ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

1. Introduccin.Bajo el trmino de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, se engloban una extensa variedad de
procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante la gestacin. Su
diagnstico se hace al comprobar en dos ocasiones (en intervalo no menor de 6 horas), con el
paciente en reposo, cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg, o cuando se
comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presin arterial sistlica y/o mayor de 15 mmHg
de la presin arterial diastlica con respecto a los valores previos al embarazo; as mismo cuando la
tensin arterial media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestre y mayor o igual a
95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensin arterial media basal.
La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico. La proteinuria ser de
300 mg/L ms en orina de 24 horas o con una concentracin de 1 gramo/L ms en las emisiones
de orina con intervalo no menor de 6 horas. Los edemas sern generalizados o al menos (+) despus
de 12 horas de reposo en cama o ganancia de 5 libras de peso en una semana. El 30% de las mujeres
no preclmpticas presentan edemas y el 40% de las preclmpticas no los tienen, o sea que el edema
ocurrir tambin en muchas mujeres embarazadas normales por lo que ha sido abandonado como un
marcador de pre-eclampsia.
La mayora de los autores consideran que la hipertensin arterial y la proteinuria son las condiciones
indispensables para el diagnstico, otros estiman que la pre-eclampsia puede cursar sin proteinuria en
sus formas ms leves.
Algunos grupos como el ACOG (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and
Canadian Hypertension Society) hacen algunas recomendaciones al respecto sealando: eliminar el
edema de los criterios diagnsticos, usar slo los cambios en la tensin arterial diastlica y aadir los
cambios sistmicos a la proteinuria como marcador diagnstico.
La existencia de otros hallazgos aumentan la certeza del diagnstico de sndrome de pre-eclampsia:

Presin arterial de 160 ms de sistlica, o de 110 mmHg o ms de diastlica.

Proteinuria de 2,0 g/l o ms en 24 horas (de aparicin con el embarazo y desaparicin despus
del parto).
Incremento de la creatinina srica (> 1,2 mg / dl sin antecedentes previos).
Conteo plaquetario < 100,000/mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con
aumento de la deshidrogenasa lctica cida).
Enzimas hepticas elevadas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa).
Cefalea persistente y/o otros disturbios visuales (Ej. amaurosis).
Epigastralgia persistente.

La hipertensin arterial asociada al embarazo ser relativamente frecuente y ocurrir en el 5 al 10% de

todos los embarazos. Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%. La pre-eclampsia no
ser la forma ms frecuente de hipertensin arterial sino la hipertensin arterial estacional o transitoria.
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Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de pre-eclampsia de 143 667 casos y 431 000 de
gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20 000 pacientes y hasta 86 000 muertes peri natales.
La pre-eclampsia complica entre el 2 al 8% de los embarazos. En pases desarrollados la eclampsia es
rara, afectando alrededor de 1 cada 2 000 partos, mientras en los pases en vas de desarrollo esta
cifra variar desde uno en 100 a uno en 1700. Alrededor del mundo un estimado de 600 000 mujeres
mueren cada ao por causas 64 relacionadas con la pre-eclampsia. Un 99% de esas muertes ocurren
en los pases en vas de desarrollo.
Pre-eclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de ms de 50 000 muertes maternas
al ao. En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayora de esas muertes estn asociadas
con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta proporcin ser debido a preeclampsia. Por ejemplo en Gran Bretaa la pre-eclampsia y la eclampsia juntas se relacionan con un
15% de muertes maternas directas y las partes con pre-eclampsia.
Una de las clasificaciones empleadas es la propuesta por el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos de 1972:
A.
B.
C.
D.

