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J.M. Malinovsky
Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
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Question 1 : Quelle est linformation du patient devant avoir une anesthsie locorgionale ?
1.1 Faut-il informer le patient ? L'information est un droit du patient destin lui permettre
dexercer son libre arbitre sur le traitement qui lui est propos, en lui fournissant les lments
qui lui permettent de laccepter ou de le refuser. Elle est un pr-requis indispensable au
consentement clair que le mdecin doit obtenir avant toute intervention sur le corps dune
personne une fin mdicale.
Hors de lurgence, le dlai rglementaire de plusieurs jours entre la consultation danesthsie et
lintervention donne au patient un temps de rflexion ncessaire un consentement libre.
1.2 Quel est le devoir dinformation du mdecin anesthsiste-ranimateur ?
1.2.1 Linformation priori : lorsque le choix existe entre une AG et une ALR, les avantages, les
inconvnients et les risques des deux types de techniques doivent tre exposs. Le mdecin
conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adapte en fonction de son exprience
personnelle et des particularits du patient. Il fournit des explications complmentaires la
demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier mdical linformation
fournie et le consentement ou le refus du patient.
Si la prfrence du patient pour une technique danesthsie est compatible avec les contraintes
de lintervention et naugmente pas les risques mdicaux ou chirurgicaux, le mdecin
anesthsiste-ranimateur doit sy conformer. Si tel nest pas le cas, le devoir de conseil impose
au mdecin, qui doit privilgier la sant du patient, de lui expliquer les raisons qui lincitent
proposer une autre mthode. Sil ny parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis
et la rponse du patient. En cas de dsaccord persistant, il peut se rcuser, sauf cas durgence.
Le mdecin anesthsiste-ranimateur doit informer le patient des avantages et des risques dune
A.LR, incluant lchec qui peut ncessiter le recours une anesthsie gnrale. Il doit
galement informer de lventualit dun changement de la technique, justifie par la stratgie
chirurgicale, et des risques de squelles neurologiques ou daccidents graves, mme sil sagit
dvnements exceptionnels.
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Lors de la consultation danesthsie, une note dinformation crite peut tre remise au patient
afin de renforcer linformation orale et den assurer la cohrence.
Le mdecin qui pratique lanesthsie peut ne pas tre celui qui a vu le patient en consultation.
Dans ce cas, il doit se conformer au choix de la technique danesthsie qui a t retenu lors de
la consultation. Ce choix peut cependant tre remis en question si le mdecin qui pratique
lanesthsie constate une contre-indication non envisage en consultation ou si le patient a
chang davis. Les raisons du changement de technique doivent tre explicitement consignes
dans le dossier.
1.2.2 Linformation posteriori : prvenir dune complication potentielle, ne dispense pas de
linformation adapte et spcifique quand elle survient. Linformation a deux objectifs: dune
part, expliquer au patient la complication survenue, son volution prvisible, les possibles
squelles, etc., et dautre part obtenir son adhsion pour les investigations et les soins que
cette complication peut engendrer.
1.3 Quelle est la preuve de linformation ?
Une tenue approprie du dossier mdical doit faire clairement apparatre la dmarche
dinformation du patient.
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2.4.1 Il serait souhaitable de disposer pour la ralisation de lALR dune salle spcifique
proximit immdiate de la salle dopration (E).
2.4.2 Selon les recommandations de la Sfar et selon le dcret Scurit, toute anesthsie,
gnrale ou locorgionale doit tre pratique dans un site qui met disposition lensemble du
matriel ncessaire la ralisation des anesthsies, la surveillance du patient et au maintien
des fonctions vitales. La surveillance implique obligatoirement linstallation dun monitorage
identique celui dune AG, qui doit tre effective avant la ralisation du bloc (consensus
professionnel).
2.4.3 Les experts recommandent l'utilisation d'un chariot de matriel danesthsie spcifique
lALR.
2.5 Sdation pour la ralisation du bloc
2.5.1 Il peut exister un avantage raliser avec une sdation certains blocs considrs comme
douloureux ainsi que chez des patients particulirement "anxieux ". Les experts saccordent ne
recommander qu'une sdation lgre, avec ractivit conserve aux stimulations verbales chez
des patients cooprants.
2.5.2 Les benzodiazpines, et probablement le propofol, vitent de mmoriser la ralisation du
bloc (B) tandis que le rmifentanil vite la douleur lie au geste. Aucune des tudes concernant
lusage de la sdation lors de la ralisation dune ALR priphrique ne rapporte de complication
neurologique ni mme ne soulve ce problme.
2.6 Sdation au cours de lintervention sous ALR priphrique
Les experts saccordent ne raliser qu'une sdation peropratoire lgre, avec ractivit
conserve aux stimulations verbales, chez des patients cooprants (C).
2.7 Ralisation du bloc
2.7.1 Rasage au point de ponction
Devant labsence dtudes consacres cette question, les experts proposent les
recommandations suivantes :
Ponction unique sans cathter : pas de rasage, dsinfection en deux temps,
Mise en place dun cathter : rasage extemporan ou pilation la crme, dsinfection avec
des solutions non alcooliques de type "prparation chirurgicale" (consensus professionnel).
2.7.2 Gants, masque et calot chirurgical sont recommands dans tous les cas. Les aides et les
personnes de lentourage doivent porter masque et calot. Lors de la mise en place dun cathter
pour analgsie prolonge, lhabillage chirurgical est recommand (D).
2.7.3 La dsinfection cutane doit tre systmatique, de type chirurgical et dautant plus large
que des champs ne sont pas utiliss pour raliser l'ALR (A).
2.7.4 La crme Emla peut tre utile, car elle semble plus efficace que linfiltration par de la
lidocane.
2.7.5 Aucun test defficacit et de scurit na de valeur absolue. La recherche de passage
intraveineux par dose-test adrnaline na de valeur que positive. La disparition de la stimulation
aprs linjection de 2 3 mL na de valeur que ngative. La dose-test peut tre recommande
pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire par voie postrieure, par exemple) (E).
2.7.6 Les injections lentes et fractionnes sont recommandes (D).
2.8 Surveillance du bloc
Elle dbute avec lvaluation de linstallation de lefficacit du bloc et se poursuit en
peropratoire et mme en post-opratoire si un cathter prineural a t mis en place.
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2.8.1 L'installation du bloc est un moment critique et doit tre surveille trs attentivement. La
toxicit systmique des AL peut se manifester de faon retarde au cours de linstallation du bloc
(E). Le bloc sensitif et moteur doit tre test avant la mise en place des champs chirurgicaux.
Une extension pridurale ou intrathcale doit toujours tre recherche lors de lvaluation dun
bloc plexique proche du rachis (ex : bloc lombaire par voie postrieure) (E).
2.8.2 Un bloc de complment peut tre ralis en cas dchec partiel (cf. question 12). Face
un chec complet, une AG avec contrle des voies ariennes est prfrable une sdation mal
contrlable, chez un patient en position inconfortable, sans avoir ventuellement un accs facile
aux voies ariennes. La dcision de conversion en A.G. doit tre prise en fonction de lvaluation
du bloc, avant le dbut de lintervention chirurgicale (consensus professionnel).
2.8.3 Si un cathter est mis en place, l'opacification nest pas recommande de manire
systmatique. Le cathter doit tre contrl radiologiquement par une opacification quand le
bloc nest pas efficace (recherche de trajet aberrant) et quand il existe un doute sur une
ventuelle position intravasculaire (E).
2.8.4 L'efficacit dun cathter maintenu pour l'analgsie postopratoire doit tre tablie avant
la sortie de salle post-interventionnelle, soit cliniquement (efficacit de lanalgsie), soit par un
contrle radiologique (consensus professionnel). Le cathter doit tre identifi de faon ne
pas tre confondu avec une voie veineuse.
2.8.5 Comme la ralisation du bloc, la mise en place du cathter et la premire injection sont du
ressort exclusif du mdecin anesthsiste. Les rinjections suivantes, la surveillance qui en rsulte
et le retrait du cathter peuvent tre confis un infirmier (Dcret 2002-194 relatif aux actes
professionnels et l'exercice de la profession d'infirmier).
2.8.6 Lvaluation de la profondeur et de la qualit du bloc, de la douleur et des problmes
techniques est pluriquotidienne (consensus professionnel). Des prcautions sont prises pour
viter les risques de chute, de lsion dun membre bloqu non immobilis
2.9 Chronologie de lassociation AG ALR.
Il peut sagir dune association programme pour des raisons de confort, notamment en raison
de la position et/ou de la dure d'intervention ou pour assurer lanalgsie postopratoire. L'AG
peut tre la solution de remplacement face l'chec d'un bloc. Lquipe chirurgicale doit,
lvidence, tre prvenue de lexistence dun bloc sensitif ou moteur postopratoire (E).
2.9.1 Il est recommand de pratiquer lALR avant le geste chirurgical afin de bnficier de
lanalgsie rgionale pendant l'intervention (A).
2.9.2 Il est recommand de raliser toute ALR chez un patient veill, ou ventuellement sous
sdation lgre (E). La neurostimulation chez un patient veill et non analgsi, calme et
cooprant est la situation idale. Lanesthsiste qui raliserait un bloc priphrique chez un
patient sous AG ou dont la zone de ponction serait anesthsie (par exemple du fait dune
rachianesthsie) se priverait des lments de scurit permettant de dtecter et de prvenir une
complication neurologique lors de la ponction (paresthsie, douleur lors de la ponction ou de
l'injection) ainsi que des signes subjectifs de toxicit systmique. Cependant, la lecture des cas
cliniques rapportant des complications survenues chez des patients sous A.G. lors de la ralisation
dune ALR priphrique ne permet pas de conclure si ces complications auraient pu tre vites
si les patients avaient t compltement veills.
Question 3 : Quelles recommandations pour l'anesthsie locorgionale intraveineuse (ALRIV) ?
3.1 L'ALRIV reprsente encore 33% des blocs effectus pour les interventions portant sur le
membre suprieur. Cest la plus simple des techniques d'ALR avec une fiabilit de plus de 85 %.
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3.2 L'ALRIV peut tre indique pour une chirurgie brve du membre suprieur dans un contexte
d'urgence ou en pratique ambulatoire.
3.3 Pour raliser une ALRIV, le monitorage est identique celui mis en place pour toute ALR. Un
cathter est mis dans une veine de la main et rinc avec du srum sal. Un garrot double est mis
en place au bras. (A) La mise en place d'un garrot d'avant bras est possible et permet de
diminuer de moiti la dose de lidocane. La pression artrielle est mesure et la pression
d'occlusion artrielle est calcule (POA= [(PAS-PAD) x circonfrence du membre/largeur du
garrot x 3]+ PAD) (A). L'exsanguination est ralise l'aide d'une bande en vitant la bande
lastique dite bande dEsmarch. Dans l'urgence, le membre est surlev 90 pendant trois
cinq minutes (A). Le garrot infrieur puis le suprieur sont alors gonfls 50 mmHg au dessus de
la POA (A). Le garrot infrieur est dgonfl (A). Aprs vrification de l'absence de pouls
priphrique et du gonflage effectif du garrot, 3 mgkg-1 (0,5 0,6 mlkg-1) de lidocane 0,5%
sont injects en plus de 90 secondes pour viter l'hyperpression veineuse (A). En cours d'ALRIV, il
est possible de regonfler le garrot infrieur et de dgonfler le garrot suprieur pour soulager le
patient (B).
3.4 La lidocane est le seul AL recommand lheure actuelle (A). L'anesthsie s'installe en 10
minutes et la sensation de toucher disparat en 15 minutes. La prilocane, la mpivacane et
surtout la bupivacane ne doivent pas tre utilises (A). La ropivacane semble procurer une
anesthsie de bonne qualit et une analgsie post opratoire raisonnable dans cette indication.
Cependant, elle n'est pas recommande l'heure actuelle (B).
3.5 Au lcher de garrot, la sensibilit rapparat en 5 minutes. La dure minimale d'une ALRIV
est de 20 minutes et la dure maximale tolrable par le patient de 90 minutes (A). Il n'y a pas de
corrlation prcise entre la dure de garrot et la concentration systmique de lidocane au
lcher du garrot. Le dgonflage progressif du garrot avec deux trois regonflages de 30
secondes toutes les 15 secondes est recommand car il allonge le temps maximal pour obtenir la
concentration maximale (Cmax) de l'AL (A).
3.6 L'addition la lidocane, dopiacs, d'anti-inflammatoires non-strodiens, de curare et/ou
de ktamine afin de prolonger l'analgsie post opratoire n'est pas recommande (A). L'addition
de 1gkg-1 de clonidine peut tre propose (B), car elle amliore sensiblement la tolrance au
garrot et potentialise l'analgsie postopratoire.
3.7 Le membre doit tre immobilis pendant au moins trente minutes aprs le lcher du garrot
et le contrle de la rapparition du pouls radial est obligatoire (A).
