Evaluation et gestion des

anesthsie-risques en anesthsie
ranimation

B. Dureuil

Evaluation et gestion des risques en anesthsie-ranimation Bertrand Dureuil

GESTION DES RISQUES EN ANESTHESIE

REANIMATION
B. Dureuil (Dpt d'Anesthsie Ranimation et SAMU Rouen)

La survenue rcente d'accidents mdicaux dramatiques en tablissement de

sant a conduit une sur mdiatisation d'un domaine sur lequel des avances
importantes ont t notes ces dernires annes mme si des progrs considrables
restent encore faire.
Le dveloppement dune stratgie de gestion des risques a pour objectif de
rduire la frquence de survenue des vnement susceptibles de causer des
dommages et/ou dattnuer la gravit potentielle des incidents lorsquils surviennent.
Parvenir cet objectif ncessite d'une part la mise en place dune dmarche de
gestion des risques clairement dfinie et d'autre part le dveloppement de la culture
de scurit chez les professionnels. L'anesthsie ranimation est probablement l'une
des spcialits qui s'est le plus prcocement implique dans la gestion des risques en
tablissement de sant qui devient maintenant une proccupation partage par
beaucoup.
Cette mise au point dveloppera moins les principes et les mthodes de la gestion
des risques en anesthsie ranimation que le cadre rglementaire dans lequel elle
s'inscrit car c'est dans ce domaine que les avances sont les plus importantes.
1. PRINCIPES GENERAUX :
Lorsque survient un vnement risques, sa gestion seffectue en trois tapes :
1. La dtection correspond au moment o lon saperoit que la situation dvie
de son cours normal (sans qu ce moment prcis on en connaisse toujours la
nature)

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2. Lidentification correspond au moment o est identifi prcisment

lvnement (on sait exactement ce qui se passe)
3. La rcupration correspond au moment o une action est mise en place pour
rtablir la situation (changement de matriel, rattribution du bon dossier au bon
patient, mesures prises et gestes poss, surveillance augmente, transfert, appel
du mdecin, implication de nouveaux intervenants, etc.). En absence de
rcupration un dommage peut alors survenir dont la svrit est variable en
fonction de lvnement.
La dmarche
complmentaires :

de

gestion

des

risques

repose

sur

deux

approches

Identification a priori : analyse des vnements potentiels

Conception sre de nouveaux produits

Programme damlioration de la qualit et de la scurit de lexistant
Cest une approche assez lourde danalyse approfondie des processus de soins, et
limplmentation oprationnelle de ces mthodes est encore rare dans les
tablissements de sant.
Identification a posteriori : analyse des accidents et incidents avrs
Apprentissage par la panne
Cette approche est celle qui est le plus souvent observe actuellement. Elle est
le fondement des revues morbi-mortalit par exemple.
Diverses mthodes peuvent tre engages pour lanalyse de ces vnements :
Analyse des Modes de Dfaillance, de leurs Effets et de leur Criticit (AMDEC)
Analyse Prliminaire des Risques (APR)
Hazard and Operability Study (HAZOP)
Mthode de larbre des causes
Mthode de larbre des dfaillances
Mthode organise et systmique danalyse de risque (MOSAR)
Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP)
Dans la pratique, lanalyse sattachera le plus souvent aux tapes de dtection,
d'identification et de rcupration. Elle devra sintgrer dans une dmarche
dassurance-qualit.

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2. SITUATION GENERALE ET REGLEMENTAIRE :

