas. Editores Mdicos 2003.
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IV. Pg. 53 y ss. Clnicas Geritricas. Editores Mdicos 2003.
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de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. Guas alimentarias para la Poblacin Espaola. Madrid.
2001.

228

7.3 De la funcin heptica y renal

7.3.1 INTRODUCCIN
Cuando nos disponemos a desarrollar cualquier tema en relacin con la nutricin en Personas
Mayores debemos de tener en cuenta que es un conjunto heterogneo de individuos y que resulta imposible realizar recomendaciones dietticas en general y que las diferenciaciones entre
poblacin joven o poblacin envejecida para una ingesta determinada, no las realizaremos en
funcin de la edad estrictamente, sino en funcin de estado funcional, actividad, salud, enfermedad, etc.
No obstante conviene tener en cuenta que hay ciertas peculiaridades en el colectivo como tal
que pudieran influir en el abordaje e interpretacin teraputica en relacin con la disfuncin
heptica y renal y su relacin con la funcionalidad nutricional:
1. Tendencia a realizar menos actividad fsica
2. Peor manejo del balance hdrico
3. Tendencia al estreimiento
4. Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales a las que el anciano puede ser especialmente
sensible: hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, D y ac. Flico.
5. Carencia de exposicin solar
6. Deficiente entorno socio-sanitario: denticin, economa, entorno familiar.etc.
Abordaremos despus de estas consideraciones generales previas, la funcin heptica y renal
en relacin con los nutrientes, desde el punto de vista primero funcional y fisiolgico de ambos
rganos, para evidenciar despus y de forma somera las patologas relacionadas con aspectos
bsicos nutricionales.

7.3.2 De la funcin heptica

El hgado es el segundo rgano en tamao, y constituye el 2,5% del total corporal. La organizacin estructural de sus elementos parenquimatosos y vasculares, est dispuesto de tal manera que le permite cumplir su funcin de barrera interpuesto entre la entrada de sustancias procedentes del tracto digestivo y el resto del cuerpo. De esta forma, est capacitado para captar
sustratos, transformarlos, almacenarlos, distribuirlos o eliminarlos.

229

El hgado cumple un gran nmero de funciones: sntesis (glucognesis) y almacenamiento de

glucgeno, su hidrlisis (glucogenlisis) y liberacin de glucosa y formacin de sta desde otros
hidratos de carbono (galactosa o fructosa) o de fuentes no glucdicas (gluconeognesis).
Sntesis de cidos grasos y su conversin en cuerpos cetnicos; formacin de lipoprotenas,
colesterol y fosfolpidos. Sntesis de protenas plasmticas, conversin y esaminacin de aminocidos y formacin de la urea. Metabolismo y almacn de vitaminas y minerales.
Catabolismo y excrecin de hormonas. Secrecin biliar en su doble vertiente, secretora y excretora: la primera favorece las actividades digestivas; la excretora permite la eliminacin de sustancias endgenas (bilirrubina, colesterol) y sustancias exgenas (frmacos, alcohol), previamente modificadas y preparadas para su incorporacin a bilis. Mantenimiento del balance
hidroelectroltico.
El hgado tiene una serie de peculiaridades morfolgicas y funcionales que le permiten realizar
actividades tan diversas. Recibe un doble aporte sanguneo, arterial y venoso, ste ltimo procedente del tracto digestivo, del pncreas y del bazo, que se reparte por medio de un sistema
capilar especial, los sinusoides. Los hepatocitos, sus clulas ms abundantes, disponen de un
polo sanguneo (sinusoides) y otro biliar (canalculos), lo que les permite realizar funciones metablicas y exocrinas. Adems, el hgado cuenta con otros tipos celulares que desempean funciones diversas . Las membranas y los orgnulos de los hepatocitos tienen enzimas que participan
en actividades bioqumicas especficas.
Al estudiar la disfuncin heptica se deben considerar, por tanto, las funciones propias del
rgano, los factores responsables de la integridad funcional de las clulas hepticas y los agentes ambientales que alteran dichas funciones. Algunos trastornos no slo alteran sus demandas
funcionales, sino que tambin modifican su estructura y desequilibran las peculiares relaciones
morfo funcionales hepticas, como, por ejemplo:
- La reparacin de sus tejidos que sigue a una agresin origina cambios histolgicos que pueden interferir en el intercambio sangre-hepatocito.
- Una comunicacin anormal entre sangre aferente y eferente impide que el rgano realice su
funcin de guardin, sin necesidad de que su estructura est alterada.
- Las modificaciones en la relacin entre sinusoides y canalculos alteran la secrecin biliar,
pudiendo aparecer colestasis.

7.3.2.1 De la funcin nutricional

De lo expuesto se deduce que el hgado juega un papel esencial en el metabolismo de los
nutrientes necesarios para la economa del sistema. En las enfermedades hepatobiliares esta
actividad puede estar gravemente afectada, por lo que se pueden presentar problemas nutricionales que debern ser tratados. En sentido contrario, los excesos o defectos en la dieta, la presencia de ciertos xenobiticos (txicos, frmacos) o la ruta de administracin de los nutrientes
(alimentacin parenteral) pueden originar lesiones hepticas. Por tanto, los individuos afectos de
trastornos hepatobiliares deben tener un seguimiento especial y regular para valorar su estado
nutricional y, en caso necesario, indicar la teraputica especfica.

230

7.3.2.2 De la lesin heptica

El hgado es capaz de responder a las agresiones con una serie de modificaciones bien descritas desde el punto de vista morfolgico:
- Inflamacin: el dao de los hepatocitos ligado a la entrada de clulas inflamatorias se denomina hepatitis. La inflamacin puede estar limitada a las zonas de entrada (tractos portales) o
afectar al parnquima.
- Degeneracin: se produce cuando los hepatocitos atacados por agentes txicos o inmunolgicos adquieren un aspecto hinchado y edematoso.
En este caso, es posible apreciar en los hepatocitos depsitos de hierro, cobre, bilis, etc. Si lo
que se acumula es grasa se habla de esteatosis.
- Necrosis: el aspecto de los hepatocitos necrosados puede indicar la causa que ha originado
su muerte. As, se habla de necrosis por coagulacin (origen isqumico), por lisis (origen osmtico), eosinoflica (origen txico o inmunolgico), etc. Tambin las zonas de necrosis son variables, existiendo necrosis centrolobulillar, de etiologa txica o isqumica, necrosis focal, y necrosis de separacin entre el parnquima periportal y los espacios porta. Por ltimo,tambin se describen necrosis de distinta intensidad, necrosis en puente, submasiva o masiva.
- Fibrosis: el ataque txico continuo del hgado o su inflamacin crnica puede generar la aparicin de fibrosis. Su inicio puede ser portal, centrolobulillar o sinusoidal. A diferencia de las
modificaciones apuntadas hasta ahora, la fibrosis suele ser irreversible y slo en algunas concretas (esquistosomiasis o hemocromatosis) se obtienen regresiones teraputicas.
- Cirrosis: el ataque parenquimatoso continuado y la fibrosis desarrollada suelen dar lugar a
la aparicin de una serie de alteraciones morfolgicas que se conocen como cirrosis.
La lesin heptica puede originarse por multitud de causas cuya patogenia y curso es variable.
Algunas se resuelven sin secuelas y otras dan lugar a patologas especficas. Las enfermedades
del hgado pueden ser agudas o crnicas, hereditarias o adquiridas. Para un desarrollo ms
esquemtico se dividen en dos grandes bloques, enfermedades que afectan el parnquima heptico y enfermedades que afectan la formacin y secrecin de la bilis.

7.3.2.3 Del envejecimiento y el funcionalismo heptico

Desde el punto de vista macroscpico parece bien demostrado que el hgado disminuye de
tamao a partir de los cincuenta aos y lo hace mas rpidamente a partir de los setenta.
Desde el punto de vista microscpico es muy frecuente el hallazgo de proliferacin de dctulos, especialmente alrededor de los espacios porta, junto con la acumulacin de clulas inflamatorias, presencia de clulas necrticas y aumento de lipofucsina en las celulas de Kupfer. Con respecto a los hepatocitos aparece generalmente un incremento del tamao de los mismos que no
conlleva aumento de capacidad funcional.

231

Parece establecido que el flujo sanguneo heptico disminuye con la edad, factor este que
puede influir en la capacidad metablica de muchos frmacos.
Desde el punto de vista Bioqumico puede aparecer con relativa frecuencia acumulo de colesterol y disminucin de fosfolpidos y resulta significativo para la interpretacin clnica la inexistencia
de diferencias significativas en a avanzadas edades en las concentraciones sricas de las substancias que se miden en la clnica al intentar evaluar el estado funcional del hgado, y cuando aparezcan valores alterados no deben atribuirse a la edad sino como indicio de un proceso patolgico.

7.3.2.4 De la patologa heptica y la funcin nutricional

Del balance energtico
El hgado es clave para mantener el equilibrio energtico, por lo que cabe esperar que las hepatopatas agudas y crnicas produzcan alteraciones en el mismo. En pacientes con hepatitis aguda
no se aprecia ningn gasto extra de energa, excepto por un descenso en los ndices de oxidacin de las protenas. En la insuficiencia heptica aguda, predominantemente de origen vrico, se
observa un aumento del 30% de gasto energtico que no puede ser explicado en su totalidad
por la pirexia, la administracin compensadora de glucosa o la insuficiencia renal. Este estado
hipermetablico probablemente refleja los efectos de la sepsis y la respuesta, mediada por citokinas, en la fase aguda de la necrosis heptica masiva.
En los pacientes con cirrosis es menor el cociente respiratorio no proteico, al menos en el estado
postabsortivo, ya que se tienden a emplear ms las grasas. La mayora de los cirrticos compensados suelen tener un metabolismo normal, un 15-20% son hipermetablicos y un 15-20% hipometablicos. Los pacientes con ascitis importante o con hepatocarcinoma suelen ser hipermetablicos.
Tras el ayuno nocturno el glucgeno heptico disminuye y cae la contribucin de la glucogenlisis a la produccin de glucosa. Dado que la capacidad de almacenar glucgeno es menor en los
cirrticos, por las limitaciones de espacio secundarias a la fibrosis y las lesiones parenquimatosas, es esperable que la tasa de produccin esplcnica de glucosa y la contribucin de la glucogenlisis tras ayuno nocturno, estn reducidas. Adems, ya que las concentraciones de precursores gluconeognicos circulantes y de glucagn estn aumentadas, tambin aumentar la produccin de glucosa va gluconeognesis. Esta ruta, a diferencia de la glucogenoltica, requiere
energa y, si aumenta su contribucin, debera aumentar el consumo de oxgeno en el hgado y
el gasto energtico en reposo. En cualquier caso, para compensar la menor produccin de glucosa, en los cirrticos tienen que activarse otras rutas metablicas.
As, las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres se duplican por el aumento de la
liplisis y hay un incremento similar en su tasa de oxidacin que alcanza a cubrir el 67% de los
requerimientos energticos totales. Todos estos cambios metablicos explican que en los cirrticos se produzca deplecin de las reservas de grasas y protenas. Los pacientes con hepatopata
crnica deberan ingerir de cuatro a siete comidas poco copiosas durante el da y una pequea
racin de hidratos de carbono complejos a ltima hora, ya que con este rgimen se logra una
mejora en la combustin y en el gasto nitrogenado.

232

7.3.2.5 Del metabolismo de los hidratos de carbono

El metabolismo de los hidratos de carbono est alterado en los pacientes con enfermedad
heptica, aunque las alteraciones no son tan llamativas como cabra esperar. La hipoglucemia es
ms frecuente en la insuficiencia heptica aguda o fulminante que en la hepatopata crnica. Esta
hipoglucemia como se ha indicado se atribuye a un fallo en la gluconeognesis y en la sntesis y
desdoblamiento del glucgeno. Este hecho se comprueba en los sujetos con deplecin de las
reservas de glucgeno que consumen bebidas alcohlicas, ya que el etanol bloquea la gluconeognesis heptica. El tratamiento debera incluir una infusin intravenosa de 1,5-2 l/da de glucosa al 10%, o al 20% va enteral, si se requiere restriccin hdrica.
La intolerancia a la glucosa es habitual en los pacientes con hepatitis vrica aguda, en la esteatosis heptica, en las lesiones txicas del hgado y en la hepatitis crnica activa de etiologa
autoinmune. La incidencia de intolerancia es mayor cuando la glucosa se administra por va oral,
que cuando se hace por infusin intravenosa. La mayora de los pacientes con cirrosis presentan,
por el contrario, hiperglucemia en ayunas y casi el 70% intolerancia a la glucosa; entre un 15 y
un 40% pueden tener diabetes, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.