3.8 Les ALRIV du membre infrieur ou les ALR. intra-artrielles ne sont pas recommandes (B).
3.9 La technique de l' ALRIV continue n'est pas recommande (B).
3.10 Une "nouvelle" ALRIV consistant en une nouvelle exsanguination 20 minutes aprs l'injection
de lidocane et un lcher pendant 5 secondes du garrot, propose en cas de gne chirurgicale
importante due au suintement local, n'est pas recommande (B).
3.11 L'ALRIV est une technique facile et efficace pour la chirurgie mineure du membre
suprieur, particulirement efficace en pratique ambulatoire. Mais la brivet de son action,
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Question 4 : Quelles recommandations pour les techniques de reprage des blocs plexiques
et tronculaires des membres ?
4.1 Pour la matrise des techniques de blocs plexiques et tronculaires, les connaissances
anatomiques, topographiques et fonctionnelles, sont essentielles.
4.2 Les techniques de bloc peuvent tre amliores par la prcision du reprage. La
neurostimulation est prne depuis de nombreuses annes dans les blocs profonds ou rputs
techniquement difficiles (consensus professionnel). Lobjectivit de la rponse provoque par
la neurostimulation apporte la prcision du reprage dans les blocs tronculaires et dans les blocs
plexiques en injection unique (consensus professionnel). Les techniques bases sur la
recherche de paresthsies semblent majorer le risque de complications neurologiques
postopratoires. La neurostimulation semble diminuer le risque de neuropathie postopratoire,
au vu des tudes qui portent dune manire prpondrante sur le bloc axillaire, technique de
bloc priphrique la plus utilise (D).
4.3 La comparaison de la monostimulation la multistimulation (au moins trois stimulations)
dans les blocs axillaires et ischiatique est en faveur des injections multiples (dlai dinstallation
plus rapide, meilleure tendue danesthsie et moins de blocs complmentaires), pour une
frquence identique deffets secondaires (ponctions vasculaires et paresthsies non
intentionnelles) (A).
4.4 Les caractristiques optimales des neurostimulateurs doivent tre connues : impulsions
rectangulaires, monophasiques, ngatives avec des temps de monte et de descente courts,
affichage numrique de lintensit rellement dlivre avec une variation linaire et un rglage
fin, dure de stimulation brve (50 100 s) et choix prdfini de plusieurs dures, impdance
de charge maximale leve pour le maintien dun courant constant, polarit bien dfinie,
connexions fiables, tmoins de scurit et dtrompeurs sans faille (consensus professionnel).
4.5 Le reprage doit suivre un droulement strotyp aprs vrification du fonctionnement du
neurostimulateur et de lintgrit du circuit (consensus professionnel) : mise en marche aprs
passage cutan de laiguille isole, augmentation progressive de lintensit, recherche dbute
2 mA pour 100s en labsence de rponse motrice, mobilisation de laiguille dans les trois axes
de lespace ds lobtention dune rponse, recherche de lintensit minimale de stimulation,
test daspiration prcdant linjection d1 ml danesthsique local, disparition instantane de la
rponse motrice, injection indolore et sans rsistance, rponse motrice facilement retrouve en
augmentant lintensit, injection lente et fractionne du volume danesthsique local, test
daspiration effectu chaque interruption.
4.6 Lintensit minimale de stimulation ncessaire lobtention dun bloc efficace reste
inconnue. Le seuil de stimulation en dessous duquel une rponse musculaire adapte nest plus
obtenue aprs recherche dans les 3 axes de lespace est un critre essentiel donnant une
estimation de la proximit de laiguille par rapport au nerf. Sa recherche systmatique devrait
permettre de diminuer le risque de lsion nerveuse, car linjection de la solution anesthsique
un seuil fix 0,5 mA sans recherche pralable de lintensit minimale de stimulation nest pas
sans risque. Un ensemble de critres de russite doit tre dfini pour chaque technique de bloc :
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professionnel). Dans labord poplit latral, une double rponse, plus efficace quune
stimulation unique, doit tre recherche (A).
Question 5 : Quels matriels (aiguilles, cathters) pour les blocs plexiques et tronculaires
des membres ?
5.1 La neurostimulation est la technique de rfrence (consensus professionnel).
5.2 Aiguille-isole ou non-isole : Seules les aiguilles isoles sont recommandes.
5.3 Forme du biseau : L'utilisation dun biseau court (20-30) est recommande (A), car il
provoque moins de lsions nerveuses qu'une aiguille biseau long (12-15) (C). Les aiguilles
biseau pointe-crayon ont le triple dsavantage d'une mauvaise pntration tissulaire, d'un
point de stimulation diffrent du point d'injection et d'une mdiocre tolrance par le patient.
5.4 Type de cathter :
Le polyamide et le polythylne sont des matriaux bien tolrs par les tissus long terme.
5.4.1 Extrmit ferme ou ouverte ? Le cathter en polyamide ou en polythylne extrmit
ferme avec guide mtallique souple, muni de 3 orifices latraux, est recommand pour la
pratique de l'analgsie prinerveuse continue (B). Le cathter extrmit ferme est dessin
pour l'incorporation d'un guide mtallique souple qui en facilite la mise en place. L'exprience
des cathters priduraux montre qu'avec les cathters dots d'orifices latraux, l'incidence des
blocs analgsiques unilatraux ou insuffisants diminue (C).
5.4.2 Cathters stimulants : la prsence d'un fil mtallique permet une stimulation continue ou
itrative. Il n'existe actuellement pas de preuve d'un quelconque avantage de ces cathters pour
l'analgsie continue prinerveuse par comparaison aux cathters conventionnels.
5.4.3 Identification : le groupe d'experts recommande qu'une couleur unique soit impose pour
la fabrication des cathters d'ALR, afin damliorer la scurit d'utilisation des cathters
prinerveux (E, avis des experts).
5.5 Canules : Les canules en tflon modifi (ETFE: thylne ttra fluorothylne), pour la
technique de "la canule autour de l'aiguille", offrent une meilleure rsistance la plicature, la
dchirure de l'extrmit et au phnomne de "chaussette" que les canules en tflon (FEP: ttra
fluorothylne hexafluoropropylne) (E, avis des experts).
5.6 Filtres : Les filtres plats disponibles pour l'analgsie continue sont en acrylique modifi, ont
des raccords verrouillables (mle-femelle), offrent une rsistance la pression proche de 10
bars et possdent une membrane pour filtration bactriologique de 0,2 micron. L'administration
de solutions au travers d'un filtre plat, en acrylique modifi, prvient le passage des particules
telles que des dbris de verre gnrs par l'ouverture de l'ampoule. En labsence de preuve
formelle de la prvention des infections bactriennes, par principe de prcaution et limage
des recommandations de la SFAR concernant les filtres sur cathters priduraux (C), les experts
recommandent l'utilisation d'un filtre sur cathter prinerveux maintenu en place pendant
plusieurs jours (E, avis des experts).
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Question 6 : Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des
membres ?
6.1 Les AL de dure daction courte intermdiaire : lidocane et mpivacane
Le dlai dinstallation et la dure du bloc sont plus longs avec la mpivacane quavec la
lidocane (C).
Le dlai dinstallation et la dure du bloc ne sont pas diffrents lorsquon compare la
mpivacane adrnaline ou non la lidocane adrnaline (B).
6.2 Les AL de dure daction longue : ropivacane et bupivacane
A dose gale, la toxicit systmique, cardiaque et neurologique, de la ropivacane est moins
importante que celle de la bupivacane (B).
Le dlai dinstallation du bloc est plus court avec la ropivacane 0,75% quavec la bupivacane
0,5% (C).
La dure du bloc est comparable aprs administration prinerveuse de ropivacane 0,75% et de
bupivacane 0,5% (C).
6.3 Les mlanges d'AL
Les rares travaux qui comparent la bupivacane lassociation lidocane/bupivacane administrs
par voie prinerveuse montrent que :
6.3.1 La toxicit neurologique des deux agents est additive (B) ;
6.3.2 La toxicit cardiaque du mlange pourrait tre moins importante que celle de la
bupivacane seule (D) ;
6.3.3 Le dlai dinstallation du bloc est plus rapide avec lassociation (C) ;
6.3.4 La dure daction de lassociation est intermdiaire entre celle de la lidocane et celle de
la bupivacane (C).
6.4 Les adjuvants
6.4.1 Ladrnaline 5 gml-1 permet de diminuer les concentrations plasmatiques de la
lidocane, de la mpivacane, de la bupivacane, de lassociation lidocane/bupivacane, mais
pas de la ropivacane (B).
6.4.2 Ladrnaline 5 gml-1 prolonge la dure du bloc la lidocane et possiblement la
mpivacane (C). Cet effet reste dmontrer avec les AL de longue dure daction (bupivacane,
ropivacane).
6.4.3 La clonidine administre par voie prinerveuse (0,5 1 gkg-1) prolonge la dure des
blocs sensitif et moteur ainsi que lanalgsie postopratoire lorsquelle est associe la
mpivacane ou la lidocane (B).
6.4.2 Laddition dopiacs aux AL apporte un bnfice analgsique minime (B), dont lorigine
peut tre priphrique ou centrale. Elle provoque une augmentation de lincidence des effets
secondaires type de nauses et de vomissements (C).
6.4.3 Lalcalinisation ne peut tre recommande du fait de l'inhomognit des rsultats
publis, qui ne permettent pas daffirmer la ralit dun effet sur linstallation ou la leve dun
bloc priphrique.
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Question 7 : Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
suprieurs ?
7.1 Pour la chirurgie de l'paule
La position semi-assise (beach chair) est indique pour l'installation en chirurgie de lpaule,
arthroscopie comprise (D). Elle vite une traction excessive sur lpaule et diminue le risque de
lsions plexiques par tirement.
7.1.1 Une incidence leve dpisodes associant hypotension et/ou bradycardie brutales est
note au cours des blocs interscalniques raliss chez les patients en position assise.
L'activation du rflexe de Bezold-Jarisch, lorigine de ce phnomne, est plus frquente
lorsque l'on utilise des solutions adrnalines qui sont donc contre-indiques (A). Le traitement
des pisodes vago-vagaux associe latropine, lphdrine et le remplissage vasculaire (consensus
professionnel).
7.1.2 Labord interscalnique du plexus brachial est la technique de rfrence. Il permet
danesthsier les branches infrieures du plexus cervical (C3,C4) ainsi que les racines
suprieures du plexus brachial (C5,C6,C7). Le territoire du bloc est le moignon de lpaule.
Labsence dextension du bloc aux racines C8-T1 est frquente (C).
7.1.3 Des blocs de complment peuvent tre ncessaires selon les voies dabord chirurgicales
(E) :
7.1.3.1 Pour la face antrieure de lpaule (abords antrieurs ou antro-suprieurs) : un bloc
du plexus cervical superficiel est ncessaire ds que la chirurgie dborde en dedans du sillon
delto-pectoral ou ncessite une traction dans ce territoire (carteurs). Il faut infiltrer le nerf
intercostobrachial (T2-T3) dans le sillon delto-pectoral pour les incisions descendant bas dans ce
sillon, vers le creux axillaire.
7.1.3.2 Pour les voies dabord tendues de lpaule et les abords postrieurs : on peut raliser
un bloc intercostal au niveau de T2, sur la ligne axillaire postrieure ou un bloc paravertbral de
T1 T4 (5 ml de solution anesthsique par niveau) pour obtenir une anesthsie complte de
lpaule. Les volumes d'A.L sont importants dans ces blocs multiples qui comportent de plus un
risque de pneumothorax. Il parat donc prfrable dassocier une anesthsie gnrale au bloc
interscalnique, a fortiori pour les voies dabord postrieures pour lesquelles le patient est en
dcubitus ventral (consensus professionnel).
7.1.3.4 Pour larthroscopie : si le territoire cutan postrieur est insuffisant, un bloc du nerf
sus-scapulaire ou une infiltration traante danesthsiques locaux sur le bord postrieur de
lpaule est utile. Pour la face antrieure, si le bloc sensitif ne descend pas assez bas, une
infiltration traante sous-cutane le long du sillon delto-pectoral est recommande.
7.1.4 Pour les fractures de lextrmit suprieure de lhumrus, la voie dabord chirurgicale
peut tre bas situe : un bloc supra claviculaire est prfrable un bloc interscalnique car il
permet de faon plus constante danesthsier la face postrieure du bras ainsi que le foyer
fracturaire grce lextension du bloc au nerf axillaire (D).
7.1.5 Le bloc interscalnique peut tre utilis en ambulatoire. Il permet une moindre
consommation postopratoire dantalgiques, une sortie prcoce et un meilleur indice de
satisfaction des patients (D).
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7.4.8 Les techniques de bloc au coude ou au poignet sont adaptes la chirurgie ambulatoire.
Elles permettent une sortie prcoce et sont mieux acceptes par les patients quun bloc
plexique. Les blocs au poignet permettent de conserver une mobilit peropratoire des doigts.
7.4.10 Lanesthsie intrathcale des doigts, dans la gaine des flchisseurs, permet une
anesthsie de courte dure ou une analgsie prolonge en chirurgie des 2e, 3e et 4e doigts. Un
garrot est pos la racine du doigt si ncessaire.
