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epidemiologia

da autora
1 edio 2015

Direitos reservados desta edio: Tomo Editorial Ltda.


A Tomo Editorial publica de acordo com suas linhas e conselho
editoriais que podem ser conhecidos em www.tomoeditorial.com.br

Editor
Joo Carneiro
Editora assistente
Krishna Chiminazzo Predebon
Reviso
Moira Revises
Capa, projeto grfico e diagramao
Krishna Chiminazzo Predebon
Tomo Editorial
Imagem da capa
Vatsi Meneghel Danilevicz
Texto da aba
Carmen Fontes de Souza Teixeira

M541e Meneghel, Stela Nazareth.



Epidemiologia: exerccios indisciplinados / Stela Nazareth Meneghel.
Porto Alegre : Tomo Editorial, 2015.
232 p.
ISBN 978-85-86225-90-1

1. Epidemiologia. 2. Sade Coletiva. I. Ttulo.


CDU 616-036.22

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Biblioteca Pblica do Estado do RS, Brasil)

Este livro foi financiado pela FAPERGS/Capes, por meio do edital 06/2013:
Programa Editorao e Publicao de Obras Cientficas. A distribuio
gratuita e dirigida aos programas de ps-graduao e cursos da rea da sade.

Tomo Editorial Ltda. Fone/fax: (51) 3227.1021


tomo@tomoeditorial.com.br www.tomoeditorial.com.br
Rua Demtrio Ribeiro, 525 CEP 90010-310 Porto Alegre RS

epidemiologia
exerccios indisciplinados
STELA NAZARETH MENEGHEL

Colaboraes de
claudia arajo de lima
lida hEnnington
roger flores ceccon
vatsi meneghel danilevicz

Porto Alegre

2015

prefcio
Cesar Victora*

At que enfim um livro de epidemiologia que


d vontade de ler! Na verdade, no sei bem se
este um livro de epidemiologia entremeado de
histria, cultura e arte, poesia, literatura, cinema, pintura, msica, ou talvez um ensaio sociocultural embasado pela epidemiologia.
No se poderia esperar algo diferente de Stela Meneghel, com quem tenho o prazer de haver
convivido intermitentemente durante os ltimos trinta e poucos anos, desde a poca em que
ela era uma das mentes mais inquietas e criativas entre os alunos da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Os quinze captulos deste livro cobrem tanto a epidemiologia descritiva quanto a analtica, mas passam tambm pelos determinantes
mais amplos do processo sade/doena, que
resultam de nossa estrutura social perversa. O
livro tecnicamente rigoroso, mas nunca perde
o engajamento e a compaixo, afinal o objetivo
ltimo da epidemiologia reduzir o sofrimento
humano. Ao mesmo tempo em que so abordados temas clssicos da epidemiologia, como
indicadores de sade, tipos de delineamento de
estudos e vigilncia, os exemplos que permeiam

o texto evidenciam sua modernidade; esto presentes a violncia, o racismo, as diferenas sociais, o aquecimento global, as infeces emergentes, entre muitos outros temas atuais.
Em ltima anlise, a epidemiologia lida com
a doena, com o sofrimento e a morte. Lida tambm com os ares, as guas, os lugares, os sentimentos e as escolhas que as pessoas fazem, ou
melhor, as escolhas que as pessoas conseguem
fazer dentro das restries impostas pela estrutura social. E com o que lida a arte, se no
com estes mesmos temas? Como mostra o livro
de Stela, os artistas conseguem, atravs de um
enfoque subjetivo, antecipar muitas das descobertas feitas por epidemiologistas aps anos de
rdua investigao.
Este um livro difcil de ler sem divagar. As
fotografias, os poemas, as letras de msica e os
filmes iro despertar no leitor lembranas e pensamentos diversos. Isso no atrapalha a leitura,

* Mdico. PhD em Epidemiologia (London School of


Hygiene and Tropical Medicine). Professor emrito da
UFPel (RS). Pesquisador 1-A do CNPq.

ao contrrio, transforma um tema que pode ser


rido em algo pessoal e interativo. Um exemplo.
A foto dos caixes de crianas no captulo Quantos morrem? me levou para a estrada que vai de
Dar es Salaam ao interior da Tanznia. Na minha
primeira visita a esse pas, h mais de dez anos,
os carpinteiros que faziam caixes os expunham
na beira da estrada. Com meu olhar epidemiolgico, me chocou o fato de que cerca de metade
dos caixes expostos era para crianas, uma evidncia indireta da altssima taxa de mortalidade
infantil naquele pas. Em viagens mais recentes,
os caixes de crianas vm se tornando mais e
mais raros, sem dvida indicando uma queda
na mortalidade infantil, observada em recentes
inquritos epidemiolgicos. Viram s? J estou
divagando.
No tenho dvidas de que o livro de Stela vai
tornar o que atualmente uma tarefa bastante
rdua para muitos, ensinar epidemiologia em nvel de graduao, algo criativo e prazeroso.
Dentro do esprito do livro, no posso deixar
de terminar este prefcio com um poema de Mrio Quintana, nosso poeta maior do Sul:
Da humana condio
Custa o rico a entrar no cu
Afirma o povo, e no erra
Porm muito mais difcil
um pobre ficar na terra

Recomendo ainda Yesterday, belssimo filme de nossos irmos sul-africanos, no


qual as questes de gnero,
raa e classe acompanham a
jornada de uma mulher afetada pelo HIV, em busca de
um tratamento mdico digno para sua enfermidade.

Yesterday (Darrell
Roodt, 2004)

sumrio

comeando a conversa...

como que comeou esta tal epidemiologia?

como se estruturaram os modelos


de ateno sade no Brasil?

9
11

O nascimento da epidemiologia 12 | Ainda conversando sobre a sade e a doena 18

23

O modelo preventivista 24 | O modelo de promoo sade 27

quem adoece?

como est a relao entre sade e ambiente?

quantos adoecem?

quantos morrem?

como investigar surtos ou epidemias?

31

Introduo32|Caractersticas das pessoas32|Caractersticas temporais41


Caractersticas geogrficas46|Finalizando...48

51

Falando do meio ambiente 52 | Conferncias, protocolos, agendas 53


Sade e ambiente54|Novas (velhas) propostas56|Educao ambiental:
o exemplo das feiras de sade 59 | A imagem final... 61

63

Definio de casos 64 | Medidas de frequncia em epidemiologia 66


Os sistemas de informao 69 | Tipos de incidncia e prevalncia 71

75

Introduo76|Mortalidade proporcional77|Coeficientes de mortalidade79

Conceitos94|Mensurao de epidemias94|Investigao de epidemias e surtos99

93

os velhos males retornaram?

como identificar os determinantes das doenas?

107

Introduo108|Agentes causais 109|Reservatrio110


Vias de eliminao112|Modo de transmisso113|Suscetvel115
Doenas emergentes e reemergentes 116 | PARA SABER MAIS 119

10

123

Introduo 124 | Tipos de estudos 125 | Medidas de associao e de impacto 133


Medidas tipo diferena135|Medidas de impacto135|Para finalizar...137

como utilizar os conceitos de gnero em estudos


epidemiolgicos? 141
Conceitos de gnero e o sistema de sexo-gnero 142 | Desigualdades e iniquidades
de gnero 144 | O uso da categoria gnero nos estudos epidemiolgicos 147
Intervenes para enfrentar as vulnerabilidades de gnero 150

11
12

13
14
15

que vigilncia queremos fazer?

155

Histrico da vigilncia epidemiolgica 156 | Conceitos e funes da vigilncia 158


Atividades da vigilncia epidemiolgica 159 | Indicadores de avaliao de desempenho
da vigilncia 167 | A vigilncia da sade 168

como trabalhar com a vigilncia da sade do trabalhador 175


Introduo 176 | Sade e trabalho: um pouco de histria e quadro atual 177
Acidente de trabalho 179 | Ateno sade do trabalhador no mbito do SUS 180
Vigilncia em sade do trabalhador? 181 | A Renast e a Poltica Nacional de Sade
do Trabalhador e da Trabalhadora 184

como identificar violncias e intervir?

189

Conceitos de violncia 190 | Crianas e adolescentes em situao de violncia 192


Mulheres em situao de violncia 195 | Idosos em situao de violncia 198
Palavras finais 199

e ento, para que serve esta tal epidemiologia?

203

O fazer da epidemiologia 204 | Ainda uma opo: a velha pesquisa-ao 209

como usar a fotografia para revelar desigualdades,


desequilbrios, desencantos?

213

sobre os autores

231

comeando a conversa...
Stela Nazareth Meneghel

Estamos colocando disposio dos estudantes e trabalhadores de sade coletiva esta


edio de exerccios e anotaes para serem
usados como atividades prticas em epidemiologia. A ideia do livro vem de longa data, desde as atividades da Escola de Sade Pblica na
Secretaria Estadual de Sade e a necessidade
de confeccionar materiais locais para os cursos
e capacitaes dos sanitaristas e trabalhadores
de sade pblica. Passou depois pelo Caderno de
exerccios de epidemiologia, publicado em 2002
pela Ulbra (Universidade Luterana do Brasil),
e ganhou nova forma em uma edio lanada
pela Escola de Sade Pblica em 2008, Epidemiologia: exerccios e anotaes.
Neste livro, quase um portflio, usei muitas
referncias da internet, resumindo notas, indicando outras, clonando figuras, procurando filmes. Muitos materiais vieram do Ministrio da
Sade adaptados e/ou recortados, resumindo
normas e recomendaes, principalmente no
que tange a doenas transmissveis e vigilncia
epidemiolgica.
A ideia, como nas outras edies, textos e
tentativas, inserir outras formas de conheci-

mento na epidemiologia: filmes, poesias, relatos


jornalsticos e literrios, entendendo que, em
muitas situaes, estes saberes podem no s
contribuir, mas iluminar o objeto de trabalho
com outra lanterna, com outra cor, com outro
olhar. Alm disso, volto a afirmar, espero que
ajudem a tornar menos rido o estudo como
afirmou Rubem Alves uma vez e eu parafraseei
dezenas: Que a cincia (a epidemiologia) lhes
seja alegre como empinar papagaios!.
Repito, outra vez, os agradecimentos aos
tantos alunos que partilharam exploraes e
intervenes, pesquisa-ao e investigaes
epidemiolgicas, discutiram filmes, montaram
feiras de sade, produziram esquetes teatrais,
jris simulados, telejornais, mostras de fotos
os indicadores na rua! inventaram jogos, coletaram dados nos mais variados locais e tantas
outras aventuras as que deram certo e as que
fracassaram. As histrias (ao fim e ao cabo, fui
sempre uma contadora de histrias), inteiras ou
em pedaos, foram usadas, fermentadas, aproveitadas, mexidas, modificadas, compostas, feitas e refeitas, no saco de contar histrias ou na
valise de tecnologias leves de que nos fala Merhy

(2002). Um agradecimento especial ao Roger


Ceccon, que me ajudou a organizar este livro; ao
Cesar Victora, que fez um prefcio maior do que
mereo, e Fapergs, que est financiando este
projeto.
Agradeo tambm aos meus filhos: Lara, Mai,
Ian e Vatsi, que me deram alento e luz na minha
jornada, aos amigos, colegas, mestres, profissionais, trabalhadores de sade, s pessoas todas
que fazem com que algo possa ser construdo.
No h produo individual: tudo coletivo, uns
levantam a escada para que outros possam subir.
No posso deixar de fora meu pai, Eugenio
Meneghel, que me alfabetizou muito pequena,
usando o papel de po da bodega. A coisa toda
comeou ali.
Gostaria de lembrar ainda uma histria, um
relato de Jorge Luis Borges, que aos dezoito anos
se dirigia a Paris com uma pasta de poesias debaixo do brao. Eram de segunda, relembra ele
mais tarde, eu era um cara de segunda. Assim
ouso fazer a minha apresentao e a deste livreto, humildemente de segunda (ambos), apenas
para motivar algumas discusses epidemiolgicas e ajudar em sala de aula.
Espero que os exerccios ajudem a identificar
perfis de sade/doena, a construir indicadores,
a entender e refletir criticamente sobre os padres de morbidade e a fazer intervenes em
sade. Espero que sejam prticos e usveis e
pecado imperdovel em um professor que no
sejam (muito) chatos. Espero, enfim, que os exerccios possam reverter em benefcio para a populao, lembrando mais uma vez o poeta quando afirma que a nica finalidade da cincia a
de aliviar a misria da existncia humana.
Antes de finalizar, quero mencionar os estudiosos das narrativas e das histrias, que entendem que cada um de ns, assim como a comunidade humana, feito de histrias e de narrati-

10

vas. Escolhemos histrias para contar, diz Peter


Spink, mas na realidade so as histrias que nos
escolhem. Eu diria ainda que escrevemos sempre a mesma histria, o mesmo livro, contando e
recontando, desfazendo e tornando a fazer, burilando aqui, esmaecendo ali, do mesmo modo
que Amaranta bordava sua mortalha, em Cien
aos de soledad uma histria que se repete
sempre, entranhada na nossa prpria histria de
vida.

Referncias
MENEGHEL, S. N. (Org.). Caderno de exerccios de epidemiologia. Canoas: Editora da Ulbra, 2002.
___. Epidemiologia: exerccios e anotaes. Porto Alegre: Escola de Sade Pblica, 2008. (Srie Vigilncia em
Sade, 2).
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So
Paulo: Hucitec, 2002.

1
como que comeou
esta tal epidemiologia?
Stela Nazareth Meneghel

Frei Bartolom de las Casas


Pablo Neruda

Hoje, Padre, entra nesta casa comigo.


Vou mostrar-te as cartas, o tormento
de meu povo, do homem perseguido
Vou mostrar-te as dores antigas.
E para no tombar, para firmar-me
sobre a terra, continuar lutando,
deixa em meu corao o vinho errante
e o po implacvel de tua doura.

O nascimento da epidemiologia
Este primeiro texto busca traar uma linha
de tempo em que localiza as prticas epidemiolgicas realizadas em diferentes contextos
e momentos histricos. Parte-se da ideia de
que desde pocas remotas havia um saber
epidemiolgico utilizado para enfrentar a
doena e a morte. De uma maneira muito simplificada, pode-se dizer que, em cada uma das
grandes pocas histricas, havia uma doena
ou um grupo de doenas que caracterizavam
o perfil majoritrio dos agravos e, em cada
um desses momentos, instauraram-se prticas
sanitrias para o seu enfrentamento. Assim,
quando o homem pr-histrico pintava cenas
de luta nas cavernas rupestres, podemos supor que ele, ao mesmo tempo, pedia proteo
na caada e realizava um ritual sanitrio para
que lhe fosse concedida a vitria e a incorporao dos poderes do animal com o qual ele iria
se defrontar.

Na pr-histria, a expectativa de vida era


muito pequena e havia alta mortalidade por
acidentes. Perodos de fome e penria certamente acarretavam elevada mortalidade e
essas situaes repetem-se at a atualidade,
quando ocorre desigualdade na distribuio e
uso dos recursos nas sociedades. Causa espanto, por exemplo, que a expectativa de vida masculina na Rssia aps o desmantelamwento do
comunismo tenha diminudo quase dez anos!
Tambm inadmissvel que, na frica contempornea, as pessoas continuem vivendo o mesmo nmero de anos da Inglaterra na Revoluo
Industrial.

Cinema
Veja o filme A balada de Narayama,
uma histria que se passa no Japo do
sculo XIX, em uma pequena aldeia
onde, ao completarem 70 anos, os
idosos deviam ser levados pelos filhos
montanha de Narayama e l esperar
a morte, causada por acidente, frio,
inanio ou doena. Essa conduta era
adotada frente aos parcos recursos da
comunidade e mostra a concepo de
sade e de vida presente na poca.

Bisonte magdaleniense, pintura rupestre


(35.000-13.000 anos antes do presente
Caverna de Altamira, Santillana del Mar,
Espanha)

12

A balada de
Narayama
(Narayamabushi k,
Shhei
Imamura, 1983)

Nas civilizaes da Antiguidade, as representaes sobre sade/doena estavam ligadas s


concepes mgico-religiosas, e as doenas eram
vistas como uma resposta ao comportamento
inadequado ou infrator. Na Grcia antiga, o equilbrio entre corpo e mente era considerado o ideal
a ser atingido em termos de sade. Conhece-te a
ti mesmo a inscrio que encima o orculo de
Delfos, um dos espaos de cura na Grcia Antiga,
dedicado ao deus Apolo. Cuida de ti mesmo era a
outra admoestao que, segundo Foucault (1985),
foi esquecida ou descurada ao longo do tempo.

Na Ilada e na Odisseia, diz Susan Sontag


(1984), a doena aparece como castigo sobrenatural e possesso pelo demnio. Para os gregos, a doena podia ser gratuita ou merecida
(por falta pessoal, transgresso coletiva ou
crime praticado pelos ancestrais). Na Grcia,
os poderes de cura foram inicialmente associados ao deus Apolo, porm, gradativamente,
foram sendo repassados ao seu filho Esculpio
(Asclpio), que se tornou predominantemente o deus da cura, cuja histria est resumida
abaixo:

A HISTRIA DE ESCULPIO
Esculpio, o deus da Medicina, nasceu de um romance entre Apolo e uma mortal chamada Cornis, que ao
descobrir sua gravidez procurou um homem que pudesse ser seu marido. Apolo, furioso por ter sido preterido, mata Cornis, mas salva o filho cortando o ventre da me moribunda. Esculpio foi entregue
a Quron, um centauro, que ao contrrio dos outros de sua raa era sbio e educado. Ferido
com uma flecha envenenada no transcurso da batalha de Hrcules contra os centauros, Quron
padecia de dores terrveis no ferimento que nunca cicatrizava. Quron representa o fato de
que poder de cura est associado com a experincia de sofrimento do curador. Esculpio,
no processo de ser um curador, muitas vezes ressuscitou pessoas que considerou mortas
injustamente. Zeus, enfurecido com a presuno de Esculpio, atingiu-o com um raio,
para que ele pudesse experimentar o sofrimento e a morte. Assim ele se torna o nico
deus da mitologia grega que morre, mostrando que para os gregos o deus da cura aquele
que passou pela experincia de morrer. O templo de Esculpio em Epidauro, ao contrrio
dos demais, estava sempre aberto, e os que o procuravam eram os casos sem perspectiva de
cura. A pessoa sozinha realizava o ritual, aps o qual era conduzida por um therapeuthe para
um recinto onde havia apenas uma pedra a kline onde o paciente era deixado a ss. Ento
o demandante poderia receber o deus em sonhos epifania , que era o prprio evento curativo, no qual o deus poderia aparecer na forma humana ou em forma de animal, geralmente
cachorro ou serpente; o primeiro associado aos mundos inferiores e a serpente ao mistrio da
morte e renascimento. No dia seguinte o paciente oferecia uma cano de agradecimento pelo
que lhe havia sido oferecido e sacrificava um galo para o deus, em sinal de que a luz do dia
vencera as trevas e a sade vencera a doena (Downing, 1991).
Asklepios, escultura em mrmore (cpia romana de cerca de 160 d.C. de
original do sc. IV a.C., encontrada no Tempo de Asklepios em Epidauro
Museu Arqueolgico Nacional de Atenas)

13

para pensar
O CURADOR FERIDO
Como repercute em voc a histria
do mdico ferido, ou do curador que
no todo-poderoso, mas sim ferido
e vulnervel como o prprio paciente? Essa concepo de curador aparece em vrias tipologias de xams e
deuses, como Omulu, o orix africano
da doena e da cura.

No mundo antigo, a doena que conferia


maior estigma era a lepra, presente nos relatos
bblicos: os leprosos curados por Jesus; a figura
de Lzaro, que deu o nome aos lazaretos, o local
onde viviam os doentes. A prtica sanitria ligada
lepra a de excluso: escorraar os acometidos

para fora dos muros da cidade, marcar os doentes


com um sino para anunciar a sua chegada. Este
o modelo sanitrio calcado no isolamento e na
excluso conforme a anlise de Michel Foucault
(1979) no texto sobre as origens da medicina social. Na Idade Mdia, o leproso continuava um
smbolo de pecado e infrao s normas sociais.
Nada mais punitivo do que atribuir um
significado moral ou moralista a uma doena.
Isso acontece quando a causa obscura, o tratamento ineficaz, quando h transmisso sexual ou deformidade fsica. O mecanismo social
de demonizar o doente pewla doena associa a
enfermidade com objetos considerados pejorativos. Ento, a doena passa a adjetivar e diz-se
que isto ou aquilo se parece com a doena, com
o significado do que nojento ou feio, ou seja,
a doena torna-se uma metfora (Sontag, 1984).
Desta maneira, a lepra, desde a Antiguidade at
a Idade Mdia, assim como a aids nos dias atuais,
era vista como um castigo, fazendo parte de um
sistema simblico demonolgico (Tronca, 2000).

Atividade 1
Procure em jornais, em revistas, na internet,
o uso da doena para desqualificar ou estigmatizar uma pessoa.

Leproso com um sino, ilustrao em pergaminho


(A leper with a bell, incio do sc. XV British
Library, Londres)

14

Na Idade Mdia, outra doena que se tornou


fonte de medo, repulsa e estigma foi a peste bubnica. A peste ocasionou vrias epidemias na
Europa medieval: trazida do Oriente por meio
das viagens dos cruzados, domiciliou-se nas cidades graas s condies favorveis para a proliferao de ratos, em razo do armazenamento
de cereais e da precariedade da higiene.
Em Um dirio do ano da peste (Defoe, 1987) h
uma descrio da epidemia que assolou Londres

em 1665. O autor salienta a imundcie da cidade,


a epizootia percebida na mortandade de ratos, o
terror dos moribundos, a carreta dos mortos, os sepultamentos nas valas comuns cobertas com cal,
os cheiros da cidade (miasmas?). Essas cenas foram imortalizadas por pintores como Bruegel, preocupado em documentar as epidemias de peste e
seus efeitos na sociedade, e por escritores como
Boccaccio, que mostrou a fuga das classes abastadas do flagelo que dizimou Florena, ao qual sobreviveu apenas um tero de sua populao.
As pinturas de Bosch A extrao da pedra da
loucura e de Bruegel O triunfo da morte so
exemplos da contribuio das artes na representao do quadro sanitrio das populaes e do
imaginrio da doena, da epidemia e da morte na
Idade Mdia. Estas telas mostram a precariedade
das prticas mdicas e, sobretudo, a percepo
da doena (a loucura, por exemplo, era entendida
como uma afeco causada por uma pedra na
cabea; o tratamento consistia em extirp-la,
possivelmente matando o seu portador).

A extrao da pedra da loucura, leo


sobre tela de Hieronymus Bosch (15001510 Museu do Prado, Madri)

Cinema
O filme O stimo selo, de Ingmar Bergman, compe um imenso painel da
Idade Mdia por ocasio de uma das
epidemias de peste.

O stimo selo
(Det sjunde
inseglet, Ingmar
Bergman, 1957)

O triunfo da morte, leo sobre tela de Pieter Bruegel, o Velho


(1562 Museu do Prado, Madri)

15

Atividade 2
No local onde voc vive tem havido epidemias
de doenas transmissveis? Quais so elas?
Existe medo, repulsa ou estigma em relao s
pessoas que as adquirem?

O modelo sanitrio empregado para controlar a peste previa a diviso da cidade em quarteires escrutinados diariamente para averiguar
novos casos ou bitos. Com a peste, a excluso,
uma prtica de cunho religioso usada para o
controle da lepra, cedeu lugar para o esquadrinhamento contnuo do territrio, uma ao de
polcia mdica.
Na Idade Moderna, durante o perodo colonial, ocorreu a disseminao de uma srie de
doenas infecciosas, levadas para a Europa junto com os produtos e as riquezas das colnias.
Outras tantas doenas, como a varola, foram
disseminadas na Amrica intencionalmente por
portugueses e espanhis que jogavam roupas e
objetos de pessoas com varola nas aldeias indgenas. Leiamos Eduardo Galeano (1992, p. 37):
As bactrias e os vrus foram os aliados mais
eficazes para o projeto de colonizao. Os
europeus traziam consigo, como pragas
bblicas, a varola, o ttano, doenas
pulmonares, intestinais e venreas, o
tracoma, o tifo, a lepra, as cries. A varola foi
a primeira a aparecer: tosse, gros ardentes
que queimam, e muitos morreram com
ela. Os ndios morriam como moscas; seus
organismos no opunham resistncia s
doenas novas. E os que sobreviviam ficavam
debilitados e inteis. Mais de metade da
populao aborgene morreu nos primeiros
anos de contato com os homens brancos.

16

A doena mais representativa da poca do


mercantilismo a clera. Ela veio da ndia onde
se mantinha de modo endmico, trazida pelas
viagens comerciais da colnia metrpole. O sculo XVIII assistiu a grandes epidemias de clera,
que aconteceram na Inglaterra, na Frana, na Itlia.
Frente a essas epidemias e necessidade de instaurar medidas que as controlassem, ocorreu um
intenso debate entre os mdicos adeptos da teoria
do miasma e os seguidores da teoria do contgio.
Entre os contagionistas, encontravam-se
aqueles que lucrariam com o bloqueio econmico que a quarentena imporia aos pases detentores de supremacia naval. Em contraposio,
estavam os defensores da teoria dos miasmas,
que entendiam as doenas como resultantes
das ms condies ambientais. A teoria do contgio, com sua nfase na transmisso da doena
pessoa-pessoa, foi vencedora desse impasse.
A Revoluo Industrial, ao forar a migrao
de grandes contingentes de camponeses para as
periferias das cidades, foi responsvel pela proliferao de exrcitos de miserveis nas grandes
cidades da Europa e pela ecloso de novas epidemias. O livro A situao da classe trabalhadora
na Inglaterra (Engels, 1987) descreve as precrias
condies de vida dos trabalhadores da poca,
vivendo aglomerados, em condies insalubres,
com saneamento precrio ou inexistente e jornadas de trabalho de 14 horas ou mais. O quadro
sanitrio mostrava alcoolismo, acidentes e mortes ocasionadas pelo trabalho, alta mortalidade
infantil, materna e por doenas transmissveis.
Frente a esse cenrio, surgiu o movimento da
medicina social, cujos precursores consideravam
a medicina uma cincia social e a poltica nada
mais do que a medicina em grande escala (Rosen, 1980, p. 81). Sabiam que enquanto esse fato
no fosse reconhecido, no haveria socializao
para a populao dos benefcios e avanos da cincia mdica. Um dos expoentes do movimento

da medicina social foi Rudolf Virchow, que desenvolveu uma teoria das epidemias como manifestaes do desajustamento social e cultural:
se a doena expresso da vida individual em
condies desfavorveis, a epidemia indica distrbios em maior escala na vida dos grupos (Rosen, 1980, p. 83). Ele entendia que as epidemias
podiam ser consideradas sinais de problemas
na organizao poltica e social, e, consequentemente, afetavam predominantemente os pobres.
As epidemias no apontaro sempre para deficincias na sociedade? (Rosen, 1980, p. 84), questionava Virchow. Entre as medidas de controle
das epidemias, propunha uma radical reforma
social, que enfatizava a democracia, a educao,
a liberdade e a prosperidade (Rosen, 1980).
As ideias dos mdicos sociais alemes cairiam por terra com a derrota da Revoluo de
1848, representada pela queda da Comuna de
Paris. Assim, pressupostos acerca da origem
social das doenas foram abandonados. Rudolf
Virchow refugiou-se no laboratrio de patologia, e a concepo bacteriana da doena tornouse hegemnica (Meneghel, 2004).

Atividade 3
Faa um quadro em que apaream diferentes concepes acerca da causalidade do
adoecer de acordo com a cultura ou poca
histrica (mundo grego, Idade Mdia, mundo contemporneo).

Atividade 4
O relato a seguir foi retirado do livro A situao da classe trabalhadora na Inglaterra
(Engels, 1987, p. 118). Voc concorda com

o ponto de vista do autor? Voc tem algum


exemplo atual de epidemias causadas por
problemas econmicos?
De todos os lados afluem testemunhos
que demonstram que as habitaes dos
trabalhadores nos piores bairros das cidades
e as condies de vida desta classe so
origem de grande nmero de doenas. O tifo
apareceu principalmente nos bairros sujos
de Londres. Grande nmero de doentes eram
trabalhadores vindos da provncia, dormindo
meio nus e mortos de fome nas ruas, sem
trabalho. Em Edimburgo houve violentos
surtos aps a poca da fome e as crises
econmicas. Um sexto do total de pobres
da Esccia foi vtima desta febre e o mal se
propagou com uma velocidade vertiginosa
devido aos mendigos errantes. Cada surto
da epidemia de tifo na Esccia e Irlanda
causado por um perodo de privaes
crise econmica ou m colheita e quase
exclusivamente a classe trabalhadora que
suporta o flagelo.

Na metade do sculo XVIII, ocorreu uma grande epidemia de clera em Londres. Na investigao dessa epidemia, destacou-se o mdico John
Snow, considerado o pai da epidemiologia. O
mtodo de investigao usado por Snow originou o mtodo epidemiolgico, vlido at os
dias atuais. Na investigao sobre a epidemia de
clera em Londres, ele observou que os bitos
no se distribuam na cidade de modo homogneo, e, como suspeitava da transmisso da doena por meio da gua, relacionou o nmero de
mortes no territrio urbano com a companhia
que fornecia gua para cada regio Lambeth,
que abastecia a parte norte, e Southwark, responsvel pela parte sul de Londres.

17

Atividade 5
Os dados coletados por Snow esto na tabela 1. Calcule a relao dos bitos em razo
dos domiclios abastecidos e complete a tabela. A que concluso voc chega?
tabela

Nmero de bitos por clera e nmero de


domiclios, de acordo com a companhia de
abastecimento de gua (Londres, 1848)
Companhia

Domiclios

bitos

Southwark

40.046

1.263

Lambeth

26.107

98

Relao bito/
domiclio

Fonte: adaptada de Waldman (1998, p. 7).

Outra observao importante de Snow refere-se a uma fonte chamada Broad Street, no
entorno da qual aconteceu um surto de grandes
dimenses durante a epidemia, com mais de 500
bitos em dez dias. O mdico comeou a investigar os hbitos de vida das pessoas que morreram de clera na regio, verificando que praticamente todos bebiam gua da fonte. Ele conta
situaes inusitadas, que reforam a hiptese
da associao entre a doena e a gua, como a
existncia de uma cervejaria onde nenhum dos
70 operrios teve a doena, pois eles no tomavam gua por nada deste mundo! (tomavam
cerveja!).
John Snow deduziu que a fonte estava contaminada por pequenas partculas no podemos esquecer que essa hiptese foi levantada 40 anos antes de Pasteur ter identificado as
bactrias como agentes patognicos. O surto s
cessou quando o mdico mandou retirar a bomba de Broad Street, e a populao deixou de consumir a gua contaminada. Snow concluiu que

18

o mais provvel que a epidemia tenha tomado


essas propores em razo da contaminao da
gua com evacuaes dos doentes (Snow, 1990).
John Snow abriu o caminho para a demonstrao dos agentes infecciosos que ocorreria alguns anos mais tarde, concepo que exacerbou
o carter intervencionista da medicina, focado
nas vacinas e medicamentos, e contribuiu para
esquecer a conotao social presente na determinao da sade/doena.

Atividade 6
A clera voltou a se tornar uma doena importante no sculo XX, sendo reintroduzida
em vrias partes do mundo, inclusive no
Brasil. Quais foram as causas desse acontecimento?

Ainda conversando sobre


a sade e a doena
Os conceitos de sade que usamos na atualidade foram bastante influenciados pela definio elaborada pela Organizao Mundial da
Sade (OMS), criada ao trmino da Segunda
Guerra Mundial com o objetivo de auxiliar os
pases a melhorar as condies de sade. A OMS
organiza e divulga estatsticas de sade em mbito mundial (de pases notificantes), elabora
boletins e normas tcnicas para o tratamento
de doenas epidmicas ou de alta prevalncia
e assessora a investigao de doenas novas,
principalmente as epidmicas. A definio de
sade como completo bem estar fsico, social
e mental, elaborada pela organizao e muito
difundida, pressupe um estado inatingvel de
equilbrio em um cenrio de neutralidade, que
a torna pouco operacional e prtica.

Cinema
Alguns filmes merecem serem vistos por quem gostaria de entender melhor
a histria das prticas mdicas e epidemiolgicas. Em relao medicina praticada na Idade Mdia, pode-se citar A obra em negro, que relata o itinerrio
de um mdico no enfrentamento da epidemia de peste. O retrato das condies de vida da populao londrina no perodo da Revoluo Industrial pode
ser observado em O homem elefante e em Do inferno. O clssico Frankenstein
de Mary Shelley continua atual, apontando para o racionalismo emergente na
Idade Moderna e a onipotncia da medicina bacteriana. Acerca da clera, h vrios filmes que mostram as epidemias da doena que aconteceram na Europa,
como Morte em Veneza, no qual a doena, alm de indicar problemas sanitrios
e contaminao ambiental, usada como metfora.

O homem elefante
(The elephant man,
David Lynch, 1980)

Do inferno (From hell,


Albert Hughes e Allen
Hughes, 2001)

No Brasil, o movimento da Reforma Sanitria,


que se articulou nos anos 1980, formulou o chamado conceito ampliado de sade, e passou
a entend-la como o processo resultante das
condies de alimentao, habitao, educao,
renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso terra e aos servios de sade (Brasil, 1986). Essa definio de
sade traz em seu bojo a busca de equidade e
justia social e aponta para as desigualdades relacionadas excluso social.

Frankenstein
de Mary Shelley
(Frankenstein, Kenneth
Branagh, 1994)

A obra em negro
(Loeuvre au noir,
Andr Delvaux,
1988)

Morte em Veneza
(Morte a Venezia,
Luchino Visconti,
1971)

Os problemas de sade tenderam a se complexificar, dificultando ainda mais a definio do


conceito de sade. Para operar com o conceito
ampliado de sade, precisamos deixar de lado
as concepes baseadas nas noes estatsticas
de normalidade. Precisamos pensar na sade
como um processo, em detrimento da concepo
de sade como um atributo (tenho/no tenho).
Nesse entendimento, a sade est em constante
produo, decorrente das condies poltico-culturais e socioeconmicas singulares de um tem-

19

po e espao inclui-se a, por exemplo, a capacidade de cada sociedade de distribuir os recursos


disponveis entre seus cidados, bem como o
grau de liberdade que consegue oferecer a eles.

Atividade 7
Voc tem uma sugesto de filme que mostre a cara da sociedade em que vivemos?
Ou que mostre as formas de resistncia que
temos encontrado (os movimentos sociais,
as marchas pelos direitos, as redes sociais, a
arte de rua, a denncia)?

Atividade 8
Construa um painel que defina a concepo
ampliada de sade utilizando imagens, desenhos, frases, slogans ou outros materiais
que paream adequados. Procure uma msica que traga como mensagem uma percepo de situao de sade ou uma noo
de sade.

para pensar
Ser saudvel ser normal?
O que normal? Voc normal? Quem normal? O normal o ponto central de uma curva de Gauss? A nica diferena entre eu e um
louco que eu no sou louco, afirmou Salvador Dal. Veja as imagens de Dal e de Arthur Bispo do Rosrio. Loucos?

20 garrafas 20 contedos, obra


em madeira, papel, plstico e
tecido de Arthur Bispo do Rosrio

A tentao de Santo Antnio, leo sobre tela de Salvador


Dal (The temptation of St. Anthony, 1946 Museu Real
de Belas-Artes da Blgica, Bruxelas)

20

para pensar

As fotos a seguir, tomadas em viagens por


Vatsi Danilevicz, atravessam o livro mostrando
o olhar da fotgrafa no dia a dia de outros territrios e culturas. As selecionadas neste captulo falam do grafiteiro de rua, que expressa sua
arte, mas tambm do modo como a organizao
social pode adoecer e aprisionar as pessoas. O
grafite tambm um caminho para resistir e inventar outras possibilidades, e pode ser includo
como um indicador de saudabilidade e potncia. Fotografe cenas de rua que mostrem as
representaes de sade/doena, normal/anormal em sua cidade.

O ETERNO RETORNO DE VELHOS


PRECONCEITOS
No momento atual, a aids e a drogadio emergem particularmente como
as imagens da doena do contemporneo e mostram o desequilbrio da
nossa sociedade: as duas situaes
esto cercadas de um carter demonizante, e seus portadores so criminalizados, perseguidos, culpabilizados
e estigmatizados. Em relao a elas,
o discurso mdico e social to moralista e ideolgico que talvez a arte
seja o campo que tem se manifestado
de modo mais humano e despido de
preconceitos. Como dizem alguns socilogos, a arte expressa a nossa poca de forma mais contundente que
muitos tratados de sociologia (ou de
epidemiologia!) (Delgado; Gutirrez,
1995).

Fragmentos, Vatsi Danilevicz (Rssia, 2011)

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1986.
DEFOE, D. Um dirio do ano da peste. Porto Alegre: L&PM,
1987.
DELGADO, J. M.; GUTIRREZ, J. (Coord.). Mtodos y tcnicas cualitativas de investigacin en ciencias sociales.
Madrid: Sntesis, 1995.

DOWNING, C. O curador. In: DOWNING, C. (Org.). Espelhos do self. So Paulo: Cultrix, 1991.
ENGELS, F. A situao da classe trabalhadora na InglaterDevastao, Vatsi Danilevicz (Caz, 2011)

ra. So Paulo: Global, 1987.

21

FOUCAULT, M. A histria da sexualidade 3: o cuidado de

uma mquina para o trabalho, prazer, eterna juven-

si. Rio de Janeiro: Graal, 1985.

tude; a doena outra vez vergonhosa.

___. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.


GALEANO, E. As veias abertas da Amrica Latina. 35. ed.

4 | Engels salienta as causas socioeconmicas e am-

Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1992.

bientais das doenas, incluindo o tifo.

MENEGHEL, S. N. Medicina social: um instrumento para


denncia. Cadernos IHU Ideias, So Leopoldo, ano 2,

5 | Companhia Southwark: 31,5 bitos para cada 1.000

n.15, 2004.
NERUDA, P. Canto geral. 8. ed. Rio de Janeiro: Bertrand
Brasil, 1987.

domiclios.

Companhia Lambeth: 3,7 bitos para cada 1.000 domiclios.

ROSEN, G. Da polcia mdica medicina social. Rio de Janeiro: Graal, 1980.

6 | Acredita-se que a reintroduo da clera na Amri-

SONTAG, S. A doena como metfora. Rio de Janeiro:

ca do Sul nos anos 1990 foi resultado de uma descar-

Graal, 1984.

ga de gua de lastro nas guas costeiras do Peru por

SNOW, J. Sobre a maneira de transmisso da clera. So

um cargueiro que vinha da China. A gua continha

Paulo: HUCITEC, 1990.

o vibrio da clera, que cresceu nas guas enrique-

TRONCA, I. As mscaras do medo: lepra e aids. Campinas:

cidas com nitrognio e fsforo provenientes do es-

Ed. Unicamp, 2000.

goto e de fertilizantes. As algas foram filtradas pelos

WALDMAN, E. A. Vigilncia em sade pblica. So Paulo:

moluscos, crustceos e peixes, que eram comidos

Faculdade de Sade Pblica, 1998. v. 7.

pelas pessoas. Geralmente essas pessoas situavamse em bolses de misria, reas sem saneamento
bsico e altamente concentradas, com o que a do-

Veja mais na internet

ena se espalhou rapidamente. No Brasil, no perodo de 1991 a 1996, foram notificados ao Ministrio

Para saber mais sobre a histria e a poca de John Snow,

da Sade 154.415 casos de clera, a grande maio-

acesse ph.ucla.edu/epi/snow.html.

ria concentrada na regio nordeste, que notificou


141.856 casos (91,9%). O fato de ter havido um maior
nmero de casos no nordeste brasileiro reafirma a

Respostas ou outras perguntas?

ocorrncia de clera em reas com precrias condies de vida e ausncia de infraestrutura urbana.

1 | Questo aberta.
7 | Questo aberta.
2 | Destacar as epidemias mais prevalentes de acordo
com a regio e o imaginrio social relativo a essas
doenas.
3 | Mundo grego: concepo holstica, doena como
infrao. Idade Mdia: concepo religiosa, doena como pecado; o corpo, a doena e a morte no
tm importncia. Mundo contemporneo: o corpo

22

8 | Questo aberta.

2
como se estruturaram os modelos
de ateno sade no Brasil?
Stela Nazareth Meneghel

Brasil
Cazuza

No me convidaram
Pra essa festa pobre
Que os homens armaram
pra me convencer
A pagar sem ver
Toda essa droga
Que j vem malhada
antes de eu nascer
No me ofereceram
Nem um cigarro
Fiquei na porta
estacionando os carros
No me elegeram
Chefe de nada
O meu carto de crdito
uma navalha
Brasil
Mostra tua cara

Quero ver quem paga


Pra gente ficar assim
Brasil
Qual o teu negcio?
O nome do teu scio?
Confia em mim
No me convidaram
Pra essa festa pobre
Que os homens armaram
pra me convencer
A pagar sem ver
Toda essa droga
Que j vem malhada
antes de eu nascer
No me sortearam
A garota do Fantstico
No me subornaram

Ser que o meu fim?


Ver TV a cores
Na taba de um ndio
Programada pra s
dizer sim, sim
Brasil
Mostra a tua cara
Quero ver quem paga
Pra gente ficar assim
Brasil
Qual o teu negcio?
O nome do teu scio?
Confia em mim
Grande ptria
desimportante
Em nenhum instante
Eu vou te trair
(No vou te trair)

O modelo preventivista

ciou em 1929 e a incapacidade dos governos de


continuar arcando com os custos desse modelo cada vez mais dispendioso, formulou-se uma
nova proposta de ateno em sade, tambm
denominada modelo preventivista, ou modelo da
histria natural da doena (HND). A histria natural da doena uma abstrao do que aconteceria se as doenas evolussem naturalmente
sem que nenhuma ao fosse realizada (Arouca,
1978). Preconiza, para cada momento da histria
natural, aes sanitrias que correspondem aos
trs nveis de preveno: primrio, secundrio e
tercirio (figura 1).

Aps a derrota do movimento da medicina


social e a introduo do modelo biologicista, baseado nas descobertas dos agentes bacterianos
no sculo XIX, a medicina excluiu o social como
determinante dos problemas de sade e centrou-se nas intervenes tcnicas. Essa medicina estava localizada no hospital, focada na figura do mdico e fundamentada em um aparato
tecnolgico com tendncia complexificao e
medicalizao.
Porm, com a crise do capitalismo que inifigura

Modelo da histria natural da doena


Perodo de pr-patognese
Interao entre agentes-hospedeiros e
ambiente

Patognese precoce
Doena subclnica
Horizonte clnico
Alteraes celulares

Preveno primria
Promoo sade

Proteo especfica

Diagnstico precoce

Recuperao,
incapacidade ou
morte

Doena com
manifestaes clnicas
Ultrapassagem do
horizonte clnico

Preveno secundria

A HND pressupe a ocorrncia de trs momentos na evoluo de qualquer doena: o perodo da pr-patogense, o da patognese e o da
recuperao, que acontece aps o trmino da
doena, quando persistem situaes de cronicidade, sequela ou invalidez.
No perodo da pr-patognese, possveis
agentes causadores de doenas e pessoas convivem equilibrados em uma balana cujo fiel o
ambiente. A noo de equilbrio influenciada
pelo conceito de homeostase, derivado dos estudos de fisiologia de Claude Bernard, que, mais
tarde, aparece no conceito de sade da Organi-

24

Patognese avanada

Limitao do dano

Preveno terciria
Reabilitao

zao Mundial de Sade: Sade o estado de


completo bem-estar fsico, social e mental.
O perodo patognico, que segue a pr-patognese, inicia com a doena ainda no discernvel,
quando ainda no h sinais e sintomas, podendo
corresponder ao perodo de incubao de doenas transmissveis ou ao perodo de alteraes tissulares de doenas crnicas, nos quais no houve
ultrapassagem do horizonte clnico, quando a
doena emerge. Antnio Quadra (1983) relaciona
o horizonte clnico com a concepo de Ren Leriche Sade a vida no silncio dos rgos e
problematiza o diagnstico mdico a partir do re-

lato da descoberta de um cncer em um homem


que morreu em um acidente e est na mesa de
necropsia. O cncer foi ignorado pelo homem,
que morreu sem saber de sua existncia. A concluso de Leriche de que, medicamente falando, havia uma doena, embora ela no pudesse
ser imputada a pessoa alguma nem ao cadver,
porque um morto incapaz de ter doenas, nem
ao homem vivo, que a ignorava. A doena, que
jamais tinha existido na conscincia do homem,
passa a existir na cincia do mdico, que pode
declarar o homem doente independentemente
de ele perceber-se como tal (Canguilhem, 1995).
No modelo preventivista, a preveno primria se prope a atuar antes de a pessoa adoecer, por meio de dois tipos de aes: promoo
da sade (aes amplas que incidem sobre o
ambiente como um todo) e proteo especfica
(aes que impactam diretamente algum agravo ou doena). A preveno secundria realizada quando a pessoa j adoeceu e abrange o
diagnstico precoce, quando a doena est em
uma fase muito inicial e no apresentou ainda
sintomas clnicos (testes de screening), e a limitao do dano, por meio dos recursos mdicos e
tecnolgicos. Aps o trmino da doena, ocorre
a reabilitao frente s situaes de cronicidade,
sequela ou invalidez.

Atividade 1
De acordo com o modelo da HND, d exemplos de aes em sade para cada uma das
fases.
Promoo sade.
Proteo especfica.
Diagnstico precoce.
Limitao do dano.
Reabilitao.

Atividade 2
O diagnstico precoce das doenas busca
detect-las antes que apaream sintomas;
entretanto, os testes de screening utilizados
nesse diagnstico muitas vezes apresentam
resultados controversos, seja por produzirem efeitos colaterais mais graves que as
prprias doenas, seja pela relao custo/
benefcio tornar o seu uso proibitivo na
populao. Com base no texto sobre protocolos de rastreamento para diagnstico
de cncer de pulmo, voc considera que o
screening uma tcnica eficaz para reduzir
a mortalidade por cncer de pulmo?
Protocolos de rastreamento para o
diagnstico precoce do cncer de pulmo
O carcinoma brnquico , de todos, o
de maior letalidade, responsabilizandose, anualmente, por maior nmero de
bitos do que aqueles decorrentes do
cncer do clon, mama e prstata juntos.
Seguindo seu curso natural, mais de 50%
dos pacientes tm metstases distncia
e somente 20 a 25% so potencialmente
ressecveis no momento do diagnstico,
com perspectiva de sobrevida em cinco
anos de apenas 14%. Os protocolos de
rastreamento, baseados em radiografias
do trax e citologia do escarro, realizados
h 30 anos com o intuito de estabelecer o
diagnstico precoce, no causam impacto
na reduo da mortalidade especfica.
(Andrade; Ramos-Barbosa;
Pereira-Silva, 2002).

25

Aps a formulao do modelo da histria


natural da doena, ocorreu uma preocupao
de mdicos e pesquisadores em conhecer a
histria natural das doenas ou o que acontecia se os doentes fossem deixados sem interveno e a doena seguisse seu curso. Interessava comparar as pessoas no tratadas com as
que recebiam intervenes medicamentosas e
averiguar a eficcia dos medicamentos. Esse
o cenrio do filme Cobaias, baseado na histria
verdica de um experimento realizado com a
populao negra portadora de sfilis nos Estados Unidos que se prolongou mesmo aps haver medicao disponvel e eficaz (penicilina)
para tratar o problema. Atualmente o modelo
preventivista e a histria natural das doenas,
apesar das crticas, continuam presentes na literatura do campo biomdico.

cinema
O filme Cobaias aponta a preocupa-

No Brasil, a ateno sade organizou-se baseada em dois modelos: de um lado, o sanitarismo campanhista, mobilizador de aes de preveno e, no outro, o modelo tecnoassistencial
privativista, prestador de aes curativas.
O sanitarismo campanhista teve incio com
as aes dos mdicos do sculo XIX, principalmente Oswaldo Cruz, responsvel pelas aes
de controle da febre amarela no Rio de Janeiro.
Esse modelo, baseado na medicina pasteuriana,
prope a realizao de campanhas especficas,
que podem incidir sobre os vetores de doenas,
como o mosquito transmissor da febre amarela,
ou sobre os agentes causais, como no caso das
doenas imunoprevenveis. No Brasil, desde a
Repblica Velha houve uma preocupao do
Estado com as doenas infecciosas chamadas
grandes endemias malria, febre amarela,
clera, peste e doena de Chagas , que interferiam na produtividade, nas exportaes e na
economia. O controle desses agravos ficou a cargo do Departamento Nacional de Sade e, mais
tarde, do Ministrio da Sade.

Atividade 3

o em dissecar a histria natural


da doena, deixando as pessoas morrerem para avaliar a diferena entre a
populao negra e branca em relao
evoluo da sfilis.

Cobaias
(Miss Evers boys,
Joseph Sargent,
1997)

26

Veja o filme Sonhos tropicais, que mostra a


vida de Oswaldo Cruz, a Revolta da Vacina
e o modelo campanhista de controle de doenas ensaiado pelo Brasil no incio do sculoXX. Faa seu comentrio:

Sonhos tropicais
(Andr Sturm, 2001)

O modelo de promoo sade


Vrias propostas de ampliao da ateno
sade foram elaboradas na segunda metade
do sculo XX. A partir da Conferncia de Alma
-Ata, foram se estruturando em vrios pases
projetos de ateno integral sade, fundamentados na ateno primria; no Brasil, esses
projetos constituram o embrio da Reforma
Sanitria, expressa pela afirmativa Sade, direito de todos e dever do Estado e viabilizada
por meio da implantao do Sistema nico de
Sade (SUS), aprovado no texto da Constituio
Brasileira de 1988.
Em 1974, no Canad, o Relatrio Lalonde definiu as bases do chamado movimento de promoo sade. Em vrios fruns de discusso
sobre promoo sade, como as Conferncias
de Ottawa (1986), Sundsvall (1988) e Adelaide
(1991), houve consenso sobre a necessidade de
desenvolver polticas pblicas saudveis e fortalecer a ao comunitria para atuar na melhoria da qualidade de vida e da sade, incluindo
uma maior participao social. As conferncias
recomendaram a sade como direito e justia
humana, aprofundaram o debate sobre a viso
holstica da sade e lanaram o tema da interdisciplinaridade.
A Declarao de Bogot (1992) destacou a
relao entre sade e desenvolvimento, proclamando a inaceitabilidade de doenas resultantes da desigualdade e da destruio do meio
ambiente; postulou-se ali a criao de uma cultura para a sade, calcada na solidariedade e na
igualdade social.
As polticas de promoo sade buscam
eliminar as iniquidades em sade, garantir o respeito aos direitos humanos e acumular capital
social, reduzindo as desigualdades entre pases pobres e ricos. A participao e o empoderamento das comunidades (aquisio de poder

tcnico e poltico para atuar em prol da sade)


so elementos centrais das polticas de promoo sade. A populao deve estar no centro
da atividade de promoo sade e do processo
de tomada de deciso, mas, para efetivar a participao, torna-se essencial o acesso educao
e informao (Buss, 1998).

Atividade 4
Compare as polticas de promoo sade
com a atividade de promoo sade presente no modelo da HND.

cinema
No filme As invases brbaras, temos
uma ideia do sistema de sade canadense, pblico e gratuito, cujos pressupostos influenciaram a construo
do SUS no Brasil. Voc j viu o filme?
Achou alguma similaridade com o sistema de sade brasileiro?

As invases
brbaras
(Les invasions
barbares, Denys
Arcand, 2003)

27

A concepo do Sistema nico de Sade


teve em seus princpios doutrinrios um forte
componente relacionado ao conceito de promoo sade. O SUS caracteriza-se como um
modelo descentralizado, com comando nico
em cada esfera de governo, atendimento integral e participao da comunidade. Baseia-se
nos princpios da universalidade, equidade e
integralidade, garantindo populao o acesso
s aes de promoo, proteo e recuperao
da sade. Porm, desde o momento de sua concepo, foi alvo de boicote, principalmente por
parte das elites interessadas na manuteno de
privilgios e do modelo assistencial privado de
sade.

Atividade 5
D exemplos de situaes em que h violao dos princpios de universalidade,
integralidade e equidade na prestao de
servios de sade populao (pode buscar
notcias em jornais, revistas ou na internet).

A Ateno Primria Sade (APS), denominada no Brasil de Ateno Bsica em Sade


(ABS), foi definida como a principal estratgia
do sistema de sade brasileiro. A ABS um conjunto de aes de sade de mbito individual
e coletivo que envolve promoo, preveno,
diagnstico, tratamento e reabilitao. desenvolvida por meio do exerccio de prticas
gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios delimitados,
pelas quais essas equipes assumem responsabilidade.
Os principais atributos da Ateno Primria
so: 1) primeiro contato, ou a porta de entrada

28

do usurio no sistema de sade; 2) longitudinalidade, ou a continuidade da relao mdico-paciente ao longo da vida, independente da
presena ou ausncia de doena; 3) integralidade, ou o reconhecimento do amplo espectro de
necessidades fsicas, psicolgicas e sociais dos
usurios; 4) coordenao/integrao das diversas aes e servios necessrios para resolver
necessidades, desde as mais simples e comuns
at as menos frequentes e mais complexas
(Starfield, 2002).
Em 1994, foi institudo o Programa Sade da
Famlia, hoje denominado Estratgia da Sade
da Famlia. A ateno sade oferecida por
equipes interdisciplinares em unidades bsicas de sade que se articulam com unidades
mais complexas em um sistema de referncia.
Essas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias,
localizadas em uma rea geogrfica delimitada.
Na estratgia da sade da famlia, um dos atores
fundamentais o Agente Comunitrio de Sade (ACS), um trabalhador que vive no territrio
onde trabalha e responsvel pela comunicao
entre a populao e os servios de sade.
A sade no Brasil direito de todos os cidados, e responsabilidade do poder pblico promover condies para que esse direito seja garantido. Os servios de sade, juntamente com
a previdncia e a assistncia social, so assegurados pela seguridade social. Seguridade social
o conjunto de polticas destinadas a amparar e
assistir os cidados frente s adversidades e s
vulnerabilidades (velhice, desemprego, acidentes, doena e morte). No Brasil, essa perspectiva
foi instituda a partir da Constituio Federal de
1988 e entendida como um conjunto integrado
de aes de iniciativa dos poderes pblicos e
da sociedade, destinado a assegurar os direitos
relativos sade, previdncia e assistncia
social. Sendo assim, todos os entes federativos,

junto com a sociedade (sindicatos, associaes,


movimentos sociais, entre outros), devem envolver-se com a seguridade social a fim de atingir
os objetivos pretendidos.

ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e sade. 4. ed. Rio de


Janeiro: MEDSI, 1994.
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias. Braslia: UNESCO; Ministrio da Sade, 2002.

Atividade 6

Veja mais na internet


Faa uma linha de tempo apontando os
principais eventos de sade citados neste
texto e complemente com outros acontecimentos histricos, econmicos, polticos
e sanitrios que lhe paream importantes e
significativos. Relacione-os entre si.

Visite o Portal da Sade do Ministrio da Sade: portalsaude.saude.gov.br. L voc encontra o Blog da Sade,
que traz notcias recentes sobre temas importantes da
sade coletiva, a Web Rdio Sade, que faz um apanhado das principais informaes sobre sade e das notcias
dos principais jornais do pas, e o Canal Sade, que apresenta uma rica e variada programao, trazendo, alm
dos temas especficos, uma intensa agenda cultural. O

Referncias

portal age de acordo com os princpios de transparncia


pblica e um canal aberto entre os cidados, trabalha-

ANDRADE, T. L. E. S.; RAMOS-BARBOSA, S.; PEREIRA-SIL-

dores e gestores de sade e o Ministrio da Sade.

VA, J. L. Protocolos de rastreamento de para o diagnstico precoce do cncer de pulmo: passado, presente e
futuro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, v. 28,

Respostas ou outras perguntas?

n. 5, p. 294-301, set./out. 2002.


AROUCA, A. T. A anlise de determinantes das condies

1 | Promoo sade: saneamento, habitao, nutrio


etc.

de sade da populao brasileira. In: GUIMARES, R.


(Org.). Sade e medicina no Brasil: contribuio para um

Proteo especfica: vacinao, iodao do sal etc.

debate. Rio de Janeiro: Graal, 1978.

Diagnstico precoce: autoexame de mama, exame


citopatolgico etc.

BUSS, P. M. A verdadeira face da crise da sade pblica


a desigualdade. Tema, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, 1998.

CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 4. ed. Rio de

Reabilitao: reinsero profissional, fisioterapia

Janeiro: Forense Universitria, 1995.

Limitao do dano: antibioticoterapia, cirurgias etc.


etc.

LEAVELL, H.; CLARK, G. Medicina preventiva. So Paulo:


McGraw-Hill do Brasil; Rio de Janeiro: FENAME, 1978.

2 | O autor mostra que os testes de screening (raio X de

PEREIRA, M. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janei-

trax e citologia de escarro) no diminuem a morta-

ro: Guanabara Koogan, 1996.

lidade por cncer de pulmo; o maior impacto ainda

QUADRA, A. A. Viver resistir: a histria natural da doen-

a preveno e a realizao de campanhas antita-

a. Rio de Janeiro: Achiam, 1983.

bagismo.

MINISTRIO DA SADE; FIOCRUZ. Promoo sade: Cartas de Ottawa, Sundsvall, Adelaide e Santa F de Bogot.
Braslia: Ministrio da Sade, 1996.

3 | Veja informaes sobre a Revolta da Vacina no site:


http://www.ccms.saude.gov.br/revolta/revolta.html.

29

4 | O movimento da Promoo da Sade surgiu no Canad e props a necessidade de desenvolver polticas pblicas saudveis e fortalecer a ao comunitria para atuar na melhoria da qualidade de vida e
da sade, incluindo uma maior participao social.
As atividades de promoo sade na HND so mais
restritas e compreendem aes que incidem sobre o
ambiente fsico, social e cultural.
5 | Ocorre violao do princpio da universalidade
quando no se atende toda a populao um exemplo so os programas chamados de cesta bsica
que priorizam mulheres, crianas e alguns agravos.
H violao da equidade quando propiciamos melhores servios de sade a quem menos necessita
as classes mais abastadas consultam mais os servios de sade que os pobres. Tambm h iniquidade
quando mostramos preconceitos e discriminaes
ao atender grupos distintos. A integralidade prev
ateno em todos os nveis (da preveno reabilitao) e considerando a pessoa como um todo.
6 | Alguns acontecimentos esto resumidos abaixo (mas
voc pode usar outros acontecimentos e relaes):

1848 Derrota do movimento da medicina social e


queda da Comuna de Paris.

1870 Advento da medicina pasteuriana.

1929 Crise do capitalismo, incapacidade dos governos de arcar com os custos da sade. Formulao
do modelo preventista ou da Histria Natural das
Doenas.

Ps-guerra Sistema Nacional de Sade na Inglaterra.

Aumento da longevidade e mudana no quadro epidemiolgico de agravos.

Anos 1970 Ampliao da ateno sade. Conferncia de Alma-Ata. Ateno Primria Sade (APS),
buscando a reduo dos custos da ateno.

Relatrio Lalonde, no Canad. Cartas de Promoo


Sade.

1988 Reforma sanitria brasileira. Organizao do


Sistema nico de Sade no Brasil (SUS).

30

3
quem adoece?
Stela Nazareth Meneghel

Antologia potica
Joo Cabral de Melo Neto
[...] entre a paisagem
dos homens plantados na lama
de casas de lama
plantadas em ilhas
coaguladas na lama
paisagem de anfbios
de lama e lama
como o rio
aqueles homens so como ces sem pluma
um co sem plumas
mais que um co saqueado
mais que um co assassinado [...]
Na paisagem do rio
difcil saber
onde comea o rio
onde a lama
comea do rio
onde a terra
comea da lama
onde o homem
onde a pele
comea da lama
onde comea o homem
naquele homem.

Introduo

Caractersticas das pessoas

A epidemiologia pode ser considerada, de acordo com a definio clssica de MacMahon e Pugh
(1975), o estudo da distribuio da sade/doena
e de seus determinantes nas populaes. Isso significa que se trata de uma abordagem populacional e coletiva: mesmo quando se observa apenas
um caso ou um fenmeno nico, ele diz respeito
epidemiologia porque pode tornar-se um evento
crtico e/ou uma ameaa sade da populao.

Podemos descrever as pessoas acometidas


pelas doenas usando dados estatsticos que
as descrevem ou faz-lo de modo subjetivo e
pessoal, usando outros recursos como histrias
de vida e narrativas, depoimentos, memrias,
fotografias, cartas e mesmo materiais artsticos
como msicas e poesias que possam mostrar
as pessoas e os riscos/vulnerabilidades que elas
possuem frente s doenas. O excerto a seguir
nos diz da importncia de descrever as pessoas
usando recursos qualitativos.

Atividade 1
Voc lembra de uma doena nica ou rara
de interesse epidemiologia? Qual e por
que importante?

Para fins didticos, usualmente se divide a


epidemiologia em duas etapas: uma delas descritiva e a outra analtica. De maneira simplificada, pode-se dizer que a epidemiologia descritiva procura responder s perguntas: quem
adoece?, quando? e onde esta doena ocorre?. A
epidemiologia analtica, por outro lado, busca os
determinantes do processo em questo, ou seja:
por que a doena est acontecendo desta forma
particular, neste tempo e local?
As abordagens descritivas muitas vezes so
tratadas como pouco cientficas e com menor
grau de sofisticao analtica. Entretanto, as
questes tericas, conceituais e metodolgicas
implicadas nesses estudos so to ou mais desafiadoras do que as relativas aos demais desenhos de investigao utilizados em estudos epidemiolgicos (Barradas, 1999). So as ferramentas aparentemente simples da epidemiologia
descritiva que tm permitido a identificao de
epidemias e doenas novas na populao.

32

Voc escreve: ela uma mulher de trinta e


quatro anos, com sessenta e cinco quilos,
1,70m, esquizofrnica paranoica. Mas voc
nunca diria algo como Dickens: seus olhos
salpicados de prata evitam furtivamente seu
olhar, caindo em profundo silncio como se
para observar atenciosamente seus prprios
pensamentos. Precisamos olhar nossos
pacientes como Visconti ou Fellini o fariam.
Nossa linguagem previso estatstica, no
se encontra mais o olho descritivo individual,
o olho clnico, o olho de Flaubert. Essa
supresso da linguagem faz com que a maioria
dos livros psicolgicos [epidemiolgicos]
parea morta. (Hillman,1989, p. 160).

Atividade 2
Voc pode usar a epidemiologia descritiva
para apresentar-se ou apresentar o portador
de uma doena usando fotografias, msicas
e outros recursos que considere importantes
para enfatizar as caractersticas descritivas
especficas trabalhadas pela epidemiologia.

Idade

gravidez, parto e puerprio atingem populaes adultas. Importante estar atento s mudanas na distribuio de doenas segundo o
grupo etrio, para propor alteraes nas polticas de ateno em sade. A figura 1 mostra a
distribuio de homicdios de mulheres segundo idade no Brasil. Femicdios/feminicdios?

Sabe-se que muitas doenas afetam diferentemente a infncia, a idade adulta e a velhice.
Assim, doenas redutveis por imunizantes e
diarreias so caractersticas da idade infantil,
enquanto riscos ocupacionais, doenas ligadas
figura

Nmero de homicdios de mulheres segundo idade (Brasil, 2011)


17 anos = 141
140

31 anos = 138

120
100

37 anos = 93

15 anos = 91
80
60
40
0 anos = 23
20
0
0

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Fonte: Waiselfisz (2013).

Atividade 3
As idades assinaladas na figura 1 mostram
alguns grupos etrios de mulheres mais vitimados. Quais as hipteses que voc faria
para explicar essa ocorrncia?

Outra situao ligada idade a chamada


mudana de grupo etrio de uma doena, que
passa a atingir idades em que no era comum
at ento. Isso aconteceu com o sarampo aps a
introduo da vacina nos anos 1960. Antes da vacinao, a maioria dos casos ocorria em crianas,

porm, aps a vacinao intensiva, o sarampo em


adolescentes passou de aproximadamente 3%
para 15% dos casos nos Estados Unidos. Essa mudana na distribuio etria ocorreu juntamente
com uma queda no nmero total de casos notificados. claro que essas alteraes na distribuio
etria dos casos de sarampo esto relacionadas
ao fato de se estarem vacinando principalmente
crianas, o que faz com que diminua o nmero
de suscetveis e, portanto, o nmero de casos da
doena nesse grupo etrio. Em consequncia, os
casos que ocorrem em jovens e adultos passam
a representar um percentual maior do total de
casos notificados em crianas (Barata; Leal, 1985).

33

Atividade 4
A tabela 1 mostra a distribuio por grupo etrio do sarampo no Rio de Janeiro, na dcada de 1970,
quando se iniciou a vacinao intensiva no Brasil. Analise os dados da tabela.
tabela

Casos notificados de sarampo segundo grupo etrio (Rio de Janeiro, 1969-1982)


Grupo etrio (anos)

1969-1972

1973-1974

1975-1978

1979-1982

<1

281

17,3

231

16,3

201

16,6

268

12,9

1-4

932

57,3

789

55,5

573

47,2

846

40,7

5-14

372

22,9

346

24,3

320

26,4

746

35,9

15 e +

42

2,6

55

3,9

119

9,8

218

10,5

1.627

100,0

1.421

100,0

1.213

100,0

2.078

100,0

Total de casos com idade conhecida


Idade ignorada

25

43

87

Total notificado

1.652

1.427

1.256

2.165

Fonte: Barata e Leal (1985).

Cinema
H vrios filmes que trazem questes de sade ligadas a grupos etrios especficos, como Crianas invisveis e Nascidos em bordis, que relatam histrias de crianas em vulnerabilidade ao redor do mundo.
Sobre risco em idosos, pode-se citar Poesia e Amor, duas histrias e duas sadas para o adoecimento e
para as vulnerabilidades e limitaes da velhice.

Crianas invisveis (All the


invisible children, Mehdi
Charef, Emir Kusturica,
Spike Lee, Ktia Lund e
outros, 2005)

34

Nascidos em bordis
(Born into brothels:
Calcuttas red light kids,
Ross Kauffman e Zana
Briski, 2004)

Poesia (Shi, Lee Changdong, 2010),

Amor (Amour, Michael


Hanecke, 2012)

figura

Proporo de casos de aids notificados


pelo critrio bito por sexo e ano de
diagnstico (Brasil, 2002-2011)
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%

Masculino

Feminino

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

0%

2003

Tambm so conhecidas as diferenas nas


maneiras de adoecer e morrer das coletividades ligadas a sexo/gnero. Gnero um conceito oriundo das cincias sociais que se refere
construo social do sexo, ou seja, sociologicamente falando, a palavra sexo designa somente a
caracterizao anatomofisiolgica dos seres humanos e a atividade sexual propriamente dita. O
conceito gnero distingue a dimenso biolgica
da social. Assim, usamos sexo quando queremos caracterizar um evento biolgico e gnero
quando h preocupao com o social (Heilborn,
2003).
Nas dcadas de 1960 e 1970, o feminismo
floresceu na Europa, impulsionado pela efervescncia poltica e cultural da poca, principalmente aps o Maio de 68. No Brasil, durante
a ditadura, o feminismo no foi exceo ao refluxo que atingiu os movimentos sociais, mas
com a volta do exlio de muitas pensadoras e
militantes, o movimento ganhou espao e voz.
O movimento feminista denunciou a situao
de submisso e explorao a que so submetidas as mulheres na maioria das sociedades de
cunho patriarcal. No campo da sade, incluiu o
gnero como um dos determinantes das condies de sade/doena das populaes, julgando

que s a categoria classe social era insuficiente


para explicar a determinao social das doenas
(Safiotti, 2004).
Na anlise das distribuies segundo gnero
ou sexo, importante ficar atento a diferenas
devidas a fatores como estrutura populacional,
exposio ocupacional, situao socioeconmica. Esses fatores podem ser preponderantes na
explicao das diferenas encontradas. A figura
2 mostra a distribuio de aids segundo o sexo
no Brasil.

2002

Sexo/gnero

Geral

Fonte: Brasil (2012).

Atividade 5
A figura 3 mostra a razo de masculinidade da aids no Brasil em dois grupos etrios. A razo de masculinidade um modo de verificar quem est adoecendo mais (homens ou mulheres) e calcula-se
dividindo o nmero de homens afetados por uma determinada doena pelo nmero de mulheres.
Quando ocorrem mais casos em homens, o valor maior que um, e quando as mulheres adoecem
mais, o resultado menor que um. Discuta os dados da figura abaixo e explique o que significa uma
razo de masculinidade de 0,8.

35

figura

Razo de masculinidade (M:F) dos casos de aids (Brasil, 1986-2008)


15,0
14,0
13,0
12,0

RAZO DE SEXO

11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

0,0

1986

1,0

ANO DE DIAGNSTICO

13 a 19 anos

Populao geral

Fonte: Brasil (2008/2009).

Raa/etnia
A relao entre etnia/raa e sade ainda
pouco discutida na produo cientfica brasileira. Um dos problemas nos estudos que encontram associao entre alguns agravos, como
hipertenso arterial ou diabetes, e raa negra
o da interpretao biolgica de raa, em contraposio formulao do conceito de raa como
construo social. De qualquer forma, necessrio considerar os fatores socioeconmicos e
culturais na compreenso das relaes entre etnicidade e sade, para no incorrer no perigo da
associao acrtica entre doenas e raa, a partir
das hipteses da teoria gentica, dizendo, por

36

exemplo, que os negros e ndios so mais vulnerveis a determinadas doenas, escamoteando a


determinao social da sade.
As investigaes devem se pautar na anlise
de fatores histricos e econmicos associados
produo de desigualdades sociais, incluindo os
estudos sobre os efeitos da discriminao tnico-racial.
Isso significa dizer que os segmentos tnicos
minoritrios tm tido maior dificuldade de ascenso social, quando comparados populao
branca, em razo da falta de acesso educao,
sade, ao emprego e habitao. Essas limitaes aumentam os efeitos do preconceito racial,
que gera estresse psicolgico e diminuio da

autoestima e fomenta a iniquidade social, inclusive em sade (Monteiro, 2004, p. 48).


No Brasil, o Movimento Negro tem denunciado uma srie de doenas que apresentam
prevalncias elevadas na populao negra e o
descaso na notificao de dados nos sistemas de
informao do pas. preciso estar atento para
o fato de que a populao negra menor que a
branca em muitas unidades da federao brasileira principalmente na regio Sul , embora os
dados do censo de 2010 mostrem que a maioria
da populao brasileira (50,7%) se autodeclara
negra (preta ou parda) (figura 4). No Rio Grande
do Sul, h 16,2% de populao negra, enquanto
que na Bahia 76,3% da populao declarou-se
preta (17,1%) ou parda (59,2%) (IBGE, 2011).
Quando relacionamos os doentes segundo
raa/etnia com o total da populao daquela
raa/etnia, se aquele agregado racial/tnico no
muito grande, pode-se encontrar um nmero
pequeno de doentes e assim subestimar o peso
da doena naquele grupo. o que acontece com
a populao indgena, altamente acometida por
doenas infecciosas cujas frequncias so aparentemente pequenas porque o contingente
populacional reduzido. Tambm podemos in-

correr nesse erro, por exemplo, quando olhamos


os percentuais de agravos na populao negra
gacha, onde 30% dos casos significam uma sobrerrepresentao, equivalente ao dobro do que
seria proporcional ao tamanho da populao.
figura

Distribuio percentual da populao brasileira


segundo raa/cor (Brasil, 2000/2010)
53,7
47,7
43,1
38,5

6,2 7,6
0,5 1,1
Branca

Preta

Parda

2000

0,4 0,4

Amarela Indgena

0,7 0,0
Sem
declarao

2010

Fonte: IBGE (2011).

cinema
O filme Quanto vale ou por quilo? apresenta um paralelo entre o comrcio de escravos e a atual explorao da misria pelas ONGs. No sculo XVII um capito do mato captura uma escrava fugitiva e nos dias
atuais uma ONG implanta um projeto social em comunidade carente,
embolsando parte dos recursos. Iguais exploram iguais para sobreviver
em contextos de desigualdade social.
Quanto vale ou por quilo? (Srgio Bianchi, 2005)

37

Para saber mais, no deixe de ler o Retrato das


desigualdades de gnero e raa, publicado pelo
Ipea em 2011.
Ocupao
A ocupao de um indivduo pode ser fator
de exposio a uma srie de doenas; no entanto, essa questo continua esquecida, tanto
nas investigaes clnicas ( muito difcil que os
mdicos perguntem aos pacientes se h risco no
trabalho que eles realizam, se trabalham noite,
se usual fazerem hora extra, se sofrem assdio etc.) quanto nas investigaes coletivas (por
exemplo, em muitas investigaes epidemiolgicas as mulheres so todas do lar: no h distino entre diaristas, faxineiras, safristas, vendedoras ambulantes, manicures, trabalhadoras
do sexo, boias-frias, entre outras ocupaes
informais que expem essas mulheres a riscos
completamente diferentes).
Asa Laurell (1983), em um texto clssico da medicina social, mostra o quanto a posio que uma
pessoa ocupa no trabalho um fator adoecedor e
que as diferenas entre operrios e trabalhadores
qualificados em ocupaes tradicionalmente perigosas, como construo civil e minerao, pendem sempre para o lado mais fraco no s o
tipo de trabalho que adoece e mata, mas tambm
o que cada um faz no processo laboral.

Atividade 6
Comente a notcia abaixo:
Os danos sade ligados ao trabalho so
amplamente subestimados. Na Frana, o
trabalho mata, fere e provoca doenas
razo de dois mortos por dia, devido a acidentes;
de oito mortos por dia, devido ao amianto;

38

de 2,5 milhes de trabalhadores expostos


cotidianamente a coquetis cancergenos; de
milhes de homens e mulheres constantemente
pressionados at os limites do que um ser
humano pode suportar, moral e fisicamente.
As ltimas pesquisas sobre as condies de
trabalho atestam a persistncia dos riscos
tradicionais, de um nvel elevado de presses
temporais ou hierrquicas e de uma diminuio
das margens de manobra dos empregados
para enfrent-las. (Thebaud-Mony, s.d.).

Situao socioeconmica
Em diferentes sociedades e pocas, tem se
evidenciado o carter social da doena; nos
anos 1980, essa preocupao fundamentou a
definio do perfil epidemiolgico de classe. Esse
conceito caiu em desuso, mas continua absolutamente vlido. Veja a definio construda pelo
epidemiologista social Jaime Breilh:
Dentro do processo de desenvolvimento de
uma determinada classe aparecem condies
adversas e condies potencializadoras.
Este conjunto de condies contraditrias
ir determinar um padro de morbimortalidade dentro de cada classe social.
A este conjunto denomina-se perfil
epidemiolgico de classe. (Breilh, 1986, p. 42).

O perfil epidemiolgico assume caractersticas distintas conforme o modo com que cada
grupo se insere no processo produtivo. A distribuio da doena e da morte difere de acordo
com os grupos sociais a que os indivduos pertencem. O mais importante dessa concepo
que ela mostra que o maior condicionador da
sade e da doena no so os fatores biolgicos,
mas sim os econmicos e sociais.

no Cinema
Muitos filmes tm colocado em pauta a relao entre ocupao e doena. O clssico
de Chaplin, Tempos modernos, mostra a priso representada pela linha de montagem
e pelo modelo taylorista e suas consequncias para a sade mental dos trabalhadores.
Germinal apresenta um painel das condies dos mineiros no sculo XVIII na Frana,
e deixa claras as pssimas condies de vida
e de trabalho ocasionadas pela Revoluo
Industrial. Coisas belas e sujas e Biutiful so

Tempos modernos
(Modern times, Charles
Chaplin, 1936)

Germinal (Claude Berri,


1993)

Coisas belas e sujas


(Dirty pretty things,
Stephen Frears, 2002)

Biutiful (Alejandro
Irritu, 2010)

Abril despedaado
(Walter Salles, 2001)

A questo humana
(La question humaine,
Nikolas Klotz, 2007)

filmes que apontam para a precariedade do


trabalho dos migrantes africanos e asiticos.
De forma anloga, Abril despedaado mostra
o duro trabalho em um engenho de acar.
A questo humana retrata o processo de enxugamento que acontece em uma fbrica
europeia em que os trabalhadores so facilmente descartados no processo de terceirizao e reduo de custos preconizado pelos novos arranjos econmicos. O psiclogo
Simon, responsvel pela gesto de pessoas,
cumpre a tarefa risca e vai malthusianamente demitindo os menos competitivos
(os velhos, os doentes, os deprimidos, os alcoolistas, os mais fracos) (Meneghel, 2008).

39

H muitas dificuldades em caracterizar as


pessoas segundo a classe a que pertencem, principalmente quando se quer utilizar o referencial
marxista de classe social. De uma maneira muito
simplificada, as classes sociais foram entendidas
por Marx como grandes grupos dentro da sociedade, posicionados de forma antagnica de
acordo com a posio que ocupam: os donos dos
meios de produo em oposio aos trabalhadores assalariados ou proletrios que vendem sua
fora de trabalho no mercado.
Em contrapartida, o conjunto dado por ocupao, renda e escolaridade tem sido usado para caracterizar o estrato socioeconmico das pessoas,
em uma perspectiva da sociologia funcionalista.
Outro modo de identificar indiretamente a
classe social trabalhar com faixas de renda,
utilizando recortes simples como estratos. Na Inglaterra, utilizam-se cinco estratos que vo dos
empresrios (primeiro estrato) at os trabalhadores no especializados (quinto estrato).

Atividade 7
Observe a tabela 2 e indique quantas vezes
mais os pobres (estrato V) morriam de tuberculose no Reino Unido, em relao aos
ricos (estrato I), nos anos ps-guerra?
tabela

Taxas ajustadas de mortalidade segundo


estrato social (Reino Unido, 1950-1963)
Causas

II

III

IV

Tuberculose

40

54

96

108 185

Cncer de esfago

80

89

96

98

Cncer de estmago

48

63

101 114 163

lcera gstrica

46

58

94

Acidentes de veculos

72

78

103 107 157

Acidentes domiclio

95

78

81

151

106 199
104 226

Fonte: Laurell (1983).

Outras caractersticas

cinema
Terra para Rose um documentrio
sobre a histria de uma mulher sem
terra e sua luta para conseguir uma
gleba. No deixe de assistir!

Terra para Rose


(Tet Moraes,
1987)

40

Uma srie de outras caractersticas pode ser


estudada quando se trabalha com populaes,
dependendo do matiz que se deseja enfatizar
ou explorar. Deve-se atentar sempre para o fato
de que temas tabus podem levar a depoimentos
mascarados. Alm disso, importante observar que, mesmo quando realizamos um estudo
eminentemente quantitativo, precisamos evitar
tratar a populao como um aglomerado homogneo, cujas diferenas reduzem-se a variaes
de carter biolgico (sexo, peso, hbitos alimentares etc.), e respeitar as representaes e experincias dos indivduos, que so fundamentais
para a compreenso do adoecer e do morrer nos
grupos sociais. Novas categorias ou situaes
de exposio podem emergir, como o caso das
pessoas que vivem em situao de rua.

Atividade 8
Moradores de rua so os ltimos coletadores das grandes cidades, expostos a toda
sorte de violncias e perseguies (das polcias, dos fascistas, dos skinheads, dos pagadores de impostos, dos administradores das
prefeituras, dos albergues noturnos). So os
primeiros a serem expulsos, leprosos dos
tempos modernos. Identifique outras situaes de vulnerabilidade urbana.

Segunda-feira ao sol, Vatsi Danilevicz (Lisboa,


2012)

Srie histrica

O velho e o novo, Stela Meneghel (Barcelona, 2004)

Caractersticas temporais
Outro modo de realizar comparaes, previses e inferncias distribuir as doenas de
acordo com o tempo. As formas mais usuais consistem no traado de sries histricas, na distribuio sazonal e cclica e no acompanhamento
dos fenmenos epidmicos em suas vrias possibilidades, assim como da ocorrncia endmica
das doenas novas, velhas e emergentes.

A descrio de um agravo por um intervalo


longo de tempo, geralmente em torno de uma
dcada, chama-se tendncia secular ou srie histrica. A srie temporal no se resume a uma
cronologia de eventos, mas pode ser usada para
correlacionar os fenmenos histricos e polticos de uma sociedade distribuio dos agravos, de modo a potencializar as anlises temporais das doenas. Muitos pases, principalmente
os pobres, no possuem sistemas de informao
organizados que produzam dados fidedignos.
Muitas vezes ocorrem lapsos temporais, correspondentes a perodos de transies polticas,
guerras civis ou desastres naturais, o que dificulta a elaborao de parmetros para comparao e traado de polticas pblicas. A seguir, um
exemplo de srie histrica:

41

figura

COEFICIENTE DE INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES

Mortalidade por aids e tuberculose (Porto Alegre, 1996-2007)

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00
1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Tuberculose (HIV neg. ou ig.)

Sequela de tuberculose

Aids com coinfeco tuberculose

bitos por aids

Fonte: Lisboa, Brito e Vieira (2008).

Atividade 9
Analise o comportamento da aids e da tuberculose em Porto Alegre.

Variao sazonal
Muitas doenas apresentam sazonalidade ntida na sua distribuio, ou seja, ocorre aumento
do nmero de casos em uma determinada poca do ano. Essas oscilaes no so consideradas
epidmicas, e refletem condies do ambiente

42

em que vivem as pessoas como incrementos


na densidade populacional; a ocorrncia de
eventos que possibilitam aglomerao (colheitas ou festividades, por exemplo); alteraes nas
condies climticas que provocam proliferao
de vetores etc. Conhecer a sazonalidade de uma
doena possibilita organizar a estrutura dos servios de sade tanto para a preveno quanto
para a ateno a esses casos.
A figura 6 mostra a relao entre ndice de
infestao predial de Aedes aegypti, a pluviosidade e a incidncia de dengue no estado de
Gois:

figura

Variao sazonal da incidncia da dengue (Gois, 2001-2005)


A
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND

2001

2002

2003

2004

2005

IIP (%)

B
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND

2001

2002

2003

2004

2005

Pluviosidade Mdia (PM)

Fonte: Souza, Silva e Silva (2010).

Variao cclica
Existem ainda oscilaes na incidncia das
doenas que ultrapassam o perodo anual. As
chamadas variaes cclicas podem ocorrer a

cada dois, trs ou mais anos e, na maioria das


vezes, envolvem aumento do nmero de suscetveis. Podem estar relacionadas a migraes
e movimentos de populaes humanas ou animais.

43

figura

Casos de sarampo e cobertura vacinal (Amricas, 1980-2009)


CAMPANHAS DE
INTRODUO DA VACINA

300.000

100%

250.000

CAMPANHAS MASSIVAS

80%

200.000

60%

150.000

CAMPANHAS DE SEGUIMENTO
40%

100.000

INTERRUPO DA TRANSMISSO ENDMICA


20%

50.000

Casos

2009

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2002

2000

2001

1999

1997

1998

1995

1996

1994

1992

1993

1990

1991

1988

1989

1986

1987

1984

1985

1982

1983

1980

0%

1981

Cobertura

Fonte: Brasil (2010).

Atividade 10
Quantos casos de sarampo ocorriam em
mdia nas Amricas nos anos 1980? Podese dizer que havia uma variao cclica na
distribuio dos casos na fase endmica da
doena?

Epidemias e surtos
O nmero de casos habitual de uma doena
em determinado local denomina-se endemia,
enquanto que uma epidemia corresponde a um
aumento no nmero de casos da doena alm
do esperado. O surto um aumento circunscrito geograficamente, em grupos particulares ou
em circunstncias especiais, como, por exemplo,
casos limitados a uma escola, uma creche, uma
instituio psiquitrica.
Para determinar se a frequncia de uma doena encontra-se dentro dos parmetros habituais, necessrio conhecer a ocorrncia desse

44

agravo na populao em estudo em perodos


anteriores.
As epidemias podem ser classificadas como
instantneas e progressivas, ou ainda percebidas
como manifestaes de desajustamentos sociais
e diferenciadas em naturais e artificiais. Para George Rosen (1983), epidemias naturais decorrem
de fenmenos climticos como inundaes ou
secas, enquanto as artificiais resultam de contradies sociais, crises ou guerras e ocorrem
em momentos cruciais da histria, em perodos
de revoluo poltica e econmica.
Epidemias instantneas habitualmente resultam da exposio de pessoas a uma fonte de
transmisso comum, ocorrendo curto espao de
tempo entre a exposio e o incio das manifestaes clnicas. Incluem-se neste grupo as toxi
-infeces alimentares e as intoxicaes agudas
por produtos qumicos. Epidemias progressivas
caracterizam-se pelo aumento gradual do nmero de casos, indicando a ocorrncia de sucessivas exposies ao agente causal.
Na figura 8, visualiza-se um surto de febre
amarela em humanos ocorrido entre 2008 e

2009; o surto se iniciou na semana epidemiolgica 40(28/9/2008) e foram notificados 274 casos

suspeitosde febre amarela silvestre (FAS), dos


quais 51 foram (18,6%)confirmados.

figura

Curva epidmica dos casos notificados, suspeitose confirmados


de febre amarela silvestre (FAS) (Brasil, 2008-2009)
45
40

N DE CASOS

35
30
25
20
15
10
5
0
40 42 44 46 48 50 52

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

ESPIN 2008/2009 (RS e SP)


Casos suspeitos

SEMANA EPIDEMIOLGICA

Casos confirmados

Fonte: Brasil (2009).

regio. Um caso nico de uma doena no habitual pode constituir condio de alarme caso se
trate de uma doena que no existe nesse local.
Epidemias, portanto, so acontecimentos histricos e sociais.

Atividade 11
Os grficos a seguir representam a distribuio de doenas (os dados so fictcios). Caracterize cada uma das figuras segundo as
caractersticas temporais do fenmeno:

Casos e bitos, doena E (1990-2010)


600
500
400
300
200
100
0

1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010

Epidemias, portanto, tm a ver com populaes especficas, com a frequncia habitual


da doena em questo, com um determinado
tempo e lugar, com pocas diferentes, e assumem caractersticas particulares de regio para

Casos

bitos

45

Casos de diarreia e incio dos sintomas, local Y


10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h

bitos por doena X (1980-1984, 1985-1989,


1990-1994, 1995-2000)
120
100
80
60
40
20
0
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

1980-1984

1990-1994

1985-1989

1995-2000

Caractersticas geogrficas
O estudo das doenas segundo sua distribuio no espao tem por objetivo conhecer a
influncia dos fatores ambientais como clima,
topografia, meio ambiente e determinar indiretamente perfis epidemiolgicos.
Os eventos devem ser mapeados de tal forma
que evidenciem a distribuio espacial do fenmeno em estudo. Existem fatores de distoro
neste tipo de anlise: as diferenas na quanti-

46

dade e na qualidade de servios mdicos disponveis, assim como no acesso aos servios de
sade, podem favorecer o diagnstico de determinados agravos em detrimento de outros e dar
uma ideia errnea de que certa doena acontece mais em determinados locais.
Outros fatores que podem distorcer os dados
so a arbitrariedade no processo administrativo
de delimitao de regies geogrficas, que pode
agregar zonas heterogneas em uma mesma regio, e a existncia em um mesmo espao geopoltico de regies de tamanhos muito diversos.
O Rio Grande do Sul, por exemplo, est dividido em coordenadorias de sade que no correspondem s regies socioeconmicas, geogrficas
e climticas do estado. Essa separao dificulta o
processo de relacionar a situao da sade com a
socioeconmica e com outros fatores ambientais.
Usam-se mapas ou cartogramas para identificar a distribuio geogrfica de doenas e
mortes, por meio de frequncias absolutas ou
taxas. Atualmente, os recursos de geoprocessamento permitem acompanhar a distribuio dos
agravos em unidades territoriais menores que os
municpios e h muitas possibilidades de uso de
softwares. Utiliza-se o Tabwin com o aplicativo
Mapas para mapear eventos no Brasil, segundo
grandes regies, unidades federativas e, nas UFs,
coordenadorias regionais, microrregies homogneas ou municpios, podendo-se fazer o download do programa no site do DATASUS.
Ao analisar as doenas de acordo com a distribuio espacial, cumpre no incorrer no erro de
naturalizar fatores que nada tm a ver com a geografia. Doenas tropicais esto relacionadas com
a condio de vida das populaes que habitam
a regio dos trpicos e no necessariamente com
a situao geogrfica. Assim, ao usar variveis
ecolgicas como critrio de explicao causal de
fenmenos de sade/doena, pode-se mascarar
a sua determinao econmica, social e cultural.

Atividade 12
Analise o mapa da tuberculose no Rio Grande do Sul, (figura 9) segundo coordenadorias regionais de
sade. H um padro geogrfico para a distribuio da doena? Qual ?
figura

Coeficiente de incidncia de tuberculose, segundo regio (Rio Grande do Sul, 2011)

Fonte: Rio Grande do Sul (2013).

Os mapas podem ser usados tambm para


representar a evoluo temporal de uma doena transmissvel. Foi o caso do surto que ocorreu no Brasil em junho de 2005 com o retorno
de um esportista brasileiro infectado com o
vrus do sarampo durante um evento internacional nas Ilhas Maldivas. A partir desse caso,
foi gerada uma transmisso em cadeia para
mais cinco pessoas dentro do pas, iniciada durante um voo domstico que levou o atleta de
So Paulo (SP) a Florianpolis (SC), onde residia.
No voo, houve a transmisso para duas pessoas: um empresrio (primeiro caso notificado) e

uma criana de cinco anos de idade. A criana, residente na cidade de So Paulo, transmitiu a doena a seu irmo de um ano de idade.
Nenhum dos dois era vacinado, por opo dos
pais. O empresrio tambm transmitiu a doena a uma comerciante de 40 anos de idade, residente no municpio de So Jos, regio metropolitana de Florianpolis. A mulher compartilhou o mesmo ambiente com o empresrio em
sala de espera do setor de radiologia de uma clnica. Um filho do esportista tambm adquiriu
a infeco. Nenhum deles havia sido vacinado
previamente (Brasil, 2010).

47

Atividade 13

Finalizando...

Os epidemiologistas tm afirmado que h


indcios de que um evento est relacionado
a um lugar quando os imigrantes adquirem
a doena e os emigrantes deixam de apresent-la (Forattini, 1976). Com base nessa
assero, quais das situaes abaixo mostram indcios de ligao com lugar?

Em sntese, este captulo pretende demonstrar que a epidemiologia descritiva precisa ser
revalorizada. Os enfoques descritivos possibilitaram a descoberta de doenas novas e esto
presentes nas investigaes epidemiolgicas,
no monitoramento de doenas, na previso de
epidemias, constituindo ferramenta potente na
vigilncia epidemiolgica de doenas e agravos
(Barradas, 1999).

( ) Doena que acomete gmeos


( ) Anemia falciforme
( ) Altos nveis de depresso entre agricultores que usam pesticidas
( ) Doena exantemtica na infncia

Literatura
O texto de Jorge Amado mostra aspectos geogrficos ligados ocorrncia de doenas no serto brasileiro.
Voc conhece outro texto potico, literrio, jornalstico que associe doena a lugar?
Cega, vazios os buracos dos olhos, os gadanhos pingando pus, feita
de chagas e de fedentina, a bexiga negra desembarcou em Buquim
de um cargueiro da Leste Brasileira, vindo das margens do rio so
Francisco, entre suas mltiplas moradas uma das preferidas: naquelas
barracas as pestes celebram tratos e acordos reunidas em conferncias
e congressos, o tifo acompanhado da fnebre famlia das febres
tifoides e dos paratifos, a malria, a lepra milenria e cada vez mais
jovem, a doena de Chagas, a febre amarela, a disenteria especialista
em matar crianas, a velha bubnica ainda na brecha, a tsica, febres
diversas e o analfabetismo, pai e patriarca. Ali, nas margens do So
Francisco, em serto de cinco estados, as epidemias possuem aliados
poderosos e naturais: os donos da terra, os coronis, os delegados
de polcia, os comandantes dos destacamentos de fora pblica, os
chefetes, os mandatrios, os politiqueiros. (Amado, 1984, p. 188).

48

Tereza Batista cansada


de guerra (Jorge
Amado, 1984)

Referncias

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das desigualdades de gnero e raa. 4. ed. Braslia: Ipea,

49

Respostas ou outras perguntas?

7 | Os pobres (estrato V) morriam, em mdia, quatro


vezes mais que os ricos (estrato I) por tuberculose

1 | O Brasil apresentou os ltimos casos de clera em

no Reino Unido. Atualmente, nos pases ricos, a tu-

2005, quando foram identificados cinco casos au-

berculose continua sendo um problema quase que

tctones em Pernambuco. Nos ltimos dez anos no

restrito aos imigrantes dos pases pobres e a outras

foram registrados casos autctones da doena no

populaes marginalizadas (desabrigados, alcola-

Brasil. A hantavirose apresentou mais de 700 casos

tras, prisioneiros e outros), o que evidencia a relao

de 2007 a 2012, e entre 1999 e 2011 foram confirma-

entre a doena e as condies de vida.

dos 68 casos de botulismo no Brasil.


8 | Questo aberta.
2 | Questo aberta.
9 | Porto Alegre considerada a capital da aids e da tuber3 | As maiores frequncias de mortes femininas por

culose. A curva de aids acompanha a curva de coinfec-

agresso correspondem a adolescentes e mulheres

o de aids/tuberculose, que em 1996 era muito baixa

jovens, o que indica a importncia do gnero na

e atualmente tem comportamento ascendente.

determinao dessas mortes. Entre 60 e 70 dos assassinatos de mulheres correspondem a femicdios/

10 | Nas Amricas ocorriam aproximadamente de 150

feminicdios, ou mortes de mulheres devido ao fato

a 250 mil casos de sarampo por ano na dcada de

de serem mulheres.

1980. O sarampo uma doena que apresentava uma variao cclica, ou seja, um aumento do

4 | A maioria dos casos de sarampo no Rio de Janeiro do

nmero de casos a cada 3, 4 ou 5 anos, devido ao

incio dos anos 1970 ocorreu em menores de cinco

aumento de suscetveis, que vo se acumulando

anos (75%). Com o advento da vacinao, comeou a

quando as coberturas vacinais no so satisfatrias

ocorrer mudana de grupo etrio, e no final da srie

ou mesmo quando se vacinam crianas que ainda

estudada 46% dos casos j eram em maiores de cin-

possuem anticorpos maternos.

co anos.
11 | Figura 1: srie histrica e variao cclica.
5 | A razo de masculinidade apresentou declnio en-

Figura 2: surto.

tre 1986 a 2008 na populao geral e na faixa etria

Figura 3: variao sazonal.

dos 13 aos 19 anos, o que mostra que as mulheres


apresentaram aumento nas taxas de incidncia da

12 | Sim. As maiores prevalncias de tuberculose esto

doena. A razo de masculinidade 0,8 significa que

na regio metropolitana de Porto Alegre e nas regi-

a prevalncia da doena maior no sexo feminino: a

es de latifndio no oeste do estado. As elevadas ta-

incidncia em rapazes 20% menor que nas meni-

xas de tuberculose em regies de grandes proprie-

nas desse grupo etrio.

dades rurais esto associadas maior desigualdade


de renda existente nesses locais.

6 | O texto mostra a persistncia de riscos laborais j

50

amplamente conhecidos, decorrentes de acidentes

13 | Considera-se que o uso de agrotxicos altera a bio-

e substncias cancergenas, bem como do sofrimen-

qumica cerebral e pode ser um fator predisponente

to psquico intenso devido s presses e aos ajustes

ao suicdio. Esse fato ocorre mais em locais onde o

produzidos pela precarizao do trabalho.

uso de agrotxicos alto.

4
como est a relao entre
sade e ambiente?
Stela Nazareth Meneghel

A rosa de Hiroxima
Vinicius de Moraes

Pensem nas crianas


Mudas telepticas
Pensem nas meninas
Cegas inexatas
Pensem nas mulheres
Rotas alteradas
Pensem nas feridas
Como rosas clidas
Mas oh no se esqueam
Da rosa da rosa
Da rosa de Hiroxima
A rosa hereditria
A rosa radioativa
Estpida e invlida
A rosa com cirrose
A antirrosa atmica
Sem cor sem perfume
Sem rosa sem nada

Falando do meio ambiente


A relao entre sade e meio ambiente tem
sido afirmada de longa data. No texto grego Terras, guas e lugares de Hipcrates j se
pode perceber a ideia da busca do equilbrio
entre homem e natureza (Buck, 1988). Nessa
busca, os gregos afirmavam a importncia do
autoconhecimento para alcanar a sade, sem
desmesuramentos que poderiam significar o
estado de hybris. Ao observar o esgotamento
dos recursos naturais ocasionado pela explorao desmedida que o sistema capitalista induz,
no podemos deixar de pensar na hybris grega
e na inevitvel reao da natureza que se segue
a ela, ou seja, as catstrofes ecolgicas, o aumento da temperatura global, o efeito estufa,
as chuvas cidas, os nveis de poluio acima
de qualquer parmetro e as inmeras tragdias
ambientais que vm acontecendo em uma curva ascendente.

Atividade 1
Que problemas ambientais cujos efeitos se
fazem sentir na sade humana ocorrem no
local onde voc mora? Traga materiais (fotos, artigos de jornal, sites etc.) que mostrem
o problema.

A questo ambiental esteve presente desde


as formulaes da teoria miasmtica da doena, na Idade Mdia e no Renascimento, considerada por muitos o embrio do ambientalismo
moderno, j que naquele momento os adeptos
da teoria miasmtica entendiam que os miasmas os maus ares eram responsveis pela
transmisso de doenas e propugnavam a ao
sobre o meio ambiente insalubre para contro-

52

l-las. No sculo XVIII, com o advento do movimento da medicina social, a participao do


ambiente na determinao das doenas veio
tona outra vez. Vrios mdicos sociais formularam pressupostos importantes, relacionando
sade e meio ambiente, em depoimentos contundentes como os de Rudolf Virchow, que afirmou que as epidemias eram resultado de desequilbrios na organizao social e que, para
controlar esses acontecimentos, era necessrio
intervir na organizao econmica e poltica
da sociedade, na distribuio da terra, na forma de plantio, no armazenamento dos gros,
no combate fome, na organizao coletiva do
trabalho (Rosen, 1980).
Aps a derrota dos movimentos socialistas
na Europa, a teoria dos miasmas cedeu lugar
para a teoria bacteriana da doena, que excluiu
a importncia do ambiente de seu modelo de
explicao da gnese das doenas.
Essa questo torna-se candente no momento atual, quando os problemas ambientais
mostram uma frequncia e uma gravidade
cada vez maiores e os interesses das classes e
dos pases dominantes priorizam o lucro, deixam de cumprir os tratados ambientais, fazem ouvidos moucos s denncias e mantm
a lgica imediatista predatria de consumo
desenfreado sem reposio. A cincia oficial a
servio do capital acoberta, distorce ou minimiza as associaes entre cnceres e agentes
poluentes, entre consumo de produtos txicos e doenas, entre condies de trabalho e
sofrimento psquico. Alm disso, os pases do
hemisfrio norte consomem a maior parte dos
recursos energticos e so responsveis por
mais de 80% da poluio do planeta. Enquanto isso, populaes inteiras que vivem abaixo
da linha da pobreza esto alijadas do consumo
mnimo de gua, energia e alimentos (Minayo;
Miranda, 2002).

Conferncias, protocolos, agendas


A preocupao com o ambiente no recente. A lista abaixo mostra alguns acontecimentos
importantes para o ambientalismo nos ltimos
anos:
1972 | Conferncia de Estocolmo: Programa das
Naes Unidas para o Meio Ambiente
1977 | Conferncia das Naes Unidas sobre
gua
1981/1990 | Decnio Internacional da gua e
do Saneamento
1987 | Protocolo de Montreal controle de
substncias que destroem a camada de
oznio
1987 | Comisso das Naes Unidas para o Desenvolvimento Sustentvel
1988 | Painel Intergovernamental sobre Mudanas Climticas
1989 | Conveno de Basel: controle de movimentao de dejetos perigosos
1990 | Comisso Sade e Meio Ambiente OMS
1992 | Conferncia das Naes Unidas para o
Meio Ambiente (Rio 92), Cpula da Terra,
Agenda 21, Comisso Desenvolvimento
Sustentvel
1995 | Carta Pan-Americana sobre Sade e Ambiente no Desenvolvimento Humano
Sustentvel
1997 | Protocolo de Kyoto: controle da emisso
de gases de efeito estufa
2002 | Conferncia Mundial sobre Desenvolvimento Sustentvel (Rio+10) em Johanesburgo
2009 | 15 Conferncia das Partes da Conveno-Quadro sobre Mudana do Clima
(COP 15) em Copenhague
2010 | 16 Conferncia das Partes da Conveno-Quadro sobre Mudana do Clima
(COP 16), em Cancun

2011 | Conferncia do Clima em Durban, visando a conteno do aquecimento mdio


do planeta em 2 C e a extenso Protocolo de Kyoto at 2017
2012 | Conferncia Rio+20, no Rio de Janeiro,
com o objetivo de garantir e renovar o
compromisso entre os polticos para o
desenvolvimento sustentvel
Na Conferncia sobre o Meio Ambiente e o
Desenvolvimento, que aconteceu no Rio em
1992, foi elaborada a Agenda 21. As propostas
formuladas na agenda questionam o modelo
de desenvolvimento globalizado que levou,
alm da extrema deteriorao ambiental do
planeta, fragmentao do mundo do trabalho, caracterizada pela precarizao, pelo
aumento do desemprego, pela diminuio do
poder do salrio, pela instabilidade nas formas
de contratao e pelo enfraquecimento do movimento sindical.
A Agenda 21 brasileira (CPDS, 2004) uma
adaptao local da Agenda 21 global (ONU, s.d.)
resultante de uma vasta consulta populao
brasileira. O documento tem como eixo central
a sustentabilidade, compatibilizando a conservao ambiental, a justia social e o crescimento
econmico; trata-se de um instrumento fundamental para a construo da democracia participativa e da cidadania no pas.
Diretrizes da Agenda 21 brasileira:
1 | Produo e consumo sustentveis contra a
cultura do desperdcio.
2 | Ecoeficincia e responsabilidade social das
empresas.
3 | Retomada do planejamento estratgico, infraestrutura e integrao regional.
4 | Energia renovvel e a biomassa.
5 | Informao e conhecimento para o desenvolvimento sustentvel.

53

6 | Educao permanente para o trabalho e a


vida.
7 | Promoo da sade e preveno da doena,
democratizando o SUS.
8 | Incluso social e distribuio de renda.
9 | Universalizao do saneamento ambiental
protegendo o ambiente e a sade.
10 | Gesto do espao urbano e a autoridade
metropolitana.
11 | Desenvolvimento sustentvel do Brasil rural.
12 | Promoo da agricultura sustentvel.
13 | Promoo da agenda de desenvolvimento
integrado e sustentvel.
14 | Transporte de massa e a mobilidade sustentvel.
15 | Preservao e melhoria da quantidade e
qualidade da gua nas bacias hidrogrficas.
16 | Poltica florestal, controle do desmatamento e corredores de biodiversidade.
17 | Descentralizao e o pacto federativo: parcerias, consrcios e o poder local.
18 | Modernizao do Estado: gesto ambiental
e instrumentos econmicos.
19 | Relaes internacionais e governana global para o desenvolvimento sustentvel.
20 | Cultura cvica e novas identidades na sociedade da comunicao.
21 | Pedagogia da sustentabilidade: tica e solidariedade.
Embora tenha havido progressos na luta ambientalista nos ltimos anos, tambm aconteceram inmeros acidentes e tragdias ambientais;
podem-se citar os acidentes industriais com saldo de centenas de mortos, feridos e intoxicados, a
maioria deles em pases pobres do sul; o acidente
qumico de Bhopal, na ndia, com mais de 2.800
mortos por metil-isocianeto, em 1984; o acidente
nuclear em Chernobyl, na Rssia, em 1986, com
repercusses na sade humana que ainda persis-

54

tem; o acidente qumico no rio Reno, na Alemanha, com danos imensos sobre a flora e o ambiente; a continuidade dos testes nucleares no Pacfico,
com contaminao crtica do ambiente marinho
da regio (Buss, 1990). No se pode esquecer o
acidente com o cilindro de Csio-137 em Goinia,
fruto de uma situao de negligncia e excluso
social, e outras inmeras agresses ambientais
menores, cotidianas, que passam despercebidas,
decorrentes do modelo de desenvolvimento globalizado vigente que tem sistematicamente levado deteriorao da qualidade de vida e da sade
de imensos contingentes da populao.

Atividade 2
Identifique algum problema ambiental da
regio onde voc vive. Aprofunde a investigao sobre esse problema: local da ocorrncia; causas; falhas humanas e materiais;
interesses polticos; danos flora, fauna
e ambiente a curto, mdio e longo prazo.
Apresente e discuta o evento selecionado.

Sade e ambiente
Embora conhecida de longa data, a questo do ambiente ainda pouco valorizada nas
pesquisas mdicas e de sade. Berlinguer (1978)
organizou uma classificao das doenas e as
dividiu segundo causas preponderantemente
naturais ou sociais. No passado, diz o sanitarista
italiano, as doenas deviam-se a causas naturais
fatores alimentares, biolgicos e qumico-fsicos , enquanto que a caracterstica principal
das doenas na atualidade so as causas artificiais, criadas ou estimuladas pela interveno
do homem no so doenas fisigenas, mas

antropgenas. A mudana atual consiste no


fato de que durante milnios as doenas foram
expresso de incongruncias entre homem e
meio externo natural, enquanto atualmente
esto se tornando sinal de desequilbrio entre
o homem e o homem, ou seja, falhas nas relaes sociais (Berlinguer, 1978, p. 106). O quadro
1 mostra exemplos em cada grupo de causas.
quadro

Causas naturais e sociais das doenas


Causas
predominantemente
naturais

Causas
predominantemente
sociais

doenas genticas

doenas txicas

doenas climticas

traumatismos

doenas carenciais
doenas infecciosas e
parasitrias

doenas degenerativas e
metablicas
doenas mentais e
psicossomticas

Fonte: adaptado de Berlinguer (1978).

Mais recentemente, tem-se tentado entender


a relao entre o ambiente e a sade humana a
partir do enfoque ecossistmico da sade. Um
ecossistema definido como um sistema de
populaes que interagem em um cenrio ambiental dinmico e complexo. Segundo Minayo
e Miranda (2002), esse enfoque representa uma
das possibilidades de construir a relao entre
sade e ambiente nos nveis microssociais, dialeticamente articulados a uma viso ampliada de
ambos os componentes.
1 | O primeiro grupo se refere a doenas intrnsecas aos organismos individuais, agravos
que pouco dependem dos fatores externos,
como as malformaes genticas. Corresponderiam, em parte, s doenas classificadas como decorrentes de causas naturais,
pelo ponto de vista de Berlinguer.

2 | O segundo grupo rene agravos decorrentes


de fatores extrnsecos referentes s populaes relaes e estresses sociais, econmicos e culturais e aqueles decorrentes de
contaminaes por substncias txicas. As
aes individuais no representam impacto
nestes agravos, e o manejo destes problemas
requer aes polticas, voltadas sobretudo
para os habitats: saneamento, tecnologias
limpas para o controle e uso de substncias
txicas, reciclagem de materiais.
3 | O terceiro grupo rene doenas determinadas por relaes entre agentes infecciosos e
populaes humanas ou animais, como as
doenas infecciosas e parasitrias causadas
pelos processos coevolutivos dos sistemas
biolgicos complexos e pelas mudanas ambientais rpidas e macias ocasionadas pela
ao do homem.
A abordagem ecossistmica das doenas
rompe o enfoque simplificado e centrado no
homem e no patgeno para problematizar os
sistemas evolutivos complexos, sabendo que a
simplificao e a homogeneizao dos sistemas
implicam a disseminao de doenas. O modelo
capitalista desconsidera os custos ambientais
e sociais da produo desenfreada de bens de
consumo, alm de aumentar cada vez mais a
distncia entre os ricos e os grandes contingentes populacionais cada vez mais pauperizados.
Alm disso, h uma tendncia de localizar os
processos produtivos mais consumidores de recursos naturais e mais geradores de poluentes e
de trabalho perigoso e insalubre em locais que
apresentem legislaes trabalhistas e ambientais menos rigorosas, em que a vigilncia esteja inoperante e a populao e os trabalhadores
fragilizados por condies de vida precrias e
dispostos a aceitar qualquer trabalho (Rigotto,
2002).

55

Assim, os riscos ambientais tm migrado do


hemisfrio norte para o sul. Alm disso, no mundo do trabalho a tendncia a de desregulamentar direitos conquistados pelos trabalhadores, sob a justificativa de modernizao e competitividade das empresas no mercado mundial.
O padro predatrio de terceirizao tem levado
deteriorao das condies de trabalho, reduo de gastos com promoo e cuidado da
sade e ao agravamento do quadro de acidentes, doenas do trabalho e estresse.

Atividade 3

Atividade 4

Ainda pensando no local onde voc vive e


trabalha, identifique efeitos das mudanas
ambientais na sade humana.

Desenvolvimento sustentvel: voc a favor ou contra?

Novas (velhas) propostas


Uma das propostas para fazer frente crise
ocasionada pelo modelo neoliberal foi a do desenvolvimento sustentvel, considerado aquele
que no compromete a capacidade das futuras
geraes de satisfazerem suas prprias necessidades. Entre os seus defensores h os que apontam
o desenvolvimento sustentvel como a possibilidade de mudana social compatibilizando a eficincia econmica, a preservao e a conservao
ambiental, com base em uma tica da responsabilidade, compaixo e solidariedade para com os seres humanos do presente e das geraes futuras.
O desenvolvimento sustentvel precisa ser
enfocado a partir de uma abordagem crtica, que
deve envolver um conjunto de saberes de diversas cincias, se quisermos nos aproximar da complexidade inerente s questes relativas ao meio
ambiente e suas relaes com a sade. A susten-

56

tabilidade foi um dos pressupostos da Agenda 21,


que tem como um de seus objetivos ajudar cada
pas na construo de sua prpria agenda de defesa do ambiente. O conceito de desenvolvimento sustentvel traz discusso as dimenses da
equidade social planetria e do equilbrio perdido
ao longo dos ltimos duzentos anos. Trata-se de
buscar uma nova racionalidade que garanta a solidariedade e a cooperao mundial, tanto quanto a continuidade do desenvolvimento e da vida
para as geraes futuras (Minayo; Miranda, 2002).

Leia as entrevistas com Serge Latouche,


Gary Gardner, Marcel Bursztyn, Lester Brown
e Guillaume Duval publicadas no IHU Online (ano IV, n. 100, de 10 de maio de 2004),
disponvel em < http://www.ihuonline.unisinos.br/media/pdf/IHUOnlineEdicao100.
pdf>. Com base nessas leituras, formule
uma opinio sobre o assunto.

As cinco chaves para um outro crescimento


esto listadas abaixo:
1 | Economizar energia e descarbonizar a economia:
limitar o consumo de aparelhos eltricos;
economizar energia;
desenvolver energias limpas.
2 | Reciclar as matrias-primas e desmaterializar
a economia.
3 | Outra agricultura para outra alimentao:
alternar culturas;
repensar os sistemas de irrigao;

limitar o consumo desenfreado de carne.


4 | Repensar a mobilidade e tornar a economia
mais local;
priorizar o transporte coletivo.
5 | Mudar a cidade: humanizar o transporte, o
lazer, a cultura, os planos diretores etc.
Uma das formas de monitoramento do ambiente para controlar desequilbrios e coibir infraes a vigilncia ambiental. Vigilncia ambiental
compreende aes para detectar mudanas ambientais e suas repercusses na sade humana
com o objetivo de identificar as medidas de preveno e controle de fatores de risco. Enquanto as
vigilncias epidemiolgica e sanitria trabalham
com processos, a vigilncia ambiental trabalha
com sistemas integrados dentro do princpio da
precauo, que consiste em procurar prever ocorrncias de doenas e desastres. A vigilncia propugna a articulao de diferentes saberes intra e
intersetoriais e aponta para a prtica da responsabilidade compartilhada (Netto; Carneiro, 1990).
Dentre os problemas ambientais que tm assumido dimenses cada vez maiores e de difcil
manejo, encontra-se a gesto do lixo. A gesto
dos resduos slidos objetiva retirar e depor esse
material em locais fora do territrio urbano. Tratar o lixo de maneira adequada significa reduzir
ao mnimo a sua produo, aumentar a reutilizao e a reciclagem de materiais, promover o
tratamento e a localizao adequada, evitar a
contaminao do solo e dos recursos hdricos e
fornecer condies adequadas aos trabalhadores desse servio. A ideia usar os cinco Rs como
referncias: RECICLAR, REDUZIR, REUTILIZAR,
RESPONSABILIZAR, RESPEITAR (Zveibil, 1990).
Porm, estamos muito longe do adequado
manejo desse problema, na medida em que
aumenta geometricamente o consumo e, em
consequncia, o lixo. Alm disso, pouco se investe em reciclagem e os aterros sanitrios so

em grande parte lixes a cu aberto. Prefeituras tm terceirizado a gesto incluindo coleta,


transporte, deposio e contratao de recursos
humanos , o que propicia ainda mais infraes
e desmandos de todo tipo, desde aluguel de terrenos para depsito (muitas vezes contaminando solo e guas) at acidentes com trabalhadores. Enfim, a responsabilidade sempre passada
ao outro.