7.3.2.6 Del metabolismo de las grasas

En los pacientes con hepatopatas parenquimatosas o con colestasis crnica la secrecin de cidos biliares (AB) suele estar reducida, lo que dificulta la emulsin de las grasas y la hidrlisis de
los triglicridos (TG) por la lipasa pancretica, aunque se siguen absorbiendo cantidades relativamente grandes de cidos grasos libres (AGL) y monoglicridos (MG). Por tanto, la esteatorrea
no es marcada, siendo su intensidad proporcional al grado de lesin hepatocelular o a la gravedad de la obstruccin biliar.
La absorcin de vitaminas liposolubles y de cidos grasos esenciales (AGE) depende ms de la
formacin de micelas, por lo que se altera ms cuando llegan menos cidos biliares al intestino
delgado. Estas modificaciones selectivas en la absorcin intestinal de grasas podran explicar que
en las hepatopatas sea relativamente frecuente la aparicin de eritrocitos con alteraciones en la
forma (p. ej., estomatocitos) y acortamiento de su vida media, probablemente porque se modifica la composicin lipdica de su membrana.
En los individuos que sufren simultneamente hepatopata parenquimatosa y colestasis crnica, se observan aumentos de las concentraciones circulantes de colesterol, TG y cidos grasos.
En los pacientes con cirrosis biliar primaria y con concentraciones sricas de lpidos muy altas
suelen observarse xantelasmas. En la cirrosis, aumentan los AGL en plasma y, durante el ayuno,
tambin suben el glicerol y los cuerpos cetnicos.
En la enfermedad heptica crnica, junto con el aumento de las concentraciones plasmticas
totales de cidos grasos, hay un descenso concomitante de los cidos grasos poliinsaturados
(AGPI), probablemente por la alteracin del metabolismo heptico de los cidos grasos esenciales. La reduccin en AGPI es proporcional a la gravedad de la afeccin heptica, al grado de des-

233

nutricin y es ms evidente si se mantiene el abuso del alcohol. Este dficit puede alterar la sntesis de prostaglandinas y de compuestos afines. Los pacientes cirrticos con deficiencia de
cido araquidnico tienen un ndice de mortalidad significativamente mayor que los que no la
padecen. Podra estar justificado un suplemento diettico de AGPI en los cirrticos descompensados desnutridos.

7.3.2.7 Del metabolismo de las protenas

Se producen alteraciones en el metabolismo de las protenas en pacientes con hepatopata crnica y aguda. En la hepatitis vrica grave, en la alcohlica aguda y en la insuficiencia heptica
fulminante, los requerimientos proteicos estn aumentados. Se deben suministrar de 1,2 a 1,5
g/kg/da, para mantener el equilibrio nitrogenado. Algo similar ocurre en los pacientes con cirrosis, aunque la cantidad de protena requerida depende del grado de descompensacin heptica.
En las enfermedades hepticas crnicas el aumento en las necesidades proteicas se puede
deber a la dificultad para almacenar glucgeno heptico y la consiguiente menor contribucin de
la glucogenlisis al mantenimiento de la glucemia de ayuno. Estas alteraciones aumentan la contribucin de la gluco neognesis, con un mayor uso de aminocidos y un menor almacenamiento de protenas. El aumento de los requerimientos proteicos observado en estos pacientes se
puede producir asimismo por la mayor degradacin proteica que ocurre por la reduccin de las
concentraciones sanguneas del factor de crecimiento tipo insulina. En cualquier caso, los ndices
de sntesis y catabolismo proteico estn aumentados.
El equilibrio nitrogenado en los pacientes con cirrosis alcohlica que siguen bebiendo est
agravado por la anorexia, las nuseas, la distensin abdominal, la ascitis o por las restricciones dietticas necesarias para el manejo de posibles complicaciones de su enfermedad heptica., pueden tolerar una ingesta de protenas de 1,08-2,0 g/kg/da, reteniendo el 80-90% de
lo ingerido.
En los pacientes con hepatopata aguda o crnica puede estar disminuida la sntesis de las protenas plasmticas (albmina y protrombina) y, adems, en las patologas ms graves pueden
producirse cambios cualitativos y funcionales en algunas protenas (fibringeno). Tambin se
producen alteraciones de las concentraciones plasmticas de los aminocidos, que estn relacionadas con la gravedad de la hepatopata, con su grado de actividad y su etiologa. En los pacientes con insuficiencia heptica fulminante, estn elevadas las concentraciones plasmticas de los
aminocidos no ramificados por una mayor liberacin perifrica (hiperinsulinemia e hiperglucagonemia) y una menor captacin heptica (necrosis y anastomosis portosistmicas). Las concentraciones de los aminocidos de cadena ramificada pueden estar disminuidas o no alterarse, ya
que su catabolismo se realiza fundamentalmente en el msculo.
Por ltimo, las concentraciones de urea en sangre pueden ser bajas en los pacientes con hepatopata crnica por su menor tasa de sntesis. Por el contrario, las de amoniaco estn elevadas
por la disfuncin heptica y las anastomosis portosistmicas; el exceso de amoniaco se ha relacionado con la patogenia de la encefalopata heptica.

234

7.3.2.8 De las vitaminas y los minerales

Se han encontrado deficiencias en todos los tipos de insuficiencia heptica, sobre todo en las
enfermedades colestticas en las que ocurre absorcin inadecuada y esteatorrea.
Vitamina A
El metabolismo de la vitamina A est alterado en la patologa hepatobiliar crnica. La absorcin
de la vitamina se afecta cuando se reduce la secrecin biliar, as es frecuente encontrar dficit de
vitamina A en la cirrosis biliar primaria, siendo ste proporcional a la gravedad de la colestasis.
La sntesis y liberacin por el hgado de protena fijadora de retinol estn alteradas en las lesiones del parnquima heptico, lo que dificulta la liberacin de la vitamina A desde los depsitos.
Las concentraciones plasmticas de retinol y de carotenoides estn disminuidas en la cirrosis,
independientemente de su etiologa, sobre todo si est descompensada.Hay que recordar que la
ingestin crnica de dosis elevadas de vitamina A durante un periodo prolongado puede originar
lesiones hepticas.
Vitamina D
La vitamina D (vitamina D2 o ergocolecalciferol + vitamina D3 o colecalciferol) se puede sintetizar en la piel por la accin de los rayos solares. En este sentido se la denomina correctamente vitamina-hormona D. Slo si la irradiacin es escasa se precisa su ingesta como nutriente y,
en este caso, s se debe denominar vitamina.
Los pacientes con colestasis de larga duracin, hepatopata grave o alcoholismo crnico (con o sin
hepatopata), pueden tener concentraciones sricas de 25-idroxicolecalciferol bajas, inversamente
relacionadas con la gravedad de la patologa. Muchos de estos pacientes tienen osteopenia, y un
pequeo porcentaje desarrollan osteomalacia, caracterizada por dolores seos y por fracturas.
La ingestin prolongada de suplementos de vitamina D provoca hipercalcemia. Es a sta a la
que hay que atribuir las manifestaciones neurolgicas, cardiovasculares, renales y de los tejidos
blandos asociadas a la ingesta excesiva de vitamina D.
Vitamina E
Se puede encontrar dficit de vitamina E en la enfermedad hepatobiliar crnica, en la hepatitis vrica grave, en la cirrosis y en los alcohlicos crnicos (con o sin hepatopata) debido a su
deficiente absorcin o a su metabolismo alterado por derivacin portosistmica. En los adultos
con colestasis crnica o hepatopata parenquimatosa, el dficit de vitamina E, si existe, tiende a
ser leve o subclnico.
Vitamina K
En las hepatopatas, tanto agudas como crnicas, suele detectarse un alargamiento del tiempo de protrombina, que se correlaciona con niveles plasmticos bajos de las protenas de la coa-

235

gulacin. Esto puede deberse a un dficit de vitamina K provocado por malabsorcin y colestasis, a una disminucin de la sntesis heptica de protenas y al mayor consumo de los factores
de coagulacin que sigue a los procesos hemorrgicos y fibrinolticos.
Esta etiopatogenia multifactorial explica que en estas patologas, aunque puede producirse una
mejora del tiempo de protrombina despus de la administracin parenteral de vitamina K, en
general. En los pacientes con cirrosis biliar primaria y obstruccin biliar de larga duracin hay
que administrar vitamina K, profilcticamente (10 mg/mes por va intramuscular). Puede desarrollarse hipersensibilidad cutnea a la vitamina K.
Tiamina (B1)
En los alcohlicos crnicos se encuentra dficit de tiamina con una frecuencia muy variable (980%), lo que puede atribuirse a la diferente metodologa empleada; de hecho, es muy poco frecuente encontrar manifestaciones de hipovitaminosis en este grupo de pacientes. El dficit puede
estar relacionado con la ingesta disminuida, su peor absorcin y las mayores necesidades metablicas; en los pacientes con hepatopata alcohlica, tambin podran contribuir los bajos niveles de
la apoenzima pirofosfato de tiamina y la menor capacidad de almacenamiento heptico de la vitamina. Algo similar se ha descrito en la insuficiencia heptica fulminante. En ambos casos, el dficit subclnico puede revertirse administrando clorhidrato de tiamina por va oral (30-100 mg/da).
Riboflavina (B2)
Los individuos alcohlicos, con o sin hepatopata acompaante, presentan dficit de riboflavina en un 15-50% de los casos. En la hepatopata no alcohlica la incidencia de dficit de riboflavina es mucho menor.
Niacina (B3)
Las concentraciones hepticas de niacina estn reducidas en los alcohlicos, de manera proporcional a la gravedad de las alteraciones hepticas. En los pacientes con insuficiencia heptica fulminante o hepatopata crnica no alcohlica raras veces se observa un dficit bioqumico de niacina.
La ingesta crnica de dosis altas de cido nicotnico puede inducir, por su parte, hepatotoxicidad.
Piridoxina (B6)
Los niveles de piridoxal-5-fosfato estn bajos en el 30-50% de los alcohlicos sin lesiones
hepticas importantes, y en el 80-100% de los que tienen cirrosis, lo que se atribuye a un
aumento de su degradacin.
Sin embargo, en los cirrticos alcohlicos no es claro que la piridoxina est disminuida.
Cianocobalamina (B12)
Los niveles plasmticos de vitamina B12 suelen ser normales en los alcohlicos; sin embargo,
es posible que los niveles hepticos estn reducidos. Se ha observado que el etanol interfiere en
la unin del complejo vitamina B12-factor intrnseco (FI), y que puede reducir la captacin in vivo
de la vitamina B12.

236

Los niveles circulantes de vitamina B12 pueden ser altos en la hepatitis vrica o alcohlica, abscesos hepticos, carcinoma metastsico y cirrosis, ya que se libera desde los hepatocitos lesionados. En las hepatopatas crnicas est aumentada la forma ligada a iones y en los carcinomas
hepatocelulares la ligada a protenas (transcobalamina I).
Folato
El dficit de cido flico es la carencia vitamnica ms frecuente en los alcohlicos, aunque rara
vez es sintomtica. En la hepatitis vrica aguda y la hepatopata crnica no alcohlica tambin se
han descrito dficit, aunque la incidencia es menor que en las patologas alcohlicas.
Biotina
Se han observado bajas concentraciones plasmticas y hepticas de biotina en alcohlicos crnicos.
Vitamina C
Los alcohlicos crnicos, los pacientes con hepatitis vrica, cirrosis criptognica, hepatitis crnica
agresiva, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria y carcinoma hepatocelular presentan a menudo bajas concentraciones leucocitarias de vitamina C, probablemente por una ingesta inadecuada.
Minerales
El balance mineral tambin se altera en las hepatopatas. As, se encuentran niveles elevados
de cobre en suero en las colestticas (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante), ya que
el cobre y el manganeso se excretan principalmente a travs de la bilis.
Hierro
En un 30% de los alcohlicos, independientemente de la gravedad de la hepatopata asociada,
se pueden encontrar concentraciones elevadas de hierro srico y saturacin de la capacidad total
de unin del hierro. En los pacientes con hepatitis vrica aguda o crnica suelen darse trastornos
del metabolismo del hierro. En los primeros suelen aumentar los niveles sricos de hierro y ferritina, aumentos que pueden deberse a liberacin de transferrina por las clulas lesionadas, disminucin de la sntesis de hemoglobina y/o menor capacidad para almacenar hierro. En los
segundos, adems, hay saturacin de la transferrina y siderosis de leve a moderada.
En estos pacientes, es importante la liberacin hepatocelular de hierro por la necrosis celular.
Calcio
En los alcohlicos crnicos la densidad sea puede ser menor y aumenta la incidencia de fracturas. Estos hallazgos se suelen atribuir a su escaso aporte en la dieta, a un efecto directo del
alcohol en la absorcin, a la malabsorcin de las grasas, o bien a las mayores prdidas urinarias
de calcio y magnesio. No obstante, se ha descrito una inhibicin de los osteoblastos por etanol.
En las hepatopatas no alcohlicas crnicas y en las colestasis crnicas se suele desarrollar
osteoporosis por aumento de reabsorcin sea, que puede deberse a dficit diettico secundario
a malabsorcin de grasas y a la falta de movilidad.
237

En las mujeres posmenopusicas con cirrosis biliar primaria y osteoporosis, el suministro de

estrgenos parece mejorar la densidad mineral sea de las vrtebras.
Zinc
Las concentraciones de zinc en sangre e hgado son menores y su excrecin urinaria mayor en
los alcohlicos crnicos independientemente de la presencia de enfermedad heptica y, en su
caso, de su gravedad. Algo similar ocurre en los pacientes con cirrosis alcohlica, aunque en este
caso los dficit s son ms marcados en los casos de descompensacin.
En muchas hepatopatas no alcohlicas tambin hay concentraciones bajas de zinc en sangre y,
en algunos casos en hgado, como en la hepatitis vrica aguda, insuficiencia heptica fulminante,
hepatitis crnica persistente y crnica activa, cirrosis biliar urimaria, cirrosis y hemocromatosis.
Los pacientes en colestasis o con hepatopatas parenquimatosas pueden tener problemas de
adaptacin a la oscuridad por dficit combinado de zinc y vitamina A.
En los pacientes cirrticos con concentraciones sricas de zinc bajas, los suplementos de zinc
mejoran los calambres musculares en las pantorrillas que son habituales en estos pacientes,
sobre todo mientras duermen.
Selenio
Las concentraciones de selenio en el suero, plasma y hemates estn reducidas en los alcohlicos, con o sin hepatopata acompaante, aunque no se han observado alteraciones en la actividad glutatin peroxidasa. Sin embargo, s lo estn en la cirrosis alcohlica, por lo que el dficit de selenio se ha relacionado con la mayor lipoperoxidacin y, por tanto, con la patogenia de
la hepatopata alcohlica. Las concentraciones plasmticas de selenio tambin estn reducidas
en la atresia biliar.