Indications retenues pour la chirurgie du membre suprieur (consensus professionnel)
Indications chirurgicales
Type de bloc
Cathter
Prothse dpaule
BIS
BIS
Arthrolyse dpaule
BIS
BIS
Acromioplastie arthroscopique
BIS
Bankart
BIS
(peu douloureux si
arthroscopie)
Bute dpaule
BIS
Luxation acromioclaviculaire
BIS
Luxation dpaule
BIS
BSC
BSC ou BIC
BSC ou BIC
Complment ventuel canal
humral
Arthroscopie du coude
BSC
Fracture de lolcrne
BSC ou BIC
BCH
BIC, BAX
Complment ventuel canal
humral
BAX, BCH
Chirurgie de la fistule
artrioveineuse
BAX, BCH
Ostosynthse de clavicule
Ostosynthse tte humrale
Ostosynthse diaphyse humrale
Fracture de la palette humrale
Arthrolyse du coude
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Question 8 : Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
infrieurs ?
8.1 Pour la chirurgie de la hanche
8.1.1 Bloc du plexus lombaire et de ses branches
Le bloc du plexus lombaire par voie postrieure, qui permet une diffusion aux troncs nerveux
(fmoral, cutan latral, obturateur) quasi-constante, est adapt. Il expose au risque
dextension primdullaire, quel que soit le niveau de ponction (B). Lopacification des
cathters placs pour l'anesthsie et/ou l'analgsie par voie lombaire postrieure est
recommande pour vrifier cette absence dextension (consensus professionnel).
Les blocs par voie antrieure (fmoral, inguinal paravasculaire ou bloc "3 en 1", ilio fascial)
exposent moins de complications, mais une diffusion trs alatoire aux trois troncs nerveux
(A). Lintroduction des cathters sur une distance de plus de 15-20 cm nest pas recommande
(E).
8.1.2 Bloc sciatique
Le bloc sciatique est ncessaire pour l'anesthsie de la chirurgie de hanche, mais certaines
branches du plexus sacr ne sont pas accessibles ce bloc tronculaire (E).
8.1.3 Choix en fonction de l'acte opratoire
Les blocs tronculaires utiliss seuls ne peuvent pas tre utiliss en premire intention pour la
chirurgie de la hanche (consensus professionnel).
Lassociation bloc lombaire-bloc sciatique ralise une anesthsie compatible avec certains actes
: vissage du col, prothse intermdiaire, ostosynthse des fractures pertrochantriennes (C).
Les blocs des nerfs de la crte pour les voies dabord latrale ou postrieure, et un blocage
complmentaire des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et gnito-fmoral pour les voies
antrieures peuvent tre associ s au bi-bloc lombaire et sciatique (C).
8.2 Recommandations pour la chirurgie de la cuisse
Lassociation des blocs du plexus lombaire et du plexus sciatique est adapte la chirurgie de la
cuisse et du fmur (E).
8.3 Pour la chirurgie du genou
8.3.1 Bloc du plexus lombaire et de ces branches
Les voies postrieures assurent une extension aux troncs nerveux plus constante que les voies
antrieures (B). Les voies antrieures sont adaptes et recommandes pour la chirurgie de
genou (A). Aucun travail ne permet de recommander une voie antrieure particulire (inguinal
paravasculaire, ilio fascial) (B).
8.3.2 Bloc sciatique
Le bloc sciatique est recommand en complment du bloc fmoral (A).
La voie parasacre et la voie postrieure la fesse assurent un bloc du nerf cutan postrieur
plus constant que les voies antrieures ou latrales. Aucun travail, ne permet de privilgier la
voie parasacre par rapport la voie postrieure classique (E).
8.3.3 Choix en fonction de l'acte opratoire
L'association dun bloc du plexus lombaire ou de ses branches avec un bloc sciatique est
recommande pour la chirurgie de genou (prothse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage
articulaire) (A).
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Question 10 : Quelles recommandations pour les blocs priphriques des membres en cas de
traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?
10.1 La survenue dun hmatome chez un patient sous traitement interfrant avec lhmostase
aprs un bloc priphrique, quel quil soit, est exceptionnelle (D).
10.2 Limputabilit nest pas toujours certaine.
10.3 Dans les rares cas rapports, lvolution est le plus souvent favorable.
10.4 Lhmatome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour vacuation, la transfusion
et la compression nerveuse.
10.5 Le risque pourrait intuitivement tre plus important en prsence dune anticoagulation
efficace ou dune association anticoagulant/antiagrgant et pour les blocs profonds
comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel).
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Question 11 : Quelles recommandations pour les blocs priphriques des membres chez le
malade porteur dune pathologie neurologique ?
Les complications neurologiques priphriques sont plus frquentes aprs A.G. quaprs ALR (B).
L'influence potentiellement dltre du bloc anesthsique sur une fibre nerveuse altre n'a pas
t dmontre. Aucune tude ne dpasse le niveau de preuve IV ou V. La plupart des avis sont
extrapols dtudes portant sur l'analgsie pridurale obsttricale.
11.1 Concernant les indications
11.1.1 Il n'y a pas de contre-indication absolue pratiquer un bloc priphrique chez un malade
atteint dune pathologie neurologique stable et bien tiquete (E).
11.1.2 Les experts mettent des rserves sur l'utilisation des blocs priphriques (E) en cas de
polyradiculonvrites dysimmunitaires (exemple : syndrome de Guillain-Barr), qui peuvent tre
aggraves dans le territoire de lanesthsie en raison de leur caractre volutif imprvisible (D).
11.1.3 Les atteintes diabtiques et mtaboliques ne sont pas une contre-indication aux blocs
priphriques sous rserve d'un diagnostic prcis (E).
11.1.4 Lors de dficits neurologiques dorigine traumatique ou vasculaire, stabiliss depuis
plusieurs mois, un bloc de conduction ne prsente pas de risque spcifique, mais requiert un
examen neurologique soigneusement collig dans lobservation mdicale et la discussion du
rapport bnfice/risque de lA.L.R.
11.1.5 En cas datteinte neurologique prdominance centrale, un bloc priphrique est
possible. La sclrose en plaque n'est pas une contre-indication aux blocs priphriques (D).
11.1.6 La myotoxicit des anesthsiques locaux, dcrite avec la bupivacane, doit rendre
prudent lusage des blocs en cas de myopathie mitochondriale (D). Cependant, le faible risque
d'hyperthermie maligne et le faible niveau actuel de preuves doivent faire peser
individuellement le rapport bnfice/risque de lALR (E).
En conclusion, il est difficile d'tablir un lien de causalit entre l'volution des maladies
neurologiques et la ralisation d'un bloc priphrique. Les maladies suivantes sont considres
risque potentiel d'aggravation :
- les neuropathies diabtiques svres et volutives lorsque des facteurs aggravants se
surajoutent (insuffisance rnale) (D) ;
- de mme les neuropathies lies aux chimiothrapies (vincristine, cisplatine) (E) ;
- les neuropathies hrditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropathies
hrditaires avec hypersensibilit des nerfs la pression (HNPP ou neuropathie tomaculaire) (D)
;
- les atteintes chroniques de la corne antrieure : amyotrophie spinale et squelles de
poliomylite (E) ;
les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction motrice.
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lidocane adrnaline
500
700
mpivacane *
400
400
bupivacane adrnaline
150
180
ropivacane *
225
300
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13.7.2 La dose utilise pour la deuxime injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose
initiale maximale autorise aprs le temps prcit, ou la moiti de cette dose aprs 60 et 90
minutes respectivement (consensus professionnel).
13.7.3 A partir de la troisime injection, les rgles habituelles de la pharmacocintique
s'appliquent : injection de la moiti de la dose aprs une demi-vie (90 minutes pour la lidocane
et 150 minutes pour la bupivacane), ou injection du tiers de la dose aprs la moiti d'une demivie (45 minutes pour la lidocane et 60 80 minutes pour la bupivacane) (consensus
professionnel).
13.7.4 La dose totale, mme fractionne est la dose qui doit tre prise en compte. En cas
dadministration dun mlange dA.L., le risque toxique doit prendre en compte la somme des
doses injectes.
13.7.5 La prvention des accidents passe par la pratique d'une injection lente et fractionne
(consensus professionnel) qui, cependant, ne met pas totalement l'abri d'un accident, en
particulier neurologique.
Question 14 : Comment grer les complications neurologiques des blocs priphriques des
membres ?
14.1 Agressions nerveuses lors des anesthsies locorgionales
14.1.1 Le dclenchement d'une paresthsie implique un contact de laiguille avec le tronc
nerveux et donc un risque de blessure nerveuse par laiguille. Les aiguilles biseau court et
pointe peu acre sont recommandes, car moins traumatisantes que les aiguilles biseau long
et pointe acre (B). Ces dernires exposent au risque d'injection intraneurale qui majore le
risque de neurotoxicit locale des anesthsiques locaux (B), surtout si la solution contient de
ladrnaline ou est bicarbonate.
14.1.2 La dose minimale efficace dA.L. doit tre utilise. Tous les A.L sont potentiellement
neurotoxiques quand la dose ou la concentration mise en contact des nerfs est leve (A). La
dose utilise pour raliser un bloc est le plus souvent trs suprieure celle ncessaire pour
induire les effets sensitifs et moteurs recherchs.
14.1.3 Il faut administrer des produits rputs srs, qui nont pas induit de lsions
neurotoxiques locales dans les modles exprimentaux. Parmi les nombreux adjuvants proposs
par voie prinerveuse, la clonidine nest pas neurotoxique (A).
14.2 Complications neurologiques aprs bloc des membres
14.2.1 Les complications neurologiques locales sont quatre fois moins frquentes que les
complications systmiques des anesthsiques locaux ou que les complications neurologiques des
anesthsies primdullaires (D). Le malade doit tre inform du risque avant ralisation de
lA.LR (cf. question 1).
14.2.2 Une valuation neurologique doit toujours tre ralise avant une ALR. Ce point est
capital lors danesthsies pour urgence traumatique.
14.2.3 Les extensions anormales de lanesthsie et les complications nerveuses locales, type
de paresthsies, de dysesthsies ou danesthsies et de parsies ou de paralysies peuvent tre
transitoires ou permanentes.
14.2.4 Les complications neurologiques ne sont pas exclusivement imputables aux blocs, mais
sont plus souvent en rapport avec l'acte chirurgical (incidence des complications neurologiques
lies la chirurgie : 0,1% au membre suprieur, 1% la hanche) (D).
14.2.5 Le syndrome de Claude Bernard-Horner et la parsie larynge, habituellement
transitoires, sont frquents aprs bloc interscalnique. Les extensions centrales de lanesthsie
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sont surtout dcrites avec les blocs interscalniques, certains blocs sus-claviculaires, et les blocs
du plexus lombaire.
14.3 Lsions nerveuses aprs les blocs tronculaires
14.3.1 Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapports lorsque des paresthsies ont
t ressenties lors de la ralisation du bloc. Leur topographie est souvent la mme que celle des
paresthsies survenues pendant la ralisation du bloc (D). Lutilisation dun neurostimulateur est
recommande : elle ne prvient pas totalement la survenue de paresthsies, mais en diminue
l'incidence (D).
14.3.2 Les injections intraneurales gnrent des douleurs importantes, immdiates et
retardes. La ralisation d'un bloc sous anesthsie gnrale, qui fait disparatre ce signal
d'alarme, nest pas recommande.
14.3.3 Certains facteurs favorisent ces complications :
- L'ge est considr comme facteur de risque de neuropathie (D).
Les compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical troit) peuvent
aggraver les neuropathies priphriques.
- Le diabte, linsuffisance rnale chronique, la dnutrition et lalcoolisme chronique sont
responsables de neuropathies (A). L'aggravation de ces pathologies par l'ALR n'est pas
dmontre.
- Des pathologies dmylinisantes, comme la neuropathie tomaculaire (HNPP ou hereditary
neuropathy with liability to pressure palsy ) et certaines chimiothrapies anticancreuses
peuvent favoriser des lsions nerveuses aprs ALR des membres (E).
14.4 Recommandations en cas de complication nerveuse
14.4.1 Un examen neurologique clinique prcis doit tre fait ds que la dure du bloc est trs
suprieure la dure prvisible. La symptomatologie neurologique guide le bilan ultrieur.
14.4.2 Un avis neurologique rapidement obtenu est recommand.
14.4.3 Un examen neurologique le plus complet possible (types de lsions et topographie) doit
tre consign par crit dans le dossier et, idalement, compar lexamen clinique
propratoire du patient.
14.4.4 Des examens radiologiques peuvent tre ncessaires, la recherche dune cause
mcanique.
14.4.5 Le bilan des lsions doit sappuyer sur les donnes lectrophysiologiques, lment capital
du bilan des lsions. Lexamen neurophysiologique, bilatral et comparatif, permet de prciser
leur topographie, leur pronostic et guide lattitude thrapeutique.