Recortes, formas e cores, Luiz Eduardo


Achutti (Porto Alegre, 1997)

O trabalho e o lixo, Luiz Eduardo Achutti (Porto Alegre, 1997)

57

Atividade 5
As fotos da pgina anterior foram produzidas por Luiz Eduardo Achutti no trabalho
denominado Fotoetnografia: um estudo de
antropologia visual sobre cotidiano, lixo e
trabalho. O autor explora novos caminhos
para a pesquisa etnogrfica imagtica por
meio da histria de um grupo de mulheres
moradoras da Vila Dique (em Porto Alegre)
que trabalhavam em um pavilho de reciclagem de lixo. Ele acompanha o processo
de trabalho, os riscos do dia a dia, o aproveitamento de materiais, e mostra a organiza-

o do espao que elas conseguem realizar.


Esta comunidade tem seu cotidiano, suas
vidas, suas estratgias de sobrevivncia e
suas percepes de mundo permeadas pelo
lixo, restos e detritos da grande cidade,
conclui o autor (Achutti, 1997).
Visite uma cooperativa de reciclagem e
faa um relato do processo de trabalho observado. Consulte o site: achutti.com.br/
fotoetnografia.htm antes de sair e realizar
a atividade. Responda: Como funciona o sistema de coleta de resduos em sua cidade?
H coleta seletiva? Aterro sanitrio? Outras
solues?

Cinema
Jorge Furtado criou duas obras em torno do tema ambiente. O curta-metragem Ilha das Flores j fez estrada:
mostra um dos locais de Porto Alegre onde se deposita o lixo, que serve para alimentar porcos e, se sobrar,
dar de comer a mulheres e crianas. Saneamento bsico, o filme uma crtica bem-humorada a um trabalho
de educao ambiental: ao invs de realizar uma obra de saneamento, a equipe de uma prefeitura interiorana faz um filme educativo completamente sem p nem cabea. O documentrio Estamira, realizado no
maior lixo da Amrica Latina, mostra a vida de Estamira, uma mulher que vive no local. Ela mostra a difcil
sobrevivncia da parcela da populao despossuda deste pas, revelando lucidez e senso crtico por trs
da mscara da loucura. Lixo extraordinrio, mostra o trabalho de um artista plstico em um dos maiores
aterros sanitrios do mundo, reciclando, aproveitando, refazendo materiais garimpados no lixo. Arte?

Ilha das Flores (Jorge


Furtado, 1989)

58

Saneamento bsico, o
filme (Jorge Furtado,
2007)

Estamira (Marcos
Prado, 2004)

Lixo extraordinrio (Lucy


Walker, Karen Harley e
Joo Jardim, 2010)

Educao ambiental:
o exemplo das feiras de sade
Feiras de sade constituem uma proposta
para discutir a questo ambiental em escolas,
associaes comunitrias, sindicatos e outros
coletivos. Se o tema sade ambiental, um
nome que pode ser usado guas, terras e
ares, uma aluso ao texto de Hipcrates, obra
fundante da epidemiologia. Para discutir os
problemas que acontecem nesses trs nveis, o
interessante fugir de perspectivas focadas no
comportamento individual para pensar a ecologia entrelaando os pontos de vista ambiental, econmico e poltico. Enfocar, por exemplo,
as polticas de exportao de gros em detrimento do cultivo de alimentos e o uso cada
vez mais intenso de fertilizantes e pesticidas;
problemas ambientais decorrentes do acmulo
dos resduos slidos; ou ainda a questo da posse da terra, da reforma agrria, da agricultura
orgnica.

para pensar
TERRA, UM PLANETA VIVO?
Leia a entrevista com James Lovelock,
o pesquisador que formulou a hiptese Gaia: Lovelock postulou que a
Terra um ser vivo e que as condies qumicas e fsicas da sua superfcie, da atmosfera e dos oceanos tm
sido, e continuam a ser, ajustadas
ativamente para criar condies adequadas para a presena de vida, pelos
prprios elementos viventes. Gaia,
diz ele em uma aluso grande me
da mitologia grega, um ser vivo, e
funciona segundo uma espcie de
simbiose gigante entre todos os seres
vivos e o meio ambiente. Nossa inteligncia coletiva uma parte de Gaia
e os humanos constituem uma espcie de um sistema nervoso de Gaia
(Araia, 2010).

Atividade 6
Organize uma atividade de educao ambiental em uma escola, grupo de jovens,
centro comunitrio ou outro local. Use msicas, folders, jogos, brincadeiras, poesias,
pinturas. Utilize frascos com gua coletada
em pontos diferentes do rio que banha a
sua cidade, faa composteiras para adubo
orgnico, exponha alimentos que cresceram sem agrotxicos, identifique embalagens de alimentos com transgnicos.
Invente!

59

Cinema
O informante: histria verdica e polmica, mostra a luta de um engenheiro qumico em sua denncia
dos efeitos deletrios do fumo e a revanche da indstria fumageira para ocultar os fatos apontados.
Erin Brockovich: uma mulher de talento: uma me de famlia, empregada subalterna em escritrio de advocacia, d-se conta do problema e das consequncias da poluio ambiental e enfrenta uma poderosa
indstria da Califrnia acusada de poluir o suprimento de gua de uma pequena cidade.
Uma verdade inconveniente: a peregrinao de Al Gore para denunciar os efeitos da poluio ambiental
e da emisso de carbono. O filme tem uma pretenso didtica s vezes excessiva, mas no deixa de ser
um material interessante para divulgar o tema.
A corporao: documentrio que denuncia a depredao ambiental fruto da busca desenfreada de lucro pelas grandes corporaes transnacionais, sem respeitar as fronteiras, os mais vulnerveis, os pequenos produtores, os prprios consumidores. Assim observamos o trabalho escravo de mulheres e
crianas da sia Amrica Central, exploradas pelas companhias que vendem as grandes marcas de
roupas, tnis, acessrios de luxo, quinquilharias; a indstria de cosmticos e os testes cruis em animais; o envenenamento diuturno da alimentao humana com pesticidas, transgnicos, hormnios,
corantes, conservantes, gorduras saturadas, cloreto de sdio e acar.

O informante
(The insider, Michael
Mann, 1999)

60

Erin Brockovich:
uma mulher de talento
(Erin Brockovich, Steven
Soderbergh, 2000)

Uma verdade inconveniente (An inconvenient


truth, Davis

Guggenheim, 2006)

A corporao
(The corporation, Mark
Achbar e Jennifer
Abbott, 2003)

A imagem final...

ACHUTTI, L. E. R. Fotoetnografia: um estudo de antropologia visual sobre cotidiano, lixo e trabalho. Porto Ale-

Para finalizar este captulo, a foto de Vatsi


Danilevicz no rio Mekong, que nasce na Tailndia, passa pelo Laos e desemboca no Vietn. O
Mekong, dizem os habitantes que vivem margem do rio, so as lgrimas de Buda quando
chora. Nele, meninos navegam em bacias indiferentes ao risco de afogar-se, de serem abalroados por uma embarcao, de morrerem na
infncia. Quem cuidar desses meninos? Quem
cuidar dos rios e das florestas, dos ventos e da
terra, dos pequenos animais e dos meninos que
andam pelo mundo?

gre: Tomo Editorial; Palmarinca, 1997.


BERLINGUER, G. Medicina e poltica. Rio de Janeiro: CEBES-HUCITEC, 1978.
BUSS, S. M. Desenvolvimento, ambiente e sade. Cincia
& Ambiente, Santa Maria, v. 1, n. 1, p. 9-33, 1990.
CHAME, M. Dois sculos de crtica ambiental no Brasil e
pouco mudou. In: MINAYO, M. C.; MIRANDA, A. C. (Org.).
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HIPCRATES. Aires, guas y lugares. In: BUCK, C. (Org.). El
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MINAYO, M. C.; MIRANDA, A. C. (Org.). Sade e ambiente
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NETTO, G. F.; CARNEIRO, F. F. Vigilncia ambiental em
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Rio Mekong, Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)

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RIGOTTO, R. Produo e consumo, sade e ambiente: em

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ARAIA, E. James Lovelock, A Terra um ser vivo do qual

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ZVEIBIL, V. Z. Gesto dos resduos slidos: novos paradig-

-um-ser-vivo-do-qual-somos-o-sistema-nervosoquot>.

mas associados sade e ao meio ambiente. Cincia &

Acesso em: 16 dez. 2014.

Ambiente, Santa Maria, v. 1, n. 1, p. 59-70, 1990.

61

Respostas ou outras perguntas?


1 | Questo aberta.
2 | Questo aberta.
3 | Questo aberta.
4 | Questo aberta.
5 | Questo aberta.
6 | Questo aberta.

62

5
quantos adoecem?
Stela Nazareth Meneghel
roger flores ceccon

Brejo da Cruz
Chico Buarque

A novidade
Que tem no Brejo da Cruz
a crianada
Se alimentar de luz
Alucinados
Meninos ficando azuis
E desencarnando
L no Brejo da Cruz
Eletrizados
Cruzam os cus do Brasil
Na rodoviria
Assumem formas mil
Uns vendem fumo
Tem uns que viram Jesus
Muito sanfoneiro
Cego tocando blues
Uns tm saudade
E danam maracatus
Uns atiram pedra
Outros passeiam nus

Mas h milhes desses seres


Que se disfaram to bem
Que ningum pergunta
De onde essa gente vem
So jardineiros
Guardas-noturnos, casais
So passageiros
Bombeiros e babs
J nem se lembram
Que existe um Brejo da Cruz
Que eram crianas
E que comiam luz
So faxineiras
Balanam nas construes
So bilheteiras
Baleiros e garons
J nem se lembram
Que existe um Brejo da Cruz
Que eram crianas
e que comiam luz

Definio de casos
Para saber quantas pessoas adoeceram
em uma determinada regio, geralmente investigam-se os dados de servios de sade
(prontu
r ios e registros de atendimento de
unidades bsicas, hospitais, laboratrios), de
sistemas de notificao de agravos sob vigilnfigura

cia e de outros bancos de dados disponveis.


Vale lembrar que a investigao de doentes a
partir de registros mdicos consegue identificar apenas uma pequena parcela dos que adoecem nas comunidades, j que se estima que
de cada 750 adultos que referem algum problema de sade, apenas um tero consulta um
mdico (figura 1).

Prevalncia mensal estimada de doena e ateno mdica

Fonte: White, Williams e Greenberg (1991).

Para comparar dados de doenas numa mesma


regio ou em diferentes territrios, fundamental
estabelecer critrios uniformes do que um caso.
Os casos so definidos por meio de um conjunto
de critrios (clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais) que se utilizam para decidir se uma pessoa
tem ou no uma particular doena ou apresenta
um determinado evento adverso sade.
A presena de imagens de doentes nas artes
tem-se feito presente ao longo da histria, por
vezes com grande realismo. Os quadros a seguir
retratam a tuberculose pelo olhar de Munch e a
poliomielite segundo a percepo do espanhol
Sorolla que batiza o quadro como Triste herana, fazendo crer indevidamente que se trata de
uma doena hereditria.

64

Triste herana, leo sobre tela de Joaqun Sorolla


(Triste herencia, 1899 Fundacin Bancaja, Valencia)

A menina doente, leo sobre tela de Edvard Munch


(Det syke barn, 1907 Tate, Londres)

Atividade 1
Elabore uma definio de caso para sarampo e outra para ttano neonatal.

pertinente discutir os conceitos e os possveis sentidos dados para doena, agravo ou


trauma, sequela e incapacidade. A palavra doena origina-se do latim dolentia, que indica
dor, aflio; um sinnimo molstia, que vem
de molestu, que significa pesar, enfado. Tambm se usa enfermidade (infirmus) para indicar
doena ou debilidade. No francs, maladie deriva de male habitus, ou aquilo que se encontra
em mau estado.
Na lngua portuguesa, pouco se usa a palavra
morbidez (originada de morbus) para designar
o estado patolgico, embora se utilize o termo
morbidade em estudos sobre doenas. Na lngua
inglesa, utiliza-se morbidity para referir-se a doena, alm de disease, que significa um processo
mrbido definido, com um conjunto caracterstico de sintomas. J a palavra illness definida
como sentir-se mal, doente ou em desordem.

Sick associada com a situao de no estar gozando de boa sade e sickness, uma condio de
desvio do estado normal de sade.
Existe diferena entre doena e agravo ou
trauma (injria, ferimento), assim como entre
sequela (efeito tardio de uma doena) e incapacidade (situao permanente).
Geralmente as doenas so progressivas e
iniciam com quadros inespecficos e sintomas
facilmente suportveis de indisposio, que na
maioria das vezes no levam o doente ao mdico. Quando as perturbaes so mais srias e
aumenta o mal-estar, a pessoa recorre ao mdico e assume o papel de doente. Quando existem
alteraes anatmicas, fisiolgicas e/ou qumicas, afirma-se que h uma doena clnico-patolgica. Porm, se as leses forem apenas anatmicas, como uma fratura ou uma toro muscular, no se fala em doena, mas em trauma,
leso ou agravo; e quando h apenas alteraes
fisiolgicas, sem sinais e sintomas, diz-se que

Cinema
A propsito, voc j viu Sicko: $O$ sade, o filme de Michael Moore que fala
da doena gerada pelos modelos
privados de fazer sade?

Sicko: $O$ sade


(Sicko, Michael
Moore, 2007)

65

h uma disfuno pode ser, por exemplo, uma


taxa muito elevada de colesterol detectada em
um exame bioqumico. Antigamente tratava-se
a doena, mais tarde passou-se a tratar o sintoma (paliativamente) e nos tempos atuais comeamos a tratar os resultados de um exame!
H situaes de alteraes anatmicas ou
funcionais que no necessariamente significam
doena: uma pessoa que nasceu sem o apn-

dice, por exemplo, no est doente. Utilizam-se


atualmente as palavras handicap ou desvantagem para algumas situaes como a da grvida
e do idoso, que significam apenas alteraes esperadas para a condio humana (Hegenberg,
1998).
De qualquer maneira, no h doena sem
doente, e as concepes de doena variam de
acordo com o tempo e a cultura.

Valentine God Darel em cama de hospital, leo sobre tela de


Ferdinand Hodler (Valentine God Darel im krankenbett, 1914
Kunstmuseum Solothurn, Sua)

Corroso, Vatsi Danilevicz (Berlim, 2011)

Medidas de frequncia
em epidemiologia

considera apenas os casos novos ou ocorridos


recentemente. Assim, incidncia traduz a ideia
de doentes ou de casos novos que vo acontecendo ao longo do tempo e prevalncia d a
ideia de um nmero de casos (novos e antigos)
contados em um tempo limitado.
Ambas as medidas podem ser usadas no
sentido absoluto ou relacionadas populao
exposta ao risco de adoecer; neste ltimo caso,
fala-se em coeficientes de incidncia ou de prevalncia. As pessoas que adoecem sempre so
oriundas da populao em risco. Essa populao
pode ser a total de um determinado local, mas
tambm pode pertencer a subgrupos especficos; assim, a populao em risco de cncer de

A epidemiologia, no processo de entender


como se do as manifestaes de sade/doena
nas populaes, utiliza duas medidas principais:
incidncia e prevalncia. Incidncia e prevalncia so medidas de frequncia de doenas que
identificam onde ocorrem mais casos de uma
determinada doena ou agravo.
A medida mais simples de prevalncia a
frequncia absoluta ou a contagem dos casos de
uma doena em um determinado tempo e lugar.
A prevalncia refere-se ao total de casos de uma
doena em uma regio, enquanto a incidncia

66

prstata s pode ser constituda por homens e


infeco respiratria na infncia reporta populao de crianas de um determinado local.
O coeficiente a medida que permite comparar prevalncias e incidncias de uma doena em diferentes tempos e lugares. A relao
entre doentes e populaes sempre uma frao, porque as frequncias no numerador (casos) so menores que as do denominador (populao exposta ao risco), e para transform-lo
em um nmero maior que a unidade basta
multiplic-lo por 10k o que significa elevar 10
a uma potncia (que pode ser 2 = 100, 3 = 1.000,

e assim por diante). Essa operao permite que


digamos, por exemplo, que a prevalncia de tuberculose de 40 casos por 100.000 habitantes
em Porto Alegre ou que a incidncia de cncer
de mama de 10 casos para cada 100.000 mulheres em outro local. Dessa maneira, o uso de
coeficientes por 1.000, 10.000 ou 100.000 auxilia a comparabilidade de indicadores entre
regies, o que seria mais difcil se mantivssemos as frequncias relativas expressas em decimais.
A construo dos coeficientes obedece s
frmulas a seguir:

A magnitude do coeficiente de prevalncia


diretamente proporcional ao tempo de durao da doena. Durao da doena o intervalo
mdio de tempo que decorre desde o momento do seu diagnstico at a resoluo pela cura,
bito ou emigrao do doente. A prevalncia

varia proporcionalmente com o produto da incidncia pela durao, ou seja, a prevalncia est
relacionada ao tempo de durao da doena e
pode ser obtida pela incidncia multiplicada
pelo tempo de durao da doena, geralmente
expresso em anos.

As figuras a seguir demonstram a temporalidade de dois tipos de agravos: A e B. Nos


dois quadros, 25 doentes, representados nas
25 linhas, so observados em um perodo de 18

meses. Observe como na primeira figura (A) a


durao da doena curta, enquanto que na
segunda figura (B) trata-se de uma doena crnica.

67

figura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PESSOA N

PESSOA N

Nmero de casos e durao das doenas A e B

J F M A M J

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

J A S O N D J F M A M J

J F M A M J

J A S O N D J F M A M J

Fonte: Almeida Filho e Rouquayrol (1992).

Atividade 2

tiplicados por 100.000). Coloque os resultados em um grfico comparativo.

Em relao figura 2, qual foi a incidncia


absoluta das doenas A e B no primeiro ano
observado? E a prevalncia? E a prevalncia
na metade do ano? Discuta os resultados.

Atividade 3
Explique o que representa a incidncia de
doenas de 0,2; de 0,07 e de 0,001 na populao.

Atividade 4
Calcule os coeficientes de incidncia de tuberculose no Rio Grande do Sul e em Porto
Alegre (casos divididos pela populao mul-

68

tabela

Casos de tuberculose, populao e


coeficientes de incidncia (Rio Grande
do Sul e Porto Alegre, 2002-2010)
Ano

Casos
RS

Pop.
RS

Coef.
Casos
Inc.
PA
RS

Pop.
PA

2002 5.580 10.408.428

1.663 1.383.454

2003 5.853 10.511.009

1.750 1.394.087

2004 5.930 10.613.256

1.708 1.404.670

2005 5.627 10.845.002

1.683 1.428.694

2006 5.316 10.963.216

1.602 1.440.940

2007 5.684 10.800.317

1.666 1.453.075

2008 5.937 10.855.214

1.851 1.430.220

2009 6.389 10.914.042

2.048 1.436.124

2010 6.475 10.693.929

1.978 1.409.351

Fonte: DATASUS.

Coef.
Inc.
PA

H fatores que aumentam a prevalncia


das doenas, como por exemplo: a melhora na
deteco de casos novos, o que pode ser ocasionado por introduo ou aprimoramento de
meios diagnsticos; a maior durao da doena
e aumento da sobrevida, obtido por melhora no
tratamento de doentes; a imigrao de casos e
emigrao de sadios. Por outro lado, h fatores
que diminuem a prevalncia das doenas na
populao, que podem ser: menor durao da
doena por aumento da letalidade ou da taxa de
cura; diminuio da incidncia por impacto de
polticas pblicas de sade e, em ltimo lugar,
emigrao de casos e imigrao de sadios.

Atividade 5
D exemplos de doenas com alta prevalncia e baixa incidncia.

Atividade 6
D exemplos de doenas com alta incidncia e baixa prevalncia.

Os sistemas de informao
No Brasil, muitos estudos sobre morbidade
tm usado informaes procedentes dos grandes bancos de dados brasileiros, disponibilizados pelo DATASUS/MS: o SIH/SUS, o SINAN e o
SINASC.
O SIH/SUS (Sistema de Internaes Hospitalares) fornece informaes sobre internaes hospitalares do SUS, que representam mais de 90%
do total de internaes no pas. Embora esse

banco de dados possa apresentar distores, devido ao fato de estar vinculado ao pagamento
dos procedimentos, a grande quantidade de informaes que ele aglutina permite caracterizar
padres de ateno hospitalar no pas.
O SINASC (Sistema de Informao sobre
Nascidos Vivos) disponibiliza informaes sobre os tipos de partos realizados no pas, bem
como sobre as condies das mes e dos bebs.
O sistema permite identificar o percentual de
partos cesreos, as caractersticas das mes
(gestantes adolescentes, por exemplo), acesso
ao pr-natal e bebs em risco (baixo peso, me
com HIV) para serem monitorados pelos servios de sade.
O sistema de informao que trata das consultas ambulatoriais SIA/SUS (Sistema de Informaes Ambulatoriais) descreve as consultas
realizadas em servios vinculados ao SUS em
todo o pas. Como se trata de um banco de dados
de dimenses muito grandes, ele no informa o
motivo das consultas, apenas o tipo de procedimento efetuado: consulta mdica, odontolgica, de enfermagem, entre outros. De qualquer
maneira, o motivo de consulta pode significar
queixas vagas ou inespecficas, e a incluso desse dado, alm de representar acrscimo de trabalho, no seria de utilidade para estabelecer
perfis de morbidade.
O SINAN (Sistema de Informao de Agravos
sob Notificao) contm informaes sobre as
doenas de notificao compulsria no pas.
Para as doenas transmissveis de curta durao que fazem parte do SINAN, considera-se incidncia e a prevalncia como similares, j que
prevalncia igual incidncia multiplicada
pela durao da doena. Para as doenas transmissveis crnicas importante diferenciar as
duas medidas, porque uma doena pode ter
uma durao longa ou permanecer durante
toda a vida.

69

Atividade 7

tabela

A tabela a seguir mostra a prevalncia de tuberculose no Rio Grande do Sul em uma srie histrica, segundo raa. Para elabor-la
foram utilizadas informaes procedentes
do SINAN e constantes do TabNet/RS.
Considere que a populao autodeclarada
negra (preta e parda) no Rio Grande do Sul
encontra-se atualmente em torno de 15%, a
de indgenas 0,1% e os demais so brancos (vide captulo 3). Tomando como base
uma populao de 10 milhes de pessoas,
calcule as incidncias mdias de tuberculose segundo raa para o perodo 2000-2006
(tabela 2). Comente os resultados.
tabela

Casos de tuberculose segundo raa


(Rio Grande do Sul, 2000-2006)

Coeficiente de incidncia de dengue


(Brasil e Rio Grande do Sul)
Ano

Brasil

Rio Grande Sul

1997

156,1

0,09

2001

225,9

0,63

2005

82,28

0,39

2009

204,26

0,49

Fonte: DATASUS.

Literatura
No livro Planeta favela, Mike Davis in-

Ano

Brancos

Pretos

Pardos

ndios

2000

2531

150

105

2001

2329

275

147

2002

2303

436

247

2003

2317

436

262

2004

2044

414

234

2005

1714

335

218

2006

1490

323

229

Fonte: DATASUS.

vestiga as origens do crescimento vertiginoso da populao em moradias


precrias a partir dos anos 80 na Amrica Latina, na frica, na sia e no antigo bloco sovitico. Mostra a histria
da expanso das metrpoles do Sul,
analisando as consequncias das polticas econmicas e urbanas defendidas pelo FMI e pelo Banco Mundial
para as pessoas que vivem nas quase
200 mil favelas do planeta.

Atividade 8
Explique as possveis causas para as diferenas nas taxas de incidncia de dengue entre
Brasil e Rio Grande do Sul no perodo estudado (tabela 3).

70

Planeta favela
(Mike Davis,
2006)

Tipos de incidncia e prevalncia


Incidncia cumulativa: representa o total de
casos novos que aconteceram em um intervalo determinado de tempo. Nessa situao,
o numerador composto pelos casos novos
do agravo, e o denominador pelos indivduos expostos que no apresentavam a doena
no incio do perodo. Quando se trabalha nos
servios de sade, registrando a ocorrncia
de agravos notificados por diferentes sistemas, geralmente utiliza-se como denominador a populao recenseada pelo IBGE e estimada para os anos intercensitrios.
Prevalncia por ponto ou instantnea: essa
medida d uma ideia de quantos doentes
existem em um determinado momento e local, e definida em funo de um ponto de
referncia que pode ser o tempo ou um
evento no qual se identifica a frao da populao portadora da condio em estudo.
como se se fizesse uma fotografia dos doentes em um tempo X.
Prevalncia em um perodo: refere-se soma
dos casos existentes no incio do perodo,
acrescida dos casos novos que aconteceram
no intervalo de tempo considerado.
Em doenas agudas, geralmente incidncia e
prevalncia so muito semelhantes, porm para
doenas crnicas muito importante saber qual
a incidncia e qual a prevalncia. Se a incidncia
est aumentando, aumentar o contingente de
casos, e, mesmo quando baixa a incidncia, h
um estoque de casos prevalentes que precisam
ser acompanhados.

Atividade 9
Este exerccio refere-se prevalncia da
hansenase no Brasil (tabela 4). A taxa de
prevalncia da hansenase apresentou importante reduo desde 1990, quando foi
introduzida a poliquimioterapia. A taxa de
2005 encontra-se em patamar ainda mais
baixo, estabelecido por adequao do banco de dados aos critrios de registro recomendados pela Organizao Mundial da
Sade. Deixaram de ser computados pacientes possivelmente j curados, mas que
abandonaram o tratamento, e tambm os
que recebiam medicao alm do tempo
indicado para a cura da doena. A meta
preconizada pela OMS um caso para cada
10.000 habitantes.
tabela

Taxa de prevalncia da hansenase


(Brasil, 1990-2005)
Regio

1990 1993 1996 1999 2002 2005

Brasil

19,5

13,2

6,7

4,9

4,3

1,5

Norte

48,3

27,0

19,3

12,5

8,7

4,0

Nordeste

12,8

9,6

6,8

6,6

6,6

2,1

Sudeste

18,8

11,8

8,0

2,9

2,5

0,6

Sul

12,8

11,0

3,0

1,6

1,0

0,5

Centro-Oeste 41,0

28,3

13,6

10,1

9,0

3,3

Fonte: Brasil (s.d.).

Que tipo de informaes a incidncia e a


prevalncia da hansenase so capazes de
mostrar?
Como est ocorrendo a evoluo temporal
da hansenase no Brasil? Quais as regies
mais afetadas pela epidemia no pas?

71

Atividade 10
Um estudo em uma amostra de 5 mil trabalhadores de uma fbrica detectou 160 casos de hipertenso arterial. Esses trabalhadores foram acompanhados por dez anos,
e mais 102 operrios ficaram hipertensos.
Quais as medidas que podem ser calculadas? Calcule-as.

Atividade 11
H situaes em que se pode inferir a prevalncia de agravos pela fotografia, pela
observao direta, pela notcia de jornal,
sem precisar fazer um estudo diagnstico.
H fotos, filmes, notcias que so exemplos
de denncia de situaes precrias de vida,
que incluem riscos para a sade. No preciso fazer um levantamento epidemiolgico
para saber que populaes pobres e carentes de gua e saneamento apresentam vulnerabilidade a doenas diarreicas, enquanto os mais abastados possuem outro quadro
de agravos. Que tipo de perfil de morbidades e riscos voc espera encontrar em pessoas vivendo em barracas, como ocorre em
campos de refugiados e em situaes de
catstrofe?

No Portal da Sade est disponvel o aplicativo TABNet (www2.datasus.gov.br/DATASUS/


index.php?area=02) que permite buscar informaes para subsidiar anlises da situao sanitria, tomadas de decisobaseadas em evidncias e elaborao de programas de aes
de sade. As informaes esto organizadas
em vrias sees e as referentes morbidade

72

encontram-se na aba denominada Informaes Epidemiolgicas e Morbidade, que disponibiliza dados referentes s doenas transmissveis que fazem parte do SINAN, segundo
diferentes recortes territoriais. Para calcular
os indicadores e buscar as populaes, acesse
a aba referente s InformaesDemogrficas e
Socioeconmicas.

Cinema
Garapa aborda a questo da fome
como situao extrema. O documentrio faz aluso a um recurso que mulheres nas regies Norte e Nordeste
do pas utilizavam para escamotear a
fome: preparar mamadeiras com gua
e acar. Essa mistura, chamada de
garapa, proporciona uma falsa sensao de plenitude gstrica. Ao longo
do tempo, a desnutrio crnica se faz
sentir, lesando a estatura e a capacidade intelectual de meninos e meninas. Programas sociais de distribuio
de renda como o Bolsa Famlia tm
impacto favorvel nesse cenrio.

Garapa (Jos
Padilha, 2009)

Referncias
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Introduo epi-

2 | Incidncia A = 17 casos; B = 4 casos.


Prevalncia A = 20 casos; B = 11 casos.

Prevalncia metade do ano A = 3 casos; B = 8 casos.

demiologia moderna. 2. ed. Belo Horizonte: Abrasco, 1992.


BRASIL. Ministrio da Sade. RIPSA. Taxa de prevalncia

3 | Representa 20% ou 200 casos para mil habitantes.

de hansenase 1990-2005. [s.d.]. Disponvel em: <http://

Representa 7% ou 70 casos para mil habitantes.

www.ripsa.org.br/fichasIDB/pdf/ficha_D.9.pdf>. Acesso

Representa um caso para cada mil habitantes.

em: 18 dez. 2014.


DAVIS, M. Planeta favela. So Paulo: Boitempo Editorial,

4 | Casos de tuberculose, populao e coeficientes de

2006.

incidncia (Rio Grande do Sul e Porto Alegre, 2002-

HEGENBERG, L. Doena: um estudo filosfico. Rio de Ja-

2010)

neiro: Editora Fiocruz, 1998.


MEDRONHO, R. A. (Org.). Epidemiologia. So Paulo: Athe-

Ano

neu, 2003.

Casos
RS

Pop.
RS

Coef.
Casos
Inc.
PA
RS

Pop.
PA

Coef.
Inc.
PA

2002 5.580 10.408.428 53,6 1.663 1.383.454 120,2

PEREIRA, M. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janei-

2003 5.853 10.511.009 55,6 1.750 1.394.087 125,5

ro: Guanabara Koogan, 1995.

2004 5.930 10.613.256 55,8 1.708 1.404.670 121,6

ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia & sade. 4. ed. Rio de

2005 5.627 10.845.002 51,9 1.683 1.428.694 117,8

Janeiro: MEDSI, 1994.

2006 5.316 10.963.216 48,4 1.602 1.440.940 111,2

WHITE, K. L.; WILLIAMS, T. F.; GREENBERG; B. G. The ecology

2007 5.684 10.800.317 51,2 1.666 1.453.075 114,6

of medical care. New England Journal of Medicine, v.265,

2008 5.937 10.855.214 54,6 1.851 1.430.220 129,4

p. 885-892, 1961. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.

2009 6.389 10.914.042 58,5 2.048 1.436.124 142,6

nih.gov/pmc/articles/PMC2359390/?page=15>. Acesso

2010 6.475 10.693.929 60,5 1.978 1.409.351 140,3

em: 6 jan. 2015.

5 | Doenas com alta prevalncia e baixa incidncia

Respostas ou outras perguntas?

podem ser crnicas com bom programa de controle,


como a hansenase. A aids em alguns locais tem ele-

1 | O sarampo uma infeco viral do sistema respi-

vada prevalncia e a incidncia comea a diminuir.

ratrio. altamente contagiosa e afeta principalmente crianas. transmitida atravs de gotculas

6 | Doenas com alta incidncia e baixa prevalncia

expelidas pelo nariz, boca ou garganta de pessoas

apresentam alta mortalidade, como o ebola na vi-

infectadas. Os sintomas incluem febre alta, coriza,

gncia de um surto.

olhos vermelhos, manchas vermelhas pelo corpo e


manchas brancas na parte interna da boca.

7 | Populao branca = 8.400.000; negra (pretos e par-

Ttano neonatal uma doena infecciosa aguda,


grave, no contagiosa, que acomete o recm-nasci-

dos) = 1.500.000; indgena= 100.000.


do nos primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,

Mdia de casos (2000-2006) em brancos = 2.104; em


negros = 544; em indgenas = 6.

Incidncia mdia em brancos = 25,04/100.000; em

irritabilidade e choro constante. Evolui para contra-

negros= 36,27/100.000; em indgenas = 6/100.000 (o

turas musculares graves, que podem deixar o corpo

que muito provavelmente est subnotificado).

em arco (opisttono) e convulses.

73

8 | A menor prevalncia da dengue possivelmente se


deva s temperaturas mais baixas no Rio Grande do
Sul; poucas ou ineficientes medidas de controle dos
vetores de dengue no Brasil; crescimento da populao com grandes mudanas demogrficas; expanso e alterao desordenadas do ambiente urbano,
com infraestrutura sanitria deficiente.
9 | A incidncia mostra os casos novos e decorre do
controle da doena, j que a maior parte dos casos
adquirida no domiclio e se a doena est controlada diminui drasticamente a transmisso intradomiciliar. A prevalncia mostra o contingente total de
casos na regio. A hansenase teve uma grande reduo no Brasil, mas as regies norte, centro-oeste
e nordeste ainda concentram a maioria dos casos e
esto acima dos nveis preconizados pela OMS (um
caso para cada 10.000 habitantes).
10 | Pode-se calcular prevalncia e incidncia.

Prevalncia: 160 + 102 / 5.000 x 1.000=262 / 5.000 x


1.000 = 52,4 / 1.000.

Incidncia: 102/5.000 - 60 x 1.000 = 102 / 4.840 x


1.000 = 21 / 1.000.

11 | Em um campo de refugiados podem ocorrer surtos


de intoxicaes transmitidas por alimentos, mas
tambm carncias nutricionais, doenas transmissveis endmicas na regio ou trazidas com as pessoas, mordeduras de animais peonhentos at violncias de toda ordem.

74

6
quantos morrem?
Stela Nazareth Meneghel
roger flores ceccon

Rin del angelito


Violeta Parra

Ya se va para los cielos ese


querido angelito
A rogar por sus abuelos por
sus padres y hermanitos
Cuando se muere la carne
el alma busca su sitio
Adentro de una amapola
o dentro de un pajarito.

En su cunita de tierra lo
arrullar una campana
Mientras la lluvia le limpia su
carita en la maana
Cuando se muere la carne el
alma busca su diana
En el misterio del mundo que
le ha abierto su ventana.

La tierra lo est esperando


con su corazn abierto
Por eso es que el angelito
parece que est despierto
Cuando se muere la carne
el alma busca su centro
En el brillo de una rosa o
de un pececito nuevo.

Las mariposas alegres


de ver el bello angelito
Alrededor de su cuna le
caminan despacito
Cuando se muere la carne el
alma va derechito
A saludar a la luna y
de paso al lucerito.

Adnde se fue su gracia,


adnde se fue su dulzura
Porque se cae su cuerpo como
la fruta madura
Cuando se muere la carne el
alma busca en la altura
La explicacin de su vida
cortada con tal premura
La explicacin de su muerte
prisionera en una tumba
Cuando se muere la carne el
alma se queda a oscuras.

Introduo
Neste captulo trabalharemos confeccionando alguns indicadores clssicos de sade na
realidade, indicadores negativos, ou seja, tratam
de doenas e morte e no de sade, bem-estar e
qualidade de vida.
Indicadores so medidas-sntese usadas
para caracterizar o estado de sade/doena de
grupos e populaes, servem para descrever a
situao sanitria de diferentes locais e para
subsidiar a construo de polticas e da ateno sade.
No Brasil, o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) foi implantado pelo Ministrio da
Sade em 1975. Mais tarde, organizou-se a Rede
Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), que articula entidades envolvidas na produo e anlise de dados, como IBGE e DATASUS
na produo de indicadores agrupados em seis
tipos: 1) demogrficos; 2) socioeconmicos; 3)
mortalidade; 4) morbidade e fatores de risco; 5)
recursos; e 6) cobertura.

Os indicadores demogrficos selecionados


pelo Ministrio da Sade so: populao total,
razo de sexos, taxa de crescimento da populao, urbanizao, taxa de fecundidade total
e especfica, taxa bruta de natalidade, mortalidade (mortalidade proporcional por idade, taxa
bruta, esperana de vida ao nascer), proporo
de menores de cinco anos de idade e de idosos
na populao, ndice de envelhecimento e razo de dependncia. Os dados populacionais
para a confeco desses indicadores so fornecidos pelo IBGE por meio do censo demogrfico e por estimativas intercensitrias (RIPSA,
2002).
A natalidade representa o nmero total de
nascimentos em uma populao, enquanto
que a fecundidade o nmero de filhos em relao ao de mulheres em idade frtil. O ndice
de renovao de geraes o nmero mnimo
de filhos por mulher para perpetuar o grupo
(2,1). De um modo muito geral, pode-se dizer
que a dinmica de uma populao sintetizada pela relao:

Populao = nascimentos mortes + imigrao emigrao

Em relao dinmica populacional, muitos estudos tm sido feitos a respeito dos movimentos migratrios cujo fluxo principal o
de pases pobres para os ricos , identificando
fragilidades e danos sade desses sujeitos. So
clssicos os estudos sobre a disseminao das
doenas por meio das viagens e migraes e sobre o fenmeno de culpabilizar os migrantes pelas doenas eles no trouxeram, mas adquiriram
no local de chegada (Cludio, 2009).
Na carona, Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)

76

A declarao de bito o documento-padro para a coleta dos dados sobre mortalidade


utilizada para o clculo das estatsticas vitais e
epidemiolgicas. tambm o documento hbil,
do ponto de vista jurdico, para a lavratura da
certido de bito pelos cartrios de registro civil
(Brasil, 2006).
Os indicadores de mortalidade podem ser
coeficientes, quando mostram a relao entre
bitos segundo diferentes recortes relacionados
com a populao em risco de morrer. Por exemplo: 50 bitos por diarreia em uma populao de
5 mil pessoas, ou dez mortes por mil pessoas.
Tambm se pode comparar uma frao de bitos
com o total de bitos. Os 50 bitos acima podem
fazer parte de um total de 250 bitos naquele
local, ento as diarreias correspondem a uma
proporo de 20% dos bitos. Assim, ao calcular
coeficientes, o denominador utilizado a populao exposta ao risco, enquanto que, ao calcular a mortalidade proporcional, o denominador
o nmero total de bitos.
Abordam-se a seguir indicadores de mortalidade proporcional e coeficientes de mortalidade (geral, mortalidade infantil, mortalidade
segundo causas, mortalidade materna, mortalidade por grupo etrio), anos potenciais de vida
perdidos e expectativa de vida. A parte final deste captulo introduz alguns exerccios em que se
utiliza o aplicativo TABNET, que facilita a busca
on-line de dados divulgados pelo Ministrio da
Sade (datasus.saude.gov.br).

em relao ao total de mortes. Dessa maneira,


identificam-se mudanas em padres ou mudanas na proporo de bitos por determinado grupo.

Atividade 1
Em 1970, no Rio Grande do Sul, as principais
causas de morte eram: doenas do aparelho
circulatrio (1 lugar), mal definidas (2),
neoplasias (3), doenas infecciosas (4), doenas do aparelho respiratrio (5) e causas
externas (6). Duas dcadas mais tarde, a
mortalidade segundo causas no Rio Grande
do Sul sofreu algumas mudanas, descritas
na tabela 1. O que mudou?
tabela

Mortalidade proporcional segundo grupos


de causa (Rio Grande do Sul, 2009)
Grupo de causas

RS

Doenas do aparelho circulatrio

30,2

Neoplasias

20,7

Doenas infecciosas

4,0

Doenas do aparelho respiratrio

12,2

Causas externas

9,5

Fonte: DATASUS.

Atividade 2

Mortalidade proporcional
Usar propores o modo mais simples de
fazer anlises de dados referentes a situaes
de sade, incluindo a mortalidade. Podemos,
por exemplo, calcular a proporo de bitos
segundo sexo, grupo etrio, causa de morte

A distribuio proporcional da mortalidade


por grupos de causa, com predomnio de
mortes por doenas cardiovasculares e neo
plasias (tabela 1), aproxima-se da distribuio de pases pobres ou da de pases ricos?
Por qu?

77

Mortalidade proporcional
segundo grupo etrio
A mortalidade proporcional segundo grupo
etrio identifica a distribuio percentual dos
bitos por faixa etria na populao residente
em determinado territrio no ano considerado.
Este indicador mede a participao de cada faixa etria no total de bitos e uma importante
ferramenta para analisar variaes geogrficas e
temporais na mortalidade por idade.
Entre as limitaes no uso da mortalidade
proporcional segundo grupo etrio, pode-se

A curva de Nelson de Moraes uma distribuio especial de mortalidade proporcional, que


mostra a mortalidade segundo cinco grupos
etrios discriminativos: menores de 1 ano; 1 a 4
anos; 5 a 19 anos; 20 a 49 anos e maiores de 50
anos. A proporo de bitos em maiores de 50
anos chamada indicador de Swaroop-Uemura.
Atualmente, coloca-se em discusso o ponto de
corte desse indicador: devido ao envelhecimento da populao, seria mais pertinente consider-lo a partir dos 60 anos.
figura

Curva de Nelson de Moraes


(Rio Grande do Sul, 1970)

citar a cobertura insatisfatria das bases de dados em muitas reas do pas, especialmente nas
regies Norte e Nordeste. Essa desigualdade na
subnotificao de bitos ocorre principalmente
nos grupos mais frgeis: crianas e idosos. Muitas mortes ocorridas no domiclio no chegam a
ser registradas, principalmente em regio rural.
preciso ficar atento ao aumento percentual de
bitos em uma ou mais faixas etrias, ao longo
do tempo, que pode dever-se, apenas, reduo
da frequncia em outras faixas.
Calcula-se a mortalidade proporcional usando a seguinte expresso:

Atividade 3
Elabore a curva de Nelson de Moraes para o
Rio Grande do Sul em 2009, usando os seguintes dados:
menores de um ano: 1.542 bitos;
1 a 4 anos: 274 bitos;
5 a 19 anos: 2.866 bitos;
20 a 49 anos: 6.790 bitos;
maiores de 50 anos: 61.978 bitos.
Calcule os percentuais por grupo etrio e
coloque-os no na figura 1.
Qual foi o valor do indicador de Swaroop
-Uemura em 2009?

50%
40%

Atividade 4

30%
20%
10%
0%
<1

Fonte: DATASUS.

78

1a4

5 a 19 20 a 49

>50

A que causa(s) se pode atribuir o fato de que


a mortalidade no grupo de 20 a 49 anos de
idade praticamente no sofreu alteraes
no Rio Grande do Sul nos ltimos 30 anos?

Atividade 5
Procure no site do Ministrio da Sade
(portalsaude.saude.gov.br) dados de mortalidade referentes ao Brasil e identifique
o valor da mortalidade proporcional em
maiores de 50 anos para o ltimo ano disponvel.

Coeficientes de mortalidade
Mortalidade geral
Embora no seja considerado um indicador
muito sensvel, o coeficiente de mortalidade geral (CMG) usado, principalmente pela facilidade de clculo. O CMG relaciona o nmero total
de bitos com a populao residente em um de-

terminado territrio.
No Rio Grande do Sul, os dados de mortalidade esto disponveis desde 1970, enquanto que
para o restante do Brasil eles s foram processados para o total dos municpios a partir de 1975.
No RS, o nmero total de bitos variou de 40.813
em 1970 (coeficiente de mortalidade geral de
6,1/1.000 habitantes) para 73.450 em 2009.
O coeficiente de mortalidade geral obtido
por meio da diviso do nmero total de bitos
em um local pela populao. Para facilitar o
entendimento do indicador, multiplica-se o resultado da diviso por 10k (geralmente 1.000 ou
100.000). No caso de coeficientes gerais, como a
mortalidade geral, multiplica-se por 1.000, enquanto que os especficos geralmente so multiplicados por 100.000.
Calcula-se o coeficiente de mortalidade geral
usando a seguinte frmula:

tabela

A mortalidade geral utilizada para analisar


variaes geogrficas e temporais e possibilita o
clculo do crescimento vegetativo ou natural da
populao (subtraindo-se a taxa ou coeficiente
de mortalidade geral da taxa de natalidade).
A mortalidade geral no considerada um
bom indicador, na medida em que grandes aportes no nmero total de bitos podem significar
apenas um pequeno aumento nos coeficientes.
Para comparar a mortalidade geral entre pases
com estruturas etrias diferentes, necessrio
padronizar os coeficientes. A padronizao
uma tcnica estatstica que submete os bitos
de dois lugares diferentes a uma populao-padro comum, refazendo os coeficientes e, assim,
permitindo comparaes.

Mortalidade em pases selecionados (2014)


Pas

Coeficientes de
mortalidade geral

Afeganisto

14,1

Rssia

13,8

ustria

10,3

Sucia

9,5

Japo

9,3

Luxemburgo

8,5

EUA

8,1

Cuba

7,6

Argentina

7,3

Brasil

6,5

El Salvador

5,6

Colmbia

5,3

Fonte: CIA (2014).

79

Atividade 7
Observe a tabela 2 e explique as diferenas
na mortalidade geral entre os pases particularmente, por que alguns pases ricos
do norte apresentam coeficientes de mortalidade geral maiores do que alguns pases
pobres do sul.

Cinema
O filme A inveno da infncia um
curta-metragem que mostra as diferenas na vida (e na qualidade de
vida) das crianas brasileiras que vivem no Sul e no Nordeste, incluindo
a constatao da elevada mortalidade

Coeficiente de mortalidade infantil

infantil que incide sobre a populao


nordestina.

A mortalidade infantil um dos coeficientes


mais usados para avaliar as condies de vida e
sade das comunidades inclusive a situao
socioeconmica , e representa a capacidade
das sociedades de proteger os seus membros
mais vulnerveis. Costuma-se examinar a mortalidade infantil em dois momentos: a mortalidade infantil neonatal e mortalidade infantil
tardia.
Calcula-se o coeficiente de mortalidade infantil usando a seguinte frmula:

A mortalidade infantil neonatal corresponde


aos bitos infantis que ocorrem no primeiro ms
de vida: evidencia condies ligadas gestao
e ao parto. A mortalidade infantil tardia est relacionada aos bitos ocorridos do final do primeiro ms at o trmino do primeiro ano e expressa causas econmicas e ambientais. A soma
dos dois componentes da mortalidade infantil
neonatal e tardia deve ser igual mortalidade
infantil total. A mortalidade perinatal bitos
da 28 semana de gestao at o stimo dia de
vida focaliza as condies relacionadas ao momento do nascimento.

80

A inveno da
infncia (Liliana
Sulzbach, 2000)

A mortalidade infantil um indicador difcil


de ser zerado. At bem pouco tempo, consideravam-se baixos para a mortalidade infantil os
valores inferiores a 20 por mil nascidos vivos e
muito altos aqueles acima de 60 por mil (Laurenti, 1985). Porm, atualmente, como muitos pases
j se encontram com nveis muito baixos, o parmetro a ser atingido o menor nvel de mortalidade registrado por um pas. No caso, Japo e
Mnaco registraram dois bitos para cada 1000
nascidos vivos em 2012 (Index Mundi, 2012).
No Brasil, o coeficiente de mortalidade infantil em 2014 foi calculado em 14 para cada mil

nascidos vivos (IBGE, 2014) (figura 2). Segundo


relatrio divulgado pela Unicef, a taxa de mortalidade de crianas menores de cinco anos no

Brasil caiu 77% entre 1990 e 2012, uma das quedas mais significativas no mundo nesse perodo
(Unicef, 2013).

figura

Taxa de mortalidade infantil (Brasil, 2000-2014)


30,0

22,5

15,0

7,5

2014

2013

2012

2011

2010

2008

2009

2007

2006

2005

2003

2004

2001

2002

2000

0,0

Fonte: IBGE (2014).

Atividade 8
figura

Coeficientes de mortalidade infantil, neonatal e infantil tardia (Rio Grande do Sul, 1970-2011)

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

0,0

Neonatal

Ps-neonatal

Infantil

Fonte: Rio Grande do Sul (2014).

81

A figura 3 mostra a srie histrica de mais de


30 anos da mortalidade infantil e seus componentes: mortalidade infantil neonatal e
mortalidade infantil tardia no estado do Rio
Grande do Sul.
A | Comente a evoluo e o estgio atual da
mortalidade infantil no estado, tendo como
parmetro pases pobres e ricos.
B | Em que momento os nveis de mortalidade
infantil neonatal ultrapassaram os de mortalidade infantil tardia no Rio Grande do
Sul?

Embora nos ltimos anos tenha ocorrido


uma reduo substancial nos coeficientes de
mortalidade infantil, ainda persistem grandes
desigualdades entre as classes sociais, regies e
populaes vulnerveis, como a de indgenas e
negros. Confira a notcia abaixo:

Coeficientes de mortalidade
segundo causas
Outra maneira de trabalhar mortalidade
por meio dos coeficientes de mortalidade por
causas, que classificam os bitos segundo as
21 sees da 10 Classificao Internacional
de Doen
as. A Classificao Internacional de
Doenas (CID) organiza doenas e agravos em
grandes grupos de causas. publicada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), revisada periodicamente encontra-se atualmente em sua
dcima verso e usada para a elaborao de
estatsticas de morbi-mortalidade.
O coeficiente de mortalidade por causas
mede a distribuio de bitos por grupos de
causas definidas na populao residente em
determinado espao geogrfico no ano considerado. usado para analisar variaes nos
grupos de causas em segmentos populacionais, identificando situaes de desigualdade
e tendncias.

Fome Zero reduziu a desnutrio


infantil em 73%, diz ONG
O grupo ativista ActionAid divulgou relatrio
nesta sexta-feira elogiando o Brasil e a China
pelos esforos feitos para combater a fome nos
pases. O documento cita o programa Fome
Zero, do presidente Luiz Incio Lula da Silva,
que reduziu a desnutrio infantil em 73%
e a mortalidade infantil em 45% no Brasil.
(Fome Zero..., 2009).

Rin del angelito, acrlico sobre tela de Stela Meneghel (2008)

82

Calculam-se os coeficientes de mortalidade segundo causas da seguinte maneira:

figura

Coeficientes de mortalidade por neoplasias de


mama e colo de tero (Brasil e regies, 2001)
14

lidade materna no um coeficiente, mas uma


razo, embora o termo coeficiente j esteja
consolidado no uso cotidiano.
As causas de morte materna so classificadas
em:

12
10
8
6
4
2
0
Brasil

NE

Mama

SE

SU

CO

tero

Fonte: DATASUS.

Obsttricas diretas: resultantes de complicaes na gravidez, pwarto ou puerprio, devido a intervenes, omisses ou tratamento
incorreto.
Obsttricas indiretas: resultantes de doenas existentes antes ou durante a gravidez e
agravadas por ela.
Calcula-se a razo de mortalidade materna dividindo os bitos devido s causas diretas
acrescidas das indiretas pelo total de nascidos
vivos em um local.

Atividade 9
Analise a ocorrncia dos principais cnceres
que incidem no aparelho reprodutivo feminino segundo as grandes regies (figura 4).

Razo de mortalidade materna


A razo de mortalidade materna diz respeito morte de mulheres durante a gestao ou
dentro de 42 dias aps o trmino da gestao
independentemente da durao devido a causas relacionadas gravidez; excluindo-se mortes
acidentais por causas externas. A rigor, a morta-

Meu nascimento, leo sobre metal de Frida Kahlo


(Mi nacimiento, 1932 Coleo particular)

83

No Rio Grande do Sul, o Comit de Mortalidade Materna foi criado em 1994 para investigar
as mortes maternas, permitindo a identificao
das mortes que no foram informadas corretamente. A mortalidade materna um indicador
particularmente sensvel s iniquidades e mostra as disparidades nas comparaes entre pases e regies. Indica o status da mulher, o acesso
assistncia em sade e a adequao do sistema de sade para responder s necessidades femininas (Mello-Jorge, 2000).

Coeficiente de mortalidade
por grupo etrio

cientes em crianas menores de um ano de idade esto associados a ms condies de vida e


de sade, e o deslocamento da concentrao de
bitos para grupos mais idosos reflete o aumento da expectativa de vida da populao.
O clculo do coeficiente de mortalidade por
grupo etrio realizado da seguinte maneira:

O coeficiente de mortalidade por grupo


etrio mede a distribuio dos bitos por faixa
etria na populao residente em determinado
territrio no tempo considerado. Elevados coefi-

tabela

bitos e populao por faixa etria


(Rio Grande do Sul, 2009)
Faixa
etria

bitos Populao

0 a 9 anos 1.803

1.530.906

10 a 19

1.137

1.747.780

20 a 29

2.679

1.861.144

30 a 39

3.233

1.569.704

40 a 49

5.768

1.544.951

50 a 59

9.840

1.242.827

60 e mais 52.138 1.416.830


Fonte: DATASUS.

84

Coeficientes/ Mortalidade
1.000
proporcional

Atividade 10
No site do DATASUS, em Informaes de
Sade (TABNET)/Indicadores de Sade/Indicadores de Transio do Pacto pela Sade
(COAP) 2012, pesquise o percentual de bitos de mulheres em idade frtil investigados, segundo regies brasileiras. Marque na
linha: regio; na coluna: ano; no contedo:
% bitos mulheres idade frtil investigados;
no perodo disponvel: 2009 a 2012. Comente os resultados encontrados.

Atividade 11
Complete a tabela 3, calculando os coeficientes de mortalidade/1.000 e a mortalidade proporcional segundo faixa etria. Desenhe um grfico mostrando o comportamento da mortalidade por faixa etria no estado.
Interprete os resultados.

As mortes evitveis
Outras perspectivas para os

A Lista Brasileira de Mortes Evitveis foi elaborada a partir de uma reviso da literatura realizada por um grupo de trabalho coordenado
pelo Ministrio da Sade. H duas listas de bitos evitveis, uma delas para menores de cinco
anos e outra para pessoas com cinco a setenta
e quatro anos de idade. As mortes evitveis so
agravos ou situaes prevenveis pela atuao
dos servios de sade e ocorrem quando o sistema de sade no consegue atender as necessidades de sade ou h falhas na ateno e cuidado destas pessoas (Malta e Duarte, 2007; Malta et
al., 2007). As listas no so estticas, necessitam
constantes revises em decorrncia de possveis
mudanas nas prticas e tecnologias do SUS.
A lista de causas evitveis em menores de 5
anos inclui: causas mal definidas; reduzveis por
imunizaes; reduzveis por adequada ateno
mulher na gestao e no parto; reduzveis por
ateno adequada ao recm nascido; por aes
de diagnstico e tratamento adequado; por
aes de promoo sade vinculadas a aes
de ateno e outras evitveis no bem definidas
includas na lista.
A lista de bitos evitveis para pessoas de 5
a 74 anos inclui causas mal definidas; agravos
reduzveis por imunizao; reduzveis por aes
adequadas de promoo sade, preveno,
controle e ateno s doenas infecciosas e no
transmissveis; reduzveis por aes adequadas
de preveno, controle e ateno s causas de
morte materna; reduzveis por aes de promoo sade, preveno e ateno e outras evitveis no includas na lista.

indicadores de sade
H muitas maneiras de pensar indicadores de
sade, de doena e de morte. Mauro Koury (1998),
um antroplogo brasileiro, mostra fotos de caixes infantis expostos em funerrias ou armazns
no interior do nordeste brasileiro. O autor traz a
fotografia como instrumento to contundente
para a avaliao da sade da populao quanto
as prprias estatsticas de sade.
Os caixes infantis so um indicador de que h
muitas mortes de crianas no territrio, como
aponta Cesar Victora no prefcio deste livro, indicando que o desaparecimento dos caixes uma
evidncia da diminuio da mortalidade infantil.

Caixes infantis expostos, Mauro Koury


(Nordeste do Brasil, 1990)

Atividade 12
Cndido Portinari expressou a presena da
mortalidade de crianas no territrio brasileiro de inmeras maneiras. Procure no site
do Projeto Portinari (www.portinari.org.br)
algumas dessas representaes em pintura
ou gravura. Faa voc mesmo um desenho
ou pintura sobre este tema.

