Omar Sanchez G.

James Hill

TUTORIA DE TERAPUTICA 1 DEL SEGUNDO

PARCIAL CON RESPUESTAS ARGUMENTADAS
1) Un hombre de 25 aos de edad con historia de uso de
drogas IV acude a emergencia por nuseas, vmitos y dolor
abdominal en el cuadrante superior derecho de 5 das. Luce
enfermo y su piel est de un tono amarillento. Tiene T: de
380C y FC de 112. Diagnosticas una hepatitis aguda. Explique
estas posibilidades
a. Ag s +, Ag e + y Ac AnticoreIgM e IgG +:
Interpretacin (I):
Este patrn serolgico pertenece a una Hepatitis B crnica
exacerbada. Este tipo de Hepatitis Viral es una complicacin de
un cuadro viral aguda propiamente, en el cual el organismo no
ha podido suprimir el virus en su totalidad. La gran mayora de
estos pacientes presentan cuadros clnicos asintomticos,
incluso puede durar aos. Aunque en raras ocasiones, hay una
aparicin fulminante por el cual los sntomas pueden agravarse,
dan el resultado de insuficiencia heptica o muerte. El
pronstico de estos casos son muy improbables.
b. Ac Ag s +, Ac Anticore IgM e IgG , Ag core - y Ag s -:
Interpretacion
Hepatitis B por inmunidad activa.
El patron serologico de Hepatitis B por inmunidad active, indica
que la persona ha sido vacunado anteriormente. Carga consigo
el anticuerpo para suprimir el virus de la Hepatitis B o para su
respectiva prevencion. Este patrn serolgico, no representa el
virus en replicacin, lo cual indicara su estado activo, sino el
anticuerpo presente.
c. Ag s +, Ag e - y Ac AnticoreIgM-:
Interpretacion:
Hepatitis B crnica en fase no replicativa su inefectividad
sanguinea e insuficiencia heptica estn limitados, estos
pacientes tienden a ser portadores asintomticos del Virus de
Hepatitis B. Es probable que el Anticuerpo HBe este
con valor positivo.

d. Ag s -, Ag e - y Ac AnticoreIgM:
Interpretacion:
Hepatitis B aguda en periodo ventana representa un patrn
serolgico en el cual durante este periodo de inmunidad de la
Hepatitis B, ambos marcadores serolgicos tanto de HBsAg, y
anti-HBs, dan negativo a las pruebas debido a que no hay
suficientes anti-HBs, en otras palabras, de los pocos que hay, se
encuentran unidos al HBsAg. Aunque es posible que la infeccin
inicial o aguda puede ser de asintomtico a que el paciente
presente los primeros sntomas de la respectiva infeccin. Tales
como los que se ven en los estadios prodrmicos, clnicos y de
recuperacin.

Sendin D, Aguado P. (2009, Enero 23). Interpretacin de

la serologa en las hepatitis virales. JANO, 1772, 43.
HEPMAG. (2010). Hepatitis B: The Basics. Septiembre 15,
2015,
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Sitio
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http://www.hepmag.com/articles/2511_18746.shtml
AEFA. (Abril, 2014). Diagnstico serolgico de la hepatitis
B.. Septiembre 15, 2015, de Asociacion Espaola de
Farmaceuticos
Analistas
Sitio
web:
http://www.aefa.es/wp-content/uploads/2014/04/Diagn
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Le, Tao, Bhushan, Vikas, Rao Deepak . (2008). Hepatitis
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1(168). New York: McGrawHill Medical.
Eckman M, Share D. (2013). Gastrointestinal Disorders.
En
Pathophysiology(211).
Philadelphia:
Lippincott
Williams & Wilkins.

Hombre de 55 aos presenta dolor abdominal y diarrea desde

hace 3 meses. Tambin ha notado prdida de peso de
aproximadamente 10 libras durante este periodo. No ha
presentado nauseas, vmito, melena o hematoquezia. El
hombre consume de 5 a 6 cervezas cada fin de semana, fuma
media cajetilla de cigarrillos al da pero nunca ha usado
drogas
intravenosas.
Presenta
osteoartritis,
fue
recientemente diagnosticado de diabetes en un estudio de
hace 2 meses y ulceras duodenales fueron encontradas en 4
diferentes
endoscopias.
Est
tomando
diclofenaco/misoprostol y omeprazol de 40mg. Hace 3 aos

estuvo tomando terapia triple para H. pylori. Tambin dice

que hay historia de tumores en su familia. Sus signos vitales
son normales. El examen fsico revela un abdomen blando,
depresible y con leve dolor epigstrico.
Los
exmenes:
Leucocitos
8500,
hemoglobina
13.4,
hematocrito 40.1%, plaquetas 256000, amilasa 155 U/L, sodio
141, potasio 4,2, cloro 106 , CO2 23mm Hg, BUN 15mg/dL,
creatinina 1.0, glucosa 188 y calcio 11.2mg/dL.