Llectromyogramme (EMG) peut tre complt par ltude des potentiels voqus sensitifs et
moteurs. Du fait du phnomne de dgnrescence wallrienne, les signes de dnervation active
dun nerf napparaissent que 3 semaines en moyenne aprs la lsion, sous la forme dactivits
spontanes (fibrillations, potentiels lents de dnervation) :
- un premier examen doit donc tre ralis le plus tt possible pour servir de rfrence (avant
le 3me jour),
- le second examen doit tre ralis entre la 3e et 4e semaines aprs la lsion.
- il est gnralement ncessaire de raliser un troisime EMG environ 3 mois aprs la lsion,
afin de juger de la progression de la r-innervation et fournir des lments pronostiques. La
rcupration nerveuse est compromise si, 18 mois aprs une lsion, aucune rcupration nest
note sur les examens lectrophysiologiques (E).
14.4.6 Quand les explorations neurophysiologiques prcoces rvlent une pathologie
prexistante (neuropathie tomaculaire par exemple), des examens plus spcifiques doivent tre
envisags.
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disponibilit de cette information et les moyens dy accder (art. L.1111-2, loi 2002-303 du 4
mars 2002).
En sus des informations communes exposes aux paragraphes prcdents, linformation a priori
doit sattacher apporter des rponses aux questions suivantes, dont la liste nest pas
exhaustive :
- Quelles sont les principales caractristiques de la douleur au cours du travail ?
- Quelles sont les techniques primdullaires possibles et leur mode daction ?
- Quel bnfice attend-t-on de lanalgsie primdullaire pour la femme, pour lenfant,
et pour le travail ?
- Comment met-on en uvre ces techniques et quelles sont les contraintes qui y sont
lies pour la femme ?
- Comment se droule lanesthsie/lanalgsie et que ressent la femme ?
- Quelles sont les indications particulires et les contre-indications de lanalgsie
primdullaire ?
Les risques habituels et les risques rares mais graves de lanesthsie primdullaire doivent
tre prciss, mais bien remis dans leurs contextes (grade C).
Le risque de csarienne inhrent tout accouchement justifie dinformer galement sur
lanesthsie pour csarienne, en rpondant aux questions suivantes :
- Quelle est lalternative lALR primdullaire pour csarienne?
- Quels sont les avantages ou inconvnients respectifs des diffrentes techniques pour la
scurit et le bien-tre maternel et ftal ?
- Existe-t-il des checs ou des imperfections de lanesthsie et quels sont les recours ?
- Comment est assure lanalgsie postopratoire ?
Toute femme enceinte prsentant un risque particulier de csarienne au cours du travail doit
tre fortement incite bnficier de la mise en place prcoce dune analgsie pridurale
(grade C).
Linformation orale doit tre privilgie, car seule capable, par ladaptation du discours,
dassurer une bonne comprhension par chaque future parturiente de linformation dlivre.
Linformation peut tre dlivre lors de runions collectives, mais celles-ci ne dispensent dune
consultation danesthsie individualise. Linformation crite doit tre couple linformation
orale mais ne la remplace pas. Elle consiste en la remise aux femmes enceintes, lissue de la
consultation ou de la runion dinformation, dun document crit comportant les informations
importantes et, idalement, une rponse courte et claire aux questions prcdemment
numres (recommandations Sfar 98). En plus de noter dans le dossier danesthsie que
linformation de la patiente a t faite , on peut galement mentionner que la future
parturiente souhaite ou non la ralisation dune analgsie primdullaire, mais ce point de vue
ne doit pas tre considr comme dfinitif, la possibilit de changer davis tout moment
devant lui tre reconnue. Bien que la consultation danesthsie distance soit rglementaire,
on ne peut pas refuser de raliser une anesthsie primdullaire (APM) au seul motif que cette
consultation na pas eu lieu. Dans cette situation, il faut sefforcer de recueillir en urgence des
lments suffisants et pratiquer lanalgsie pridurale si les conditions adquates de scurit
sont remplies (grade C).
Quelle preuve conserver de linformation donne ?
En cas de contestation, il appartient au praticien dapporter la preuve quil sest acquitt de
son obligation dinformation. Cette preuve peut tre apporte par tous moyens (Art. L.1111-2,
loi 2002-303 du 4 mars 2002,), cest--dire que la signature du patient nest pas requise. Il est
mme recommand de ne pas la demander. La fonction des documents dinformation transmis
au patient est exclusivement dinformer le patient par crit. Ces documents ne sont pas
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destins recevoir la signature du patient. Ils ne doivent tre assortis daucune formule
obligeant ou incitant le patient y apposer sa signature .
La meilleure preuve est une tenue approprie du dossier mdical, celui-ci tant tabli de telle
sorte que la dmarche dinformation du patient y apparaisse clairement dans son intgration
attentive au processus de soins et comme un lment continu de la relation du patient aux
professionnels qui lont pris en charge. Lorganisation systmatique du circuit dinformation en
gnral constitue galement un lment de preuve. En fonction des tablissements, la trace
crite de linformation fournie figure dans le dossier mdical au fur et mesure des diffrentes
consultations. Elle peut faire lobjet dune fiche particulire dinformation renseigne par
chacun en ce qui le concerne (oprateur, anesthsiste-ranimateur, radiologue
interventionnel ).
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* Le risque de brche durale peut tre augment lors danesthsie pridurale (grade C).
* La diffusion de lAL peut tre anormale, avec un risque danomalies de diffusion plus
important par voie pridurale que par voie intrathcale (grade C).
* Les modalits de ralisation dune APM doivent rester prudentes en cas de
dformation rachidienne importante. Dans cette situation, une technique de titration parait
approprie (grade C).
* En cas dantcdent de chirurgie rachidienne sur la zone de ponction, la connaissance
du type exact dintervention ralise et lutilisation dexamens dimagerie sont ncessaires
avant de proposer une technique danesthsie locorgionale axiale. Le reprage de la ligne
mdiane peut tre facilit par lutilisation de lchographie (grade C). Une ponction en dehors
de la zone de fusion rachidienne est prfrable (grade C).
* Un antcdent de blood-patch ne contre-indique pas la rachianesthsie (grade C). Le
risque dextension insuffisante de lanesthsie parat plus lev en pridurale (grade C).
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* La progression de laiguille doit tre lente de faon percevoir les diffrentes structures
anatomiques traverses et interrompre cette progression ds que le passage de la dure-mre
est peru (C).
* La ropivacane, la bupivacane et la lvobupivacane sont les seuls anesthsiques locaux
bnficier de lAMM pour linjection intrathcale (grade A).
* La lidocane 5% na plus lAMM dans cette indication en raison du risque de syndrome
dirritation radiculaire transitoire et de syndrome de la queue de cheval (grade A). Les formes
moins concentres sont galement contre-indiques (grade A).
* Lextension du bloc anesthsique est peu prvisible (grade A) car la distribution des AL
dans le LCR dpend de nombreux facteurs : caractristiques du patient (ge, poids, taille,
sexe, pression intra-abdominale, position, anatomie rachidienne), technique dinjection (site,
direction de laiguille et du biseau, barbotage, vitesse dinjection), caractristiques du LCR
(volume, pression, densit), caractristiques de la solution (densit, concentration,
temprature, volume, vasoconstricteurs associs) (grade A). En pratique, lextension de
lanesthsie dpend essentiellement de la dose administre dAL et du volume du LCR (non
estimable en pratique clinique) (A), tandis que le volume et la concentration modifient peu
ltendue du bloc (grade B).
* La densit du LCR varie de 1,003 1,010. La baricit dune solution est le rapport de la
densit de cette solution celle du LCR. Les solutions sont dites hypobares si le rapport de
densit est < 0,999 et hyperbare si ce rapport est >1,010. Avec les solutions hyperbares,
lextension du bloc dpend de la position du patient (A) et sa rgression est plus rapide. Avec
ces solutions le niveau de blocage sensitivo-moteur est plus reproductible quavec les solutions
normobares (A). Cependant, la quantit de glucose ajoute pour rendre les solutions
hyperbares est gnralement trop importante (grade B).
* Pour obtenir un mme niveau dextension, la dose doit tre rduite avec lge, et dans les
situations o la pression intra-abdominale est leve (grossesse, obsit, ascite) (grade A).
* La vitesse dinstallation, lintensit et la dure du bloc dpendent de la dose totale
administre (rapport du volume par la concentration) (grade A).
* Lvaluation du bloc anesthsique est systmatiquement ralise. Le paramtre le plus
fiable, mal adapt la pratique clinique quotidienne, serait la stimulation lectrique
transcutane. Bien que peu prcis, lvaluation du niveau sensitif du bloc rachidien fait appel
la discrimination chaud/froid tandis que la perte du toucher lger correspond au niveau
danesthsie chirurgicale. Le bloc moteur est valu laide du score de Bromage (ou Bromage
modifi). La connaissance du niveau mtamrique atteindre en fonction de lacte chirurgical
est imprative.
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Tableau 2.
rachianesthsie
Facteur
Extension
Dure
Dose
++++
++++
Volume et concentration
Densit
++
Niveau de ponction
(sol. hyperbare)
Vitesse dinjection
Pression
abdominale
(grossesse
obsit)
Position du patient
++
(sol. Hyperbare)
Volume du LCR
+++
Age
++
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Molcule
Niveau
suprieur
( la piqre)
bupivacane 4 mg
T8 (T6- T12)
bupivacane
8
T5 (T4-T10)
mg
T5 (T3-T10)
bupivacane 12 mg
T4 (T3-T11)
bupivacane
15
mg
lvobupivacane 4
T10
((T7T12)
mg
T5 (T3-T7)
lvobupivacane 8
T5 (T3-T7)
mg
T4 (T3-T8)
lvobupivacane 12
mg
lvobupivacane 15
mg
ropivacane
T8 (T4-L1)
4 mg
T8 (T3-L1)
ropivacane
8
T8 (T4-L2)
mg
T6 (T11-C7)
ropivacane
12
T3 (T11-C2)
mg
ropivacane
14
mg
ropivacane
20
mg
Dure du bloc
Dure du bloc
Leve
moteur (min)
sensitif :
complte du
(score
de rgression de 2 bloc
sensitif
Bromage 3)
dermatomes (min)
(S2) en min
NA
115 42
21 4
49 44
198 33
60 15
70 37
220 63
65 32
180 (120-210)
255
(15080 40
420)
NA
39 23
55 35
180 (100-210)
24
50
60
80
7
12
30
40
NA
NA
60
90 (45-150)
120 (23-150)
40
75
85
95
95
30
21
18
32
32
102
175
165
200
52
46
59
70
81 44
130 27
150 44
175 42
200
(180345)
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* La rachianesthsie unilatrale est une technique possible pour la chirurgie dun membre
infrieur, car elle permet de rduire lincidence de lhypotension artrielle et de la rtention
vsicale, en limitant ltendue du bloc sympathique. Elle est particulirement adapte au sujet
g et la chirurgie ambulatoire.
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lidocane
mpivacane
1 -2
60
115 15
bupivacane
0,5
5-17
180
150 200
lvobupivacane 0,5
10-20
150-200
ropivacane
0,5
225300(3-4
10-20
138
168 60
0,75
mg/kg)
180
180 30
300
180 30
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Le sufentanil une dure daction lgrement plus longue que le fentanyl, mais entrane
une incidence de prurit plus leve. La dose optimale de sufentanil est comprise entre
2,5 et 5 g (grade B).
Les anesthsiques locaux ne sont utiliss que pour potentialiser les morphiniques
liposolubles.
La bupivacane est lAL de rfrence. Sa dose maximale est de 2,5 mg, afin de prvenir
le bloc moteur (grade A).
La ropivacane est une alternative la bupivacane. Sa dose maximale est de 4 mg. Le
bnfice de la ropivacane, en comparaison avec la bupivacane, reste controvers en
termes de rapport dure danalgsie apparition dun bloc moteur (grade C).
La dose utilise de lvobupivacane administrer est identique celle de la
bupivacane (2,5 mg). Le bnfice de la lvobupivacane, en comparaison avec la
bupivacane, reste controvers en termes de rapport dure danalgsie apparition dun
bloc moteur (grade C).
Les autres adjuvants
Ladrnaline prolonge lanalgsie induite par un AL, mais la dose de 200 g ou plus
elle peut entraner un bloc moteur et/ou des spasmes musculaires. Lutilisation nen est
pas recommande (grade C).
La clonidine prolonge lanalgsie mais avec un risque dhypotension maternelle, mme
faible dose. Lutilisation nen est pas recommande en routine. La dose doit tre
limite 15 g (grade C).
Lutilisation de la nostigmine est dconseille par voie intrathcale car elle induit des
nauses importantes et difficilement accessibles aux thrapeutiques habituelles (grade
A).
Quelles techniques dinduction et dentretien pour lanalgsie primdullaire obsttricale ?
Analgsie pridurale
Linjection initiale est toujours ralise par le mdecin anesthsiste (dcret n 91-779
du 8 aot 1991). Les modalits dadministration peuvent tre : injections discontinues,
injection continue la seringue lectrique, ou mode contrl par la patiente (PCEA). Le choix
de la technique dpend de lorganisation des soins et du souhait de la parturiente (grade C).