La dmarche d'valuation des pratiques professionnelles (EPP) mise en place sous
l'gide de la Haute Autorit de sant, est effective depuis juillet 2005 et elle a fait
l'objet, ces derniers mois, d'une information soutenue auprs des mdecins.
L'accrditation des professionnels en revanche qui correspond des objectifs
d'valuation des pratiques plus spcifiquement centrs sur la gestion du risque est
rentre en phase oprationnelle l'automne 2007. Alors que l'EPP est obligatoire
pour tous les mdecins quels que soient leur mode d'exercice et leur spcialit,
l'accrditation est spcifique des spcialits mdicales et chirurgicales exerces en
tablissement de sant et dont la pratique fait courir des risques caractriss pour le
patient. Mme si l'accrditation n'est pas "obligatoire", les mdecins anesthsistes
ranimateurs sont cependant concerns au premier chef par ce dispositif.
2.1 Contexte rglementaire :
Le maquis rglementaire des obligations qui incombent aux mdecins s'est
singulirement paissi et complexifi ces dernires annes en particulier la suite de
la parution de nouvelles dispositions dcoulant de la Loi du 9 aot 2004 fixant le
cadre de la FMC et de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) et qui ont t
compltes, quelques jours aprs, par la Loi du 13 aot 2004 instituant les conditions
de laccrditation des professionnels de sant ayant un exercice risque . Ce
processus daccrditation est volontaire mais il s'agit d'un volontariat relatif car
laccrditation interviendra comme aide la souscription de lassurance en
Responsabilit Civile Professionnelle pour les collgues du secteur priv et pourrait
tre prise en compte pour la dtermination de la part variable pour les collgues du
secteur public.
Si les anesthsistes ranimateurs sont trs impliqus dans la FMC, s'ils
commencent saisir les principes de la dmarche d'valuation des pratiques
professionnelles, l'accrditation dont il est question dans la Loi du 13 aot 2004 est
quant elle bien moins connue. Il reste que la discussion en cours dbut Mars 2009 de
la Loi Hpital-Patients-Sant-Territoires (loi HPST) conduira probablement de
nouvelles modifications du cadre de la formation valuative des mdecins.
2.2 Quest ce que laccrditation des mdecins ? :
Laccrditation des mdecins (qui n'a rien voir avec l'ancienne accrditation des
tablissements de sant par l'ANAES et aujourd'hui la HAS) est obtenue au terme
d'une dmarche qualit exigeante des pratiques professionnelles centre sur la
gestion du risque. Elle concerne les spcialits dont la pratique est risques pour le
patient et dont la liste est prcise par le dcret du 21 juillet 2006 (annexe 1). Les
anesthsistes ranimateurs, quils exercent en tablissement de sant public ou priv,

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sont donc ligibles pour l'accrditation au mme titre que les obsttriciens et dune
manire gnrale les chirurgiens et les praticiens qui mettent en uvre des
procdures invasives.
2.3 Comment se droule laccrditation ? :
Dmarche volontaire, laccrditation est dfinie par le dcret du 21 juillet 2006.
Elle ncessite que le mdecin sinscrive auprs de l'organisme agr par HAS pour
l'accrditation des mdecins de sa spcialit. Cette demande sera accepte ds lors
que le mdecin anesthsiste ranimateur respecte les standards de qualit et de
scurit des pratiques dcrits par un Rfrentiel Risque de la spcialit et qui seront
apprcis par un auto-questionnaire.
Pour lanesthsie ranimation qui est une spcialit mdicale dj encadre par
un lourd corpus rglementaire, ce rfrentiel a t labor sous l'gide de la SFAR
partir des nombreuses recommandations dj publies. Une fois sa demande accepte,
le mdecin s'engage alors formellement dans le processus d'accrditation.
Un point important souligner est que la gestion du risque dans la pratique de
l'anesthsie ranimation est le plus souvent l'affaire d'une quipe mdicale. Aussi,
mme si l'accrditation est valide titre individuel, cette validation ne sera
probablement acquise que si elle associe un nombre significatif de mdecins
anesthsistes ranimateurs travaillant sur le mme plateau technique. Le mdecin
engag dans l'accrditation devra :

Dclarer les Evnements Porteurs de Risques rencontrs dans son exercice. Les
vnements considrs comme porteurs de risques mdicaux sont les
vnements indsirables lexclusion des vnements indsirables graves
(mentionns larticle L. 1413-14 du code de la sant publique). Les vnements
indsirables sont des situations qui scartent de procdures ou de rsultats
escompts dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient
potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types dvnements
indsirables : dysfonctionnement (non-conformit, anomalie, dfaut) ; incident ;
vnement sentinelle ; prcurseur ; presque accident ; accident.
A titre d'indication, les vnements porteurs de risques en anesthsie
ranimation considrs dans un premier temps comme pertinents par le Comit
Analyse et Matrise des Risques de la SFAR sont : le retard transfusionnel,
l'intubation difficile non-prvue et l'erreur d'administration d'un mdicament.
Ce choix repose largement sur les rsultats de l'enqute Mortalit SFARINSERM.
La dclaration des vnements considrs comme porteurs de risques mdicaux
vise prendre toute mesure utile pour prvenir la survenue dvnements
indsirables lis aux soins ou den limiter les effets.

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Mettre en uvre les recommandations individuelles rsultant dune analyse

des Evnements Porteurs de Risques quil aura dclars avec l'aide d'un expert
de la spcialit.

Sengager mettre en uvre dans sa pratique les recommandations de la

spcialit issues de lanalyse de la base nationale regroupant lensemble des
Evnements Porteurs de Risques et des vnements indsirables graves qui
auront t dclars.

