Conocimiento para gestionar?

Vicente Ortn Rubio

Departamento de Economa y Empresa, Centro de Investigacin en Economa y Salud.
(Gest Clin San (1999) Vol. 1 (1): 5-6)
Una revista de publicaciones secundarias que pretende contribuir a la mejora de la gestin sanitaria seleccionando y procesando con mtodo, buen criterio e independencia, la investigacin en servicios
sanitarios- ya est dando una respuesta implcita a las siguientes preguntas: Qu es la gestin sanitaria?,
Puede hablarse de una profesin gestora?, Hasta qu punto los conocimientos constituyen un ingrediente
importante para la funcin gestora? Este editorial pretende simplemente explicitar las respuestas a esas
preguntas.

Los tres mbitos de la gestin en Sanidad: Macro, meso y micro

Gestionar supone coordinar y motivar a las personas de una organizacin -cultural, deportiva, econmicapara conseguir las finalidades de sta. En Sanidad pueden distinguirse tres tipos de gestin: La gestin
sanitaria macro, o poltica sanitaria, la gestin sanitaria meso, o gestin de centros, y la gestin sanitaria
micro, o gestin clnica.
La macrogestin sanitaria, o poltica sanitaria, consiste en la intervencin del Estado para aumentar la
equidad y corregir disfunciones del mercado. Esta correccin de disfunciones implica: abordar las
externalidades, regular los monopolios, y corregir la informacin imperfecta teniendo en cuenta cmo tales
disfunciones quedan afectadas por el cambio tecnolgico. La poltica sanitaria se expresa a travs de las
formas que adopta la financiacin y regulacin de servicios sanitarios y la regulacin de otros aspectos
relacionados con la salud (alimentacin, medio ambiente, trabajo, estilos de vida). Existen distintas
opiniones sobre el alcance de la poltica sanitaria en funcin de cul se crea ha de ser la funcin del Estado.
En el 'World Health Report' 1999, de la OMS (ya bajo la direccin de H Brundtland), se habla claramente de
"un nuevo universalismo que reconoce los lmites de los gobiernos, pero retiene la responsabilidad de los
gobiernos para la direccin y financiacin de los servicios sanitarios. Este nuevo universalismo da la
bienvenida a la diversidad y, sometido a directrices, a la competencia en la produccin de servicios. Al mismo
tiempo reconoce que los servicios deben ser prestados para todos pero no todos pueden ser prestados".
La poltica sanitaria tiene como objetivo confesable el de mejorar el estado de salud de la poblacin y
garantizar la satisfaccin de los votantes con los servicios sanitarios empleando unos recursos comparables a
los de los pases de referencia geogrfica y econmica.
Las disciplinas de salud pblica, articuladas por el mtodo epidemiolgico, constituyen el soporte disciplinar
de la macrogestin sanitaria. El mtodo epidemiolgico no es ms que una adaptacin, ms conceptual
(riesgo relativo, exposicin, riesgo atribuible poblacional) que instrumental, del mtodo cientfico a los
problemas de salud.
La mesogestin sanitaria, o gestin de centros, se realiza a travs de la coordinacin y motivacin de los
integrantes de un centro de salud, un hospital, una aseguradora, un mayorista farmacuticoen un entorno
muy regulado. La gestin de centros tiene su apoyo disciplinar en las ciencias de la gestin y hace
relativamente pocos aos (personalmente recuerdo el primer curso de gestin hospitalaria que impartimos en
Esade, en 1973) la gestin sanitaria se identificaba con aspectos relativamente accesorios de la gestin de
hospitales como las finanzas y el marketing. El contenido de la gestin de centros ha ido cambiando en la
medida que se ha evidenciado cada vez ms el parecido entre gestin sanitaria y el diseo de un nuevo
modelo de avin. En efecto, el mejor diseo de un avin no se obtiene a travs de la suma de los mejores
diseos de sus diversos componentes (motor, fuselaje, mobiliario) ya que son mltiples las