2) Que exmenes ordenara?

a) Lipasa srica
d) Endoscopa alta con
biopsia
b) Eco abdominal
e) Estudios de enzimas en el
hgado
c) Gastrina srica y gstrica en ayunas
f) Ninguno de
ellos
Argumento:
El examen a considerar en base a su historia clnica seria de
pedir una prueba de gastrina serica y gstrica en ayunas por lo
que es probable que su cuadro clnico se haya complicado por
los antecedentes de ulceras duodenales. Al prolongarse este
cuadro, se desarrollo un gastrinoma, Sndrome de ZollingerEllison. Caracterizado por el exceso de gastrina producida por
ciertos tumores causan una hiperproliferacion del acido gstrico
y clulas parietales y el exceso de la secrecin acido gstrica.

Mills J, Stappenbeck Thaddeus, Nigel Bunnett.

(2010).
Gastrointestinal
Disease.
En
Pathophysiologyof Disease: An introduction to
Clinical Medicine(337). New York: McGrawHill
Lange.

3 y 4) Cul sera su esquema teraputico? (Explicacin de cada

tem)

A) Suspender AINES
B) Farmacos antagonistas de los receptores H2 de Histamina.
a. Cimetidina
b. Ranitidina
c. Famotidina
C) Protectores gstricos

a. Omeprazol
b. Claitromicina
c. Amioxicilina
D) Intervencion Quirurgica
a. Gastrectomia total
E) Quimioterapia
Explicacion:
(A)En primer lugar, la suspensin de los AINES puede disminuir las
exacerbaciones de las lesiones gstricas. Pues estos frmacos
son conocidos como inhibidores de las prostaglandinas. Puesto
que su papel fisiolgico en el tubo digestivo es la de limitar se
secrecin acido y dar lugar a la produccin de la mucosa
gstrica. Al haber esta inhibicin de esta sustancia, la pared
gstrica puede perforarse y agravarse el cuadro clnico.
(B)Generalmente, los pacientes con gastrinoma que no haya la
presencia de neoplasia endocrina multiple, puede curarse por
una intervencin quirrgica. En casos de que se programe una
ciruga o para aquellos por razones contraindicatorias, se puede
empezar un terapia farmacolgica de antagonistas de los
receptores H2 de Histamina, por lo que pueden aliviar la
sintomatolofgia.
(C)Al no lograr la mejora en el paso anterior de tratamiento, se
sigue con un esquema farmacolgico de protectores gstricos,
que reducen en gran medida la secrecin acida, puede tener un
mejor pronostico.
(D)
Al fallar lo anterior, se puede realizar la intervencin
quirrgica al remover en su totalidad el estomago mediante un
proceso llamado Gastrectomia total, para que no se complique
a una neoplasia maligna.
(E)El de peor pronostico por la diseminacin del gastrinoma. Se
puede recurrir a quimioterapia. Disminuye la sintomatologa,
pero no hay cura. Esto puede resultar en mortalidad.

Perez A. (2012). EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS

ANTIINFLAMATORIOS
NO
ESTEROIDEOS
.
Septiembre 15, 2015, de Agencia Sanitaria Costa
del
Sol
Sitio
web:

http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/d
ocumentogrupo/antiinflamatorios_no_esteroideos_aines.pdf
Vidal J. (2007). Trastornos Gastrointestinales. En
Manual Merck: de informacin mdica para el
hogar(546). Barcelona, Espaa: Ocano.
Aguirregoitia D, Elizondo M. (2010). Gastrinoma de
localizacin anatmica "normal". Septiembre 16,
2015, de Sociedad Espaola de Patologa Digestiva
Sitio web: http://scielo.isciii.es