Pre-eclampsia y eclampsia
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial crnica con pre-eclampsia sobreaadida
Hipertensin arterial transitoria

2. Preeclampsia y eclampsia.La Pre-eclampsia (PE) es un sndrome especfico del embarazo secundario a una reduccin de la
perfusin de rganos mltiples, secundario al vaso espasmo y a la activacin de la cascada de la
coagulacin, que ocurrir despus de la semana 20 de la gestacin o ms temprano de ocurrir
enfermedad trofoblstica como mola hidatiforme o hydrops. La hipertensin arterial, la proteinuria y el
edema conforman el cuadro clsico.
Algunos autores sealan, que la hipertensin arterial no proteinrica (descartada la hipertensin
arterial crnica) tiende a considerarse como una forma distinta de preeclampsia y parece tener mejor
pronstico materno-fetal, siendo sinnimos los trminos de hipertensin arterial transitoria e
hipertensin arterial gestacional sin proteinuria. Sin embargo el Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy, modific ligeramente el criterio del American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) y aadi el trmino: "hipertensin gestacional" para las mujeres que desarrollan
hipertensin sin proteinuria durante el embarazo, reservando el trmino "hipertensin transitoria " para
un diagnstico definitivo hecho posparto.
Pre-eclampsia Grave:
El criterio de gravedad de la pre-eclampsia se corresponde con la presencia de cualquier signo de
disfuncin o falla orgnica en embarazadas o purperas con hipertensin arterial, y se exponen a
continuacin:
Criterios de gravedad en la preeclampsia:
Tensin arterial sistlica mayor o igual a 160 mmHg o tensin arterial diastlica mayor o igual a 110
mmHg registrados en dos ocasiones con intervalos no menor de 6 horas y en estado de reposo o
tensin arterial diastlica mayor o igual a 120 mmHg aunque sea en una ocasin o incremento de la
tensin arterial sistlica de 60 mmHg o de la tensin arterial diastlica en 30 mmHg sobre la tensin
basal.
Proteinuria mayor o igual a 500 mg en 24 horas.
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Disfuncin heptica o renal severa.

Trastornos cerebrales o visuales.
Dolor epigstrico.
Edema pulmonar o cianosis.
Clonus.
Trombocitopenia de 100.000 plaquetas o menos.
cido rico mayor o igual a 7 mg/dl.
Aparicin de crecimiento intrauterino retardado y/o oligoamnios.
Eclampsia:
Su diagnstico estar dado por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes
con pre-eclampsia. De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico
existirn tres categoras:

Eclampsia Tpica: Existen convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas

autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la
crisis.
Eclampsia Atpica: Dada por un cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del
embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente
vascular-enceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas
pacientes presentan compromiso neurolgico persistente manifestado por signos de
focalizacin, estado convulsivo o coma prolongado.

A su vez la eclampsia puede presentarse en diferentes momentos con relacin al parto y as