interdependencias y muy fuerte la necesidad de coordinar diseos. De igual manera la calidad de la gestin
sanitaria no se garantiza mediante la suma de las calidades de los centros componentes: El que tasa de
complicaciones en enfermos diabticos sea el doble en EEUU que en el Reino Unido, el que se produzcan
importantes diferencias de supervivencia en cncer de mama a los cinco aos del diagnstico, el que oscilen
ampliamente las prevalencias tabquicas o las tasas de resistencias bacterianas y - en suma- el que, incluso,
la mortalidad seale tremendas diferencias entre personas y pases, apunta claramente a que la capacidad
resolutiva de un sistema sanitario est claramente relacionada con, primero, el grado en que su poltica
sanitaria tenga atisbos de racionalidad (resulta ilusorio pretender que la racionalidad sea el criterio nico de la
poltica sanitaria) y, segundo, con el grado de articulacin entre niveles asistenciales. La mejora en la gestin
de los centros sanitarios requiere, como el cubrir tres por tres puntos en disposicin cuadrada mediante lnea
quebrada sin levantar el lpiz del papel ni cambiar de sentido, desbordar las paredes (los bordes del
cuadrado) de los centros: Pensar en curar algunas veces, ayudar a menudo, y consolar siempre.
La microgestin sanitaria, o gestin clnica, parte de la constatacin de que los profesionales sanitarios (los
clnicos fundamentalmente) asignan el 70% de los recursos sanitarios en sus decisiones, diagnsticas y
teraputicas, realizadas en condiciones de incertidumbre en una tarea que supone coordinar recursos y
motivar personas. La gestin clnica pretende restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de
lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes (agrupados
por una patologa o procedimiento comunes, por la unidad de asistencia). Las decisiones directas sobre
cada persona las adopta el mdico, la enfermeratrabajando por separado o en equipo, y las decisiones que
afectan a grupos de pacientes las toman principalmente los responsables asistenciales.
La disciplina fundamental de la gestin clnica es la Medicina. La estrategia motivadora bsica de la gestin
clnica pasa por el fomento de la escepticemia, a travs de la constatacin de variaciones en prctica
aparentemente arbitrarias que estimulen la preocupacin por la efectividad, la medida del impacto sanitario y
la adecuacin de los servicios. En ltima instancia se pretende favorecer la evolucin de la prctica de la
Medicina hacia:
Un creciente fundamento en la evidencia.
La interiorizacin del coste de oportunidad de las actuaciones (el beneficio de lo que se deja sin hacer en
la mejor alternativa posible).
Una mayor orientacin a las utilidades relevantes: las del usuario.
El problema fundamental de la gestin clnica, y posiblemente de la gestin sanitaria, pasa por conseguir que
los profesionales sanitarios tengan la informacin y los incentivos para tomar decisiones coste-efectivas (los
tres criterios antes reseados). La mejora de los incentivos pasa por reformas organizativas y profesionales.
La mejora de la informacin por disponer de sistemas de informacin qu den respuesta a las preguntas
lgicas de qu problemas tienen los pacientes, qu se les hace y qu resultados se obtienen y por saber
acceder a, primero, y aplicar, despus, los conocimientos pertinentes.
Los tres mbitos de la gestin sanitaria estn estrechamente relacionados entre s: la gestin macro
condiciona la micro por la regulacin de la oferta, en Europa, o por el mercado, en EEUU; la gestin macro
condiciona la meso segn lo que se decide comprar o presupuestar; la gestin micro influencia la macro por el
70% de recursos que asigna; la gestin meso influencia en macro por consorcios, patronales, corporaciones
profesionales, grupos de inters y asociaciones con preferencias ideolgicas 'intensas'.

