Nutricin en el paciente quirrgico

El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirrgico es prevenir o revertir los

efectos catablicos de la enfermedad o lesin. Aunque se han usado varios parmetros
biolgicos importantes para medir la eficacia de los regmenes nutricionales, la validacin
final del apoyo nutricional debe ser la mejora en el pronstico clnico y la restauracin
funcional.
Estimacin de requerimientos energticos
La valoracin nutricional determina la gravedad de las deficiencias o exceso
nutricionales y ayuda a predecir los requerimientos nutricionales. Los elementos de la
valoracin nutricional incluyen prdida de peso, enfermedades crnicas o hbitos dietticos
que influyen en la cantidad y calidad de ingesta alimentaria. Tambin deben investigarse los
hbitos sociales que predisponen a la desnutricin y el uso de medicamentos que pueden
influir en la ingesta de alimentos o miccin. En la exploracin fsica se busca valorar la
prdida muscular y los tejidos adiposos, la disfuncin orgnica y los cambios sutiles en la
piel, pelo o funcin neuromuscular que refleje una deficiencia nutricional franca o
inminente. Pueden usarse los datos antropomtricos, incluidos el cambio de peso, ngrosor
de pliegues cutneos, permetro del rea musculosa del brazo y parmetros bioqumicos (p.
ej., excrecin de creatinina, albmina, prealbmina, recuento total de linfocitos y
transferrina) para apoyar los datos del interrogatorio y la exploracin fsica del paciente. La
valoracin nutricional se mantiene como mtodo impreciso para la deteccin de la
desnutricin y la prediccin del pronstico del paciente. La apreciacin de los factores de
estrs y la historia natural del proceso patolgico, combinados con la valoracin
nutricional, se mantienen como la base para identificar a los pacientes con necesidad aguda
o futura de apoyo nutricional.
Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos
energticos para los procesos metablicos, el mantenimiento de la temperatura central y la
reparacin hstica. El requerimiento energtico puede medirse mediante calorimetra
indirecta o puede estimarse a partir de la excrecin urinaria de nitrgeno, que es
proporcional al gasto energtico en reposo. Sin embargo, el uso de la calorimetra indirecta,
sobre todo en el paciente en estado crtico, es muy laboriosa y a menudo conduce a la
sobreestimacin de los requerimientos calricos.
El gasto energtico basal (BEE) tambin puede estimarse con las ecuaciones de HarrisBenedict:
BEE (varones)=66.47+13.75(P)+5.0(T)-6.76(E)kcal/da
BEE (mujeres)=655.1+9.56(P)+1.85(T)-4.68(E)kcal/da
Donde P es el peso e Kilogramos, T es la Talla en centmetros y E es la Edad en aos.

Estas ecuaciones, ajustadas para el tipo de estrs quirrgico, son adecuadas para
estimar los requerimientos energticos en ms del 80% de los pacientes hospitalizados. Ya
que demostr que la provisin de 30 kcal al da cubre de manera adecuada los
requerimientos de la mayora de los pacientes operados, con bajo riesgo de
sobrealimentacin. Despus de un traumatismo o sepsis, aumentaran las demandas de
sustratos energticos, por lo que se requieren ms caloras de origen no protenico aparte
del gasto energtico calculado. Estas caloras no protenicas adicionales que se
proporcionan despus de la lesin casi siempre son 1.2 a 2.0 veces mayores al gasto
energtico en reposo (REE), segn el tipo de lesin. Pocas veces es apropiado rebasar este
nivel de ingesta energtica no calrica durante el periodo ms intenso de la fase catablica.
El segundo objetivo del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos de sustrato
para la sntesis protenica. Debe mantenerse una proporcin adecuada de 150:1 entre las
caloras no protenicas y el nitrgeno (p. ej., 1 g N = 6.25g de protena), que es el
requerimiento calrico basal que se cubre para prevenir el uso de protenas como fuente
energtica. Ahora ya hay ms evidencia que sugiere que el aumento de la ingesta de
protenas y un menor ndice caloras-nitrgeno de 80:1 a 100:1 podra beneficiar la
curacin de algunos pacientes en estado hipermetabolico o en estado crtico. Si no hay
disfuncin renal o heptica graves que impiden el uso de regmenes nutricionales estndar,
deben aportarse cerca de 0.25 a 0.35b de nitrgeno por kilogramo de peso corporal al da.
Nutricin enteral
La nutricin enteral es una tcnica especial de alimentacin, que junto con la
nutricin parenteral tambin se denomina nutricin artificial. Consiste en administrar los
diferentes elementos nutritivos a travs de una sonda, colocada de tal forma que un extremo
queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el estmago,
duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofgica de la digestin.
Este tipo de soporte nutricional est indicado cuando no es posible una adecuada
alimentacin oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita
absorber los nutrientes. Por tanto, el requisito imprescindible para que el paciente reciba
dicha alimentacin, es que ste tenga un aparato digestivo con una mnima capacidad
motora y funcional. Dentro de un concepto ms amplio, la nutricin enteral tambin incluye
la va oral si se emplean suplementos alimenticios o frmulas qumicamente definidas.
La sonda nasoduodenal y nasoyeyunal se utilizan preferentemente en aquellas
enfermedades que originan reflujo gstrico importante, para prevenir y evitar
complicaciones. Usadas ms frecuentes por pacientes peditricas

En determinados traumatismos craneoenceflicos con fractura de la base y en fase aguda, se

utilizan sondas orogstricas para evitar la colocacin de la sonda por la nariz y as evitar
mayores lesiones al existir una prdida de continuidad en la base craneal.
Por lo general se prefiere la nutricin enteral sobre la parental por el costo ms bajo
y por los riesgos relacionados con la va endovenosa. Desde hace tiempo, los modelos de
laboratorios demostraron que el contacto luminal e los nutrimientos disminuye la atrofia de
la mucosa intestinal en comparacin con el apoyo parenteral o la ausencia de apoyo. Los
estudios que comparan la nutricin posoperatoria enteral y parental en pacientes que se
someten a procedimientos gastrointestinales demostraron menos complicaciones
infecciosas y produccin de protenas de fase aguda cuando se alimentan por va enteral.
An as, los estudios prospectivos aleatorios en pacientes con estado nutricional adecuado
(albmina 4g /100ml) que se someten a operaciones gastrointestinales no muestran
diferencias en el resultado y complicaciones cuando se emplea nutricin enteral comparada
con los lquidos intravenosos de mantenimiento solos en los primeros das despus de la
operacin. En el otro extremo, el meta anlisis reciente de pacientes en un estado crtico
demostr una reduccin del 44% en las complicaciones infecciosas en los pacientes que
recibieron apoyo nutricional enteral con respecto a los que recibieron nutricin parenteral.
La mayora de los estudios aleatorios para traumatismo abdominal y torcico graves
demuestran reducciones significativas en las complicaciones infecciosas en pacientes que
reciben nutricin enteral temprana comparada con los que no se alimentaron o recibieron
nutricin parenteral.
Las recomendaciones para instruir nutricin enteral temprana en pacientes
quirrgicos con destruccin moderada (albmina = 2.9 a 3.5 g /100ml) solo pueden hacerse
por inferencias por la falta de datos directos de esta poblacin. Es prudente ofrecer
nutricin enteral con base en el gasto energtico medido del paciente en recuperacin o si
surgen complicaciones que alteren la evolucin anticipada de la recuperacin (p ej., fugas
en anastomosis, nueva intervencin quirrgica sepsis o imposibilidad para separarlo del
ventilador). Otras situaciones clnicas con beneficios aprobados para el apoyo nutricional
enteral incluyen dao neurolgico permanente, disfuncin bucofarngea, sndrome de
intestino corto y pacientes con trasplant de mdula sea.
Los datos respaldan el uso de la nutricin enteral despus de un traumatismo mayor,
as como en pacientes en los que se espera una recuperacin prolongada despus de una
intervencin quirrgica. Los pacientes sanos sin desnutricin que se someten a operaciones
no complicadas pueden tolerar 10 das de inanicin parcial (solo con lquidos intravenosos
de mantenimiento) antes de que haya catabolismo protenico significativo. Es probable que
est indicada la intervencin ms temprana de pacientes con estado nutricional
preoperatorio ms eficiente.