tendramos: ante-parto, intra-parto, post-parto inmediato (dentro de las 48 horas despus del parto) y
post-parto tardo (despus de las 48 horas del parto).
Definimos la eclampsia que se presenta en el post-parto tardo cuando la hipertensin arterial y las
convulsiones se presentan das a semanas despus del parto y habr que diferenciarla de la
hipertensin post-parto que representa aumentos de la presin arterial que se desarrolla al cabo de
una semana hasta 6 meses despus del parto, pero se normaliza en el plazo de un ao.
Patogenia:
La causa de la pre-eclampsia no es conocida, es una historia de dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio
Vascular. La pre-eclampsia se asocia a un defecto en la invasin normal de las clulas trofoblsticas lo
cual lleva a una mala adaptacin de las arteriolas espirales maternas, tambin puede asociarse a
trastornos de hiperplacentacin (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo mltiple). La mala
adaptacin de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera
insuficiencia placentaria. Esta anormal implantacin no parece suficiente para el desarrollo de
complicaciones sistmicas. Probablemente ser necesaria la existencia de uno o ms factores
predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones
plasmticas que a travs del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad
de hiperactivacin del endotelio vascular que desencadenar el sndrome conocido por pre-eclampsia.
La inmunologa participa muy probablemente en la alteracin de la implantacin placentaria y en la
alteracin de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. De forma
complementaria, el estrs oxidativo a travs de los lpidos oxidados o lipoperxidos contribuye tanto a
nivel placentario como plasmtico a la gnesis del sndrome. Se origina una fuerte respuesta
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inflamatoria materna que explicara los principales signos clnicos de la enfermedad as como su
expresividad variable.
Fisiopatologa de las manifestaciones clnicas y algunos elementos anatomopatolgicos en la
Pre-eclampsia:
Presin sangunea en la Pre-eclampsia:
Las mujeres con pre-eclampsia usualmente no desarrollan hipertensin franca hasta la segunda mitad
de la gestacin, aunque las influencias vasoconstrictoras pueden estar presentes desde ms
temprano, por ejemplo: las alteraciones en la reactividad vascular.
La hipertensin en la pre-eclampsia es debida principalmente a la reversin de la vasodilatacin
caracterstica del embarazo normal. Normalmente la vasculatura de las grvidas normotensas
manifiesta una respuesta presora disminuida a muchos pptidos y aminas especialmente a la
Angiotensina II; los vasos sanguneos de las mujeres preclmpticas son hiperreactivos a estas
hormonas, y en caso de la Angiotensina II estos cambios pueden aparecer meses antes de la aparicin
de la enfermedad.
Los mecanismos subyacentes de la alterada reactividad en la pre-eclampsia permanecen oscuros; los
investigadores han dirigido sus trabajos a los cambios en la relacin prostanoides vasodilatadoresvasoconstrictores. Ms recientemente se ha postulado que el potencial vasoconstrictor de sustancias
presoras (Angiotensina II, Endotelina) estn magnificados en la pre-eclampsia como consecuencia de
una reduccin en la actividad del xido ntrico sintetasa y una produccin disminuida del Factor
Endotelial Relajante del Endotelio (EDRF). Tambin bajo investigacin est el papel de las clulas
endoteliales (sitio de produccin de prostanoides, endotelinas, EDRF) las cuales en la pre-eclampsia
pueden ser disfuncionales debido a la accin de las citoquinas inflamatorias y al incrementado estrs
oxidativo. Otros factores postulados a jugar un papel en la hipertensin preclmptica sern el sistema
nervioso simptico, las hormonas calciotrpicas, insulina y metabolismo del magnesio.
Corazn:
Usualmente no afectado en la pre-eclampsia, la disminucin en el desempeo cardaco es el resultado
del fracaso ventricular contra una postcarga marcadamente aumentada, lo que ser ms frecuente en
presencia de una enfermedad cardaca pre-existente. Sin embargo la lesin vascular miocrdica
siempre es un posible riesgo en la preeclampsia. Los cambios encontrados en la microvasculatura del
corazn son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limtrofes
uterinos y los glomrulos renales; as como los recientes cambios en la estructura mitocondrial celular
del msculo liso de pacientes con pre-eclampsia pueden hallarse tambin en las clulas musculares
del corazn; esto aclara que no toda la fisiopatologa del fallo congestivo en la pre-eclampsia es
resultado de un aumento de la resistencia vascular perifrica o de una administracin excesiva de
lquidos.
El rin, agua y electrlitos:
La lesin renal que caracteriza a la pre-eclampsia es llamada Endoteliosis Glomerular, los glomrulos
estn dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las clulas intracapilares
principalmente endoteliales pero mesangiales tambin, pasando los lmites de la luz capilar dando la
apariencia de un glomrulo exange: las lesiones glomerulares son difusas al microscopio electrnico,
consisten en una hinchazn muy llamativa de las clulas endoteliales en la formacin de depsitos
densos y amorfos de productos de degradacin del fibringeno en el lecho endotelial de la membrana
basal, y en hiperplasia de las clulas mesangiales por inmunofluorescencia se comprueba la existencia
de abundante fibrina en el glomrulo, tambin se ha detectado el depsito de IgM, IgG y a veces
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complemento en los glomrulos de mujeres preclmpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la