85

Anos potenciais de vida perdidos


O indicador anos potenciais de vida perdidos
(APVP) obtido multiplicando o valor bruto dos
bitos pelos anos que faltam serem vividos em
cada grupo etrio baseados na expectativa de
vida local. Se a expectativa de vida for 70 anos, e
ocorreram 30 mortes em jovens de 10 e 20 anos,
houve 165 anos de vida perdidos nesse grupo
etrio. O clculo utilizado compreende 55 anos
perdidos (70 anos menos 15 anos o ponto mdio da faixa etria de 10 a 20 anos) multiplicados
pelos 30 bitos. Os APVP so obtidos pela soma
dos anos perdidos de todas as faixas etrias.
Assim, os bitos precoces apresentam maior
peso e as mortes por doenas circulatrias e neoplasias, que acometem populaes mais velhas,
perdem posio para as causas externas, cuja
prevalncia maior est em populaes jovens.

Alm dos APVP, a Organizao Mundial da


Sade empenhou-se na construo do DALY
(Disability-Adjusted Life Years), um indicador
que mistura informaes de mortalidade, morbidade, cronicidade e sequelas dos agravos para
estimar o peso do adoecimento e morte nas populaes (Goulart, 1999).

Atividade 13
Outra atividade que podemos fazer a de
fotografar na rua indicadores de risco e
vulnerabilidade sade (Meneghel; Abbeg;
Bastos, 2003). A ideia buscar ocorrncias,
fatos, situaes cotidianas que expressem
riscos ou vulnerabilidades nos modos de viver a vida.

Atividade 14
Exerccios com utilizao do TABNET. Recomenda-se realizar este bloco de exerccios em laboratrio
de informtica em que se tenha feito o download anterior do Tabwin, disponvel no site do Datasus.

86

A | No site www2.datasus.gov.br, localize no


menu lateral Informaes de Sade (TABNET)/Indicadores de Sade/ Indicadores do
Rol de Diretrizes, Objetivos, e Metas 20132015. Indicadores Regionais, Estaduais e
Locais. Veja quantos so os indicadores e
quais os indicadores de mortalidade que
compem a lista pactuada pelos gestores.
B | Ainda na seo Informaes de Sade (TABNET)/Indicadores de Sade, abra os Cadernos
de Informaes de Sade para a cidade de Porto
Alegre; nesse arquivo, abra a aba Demografia e
responda:
Qual a populao menor de um ano de idade
em Porto Alegre no ano de 2009?
O que a pirmide populacional da cidade sugere?
C | Entre na seo Informaes de Sade (TAB
NET)/Estatsticas Vitais/Mortalidade geral.
Faa uma tabela utilizando o nmero de
mortes para o perodo de 2000 a 2012 segundo raa/cor. Coloque na linha: Ano do
bito; Coluna: Raa 3; Contedo: bitos por
residncia; Perodo: 2000 a 2012. Comente
os resultados obtidos.
D | Na seo Informaes de Sade (TABNET)/
Estatsticas Vitais/Mortalidade Geral, marque na opo que est na caixa de dilogo
do mapa: o Brasil como um todo (Brasil por
Regio e Unidade da Federao). Busque os
dados da mortalidade geral para o Brasil segundo faixa etria para o ano de 2012. Assinale, na Linha, a opo Faixa Etria; na Coluna: Regio e, no Contedo, coloque bitos
por Residncia. Na opo Perodos Disponveis, marque o ano de 2012.
Depois de exibir a tabela copie no formato
.csv e abra em um editor de planilhas como
o Excel (opo ao final da pgina).
Refaa as faixas etrias. Para trabalhar 50 e

mais, voc precisar somar vrios grupos


etrios. Faa a curva de Nelson de Moraes,
lembrando que os grupos de idade para fazer a curva so: menores de um ano; 1 a 4
anos; 5 a 19 anos; 20 a 49 anos e maiores de
50 anos. Para fazer os percentuais, divida o
total de bitos em cada grupo etrio pelo
nmero total de bitos e multiplique por
100 ( uma mortalidade proporcional).
E | Na seo Informaes de Sade (TABNET)/
Estatsticas Vitais/bitos por causas externas (em Mortalidade 1996 a 2012, pela
CID-10), busque dados para construir uma
tabela para o Rio Grande do Sul com os bitos por causas externas segundo sexo para a
srie histrica 2000-2012.
Marque na Linha o Ano do bito; na Coluna, o Sexo; e, no Contedo, bitos por Residncia. Para o perodo disponvel, marque
os anos de 2000 a 2008 usando a tecla Shift.
Aps construir a tabela, copie como tabela
TabWin, dando um nome adequado para
ela (por exemplo, bitos por causas externas
segundo sexo, RS, 2000-08).
Calcule os percentuais e apresente os resultados.
F | Na seo Informaes de Sade (TABNET)/
Estatsticas Vitais/bitos infantis (em Mortalidade 1996 a 2012, pela CID-10), procure
os bitos infantis de crianas menores de
um ano segundo Regio do Brasil (Linha),
assinale ano do bito (Coluna) no perodo
2011-2012. Salve como tabela TabWin (bitos infantis segundo regio, Brasil, 2011-12).
Agora busque em Informaes de Sade
(TABNET)/Estatsticas Vitais/ Nascidos vivos
as crianas menores de um ano que constituem o denominador do coeficiente de
mortalidade infantil para o mesmo perodo

87

2011-2012. Na Linha, marque Regio; na Coluna, ano do nascimento Ano e no perodo


disponvel os anos 2011-12.
Copie esses dados e abra a tabela salva com
os bitos. J no TabWin acione o comando
para inserir a tabela (comando: Incluir ta-

Referncias

bela). Agora calcule os coeficientes de mortalidade infantil para o perodo (comando:


Calcular indicador). Atente para o numerador e denominador, use apenas uma casa
decimal e lembre-se que para a mortalidade
infantil o 10k 1.000).

CIA [Central Inteligence Agency]. The world fact book.


Country comparison: death rate, 2014. Disponvel em

88

BRASIL. Ministrio da Sade. Declarao de bito: docu-

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-

mento necessrio e importante. Braslia: Ministrio da

factbook/rankorder/2066rank.html

Sade, 2006.

FOME Zero reduziu a desnutrio infantil em 73%, diz

___. ___. Indicadores e dados bsicos para a sade 2003.

ONG. Folha de S. Paulo, 16 out. 2009. Disponvel em:

Braslia: Ministrio da Sade, 2003.

<www1.folha.uol.com.br/folha/brasil/ult96u639016.

CLUDIO, A. L. A. Disporas, transculturao e migra-

shtml>. Acesso em: 22 ago. 2014.

es contemporneas: um foco nas fotografias de Se-

GOULART, F. A. Cenrios epidemiolgicos, demogrficos e

bastio Salgado. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE SOCIO-

institucionais para os modelos de ateno sade. Infor-

LOGIA, 14, 2009, Rio de Janeiro. Disponvel em: <http://

me Epidemiolgico do SUS, Braslia, v. 8, n. 2, p. 17-26, 1999.

www.sbsociologia.com.br/portal/index.php?option=-

IBGE. Brasil em sntese. Taxas de mortalidade infantil.

com_docman&task=doc_download&gid=3556&Ite-

2014. Disponvel em: http://brasilemsintese.ibge.gov.br/

mid=171>. Acesso em: 22 ago. 2014.

populacao/taxas-de-mortalidade-infantil

INDEX MUNDI. Taxas de mortalidade infantil no mundo.

Respostas ou outras perguntas?

2012. Disponvel em: <http://www.indexmundi.com/


map/?t=0&v=29&r=xx&l=pt>.

1 | A qualidade da informao melhorou substancial-

KOURY, M. G. P. Caixes infantis expostos: o problema

mente em todo o pas, as mortes mal definidas, por

dos sentimentos na leitura de uma fotografia. In: FELD-

exemplo, que estavam em quarto lugar em 1970,

MAN-BIANCO, B.; LEITE, M. L. M. (Org.). Desafios da ima-

atualmente no mais aparecem entre as principais

gem. Campinas: Papirus, 1998.

causas de morte.

LAURENTI, R, MELLO-JORGE MHP, LEBRO ML. Estatsticas de sade. So Paulo: EPU, 1985.

2 | O Rio Grande do Sul apresenta um perfil de morta-

MALTA, D. C. ; DUARTE, E. C. Causas de mortes evitveis

lidade similar a situaes de transio epidemiol-

por aes efetivas dos servios de sade: uma reviso

gica, ou seja, um alto percentual de mortes compa-

da literatura. Cincia e Sade, v. 12, n. 3, p. 765-776, 2007.

tveis com pases ricos: aparelho circulatrio e ne-

MALTA, D. C. et al. Tabela Brasileira de Causas de Mortes

oplasias e, por outro lado, persistncia de doenas

Evitveis por Intervenes do Sistema nico de Sade.

infecciosas, causas externas e doenas do aparelho

Epidemiologia e Servios de Sade, v. 16, n. 4, 2007.

respiratrio., caractersticas de regies mais pobres.

MELLO-JORGE, M. H. P. As condies de sade no Brasil.


Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.

3 |

< 1 ano

MENEGHEL, S. N.; ABBEG, C.; BASTOS, R. Os vivos so


sempre e cada vez mais governados pelos mortos: um

1542

2,1%

1a4

274

0,3%

5 a 19

2.866

3,9%
9,2%

estudo sobre desigualdades no morrer. Histria, Cin-

20 a 49

6.790

cias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p.

50 e mais

61.978

84,5%

683-702, maio/ago. 2003.

Total

73.450

100,0%

RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual da Sade. A


sade da populao do Estado do Rio Grande do Sul. Porto

O indicador de Swaroop-Uemura 84,5%, ou seja,

Alegre: CEVS, 2006.

84,5% dos bitos so em maiores de 50 anos de idade.

___. Secretaria de Planejamento, Gesto e Participao


Cidad do Rio Grande do Sul. Atlas socioeconmico do Rio

Curva de Nelson de Moraes


(Rio Grande do Sul, 2009)

Grande do Sul. Indicadores Sociais. Coeficiente de mortalidade infantil. 2014. Disponvel em: <http://www.scp.
rs.gov.br/atlas/conteudo.asp?cod_menu_filho=814&-

90%

cod_menu=811&tipo_menu=INDICADORES&cod_con-

80%

teudo=1426>. Acesso em: 8 jan. 2015.

70%

RIPSA [Rede Interagencial de Informaes para a Sade].

60%

Indicadores bsicos de sade: conceitos e aplicaes. Bra-

50%

slia: RIPSA, 2002.

40%

UNICEF. Committing to child survival: a promise renewed

30%

progress report 2013. Nova York: UNICEF, 2013. Dispo-

20%

nvel em: <http://www.unicef.org/publications/files/

10%

APR_Progress_Report_2013_9_Sept_2013.pdf>. Acesso

0%

em: 8 jan. 2015.

<1

1a4

5 a 19

20 a 49

50 e +

89

4 | Uma das causas a se pensar a epidemia de HIV/

de pases com diferentes estruturas populacionais,

aids, que atinge diretamente este grupo etrio, as-

necessrio padronizar os coeficientes.

sim como as mortes violentas.


8|
5 | No Brasil, em 2012 (Datasus) ocorreram 1.181.166 bitos, destes 886.386 foram em maiores de 50 anos, des-

A | A mortalidade infantil no Rio Grande do Sul, atu-

te modo o indicador de Swaroop-Uemura 75%, ou

almente, se aproxima de pases ricos, com maior

75% dos bitos foram em maiores de 50 anos de ida-

proporo de bitos neonatais, porm ainda se

de. Em maiores de 60 anos ocorreu 69,4% dos bitos.

pode reduzi-la, principalmente sabendo que h


grande desigualdade entre regies no estado

6 | No RS em 2009 ocorreram 73.450 bitos (veja ativi-

(sul/norte) e grupos ( pobres e ricos).

dade 3), assim o coeficiente de mortalidade geral foi


7,3 bitos para cada 1.000 habitantes.

B | Na dcada de 1980, a mortalidade infantil neonatal ultrapassou a mortalidade infantil tardia

7 | Pases com uma estrutura de populao mais jo-

no Rio Grande do Sul.

vem (El Salvador e Colmbia) apresentam menores


coeficientes de mortalidade geral do que os pases

9 | A relao de cncer de mama/tero comporta-se de

ricos com estrutura populacional idosa (ustria,

acordo com o grau de desenvolvimento da regio.

Sucia, Japo, Luxemburgo). Pases em guerra e/

Em regies mais pobres a frequncia de cncer de

ou conflitos civis aumentam desmesuradamente a

tero maior, principalmente pelas falhas no diag-

mortalidade geral (Afeganisto, Rssia, aps queda

nstico precoce. Em regies mais ricas, predomina o

do regime). Para comparar as mortalidades gerais

cncer de mama.

10 |

Houve um aumento nas investigaes de bitos de mulheres em idade frtil em quase todas as regies do pas.
11 |

Faixa
etria

bitos Populao Coeficientes/1.000

0 a 9 anos 1.803

90

1.530.906

1,2

2,4

10 a 19

1.137

1.747.780

0,7

1,5

20 a 29

2.679

1.861.144

1,4

3,5

30 a 39

3.233

1.569.704

2,1

4,2

40 a 49

5.768

1.544.951

3,7

7,5

50 a 59

9.840

1.242.827

7,9

12,8

60 e mais 52.138 1.416.830

36,8

68,1

12 | Questo aberta.

13 | Questo aberta.

14 |

Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos)


pelo conjunto das 4 principais DCNT.
Proporo de bitos infantis e fetais indgenas
investigados.
Proporo de bitos maternos em mulheres indgenas investigados.

A | Foram 67 indicadores pactuados no perodo e os

de mortalidade so os 19 listados a seguir:


Proporo de acesso hospitalar dos bitos por

idade frtil (MIF) investigados.


acidente.

Proporo de bitos nas internaes por infarto


Proporo de bitos, em menores de 15 anos,

Proporo de registro de bitos com causa bsica definida.

agudo do miocrdio (IAM).


Proporo de bitos de mulheres indgenas em

Nmero absoluto de bitos por leishmaniose


visceral (casos novos e recidivas).

Nmero absoluto de bitos por dengue.

nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI).


Nmero de bitos em menores de 15 anos inter-

B | A populao de menores de um ano em Porto

nados com uso de UTI.

Alegre no ano de 2009 foi de 15.065 pessoas. A

Total de menores de 15 anos internados com uso

pirmide populacional da cidade sugere maior

de Unidades de Terapia Intensiva.

concentrao de pessoas jovens, na faixa etria

Nmero de bitos maternos.

dos 20 aos 49 anos.

Nmero absoluto de bitos de crianas menores

de um ano.

Taxa de mortalidade infantil.

Proporo de bitos infantis e fetais investigados.

Proporo de bitos maternos investigados.

Proporo de bitos de mulheres em idade frtil


(MIF) investigados.

Nmero de bitos prematuros (30 a 69 anos)


pelo conjunto das 4 principais DCNT.

C |

91

D |
Idade
(anos)
<1

Valores referentes curva Nelson de Moraes segundo regies (Brasil, 2012)


Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Total

5.113

7,2

12.527

4,1

14.114

2,6

4.238

2,3

3.131

4,0

39.123

3,3

1a4

1.016

1,4

1.941

0,6

2.177

0,4

687

0,4

521

0,7

6.342

0,5

5 a 19

3.289

4,6

10.719

3,5

10.412

1,9

3.892

2,1

2.613

3,4

30.931

2,6

20 a 49

17.167

24,3

63.308

20,7

87.215

16,0

29.565

16,1

17.369

22,3

214.618

18,2

> 50

44.081

62,4

217.251

71,1

429.465

79,0

145.144

79,1

54.211

69,6

890.152

75,3

E |

Tabela: bitos por causas externas segundo o sexo (Rio Grande do Sul, 2000-2008)
Ano

Masculino

Feminino

bitos

bitos

2000

5.307

81,0

1.241

19,0

2001

5.487

83,1

1.115

16,9

2002

5.590

80,9

1.319

19,1

2003

5.553

80,6

1.333

19,4

2004

5.757

82,0

1.265

18,0

2005

5.699

82,2

1.231

17,8

2006

5.719

82,0

1.257

18,0

2007

5.877

80,8

1.397

19,2

2008

6.002

81,2

1.391

18,8

F | Nmero de bitos e coeficientes de mortalidade infantil/1.000 nascidos vivos, segundo regies (Brasil, 2011-2012)
Regio

92

bitos

2011

bitos

2012

Norte

5.093

Nordeste

13.006

16,2

5.113

16,5

15,2

12.527

15,0

Sudeste
Sul

14.172

12,4

14.144

12,2

4.395

11,6

4.238

11,1

Centro-Oeste

3.050

13,4

3.131

13,5

Brasil

39.716

13,6

39.123

13,4

7
como investigar surtos
ou epidemias?
Stela Nazareth Meneghel

Pneumotrax
Manuel Bandeira

Febre, hemoptise, dispneia e suores noturnos.


A vida inteira que podia ter sido e que no foi.
Tosse, tosse, tosse.
Mandou chamar o mdico:
Diga trinta e trs.
Trinta e trs... trinta e trs... trinta e trs...
Respire.
O senhor tem uma escavao no pulmo
esquerdo e o pulmo direito infiltrado.
Ento, doutor, no possvel tentar o
pneumotrax?
No. A nica coisa a fazer
tocar um tango argentino.

Conceitos

Uma epidemia , portanto, um aumento inusitado no nmero de casos de uma doena que
j ocorria em nveis menores ou, ainda, a introduo de uma nova enfermidade que no existia
anteriormente no local. Endemia a ocorrncia
de uma doena em nveis habituais em um determinado local. Surto designa um episdio restrito em termos de localizao, podendo ocorrer
em uma instituio fechada ou em uma parte
do territrio, no significando necessariamente
uma epidemia.

Os conceitos de endemia e epidemia so


histricos e sociais, construdos de acordo com
as concepes culturais de sade/doena. Epidmico e endmico derivam de epidemion e
endemeion, termos utilizados por Hipcrates
h 2.400 anos para representar as doenas de
uma perspectiva comunitria. Dessa maneira, eram diferenciadas as doenas episdicas
que visitavam uma comunidade (epidemion)
daquelas que residiam nas comunidades (endemeion).
Mensurao de epidemias
Epidemias podem ser conceituadas como
elevaes bruscas, temporrias e significativas
Em um nvel de anlise simplificado, podemna incidncia de doenas, provocadas por altese verificar aumentos na frequncia da doena
raes de um ou mais fatores da estrutura epipela observao direta dos casos em intervalos
demiolgica. Para determinar se a frequncia
iguais de tempo ao longo de vrios anos. Quande uma doena encontra-se ou no dentro dos
do a epidemia assume grandes propores, o
parmetros endmicos, necessrio conhecer a
acompanhamento pode ser feito sem necessiocorrncia habitual da doena na populao em
dade de instrumental ou clculos sofisticados.
estudo em perodos anteriores.
Virchow, no sculo XVIII,
reconheceu a face social
das epidemias, definindo
-as como eventos socialmente determinados resultantes de desequilbrios
sociais e histricos. A epidemia tem uma espcie de
individualidade histrica,
afirmou Foucault, indicando a necessidade de estud-la usando um mtodo
complexo de observao.
Fenmeno coletivo, ela
exige um olhar mltiplo;
processo nico, preciso
descrev-la no que tem de
singular, acidental e imDetalhe de O triunfo da morte, leo sobre tela de Pieter Bruegel, o Velho (1562 Museu do
previsto (Foucault, 1980).
Prado, Madri)

94

Muitas epidemias foram diagnosticadas apenas


pela observao clnica de elevao dos casos.
No incio do sculo XX, a identificao dos
efeitos tardios da rubola na gestao foi percebida pelo mdico australiano Norman Gregg,
que observou na sua clnica uma frequncia fora
do habitual de catarata congnita. Perguntando-se o que poderia ter havido, o mdico soube
que as mes destes bebs haviam tido rubola
durante uma epidemia de grandes propores
que havia atingido o pas em meses anteriores.
No acompanhamento de agravos de incidncia muito elevada, pode-se optar por monitorar
os dados apenas em locais-sentinelas. Esse procedimento permite acompanhar a tendncia
do fenmeno e perceber rapidamente padres
sazonais e/ou epidmicos, a partir das distribuies temporais, com um custo menor e uma
possibilidade de anlise mais rpida do que se
fosse usado o universo de casos.
Outro mtodo simples de averiguar aumento na incidncia de uma doena assumir como
limites endmicos a frequncia mxima e mnima de casos num nmero determinado de anos.
Alm da ocorrncia mxima e mnima em nmeros absolutos, podem ser usados coeficientes
de incidncia mximos e mnimos, dimensionando dessa forma a amplitude das observaes
com que se est trabalhando.
Os diagramas de controle so um mtodo
estatstico para estabelecer o padro endmico
de doenas e, por conseguinte, identificar epidemias. Na construo desses diagramas, os intervalos de tempo utilizados variam, dependendo
da incidncia da doena em estudo: para doenas de incidncia elevada, justifica-se a escolha
de intervalos menores (semanas), e no caso de
situaes menos comuns usam-se perodos
quinzenais ou mensais (Meneghel, 1989).
Geralmente utiliza-se como padro de ocorrncia a informao de morbidade dos ltimos

cinco a dez anos. No aconselhado trabalhar


perodos maiores, porque variaes nos registros
de informao, no nmero de notificantes, nos
mtodos diagnsticos ou na estrutura da populao podem acarretar diagramas viesados.
Para elaborar um diagrama de controle, podese usar a mdia aritmtica do nmero de casos
por semana, quinzena ou ms nos ltimos cinco
a dez anos. Tambm se pode optar pela mediana
dos casos. A vantagem da mediana em relao
mdia que ela no sofre influncia dos valores
extremos da srie, como os perodos em que no
aconteceram casos, a variao sazonal etc.
A seguir descrevem-se os procedimentos
para a construo de diagramas, usando as duas
medidas, mdia e mediana.
Determinao dos nveis
endmicos utilizando mdia
Neste caso, estabelece-se inicialmente um
padro mdio de ocorrncia da doena, que
pode ser a mdia do nmero de casos por semana, quinzena ou ms, nos ltimos cinco a dez
anos. A partir desses valores, ser obtido o desvio padro da srie para averiguar qual a margem tolerada (1,96 ou, aproximadamente, 2 desvios padro), acima dos valores mdios , o que
significa que foi ultrapassado o nvel endmico.
Essa concepo baseia-se no modelo da curva
normal, e o intervalo considerado endmico
representa 95% do espao da curva ou o valor
mdio mais ou menos 1,96 desvios padro. A frmula do desvio padro dada pela equao:
onde:
s = desvio padro
d2 = desvio de cada valor em relao
mdia elevado ao quadrado
n = nmero de observaes

95

Dessa forma ficam estabelecidos os nveis


endmicos: os valores que ocorrem acima do
limite so considerados epidmicos e os abaixo
do limite representam a situao de controle da

doena ou agravo.
Abaixo, um exemplo de diagrama de controle construdo para meningite viral no estado de
Pernambuco:

figura

Diagrama de controle de meningite viral, e taxas de incidncia


mensal, por 100 mil habitantes (Recife, 2007-2008)
30
25
20
15
10
5
0
J F M A M J

J A S O N D J F M A M J

2007
Lmx

J A S O N D

2008
Mdia

Taxa de incidncia

Fonte: Lima et al. (2011).

Atividade 1
Construa um diagrama de controle utilizando os valores mdios mensais (xi) de uma
doena no perodo 2000-2010. Compare os
casos notificados em 2014 at julho: janeiro= 14; fevereiro = 13; maro = 15; abril=11;
maio = 13; junho = 12.
Procedimentos:
1| Calcule a mdia da distribuio dos valores
mensais mdios dos casos (xi);
2 | Calcule os desvios de cada valor mensal (xi)
em relao mdia da distribuio:
d = (xi - mdia). A soma dessa coluna deve
ser igual a zero.

96

3 | Eleve ao quadrado cada um dos desvios.


4 | O desvio padro dado pela frmula:

5 | O limite superior se encontra por meio do


acrscimo de 2 desvios padro (aproximao de 1,96 desvios) aos valores mdios
mensais, e o limite inferior por meio da subtrao desses 2 desvios dos valores mdios
mensais:
LS = xi + 2s
LI = xi - 2s
6 | Construa um grfico, colocando os valores
mensais de 2011.

Meses

Valores mdios
mensais (xi)

18

16

14

10

11

10

13

11

17

144

Desvios
(xi-mdia)

Determinao dos nveis


endmicos usando a mediana
Para elaborar um diagrama de controle usando a mediana, deve-se em primeiro lugar ordenar o conjunto de observaes, para em seguida
encontrar a posio central da srie. A mediana,
portanto, corresponde ao valor que ocupa a posio central de uma srie ordenada de dados,
encontrada com a frmula:

Desvio2

Limite
superior

Limite
inferior

Tambm se podem usar quartis, ou seja, a diviso de uma distribuio de casos em 4 partes
iguais. O quartil 1 corresponde a 25% das observaes; o quartil 2 ou mediana = 50%; o quartil
3=75% e o quartil 4 =100%.
A posio dos quartis na srie de dados obtida pela frmula:

onde n=nmero de observaes

Quando se usa a mediana como medida de


tendncia central usamos como intervalos os percentis ou quartis para definir o que a zona endmica. Os percentis podem ser 10 e 90 (que correspondem a 80% dos casos) ou ainda 20 e 80 (60%
dos casos). A escolha de um ou outro depender
da capacidade de atuao dos servios. Para encontrar a posio dos percentis, usa-se a frmula:

A figura 2 mostra um diagrama de controle para a malria, visando a deteco precoce


de epidemias e surtos na Amaznia legal. Os
autores usaram os quartis 1 e 3 para calcular o
limite superior e inferior, referentes distribuio mensal dos anos 2003 a 2009 e compararam
com os casos do perodo 2007-2010.

97

figura

Diagrama de controle da malria (Par, 2007-2010)


1.000

CASOS DE MALRIA

900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D
2007

2008

Limite inferior de controle

2009
Limite superior de controle

2010
Casos (2007-2010)

Fonte: Braz, Duarte e Tauil (2013).

Atividade 2

Atividade 3

Analise o diagrama de controle da figura2.


A partir de quantos casos, considera-se epidemia de malria para o ms de julho de
2007? E julho de 2010? Avalie o mtodo de
confeco de diagrama de controle para detectar epidemias, usando mediana e quartis
ou mdias e desvio padro.

Uma doena apresenta a seguinte distribuio no ms de julho nos ltimos onze anos:
8 casos, 11 casos, nenhum caso dois anos seguidos, 5 casos, 8 casos, 17 casos, 45 casos, 1
caso, 2 casos e 7 casos.
A | Qual foi a mediana da doena nesses anos?
B | E a mdia?
C | Qual medida menos influenciada pelos
valores extremos?
D | Usando a mediana e quartis, a partir de
quantos casos a doena ser considerada
uma epidemia?

98

Investigao de epidemias e surtos


Na operacionalizao das investigaes de epidemias e surtos costumam-se adotar os conceitos

de levantamento, inqurito, investigao epidemiolgica (abaixo descritos) e estudo de caso.

Levantamento

Inqurito

Investigao epidemiolgica

Estudo com dados estatsticos em


registros existentes em servios de
sade ou outras instituies, como
pronturios, fichas clnicas ou de
laboratrios (Forattini, 1986).

Estudo descritivo, seccional e


amostral sobre doenas, levado
a efeito quando h poucas
informaes disponveis no local
do surto/epidemia e precisa-se
investigar mais (Fischmann, 1985).

Estudo realizado com casos


ou portadores de doenas
transmissveis para detectar as
fontes de infeco.

Os passos para a realizao de investigaes


epidemiolgicas baseiam-se nas recomendaes do Ministrio da Sade (Brasil, 2007). A
primeira preocupao confirmar o diagnstico da doena a partir de uma definio de caso
com sensibilidade suficiente para identificar o
maior nmero de suspeitos. De acordo com a
suspeita, um plano diagnstico deve ser definido para orientar a coleta de material para exames laboratoriais, em humanos, em animais ou
no ambiente.
Aps elucidar o diagnstico, preciso confirmar a existncia de epidemia/surto, por meio
de diagramas de controle, e descrever a epidemia/surto segundo as caractersticas de tempo,
pessoa e lugar. Em relao s pessoas acometidas, identificam-se quais os grupos etrios e
sexo mais atingidos, assim como outros traos
especficos dos indivduos afetados (ocupao,
hbitos pessoais, alimentares, viagens, migraes etc). Depois, observa-se a distribuio geogrfica predominante (bairro de residncia, escola, local de trabalho) e verifica-se se o surto/
epidemia afeta uniformemente toda a rea ou
se h locais que concentram maior nmero de
casos.
Em relao distribuio temporal, preciso
identificar o perodo de durao da epidemia,

plotando os casos em um grfico segundo a data


do incio dos sintomas e procurando detectar o
perodo provvel de exposio. importante
averiguar a letalidade ou o percentual de bitos
em relao aos casos. Pode-se calcular tambm
a letalidade especfica por grupo etrio, sexo ou
outras condies.
Para epidemias de fonte comum quando
todos os casos tiveram a mesma exposio ,
pode-se determinar o perodo provvel de exposio da seguinte maneira:
1 | Utilizar o perodo mnimo de incubao e
contar os dias retroativamente a partir da
data de incio do primeiro caso;
2 | Usar o perodo mximo de incubao e contar os dias retroativamente a partir da data
do ltimo caso. Dessa forma, obtm-se a data
provvel de exposio dos indivduos.
Na figura 3 a seguir representado um surto
fictcio de rubola (37 casos) ocorrido no perodo compreendido entre 21 e 29 de junho. O perodo de incubao mnimo da rubola 14 dias e
o mximo 21 dias. A seta indica os dias 7 e 8 de
junho, que correspondem ao perodo provvel
de exposio.

99

figura

Surto fictcio de rubola (Cidade X, 8 a 29 de junho)


10
8

9
6

6
4
2

3
1

0
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Data 1 caso (21) perodo mnimo incubao (14) = dia 7


Data ltimo caso (29) perodo mximo incubao (21) = dia 8
Data provvel exposio = entre 7 e 8 de junho

O caso que introduz uma doena em uma


comunidade o caso primrio e o primeiro caso
conhecido de uma investigao chama-se caso
ndice, no sendo necessariamente o caso primrio. No estudo de um surto, os casos so plotados em grfico, mas podem-se fazer desenhos
esquemticos procurando visualizar e entender
o processo espao-temporal da transmisso da
doena ou a dinmica da epidemia (Fischmann,
2008).
Nessa etapa da investigao, j possvel
aventar hipteses preliminares a respeito da
disseminao da epidemia (se foi por veculo comum, por transmisso pessoa a pessoa ou por
ambas as formas) e do provvel perodo de exposio dos casos s fontes de infeco.
De uma maneira geral, a hiptese relativa
fonte de infeco e modo de transmisso pode
ser comprovada quando a taxa de ataque para
expostos maior que para no expostos.
A taxa de ataque a incidncia de casos, obtida partir da diviso do nmero de casos pela
populao exposta. Ela utilizada em substituio ao coeficiente de incidncia quando se trata
de surtos de pequenas dimenses em que as populaes de expostos so pequenas. Utilizam-se

100

taxas de ataque especficas de acordo com exposies diferentes, por exemplo, taxa de ataque
entre os que comeram um determinado alimento e os que no comeram, entre vacinados e no
vacinados, entre outros. A diferena significativa entre os dois grupos refora a hiptese de
que a exposio determinou ou potencializou a
epidemia/surto.
A incidncia entre os primeiros casos de
uma doena em um surto denomina-se taxa de
ataque primrio; taxa de ataque secundrio a
medida de frequncia de casos novos de uma
doena entre os contatos dos casos e a soma de
ambas a taxa de ataque. Por exemplo, houve
um surto de 7 casos de hepatite A em uma creche com 20 crianas e aps outros 14 nos 140
contatos domiciliares destas crianas. A taxa de
ataque primrio 7/20 X100; a taxa de ataque secundrio 14/140 X100.
Quando necessrio, pode-se conduzir uma
investigao mais minuciosa ou uma investigao epidemiolgica de todos os casos ou de uma
amostra representativa, visando esclarecer/fortalecer as hipteses iniciais. A busca ativa de casos
pode ser realizada onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa.

Ao final da investigao, elaboram-se recomendaes de medidas de controle e divulgam-

se os resultados a todos os profissionais de sade e populao.

Atividade 4
Considere a situao abaixo, de um surto fictcio que acometeu 23 pessoas que estavam em um voo
procedente do Oriente:
Nome

Idade

Sexo

Data

Profisso

Sintomas

Procedncia

Evoluo

J.C.

45

12.03

Executivo

Y.L.M.

31

12.03

Jornalista

Febre

China

Cura

Febre

Taiwan

Cura

M.N.O.

33

12.03

L.N.O.

13.03

Turista

Vmito

Japo

Cura

Turista

Febre, convulso

Japo

Hospitalizao

E.N.O

13.03

Turista

Febre, vmito

Japo

Observao

A.H.

44

11.03

Industrial

Febre

China

Cura

L.K.

53

13.03

Empresrio

Febre, vmito

Coria

Hospitalizao

M.N.Y.

77

13.03

Aposentada

Febre, diarreia

China

Hospitalizao

D.A.

32

13.03

Aeromoa

Febre, diarreia

China

Cura

M.R.F.

41

13.03

Comissrio

Febre

China

Hospitalizao

O.K.

55

11.03

Empresrio

Cefaleia

Coria

bito

J.K.

53

11.03

Dona de casa

Febre, tosse

Coria

Cura

M.B.

56

12.03

Ignorado

Febre, vmitos

China

Hospitalizao

J.J.Y

32

13.03

Turista

Vmitos

Coria

bito

L.M.

26

13.03

Estudante

Diarreia

Vietn

Cura

A.B.

23

14.03

Estudante

Diarreia

Vietn

Cura

K.K.

19

15.03

Estudante

Mal-estar

Vietn

Cura

L.M.N.

56

16.03

Industrial

Cefaleia

China

Cura

K.L.M.

65

11.03

Industrial

Febre, cefaleia

China

bito

K.L.

32

16.03

Artista

Febre

China

Cura

M.M

28

14.03

Artista

Dor de cabea

Camboja

Cura

Y.K.

65

13.03

Industrial

Febre, vmitos

China

Hospitalizao

N.M.B.

65

14.03

Empresrio

Cefaleia

Coria

Cura

A | Considerando que havia 200 pessoas neste voo, qual foi a taxa de ataque?
B | Calcule a letalidade e a razo de masculinidade do surto. (Veja captulo 3)
C | Quais as caractersticas das pessoas afetadas (idade, sexo, ocupao, procedncia)?
D | Faa um grfico com cada um dos casos segundo a data de incio dos sintomas.

101

E | Trata-se de um surto ou uma epidemia? Em relao ao modo de transmisso possvel que seja fonte
comum ou propagada de pessoa a pessoa? (Veja captulo 3).
F | Escreva uma nota imprensa a respeito deste caso (5 a 10 linhas).

Atividade 5
Analise a relao entre o nmero de casos de hantavrus e a taxa de letalidade no Brasil (figura 4).
figura

200

100

180

90

160

80

140

70

120

60

100

50

80

40

60

30

40

20

20

10

NMERO DE CASOS

Hantavirose, casos e taxa de letalidade (Brasil, 1993-2004)

0
1993 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: Elkhoury (2007).

Atividade 6
A bexiga chegou com raiva, tinha gana
antiga contra a populao e o lugar, viera a
propsito, determinada a matar, fazendo-o com
maestria, frieza e malvadez, forte, feia e ruim,
bexiga mais virulenta. [...] Para experimentar
armas e no perder tempo, inoculou-se no
foguista e no maquinista, mas o fez devagar,
dando-lhes tempo de morrer na Bahia,
com alarmantes notcias nos jornais. [...]

102

Favorvel terreno, o pntano de lama, a


fedentina. Cachorros e crianas revolviam
as montanhas de lixo em busca de comida,
restos das mesas do centro da cidade.
Urubus sobrevoavam as casas de barro
batido onde velhas sem idade catavam
piolhos no mormao da tarde; com o vento
a catinga se elevava no ar, pestilenta. Para
a bexiga, um lar em festa. (Amado, 1984).

Que doena a bexiga, retratada por Jorge Amado no excerto? A epidemia do tipo fonte comum
ou propagada pessoa a pessoa? Quais so as causas da epidemia na viso do autor?

no Cinema

Referncias
AMADO, J. Teresa Batista cansada de guerra. Rio de Janeiro: Global, 1984.

A metfora da doena e da epidemia

BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de vigilncia epide-

est presente nestas obras, que me-

miolgica. 7 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. v.1.

recem ser vistas e discutidas: no filme

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigi-

A peste, realizado a partir do romance

lancia_epidemiologica_7ed.pdf

de Camus, o regime totalitrio apare-

BRAZ, R.M.; DUARTE, E.C. TAUIL, P.L. Caracterizao das

ce representado pela cidade em esta-

epidemias de malria nos municpios da Amaznia

do de stio, acossada por uma epide-

Brasileira em 2010.Cad. Sade Pblica, 2013, vol.29, n.5,

mia de peste bubnica; O cavaleiro do

p.935-944.

telhado e a dama das sombras mostra

ELKHOURY M.R. Estudo da sndrome cardiopulmonar

a epidemia de clera na Itlia em luta

por hantavrus: epidemiologia e fatores prognsticos

pela unificao no sculo XIX outra

para o bito dos casos notificados no Brasil. Disserta-

vez as foras polticas contrarrevolu-

o apresentao ao Instituto de Sade Coletiva/UFBA.

cionrias aliadas fora das molstias.

Braslia: UFBA, 2007. Disponvel em: <https://repositorio.


ufba.br/ri/bitstream/ri/10343/1/33333.pdf>.
FISCHMANN, A. Vigilncia epidemiolgica. In: ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia & sade. Rio de Janeiro:
MEDSI, 1985.
FISCHMANN, A. Investigao epidemiolgica da varola
no Rio Grande do Sul. Vigilncia Sade da populao:

A peste
(La peste,
Luis Puenzo,
1992)

ontem e hoje. Porto Alegre: SES/Escola de Sade Pblica,


2008 . p. 11-38.
FORATTINI, O. Epidemiologia geral. So Paulo: Edgar Blucher, 1986
FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro:
Forense Universitria, 1980.

O cavaleiro
do telhado e
a dama das
sombras
(Le hussard sur
le toit, Jean-Paul
Rappeneau,
1995)

LIMA A. A. F. et al. Descrio do processo endmico


-epidmico da meningite viral no Recife entre 1998 e
2008.Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 20, n.
2, p. 223-232, jun. 2011.
MENEGHEL, S. N. Meningite meningoccica no Rio Grande do Sul. Dissertao (Mestrado em Medicina) UFRGS,
Porto Alegre, RS, 1989.

103

RESPOSTAS OU OUTRAS PERGUNTAS?


1 | Mdia = 144/12 = 12.

Desvio padro = raiz quadrada de 142/12 = 3,4.

O limite superior obtido pelo nmero mensal de casos (x i), acrescido de (1,96 desvio), que podemos simplificar para
dois desvios. Assim, cada valor mensal acrescido de (2 x 3,4), ou 7 casos aproximados. Valores menores que a unidade no se justificam no diagrama de controle, j que no teremos casos negativos de uma doena, passando-se a
adotar o zero.
Meses

Valores mdios
mensais (xi)

Desvios
(xi-mdia)

Desvio2

Limite
superior

Limite
inferior

18

36

25

11

16

16

23

14

21

10

-2

17

11

-1

18

-3

16

-4

16

15

-5

25

14

10

-2

17

13

20

11

-1

18

17

25

24

10

144

124

2 | Julho 2007= acima de 270 casos

quartil ou 75% das observaes, encontramos o

Julho 2010= acima de 350 casos

valor que ocupa a posio 9, que nesta srie

Confeccionando um diagrama de controle usan-

11, a partir do qual pode-se considerar epidemia.

do os quartis inferior e superior (Q1 a Q3) temos o

Q3= (3 X n+1)/4 Q3= 9.

intervalo endmico com 50% dos casos, enquanto


que com a mdia e desvio padro ( mdia + ou 1,96

4 |

desvio) , o intervalo compreende 95% dos casos.


A | Taxa de ataque=23/200X100= 11,5%
A | Mediana = 7 casos.
B | Taxa de letalidade = 3/23 X100 = 13,0%; Razo de
B | Mdia = 9,6 casos.

masculinidade = 14 homens/9 mulheres = 1,5 ou


1,5 casos masculinos para cada caso feminino.

C | A melhor medida para distribuies de dados


com valores extremos sempre a mediana.

C | Adultos, predominantemente masculinos, a


maioria executivos, industriais, turistas e tripu-

D | Se usarmos, como ponto de corte, o terceiro

104

lao, procedentes de pases da sia.

D | Casos de doena em voo procedente da sia


(11 a 16 de maro)
10
8
6
4
2
0
10

11

12

13

14

15

16

E | Trata-se de um surto, possivelmente de fonte comum.


F | Houve um surto de uma doena ainda no identificada, em avio procedente do Oriente, que
chegou ao Brasil no dia 14 de maro. Vrias pessoas vinham da China, Japo e Vietnam. Foram
23 casos entre passageiros e tripulao e h seis
pessoas hospitalizadas. Os sintomas eram: febre,
dor de cabea, diarreia, vmitos. As autoridades
sanitrias esto investigando a situao.
5 | A semelhana de outras doenas que produzem
surtos, quanto menor o nmero de casos, maior a
letalidade. Esse fato pode indicar dificuldades de
diagnstico em perodos de menor frequncia da
doena e consequentemente demora na instaurao do tratamento e aumento da letalidade.
6 | A bexiga o nome popular da varola, uma epidemia
propagada de pessoa a pessoa e na qual as condies precrias de higiene, saneamento e a pobreza
so fatores determinantes.

105

8
os velhos males retornaram?
Stela Nazareth Meneghel

Morte e vida severina


Joo Cabral de Melo Neto

Somos muitos severinos


iguais em tudo na vida:
na mesma cabea grande
que a custo que se equilibra
no mesmo ventre crescido
sobre as mesmas pernas finas
e iguais tambm porque o sangue
que usamos tem pouca tinta
E se somos severinos
iguais em tudo na vida
morremos de morte igual,
mesma morte Severina
que morte de que se morre
de velhice antes dos trinta,
de emboscada antes dos vinte,
de fome um pouco por dia
(de fraqueza e de doena
que a morte Severina
ataca em qualquer idade
e at gente no nascida).

Introduo
No sculo XX muito se progrediu no conhecimento e controle das doenas transmissveis;
houve uma significativa reduo da morbimortalidade nos pases ricos e, em particular,
nos grupos de populao que tm maior acesso aos servios de sade. Contudo, as doenas
transmissveis ainda constituem uma causa importante de morbidade e mortalidade, principalmente nos pases pobres, onde apareceram
doenas novas e retornaram velhas enfermidades j erradicadas.
J em 1943, afirmava-se (Costa, 1997) que as
doenas infecciosas iam se tornar objeto de estudo do passado. Da mesma forma, no incio dos
anos 1970 julgava-se que as doenas transmissveis no iam mais constituir problema de sade coletiva. Estvamos enganados: as previses
no se confirmaram e os velhos males ressurgiram, assim como novos agravos sobrevieram e
tornou-se cada vez mais pertinente o estudo da
epidemiologia das doenas transmissveis.
Segundo a OMS, as doenas transmissveis
causam a maior parte dos bitos infantis em
pases pobres, onde clera, meningite meningoccica e diarreias ainda tm prevalncias
elevadas. As viagens e as aglomeraes urbanas so fatores importantes para a ocorrncia
de surtos de doenas em escala mundial, j
que a propagao e permanncia das doenas
transmissveis nas populaes resultam de um
processo complexo e dinmico, intimamente
associado s condies de vida e ambiente.
O aquecimento global tem sido um dos
responsveis por surtos e epidemias que atin-

108

gem pases temperados e regies onde essas


doenas no eram habituais; podem-se citar os
surtos de hantavirose nos Estados Unidos aps
uma intensa onda de calor nos anos 1990; o
ressurgimento da dengue no Caribe, em 1997;
o surto de clera no Peru, aps um aquecimento anormal do Oceano Pacfico e a consequente
proliferao de algas; as exploses de dengue
e de malria aps ondas insuportveis de calor
na sia; os surtos de dengue e febre amarela
e as epidemias de meningite na frica aps
perodos de seca; a dengue e a clera no nordeste brasileiro.
Pode-se definir doena transmissvel como
toda doena causada por um agente infeccioso
ou seus produtos txicos. Infeco a entrada,
desenvolvimento e/ou multiplicao de um
agente infeccioso no organismo de uma pessoa
ou animal. Infeco no sinnimo de doena,
e pode ser inaparente, quando h a presena
do agente infeccioso sem sinais e sintomas clnicos manifestos.
O processo de transmisso das doenas
representado na cadeia de infeco, composta por seis elementos: agente causal, reservatrio, eliminao ou porta de sada, modo de
transmisso, porta de entrada e hospedeiro
suscetvel. O conceito de hospedeiro criticado por autores como Sergio Arouca (2003)
e Antonio Quadra (1983), porque esta concepo ajuda a manter uma noo de causalidade
centrada no biolgico, no se aplicando para
as doenas carenciais nem para as crnico-
degenerativas.

figura

Cadeia de infeco

Agentes causais
O primeiro elo da cadeia de infeco constitudo pelo agente causal. H vrias formas de
classificao desses agentes, considerando-se
a localizao na pessoa (intracelular, extracelular ou tpica), ou o tipo de ao (produtores de
toxina ou leso tissular direta). Eles podem ser
classificados em:
Vrus: parasitas intracelulares de dimenso
reduzida que utilizam a clula do hospedeiro
para multiplicar-se. Exemplos: vrus que causam o sarampo, a caxumba e a rubola.
Fungos: agentes unicelulares comuns no
meio ambiente. Podem causar infeces

profundas ou disseminadas (blastomicose),


ocasionar leses irritativas em nvel superficial (tineas), ou manifestar-se quando h
reduo da resistncia do hospedeiro (candidase).
Bactrias: organismos unicelulares classificados por meio da forma que assumem bacilos (bastes) ou cocos (arredondados) ou da
colorao gram negativos ou positivos. So
exemplos o bacilo de Hansen, causador da
lepra, e os meningococos, responsveis pela
meningite meningoccica.
Parasitas: podem ser protozorios (agentes unicelulares que produzem a malria,

109

amebase, tripanossomase) ou metazorios


(agentes pluricelulares que geralmente necessitam de uma etapa de desenvolvimento
no ambiente e causam as verminoses).
Considera-se que as caractersticas do agente
infeccioso em relao aos indivduos so: infectividade, patogenicidade, virulncia e poder imunognico. Embora estas caractersticas possam
apresentar alguma variao de pessoa a pessoa
(em alguns uma doena pode ser mais grave, por
exemplo), elas so avaliadas em relao ao modo

como aquele agente se comporta na populao,


fazendo com que algumas doenas sejam altamente letais e outras benignas.
1 | Infectividade: capacidade dos agentes de invaso e multiplicao em outro organismo.
2 | Patogenicidade: capacidade de produzir doena (sinais e sintomas).
3 | Virulncia: capacidade de provocar doena
grave, sequela ou bito.
4 | Poder imunognico: capacidade de induzir a
formao de anticorpos.

Atividade 1
Justifique a importncia atual do estudo das doenas transmissveis.

Atividade 2
Complete o quadro abaixo, introduzindo nas lacunas doenas adequadas a cada uma das caractersticas.
Infectividade

Patogenicidade

Virulncia

Poder
imunognico

Alta
Baixa

A capacidade do agente causal para infectar e


produzir doenas depende das caractersticas do
agente e do suscetvel e da capacidade do agente de sobreviver e multiplicar-se fora da pessoa
infectada. Assim, quanto mais complexo o processo de transmisso, menor ser a possibilidade de sobrevivncia do agente e quanto maior o
nmero de mecanismos usados na transmisso,
maiores sero as possibilidades de xito (Forattini, 1986, p. 203). Isso significa que os agentes cujo
modo de transmisso envolve muitas etapas tm

110

menos chance de se disseminar. Por outro lado,


quanto mais mecanismos e artefatos puderem
usar, maior as chances de xito.

Reservatrio
importante, em sade coletiva, conhecer
onde os germes so capazes de subsistir na natureza. Reservatrio o meio do qual o agente
infeccioso depende para viver e multiplicar-se:

pode ser um humano ou outro animal, uma


planta, o solo ou outra matria inanimada.
Reservatrio humano: o fato de que algumas
doenas utilizam somente o homem como
reservatrio de importncia prtica, uma
vez que as medidas de controle a serem adotadas sero circunscritas ao prprio homem.
Exemplo: sarampo, coqueluche, rubola.
Reservatrio extra-humano: os animais podem ser infectados e ao mesmo tempo servir
como reservatrio para vrias doenas humanas. Exemplos de micro-organismos que utilizam reservatrios animais so os causadores
do ttano, da raiva e da doena de Chagas.
A fonte de infeco um local transitrio
que pode incluir pessoa, animal, objeto ou substncia do qual o agente infeccioso passa imediatamente a um hospedeiro. A fonte apresenta
um carter mais momentneo que o reservatrio, embora em algumas situaes o reservatrio atue como fonte. Nas fotos a seguir, duas importantes fontes de infeco: alimentos e gua.

Atividade 3
D exemplos de reservatrios e de fontes de
doenas transmissveis.

O homem fonte de infeco na condio de


doente ou portador. Nos casos agudos, a acamao ou hospitalizao do doente restringe seus
contatos com outras pessoas e, dessa maneira, as
possibilidades de transmisso da doena. Os chamados portadores so pessoas (ou animais) infectados que no apresentam sintomas clnicos;
possibilitam um risco maior de transmisso e de
manuteno da doena na populao, pois abrigam o agente infeccioso e mantm seus contatos
correntes na comunidade, podendo transmitir
a doena mais facilmente, j que muitas vezes
nem eles mesmos sabem que esto infectados.
H dois tipos de portadores: os passivos, que
nunca viro a adoecer e os ativos, que em algum momento da vida apresentaro a doena.
Portanto, o estado de portador pode ocorrer em
um indivduo durante o curso de uma infeco

Asas queimadas, Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)

Trs goles, Vatsi Danilevicz (Camboja, 2011)

111

inaparente (passivos), ou, durante o perodo de


incubao, na fase de convalescena e ps-convalescena de infeces aparentes (ativos). Em
qualquer um dos casos, o estado de portador
pode ser breve ou prolongado (portadores temporrios ou crnicos).
Quanto mais se conhece uma doena, mais se
pode saber sua condio de produzir portadores.
O estado de portador afeta a permanncia e propagao das doenas nas populaes. O portador,
quando no se d conta da presena de infeco,
no adota medidas para prevenir a transmisso da
doena para outras pessoas. Isso costuma ocorrer
mesmo aps a realizao do diagnstico laboratorial do estado de portador, j que difcil que eles
aceitem instrues do pessoal de sade quando
no percebem a situao, em particular quando
a obedincia s recomendaes pode criar restries no trabalho e na vida familiar ou social.

Atividade 4

corresponde janela imunolgica nas pessoas


infectadas pelo HIV , nem depois do completo
restabelecimento da pessoa.
O perodo de transmissibilidade o tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido, direta ou indiretamente, de uma pessoa
infectada a outra pessoa, de um animal infectado
ao homem, ou de um animal infectado a outro.
No caso de algumas doenas como a difteria
e a escarlatina, nas quais as mucosas encontram-se afetadas desde a penetrao do agente
patgeno, a possibilidade de transmisso existe
desde o momento da exposio fonte de infeco at o micro-organismo desaparecer das
membranas. Enfermidades como a tuberculose
e a sfilis podem ser transmitidas de forma intermitente durante a evoluo da doena.
A inexistncia de correspondncia entre
transmissibilidade e infeco aparente em muitas situaes determina a ineficcia do controle
da disseminao da doena por meio do isolamento dos pacientes, como no caso dos portadores nasais de estafilococos dentro do hospital.

D exemplos de doenas transmissveis em


que h portadores.

Vias de eliminao
O perodo de incubao o intervalo de tempo que decorre entre a exposio a um agente
infeccioso e o aparecimento de sinais ou sintomas da doena.
A transmisso de uma doena pode comear
antes que ela se evidencie na pessoa ou animal,
e pode tambm seguir por algum tempo depois
da recuperao clnica do doente. O tratamento
inadequado pode levar ao aumento do perodo
de transmissibilidade, como j se observou em
infeces no tratadas adequadamente. Como
regra, entretanto, a maioria das doenas no se
transmite na fase inicial do perodo de incubao, tambm chamado perodo de latncia que

112

As vias de eliminao de um agente (ou portas de sada) e a penetrao em novos suscetveis (ou portas de entrada) so, geralmente, as
mesmas. Por exemplo, a via area utilizada
como porta de sada e de entrada em muitas doenas infecciosas.
As principais vias de eliminao ou os caminhos pelo quais um agente infeccioso sai de
uma pessoa e passa para o ambiente ou para outra pessoa so:
Respiratria: os organismos que usam esta
via so de controle mais difcil. Ex: difteria,
coqueluche, haemophilus influenzae.

Digestiva: neste caso ocorre a transmisso


fecal-oral e so comuns as doenas de transmisso hdrica ou por alimentos. Ex: gastroenterites como salmonelas, shiguelas e clera.
Pele: a eliminao atravs da pele ocorre por
leses ou ferimentos infectados, causados
por estafilococos, organismos anaerbios,
bacilos gram negativos etc. Tambm podem
incluir-se mordeduras, picadas e perfuraes
por agulhas.
Geniturinrias: nesta via, os possveis patgenos so os de transmisso sexual.
Placentria: apesar de ser considerada barreira efetiva na proteo do feto contra infeces da me, a placenta pode ser atravessada
por muitos agentes.

Cinema
No filme Dirios de motocicleta, observa-se na colnia de hansenianos um
uso ritualstico de luvas de borracha,
que no oferecem proteo em relao transmisso do bacilo; todos sabiam do fato, mas mantinham a conduta por comodismo. Voc conhece
outra situao similar a essa?

Dirios de
motocicleta
(Diarios de
motocicleta,
Walter Salles,
2004)

Modo de transmisso
Para atingir um novo indivduo, o agente
necessita atravessar a barreira ambiental. O
processo de sair da fonte, resistir ao ambiente
e penetrar no suscetvel constitui o processo da
transmisso. Em outras palavras, a maneira
pela qual a populao do agente consegue novas oportunidades de sobrevivncia.
H vrios tipos de transmisso, de acordo
com a capacidade de permanncia do agente no
ambiente, conforme se apresenta a seguir:
1 | Contgio direto ou imediato: consiste na
transferncia imediata do agente infeccioso da fonte para o suscetvel, com pouca
contribuio do ambiente. O contgio pode
ocorrer por meio de vias aergenas, pela disperso de descargas oronasais sob a forma
de gotculas passveis de carregar o agente
infeccioso. Vrios movimentos bucais podem provocar a disperso das gotculas (tossir, espirrar, falar). Quando tm mais de 100
de dimetro chamam-se gotculas de Flgge e permanecem no ar em perodos curtos
de tempo; quando em menores dimenses
chamam-se ncleos de Wells e permanecem mais tempo no ar. Esse tipo de contgio
tambm pode ocorrer pela transmisso direta por meio de mucosas, como no caso das
DSTs.
2 | Contgio indireto ou mediato: este tipo de
transmisso pode acontecer por meio da
contaminao de materiais ou do ambiente.
Contaminao por fmites: materiais contaminados ou artefatos que receberam a
carga infectante, como talheres, toalhas,
copos, vestimentas, equipamentos mdico-cirrgicos.
Contaminao ambiental: neste caso, o
agente desenvolveu formas de sobreviver

113

no ambiente. O comportamento do agente no ambiente pode ser passivo ou ativo.


Na forma ativa, so etapas biolgicas que
ocorrem no meio externo e aguardam a
veiculao para um novo sujeito. Na forma
passiva preciso um veculo que ligue a
fonte ao suscetvel. Os veculos podem ser
inanimados (gua, alimentos, etc.) ou animados (transporte mecnico como o efetuado por moscas e baratas).
3 | Ponte biolgica: Neste caso preciso outro
organismo entre a fonte e o suscetvel, denominado vetor biolgico. A presena do vetor
de carter obrigatrio, na medida em que
no interior desse organismo que o agente se
multiplica e/ou se desenvolve, para da passar para o ambiente e dispersar-se.