El inicio de la nutricin enteral debe ocurrir justo despus de la reanimacin

adecuada, la cual es ms fcil de identificar mediante el gasto urinario adecuado. La
presencia de ruidos intestinales y la evacuacin de flatos o heces no son requisitos
absolutos para iniciar la nutricin enteral, pero en caso de gastroparesia la alimentacin
debe administrarse distal al ploro. La nutricin enteral tambin debe ofrecerse a pacientes
con sndrome de intestino corto o malabsorcin clnica, pero deben complementarse las
necesidades calricas, los minerales y vitaminas esenciales con preparaciones parentales.
Modalidades de nutricin enteral
Existen 2 modalidades de nutricin enteral:

Nutricin enteral a dbito discontinuo. La caracterstica de esta modalidad es la

infusin a travs de la sonda de los diferentes nutrientes, en intervalos libres de tiempo.
No es necesario ningn elemento mecnico propulsor, y puede llevarse a cabo mediante
jeringa o por la accin de la gravedad.

Nutricin enteral a dbito continuo. Es la infusin gstrica o duodeno-yeyunal de

los diferentes elementos nutritivos de forma ininterrumpida y mediante un proceso
mecnico. Se caracteriza porque se en lentece considerablemente la velocidad del
trnsito, mejora la absorcin, se disminuyen y estabilizan las secreciones digestivas, y no
se sobrecarga el aparato digestivo y que continua as hasta que la nutricio.

Complicaciones enteral
La nutricin enteral (NE) como soporte nutricional es un procedimiento
relativamente seguro cuyas complicaciones generalmente se pueden evitar o tratar. La
aparicin de alguna de ellas interfiere con la tcnica nutricional, pero no supone graves
riesgos para el paciente ni la suspensin definitiva de la dieta. Un adecuado manejo de
dichas complicaciones permite el mantenimiento de la NE en la mayora de los casos.
Las complicaciones pueden ser:
> Complicaciones gastrointestinales.
> Complicaciones mecnicas.
> Complicaciones infecciosas.
> Complicaciones metablicas.
Cualquiera de ellas puede darse tanto en nutricin enteral hospitalaria como en
nutricin enteral domiciliaria (NED).

Nutricin parenteral
La nutricin parenteral implica la infusin continua de una solucin hiperosmolar
que contiene carbohidratos, protenas, grasas y otros nutrimentos necesarios a travs de un
catter permanentemente insertado en la vena cava superior. Para obtener el mximo
beneficio, el ndice entre caloras y nitrgeno debe ser adecuado (por lo menos 100 a 150
kcal/g de nitrgeno), y tanto los carbohidratos como las protenas deben infundirse al
mismo tiempo. Cuando las fuentes de caloras y nitrgeno se administran en momentos
distintos, existe un aumento significativo en la utilizacin del nitrgeno. Estos nutrimentos
pueden administrarse en cantidades muchos mayores a los requerimientos bsicos de
caloras y nitrgeno. Los estudios clnicos y el metaanalisis de la alimentacin parenteral en
el periodo perioperatorio sugirieron que el apoyo nutricional perioperatorio puede
beneficiar a algunos pacientes quirrgicos, sobre todo aquellos con desnutricin importante.
El uso de la nutricin parenteral en los pacientes graves por periodos cortos (menos de siete
das), cuando podra haberse establecido la nutricin enteral, se acompaa de mayores
ndices de complicaciones infecciosas. Despus de una lesin grave, la nutricin parenteral
conlleva riesgos ms altos de infeccin comparada con la alimentacin enteral. Sin
embargo, la nutricin parenteral an tiene menos complicaciones infecciosas que la
ausencia de alimentacin.
Las principales indicaciones para la nutricin parenteral se encuentran en los pacientes
graves con desnutricin, sepsis o traumatismos, quirrgicos o accidentales, siempre que sea
posible el uso del tubo digestivo para la alimentacin. En algunos casos, la nutricin
intravenosa puede usarse para complementar la ingesta oral insuficiente. Para el uso seguro
y exitoso de nutricin parenteral es necesario seleccionar bien a los pacientes con
necesidades nutricionales especficas, se requiere experiencia con la tcnica y
conocimientos de las complicaciones relacionadas. Como ocurre con la nutricin enteral,
los objetivos fundamentales son proporcionar caloras y sustratos de nitrgeno suficientes
para promover la reparacin hstica, y mantener la integridad o crecimiento de la masa de
tejido magro. A continuacin se listan las situaciones en las que se ha usado la nutricin
parenteral como un esfuerzo para alcanzar estos objetivos.
1. Recin nacidos con anomalas gastrointestinales catastrficas, como fistula
traqueoesofatica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.
2. Lactantes que no progresan por insuficiencia gastrointestinal relacionada con
sndrome de intestino corto, malabsorcin, deficiencia enzimtica, ileo por meconio
o diarrea idioptica.
3. Pacientes adultos con sndrome de intestino corto segundario a reseccin masiva del
intestino delgado (<100 cm sin colon o vlvula ileocecal, o <50 cm con vlvula y
colon ileocecal intactos).
4. Fstulas enteroentricas, enteroclicas, enterovesicales o enterocutaneas de gasto
alto (>500ml/da)

5. Pacientes quirrgicos con leo paraltico prolongado despus de operaciones

mayores (ms de siete das a 10 das); lesiones mltiples; traumatismo abdominal
contuso o abierto, o pacientes con leo reflejo que complique diversas
enfermedades.
6. Pacientes con longitud intestinal normal, pero con mala absorcin secundaria a
esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimtica o pancretica, enteritis regional o
colitis ulcerativa.
7. Pacientes adultos con trastornos gastrointestinales como discinesia esofgica
despus de un evento vascular cerebral, diarrea idioptica, vmito psicgeno o
anorexia nerviosa.
8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerativa y enteritis tuberculosa en las
que estn afectadas grandes partes de la mucosa absorbente.
9. Pacientes con tumores malignos, con o sin caquexia, en los que la desnutricin
podra poner en riesgo la aplicacin exitosa de alguna opcin teraputica.
10. Intentos fallidos para aportar las caloras necesarias por sonda enteral o con altos
volmenes residuales.
11. Pacientes graves en estado hipermetablico por ms de cinco das o cuando la
nutricin enteral no es factible.
Nutricin parenteral total
La nutricin parental total (TPN), tambin se conoce como la nutricin
parenteral central, requiere acceso a una vena de gran calibre para cubrir los
requerimientos nutricionales completos del individuo. El contenido de dextrosa es
alto (15 a 25 %) y todos los dems macronutrimientos y micronutrimientos pueden
administrarse por esta va.
Nutricin parenteral perifrica
La menos osmolaridad de la solucin que se usa para la nutricin parenteral
perifrica (PPN) se explica por la menor cantidad de dextrosa (5 a 10 %) y protena
(3%), lo que permite su administracin por venas perifricas. Algunos nutrimentos
no pueden completarse por la incapacidad para concentrarlos en pequeos
volmenes. Por lo tanto, la PPN no es apropiada para la reposicin de pacientes con
desnutricin grave. Puede considerarse si no hay accesos centrales disponibles o si
se requiere un apoyo nutricional complementario. Por lo general, la PPN se emplea
por perodos cortos (menos de dos semanas).
Mtodos de acceso intravenoso
Se puede lograr un acceso temporal o para un plazo corto con carcter
percutneo calibre 16 insertado a travs de la vena subclavia o yugular para
introducirlo hasta la vena cava superior. El acceso ms permanente, con intencin
de proporcionar nutricin parenteral a largo plazo o en casa, puede establecerse con