Enfin, satisfaire aux exigences de participation aux activits de programmes

damlioration de la scurit des pratiques de la spcialit. Il s'agira en
pratique d'action d'valuation des pratiques professionnelles (EPP) orientes
vers la gestion des risques comme par exemple les revues Morbi-Mortalit (cf.
infra).

Ce cadre peut tre considr comme assez contraignant et d'un impact limit
sur le plan de la gestion des risques. En effet, on peut considrer qu'il sera difficile
pour un praticien de diffrencier simplement un vnement porteur de risque d'un
vnement indsirable grave (qui relve d'une dclaration non pas dans le cadre de
l'accrditation mais auprs de l'Institut National de Veille Sanitaire !!!).
De mme, les accidents transfusionnels, les infections nosocomiales ne
procdent pas de la dmarche d'accrditation mise en place par la HAS. C'est
pourquoi, la discipline s'oriente vers la constitution d'un observatoire du risque en
anesthsie ranimation dont elle assurerait de manire indpendante la gestion et qui
regrouperait l'ensemble des "incidents et accidents", dont une partie seulement (les
vnements porteurs de risques) seraient secondairement transmise la HAS. Le
point de dpart de la dmarche rglementaire tant essentiellement de trouver une
solution la hausse des primes RCP dans le secteur priv (principalement en
obsttrique et en chirurgie), le lien entre le mdecin ou l'quipe engage dans
l'accrditation et l'tablissement de sant n'est pas formellement dfini dans la Loi
du 13 aot 2004.
Depuis, les textes complmentaires tentent de formaliser ce lien pour viter les
dmarches redondantes ou encore qu'une absence de coordination ne soit pnalisante
si des mesures correctrices taient identifies mais non appliques par
l'tablissement par dfaut de concertation.
En dpit de ces limites, il est important de comprendre que laccrditation est
une modalit de gestion du risque qui fait aujourdhui partie des acquis culturels et
professionnels de notre spcialit, vritable une dmarche continue dassurance
qualit qui ne se limite pas une simple dclaration dvnements.

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2.4 Quels liens entre

tablissements de sant ?

laccrditation,

lEPP

et

la

certification

des

La mise en place des dmarches d'EPP, d'Accrditation et de Certification des

tablissements est place sous la responsabilit de la Haute Autorit en sant (HAS).
Nanmoins, chaque dmarche est issue d'une logique et de donnes rglementaires
diffrentes ce qui explique en partie pourquoi larticulation entre ces diffrents
dispositifs nest pas parfaite. Cependant, des passerelles ont t tablies qui
permettent de redonner une certaine cohrence lensemble. Ainsi, lobtention de
lAccrditation aura valeur dEPP; mais si laccrditation est obtenue sur un cycle de 4
ans, lEPP rpond de son ct un cycle de 5 ans
Le Collge Franais des Anesthsistes Ranimateurs (CFAR) va favoriser au
travers de la dmarche d'accrditation un certain nombre de programme/actions
proposs ds aujourd'hui dans l'EPP et labelliser des programmes/action orients
vers la gestion du risque en anesthsie ranimation qui permettront de valider
l'obligation d'EPP mais qui feront galement partie du programme d'accrditation (ex:
les revues Morbi-Mortalit).
En rsum, la spcialit souhaite que soit privilgie une approche pragmatique
et que laccrditation en anesthsie ranimation sinscrive dans un continuum
formalis avec la dmarche dEPP. L'accrditation pourrait apparatre ainsi comme une
seconde tape de l'EPP, plus labore et spcifique de la gestion des risques.
En ce qui concerne la nouvelle version (V2010) de la certification des
tablissements (ancienne accrditation), elle est trs oriente vers l'valuation des
pratiques et les actions des quipes doivent rpondre aux 3 conditions de validation
de l'EPP mdicale :
- 1. viser une amlioration dont le rsultat doit tre mesur,
-2. tre mene en respectant une mthode structure,
-3. tre dfinie sur la base de rfrences professionnelles (mdecine / soins
fonds sur des preuves).
Le manuel de Certification publie par la HAS la fin 2008 introduit de
nouveaux lments dvaluation des pratiques et de gestion des risques spcifique au
plateau technique des tablissements de sant.
Dans la Rfrence 26, il est spcifi que le "bloc opratoire, haut lieu de
technicit, ncessite la runion au moment voulu de tous les lments ncessaires
pour la ralisation du geste thrapeutique. Cela suppose davoir introduit en temps
utile, au bloc opratoire, le patient, prpar et inform muni de son dossier complet,