7.3.2.9 Del metabolismo de los frmacos

Por ltimo y como elemento a considerar en la clnica debemos saber que el hgado es el rgano fundamental el la
metabolizacin de frmacos, su patologa puede dar lugar a
numerosas modificaciones en la respuesta farmacolgica que
dependen de la naturaleza de la enfermedad, tipo de frmaco y modificacin de las protenas plasmticas. La disminucin del flujo plasmtico heptico en las hepatopatas crnicas, produce prdida de aclaracin de aquellos frmacos
cuya eliminacin est limitada por el flujo sanguneo en
entrada en el hgado( lidocaina, propanolol, morfina..) estos
mismos frmacos pueden ser eliminados con mayor velocidad en pacientes con hepatitis aguda, ya que tienen incrementado el flujo heptico.

238

La aparicin de hipertensin portal, con el consiguiente desarrollo de circulacin colateral, condiciona la aparicin de un efecto shunt de variable intensidad, cuya principal consecuencia es un
incremento de la biodisponibilidad de los frmacos con una alta tasa de metabolismo de primer
paso como sucede nifedipino, propanolol y nitratos.
La disminucin de la sntesis de Albumina en las hepatopatas produce un incremento de fraccin libre de los frmacos que se unen a ella (frmacos cidos). Este hecho puede dar lugar a
errores en la interpretacin de los niveles sricos de estos medicamentos. Por ltimo constatar
la diferente respuesta farmacolgica del mismo principio activo en paciente con hepatopatas versus individuo normal, las reacciones adversas son mas frecuentes en los primeros.

7.3.3 De la funcin Renal

El rin es un rgano que contribuye a la supervivencia del organismo mediante sus dos funciones primordiales, la endocrinometablica y la uropoytica en sus dos vertientes, la depuradora y la homeosttica.
La insuficiencia renal, dependiendo de que el rin se lesione bruscamente, por isquemia o toxicidad,
o que lo haga a lo largo del tiempo por nefropatas evolutivas, se produce aguda o crnicamente.
En la crnica, si el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 30 ml/min, se produce
una florida sintomatologa, directamente derivada del fracaso de la funcin endocrinolgica, de
la eliminacin de residuos y del mantenimiento de la homeostasis.
Hay retencin nitrogenada como expresin de una depuracin insuficiente; hiperglucemia, por
resistencia a la insulina; hipertrigliceridemia, por menor actividad de la lipoprotena lipasa, y anemia, adems del patrn hidrolectroltico: acidosis, hiperpotasemia, hiperfosforemia e hipocalcemia.
Si el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 10 ml/min, estn indicadas las tcnicas de depuracin extrarrenal o el trasplante renal.

7.3.3.1 Del envejecimiento y funcin renal

A veces resulta difcil establecer la frontera entre los cambios ligados exclusivamente al proceso de envejecimiento renal y aquellos
que son atribuidos a patologa previa.
Entre las alteraciones morfolgicas merece la pena destacar la perdida gradual del peso del rin con la edad, as como el incremento
de grasa perirrenal e intrarrenal. El n absoluto de neuronas permanece inalterad, aunque se ha detectado una disminucin en el nmero de glomrulos funcionales debido a un proceso de glomeruloesclerosis. Esta alteracin cuantitativa determina una reduccin de la

239

capacidad de filtracin. La vascularizacin renal tambin va a sufrir modificaciones con la edad

del tipo de esclerosis, alteraciones en la intima y en la media de las arterias interlobulares.
Los cambios funcionales mas destacados ligados al proceso de envejecimiento renal, consisten
en descenso del flujo plasmtico renal disminucin del IFG, y perdida de la funcintubular detectable tanto a nivel de secrecin como de absorcin. El aclaracin de creatinina toma una especial
significacin debido al aporte disminuido de creatinina al rin por prdida de masa muscular en
individuos que as la presenten. En cuanto a los cambios hormonales del rin, tanto la renina
como la aldosterona estn disminuidas en plasma, los niveles de eritropoyetina no estn alterados

7.3.3.2 De la nutricin y desnutricin

La nutricin es, en esencia, un estado que permite la sntesis normal de las protenas corporales (etimolgicamente, protena significa de importancia primordial); al servicio de este proceso estn la energa, las protenas, los minerales y las vitaminas procedentes de la dieta.
Dicho proceso se realiza mediante dos ciclos. En el primero, equilibrio anabolismo-catabolismo, participan diariamente 50 g de nitrgeno, unos 350 g de protenas o 1.000 g de msculo. El
segundo ciclo corresponde al balance externo de nitrgeno; si es negativo, indica desnutricin.
Ambos se relacionan entre s por el aminograma plasmtico.
Desnutricin ser, por el contrario, un estado de predominio de la protelisis sobre la sntesis.
Su repercusin orgnica oscila desde la disminucin del cociente intracelular protena/DNA hasta
la prdida de masa muscular, que puede alcanzar los 500 g diarios, alrededor de 100 g de protena catabolizada.

7.3.3.3 De la desnutricin en la insuficiencia renal crnica

El aminograma plasmtico del urmico se aleja mucho del normal. Existe aumento de la citrulina, prolina, histidina y glicina, y disminucin de la valina serina, triptfano y tirosina. Asimismo,
los cocientes fenilalanina/tirosina y glicina/serina estn elevados.
Intracelularmente las variaciones son ms precoces y no forzosamente paralelas. Hay elevacin de la glicina, citrulina y taurina, y disminucin de la leucina, isoleucina, valina y metionina.
El flujo de aminocidos a diversos rganos tampoco es normal. En el rin se liberan menos
tirosina y serina; sta puede llegar a convertirse en esencial, y se utilizan menos la prolina y la
citrulina, lo que hace que se eleven sus niveles hemticos.
Hay defecto de paso de fenilalanina a tirosina y de citrulina a serina. En el msculo se presenta mayor liberacin de minocidos no esenciales, y relativamente menor de esenciales, sobre
todo de aromticos.
En el hgado est disminuido el transporte de alanina, serina, glicina, prolina y treonina al
hepatocito, es inadecuado el manejo de fenilalanina y cistena, y existe aumento de degradacin
240

del triptfano, por lo que disminuye su concentracin en sangre y dificulta el paso de fenilalanina a tirosina. En el cerebro hay reduccin del paso de glutamina e isoleucina.
Estas alteraciones muestran las dificultades que existen para su trasporte a las clulas y para
la sntesis de las protenas parenquimatosas: la consecuencia es no slo un deterioro de la
estructura sino tambin de la funcin de los rganos. El defecto de conversin de las protenas
tiene implicaciones pronsticas en parte corregibles por el tratamiento.
La desnutricin celular implica alteraciones de los aminocidos, aumento de agua, sodio y fsforo y disminucin de potasio, magnesio y ATP en las clulas. Da lugar al deterioro de estructura y funciones de rganos vitales, msculo, cerebro, hgado, rin y tambin de inmunidad.
La consecuencia es un aumento de la morbilidad por disminucin de la inmunidad y por la afectacin de los rganos vitales, que ocasiona una minusvala orgnica con atrofia muscular. El estado de nutricin es un predictor de morbimortalidad, existiendo correlacin con sta en el 30-70%
de pacientes que presentan desnutricin en dilisis.
Estas consecuencias obligan a conocer las causas, los mtodos diagnsticos y la orientacin
teraputica.
Causas de la desnutricin
En la patogenia de la desnutricin influyen factores relacionados con la uremia, tales como la
ingesta inadecuada cuanti o cualitativamente, el efecto de una dilisis inadecuada y la existencia de factores catablicos.
Ingesta inadecuada
Los nutrientes no se ingieren en cantidad suficiente o con calidad adecuada cuando el enfermo no quiere, no puede, o no debe hacerlo.
No querer comer
El principal desencadenante de la desnutricin es la disminucin de la ingesta, sobre todo por anorexia. La anorexia tiene muchas causas y se corrige parcialmente por la dilisis. Existen niveles elevados de leptina, hormona anorexgena, debidos a un aclaramiento renal disminuido. Su papel no
est aclarado por desconocerse el efecto de la uremia sobre la actividad de sus receptores.
En dilisis peritoneal, la distensin abdominal y la absorcin continua de glucosa del peritoneo
contribuyen a la anorexia.
En hemodilisis disminuye la ingesta el da de la sesin debido al viaje al centro hospitalario y
al malestar posdilisis.
La dispepsia causada por la polimedicacin, la disgeusia de la uremia y la gastroparesia, especialmente en diabticos, tambin colaboran a la anorexia. Hay otras alteraciones digestivas como

241

una menor secrecin gstrica de cido, una incompetencia del esfnter esofgico, y una leve insuficiencia pancretica con leve malabsorcin de grasa pero con normalidad de la digestin y absorcin de hidratos de carbono y protenas.
No deber comer
Las restricciones dietticas pueden hacer la comida menos atractiva. Sobre todo la dieta sin
sal, pobre en potasio y con restriccin de ingesta de lquidos. Para otros nutrientes, la dieta es
ms libre.
No poder comer
La depresin y falta de acceso a una nutricin adecuada por motivos socioeconmicos pueden
colaborar a la disminucin de la ingesta, as como, ms frecuentemente, a las nuseas y los
vmitos. La disminucin del filtrado cursa con disminucin espontnea de ingesta proteica.
Dilisis inadecuada
En hemodilisis existe catabolismo proteico y otras prdidas de nutrientes. El catabolismo es
debido a la bioincompatibilidad de membranas de cuprofano, que activan el complemento y la
produccin de citokinas. Las membranas ms biocompatibles mejoran el estado nutriconal. Por
el dializado se pierden aminocidos libres (4-9 g/sesin), polipptidos (2-3 g/sesin), vitaminas
hidrosolubles, carnitina y oligoelementos. En dilisis peritoneal se pierden en el dializado aminocidos (1,5-3 g/da) y protenas (5-15 g/da) que durante las peritonitis llegan a 20-25 g/da.
El aumento del lquido extracelular con contraccin del intracelular es otro factor de desnutricin.
- Factores catablicos
- Factores hormonales
Existen diversas variaciones hormonales que en conjunto favorecen el catabolismo proteico.
- Parathormona: el hiperparatiroidismo, aparte de la osteodistrofia renal, produce balance nitrogenado negativo y pobre respuesta a la nutricin parenteral.
- La hiperfosforemia es el primum movens del hiperparatiroidismo, lo que obliga a su restriccin
diettica.
- 1,25 dihidroxivitamina D: su produccin renal est disminuida, por lo que debe administrarse
como reposicin de las necesidades y como tratamiento del hiperparatiroidismo.
- Eritropoyetina: la anemia, debido a su defecto de produccin renal, contribuye a la anorexia.
La correccin de la anemia mejora el apetito y el balance nitrogenado.
- Insulina: hay un aumento de la resistencia a la insulina con disminucin de la accin del factor de crecimiento anlogo a la insulina (IGF-1), la pseudodiabetes urmica.