un catter en un tnel subcutneo de longitud considerable, o se ensarta un catter

largo por la vena baslica o la ceflica hacia la vena cava superior.
Complicaciones de la nutricin parenteral
Complicaciones tcnicas
Una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la alimentacin
parenteral a largo plazo es la sepsis secundaria a la contaminacin del catter
venoso central. Tambin se han descrito complicaciones relacionadas con la
insercin del catter, como neumotrax, lesin de la arteria subclavia, lesin del
conducto torcico, arritmia cardaca, embolia gaseosa, embolia del catter y
perforacin cardaca con taponamiento. Debe considerarse la contaminacin de las
soluciones, pero es rara cuando se siguen los protocolos de farmacia apropiados.
Este problema ocurre con mayor frecuencia en pacientes con sepsis sistmica y en
muchos casos se debe a la siembra hematgena del catter con bacterias. Es
prudente retrasar la reinsercin del catter por 12 a 24 h, sobre todo si hay
bacteriemia.
Complicaciones metablicas
Puede haber hiperglucemia con infusin a velocidad normal en pacientes con
anomalas en la tolerancia a la glucosa o en cualquier paciente si se administras
soluciones hipertnicas con demasiada rapidez. Esta es una complicacin muy
frecuente en personas con diabetes latente y en pacientes sometidos a estrs
quirrgico o traumatismos graves. El tratamiento de este problema consiste en la
reposicin con correccin de los trastornos electrolticos y administracin de
insulina. Esta complicacin puede evitarse con la atencin cuidadosa al equilibrio
diario de lquidos y con vigilancia frecuente de los niveles de glucosa sangunea y
electrlitos sricos.

Atrofia intestinal
La falta de estimulacin intestinal se acompaa de atrofia de la mucosa intestinal,
disminucin de la altura de vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo, disminucin en
el tamao del tejido linfoide, descenso de la produccin de IgA y anormalidades en la

inmunidad intestinal. Las implicaciones clnicas completas de estos cambios no se conocen

bien todava, aunque ya se demostr la translocacin bacteriana en modelos animales. El
mtodo ms eficaz para prevenir estos cambios es proporcionar nutrimentos por va enteral.
En pacientes que requieren nutricin parenteral total, tal vez sea factible infundir cantidades
pequeas de alimentos trficos por el tubo digestivo.
Tratamiento del dficit de agua y electrolitos.
En el cuidado del paciente quirrgico es muy importante el aspecto de los lquidos y
electrlitos. Se observan cambios en el volumen de los lquidos y en la composicin
electroltica en el periodo preoperatorio, durante la intervencin y despus de sta, y
tambin como respuesta a traumatismo y septicemia.
Tratamiento con lquidos y electrlitos
Soluciones parenterales
En el comercio se encuentran varias soluciones electrolticas para administracin
parenteral. El tipo de lquido que se administra depende del estado de volumen del paciente
y del tipo de anormalidad de la concentracin o composicin existente.
Tanto el Ringer con lactato como la solucin salina normal se consideran isotnicas
y son tiles para restituir prdidas gastrointestinales y los dficit del volumen extracelular.
El Ringer con lactato es ligeramente hipotnico porque contiene 130 meq de lactato. Se
utiliza lactato en lugar de bicarbonato porque es ms estable en lquidos intravenosos
durante el almacenamiento.
Se convierte en bicarbonato en el hgado, despus de la administracin, incluso
cuando existe choque hemorrgico. Pruebas recientes hacen pensar que puede ser
perjudicial la reanimacin utilizando Ringer con lactato porque sta activa la respuesta
inflamatoria e induce apoptosis. El componente causal es el ismero d del lactato, que a
diferencia del ismero no es un intermediario normal en el metabolismo de los mamferos.
Sin embargo, los estudios in vivo subsiguientes mostraron niveles muchos menores de
apoptosis en el tejido pulmonar y heptico despus de la reanimacin con cuales quiera de
las formulaciones de Ringer. El cloruro de sodio es ligeramente hipertnico, y contiene 154
meq de sodio equilibrado con 154 meq de cloruro. La concentracin alta de cloruro impone
una carga importante de este ion a los riones y podra provocar acidosis metablica
hiperclormica. Sin embargo, es una solucin ideal para corregir el dficit de volumen
acompaados de hiponatriemia, hipocloremia y alcalosis metablica.
Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio al 0.45%,
son tiles para restituir prdidas gastrointestinales en curso y conservar el tratamiento con
lquidos en el posoperatorio. Esta solucin proporciona suficiente agua libre para las
prdidas insensibles y suficiente sodio para ayudar a los riones a ajustar las

concentraciones sricas del mismo. La adicin de glucosa al 5% (50 g de glucosa por litro)
proporciona 200 kcal/L, y la glucosa siempre se aade a soluciones que contienen menos de
0.45% de cloruro de sodio a fin de conservar la osmolalidad y, por lo tanto, evitar la lisis de
glbulos rojos que podra ocurrir con la administracin rpida de lquidos hipotnicos. Es
til aadir potasio una vez que se establecen la funcin renal y la diuresis adecuadas.
Tratamiento preoperatorio con lquidos
Es posible que en una persona sana slo se requiera administrar lquidos para sostn
antes de la intervencin quirrgica, si es que est indicado el ayuno. Sin embargo, esto no
abarca la restitucin de un dficit preexistente o de las prdidas constantes de lquido. Una
frmula que se utiliza con frecuencia para calcular los lquidos de sostn es la siguiente:
Para los primeros 0 a 10 kg Administrar 100 ml/kg/da
Para los siguientes 10 a 20 kg Administrar 50 ml/kg/da adicionales
Para un peso >20 kg Administrar 20 ml/kg/da
Una vez que se diagnostica un dficit de volumen, se inicia la restitucin rpida de
lquidos, por lo general con una solucin cristaloide isotnica, segn el perfil particular de
electrlitos. Los pacientes con signos cardiovasculares de dficit de volumen deben recibir
un bolo de 1 a 2 L de lquido isotnico seguido de una infusin continua. Es imprescindible
la vigilancia cercana en este periodo. La reanimacin debe guiarse por la atenuacin de los
signos de dficit de volumen, como el restablecimiento de los signos vitales, la
conservacin de una diuresis adecuada ( a 1 ml/kg/h en un adulto) y la correccin del
dficit de base. Los pacientes en quienes no se corrige el dficit de volumen, los que
padecen deterioro de la funcin renal y los enfermos de edad avanzada deben quedar
sometidos a una vigilancia ms intensa en la unidad de cuidados intensivos. En estos
pacientes es necesario vigilar la presin venosa central o el gasto cardiaco con un mtodo
de penetracin corporal desde el principio.
Si el dficit de volumen cursa con anomalas electrolticas sintomticas, es necesario
corregirlas a tal grado que se alivien los sntomas agudos antes de la intervencin
quirrgica. En el caso de corregir la hipernatriemia grave relacionada con un dficit de
volumen, se evita una disminucin rpida peligrosa de la osmolaridad extracelular por la
infusin den solucin glucosada al 5%, por lo que es ms seguro corregir el trastorno con
lentitud mediante solucin salina al 0.45% o incluso Ringer con lactato en lugar de glucosa
al 5% sola. De esta manera se corrige con seguridad y lentitud la hipernatriemia y tambin
el dficit de volumen concurrente
Tratamiento intraoperatorio con lquidos