OMS: A Sndrome Respiratria


Aguda Grave (SARS)
Uma infeco letal que surgiu em 2004,
denominada Sndrome Respiratria Aguda Grave, (SARS, sigla em ingls) levou a
Organizao Mundial da Sade a emitir
um alerta global para mdicos e governos. No ano, a doena respiratria matou
mais de 200 pessoas em todo o mundo e
quase 4 mil foram infectadas. Os sintomas
so parecidos com os da gripe, incluindo
febre alta, dor de cabea, garganta inflamada e tosse. Relatos iniciais sugerem
que o perodo de incubao da doena
de menos de sete dias. Apesar de ainda
no confirmado, provvel que a pessoa
seja contaminada ao entrar em contato
com fluidos corporais liberados pela tos-

Atividade 5

se ou por espirros. [...] A SARS chegou


Amrica do Norte e Europa por causa da

Faa um diagrama representando os principais modos de transmisso de doenas.

facilidade em se fazer viagens areas para


esses locais saindo de Hong Kong (OMS...,
2004).

Atividade 6
Atividade 7
Coloque no quadro abaixo as seguintes
doenas, conforme o modo de transmisso:
malria, sfilis, febre amarela, sarampo, rubola, caxumba, doena de Chagas, peste,
diarreia, febre tifoide, hepatite A.
Contgio
direto

Contgio
indireto

Ponte
biolgica

A | Quanto dura o perodo de incubao da


SARS?
B | Quais as possveis fontes de infeco da
doena?
C | Calcule a taxa de letalidade da SARS (lembrando que consiste na relao entre bitos
e doentes, multiplicada por 100).
D | Qual o possvel reservatrio da SARS?

114

Suscetvel
A interao entre homens e agentes infecciosos pode implicar em doena (quando as pessoas so suscetveis), em refratariedade ou em
resistncia. Refratariedade uma condio da
espcie, na qual nenhum dos seus membros adquire a doena.
Suscetibilidade o estado de uma pessoa ou
animal que no possui resistncia contra determinado agente e que, portanto, pode contrair
a doena se ocorrer contato com ele. A suscetibilidade de um indivduo depende de fatores
gerais ou inespecficos de resistncia s doenas
e de condies de imunidade especficas para
cada doena. Os fatores gerais ou inespecficos
produziro uma espcie de memria celular,
que ocorre quando populaes tm contato por
longo tempo a determinados agentes e paulatinamente vo se tornando mais resistentes a
estes agentes. Para alguns agentes infecciosos,
grupos humanos que no conviveram com eles
tendem a apresentar formas muito graves se forem contaminados. So conhecidos os exemplos
do violento impacto da varola, da tuberculose e
da influenza, trazidas pelos europeus, nos grupos indgenas americanos, que no haviam tido
contato com elas.
Resistncia o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou
a multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos.
Imunidade o estado de resistncia, geralmente associado com a presena de anticorpos
que possuem ao especfica sobre o micro-organismo responsvel por uma doena infecciosa
especfica ou sobre suas toxinas.
A imunidade pode ser ativa ou passiva. A
imunidade passiva de curta durao dias a meses pode ser obtida naturalmente, pela transmisso materna via placenta , ou artificial-

mente, pela inoculao de anticorpos protetores


especficos soro antitetnico, gamaglobulina
etc.
A imunidade ativa dura meses ou anos, e
pode ser adquirida como consequncia de infeco (com ou sem manifestaes clnicas), ou
artificialmente, por inoculao de fraes ou
produtos de um agente infeccioso, pelo agente
morto ou atenuado (vacinas).
Para que as doenas infecciosas se alastrem
na populao, precisa haver acmulo de suscetveis. O indivduo parte de um grupo, razo pela
qual se considera o fenmeno de resistncia e
suscetibilidade na comunidade em conjunto. Se
a proporo de imunes elevada, o agente no
pode disseminar-se; esse fenmeno chama-se

Cinema
O filme Brincando nos campos do Senhor mostra um surto de gripe entre
os ndios de uma tribo na Amaznia
causada pelo contato com missionrios americanos. Os ndios adultos e
crianas apresentaram uma mortalidade elevada pela virose pelo fato de
no terem experincia prvia com os
vrus da influenza.

Brincando nos
campos do
Senhor (At play
in the fields of
the Lord, Hctor
Babenco, 1991)

115

imunidade de massa ou de rebanho. Do ponto


de vista do controle de doenas especficas, interessante saber qual a proporo da populao
que deve ser imune para interromper o processo
de expanso da infeco. Para a interrupo da
difteria, por exemplo, suficiente que 70 a 80%
dos expostos estejam imunes. Modelos matemticos de epidemias sugerem que em nenhum
caso a populao de imunes necessita atingir
100% para que a disseminao seja detida.

Atividade 8
D exemplos de imunidade passiva natural
e artificial, ativa natural e artificial.

Doenas emergentes e reemergentes


As doenas infecciosas aparecem e desaparecem em ondas intermitentes e muitas delas se
mantm de forma reduzida, mas persistente. Nos
anos 70, minimizava-se a importncia das doenas transmissveis, porm, com o aparecimento da
aids e o recrudescimento de algumas endemias,
as infeces voltaram ao cenrio de discusso.
O Ministrio da Sade define como emergentes as doenas novas, desconhecidas da populao, causadas por vrus ou bactrias nunca
antes descritos ou por mutao de um vrus j
existente. Tambm possvel que sejam causadas por um agente que s atingia animais e que
comeou a afetar seres humanos.
O termo emergente tambm pode ser utilizado para designar uma doena que atinge uma regio antes indene, ou seja, onde at ento nunca
tinha sido detectado caso da molstia. Um exemplo claro o da hantavirose, cujos primeiros casos brasileiros apareceram nos anos 90.

116

As doenas reemergentes, por sua vez, so


aquelas j conhecidas e controladas que voltaram a apresentar ameaa para a sade humana.
A dengue entra nesse conceito, pois at a reintroduo do Aedes aegypti no Brasil, em 1967, ela
era considerada erradicada.
Emergente uma doena infecciosa clinicamente distinta, recentemente reconhecida,
enquanto que reemergente uma doena historicamente conhecida que voltou a ocorrer
ou aumentar em um dado lugar ou entre uma
populao especfica. Embora, estes conceitos
estejam em uso, eles no conseguem deixar absolutamente claro quando uma doena emergente ou reemergente; preciso levar em considerao fatores especficos de cada doena e o
local onde ela aparece.
Outro grupo de doenas transmissveis o
das chamadas doenas negligenciadas, aquelas
que possuem maior carga em populaes pobres com deficincia de acesso aos servios e
aes de sade. Para as negligenciadas h baixa
prioridade para desenvolvimento e ampliao
de tecnologias em sade (medicamentos, mtodos diagnsticos e de controle), e nos nveis de
gesto em sade pblica.
As mortes no mundo a cada ano por doenas negligenciadas constituem um grande contingente. Foram avaliadas em 150 a 200 mil por
esquistossomose; 100 mil por leishmaniose; 100
mil por tripanossomases; 20 mil por febre hemorrgica da dengue (DHF); 14 mil por doena
de Chagas e 6 mil por hansenase.

Atividade 9
Analise a distribuio da raiva humana no
Brasil, na perspectiva de doena reemergente (figura 2), comparando a contaminao
por ces e por outros animais agressores.

figura

Raiva humana (Brasil, 1986-2010)

N DE CASOS

50
40
30
20
10
0
1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Co

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Outros

Fonte: Penna (2010).

A pobreza, as disparidades de renda e desenvolvimento, o colapso da infraestrutura da


sade pblica, a urbanizao, os conflitos civis,
os novos usos de produtos biolgicos, as degradaes ambientais e mudanas climticas e a
globalizao de bens e pessoas contribuem para
a emergncia de epidemias. Enquanto as abordagens tradicionais para conter epidemias eram
defensivas, as novas abordagens procuram atuar em redes para conter estes eventos.
O melhor olhar as epidemias e as doenas

infecciosas de um modo mais ecolgico pensando no em erradic-las, mas em melhorar as


condies dos homens, para que possamos viver
de modo mais integrado com a natureza.
Leia no site da Agncia Fiocruz de Notcias a entrevista concedida pelo epidemiologista Paulo Sabroza, Brasil deve aprender com epidemia de dengue
no Rio: S quando reduzirmos a vulnerabilidade
socioambiental e a injustia social na ocupao
do espao urbano comearemos a resolver o problema da dengue, afirma o epidemiologista.

117

Encefalite do Nilo Ocidental um estudo


No vero de 1999, em Nova York, ocorreu uma epidemia de doena infecciosa com sinais de febre e meningite assptica ou encefalite, que acometeu com maior severidade os idosos e levou a alguns bitos.
A identificao do agente etiolgico no foi imediata. Vrias arboviroses foram investigadas, tais como
encefalites de Saint Louis e Kunjin. A desarticulao entre os servios de sade humana e os servios de
veterinria ficou evidente, pois a ocorrncia de uma epizootia de encefalite viral havia acontecido entre
as aves de um dos parques zoolgicos da cidade meses antes. Alm disso, em julho de 1999 observou-se
alta mortalidade de corvos no bairro onde se detectaram posteriormente os primeiros casos humanos da
encefalite viral. Estudos revelaram que o Vrus do Nilo Ocidental (VNO) era o agente responsvel pelos casos
humanos, caracterizando a primeira epidemia de encefalite associada a esse vrus no hemisfrio ocidental.
As aves so hospedeiras e reservatrios naturais do vrus. No episdio do VNO nas Amricas observou-se a
sua notvel velocidade de disseminao: em apenas dois anos o vrus foi detectado ao norte no Canad e
ao sul nas ilhas Caim no Caribe, provavelmente levado por aves migratrias. Outra hiptese sobre a introduo do VNO no continente americano seria a entrada ilegal e legal de aves exticas.
A doena pode produzir desde quadros com poucos sintomas at casos graves e fatais de encefalite. Os
sintomas so semelhantes a uma gripe, e o perodo de incubao dura de 3 a 6 dias. Os quadros atuais tm
apresentado maior gravidade e maior frequncia de sintomas neurolgicos. O agente etiolgico o VNO
um arbovrus isolado inicialmente na frica e no Vale do Nilo, no Egito. A transmisso do vrus ocorre pela
picada de mosquitos Culex infectados em aves.
Como no existem evidncias da VNO no Brasil, o primeiro passo seria detectar a introduo do vrus no
Brasil, fazendo o monitoramento ambiental de reservatrios e vetores. O sistema precisa incluir a notificao de mortes de aves silvestres em zoolgicos e parques e a coleta de material para exame para o diagnstico de VNO. O Brasil apresenta risco elevado de epidemias por VNO, j que, por suas condies ecolgicas,
apresenta a segunda maior avifauna do mundo, alm de receber centenas de aves migratrias.
tabela

Casos e bitos do Vrus do Nilo Ocidental (Estados Unidos, 1999-2002)


Anos

Casos

bitos

1999

62

2000

21

2001

50

2002

3.389

201

Fonte: Luna, Pereira e Souza (2003).

118

Letalidade (%)

Atividade 10

Referncias

Este exerccio se baseia no artigo Encefalite


do Nilo Ocidental, nossa prxima epidemia?,
adaptado de Luna; Pereira e Souza (2003).

AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuio para a


compreenso e crtica da Medicina Preventiva. So Paulo: Editora UNESP, 2003.
BENESON, A. A profilaxia das doenas transmissveis no

A | Qual o agente etiolgico do VNO?

homem. Washington: OPS, 1980.


BRASIL. Ministrio da Sade. Segundo inqurito sorolgi-

B | Quais os reservatrios e modos de transmisso?

co em aves migratrias e residentes do parque nacional da

C | Calcule a letalidade ano a ano, usando os


dados da tabela acima. O que voc pode
concluir deste clculo?

co, Braslia, ano 4, n. 5, 21 jun. 2004. disponvel em: http://

Lagoa do Peixe/RS para deteco do vrus da febre do Nilo


ocidental e outros vrus. Boletim Epidemiolgico Eletrniwww.academia.edu/2610771/Segundo_Inquerito_Sorologico_em_Aves_Migratorias_e_Residentes_do_Parque_
Nacional_da_Lagoa_do_Peixe_RS_para_Deteccao_do_

D | Como se acredita ter sido a introduo do


VNO no continente americano?

Virus_da_Febre_do_Nilo_Ocidental_e_Outros_Virus
CAMUS, A. A peste. 13. ed. Rio de Janeiro: Record, 2002.
COSTA, D. C. Do contgio transmisso: cincia e cultura

E | Que proposta de controle voc faria para


controlar futuras epidemias?

na gnese do conhecimento epidemiolgico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997.


FORATTINI, O. Epidemiologia geral. So Paulo: Edgar Blucher, 1986.
LUNA, E. J. A.; PEREIRA, L. E.; SOUZA, R. P. Encefalite do

PARA SABER MAIS

Nilo Ocidental, nossa prxima epidemia? Epidemiologia


e Servios de Sade, Braslia, v. 12, n. 1, p. 7-19, mar. 2003.

A organizao Helthmap publica semanalmente os mapas de principais surtos de doenas infecciosas ocorridos em mbito mundial na
pgina: healthmap.org. So mais de 200 doenas
e agentes infecciosos listados. Os surtos so mapeados e o sistema remete ao leitor a pgina de
internet ou veculo onde foi divulgada a informao ou notificao do evento.

MENEGHEL, S. N. Caderno de exerccios de epidemiologia.


Canoas: Editora da ULBRA, 2002.
OMS: A Sndrome Respiratria Aguda Grave SARS. Universia, 18 maio 2004. Disponvel em: <http://noticias.
universia.com.br/destaque/noticia/2004/05/18/509007/
oms-sindrome-respiratoria-aguda-grave-sars.html>.
Acesso em: 15 set. 2014.
PENNA G. Doenas negligenciadas no Brasil. Braslia:
Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia da sade.
s.d. [Apresentao de slides]. Disponvel em: <http://slideplayer.com.br/slide/388993/>.
QUADRA, A. A. Viver resistir: a histria natural da doena. Rio de Janeiro: Achiam, 1983.

119

RESPOSTAS OU OUTRAS PERGUNTAS?


1 | As doenas transmissveis ainda so uma causa
importante de morbidade e mortalidade. Causam
a maior parte dos bitos infantis em pases pobres,
onde clera, meningites e diarreias ainda possuem
elevadas prevalncias. As viagens internacionais e
as aglomeraes urbanas so fatores importantes
para a disseminao destas doenas.

2 | Um exemplo pode ser:


Infectividade

Patogenicidade

Virulncia

Poder
imunognico

Alta

sarampo

raiva, aids

aids, tbc

rubola, plio

Baixa

hansenase

poliomielite

herpes

ttano

3 | Reservatrios: roedores silvestres, animais, homem.


Fontes de infeco: alimentos e gua contaminada.

4 | Aids, febre tifoide, meningite meningoccica, hepatite, rubola.


5 | Um exemplo:

6 |

120

Contgio direto

Contgio indireto

Vetor

Transmisso respiratria

Transmisso por gua e alimentos

Transmisso por vetores

Contgio
direto

Contgio
indireto

Ponte
biolgica

sfilis
sarampo
rubola
caxumba

diarreia
febre tifoide
hepatite A

malria
febre amarela
doena de chagas
peste

7 |

C | Letalidade, quanto maior o nmero de casos,


menor a letalidade.
A | Perodo de incubao = at sete dias.
B | Fontes de infeco: secrees respiratrias de
pessoas infectadas.
C | Letalidade: 200/4000X100 = 5%
D | Reservatrio: Um estudo desenvolvido na China,
em animais selvagens, que so encarados como

Anos

Casos

bitos

Letalidade (%)

1999

62

11,2

2000

21

9,5

2001

50

10,0

2002

3.389

201

5,9

D | Migrao de aves e entrada legal e ilegal de aves


exticas.

alimento extico e cada vez mais procurados,


devido ao crescimento econmico, demonstrou

E | Para conter futuras epidemias preciso or-

a presena de coronavrus geneticamente muito

ganizar as atividades de vigilncia ambiental

prximos do SARS-CoV em duas espcies de ani-

integradas com a vigilncia epidemiolgica e

mais testadas masked palm civet (Paguma lar-

realizar o monitoramento ambiental de reserva-

vata) e racoon-dog (Nyctereutes procyonoides).

trios e vetores.

O estudo demonstrou igualmente que uma espcie adicional Chinese ferret badger (Melogale
maschata) produz anticorpos contra o vrus.
8 | Imunidade passiva natural: leite materno.

Imunidade passiva artificial: soros e globulinas.

Imunidade ativa natural: doena.

Imunidade ativa artificial: vacinas.

9 | Houve reduo na incidncia dos casos de raiva humana, transmitida por ces e, a partir de 2003, um
aumento sbito em outros animais, que inclui uma
grande proporo em gado bovino.
10 |
A | Agente etiolgico: arbovrus.
B | Reservatrio: aves. Modos de transmisso: atravs de picadas de mosquitos Culex infectados.

121

9
como identificar os
determinantes das doenas?
Stela Nazareth Meneghel

O bicho
Manuel Bandeira

Vi ontem um bicho
Na imundcie do ptio
Catando comida entre os detritos.
Quando achava alguma coisa,
No examinava nem cheirava:
Engolia com voracidade.
O bicho no era um co,
No era um gato,
No era um rato.
O bicho, meu Deus, era um homem.

Introduo
O principal objetivo dos estudos epidemiolgicos entender os determinantes de um problema de sade, ou responder a pergunta por
qu?, a ser formulada em relao a uma situao inusitada, a uma epidemia, a um agravo
novo, a um comportamento diferente do habitual em relao a uma doena.
Os estudos epidemiolgicos podem ser descritivos ou analticos, estes ltimos possuem
uma hiptese a ser testada, tentando responder a pergunta: ser que as pessoas que esto
expostas a uma situao X tm mais chance
de apresentar a doena do que as que no esto expostas? Assim, fazemos uma distino
inicial entre os expostos e os no expostos a
determinadas situaes que entendemos como
prejudiciais sade, a partir da qual tentamos
descobrir quem desenvolver a doena. Feita
estratificao, fundamental a classificao dos
grupos, j que classificaes incorretas mudaro
o sentido da investigao e os resultados posteriores.
importante utilizar um mesmo critrio de
caso para poder fazer comparaes. Os casos
so definidos por meio da padronizao das
manifestaes clnicas e das evidncias epidemiolgicas. Quando se estiver operando em
um contexto de investigao epidemiolgica de
uma doena desconhecida, importante iniciar
com um critrio de caso amplo, mais sensvel,
que permita incluir todos os casos provveis,
mesmo que eles sejam descartados mais tarde
(Brasil, 2002).
Ao estratificar as pessoas de um estudo em
expostas ou no expostas, podem ocorrer
problemas na seleo dos grupos de estudo ou
na mensurao dos efeitos que podem levar a
erros nos resultados obtidos. Costumam-se chamar esses erros de vieses ou erros sistemticos,

124

vcios, tendenciosidades ou ainda bias. Os mais


conhecidos so os chamados vcios de seleo,
aferio e/ou confuso.
Os vcios de seleo acontecem quando h
diferenas sistemticas de caractersticas entre
as pessoas selecionadas para o estudo e as que
no so, ou quando os grupos que compem a
populao no esto devidamente representados. Muitas vezes estudamos apenas as pessoas
que procuram os servios. Quando fazemos essa
seleo, no podemos generalizar os resultados
para a populao.
Vcios de aferio ocorrem quando os achados do grupo estudado diferem dos da populao por problemas de mensurao ou aferio.
Pode ocorrer por uma srie de razes, por exemplo, quando se usam critrios diagnsticos ou
instrumentos diferentes entre o grupo de casos
e o grupo de controles, ou quando o pesquisador sabe quem so os doentes e investiga de
modo mais aprofundado a exposio entre eles.
Vcios de confuso acontecem quando o
resultado de um estudo pode ser atribudo a
algum fator ou varivel que no foi levado em
considerao no estudo. A varivel de confuso
est associada tanto exposio quanto ao desfecho pesquisado, no se trata de um elo entre a
exposio e a doena. O maior problema quando a varivel desconhecida e seus efeitos no
podem ser identificados (Pereira, 1995).

Atividade 1
Descreva cada um dos tipos de vcios que
podem ocorrer em estudos epidemiolgicos
(seleo, aferio e confuso).

Os estudos epidemiolgicos geralmente so


observacionais, ou seja, so delineados a partir

de como as pessoas esto naturalmente expostas a fatores de risco em seu dia a dia: uns fumam
enquanto outros no fumam, uns trabalham em
ambientes insalubres e outros em locais arejados, algumas pessoas so pobres e outras ricas
e assim por diante.
Os delineamentos observacionais mais usados para realizar estudos epidemiolgicos so os
estudos transversais, os ecolgicos, os estudos de
casos e controles e de coorte. Muitas vezes numa
mesma pesquisa trabalham-se dois ou mais modelos analticos; so estudos aninhados em outros e tm a vantagem de potencializar os resultados economizando recursos e tempo.
Alguns autores usam o termo fator de risco
para designar exposio, e desfecho para indicar
a condio em estudo, que na realidade pode
ser doena, morte, sobrevida ou efeito adverso
de alguma tecnologia, medicamento ou interveno.
Abordaremos de modo resumido as principais caractersticas de cada um dos modelos, e
a seguir exemplificaremos com investigaes
realizadas.

Tipos de estudos
Estudos ecolgicos
Os estudos ecolgicos abordam agregados
populacionais que podem ser reas geogrficas ou sries temporais, analisando comparativamente indicadores globais, muitas vezes por
meio de correlaes entre variveis ambientais
e sade. Os indicadores que podem ser usados
so mdias referentes populao total, a qual
composta por subgrupos com caractersticas internas diferentes. Nestes estudos usam-se como
unidade de observao os dados referentes a
agregados populacionais e no a indivduos. A

anlise pode ser feita para microrregies, unidades da federao, provncias, bairros de uma
cidade ou mesmo pases como um todo.
Uma das limitaes destes estudos que
no se podem fazer inferncias individuais dos
resultados que foram obtidos nos agregados; a
este vis denomina-se falcia ecolgica. A falcia ecolgica consiste na suposio de que os
dados de uma rea se referem populao total enquanto que, na verdade, correspondem a
uma mdia das ocorrncias por subgrupos com
caractersticas internas diferentes. O principal
problema analtico deste tipo de investigao
considerar que os mesmos indivduos so ao
mesmo tempo portadores do problema de sade e expostos ao fator de exposio. Uma das
maneiras de tentar contornar este problema
usando agregados de menor tamanho e com
relativa homogeneidade interna (Almeida Filho;
Rouquayrol, 1992).
Muito se tm criticado as falcias ecolgicas,
porm pouco se fala das falcias individualistas
ou falcias atomsticas que acompanham os estudos epidemiolgicos tradicionais, cujos dados
de um grupo de indivduos so generalizados
para a populao, sem muita reflexo crtica
(Aquino et al., 2011).
A maior vantagem dos estudos ecolgicos
trabalhar com dados gerados pelos sistemas de
informaes oficiais: dados do DATASUS, IBGE,
IPEA, FEE, entre outros, e potencializar as anlises e usos dessas informaes pelas instituies
pblicas. Alm disso, h situaes que afetam
toda uma populao e ficam invisveis em estudos que tomam por base o indivduo. Assim
para estudar os efeitos da poluio ambiental
que atinge a todos em um bairro ou cidade,
imprescindvel que se compare com a populao de outro bairro ou cidade. Em nosso entendimento, os estudos ecolgicos so os que mais
se aproximam da abordagem da sade coletiva.

125

Atividade 2

direo temporal? Que tipo de estudo esse?


Ento, qual o delineamento do estudo? Como
voc interpreta os resultados da figura 1?

No estudo de mile Durkheim sobre o suicdio realizado no sculo passado, foi observado que nas regies onde havia maiores
taxas de suicdio tambm havia uma proporo maior de pessoas de religio luterana
(Durkheim, 1982). Comente estes achados.

figura

Proporo de bitos mal definidos entre idosos,


segundo macrorregies (Brasil, 1997)
60%
50%

Atividade 3

40%
30%

Na figura ao lado apresentada a distribuio da proporo de bitos por causas mal


definidas entre idosos e a taxa de pobreza
(proporo da populao com renda per capita inferior a meio salrio-mnimo), segundo a
macrorregio brasileira. Responda as seguintes questes: qual a unidade de observao
deste estudo, a posio do investigador e a

20%
10%
0%
Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

CentroOeste

Taxa de pobreza
Causas mal definidas de bito
Fonte: Lima-Costa et al. (2009)

Atividade 4
Discuta os resultados do estudo apresentado a seguir.
figura

MORTALIDADE MASCULINA PADRONIZADA POR DCV (POR 100.000)

Relao entre doena cardaca e consumo de gordura saturada (Pases europeus, 2012)

250,00

Bielorrssia
200,00

Cazaquisto
Azerbaijo

Ucrnia
MAIS GORDURA SATURADA,
MENOS DOENA CARDACA

150,00
Gergia
Moldvia

100,00

Reino
Irlanda Unido
Finlndia
Noruega
ustria
Dinamarca Sucia
Holanda
Islndia Sua
Itlia
Alemanha
Frana

50,00

0,00

Fonte: Stunning (2012).

126

MENOS GORDURA SATURADA,


MAIS DOENA CARDACA

5,00

7,50

10,00

12,50

15,00

Estudos transversais
Os estudos transversais ou seccionais aferem,
num mesmo momento, a exposio e o desfecho, geralmente a partir de amostras populacionais. necessrio que a doena tenha uma
prevalncia elevada na populao (em torno de
10%), caso contrrio h a possibilidade de no se
encontrarem casos da doena sob investigao.
Rpidos e relativamente baratos, so excelentes para descrever caractersticas populacionais,
para obter material em inquritos sorolgicos e
explorar aspectos controversos de questes referentes sade ou ainda conhecer opinies sobre
determinados assuntos; em suma, possibilitam
investigar problemas comuns em sade coletiva.

Essas investigaes produzem instantneos ou fotografias da situao de sade de um


grupo populacional. So chamados de estudos
seccionais, transversais ou de prevalncia porque caracterizam em um s momento a situao de sade/doena do grupo, como se estivessem seccionando ou fotografando a populao.
Contrastam com a definio de investigao
longitudinal, entendida como estratgia em que
causas e efeitos so considerados em momentos histricos diferentes. Tambm chamados de
cross-sectional ou surveys, a ltima designao
oriunda dos trabalhos dos cientistas sociais. Um
dos primeiros surveys foi realizado por Karl Marx
que enviou um questionrio para 25 mil trabalhadores na Frana (Klein; Bloch, 2003).

Estudos transversais
POPULAO
AMOSTRA

EXPOSTOS
E DOENTES

EXPOSTOS
E SADIOS

Estudos de prevalncia podem ser usados


para averiguar a prevalncia de um agravo em
uma amostra de pessoas ou ainda para verificar
se existe associao entre desfechos e possveis
determinantes. A simultaneidade com que a informao coletada sobre o fator em estudo e
o desfecho no permite que se saiba se as possveis causas aconteceram antes ou depois do
desfecho, situao denominada causalidade reversa.

NO EXPOSTOS
E DOENTES

NO EXPOSTOS
E SADIOS

Podem ser realizados vrios subtipos de estudos seccionais (Almeida Filho; Rouquayrol,
1992), destacando-se:
Pesquisas com grupos em tratamento;
Inquritos em ateno primria em sade;
Inquritos domiciliares: uma ou vrias fases
de coleta, recomendando-se que o processo
de coleta, para que no se alterem os resultados, no ultrapasse trs meses.

127

Atividade 5
Discuta os resultados obtidos em um dos
primeiros inquritos populacionais sobre
prevalncia de hipertenso no Rio Grande
do Sul (figura 3). Os sujeitos da pesquisa
foram grupados de acordo com o setor da
ocupao (setor primrio, secundrio e tercirio) e nvel (A representando os proprietrios da terra, donos dos meios de produo
e profissionais liberais e B representando os
trabalhadores). Comente os achados.
tabela

Mdias ajustadas de presso arterial, segundo


setor econmico (Rio Grande do Sul, 1978)
Setor
Posio no Presso Presso
econmico trabalho sistlica diastlica
Nunca
trabalhou
Primrio
Secundrio
Tercirio

129,5

72,4

545

124,2

67,5

99

128,4

70,6

735

122,3

69,8

48

129,9

73,0

804

123,6

71,9

208

128,3

72,7

1.808

Tambm podem ocorrer distores devido


super-representao de indivduos que permanecem mais tempo no estudo, comparados
com os sujeitos que estiveram expostos em perodos curtos de tempo. Em ltimo lugar, h interferncia da durao da doena; assim, doenas de longa durao so super-representadas
(doenas crnicas e de pouca gravidade) e doenas de curta durao so sub-representadas
(doenas agudas e crnicas graves, de elevada
letalidade).
A grande vantagem deste tipo de estudo a
possibilidade de inferncia dos resultados para a
populao total, possibilidade nem sempre presente nos outros tipos de delineamento.

Atividade 6
Um estudo transversal sobre infarto do
miocrdio e hbito de fumar encontrou
10% dos infartados tabagistas contra 20%
de fumantes na populao sadia. Como
voc explica os resultados acima, pensando nas limitaes dos estudos apontadas
acima?

Fonte: Costa e Klein (1985).

Atividade 7
Os estudos transversais podem apresentar
algumas limitaes: eles permitem pouco conhecimento sobre a histria da doena e prognstico. Outra limitao a causalidade reversa,
ou seja, no possvel averiguar claramente o
que aconteceu antes, se o desfecho ou a exposio. Isso ocorre porque se investiga em um mesmo momento as possveis causas e desfechos,
alm do fato que a prpria situao da doena
pode propiciar mudana nos hbitos de uma
pessoa.

128

Procure um estudo transversal nas bases de


dados nacionais, leia e apresente sucintamente o mtodo que foi usado na sua realizao.

EstudoS de casos e controles


O estudo de casos e controles inicia com a
identificao de um grupo de casos ou doentes e, aps, a seleo dos controles para, retrospectivamente, buscar conhecer a exposio ao
suposto fator causal da doena. So estudos longitudinais e retroanalticos, tambm chamados
de retrospectivos, ideais para doenas raras.
Uma das primeiras preocupaes adotar
um critrio nico de caso, de modo que eles
sejam relativamente homogneos. Os controles
so pessoas saudveis ou portadores de uma
molstia cujas causas provveis sejam diferentes s da doena em estudo. Geralmente, ca-

sos e controles so pareados segundo algumas


variveis as mais comuns so idade e sexo ,
podendo-se agregar outras. O pareamento deve
ser feito para eliminar diferenas na composio
dos grupos que podem influenciar o aparecimento da doena, em vez das variveis que se
est pesquisando.
A informao sobre as exposies a possveis
fatores de risco realizada por meio de entrevistas nas quais se procura saber quem esteve exposto ao fator de risco no passado. Esses estudos
esto sujeitos a eventuais erros de memria, j
que o informante pode confundir o que apareceu em primeiro lugar e achar que a doena surgiu antes do presumvel fator de exposio.

Estudos de casos e controles


EXPOSTOS

DOENTES
(CASOS)

AMOSTRA
DE CASOS

NO EXPOSTOS
EXPOSTOS
NO EXPOSTOS

POPULAO
NO DOENTES
(CONTROLES)

Estudos de casos e controles so ideais para


o estudo de doenas raras e de longo perodo
de incubao ou de latncia. Relativamente baratos, possibilitam avaliar a etiologia das doenas; identificar fatores prognsticos e avaliar o
impacto de intervenes teraputicas ou diagnsticas. Como desvantagens pode-se analisar
apenas um desfecho de cada vez e so muito
suscetveis a vieses, especialmente vis de seleo de casos e controles, alm de problemas de
memria dos informantes acerca dos fatores de
exposio.
Para evitar vcios de seleo, utilizam-se dois
meios:

CONTROLES

1 | Realizar a amostragem dos casos e controles


a partir de uma mesma fonte, e utilizando a
mesma tcnica.
2 | Parear os casos e controles para torn-los
comparveis com respeito a fatores constitucionais que no sejam considerados fatores
causais. Utilizam-se dois ou mais controles
para cada caso. Os controles podem ser hospitalares, populacionais, vizinhos ou amigos
dos casos.
Para evitar vcios na obteno da informao, preciso utilizar dados registrados antes
da ocorrncia do desfecho; e usar a tcnica de
cegamento, tanto em relao situao da exposio quanto ao desfecho.

129

As variveis igualmente presentes ou ausentes em ambos os grupos jamais podero ser presumidas como causa provvel da doena, contrariamente a associao de um fator a um dos
grupos que forte evidncia a favorecer uma inferncia causal (Almeida Filho; Rouquayrol, 1992).
Os estudos de casos e controles no produzem medidas de ocorrncia de doenas porque
no utilizam denominadores populacionais,
mas permitem obter um tipo de associao denominada odds ratio, razo de chances ou razo
de produtos cruzados, que se aproxima do risco
relativo em doenas de baixa incidncia populacional.

Atividade 8
Dos agravos abaixo relacionados, qual
mais indicado para ser pesquisado por meio
de estudo de casos e controles? Por qu?
(
(
(
(
(
(
(

) ebola
) hipertenso arterial
) malformaes congnitas
) diabetes
) varola
) depresso
) escabiose

um exemplo de estudo
de casos e controles
Um estudo realizado em 1961 aps
ter havido uma epidemia de malformaes congnitas na Alemanha
comparou crianas com focomielia
(malformao nos membros superiores) com outras sem a malformao. Das 46 mulheres que tiveram
bebs malformados, 41 haviam tomado talidomida entre a quarta e nona semana de gestao e, no grupo
controle, nenhuma havia tomado a medicao. Este tipo de estudo adequado para eventos que afetam
um grupo relativamente pequeno de pessoas, quando se suspeita de uma exposio especfica, no caso a
entrada da talidomida no mercado para ser usada como antiemtico na gestao.

Estudos de coorte
Tipo de estudo que se inicia com uma populao inteira ou comunidade onde as pessoas
so grupadas como portadoras ou no portadoras de um determinado fator de risco. O objetivo
verificar, ao longo do tempo, as diferenas no
surgimento da doena investigada (desfecho)
entre os dois grupos estudados.
Tambm chamados de estudos de segui-

130

mento, longitudinais ou de follow up, pelo


fato de que partem de um grupo de pessoas
sadias expostas ou no a possveis fatores de
risco e acompanham estas pessoas ao longo do tempo, examinando-as periodicamente
para verificar o aparecimento das doenas em
estudo. O desenho longitudinal prope, como
sequncia lgica da pesquisa, a antecipao
das possveis causas e a busca posterior de
seus efeitos.

Estudos de coorte
CASOS INCIDENTES
EXPOSTOS
SADIOS
POPULAO
NO EXPOSTOS
(CONTROLES)

Esse o nico tipo de estudo que permite


calcular a incidncia de uma doena e o risco
relativo. Caros e demorados, no se prestam a
doenas raras. Tais estudos esto sujeitos a perdas, abandono dos participantes e mudanas
nas condies de exposio, ou seja, durante o
estudo indivduos expostos a um determinado
fator podem deixar de s-lo e vice-versa.
A investigao prospectiva tem como objetivo o acompanhamento diacrnico da coorte
(evoluo no tempo), determinando diferenas
na velocidade com que surge a doena nos subgrupos de expostos e no expostos. Podem ser
delineados trs tipos de coortes (Almeida Filho;
Rouquayrol, 1992):

CASOS INCIDENTES
SADIOS

Estudo prospectivo concorrente: a coorte


acompanhada desde o momento da exposio at o momento do encerramento do estudo;
Estudo prospectivo no concorrente ou coorte histrica: esse estudo identifica coortes
em algum ponto do passado com a seleo
de seus componentes no momento atual;
Estudo ambispectivo: estudo longitudinal ao
mesmo tempo retrospectivo (para avaliar a
exposio ao fator de risco) e prospectivo (em
relao ao acompanhamento da ocorrncia
da doena).

Estudo de Framingham: um exemplo de estudo de coorte


Iniciado em 1948 por iniciativa do Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos, o estudo tinha o objetivo
de identificar fatores de risco na gnese de doenas cardiovasculares. A cidade de Framingham, com 20
mil habitantes, foi escolhida devido estabilidade da populao e disponibilidade de servios mdicos.
Aproximadamente 10 mil pessoas na cidade encontravam-se na faixa etria de 30 a 62 anos, de onde foi
selecionada uma amostra de 6,5 mil pessoas de ambos os sexos. Cada pessoa foi examinada bianualmente
durante 20 anos. Encontrou-se associao entre doenas cardiovasculares e os seguintes fatores de risco:
nvel de colesterol srico, hipertenso arterial, obesidade e hbito de fumar.
Antes de Framingham, os mdicos acreditavam que a osteoporose fazia parte do processo natural de envelhecimento, assim como a hipertenso arterial. Alm disso, a ideia de que se poderia identificar e modificar
os fatores de risco termo cunhado no estudo em relao doena cardaca no fazia parte da prtica
mdica convencional. (The Framingham heart study, s.d.).

131

Atividade 9
Como voc faria um estudo de coorte para
relacionar o uso de agrotxicos e cncer?

com as variveis relacionadas ateno


mdica curativa (leitos hospitalares)
desempenhando papel aparentemente
secundrio. (Victora; Blank, 1980).
A | A que tipo de delineamento corresponde
esse estudo?
B | Qual o desfecho?
C | Quais as variveis independentes?

Atividade 10
O texto abaixo apresenta um estudo considerado clssico pelos estudiosos da mortalidade infantil no Brasil: Mortalidade Infantil e
Estrutura Agrria no Rio Grande do Sul, escrito por Cesar Victora e Nelson Blank.
Os coeficientes de mortalidade infantil
(CMI) das 24 microrregies do Rio
Grande do Sul para o ano de 1972
foram correlacionadas com 12 variveis
relativas estrutura agrria e com 5
indicadores socioeconmicos. O CMI foi
significativamente maior (p<0,05) nas reas
de latifndio, pecuria e assalariamento
do homem do campo, e foi inferior nas
regies de minifndio, agricultura e maior
parte da populao vivendo no campo e
dedicada agricultura. O CMI no esteve
correlacionado com educao, habitao,
assistncia mdica, disponibilidade de
casas bancrias, mas houve correlao
positiva com saneamento bsico (p
<0,01). Os presentes achados sugerem
a importncia da estrutura agrria e do
modo de produo na determinao das
diferenas observadas na epidemiologia da
mortalidade infantil no Rio Grande do Sul,

132

D | Qual o principal achado da pesquisa?

Atividade 11
Em uma pesquisa sobre malformaes congnitas, o pesquisador comparou um grupo
de 40 mulheres que tiveram bebs malformados com 60 outras mes de bebs sem
problemas. Em relao histria de consumo de medicamentos durante a gestao, o
pesquisador encontrou 35 respostas afirmativas entre as mes que tiveram bebs com
problemas e 29 respostas afirmativas no segundo grupo de mes.
A | Que tipo de estudo este?
B | Qual o desfecho estudado?
C | Qual a varivel de exposio?
D | possvel acontecer algum tipo de vis neste estudo? Se sim, qual(is)?

Atividade 12

dos dois grupos: expostos e no expostos. obtida da seguinte maneira:

A partir do tema mortalidade infantil,


esquematize um estudo de coorte, um de
casos e controles, um transversal e um ecolgico.

Medidas de associao e de impacto


Nos estudos epidemiolgicos, um dos objetivos verificar at que ponto as exposies
que estamos pesquisando podem ser responsveis pela ocorrncia de doenas. muito difcil
afirmar que uma exposio causa uma doena;
assim, o mais aceito o uso de medidas de associao entre possveis causas e desfechos em
sade. Essas medidas podem ser do tipo razo:
a/b (nmero de casos em expostos divididos
por nmero de casos em no expostos) ou diferenas: a-b (nmero de casos em expostos subtrados dos casos em no expostos). As medidas
tipo razo mais usadas so: o risco relativo, a
razo de chances ou odds ratio e a razo de prevalncias.
As medidas de associao tipo razo so
adequadas para estimar o efeito de um fator de
exposio. Se voc quiser saber mais sobre estas
medidas, leia no livro Epidemiologia do Roberto
Medronho (2003), o captulo: Medidas de efeito e
medidas de associao (Kale, Costa, Luiz, 2003).

Se usarmos uma tabela de dupla entrada (tabela 2x2) relacionando exposio (pessoas expostas e no expostas) com desfecho ou doena
(pessoas doentes e sadias), obteremos a seguinte relao:
Expostos

No
expostos

Populao
total

Doentes

a+b

Sadios

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Exposio/
doena

Total

Incidncia nos expostos (IE)= a/a+b


Incidncia nos no expostos (INE)= c/c+d
Risco relativo =IE/INE

Quando maior que um, o risco relativo representa uma possibilidade de que o fator de
exposio em estudo esteja associado doena
em questo. Quando os valores do risco relativos so menores que 1, dizemos que a exposio
funciona como fator de proteo. Para valores
de RR que vo de 1 a 2, costuma-se explicar a
variao em termos percentuais. Assim, um RR
de 1,2 significa 20% a mais de possibilidade da
doena ocorrer entre os expostos.
Razo de chances ou odds ratio

Risco relativo
uma das medidas mais importantes nos
estudos epidemiolgicos. Trata-se de uma relao ou razo entre a incidncia nos expostos e
a incidncia nos no expostos. A proporo de
incidncia tem o sentido de probabilidade de
adoecer e representa o risco mdio de adoecer

Em estudos do tipo casos e controles no se


pode calcular o risco relativo porque no sabemos qual a populao de expostos e qual a populao de no expostos ao fator em estudo. Assim,
utilizam-se estimadores do risco relativo, que se
chamam odds ratio ou razo de chances. A razo
de odds indica se a chance de desenvolver uma

133

doena no grupo de expostos maior ou menor


do que entre o grupo de no expostos. No se
refere probabilidade ou o risco de uma populao adoecer, mas chance (odds) ou uma razo.
O clculo da razo de odds feito conforme
a frmula abaixo:

ce so conceitos diferentes.
As vantagens do odds ratio compreendem o
fato de que ele pode ser estimado diretamente
de um estudo de casos e controles. Quando a
doena no comum, o OR obtido a partir de
um estudo de coorte ou caso-controle pode ser
interpretado como RR (Kale, Costa e Luiz, 2003).
Razo de prevalncias

A chance de adoecer uma medida tipo razo, onde o numerador (probabilidade de adoecer) no est contido no denominador (1 probabilidade de adoecer). Risco uma medida de
frequncia tipo proporo, em que o numerador
est contido no denominador, logo risco e chan-

A razo de prevalncias verifica a prevalncia


de doentes entre os expostos em relao aos no
expostos. A frmula de clculo a que segue:

Atividade 13
Calcule as prevalncias percentuais para o uso de anticoncepcionais segundo classe social, para o estudo abaixo e complete a tabela. Divida o nmero absoluto em cada classe pelo total na classe (ex: Classe
A= 13/48 X 100= 27,1; Classe B= 64/162X 100= 39,5) Aps divida a prevalncia percentual de cada classe
pelo primeiro extrato que o padro (RP=1). Assim: Classe B= 39,5/27,1=1,46, etc. Discuta os resultados.
tabela

Prevalncia de uso de anticoncepcionais orais (So Leopoldo, 2006)


Varivel

Prevalncia (%)

Razo de prevalncia

Intervalo de confiana 95%

Classe A

48

13

1,00

Classe B

162

64

1,46

0,88-2,41

Classe C

262

127

1,79

1,11-2,89

Classes D e E

153

78

1,88

1,15-3,07

p-valor

Anticoncepcionais orais
Classe econmica*
<0,01

Escolaridade (em anos)


15 ou +

70

28 (40,0)

1,00

11-14

191

89 (46,6)

1,16

0,84-1,61

8-10

109

59 (54,1)

1,35

0,97-1,89

5-7

150

60 (40,0)

1,00

0,71-1,42

0-4

107

47 (43,9)

1,10

0,77-1,57

Fonte: Carreno et al. (2006).

134

0,19

O Epi Info permite calcular os riscos relativos,


odds ratio e intervalos de confiana para os riscos, apresentando os valores exatos de p.

(RAP) podem ser medidos na populao e denominados: Risco atribuvel populacional (RApop)
e Risco atribuvel populacional proporcional
(RAPpop).

Medidas tipo diferena

RISCO ATRIBUVEL POPULACIONAL (RApop)

As medidas de associao tipo diferena so:


o risco atribuvel ou diferena de riscos (RA) e o
risco atribuvel proporcional (RAP).

O RApop ou risco atribuvel populacional


calculado atravs da estimativa da incidncia
populacional (mdia ponderada da incidncia
nos expostos e incidncia nos no expostos). O
fator de ponderao a prevalncia de exposio. Assim, a incidncia na populao dada
pela frmula:

Risco atribuvel ou diferena


de riscos (RA)
O risco atribuvel informa o efeito da exposio no excesso de risco da doena no grupo de
expostos em relao aos no expostos, ou seja,
mostra o peso de outras causas ou exposies
que esto relacionadas incidncia, alm da exposio. O RA a diferena expressa na frmula:

O risco atribuvel populacional ou Risco atribuvel de Levin estima a proporo do risco total
na populao associada exposio e expressa por:

Risco atribuvel proporcional (RAP)


Trata-se do risco atribuvel expresso em percentual em relao incidncia nos expostos,
ou seja:

RISCO ATRIBUVEL PROPORCIONAL


POPULACIONAL (RAPpop)
O risco atribuvel percentual na populao
o percentual de casos que se deve ao fator de
risco em uma populao especfica submetida a
uma determinada incidncia do fator de exposio (mdia entre incidncia nos expostos e no
expostos) e calculado com a frmula:

Medidas de impacto
As medidas de associao tipo razo so usadas para medir o efeito de um fator de exposio. Para se estimar o excesso de risco atribuvel
exposio na populao geral, necessrio
calcular as medidas de impacto. Assim o Risco
atribuvel (RA) e o Risco atribuvel proporcional

Quando a frequncia da exposio na populao pequena, mesmo que a fora da associao (RR) seja grande a frao atribuvel na
populao pequena.

135

Atividade 14
Foram estudados trabalhadores de uma
indstria qumica. Entre os operrios expostos anilina, foram detectados, aps
cinco anos de seguimento, 15 casos de
cncer de bexiga. Eram 720 homens no 1
ano, 700 no 2 e 690 nos trs ltimos anos
da pesquisa. Entre os trabalhadores no

expostos anilina (1.000 operrios) foram


encontrados 5 casos do mesmo tipo de
cncer.
A | Que tipo de estudo este?
B | Calcule o risco relativo, o risco atribuvel e
risco atribuvel percentual.

Literatura
Leia a crnica O ovo de Luis Fernando Verissimo, 23/07/99, jornal Zero Hora que brinca com o estilo de
vida que levamos: o da Pizza Hut, o do seguro de vida, o do nmero nico, o do controle total, por meio
da metfora do ovo.
Agora essa. Descobriram que o ovo, afinal, no faz mal. Durante anos nos aterrorizaram. Ovos eram
bombas de colesterol. No eram apenas desaconselhveis, eram mortais. Voc podia calcular em
dias o tempo de vida perdido cada vez que comia uma gema. Cardacos deviam desviar o olhar
se um ovo fosse servido num prato vizinho: ver ovo fazia mal. E agora esto dizendo que foi tudo
um engano, o ovo inofensivo. O ovo incapaz de matar uma mosca. A prxima notcia ser que
bacon limpa as artrias. Sei no, mas me devem algum tipo de indenizao. No se renuncia a
pouca coisa quando se renuncia ao ovo frito. Dizem que a nica coisa melhor que o ovo frito sexo.
A comparao difcil. No existe nada no sexo comparvel a uma gema deixada intacta em cima
do arroz depois que a clara foi comida, esperando o momento de prazer supremo, quando o garfo
romper a fina membrana que a separa do xtase e ela se desmanchar, sim, se desmanchar, e
o lquido quente e viscoso correr e se espalhar pelo arroz como as gazelas douradas entre lrios
de Gileade nos cantares de Salomo, sim, e voc levar o arroz boca e o saborear at o ltimo
gro molhado, sim, e depois ainda limpar o prato com po. Ou existe e eu que tenho andado na
turma errada. O fato que quero ser ressarcido de todos os ovos fritos que no comi nestes anos
de medo intil. E os ovos mexidos, e os ovos quentes, e as omeletes babadas, e os toucinhos do cu
e, meu Deus, os fios de ovos. Os fios de ovos que no comi para no morrer dariam vrias voltas
no globo. Quem os trar de volta? E pensar que cheguei a experimentar ovo artificial, uma plida
pardia de ovo que, esta sim, deve ter me roubado algumas horas de vida a cada garfada infeliz.
Ovo frito na manteiga! O rendado marrom das bordas tostadas da clara, o amarelo provenal
da gema... Eu sei, eu sei. Manteiga ainda no foi liberada. Mas s uma questo de tempo.

136

no Cinema
O leo de Lorenzo traz a histria de um menino com doena rara que leva a uma degenerao no crebro e morte prematura. Os pais comeam a estudar e a pesquisar realizando uma verdadeira investigao etiolgica e encontram possibilidades de deter o avano da doena. Tempo de despertar
mostra um ensaio clnico desenvolvido por um neurologista em hospital psiquitrico, usando L-DOPA, droga que estava sendo testada com pacientes com doena de Parkinson. Inicialmente h uma
melhora no grupo de pacientes que receberam a droga, porm seguem-se efeitos adversos, fazendo
com que a pesquisa precise ser interrompida. O jardineiro fiel mostra um ensaio clnico realizado na
frica com pessoas portadoras de HIV e denuncia
o descompromisso tico
com que muitos estudos
so realizados por grandes companhias farmacuticas na atualidade.
Os trs filmes trazem mtodos

epidemiolgicos

alinhados a diferentes interesses e contextos.

O leo de Lorenzo
(Lorenzos oil, George
Miller, 1992)

Para finalizar...
Uma crtica ao modelo de risco que ele reduz a causalidade a um sem-nmero de fatores. Assim as pessoas mais pobres apresentam
maior quantidade de cncer de pulmo porque
fumam; maior prevalncia de infartos porque
sofrem os efeitos do estresse e maiores frequncias de obesidade porque a dieta gordurosa. Porm ningum questiona o porqu deste
acmulo de agravos em uma mesma classe social. A velha questo dos epidemiologistas sociais de que os pobres adoecem mais por todas
as causas. O modelo de risco escamoteia esta
questo ao perguntar por que um indivduo

Tempo de despertar
(Awakenings, Penny
Marshall, 1990)

O jardineiro fiel (The


constant gardener,
Fernando Meirelles,
2005)

adoece e outro no, em vez de perguntar por


que um grupo, um estrato ou uma classe social
tem uma taxa maior de doena do que outro
(Marmot, 2005).

Referncias
ALMEIDA FILHO, N. ; ROUQUAYROL, M. Z. Introduo
epidemiologia moderna. 2. ed. Rio de Janeiro: ABRASCO,
1992.
AQUINO, R. et al. Estudos ecolgicos. In: ALMEIDA FILHO,
N.; BARRETO, M.L. Epidemiologia e sade: Fundamentos,
mtodos e aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 175-185.

137

BARATA, R. B. Meningite: uma doena sob censura? So

mingham.com/heart/backgrnd.htm>. Acesso em: 29

Paulo: Cortez, 1988.

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BONITA, R.; BEAGLEHOLE,R.;KJELLSTRM, T. Epidemiolo-

VICTORA, C. G.; BLANK, N. Mortalidade infantil e estru-

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Blog DEIXALLES. De Alfons Sallelas Bosch. Endereo:

CARRENO, I.; DIAS-DA-COSTA, J.S.; OLINTO, M.T.S.; ME-

http://alfonscsb.blogspot.com.br/2008/08/liberado-re-

NEGHEL, S.N..Uso de mtodos contraceptivos entre

vista-sade.html

mulheres com vida sexual ativa em So Leopoldo, Rio


Grande do Sul, Brasil.Cad. Sade Pblica. v. 22, n.5, 2006.
p. 1.101-1.109.

RESPOSTAS OU OUTRAS PERGUNTAS

CARVALHEIRO, J. R. Processo migratrio e disseminao


de doenas. In: ABRASCO. Textos de Apoio Cincias So-

1 | Vcios de seleo: compreendem problemas na se-

ciais I. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1979.

leo de sujeitos ou controles nos estudos, haven-

COSTA, E. A.; KLEIN C. H. Meio urbano e doenas cardio-

do diferenas nos critrios de escolha, podendo os

vasculares. Cadernos de Sade Pblica, v.1, n. 3, 1985.

casos ser investigados mais profundamente que os

p305-312.

controles. Uma forma de evitar este vcio cegando

DURKHEIM, E. O suicdio: estudo sociolgico. Rio de Ja-

o pesquisador, que no sabe quem so os casos e

neiro: Zahar, 1982.

quem so os controles.

KALE, P. L.; COSTA, H. J.; LUIZ, R. R. Medidas de efeito e

Vcios de aferio: referem-se a inconsistncias ou

medidas de associao. In: MEDRONHO, R. Epidemiolo-

distores produzidas por medidas e parmetros de

gia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003. p. 115-124.

avaliao. Da mesma maneira pode-se usar um cri-

KLEIN, C. H.; BLOCH, K. V. Estudos seccionais. In: MEDRO-

trio de avaliao diferente entre casos e controles

NHO, R. Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003.

Vcios de confuso (ou confundimento): referem-se

LIMA-COSTA, M. F. et al. Diagnstico de sade da popula-

a eventos que podem ser os determinantes reais das

o idosa brasileira: um estudo da mortalidade e das in-

situaes em estudo e que no ficam visveis por-

ternaes hospitalares pblicas. Informe Epidemiolgico

que no haviam sido cogitados e, portanto, no so

do SUS, Braslia, v. 9, n. 1, p. 23-41, 2009.

identificados, analisados e apresentados nos resul-

MARMOT, M. Historical perspective: the social determi-

tados do estudo.

nants of disease some blossoms. Epidemiological Perspectives & Innovations, v. 2, n. 4, 2005.

os estudos ecolgicos. No estudo de Durkheim, a

Atheneu, 2003.

falcia ocorreria em dizer que os luteranos se suici-

PEREIRA, M. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janei-

dam mais que os catlicos, j que as maiores taxas

ro: Guanabara Koogan, 1995.

de suicdio foram nas regies onde havia elevada

STUNNING: Saturated Fat and the European Paradox.

prevalncia de luteranos. Porm nestas regies, os

Heart Disease,Saturated fat. June 17 2012, p.9-46. Dis-

suicidas poderiam professar religies e dentre eles,

ponvel em: www.dietdoctor.com/stunning-saturated-

haver uma grande quantidade de catlicos (lembre-

fat-and-the-european-paradox

se que no estudo ecolgico no se tem a informao

THE FRAMINGHAM heart study: the town that changed

individualizada).

Americas heart. [s.d.]. Disponvel em: <http://www.fra-

138

2 | Trata-se da falcia ecolgica que pode enviesar

MEDRONHO, R. (editor) Epidemiologia. So Paulo: Ed.

3 | Unidade de observao: macrorregies brasileiras


Posio do investigador: observador

Tipo de estudo: epidemiolgico observacional

Delineamento: estudo ecolgico

Interpretao: regies que apresentam maiores ta-

10|
A | Estudo ecolgico.
B | Mortalidade infantil.

xas de pobreza tambm apresentam maiores taxas


de bitos por causas mal definidas, possivelmente

C | Variveis independentes: 12 variveis relativas

por dificuldade de acesso da populao aos servios

estrutura agrria e 5 indicadores socioeconmi-

de sade.

cos.

4 | O estudo ecolgico mostra resultados paradoxais

D | Associao entre mortalidade infantil e tama-

com a literatura mdica atual: os pases onde o

nho da propriedade da terra.

consumo de gorduras saturadas (manteiga, banha,


bacon) maior possuem menor mortalidade por do-

11|

enas cardacas do que pases onde este consumo


pequeno, acenando que h outros fatores pesando

A | Estudo de casos e controles.

na causalidade destes agravos.


B | Malformaes congnitas.
5 | Maiores percentuais de HA foram encontrados em
homens nos estratos de renda baixa e desempre-

C | Consumo de medicamentos.

gados. Este estudo pioneiro no Brasil questionou


a relao entre altas prevalncias de hipertenso e

D | Vcios de memria: as mes com bebs malfor-

pessoas ricas, mostrando que os pobres se estres-

mados lembram mais de medicamentos utiliza-

sam muito e possuem nveis tensionais altos.

dos.