242

Factores metablicos
- Acidosis metablica: aumenta la degradacin de aminocidos esenciales ramificados, entre
ellos la leucina, que es anablica y se eleva su cetoanlogo, que es catablico, a travs de la
activacin de la enzima acetodeshidrogenasa y de la va proteoltica ubiquitina-proteasoma,
respectivamente; de este modo limitan la capacidad de adaptacin del organismo a las dietas
hipoproteicas.
- Inhibidores del trasporte de membrana: en el suero del urmico se han detectado sustancias
que dificultan el trasporte de iones de aminocidos a travs de las membranas de diferentes
tejidos como eritrocitos, msculos y adipocitos.
- Alteraciones enzimticas: las enzimas proteolticas conducen a la liberacin de aminocidos,
alanina y glutmico o tirosina y fenilalanina, como mejora con insulina y s con sus inhibidores,
como la leupeptina.
Otros factores
- Enfermedades intercurrentes: existen complicaciones derivadas de la pluripatologa que facilita el ambiente urmico, la arteriosclerosis, el estado de inmunodeficiencia y las complicaciones de las tcnicas de dilisis como infecciones y trombosis del acceso vascular en hemodilisis y la peritonitis en dilisis peritoneal. Con ellas disminuye la ingesta y aumenta el
catabolismo.
- Sndrome desnutricin-inflamacin-arteriosclerosis: es frecuente en estos enfermos, y ha
demostrado tener efecto catablico.
Las manifestaciones de desnutricin en el urmico son incontrovertibles.
La forma ms elemental de hacer el diagnstico consiste en:
- La valoracin general subjetiva usando un mtodo que tiene en cuenta cuatro parmetros:
anorexia, prdida de peso, grasa subcutnea y masa muscular, en una escala de Likert de 7
puntos; este mtodo est validado en dilisis.
- La forma ms completa consiste en medir parmetros antropomtricos, bioqumicos, nitrogenados e inmunolgicos, que se irn detallando.
En la prctica, son suficientes las siguientes medidas: parmetros antropomtricos < 70% del
ideal, tasa de catabolismo proteico normalizada (nPCR) < 0,8 g/kg/da, disminucin de masa
magra y, en suero, de nitrgeno ureico, creatinina, colesterol, albmina < 3,5 g/dl y prealbmina < 30 mg/dl.
Ningn dato aislado permite el diagnstico de desnutricin. El deterioro progresivo es el mejor
ndice de desnutricin y de la necesidad de instaurar tratamiento.

243

7.3.3.4 Del fracaso renal agudo

El fracaso renal agudo es un sndrome caracterizado por un rpido deterioro de la funcin renal,
con acmulo de las sustancias nitrogenadas de desecho y prdida de la capacidad de regular el
metabolismo hidroelectroltico y el equilibrio cido-base.
Puede aparecer como fracaso aislado o en el seno del sndrome de disfuncin orgnica mltiple. Su incidencia es baja en la poblacin general . La mortalidad global del fracaso renal persiste elevada (45%), sobre todo en los pacientes crticos (69,6%).
El fracaso renal agudo (FRA) puede clasificarse en funcin de la diuresis (anrico, oligrico, con
diuresis conservada y polirico), en funcin del catabolismo proteico (no catablico o hipercatablico), por tipo de patologa (mdico, quirrgico, obsttrico, traumatolgico, etc.), y en funcin
de la etiologa (fracaso prerrenal, fracaso renal parenquimatoso y fracaso renal obstructivo).
Dentro del fracaso renal parenquimatoso se incluye la necrosis tubular aguda, la nefritis intersticial, inmunoalrgica o infecciosa, las glomerulonefritis y las nefropatas por patologa vascular
(ateroembolismo mltiple de colesterol y vasculitis).

7.3.3.5 De la nutricin y el fracaso renal agudo

A la hora de plantear la nutricin artificial del paciente con fracaso renal agudo, es necesario conocer las caractersticas metablicas de este sndrome, el tipo de tratamiento al que va a ser sometido (conservador vs. depuracin extrarrenal), las caractersticas de los sistemas de depuracin que
se vayan a utilizar y su repercusin sobre la prdida o ingreso de sustratos por este mecanismo.
El rin juega un papel fundamental en la homeostasis y el deterioro de su funcin se traduce en numerosas alteraciones metablicas. Se produce retencin de la urea y de las sustancias
nitrogenadas de desecho, se altera el balance hdrico, y aparecen trastornos en la regulacin del
sodio, potasio, fsforo, calcio, magnesio e hidrogeniones.
Con frecuencia, los pacientes con fracaso renal agudo desarrollan un cuadro de desnutricin,
al que contribuye en gran medida la enfermedad de base.
Los fracasos renales que aparecen en el seno de la disfuncin multisistmica cursan con aumento del catabolismo proteico y del gasto energtico, pero la presencia del fallo renal no parece per
se incrementar el hipermetabolismo. Incluso se refieren reducciones de las necesidades metablicas entre un 8 y un 10% al aparecer el fallo renal, que se atribuyen a la reduccin del consumo
de oxgeno por alteracin de la fosforilacin oxidativa (hipometabolismo urmico). Aun considerando este hipocatabolismo, los pacientes en fallo multiorgnico con fracaso renal presentan un
incremento de las necesidades energticas del 28% respecto de los individuos sanos.
En ms del 50% de los pacientes con fracaso renal se aprecian cambios metablicos con acidosis metablica, hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, incremento de la gluconeognesis
heptica y resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y niveles elevados
de hormona del crecimiento.
244

El metabolismo lipdico est perturbado, con hipertrigliceridemia, descenso de la actividad de

la lipoprotena lipasa, incremento de la sntesis de lipoprotenas, reduccin del aclaramiento de
las lipoprotenas de baja densidad y aumento de lipoprotenas de muy baja densidad, disminucin de apolipoprotenas A I y A II, y descenso de la liplisis. Los cidos grasos libres estn elevados por deplecin de carnitina. Aparece disminucin del colesterol total y del HDL-colesterol.
El soporte nutricional debe ser precoz para limitar el catabolismo proteico, evitar la aparicin
de desnutricin, disminuir el nmero de complicaciones y mejorar el estado nutricional con vistas a posibles acciones futuras (depuracin extrarrenal o trasplante renal).
Su formulacin debe tener en cuenta las limitaciones de volumen para evitar la sobrehidratacin. El grado de catabolismo y la presencia o ausencia de un adecuado dbito urinario determinan el tipo de tratamiento. A su vez, el tipo de tratamiento (conservador o depuracin extrarrenal) y el grado de catabolismo determinan la cuanta y naturaleza de los aportes de sustratos.
Tericamente, un adecuado aporte nutricional debiera mejorar la evolucin del fracaso renal.
En individuos sanos, el aporte de protenas y de aminocidos incrementa la tasa de filtracin glomerular y el flujo renal, con mayores diuresis y natriuresis, estando involucrados el IGF-1, el glucagn, las prostaglandinas y el xido ntrico. No obstante, en el fracaso renal agudo, la sobrecarga de nitrgeno induce acmulo de restos nitrogenados, lo que puede deteriorar la funcin
renal. Aumenta el flujo a las nefronas no lesionadas, con aumento de las presiones transcapilares y mayor grado de esclerosis.
El catabolismo proteico es determinante a la hora de establecer el soporte nutricional. La degradacin proteica debe calcularse por el balance de nitrgeno, o por la aparicin de nitrgeno ureico (ANU) si el paciente est sometido a alguna tcnica de depuracin, o por el grado de estrs
metablico. La aparicin de nitrgeno ureico corresponde al nitrgeno ureico que se elimina
(orina, dializado, drenajes, etc.) ms el cambio que se produce en el nitrgeno ureico corporal.
En el fracaso renal agudo del paciente no catablico, si conserva la diuresis, se puede intentar
no dializar. La nutricin se efecta por medio de un sistema de alta densidad energtica y de restriccin proteica.
La sobrecarga de glucosa y la hiperinsulinemia secundaria permiten corregir la hiperpotasemia,
la hipermagnesemia y la hiperfosfatemia. La urea plasmtica baja por menor catabolismo proteico y por reciclaje.
Este tipo de soporte nutricional no debe mantenerse ms de dos semanas y ha de ser modificado si aparece sobrehidratacin o acidosis metablica.
Los fracasos renales con catabolismo proteico normal o ligeramente hipercatablicos, pero que presentan oliguria, deben ser sometidos a tcnicas de depuracin extrarrenal. Con estas tcnicas desaparecen las limitaciones de los aportes de volumen y del aporte nitrogenado, debiendo recibir la cantidad de sustratos proteicos y energticos que correspondan a su nivel de estrs. Deber, no obstante, tenerse en cuenta la ganancia o prdida de sustratos ligada a la tcnica de depuracin aplicada.
245

7.3.4 Bibliografa
- Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ. Geriatra, 1992 178-182
- Repullo Picaso. Nutricin humana y Diettica. Ed. Marbn, 2001. 274-276 y 287-296
- Plauth M et al. Espen Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clinical nutrition 2006
- Ribera Casado JM, Patologa Digestiva en Geriatra. Clinicas Geriatricas. Ediciones S.A. 1987. 13-17, 189192.
- Gil,A. Esteller Perez A, Gonzalez Gallego J, Tratado de Nutricin. Nutricin en las enfermedades hepatobiliares. 2006. cap.4 10-29 y 54-62
- Gil, A. Lopez Martinez J, Ortiz Gonzalez A, Sanchez Castilla M,. Tratado de Nutricin. Nutricin en las enfermedades Renales. 2006. Cap.4 3-11, 24-30.

246

7.4 Nutrientes y envejecimiento

7.4.1 INTRODUCCIN
El envejecimiento de la poblacin ha sido uno de los fenmenos ms relevantes del siglo XX.
Los hbitos de vida sanos, el ejercicio fsico, la higiene y los avances de la medicina han condicionado un incremento espectacular de la esperanza de vida. Este hecho, considerado como un
indicador claro del desarrollo social, econmico, poltico y cientfico, es el responsable del notable
aumento del porcentaje de personas que llegan a edades avanzadas con mayor calidad de vida.
Actualmente la proporcin de ancianos en Espaa se estima en torno al 17 %, situndose al
frente de los pases europeos con mayor esperanza de vida. En este escenario, la modificacin
de la pirmide poblacional afectar de forma especial en los prximos aos al grupo de edad de
ms de 80 aos, que ser el de mayor crecimiento. Desde esta perspectiva, el conseguir un adecuado estado nutricional en las personas mayores es un objetivo primordial en la atencin sociosanitaria de esta poblacin, para conseguir en estas personas una adecuada calidad de vida. As
la nutricin es, una vez ms, un pilar bsico y fundamental en el que ha de apoyarse el cuidado
integral de los mayores.

7.4.2 CAMBIOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso complejo, irreversible, progresivo y natural del ser humano,
que se caracteriza por modificaciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y bioqumicas del
organismo, originadas por el paso del tiempo, que llevan a una limitacin de la capacidad de
adaptacin al medio. Es decir, perdemos progresivamente nuestros mecanismos de reserva a
todos los niveles, hecho que conlleva inevitablemente un aumento de la vulnerabilidad, con
mayores posibilidades de sucumbir ante estmulos cada vez de menor intensidad.
Es un proceso dinmico en el que se van acumulando cambios a lo largo de la vida. Una vez que
el organismo alcanza su madurez fisiolgica (en torno a los treinta aos), la tasa de procesos catablicos se vuelve mayor que la de regeneracin celular anablica, con la consecuente prdida de clulas, disminucin de su eficiencia y alteracin, en grado variable, del funcionamiento de los rganos.
En la gnesis ltima de este proceso se encuentran mecanismos muy complejos, no siempre
bien conocidos, que abarcan aspectos genticos con sus posibles alteraciones y una gran variedad de fenmenos biolgicos que determinan la acumulacin progresiva en nuestro organismo

247

de cambios mltiples, sucesivos y superpuestos entre s, derivados de tres vas interrelacionadas: la propia fisiologa, la patologa acumulada por el individuo y el ambiente en el que ha transcurrido su vida y los factores de riesgo de todo tipo a que ha estado expuesto.