Hombre de 44 aos consulta por distensin abdominal. No ha

tenido fiebre, escalofros, prdida de peso ni dolor abdominal.
Tambin ha notado un leve edema maleolar. El examen fsico
revela que est ligeramente ictrico. Hay un pequeo edema
maleolar, araas vasculares y eritema palmar. Los exmenes
de laboratorio revelan: Leucocitos 2500, hematocrito 33%,
plaquetas 77000, sodio 123, albumina 2.2 g/Dl, bilirrubina 3.3,
AST 121 U/L, y ALT 88 U/L.
5) Cul de los siguientes enunciados en relacin a este
paciente es FALSO?
a) El paciente tiene una enfermedad terminal en el hgado. Clase
C de Child.
b) Si la albmina asctica es mayor a 1.1 indica malignidad.
c) El bajo conteo de plaquetas es tpico de la hipertensin portal
d) La hepatitis viral A, B, o C pudo causar este problema
e) El bajo nivel de calcio da un pronstico pobre
Argumento
La clase C de la escala de Child-Pugh, corresponde a un paciente que
con pronstico de vida de 1 a 3 aos. La mortalidad de intervencin
quirrgica es alta. Al no contar con registros en la historia clnica para
valorar su grado de encefalopata heptica y tiempo de trotrombina.
No se puede concretar el diagnostico mediante esta prueba para
valorar su insuficiencia heptica.

Child CG, Turcotte JG. (1964). Surgery and portal

hypertension. En The liver and portal hypertension(5064). Philadelphia: Saunders.

6 y 7) Cul sera su esquema teraputico (Explicacin de cada

tem)
primero que todo entre las cosas que llama en el paciente son
el edema maleolar leve y la ascitis por lo que tiene un abdomen
distendido y el paciente es un paciente con hepatopata crnica
a mas de eso tambin las araas vasculares que me dara a
pensar que tiene circulacin colateral.
lo que se tendra que hacer es quitar liquido (paracentesis) pero
no quitar demasiado por que podra empeorar la situacin del
mismo. luego se tendra que hacer un estudio del liquido
asctico donde debe de incluir recuentro celular y protenas
totales y si se sospecha de una infeccin se tienen que realizar
un cultivo fresco
volviendo al tema el paciente con cirrosis no tiene que ingerir
alcohol (etanol) ya que complicara mucho mas su cuadro otra
cosa que debe de hacer es evitar comida ricas en sodio en si no
consumir sal y el tratamiento con los diurticos ayudara mucho
entre esos la furosemida y la espirinolactona
el pcte con ascitis no debe de ingerir mas de 2mg de sal

Reynolds TB. Ascites. Clin Liver Dis 2000;4:151-68.

Medline
http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologiahepatologia-14-articulo-documento-consenso-sobre-eltratamiento-13068140

Hombre de 56 aos acude por presentar fatiga durante los

ltimos 2 meses. Tiene historia de anemia por deficiencia de
hierro. Est recibiendo suplementos de hierro. Niega tener
nuseas, vmito o diarrea y hace 2 deposiciones al da. Niega
prdida de peso, tiene una historia de hipertensin
controlada con medicamentos. El examen fsico es normal,
excepto por palidez. Sangre en heces es -. La colonoscopia

revela un plipo de 4 mm que a la biopsia es hiperplsico.

Laboratorio: hematocrito 29%. Estudios en el hierro son los
siguientes: hierro serum 7 (normal 9-31), ferritina 14 (normal
16-300 ug/mL), y la capacidad de captacin de hierro 92
(normal 45-82 umol/L). Sudan negro es positivo.

8) Cul es el mejor test para manejar este caso?

a) Repetir el examen de sangre oculta en heces, endoscopia alta y
colonoscopia
b) Aumentar la dosis de la terapia de hierro
c) Angiograma mesentrico
d) Examen serolgico por IgA anticuerpos antiendomisiales
e) Examen cuantitativo de grasa en las heces
La enfermedad celaca es una sensibilizacin al gluten .Es una
enfermedad autoinmune, y la gliadina es el antgeno responsable
causante de la produccin de autoanticuerpos contra el endomisio
que rodea cada una de las fibras del msculo liso , enviaria mas este
examen por lo que la paciente tiene anemia y por deficiencia de
hierro
New inmunofluorescent blood test for gluten sensitivity. Archives of
disease in childhood, 1981, 56: 864 - 868
http://www.biodiagnostics.com.mx/059.php
9) Mujer de 57 aos va a emergencia por dolor severo en la
mitad del abdomen de 1 hora de duracin con nuseas y
vmito. Describe el dolor como el peor dolor que ha tenido.
Dice que en los ltimos 3 meses ha tenido fiebre baja, fatiga,
malestar y entumecimiento progresivo en el pie.
En los
ltimos meses, ha desarrollado frecuentes episodios de dolor
abdominal difuso, asociado con nuseas y vmitos
ocasionales aproximadamente 30 minutos despus de las
comidas. Ha perdido 25 libras en los ltimos 2 meses. No ha
habido cambios en sus hbitos evacuatorios. Tiene una
historia de hepatitis B crnica diagnosticada hace 4 aos. No
presenta una historia de aterosclerosis cardiaca o fibrilacin
atrial. Hace 6 semanas la paciente desarrollo poliartritis
inflamatoria en las manos. Tambin presenta seales fsicas
de una mono neuritis en la distribucin del nervio mediano
de la izquierda. En el examen fsico el abdomen esta suave y
sin signos de peritonitis. Las heces son guayaco positivas.