6 | A menor prevalncia de fumantes entre os infarta-

12 | Questo aberta. Lembrar que as coortes iniciam

dos pode ser devida ao fato de que, muitas vezes, as

com uma populao naturalmente exposta ou no

pessoas acometidas por agravo mudam os hbitos

exposta; os casos controles iniciam com uma amos-

(sedentarismo, obesidade, tabagismo, entre outros).

tra de casos e outra de controles, e os ecolgicos se


referem a mdias ou propores de casos ocorridos

7 | Questo aberta.
8 | So indicados para estudos de casos e controles,

em diferentes territrios ou ao longo do tempo.


13 | Classe A (27,1); Classe B (39,5); Classe C (48,5) e Classe

agravos de baixa prevalncia, como as malforma-

D ( 50,9).

es congnitas.
14 |
9 | A partir da identificao de municpios ou regies
com alto uso de agrotxicos, se iniciaria o acompa-

A | Estudo de coorte.

nhamento destes locais para ir identificando a ocor-

B | Risco relativo= IE/INE

rncia de casos novos de cncer, comparando-os com

municpios ou regies com baixo uso de agrotxicos.

15/698 (mdia do nmero de operrios nos 5


anos)=0,021

139

INE=5/1000=0,005

RR=0,021/0,005 = 4,4

Risco relativo 4,4, ou seja, os operrios expostos tm um risco 4,4 vexes maior de desenvolver
o cncer.

Risco atribuvel= IE-INE

0,021- 0,005=0 ,016

Risco atribuvel proporcional = IE-INE/IE X100 =


76,2% pode ser atribudo exposio.

140

10
como utilizar os conceitos de
gnero em estudos epidemiolgicos?
Stela Nazareth Meneghel
Claudia Arajo de Lima

Mulheres de Atenas
Chico Buarque

Mirem-se no exemplo
Daquelas mulheres de Atenas
Vivem pros seus maridos
Orgulho e raa de Atenas
Quando amadas, se perfumam
Se banham com leite, se arrumam
Suas melenas
Quando fustigadas no choram
Se ajoelham, pedem imploram
Mais duras penas; cadenas

[...]
Quando eles se
entopem de vinho
Costumam buscar um
carinho
De outras falenas
Mas no fim da noite,
aos pedaos
Quase sempre voltam
pros braos
De suas pequenas, Helenas

[...]
[...]
Quando eles embarcam soldados
Elas tecem longos bordados
Mil quarentenas
E quando eles voltam, sedentos
Querem arrancar, violentos
Carcias plenas, obscenas

Elas no tm gosto
ou vontade,
Nem defeito, nem qualidade;
Tm medo apenas.
No tem sonhos,

s tem pressgios.
O seu homem, mares,
naufrgios...
Lindas sirenas, morenas.
[...]
As jovens vivas marcadas
E as gestantes abandonadas
No fazem cenas
Vestem-se de negro, se
encolhem
Se conformam e se recolhem
s suas novenas
Serenas
Mirem-se no exemplo
Daquelas mulheres de Atenas
Secam por seus maridos
Orgulho e raa de Atenas

Conceitos de gnero e o
sistema de sexo-gnero

142

Gnero um conceito oriundo das cincias


sociais que se refere construo social de sexo
ou apropriao social das diferenas sexuais.
O conceito de gnero desloca o masculino e o
feminino biologicamente definidos para o contexto social, j que a cultura de cada sociedade
estipula o que considera aceitvel nas relaes
entre homens e mulheres, entre mulheres ou
somente entre homens (Scott, 1994).
Gnero a forma com que as sociedades
determinam as funes, atitudes, valores e relaes que concernem ao homem e a mulher.
Enquanto o sexo faz referncia aos aspectos
biolgicos que derivam das diferenas sexuais,
o gnero uma definio construda poltica e
culturalmente. A Organizao das Naes Unidas (ONU) adotou o termo gnero como uma
ferramenta de anlise ampliando o olhar sobre
as diferenas entre homens e mulheres para
alm das diferenas biolgicas (ONU, 1995).
Os papis do masculino e do feminino so
delimitados em cada sociedade a partir do nas-

cimento e do reconhecimento do sexo biolgico. A construo do sexo implica em padres de


comportamento e atitudes influenciadas pela
formao do territrio, pela histria de uma nao, pelas religies institudas, por caractersticas culturais e orientao sexual de cada indivduo.
Para Bourdieu (1999), a justificativa natural
dada pela diferena anatmica entre os sexos
utilizada na construo social dos gneros
de acordo com os interesses de cada sociedade, seja para a diviso social do trabalho, seja
para a dominao do corpo ou para o exerccio do poder. Essas divises ocorrem de forma
objetiva e subjetiva como esquemas cognitivos
particulares nas relaes hierrquicas entre os
sexos.
Louro (2008) discute que as mltiplas caractersticas do gnero e da sexualidade transcendem as classificaes binrias dos gneros e da
sexualidade: masculino/feminino, heterosse
xual/homossexual. Classificaes mais recentes
ampliam possibilidades de gnero pela orientao sexual tais como gays, lsbicas, transexuais
e transgneros.

O macho vazio, Vatsi Danilevicz (Marrocos, 2012)

Gneros, Vatsi Danilevicz (Peru, 2013)

Sistema sexo-gnero uma definio adotada pela autora Gayle Rubin (1993) ao discutir
as hierarquias sociais de poder entre homens e
mulheres. o conjunto de arranjos pelos quais
uma sociedade transforma a sexualidade biolgica em produtos da atividade humana e
nos quais essas necessidades sexuais transformadas so satisfeitas. Desta maneira, o sexo
humano e a procriao so moldados pela interveno social, fazendo com que os papeis
sociais de homens e mulheres sejam definidos
como forma de reproduo da espcie, de fora
de trabalho e diviso de tarefas, enfim de dominao do masculino sobre o feminino.
O movimento de mulheres, que surgiu no
Ocidente aps maio de 1968, denunciou a situao de submisso e explorao a que so submetidas as mulheres na maioria das sociedades de cunho patriarcal. Adotaram a concepo
terica do patriarcado para explicar as hierarquias de poder entre homens e mulheres e as
desigualdades geradas por este sistema. Alm
do mais, perceberam que s a categoria classe
social era insuficiente para explicar a determinao social das desigualdades e apontaram a
importncia das categorias gnero e raa como
subsistemas responsveis pela manuteno da
dominao/explorao na sociedade capitalista ocidental (Safiotti, 2004).
Uma pessoa nasce homem ou mulher pela
biologia, no entanto torna-se uma mulher ou
um homem pelo comportamento, identidade
e orientao sexual. A identidade de gnero
o conjunto de caractersticas prprias de um
individuo que nos singularizam frente aos demais.
A educao diferenciada de gnero define
papis e cria esteretipos para o masculino e o
feminino. Esteretipos so ideias pr-concebidas, por vezes com formas ideolgicas simples

que determinam condutas, comportamentos


e atitudes para as pessoas estarem em acordo
com o socialmente esperado. Estes papeis ainda esto presentes na cultura e seguem condicionando meninas e meninos a cumprir o
script previsto para cada sexo.

Cinema
Os dois filmes de animao descritos
a seguir retratam, de modo simples e
direto, como se d o processo de socializao de meninos e meninas.

Minha vida
de Joo /
La vida de Juan /
Once upon a boy
http://www.promundo.org.br/
audiovisuais/para-jovens-e-adultos/dvdminha-vida-de-joao/

Era uma vez


outra Maria/
rase una vez
otra Mara/
Once upon
a girl
http://www.promundo.org.br/
audiovisuais/para-jovens-e-adultos/erauma-vez-outra-maria/

143

Atividade 1
Como so as condies de gnero (vida,
trabalho, moradia, relaes sociais) na regio onde voc atua? Quais delas podem se
constituir em fatores de desigualdade para
as mulheres?

Atividade 2
O varal do masculino/feminino: nesta tcnica grupal, solicita-se a cada participante para escrever uma atividade percebida
como masculina ou feminina e colocar
no varal usando um prendedor azul ou
rosa. Ao final, discute-se que mudanas
podem-se fazer nestes papeis, e trocam-se
as atividades de posio, flexibilizando os
papeis sexuais, na medida em que eles podem ser realizados pelos dois gneros.

Quem faz o qu?, Stela Meneghel (Haiti, 2012)

Desigualdades e
iniquidades de gnero
A equidade e a iniquidade so conceitos
polticos, expressos em compromissos ticos
e de igualdade social (Kawachi; Subramanian;

144

Ameida Filho, 2002). Igualdade/desigualdade de


gnero so condies mensurveis que contribuem para compreender como se d a distribuio de poder entre os sexos em uma determinada sociedade. So elementos constitutivos das
relaes sociais, baseados em diferenas percebidas entre os sexos, configurando um modo de
significar relaes de poder.
Desigualdades de gnero so as diferenas
entre homens e mulheres nas diversas esferas
da vida em sociedade, determinadas pelo sistema de subordinao das mulheres e reconhecidas como problemas sociais. As desigualdades
de gnero podem se expressar nas relaes de
trabalho e nos tipos de ocupao de cada sexo,
nas diferenas salariais, no acesso educao
formal, na sade reprodutiva, nos quadros epidemiolgicos de mortalidade e morbidade, na
mobilidade social e nos direitos.
Iniquidades de gnero so aes que colocam
pessoas em desvantagem diante de outras e
contribuem para dificultar a vida de mulheres
e homens na sociedade. Em todas as regies do
mundo, as iniquidades de gnero afetam em
maior proporo as mulheres, que sofrem maior
quantidade de discriminaes, violncias e injustias. As iniquidades so diferenas evitveis
e injustas, determinadas pelas barreiras polticas ao acesso de bens e servios. So exemplos
de iniquidade de gnero: a fome, o no acesso
gua potvel, o analfabetismo, a ausncia de
direitos civis, a pobreza.
No campo da sade pode-se pensar em desigualdade quando h diferena no acesso a
recursos e condies que influenciam a sade,
os quais podem se alterar por meio de polticas
pblicas. Essas desigualdades ocorrem em grupos sociais em desvantagem, e o acesso servios ou aes de promoo sade representa
um nus adicional a esses grupos (Siqueira,
2011).

Iniquidade em sade refere-se s diferenas


desnecessrias e evitveis e que so ao mesmo
tempo injustas e indesejveis. O conceito de
equidade estabelecido para o Sistema nico de
Sade brasileiro, num contexto social de direitos
em evoluo, refora a necessidade de garantir o
atendimento s demandas especficas, ou a cada
um de acordo com suas necessidades (Whitehead,
1992; Escorel, 2009).
O IDH (ndice de Desenvolvimento Humano)
uma ferramenta desenvolvida pela Organizao
das Naes Unidas que contribui para compreender os nexos causais que determinam a qualidade de vida das populaes. Baseia-se em uma
composio de trs indicadores: escolaridade,
renda e expectativa de vida, indicando condies econmicas, de educao e sade. A partir
do IDH criaram-se ndices similares especficos
de gnero para avaliar a posio das mulheres.
O Relatrio Global de Desigualdade entre os
Gneros (Hausmann, Tyson, Zahidi, 2012) um
documento organizado para medir os nveis de
igualdade ou desigualdade entre os gneros em
135 pases que representam 93% da populao
mundial. De acordo com este relatrio, em 2012
o Brasil estava em 62 lugar, apresentando uma
melhora significativa em sua classificao geral.
O resultado reflete melhorias na educao primria e no percentual de mulheres em cargos
de representao poltica (de 7% para 27%). Na
Amrica Latina, o Brasil se destaca como um
dos trs pases que tm fechado o hiato entre os
gneros tanto no acesso aos servios de sade
quanto na educao.
O ndice Nacional de Desigualdade de Gnero (INDG) calcula e compara a desigualdade
de gnero entre as unidades federativas brasileiras. O ndice possui quatro dimenses: participao econmica e oportunidades, educao,
poder poltico, sade e sobrevivncia. Para cada
uma das dimenses h vrios itens; citamos,

como exemplo da participao econmica, a razo entre participao feminina e masculina no


mercado de trabalho e entre o salrio estimado
mdio de mulheres e homens. Na educao observa-se a razo entre homens e mulheres alfabetizados e a razo entre as matrculas de meninas e meninos dos diferentes nveis do ensino.
Na dimenso poder poltico, calcula-se a razo
entre quantidade de homens e mulheres em
cargos de representao poltica e na dimenso
sade analisa-se a expectativa de vida e razo
de masculinidade nos nascimentos.
As desigualdades e iniquidades de gnero
tm sido objeto de Acordos e Tratados internacionais assinados e ratificados por diversos pases, incluindo o Brasil.
Para saber um pouco mais, procure localizar
e ler estes documentos:
Declarao Universal dos Direitos Humanos
(1948);
Conveno sobre a Eliminao de Todas as
Formas de Discriminao contra a Mulher
CEDAW (1979);
Conveno Interamericana para Prevenir e
Punir a Tortura (1989);
Conveno contra a Tortura e outros Tratamentos Cruis, Desumanos, Degradantes(1989);
Conveno sobre os Direitos da Criana (1990);
Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos (1992);
Pacto Internacional dos Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais (1992);
Programa de Ao da Conferncia Mundial
de Direitos Humanos de Viena (1993);
Conveno Interamericana para Prevenir,
Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher,
Belm do Par (1994);
Plataforma de Ao da IV Conferncia Mundial sobre a Mulher - Pequim (1995).

145

Atividade 3
A figura 1 mostra a relao entre ndice de Desigualdade de Gnero e Renda familiar segundo unidade
da federao brasileira. Interprete os dados.
figura

Relao entre o ndice de desigualdade de gnero e a renda familiar per capita mdia em reais (Brasil, 2012)
0,80

RN
AP

0,76

SE

PB

0,74

AC

AM

RS
ES

RO

0,72
0,70

RR

MA

0,78

PA

PI

SP

MG

PE

CE

DF

TO

BA

AL

RJ

MS

MT

0,68

GO
PR

SC

0,66
0,64

1.321,49

864,51

823,21

804,89

804,26

764,08

661,95

653,43

633,93

629,08

615,22

541,51

517,09

513,32

503,13

472,84

458,65

456,94

446,19

437,21

436,11

422,92

415,03

411,39

394,47

340,02

338,52

0,62

Fonte: Cardoso (2013).

Atividade 4
Faa um relato de como funcionam as polticas pblicas para as mulheres na sua regio.

Nos ltimos 20 anos houve um avano considervel nas polticas para as mulheres, principalmente aps as convenes e encontros focados
neste tema. Desde a I Conferncia Mundial da
Mulher, na cidade do Mxico em 1975, passando
pela aprovao da Assembleia Geral das Naes
Unidas da Conveno pela Eliminao de Todas
as Formas de Discriminao contra a Mulher
(CEDAW), vrios outros encontros e conferncias
pontuaram a necessidade de formular polticas

146

e programas de ateno especficos para as mulheres. A Conveno Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violncia contra a mulher,
tambm conhecida como Conveno de Belm
do Par, aconteceu no Brasil, em 1994 e constitui-se no marco histrico internacional para coibir a violncia contra a mulher.
No Brasil, as diretrizes fundamentais das polticas pblicas relacionadas mulher propem
o acesso ao poder poltico, atravs da estratgia do empoderamento e abertura de espaos
de deciso; garantia de acesso educao e
sade; criao de programas que atendam mulheres em situao de violncia domstica e
sexual e disponibilizem medidas preventivas
efetivas.

Em 2003, foi criada a Secretaria Especial de


Polticas para as Mulheres (SPM) dando espao
para a realizao da I Conferncia Nacional de
Polticas para as Mulheres e do Plano Nacional
de Polticas para as Mulheres (Brasil, 2004). Este
plano objetivou diminuir as desigualdades de
gnero, considerando a diversidade de raas e
etnias que compem o territrio nacional.
O II Plano Nacional de Polticas para as Mulheres, elaborado em 2008, aps a Conferncia
Nacional (Brasil, 2008) prope uma interveno
pblica de carter multissetorial para desenvolver aes para desconstruir as desigualdades e
combater as discriminaes de gnero; interferir
nos padres machistas presentes na sociedade

Plano nacional de polticas


para as mulheres

Poltica nacional de ateno


integral sade da mulher

O uso da categoria gnero nos


estudos epidemiolgicos
A partir da introduo e legitimao acadmica do conceito de gnero, nos anos 1970,
vrios epidemiologistas comearam a incorporar a terminologia nos estudos e investigaes
epidemiolgicas. Porm, no houve muita preocupao em diferenciar as situaes em que
mais apropriado o uso da varivel sexo, em con-

brasileira; promover o empoderamento das mulheres; e garantir um atendimento qualificado e


humanizado quelas em situao de violncia.
Vrios fatores modificaram o cenrio brasileiro, no entanto as desigualdades de gnero ainda
so questes importantes a serem trabalhadas.
Os homens tm maiores salrios em vrios setores econmicos e, apesar de ser maior o nmero
de mulheres nas escolas, o espao domstico
ainda fonte de desigualdades na diviso das
tarefas e na ocorrncia de violncia de gnero.
A seguir esto algumas iniciativas para a reduo das desigualdades de gnero que vm
sendo discutidas e pactuadas entre governo e
sociedade civil brasileira:

Plano de enfrentamento da
feminizao da aids e outras
DST

Poltica Nacional de Sade


Integral de lsbicas, gays,
bissexuais, travestis e
transexuais

traposio s situaes em que se indica o uso


de gnero. Esse fato fez com que muitos estudos
utilizem gnero de modo acrtico ou tratando-o
como sinnimo de sexo. O uso indiscriminado
da categoria gnero banaliza e despotencializa
a fora dessa ferramenta analtica.
Ao utilizar sexo ou gnero em estudos epidemiolgicos, necessrio entender as particularidades do objeto em estudo. Assim, para estudar
a distribuio de bebs malformados ou a preva-

147

lncia de membrana hialina ao nascer geralmente se utiliza a categoria sexo, enquanto que para
investigar situaes em que os papeis masculinos ou femininos designados pela cultura tem
maior influncia sobre o agravo, como a mortalidade por acidentes, os distrbios psiquitricos ou
a expectativa de vida, utiliza-se gnero.
No campo da epidemiologia crtica, o trabalho e a classe social foram identificados como
centrais na determinao social das doenas
(Laurell, 1982; Breilh, 1979), e atualmente no h
dvida de que gnero e raa sejam determinantes no processo de adoecimento humano. Os
trs processos geradores de desigualdades, classe, gnero e etnicidade, no so desvinculados,
mas se inter-relacionam e possuem uma mesma
raiz de concentrao de poder. A iniquidade de
gnero no s produz injustia para mulheres,
mas alimenta condies subordinadoras que
contribuem para manter e reproduzir as outras
duas formas de concentrao de poder: a tnica
e de classe social (Breilh, 2006).
Do ponto de vista da epidemiologia e da
determinao social da sade, no se trata de
escolher uma categoria central e tomar partido
da classe, gnero ou etnicidade como a
categoria mais importante para anlise, mas
entender o movimento e as relaes dialticas
entre as trs categorias como parte da uma
estrutura de poder. (Breilh, 2006 p. 216).

A ideia da inter-relao dos trs sistemas de


poder tambm aparece nos escritos de feministas (Safiotti, 2004) por meio da metfora do n
grdio, em que raa, gnero e classe social, esto profundamente associados como determinantes da sade/doena.
A anlise dos determinantes sociais da sade
considera que a maior parte da carga de doenas
assim como as iniquidades em sade presen-

148

tes em escala mundial acontece devido s condies em que as pessoas nascem, vivem, crescem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto de
condies ou determinantes sociais da sade
inclui os fatores sociais, econmicos, polticos,
culturais e ambientais. Os determinantes mais
importantes so os estruturais, que estraticam
a sociedade, como a distribuio de renda, as divises de gnero, classe, etnia ou orientao sexual e a existncia de estruturas polticas ou de
governana que reforam as iniquidades relativas ao poder econmico (OMS, 2011; WHO, 2010).
Embora, atualmente haja um consenso acerca da importncia de gnero na gnese das desigualdades sociais e de sade, a simples incorporao do discurso de gnero por parte das instituies e organismos internacionais no significa
avanos nas conquistas de direitos das mulheres.
No Brasil, nos ltimos anos, tem aumentado
a discusso sobre a categoria gnero na rea
da sade, incluindo a sade da mulher e a sexualidade. As abordagens mais antigas estavam
voltadas para a gestao, o parto e aleitamento
em uma perspectiva clnico-epidemiolgica;
atualmente compreende-se sade sexual e reprodutiva como um direito de cidadania. A atual agenda de gnero e sade inclui temas como
a legalizao do aborto, o enfrentamento das
violncias, a feminizao da aids e a igualdade
de direitos para as minorias tnicas, raciais e de
orientaes sexuais distintas (Aquino, 2006).
Pode-se utilizar sexo/gnero em estudos epidemiolgicos descritivos como sries histricas
de agravos e distribuies de frequncias para
relacionar variveis descritivas e o sexo ou gnero das pessoas afetadas. Muitas vezes a fora da
categoria de gnero aparece apenas na densidade da anlise que mostra aspectos ou hipteses
de cunho social ao invs de apenas descrever o
comportamento de um evento segundo a biologia do sujeito acometido.

Atividade 5
Cite exemplos de doenas identificando a
perspectiva a ser adotada: sexo ou gnero.

Os indicadores demogrficos so modulados pela maneira como homens e mulheres se


relacionam na sociedade. A taxa de natalidade,
fecundidade e as prticas contraceptivas, ou o
padro social acerca da sexualidade e reproduo so influenciados pelas concepes de
gnero.
A razo ou taxa de masculinidade um indicador que mostra as diferenas entre os sexos
na ocorrncia de doenas, morte ou fatores de
risco. Mudanas nos valores da razo de masculinidade indicam aumento de vulnerabilidade
de um dos sexos.
J, os estudos epidemiolgicos analticos
procuram averiguar associaes entre variveis
(possveis determinantes do adoecer) e desfechos, que podem ser fatores de risco ou vulnerabilidade, doena ou morte. Tradicionalmente
compreendem os estudos longitudinais ou coortes, os estudos de casos e controles, os inquritos transversais ou estudos de prevalncia e os
estudos ecolgicos.
Os estudos ecolgicos no fazem comparaes entre indivduos, mas estudam as doenas
atravs mdias de ocorrncia de casos em unidades territoriais maiores ou agregados populacionais. Os estudos ecolgicos permitem avaliar
intervenes sanitrias e trabalhar com dados
que dizem respeito a exposies populacionais,
situaes difceis de serem avaliadas em investigaes que tm os indivduos como unidades
de anlise. Citamos como exemplo, um estudo
ecolgico sobre femicdios, em que foram ma-

peadas as mortes femininas por agresso nas


unidades da federao (UFs) identificando-se
possveis situaes socioeconmicas e demogrficas na produo de diferenas nas taxas de
violncias contra a mulher nas regies brasileiras (Meneghel; Hirakata, 2011). Estudos ecolgicos so rpidos, baratos e auxiliam a avaliao
de polticas pblicas. Situaes de gnero desde
que registradas em bancos de dados podem ser
usadas como desfechos ou variveis explicativas, auxiliando a problematizar a desigualdade
social entre homens e mulheres.
Outros estudos epidemiolgicos, como os
transversais so utilizados preferencialmente
quando no existem sistemas de informao
para determinadas doenas ou agravos. Esses
estudos utilizam a categoria gnero, quando o
agravo em questo est relacionado com mudanas culturais e sociais que levam a diferenas na prevalncia entre homens e mulheres.
Quando se estratifica os dados de prevalncia
segundo sexo e h diferenas significativas entre os sexos preciso questionar se sexo ou
gnero que influencia a ocorrncia desigual da
doena em questo.
O fato de ser homem ou mulher determina
riscos diferenciados, algumas vezes tendo o fator biolgico um peso maior e, em outras, predominando a questo socioeconmica e cultural
(Olinto, 1998).
Um estudo transversal realizado no Brasil no
perodo de 2002 a 2005 em uma amostra representativa de 18 capitais brasileiras pesquisou a
presena de fatores de risco auto referidos para
doenas crnicas no transmissveis em homens
e mulheres adultos: excesso de peso, consumo
de lcool, tabagismo, sedentarismo, diabetes, hipertenso arterial e hipercolesterolemia (Costa;
Thuler, 2012) (tabela 1).

149

tabela

Populao de 25 anos ou mais, segundo sexo e fatores de risco para DCNTs (capitais brasileiras, 2002-2005)
Fatores de risco

Total (IC 95%) (2)

Homens (IC 95%) (2)

Mulheres (IC 95%) (2)

Excesso de peso

48,1 (46,6-49,6)

53,9 (51,8-55,9)

43,1 (41,2-45,2)

Insuficientemente ativo

39,7 (38,0-41,5)

35,9 (33,7-38,1)

42,6 (40,5-44,7)

Tabagismo

20,8 (19,8-21,9)

25,2 (23,6-26,8)

17,7 (16,4-19,1)

7,8 (7,2-8,5)

13,0 (11,9-14,3)

4,0 (3,5-4,5)

25,2 (24,1-26,4)

22,8 (21,2-24,4)

28,6 (27,1-30,2)

8,0 (7,1-8,9)

9,4 (7,9-11,1)

7,1 (6,2-8,2)

23,6 (22,4-24,8)

22,0 (20,2-23,9)

24,6 (23,0-26,1)

Consumo de lcool de risco


Hipertenso arterial
Diabetes
Hipercolesterolemia
Fonte: Costa e Thuller (2012).

Atividade 6
Analisando a tabela 1, identifique os fatores de risco que apresentam prevalncia
estatisticamente diferente entre homens e
mulheres? Que diferenas ligadas a gnero
podem ser apontadas na distribuio destes
agravos?

Intervenes para enfrentar as


vulnerabilidades de gnero
Intervenes para enfrentar as vulnerabilidades de gnero compreendem aes de
promoo e educao em sade, organizadas
como oficinas e/ou grupos, atividades educativas dirigidas a grupos especficos da populao
(estudantes, usurios de servios) e educao
permanente desenvolvida com profissionais de
sade, segurana pblica, dentre outros setores sociais.
Nesta seo trazemos o relato de algumas
oficinas e experincias educativas de promoo
em sade utilizando a perspectiva de gnero.
Uma delas se refere oficina de confeco de

150

bonecos sexuados, que pode ser usada para a


realizao de aes educativas relacionadas ao
corpo e sexualidade com os mais diversos pblicos: gestantes, mulheres, homens, jovens e
idosos.
Para crianas em idade escolar, as famlias
de bonecos sexuados permitem explorar as relaes familiares, os papeis, o uso do corpo e so
sinal de alerta para possveis violncias sexuais. Para grupos de adolescentes, bonecos masculinos e femininos motivam a discusso sobre
o corpo e sexualidade, contracepo, entre outros temas. Em grupos de mulheres, os bonecos
instigam a discusso entre o corpo idealizado, o
corpo exigido s mulheres nas sociedades generificadas mesmo custa de sofrimentos e mutilaes (os ps amarrados na China imperial, as
lipoaspiraes e cirurgias de nossa sociedade) e
o corpo real com suas limitaes, desconfortos
e mal-estar.
Enfim, a confeco dos bonecos propicia a
motivao de jovens para as atividades de costura, uma velha habilidade quase que abandonada, e os estimula para possibilidades de profissionalizao e insero em atividades laborais
(Meneghel et al., no prelo).

Oficina de bonecos, Stela Meneghel (Rio de Janeiro, 2011)

Outra atividade a ser usada para problematizar as violncias de gnero so as mscaras. Podem ser confeccionadas em gesso ou outros materiais (argila, papel mach) e usadas em oficinas e
grupos com pessoas de todas as idades. As mscaras possibilitam, atravs da plasticidade do material, que se problematize e desconstrua os papeis
rgidos de gnero, que muitas vezes imobilizam as
mulheres na posio de vtimas, no sentimento de
impotncia e na ausncia de perspectivas.
Nas oficinas temos proposto usar as mscaras para expor no concreto, as feridas, as dores
e as violncias, mas tambm, compartilhar as
experincias de resistncia e os estratagemas
que as mulheres tm usado para sobreviver. No
h dvida de que o trabalho com o ldico, com
a arte, com a emoo ajuda a refazer itinerrios
marcados pela violncia.
Assim, como em outras tcnicas projetivas,
as mscaras ajudam a expressar sentimentos,
muitas vezes silenciados por longos perodos
de tempo, e compartilhar no espao protegido
do grupo, as histrias de vida (Meneghel et al.,
2003; 2005; 2008).
Tambm temos usado as narrativas e histrias populares como elemento de sensibilizao
para tratar com as vulnerabilidades. As histrias

so depoimentos de como as pessoas se apropriam dos acontecimentos de suas vidas, fazem


parte do processo de construo das identidades individuais e coletivas, na medida em que
somos construdos/as pelas histrias que contamos ou que nos foram contadas para e sobre
ns.
Grupos de contao de histrias so uma tcnica poderosa de educao permanente em sade usados nas prticas de sade coletiva e educao em sade e gnero. As narrativas auxiliam
a e reconstruir identidades afetadas pelas violncias, permitindo a denncia de iniquidades
no espao protegido do grupo, onde tambm
brotam estratgias coletivas de enfrentamento
e superao.
Enfim, as narrativas ajudam a enfrentar mecanismos de explorao/dominao como os
relacionados raa, classe social e ao gnero.
Constituem possibilidades de reflexo e entendimento sobre a vida e tudo o que dela decorre,
inclusive a doena, a dor e a morte (Meneghel et
al., 2003; Meneghel; Farina; Ramo, 2005).

151

Cinema
Lanternas vermelhas: a estrutura do patriarcado presente nas relaes e nas vidas de quatro mulheres chinesas que disputam o poder atravs do sistema sexo/gnero e da relao com o marido/
patriarca/senhor.
Jogo de cena: mulheres contam suas histrias de vida, de amores, de sonhos, violncias, perdas e
resistncias, em um teatro no Rio de Janeiro.
O aborto dos outros: documentrio que apresenta histrias de mulheres
e meninas atendidas em
hospital pblico brasileiro que faz aborto previsto
em lei. Mostra a dificuldade de efetivar as polticas
pblicas de ateno s
mulheres.

Lanternas vermelhas
(Da hong deng long gao
gao gua, Yimou Zhang,
1991)

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Jogo de cena (Eduardo


Coutinho, 2007)

O aborto dos outros


(Carla Gallo, 2008)

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RESPOSTAS OU OUTRAS PERGUNTAS?

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1 | Questo aberta.

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2 | Questo aberta.

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3 | O ndice de Desigualdade de Gnero (IDG) leva em

Sociais da Sade. Rio de Janeiro: OMS, 2011.

conta a sade reprodutiva, a autonomia e a ativida-

ONU. Declarao e plataforma de ao da IV Conferncia

de econmica. O IDG varia de zero a um, e quanto

Mundial sobre a Mulher. Pequim, 1995. Disponvel em:

mais alto seu valor, maior a desigualdade entre mu-

<daww.unfpa.org.br/Arquivos/declaracao_beijing.pdf>.

lheres e homens. Na figura 1 observa-se que as uni-

153

dades da federao brasileira cuja renda per capita


maior (SC e PR) esto mais bem situadas em ternos
de IDG. Porm, um dos componentes que interfere
na obteno de melhores valores para o Brasil o
pequeno nmero de mulheres em cargos de representao poltica.
4 | Questo aberta.
5 | Para trabalhar com sexo usamos condies em que
a questo sexual social no influencia a ocorrncia
do agravo: ttano neonatal, rubola congnita, sarampo e, para trabalhar gnero, podemos pensar
em condies em que o gnero influencia a aquisio do agravo, como por exemplo, maternidade em
idades precoces e violncias.
6 | Os fatores que diferem estatisticamente entre homens e mulheres so peso, sedentarismo, tabagismo, consumo de lcool e hipertenso, e mulheres
so mais sedentrias e hipertensas.

154

11
que vigilncia queremos fazer?
Stela Nazareth Meneghel

O gosto do azedo
Beto Lee

Para o sangue, sou veneno


Eu mato, eu como, eu dreno
Para o resto da vida, sou extremo
Sou o gosto do azedo
A exploso de um torpedo
Contaminao do medo
Eu guardo seu segredo
Sou o HIV que voc no v
Voc no me v
Mas eu vejo voc
Sou a ponta da agulha
Tanto bato at que voc fura
a minha a sua captura
Sou dupla persona
Sou estado de coma

Sou o caos, sou a zona


Sou nocaute na lona
Sou o HIV que voc no v
Voc no me v
Mas eu vejo voc
Eu sou o livre arbtrio
Sem causa com efeito
Sua fora meu grande defeito
Sou a dor da tortura
Uma nova ditadura
Terminal da loucura
Sou o vrus sem cura
Sou o HIV que voc no v
Voc no me v
Mas eu vejo voc

Histrico da vigilncia
epidemiolgica
Os conceitos de vigilncia epidemiolgica esto relacionados s definies de epidemiologia,
e tanto a vigilncia quanto a epidemiologia se
estruturaram e foram influenciadas pelos modelos sanitrios presentes nos diferentes momentos histricos.
A vigilncia epidemiolgica comeou a ser
delineada nos moldes atuais durante os sculos XVII e XVIII com a introduo das prticas de
isolamento e de quarentena. Essas medidas do
tipo polcia mdica foram preconizadas com o
surgimento da medicina social na Europa, que
organizou o controle das cidades, das fbricas e
dos servios de sade. Essas medidas constituram o embrio das atuais prticas sanitrias de
vigilncia, monitoramento e controle.
A polcia mdica surgiu na Alemanha organizada como um sistema de coleta, anlise e interpretao de informaes para realizar aes sanitrias e normatizar a comercializao de bens
e servios ligados sade da populao.
Nas Amricas, no sculo XIX, a vigilncia atuava no controle das doenas para evitar a disseminao das mesmas para os pases centrais, e
os servios de sade latino-americanos centraram sua prtica epidemiolgica no controle dos
portos:
[...] a Amrica Latina era um grande porto
exportador de matrias primas e o interesse
maior era evitar a exportao de pestes e
epidemias, que afastavam os navios dos portos
infestados. A sade pblica centrou suas
atividades na quarentena e no isolamento e na
vigilncia punitiva para seu funcionamento.
(Romero; Troncoso, 1983, p. 20).

156

Guerra Vaccino-Obricateza!, charge de Lenidas publicada na


revista O Malho em 29/10/1904 (Acervo DAD/Casa de Oswaldo
Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro)

Uma segunda etapa teve incio com o estabelecimento do capital no interior para cultivo
de algodo, cana-de-acar e frutas. Havia necessidade de manuteno da fora de trabalho
em nveis mnimos de sade. Apareceram ento
as grandes campanhas para erradicao de doenas endmicas. Era o momento do auge do
sanitarismo campanhista e de algumas vitrias
em relao a doenas infectocontagiosas.
Uma das crticas ao sanitarismo campanhista
refere-se ao fato das aes de vigilncia acontecerem apenas em locais onde se desenvolviam
projetos de desenvolvimento econmico, como
o que aconteceu na regio Amaznica no momento do boom da borracha. Nestes projetos,
quando j no havia mais interesse comercial,
os servios deixavam de atender a populao.
Empreendimentos como a abertura do Canal do
Panam e a construo da estrada de ferro Madeira Mamor no Brasil representaram o adoecimento e a morte de milhares de trabalhadores.
Nesta poca, vrios epidemiologistas eram
mdicos militares, e as propostas de controle
de doenas foram influenciadas pelo modelo
militar. As aes de controle de doenas eram
organizadas como operaes blicas em que
as doenas eram vistas como um inimigo a ser

derrotado e a imunidade como soldados presentes no corpo dos indivduos. Utilizavam-se


termos como fase de ataque ou estratgias
de conteno, assim a sade pblica passava
a adotar a estratgia de batalha e de luta contra invasores, representados pelos mosquitos
transmissores da malria, da febre amarela ou
outros agentes.
Na realidade, dizem alguns historiadores da
sade pblica, o objetivo era controlar as revoltas populares sob o pretexto do controle dos
focos de doenas transmissveis, excluindo-se
totalmente a determinao social da doena.
Dessa maneira, a proposta higienista queria fazer desaparecer as aglomeraes que constituam os focos de epidemias, mas tambm de rebelies, que periodicamente irrompiam nas cidades, diz Nilson do Rosrio Costa (1980). Ainda
nos tempos atuais, as campanhas de vacinao,
embora eficazes, muitas vezes substituem aes
de promoo sade que possuem efeitos mais
duradouros, como ocorreu com a eliminao da
poliomielite, sem investimentos no saneamento
bsico.
Os programas de controle das doenas transmissveis nos pases de Terceiro Mundo foram
planejados e, muitas vezes, administrados por
tcnicos de potncias centrais, que impunham
um modelo sanitrio baseado em outra realidade. No Brasil, desde o incio do sculo XX, organizaram-se os servios especializados de combate
a doenas transmissveis, em convnio com a
Fundao Rockefeller. A participao da Fundao estava fundamentada no interesse pela
explorao de produtos dos pases sul-americanos e inclua a prestao de servios de sade
em locais estratgicos, como a Amaznia (pelo
interesse na borracha) e o Vale do Rio Doce (pelo
interesse no minrio de ferro).
O enfoque da planificao em doenas transmissveis era simples e direto: se o projeto de

um canal ou ferrovia no podia ser completado


porque os trabalhadores adoeciam por malria,
febre amarela ou alguma outra doena, essas
se tornavam as doenas prioritrias resultando
em um pequeno nmero de programas, muitos deles de desenho paramilitar, caracterizado
por uniformes, verticalidade e disciplina estrita
(Western, 1980).
A penetrao do conceito de erradicao foi
ampla na sade pblica. A ideia era a de que
um esforo intenso financiado adequadamente
contra a doena alvo da campanha livraria para
sempre a populao da doena em questo. Esse
conceito era considerado chave dentro dos princpios do sanitarismo campanhista, embora no
houvesse consenso em relao sua aplicao.
A contraproposta s medidas de erradicao
constitua a adoo de metas como controle a
nveis razoveis. Alm disso, os pressupostos de
erradicao pautados em uma s doena deixavam a descoberto os outros agravos, mesmo de
maior magnitude e gravidade. Assim, excetuada
a varola, nenhuma outra doena foi erradicada.
A malria assumiu propores epidmicas na
dcada de setenta, e a febre amarela voltou a
constituir ameaa nos tempos mais recentes. A
clera retornou, e as infeces emergentes mostram que o ufanismo dos projetos da dcada de
setenta esboroou-se. Por outro lado, as Amricas receberam o aval de terem erradicado o poliovrus selvagem, embora tenha havido uma relativizao do conceito original de erradicao,
j que teoricamente o vrus selvagem no foi
extinto do ambiente em mbito mundial.

Atividade 1
Defina e discuta os termos: eliminao, controle e erradicao.

157

Conceitos e funes da vigilncia


O uso do termo vigilncia epidemiolgica
relativamente recente. A primeira proposta
de um sistema de vigilncia epidemiolgica foi
elaborada pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC) nos Estados Unidos em 1955 e supunha
um sistema de informao baseado na coleta
sistemtica de dados sobre uma doena especfica, anlise e interpretao dos mesmos e distribuio da informao aos notificantes.
O slogan deste modelo informao para
ao. Na Amrica Latina a vigilncia foi importada no princpio da dcada de setenta, ou seja,
com aproximadamente quinze anos de defasagem.
Os primeiros conceitos de vigilncia estavam
direcionados ao acompanhamento das doenas
transmissveis, como o de Raska (1964) que considerava a vigilncia um processo dinmico que
abarca a ecologia do agente, o hospedeiro, os reservatrios e vetores, assim como os complexos
mecanismos que intervm na propagao da
infeco.

Edward Jenner (1749-1823) aplicando a primeira vacina contra a


varola em 1796, leo sobre tela de Gaston-Theodore Melingue
(Edward Jenner (1749-1823) performing the first vaccination
against Smallpox in 1796, 1879)

158

Alm disso, a concepo dos sistemas de vigilncia estava impregnada do modelo sistmico influenciado pela ciberntica, que previa a entrada
de dados, o processamento e a retroalimentao
das fontes (Raska, 1964). Neste enfoque o sistema
visto como um conjunto de variveis (inputs e
outputs) e uma tecnologia para process-las. Usar
esta tcnica para trabalhar variveis socioeconmicas determinadas historicamente s pode levar
a uma fragmentao de dados, desvinculando-os
entre si e com a realidade da populao.
No Brasil, esse conceito foi, inicialmente,
utilizado em alguns programas de controle de
doenas transmissveis, coordenados pelo Ministrio da Sade. A experincia da Campanha
de Erradicao da Varola (CEV) motivou a aplicao dos princpios de vigilncia epidemiolgica a outras doenas evitveis por imunizao, de
forma que, em 1969, foi organizado um sistema
de notificao semanal de doenas, baseado na
rede de unidades de sade sob a coordenao
das secretarias estaduais de sade.
Em 1975 foi institudo o Sistema Nacional de
Vigilncia Epidemiolgica (SNVE). Esse sistema foi
formalizado atravs da Lei n 6.259 (Brasil, 1975).
O SNVE incorporou o conjunto de doenas transmissveis ento consideradas de maior relevncia
sanitria no pas, que eram trabalhadas por programas especficos. Ainda na dcada de 70, houve uma proposta de que os sistemas de vigilncia
acompanhassem os programas de extenso de
cobertura e ateno bsica de sade. Porm, a
vigilncia epidemiolgica nunca se integrou totalmente na ateno bsica, compreendendo na
maioria das vezes apenas a notificao de doenas. A separao da inteligncia (epidemiologia)
da poltica (aes de sade) levou a modelos tericos cada vez mais distantes da realidade (Romero;
Troncoso, 1983). De qualquer forma, a vigilncia
epidemiolgica um componente imprescindvel dos programas de controle de doenas, cujas

atividades so executadas em todos os nveis dos


sistemas de sade: central, regional e local.
O sistema de informao que alimenta a vigilncia epidemiolgica necessita ser contnuo
e incluir a notificao de casos, a investigao
epidemiolgica, a anlise de dados e o retorno
da informao para as instituies que procedem
a notificao. Sabe-se tambm que a motivao
maior para notificar as doenas a resposta do
sistema aos notificantes, que, sem o estmulo de
uma resposta informao produzida, perdem o
interesse em continuar notificando (Brasil, 1985).
No Brasil, com a proposta do Sistema nico
de Sade/SUS ocorreram importantes desdobramentos na rea de vigilncia epidemiolgica,
elaborando-se um conceito mais amplo que a
simples ideia de informao para a ao, focada
nas doenas transmissveis:
Entende-se por vigilncia epidemiolgica
um conjunto de aes que proporcionam o
conhecimento, a deteco ou preveno de
qualquer mudana nos fatores determinantes
e condicionantes de sade individual ou
coletiva, com a finalidade de recomendar e
adotar as medidas de preveno e controle
das doenas ou agravos. (Brasil, 1990).

Este conceito est em consonncia com os


princpios do SUS, que prev a integralidade das
aes de sade e a consequente eliminao da
dicotomia entre preveno e ateno, que dificulta as aes de vigilncia. Alm disso, a descentralizao das responsabilidades e funes
do sistema de sade implicou o redirecionamento das atividades de vigilncia epidemiolgica para o nvel local. Dessa forma, atualmente
se atua fortalecendo os sistemas municipais de
vigilncia epidemiolgica para enfrentar os problemas de sade prprios de suas respectivas
reas de abrangncia (Brasil, 2009).

Atividades da vigilncia
epidemiolgica
Dentre as principais atividades realizadas
pelos servios de vigilncia epidemiolgica esto: a coleta de dados; o processamento de dados coletados; a anlise e interpretao da informao; a recomendao e realizao de aes
de controle; a avaliao da eficcia e efetividade
das medidas adotadas; e finalmente a divulgao da informao.

Atividade 2
A seu ver, qual das aes da vigilncia apresenta maiores problemas atualmente no
seu local de trabalho?

Notificao de agravos
A notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade,
feita autoridade sanitria por profissionais de
sade ou qualquer cidado, para fins de adoo
de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria de doenas
tem sido a principal fonte de informaes da vigilncia epidemiolgica.
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) a principal fonte de informao do SNVE, que tem o municpio como unidade de informao. Alm da ficha de notificao
de casos suspeitos, o SINAN tem para cada doena a ficha de investigao correspondente. Atualmente, todos os estados e uma boa parte dos
municpios esto operando o SINAN.
Os estados e municpios podem incluir novos agravos, desde que se definam, com clareza,

159

o motivo e objetivo da notificao, os instrumentos e fluxo que a informao vai seguir e as


aes que devem ser postas em prtica, de acordo com as anlises realizadas. S se devem coletar dados que tenham uma utilizao prtica,
para que no sobrecarreguem os servios com
formulrios que no geram informaes capazes de aperfeioar as atividades de sade.
Para efeitos de notificao compulsria, so
usadas as seguintes definies, padronizadas
pelo SINAN:
Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou
fonte, que represente ou possa representar
um dano significativo para os seres humanos. Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos
provocado por circunstncias nocivas, como
acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e
leses auto ou heteroinfligidas. Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para causar
doena.
Emergncia de Sade Pblica de Importncia
Nacional ESPIN: um evento que apresente
quadro

risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada e


Distrito Federal, com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos
de sade pblica, independentemente da
natureza ou origem, depois de avaliao de
risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata. Emergncia de Sade Pblica
de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordinrio que constitui risco para a
sade pblica de outros pases por meio da
propagao internacional de doenas e que
potencialmente requerem uma resposta internacional coordenada.
A lista nacional das doenas de notificao
vigente compe o Sistema de Doenas de Notificao Compulsria (quadro 1). Sugere-se acompanhar periodicamente no site do Ministrio da
Sade, para averiguar se houve incluso de uma
nova doena ou agravo. No quadro 1 h trs subgrupos: o primeiro corresponde s doenas de
notificao compulsria, o segundo s de notificao imediata por telefone e o terceiro compe
a lista referente s unidades sentinela, que no
ser includa neste captulo.

Lista nacional de agravos de notificao compulsria (Brasil, 2011)


I Lista de Notificao Compulsria (LNC)
1. Acidentes por animais
peonhentos.
2. Atendimento antirrbico.
3. Botulismo.
4. Carbnculo ou antraz.
5. Clera.
6. Coqueluche.
7. Dengue.
8. Difteria.
9. Doena de Creutzfeldt-Jakob.
10. Doena meningoccica e outras
Meningites.
11. Doenas de Chagas aguda.

160

12. Esquistossomose.
13. Eventos adversos ps-vacinao.
14. Febre amarela.
15. Febre do Nilo Ocidental.
16. Febre maculosa.
17. Febre tifide.
18. Hansenase. 19.
Hantavirose.
20. Hepatites Virais.
21. Infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV)
em gestantes e crianas expostas
ao risco de transmisso vertical.

22. Influenza humana por novo


subtipo.
23. Intoxicaes exgenas (por
substncias qumicas, incluindo
agrotxicos, gases txicos e
metais pesados).
24. Leishmaniose tegumentar
americana.
25. Leishmaniose visceral.
26. Leptospirose.
27. Malria.
28. Paralisia flcida aguda.
29. Peste.

30. Poliomielite.
31. Raiva humana.
32. Rubola.
33. Sarampo.
34. Sfilis adquirida.
35. Sfilis congnita.
36. Sfilis em gestante.

37. Sndrome da imunodeficincia


adquirida (aids).
38. Sndrome da rubola congnita.
39. Sndrome do corrimento uretral
masculino.
40. Sndrome respiratria aguda
grave associada ao coronavrus
(SARS-CoV).

41. Ttano.
42. Tuberculose.
43. Tularemia.
44. Varola.
45. Violncia domstica, sexual e/ou
outras violncias.

II Lista de Notificao Compulsria Imediata (LNCI)


I Caso suspeito ou confirmado de:
1.
2.
3.
4.

Botulismo.
Carbnculo ou antraz.
Clera.
Dengue nas seguintes situaes:
dengue com complicaes
(DCC), sndrome do choque da
dengue (SCD), febre hemorrgica
da dengue (FHD), bito por
dengue), dengue pelo sorotipo
DENV 4 nos estados sem
transmisso endmica desse
sorotipo.
5. Doena de Chagas aguda.

6. Doena conhecida sem


circulao ou com circulao
espordica no territrio nacional
que no consta no Anexo I desta
Portaria, como: Rocio, Mayaro,
Oropouche, Saint Louis, Ilhus,
Mormo, Encefalites Equinas do
Leste, Oeste e Venezuelana,
Chikungunya, Encefalite
Japonesa, entre outras.
7. Febre amarela.
8. Febre do Nilo Ocidental.
9. Hantavirose.

10. Influenza humana por novo


subtipo.
11. Peste.
12. Poliomielite.
13. Raiva humana.
14. Sarampo.
15. Rubola.
16. Sndrome respiratria aguda
grave associada ao coronavrus
(SARS-CoV).
17. Varola.
18. Tularemia.
19. Sndrome de rubola congnita (SRC).

II Surto ou agregao de casos ou bitos por:


1. Difteria.
2. Doena meningoccica.
3. Doena transmitida
por alimentos (DTA) em
embarcaes ou aeronaves.
4. Influenza humana.
5. Meningites virais.
6. Outros eventos de potencial
relevncia em sade pblica,
aps a avaliao de risco,
destacando-se:
a. Alterao no padro
epidemiolgico de doena
conhecida, independente
de constar no Anexo I desta
Portaria.

b. Doena de origem
desconhecida.
c. Exposio a contaminantes
qumicos.
d. Exposio gua para
consumo humano fora dos
padres preconizados pela
SVS.
e. Exposio ao ar contaminado,
fora dos padres preconizados
pela Resoluo do CONAMA.
f. Acidentes envolvendo
radiaes ionizantes e no
ionizantes por fontes no
controladas, por fontes

industriais ou mdicas e
acidentes de transporte com
produtos radioativos da classe
7 da ONU.
g. Desastres de origem natural
ou antropognica quando
houver desalojados ou
desabrigados.
h. Desastres de origem natural
ou antropognica quando
houver comprometimento da
capacidade de funcionamento
e infraestrutura das
unidades de sade locais em
consequncia do evento.

utilizadas nas atividades

III Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a
ocorrncia de doenas em humanos, destaca-se entre outras classes de animais:
1. Primatas no humanos.
2. Equinos.

3. Aves.
4. Morcegos.

5. Candeos.
6. Roedores silvestres.

161

Critrios para a seleo de


doenas para notificao
Nos diferentes pases e regies h critrios
que norteiam a seleo de doenas a serem notificadas. No Brasil, os critrios para a seleo de
doenas para notificao so os que seguem:
Magnitude do dano: doenas com elevada
frequncia, que afetam grandes contingentes populacionais.
Potencial de disseminao: expresso pela
transmissibilidade da doena, possibilidade
de sua disseminao por vetores e demais
fontes de infeco.
Transcendncia: conjunto de caractersticas
apresentadas por doenas e agravos incluindo: a severidade, medida pela taxa de letalidade, hospitalizaes e sequelas; a relevncia social que subjetivamente significa o valor que a
sociedade imputa ocorrncia do evento, em
termos de estigmatizao dos doentes, medo
e indignao; e a relevncia econmica, ou
capacidade potencial de afetar o desenvolvimento mediante as restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo ao trabalho, custo
de diagnstico e tratamento etc.
Vulnerabilidade: referente disponibilidade
de instrumentos especficos de preveno e
controle.
Compromissos internacionais: firmados pelo
governo brasileiro no mbito de organismos
internacionais como a OPAS/OMS, que visam empreender esforos conjuntos para o
alcance de metas continentais ou mundiais
de controle, eliminao ou erradicao de algumas doenas.
Regulamento Sanitrio Internacional: as doenas que esto definidas como de notificao compulsria internacional so includas,
obrigatoriamente, nas listas nacionais de todos os pases membros da OPAS/OMS.

162

Epidemias, surtos e agravos inusitados: todas


as suspeitas de epidemia ou de ocorrncia de
agravo inusitado devem ser investigadas e
imediatamente notificadas aos nveis hierrquicos superiores, pelo meio mais rpido de
comunicao disponvel.

Atividade 3
Voc lembra de uma situao recente de
epidemia, surto ou agravo inusitado na sua
regio de trabalho?

Todo trabalhador de sade e todo cidado


tm o dever de comunicar a ocorrncia de algum caso suspeito de doena de notificao
compulsria. Vrios fatores contribuem, porm,
para que essa determinao no seja integralmente cumprida. Um deles o desconhecimento dos trabalhadores de sade, da importncia e
dos usos da notificao. Outro fator o descrdito dos servios de sade incumbidos das aes
de controle, que muitas vezes descuidam de dar
retorno aos notificantes dos resultados das anlises realizadas e das aes que foram desencadeadas.
O sistema de notificao precisa estar permanentemente voltado para a sensibilizao
dos trabalhadores de sade e das comunidades,
visando melhorar a quantidade e qualidade dos
dados coletados mediante o fortalecimento e
ampliao da rede. Todas as unidades de sade
(pblicas, privadas e filantrpicas) devem fazer
parte do sistema, bem como os trabalhadores
de sade e a populao em geral. No obstante,
essa cobertura universal idealizada no prescinde do uso inteligente da informao, que pode
basear-se em dados muito restritos para a tomada de decises oportunas e eficazes.

Aspectos que devem ser considerados na notificao (Brasil, 2005):


notificar a simples suspeita da doena. No
se deve aguardar a confirmao do caso para
efetuar a notificao, pois isto pode significar perda da oportunidade de intervir eficazmente;
a notificao tem de ser sigilosa, s podendo
ser divulgada fora do mbito mdico sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados;
o envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de
casos, configurando-se o que se denomina
notificao negativa, que funciona como um
indicador de eficincia do sistema de informaes.

Vrias situaes propiciam que no se notifiquem todos os casos ocorridos numa regio,
entre as quais se podem citar diagnstico incorreto, casos que no buscam assistncia e servios de sade que negligenciam o envio da informao. As pessoas no buscam os servios por
vrias razes como o carter leve da doena, a
existncia de barreiras culturais e a baixa qualidade da assistncia em alguns servios.

Atividade 4
Em uma UBS as notificaes sempre so
realizadas no final do trimestre junto com
outras atividades administrativas e grande
parte das notificaes negativa. Comente
esta situao.

Atividade 5
Vamos buscar informaes referentes s doenas de notificao compulsria. Entre no site do Datasus, na parte de Informaes de sade (TABNET)/Epidemiolgicas e Morbidade.

163

A | Clique em: Demais doenas sob notificao


a partir de 2007. Na pgina do SINAN, entre
em Tabulao de dados e busque ttano acidental, coloque na linha: UF de Notificao,
na coluna: Ano dos 1 Sintomas, aps selecione os anos disponveis (2010-2014). Salve
a tabela. Quais as trs unidades da federao que notificaram maior nmero de casos
no perodo? Discuta os resultados.

Um modo de melhorar as informaes sobre


as doenas sob vigilncia utilizar como fontes
adicionais de notificao os relatos ou rumores
produzidos pela populao, por informanteschave ou outros atores que podem trazer dados
sobre doenas, epidemias ou surtos.

B | Na mesma entrada procure sfilis congnita


para o Rio Grande do Sul no perodo 20072013, segundo evoluo. Coloque na linha:
ano do diagnstico, na coluna: casos confirmados; no contedo: evoluo; no perodo
disponvel, assinale os anos a serem consultados e nas selees disponveis marque na
UF de residncia o estado do Rio Grande do
Sul. Apresente e analise a tabela. (Voc tambm pode usar a pgina do CEVS-RS para
obter estes dados.)

Investigao epidemiolgica: Jorge Silva,


morador da vila Cai-Cai em Canoas, ajudava o seu pai como papeleiro. Jorge tinha 12
anos e no ia escola. Morava em um barraco, com a madrasta e dois irmos menores,
com os quais dividia a cama. No dia 20 de setembro, o pai ficou gripado e Jorge passou o
dia empurrando o carrinho de coleta de papel. noite estava muito cansado, com dor
de cabea. No jantou e vomitou durante a
madrugada. Pela manh estava com febre,
aptico e com manchas vermwelhas no corpo. Levado ao Hospital faleceu na emergncia. Houve coleta de lquor no hospital, mas
colocaram fora porque o paciente morreu.

Investigao epidemiolgica
A investigao epidemiolgica de casos
parte integrante das aes de controle das doenas, embora em muitas situaes ela constitua
apenas o registro burocrtico de dados descritivos de pacientes. A realizao de investigao
depende dos nveis endmicos da doena, do
modo de transmisso, das medidas de controle
usadas e dos recursos disponveis.
As doenas a serem investigadas devem ser
aquelas que constituem problema de sade pblica pela sua alta incidncia, prevalncia, letalidade e para as quais existam medidas preventivas, ou pelo menos, disponibilidade de tratamento adequado, que venha a ser integrado nos
servios bsicos de sade.

