Cliochirurgie en 2009

Quoi de neuf pour

lanesthsiste ?

P. Diemunsch

Anesthsie pour
cliochirurgie
Pr. Pierre Diemunsch
CHU de Strasbourg,
IRCAD EITS
Mars 2009

Msothlium: provient du clome, espace

sparant les viscres creux de la paroi du corps.
Fonctions
1 permettre les glissements des organes internes
prcurseur des articulations synoviales
proprits antiadhsives
production de lubrifiants
2 monctoire: pritoine = organe excrtoire
accessoire chez les poissons;
nephrostomes ou pores abdominaux

pritoine sreuse, drape paroi et viscres de labdomen

piploons, msentres, doubles replis (lig falciforme)
S = 1-2m2; S fonctionnelle < 1m2;
90% de S: p. viscral
60-77% des changes: p. parital (rat viscr)

cavit pritonale

entre p parital et p viscral

normalement < 100 mL; 2L sans gne

C. msothliales (1 couche)
entourent du tissu lche contenant vaisseaux et lymphatiques
a du p viscral: <= tronc cliaque et a msentriques > et <
a du p parital: <= a paritales intercostales, thoracique interne
et pigastrique, lombaires, iliaques
v du p viscral: => systme porte (avec v viscrales)
v du p parital: => v systmiques

Dbit sanguin pritonal

Q splanchnique: 25% du Qc au repos
Q splanchnique abdominal estim 1200 mL/min.(viscres)
ne tient pas compte du Q pritonal parital (changes++)

Q capillaire pritonal: provenance htrogne

pas de technique de mesure directe actuellement
2,5 6,2 mL/Kg/min (lapin)
1 2 mL/Kg/min (homme)

Clearance de ure:
peu affecte par Q msentrique
maintenue 75% quand PAm chute de 38%

CCL:

Q pritonal effectif : inconnu

mesure par rsorption de gaz rare propose.

valuation pr opratoire
antcdents
examen physique
pathologies coxistantes
Information: loyale et honnte
Contre-indications

contre indications gnrales

Emphysme bulleux; PNOthorax spontan
Shunt de Le Veen
Urgence extrme, choc
HTIC et situations apparentes
HTP, troubles de la crase et circulation collatrale
Matriel non connu
Appareils de monitoriage absents

situations en cours dvaluation

Femme enceinte
Urgences
Laparoscopies prolonges
Chirurgie de jour
Innovations techniques

cest dans le groupe des

patients haut risque que les
bnfices de la chirurgie moins
invasive sont les plus
importants

patients de soins intensifs

- I. cardiaque, respiratoire, rnal
- enfants

obse (Schoeffler 1984)

sujet ag (80ans ASA 3; Dhoste 1994)
coronarien (ASA 3-4; Duale 1994)

association de
facteurs de risque
drpanocytose
+
BPCO

 prparation digestive
vidange vsicale
premedication
atropine / scopolamine
sdatif
H2 antagoniste

prevention de la M Thrombo-Embolique

un membre sup. le long du corps

veine et PA de lautre ct
(position gynecologique)
(paulires)
vidange gastrique

intubation trachale
et
ventilation controle

modifications cardio-circulatoires
de la coelioscopie

retour veineux:
PNOP
Trendelenburg

Q.C. index cardiaque: - 20 -30%

PNOP, anesthsie
Trendelenburg

P.A.
raction sympathique PaCO2: vasoconstriction
raction ADH tension pritonale
Rsistances Vasculaires Systmiques
AG, Isoflurane, inhibiteurs Ca++

modifications cardio-circulatoires
de la coelioscopie
(troubles du rythme)
stimulation vagale
halothane + CO2
hypoventilation

thrombo-embolie
Stase aige / dambulation rapide

complications CV : 0,02-0,07% < laparotomie: 1,5%

modifications respiratoires de
la coelioscopie
Augmentation de PaCO2 et ET CO2: diffusion
CO2 pneumoperitonal
CO2 extraperitonal (parfois majeur; enfant / adulte)

SpO2: rarement abaisse: SHUNT

reduction de la PIP
conversion

Problmes ventilatoires: 10 x moins quaprs laparotomie

Dysfonctionnement diaphragmatique moins durable

Embolie gazeuse
rare
Possible toutes les tapes
massive:
chute abrupte de ET CO2

progressive:
augmentation anormale de ET CO2

monitoring:
Doppler, sthtoscope precordial

incidence of gas embolism

during laparoscopy
cases n

GEn

GE%

year

author

63 845

0.016

1967

Bruhl

113 253

15

0.132

1976

Philips

50 247

0.156

1978

Chamberlain

1 194

5.862

1992

Hynes

Carboxy-angiographie
200 ml. CO2 veine antcubitale
> 8 fois de suite, intervalles de 10 min.
decubitus lateral gauche
>1600 examens sans incident

Il faut 9 10 h pour quilibre entre gaz inspir et PNOP

Mais < 60 min. pour avoir 30% de N2O dans le PNOP
Pas de N2 ni de O2
Pas de CH4 ni dH2
CO2 pas toxique
trs soluble
non comburant

> 29% N2O dans CO2: risque explosif

> 10% N2O dans CO2: risque embolique aggrav

Comment viter la pollution du PNOP par le N2O ?