! Injections discontinues
Dans ce type dadministration, lanalgsie est moins stable quavec les autres
dispositifs. Les rinjections sont effectues la demande de la parturiente. La dose
administre chaque bolus expose un risque potentiel de passage intrathcal ou intraveineux
par dplacement du cathter. Cependant, la dose totale danesthsique local inject au cours
du travail reste infrieure celle utilise dans linjection continue par pousse seringue
lectrique et infrieure ou gale celle injecte avec la technique de PCEA.
! Injections continues par pousse seringue lectrique
Cette technique doit tre mise en route aprs linjection de la premire dose
pridurale. Dans cette technique dadministration, la dose totale administre est leve et le
risque de voir apparatre un bloc moteur plus important quavec les autres techniques. Elle
permet dobtenir une analgsie stable et confortable pour la patiente, et elle est pratique
dutilisation.
! Injections pridurales autocontrles (PCEA)
Dans cette technique, les rinjections sont ralises par la parturiente. Le principe de
la perfusion de base reste controvers (absence de consensus). Elle semble diminuer
lincidence de rapparition des sensations douloureuses, et donc le taux de rinterventions de
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lquipe danesthsie. Elle induit frquemment, pour certains auteurs, un bloc moteur. Le
choix du volume des bolus et celui de la concentration danesthsiques locaux administrer ne
font pas encore lobjet dun consensus. Dans tous les cas, il est important que la dose
danesthsique local dlivre soit limite une dose non dangereuse en cas de risque de
passage intrathcal (exemple : bupivacane 5-6 mg, ropivacane 7-8 mg) (C). Compte tenu
de la cintique des anesthsiques locaux administrs par voie pridurale, la limite de dose
maximale injecte doit tre horaire et non pas calcule sur 4 heures.
Technique de prirachianalgsie combine (PRC)
La technique consiste induire une rachianalgsie, puis poursuivre lanalgsie par voie
pridurale. Son principal inconvnient est de ne pas pouvoir assurer la fonctionnalit du
cathter pridural durant la priode deffet de rachianalgsie.
! Injection intrathcale initiale
En dbut de travail (phase de latence), son utilisation en lieu et place de la pridurale
est controverse (pas de consensus). Le sufentanil (2,5 5 g) ou le fentanyl (15 25 g) sont
rapidement efficaces seuls, et la dure de l'analgsie est de 1,5 2 h en moyenne. Cette dure
peut tre prolonge par l'adjonction de bupivacane intrathcale (1 2,5 mg).
Le travail avanc (> 5-6 cm de dilatation, rapide et hyperalgique) reprsente
actuellement lindication privilgie de la PRC (grade C). Elle permet dobtenir rapidement
une analgsie de qualit. Dans cette situation, le morphinique liposoluble utilis seul peut tre
insuffisant. Laddition dune minidose dAL (bupivacane 2,5 mg ou ropivacane 2,5 4 mg) au
morphinique liposoluble (sufentanil 2,5 5 g) est la technique de choix pour obtenir une
efficacit optimale (grade C).
! Entretien pridural
Le concept initial de PRC squentielle tait de nutiliser le cathter pridural qu la
leve de la rachianalgsie. Actuellement, plusieurs tudes ont tabli que la mise en route
dune perfusion pridurale continue (sans bolus initial) immdiatement aprs linjection
intrathcale permet de prolonger la dure de lanalgsie intrathcale et de limiter le risque de
rebond douloureux la leve de la rachianalgsie. Cette mthode est recommande (grade B).
La mise en place immdiate dune PCEA nest pas actuellement documente, mais parat
acceptable (grade C). En revanche, en cas dentretien par bolus intermittent, ladministration
du premier bolus doit tre diffr jusqu la demande de la parturiente (grade C).
Comment grer les imperfections, les anomalies de diffusion et les checs des blocs
primdullaires en obsttrique ?
Imperfections
En cas dextension insuffisante il faut contrler le niveau sensitif suprieur et infrieur du
bloc, on peut rinjecter la mme solution analgsique (effet volume) pour obtenir un niveau
stendant de T10 S5 (grade C).
En cas danalgsie pridurale insuffisante malgr un niveau symtrique et une extension
suffisante (situation frquente en progression trs rapide du travail ou en fin de travail) on
peut injecter un opiac liposoluble sil nest pas dj utilis. Ensuite, soit il faut augmenter
la concentration de lanesthsique local soit utiliser un anesthsique local daction plus
rapide comme la lidocane 2%. Lautre solution consiste raliser une injection unique de
clonidine (75 g) (grade C).
En cas danalgsie pridurale asymtrique, on peut rinjecter la mme solution
analgsique et, si cest insuffisant, il faut procder un retrait partiel du cathter et une
nouvelle injection de la mme solution analgsique (grade B). Ce risque est limit si
linsertion du cathter dans lespace pridural est limite 5 cm (grade B). En cas dchec,
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il faut alors procder au retrait du cathter pridural et en reposer un nouveau (grade C).
Anomalies de diffusion sous-durale ou intrathcale
En cas dinjection sous-durale (sous-arachnodiennes). Le tableau clinique est variable. Il
doit tre voqu devant une APM atypique nayant ni les caractristiques dune anesthsie
pridurale ni celles dune rachianesthsie. Le traitement d'un bloc trop tendu associe un
support ventilatoire adapt au degr de la dpression respiratoire constate, la lutte contre
l'hypotension, la prvention de l'inhalation et le rconfort de la patiente. Il faut
immdiatement procder lablation du cathter pridural. Il faut attendre la leve du bloc
pour ventuellement reposer un nouveau cathter. Dans lintervalle de temps, si une
manuvre instrumentale ou une csarienne savre ncessaire, le recours la
rachianesthsie est fortement dconseill car il existe un risque de rachianesthsie totale
par rupture de larachnode (grade C).
Que faire en cas de survenue dune rachianesthsie tendue ou totale ?
La rachianesthsie tendue, voire totale est un vnement brutal, survenant dans les
minutes suivant l'injection partielle ou totale accidentelle dAL dans lespace intrathcal.
Dans ces circonstances, la prise en charge des patientes comprend une posture adquate
(dcubitus latral gauche), une oxygnation au masque et le contrle des voies ariennes
par l'intubation en urgence si ncessaire, lexpansion volmique et l'administration de
vasopresseurs. En cas de persistance du collapsus maternel malgr la ranimation, le recours
la csarienne doit tre trs rapide car lextraction ftale participe au sauvetage maternel
(grade C).
Quels sont les effets des blocs primdullaires sur lvolution du travail, les modalits de
laccouchement et ltat nonatal ?
Evolution du travail
Les paramtres principaux influenant la marche du travail sont principalement lis la
patiente et la pratique obsttricale, bien plus qu lAPM.
! Premier temps du travail
Une APD mise en place ds le dbut du travail prolonge peu ou pas la dure de la phase
de dilatation ds lors que les anesthsiques locaux sont utiliss faibles concentrations. Dans
la plupart des tudes, le choix de l'anesthsique local n'affecte pas la dure de la phase de
dilatation. La PRC a t associe une augmentation modeste de lincidence de lhypertonie
utrine et de la souffrance ftale aigu. La rduction de la dose de morphinique liposoluble
parat limiter ce risque.
! Deuxime temps du travail
LAPD peut augmenter la dure du deuxime stade du travail et lincidence des
extractions instrumentales, notamment lorsque des solutions analgsiques fortement
concentres sont utilises.
Modalits de laccouchement
LAP.D. associant un AL faible concentration un morphinique liposoluble nentrane
pas daugmentation de lincidence des csariennes.
Retentissement sur ltat nonatal
LAPM na pas deffets dltres sur le nouveau-n, en labsence de complication.
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Degr durgence ?
Risque anesthsique maternel et
ftal ?
Utilisation du cathter
Cathter
pridural en place
Pas de SF
Utilisation
cathter
Csarienne
non
Urgence immdiate
Pas de cathter
pridural
Urgence diffrable
NB : cet algorithme doit aussi prendre en compte lorganisation de la structure (locaux, astreinte ou garde sur place,...) et lexprience
des intervenants.
Lpaisseur des flches reflte la frquence des diffrentes situations
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Csarienne
programm
AG
CI lALR
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ANALGESIE POSTOPERATOIRE
Quels sont les agents de lanalgsie postopratoire par voie primdullaire ?
1. Anesthsiques locaux
* Aprs administration intrathcale, les atteintes par neurotoxicit (syndrome de la
queue de cheval, syndrome dirritation radiculaire transitoire) ont surtout t dcrites avec la
lidocane (lidocane > procane et ttracane > bupivacane). La lidocane, retire du march
dans cette indication, est contre-indique (grade A). Il existe de nombreuses alternatives pour
une mme efficacit clinique (grade A).
* Aprs injection pridurale, la quantit dAL qui traverse la dure-mre est de lordre de
10 %. De nombreux facteurs interviennent pour moduler ce passage : absorption dans la graisse
primdullaire, rsorption vasculaire et diffusion extra rachidienne par les trous de
conjugaisons.
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* Aprs thoracotomie, diffrentes techniques danalgsie sont utilises : lanalgsie par voie
systmique, le bloc intercostal, le bloc paravertbral, la rachianalgsie et lAP. LAPD
thoracique aux AL, plus ou moins associs un morphinique, est la technique la plus efficace
(grade A).
Le bloc paravertbral avec cathter, mis en place par le chirurgien dans lespace paravertbral
et extrapleural, connat une recrudescence dintrt. Deux tudes ont compar le bloc
paravertbral et lAPD thoracique aprs thoracotomie (grade B). Dans lune, lanalgsie tait
meilleure dans le groupe paravertbral et les effets secondaires moindres par comparaison au
groupe pridural. Dans la seconde, lanalgsie tait suprieure dans le groupe pridural pendant
les 24 premires heures. Quil sagisse dAL seuls ou de morphiniques seuls ou des deux, la
fonction respiratoire aprs thoracotomie tait amliore par lAPD et la frquence des
complications pulmonaires tait diminue (grade A). LAPD diminuait lincidence des troubles du
rythme cardiaque (grade C) et des douleurs chroniques post-thoracotomie (grade C).
* Aprs chirurgie cardiaque, les voies primdullaires procurent une analgsie
dexcellente qualit, suprieure la voie parentrale (grade A), mais de dure plus limite pour
la voie rachidienne. Seule lAPD diminue la morbidit postopratoire (grade B). LAPD diminue
la raction au stress (grade C), lincidence des troubles du rythme cardiaque (grade B), des
complications respiratoires (B) et neurologiques (grade B) et la dure de ventilation
postopratoire (grade B). Lanalgsie morphinique intrathcale napporte pas dautre bnfice
quune qualit danalgsie suprieure la voie systmique.
* Aprs chirurgie de lsophage, lAPD diminue la douleur postopratoire (A), la
raction au stress (C) et lincidence des complications respiratoires (B). Elle permet de rduire
la dure de ventilation postopratoire (C) et la dure totale dhospitalisation (C).
* Aprs chirurgie intra-abdominale majeure (gastrique, pancratique, colique, du
grle), lAPD utilisant une association dun AL et dun morphinique procure une analgsie
suprieure la morphine pridurale seule qui elle-mme est suprieure ou quivalente la
morphine parentrale (A). Cette association diminue les scores de douleur denviron 15 mm
pendant les 48 premires heures par comparaison la morphine parentrale (A). La morphine
intrathcale procure galement une analgsie dexcellente qualit, mais sur une dure moindre
(environ une vingtaine dheures en labsence de rinjections) (C).
Les AL par voie pridurale bloquent l'activit sympathique et diminuent les consquences
mtaboliques de la chirurgie; la glycmie et la tolrance aux sucres sont normales (C), le
catabolisme et la consommation d'oxygne sont diminus, le bilan azot devient positif (C). Les
taux du cortisol, des catcholamines, de l'aldostrone, de la rnine, de l'hormone antidiurtique
sont diminus, mais l'effet sur la fonction rnale reste minime (C).
L'APD utilisant des AL ou un morphinique diminue l'incidence des pisodes d'ischmie
myocardique et des troubles du rythme, par comparaison une analgsie par voie parentrale
(C). Les bnfices en termes de morbidit cardiovasculaire postopratoire sont controverss.
Lincidence des complications thromboemboliques nest pas diminue par lAPD aprs chirurgie
abdominale ou thoracique (B). Loxygnation artrielle (A) et la mcanique respiratoire (C) sont
amliores par lAPD. LAPD diminue lincidence des complications respiratoires graves aprs
chirurgie thoraco-abdominale majeure (A). Elle permet en outre une extubation plus prcoce
(B).
Lorsque la ponction est au niveau lombaire, la reprise du transit nest pas acclre par
lAPD (C). LAPD thoracique associant AL et morphinique pendant une dure > 48 heures,
acclre la reprise du transit (A).
Le statut neurologique postopratoire peut-tre amlior (B).
