AMIGDALECTOMIA

1. Qu es la amigdalectoma?
La amigdalectoma, ciruga de anginas, es aquella que se lleva a cabo para extirpar las amgdalas palatinas (llamadas comnmente anginas), es
una de las cirugas ms frecuentes a nivel general (se realizan ms de 700, 000 procedimientos de este tipo en EUA) y es uno de los procedimientos
quirrgicos ms antiguos conocidos por el hombre, su principal indicacin contina siendo la infeccin amigdalina recurrente.

2. Para qu sirven las amgdalas?

Las amgdalas, al igual que las adenoides ( amgdalas farngeas), las cuales son un rgano similar que se encuentra en la parte superior de la
nasofaringe, detrs de las fosas nasales, son rganos linfoides, es decir, tienen una funcin inmunitaria. Junto con las amgdalas linguales forman
parte de un conjunto de rganos alrededor del extremo ms superior de la faringe llamado anillo de Waldeyer, de funcin y estructura similar.

Las amgdalas son rganos conformados principalmente por linfocitos tipo B, y su funcin principal est en relacin con la induccin de inmunidad
secretora y la produccin de Inmunoglobulinas (anticuerpos), principalmente del tipo IgA, IgG, IgM e IgD. Anatmicamente consisten en una seria de
canales, llamados criptas, cubiertos de clulas especializadas que estn situadas especficamente para atrapar material extrao y transportarlo
hacia los folculos linfoides (sitio donde se concentran las clulas linfocitos B), para as crear los anticuerpos especficos a estos agentes extraos.

Imagen que muestra un corte histolgico de amgdala donde se observan las criptas amigdalinas (TC) y los folculos linfoides (LNdl)

La posicin de las amgdalas y las adenoides las coloca en un sitio inmejorable para proveer la proteccin inmunolgica de la parte superior del
tracto respiratorio y digestivo. Las anginas y adenoides son ms activas inmunolgicamente entre los 4 y los 10 aos, a partir de entonces pueden
sufrir un proceso de involucin tanto en tamao como en funcin.

En el caso de las infecciones recurrentes, se presentan cambios anatmicos que modifican la funcin, la inflamacin recurrente destruye estos
canales criptas fusionndose varios de ellos, dando la apariencia de una cripta nica de gran tamao, donde el material extrao, incluido alimento,
que atrapado, lo que favorece la proliferacin de las bacterias y la infeccin recurrente, esto es frecuentemente observado como puntos blancos
sobre la superficie de las anginas. Estos cambios en la estructura de la angina alteran su funcin inmunolgica, disminuyendo la generacin de
anticuerpos. Imagen que muestra los cambios en las amgdalas por las infecciones recurrentes y la acumulacin de material extrao en las criptas
(llamado caseum)

3. Tiene alguna consecuencia el retirar las amgdalas?

Mucho se ha discutido sobre este punto, ya que efectivamente, posterior a la extirpacin de las anginas, los niveles en sangre de algunos
anticuerpos disminuyen, pero esto, segn se ha demostrado, no tiene implicaciones clnicas, es decir, que no provoca ninguna deficiencia
inmunolgica, sin embargo, est de ms decir, que la ciruga de amgdalas debe de estar siempre bien indicada.

4. Cules seras las indicaciones para quitar las amgdalas?

En forma general pueden ser de dos tipos, por infeccin recurrente por obstruccin de la va area, algunas de ellas son: Infeccin. Amigdalitis
aguda recurrente: 6 ms episodios por ao bien 3 episodios por ao durante 2 aos consecutivos. Amigdalitis recurrente asociada a otras
enfermedades como: Enfermedad cardiaca asociada a infeccin amigdalina por estreptococo (fiebre reumtica). Crisis convulsivas asociadas a
fiebre. Amigdalitis crnica que no responde a tratamiento mdico asociada a: Halitosis (mal aliento) Dolor de garganta persistente. Ganglios
cervicales inflamados persistentemente. Pacientes portadores de estreptococo hemoltico del grupo A, que no responden a tratamiento mdico.
Formacin de abscesos periamigdalinos (alrededor de la amgdala). Obstruccin. Ronquido excesivo respiracin a travs de la boca en forma
persistente. Apnea obstructiva del sueo y otras alteraciones del sueo. Crecimiento amigdalino asociado a otras enfermedades como: Cor
pulmonale Disfagia (dificultad para deglutir) Anormalidades de la voz. Alteraciones del crecimiento craneofacial Otros. Sospecha de tumores
originados de las amgdalas por crecimiento asimtrico.

