VENTILACIN

MECNICA
NO INVASIVA
EN
URGENCIAS

Servicio de Urgencias . Hospital Virgen de Los Lirios . Alcoy.Diciembre . 2010

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Administracin

de ayuda
ventilatoria,sin establecer una va de
apoyo endotraqueal.
Surge como alternativa a los
sistemas tradicionales de
oxigenoterapia y su principal
ventaja sobre stos es la aportar
una fraccin inspiratoria de
oxgeno ( FIO2 ) ms estable y
elevada as como su accin de
mejora sobre los mecanismos
que actan sobre la fatiga
muscular .

Maheshwars. V. Hill. N. S.
Chest 2006

Pobre uso a pesar de la disponibilidad

Causas:
Falta de consensos
Falta de entrenamiento e implicacin
Falta de recursos
Falta de protocolos

La existencia de protocolos, aumenta el porcentaje

de uso de VNI en el fallo respiratorio agudo

Diversidad de uso de Ventilacin No Invasiva, entre

Hospitales del mismo pas, regin o ciudad

DOS TIPOS DE TCNICAS USADAS

EN URGENCIAS
1.- DISPOSITIVOS MECNICOS
- Ventilador limitado por PRESIN :
para su uso en modo BIPAP ( DOS NIVELES DE PRESIN EN VA AREA)

2.- DISPOSITIVOS NO MECNICOS

- Sistema de FLUJO CONTNUO :
para usar en modo CEPAP (PRESIN POSITIVA CONTNUA EN VA AREA)

DISPOSITIVO MECNICO

Vision

BiPAP Vision / Sistema de asistencia ventilatoria

(Puede ser usado en varios modos ventilatorios)
(PHILIPS)

DISPOSITIVO NO MECNICO
CPAP de
BoussignacVygon

CPAP DE BOUSSIGNAC - VYGON

ARTEFACTO NO MECNICO QUE ES CAPAZ DE APLICAR DE FORMA
CONSTANTE UNA PRESIN POSITIVA CONTNUA EN LA VA AREA.
SER PUES UN MODO VENTILATORIO ESPONTNEO CONTNUO.
( per se no es modo ventilatorio porque no genera ninguna ayuda en inspiracin)

CONTNUO: la presin positiva constante se ejerce durante todo

el ciclo respiratorio; Inspiracin y Espiracin mientras
que el paciente respira espontneamente;dicha presin
se mantiene en un valor superior al atmosfrico durante
todo el ciclo respiratorio.

FUNDAMENTOS FSICOS : EFECTO JET Y TEOREMA DE BERNOUILLI

COMO FUNCIONA
La utilizacin de un dispositivo CPAP permite aplicar una cierta
presin positiva en la va area disminuyendo el trabajo inspiratorio
.
El esfuerzo necesario para la espiracin sera tericamente
mayor pero la expansin volumtrica pulmonar adquirida
bastara para generar una fuerza de retraccin elstica que
permite vencer la presin positiva area.

FUNDAMENTOS FSICOS
1

1
1
2
HIGH
PRESSURE.

EFECTO JET: se consigue inyectando gas a alta velocidad a travs de un tubo en el

que uno de sus extremos,el de salida del gas,se ha estrechado.

TEOREMA DE BERNOUILLI: cuando un gas circula por un tubo a una determinada velocidad
y el extremo distal de aqul se estrecha,aumenta la velocidad
del gas.

CARACTERSTICAS
CPAP BOUSSIGNAC
Al ser inyectado el gas(O2) a muy
alta velocidad a travs de cuatro diminutos canales colaterales alojados en
su pared interna,confluye en el centro
del cilindro hueco y genera una zona
de flujo turbulento de alta presin que
acta como una VLVULA VIRTUAL
que origina presin positiva en su
extremo.

PRESIN POSITIVA

LABES DE UN MOTOR A REACCIN GIRANDO A GRAN

VELOCIDAD EN SU INTERIOR = PRESIN POSITIVA EN SU
EXTREMO DE SALIDA.

HIGH
PRESSURE.

QU EFECTOS CONSEGUIMOS?
1.- EFECTOS SOBRE LA OXIGENACIN
Correccin de la Hipoxemia.
Aumento de la presin media en va area.
Reduce el trabajo respiratorio

- mejora la fatiga
- mejora el patrn ventilatorio

Recluta reas alveolos colapsados al aumentar la CRF al final de la

espiracin
aumento del n de alveolos disponibles/eficaces.