* Aprs hpatectomie, les bnfices sont superposables ceux obtenus aprs chirurgie
digestive majeure puisque plusieurs tudes ou mta-analyses qui ont compar les diffrentes
techniques danalgsie ont inclus des patients devant subir des hpatectomies. Dans ce
contexte, la particularit des hpatectomies est due aux risques de troubles de lhmostase
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ANALGESIE POSTOPERATOIRE
Monitorage et modalits de surveillance
Les recommandations reposent sur la rglementation dune part et sur un consensus
professionnel dautre part.
Les protocoles crits, les moyens optimaux de surveillance des patients au sein de
structures adaptes, doivent maximaliser le rapport risque/bnfice des techniques
analgsiques et concourir l'assurance qualit.
* Les aspects rglementaires
Les droits des patients sont rgis par des dcrets : " le mdecin doit s'efforcer de
soulager les souffrances de son malade, et l'assister moralement " (Dcret 95-100 du 6
septembre 1995) et " toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa
douleur et que celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue" ( value, prise en compte et
traite (article L1110-5 du Code de la Sant Publique).
Lobligation de prendre en charge la douleur galement, aux termes de larticle L. 7103-1 du Code de la Sant Publique qui stipule que " les tablissements de sant mettent en
uvre les moyens propres prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces
moyens sont dfinis par le projet d'tablissement ". Chaque tablissement de sant doit donc
dfinir dans son projet dtablissement un programme dactions visant amliorer la prise en
charge de la douleur qui sintgre dans le volet qualit et scurit des soins du contrat
dobjectifs et de moyens.
* Les soins infirmiers : Les modalits de prise en charge d'une APD par des infirmiers
diplms d'tat au sein des services de chirurgie sont clairement tablies. Le dcret n 2002194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels des infirmiers stipule en effet que
"L'infirmier est habilit entreprendre et adapter les traitements antalgiques, dans le cadre
des protocoles prtablis, crits, dats et signs par un mdecin. Le protocole est intgr dans
le dossier de soins infirmiers ". Ce dcret prcise en outre que " L'infirmier est habilit
accomplir sur prescription mdicale crite, qualitative, quantitative, date et signe, les actes
et soins [suivants], condition qu'un mdecin puisse intervenir tout moment :injections de
mdicaments des fins analgsiques dans des cathters priduraux et intrathcaux ou placs
proximit d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un mdecin et aprs que celui-ci a
effectu la premire injection".
* Le patient doit tre inform des objectifs et des modalits de lanalgsie
primdullaire. Le mode d'valuation de la douleur sera adapt au patient (EVA, EVS). Le
patient doit recevoir une explication claire sur le type d'analgsie utilis en fonction du type de
chirurgie ds la consultation d'anesthsie.
* La mise en place d'une analgsie primdullaire fait l'objet d'un cahier des charges
prcis: les documents tablis en consultation prvoient le protocole dAPO. L'APO dbute en
priode peropratoire. En fin d'intervention, la prescription est personnalise, nominative,
horodate et paraphe par le mdecin qui a ralis l'anesthsie. Pour lutilisation en service de
chirurgie, elle peut galement faire lobjet dun protocole tabli selon les dispositions
rglementaires. La rdaction de tels protocoles comprend la technique utilise, les analgsiques
et leurs doses, les modalits de surveillance et la conduite tenir en cas d'effets secondaires
lis la technique.
* La surveillance de l'analgsie doit tre rgulire, plusieurs fois par priode de 24
heures. Cette surveillance est rapproche dans lheure qui suit linstallation ou le changement
ventuel de dose, puis toutes les 2 4 heures en fonction du patient et du type de chirurgie.
Elle est base sur l'utilisation d'une chelle de douleur (EVA ou EVS) au repos et la
mobilisation. Cette surveillance est ncessaire pour adapter le dbit de perfusion et modifier
ventuellement la composition de la solution administre
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Question 9 : Anesthsie
cardiovasculaire
primdullaire
des
malades
porteurs
dune
pathologie
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Maladie coronarienne
La maladie coronarienne ninfluence pas directement le retentissement hmodynamique
de lanesthsie primdullaire, mais la pression de perfusion coronaire dpend du niveau de la
pression artrielle. Le blocage sympathique a des effets bnfiques chez le coronarien instable
et par lanalgsie postopratoire induite (B). Cependant, quand le bloc sympathique est tendu
ou lors dune association avec une anesthsie gnrale, le risque dischmie myocardique
augmente (B). Lors dAPM lombaire, certains auteurs ont rapport un risque coronaire accru li
un tonus sympathique augment au niveau thoracique (B). Un traitement par agent -bloquant
pris au long cours naggrave pas le risque coronaire (C).
Insuffisance cardiaque
La prvalence de cette pathologie augmente avec le vieillissement de la population et la
prsence de maladies associes (diabte, hypertension artrielle et maladie coronarienne).
Laugmentation de la fraction djection par vasodilatation artrielle, diminution des effets du
systme sympathique et ceux du systme SRA sont les objectifs thrapeutiques du traitement de
cette pathologie (IEC, ARAII, -bloquant) (A). Aucun travail na permis dtudier les effets dune
APM chez les patients traits par ces mdicaments. En cas de cardiopathie dilate, la baisse de
la postcharge du VG induite par ce type danesthsie peut amliorer le volume djection
systolique malgr une diminution de la prcharge ventriculaire (C). A linverse, le bloc
sympathique induit par une APD thoracique peut dstabiliser une insuffisance cardiaque en
diminuant la contractilit myocardique.
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Les patients atteints d'un syndrome d'apne du sommeil prsentent un risque accru
d'intubation difficile et sont particulirement sensibles aux effets dpresseurs des agents
anesthsiques (A). En vitant l'administration dagents dpresseurs du systme nerveux central,
lAPM sans opiac est une technique recommandable (C).
Surveillance de l'anesthsie et lanalgsie primdullaires
Elle doit tre assure par du personnel form, et dans des units spcialises selon ltat
du patient et la voie dadministration des mdicaments. Le protocole de surveillance et du
traitement des ventuelles complications doivent tre crites et disponibles pour tous les
personnels prenant en charge les patients (Confrence de Consensus "prise en charge de la
douleur postopratoire", A). La surveillance sera poursuivie au minimum 24 h aprs la dernire
injection intrathcale de morphine et 6 h aprs celle d'un opiac liposoluble. Elle comprend la
surveillance de l'tat de conscience, de l'tendue du bloc sensitif en plus du recueil des
paramtres vitaux habituels.
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au contact des fibres nerveuses tant moins importantes (grade D). La ralisation dune APD est
indique chez les patientes porteuses de sclrose en plaques (SEP) ou de syndrome de
Guillain-Barr en dehors dune pousse (grade C). Une recrudescence des pousses de SEP est
observe en post-partum car lexpression de la maladie est ralentie pendant la grossesse (grade
C).
Maladies neurologiques mtaboliques et toxiques
Le diabte, linsuffisance rnale, lalcoolisme ne sont pas des contre-indications la
pratique dune anesthsie primdullaire (grade C). Il faut tre attentif aux variations de
pression artrielle du fait de la dysautonomie frquemment associe aux maladies mtaboliques,
en particulier au diabte (C). Certains auteurs ont proposs de diminuer les doses dAL (grade
C).
LAPM nest pas contre-indique chez les patients porphyriques (grade C). La liste des
mdicaments autoriss dans cette pathologie est consultable sur le site www.porphyries.com.fr.
Un antcdent de neuropathie aprs injection dun anesthsique local contre-indique
linjection ultrieure dun AL (grade C).
Maladies neurologiques infectieuses
Les neuropathies aprs infections virales ne sont pas des contre-indications la pratique
des anesthsies primdullaires (grade C). Ces anesthsies sont ralisables et ne modifient pas
lvolution dune infection par le virus HIV (grade C). Par contre, la pratique du blood-patch est
controverse. Si la charge virale est nulle ou trs faible, certains auteurs acceptent de la
raliser au sang (grade C). Si la charge virale est leve le blood-patch est contre-indiqu et il
faut utiliser une autre solution (grade C). Il nest pas recommand de pratiquer une APM quand
latteinte post-polyomylitique du motoneurone nest pas stabilise (grade C).
Maladies neurologiques dgnratives
Les maladies dgnratives (maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson et affections
apparentes, ataxie de Friedreich, chores) ne sont pas des contre-indications la ralisation
dAPM (grade C). Cependant, il faut sassurer que ltat psychique du patient, que les
mouvements anormaux et les tremblements permettront de raliser la chirurgie sous ce type
danesthsie (grade C). Il faudra prvenir les hypotensions qui peuvent aggraver la maladie
dAlzheimer. Chez ces patients il faut viter linjection datropine ou de scopolamine (grade C).
Une dysautonomie est frquente dans la maladie de Parkinson. La rponse des patients aux
vasoconstricteurs est imprvisible (grade C).
LAPM. sans morphiniques peut tre indique chez les patients porteurs dun syndrome
dapne du sommeil. Elle permet lviction dagents dpresseur respiratoire (grade C).
LAPM est ralisable chez les patients ayant fait un accident vasculaire crbral (grade
C).
Pathologies neurologiques traumatiques
La crainte dune aggravation de la symptomatologie dune hernie discale stabilise nest
pas justifie. Il est possible de raliser une APM chez ce type de patients (grade C). En phase
aigu dune hernie discale paralysante, il faut viter lusage des anesthsiques locaux sur les
racines fragilises (consensus professionnel).
Malgr lanesthsie des territoires situs sous la lsion rachidienne, il est recommand
deffectuer une anesthsie pour la chirurgie des patients lss du rachis (paraplgie ou
ttraplgie). Ceci vite la raction sympathique associe la stimulation chirurgicale qui dans
son expression la plus grave peut conduire larrt cardiaque. Lanesthsie primdullaire est
indique chez ces patients, mais les conditions de ralisation techniques peuvent tre difficiles
du fait de la prsence dun matriel de synthse et de la fibrose aprs lintervention. Les
modifications anatomiques induites par la lsion rachidienne et la possibilit de cration de
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LAPM est recommande en cas dindication opratoire chez les patients infects par le
VIH, sous rserve que le bilan propratoire a limin une complication opportuniste sousjacente et en labsence datteinte volutive du systme nerveux central (C).
Les hpatopathies chroniques post-virales VHB, VHC peuvent induire des thrombopnies,
thrombopathies, avec dficits en facteurs contact, et un effondrement du TP. Dans ce cas, les
troubles de la coagulation peuvent contre-indiquer une APM.
Il a t rapport plusieurs cas de ractivation dinfection herptique (herps labial en
post-partum) aprs administration dopiacs par voie primdullaire (B). En raison du risque
pour lenfant, cette notion doit tre intgre dans lvaluation bnfice risque de lAPM en
milieu obsttrical.
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
gnre un plus fort taux d'chec de ces techniques, et la voie paramdiane plus douloureuse un
plus grand risque de plaie vasculaire (C).
! Echecs lis la technique danesthsie primdullaire
La position du patient lors de l'injection n'affecte pas ou peu la diffusion de la solution
dans l'espace pridural. Cependant, l'inverse de la rachianesthsie, bien que la pesanteur ne
semble pas jouer ici un rle dterminant le choix d'une posture favorable la diffusion du
produit vers la zone intresse par l'intervention reste prconis par beaucoup (C). L'utilisation
de la technique de reprage de l'espace pridural utilisant un mandrin gazeux augmente le
risque d'chec de lAPD (C). L'introduction du cathter pridural avec le biseau en direction
cphalique procure la meilleure analgsie au cours du travail (A). La dilatation de l'espace
pridural avec du srum physiologique peut faciliter la monte du cathter (D). Compte tenu du
trajet erratique possible du cathter, certains ont propos d'injecter la premire dose dans
laiguille de Tuohy pour une anesthsie chirurgicale, et par le cathter pour une pridurale
analgsique car dans ce dernier cas le cathter doit imprativement tre fonctionnel (D). Il faut
vrifier lefficacit du cathter avant son utilisation (D).
! Echecs lis lanesthsique local
Un bloc sensitif restreint aux territoires infrieurs est souvent secondaire linjection
intrathcale dune dose danesthsiques local trop faible. Lorsque ltendue du bloc sensitif
dune rachianesthsie est limite aux territoires sacrs et lombaires malgr l'injection d'une
dose normale d'anesthsiques locaux, il faut suspecter une mauvaise distribution
( maldistribution des anglo-saxons). Ceci peut induire des lsions neurologiques irrversibles
(syndromes de la queue de cheval) (C). Un bloc limit aprs APD est souvent secondaire
linjection dune dose ou dun volume trop faible dAL.
! Echecs lis au matriel
Lintroduction d'une longueur trop importante de cathter dans l'espace pridural (A), le
passage trans-foraminal du cathter ou la prsence dun septum dans lespace (C), ou le passage
sous-dural du cathter pridural (C) peuvent expliquer une APD incomplte. Certains problmes
mcaniques (coudure, obstruction partielle ou complte, compression du cathter, raccord
entre le site dinjection et le cathter peut tre trop serr ou dconnect) peuvent gner
linjection des produits par voie pridurale (C).