LA INDICACION DE LA CIRUGIA SE DEBE VALORAR INDIVIDUALMENTE EN CADA PACIENTE.

5. En qu consiste la ciruga?

La ciruga en forma general constituye de los siguientes pasos.

Se

realiza

Se

siempre

coloca

bajo

un

anestesia

abrebocas

general

especial

colocando
para

una

sonda

traqueal

la

boca

mantener

para

asegurar

abierta

la

durante

adecuada
el

ventilacin.

procedimiento.

Se realiza la extirpacin de la angina de su sitio mediante una de varias tcnicas descritas, ya sea mediante diseccin tradicional con bistur y
disector,

mediante

el

empleo

de

electrocauterio,

radiofrecuencia,

bistur

armnico,

etc.

Posterior a retirarla se controla el sangrado mediante el cauterio mediante la colocacin de puntos de sutura absorbibles.
Se realiza el retiro de la angina del otro lado (habitualmente se retira primero la izquierda).

6. Qu complicaciones tiene la ciruga?

Como cualquier ciruga tiene el riesgo de complicarse, en general es poco frecuente, las ms comunes incluyen: Sangrado. Es la ms frecuente,
puede presentarse hasta una semana despus de la ciruga, puede ser leve tan severa que necesite un nuevo procedimiento quirrgico para el
control. Obstruccin de la va area. Por el sangrado en s por inflamacin del area quirrgica. Siempre requerir vigilancia estrecha por la
posibilidad de requerir nueva intubacin. Dolor persistente.

Otros: Estenosis nasofarngea: complicacin rara, ms frecuente cuando tambin se han extirpado las anginas, consiste en una reaccin cicatrizal
intensa que estrecha la orofaringe y la nasofaringe. Edema pulmonar.

7. Cules son las molestias despus de la ciruga?

Es

normal

Dolor.
Saliva

Moderado
rayada

en

encontrar
en

sangre.

los

nios,

Puede

presentarse

despus
puede

ser

inicialmente

Dolor

de

ms
pero

la

importante

debe

alertar

la

en
presencia

el
de

ciruga:
paciente
sangrado

de

adulto.
importante.
odos.

Fiebre.
Formacin

de

natas

blanquecinas

en

el

sitio

donde

se

encontraban

las

anginas.

No

deber

confundirse

con

infeccin.

Insuficiencia velofaringea temporal. Se manifiesta por salida de alimento, principalmente liquido a travs de la nariz, mejora despus de unos das y

es debida a la incapacidad del paladar para cerrar el paso al alimento hacia la nariz, esto ocurre mientras el paladar se ajusta al nuevo espacio
dejado por las amgdalas.

8. Algunos mitos sobre la ciruga de amgdalas.

Es muy comn escuchar por parte de los pacientes temores e ideas acerca de la ciruga de amgdalas, muchos de ellos sin fundamento real pero
que causan una preocupacin real y muchas veces los hace desistir de la ciruga. Algunos son:

1. El quitar las amgdalas es causa de esterilidad en los hombres.

No existe ninguna relacin entre las amgdalas y el aparato reproductor, ni anatmica ni funcional, por lo que quitar las anginas no causa ningn en
efecto en la capacidad reproductiva de los hombres.

2.No se deben operar nios pequeos.

No existe una edad determinada para la ciruga, la indicacin est dada por la frecuencia de infecciones el grado de obstruccin. Si se requiere hay
que realizarla independientemente de la edad.

3.La ciruga produce cambios en la voz.

La ciruga se realiza en la cavidad oral y durante la misma no se manipula la laringe ni las cuerdas vocales, que es el sitio donde se produce la voz,
por lo que no se altera, lo que puede ocurrir es un cambio en el tono de la voz, unas anginas y adenoides grandes es frecuente que ocasionen una
voz de tipo nasal (semejante a cuando se enferma de catarro) de un tono apagado en papa caliente(hace alusin al tono de la voz que se
producira al hablar con un alimento caliente en la boca), despus de la ciruga la voz vuelve a la normalidad al desaparecer la obstruccin.

4.Se pierden defensas al retirar las anginas.

Se ha mencionado ya que la principal funcin de las anginas es producir anticuerpos para defensa, pero no es el nico sitio en el organismo donde
se producen, por lo que no se produce una deficiencia inmunolgica y no alteran las defensas ni se dejan expuestos a ms enfermedades.