QU EFECTOS CONSEGUIMOS ?
2.- EFECTOS HEMODINMICOS
Aumento de la presin intratorcica y pleural

reduccin del
retorno venoso

Reduccin de precarga y postcarga en ambos ventrculos.

Aumento del GC en corazones con fallo agudo sistlico
al disminur la postcarga del V.Izdo.
Disminucin de la T.A

E.A.P
E.A.Phipertensivo

EN QU PACIENTES LA EMPLEAMOS?

MASIP.J. et al
JAMA 2005

..CON UNA MEJORA EN LA GESTIN DE RECURSOS

Por lo tanto en la Insuficiencia Cardiaca

Aguda por EAP o Hipertensiva.
Si comparamos la VNI y los sistemas tradicionales de
oxigenacin , existe una significativa reduccin de los
rangos de intubacin ( entre el 50-60 % ) y de la
mortalidad intrahospitalaria ( 40-47 % ) siendo mayor
la evidencia para el modo CPAP,considerado como de
eleccin en el tratamiento precoz del EAP y
recomendado como de clase IIa con nivel de
evidencia A en la gua de la Sociedad Europea de
Cardiologa para el diagnostico y tratamiento del fallo
cardiaco agudo y en las recomendaciones de la
Sociedad Britnica de enfermedades del Trax ( BTS )
para el tratamiento del fallo respiratorio agudo
hipoxmico por EAP .

INDICACIN FUNDAMENTAL
INDICACIN FUNDAMENTAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXMICA en general
Existiendo mayor experiencia (ya publicadas desde 1999 ) en la INSUFICIENCIA
CARDACA AGUDA por E.A.P o fallo hipertensivo.

OTRAS INDICACIONES EN URGENCIAS

NEUMONA (C) : IRA hipoxmica sobre todo en dos grupos:
- inmunodeprimidos
- no intubables
CASI AHOGADOS (C): conscientes con trabajo respiratorio sin criterios
de I.O.T.
INTOXICACIN CO (C): conscientes con trabajo respiratorio sin criterios
de I.O.T
ASMA EXACERBADO (C): uso controvertido como fuente de alto flujo para
nebulizacin de frmacos ha demostrado que la
disnea mejora de forma rpida,precisa menor
nmero de aerosoles y disminuye el tiempo de
estancia en Urgencias (continan los trabajos)

OTRAS INDICACIONES EN URGENCIAS

EPOC EXACERBADO (A): utilizando la mnima FiO2 que mantenga la SAO2
>85% usando mezcla de O2 y aire medicinal
como fuente de flujo para evitar aumentos de
PaCO2 y evitar / empeorar la posible Acidosis R.
PACIENTES CON (C): - orden de no intubacin
- limitacin de esfuerzo teraputico
- situacin paliativa
E.A.P NO CARDIOGNICO : en pacientes en Hemodilisis y previa a sta.
OXIGENACIN PRE-INTUBACIN (C)

SELECCIN DEL PACIENTE

CRITERIOS PARA LA SELECCIN EN LA I.C.A / E.A.P
1.- DIAGNSTICO CLNICO PRECOZ
2.- PROTOCOLO CLARO

MS POSIBILIDAD DE
XITO DE LA TCNICA

3.- CRITERIOS CLNICOS : - DISNEA moderada severa uso de m.accesorios.

- FR>30
4.- CRITERIOS DE GASOMETRA ARTERIAL: - SaO2 <90%
- PaO2<60 mmHg
- PaO2 / FiO2<300
Todos ellos son criterios para el inicio precoz de la tcnica junto con el
resto del tratamiento convencional.

Parmetros de inicio ( EAP )

Niveles de presin mnimos al
iniciar la tcnica
CPAP de 5 cmH2O
Progresar de 2 en 2 cmH2O,con
una FI02 que mantenga la
SatO2>90% .
Niveles recomendados:
CPAP 7-12 cmH2O
Sin condicionar intolerancia o
disconfort
Monitorizando con el
manmetro.