7.4.2.1 Principales cambios fisiolgicos

Variaciones de peso y talla
La talla disminuye un centmetro por dcada, a partir de la edad adulta. El peso corporal
aumenta entre los 40 y 50 aos, posteriormente se estabiliza y comienza a disminuir paulatinamente a partir de los 70 aos.
Cambios en la composicin corporal
- Disminucin del contenido de agua corporal total, sobre todo
del intracelular (mayor susceptibilidad a la deshidratacin).
- Disminucin de la masa muscular o sarcopenia con prdida
de funcionalidad y que supone una disminucin del metabolismo basal y en consecuencia de las necesidades energticas.
- Aumento en la grasa corporal y cambio en su distribucin, concentrndose sobre todo en
abdomen y caderas. Hay una mayor prdida de grasa subcutnea y aumento de la perivisceral.
- Disminucin de la masa sea, con prdida del contenido mineral de los huesos, aumentando
el riesgo de osteoporosis y fracturas.
Disminucin de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores
Ello produce una alta tendencia a la deshidratacin y nos obliga a tener especial cuidado con
el uso de diurticos en el anciano y a hidratarle como primera y ms eficaz medida a tomar.
Atenuacin de la respuesta inmune humoral y celular
Mayor frecuencia de infecciones graves, patologa autoinmune y mayor incidencia de tumores.
Cambios en los diferentes rganos
La mayor parte de los rganos pierden peso y con ello aparece una de las repercusiones ms
importantes del envejecimiento que es la disminucin de la reserva funcional.
- Sistema nervioso: disminucin del nmero total de neuronas corticales (10%), disminucin del nmero de sinapsis y prdida de la coordinacin neuromuscular
- Funcin renal: reduccin del filtrado glomerular, del aclaracin de creatinina y de la
capacidad de concentracin urinaria.
- Aparato digestivo: contemplado desde el punto de vista de la alimentacin y nutricin, son
cambios con una gran trascendencia clnica. Se producen cambios morfolgicos (atrofia) y fun-

248

cionales (disminucin de la secrecin y de la motilidad), lo que puede originar estreimiento,

alteraciones en la digestin, malabsorcin de nutrientes, como la vitamina B12, cambios en la
flora bacterianaEn la Tabla 1 se exponen los principales cambios en la funcin gastrointestinal.
Tabla 1. Cambios en la funcin gastrointestinal durante el envejecimiento

Boca
- Disminucin de olfato y gusto
- Menor potencia masticadora
- Prdida de piezas dentales
- Disminucin del flujo salival
Esfago
- Menor tono del esfnter esofgico inferior
- Retraso en la relajacin tras la deglucin
Estmago
- Aumento del tiempo de vaciado para lquidos
- Gastritis atrfica e hipoclorhidria
- Saciedad precoz
Intestino delgado
- Malabsorcin de vitamina B 12 y calcio
- Disminucin de receptores de vit. D
- Estreimiento
Pncreas
- Disminucin de peso y aumento de fibrosis del parnquima
Flujo esplcnico
- Disminucin del flujo sanguneo heptico y aumento de la susceptibilidad a hipoxia e hipovolemia
Motilidad gastrointestinal
- Retardo del trnsito intestinal
- Estreimiento
- Mayor susceptibilidad a hormonas tiroideas

249

Cambios metablicos
- Disminucin del metabolismo basal, debido a la reduccin de la masa muscular
- Alteracin en el metabolismo hidrocarbonado, con intolerancia a la glucosa, aumento de la incidencia de diabetes mellitus e intolerancia a la lactosa por disminucin de actividad de la lactasa
- Disminucin progresiva, a partir de los 70 aos de la concentracin plasmtica de colesterol
- Tendencia a la hipovitaminosis D, especialmente en personas institucionalizadas y con menor
exposicin al sol.

7.4.2.2 Cambios por procesos patolgicos

Son cambios vinculados a la historia previa de enfermedades e intervenciones quirrgicas que
se han padecido a lo largo de la vida. Es caracterstica en el anciano la mayor incidencia de enfermedades crnicas que pueden repercutir en el estado nutricional. A mayor nmero de enfermedades, mayor probabilidad de padecer alteraciones nutricionales, tanto por la enfermedad en s,
como por los tratamientos recibidos y mayor necesidad de una intervencin nutricional adecuada a los diferentes estados de salud.

7.4.2.3 Cambios derivados del estilo de vida

Factores sociales, culturales y econmicos influyen en el estilo de vida de las personas.
Cuestiones como el grado de actividad fsica mantenido a lo largo de la vida, tipo de alimentacin, hbitos, consumo de tabaco, alcohol, etc., determinan en buena medida la vitalidad especfica del individuo en un momento determinado.
No debemos olvidar, por otra parte, los cambios en el modelo familiar producidos en las ltimas dcadas que han supuesto un aumento del nmero de ancianos que viven solos y que pierden la motivacin para comer, lo cual, asociado con frecuencia a dificultades econmicas, puede
conducir a un estado de malnutricin y deterioro de la salud.

7.4.3 NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL ANCIANO

Una buena situacin nutricional contribuye positivamente al mantenimiento de las funciones
corporales, as como a la sensacin de bienestar y a la calidad de vida del anciano y debe basarse en una alimentacin equilibrada, es decir, variada, agradable y suficiente.
En general, se considera que las necesidades nutricionales para las personas mayores con buen
nivel de salud varan poco en relacin a la poblacin adulta, si bien algunas recomendaciones
especiales estn indicadas debido a la asociacin de diferentes situaciones de riesgo que hacen
a este colectivo especialmente susceptible a una posible malnutricin.
Necesidades energticas
En el anciano las necesidades energticas son inferiores a las del adulto, por la disminucin de
la masa muscular y de la actividad fsica que desarrolla. La ingesta calrica recomendada para

250

la poblacin espaola mayor de 70 aos es de1.900 kcal/da para las mujeres y de 2.200 para
los hombres (SENC 2001).
La proporcin de los macronutrientes de la dieta debera ser: 15-20% de protenas; 30% de
lpidos y 50-55% de hidratos de carbono.
Protenas
Es recomendable una ingesta proteica de 0,8 g/kg/da. En cuanto al origen, se recomienda que
la relacin protena animal/protena vegetal se mantenga cerca de la unidad. Un consumo proteico insuficiente puede provocar prdida de masa muscular, alteraciones en la funcin inmunitaria y una mala cicatrizacin de las heridas. Es importante sealar la necesidad de incrementar
el aporte proteico en situaciones de estrs quirrgico, infecciones, fracturas, lceras por decbito y quemaduras. Sin olvidar la sobrecarga renal que supone y la necesidad de reducir su aporte en caso de alteraciones renales o hepticas.
Lpidos
El anciano necesita un aporte de grasa adecuado como fuente de energa, vehculo de vitaminas liposolubles y para mejorar la palatabilidad de la dieta.
Se recomienda que la proporcin de lpidos de la dieta no sobrepase el 30% del total de la
ingesta energtica o el 35% si se consume habitualmente aceite de oliva. Se debe asegurar una
mayor presencia de cidos grasos monoinsaturados, un menor consumo de grasas saturadas y
cantidades significativas de cidos grasos poliinsaturados.
Carbohidratos
Es aconsejable que aporten entre el 50 y 60% de la energa consumida, preferiblemente del
tipo complejo, limitando el consumo de hidratos de carbono simples al 10% del total hidrocarbonado. Debemos recordar, por otra parte, la mayor frecuencia en las personas mayores de intolerancia a la lactosa, con molestias digestivas que pueden obligar a veces a modificar las proporciones de alimentos ricos en ella.
Fibra
A pesar de no ser en s misma un nutriente, son muchos los beneficios de un adecuado consumo: reduce el tiempo de trnsito intestinal, favorece la motilidad del intestino, previene y
mejora el estreimiento, disminuye el riesgo de cncer de colon y la diverticulosis, mejora los
niveles de glucemia y colesterol
Por ello es conveniente asegurar un consumo diario de 20 a 30 gr de fibra proveniente de las
legumbres, cereales, verduras y frutas.
Vitaminas
Las necesidades no difieren especialmente de las del adulto. Las vitaminas son esenciales, en
pequeas cantidades, para un estado nutricional adecuado, actuando como moduladores y cata-

251

lizadores de reacciones metablicas. En general su dficit aparece con bajos aportes globales. En
la Tabla 2 se describen las principales causas de dficit vitamnico. Son relativamente ms frecuentes estados subcarenciales, con manifestaciones clnicas menores no evidentes.
El consumo de vitamina D es especialmente importante, ya que asegura la absorcin intestinal de calcio. Se recomienda una ingesta de 10-15 microgr/da y una adecuada exposicin a la
luz solar ya que estimula la sntesis cutnea de esta vitamina.
Tabla 2. Principales causas de dficit vitamnico

- Aporte calrico insuficiente

- Dietas muy restrictivas en grasas
- Rechazo de frutas y verduras
- Disminucin del apetito
- Mala preparacin y conservacin de los alimentos
- Gastritis atrfica y malabsorcin intestinal
- Consumo de alcohol y tabaco
- Excesivo uso de laxantes
- Polimedicacin

Minerales
El aporte de oligoelementos puede verse comprometido en la edad avanzada fundamentalmente por disminucin de la ingesta alimentaria y en menor medida, por la presencia de enfermedades crnicas y polimedicacin. Las necesidades en este grupo de edad no difieren sustancialmente del grupo de adultos ms jvenes.
Cinc: efectos beneficiosos en la cicatrizacin de las heridas, en el gusto, la anorexia y la degeneracin macular. Posee propiedades antioxidantes e inmunomoduladoras.
Selenio: desempea un papel importante en el proceso de envejecimiento por su funcin
antioxidante. Se ha relacionado con el riesgo de sufrir enfermedad coronaria, inmunodeficiencias
y algunas neoplasias.
Hierro: su dficit suele ser bastante frecuente en ancianos, resultado de un aporte insuficiente en la dieta, sobre todo si se asocia con hipoclorhidria, microsangrados digestivos hernia de hiato.
Magnesio: juega un papel destacado en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares,
hipertensin, osteoporosis y diabetes. Su dficit se asocia con mayor frecuencia a casos de alcoholismo, diabetes y situaciones de hipocalcemia e hipopotasemia.

252

Calcio: su dficit se relaciona de forma estrecha con una elevada prevalencia de osteoporosis
en ancianos, especialmente en mujeres. Se aconseja un aporte diario de 1200 mg para hombres
y de 1300 mg en mujeres.

7.4.4 CONCLUSIONES
En conclusin, debemos considerar que las necesidades nutricionales y las recomendaciones
dietticas en el anciano, en situaciones de buen nivel de salud y ejercicio fsico regular difieren
poco de las recomendaciones en el grupo de adulto sano. Una alimentacin variada y equilibrada asegura el aporte suficiente de macro y micronutrientes, contribuye a un estado nutricional
adecuado y a un envejecimiento saludable, ayudando a prevenir y tratar numerosas enfermedades y aumentando la calidad de vida de las personas mayores.

7.4.5 BIBLIOGRAFA
- Salv A. Nutricin en atencin primaria. Jarpyo ed. 2001; p.91-103
- Serrano F, Carbonell A. La salud del anciano. Jano 2002; 62 (1435):31-6
- Capo M. Importancia de la nutricin en la persona de edad avanzada. Barcelona: Novartis Consumer Health
SA; 2002.
- Arbons G, Carvajal A, Gonzalez M, Joyanes M, Marqus I, Martn ML et al. Nutricin y recomendaciones dietticas para personas mayores. Grupo de trabajo Salud Pblica de la Sociedad Espaola de Nutricin
(SEN). Nutr. Hosp.. 2003; 18: 109-37
- Sociedad Espaola de geriatra y Gerontologa. Declogo del Envejecimiento. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;
37:276
- Muoz M, Aranceta J, Guijarro J.L. Libro Blanco de la Alimentacin de los Mayores. Ed Med Panamericana;
2004.
- Begonte G, Escudero E, Larraaga I, Lpez Gil JA, Lpez Rocha A, Martnez Alvarez JR, Martnez Serrano L,
Montero N, Pinto JA, Ramos P, Ruiz S.Alimentacin y nutricin en Residencias de ancianos. SEMER.
IM&C;2007.

253

254

8.1 Interaccin de frmacos-nnutrientes

Dr. Francisco Robles Agudo
Servicio de Geriatra
Hospital La Paz-Cantoblanco
Madrid

Dr. Carlos Pedreira Copn

Residencia de Mayores
Colmenar Viejo - Madrid

8.2 Alergia e intolerancias alimentarias

Dra. Mara Teresa Muoz Rivero
Geriatra
Centro de Atencin de Minusvlidos Psquicos (CAMP)
Salamanca

8.1 Interaccin de frmacos-nnutrientes

8.1.1 INTRODUCCIN
Las primeras observaciones con significacin clnica de la interaccin frmacos-nutrientes
datan de los aos veinte. Varios autores demostraron que los aceites minerales utilizados como
laxantes, disminuyen la absorcin de vitaminas liposolubles. En los aos cincuenta una interaccin importante fue el dficit de vitamina B6 al utilizar el tuberculosttico isoniazida. En los aos
sesenta se observaron crisis hipertensivas graves por interaccin entre frmacos inhibidores de
la monoamino-oxidasa (IMAO) y las aminas bigenas (tiramina e histamina) que se encuentran
en diferentes alimentos y bebidas sometidas a la fermentacin.
La evaluacin de las interacciones alimentos-medicamentos comprende aspectos tan diversos
que requiere un anlisis desde diferentes perspectivas, como el que puede proporcionar un equipo multidisciplinar; de modo que tanto el dietista, el enfermero, el farmacutico y el mdico
deben implicarse directamente en este tema.
Es frecuente que se haga coincidir la administracin de frmacos por va oral con los horarios
de las comidas. Este hecho presenta una serie de ventajas: facilita la deglucin y el cumplimiento de la medicacin, mejora la tolerancia gastrointestinal, mejora la absorcin y accin de ciertos frmacos, acelera el trnsito esofgico y evita los efectos indeseables de los frmacos irritantes del esfago; pero tambin tiene inconvenientes: el tiempo transcurrido entre tomas de
frmacos es variable y existe una alta probabilidad de que se produzcan interacciones alimentos-medicamentos.
Las interacciones entre alimentos y medicamentos se producen en dos sentidos. Por una parte,
los alimentos pueden alterar la eficacia, tolerancia o seguridad del tratamiento farmacolgico y,
por otra, los medicamentos pueden alterar el estado nutricional del individuo. En general, son
interacciones que, a excepcin de algunos casos, no suelen comprometer la vida del paciente.