5.Es una ciruga muy dolorosa

Toda ciruga es causa de cierto grado de dolor, en el caso de la ciruga de anginas se asocia principalmente al comer deglutir saliva, la boca sana
rpidamente por lo que estas molestias disminuyen desde los primeros das sin ser jams excesivas.

TECNICA DE AMIGDALECTOMIA Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

Datos histricos.

Tcnica de amigdalectoma por diseccin.

Amigdalectoma intracapsular.

Otras tcnicas.

Estudio preoperatorio.

Anestesia.

Cuidados postoperatorios.

La intervencin de amigdalectoma consiste en eliminar el rgano con una mnima prdida de sangre y traumatizando
lo menos posible los tejidos adyacentes.
DATOS HISTRICOS.
La historia de la amigdalectoma se remonta varios siglos antes de la era cristiana donde algunos pueblos
orientales venan realizando esta intervencin como prctica habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o
amigdalitis crnica.
Una de las ms antiguas descripciones de la tcnica de amigdalectoma procede de Abisinia, donde era tradicional
realizarla a los nios en su primer ao de vida mediante tcnica de estrangulacin con una crin de caballo.
Posteriormente en la poca de los emperadores romanos Tiberio y Augusto, Cornelio Celso, hace 2.000 aos en su libro
"De res medica" la describe, siendo la primera amgidalectoma de la que existe documentacin. Este libro fue
descubierto durante el pontificado del Papa Nicols V (siglo XV) y fue impreso en Florencia en 1478, convirtindose
en uno de los textos bsicos de la medicina renacentista. La importancia de este cientfico fue lo suficientemente
impactante como para dejar su nombre a la frontera de la sabidura pues de todos es conocido que el nombre
Paracelso significa mas all que Celso. Adems, Celso realiza la amigdalectoma por el moderno mtodo de la
enucleacin. En su informe relata: las amgdalas que permanecen induradas despus de la inflamacin, son
llamadas antiades por los griegos; si se encuentran cubiertas por una membrana delgada, deben desprenderse por
raspado a su alrededor y despus arrancarlas. Cuando esto no es posible, deben elevarse con un pequeo gancho
para extirparlas con escalpelo. Enseguida, es necesario lavar las fosas con vinagre y aplicar medicamento para
reducir la hemorragia. Como se puede comprobar, ya exista en esta poca la idea de .foco sptico amigdalino. que
tanta importancia va a tener en el devenir histrico de esta ciruga. Tambin en su tomo VI deDe Res Mdica,
afirma: es de recomendar el arrancamiento de las amgdalas, porque el gran desarrollo de ellas provoca tras tornos
de la deglucin, audicin, voz, respiracin y estado general., haciendo en este caso alusin a la gran segunda causa
de indicacin de amigdalectoma: la hipertrofia amigdalina.
En la historia de la amigdalectoma se cumple una vez ms un fenmeno que
se ha comprobado varias veces en la historia de la medicina. As vemos que el saber mdico de la antigua Roma
tiene su relevo en el imperio Bizantino, no slo en la tcnica de la amigdalectoma sino que existe un avance en
sopesar las complicaciones de esta intervencin. Un mdico llamado Aetius de Amida, educado en la famosa escuela
de Alejandra, se muestra cauteloso con esta intervencin haciendo hincapi en los problemas hemorrgicos que no
fueron debidamente valorados hasta este momento. Adems Aetius preconiza la amigdalorreduccin o ablacin
parcial del rgano ms hipertrofiado y trabaja sobre la idea de la amigdalectoma para la prevencin del absceso
periamigadalino. Posteriormente en el ao 625 d.C., Paul de Aegina4, prestigioso cirujano griego de su poca,
describe con detalle la amigdalectoma demostrando grandes conocimientos anatmicos y fisiopatolgicos,
desaconsejando la intervencin cuando las amgdalas estn inflamadas, contraindicacin que sigue vigente en la
actualidad. En el ao 1120 aparece en Azara (Crdoba) la obra Al-Tesrif o exposicin de las materias de Abul Kasim
Ben Abbas Az- Zahrani7,8, quien profundiza en el conocimiento de la anatoma farngea, mostrndose temeroso por
las complicaciones que de la amigdalectoma pueden producirse. De esta manera, la amigdalectoma queda relegada