164

Atividade 6

A | Qual a sua hiptese diagnstica?


B | Deve-se notificar essa situao?
C | uma doena de notificao compulsria?
D | Nesse caso, deve-se realizar uma investigao epidemiolgica?
E | Quais so as medidas coletivas que devem
ser adotadas?
F | Comente o procedimento de ter sido descartado o lquor.

Em algumas situaes quando existe dificuldade de investigar todos os casos, por deficincias de cobertura de servios ou magnitude
elevada do problema, pode-se trabalhar com
unidades sentinelas. Essas podem ser mdicos,
hospitais, clnicas ou mesmo indivduos que, por
apresentarem maior probabilidade de contato
com os casos, atuam como pronto alarme para
a deteco de casos e/ou surtos.
Os sistemas de vigilncia epidemiolgica
utilizam hospitais especializados em doenas
transmissveis como unidades de sade sentinela, que funcionam como alerta para investigao e adoo de medidas de controle de doenas graves que exigem ateno hospitalar.
Na Amrica Latina, vm sendo desenvolvidas
experincias para acompanhamento de problemas de sade mediante a seleo e delimitao
de espaos intraurbanos, denominados de reas sentinelas, diferenciados entre si, de modo a
representarem as caractersticas de uma determinada situao, problema, ou mesmo a identificao de necessidades sociais, particularmente de sade. Estas estratgias tm objetivos
diferenciados para a vigilncia epidemiolgica:
o evento sentinela funciona como alerta das falhas do sistema para indicar rapidamente que
houve aumento do nmero de casos de uma doena grave ou ocorrncia de uma enfermidade
no usual; j as reas sentinelas se prestam para
dispor de informaes mais aprofundadas sobre
a situao de sade.
A utilizao dessas modalidades de monitoramento de problemas tem sido cada vez mais
estimulada, tendo em vista a necessidade de
ampliao dos sistemas de vigilncia, as dificuldades de acompanhamento de todos os problemas de sade e o aperfeioamento das aes de
rotina.
Outros indicadores utilizados para a realizao de avaliao crtica das vigilncias so situa-

es denominadas eventos sentinela e condies


marcadoras (Penna; Faerstein, 1986). Consideram-se eventos sentinela aqueles que representam a atuao dos servios de sade em geral.
Espera-se que no ocorram quando os servios
esto funcionando de modo adequado. bitos
em filas de espera de hospitais so um exemplo
de eventos sentinela, ou seja, uma situao que
no deve acontecer. Condies marcadoras so
patologias frequentes que possuem tcnicas de
ateno bem estabelecidas e de ampla aceitao.
Avaliando essas condies, pode-se inferir a qualidade global da ateno sade em geral.

Atividade 7
Explique a diferena entre evento sentinela
e rea sentinela e d um exemplo de cada
um deles.

Retorno da informao
Um sistema de informao tem como elemento fundamental a devoluo da informao
processada aos notificantes. fundamental garantir unidade notificadora o retorno dos dados enviados, para que esta possa acompanhar o
produto de seu trabalho e aperfeioar sua ao.
A retroalimentao um dos elos mais vulnerveis da vigilncia epidemiolgica. Tem-se
observado que nos servios de sade o retorno
da informao fragmentado e nem sempre
acontece. As justificativas so de que no h
tempo de confeccionar Boletins Epidemiolgicos ou Relatrios tcnicos frente grande quantidade de trabalho no dia a dia dos servios de
sade. A retroalimentao pode ocorrer de diferentes formas:

165

boletins epidemiolgicos regulares;


circulares internas sobre assuntos especficos;
relatrios de atividades;
artigos publicados;
telefonemas e visitas de superviso.

Os boletins epidemiolgicos costumam apresentar tabelas sntese comparando os casos de


doenas de notificao compulsria em perodos iguais ou ao longo de sries histricas. Na

vigilncia de doenas transmissveis agudas, a


unidade de tempo mais utilizada a semana.
O ano dividido em 52 semanas epidemiolgicas, iguais em quaisquer regies, para que todos
os servios possam proceder comparao de
eventos.
A tabela abaixo foi retirada do Boletim Epidemiolgico da Secretaria Municipal de Sade de
Porto Alegre, que representa o retorno das informaes aos trabalhadores de sade e populao.

Fonte: Boletim Epidemiolgico (2012).

Atividade 8
Compare o percentual de casos investigados/confirmados de dengue e de eventos adversos ps-vacinao em residentes da cidade de Porto Alegre, nos anos de 2010 e 2011. Comente os resultados.

166

Indicadores de avaliao de
desempenho da vigilncia
O processo de trabalho da vigilncia epidemiolgica precisa ser constantemente avaliado
e monitorado. A seguir esto alguns indicadores
de avaliao de desempenho de sistemas de vigilncia epidemiolgica (Waldman, 1998):
Oportunidade: significa a agilidade do sistema em cumprir todas as suas etapas, desde
a notificao do caso at a indicao de medidas de controle e, por fim, a distribuio
das informaes devidamente analisadas por
meio dos Boletins Epidemiolgicos. Dentre
os indicadores de oportunidade, podemos
considerar: o percentual de notificaes recebidas no prazo, o percentual de investigaes
epidemiolgicas realizadas no perodo apropriado e de coleta de material para exame laboratorial.
Aceitabilidade: a disposio favorvel dos
profissionais e das instituies para realizar
a notificao, permitindo que as informaes geradas sejam exatas, consistentes e
regulares. Uma quantidade muito elevada
de notificaes negativas pode indicar que
a notificao no est sendo realizada adequadamente.
Simplicidade: os sistemas de vigilncia,
quando simples, so fceis de compreender
e implementar, alm de pouco dispendiosos. Uma representao grfica do sistema,
apresentando o fluxo de informaes e de
respostas, poder facilitar a avaliao desse
atributo.
Flexibilidade: a capacidade de um sistema
de vigilncia adaptar-se a novas necessidades, em resposta s mudanas na natureza
ou na importncia de um evento adverso
sade. A incluso de novos agravos nas listas

de doenas a serem notificadas exemplifica


esta situao.
Representatividade: raramente se conhecem
todos os casos de doenas que acontecem
em um territrio. Um sistema de vigilncia
representativo descreve a ocorrncia de doenas e agravos ao longo do tempo segundo
os atributos da populao e a distribuio
espacial dos casos. Pode-se ter uma ideia da
representatividade por meio da cobertura de
instituies abrangidas pelo sistema.
Sensibilidade: a capacidade de um sistema
de vigilncia identificar os verdadeiros casos
do evento adverso sade que tem por objetivo acompanhar e analisar. Pode-se inferir
pela relao entre casos notificados/casos
confirmados.
Na avaliao do processo de trabalho da vigilncia epidemiolgica, recomenda-se verificar
se existem protocolos e funes definidas para
os diferentes nveis do sistema e se h coleta sistemtica de dados. importante verificar se h
lista de todos os notificantes e controle peridico do envio das notificaes. Em relao s investigaes epidemiolgicas, importa verificar
se h pessoas capacitadas para fazer as investigaes, materiais, formulrios e rotinas especficas para proceder a investigao e se o pessoal
de sade consegue identificar a ocorrncia de
surtos e epidemias. preciso assegurar a consolidao e anlise dos dados, dando o retorno
da informao aos notificantes periodicamente
(Maranho, 1999).
Atualmente, o governo brasileiro pactua
com cada Unidade da Federao os indicadores
mais pertinentes para avaliar a realizao das
atividades e o processo de trabalho das vigilncias.

167

Atividade 9
Voc agregaria algum outro indicador para
avaliar o funcionamento de um SVE?

A vigilncia epidemiolgica se sobressaiu na


dcada de 1960/70 a ponto de, na prtica, ter-se
constitudo em atividade amplamente aceita
nos servios de sade. Porm, em muitos locais
a vigilncia significa apenas o cumprimento de
rotinas administrativas e envio de formulrios.
Entre as suas limitaes, ela tem produzido baixo impacto nas decises polticas do campo da
sade e cada vez mais est restrita ao processamento de informaes de uso duvidoso e pouca
pertinncia para a tomada de decises. Enquanto os problemas de sade se complexificam, a vigilncia se reduz a aes simples e de pouca amplitude (Castellanos, s.d.), mantm-se focada em
poucas doenas e engessada em procedimentos
cada vez mais especializados.

A vigilncia da sade
Propostas alternativas de vigilncia e monitoramento de condies de sade tm sido elaboradas destacando-se o monitoramento crtico,
uma ideia de vigilncia com participao dos
usurios em todas as etapas do processo. O monitoramento crtico constitui um modelo de vigilncia centrado nas necessidades das comunidades, busca a construo de conscincia popular
e a humanizao da vida e um espao social
de monitoramento e ao estratgica. Essa ideia
parte do reconhecimento de que todo o coletivo
humano mantm um olhar vigilante e alerta sobre as condies de sade, que permite acompanhar ativamente as condies determinantes da
sade e da qualidade de vida (Breilh, 1995).

168

Autores que trabalham com o conceito de


vigilncia tm utilizado diferentes preposies
para denomin-la. Assim encontramos textos
que utilizam a expresso vigilncia em sade
(Monken, Batistella, 2009; Brasil, 2010) enquanto
outros usam vigilncia da sade (Teixeira, Paim,
Vilasboas, 1998; Campos, 2003). Com o intuito
de uniformizar a discusso, j que no percebemos diferenas substanciais que faam diferir as
duas expresses, preferimos optar pela denominao vigilncia da sade.
No Brasil, o Ministrio da Sade em documento tcnico sobre o tema (2010) define vigilncia em sade como a observao e anlise
permanentes da situao de sade da populao, articulando-se em um conjunto de aes
destinadas a controlar determinantes, riscos
e danos sade de populaes que vivem em
determinados territrios, garantindo-se a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas
de sade. A territorializao a base do trabalho
das equipes de ateno bsica para a prtica da
vigilncia em sade, caracterizando-se por um
conjunto de aes, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo
da sade, a preveno de agravos, o diagnstico,
o tratamento, a reabilitao e a manuteno da
sade.
As propostas englobadas sob a denominao de vigilncia da sade incluem o fortalecimento das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, a implantao de aes de
vigilncia nutricional, a sade do trabalhador,
levando em conta os ambientes de trabalho e
os riscos ocupacionais, a vigilncia ambiental,
sem perder de vista a necessidade de reorientao das aes de preveno de riscos e de recuperao da sade, isto , a prpria assistncia
mdico-ambulatorial, laboratorial e hospitalar
(Teixeira, 2002).

Trs vertentes apontam diferentes concepes em torno da noo de vigilncia da sade: a primeira a considera sinnimo de anlise
de situao de sade e no incorpora as aes
de enfrentamento dos problemas; a segunda a
concebe como integrao institucional entre a
vigilncia epidemiolgica e a sanitria e a terceira prope a reorganizao dos processos de trabalho em sade sob a forma de operaes para
enfrentar problemas que requerem ateno e
acompanhamento contnuos no territrio (Teixeira; Paim; Vilasboas, 1998).
A vigilncia da sade rene o conjunto de
saberes e campos de ao da epidemiologia
(vigilncia epidemiolgica, sanitria, programao em sade) no sentido de redimensionar
o escopo das intervenes sanitrias. Essa concepo considera trs dimenses de necessidades em sade: os riscos, os danos e as necessidades sociais em sade. No caso dos danos,
representados por um complexo de efeitos, seriam considerados os bitos, sequelas, doenas,
acidentes ou outros agravos. Neste particular,
a vigilncia, alm de contemplar as doenas
transmissveis, englobaria os demais agravos
em sade. No que diz respeito aos riscos presentes ou potenciais que seriam considerados
como problemas de sade, a referncia para a
sua definio a epidemiologia. A nfase na lgica epidemiolgica ao definir risco aproxima a
vigilncia epidemiolgica da vigilncia sanitria, constituindo um campo de ao integrado,
interdisciplinar, transetorial e multiprofissional
denominado vigilncia da sade (Paim; Teixeira, 1992).
Em sntese, a vigilncia da sade mais ampla que as aes programticas de sade e transcende uma simples articulao entre vigilncia
epidemiolgica e sanitria. uma prtica sanitria que organiza os processos de trabalho em
sade sob a forma de operaes, para confrontar

problemas contnuos num territrio. Atua sobre


agravos, doenas e mortes e tambm danos (assintomticos), exposio (suspeitos e expostos),
grupos de risco e necessidades sociais de sade.
Articula aes de promoo, preveno e ateno curativa.
Segundo Mendes (1996), a vigilncia da sade
uma nova forma de resposta social organizada
aos problemas de sade. Essa prtica precisa recompor o fracionamento do espao coletivo de
expresso da doena na sociedade, articular as
estratgias de interveno individual e coletiva
e atuar sobre todos os ns crticos de um problema de sade, com base em um saber interdisciplinar e em um fazer intersetorial.

Cinema
O filme E a vida continua mostra a investigao da epidemia de aids e deixa bastante claras as etapas de uma
investigao epidemiolgica de doena transmissvel.

E a vida continua
(And the band
played on, Roger
Spottiswoode,
1993)

169

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TEIXEIRA, C. F. Promoo e vigilncia da sade no contexto da regionalizao da assistncia sade no SUS.

4 | A notificao deve ser semanal ou mesmo imedia-

Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, n. 18(Suple-

ta em situaes de urgncia, para que se possam

mento), p.153-162, 2002.

tomar as medidas de controle. Deve-se analisar o

WALDMAN, E. Usos da vigilncia e da monitorizao em

porqu de tantas notificaes negativas: a UBS no

sade pblica. Informe Epidemiolgico do SUS, v. 7, n. 3,

atende realmente estes casos? So notificados em

p. 1-26, 1998.

outro local? Quando ocorrem situaes deste tipo

WESTERN, L. A. Organizacin y administracin de los

importante conversar com as pessoas responsveis

programas de controle de las enfermedades transmisi-

pela vigilncia no local.

bles en los pases en desarollo. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, v. 89, n. 5, p. 381-396, 1980.

Veja mais na internet


O site www.ccms.saude.gov.br/revolta/campanha2.html
alusivo campanha de erradicao da varola; contm
documentos histricos e de importncia sanitria.

171

5 |
A |

As UFs que notificaram maior nmero de casos no perodo foram Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Mato Grosso. O
ttano acidental ocorre em maior frequncia em agricultores e idosos.
B |

172

Se for utilizar o site do CEVS-RS, escolha a caixa nmero 5 (Tabnet) e ento voc pode construir a tabela retirando os
dados da pgina:

6 |

8 | Entre os casos residentes em Porto Alegre, houve


100% de confirmao entre os casos investigados de
A | Meningite meningoccica.

eventos adversos nos dois anos analisados. Quanto


dengue, em 2010 houve 12,5% de conformao

B | Sim.

(352 investigados/44 confirmados) e 15,8% no ano


seguinte (298 investigados/47 confirmados). O in-

C | Sim.

dicador casos investigados/confirmados um importante marcador da qualidade da notificao e da

D | Sim
E | Quimioprofilaxia dos contatos domiciliares.

investigao.
9 | Em relao aos indicadores para avaliao do SVE,
a Programao Pactuada e Integrada para aes de

F | Prejudica a tipagem dos meningococos mais


prevalentes.

vigilncia em sade (PPI-VS) (Brasil, 2006), aponta


alguns indicadores de avaliao, em relao a cada
uma das etapas da vigilncia:

7 | Evento sentinela: uma situao inusitada que funciona como um alerta para evidenciar falhas no sistema para que sejam tomadas medidas rpidas.
rea sentinela: so locais escolhidos para dispor de
informaes mais detalhadas ou mesmo nicas sobre um agravo ou situaes de sade.

1 | Notificar casos de doenas de notificao compulsria dentro dos prazos estipulados.


2 | Realizar investigao epidemiolgica oportunamente para as doenas sob vigilncia.
3 | Calcular a relao casos notificados/casos investigados em relao ao total de casos.
4 | Calcular a relao casos suspeitos/casos confirmados em relao ao total de suspeitos.

173

5 | Calcular o nmero de casos em que foi realizado


o diagnstico laboratorial.
6 | Atingir percentual de 70% de municpios do
Estado com cobertura vacinal adequada (95%)
para a tetravalente; (95%) para a trplice viral e
(95%) para a hepatite B em <1 ano.
7 | Elaborar informes epidemiolgicos com dados
de doenas de notificao compulsria.
8 | Realizar anlise da situao de sade.

174

12
como trabalhar com a vigilncia
da sade do trabalhador
lida Hennington

A mo suja
Carlos Drummond de Andrade

Minha mo est suja


Preciso cort-la.
No adianta lavar.
A gua est podre.
Nem ensaboar.
O sabo ruim.
A mo est suja,
suja h muitos
anos.
A princpio oculta
no bolso da cala,
quem saberia?
Gente me chamava
na ponta do gesto.
Eu seguia, duro.
A mo escondida
no corpo espalhava

seu escuro rastro.


E vi que era igual
us-la ou guard-la.
O nojo era um s.
A, quantas noites
no fundo da casa
lavei essa mo,
poli-a, escovei-a
Cristal ou diamante,
por maior contraste,
quisera torn-la
ou mesmo, por fim,
uma simples mo
branca,
mo limpa de homem,
que se pode pegar
e levar boca

ou prender nossa
num desses momentos
em que dois se
confessam
sem dizer palavra...
A mo incurvel
abre dedos sujos.
E era um sujo vil,
no sujo de terra,
sujo de carvo
casca de ferida,
suor na camisa
de quem trabalhou.
Era um triste sujo
Feito de doena
e de mortal desgosto
na pele enfarada.

No era sujo preto


preto to puro
numa coisa branca.
Era sujo pardo,
tardo, cardo.
Intil reter
a ignbil mo suja
posta sobre a mesa.
Depressa, cort-la,
faz-la em pedaos
e jog-la ao mar!
Com o tempo, a
esperana
e seus maquinismos,
outra mo vir
pura e transparente
colar-se ao meu brao.

Introduo
Superada a viso da era bacteriolgica
predominante no sculo XIX, representada especialmente pelas descobertas de Pasteur e
Koch, a doena passa a no ser mais considerada como um fenmeno puramente biolgico,
refletindo a relao entre o homem e a natureza atravs de relaes socialmente determinadas (Berlinguer, 1987).
O trabalho pode ento ser considerado categoria analtica fundamental no entendimento do processo sade/doena. Observa-se que
o adoecimento e a morte podem acometer o
trabalhador de forma diferenciada do restante
da populao. O agravo ou doena pode surgir
de maneira prematura, direta ou indireta, aguda ou insidiosa. O trabalhador, muitas vezes,
morre mais e morre antes. Adoece mais e de
maneira distinta. As doenas comuns podem
aumentar a sua frequncia ou surgir precocemente sob certas condies de trabalho (por
exemplo, a hipertenso arterial em motoristas
de nibus urbanos) ou as condies de trabalho podem exercer efeito aditivo ou sinrgico,
desencadeando ou agravando determinados
quadros nosolgicos (por exemplo, a asma brnquica em trabalhadores expostos poeira, a
dermatite de contato alrgica em trabalhadores expostos a produtos qumicos, as doenas
musculoesquelticas em trabalhadores submetidos a esforos repetitivos, os transtornos
mentais em trabalhadores da educao e da
sade), e o trabalho pode tambm levar a agravos de sade especficos, caracterizados pelos
acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais (acidentes tpicos, silicose e asbestose,
por exemplo).
Desse modo, preciso buscar compreender
as relaes do processo sade-doena-trabalho e sua articulao com as questes ambien-

176

tais e construir um sistema organizado para


detectar e intervir nessas relaes, buscando
a recuperao, preveno e a promoo da
sade dos trabalhadores. Deve-se enfatizar
a necessidade de transformao dos processos e ambientes de trabalho por meio de uma
abordagem multiprofissional, interdisciplinar
e intersetorial, sem esquecer da fundamental
participao dos principais interessados: os
trabalhadores.
No Brasil, j existe arcabouo legal em que
as aes de sade do trabalhador (ST) esto
assentadas. A Constituio Federal de 1988
preconiza, no seu artigo 200, que compete ao
Sistema nico de Sade (SUS), alm de outras
atribuies, executar as aes de vigilncia
sanitria e epidemiolgica, bem como as de
sade do trabalhador, e a Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080) regulamenta e detalha esse
conjunto de aes, definindo no seu art. 6, pargrafo 3, a sade do trabalhador como:
um conjunto de atividades que se
destina, atravs das aes de vigilncia
epidemiolgica e vigilncia sanitria,
promoo e proteo da sade
dos trabalhadores, assim como visa
recuperao e reabilitao da
sade dos trabalhadores submetidos
aos riscos e agravos advindos das
condies de trabalho. (Brasil, 1990).

A nvel internacional, o Brasil ratificou em


1992 a Conveno da OIT (Organizao Internacional do Trabalho) n 155 de 1981, que estabelece que o pas signatrio deve instituir e
implementar uma poltica nacional em segurana, sade e meio ambiente de trabalho.

Sade e trabalho:
um pouco de histria
e quadro atual
H muito se sabe que o trabalho pode ser
causador de sofrimento, adoecimento e morte,
tendo sido encontrado registro da associao
entre trabalho e o processo sade/doena j na
Antiguidade em papiros egpcios. Desde Hipcrates (460-375 a.C.) e sua obra Ares, guas e Lugares, existiram livros importantes, que contriburam com a descrio de doenas ocupacionais, como os de Georgius Agricola (1494-1555)
e Paracelso (1493-1541), dentre outros, sem que
ainda houvesse o estabelecimento de nexo entre ocupao e doena. Marco desta histria foi
a publicao, em 1700, da obra De morbis artificum diatriba (As doenas dos trabalhadores) por
Bernardino Ramazzini, primeiro tratado completo sobre doenas relacionadas ao trabalho.
Dentre as principais contribuies do mdico
italiano para o desenvolvimento da medicina e
da promoo, preveno e recuperao da sade dos trabalhadores, podem-se citar a preocupao e o comprometimento com uma classe, a
dos trabalhadores, frequentemente esquecida
ou menosprezada pela medicina da poca; o enfoque sobre a determinao social do processo
sade-doena; uma contribuio metodolgica
na abordagem de problemas de sade, tais como
a realizao de visitas ao local de trabalho e de
entrevistas com trabalhadores e, por fim, a detalhada sistematizao e classificao de doenas
segundo sua natureza e o grau de nexo com o
trabalho (Mendes; Waissmann, 2002). Segundo
Rosen (1983), Ramazzini indicou os elementos
essenciais da chamada Medicina Social: a relao existente entre estado de sade, condies
de vida e posio social e os fatores que exercem influncia sobre esse estado. Foram mais
de cinquenta entidades nosolgicas elencadas

e caracterizadas pelo chamado Pai da Medicina


do Trabalho e relacionadas a diversas ocupaes. Ramazzini apontou ainda a necessidade
de incluir na anamnese hipocrtica mais uma
pergunta fundamental: qual a sua ocupao?
O carter prejudicial sade inerente aos processos de trabalho seria agravado com o advento da Revoluo Industrial, iniciada em meados
do sculo XVIII na Inglaterra com o desenvolvimento da mquina a vapor e da tecelagem. A intensa migrao que se seguiu ao surto industrial
aprofundou a deteriorao das condies gerais
de vida e trabalho. As fbricas insalubres e improvisadas acolhiam indistintamente homens,
mulheres, crianas. As condies inadequadas,
as jornadas de trabalho extensas, as mquinas
perigosas e o cansao fsico dos trabalhadores
levaram ocorrncia de um grande nmero de
acidentes, com a morte e mutilao de dezenas
de trabalhadores (Engels, 2008).
Hoje, os brasileiros convivem com situaes
de trabalho as mais diversas, coexistindo avanados estgios de desenvolvimento industrial e
tecnolgico com prticas rudimentares de trabalho, condies essas que tm repercutido diretamente nas condies de vida e sade dos trabalhadores. A precarizao do trabalho, expressa
pela perda de direitos trabalhistas e sociais, as
relaes de trabalho instveis, a intensificao
do trabalho, o desemprego e o subemprego, as,
o crescimento do trabalho informal ou de tempo
parcial, a queda de salrios ou do poder aquisitivo, o enfraquecimento dos sindicatos, tm contribudo para a piora do quadro geral de morbimortalidade da populao trabalhadora.
Num cenrio em que predominam formas
contratuais precrias (quando no o desemprego), a instabilidade no emprego e a intensificao do trabalho originado a partir das novas
tecnologias e mtodos de organizao e gesto
so fatores que levam deteriorao da sade.

177

Observa-se a persistncia dos fatores de risco e o


descumprimento de normas de proteo sade e segurana no trabalho. Cabe ainda ressaltar
o fenmeno de acentuado crescimento da violncia, como fundamental no entendimento do
processo sade-doena-trabalho nos dias atuais:
violncia nos locais de trabalho (acidentes tpicos/de transporte e trajeto), violncia urbana
e criminalidade (acidentes tpicos e de trajeto),
violncia de gnero (assdio moral e sexual) e
outras formas de violncia. Acompanhando o
modelo de desenvolvimento brasileiro, evidencia-se o aumento do nmero de bitos no trabalho atingindo notadamente motoristas, agentes
de segurana, trabalhadores da construo civil
e rurais. Pioram as condies de trabalho com o
aumento de casos de intoxicao por agrotxicos, gerada pelo crescimento do agronegcio e
permanece a contratao de fora de trabalho
em carter temporrio na agricultura (boiasfrias). O trabalho escravo e o trabalho de crianas e adolescentes, a explorao de mulheres,
constituem-se em elementos j bastante conhecidos no quadro geral de excluso social e degradao das condies de vida e sade.
Constata-se uma nova conformao do perfil
de adoecimento e morte de trabalhadores, com
o aumento do nmero de casos de Leses por Esforos Repetitivos/LER ou Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), de estresse e fadiga crnicos, de sofrimento mental e
tambm de repercusses individuais e coletivas
decorrentes do crescimento da violncia urbana
e no ambiente de trabalho, sem contar os prejuzos decorrentes dos processos produtivos causados ao ambiente.
Diante de situao to complexa, a ateno
sade do trabalhador exige atuao de equipe multidisciplinar e enfoque interdisciplinar,
para uma interveno efetiva e a articulao
de diferentes atores e setores do governo e da

178

sociedade civil, intra e interinstitucionais e setoriais, incluindo o controle social. O primeiro


passo para a implementao de aes em ST
o estabelecimento da relao causal (ou nexo)
entre um agravo ou doena e uma dada condio ou processo de trabalho. Isto pode se dar
no nvel individual ou coletivo. De modo geral,
as aes de sade esto reunidas nos Centros
de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest)
espalhados em estados e municpios brasileiros,
surgidos a partir da reorientao do modelo tecnoassistencial com o privilegiamento das aes
de sade do trabalhador na ateno primria,
com a retaguarda dos Centros de Referncias e
de outras instncias mais complexas do sistema
de sade, garantindo uma eficiente rede de referncia e contra referncia, com nfase na vigilncia em sade do trabalhador preconizada
pela Poltica Nacional de Vigilncia em Sade do
Trabalhador e da Trabalhadora (Portaria n 1.823,
de 23 de agosto de 2012) articulada com aes
de vigilncia epidemiolgica e sanitria e os diversos programas de sade existentes.
Para que o modelo funcione adequadamente, devero estar contempladas a formao e a
capacitao tcnica das equipes, a disponibilidade de recursos propeduticos e diagnsticos
necessrios, a disponibilidade de instrumentos
e equipamentos para as avaliaes ambientais,
a disponibilidade de bibliografia especializada
e atualizada, a coleta e anlise sistemtica de
informaes que incluam a totalidade dos trabalhadores, do mercado formal e informal, alm
da criao de mecanismos que impeam e corrijam a indefinio e duplicidade de atribuies
no mbito SUS e entre outros setores do governo
e, finalmente, a definio das regras de financiamento das aes em sade do trabalhador e a
correta e adequada aplicao de recursos (Ministrio da Sade do Brasil; Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil, 2001).

Atividade 1

Homem morre em acidente de trabalho no


bairro Colina do Sol, em Caxias do Sul
Vtima lidava com mquina de polir peas
O metalrgico Adilson Nunes Cavalheiro,
29 anos, morreu na tarde desta tera aps
ser atingido no rosto por estilhaos de uma
pea de umamquina, em Caxias do Sul.
O acidente aconteceu por volta das 14h, na
empresa Usinagem Grafe, no bairro Colina
do Sol. Cavalheiro trabalhava em uma
mquina de polir peas de ao. Um dispositivo
da mquina teria se rompido e atingido o
metalrgico. Ele morreu na empresa. Uma
percia aguardada no lugar. Cavalheiro era
natural do Paran. Ele estava em Caxias h
15 dias para trabalhar e para tratar a sade
da filha caula, Ana Laura, de um ano e trs
meses, conforme o irmo Marciano Cavalheiro.
O metalrgico morava com a esposa, Sonia
Mara da Silva, 32, ao lado da empresa.
(Homem morre..., 2014).
Comente a notcia e suas repercusses na
rea da sade, especialmente na sade do
trabalhador.

Acidente de trabalho
Basicamente, o acidente do trabalho (AT)
caracterizado quando a pessoa vtima de um
acidente, um evento sbito ou inesperado, em
decorrncia das caractersticas da atividade profissional por ela exercida. Pode ser denominado
de acidente tpico (por exemplo, um trabalhador
da construo civil que cai do andaime e sofre

politraumatismo; um enfermeiro que sofre um


ferimento prfuro-cortante na mo ao realizar
algum procedimento); acidente de trajeto (quando ocorre no trajeto entre a residncia e o local
de trabalho e vice-versa). Tambm so consideradas acidente do trabalho do ponto de vista
legal, a doena profissional produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho, peculiar a
determinado ramo de atividade e constante na
relao existente no Regulamento dos Benefcios
da Previdncia Social (por exemplo, silicose em
trabalhadores da indstria naval que trabalham
com jateamento de areia; saturnismo em trabalhadores de fbricas de baterias) ou a doena do
trabalho, que aquela desencadeada em funo
de condies especiais em que o trabalho realizado e que com ele se relacione diretamente (por
exemplo, perda auditiva induzida pelo rudo em
trabalhador metalrgico exposto a rudo excessivo ao longo do tempo neste caso, preciso que
o perito mdico estabelea o nexo causal).
Do ponto de vista previdencirio, o acidente
do trabalho definido pela Lei n 8.213 (Brasil,
1991), em seus artigos 19 e 20. Em vista disto,
existem trs possibilidades que caracterizam a
situao do trabalhador/usurio de servios de
sade:
trabalhador/usurio segurado pela Previdncia Social e coberto pelo Seguro de Acidente
do Trabalho (SAT);
trabalhador/usurio segurado pela Previdncia Social mas no coberto pelo SAT;
trabalhador/usurio no segurado pela Previdncia Social e, por conseguinte, tambm
no coberto por SAT.
As estatsticas de AT no Brasil so baseadas
nas informaes obtidas a partir da CAT (Comunicao de Acidente do Trabalho) que o instrumento oficial de registro de acidentes de traba-

179

lhadores do mercado formal e visa ao pagamento de benefcios previdencirios. Somente os trabalhadores do mercado formal, que contribuem
para a Previdncia e que so cobertos pelo SAT
fazem parte dessas estatsticas. Sabe-se que atualmente apenas cerca de 50% da PEA (populao
economicamente ativa) est inserida no mercado formal. Ou seja, alm da subnotificao de
eventos acidentrios por parte das empresas,
cerca de metade da populao trabalhadora
brasileira est, a priori, excluda das estatsticas
oficiais de acidentes e, alm disso, certas categorias profissionais, apesar de contriburem para a
Previdncia, no fazem jus ao seguro acidentrio, contabilizando neste caso cerca de doze milhes de trabalhadores das seguintes categorias,
tambm fora das estatsticas do governo:



empregados domsticos;
empresrios;
trabalhadores autnomos;
trabalhadores avulsos (so aqueles que prestam servios a diversas empresas, sem vnculo de emprego, e que so contratados por
sindicatos e rgos gestores de fora de trabalho, como estivador, amarrador de embarcaes, ensacador de cacau, etc.);
funcionrios pblicos.
Portanto, nos dias de hoje, apenas 30% da
PEA 23 milhes de trabalhadores segurados pela
Previdncia Social so cobertos pelo SAT. Em
caso de AT, a CAT deve ter sua primeira parte
preenchida pela empresa e o verso deve ser preenchido pelo mdico que prestou o atendimento ao acidentado, devendo ser encaminhada
no prazo mximo de um dia til seguinte ao da
ocorrncia e, em caso de morte, imediatamente, sob pena de multa. Atualmente, ainda existe a possibilidade do envio da CAT ser feito por
via eletrnica, atravs da internet (http://www.

180

previdencia.gov.br/forms/formularios/form001.
html). Diz ainda o artigo 336 do Decreto n 3.048:
Na falta de comunicao por parte da empresa,
podem formaliz-la o prprio acidentado, seus
dependentes, a entidade sindical competente, o
mdico que o assistiu ou qualquer autoridade
pblica, no prevalecendo nestes casos, o
prazo previsto neste artigo. (Brasil, 1999).

Atividade 2
A | Quais so os tipos de acidente de trabalho?
B | O que CAT e para que serve?

Ateno sade do trabalhador


no mbito do SUS
Historicamente, no nosso pas, existe uma
grande dificuldade de atuao do setor sade no
mbito das relaes Sade e Trabalho. Isto porque, embora assegurada na Constituio a partir
de 1988, a atuao neste campo tem esbarrado
em entraves polticos, legais e burocrticos. Uma
das principais questes ainda no resolvidas
que muitas das atribuies referentes sade do
trabalhador fogem do escopo do Ministrio da
Sade e tm sido tradicionalmente realizadas por
diferentes setores do governo, de forma isolada,
pontual, excludente e sem um carter sanitrio
-preventivo. Isto ocorre, por exemplo, no caso do
Ministrio da Previdncia Social e do Ministrio
do Trabalho e Emprego, que tem como atribuies, respectivamente, o registro de acidentes de
trabalho, atravs de emisso da CAT e o desenvolvimento de aes fiscalizatrias dos ambientes de trabalho, a cargo das Superintendncias

Regionais do Trabalho. Ademais, outro problema


importante no campo Sade e Trabalho a necessidade de formao e capacitao de recursos humanos da rea de sade para atuar e contribuir
na efetiva implantao das aes de sade no
trabalhador no SUS e uma adequada utilizao
de recursos financeiros (Vasconcellos e Ribeiro,
1997;Ministrio da Sade do Brasil; Organizao
Pan-Americana da Sade no Brasil, 2001).
Em 1998, atravs da Portaria n 3.120 do Ministrio da Sade, a Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) foi normatizada para sua devida implementao no SUS. Seguindo as diretrizes do prprio Sistema nico de Sade, a VISAT
apresenta como princpios norteadores a universalidade, a integralidade das aes, a hierarquizao, a descentralizao, a interdisciplinaridade, a
pesquisa-interveno, o controle social, a participao dos trabalhadores e a intersetorialidade.
So objetivos da VISAT:
conhecer a realidade da sade da populao
trabalhadora por meio da caracterizao do
adoecimento e da morte relacionados ao
trabalho, da sua magnitude, distribuio,
tendncias e avaliao dos ambientes, dos
processos e das condies de trabalho, identificando os fatores de risco e as cargas de trabalho a que esto expostos os trabalhadores
e as possibilidades de interveno;
intervir sobre os fatores determinantes de
agravos sade da populao trabalhadora,
objetivando elimin-los, atenu-los ou control-los por meio da fiscalizao dos ambientes, dos processos e das condies de
trabalho, fazendo cumprir as normas e legislaes existentes, nacionais ou, na ausncia
dessas, internacionais, bem como por meio
da negociao coletiva em sade do trabalhador, com participao dos trabalhadores,
seus representantes e rgos afins;

avaliar o impacto das medidas adotadas para


a eliminao, atenuao e controle dos fatores determinantes de agravos sade;
subsidiar a tomada de decises dos rgos
competentes, principalmente no que se refere ao estabelecimento de polticas pblicas
para a promoo da sade, o aprimoramento
das normas legais existentes e a criao de
novas normas necessrias defesa da sade
do trabalhador, planejamento das aes e o
estabelecimento de suas estratgias; a estruturao da ateno sade do trabalhador, a
formao, capacitao e treinamento de recursos humanos e o estabelecimento de redes de informaes em sade do trabalhador;
divulgar informaes sobre riscos e agravos,
viabilizando a participao dos trabalhadores e o exerccio do controle social.
A Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT)
deve ser compreendida como eixo fundamental
capaz de consolidar as prticas de sade
do trabalhador do SUS, na perspectiva da
preveno dos agravos decorrentes da relao
sade-trabalho e da promoo da sade.
por intermdio das aes compreendidas no
campo da vigilncia que se ter a capacidade
de interromper o ciclo processo/ambiente de
trabalho-doena-morte corrente no Brasil.
(Ministrio da Sade do Brasil; Organizao
Pan-Americana da Sade no Brasil, 2001, p. 49).

Vigilncia em sade do
trabalhador?
Como toda e qualquer prtica de vigilncia
em sade, trata-se de um conjunto de aes que
visa conhecer o perfil epidemiolgico de determinada populao em determinado territrio,
identificar os fatores determinantes e condicio-

181

nantes de doenas ou agravos sade, eliminar,


controlar e prevenir esses fatores, promover e
recuperar a sade e contribuir no planejamento
e organizao do sistema e dos servios, articulado com aes de ateno bsica, especializada
e hospitalar, das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental e de programas especficos
(Sade da Famlia, entre outros), integrado um
complexo de prticas sanitrias, aes intersetoriais e polticas pblicas, tudo isto com a participao da comunidade (Teixeira; Paim; Vilasboas,
2001; Ministrio da Sade do Brasil; Organizao
Pan-Americana da Sade no Brasil, 2001).
No caso da VISAT, seus objetivos principais
so detectar, conhecer, pesquisar e analisar, de
forma contnua e sistemtica, os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade
relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade
de planejar e executar e avaliar intervenes
sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou
control-los. Ou seja, preciso conhecer a magnitude dos acidentes e das doenas relacionadas ao trabalho, identificar os fatores de risco
ocupacionais, estabelecer medidas de controle
e preveno e avaliar os servios de sade de forma permanente, visando transformao das
condies de trabalho e garantia da qualidade
da assistncia sade do trabalhador (Machado,
1997; Machado, 2011; Brasil, 1998).
O desenvolvimento das aes e vigilncia
depende, fundamentalmente, da obteno de
informaes completas e fidedignas, o que nem
sempre fcil de ser conseguido. Em sade do
trabalhador, as informaes podem ser produzidas ou obtidas a partir de diversas fontes e de
sistemas de informao em sade j consolidados e de outros que podero ser implantados ou
aprimorados no nvel local, por exemplo:

182

cadastro de estabelecimentos (fbricas, indstrias, empresas em geral);


atividades e processos produtivos e seus respectivos riscos/fatores de risco;
fichas de notificao de investigao de acidentes e doenas;
relatrios de inspeo nos locais de trabalho;
relatrios de impacto ambiental e licenas
ambientais;
dados de servios de sade e segurana do
trabalho de empresas, tais como o Programa
de Controle Mdico de Sade Ocupacional
(PCMSO), o Programa de Preveno de Riscos
Ambientais (PPRA), o Perfil Profissiogrfico
Profissional (PPP), dados de instituies de
sade e seguradoras;
dados de sindicatos e associaes patronais;
dados de institutos de medicina legal;
dados de associaes e entidade civis;
outras fontes de dados identificadas como
estratgicas.
Dentre os sistemas de informaes existentes, podemos citar as bases de dados do IBGE
(www.ibge.gov.br) e da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do Ministrio do Trabalho
e Emprego (www.mte.gov.br) ou do Banco de
Dados do Mercado de Trabalho do DIEESE (www.
dieese.org.br/) para o estabelecimento do perfil
demogrfico e socioeconmico da populao
trabalhadora. Em relao morbimortalidade,
poder ser utilizado o sistema CAT da Previdncia Social (www.previdenciasocial.gov.br), processado pela Dataprev, a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (www.dataprev.gov.br) e o Datasus do Ministrio da Sade (www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php),
alm dos sistemas de informao em sade: o
Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM),
o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
(SIH/SUS) e o Sistema de Informaes da Ateno

Bsica (SIAB). Hoje, um dos principais sistemas


de notificao de acidentes e agravos em sade
do trabalhador o SINAN.
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao SINAN alimentado pela notificao e
investigao de casos de doenas e agravos que
constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria de acordo com a Portaria
n 1.271, de 6 de junho de 2014 (BRASIL, 2014a),
complementada pela Portaria 1.984 de 12 de setembro de 2014 (BRASIL, 2014b) que define a lista
nacional de doenas e agravos de notificao
compulsria, na forma do Anexo, a serem monitorados por meio da estratgia de vigilncia em
unidades sentinelas e suas diretrizes.
Dentre as doenas e agravos de notificao
compulsria constam o acidente de trabalho
com exposio a material biolgico e acidente
de trabalho: grave, fatal e em criana e adolescente e pela estratgia de vigilncia sentinela
so de notificao compulsria o cncer relacionado ao trabalho, as dermatoses ocupacionais,
as leses por esforos repetitivo/distrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho, perda auditiva induzida por rudo relacionada ao
trabalho, as pneumoconioses relacionadas ao
trabalho e os transtornos mentais relacionados
ao trabalho. Juntamente com o SIM, o SINAN
hoje o principal sistema de informao na rea
de sade do trabalhador.
Alm disso, para a definio de prioridades
e interveno em sade do trabalhador sempre
numa perspectiva interdisciplinar e intersetorial, podem ser agregados os resultados da prtica clnica (histria e anamnese ocupacional,
realizao de exames laboratoriais, toxicolgicos, provas funcionais) em unidades de sade,
a implementao de estudos epidemiolgicos
tradicionais (estudos transversais, inquritos,
busca ativa de casos, investigao de casos notificados/casos ndices/eventos sentinela, etc.), es-

tudos analticos (tipo caso-controle, de coorte),


resultados de estudos e anlises ergonmicas,
de avaliao ambiental, elaborao de mapas
de risco de atividades (Ministrio da Sade do
Brasil; Organizao Pan-Americana da Sade no
Brasil, 2001).
Uma vez estabelecido o anexo entre dano/
doena e o trabalho, o profissional de sade ou
a equipe responsvel pelo atendimento dever
assegurar a orientao ao trabalhador e sua famlia, o afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, o tratamento e a reabilitao,
caso necessrio, a solicitao empresa empregadora da emisso CAT, no caso de trabalhador
do mercado formal, segurado do INSS (Instituto
Nacional de Seguro Social) e a notificao autoridade sanitria, por meio de instrumento especfico, de acordo com a legislao vigente, viabilizando as atividades de vigilncia em sade
e tambm a comunicao SRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.
Os governos estaduais e municipais tm a
atribuio de planejar e desenvolver aes relevantes para a implantao e melhoria da Vigilncia em Sade do Trabalhador:
definio de lista de agravos relacionados
ao trabalho de notificao compulsria, segundo perfil epidemiolgico e das atividades
econmicas do territrio;
investimento na melhoria da qualidade dos
dados que alimentam os diversos sistemas de
informao em sade;
articulao com os programas existentes
com o PACS e o PSF;
capacitao e treinamento dos profissionais
envolvidos na ateno sade do trabalhador, incluindo aqueles responsveis pelo tratamento de informaes;
manuteno e atualizao dos bancos de dados;

183

articulao para garantir o acesso permanente s bases de dados de outros setores do governo, entidades, organizaes e associaes
da sociedade civil e demais interessados,
populao em geral e aos trabalhadores, em
particular.

Atividade 3
Acesse o site do Datasus em www2.datasus.
gov.br/DATASUS/index.php.
Depois clique em Estatsticas Vitais, marque
a opo bitos por causas externas no perodo mais recente e em seguida clique em
seu estado no mapa do Brasil. Verifique os
bitos por acidente de trabalho e sua distribuio pelas variveis disponveis como
municpio, Classificao Internacional de
Doenas, faixa etria, sexo, local de ocorrncia, etc. Como andam esses indicadores no
seu territrio? Compare com outros estados
do Brasil.

A Renast e a Poltica Nacional


de Sade do Trabalhador
e da Trabalhadora
A rea de Sade do Trabalhador no Brasil surgiu em meados da dcada de 1970, inspirada no
Modelo Operrio Italiano e a partir do Movimento da Reforma Sanitria, assim como no bojo das
discusses sobre a redemocratizao do pas e
em resposta s demandas sociais, dos sindicatos
e outros movimentos sociais que reivindicavam
uma nova sade pblica. O movimento culminou com a realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade e da 1 Conferncia Nacional de
Sade do Trabalhador em 1986.

184

A Constituio de 1988 consagrou a Sade do


Trabalhador como direito constitucional no art.
200 que estabelece, dentre outras competncias
do SUS: II executar aes de vigilncia sanitria
e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador e VIII colaborar na proteo do meio
ambiente, nele compreendido o do trabalho,
sendo os dispositivos constitucionais regulamentados pela Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990).
Em 2002 um importante marco na trajetria
da Sade do Trabalhador foi a criao no mbito
do SUS da Rede Nacional de Ateno Integral
Sade do Trabalhador (Renast) atravs da Portaria MS/GM n 1.697 (Brasil, 2002), que buscou
integrar o Ministrio da Sade, Secretarias de
Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios.
Um de seus principais componentes da rede so
os Cerest que devem subsidiar tecnicamente o
SUS em aes de promoo, preveno, vigilncia, diagnstico, tratamento e reabilitao em
sade do trabalhador. Hoje a Renast possui 26
Cerest Estaduais e 184 Regionais, totalizando 210
Centros de Referncia em todo o pas.
Mais recentemente foi instituda a Poltica
Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora (Portaria n 1.823) que, em seu art. 2, diz:
A Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e
da Trabalhadora tem como finalidade definir
os princpios, as diretrizes e as estratgias a
serem observados pelas trs esferas de gesto
do Sistema nico de Sade (SUS), para o
desenvolvimento da ateno integral sade
do trabalhador, com nfase na vigilncia,
visando promoo e proteo da sade dos
trabalhadores e reduo da morbimortalidade
decorrente dos modelos de desenvolvimento
e dos processos produtivos. (Brasil, 2012a).

Suas diretrizes compreendem ateno integral sade, a articulao intra e intersetorial,

a participao popular, o apoio ao desenvolvimento de pesquisas e a capacitao de recursos


humanos e, principalmente, o fortalecimento da
vigilncia em sade do trabalhador. De acordo
com a Poltica, todos os trabalhadores devem
ser atendidos no SUS, independentemente de
sua localizao (urbana ou rural), de sua forma
de insero no mercado de trabalho (formal ou
informal) ou de seu vnculo empregatcio (pblico ou privado, assalariado, autnomo, avulso,
temporrio, cooperativados, aprendiz, estagirio, domstico, aposentado ou desempregado). Deve ser garantido o acesso do trabalhador
Renast, desde a ateno primria em sade,
passando pela ateno especializada, incluindo
servios de reabilitao; ateno pr-hospitalar,
de urgncia e emergncia; rede de laboratrios
e de servios de apoio diagnstico, e assistncia
farmacutica.
Por fim, vale lembrar que em 2014 ser rea
lizada a 4 Conferncia Nacional de Sade do
Trabalhador e da Trabalhadora, convocada pela
Portaria n 2.808 (Brasil, 2012b). Nas Conferncias de Sade os representantes da sociedade,
ou seja, dos usurios do SUS, representantes do
governo, dos profissionais de sade, dos prestadores de servios, parlamentares e outros se
renem periodicamente para avaliar a situao
da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica nos municpios, nos estados e no
pas. O tema central da 4 Conferncia ser Sade do Trabalhador e da Trabalhadora, direito de
todos e dever do Estado. Ela ocorre em etapas
macrorregionais ou municipais, estaduais e nacional, tendo como eixo principal a implementao da poltica e como subeixos o desenvolvimento socioeconmico e seus reflexos na sade
do trabalhador, o fortalecimento da participao popular, a efetivao e o financiamento da
Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da
Trabalhadora.

185

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187

13
como identificar
violncias e intervir?
Stela Nazareth Meneghel

De frente pro crime


Joo Bosco

T l o corpo
Estendido no cho
Em vez de rosto uma foto
De um gol
Em vez de reza
Uma praga de algum
E um silncio
Servindo de amm...
O bar mais perto
Depressa lotou
Malandro junto
Com trabalhador
Um homem subiu
Na mesa do bar
E fez discurso
Pr vereador...

Veio o camel
Vender!
Anel, cordo
Perfume barato
Baiana
Pr fazer
Pastel
E um bom churrasco
De gato
Quatro horas da manh
Baixou o santo
Na porta bandeira
E a moada resolveu
Parar, e ento...

Conceitos de violncia

sados por acidentes de trnsito, homicdios e suicdios e tm ocupado a segunda ou terceira posio
entre as principais causas de morte no pas. Essa
elevao levou a prpria Organizao Mundial de
Sade a considerar as violncias como um problema de sade pblica. A figura 1 apresenta a srie
histrica das mortes violentas no Brasil.

No Brasil, as violncias comearam a ser percebidas como um problema para o setor da sade na
dcada de 1980, quando a mortalidade pelas chamadas causas externas teve um grande aumento.
As causas externas compreendem os bitos caufigura

Taxas de mortalidade por causas externas, por 100 mil (Brasil, 1980-2012)
28,9

30,0

29,0

23,7

25,0
22,4
20,0

17,1

15,0
11,7
10,0
5,3
5,0

3,3

Transporte

Homicdios

2012

2006
2007
2008
2009
2010
2011

1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005

1980
1981
1982
1983

0,0

Suicdios

Fonte: Waiselfisz (2014).

Atividade 1
Discuta os dados apresentados na figura 1.

A definio de violncia elaborada pela Organizao Mundial da Sade (1996) usada como
parmetro tanto pela Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Brasil, 2001) como pela Notificao de MausTratos a Crianas e Adolescentes (Brasil, 2002):

190

Violncia o uso intencional da fora fsica ou


do poder, real ou em ameaa, contra si prprio,
contra outra pessoa, ou contra um grupo ou
uma comunidade, que resulte ou tenha grande
possibilidade de resultar em leso, morte, dano
psicolgico, deficincia de desenvolvimento
ou privao. (Krug; Dalberg, 2002).

Atividade 2

Atividade 3

No territrio onde voc atua, ocorrem muitas mortes pelas chamadas causas externas?
Essas mortes esto espalhadas no territrio ou esto agrupadas em alguns pontos
(como cruzamentos de ruas no caso de
acidentes de trnsito ou locais isolados no
caso de assaltos)? Quem so as pessoas
mais atingidas? Voc pode fazer um mapa
esquemtico do territrio, marcando os locais mais perigosos.

Como so as condies socioeconmicas e


culturais do local onde voc atua e que podem se constituir em fatores de risco para a
violncia? Faa uma lista destas condies,
colocando, por exemplo: baixa escolaridade
da populao, desemprego juvenil, presena de gangues e/ou narcotrfico, trabalho
infantil, explorao sexual comercial, estradas mal conservadas e sem sinalizao e/ou
outros fatores que considerar de risco.

figura

Mapa para trabalhar com as violncias


Voc pode fotografar situaes
de risco para a violncia
em sua comunidade
Aps, pode expor as fotos (cuidando para no
identificar pessoas) em locais pblicos, como centros comunitrios, prefeituras, ESFs, CAPS, dentre
outros. A foto pode sensibilizar as pessoas para o
problema de um modo mais incisivo do que palavras, normas, recomendaes ou outros documentos textuais.

Fonte: Perna et al. (1996)

Este mapa exemplo de um projeto de Sistema de Informaes Geogrficas para apoiar


decises de vigilncia epidemiolgica atravs
da identificao de reas de risco. O objetivo
a localizao geogrfica dos casos a partir dos
endereos e a disponibilizao de anlises espaciais de georreferenciamento em funo de
variveis de morbidade e mortalidade da rea
de abrangncia, e de variveis socioeconmicodemogrficas (Perna et al., 1996).

A Organizao Mundial da Sade props uma


tipologia da violncia, tentando contemplar mltiplas possibilidades. H um grupo de violncia
autoinfligida ou causada por uma pessoa contra
ela mesma (suicdio ou comportamento suicida);
outro grupo considerado violncia coletiva (situaes de desigualdade que excluem as pessoas
do acesso s condies bsicas para viver) e as
chamadas violncias interpessoais, dirigidas de
uma pessoa a outra (intrafamiliar e comunitria).
Cada um dos subgrupos ainda pode se subdividir
em fsica, sexual, psicolgica e negligncia.

191

figura

Tipologia da violncia
VIOLNCIA

AUTO-INFLIGIDA

COMPORTAMENTO
SUICIDA
NATUREZA
DA VIOLNCIA

INTERPESSOAL

COMUNITRIA

INTRAFAMILIAR

SUICDIO

CRIANA

PARCEIRO

COLETIVA

PESSOA
MAIS VELHA

CONHECIDO

SOCIAL

POLTICA

ECONMICA

ESTRANHO

FSICA

SEXUAL

PSICOLGICA

MAUS TRATOS E
NEGLIGNCIA

Fonte: WHO (2004).

Atividade 4
Voc j identificou situaes ou casos de
violncia na populao que atende? Se sim,
o que voc fez? Voc conhece locais que
acolhem estas pessoas? Discuta no grupo.

Crianas e adolescentes em
situao de violncia
Em relao violncia que atinge crianas e
adolescentes, o Ministrio da Sade (Brasil, 2001)
define:
Quaisquer atos ou omisses dos pais,
parentes, responsveis, instituies e, em
ltima instncia, da sociedade em geral,
que redundam em dano fsico, emocional,
sexual e moral s vtimas. (Brasil, 2001).

192

De acordo com a natureza, as violncias contra as crianas e os adolescentes tm sido definidas conforme apresentado a seguir (Brasil, 2004):
Violncia fsica todo ato com uso da fora fsica de forma intencional, praticada por pais,
responsveis, familiares ou pessoas prximas
da criana ou adolescente, com o objetivo de
ferir, lesar ou destruir, deixando ou no marcas evidentes no corpo, e podendo provocar
a morte. So tapas, belisces, surras, leses e
traumas que atingem partes vulnerveis do
corpo, com ou sem o uso de objetos e instrumentos para ferir, e provocao de queimaduras, sufocao e mutilaes.
Violncia psicolgica uma forma mais difcil
de identificar e inclui atos que tm um efeito
adverso sobre a sade e o desenvolvimento
emocional da criana ou um adolescente, tais
como rejeio, depreciao, discriminao,

desrespeito, cobranas exageradas, punies


humilhantes e utilizao da criana ou do
adolescente para atender s necessidades psquicas do adulto.
Violncia sexual constitui todo ato ou jogo sexual com inteno de estimular sexualmente
a criana ou adolescente visando us-la para
obter satisfao sexual, em que os autores
da violncia esto em estgio de desenvolvimento psicossexual mais tardio que a criana
ou o adolescente. Relaes homo ou heterossexuais, imposio de intimidades, exibicionismo, voyeurismo, pornografia, manipulao de genitlia, mamas e nus, e ato sexual
com penetrao genital, oral ou anal.
Explorao sexual um tipo de abuso sexual
comum na adolescncia. Envolve a sobreposio de violncias e situaes veladas, como
a troca de sexo por benefcios monetrios, alimentos ou droga. Est relacionada excluso
social, dificuldade econmica e cultura sexista e patriarcal. Difcil de abordar por ser ilegal
e envolver redes criminosas. Inclui prostituio, trfico e a venda de pessoas, todo tipo de
intermediao e lucro com base na oferta e
na demanda de servios sexuais das pessoas,
o turismo sexual e a pornografia infantil.
Negligncia caracteriza-se pelas omisses dos

Tecido(a)s, Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)

adultos ao deixarem de prover as necessidades bsicas para o desenvolvimento fsico,


emocional e social da criana ou do jovem.
Inclui a privao de medicamentos, a falta
de atendimento sade, o descuido com a
higiene, a ausncia de estmulo e de condies para a frequncia escola e a falta de
ateno necessria para o desenvolvimento
fsico, moral e espiritual.
Violncia na escola pode incluir roubos, intimidaes, trfico de drogas, brigas e agresses entre os estudantes e entre professores
e alunos. O bullying uma forma de violncia que ocorre na escola e constitui por um
lado, dominao e prepotncia, e, por outro,
submisso, humilhao, conformismo, sentimentos de impotncia, raiva e medo. Caracteriza-se pelo comportamento agressivo e repetitivo que se estabelece em uma relao de
dominao evidenciada por colocar apelidos,
humilhar, discriminar, bater, roubar, aterrorizar, excluir e divulgar comentrios maldosos.
Se voc observar uma destas situaes em
relao s pessoas que vivem na sua rea de
atendimento, leve sua impresso para a equipe
de sade, mesmo quando no tem certeza do
ato. importante que a equipe discuta atenta-

O grito, Stela Meneghel (Panam, 2012)

193

mente a situao antes de tomar uma medida.