256

Sin embargo, es relativamente frecuente que produzcan una respuesta farmacolgica de magnitud variable, diferente a la esperada. La significacin e importancia clnica de estas interacciones
depende del propio anciano y de la historia farmacolgica:
La poblacin anciana es un grupo de riesgo por diferentes causas. A menudo la dieta de los
ancianos es inadecuada y presentan con ms frecuencia malnutricin. Los ancianos presentan
enfermedades crnicas para las que toman tratamientos crnicos con un gran nmero de medicamentos, siendo tambin frecuente la automedicacin. Por ltimo, la capacidad de absorcin,
metabolizacin y excrecin del anciano puede estar alterada.
En cuanto a la historia farmacolgica, los factores que ms afectan son el tipo de medicamento, aunque tambin la dosis y la duracin de los tratamientos. Respecto a los frmacos implicados hay que destacar aquellos que poseen un estrecho margen teraputico donde los niveles
plasmticos por encima del estado de equilibrio pueden ser txicos o por debajo de este nivel no
se observe ninguna respuesta farmacolgica (acenocumarol, digoxina, teofilina, ciclosporina,
aminoglucsidos, hipoglucemiantes orales, etc.), los frmacos que para ser eficaces deben mantener una concentracin plasmtica estable, sera el caso de muchos antibiticos y los relacionados con tratamientos crnicos.
En resumen, como ya hemos comentado las interacciones que se presentan entre alimentos y
medicamentos pueden diferenciarse en dos tipos segn sea el alimento o el medicamento el responsable de la interaccin. En este captulo vamos a desarrollar en primer lugar las interacciones de los alimentos sobre la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos y en
segundo lugar las interacciones de los frmacos sobre los nutrientes.

8.1.2 INTERACCIONES DEL ALIMENTO SOBRE EL FRMACO

Los alimentos pueden causar interacciones sobre los medicamentos. Estas interacciones pueden ser de diferentes tipos:

a) Farmacocinticas: alteracin de la absorcin, distribucin, metabolismo

y excrecin del frmaco.

b) Farmacodinmicas: alteracin de la accin del frmaco.

El resultado puede ser una alteracin en la respuesta farmacolgica clnicamente importante

(Tabla 1).

257

Tabla 1. Relacin de las interacciones entre alimento y medicamento ms importantes en el anciano.

8.1.2.1 Interacciones farmacocinticas

Son las ms frecuentes y las que tienen ms relevancia.
258

1. Alteraciones de la absorcin.
Los medicamentos administrados por va oral se absorben mayoritariamente por un mecanismo de difusin pasiva en la primera porcin del intestino delgado. Las interacciones entre alimento y medicamento a este nivel son las ms trascendentes por su frecuencia de aparicin. La
absorcin est influenciada por factores fisiolgicos como el vaciado gstrico, la motilidad intestinal, el pH y el flujo sanguneo mesentrico. Las interacciones que afectan a la absorcin pueden ser de varios tipos:
A) Mecanismo de barrera que dificulta el contacto. La comida puede actuar de barrera
fsica y afectar a la absorcin activa o pasiva del frmaco. Este sera el caso de la interaccin
fibra-digoxina. Dietas ricas en fibra (> 20 g/da) disminuyen su absorcin en un 20%.
B) Retraso del vaciamiento gstrico y/o aumento de la motilidad intestinal. La presencia de comida en el estmago puede producir un retraso en el vaciamiento gstrico y un
aumento del peristaltismo intestinal pudiendo afectar significativamente a la farmacocintica del
medicamento.
Un enlentecimiento del vaciado gstrico puede promover la absorcin de algunos medicamentos, ya que favorece una mayor disolucin de stos en el estmago, de modo que al pasar al
intestino delgado, la absorcin sea superior (fenitona, nitrofurantoina, cumarinas). En cambio,
en el caso de los medicamentos pH cido-sensibles, un enlentecimiento del vaciado gstrico
puede favorecer su degradacin (eritromicina, propantelina). Los siguientes frmacos, por el
hecho de retrasar el vaciado gstrico, ven reducida su biodisponibilidad: isoniazida, digoxina,
levodopa, antibiticos betalactmicos, metronidazol, sulfamidas y furosemida.
La alteracin de la motilidad intestinal afecta mucho ms a la biodisponibilidad de los medicamentos que a su velocidad de absorcin. Para los medicamentos que se disuelven en el estmago y que se absorben en el intestino delgado, el tiempo de permanencia es un factor decisivo
para su absorcin. Si el trnsito es demasiado rpido la absorcin suele ser incompleta, especialmente en el caso de los frmacos que se absorben por transporte activo.
C) Alteraciones del pH. Un aumento de la secrecin cida y una disminucin del pH gstrico pueden perjudicar la absorcin de medicamentos lbiles en medio cido como son las penicilinas por va oral, la eritromicina o el omeprazol, que normalmente estn recubiertos de una capa
protectora a este medio.
Los alimentos de por s producen un retraso en el vaciado gstrico, pero sobre todo los ricos
en grasas o las comidas calientes o de alta viscosidad con lo cual aumenta el tiempo de contacto con frmacos lbiles en medio cido siendo mayor su degradacin.
Lo contrario ocurre al administrar hidrxido magnsico conjuntamente con el ibuprofeno. La
causa es que el ibuprofeno es un frmaco cido, poco soluble en agua a pH gstrico, y al administrar la leche magnesiada, incrementa el pH y aumenta su absorcin. Pero lo interesante del
frmaco es que en ancianos y debido a su aclorhidria tambin aumenta su absorcin.
259

D) Alteracin del flujo sanguneo. Los alimentos ricos en protenas incrementan el flujo
sanguneo esplcnico y a su vez la absorcin, mientras que las comidas ricas en hidratos de carbono o grasas no lo modifican.
E) Formacin de complejos insolubles. De esta manera, se dificulta la absorcin del medicamento y del nutriente. Ejemplos de este tipo de interacciones son los siguientes:
Calcio-tetraciclinas. Quelacin del calcio de los derivados lcteos y anticidos que contienen
cationes divalentes y trivalentes: calcio, magnesio, zinc, hierro y aluminio, con las tetraciclinas
produciendo un complejo insoluble en el estmago con la disminucin de la absorcin de casi el
50%, que afecta en mayor grado al clorhidrato de tetraciclina y en menor a la doxiciclina.
Calcio-magnesio-aluminio-quinolonas. El aluminio, magnesio y en menor grado sucralfato, calcio (lcteos), hierro, zinc y bismuto pueden disminuir la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas, especialmente del ciprofloxacino.
Iones bivalentes y trivalentes-bifosfonatos. Otra quelacin parecida es la del calcio y otros
cationes divalentes y trivalentes con los bifosfonatos (etidronato, alendronato, tiludronato) que se
utilizan para el tratamiento de la osteoporosis y que forman tambin complejos insolubles.
Taninos-sales de hierro-fibra. Otras interacciones formadoras de complejos insolubles son
la de los taninos que se encuentran en forma natural en diversos alimentos como el t, caf,
cacao, uvas y vinos tintos con las sales de hierro o el haloperidol. Tambin las sales hierro y de
zinc con las dietas ricas en fibra (hortalizas, frutas) y con los alimentos ricos en fitatos (almendras, centeno y trigo integral, nueces, etc.) forman un complejo insoluble disminuyendo la
absorcin.
Resumiendo, todos estos frmacos que interaccionan con los alimentos ricos en cationes divalentes magnesio y calcio y trivalentes como el hierro y aluminio, formando complejos insolubles
y no absorbibles de los alimentos con los frmacos se debern administrar en ayunas, es decir,
una hora antes o dos horas despus de la ingestin de cualquier alimento.
Por el contrario la administracin conjunta de cafena con antigripales que contienen fenilpropanolamina puede ocasionar, especialmente en pacientes mayores e hipertensos, crisis hipertensivas por la formacin de un complejo que se absorbe fcilmente. Este mismo mecanismo es
intencionadamente utilizado para aumentar la absorcin del cido acetil saliclico. Tambin una
dieta rica en grasa incrementa la absorcin de frmacos que aumentan su solubilidad: retinoides, ciclosporina, griseofulvina, difenilhidantona.

2. Alteracin de la distribucin.
Una vez producida la absorcin sistmica, el frmaco accede a los diferentes rganos, sistemas y tejidos corporales. La distribucin depende del volumen plasmtico, agua corporal total y
de la unin a protenas plasmticas (sobre todo albmina y alfa-glucoprotenas). Los medicamentos cidos se unen a la albmina y los bsicos a las alfa-glucoprotenas, y es la fraccin libre o
no unida a protenas la que ejerce la accin farmacolgica

260

En caso de malnutricin proteicocalrica, la albmina srica puede estar muy disminuida y provocar un aumento de la fraccin libre del frmaco. Esto puede ocasionar toxicidad, especialmente en frmacos de estrecho margen teraputico y con alto grado de unin a protenas plasmticas, como son acenocumarol, difenilhidantona, valproico, amitriptinina, ceftriaxona.
Se ha descrito una reduccin de la accin de la levodopa cuando se administra junto comidas
ricas en protenas debido a la competencia entre los aminocidos y el frmaco por el transportador encargado de la entrada en el sistema nervioso central.
Se han descrito tambin casos en que la administracin de dietas muy ricas en grasas puede alterar la capacidad de unin del frmaco a las protenas plasmticas e incrementar el frmaco libre.
Contrariamente, aquellos frmacos que se distribuyen por el lquido extracelular vern aumentado el volumen de distribucin y disminuida su actividad en aquellos ancianos que presentan
una expansin de dicho espacio.

3. Alteracin del metabolismo.

El metabolismo de los frmacos constituye uno de los procesos principales para su eliminacin
del organismo. Las alteraciones en el metabolismo pueden tener repercusin en la velocidad de
eliminacin y en la biodisponibilidad del frmaco. Los alimentos son capaces de modificar el
metabolismo de algunos medicamentos, aumentando el flujo sanguneo heptico o actuando
sobre determinadas enzimas responsables de la degradacin de ciertos frmacos.
La biodisponibilidad de un frmaco, es un trmino usado para indicar el grado en que ste llega
a su sitio de accin. Un frmaco que se ha absorbido en el estmago e intestino debe pasar por
el hgado antes de llegar a la circulacin general. Si el frmaco se metaboliza en el hgado o se
excreta en la bilis, una parte del frmaco activo quedar inactivo antes de poder llegar a la circulacin general y distribuirse a sus sitios de accin. Si la metabolizacin o excrecin del hgado
es importante, disminuye la biodisponibilidad. Por este motivo algunos frmacos tienen una biodisponibilidad baja aunque su absorcin gastrointestinal sea completa.
La ingesta de alimentos produce un aumento de la circulacin portal y por tanto la velocidad
de paso de los frmacos por los puntos de biotransformacin ser ms rpida que en ayunas, as
los alimentos disminuyen el efecto de primer paso y aumentan la biodisponibilidad de los frmacos. En general, los frmacos lipfilos con buena absorcin intestinal y marcado efecto primer
paso, mejoran su biodisponibilidad cuando aumenta el flujo sanguneo heptico por ingesta de
alimentos. En el extremo contrario, los frmacos hidrfilos de leve prdida presistmica no
aumentan su biodisponibilidad por aumento del flujo sanguneo.
La influencia de los alimentos en la disminucin de la extraccin heptica se evidencia claramente en los betabloqueantes con elevado efecto primer paso como el propanolol y metoprolol. As, su
biodisponibilidad que es del 10-30% en ayunas aumenta al 50-60% cuando se administra con alimentos. El efecto de primer paso tambin es responsable de que en algunos frmacos la dosis por
va intravenosa sea mucho menor que la dosis equivalente por va oral, incluso algunos como la lidocana no se pueden administrar por va oral porque tienen un rpido metabolismo de primer paso.
261