en el casi total olvido durante la Edad Media europea, para resurgir con mpetu con la llegada de la ciruga moderna,
donde se anan tres elementos que impulsan la amigdalectoma y la ciruga en general, que son: aparicin de
sistemas de iluminacin, aparicin de instrumentos de corte, estrangulacin y hemostasia y posteriormente la
aparicin de la anestesia. Ambrosio Pare en 1509 recomienda la traqueotoma en nios con grandes hipertrofias de
amgdalas previa a su ablacin quirrgica, lo cual demuestra la preocupacin por la roncopata y apnea del sueo
severa en la infancia desde esta poca. Comienza una incipiente carrera por los sistemas de estrangulacin
amigdalina y precarios sistemas de diseccin siempre con el objetivo de controlar la hemostasia. Es el famoso
cirujano William Cheselden (1688-1752) quien recomienda una tcnica de estrangulacin mediante un resorte con
dos hilos que pasan por una aguja, luego perfeccionado por su discpulo Samuel Sharp, quienes hacen hincapi en la
ligadura como prevencin de la hemorragia. Posteriormente comienza una carrera de perfeccionamiento de
guillotinas, siendo uno de los precursores el francs Larollene.
Durante el siglo XIX, se han descrito numerosas tcnicas e instrumentos que en todos los casos preconizaban la
extirpacin completa del rgano, la no alteracin de tejidos y estructuras adyacentes evitando las hemorragias intra
y postoperatorias El primer amigdaltomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por estrangulacin de las
amgdalas, el de Phillip Syeng Physick (1825), cirujano del hospital de Pennsylvania, que tras estudiar con
detenimiento los instrumentos ideados por Sharp y Benjamin Bell y motivado por el pavor a la hemorragia
secundaria a la ciruga, pone a punto esta guillotina.
Despus Morrell MacKensie simplific mucho el instrumental, dejando ms campo quirrgico y por tanto
simplificando su manejo, por lo que se comenz a popularizar su uso para nios pequeos. En aos sucesivos,
gracias a la innovacin de Ballenger, se comienza a practicar la moderna y vigente tcnica de la amigdalectoma por
diseccin, gracias a su habilidad quirrgica y al uso de frceps para la traccin de la amgdala.
Como tcnica quirrgica, la amigdalectoma tambin sufre cambios entre sus practicantes y vuelve a ponerse de
moda el uso de la guillotina, gracias a las modificaciones que Grinfield Sluder (1912) realiza a la guillotina de
Physick, siendo una ancdota curiosa el que la primera intervencin que realiz con la guillotina no fue una
amigdalectoma, sino una uvulotoma. Este modelo de guillotina ha sido el ms utilizado.
Es en 1923 cuando esta tcnica queda definitivamente aceptada por la comunidad cientfica, hasta nuestros das.
Muchos han sido los autores que han publicado sus resultados del control de la hemorragia, desde las mezclas de
cido tnico, propugnadas por De Santi y Ellengod en 1894, pasando por las tcnicas de ligadura desde la poca de
Billroth (1870) o de Chevalier Jackson (1907), donde se describi la ligadura carotdea, tcnica extremadamente
rara en nuestros das.
Asimismo, las tcnicas de ligadura total de los pilares amigdalinos han perdido su indicacin sistemtica y se
reservan para los casos de reintervencin por hemorragia. En la segunda mitad del siglo XIX surge una prestigiosa
aportacin de la escuela quirrgica francesa en el manual de medicina operatoria de Francois Malgaigne que
prcticamente recoge todas las tcnicas quirrgicas del siglo XIX. En su captulo llamado escisin de las amgdalas
insiste el autor en recordar lo cerca que est dicha estructura anatmica de la- cartida interna. Posteriormente Le
Fort en 1876 describe y modifica a otros autores mejorando las guillotinas de Broca y Larollene.
La historia reciente del desarrollo social y cientfico de la amigdalectoma infantil en las cuatro ltimas dcadas es
bastante similar al resto de Europa y Amrica. Se toma con mpetu en la dcada de los cuarenta y se convierte en
una de las intervenciones peditricas ms frecuentes; no olvidemos que estamos en pleno auge de la teora del foco
sptico y es la poca donde tanto en Europa como en Amrica est implantndose como ciencia la inmunologa y las
cada vez ms numerosas escuelas tienen siempre presente el problema de la amigdalitis y las posibles
consecuencias de su cronicidad. Por otra parte, esta prctica quirrgica en el mundo occidental despus de la
segunda Guerra Mundial supone una importante fuente de ingresos para quienes la practican. Tanto es as que en la
dcada de los 60 en Norteamrica comienza a estudiarse por parte de la administracin (recordemos que el sistema
de financiacin de la sanidad en Norteamrica es eminentemente privado) medidas econmicas disuasorias hacia
esta ciruga que ms tarde llegara a nuestro pas de la mano de las compaas de prestacin sanitaria privada, de
tal manera que se puede afirmar que hoy es la ciruga peor pagada de los baremos privados.
A partir de finales de los ochenta se van tomando actitudes ms racionales sopesando las indicaciones,
individualizando las mismas y reflexionando sobre la evidencia cientfica o eficacia de dicha intervencin.
Las tcnicas de guillotina, hoy prcticamente proscritas, usadas en las cuatro ltimas dcadas fueron
fundamentalmente la guillotina de Sluder en Europa y la guillotina de Daniels en Estados Unidos. No cabe duda que
los mtodos de guillotina han cumplido un papel en la historia de la amigdalectoma primordial, en un momento en
qu los antibiticos eran poco eficaces y muy costosos y donde el poder realizar mltiples amigdalectomas en
tiempo rcord fue primordial. Han existido verdaderos maestros de estas tcnicas y actualmente esta en desuso en
prcticamente todos los pases. En nuestro pas, como demuestra el estudio recientemente elaborado en la
Universidad de Salamanca, prcticamente slo el 5% de los otorrinolaringlogos espaoles siguen practicando la
tcnica de guillotina por Sluder, pasando a ser la tcnica ms utilizada, la diseccin.
Las tcnicas de diseccin prcticamente en sus pasos quirrgicos no han variado desde la poca de Ballenger pero
han ido surgiendo nuevas aportaciones, que siempre unidas a una cada vez ms eficaz anestesia general, han ido
relegando a las tcnicas de guillotina. Estas tcnicas son las siguientes:

TCNICA DE AMIGDALECTOMA POR DISECCIN.

Esta excelente tcnica de origen anglosajn fue modificada e introducida con nfasis por el europeo M.Andrea.
El procedimiento tcnico universalmente admitido es la tcnica de diseccin, por ser la que ofrece menos riesgo para
el paciente, estando estandarizados los protocolos anestsicos, posicin del paciente, equipo quirrgico y maniobras
tcnicas. Esta tcnica se realiza en un quirfano correctamente equipado, realizando en los nios siempre con
anestesia general.
Anestesia: en los nios y en la mayora de los adultos se realiza bajo anestesia general con intubacin naso u
orotraqueal.
Posicin del paciente: decbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta
hiperextensin cervical que se consigue mediante la colocacin de algn soporte debajo de los hombros, teniendo
siempre la precaucin de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para
tener una buena accesibilidad al campo quirrgico.
El cirujano se coloca sentado detrs de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotforo. Se ha de realizar
con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patgena en la faringe no es atributo para introducir una
nueva, proveniente del exterior.
El primer tiempo quirrgico consiste en la colocacin del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se
apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de rnula central de un tamao lo ms grande
posible pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja
vigilar el estado de los dientes para no daarlos, pudiendo ser necesaria una proteccin dental. Puede colocarse una
gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a va digestiva, en caso contrario es necesario al finalizar la
intervencin succionarla.
Si se va a realizar adenoamigdalectoma se comienza realizando la adenoidectoma.
Se comienza aprendiendo la amgdala con una pinza presora de amgdalas (White, Blohmke, Colver,etc) con la que
se sujeta la amgdala y se tracciona de ella un poco hacia la lnea meda como extrayndola de su fosa. Con la otra
mano se toma una tijera de diseccin realizando una incisin a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del
polo superior para entrar en el lecho amigdalar. Se realiza una diseccin extracapsular de la amgdala, ejecutndola
con suavidad, pegada a la cpsula, sin producir desgarros aponeurticos, por diseccin roma, despegndola de su
lecho muscular sin cortar nada. Disecada la amgdala queda fija slo por un pedculo en su polo inferior que puede
ser seccionado con asa fra o con una pinza cruzada. La diseccin se va ayudando de aspiracin y se introduce una
torunda embebida en lquido coagulante en el lecho amigdalino.
Finalizada la diseccin se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirrgico, que puede realizarse mediante
ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas tcnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien
realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros
cirujanos secan con gasa el campo quirrgico y van ligando a demanda todo vaso visible que sangre. Otros
profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpacin de la primera amgdala ha
sido particularmente hemorrgica, no aconsejamos comenzar con la diseccin de la segunda, hasta no tener exange el
lecho operatorio de la primera amgdala.
Adems de la diseccin clsica, se han descrito mltiples variantes tcnicas de la misma, orientadas todas a un mejor
control de la hemorragia en el acto quirrgico, disminucin de las hemorragias postamigdalectoma y mejor control de
dolor postoperatorio. Realizacin con microscopio quirrgico, con coagulacin bipolar, etc. No se dispone de informacin
vlida para poder valorar cual de estos mtodos es el ms adecuado.
TECNICA INTRACAPSULAR.
Esta tcnica ha sido diseada por ALFRED I, quien la ha diseado con el objeto de causar menos sangrado y
menos dolor postoperatorio que con la amigdalectoma tradicional.
La tcnica conlleva la extirpacin de al menos el 90% del tejido amigdalar, pero deja intacta la cpsula de las
amgdalas. La amigdalectoma tradicional corta y extirpa todo el tejido, es decir, es extracapsular.