La gestin sanitaria con sus peculiaridades: la gestin pblica nunca ser como
la gestin privada
Curiosamente las peculiariedades ms importantes de la gestin sanitaria se manifiestan como expresiones
de ciertas limitaciones de la gestin pblica. Excede el propsito de este editorial explicar por qu esa gestin
pblica suele ser, en bastantes ocasiones, la respuesta social ms conveniente a las caractersticas de la
salud y los servicios sanitarios.
Estas peculiariedades quedan reflejadas en una realidad institucional -prevaleciente en los pases ms
desarrollados del mundo- de una financiacin pblica establecida con el objetivo de que los servicios
sanitarios se presten segn necesidad para:
Conseguir unos niveles de salud y satisfaccin que sin los mismos no se hubieran obtenido.
Corregir unos fallos de mercado (informacin asimtrica, incertidumbre, y externalidades).
Mejorar la equidad social en relacin a la alternativa de no intervencin del Estado.
La gestin pblica, aunque substantivamente gestin, debe desenvolverse con unas limitaciones impuestas
por la responsabilidad fiduciaria que constituye la contrapartida a la excepcionalidad del Estado como
organizacin. En una organizacin privada, tanto la pertenencia a la organizacin como la distribucin entre
las partes de obligaciones y derechos resultan de arreglos contractuales (voluntarios en principio). En el
Estado, en cambio, los ciudadanos pertenecen obligatoriamente a la organizacin, que tiene poderes de
coaccin ejercitables sin aquiescencia individual. Ello obliga al Estado a un comportamiento fiduciario que
impone una serie de limitaciones, convenientes algunas, mitigables otras bien por la investigacin bien por la
accin.
La gestin privada tiene un juez irrecurrible: la cuenta de resultados. La gestin pblica tiene muchos
juecesy ninguno.

La profesionalizacin de la funcin gestora

La especializacin de la gestin, como funcin separada de la propiedad de las empresas, aparece a finales
del siglo pasado y principios de ste, como consecuencia de las nuevas y complejas necesidades de
coordinacin que las empresas, muy engrandecidas tras la segunda revolucin industrial, tuvieron. El barco
de vapor, el ferrocarril y el telgrafo permitieron efectuar operaciones a escala hasta entonces impensable,
aparece la produccin en masa, en empresas ms intensivas en capital, que requeran gran coordinacin
para mantener la produccin alta y garantizar el flujo continuado de inputs as como la distribucin de los
productos. Estas nuevas e importantes necesidades de coordinacin constituyeron la esencia de una gestin
que trataba de aprovechar las economas de escala y gama que el cambio tecnolgico haba posibilitado.
A diferencia de otras profesiones donde est bastante claro cules son los conocimientos, las habilidades y
las actitudes que configuran, por ejemplo, un buen cirujano (de hecho parece existir consenso entre los
mdicos cuando han de escoger quin les interviene), en el caso de la profesin gestora no est tan claro. Si
lo estuviera, las empresas de cazatalentos no utilizaran tanto el criterio de buen comportamiento gestor
observado como predictor de buen comportamiento gestor cuando seleccionan personas para sus clientes:
Recurriran en mayor grado a la evaluacin de conocimientos, habilidades y actitudes. De igual manera, el
predicamento de los gurus de la gestin con sus trabajos escasamente cientficos puede interpretarse como
un exponente de inseguridad de la profesin gestora que busca alimento espiritual de tipo farola de borracho:
para apoyarse, psicolgicamente en este caso, ms que para iluminarse.
En gestin sanitaria, cuesta algo ms definir conocimientos, habilidades y actitudes deseables: Se responde
con frecuencia ante el poder poltico que nombra y en las dimensiones que interesan a quien nombra (paz
social, imagen en los medios de comunicacin, contencin del gasto). No obstante, la conveniencia de la
divisin del trabajo, la especializacin tambin en las funciones gestoras, se da tambin en sanidad. Y aunque
la gestin se base en la experiencia, en los contactos, en las intuiciones, cada vez ms precisa del

conocimiento: De forma incontestable en la gestin micro (restaurar salud de pacientes) y en la macro

(promover salud de poblaciones). De forma creciente en una gestin meso que ni puede cerrarse en sus
confines -los cambios en la tecnologa, en la demografa y en la morbilidad comportan integracin asistencialni puede ignorar que gran parte de su tarea pasa por facilitar la gestin clnica.
Y para acabar la constancia de una limitacin: el conocimiento, a cuya difusin esta revista aspira a contribuir,
no puede considerarse aisladamente de la finalidad de la gestin. Aqu se ha obviado pero no se ignora la
dialctica entre conocimiento, finalidad gestin, al suponer/desear una gestin sanitaria que no olvida su
finalidad: la mejora de a salud de los individuos y las poblaciones.