El metabolismo de los medicamentos en el hgado se efecta mediante dos mecanismos bsicos; reacciones en fase I y reacciones en fase II, las cuales estn catalizadas por diferentes enzimas. Las reacciones fase I se producen por el sistema microsomal heptico y son las de oxidacin, reduccin e hidrlisis. Las reacciones de fase II son, principalmente, las de glucuronoconjugacin, acetilacin o sulfonacin.
En la fase I, las reacciones oxidacin reduccin, el enzima principal es el citocromo P450, responsable del metabolismo de muchos frmacos y del que actualmente se han identificado 31 isoenzimas.
La dieta diaria puede influir en la induccin o inhibicin enzimtica del citocromo P450. Varios componentes de la dieta influyen en el citocromo P 450, para provocar induccin o inhibicin enzimtica:
Inductores enzimticos: la dieta hiperproteica, vitamina B6, cido flico, indoles y ciertos aditivos alimentarios, como los flavonoides.
Las protenas son inductores enzimticos que potencian la accin de las enzimas que catalizan
reacciones de oxidacin tipo I. El cido flico o la piridoxina tambin inducen el sistema microsomal heptico, con lo que frmacos metabolizados por la va del citocromo P450, como la fenitona, podran sufrir una disminucin de su efecto teraputico.
Ciertos vegetales del gnero Brassica como la col de Bruselas, repollos, coliflor, espinacas que
son ricos en indoles incrementan la metabolizacin de la fase I del citocromo P450 (oxidacin),
as la fenacetina se elimina un 50% ms rpido que con una dieta pobre en indoles. Incluso la
eliminacin en la fase II (conjugacin) donde el paracetamol aumenta su metabolismo en las dietas ricas con indoles.
Inhibidores enzimticos: la dieta hipoproteica, la tiamina, ciertos pesticidas organofosforados
presentes en los alimentos o el zumo de pomelo.
La disminucin de la ingesta proteica provoca una disminucin de la actividad del sistema enzimtico microsomal heptico. As, en personas con malnutricin proteica pueden aparecer signos
de toxicidad a dosis teraputicas de fenitona, fenilbutazona, teofilina, hipoglucemiantes orales y
cloranfenicol.
El jugo de pomelo cuyo flavonoide naringenina es un potente inhibidor del citocromo 450
incrementa los niveles en plasma de frmacos que se eliminen por esta va. Este mecanismo fue
el responsable de la interaccin entre terfenadina solucin (antihistamnico), que un paciente se administraba dos veces al da por una rinitis alrgica y que al mismo tiempo tomaba 2-3 veces al da jugo de
pomelo. El sujeto muri por arritmia ventricular por toxicidad de la terfenadina (los valores en plasma eran de 10 veces mayores que el
rango normal del frmaco). Existen otras publicaciones que identifican
esta interaccin con consecuencias clnicamente relevantes, como son
varios casos de intoxicacin por ciclosporina tras la ingesta de zumo
de pomelo.
262

4. Alteracin de la excrecin.
La excrecin renal es la va ms importante de eliminacin de frmacos y metabolitos del
organismo. Los procesos que afectan a la excrecin renal de los frmacos son el flujo sanguneo renal, estado de hidratacin, fraccin unida a protenas plasmticas, pH del fluido tubular y
de orina, la actividad intrnseca de los portadores renales y las caractersticas fisicoqumicas de
los frmacos.
De entre todos los factores capaces de modificar la eliminacin del frmaco el ms importante es el pH de la orina. La mayora de los frmacos son cidos o bases dbiles, por lo que segn
el pH se encontrarn en una determinada proporcin de frmaco ionizado y no ionizado. Para que
los medicamentos puedan ser eliminados por la orina es necesario que se encuentren en forma
ionizada, con la idea de que no se puedan reabsorber. As, la eliminacin de los frmacos cidos
se aumenta alcalinizando la orina y, la de los frmacos bsicos, acidificndola.
Favorecer la eliminacin de frmacos mediante la alcalinizacin o acidificacin de la orina es un
proceso habitual en los tratamientos de toxicologa. Sin embargo, se desconoce la magnitud del
efecto que pueden tener los alimentos sobre la excrecin de frmacos.
As, los nutrientes que sean capaces de acidificar la orina (carne, quesos, cereales, huevos,
pescado) potenciaran la eliminacin de frmacos que sean bases dbiles al desplazar el equilibrio hacia la forma ionizada ms hidrfila (anfetaminas, quinidina,); por el contrario, los alimentos alcalinizantes (leche, verduras, almendras, ctricos, legumbres) potenciarn la eliminacin de los frmacos que sean cidos dbiles (salicilatos, barbitricos, nitrofurantona,).
El aporte de protenas y aminocidos de la dieta incrementan el flujo plasmtico renal y la velocidad de filtracin glomerular. As, se ha comprobado una disminucin significativa de la semivida de la gentamicina tras una ingesta rica en protenas.
Otra interaccin importante a nivel de excrecin es entre la sal y el litio. El consumo importante de sal favorece la eliminacin de litio por el rin secundariamente a un mecanismo de inhibicin competitiva para la reabsorcin y disminuye su efecto.

8.1.2.2 Interacciones farmacodinmicas

Son aquellas en que los alimentos pueden contrarrestar o potenciar la accin de los frmacos.
Son las interacciones menos frecuentes.

1. Alimentos que pueden contrarrestar la accin de los medicamentos:

A) Dietas ricas en vitamina K y anticoagulantes orales. Los anticoagulantes orales actan como antagonistas de la vitamina K, as que los alimentos ricos en esta vitamina disminuirn
su accin. En la tabla 2 se recogen los alimentos con alto contenido de vitamina K.

263

Tabla 2. Alimentos ricos en vitamina K.

Debe recomendarse a los ancianos en tratamiento con anticoagulantes orales que limiten la
ingesta de alimentos con alto o muy alto contenido en vitamina K y que deben notificar a su
mdico cualquier cambio significativo que se produzca en su patrn diettico, en particular, los
relacionados con el contenido en vitamina K de su dieta.
B) Regaliz y antihipertensivos. El regaliz contiene glicirrina, sustancia estructuralmente muy
similar a la aldosterona. Un consumo elevado de regaliz puede producir intoxicacin por sodio e
hipopotasemia, pudiendo aumentar la presin arterial y disminuir el efecto de los antihipertensivos.

2. Alimentos que potencian la accin de los medicamentos.

A) Alimentos ricos en tiramina e inhibidores de la monoaminooxidasa. El tratamiento
crnico con antidepresivos tipo IMAO (moclobemida, tranilcipromina) o con otros frmacos con
capacidad IMAO (antineoplsicos: dacarbazina, etc) aumenta la respuesta presora de la tiramina entre diez y treinta veces. Se estima que la incidencia de crisis hipertensivas por este motivo es del 8%, si bien la frecuencia actual es escasa al haber disminuido la utilizacin de estos
frmacos. El estado hiperadrenrgico se produce dos horas despus de la ingestin de sustancias ricas en tiramina y se manifiesta por dolor de cabeza y aumento brusco de la presin arterial, tambin se han descrito arritmias, hemorragias e infartos cerebrales. Podemos enumerar
como alimentos ricos en tiramina: bebidas alcohlicas (vino tinto, cerveza), quesos curados, carnes fermentadas o adobadas, embutidos, hgado, caviar, chocolate, higos, aguacate, etc.
Debemos limitar el consumo de estos alimentos en ancianos en tratamiento con IMAOs.
B) Cebollas y anticoagulantes. El consumo de una gran cantidad de cebollas (60-70 g),
sobre todo asociado a una comida rica en grasas, provoca una cierta actividad fibrinoltica que
potencia los efectos de los anticoagulantes.
C) Magnesio y relajantes musculares. El magnesio tiene una cierta capacidad para producir relajacin muscular y, por tanto, potencia la accin de los relajantes musculares.
D) Histamina e isoniazida. Cuando se toma isoniazida con determinados pescados ricos en
histamina: atn, sardina, anchoa, lucio, bonito, caballa se produce enrojecimiento facial, inyeccin conjuntival y cefalea.
E) Potasio y espironolactona. Dietas ricas en potasio (ctricos, pltanos, etc) asociadas a la
toma de diurticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.

264

F) Sal y anfotericina B. El tratamiento con anfotericina B tiende a producir una deplecin de

sodio que agrava su toxicidad renal; por este motivo dietas restrictivas de sal estn contraindicadas en el tratamiento con este frmaco.
En la tabla 3 resumimos como debemos tomar los frmacos para disminuir las posibles interacciones de los alimentos con los frmacos, al menos aquellas con significacin clnica.
Tabla 3. Gua de administracin de frmacos

265

8.1.3 INTERACCIONES DE LOS FRMACOS SOBRE EL ALIMENTO

Tambin hay que tener en cuenta los efectos que los frmacos tienen sobre determinados alimentos o nutrientes. Cuando un medicamento se toma durante cortos perodos de tiempo, probablemente afecta poco al estado nutricional del individuo. Sin embargo, la toma de tratamientos crnicos puede afectar considerablemente el estado nutricional.
Por una parte, pueden alterar la absorcin, metabolismo o excrecin de distintos nutrientes:
a) Los anticidos como las sales de aluminio disminuyen la absorcin de fosfatos y vitamina A
pudiendo ocasionar osteomalacia, alteraciones oculares y cutneas.
b) Las resinas de intercambio inico pueden alterar la absorcin de una gran cantidad de vitaminas, especialmente de las liposolubles y grasas, as como tambin de minerales y de
cido flico.
c) Los laxantes tambin pueden provocar estados de malabsorcin, en especial de vitamina D,
calcio y, en general, de minerales.
d) La colchicina acta sobre la mucosa intestinal alterando la absorcin de sodio, potasio, lpidos, betacatorenos y vitamina B12, disminuyendo su actividad.
e) El metotrexate y la fenitona pueden ocasionar dficit de cido flico y anemia.
f) Las tiazidas y los diurticos de asa favorecen la prdida de potasio con consecuencias
clnicamente importantes en pacientes con alteraciones cardacas o en tratamiento con
digoxina.

266

Por otro lado, la administracin del medicamento puede causar reacciones adversas que dificulten la capacidad del paciente para mantener una ingesta adecuada de alimentos. Ejemplos:
digoxina y antiinflamatorios no esteroideos (prdida de apetito), anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos y antiparkinsonianos (boca seca), etc. A largo plazo estos efectos adversos,
sumados a otros factores de riesgo, pueden aumentar la prevalencia de malnutricin, ya elevada en la poblacin anciana, y sus consecuencias: mayor morbilidad, dependencia, institucionalizacin y muerte.

8.1.4 BIBLIOGRAFA
- Delgado O, Puigvents F y Serra J: Administracin de medicamentos por va oral. Medicina clnica, 1997;
108: 426-435.
- Prez MB y Alvarez FJ: Interacciones entre medicamentos y alimentos con relevancia clnica. Medicina
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- Gaspar M, Fans F, Peris J y Martnez MA. Nutricin y frmacos en el anciano: interaccin. Rev Esp Geriatr
Gerontol, 2000; 35 (S4):72-80.

267

8.2 Alergia e intolerancias alimentarias

8.2.1 Definiciones y Antecedentes
La verdadera alergia a los alimentos es una respuesta inmune, por lo general debida a inmunoglobulina E (IgE); la reaccin ocurre casi siempre en las primeras dos horas. Pueden presentarse reacciones inmediatas (de un minuto a dos horas) o retardadas (de dos a cuarenta y ocho
horas). Una alergia a los alimentos es el resultado de hipersensibilidad a un antgeno de una
fuente de alimentos (por lo comn una protena); las manifestaciones de la alergia son causadas por la liberacin de histamina y serotonina.
Es importante distinguir la intolerancia causada por toxinas, medicamentos o los trastornos
metablicos (como la deficiencia de lactasa) de las verdaderas alergias a los alimentos.
La ingestin es la ruta principal de los alergenos alimentarios; sin embargo, los individuos ms
sensibles pueden tambin reaccionar a travs de contacto con la piel o inhalacin.
Ms del 90% de estas alergias son causadas por ocho alimentos: huevos, leche, trigo, soja,
pescado, mariscos, cacahuetes y nueces.
Las alergias a las leches de vaca son cada da ms frecuentes en los nios, pero no en los adultos.
Las tendencias alrgicas son heredadas pero no siempre por un antgeno especfico (es decir,
un padre con una predisposicin gentica de reaccin grave a las picaduras de abeja podra tener
un hijo con una alergia a alimentos o de otro tipo). Las personas con alergia pueden desarrollar
sensibilidad a nuevos alimentos.
Muchas personas creen que tienen alergias alimentarias, aunque en realidad menos del 1% tienen verdaderas alergias. La mayora de los sntomas de las personas son causados por intolerancia a alimentos tales como:
1. Productos a base de maz
2. Leche de vaca y productos lcteos (intolerancia a la lactosa)
3. Trigo y otros granos que contienen gluten (enfermedad celaca)
4. Las alergias a los cacahuetes, nueces y los mariscos suelen ser para toda la vida.
La terapia principal sigue siendo evitar los alimentos causantes y la educacin para atender las
exposiciones inadvertidas.
268

Los sntomas ms comunes (70%) de las alergias a los alimentos son gastrointestinales: diarrea, nusea, vmito, clico y distensin abdominal y dolor, el 24% se manifiesta como trastorno dermatolgico, el 4% son respiratorios y el 2% comprenden otras reacciones sistmicas.
El mayor peligro en la alergia a los alimentos es la Anafilaxia: una reaccin alrgica sistmica, mediada por inmunoglobulina E (IgE), con un curso clnico de evolucin rpida que se presenta cuando una persona se expone a un alergeno despus de haber sido sensibilizada por una
exposicin previa. Las reacciones anafilcticas por alimentos es la segunda causa ms frecuente, despus de los medicamentos.
Los alimentos implicados en las reacciones anafilcticas difieren en nios y en adultos. En estos
ltimos el orden de frecuencia es: frutas, frutos secos, mariscos, pescados, legumbres, hortalizas y Anisakis.
Los factores de riesgo son: historia de reaccin anafilctica previa, historia de asma, especialmente si est mal controlada, alergia a frutos secos, pescados o mariscos, tratamiento con betabloqueantes o IECA y posiblemente sexo femenino.
Las reacciones anafilcticas no alrgicas (anafilactoides) se parecen a la anafilaxia pero no
estn mediadas por IgE, y se deben a la degranulacin de mastocitos producida directamente
por el agente causal.