CPAP

BENEFICIOS DEL USO DE LA CPAP

Disminucin de las IOT y sus complicaciones asociadas.
Mejora de los parmetros clnicos y gasomtricos cuando se compara
con los tradicionales mtodos de oxigenacin.
Disminucin de la mortalidad intrahospitalaria .
Menor estancia global en Urgencias Planta UCI.
Mejor gestin de recursos.

VENTILANDO CON CEPAP BOUSSIGNAC

HAY CONTRAINDICACIONES PARA

USAR CPAP ?
(en general para la VMNI como tcnica inicial?

EN CONTNUA REVISIN
NECESIDAD DE ASEGURAR V.AREA : I.O.T
INESTABILIDAD HEMODINMICA (s tras corregirla)
GSC < 9 ( en revisin)
AGITACIN / FALTA DE COLABORACIN
HDA ACTIVA
CRISIS COMICIAL
TRAUMA FACIAL / DEFORMIDAD FACIAL / CIRUGA ORL-MAXILOFACIAL
HEMOPTISIS AMENAZANTE / EPSTAXIS NO CONTROLABLE
VMITO Y/O SECRECCIONES NO CONTROLABLES

CONTRAINDICACIONES PARA CPAP

CIRUGA DE APARATO DIGESTIVO < 15 DAS
SCA Y/0 ARRITMIAS VENTRICULARES CON INESTABILIDAD HEMODINMICA
NO CONTROLABLE.
NEUMOTRAX
INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ADAPTARSE A LA MSCARA (INTERFASE ADECUADA?)
EL MDICO DESCONOCE LA TCNICA

CUANDO RETIRAR CPAP

El tiempo de ventilacin es menor que cuando
usamos BIPAP , siendo aproximadamente el tiempo
para un EAP de 2-3 horas disminuyendo la presin
positiva y la FI02 de forma progresiva .

Reducir 2 cm de H20 cada hora hasta alcanzar un valor de 5

cm y que con aquella FI02 que permita que:
- la Sa02 sea > 90 %
- no se use la musculatura accesoria
- persista estable la mejora de la disnea
- la FR sea menor de 30 rpm

DISPOSITIVO BIPAP / Vysion - Respironics

ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA
DISPOSITIVO MECNICO
EL VENTILADOR POTENCIA LA INSPIRACIN
INICIADA POR EL PACIENTE
LA AYUDA SE INICIA CUANDO EL PACIENTE
ACTIVA LA SEAL (trigger) DE INICIO DE
PRESIN INSPIRATORIA

Vision

EL VENTILADOR CONTROLA LA F.R DE FORMA

QUE CICLA A UNA frecuencia de seguridad
SI EL PACIENTE NO ES CAPAZ DE MANTENER
SU F.R PROPIA

BIPAP: doble presin (inspiratoria / espiratoria)

EN STE MODO DE VENTILACIN EL APARATO SUMINISTRA DOS NIVELES
DE PRESIN:
I.P.A.P: valor pico de presin inspiratoria que aumenta el volumen
inspiratorio del paciente,disminuyendo as el esfuerzo muscular
que realiza el paciente para respirar.
E.P.A.P: valor pico de presin espiratoria que mantiene abierta la va area
durante la espiracin,evitando as el rebreathing y la auto.PEEP
tpicos de la EPOC.
DISMINUYE EL ESFUERZO RESPIRATORIO

MEJORA LA VENTILACIN
ALVEOLAR

DESCIENDE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

AUMENTA EL VOLUMEN CORRIENTE
CORRECCIN PROGRESIVA
DE HIPERCAPNIA E HIPOXEMIA

QU HACE LA MQUINA?
1.- Tras iniciar la Inspiracin el paciente.
2.- El ventilador detecta( trigger) el cambio de presin y

3.- Genera un flujo de aire , hasta alcanzar el nivel de presin de

apoyo ajustado por nosotros como IPAP (este permanece cte
siendo compensado segn las necesidades) y

4.- Al finalizar la inspiracin ,disminuye el flujo siendo captado por la

maquina , disminuye la presin en el circuito hasta la presin de
lnea de base previamente ajustada como EPAP.

EL PACIENTE CON FALLO RESPIRATORIO

SE CANSA YSE DUERME

1.- INICIAR CON Fi02 0.5 (50%)

OBJETIVO: obtener SaO2 > 90%

2.- DISPARO DEL Trigger

OBJETIVO: que el respirador active la inspiracin
ante el mnimo esfuerzo del paciente.