Cul de los siguientes test es el ms til en estableces el

diagnstico correcto?
a)
b)
c)
d)

Scan CT abdominal
Colonoscopia
Pelcula abdominal plana
P-ANCA

e) Enteroscopia
f) Angiograma abdominal
g) Biopsia de la piel
h) Ninguno de ellos

Pienso que es la enteroscopia razn por la cual la elegira? Es porque

me llama la atencin el por qu la paciente tiene sangre oculta en
heces ya que el examen de guayaco sali positivo.
La enteroscopia es el mtodo de eleccin para un estudio minucioso
en el intestino delgado sobre todo.
La tomografa no es tan til en estos casos, al igual que el P-anca
para ayudar el diagnostico de una enfermedad inflamatoria intestinal
al igual que la colonoscopia ya que ms se centrara en colon y lo que
me interesa en este caso es el intestino delgado por referencia de la
paciente al dolor que presenta en el abdomen medio.
Como segunda opcin eligiera la colonoscopia si un caso no se
encuentra nada en el intestino delgado. Por qu pacientes que pierde
peso y a ms de eso tienen sangre oculta en heces me hara pensar
en un cncer de colon y ms referente en el lado derecho porque los
canceres de colon derecho son srdidos casi no presenta sntomas y
otro dato importante es que el cncer de colon derecho no provoca
obstruccin ya que el colon tiene la capacidad de distenderse en gran
medida. Haba obstruccin si un cncer se encontrara un cncer en el
colon del tamao de una pelota de bsquet.
Revista mdica de gastroenterologa y hepatologa de LIMA-PERU
(junio del 2012)
http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14articulo-utilidad-enteroscopia-simple-doble-balon-13139491
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S102251292012000200004&script=sci_arttex
10)
Medidas
teraputicas
en
una
cirrosis
correspondiente
explicacin,
incluyendo
la
cientfica)

(con
la
evidencia

El tratamiento de la cirrosis depende de la causa por la cual se dio la

cirrosis esto es importantsimo saber el por qu se dio la cirrosis si

hay complicaciones presentes. Los objetivos del tratamiento son

enlentecer el avance del tejido cicatricial en el hgado y prevenir o
tratar las complicaciones de la enfermedad.
el paciente cirrtico casi nunca es ingresado por la enfermedad
mismo , sino que es mas por sus complicaciones
Evitar el alcohol y otras sustancias. Se recomienda que las personas
con cirrosis no consuman alcohol ni sustancias ilcitas, porque ambas
provocaran ms dao heptico.
Consumir una dieta nutritiva. Como la desnutricin es comn en las
personas con cirrosis, es importante consumir una dieta saludable en
todas las etapas de la enfermedad. en si es una dieta hipo grasa ya
que tambin se podra complicar ms la enfermedad.
lo otro que se debe de hacer es el uso de hepato protectores como lo
es la coenzima Q10 , silimarina , fosfolipidos
a partir de aqu ya el tratamiento para pctes cirrticos va de acuerdo
a la causa por ejemplo:
Evitar que el paciente caiga en una encefalopata heptica se trata
limpiando el intestino con lactulosa, que es un laxante que se da
oralmente o mediante enemas aunque es mejor por ambas vias . esto
se realiza en si por el aumento del amonio por las bacterias colonicas
entonces produce sustancias toxicas para el sistema nervioso y podra
darse una encefalopata por esa razn el tratamiento es con laxantes
para poder limpiar el intestino
Otros tratamientos atienden las causas especficas de la cirrosis. El
tratamiento para la cirrosis causada por hepatitis depende del tipo
especfico de hepatitis. Por ejemplo, para la hepatitis viral se recetan
interfern y otros medicamentos antivirales, la hepatitis autoinmune
requiere corticoesteroides y otros medicamentos que deprimen el
sistema inmunitario.
Pero el nico tratamiento efectivo es el trasplante heptico es el
UNICO
U.S.
DEPARTMENT
OF
HEALTH
AND
HUMAN
SERVICEShttp://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-dela-salud/enfermedad-del-higado/cirrosis/Pages/facts.aspx