enfermedad, se producen trombos de fibrina en los glomrulos y en los capilares de la corteza renal, y
cuando est muy avanzada puede dar lugar a la destruccin completa de la corteza con el patrn
denominado necrosis cortical renal bilateral.
Tambin se ha observado que estos depsitos desaparecen en la primera semana del post-parto. El
dao renal, al menos de inicio, ser prerenal, resultado de la reduccin del volumen plasmtico, sin
embargo en algunos casos de pre-eclampsia grave el compromiso renal es ms profundo con
elevacin de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se
deba a vasoespasmo renal intrnseco grave. El ritmo de filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal
disminuyen, llevando a la disminucin de la fraccin de filtracin, usualmente de forma modesta (25%)
an cuando los cambios morfolgicos son pronunciados. La funcin renal se eleva normalmente un 35
a 50% durante el embarazo, los niveles de creatinina en mujeres con pre-eclampsia pueden estar por
debajo de los lmites superiores normales para el embarazo (0.8 mg/dl).
La insuficiencia renal es rara vez severa, pero la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical han sido
relacionadas a la pre-eclampsia. La fraccin de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo
hiperuricemia, el que es un importante marcador en la pre-eclampsia. La proteinuria puede aparecer
tarde en el curso clnico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber pre-eclampsia sin proteinuria.
El trmino albuminuria sera incorrecto pues hay una permeabilidad glomerular elevada para casi todas
las protenas de alto peso molecular (albmina, hemoglobina, globulinas y transferrina).
Las lesiones tubulares renales sern comunes en las mujeres con enfermedad hipertensiva del
embarazo con acumulacin de protenas absorbidas en las clulas tubulares, los tbulos colectores
pueden aparecer obstruidos por cilindros derivados de protenas; la necrosis tubular aguda se presenta
casi siempre como resultado del descuido, aunque puede verse asociada al HELLP. La pre-eclampsia
est asociada con hipocalciuria contrastando con la incrementada excrecin de calcio urinario durante
el embarazo normal, se elevan los niveles plasmticos de PTH y menores concentraciones de
Calcitriol. La excrecin de sodio puede fallar en la pre-eclampsia, aunque esto es variable.
No obstante algunas de las ms severas formas de pre-eclampsia ocurren en ausencia de edema, y
an cuando el edema sea marcado, el volumen plasmtico ser menor que en la gestacin normal y
habr evidencia de hemoconcentracin debido en parte a la extravasacin de albmina en el
intersticio; la presin venosa central y la presin capilar pulmonar en cua sern frecuentemente bajas
o normal baja. El fallo en la excrecin renal de sodio no est claro. Hay supresin del sistema reninaangiotensinaaldosterona en la pre-eclampsia lo que puede ser una consecuencia ms que una causa
del fallo en la excrecin de sodio, as mismo hay un incremento de la hormona natriurtica auricular.
Sistema de la coagulacin:
La anormalidad hematolgica ms comn hallada ser la trombocitopenia (rara vez grave) los
productos de degradacin del fibringeno ocasionalmente pueden estar elevados, y al menos que la
enfermedad se acompae de Abruptio Placentae los niveles de fibringeno no estn elevados. Del
mismo modo los niveles de anti-trombina III sern bajos y los niveles de fibronectina celular mayores
en mujeres con preeclampsia comparados con mujeres embarazadas normales, observacin por lo
dems consistente con la injuria endotelial vascular. Los conteos plaquetarios por debajo de 100 000 x
mm3 ser una seal de enfermedad seria y si el parto se retrasa, los niveles pueden caer
precipitadamente. La causa de la trombocitopenia no est clara pero se ha relacionado con el depsito
de plaquetas en los sitios de dao endotelial y a procesos inmunolgicos.