F P N O P N 2 O (%)

volution de F PNOP N2O en fonction du temps

35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00

pas de fuite
fuite = 12 L/h
fuite = 24 L/h

10

20

30

40

50

60

70
Temps (min.)
Diemunsch et al. Anesth Analg 2002

applications
Rinage constant du PNOP
prvenir risque explosif
prvenir risque embolique

Analyse constante du PNOP

dtection des pics -mthane
-hydrogne
dtection des taux dangereux de N2O

 Surveillance constante et attentive

sthtoscope precordial : moulin eau
PNOP pression < 20 cm H2O / 14 mm Hg

position
Trendelenburg < 30
a-traumatique, sans compressions
changements: doux et progressifs

re-auscultation: contrle de IOT slective D

 capnographie
oxymtrie de pouls
(Doppler prcordial )
stimulateur de nerfs

prparation
per opratoire
de la priode
post opratoire

Tampa FL. March 28 2004

Evaluation of gas humidifying devices as means of intraperitoneal

ropivacaine administration for laparosopic surgery.
P. A. Diemunsch, L. Oehlkern, J. Y. Pabst, T. Pottecher, B. Geny; CHRU, Strasbourg, France.

Table 1:

Quantity of R delivered by Airlife* system under 3 experimental conditions

[R] mg/mL

T C

R delivered in 15 min; mean SD (range)

7.5

50

370.8 55.1 ng (270 - 420)

7.5

20

82.1 11.3 ng (75 -102)

2.0

20

66.5 44.7 ng (34 -174)

CO2 humidifier 20432033* : R traces only

Appareil de nbulisation froid: aucun

rchauffement
0,3 mL / min : 18 mL / h
Rservoir: 10 mL
Strile
Sans apport de gaz vecteur additionnel
AB, AL, AINS, corticodes
O par rapport laiguille de Veress?

0,00C
30me min
p=0,036 vs usual
anova; contrastes

-0,50

Control
Control
Control

-1,00
Aeroneb

-1,50
-2,00
80me min
p=0,035 vs usual

-2,50
100me min
p=0,024 vs usual

-3,00
0

30

60

90

120 150 180 210 240

min.
min.

Pall

Pall
usual
insufflator
usual
usual
insufflator
insufflator

moment dadministration:
administration analgsie premptive?

ropivacaine : 5mg/Kg dans 200 mL; ip

avant cholcystectomies laparoscopiques
mieux que le placebo
Cmax: 1,63g/mL; Tmax: 2h
pas de groupe contrle (ropivacaine en fin dop)
Maestroni U, Pasqualucci.
A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy.
Surg Endosc 2002; 16: 1336-40.

Plasma concentration of ropivacaine 3mg/Kg

red: direct IP injection
blue: nbulization over 30 min.

1,4
1,2

NS after 30
min.

c o n c e n tr a tio n

1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0

50

100

150

200

250

300

350

400

time (min)

Betton D. et al. ASA 2006

conclusions
problme composite du mal tre post opratoire:
- douleur
- NVPO
- hypothermie
consquences humaines et mdicales
hypothse: nbulisation ip des AL
1) effet AL ds linsufflation du PNOP

+
2) humidification => limite lhypothermie

conclusions
problme composite du mal tre post opratoire:
- douleur
- NVPO
- hypothermie
consquences humaines et mdicales
hypothse: nbulisation ip des AL
3) humidifier le CO2 froid
limite les adhrences

Intraperitoneal aerosolization of bupivacaine reduces postoperative

pain in laparoscopic surgery: a randomized prospective controlled
double-blinded clinical trial.N. A. Alkhamesi, D. H. Peck, D. Lomax, A. W. Darzi

Dec 10. 2006

laparoscopic cholecystectomy
n = 80; 4 groups
- control
- aerosolized bupi
- aerosolized n saline
- bupi injected in bladder bed

bupivacaine: 10 mL 0.5%

 intgrit vsicale
exsufflation: aussi complte que possible
embolie acide
Retour progressif la position horizontale
Stabilit hmodynamique diffre
100% O2
=> rversion des curares
=> extubation

salle de surveillance post

interventionnelle

poursuivre la surveillance
oxymtrie de pouls, O2
rchauffement +++
acidose gazeuse et mtabolique
complications rares
rvlation dune plaie vasculaire
pneumothorax au CO2
cholelithoptysie

morbidit postopratoire
frquente
douleur

CO2 rsiduel : 72 h
douleur maximale : J2
drainage pritonal : 6 h
antalgiques complmentaires: une fois sur deux
AL : topiques - portes - intrapritonaux
AINS : attention au rein sujet ag
analgsie premptive (AINS, paracetamol)

morbidit postopratoire
frquente
NVPO

Anesthsie sans N2O

metoclopramide 10 mg
dropridol 1.25 mg
scopolamine, phdrine
antagonistes des rcepteurs 5-HT3 : strons
antagonistes des rcepteurs NK1 : aprpitant

liminer une perforation digestive

conclusions
modifications physiopathologiques Ventilatoires et Cardio Vasc.
mode ventilatoire. re ausculter. adapter VE ETCO2
posture
valorisation du PNOP
espace indispensable au chirurgien
lment de surveillance et de traitement
insufflateur idal
branche insufflatoire humide et vectrice
branche exsufflatoire fuite continue analyse en temps rel
douleur et NVPO: aiss traiter si on y prte attention

Le PNOP: bien plus quun espace de travail

lieu dchanges