Con la induccin de la anestesia se pierden los mecanismos compensadores y se

presenta hipotensin si no se atienden de modo apropiado los dficit de volumen antes de la
intervencin quirrgica. Es posible evitar la inestabilidad hemodinmica si se corrigen las
prdidas de lquidos conocidas, se restituyen las prdidas en curso y se proporciona el
tratamiento adecuado con lquidos de sostn en el periodo preoperatorio. Las operaciones
abdominales abiertas, adems de la prdida de sangre medida durante el procedimiento, se
acompaan de prdidas extracelulares constantes en forma de edema de la pared intestinal,
lquido peritoneal, y edema de la herida durante el procedimiento. Las heridas grandes del
tejido blando, las fracturas complejas con lesin concurrente del tejido blando y las
quemaduras se relacionan con otras prdidas al tercer espacio, las cuales deben
considerarse en el quirfano. Estas situaciones representan cambios en la distribucin, ya
que el volumen funcional del lquido extracelular se reduce, pero el cuerpo no pierde
lquidos. Estas prdidas funcionales se denominan prdidas parasitarias, secuestro o edema
en tercer espacio, ya que el volumen perdido no participa en las funciones normales del
lquido extracelular.
Tratamiento posoperatorio con lquidos
El tratamiento posoperatorio con lquidos se basa en el estado del volumen estimado
del paciente en el momento y las prdidas constantes de lquido proyectadas. Es necesario
corregir cualquier dficit por prdidas preoperatorias o intraoperatorias, e incluir las
cantidades necesarias constantes aunadas a los lquidos de sostn. Aunque es difcil
cuantificar las prdidas al tercer espacio, deben incluirse en las estrategias de restitucin de
lquidos. En el periodo inicial del posoperatorio se administra una solucin isotnica. La
reanimacin se valora segn el restablecimiento de valores aceptables de los signos vitales
y la diuresis y, en casos ms complicados, segn la correccin de los dficit de base o
lactato. Si hay incertidumbre se inserta un catter venoso central o catter de Swan-Ganz a
fin de ayudar a guiar la terapia con lquido. Despus de las 24 a 48 h iniciales se cambian
los lquidos a una solucin glucosada al 5% en solucin salina al 0.45% a la que se aade
dextrosa en pacientes que no toleran la nutricin entrica. Si la funcin renal es normal y la
diuresis es adecuada, entonces se aade potasio a los lquidos intravenosos. Las
prescripciones diarias de lquidos deben iniciar con la valoracin del estado de volumen del
paciente y la estimacin de anomalas electrolticas. En general, no es necesario revisar las
concentraciones de electrlitos en los primeros das de un curso posoperatorio no
complicado. No obstante, la diuresis posoperatoria requiere atencin para reponer las
prdidas urinarias de potasio.
Todas las prdidas conocidas, incluidas las prdidas por vmito, succin
nasogstrica, drenajes y gasto urinario, as como las prdidas insensibles, se restituyen con
la solucin parenteral apropiada.
Post- operatorio

Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa

recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en
caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte.
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la
operacin, en:
Inmediato: Desde que termina la intervencin hasta 72 horas.
En este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La
antibioticoterapia debe administrarse dependiendo de la infeccin previa as como de los
hbitos de higiene del paciente. Debemos recomendar evitar esfuerzos fsicos 72 horas,
aplicar compresas fras solo las primeras 24 horas.
Mediato: Es el tiempo que transcurre despus de las 72 horas. En este tiempo hay que
controlar la aparicin de la infeccin. Debemos realizar un control clnico y radiografa de
control post quirrgico, retirar suturas, lavado con suero fisiolgico. Observar los signos y
sntomas despus de un mes.
El tejido extirpado se coloca en frasco con formol y se le dar al paciente para que
lo lleve a analizar a un laboratorio de anatoma patolgica o bien se har en la clnica si
existe la posiblidad. Despus de que el paciente recoja el resultado acudir a revisin con su
cirujano donde se revisar la cicatrizacin y se comentar el resultado del anlisis.
Tratamiento del dolor
En el tratamiento del dolor postoperatorio se debe tener en cuenta el siguiente
declogo:
1. El dolor se puede evitar totalmente con frmacos analgsicos. Con frecuencia los
pacientes padecen dolor porque reciben un tratamiento insuficiente.
2. Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tambin una respuesta ms
o menos favorable a los analgsicos. Por esto se debe individualizar el tratamiento.
3. Los sedantes (depresores del sistema nervioso central como las benzodiacepinas o
los neurolpticos) nunca son sustitutos de los analgsicos. Con su administracin el
paciente puede estar ms sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor.
4. Siempre que sea posible se debe dar los analgsicos por va oral. Si esto no es
posible, se deben emplear las vas i.m o i.v.
5. La eficacia de un analgsico es mayor cuando se administra para prevenir la
aparicin de un dolor esperable, y menor cuando se administra para tratar un dolor
ya establecido.
6. En consecuencia, el mejor efecto analgsico se obtiene utilizando los frmacos en
dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La pauta de < < analgsicos si

dolor>> (a demanda), aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de

analgsicos.
7. Generalmente se suele sobreestimar la duracin de los efectos de los analgsicos.
Frmaco
Morfina 0,1-15mg/Kg
Petidina 1,5mg/kg
Metamizol 2000mg
Ac acetilsaliclico 1000mg
Paracetamol 1000mg
Diclofenaco 50mg
Codena 30-60mg

Duracin de la analgesia
4-6 horas
4-6horas
6-8horas
4-6horas
4-6horas
4-6horas
4-6horas

8. Excepto cuando el dolor tenga un origen multiple en este caso las asociaciones
pueden resultar beneficiosasa los analgsicos se utilizaran aislados, no asociados
entre ellos.
9. Los opiceos se deben emplear en funcin del origen y la intensidad del dolor, no de
la gravedad de la enfermedad. El uso de opiceos suele necesitar la administracin
simultanea de laxantes y a veces de antiemticos. Los pacientes que reciben
analgsicos opiceos deben tener una via de administracin i.v.
10. La adiccin a opiceos no es tan frecuente como se supone. En general, es
inversamente proporcional a la intensidad del dolor y en ningn caso aparece con
tratamientos de menos de una semana de duracin.
1. Pauta analgsica inicial (primeras 72 horas)
Se debe distinguir entre los casos de dolor leve o moderado y los de dolor intenso.
Dolor moderado
El frmaco de eleccin es el metamizol (dipirona). Diclofenaco, acido acetilsaliclico (o
acetilsalicilato de lisina), paracetamol y codeina son frmacos alternativos. Si la respuesta
es insuficiente se puede administrar un opiceo mayor por ejemplo petidina.
Dolor intenso
En caso de dolor intenso los frmacos de eleccin son los opiceos agonistas puros.
Morfina: 0,1-0,15mg/kg cada 4-6 horas por va endovenosa, sus efectos indeseables son
frecuentes, pero generalmente no son graves. Los ms comunes son nuseas, vmitos,
sedacin y constipacin.
Petidina: 1,5 mg/Kg cada 4-6 horas por va endovenosa. Efectos indeseables igual que los
de la morfina pero tiene menor tendencia a producir dolor clico.

2. Analgesia a partir de las 72 horas del postoperatorio

Pasadas 72 horas desde la intervencin, las necesidades del analgsicos son ms bajas para
la mayora de los pacientes basta con analgsicos administrados a intervalos cada vez ms
largos, hasta la finalizacin del tratamiento.
Generalmente este se puede retirar apartir del 5dia. A partir de este momento, en general
solamamente se deben administrar los analgsicos de manera ocasional, <<a demanda>>,
pero esto depende en gran parte del tipo de intervencin y de la evolucin del paciente.
Complicaciones postoperatorias diagnstico y tratamiento
1.