Muitas vezes, os agressores, quando intimados
ou alertados, escondem os comportamentos
violentos ou retiram a criana da escola.
A violncia tem aumentado assustadoramente entre os jovens brasileiros, principalmente entre os pobres, negros e moradores das

periferias das grandes cidades. Veja a evoluo


temporal deste fenmeno na figura 4. Nela, observa-se o brutal aumento das taxas de homicdio a partir dos 13 anos de idade, que tambm
ocorre em relao aos acidentes de trnsito, explicada pela crescente e elevada mortalidade de
motociclistas, veculo mais utilizado por jovens.

figura

Taxas de mortes violentas segundo idade, por 100 mil habitantes (Brasil, 2011)
70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0
0

10

15

20

25

30

35

Transporte

40

45

50

Homicdios

55

60

65

70

75

80

85

Suicdios

Fonte: Waiselfisz (2014).

Atividade 5
Maria, agente de sade, observou uma menina vendendo doces na parada de nibus,
com roupa inadequada ao clima (shorts e
camiseta em dia frio) e bastante arredia
conversa. Laura, que trabalha na UBS, disse

194

que a me dela morreu e que a menina est


aos cuidados do padrasto, que falou pra
todo mundo na vila que se ela quer comer
tem que trabalhar. Elabore um plano de interveno para essa situao.

90

Atividade 6

Mulheres em situao de violncia

No seu local de trabalho h notificao de


situaes de violncia contra a criana?
H dificuldades na notificao? Como est
acontecendo a articulao da rede de ateno s crianas?

H uma srie de denominaes para designar


a violncia contra a mulher; os anglo-saxes tm
denominado violncia perpetrada por parceiro
ntimo, embora esta categoria exclua as violncias que ocorrem no espao pblico. A Lei Maria
da Penha denominou violncia domstica, mas
esta definio inclui outros familiares ou mesmo pessoas que partilham o domiclio. Tem-se
utilizado a denominao violncia de gnero,
porm esse tipo de violncia no se restringe a
mulheres, podendo incluir agresses dirigidas a
homens que no exercem o modelo de sexualidade dominante e aceito pela sociedade. O melhor
seria chamar violncia de gnero contra mulheres, abrangendo mulheres de todas as idades. A
violncia de gnero contra mulheres considerada qualquer ato de violncia que resulta ou pode
resultar em dano fsico, sexual, mental ou sofrimento para a mulher, incluindo as ameaas de
tais atos, coero ou privao arbitrria de liberdade, ocorrida em pblico ou na vida particular.
Chama-se violncia de gnero para assinalar
que a violncia um ato produzido nas sociedades e nas culturas e no devido doena, alcoolismo, fatalidade ou caractersticas de personalidade das vtimas ou agressores. As diferenas
impostas a homens e mulheres na sociedade
atravs da educao diferenciada de gnero fazem com que as mulheres se portem de acordo
com os papis de gnero, pelos quais elas so
responsabilizadas pelo bom andamento da relao conjugal, alm de cuidar da casa, dos filhos
e do marido, devendo estar sempre disponveis,
inclusive para o sexo.
Em relao magnitude desse tipo de violncia, a Organizao Pan-americana de Sade
(OPAS), em uma reviso sobre estudos populacionais realizados em vrios pases constatou
que entre 10 a 70% das mulheres mencionaram

Confira no quadro 1 medidas a serem adotadas em relao violncia contra crianas e


adolescentes.
quadro

Procedimentos em relao violncia


de crianas e adolescentes
Comunicar ao Conselho Tutelar casos de suspeita ou confirmao de violncia. Recomenda-se
disponibilizar o maior nmero de informaes
possveis para a garantia dos direitos das crianas, adolescentes e suas famlias;
Realizar a notificao ao Conselho Tutelar mediante a comunicao feita por Equipe Multiprofissional, Comits, Grupos de Trabalho, entre outros, como forma de proteo dos profissionais
que identificaram o caso.
Utilizar a Ficha de Notificao Individual/Investigao de Vigilncia de Violncias e Acidentes,
do Ministrio da Sade. Enviar cpia da Ficha de
Notificao, para o servio de vigilncia em sade/epidemiolgica, da Secretaria de Sade do
Municpio. Essa ao tem o objetivo de alimentar
os dados no Sinan_Net (notificao compulsria)
para obteno de informaes qualificadas sobre
os principais tipos e natureza da violncia.
Manter-se em contato com o Conselho Tutelar e
exigir a devoluo das aes realizadas. Precisamos fiscalizar a execuo das polticas em nossos
municpios e locais onde vivemos!

195

ter sido agredida por seus companheiros pelo


menos uma vez na vida (Krug, 2003). Esses dados
confirmam o quanto a violncia de gnero perpetrada contra as mulheres um fenmeno de
elevada frequncia nas diferentes sociedades,
acrescido do fato de que esses eventos muitas
vezes no chegam ao conhecimento dos servios jurdico-policiais ou de sade.
Diz-se que a violncia de gnero contra a
mulher tem uma direcionalidade nica, ou seja,
a maior parte das violncias dirigidas a elas
realizada por um homem, muitos deles conhecidos (marido, companheiro, namorado, parente),
enquanto que as violncias perpetradas contra
os homens, em sua maioria, so da autoria de
outros homens.
As mulheres sentem-se envergonhadas e
culpadas pela violncia que sofrem, como se
no estivessem realizando adequadamente os
papeis sociais que se espera que cumpram. Outras mantm segredo e ficam caladas por muito
tempo. Muitas vo aos servios de sade apresentando marcas de agresses, que costumam
permanecer invisveis, j que os servios de sade ainda no assumiram a violncia contra a
mulher como um tema de sua responsabilidade
(Meneghel et al, 2011). Outras, ainda, percorrem
os servios de sade e, por no possurem diagnsticos de doenas fsicas, so chamadas de
poliqueixosas.
Quanto aos tipos, a violncia pode ser:
Fsica: compreende agresses fsicas tais com:
soco, bofeto, tapa, pontap, queimaduras,
surras ou qualquer outro gesto que machuque ou prejudique a sade da mulher. A violncia fsica muitas vezes tem incio na gravidez.
Psicolgica: qualquer comportamento que
cause dano emocional e diminuio da autoestima; prejudique e perturbe o pleno de-

196

senvolvimento; vise degradar ou controlar


aes, comportamentos, crenas e decises;
ou qualquer outro meio que cause prejuzo
sade psicolgica e autodeterminao.
Inclui intimidao, ameaa, desvalorizao
e humilhao, isolamento da pessoa de sua
famlia e amigos, controle de seus movimentos e restrio do acesso a informaes
ou assistncia.
Moral: calnia, difamao ou falsa acusao.
Sexual: qualquer comportamento que constranja a presenciar, a manter ou a participar
de relao sexual no desejada; induza a comercializar ou a utilizar, de qualquer modo,
a sua sexualidade; impea de usar qualquer
mtodo contraceptivo ou que force ao matrimnio, gravidez, ao aborto ou prostituio; limite ou anule o exerccio dos direitos
sexuais e reprodutivos.
Patrimonial: qualquer comportamento que
configure reteno, subtrao, destruio parcial ou total de seus objetos, instrumentos de
trabalho, documentos pessoais, bens, valores
e direitos ou recursos econmicos, incluindo
os destinados a satisfazer suas necessidades.

Informativo Eletrnico Compromisso e


Atitude (2013).

Femicdio/Feminicdio: so mortes de mulheres devido ao fato de serem mulheres. Vrios


pases j tipificaram estes crimes como uma
categoria especial, fato que no aumenta o

tempo de pena, mas sensibiliza a sociedade


para este tipo de crime, cuja grande maioria
das vtimas, historicamente, tem permanecido impune.

No quadro 2, adaptado de Schraiber e dOliveira (2002), encontram-se orientaes para o acolhimento e ateno a mulheres em situao de violncia:
quadro

Roteiro para atender mulheres em situao de violncia


1 | Conversando com mulheres em situao de violncia: PERGUNTAR
H uma ideia popular de que no se fala da violncia contra mulheres. Ao contrrio, quando h suspeitas, a melhor conduta perguntar diretamente:
Como voc deve saber, hoje em dia no raro escutarmos sobre pessoas que foram agredidas fsica, psicolgica ou
sexualmente ao longo de suas vidas, e sabe-se que isto pode afetar a sade mesmo anos mais tarde. Isto aconteceu
alguma vez com voc?
Ou indiretamente, como:
Est tudo bem em sua casa, com seu companheiro? Voc est com problemas no relacionamento familiar? Voc e seu
marido (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito? Quando vocs discutem, ele fica agressivo?
2 | Suspeitando do problema: OUVIR/OBSERVAR
Alguns sintomas mostram-se associados com violncia contra a mulher, e podem servir de critrio para selecionar para quem perguntar. So eles: transtornos crnicos, vagos e repetitivos; entrada tardia no pr-natal; companheiro muito controlador que reage quando separado da mulher; infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada); transtornos na sexualidade; depresso; ansiedade; histria de tentativa de suicdio; leses
fsicas que no se explicam de forma adequada.
A ausncia destes sinais no exclui a violncia porque as mulheres podem silenciar ou apresentar outros sintomas.
3 | Buscando solues conjuntas: FAZER
Escutar a histria e evitar julgar a mulher.
Mapear potenciais riscos: presena de armas no domiclio, ameaas de morte, tentativas anteriores; Verificar conjuntamente a rede de suporte social que ela tem ou pode acionar: trabalho, amigos, famlia, recursos materiais.
Sugerir que identifique um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) possa contar sobre a violncia, e pedir para eles
ajudarem se ouvirem brigas na casa.
Apontar possibilidades e reforar pontos positivos.
Respeitar as opinies e limites a essas buscas expressas pela mulher em atendimento.
Discutir os projetos de vida, buscando encontrar alternativas situao atual.
Se houver situao de risco, fornecer informaes sobre como estabelecer um plano de segurana.

197

Atividade 7
Experincias a partilhar

Voc conhece alguma mulher em situao


de violncia no territrio onde atua? Ela lhe
falou sobre esta situao? Voc acha que ela
se beneficiaria conversando? Voc acredita
que ela esteja em risco? Discuta em grupo
possveis condutas para essa pessoa.

Promotoras Legais Populares: iniciativa de diferentes pases que agrega


mulheres que trabalham
a favor dos segmentos populares com legitimidade e justia no combate dirio
discriminao. promotoraslegaispopulares.org.br

Idosos em situao de violncia

Asociacin de las Madres de Plaza de Mayo:

A violncia contra o idoso pode ser considerada um ato (nico ou repetido) ou omisso
que lhe cause dano ou aflio e que se produz
em qualquer relao na qual exista expectativa
de confiana. Tal ato se refere a abusos fsicos,
psicolgicos, sexuais, negligncia, abandono e
abuso financeiro.
A negligncia a no satisfao das necessidades bsicas, alimentao, moradia, segurana,
lazer e cuidados em sade. O abandono consiste
na negao de afeto, falta de comunicao e isolamento. Algumas vezes significa institucionalizao forada. O abuso financeiro usual em
famlias de idosos e consiste no impedimento do
uso e controle do prprio dinheiro ou usufruto
de bens, explorao financeira e econmica.
Os sinais descritos a seguir podem indicar negligncia para com o idoso: perda de peso, desnutrio ou desidratao sem uma patologia de
base que as justifique; evidncia de descuido e
m higiene, vesturio inadequado, sujo, inapropriado para a estao; ausncia ou estado ruim
de conservao de prteses (andadores, culos,
prteses auditivas, dentaduras); evidncia de administrao incorreta de medicamentos; relato de
acidentes inexplicveis; tristeza, desesperana ou
falta de defesa, ansiedade, agitao e medo; relatos contraditrios, ambivalentes, no relacionados a confuso mental (Guimares; Cunha, 2004).

198

associao de mes de
desaparecidos polticos
durante a ditadura argentina. www.madres.org
Mulheres da Paz: projeto criado no Programa
Nacional de Segurana
Pblica com Cidadania
(Pronasci), com o objetivo incentivar mulheres a
construir e fortalecer redes sociais de preveno
e enfrentamento s violncias. portal.mj.gov.br
Sugesto: Organize um grupo de mulheres no seu
local de trabalho. No d ao grupo nomes que possam estigmatizar, deixe que o grupo invente seu
prprio nome. Para ajudar, leia: Oficinas em dinmica de grupo: um mtodo de interveno psicossocial (Afonso, 2006).

Atividade 8
O que voc sabe em relao ao idoso na sua
rea de atuao? Quantos so? Onde vivem?
So dependentes? De quem dependem? Conhece situaes de maus tratos e negligncia? O que se pode fazer em relao a isso?

Palavras finais
Este texto aborda, de modo resumido, algumas situaes de violncia interpessoal que podem ocorrer nas relaes com crianas e adolescentes, mulheres e idosos. Uma srie de outros
eventos violentos pode acontecer e importante que voc fique atento para isso, j que cada
regio pode apresentar especificidades. Os acidentes de trnsito tm acontecido nas rodovias
e grandes centros, vitimando principalmente
pedestres. Homicdios podem ser ocultos e caracterizados como acidentes ou quedas. Populaes indgenas e negras podem ser vtimas de
racismo, explorao sexual comercial e violncia institucional.
Acrescente-se a violncia estrutural da sociedade que nega a muitos o acesso s condies
mnimas de existncia e que caldo de cultura
da explorao sexual, das condies de trabalho
precrias, das desigualdades e iniquidades ligadas classe, ao gnero e raa.
A manuteno de sistemas de informao
para a violncia permite traar os perfis dos
eventos e elencar prioridades nas polticas pblicas. Mas s a notificao no basta. preciso
intervir, construir linhas de cuidado para ouvir,
acolher e atender as pessoas.
Muitas vezes ns no enxergamos ou no
queremos ver as pessoas em situao de vul-

nerabilidade perdidas no tecido urbano: habituamo-nos a elas e as invisibilizamos. Isso pode


ocorrer como uma conduta para nos proteger
dos sentimentos de dor e impotncia ao presenciar fatos como as violncias perpetradas
a jovens e crianas. Ento dizemos que elas se
prostituem porque desejam vida fcil, que as
mulheres ficam com maridos violentos e at so
mortas porque querem, que os idosos do toda
a aposentadoria aos parentes porque acham que
seu papel de provedores, e assim por diante...
Precisamos considerar os sentimentos de raiva, impotncia e desolao que nos acometem
ao ter contato com situaes de violncia, dor
e injustia. Para conseguirmos reunir foras e
continuar o trabalho, importante dividir estes
sentimentos e experincias com a equipe, procurando sempre aprender com as diferentes situaes e sabendo que muitas vezes pouco se
pode fazer (Meneghel et al., 2005 ).
O trabalho coletivo tambm potencializa
resistncias e transformaes levando superao da violncia e da vulnerabilidade. Inclui
atividades artsticas, com grupos de reflexo,
msica, dana, esporte, teatro popular e de rua,
entre tantas outras intervenes que ajudam a
construo de uma sociedade mais aberta s diferenas e, portanto, menos violenta.

199

Atividade 9
Construa um quadro que contenha o nome, endereo, telefone e e-mail das principais entidades de
defesa da criana, da mulher e do idoso com as quais voc pode contar no territrio.
Entidade
Assistncia social
Centros de Referncia da
Assistncia Social (CRAS)
Casa Abrigo para Mulher
Direitos
Conselho de Direitos da Criana
e do Adolescente
Conselho de Direitos da Mulher
Conselho de Direitos do Idoso
Conselho Tutelar
Ministrio Pblico Estadual
Segurana Pblica
Juizado da Infncia e Juventude
Juizado da Violncia Domstica
Delegacia da Mulher
Delegacia de Proteo Criana
e ao Adolescente
Instituto Mdico Legal (IML)
Sociedade civil organizada
Comisso de Direitos Humanos
ONGs
Instituies religiosas
Lideranas comunitrias
Associao de Moradores
Pastoral da criana
Outros

200

Responsvel

Endereo

Telefone

E-mail

Cinema
O despertar de um homem: no final dos anos 50, me solteira conhece um mecnico de automveis,
aparentemente uma pessoa respeitvel. Ao unir-se a ele, pensa ter encontrado um lar para si e o para
o filho. O padrasto, porm, abusa emocional e fisicamente do menino.
Dormindo com o inimigo: um casamento romntico e ideal, com um marido bonito, bem-sucedido e
sedutor. Mas, como muitas mulheres, s depois do casamento a protagonista descobriu que o marido
era perigosamente violento.
Anjos do sol: uma histria pautada em fatos reais. Menina que mora no interior do nordeste brasileiro
vendida por sua famlia a um recrutador de crianas para explorao sexual comercial. Aps meses sofrendo abusos, ela consegue fugir e passa a cruzar o Brasil em caronas de caminho.
Mas ao chegar no Rio de Janeiro a prostituio volta a cruzar seu caminho.
Depois de Lcia: relata, com crueza e realismo, uma situao de bullying com
exposio na internet. Uma jovem alcoolizada tem relaes sexuais com um
colega, que registra o ato e publica as imagens na Internet. A violncia crescente que ela comea a sofrer por parte dos e das colegas leva todos a uma
situao-limite.
Notcias de uma guerra particular: um documentrio brasileiro que mostra a
violncia ascendente nos morros do Rio de Janeiro, dirigidas as populaes
pobres e negras, confirmando os dados do Mapa da Violncia.
Voc conhece outros filmes educativos (no sentido de nos fazer conhecer
mais sobre situaes e realidades de violncia)?

Dormindo com o
inimigo (Sleeping with
the enemy, Joseph
Ruben, 1991)

Anjos do sol (Rudi


Lagemann, 2006)

Depois de Lcia
(Despus de Luca,
Michel Franco, 2012)

O despertar de um
homem (This boys life,
Michael Caton-Jones,
1993)

Notcias de uma guerra


particular (Ktia Lund
e Joo Moreira Salles,
1999)

201

Referncias

ateno primria sade. 1996. Disponvel em: <http://


www.carto.eng.uerj.br/maperna/segeo1/128.htm>.

AFONSO, M.L. Oficinas em dinmica de grupo: um m-

Acesso em: 11 dez. 2014.

todo de interveno psicossocial. So Paulo: Casa do

SCHRAIBER, L. B.; DOLIVEIRA, A. F. O que devem saber os

Psiclogo, 2006.

profissionais de sade para promover os direitos e a sa-

BRASIL. Ministrio da Sade. Linha de cuidado de crian-

de das mulheres em situao de violncia domstica. So

as, adolescentes e suas famlias em situao de violncia:

Paulo: USP, 2002.

orientaes para gestores e profissionais de sade. Bra-

WHO [World Health Organization]. Preventing violence: a

slia: Ministrio da Sade, 2010.

guide to implementing the recomendations of the World

___. ___. Portaria MS/GM n 737, de 16 de maio de 2001.

report on violence and health. Geneva: WHO, 2004.

Poltica nacional de reduo da morbimortalidade por

WAISELFISZ, J.J. Mapa da violncia, 2014. Os jovens do

acidentes e violncias. Ministrio da Sade, Braslia, DF,

Brasil. FLACSO, 2013.

18 de maio. 2001. Seo 1, 64 p.


___. ___. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um passo a mais na

RESPOSTAS OU OUTRAS PERGUNTAS?

cidadania em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.


___. ___. Violncia faz mal sade. Braslia: Ministrio

1 | importante assinalar que houve aumento na vio-

da Sade, 2004.

lncia urbana, expresso pelas altas taxas de homic-

Feminicdios. Informativo Eletrnico Compromisso e

dios e acidentes de trnsito.

Atitude. Lei Maria da Penha. n. 3 Outubro 2013. Disponvel em: <http://www.compromissoeatitude.org.br/in-

2, 3 e 4 | Questes abertas.

formativo-compromisso-e-atitude-03-2/>.
FLORNCIO, M. V. L.; FERREIRA FILHA, M. O.; S, L. D. Vio-

5 | Utilize o quadro abaixo:

lncia contra o idoso: dimenso tica e poltica de uma


problemtica em ascenso. Revista Eletrnica de Enfermagem, Goinia, v. 9, n. 3, p. 847-857, 2007. Disponvel em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n3/v9n3a23.htm>.
Acesso em: 2 out. 2014.
GUIMARES, R. M.; CUNHA, U. G. Sinais e sintomas em geriatria. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2004.
KRUG, E.; DAHLBERG, E. E.; MERCY, J. A. Relatrio mundial
sobre violncia e sade. Genebra: WHO, 2002.
MENEGHEL, S. N. et al.Rotas crticas de mulheres em situao de violncia: depoimentos de mulheres e operadores
em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.27, n. 4, p. 743-752, abr. 2011.
MENEGHEL, S. N. et al.Cotidiano ritualizado: grupos de
mulheres no enfrentamento violncia de gnero.Ci-

Comunicar ao Conselho Tutelar a suspeita de violncia, informando todos os dados disponveis;


nome do padrasto, endereo, e a situao que foi
presenciada.
Notificar em nome da Equipe Multiprofissional da
UBS.
Preencher a Ficha de Notificao Individual/Investigao de Vigilncia de Violncias e Acidentes, do
Ministrio da Sade.
Enviar cpia da Ficha de Notificao para o servio
de vigilncia em sade/epidemiolgica, da Secretaria de Sade do Municpio.
Manter-se em contato com o Conselho Tutelar e
exigir a devoluo das aes realizadas.

ncia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 111118, jan./mar. 2005.
PERNA, M. A. et al. Epidemiologia assistida por GIS com
georeferenciamento de pacientes por endereos para

202

6, 7, 8 e 9 | Questes abertas.

14
e ento, para que serve
esta tal epidemiologia?
Stela Nazareth Meneghel

Os estatutos do homem
Thiago de Mello

Artigo I
Fica decretado que
agora vale a verdade,
que agora vale a vida,
e que de mos dadas,
trabalharemos todos
pela vida verdadeira.
[...]
Artigo V
Fica decretado que os
homens esto livres do
jugo da mentira.
Nunca mais ser
preciso usar a couraa
do silncio nem a
armadura das palavras.
O homem se sentar
mesa com seu olhar

limpo porque a verdade


passar a ser servida
antes da sobremesa.
Artigo VI
Fica estabelecida,
durante dez sculos, a
prtica sonhada pelo
profeta Isaas, e o lobo
e o cordeiro pastaro
juntos e a comida de
ambos ter o mesmo
gosto de aurora.
Artigo VII
Por decreto irrevogvel
fica estabelecido o
reinado permanente
da justia e da

claridade, e a
alegria ser uma
bandeira generosa
para sempre
desfraldada na
alma do povo.
[...]
Artigo XIII
Fica decretado
que o dinheiro no
poder nunca mais
comprar o sol das
manhs vindouras.
Expulso do
grande ba do
medo, o dinheiro
se transformar
em uma espada

fraternal para
defender o direito de
cantar e a festa do dia
em que chegou.
Artigo final
Fica proibido o uso da
palavra liberdade, a
qual ser suprimida
dos dicionrios e do
pntano enganoso das
bocas.
A partir deste instante
a liberdade ser algo
vivo e transparente
como um fogo ou um
rio e sua morada ser
sempre o corao do
homem.

O fazer da epidemiologia

de casos do que um pequeno nmero de pessoas de alto risco. Rose faz uma distino importante entre as estratgias de alto risco quando
a nfase diminuir a exposio dos indivduos,
por exemplo, mudando estilos de vida; e as estratgias populacionais aquelas que atingem
toda a sociedade, pelo uso de mtodos em massa de controle ambiental ou aes coletivas. O
autor mostra que aes baseadas no risco individual so ineficientes quando toda a sociedade
est exposta a uma exposio deletria, como
abastecimento de gua, alimentos, pesticidas
ou poluio ambiental. O quadro 1 mostra as
vantagens e as desvantagens de cada um dos
modelos de ateno.

A epidemiologia tem sido usada para caracterizar a distribuio das doenas nas populaes e investigar as causas dessas doenas e de
outros problemas de sade. Por meio dos estudos e investigaes, possvel identificar fatores
de risco capazes de indicar maior probabilidade
de pessoas ou grupos adoecerem e morrerem.
O enfoque de risco foi questionado por autores como George Rose (1988), ao mostrar que a
maioria dos doentes atendidos nos servios de
sade provm da populao em geral e no de
grupos de risco, ou seja, um grande nmero de
pessoas de baixo risco produz um nmero maior
quadro

Vantagens e desvantagens da estratgia de risco e da estratgia populacional


Estratgia de alto risco
Vantagens
Interveno adequada
ao sujeito
Motivao do sujeito
e do mdico
Custo/benefcio favorvel
Benefcio/risco favorvel

Desvantagens
Dificuldades e custo da
amostragem
Paliativa e provisria
Potencial limitado para o
indivduo e populao

Estratgia populacional
Vantagens
Radical
Grande potencial para
a populao
Apropriada em relao
ao comportamento

Desvantagens
Escasso benefcio individual
(paradoxo preventivo)
Pouca motivao do
sujeito e do mdico
Benefcio/risco pouco
favorvel

Fonte: Rose (1988).

A epidemiologia pode ser utilizada como


instrumento de denncia de desigualdades e
iniquidades em sade. Esta possibilidade j havia sido divisada pelos mdicos sociais do sculo XVIII e reapropriada pelos epidemiologistas
sociais nos anos 1970 na Amrica Latina, que
pensaram em uma epidemiologia que buscasse
analisar os problemas de sade e colocasse os
resultados obtidos a servio das classes menos
favorecidas.
Entra ento no debate a questo das desigualdades, que quando injustas e desnecessrias, se tornam iniquidades, conceito poltico

204

que diz respeito s desigualdades sociais inaceitveis, quer seja por sua magnitude elevada,
quer seja pela existncia de meios factveis para
combat-las. Desigualdade indica diferena na
chance dos indivduos obterem acesso a bens
materiais explicando, em grande parte, as diferenas sociais, enquanto que a iniquidade decorre das diferenas ocasionadas pela injustia
social.
As anlises econmicas preocupam-se com
as desigualdades na distribuio de medidas
de bem-estar individual como renda per capita;
porm, a discusso sobre bem-estar tem sido

ampliada incluindo educao, sade, segurana, acesso a servios essenciais, participao


em relao s possibilidades de escolha e a liberdade para conseguir bem-estar (Ferrante,
2003). Iniquidades em sade podem ser consideradas manifestaes mensurveis de injustia social geralmente representadas pelos
diferenciais no risco de adoecer e de morrer,
os quais, por sua vez, se originam de condies
heterogneas de acesso a bens e servios, inclusive os de sade. Os melhores nveis de sade atingidos por certos grupos dentro da sociedade passam a ser o patamar a ser atingido via
universalizao das condies favorveis que
o determinam. A desigualdade pode ser um
fator tanto de produo quanto de superao
de iniquidades, na medida em que uma discriminao positiva opera no sentido de diminuir
as distncias sociais. As diferenas so consideradas inquas se elas ocorrerem porque as
pessoas tm escolhas limitadas, acesso restrito
a recursos e exposio a fatores prejudiciais devido a injustias (Lucchese, 2003).
Um dos objetivos da epidemiologia a busca
de parmetros ou indicadores para identificar
e medir as desigualdades. Alguns autores criticaram as propostas empricas para averiguar as
desigualdades, utilizando apenas dados quantitativos compreendendo, na maioria das vezes,
classificaes de agravos ou bitos em uma populao. A prpria busca de um indicador nico,
que seja sntese da sade/doena de um local
pedra filosofal que seduziu os epidemiologistas
por geraes pode representar uma simplificao excessiva, a construo de um artefato que
no d conta de expressar a complexidade do
real (Meneghel, 2004).

De qualquer forma, inegvel o papel da epidemiologia ao agregar contribuies ao estudo


das desigualdades, e estes estudos constituem,
segundo Barreto (1998), um imenso patrimnio
para o conhecimento das desigualdades sociais
em sade.
A epidemiologia tem auxiliado a avaliar servios de sade, intervenes e outros procedimentos, sem esquecer as contribuies para com as
vigilncias e o monitoramento de eventos nas
populaes. Apoia a planificao dos servios
de sade, a organizao e gesto desses servios
e a investigao sobre causalidade e novos mtodos de interveno. Em relao avaliao de
servios de sade, a investigao epidemiolgica
busca medir o impacto dos servios para assegurar universalidade, equidade e integralidade das
aes de sade, assim como diminuir a morbimortalidade por doenas e melhorar a qualidade
de vida da populao (Buck et al., 1988).

Atividade 1
A epidemiologia apresenta, descreve e analisa condies de doena e morte, comparando caractersticas de pessoas acometidas e
incidncias em diferentes regies, mas tambm pode utilizar recursos qualitativos para
ampliar as informaes sobre seu objeto de
estudo. Nos exemplos abaixo, retirados do
Relatrio Anual da Unicef (2014), observa-se
o uso da epidemiologia em tabelas formais,
estatsticas simplificadas, fotos e narrativas.
Discuta os dados e procure outros exemplos
similares.

205

tabela

Taxa de mortalidade de menores de cinco anos (por mil nascidos vivos)


Regio UNICEF

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2012

frica subsaariana

242

216

199

185

177

170

155

130

106

98

frica oriental e meridional

209

190

186

172

163

155

139

111

85

77

frica central e ocidental

274

245

217

203

195

189

174

151

127

118

Oriente Mdio e frica setentrional

202

165

126

90

71

61

50

41

32

30

sia meridional

211

193

170

149

129

111

94

78

65

60

sia oriental e Pacfico

114

92

75

63

58

51

41

30

23

20

Amrica Latina e Caribe

118

102

84

67

54

43

32

25

23

19

Europa central e oriental


e Comunidade de Estados
Independentes

97

74

68

55

47

47

36

27

21

19

Pases menos desenvolvidos

238

227

209

188

172

156

138

114

93

85

Mundo

145

128

116

99

90

85

75

63

52

48

Precisamos saber ouvir porque


nossos vizinhos tm muitas
necessidades.
Katherine, 17, participante de
um projeto de mapeamento
digital na Argentina

Na Ucrnia 97% das crianas


ricas e 93% das crianas pobres
possuem livros em casa.

Porm, mesmo com a incorporao de novas tcnicas e perspectivas, a maioria dos estudos epidemiolgicos est fundamentada nos
desenhos tradicionais e nos ensaios clnicos
randomizados, na realidade, o modelo clssico
de experimentao usado pelas cincias naturais. Estes estudos privilegiam a anlise de
fatores de exposio individuais para propor
alteraes no estilo de vida das pessoas que
apresentam maior risco de apresentar doena

206

ou morte. Porm, esse modelo no d conta


de propor intervenes eficazes em relao s
principais causas de morbimortalidade. A trama causal das doenas da modernidade, doenas antropgenas no dizer de Giovanni Berlinguer (1978) decorre da estrutura social e econmica, e reduzi-la categoria estilo de vida
uma simplificao apressada. Significa em
ltima anlise, descaracterizar a determinao
social das doenas, j compreendida de longa

data. Alm disso, o poder de um indivduo alterar o seu estilo de vida mudar a alimentao, quando os salrios so baixos, diminuir o
estresse, quando a violncia urbana enorme,
e assim por diante no passa, em muitas situaes, de um eufemismo. Outra dificuldade
que os recursos para o campo da sade so
cada vez menores e disputados ferozmente na
arena das polticas sociais.
O que fazer ento? Limitar-se denncia?
Mostrar as iniquidades? Parece muito pouco.
Uma proposta a de usar a epidemiologia
como instrumento para potencializar outras
formas de interveno social. As intervenes
sociais e educativas podem impactar na reduo de morbidades e de mortes, abrindo espao
para discutir os rumos da sade com a populao organizada, que poder reivindicar polticas
de sade, participar de projetos ou programas e
controlar ou monitorar os mesmos.
No campo da sade coletiva, uma parceria
produtiva com a educao em sade, que, por
sua vez, tem se nutrido com a educao popular.
Eymar Vasconcelos (2001) mostra que, no setor
sade, a educao popular constitui instrumento de reorientao da globalidade das prticas,
na medida em que dinamiza, desobstrui e fortalece a relao com a populao e seus movimentos organizados. A educao em sade o
campo de prtica e conhecimento que tem se
ocupado mais diretamente com a criao de vnculos entre ateno mdica e o pensar e o fazer
cotidianos da populao e trouxe para o campo
da sade uma cultura de dilogo com as classes
populares e uma ruptura com a tradio autoritria e normatizadora. Segundo Brando,
a educao popular no visa criar sujeitos
subalternos educados: sujeitos limpos, polidos,
alfabetizados, bebendo gua fervida, comendo
farinha de soja e cagando em fossas spticas.

Visa, sim, participar do esforo que fazem hoje


todas as categorias de sujeitos subalternos do
ndio ao operrio do ABC para a organizao
do trabalho poltico que, passo a passo, abra
caminho para a conquista de sua liberdade
e de seus direitos. (Brando, 1982, p. 15).

A educao em sade, pautada na educao popular, ao de trabalhadores de sade


comprometidos com as classes populares, fomentando formas coletivas de aprendizado e investigao que estimulem a capacidade crtica
das pessoas e estratgias de luta e resistncia,
rompendo com um modelo de cincia autoritrio, elitista e especializado, a servio do capital.
Ao construir intervenes pedaggicas pautadas na educao em sade, um dos caminhos
pode ser o da fotoetnografia (Achutti, 1997;

Feldman-Bianco, Leite, 1998), que usa a fotografia como ferramenta de produo de dados
e interveno na realidade. A investigao social fotogrfica no apenas cenrio ou ilustrao, mas uma possibilidade de interveno em
sade (Galano, 1998; Meneghel; Abbeg; Bastos,
2003). A imagem fotogrfica pode ser considerada uma descrio densa, na qual a separao entre os dados, a anlise e a teoria desaparece. Se o
encontro etnogrfico consiste em um relato de
experincias vividas e compartilhadas, as fotografias, como meios e produtos dessa experincia, fornecem pronunciamentos visuais de atores sociais e do etngrafo ao recriar um universo
de sentido (Bittencourt, 1998). Nas investigaes
fotogrficas possvel sair a campo com a mquina a tiracolo e usar a fotografia para compor
perfis de sade/doena, para identificar situaes de vulnerabilidade, para estabelecer negociaes e parcerias e para documentar aes e
intervenes em sade.

207

Atividade 2
Identifique situaes de desigualdade cujos
efeitos se fazem sentir na sade das pessoas.
Expresse essas situaes usando imagens.

Inmeras aes podem ser desenvolvidas,


pautadas no saber-fazer da educao em sade,
constituindo uma rede complexa, dinmica, flexvel, na qual essencial a valorizao dos laos e
dos ns, que s vezes nos unem e outras, nos separam (Amorim, 2001, p. 162). Pode-se trabalhar
com diferentes grupos etrios, com diferentes temas, dentro ou fora das unidades bsicas de sade, em parceria com outras instituies sociais; o
importante colocar-se a servio dos sujeitos e dos
grupos, ouvindo-os e ajudando a fazer emergir os
seus desejos, colocando, em primeiro plano,as demandas expressas por eles, para no correr o risco, sempre presente no cotidiano dos servios, de
criar os sujeitos subalternos bem-educados apontados por Carlos Rodrigues Brando.
Outros autores (Carvalho; Acioli; Stotz, 2001)
indicam a construo compartilhada do conhecimento como uma metodologia desenvolvida
na prtica da educao e sade, que considera
a experincia cotidiana das pessoas envolvidas
e tem por objetivo conquistar maior poder para
os indivduos e grupos populares para melhorar
a qualidade de suas vidas. Implica um processo
comunicacional e pedaggico entre sujeitos de
saberes diferentes, convivendo em situaes de
interao e cooperao.
As experincias de educao popular esto
acontecendo no Brasil, algumas aliceradas em
universidades, outras em servios de sade. H
relatos de feiras de sade, caminhadas, danas,
poesias, espaos para recreao, grupos, oficinas, rdios comunitrias, dramatizao, teatro,
fantoches, bonecos.

208

Amorim (2001), ao descrever a experincia


de um centro comunitrio em sade mental
que oferece atividades integradas (recreativas,
desportivas, culturais, de lazer e de formao),
assume o compromisso de falar de um lugar
de compartcipe da produo do conhecimento e de reconhecer e valorizar o saber popular.
O autor parte de um referencial que entende a
cultura no plural, a produo de subjetividades que, reunidas e compartilhadas, fazem das
prticas uma experincia pblica de suporte
contra a excluso social e opta pela construo de uma prtica em sade comprometida
com o dilogo permanente entre os sujeitos e
a possibilidade de dar um novo sentido tico
e poltico ao saber e ao fazer de cada um de
ns, como constituintes de um grande tecido
intercultural.

Atividade 3
Amorim (2001) traz a poesia Tecendo a manh, de Joo Cabral de Melo Neto, para o seu
texto. Que questes podem ser trabalhadas
com esta poesia?
Um galo sozinho no tece uma manh
ele precisar sempre de outros galos.
De um que apanhe este grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito que um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manh, desde uma teia tnue
se v tecendo entre todos os galos.

Atividade 4
Procure relatos de experincias em educao popular de sade.

Ainda, em termos de sistemas de sade importante pensar na disponibilizao do conhecimento epidemiolgico por meio da educao
permanente em sade. A educao permanente
em sade considerada, ao mesmo tempo, uma
prtica de ensino-aprendizagem e uma poltica
de educao na sade. Como prtica de ensino,
se apoia na problematizao e na aprendizagem
significativa (valorizando as experincias dos
participantes), pautando as abordagens didtico-pedaggicas em problemas e vivncias reais.
Como poltica de educao na sade, envolve a
contribuio do ensino na construo do Sistema nico de Sade brasileiro, articulando ensino,
trabalho e cidadania (Ceccim, Ferla, 2008; 2009).
A educao permanente coloca as questes
do trabalho em sade como norteadoras da
aprendizagem, assumindo o compromisso educativo com a identificao e o enfrentamento
dos problemas que ocorrem no dia-a-dia dos
servios. A contribuio entre o conhecimento
epidemiolgico e a proposta da aprendizagem
coletiva (Ferla, Ceccim, Alba, 2012) coloca em
questo a relevncia social do ensino para mudar o conhecimento e o exerccio profissional
trazendo junto aos saberes tcnicos e cientficos
(a epidemiologia), as dimenses ticas da vida,
do trabalho, do homem, da sade, da educao
e das relaes (Ceccim e Ferla, 2009).

Ainda uma opo:


a velha pesquisa-ao
A pesquisa-ao um modelo de pesquisa
desenvolvido no Brasil nos anos 60 inspirado em
Paulo Freire (1986) e tericos latino-americanos,
praticado por educadores populares e alfabetizadores de adultos. A pesquisa-ao descarta a
suposta neutralidade do pesquisador e se compromete com uma viso de mundo a servio das
classes menos privilegiadas.
A pesquisa-ao uma proposta poltico-pedaggica que busca realizar uma sntese entre
o estudo dos processos de mudana social e o
envolvimento do pesquisador na dinmica desses processos. A finalidade da pesquisa-ao
favorecer a aquisio de um conhecimento e
de uma conscincia crtica pelo grupo que est
vivendo a experincia, para que ele possa assumir, de forma cada vez mais lcida e autnoma, o papel de protagonista social. A pesquisa
como itinerrio poltico-didtico no deve ser a
oportunidade para o pesquisador impor as suas
ideias e conduzir o grupo posio que ele imagina correta. Em primeiro lugar porque isto seria
intil, alm de autoritrio e mistificador, j que
a conscincia e o conhecimento no se transferem prontos, mas se constroem, estruturam e
enriquecem em um processo de ao e reflexo
(Oliveira; Oliveira, 1988).
O termo pesquisa-ao designa um mtodo
utilizado com vistas a uma ao estratgica e
requerendo a participao dos atores. Permite
a construo de teorias a partir da prtica e a
validao por meio da resoluo de problemas.
Visa mudanas pela transformao recproca da
ao e do discurso, isto , de uma ao individual a uma prtica coletiva e de um discurso espontneo a um dilogo esclarecido. Requer um
contrato aberto e informal, implicando participao cooperativa, podendo levar a cogesto.

209

A pesquisa-ao se inscreve em um paradigma


construtivista e enfatiza a discusso, a criatividade, o compartilhamento e a compreenso.
Os componentes fundamentais so: o contrato
(aberto), a participao (essencial), a mudana
(finalidade), cujos efeitos se fazem sentir na ao
e no discurso (Morin, 2004).
Frente s complexas e intrincadas demandas
sociais no campo da sade, a pesquisa-ao voltou a se constituir em uma proposta potente de
interveno. Este tipo de pesquisa rompe com a
relao predador (investigador)/presa (investigado) atravs do processo de devoluo ao grupo da informao que lhe foi roubada. Traz um
aporte dialtico investigao, na medida em
que constri uma rede e utiliza uma estratgia
de simetria, embora relativa, entre os partcipes
da investigao, usando triangulaes e mantendo a possibilidade de abertura e reconstruo da rede por meio da negociao e da participao (Villasante, 1998).
Outro aspecto que contribuiu para destacar
a importncia das estratgias de interveno em
sade foi a mudana das relaes entre cincia
e sociedade, configurando a passagem do modo
de segregao para o de integrao. Graas ao
processo de integrao e contextualizao da cincia, vem-se afirmando o conceito de conhecimento socialmente robusto, ou seja, aquele que
no se limita validao por uma comunidade
restrita de pares, mas preocupa-se com as implicaes sociais. Este modo de produo do conhecimento, socialmente distribudo, caracteriza-se
por ser produzido por redes de colaborao entre
instituies de diversa natureza; em agendas definidas em contextos de soluo de problemas. O
enfoque transdisciplinar e envolve intercmbio
permanente de tecnologias e conhecimentos
(Pellegrini Filho, 2004). A construo deste tipo
de conhecimento fica bastante prxima das intervenes em sade pautadas na pesquisa-ao

210

comprometidas com a busca de solues coletivas para transformar a realidade.


Enfim, h vrios caminhos e possibilidades
para pensar a epidemiologia no momento atual,
em suas relaes com o campo da sade coletiva, com as polticas pblicas, com as abordagens
qualitativas de investigao, com a educao
em sade, com as intervenes sociais. Importante que se consiga exercer uma constante
vigilncia epistemolgica para no colocar a disciplina a servio do capital, das empresas mdicas, da indstria farmacutica, produzindo cincia para validar um determinado tipo de prtica
social que gera apenas benefcios para as classes
dominantes.
Mais do que nunca, preciso reafirmar os
princpios dos mdicos sociais e dos epidemiologistas latino-americanos dos anos 1970, mantendo a identificao com os grupos menos
favorecidos socialmente, o compromisso com a
transformao social e a luta pela superao das
iniquidades produzidas pelas diferenas de classe, raa e gnero.

Atividade 5
A pesquisa-ao uma abordagem passvel
de ser usada em sua rea de trabalho? D
um exemplo de situao em que ela pode
ser empregada.

Cinema

Referncias
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2 | Questo aberta.

sempre e cada vez mais governados pelos mortos: um


estudo exploratrio sobre desigualdades no morrer.

3 | A poesia remete importncia das redes na organi-

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4 | Questo aberta.

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problemas y lecturas seleccionadas. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1988.

212

5 | Questo aberta.

15
como usar a fotografia
para revelar desigualdades,
desequilbrios, desencantos?
Vatsi Meneghel Danilevicz

A transposio da fotografia para a memria


empresta-lhe o movimento contnuo do
pensamento, que o que se torna necessrio
fazer para que a foto isolada exprima o seu
contedo latente e no explcito.
(Marcel Proust, Em busca do tempo perdido)

A proposta deste captulo trazer imagens


fotogrficas que instiguem a reflexo sobre as
desigualdades variaes dimensionais, sistemticas e evitveis entre membros de determinada populao e as iniquidades diferenas
desleais e injustas. Porm, nem toda diferena
entre humanos e entre humanos e outras espcies constitui desigualdade ou iniquidade,
apenas aquelas vinculadas s condies heterogneas de vida evitveis e injustas (Castellanos,
1997).
Amartya Sen (1992) um autor atual que estudou o conceito de desigualdade como complemento do conceito de bem-estar e investigou
a construo de indicadores para medi-las. O
autor entende o bem-estar social como a distribuio da riqueza e no como renda bruta total,
buscando solues de equidade distributiva.
Prosseguindo nessa linha, mais recentemente Foster e Sen (1997) aprofundaram a desconstruo dos indicadores clssicos de desigualdade a partir de uma crtica epistemolgica
prpria concepo de indicador. Na medida em
que o conceito de desigualdade possui uma ambiguidade de origem, os autores propem que
os indicadores para tratar este problema no
busquem uma representao precisa e sim ilusria do fenmeno, introduzindo a lgica dos
sistemas borrosos.
com essa aspirao que se insere no livro
este pequeno trabalho, que agrega outras possibilidades aos indicadores clssicos para apontar
e avaliar as desigualdades.
Tradicionalmente a epidemiologia utiliza
medidas quantitativas ou indicadores estatsticos para averiguar ou medir as desigualdades
e estabelecer padres de comparabilidade no
tempo e no espao. Ao mesmo tempo em que
foram elaborados inmeros indicadores, ndices, taxas, razes para medir as desigualdades,
pouco se investiu no uso de ferramentas quali-

214

tativas, incluindo-se aqui elementos da cultura,


da arte, da msica e das imagens. Em suma, os
elementos borrosos, fugidios, metafricos e polissmicos representam novas possibilidades de
entender as desigualdades.
A desigualdade pressupe uma relao que
no aparece inteira nem no indicador, que tem a
pretenso de medi-la, nem na foto que quer flagr-la. Ela est difusa nas relaes e nos interstcios ideolgicos, por isso se desistiu da tentativa
de isolar uma categoria para cada imagem, e se
julgou suficiente dar nome para cada uma das
fotos.
Por deduo e sntese, possvel produzir informaes que no se encontram diretamente
visveis na fotografia. Mriam Leite (1998) escreve que, aps uma leitura inicial, que seria um
exerccio de identificao, a fotografia admite
interpretao, que resulta de um esforo analtico, dedutivo e comparativo. Segundo Barthes,
o princpio da aventura que permite fotografia existir. Na fotografia o objeto fala, induz,
vagamente, a pensar. No fundo, a fotografia
subversiva (Barthes, 1984, p. 62). Para o autor, a
fotografia uma agitao interior, uma festa,
a presso do indizvel que quer ser dito.
Como pontuado anteriormente, os primeiros estudos sobre as desigualdades sociais e
de sade ancoraram-se na diviso econmica da sociedade, e muitos autores usaram os
conceitos marxistas de classe social. Mais recentemente foi visto que apenas o critrio econmico no consegue dar conta de explicar as
desigualdades entre as populaes. Alguns epidemiologistas sociais latino-americanos propuseram, ento, incorporar as perspectivas de
gnero e de raa/etnia como fatores explicativos das iniquidades sociais. Jaime Breilh (2006)
assinala que esses trs processos guardam entre si unidade e movimento e desmembr-los
pode levar a uma fragmentao inadequada.

Embora gnero, raa e classe impliquem formas


diversas de poder, esses traos conservam entre si uma estreita inter-relao que no pode
ser perdida. Neste estudo, agregam-se a esses
determinantes outros trs: o trabalho, muitas
vezes subsumido na classe social, a gerao e
a espcie.
Pensando ento nas desigualdades originadas pelo gnero, raa/etnia, classe social/
trabalho, gerao e espcie, sabendo o quanto
elas esto inter-relacionadas e mesmo invisibilizadas nas sociedades e nas culturas, foram
selecionadas as fotos a seguir, deixando-se ao
observador a tarefa de desentranhar os determinantes de cada uma delas.
A ideia agregar outras problematizaes
acerca das relaes de gnero, classe, etnia, gerao e espcie que podem produzir desigualdades, desequilbrios, desencantos. Estranhar
a prpria cultura costuma ser mais intrincado
do que problematizar a do outro, do antpoda,
do diferente, do estrangeiro. Entretanto, recorrentemente, ao olhar para o outro nos deparamos com fragmentos do que somos ou do
que poderamos ter sido se. Desse modo, aqui
esto fotos tomadas em viagens pelo Oriente,
Leste Europeu, Europa Ocidental, Marrocos e
alguns pases da Amrica Latina para compor
uma antologia de existncias. Foucault, no texto A vida dos homens infames, resgata pequenos
registros de vidas que foram banalizadas, nas
parcialidades tticas, nas mentiras imperativas
supostas nos jogos de poder e nas relaes com
ele. Para o autor, essas vidas so como se no
tivessem existido, vidas que s sobrevivem do
choque com um poder que no quis seno aniquil-las, ou pelo menos apag-las (Foucault,
2003, p. 203).
A primeira perspectiva analisada a de gnero que, como se pode ver, est intimamente ligada aos determinantes sociais da sade e a raa/

etnia, classe, gerao, cultura, trabalho, diviso


sexual de papis: as ndias fantasiadas de ndias
para agradar turistas e encobrir a misria enquanto sua cultura ferida se esfumaa; o casamento txico e paradoxalmente solitrio representado pelos mascarados; as milhas desrticas
percorridas pela senhora com o corpo exposto
ao sol, sede, areia e ao peso.

215

Enfim ss,
Vatsi Danilevicz
(Argentina, 2013)

(Des)encantos,
Vatsi Danilevicz
(Peru, 2013)

216

O peso da linha, Vatsi Danilevicz (Marrocos, 2012)

217

Se deslocarmos um pouco o foco da cmera,


agrega-se etnia imagem, que continua moldada
pelo gnero e tingida pela pobreza. So homens
rabes na porta de um boteco absolutamente
seco, meninos cambojanos navegando em bacias,
o clandestino vendendo suvenir na Champslyses; outra vez salienta-se a mistura ou a
interseccionalidade que se repete.

Osis, Vatsi Danilevicz (Marrocos, 2012)

218

(Des)equilbrios, Vatsi Danilevicz (Camboja, 2011)

219

Paris, Babel, Vatsi Danilevicz (Frana, 2011)

220

Ento, aparecem os supranumerrios, os no integrveis, os


desviantes: aqueles que so invisveis por no produzir e irrelevantes
por no consumir; os inexistentes que insistem em viver; as filhas que
ousaram ter nascido; a senhora sentada, a morte espera.

Emudecer, Vatsi Danilevicz


(Camboja, 2011)

Tecido(a)s,
Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)

221

E o trabalho, a dominao do corpo como


mquina produtiva, que deve se enquadrar
e aperfeioar diariamente, se tornou uma
imposio irrefrevel. Ou seja, na medida em
que o trabalho uma exigncia social, e o
capital o seu regulador, os corpos servem a
este sistema, e, quando perdem a potncia
produtiva, so simplesmente descartados.

Flores urbanas, Vatsi Danilevicz (Vietn, 2011)


Azul liberdade, Vatsi Danilevicz (Rssia, 2011)

222

O trabalho fumaa, Vatsi Danilevicz (Vietn, 2011)

223

224

E as outras espcies? Seremos os nicos a


habitar este planeta? Ao almejar desenvolvimento, esquecemos outras naes que vivem
nos oceanos, flutuam pelos cus, planam pelas
montanhas, dormem na mata, aninham-se no
topo das rvores, trilham os desertos, hibernam
no inverno, alegram-se com a chegada da primavera e, tambm, sobrevivem s insustentveis cidades humanas.
Ainda recente a discusso acerca do especismo, a discriminao arbitrria que admite
que outras espcies sejam tratadas como meros

objetos a servio dos humanos ou aprisionadas


para servir como alimento, vestimenta, pets, caa
ou esporte, sem considerar o que sentem. A foto
abaixo mostra a explorao dos elefantes para
fins comerciais e tursticos na Tailndia, uma diverso aparentemente incua em que os paquidermes so presos durante toda sua existncia e
cruelmente adestrados para entretenimento de
turistas. Para os mesmos fins, na foto seguinte, o
pavo imobilizado e exposto. Seria, afinal, o comrcio de animais, de peles, de carne realmente
necessrio? Seria possvel justificar a escravido?

No ponto, Vatsi Danilevicz (Marrocos, 2012)

Escravo sob escravo, Vatsi Danilevicz (Tailndia, 2011)

Grilhes, Vatsi Danilevicz


(Marrocos, 2012)

A pele do outro, Vatsi Danilevicz


(Marrocos, 2012)

225

O contraponto, Vatsi Danilevicz (Espanha, 2012)

226

Mas onde h poder, tambm h contrapoder, como bem assinalaram Foucault e Gramsci; mesmo
que seja pequeno, mesmo que seja simblico, mesmo que invisvel, resistimos. E as imagens que
capturam vulnerabilidades, fragilidades e desigualdades tambm procuram descobrir resistncias,
poderes e potncias: a terra ferida e as curas possveis; as ruas das grandes metrpoles que servem de
mural para gritar denncias, revelar ironias, mostrar talentos, propor pequenas fbulas, fazer festas,
erguer e queimar bandeiras, enfim, denunciar o capitalismo patriarcal, racista, poluidor e necrfilo.

Nem bandeiras, nem fronteiras, Vatsi Danilevicz (Vietn, 2011)

227

Ns, paquidermes,
Vatsi Danilevicz
(Espanha, 2012)

Outras curas,
Vatsi Danilevicz
(Gois, 2013)

228

Referncias
ALMEIDA FILHO, N. A. A problemtica terica da determinao social da sade. In: NOGUEIRA, R. (Org.). Determinao social da sade e reforma sanitria. Rio de Janeiro: Cebes, 2010. p. 13-36.
BARTHES, R. A cmara clara: nota sobre a fotografia. Rio
de Janeiro: Nova Fronteira, 1984.
BREILH, J. Epidemiologia crtica: cincia emancipatria e
interculturalidade. Rio de janeiro: Editora Fiocruz, 2006.
CASTELLANOS, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida. In: BARATA, R. B. (Org.).
Condies de vida e condies de sade. Rio de Janeiro:
Abrasco, 1997. p. 31-75.
FOSTER, J.; SEN, A. On economic inequality after a quarter century. In: SEN, A. On economic inequality. Nova
York: Oxford University, 1997. p. 121-220.
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2003. (Ditos e Escritos, 4), p. 203-222.
LEITE, M. L. M. Desafios da imagem. Campinas: Papirus,
1998.
SEN, A. Inequality reexamined. Nova York: Oxford University, 1992.

229

sobre os autores

Stela Nazareth Meneghel, mdica e sanitarista, mestre e doutora em Medicina (UFRGS, 1989;
1996), ps-doutora em Psicologia Social (UAB,
2006). Atualmente professora e pesquisadora da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, na
graduao em Sade Coletiva e nos programas
de ps-graduao de Sade Coletiva e Enfermagem. Apresento a seguir os profissionais que generosamente colaboraram com a edio deste livro, e que no so apenas parceiros de trabalho,
mas velhos e novos amigos.
Comeo, ento, com lida Hennington, mdica sanitarista, mestre e doutora em Sade Coletiva (Unicamp, 1986; 1996). Pesquisadora em
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, no
Rio de Janeiro. Docente do quadro permanente
do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz). J na edio do livro
Epidemiologia: exerccios e anotaes, lida havia
trazido o captulo sobre vigilncia da sade do
trabalhador, agora completamente atualizado.
Claudia Arajo de Lima, pedagoga, mestre
e doutora em Sade Pblica pela ENSP/Fiocruz
(2014). Professora da Fundao Universida-

de Federal de Mato Grosso do Sul, Campus do


Pantanal, no Programa de Ps Graduao em
Educao. O texto que fizemos a quatro mos
comeou em uma experincia de cooperao
Brasil-Cuba-Haiti, mas adquiriu novos contornos para este livro.
Roger Flores Ceccon, enfermeiro, mestre em
Enfermagem e doutorando do PPGEnf/UFRGS,
aluno, orientando e colaborador em outras pesquisas e empreitadas.
E, para fechar as apresentaes, ainda costurando com a linha do afeto, apresento Vatsi
Meneghel Danilevicz, psicloga (UFCSPA, 2014) e
fotgrafa, que colocou luz e cor em vrios trabalhos e seminrios sobre violncias e colabora
nesta obra com as imagens e a capa do livro, potencializando e ampliando as possibilidades da
anlise epidemiolgica da situao de sade de
coletivos e populaes.

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