Hgado:
Los cambios patolgicos hepticos en la pre-eclampsia han sido descritos por Sheehan y Lynch; estos
incluyen hemorragia periportal, lesiones isqumicas y trombos de fibrina en los capilares portales con
focos de necrosis hemorrgica perifrica y an hemorragias subcapsulares y rotura heptica. El
espectro clnico puede ir desde las manifestaciones clnicas asociadas a una necrosis hepatocelular
ligera con anormalidades enzimticas sricas (Aminotransferasas y Deshidrogenasa Lctica) al
sndrome de HELLP con marcados niveles enzimticos.
Sistema Nervioso Central:
La fase convulsiva de la Eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna; otras
manifestaciones atribuibles al sistema nervioso central incluyen: cefaleas, disturbios visuales (visin
borrosa, escotomas, y rara vez ceguera cortical). En ocasiones pueden desarrollarse signos
neurolgicos focales los que requerirn de una rpida investigacin radiolgica.
La patognesis de la Eclampsia an no est definida y ha sido atribuida a coagulopata y deposicin
de fibrina as como a Encefalopata Hipertensiva, no obstante esta ltima observacin es difcil de
reconciliar con la observacin clnica de que muchas mujeres desarrollan convulsiones con slo ligera
o moderada hipertensin. As mismo la vasoconstriccin en la Eclampsia puede ser selectiva y los
resultados de estudios con tcnicas ultrasonogrficas Doppler sugieren que puede ocurrir
vasoespasmo cerebral severo con vasoconstriccin perifrica menos evidente.6 Las mejores
descripciones antomo-patolgicas (Sheehan-Lynch) describen: niveles variados de hemorragias y
petequias, vasculopata con dao en la pared vascular y necrosis fibrinoide (posiblemente relacionada
a hipertensin crnica), dao cerebral isqumico y microinfartos.
Exmenes de laboratorio:
Las pruebas de laboratorio van encaminadas a diferenciar la eclampsia de otras causas de
hipertensin o a su manejo; tambin sern tiles para precisar la severidad de la enfermedad
particularmente en el caso de la pre-eclampsia.
Los esfuerzos para hallar una prueba predictiva para la pre-eclampsia no han sido tiles hasta la
fecha, pruebas como la determinacin de B-hCG srica, sensibilidad a la AII, excrecin de calcio
urinario, kalicrena urinaria, Doppler de arterias uterinas, fibronectina plasmtica, activacin y conteo
plaquetario han demostrado ser estadsticamente vlidos como marcadores tempranos de la
enfermedad pero no han demostrado tener suficiente valor predictivo o utilidad prctica para su
aplicacin al paciente individual. En caso de pre-eclampsia severa o eclampsia asociada con defecto
neurolgico estara indicada la Tomografa Axial Computarizada de crneo para descartar la
hemorragia intracraneana o el accidente cerebrovascular.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial deber realizarse en las siguientes condiciones:

Pacientes de alto riesgo que se presentan con presin sangunea normal.

Pacientes que presentan hipertensin antes de la semana 20 de gestacin.
Pacientes que presentan hipertensin despus de la mitad del embarazo.
Pacientes de alto riesgo con presin sangunea normal.

Pacientes embarazadas cuya gestacin es considerada de alto riesgo para preeclampsia (historia de
presin arterial alta antes de la concepcin o previo a la semana 20 de la gestacin, multparas,
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mujeres con diabetes, colagenopatas, enfermedad renal vascular o enfermedad renal

parenquimatosa, embarazo multifetal) se beneficiaran con pruebas de laboratorio tempranas en la
gestacin que, ms tarde en forma comparativa, ayudaran a establecer un diagnstico temprano de
pre-eclampsia (pura o sobreimpuesta), e incluyen: hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario,
creatinina srica, y cido rico srico; as como estudios sonogrficos que debern estabecerse tan
rpido como sea posible pues la evaluacin del crecimiento fetal sera un elemento ms a considerar.
Pacientes con hipertensin antes de la semana 20 de la gestacin:
Estas mujeres la mayora tienen o desarrollarn una hipertensin esencial; habr que estudiarlas para
descartar causas secundarias de hipertensin arterial (renovasculares, aldosteronismo primario,
sndrome de Cushing, feocromocitoma, etc). Las mismas pruebas descritas arriba ayudaran a
determinar si los adicionales incrementos de la tensin arterial en el tercer trimestre representan un
aumento fisiolgico o el inicio de una pre-eclampsia sobreimpuesta; as mismo los datos
ultrasonogrficos representaran una gran ayuda al determinar el crecimiento fetal.
Pacientes con hipertensin despus de la mitad del embarazo:
Se aconsejan los siguientes anlisis que ayudaran no slo a distinguir entre una preeclampsia y una
forma transitoria o crnica de hipertensin, sino que seran tiles en evaluar la progresin de la
enfermedad y la severidad del mismo:

Hematocrito y hemoglobina (Hemoconcentracin y hemlisis).