Complicaciones de las heridas

No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden
presentarse en los pacientes que ha sometido a intervencin quirrgica. Estas posibles
complicaciones estn referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulacin
de suero, hemorragia, senos de las lneas de sutura, infeccin de la herida, cicatrices
hipertrficas, queloides, eventraciones.
Hemorragia de Herida Operatoria
Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulacin.
El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios
quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos
sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes
de cerrar definitivamente la herida.
Acumulacin de suero
Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las
mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si es
voluminosa, mediante una herida por transfixin en el punto ms declive aplicando luego
un dren con un apsito de compresin. La evacuacin debe hacerse lo ms precozmente, ya
que con frecuencia son asiento de infeccin.

Dehiscencia de la Herida
Se denomina dehiscencia en el mbito sanitario a la abertura espontnea de una
zona suturada (o zona con "puntos") de una herida quirrgica, quedando de nuevo los
bordes de dicha herida separados sin cumplirse el propsito de la sutura. Puede ser debido a
una formacin deficiente de la cicatriz (falta de colgeno), y al haber un aumento de
presin puede provocar dicha abertura.

La dehiscencia de heridas es un problema secundario a una deficiente formacin de

cicatriz, en el que la herida se separa o se abre repentinamente. Por lo regular sobre una
lnea de sutura. Como en las ulceras, la separacin de la herida expone el rea a la invasin
de microorganismos. Esta es una posible complicacin poco despus de una intervencin
quirrgica por el estrs mecnico que se aplica sobre la herida durante el movimiento o tos.
Por lo general el desarrollo deficiente de matriz extracelular y la cantidad inadecuada de
colgeno o los defectos del mismo son las causas de dehiscencia de heridas en el periodo de
recuperacin.
En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado
el tejido. Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el
tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo
la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos,
toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia.
Senos de las lneas de sutura
Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado
granuloma a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de formar
una pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento, establecindose de esa
manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces
es expulsado espontneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introduccin
de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir
la porcin de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en
ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intencin.
2.

Infeccin

Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre

el tercero y dcimo das del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer
antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido. La
manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as
como edema y eritema.
Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes
en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin, con
tcnica quirrgica limpia y suave, sostn de las defensas del paciente y a veces antibiticos.
Infecciones en Ciruga
Se denomina infecciones quirrgicas a todas aquellas que se originan por grmenes
bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirrgico, presentndose la
patologa infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervencin.

Clasificacin de las Infecciones Quirrgicas

a)

Endgenas (sepsis focal o general)

Infecciones Bacterianas por:
Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus viridans
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Infecciones Micticas por:
Candidiasis
Aspergilosis
Mucormicosis

B) Exgenas
Del lecho quirrgico:
Infecciones estreptoccicas
Infecciones estafiloccicas
Sepsis general
Estafilococia pulmonar
Bronconeumona
Neumona
La infeccin Endgena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e
importancia son:
Va Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo;
Va urinaria baja,
Va respiratoria Alta,

Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad

patognica de los grmenes consignados y para ello se necesitan estados favorables.
Estos son:

Stress quirrgico
leo paraltico
Antibioticoterapia
Hormonoterapia
Citostticos o inmunodepresores
Antiexudativos no hormonales
Irradiaciones
Estado de coma
Transplante de rganos
Reemplazo o prtesis
Catteres
Intoxicacin neoplsica
Sondas en cavidades

La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga

asptica. Puede ser endoinfeccin o exoinfeccin, monobacteriana o polibacteriana,
toxgena, mictica o mixta.
Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general producida a raz de
una ciruga sptica o asptica, por invasin de los agentes correspondientes a las cepas
indgenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va geni-tourinaria
baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o ciertas teraputicas o
modificaciones del terreno o estados clnicos especiales, llegando a producir cuadros
spticos mono o polibacterianos o micopatas localizadas o generalizadas.
Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general producida a raz
de un acto quirrgico en un medio quirrgico, por invasin del o de los grmenes que
rodean al enfermo en su hbitat y que alcanzan al husped por diferentes vas, sean
aergenas, digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo.
3.

Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con

ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax.
El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides,
algunos recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede
resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana de corticoides.
4.

Eventracin

La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado
y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia.
La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses
por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe evitarse
suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que recurrir incluso a
las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de
marlex.
5.

Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica

llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una reintervencin inmediata. Otras veces es
menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administracin de fluidos,
etc. antes de reintervenir.
Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio.
La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con
historia clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio normales, es la
falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados.
6.

Problemas Anestsicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el

periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en peligro
la vida del paciente.
Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen
efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen:
1. Aumento de la presin arterial pulmonar,
2.

Disminucin del gasto cardiaco,

3. Aumento del espacio muerto,

4.

Edema Pulmonar,

5.

Cortocircuito con Hipoxemia,

6.

Embolias generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la presin de la arteria pulmonar, causado por

dos factores: la oclusin de arteriolas por burbujas pequeas y la vasoconstriccin
pulmonar. En la interfase de las burbujas y las protenas de la sangre se produce

desnaturalizacin y hay agregados de neutrfilos que causan daos del endotelio. La

combinacin de hipertensin pulmonar y dao endotelial provoca edema pulmonar.
Heridas y traumatismo
Traumatismo
Se define al traumatismo o lesin como la alteracin celular causada por un
intercambio de energa con el entorno que es superior a la resistencia corporal. Los
traumatismos son la primera causa de muerte para todos los individuos entre uno y 44 aos
de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.
Heridas
Una herida es una lesin que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por
mltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel.
Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia mdica.
Es toda prdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solucin de
continuidad"), secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la agresin de este
tejido existe riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o tejidos adyacentes:
msculos, nervios, vasos sanguneos.
Tipos de heridas
Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos blandos.
Este tipo de herida tiende a infectarse fcilmente.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que aparentemente no hay lesin, sin embargo, la
hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o viceras. Aunque, aparentemente no
ha sucedido nada, las lesiones internas pueden ser de gravedad.
Este tipo de lesiones deben ser tratadas por un mdico inmediatamente.
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar dao en rganos
importantes como: rasguos, heridas pequeas, araazos.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante;
generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos
internos y puede o no existir perforacin visceral.
Heridas por el tipo de objeto:
Es importante determinar el objeto o la accin que causo la herida, de esta forma ser
mucho ms fcil saber el tipo de atencin que requiere el herido.