OTRAS TCNICAS.
- Tcnicas crioquirrgicas con fren y nitrgeno lquido.
- Electrocoagulacin: bsicamente los tiempos operatorios son los mismos; al realizar el despegamiento se va
cauterizando con pinza bipolar: coagulacin diatrmica.
- Extirpacin con lser CO2.

El lser CO2 puede ser utilizado para realizar la amigdalectoma al igual que el bistur elctrico por corte sin
ofrecver muchas ms ventajas, pero adems en los ltimos aos se est proponiendo como tratamiento
alternativo a la amigdalectoma convencional la llamada LAST: amigdalectoma asistida con lser.
Mediante la tcnica LAST se realiza una vaporizacin parcial de las criptas amigdalinas produciendo una reduccin
macroscpica del tejido amigdalino, lo que se consigue mediante aplicacin de pulsos repetidos de lser a una
potencia de unos 7 watts, haciendo varios pases, hasta eliminar el tejido deseado mientras se aspira el humo. Para
este tcnica se utiliza el lser superpulsado en discontinuo ya que permite una mejor respuesta del tejido tratado,
produciendo una menor carbonizacin y una relajacin trmica del tejido, con menor reaccin inflamatoria. En
adultos puede realizarse con anestesia local. En los nios y en el tratamiento de la amgdala lingual es necesaria la
anestesia general. Puede haber una odinofagia transitoria postoperatoria.
En cuanto a sus indicaciones, sta tcnica reviste un particular inters en las situaciones de hipertrofia del tejido
linfoide como son la hipertrofia amigdalar, los restos amigdalinos o la hipertrofia de la amgdala lingual, si bien
puede realizarse tambin en la patologa infecciosa amigdalina.
- Plasma argn: esta tcnica de diatermia ideada en principio para tcnicas de aparato digestivo fue adaptada a la
ORL con un terminal de diseccin de amgdalas similar a al disector de amgdalas convencional, pero con dos salidas
para el plasma argn. No se produce sangrado pero la diseccin es menos selectiva que en la coagulacin bipolar y
todava no tenemos suficiente experiencia para analizar esta tcnica.
- Bistur de radiofrecuencia: no ha mostrado hasta el momento actual ventajas importantes al compararlo con el
sistema tradicional de diseccin.

ESTUDIO PREOPERATORIO.
Historia clnica.
ECG y en adultos adems Rx trax.
Analtica hematolgica y bioqumica de sangre.
Pruebas de coagulacin: estas requieren una especial atencin por lo hemorragpara que es esta intervencin.
Consentimiento informado.