3.- PROGRAMAR F.R de seguridad

OBJETIVO: evitar apneas.

COMPONENTES DEL SISTEMA

1.- Turbina de doble presin .
2.- Tubuladuras y Vlvulas espiratorias (.Plateau)
3.- Mascarilla o Interfase.
4.- Filtros antibacteriano y humidificador.
5.- Arns de sujecin para la mscara.
6.- Fuente de 02.
7.- Material de almohadillado.

Vision

INDICACIN FUNDAMENTAL

FALLO RESPIRATORIO AGUDO O CRNICO AGUDIZADO CON

HIPOXMIA ACOMPAADA O NO DE HIPERCAPNIA (ms efectiva)

EJEMPLO DE PACIENTE TIPO

Paciente con I.R.A (generalmente EPOC reagudizado) con
PaCo2>35mmHg y/o Acidosis Respiratoria asociadas y/o
disnea moderada-severa y/o uso de musculatura accesoria.

IPAP: la mayora de pacientes requieren entre 10-12cmH20

EPAP: iniciamos con 4 cmH20 aumentando hasta 5-8cmH20.

PARMETROS A PROGRAMAR (o por defecto)

IPAP
EPAP
Frecuencia
Relacin I/E
Fi O2
Rampa
inspiratoria

ALARMAS
- ALTA Y BAJA PRESIN
- APNEA
- ALTA Y BAJA FRECUENCIA
- BAJO VOLUMEN/MINUTO
- DESCONEXIN PACIENTE
entre otras.

Parmetros de inicio (AEPOC)

NI SPV
BiPAP

Iniciar con:
IPAP 8-10 cmH2O
EPAP 4-5 cmH2O

Progresar hasta Niveles

recomendados:
IPAP 12-20 cmH2O
EPAP 5-6 cmH2O

FR de seguridad de 10-15 rpm

FiO2 de inicio: 35% y progresar
para mantener FI02 > 90 %
I : E ratio 1 : 3
Rampa : 0,1 0,2
Vt al inicio : 7-10 ml x peso

MONITORIZACIN:la hora de oro y la teora de la silla

1.- Control Gasomtrico en el minuto 30 y 60 desde el inicio .

2.- Control Clnico desde el minuto 1 y a cabecera del enfermo. ( la silla ).

3.- Monitorizacin continua de : FC , FR , SaO2 , PA , EKG.

4.- Monitorizacin de curvas F/V/P ,Volumen corriente , sincrona en las

frecuencias respiratorias ,IPAP , EPAP , V.Fugas

5.- Control de fugas

6.- Observacin de la adaptabilidad de la interfase y comodidad del enfermo

7.- Los cambios en los parmetros ( EPAP-IPAP-FiO2-F.R) se determinan en los

primeros 10-20 minutos.

Re spue st a fisiolgica
Subj e t iva : disne a , con for t ,
con cie n cia .
Obj e t iva : FR, FC, PA, SpO 2 , ga se s.

M sca r a
Posicin.
Suj e cin .
Fuga s.
Tole r a n cia .
Est a do pie l.
Se cr e cione s.

D e sca r ga m sculos
r e spir a t or ios
Cont r a ccin ECM .

Abdom e n
Asin cr ona t or a coa bdom ina l.
Pa r a doj a a bdom ina l.
Cont r a ccin pr e nsa
a bdom ina l.
D ist e nsin g st r ica

Ve nt ila dor
Pr ogr a m a .
Ala r m a s.

Pa r m e t r os.
Fuga s.
Cur va s F y
P.

DURACIN Y RETIRADA ( EN PLANTA A PARTIR DE 6 HORAS

TRAS SER INICIADA EN URGENCIAS)

Ser recomendable mantener al menos 6-24h

la ventilacin de forma continua cuando
usamos el modo BiPAP.
Posteriormente evaluaremos a diario con
periodos de respiracin espontnea ( VMK al
50 % ) durante 15-30 m ( controlando FC, FR ,
disnea, uso de m.accesoria , SaO2 y GA ) la
respuesta del paciente.
En EPOC , SAOS y Neuromusculares ,
mantener siempre la ventilacin nocturna.