Heridas cortantes: Producidas por objetos con extremos filosos como latas, vidrios,
cuchillos, que pueden seccionar msculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son
limpios y lineales, la cantidad del sangrado depende del lugar y la cantidad de los vasos
sanguneos lesionados.
Heridas punzantes. Son producidas por objetos puntiagudos, como clavos, agujas,
anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesin es dolorosa, el sangrado puede ser escaso y
el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la ms peligrosa porque puede ser
profunda, haber perforado vsceras y provocar hemorragias internas. Son heridas de fcil
infeccin, ya que la limpieza de la herida se dificulta o no es atendida como debe ser. Una
complicacin comn es el ttanos.
Heridas cortopunzantes: Producidas por objetos agudos y afilados, como tijeras, puales,
cuchillos, o un hueso fracturado.
Heridas laceradas: Producidas por objetos que tienen bordes filosos e irregulares como el
de un serrucho o el borde de latas. El tejido se desgarra.
Heridas por armas de fuego: Producidas por pistola; por lo general el orificio de entrada
es pequeo, redondeado, limpio y el de salida es de mayor tamao, la hemorragia depende
del vaso sanguneo lesionado; puede haber fractura o perforacin visceral, segn la
localizacin de la lesin.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Es la producida por un roce de la piel sobre
superficies duras. Son los clsicos raspones, producidas en cadas. Este tipo de herida es
dolorosa, hay sensacin de ardor, el sangrado es escaso. Sin la limpieza y atencin
adecuada se puede infectar con facilidad.
Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay
dolor e inflamacin
Amputacin:Es la prdida parcial o completa de una extremidad como: un dedo, una
mano, un brazo, pie, etc.
Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden
incluir fracturas seas, lesiones a rganos externos y a veces hemorragias externa e interna
abundantes
Moratn (Contusin): Es el dao a los tejidos blandos y vasos sanguneos por debajo de la
piel. El tejido pierde su color y se inflama. Inicialmente la piel slo se ve roja ; pero con el
tiempo se vuelve de color morado rojo oscuro. Un moretn grande o muy doloroso es
seal de un dao severo a los tejidos.
Clasificacin de heridas quirrgicas

Especial mencin debe hacerse a una clasificacin universalmente aceptada de las

heridas quirrgicas, segn su grado de contaminacin:
Heridas limpias
Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que no
se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adicin, las heridas limpias
se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La
frecuencia de infeccin no debe pasar del 2% .Se habla de herida limpia cuando el
procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra dentro de un rgano o cavidad del
cuerpo normalmente colonizada. La reparacin electiva de una hernia inguinal es un
ejemplo de procedimiento operatorio limpio.
Heridas limpias-contaminadas
Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o
urinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente,
operaciones que comprometen el tracto biliar, el apndice y la orofaringe, se incluyen en
esta categora, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infeccin o mayor rotura de la
tcnica quirrgica. La frecuencia de infeccin puede oscilar entre el 5- 10% Por ejemplo,
las heridas de colectomas generalmente contienen grmenes gram negativos y anaerobios.
Heridas contaminadas
Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con falla mayor de la
tcnica quirrgica estril (ej. Extirpacion de fragmentos metalicos relacionados con
explosion) o derrame abundante de lquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se
encuentran signos de inflamacin aguda no purulenta, se deben incluir en esta categora. La
infeccin puede oscilar entre 10 y 20%
Heridas sucias
Heridas traumticas de ms de 12 horas de evolucin, con retencin de tejido
desvitalizado o aqullas que tienen infeccin clnica o vscera perforada. Esta definicin
sugiere que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el
campo operatorio antes de la ciruga. La infeccin puede ocurrir en ms del 20%
Los procedimientos quirrgicos realizados cuando existe una infeccin en el sitio
quirrgico, son consideradas heridas sucias. La exploracin abdominal por peritonitis
bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas.
Factores que afectan la cicatrizacin de heridas
Edad avanzada

Casi todos los cirujanos piensan que el envejecimiento produce cambios fisiolgicos
intrnsecos cuyo resultado es retraso o deterioro de la cicatrizacin de heridas. La
experiencia clnica con pacientes de edad avanzada tiende a apoyar este concepto. Estudios
de pacientes quirrgicos hospitalizados muestran una correlacin directa entre edad
avanzada y deficientes resultados finales de la cicatrizacin de heridas, como dehiscencia y
hernia incisional, Sin embargo, tales estadsticas no toman en cuenta las alteraciones o
enfermedades subyacentes como posible causa del deterioro de la cicatrizacin de heridas
en la edad avanzada. La mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, metablicas
(diabetes mellitus, desnutricin y carencias vitamnicas) y cncer, y la prevalencia del uso
de frmacos que deterioran la cicatrizacin de la herida pueden contribuir a la incidencia
ms alta de problemas de heridas en la edad avanzada. No obstante, la experiencia clnica
ms reciente sugiere que es posible realizar con seguridad intervenciones quirrgicas
mayores en la edad avanzada.
Hipoxia, anemia e hipoperfusin
La tensin baja de oxgeno tiene un intenso efecto perjudicial en todos los aspectos
de la cicatrizacin de heridas. La fibroplasia, aunque al principio es estimulada por el
ambiente hipxico de la herida, se deteriora de manera significativa por hipoxia local. La
sntesis ptima de colgeno requiere oxgeno como un cofactor, en particular para las
etapas de hidroxilacin.
Los principales factores que afectan el aporte local de oxgeno incluyen
hipoperfusin por razones sistmicas (volumen bajo o insuficiencia cardiaca) o por causas
locales (insuficiencia arterial, vasoconstriccin local o tensin excesiva en los tejidos). El
grado de vasoconstriccin del lecho capilar subcutneo muestra una respuesta exquisita al
estado de los lquidos, la temperatura y el tono simptico hiperactivo como el que a menudo
induce el dolor posoperatorio. La correccin de estos factores puede tener una influencia
notable en el resultado final de la herida, sobre todo en la disminucin de las tasas de
infeccin de heridas. Al parecer la anemia normovolmica leve a moderada no afecta en
forma adversa la tensin de oxgeno y la sntesis de colgeno en la herida, a menos que el
hematocrito sea menor de 15%.
Esteroides y quimioteraputicos
Las dosis altas o el uso prolongado de glucocorticoides reducen la sntesis de
colgeno y la fuerza de la herida. El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la
fase inflamatoria de la cicatrizacin de heridas (angiognesis, migracin de neutrfilos y
macrfagos, y proliferacin de fibroblastos) y la liberacin de enzimas lisosmicas. Cuanto
ms potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor es el
efecto inhibidor en la cicatrizacin de heridas. Los esteroides que se emplean despus de
los primeros tres a cuatro das de la lesin no afectan la cicatrizacin de la herida de modo

tan grave como los que se administran en el posoperatorio inmediato. Por tanto, si es
posible, debe posponerse su uso o emplearse formas con menos efectos antiinflamatorios.
Adems de su efecto en la sntesis de colgeno, los esteroides tambin inhiben la
epitelizacin y la contraccin, y contribuyen a incrementar las tasas de infeccin de la
herida, sin considerar el tiempo en que se administren. La epitelizacin de heridas cutneas
con retraso de la cicatrizacin por esteroides puede estimularse mediante la aplicacin
tpica de vitamina A. Tambin la sntesis de colgeno en heridas tratadas con esteroides
puede estimularse con vitamina A.
Todos los quimioteraputicos antimetabolitos afectan de manera adversa la
cicatrizacin de heridas al inhibir la proliferacin celular temprana y la sntesis de DNA y
protenas de la herida, que son fundamentales para el xito en la reparacin. El retraso del
uso de estos medicamentos durante cerca de dos semanas despus de la lesin parece
disminuir el deterioro de la cicatrizacin. La extravasacin de casi todos los frmacos
quimioteraputicos se acompaa de necrosis de tejidos, ulceracin notable y prolongacin
de la cicatrizacin en el sitio afectado.
Trastornos metablicos
La diabetes mellitus es uno de los trastornos metablicos mejor conocidos que
contribuyen a incrementar las tasas de infeccin y fracaso de heridas. La diabetes no
controlada causa disminucin de la inflamacin, la angiognesis y la sntesis de colgeno.
Adems la enfermedad de vasos grandes y pequeos que es caracterstica de la diabetes
avanzada contribuye a hipoxemia local. Suelen describirse defectos en la funcin de los
granulocitos, el crecimiento interno de capilares y la proliferacin de fibroblastos en la
diabetes. La obesidad, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia renal
diabtica contribuyen de manera significativa e independiente al deterioro de la
cicatrizacin de heridas que se observa en diabticos.
En heridas experimentales limpias, no infectadas y con buena perfusin en
voluntarios diabticos se observ que la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la acumulacin
de colgeno en la herida, independientemente del grado de control de la glucemia. Los
pacientes con diabetes tipo 2 no mostraron algn efecto en la acrecin de colgeno cuando
se compararon con testigos sanos de edad similar. Ms an, al parecer la herida diabtica
carece de concentraciones suficientes del factor de crecimiento, que indica una
cicatrizacin normal. An no se aclara si ello depende de una disminucin de la sntesis de
colgeno o de un incremento de su catabolismo secundario a un ambiente proteoltico
anormalmente alto en la herida.
Nutricin