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davoir runi lheure donne les acteurs (chirurgiens, IBODE, anesthsistes, IADE,
aide-soignant, etc.) et de disposer des quipements de la salle dopration en tat de
fonctionnement et du matriel chirurgical et anesthsique adapt et strilis dans le
respect des normes. Cette organisation, formalise dans des documents rdigs en
concertation suppose une coordination troite entre les professionnels des diffrents
secteurs dactivit. Afin de rduire les risques chirurgicaux, lOMS propose une
procdure de vrification effectuer par les quipes chirurgicales pour toute
intervention. Les grands axes de cette procdure sont les suivants :
- Avant linduction anesthsique : consentement du patient, exactitude de
lidentit du patient, du site, du ct et du type de lintervention, marquage du site (si
applicable), scurit anesthsique, etc. ;
- Avant lincision cutane : confirmation par chacun des professionnels de la
ralisation de lacte prescrit, revue des lments critiques pour le bon droulement de
lintervention, antibioprophylaxie dans lheure qui a prcd ;
- Avant que le patient ne quitte la salle dopration: enregistrement de la nature
de lintervention, dcompte exact des instruments, compresses, aiguilles, tiquetage
des prlvements incluant le nom du patient, signalement de tout dysfonctionnement
dquipement, et in fine, points cls de la prise en charge postopratoire et de la
convalescence, etc".
Ainsi, la suite des recommandations de lOMS et de la dmonstration de la
rduction de la morbidit et de la mortalit priopratoire conscutive la mise en
place dune check liste effectue par lquipe opratoire (Haynes AB et al NEJM
2009), cette dmarche dquipe est dsormais reprise par la HAS et devra tre
ncessairement intgre et value dans le cadre des blocs opratoires.
La rfrence 26 stipule quune dmarche qualit documente et actualise devra
tre engage dans les secteurs dactivit risques afin dassurer la scurit des soins
(explorations, traitements, accouchements). La HAS prcise : "quoutre la prise en
compte des rsultats des inspections rglementaires par la mise en uvre des actions
correctives prescrites, cette dmarche inclut la dfinition des responsabilits,
lanalyse des risques lis lactivit afin dtablir les actions prventives (exemple de
la radioprotection pour les activits utilisant les rayonnements ionisants), la gestion
des ressources humaines (adquation des effectifs et des comptences aux besoins,
formation aux quipements, aux techniques, la dclaration des vnements
indsirables), la gestion de lenvironnement (locaux et quipements en termes de
contrles et de maintenance), llaboration de procdures en lien avec la prise en
charge du patient, le fonctionnement des circuits de prise en charge (modalits
dlaboration et de rgulation des programmes), les outils de suivi et dvaluation.
Les tablissements disposant des activits suivantes : salle de naissance ;
techniques
interventionnelles
utilisant
limagerie
mdicale
(cardiologie

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interventionnelle, neuroradiologie interventionnelle, etc.); lectroconvulsivothrapie;

doivent obligatoirement raliser une auto-valuation de ce critre sur lune de ces
activits au choix".
Il est intressant de noter que la HAS relve que les sites risques
correspondent pour la majorit dentre eux des sites hors-blocs dont nous
observons frquemment qu'ils ont partiellement chapps limplmentation de la
culture de gestion du risque.
Lvaluation des pratiques professionnelles est reprise trs largement galement
dans la Rfrence 28 du nouveau manuel HAS.
Lobjectif de ce critre est double :
1 valuer le dploiement effectif des dmarches dEPP dans tous les secteurs
dactivit clinique et mdicotechnique. Toutes les dmarches dEPP menes par les
professionnels permettent de satisfaire ce critre : EPP ralises dans le cadre
dorganisations intgres la pratique (staff EPP, revues de mortalit et de
morbidit, runions de concertation pluridisciplinaire, etc.) ou dans le cadre de
programmes mdicosoignants ; mise en place de projets thmatiques quelle que soit la
mthode retenue (programme damlioration de la qualit, audit clinique, chemin
clinique) ; les dmarches ralises avec laide dorganismes agrs dvaluation des
pratiques professionnelles ou daccrditation seront prises en compte.

2 valuer la mise en uvre de modalits spcifiques dans certains secteurs

dactivit clinique ou mdicotechnique : ainsi, il est demand obligatoirement : une
analyse de la mortalit-morbidit en anesthsie-ranimation, en chirurgie selon une
mthode valide par la HAS.