8.2.1.1 Presentacin clnica

Las manifestaciones clnicas son similares en la anafilaxia y en las reacciones anafilactoides.
Las reacciones ms graves se producen en los primeros minutos tras la exposicin al antgeno,
aunque la reaccin puede llegar a durar horas. Algunos pacientes presentan una reaccin bifsica con recurrencia de los sntomas a las 4-8 horas.
Los sntomas consisten en prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria (por edema
larngeo, laringoespasmo o broncospasmo), hipotensin, dolor clico abdominal y diarrea.
La causa ms frecuente de muerte es la obstruccin de la va area y en segundo lugar la hipotensin.

8.2.1.2 Diagnstico Diferencial

El diagnstico se basa en la historia clnica y en la exploracin fsica, y en algunos casos en el
hallazgo de un nivel elevado de triptasa en el laboratorio. La ausencia de triptasa elevada no
descarta la anafilaxia.
Algunas reacciones por alimentos semejan una anafilaxia, habitualmente por glutamato
monosdico o sulfitos o por sustancias liberadoras de histamina presentes en el pescado
(escombroidosis).

269

8.2.1.3 Tratamiento
La adrenalina es la piedra angular del tratamiento y debe administrarse inmediatamente.
Puede administrarse por va subcutnea o intramuscular. Si existe colapso cardiovascular u obstruccin grave de la va area debe administrarse va intravenosa.
Los pacientes que tienen estridor y sibilancias y que no responden a la adrenalina deben recibir oxgeno y ser intubados.
La hipotensin puede tratarse con lquidos isotnicos va intravenosa.
Los antihistamnicos deben administrarse cada seis horas hasta que los sntomas desaparezcan. Los -agonistas inhalados son tiles en la broncoaspiracin. Los corticoesteroides no tienen
ninguna funcin preventiva, pero pueden ayudar a evitar reacciones tardas en 4 a 8 horas; son
adecuados al principio 125 mg IV de metilprednisolona.
Tabla 1.

8.2.2 Recomendaciones para las personas alrgicas a los cacahuetes

- Las personas alrgicas a los cacahuetes deben evitar estos alimentos:
- Mantequilla de man
- Frutos secos mixtos
- Frutos secos triturados en salsas
- Platos africanos, chinos, indonesios, japoneses, mexicanos y vietnamitas (que a menudo contienen manes o se contaminan con manes durante la preparacin de las comidas)

270

- Pesto (una salsa italiana hecha con frutos secos)

- Mazapn (una pasta elaborada con almendras molidas y azcar)
- Mandelonas (manes recubiertos con una capa sabor a almendras)
- Barras de alimentos concentrados
- Frutos secos artificiales (que podran ser manes desprovistos de su sabor, a los que luego se
les aade el sabor de frutos secos como, por ejemplo, el de pecanas o nueces)
- Todos los pasteles y pastelitos con ingredientes desconocidos, en particular el pastel de zanahorias o el pastel o torta de calabaza y los panecillos con frutas y frutos secos
- Pastillas o cubitos de caldo y salsa inglesa
- Bombones y turrones
- Muesli y cereales con frutas para desayunos
- Platos vegetarianos
- Ensaladas preparadas y aderezos para ensaladas
- Salsas elaboradas con jugo de carne asada

8.2.3 Alimentos ocultos

Se definen alimentos ocultos, aquellos alrgenos alimentarios presentes en un determinado
producto alimenticio, que se presenta de forma desapercibida al consumidor.
Existen varias posibilidades por las que podemos encontrar alimentos ocultos:
1. La contaminacin industrial voluntaria (adulteracin) o no deseada, producida por ejemplo
por deficiencias en la limpieza de lneas de produccin con tramos comunes. Este es el caso
de las pastas alimenticias con y sin huevo, de forma que se considera que ninguna pasta es
garantizable que carezca por completo de protenas de huevo.
2. La contaminacin en los puntos de venta a travs de utensilios como es el caso de las
mquinas con las que se corta de forma consecutiva queso y jamn cocido o las heladeras.
3. Los fabricantes de un determinado alimento procesado pueden modificar la receta, ya sea
en cuanto a los ingredientes o al mtodo de produccin.
4. Otra fuente potencial es los alimentos transgnicos, en los que los genes transferidos pueden codificar para la expresin de alergenos en la especie donante. Hay varios ejemplos.
5. El deficiente etiquetado posibilita tambin la presencia de alimentos ocultos.
6. Otro problema deriva de la correcta interpretacin del etiquetado, especialmente la designacin de ciertos aditivos. Un aditivo es : toda sustancia que sin constituir por s misma un
alimento ni poseer valor nutritivo se agrega intencionalmente a los alimentos y bebidas en
cantidades mnimas con objeto de modificar sus caracteres organolpticos o facilitar o mejorar su proceso de elaboracin y/o conservacin.
271

8.2.4 Intolerancia al gluten: enfermedad celiaca

Concepto.
La enfermedad celiaca es una enteropata de base inmunolgica que sucede en individuos
genticamente predispuestos y que consiste en una intolerancia permanente al gluten (protena
presente en el trigo, el centeno y la cebada fundamentalmente), capaz de provocar una lesin
grave de la mucosa del intestino delgado con el consiguiente defecto de absorcin de nutrientes,
vitaminas y oligoelementos.

Epidemiologa.
A diferencia de lo que se crea hace unos aos, la enfermedad celiaca, es una enfermedad frecuente, que afecta por igual tanto a nios como a adultos. Es ms frecuente en individuos de raza
blanca y norteuropeos. La prevalencia de la enfermedad se sita entre el 0,33 y el 1%, siendo
ms frecuente en mujeres que en hombres. Se ha visto una tendencia a la agregacin familiar.
Etiopatogenia
Existen tres factores en el desarrollo de la enfermedad: el sustrato gentico, la ingestin de
gluten y mecanismos auto inmunes.
El sustrato gentico.
La susceptibilidad gentica se ha asociado con determinados haplotipos HLA (HLA DQ2 y HLA
DQ8), siendo los pacientes homocigotos para el HLA DQ2 mucho ms susceptibles de desarrollar la enfermedad que los heterocigotos. Sin embargo la predisposicin no es suficiente.
La ingestin de gluten.
El factor ambiental que ha demostrado un papel fundamental en la enfermedad es el componente proteico presente en ciertos cereales, como el trigo, el centeno, la cebada y en menor
medida la avena. La fraccin txica reside en un grupo de protenas denominado gluten, que
comprende las prolaminas y las gluteninas, siendo las primeras las ms implicadas en el dao
intestinal.

272

Mecanismos autoinmunes.
El contacto con el gluten en individuos predispuestos conduce a una lesin mediada inmunolgicamente en la que intervienen tanto mecanismos de inmunidad innata como de inmunidad
adquirida. Existe un aumento de linfocitos tanto en la lmina propia como intraepiteliales, y existen anticuerpos anti-endomisio, anti-gliadina y anti-transglutaminasa circulantes.
Manifestaciones clnicas.
Tabla 2.

La presentacin llamada clsica de la enfermedad celiaca es la de un sndrome de malabsorbocin con diarrea, esteatorrea, prdida de peso,
dolor y molestias abdominales, nauseas y vmitos, flatulencia o meteorismo, debilidad y astenia
y en los nios retraso del crecimiento y rechazo de
los alimentos. Sin embargo, hoy da no es frecuente esta forma de presentacin siendo en los
adultos la ms habitual la forma asintomtica u
oligosintomtica.
Diagnostico.
El diagnostico de la enfermedad celiaca se basa
en la combinacin de sntomas clnicos, analticos,
pruebas serolgicas, hallazgos histolgicos y la
buena respuesta a una dieta exenta de gluten.
Histologa.
El diagnostico de la enfermedad solo se puede
confirmar mediante biopsia obtenida mediante
endoscopia digestiva alta con una muestra de
duodeno distal o yeyuno prximal. Se utiliza la

clasificacin Marsh, que diferencia en cinco estadios (0, I, II, III y IV) de menor a mayor
grado lesional.
Analtica, serologa.
El estudio analtico general permite sospechar la enfermedad (anemia, ferropenia, hipoalbunimenia,etc.). Existen varios marcadores serolgicos de utilidad, los ms importantes son los anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa.
Respuesta a la dieta sin gluten.
La dieta sin gluten solo debe instaurarse una vez demostrado el diagnostico, siendo la mejora
sintomtica la confirmacin de un diagnostico certero.

273

Tratamiento
Dieta sin gluten: eliminacin indefinida de la dieta de todos los alimentos con gluten.
Tabla 3.

ALIMENTOS PROHIBIDOS

ALIMENTOS PERMITIDOS

Carne en conserva, hamburguesas

Carne magra, hgados, sesos

Pates, embutidos con harina

Pates y embutidos sin harina

Quesos fermentados, crema

Jamn, queso fresco

Pescado empanado o en conserva

Pescado fresco, ahumado, marisco

Huevos preparados comercialmente

Huevos frescos

Harina de trigo, cebada, avena, centeno

Arroz, maz, patatas

Pastelera, repostera, postres instantneos

Leche, yogurt, mantequilla, aceite

Helados, caramelo, chocolate

Cacao puro

Caf descafeinado, cerveza, whisky

Vino, coac, cava, caf, t

Extractos de cereales

Verduras y legumbres

Fruta espesada

Fruta fresca y en almbar

Salsas industriales

Azcar, miel, mermeladas caseras

Conservas

Aceitunas

Evitar productos lcteos: En los primeros meses de tratamiento se recomienda evitar los productos lcteos, dado

que suele coexistir una intolerancia secundaria a la lactosa, y adems

puede ser necesario aadir suplementos de hierro, calcio y vitaminas.

Corticoides: En raras ocasiones puede ser necesario el uso de corticoides en pacientes con crisis agudas de celiaquia, diarrea grave, deshidratacin, prdida de peso, acidosis, hipocalcemia e
hipoproteinemia.

8.2.5 Intolerancia a la lactosa

Epidemiologa
La intolerancia a la lactosa es la consecuencia del dficit de lactasa a nivel intestinal. Es la
causa ms frecuente de intolerancia a los hidratos de carbono.
Etiopatogenia
La lactasa es un disacrido presente de forma exclusiva en la leche de los mamferos, y es
hidrolizada por la lactasa, enzima presente en el borde en cepillo de los enterocitos, en glucosa

274

y galactosa. Una disminucin de esta enzima resulta en un aumento de la lactosa en la luz intestinal, produciendo en el yeyuno un aumento del aflujo de agua y electrolitos desde el plasma, y
en el ciego la fermentacin por las bacterias colnicas con la consiguiente produccin de gas y
cidos grasos de cadena corta. Los sntomas derivados de esto son dolor abdominal, distensin,
flatulencia y diarrea cida acuosa.
Clasificacin
Primario:
- De origen gentico o tnico
- Alteracin en el desarrollo
- Defecto congnito, de herencia autonmica recesiva. Muy poco frecuente.
Secundario:
Puede verse en mltiples situaciones: sobrecrecimiento bacteriano, la gastroenteritis aguda, la
enfermedad celaca, la enfermedad de wipple, la enteritis por radiacin o por frmacos, y en
situaciones de reseccin intestinal extensa.
Diagnstico
La intolerancia a la lactosa debe sospecharse en todo paciente con sntomas abdominales tipo
diarrea, dolor abdominal y flatulencia tras la ingesta de leche o derivados. La mejora de los sntomas tras la eliminacin de productos lcteos de la dieta y el empeoramiento tras su reintroduccin confirma el diagnstico.
La prueba ms sensible y especfica es la Prueba del aliento de hidrgeno espirado que consiste en aumento del hidrgeno en el aire espirado despus de la ingestin de 20 g de lactosa.
Tratamiento
El tratamiento consiste bsicamente en reducir los productos lcteos de la dieta. En el dficit
primario se ha visto que la mayora de los pacientes pueden tomar aproximadamente 240 ml de
leche diarios sin que se desarrollen sntomas. Puede ayudar el dividir la cantidad total en varias
tomas e ingerirla con otros alimentos.
El consumo de leche junto con cereales retrasa la entrada de lactosa en el intestino, permitiendo una mejor absorcin y por tanto una mejor tolerancia. El yogur y los quesos son en general
mejor tolerados. Tambin es recomendable ir aumentando poco a poco y de forma gradual la
ingesta de productos lcteos, ya que se ha visto que con ello se producen cambios intestinales
adaptativos, que permiten poco a poco la ingesta de mayores cantidades de lactosa.
Si se instaura una dieta estricta sin lactosa es necesario administrar suplementos de calcio.

275

8.2.6 BIBLIOGRAFA
- B. E. Garca, B. Gmez, E. Arroabarren, S. Garrido, E. Lasa, M. Anda La alergia alimentaria en el siglo XXI
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Pginas Web
- www.celiacosmadrid.org
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