ANESTESIA.
Las llamadas hace unos aos anestesias relmpago a base de somnoformo, ketolar, etc, han quedado totalmente
desechadas. Las razones que han llevado a la prctica sistemtica de la amigdalectoma con anestesia general en los
nios son mltiples:
- Comodidad y seguridad para cirujano y paciente al realizar la intervencin. Correcta diseccin. Se evitan
precipitaciones y la brutalidad.
- Posibilidad de realizar un control hemosttico del campo quirrgico exhaustivo y eficaz, lo que se traduce en una
menor hemorragia quirrgica y una mejor prevencin de las posibles complicaciones hemorrgicas postquirrgicas. Las
ligaduras molestan, pero menos que los taponamiento brutales de antao.
- Eliminacin de complicaciones broncopulmonares spticas por aspiracin de sangre. En los adultos puede
realizarse la tcnica de diseccin amigdalar con anestesia general o local, si bien esta ltima ha sido prcticamente
abandonada por aumentar la posibilidad de complicaciones.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
El nio se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decbito lateral, en posicin de Trendelenburg modificada,
con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas
aspiraciones sin tocar el lecho quirrgico con la cnula de aspiracin. No se comienza una dieta lquida hasta pasadas 56 horas cuando el paciente est completamente despierto con buenos reflejos.
Antibioterapia postoperatoria: su administracin est indicada para prevencin de las complicaciones infectivas
locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que en algunos casos puede producirse.
Analgesia: es de sobra conocido que esta intervencin est caracterizada por un marcado dolor postoperatorio,
siendo ms intenso en funcin de la edad. Esta diferencia entre el postoperatorio del nio y del adulto se basa en la
formacin de escara operatoria, dependiendo que sta se forme sobre un tejido en movimiento (nio) o sobre una
superficie rgida (adulto).

En el postoperatorio inmediato lo ideal es conseguir un estado de alerta adecuado a la vez que un buen nivel
analgsico. Para el control analgsico podemos usar diversos frmacos analgsicos, paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, pentazocina u otros AINEs, rehusando los que puedan facilitar la hemorragia como la Aspirina. Se ha
comunicado que el uso de diclofenaco en la induccin anestsica puede suponer un aumento de las hemorragias
postoperatorias.
Los glucocorticoides como dexametasona, metilprednisolona y prednisolona han sido tambin propuesto en
tratamiento postoperatorio por sus propiedades antinflamatorias, utilizndolos como coadyuvantes a frmacos
analgsicos tipo AINEs y opioides.
En la literatura se pueden encontrar mltiples protocolos de analgesia para el dolor postopoeratorio de la
amigdalectomia que pueden ajustarse a la necesidad de cada paciente, ahora bien, no se aprecian diferencias
sustanciales en los resultados de cada uno. El mejor siempre ser el que consiga un adecuado control del dolor con los
minimos efectos secundarios.
La aplicacin de anestsicos locales de forma tpica sobre el lecho quirrgico no tiene efectos beneficiosos. La
infiltracin subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervencin con bupivacana 0'25 % o al 0'50 % con o sin
epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la diseccin, disminuye la necesidad de anestsicos
proporcionando una mayor estabilidad hemodinmica durante la ciruga, pero la evidencia no ha demostrado que
disminuya el dolor postoperatorio. Adems el uso de esta infiltracin previa es muy discutible por sus posibles efectos
secundarios. Alimentacin: es aconsejable dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentacin y de higiene
postoperatoria.
Control postoperatorio: la amigdalectomia deja una herida que ha de cicatrizar por segunda intencin , por lo que a
pesar de los avances realizados en la tcnica, la morbilidad postquirrgica sigue siendo un problema importante. Las
heridas quirrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa membrana va
creciendo un tejido de granulacin y a medida que avanza la cicatrizacin de la herida, la mucosa perifrica va cubriendo
el tejido de granulacin, durando este proceso unas tres semanas.
La herida de la amigdalectoma no es comparable a ninguna otra de la ciruga general (quizs la de la
prostatectoma): asienta en un medio lquido, lo que no facilita una pronta cicatrizacin y est expuesta a los reflejos
farngeos y tusgeno, vmitos y deglucin.
Comentario.
En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Pblicos de Salud, ha surgido el debate sobre
coste-efectividad de la amigdalectoma, valorndose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante
una corta estancia hospitalaria.
Sin que haya un consenso respecto a los criterios que han de regir este tipo de ciruga, se pueden formular los
siguientes:
- Dado el bajo ndice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervencin con las tcnicas actuales, parece
indicado poder proceder de forma ambulante.
- No estara indicado en pacientes con problemas de salud.
- Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas slo a
pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender como ha de realizarse la supervisin del
paciente una vez est en casa.
- Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicacin, al Servicio de Urgencias del
Hospital donde se realiz la intervencin.
- En Espaa, mientras exista la actual discordancia de criterios mdico-legales, no consideramos este sistema viable,
pues si las cosas van mal, es muy posible que la autoridad judicial impute al O.R.L. haber asumido un riesgo
innecesario.