El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrimentos individuales alteran de

modo notable muchos aspectos de la cicatrizacin de heridas. El clnico debe vigilar muy
de cerca el estado nutricional de los pacientes con heridas porque el fracaso o la infeccin
de las mismas tal vez slo indique nutricin deficiente. Aunque la interaccin completa de
la nutricin y la cicatrizacin de heridas an no se comprende a plenitud, se realizan
esfuerzos para desarrollar intervenciones nutricionales especficas para heridas y el uso
farmacolgico de nutrimentos individuales como moduladores de los resultados finales de
la herida.
Infecciones
Las infecciones de heridas an representan un problema mdico mayor tanto en
trminos de la forma en que afectan el resultado final de procedimientos quirrgicos como
por su impacto en el tiempo de hospitalizacin y los costos mdicos. Muchas
intervenciones quirrgicas por otra parte exitosas fracasan a causa del desarrollo de
infecciones de la herida. La ocurrencia de infecciones es una preocupacin mayor cuando
se usan implantes y puede dar lugar a la extraccin del material de prtesis y por tanto a
someter al paciente a operaciones adicionales y al riesgo grave de morbilidad y mortalidad.
Las infecciones pueden debilitar un cierre abdominal o la reparacin de la hernia y producir
dehiscencia de la herida o recurrencia de la hernia. Desde el punto de vista esttico, las
infecciones pueden originar cierres deformantes, desagradables o tardos.
Se realizan estudios exhaustivos para examinar el tratamiento profilctico apropiado
de heridas quirrgicas. El epitelio intacto previene la entrada de los contaminantes
bacterianos que suelen encontrarse en la piel a los tejidos profundos. La intervencin
quirrgica altera el epitelio intacto y permite el acceso de bacterias a estos tejidos y al
torrente sanguneo. La profilaxis con antibiticos es ms eficaz cuando se encuentran
concentraciones adecuadas del antibitico en los tejidos al momento de la incisin y el
aseguramiento de la dosificacin y programacin preoperatorias adecuadas de antibitico se
ha convertido en una medida significativa del desempeo hospitalario. La adicin de
antibiticos tras la ocurrencia de una contaminacin quirrgica resulta ineficaz para
prevenir infecciones posoperatorias de la herida.
La seleccin de antibiticos para la profilaxis debe ajustarse al tipo de operacin a
practicar, los contaminantes quirrgicos que podran encontrarse durante el procedimiento y
el perfil de microorganismos resistentes presente en la institucin donde se efecta el
procedimiento quirrgico. El surgimiento de la diseminacin continua de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina restringi mucho la
seleccin de estos frmacos para uso rutinario.
Cicatrizacin

Es el proceso por el cual se logra la reparacin de la disrupcin de los tejidos, y su

resultado final depende de mltiples factores; por ejemplo, en el feto esta reparacin no
deja huella, se produce una regeneracin del tejido. Por otro lado, en casos extremos, se
producen grandes queloides y cicatrices retractiles que alteran la anatoma y la
funcionalidad.
Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cul es la evolucin
natural de stas.
Etapas de la cicatrizacin
Fase inflamatoria.
Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los mecanismos de la
hemostasia, vasocontriccin, cascada de la coagulacin, formacin del cogulo que va a
constituir la matriz de regeneracin de la herida. Posteriormente se produce un proceso de
vasodilatacin y migracin de polimorfonucleares y macrfagos en un ambiente
inflamatorio, para limpiar la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase se producen
sustancias que estimulan la aparicin de tejido granulatorio y la angiognesis. Su duracin
puede extenderse hasta 5 das en una herida con cierre primario.
Fase proliferativa (o de migracin).
Se inicia ya al segundo da y puede extenderse 3 semanas en una herida no complicada. En
este perodo aparecen los fibroblastos (clulas germinales del tejido fibroso) que van a
formar el tejido de granulacin, ocurre recanalizacin de los vasos linfticos y se forman
capilares sanguneos. Se presenta adems el proceso de epitelizacin, la humedad de la
herida favorece los procesos de migracin celular. Por ltimo, acontece la contraccin de la
herida, la transformacin de fibroblastos en miofibroblastos que originan la aproximacin
de los bordes de las heridas.

Fase de maduracin.
Se extiende entre el 15 da hasta que se logra la cicatrizacin completa (6 meses a
un ao). El principal evento fisiolgico es la epitelizacin y el aumento progresivo de la
fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original).Esto ocurre por la
remodelacin del colgeno. Las alteraciones del colgeno producen cicatrices hipertrficas
y queloides.
Materiales de sutura
La palabra sutura describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos
sanguneos o aproximar (coser) los tejidos. El propsito de una sutura es sostener en

aposicin (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrizacin
est suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario
y redundante.
El mejor tratamiento para una herida traumtica o quirrgica es el cierre primario,
siempre y cuando no haya contraindicacin para su prctica. Las heridas pueden cerrarse
por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias
adhesivas para las heridas. Cada mtodo tiene indicaciones especficas, ventajas y
desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraos actan acercando los
bordes, aumentando con ello la fuerza de tensin de la herida hasta un grado suficiente para
que el cierre sea espontneo y resista la tensin sin apoyo mecnico. Sin embargo, no hay
que olvidar que el material de sutura es un cuerpo extrao implantado en el tejido humano;
como tal, provocar una reaccin tisular de rechazo a cuerpo extrao en mayor o menor
grado dependiendo del tipo de material y cantidad del material dejado en el tejido.
Caractersticas de las suturas
En la tabla 1 se han resumido las diferentes caractersticas de los materiales de sutura. A
continuacin se definen las principales caractersticas y sus implicaciones.
CARACTERSTICAS DE LAS SUTURAS
Calibre
Fuerza tensil
Capilaridad
Memoria
Propiedades de Absorcin
Coeficiente de friccin
Extensibilidad
Reaccin tisular
Nmero de hebras
Tabla 1. Caractersticas de los materiales de sutura

Calibre
Denota el dimetro del material de sutura. Se mide numricamente y esta
numeracin ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P).
Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo
el 1 el ms pequeo y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida
que las tcnicas mejoraron se empezaron a fabricar dimetros ms pequeos que fueron
denominados como 0 y para identificar los ms delgados se aument el nmero de ceros.
Entonces, al aumentar el nmero de ceros, disminuye el dimetro. Se debe emplear el
material de sutura de menor dimetro que mantenga adecuadamente la reparacin del tejido

herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor dimetro
de sutura se debe emplear o sea de mayor nmero de ceros.
Los tejidos que soportan gran tensin como la aponeurosis del abdomen deben ser
afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras ms pequeo es el calibre,
menos fuerza de tensin tiene la sutura y mayor nmero de ceros.
Fuerza tensil
La fuerza tensil o de tensin se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la
sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensin del tejido que
va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensin del material de sutura que
elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si
misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete
das la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y
ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. As, los puntos en piel se retiran
aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran
antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es
recomendable mantener afrontados los bordes por unos das ms con cintas adhesivas.
Fuerza tensil de algunos materiales de sutura en kgf/mm2
Acero monofilamento
Acero multifilamento
Polister no recubierto
Polister recubierto
cido Poligliclico
Polipropileno
Poliamida monofilamento
Poliamida multifilamento
Seda
Algodn
Cat gut