Conduite tenir devant une analgsie insuffisante
En cas de niveau danesthsie insuffisant
En cas dAPD avec cathter, il est possible de rinjecter la mme solution d'anesthsique
local (effet volume) afin dobtenir le niveau souhait (C).
En cas dAPD asymtrique avec un cathter mis en place, si la longueur de cathter
introduite est importante il est possible de le retirer sur quelques cm (pour laisser 3 5 cm dans
lespace pridural) et de rinjecter une dose danesthsique (C).
En cas de rachianesthsie avec une solution hyperbare, la position dclive tte en bas
peut permettre une diffusion cphalique de lanesthsie (C). Si ces manuvres sont
insuffisantes, il faut soit procder une nouvelle APM en prenant en compte les doses dj
injectes, soit convertir en AG (C).
En cas danesthsie pridurale avec cathter, de dure insuffisante, avec un niveau
symtrique et correct pour la chirurgie
Il est possible de rinjecter une dose d'AL en solution adrnaline. Linjection dun
adjuvant est la meilleure solution. On peut injecter un morphinique liposoluble (A), ou 50 75
g de clonidine (A). En obsttrique, il est possible daugmenter la concentration dAL (avec le
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risque de voir apparatre un bloc moteur) ou dutiliser un AL daction plus rapide comme la
lidocane 2%.
En cas dchec par mauvaise distribution de lanesthsique au cours dune rachianesthsie
continue
Les changements de baricit de la solution AL et de position du patient sont des mesures
constamment efficaces. Il est possible de recourir une AG (D).
La rachianesthsie est-elle contre-indique aprs un chec danesthsie pridurale ?
Aprs un chec dAPD, la ralisation dune rachianesthsie pour une csarienne reste
controverse en raison du risque de bloc tendu (C). Il est recommand de passer en AG
(consensus professionnel).
Quand et comment passer lanesthsie gnrale ?
Un complment sdatif par voie intraveineuse peut tre utilis si on prend en compte
lanxit du patient, mais lorsque lanalgsie dun bloc primdullaire est insuffisante, le risque
est de masquer ou de favoriser des complications. Cest pourquoi en milieu chirurgical, si le bloc
reste incomplet malgr les traitements proposs ci-dessus, il faut pratiquer une anesthsie
gnrale (consensus professionnel).
Question 15 : Quels sont les facteurs de risque de complications, et comment grer les
complications des anesthsies primdullaires ?
Les complications des APM sont cardiovasculaires, respiratoires, les effets toxiques systmiques
des anesthsiques injects et les erreurs dinjections de produits.
Complications cardiovasculaires
! Hypotension artrielle
Cest le rsultat du blocage sympathique obtenu aprs ladministration intrathcale ou
pridurale dAL. Selon les dfinitions de lhypotension artrielle (diminution de 30 % par rapport
aux valeurs de base ou PAS infrieure 90 mmHg), elle est rapporte dans 5 76% des sries
aprs rachianesthsie ou anesthsie pridurale. Elle peut saccompagner de nauses et de
vomissements, voire provoquer des troubles de la conscience. Plus quun seuil la diminution de
la pression artrielle est le principal critre utiliser en pratique clinique. Limportance de la
chute de la pression artrielle tolrable varie selon le terrain du patient, le statut
hmodynamique et le type dintervention (C). En obsttrique, il est probable que toute
diminution de la pression artrielle est corriger (B). Dans la pratique, dautres causes
dhypotension artrielle (jene propratoire, traitements cardiovasculaires, pertes sanguines
et ventuelle anesthsie gnrale) peuvent se surajouter aux effets du bloc sympathique.
Les facteurs de risque dhypotension sont le niveau sensitif lev du bloc induit, le grand
ge, un risque ASA lev, la grossesse, lexistence dune hypertension artrielle, un index de
masse corporelle lev, lalcoolisme chronique et le caractre urgent de lintervention.
La meilleure prvention de lhypotension artrielle repose sur lemploi des doses
minimales efficaces dAL en fonction chaque chirurgie. Laddition dun opiac liposoluble pour
diminuer les doses danesthsiques locaux est utile. Lemploi de techniques permettant la
titration des anesthsiques locaux (rachianesthsie continue, anesthsie pridurale avec
cathter, la rachi-pri squentielle) doit tre privilgi. La prvention de la compression aortocave chez la femme enceinte est obligatoire. Le traitement prophylactique repose sur
ladministration de soluts de remplissage, de vasopresseurs (phdrine, phnylphrine) et la
contention lastique des membres infrieurs. Lefficacit du remplissage par cristallodes est
insuffisante pour prvenir toute survenue dune hypotension artrielle (A). Lutilisation de
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
collodes (compare aux cristallodes) est associe une rduction significative de lincidence
des hypotensions et une rduction des besoins complmentaires en vasopresseurs (A). En
obsttrique, lemploi des vasopresseurs est recommand lors de la rachianesthsie en raison de
lextrme frquence de lhypotension et du risque ftal li une hypotension maternelle
persistante ou profonde (A). Ladministration de lphdrine par voie intramusculaire est
dconseille (C). La phnylphrine serait plus efficace que lphdrine, elle peut tre
administre seule ou en association avec lphdrine (B).
Le traitement de lhypotension artrielle lie au bloc sympathique fait appel
ladministration de vasopresseurs (phdrine, phnylphrine, adrnaline) et de soluts de
remplissage. Les mdicaments sympathomimtiques reprsentent le traitement le plus adapt
pour corriger rapidement lhypotension lie la diminution du tonus sympathique. Ils peuvent
tre administrs en bolus ou en perfusion continue (A). Leur administration doit tre prcoce,
sans attendre que lhypotension soit profonde ou prolonge (A). Devant une relative
inefficacit de lphdrine, ladministration dagents sympathomimtiques daction directe
comme la phnylphrine ou ladrnaline doit tre prcoce (C). Il ny pas de dose maximale de
phnylphrine ne pas dpasser, sous rserve de ne pas entraner dhypertension. Les causes
dhypotension tant multiples, il convient de ne pas mconnatre et de traiter les autres causes
dhypotension, par exemple les pertes sanguines, le sepsis, le jene propratoire, ou chez la
femme enceinte la compression de la veine cave par lutrus gravide en dcubitus dorsal.
Bradycardie
Lincidence de la bradycardie aprs rachianesthsie ou APD varie entre 9 et 30 % selon les
types de patients et les diffrentes dfinitions. Elle doit tre considre a priori comme un signe
dhypotension artrielle et un signe dalerte prcurseur de complication cardiovasculaire plus
grave (arrt cardiaque) (C). Les facteurs associs la survenue dune bradycardie sont les
extrmes de lge adulte, une bradycardie initiale, un traitement par btabloquant, un niveau
sensitif suprieur T5, un allongement de lintervalle PR sur lECG.
La prvention passe par la dtection et le traitement prcoce de lhypotension.
Le traitement doit prendre en compte lhypotension presque toujours associe.
Lphdrine, par ses effets alpha- et btamimtiques, est particulirement adapte dans cette
situation. Le traitement de la bradycardie est avant tout celui de lhypotension. La correction
de lhypotension par un vasopresseur (phdrine, adrnaline) est prioritaire, et latropine ne
doit pas tre utilise de premire intention (C).
Arrt cardiaque
Lincidence de larrt cardiaque est comprise dans la littrature entre 0,1-1,0/1000 APM
En obsttrique, l'incidence des arrts cardiaques associs la rachianesthsie est inconnue. La
mortalit par arrt cardiaque est de lordre de 1 dcs pour 7000 rachianesthsies. Les arrts
cardiaques sont souvent prcds d'une bradycardie, cette dernire pouvant tre considre
comme un signe d'alerte (C).
Un arrt cardiaque peut survenir mme tardivement aprs linjection de lanesthsique
local, y compris en SSPI (C). Pour des raisons pidmiologiques, la situation associant chirurgie
pour fracture du col du fmur, patiente ge et rachianesthsie est une situation risque
darrt cardiaque souvent rencontre. Les modifications de position (en particulier le transfert
de la table d'opration au brancard ou du brancard au lit) et la mise en place du ciment en cas
de matriel orthopdique prothtique ont t plusieurs fois retrouves comme associes la
survenue d'un arrt cardiaque (C). Le dlai tardif de survenue, lge avanc, une sdation
profonde (perte du contact verbal), lhypoxmie sont des facteurs associs un mauvais
pronostic. Une sous-estimation importante, une compensation insuffisante des pertes sanguines,
voire des dfauts de surveillance ont t retrouvs dans plusieurs cas darrts cardiaques ayant
entran un dcs (D).
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
ladministration intraveineuse dun antagoniste morphinique (naloxone par bolus titrs jusqu
0,4 mg).
Toxicit systmique des anesthsiques locaux
Un accident de toxicit systmique peut survenir dans deux situations : soit lors dune
injection intravasculaire involontaire, soit par rsorption sanguine dune dose trop leve depuis
le site dinjection. Elle rsulte dune augmentation rapide des taux sriques danesthsiques
locaux.
La prvention passe par le respect des doses maximales administrer, la pratique de
tests daspiration rpts et par une injection lente en fractionnant les injections.
Seule la tachycardie induite par une dose-test la recherche de signes de passage
intravasculaire a une valeur positive. Schmatiquement 3 niveaux de toxicit peuvent tre
distingus : les prodromes, la convulsion, et la toxicit cardiaque dans les cas les plus svres.
Les prodromes sont subjectifs (engourdissement ou paresthsie des lvres, tourdissement ou
vertige, bourdonnement d'oreilles, troubles de l'accommodation visuelle, diplopie,
dsorientation, anxit, agitation ou somnolence) ou objectifs (frissons, secousses musculaires
ou trmulations, nystagmus, emptement de la voix). La crise convulsive gnralise apparat
pour des concentrations sriques plus leves. Au stade ultime, un coma apparat, avec
dpression respiratoire. La toxicit cardiaque associe bradycardie, parfois extrme, avec un
largissement du complexe QRS. Puis surviennent des arythmies type de tachycardie
ventriculaire, torsade de pointes, souvent suivis de fibrillations ventriculaires ou dasystolies.
Cet effet sur la conduction ventriculaire peut saccompagner dune dpression de la
contractilit myocardique qui favorise le collapsus.
L'utilisation des benzodiazpines ou du thiopental est efficace pour traiter les
convulsions, mais doit tre prudente en raison des effets cardio-vasculaires propres de ces
produits. La ranimation de larrt cardio-circulatoire fait appel aux techniques universellement
recommandes : 1) intubation et massage cardiaque prolong et de qualit, 2) maintien d'une
hmodynamique minimale par utilisation de petites doses d'adrnaline, de noradrnaline, de
dopamine selon les circonstances, 3) cardioversion en cas de fibrillation ventriculaire. Une
ranimation prolonge peut tre ncessaire, parfois de plus dune heure. Contrairement aux
recommandations habituelles en cas d'arrt cardiaque dautres causes, les bolus d'adrnaline
doivent tre limits 5-10 g/kg.
Erreurs dinjection
La frquence des erreurs de produits injects est mal connue et sous estime. La gravit
de ces erreurs dpend de la nature du produit inject. Des accidents graves ont t rapports
dans la littrature.
Les facteurs de risque sont une ergonomie sous-optimale, le mode de prsentation des
produits, la multiplicit des produits injecter, les conditions de ralisation avec en particulier
la proximit dans le temps et dans lespace dinjections intraveineuses et dinjections
primdullaires, quelles soient faites par laiguille ou le cathter.
La prvention passe par une meilleure identification des mdicaments, une bonne
ergonomie (exemple : viter la coexistence de produits toxiques avec les produits destins
tre injects en primdullaire, viter lemploi de cupule ne permettant pas lidentification des
produits), et une standardisation des pratiques. Un chariot spcifique la ralisation de lALR
pourrait tre utile. Une identification particulire des cathters (couleur ou autre moyen
didentification) pourrait rduire les erreurs dinjection.
Il ny a pas de traitement spcifique dune erreur dinjection. Une surveillance et une
ventuelle prise en charge symptomatique des consquences simposent.
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
Complications neurologiques
Une valuation neurologique doit toujours tre ralise avant la ralisation dune
anesthsie primdullaire, y compris dans les conditions de lurgence (traumatologie) (C). Le
patient doit tre inform du risque de complication neurologique avant la ralisation dune
anesthsie primdullaire (cf information du patient). Les complications neurologiques
survenant aprs anesthsie primdullaire ne sont pas toutes provoques par lanesthsie
locorgionale. Ces complications peuvent tre transitoires ou permanentes. Seuls, les adjuvants
rputs srs (au minimum qui nont pas induit de lsions neurotoxiques locales dans les modles
exprimentaux) peuvent tre administrs.
Les complications en rapport avec une lsion nerveuse directe traumatique ou toxique, le
syndrome neurologique transitoire, le syndrome de la queue de cheval et les compressions par
un hmatome primdullaire seront voqus ici. Les complications neurologiques en rapport
avec une atteinte infectieuse sont dcrites ailleurs.