CRITERIOS DE RETIRADA(paso de VNI a trata. con 02 convencional)

1.- Control de los factores desencadenantes.
2.- Ausencia de disnea .
3.- Patrn de respiracin espontnea con
ventimask 50% , asociado a un Ph > de 7.35.
4.- No uso de musculatura accesoria.
5.- SaO2 90-95% con VMK al 50 %.

PROTECCIN DE LA VA AREA
El uso de VNI dificulta la expectoracin y la posible
necesidad de aspiracin de secreciones .
Pueden producirse broncoaspiraciones y aparecer
tapones de moco .
Se debern programar periodos de descanso de 5-15
en la ventilacin de ms de 2 h , para la adecuada
limpieza, hidratacin , aspiracin de secreciones y
expectoracin.

COMPLICACIONES VMNI
BIPAP

CPAP

No mayor

No mayor

Lesin cutnea.

Si

Si

Proteccin

Fugas.

Si

Si

Tcnica

Claustrofobia.
Intolerancia.

Si

Si

Sedacin leve.
Diffcil

Sequedad de mucosas.

Si

Si

Humidificacin
activa

Irritacin ocular.

Si

Si

Evitar fugas.
Lagrima artificial

Dolor.

Si

Si

Tcnica
Analgesia

Distensin gstrica.

Si

Si

SNG

Escasa

Escasa

SNG

Si

Si

Pobre
repercusin

Incidencia de IAM.

Aspiracin.
Hipotensin.

Solucin

VENTILANDO EN MODO BIPAP

ESTUDIO DE 188 PACIENTES CON I.R.A HIPERCPNICA

TRATADOS CON VMNI ( H.G.U.Alicante / S.Urgencias y U.C.E

PERFIL DEL ENFERMO CON I.R.A AGUDA

TRATADO CON CPAP EN SAMU (32 pacientes)

VMNI : HUMIDIFICACIN Y SECRECCIONES

La VNI produce un aumento en las prdidas de agua y
calor en la va area, provocando inflamacin ,
sequedad y secreciones ms espesas con mayor
riesgo de fracaso en la tcnica por disfuncin y
destruccin ciliar, moco ms espeso y mayor
probabilidad de formacin de tapones de moco con
disfuncin ventilatoria secundaria.

Los sistemas de humidificacin y

calentamiento activos pueden evitar estas
complicaciones , no siendo as con los sistemas

pasivos ( aumento del esfuerzo inspiratorio , aaden

resistencia y espacio muerto al sistema , favorecen el
rebreathing , y la fatiga muscular )

FACTORES DE RIESGO PARA EL FRACASO

DE VMNI

Acidosis severa ( pH < 7,25 ) al ingreso y mantenida tras 60 m de VNI

Hipercapnia resistente al tratamiento tras 60 m de VNI .

Hipoxemia resistente al tratamiento tras 60 m de VNI

PAS < 140 mmHg

Mal control de secreciones

Mala adapatcin de mascarilla-fugas.

IAM

Nivel de HC03 < 20

FEVI severamente deprimida ( < 30 )

Neumonia

AUNQUE ES IMPORTANTE CONOCER LOS

FACTORES QUE PUEDEN CONDICIONAR EL
FRACASO DE LA TCNICA,NO LOS
TOMAREMOS COMO GUA PARA NO
APLICARLA

EN URGENCIAS y donde ?

1.- Tener el recurso

2.- Personal implicado y entrenado .
3.- Disponibilidad 24 h .
4.- Monitorizacin bsica.
5.- Acceso rpido a IOT.
6.- Recomendable un protocolo.

EL REA DE URGENCIAS ES EL LUGAR APROPIADO PARA INICIAR LA

APLICACIN DE VMNI,pero

Una adecuada estrategia de implantacin

y evaluacin de la tcnica exige la IMPLICACIN
ACTIVA de la Direccin del departamento,los agentes
de calidad y todos los Servicios implicados.
Para ello,la creacin de comisiones o grupos de
trabajo interdisciplinar son una herramienta eficaz.
A.Almela Quilis ; Med.Urg.2007;1(2):28-35

- COORDINACIN BASADA EN CONSENSO

- DISEO ADECUADO DEL CIRCUITO ASISTENCIAL

GRUPO DE TRABAJO DE VMNI www.gtvmni.es

WEB OFICIAL DEL GRUPO DE
TRABAJO
DE VENTILACIN NO INVASIVA
Registro Nacional VMNI
(hospitalario y extrahospitalario)