Les autres secteurs pourront valoriser dans le cadre de ce critre toute

dmarche dEPP ayant pour objectif lidentification et lanalyse dvnements ou de
situations ayant ou pouvant entraner une morbidit et ou une mortalit, ainsi que les
runions de concertation pluridisciplinaire.
Lidentification et la rduction des risques peut seffectuer a priori, avant de
dbuter une nouvelle activit ou sur une structure pour en renforcer la scurit. La
gestion des risques prvisibles d'une activit permet de ne pas exposer inutilement
les personnes/patients. Exemples dactions EPP sur ce thme : scurit
transfusionnelle, circuit du mdicament,
La rduction des risques peut seffectuer a posteriori, en exploitant lexprience
correspondant loccurrence dun vnement indsirable.

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Exemples dactions EPP sur ce thme : dysfonctionnement linterface entre le

bloc et la strilisation, analyse des causes de radmission en ranimation, revue
morbi-mortalit.
Au total, la nouvelle version de la certification des tablissements par la HAS
fait de la gestion des risques un point fort de la dmarche. Elle conduit en particulier
lobligation de la mise en place de revues de morbi-mortalit au niveau du bloc
opratoire en particulier pour les quipes danesthsie ranimation.
Le CFAR : organisme agr pour laccrditation en anesthsie ranimation
Depuis plus de dix ans, le Collge est engag dans la promotion de la FMC en
anesthsie ranimation; il joue un rle pivot et pionnier dans la mise en place de la
dmarche dEvaluation des Pratiques Professionnelles puisqu'il est devenu en janvier
2006 l'un des premiers organismes agrs par la HAs. C'est donc naturellement que le
Collge a sollicit et obtenu en 2007 lagrment pour lAccrditation comme organisme
unique pour tous les anesthsistes ranimateurs. Il faut rappeler qu'il n'y a
rglementairement qu'un seul organisme agr par spcialit.

CONCLUSION :
La gestion des risques pour les praticiens en tablissement de sant peut
dsormais s'adosser sur un corpus rglementaire trs complet qui dfinit ses
obligations de formation et d'valuation. Cette mutation importante doit favoriser
une dynamique positive autour de cet aspect longtemps mconnu de la pratique
mdicale. Si des incertitudes importantes existent encore sur lvolution pratique des
processus de formation valuative (FMC-EPP) dans la mesure o nous sommes encore
dans lattente de la publication de la Loi HPST et surtout de ses dcrets dapplication,
la nouvelle version de la certification des tablissements de sant de la HAS confirme
sans ambigit limportance que doit dsormais prendre lvaluation des pratiques et
la gestion du risque en particulier dans notre spcialit.

Evaluation et gestion des risques en anesthsie-ranimation Bertrand Dureuil

REFERENCES :
Haute Autorit de sant : Dcision du 11 juillet 2006 relative aux modalits de mise
en oeuvre de laccrditation de la qualit de la pratique professionnelle des mdecins
et des quipes mdicales JO 17 octobre 2006
Loi no 2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie, et notamment son
article 16
dcret no 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif laccrditation de la qualit de la
pratique professionnelle des mdecins et des quipes mdicales exerant en
tablissement de sant,
Haynes AB. et coll. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a
global population. N. Engl. J. Med 2009;360:491-9

Annexe 1:
Art. D. 4135-2. Peuvent demander tre accrdits les mdecins ou quipes
mdicales exerant en
tablissements de sant ayant une activit dobsttrique, dchographie obsttricale,
de ranimation, de soins
intensifs ou exerant lune des spcialits suivantes :
1.
Chirurgie gnrale ;
2.
Neurochirurgie ;
3.
Chirurgie urologique ;
4.
Chirurgie orthopdique et traumatologie ;
5.
Chirurgie infantile ;
6.
Chirurgie de la face et du cou ;
7.
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ;
8.
Chirurgie plastique reconstructrice ;
9.
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ;
10.
Chirurgie vasculaire ;
11.
Chirurgie viscrale et digestive ;
12.
Gyncologie-obsttrique, ou gyncologie mdicale et gyncologie-obsttrique ;
13.
Anesthsie-ranimation ;
14.
Ranimation mdicale ;
15.
Stomatologie ;
16.
Oto-rhino-laryngologie ;
17.
Ophtalmologie ;
18.
Cardiologie ;
19.
Radiologie ;
20. Gastro-entrologie ;
21.
Pneumologie.

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Pour les spcialits mentionnes aux 15o 21o, seuls les mdecins exerant une
activit chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander tre accrdits.
Les mdecins dune mme spcialit constituant une quipe mdicale peuvent
conjointement prsenter une demande daccrditation. Dans ce cas, laccrditation est
dlivre chacun des mdecins composant lquipe mdicale.