! Syndrome neurologique transitoire
Le syndrome neurologique transitoire (SNT) a surtout t dcrit aprs rachianesthsie. Il
correspond des douleurs irradiant dans les fesses et les membres infrieurs aprs la leve du
bloc nerveux sans signe neurologique objectif et disparaissant spontanment sans squelle en un
sept jours. Lincidence des SNT aprs rachianesthsie ralise avec de la lidocane varie entre
17 30% selon la mthodologie des tudes. La toxicit nerveuse locale des anesthsiques locaux
est en cause, en particulier la lidocane.
Les facteurs de risque de SNT sont avant tout lis linjection intrathcale de lidocane
et pour une moindre part la position du patient sur la table dopration (position dite de
lithotomie). Lhyperbaricit, ladjonction de glucose et lhyperosmolarit ne sont pas des
facteurs contributifs, ni la diminution de la concentration de la lidocane. La lidocane ne doit
plus tre utilise en rachianesthsie (B). En revanche, lutilisation de la lidocane reste licite en
pridural.
! Syndrome de la queue-de-cheval
Des syndromes de la queue-de-cheval ont t dcrits aprs rachianesthsie. La
toxicit nerveuse des AL, en particulier celui de la lidocane, a t voque pour expliquer cette
complication. De ce fait, la lidocane ne doit plus tre utilise en rachianesthsie (B).
! Lsions nerveuses traumatiques
Lincidence de ces complications neurologiques serait de lordre de 3/10 000 APM
Il existe une association entre la survenue dune paresthsie au cours de la ponction et le
risque de lsions nerveuses persistantes aprs la leve du bloc. Cependant lincidence des
paresthsies survenues au cours de la ralisation du geste est nanmoins beaucoup plus leve
que celle des complications neurologiques persistantes. Chez les patients conscients, les lsions
nerveuses traumatiques peuvent saccompagner de signes vocateurs (paresthsies, douleurs)
alertant le praticien qui doit interrompre alors le geste en cours (C).
Les ractions obtenues chez un patient veill sont donc des informations essentielles. Il
nest pas recommand de raliser une anesthsie primdullaire chez un patient adulte endormi
(C).
Prise en charge en cas de complications neurologiques
Toute la dmarche de la recherche dune complication nerveuse doit tre entreprise ds
que le patient ne rcupre pas un bloc sensitif ou moteur dans un temps correspondant la
dure attendue de son effet (C). Ceci impose donc une surveillance neurologique dans la priode
postanesthsique (C). Lvaluation neurologique la sortie de la SSPI est un point important de
la surveillance (C). Devant lapparition dun trouble neurologique survenant en postopratoire, il
convient de rechercher les causes ncessitant un traitement en urgence. Ces causes sont
essentiellement lies une compression nerveuse provoque par la constitution dun hmatome
ou dune collection dune autre nature (abcs). La recherche des causes ne peut pas se limiter
aux seules causes imputables directement lanesthsie locorgionale et doit inclure la
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
recherche dune cause chirurgicale (ex : pltre trop serr, corps tranger, syndrome des loges,
posture) (C). La recherche des causes passe par lexamen clinique, en particulier
neurologique, et ventuellement par des examens paracliniques dimagerie (TDM, IRM). La
prise en charge de ces patients est multidisciplinaire. Un avis neurologique spcialis dans un
dlai rapide est souhaitable.
Le patient doit tre inform de la survenue possible de ce type de complication
(obligation lgale). Linformation est donne si possible de manire conjointe par lanesthsiste
et le chirurgien.
Une chirurgie de dcompression mdullaire en urgence doit tre discute en cas
dhmatome ou dabcs priduraux. La ralisation dexamens neurophysiologiques
(lectroneuromyogramme et/ou potentiels voqus somesthsiques et moteurs) est souvent
ncessaire. Ces examens doivent tre raliss prcocement et rpts. Ils permettent de
prciser le niveau de la lsion neurologique, les causes (ventuelle maladie prexistante) et le
pronostic.
La prise en charge de patients avec une complication neurologique doit tre
multidisciplinaire, associant une physiothrapie, un soutien psychologique et antalgique. Le
traitement mdical reste peu efficace sur la rcupration nerveuse. Il comprend essentiellement
celui dune douleur neuropathique.
Complications infectieuses
! Les infections bactriennes
Aprs rachianesthsie
Lincidence de ce type de complication est estime 0,2-0,3/1000 rachianesthsies, le
plus souvent dans un contexte septique ou chirurgical particulier (bactrimie, chirurgie
urologique ou proctologique). Les germes retrouvs sont ceux de la flore cutane du patient ou
oro-pharynge des soignants. Le mcanisme de la complication infectieuse est un dfaut
dasepsie cutane ou des rgles dhygine. Il est recommand de pratiquer lanesthsie avec les
mesures dhygine strictes : dsinfection cutane, ports de gants par loprateur et dun
masque facial pour tout le personnel de la salle dintervention (Recommandations concernant
lHygine en Anesthsie. Sfar 1997). La contamination par un foyer infectieux ou par voie
hmatogne reste exceptionnelle. Ceci suppose la coexistence dune bactrimie et dun
saignement local crant les conditions favorables la greffe bactrienne. La rachianesthsie est
donc contre-indique lors dune bactrimie ou dans les tats septiques graves (C). Le diabte,
lalcool et une corticothrapie sont suspects comme facteurs facilitant dans des observations
isoles (C).
Aprs anesthsie pridurale
Lincidence de ce type de complication est estime 0,12-1,2/1000 APD, il sagit
principalement dabcs pridural. Les germes retrouvs sont les mmes quaprs
rachianesthsie, surtout Staphylococcus spp. Les principaux mcanismes voqus pour la
colonisation sont le dfaut dasepsie cutane, la dure du cathtrisme et une bactrimie
concomitante. Les ponctions multiples nont pas t identifies comme un facteur de risque
septique. Le choix de lantiseptique reste controvers. Une asepsie standard tant insuffisante
pour viter la colonisation des cathters. La prsence de foyers infectieux cutans proximit
est un facteur de risque de colonisation des cathters (C). Il est recommand de pratiquer
lanesthsie avec les mesures dhygine strictes : dsinfection cutane (lavage des mains de
loprateur et prparation de la peau du patient), ports de gants par loprateur et dun masque
facial pour tout le personnel de la salle dintervention (Recommandations concernant lHygine
en Anesthsie. Sfar 1997), habillage chirurgical en cas de mise en place dun cathter (C). La
dure du cathtrisme pridural est un facteur de risque dinfection bactrienne, ainsi que le
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
diabte (C). En dehors de lobsttrique, la fivre reste une contre-indication la pose dun
cathter pridural (C).
Mningites
Lincidence des mningites aprs rachianesthsie est de lordre de 0,1/1000. Les cas
dcrits dans la littrature se prsentent comme un syndrome mning fbrile de survenue
prcoce et non spcifique. Un germe na pas toujours t identifi dans le LCR.
Les facteurs de risque sont lis des dfauts dasepsie ou une contamination par voie
hmatogne La prvention repose sur le respect des contre-indications de lanesthsie
primdullaire en cas dinfection et des rgles dasepsie au bloc opratoire. Parmi ces rgles, il
convient de rappeler lintrt du port dun masque chirurgical pour loprateur et les personnes
se situant proximit. La prise en charge repose sur la recherche dun germe (ponction
lombaire, hmocultures etc.) et la mise en route dun traitement antibiotique en urgence.
Abcs priduraux
Lincidence des abcs priduraux est mal connue. Les cas dcrits dans la littrature
associent des douleurs dorsales ou lombaires et un syndrome fbrile associs ou non des signes
neurologiques dficitaires. Le dlai entre la ponction et le diagnostic est souvent suprieur
quelques jours.
Les facteurs de risque sont lis des dfauts dasepsie, la contamination hmatogne,
la dure de cathtrisation et le diabte.
La prvention repose sur le respect des contre-indications et des rgles dasepsie.
Le diagnostic doit tre prcoce et repose avant tout sur limagerie mdicale (TDM, IRM).
Le traitement fait appel lantibiothrapie associe ou non au drainage percutan ou chirurgical
(C). Un avis neurochirurgical est indispensable.
Complications associes la brche durale
Le mcanisme des cphales aprs brche durale est li la fuite de LCR responsable
dune hypotension intracrnienne. La baisse de pression qui en rsulte provoque une traction sur
les structures mninges et une vasodilatation crbrale. La survenue de cphales aprs une
brche durale dpend principalement de la taille et du type de biseau de laiguille utilise pour
raliser la brche (G). Le diagnostic repose sur le lien temporel avec une ponction
primdullaire et des caractristiques spcifiques de la cphale. La cphale est gnralement
intense, et prdomine dans les rgions occipitales et frontales, avec une irradiation vers la
nuque et les paules. Les cphales sont majores ou dclenches par lorthostatisme. A
linverse, le dcubitus amliore les symptmes, voire les abolit compltement. Ce caractre
positionnel est central dans le diagnostic (C).
Toute modification secondaire dune cphale typique, et particulirement la perte de
son caractre postural, doit faire rechercher une autre cause, notamment un hmatome sous
dural ou une thrombose veineuse crbrale (C). Les examens complmentaires ne sont utiles au
diagnostic que dans les cas atypiques (D). Le repos simple en dcubitus attnue le symptme
mais ne traite pas la cause. Le paractamol, les anti-inflammatoires non strodiens, les
morphiniques et les antimtiques nont defficacit que symptomatique et transitoire. Ils
permettent tout au plus dattendre une rsolution spontane des symptmes. La cafine peut
tre utilise des doses de 300 500 mg deux fois par jour, per os ou par voie intraveineuse
(B). Son efficacit est relle, mais transitoire, avec une rapparition des symptmes larrt
du traitement (B).
Le traitement de rfrence des cphales post ponction durale est le blood-patch
pridural (C). Un volume de 10 20 ml de sang autologue est prlev extemporanment et
rinject dans lespace pridural. Dans les cas typiques (lien chronologique, caractre postural,
examen neurologique normal), il nest pas obligatoire de raliser des investigations paracliniques
pour poser lindication dun blood-patch (C). Dans les cas typiques de cphales aprs brche
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Recommandations pour la pratique clinique des anesthsies loco-rgionales Jean Marc MALINOVSKY
vidente, il nest pas recommand dattendre plus de 48 heures pour raliser le blood-patch (C).
Le blood-patch doit tre ralis par un oprateur entran, dans des conditions dasepsie
rigoureuses (D). Son efficacit est probablement dpendante du volume. Il nest pas
recommand de dpasser un volume de 20 ml (C). Linjection sera arrte plus prcocement si
le patient dcrit une sensation de douleur ou de pesanteur lombaire (C). En cas dchec,
defficacit transitoire ou partielle, un deuxime blood-patch peut tre ralis qui rapproche le
taux de succs de 100% (C).
La ralisation dun blood-patch pour cphale ne reprsente pas une contre-indication
une anesthsie/analgsie pridurale ultrieure (C). En cas de brche accidentelle vidente, il
ny pas dargument pour recommander la ralisation dun blood-patch prventif en obsttrique
par le cathter pridural pos dans un deuxime temps (C).
Effets secondaires des morphiniques
Nauses et vomissements postopratoires
La survenue de NVPO est principalement lie lutilisation de morphiniques par voie
primdullaire. Cependant dautres mcanismes peuvent tre mis en cause, comme la survenue
dune hypotension artrielle qui doit imprativement tre corrige, et un haut niveau de bloc.
Pour la prophylaxie des NVPO, le contrle de lhmodynamique est primordial (C). Lutilisation
dun neuroleptique faibles doses (dropridol 0,625 1,25mg) est indique (A). Londanstron
(8 mg) peut galement tre utilis (A). Leffet de la dexamthasone seule (5 8 mg) est plus
controvers, probablement utile aprs la morphine pridurale, pas ou peu aprs morphine
intrathcale. Lassociation de deux ou trois de ces molcules est envisageable, mais la
combinaison optimale reste dterminer.
Le traitement des NVPO avrs peut faire appel de nombreuses molcules seules ou en
combinaison, mais ce point nest pas explor prcisment dans la littrature rcente. Par
analogie, de faibles doses de dropridol, et/ou dondanstron paraissent logiques (C).
Prurit
Le prurit induit par les morphiniques primdullaires est dose dpendant.
La prvention repose sur lutilisation des doses minimales efficaces de morphiniques. Les
antagonistes ou agonistes-antagonistes morphiniques (naloxone, nalbuphine) faibles doses
paraissent les plus clairement efficace (B). Lutilisation de londanstron est galement logique
(C). Lassociation de faible dose de dropridol la nalbuphine parat amliorer la prvention.
Cependant, aucun traitement prophylactique ne prvient totalement la survenue du prurit (C),
et la combinaison optimale de plusieurs molcules reste dterminer. Une prvention
systmatique parait difficile recommander (C)
Pour le traitement curatif peu de solutions sont valides. Londanstron ou la nalbuphine
faibles doses peuvent tre proposs avec une efficacit limite mais certaine (C).
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