Conteo plaquetario (sugiere Pre-eclampsia y complicaciones).
Albmina en orina (su ausencia no lo descarta).
Creatinina srica: su elevacin asociado con oliguria sugiere pre-eclampsia grave o
complicada).
cido rico srico, sugiere pre-eclampsia.
Transaminasas sricas, sugiere severidad.
Albmina srica, extensin del dao endotelial o heptico.
Deshidrogenasa lctica: hemlisis.
Lmina perifrica: hemlisis y trombocitopenia.
Estudios de la coagulacin: trombocitopenia, coagulopata, hepatopata.

3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida.La pre-eclampsia puede ocurrir en mujeres ya hipertensas, o sea hipertensas crnicas conocidas, y el
pronstico para la madre y el feto ser peor que con cualquiera de estas condiciones aisladas. El
diagnstico de pre-eclampsia sobreaadida ser altamente probable con los siguientes hallazgos:

En mujeres hipertensas no proteinricas (< 20 semanas de gestacin) el incremento sbito de

la proteinuria.
Aumento sbito de la tensin arterial en mujeres hipertensas que estaban bien controladas.
Aparicin de Trombocitopenia (plaquetas 100.000 mm3).
Incremento de las cifras de transaminasa pirvica y oxalactica a valores anormales.

4. Hipertensin gestacional o hipertensin arterial transitoria.Mujeres en las que las cifras elevadas de tensin arterial se detectan por primera vez pasado la mitad
del embarazo sin proteinuria son clasificadas como teniendo hipertensin gestacional. Se trata de un
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trmino poco especfico que puede incluir a mujeres con pre-eclampsia que todava no han
manifestado proteinuria tan bien como a mujeres que no tienen el sndrome.
La hipertensin puede ser acompaada por otros signos del sndrome lo cual influira en su manejo. El
diagnstico final de que la mujer no tiene un sndrome de pre-eclampsia podr hacerse slo despus
del parto; si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presin sangunea retorna a lo normal en las
12 semanas despus del parto el diagnstico de hipertensin transitoria del embarazo podr hacerse,
si la presin arterial persiste elevada se tratar entonces de una hipertensin crnica. El diagnstico de
hipertensin gestacional es usado durante el embarazo slo hasta que un diagnstico ms especfico
puede ser hecho en el postparto.
5. Hipertensin arterial crnica.Se define como la hipertensin que est presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de
la semana 20 de la gestacin. La hipertensin que se diagnostica durante el embarazo y que no
resuelve despus del parto tambin clasifica como tal.
6. Bibliografa.Robbins y Cotran. Aparato genital femenino: Preeclampsia y eclampsia. Pgs. 1055-1057.
J. Pacheco. Preeclampsia/eclampsia: Reto para el ginecoobstetra. En: Simposio de Hipertensin
arterial. Acta Med Per. 23(2) 2006. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n2/v23n2a10
Dres. Leonardo Sosa, Mariana Guirado. Estados hipertensivos del embarazo. En: Artculo original Rev
Urug Cardiol 2013; 28: 285-298. Disponible en: http://www.suc.org.uy/revista/v28n2/pdf/rcv28n2_sosaembarazo.pdf
Dr. Alfredo Snchez Padrn, Dr. Alfredo Snchez Valdivia, Dra. Maricel Bello Vega y Dr. Manuel
Ernesto Somoza. Enfermedad Hipertensiva del embarazo. En: Revista Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencias. 2004; 3 (1) 62-96. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie10104.pdf