162.6 0.4
113.8 1.4
86.4 0.7
90.1 0.6
75.5 0.4
67.9 2.2
76.6 1.7
70.9 0.5
45.6 0.3
46.0 1.1
49.5 0.5

Propiedades de absorcin
De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las
suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados
temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensin normal. Se
fabrican de colgena de mamferos sanos o de polmetros sintticos. Algunas se absorben

rpidamente, mientras que otras son tratadas, o qumicamente estructuradas, para prolongar
el tiempo de absorcin. Pueden tambin estar impregnadas o recubiertas con agentes que
mejoran sus propiedades de manejo y teidas con un colorante aprobado por la FDA para
aumentar su visibilidad en el tejido.
Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y
degrada el hilo de sutura (protelisis). Las sintticas absorbibles son hidrolizadas, es decir,
penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradacin de la
cadena del polmero (hidrlisis) (Hsiao et al., 2000). En comparacin con la accin
enzimtica de las suturas absorbibles naturales, la hidrlisis ocasiona menor grado de
reaccin tisular despus de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infeccin o
deficiencia proteica, el proceso de absorcin puede acelerarse y ocasionar una declinacin
demasiado rpida de la fuerza de tensin, como tambin si se coloca una sutura en una
cavidad del organismo, hmeda, llena de lquido o si se mojan o humedecen durante su
manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren
absorcin.
Nmero de hebras
De acuerdo al nmero de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o
multifilamento, segn estn hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente.
Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a travs del tejido,
lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la ciruga vascular. Deben manejarse con
sumo cuidado, ya que si se comprimen o aprietan, puede crearse una muesca o un punto
dbil en la sutura que resulta en la ruptura de la misma.
Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados
juntos, proporcionan mayor fuerza de tensin y flexibilidad. Tambin pueden venir
recubiertas para facilitar el paso suave a travs del tejido y el manejo de la misma. Las
suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.
Capilaridad
Caracterstica que permite el paso de los lquidos tisulares a lo largo de la lnea de
sutura. Es directamente proporcional a la retencin de bacterias (Bucknall, 1983). Las
suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en
presencia de contaminacin severa o infeccin (esta propiedad favorece la infeccin).
Memoria y plasticidad
Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su
nueva forma despus de ser sometida a tensin en el caso de la plasticidad. Las suturas
monofilamentosas sintticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para

realizar un mayor nmero de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura
multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la
seguridad del nudo es crtica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de ligar
una estructura vascular.
Reaccin tisular
Todo material de sutura representa un cuerpo extrao para el organismo; sin
embargo el grado de reaccin tisular vara grandemente dependiendo del material de sutura.
La reaccin puede ir desde irritacin hasta rechazo de la sutura, obligando al cirujano
tratante en algunas ocasiones a reintervenir al paciente para retirar el material de suturas
Las suturas sintticas absorbibles tienen un menor grado de reaccin tisular que las
naturales absorbibles. La inflamacin causada por la protena extraa en algunas suturas
absorbibles puede ampliar la cicatriz, por lo que es importante tener en cuenta que, otras
suturas menos antignicas que no provoquen tal respuesta inmune, generan menos cicatriz.
Coeficiente de friccin
Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los
tejidos, por tanto generar mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas
monofilamento poseen menor coeficiente de friccin. Entre los multifilamentos, el cido
poligliclico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de friccin
que las naturales. El coeficiente de friccin afecta la tendencia del nudo a aflojarse despus
que se ha anudado; una mayor friccin tiene como resultado un nudo ms seguro. Las
suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han
mostrado ser ms suaves.
Manipuleo o flexibilidad
Se relaciona con la forma en que se maneja la sutura o lo manejable o no que ella
sea.
Extensibilidad o elasticidad
Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo.
Tambin denota si se puede ejercer algn grado de tensin sobre el hilo antes de romperse.
Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya
que el edema tisular o un seroma (acmulo de linfa en la herida quirrgica) pueden
imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una
sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situacin clnica especfica
depende enteramente de sus caractersticas.
Eleccin del material de sutura

La eleccin del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa
de absorcin, las caractersticas en cuanto a manipulacin y propiedades de anudado, el
calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura (Hsiao et al., 2000) y por
supuesto las caractersticas del tejido en el que ser colocado el material de sutura.
Clasificacin de las suturas:
Las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su absorcin;
en naturales o sintticas de acuerdo a su origen, y en monofilamento o multifilamento de
acuerdo al nmero de hebras
CLASIFICACIN DE LOS MATERIALES DE SUTURA
DE ACUERDO CON SU
DE ACUERDO CON SU
DE ACUERDO CON EL
ABSORCIN
ORGEN
NMERO DE HEBRAS
Absorbibles
Naturales
No absorbibles
Sintticas
Las absorbibles se degradarn en el organismo sin
que las no absorbibles deben ser removidas manualmente
dejarlas indefinidamente en el organismo.

Monofilamento
Multifilamento
intervencin externa mientras
a menos que sea la intencin

Materiales de sutura ms usados en nuestro medio:

Suturas absorbibles naturales:
Catgut quirrgico
Puede ser simple o crmico. Ambos son hilos procesados de colgena altamente
purificada. Se obtienen de la capa submucosa del intestino de oveja o de la serosa del
intestino de bovino.
Las suturas absorbibles basadas en protenas como sta, tienen tendencia a
deshilacharse cuando se anudan. Al crmico o cromado se le ha tratado con una solucin de
sales de cromo para resistir las enzimas del organismo prolongndose su absorcin. El
proceso cambia la coloracin de amarillento cobrizo a caf y minimiza la reaccin tisular.
El fast gut en cambio ha sido tratado al calor para que sea absorbida ms rpidamente.
Suturas absorbibles sintticas:
Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reaccin tisular
y tasas impredecibles de absorcin del catgut.
Poliglactina 910

Combina partes iguales de copolmetro de lctido, gliclido y estearato de calcio en

su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible.
Poseen paso fcil por el tejido, colocacin precisa del nudo, suavidad al bajar el nudo y
menor tendencia a encarcelar tejidos
A los 14 das posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensin y a
los 21 das, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 das.
La absorcin es mnima hasta el da 40, y esencialmente es completa entre los das
56 y 70 por hidrlisis. Provocan solamente una leve reaccin tisular durante su absorcin.
Se encuentra disponible en hilos trenzados teidos de color violeta para aumentar su
visibilidad en el tejido o sin teir. Nombre comercial: Vycril
cido poligliclico
Es obtenida por polimerizacin del aminocido gliclico extrado y estirado para
formar fibras que despus se entrelazan y producen la sutura. Es ms fuerte que el catgut,
no causa reaccin mstica o slo muy ligera. Se desintegra a los 14 a 34 das por
degradacin enzimtica a diferencia del catgut que lo hace por fagocitosis. Se absorbe
totalmente a los 120 das. A las dos semanas ha perdido el 55% de su fuerza tensil y a las
tres semanas un 20%. Se consigue sin teir o teida de verde. Nombre comercial: Dexon
o Safil.
Polidioxanona
Se prepara a partir del polister poli p-dioxanona. Combina un hilo sencillo, blando,
flexible, con la absorcin y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas. Induce
solamente una ligera reaccin tisular. Adicionalmente tiene baja afinidad por los
microorganismos.
Se absorbe mediante hidrlisis, en forma mnima al da 90 pos implante y se
completa a los seis meses. El 70% de la fuerza de tensin permanece 14 das pos implante,
50% a los 28 das, el 25% a los 42 das y el 14% a los 56 das. La absorcin se completa a
los 180 das. Estn disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad.
Nombre comercial: PDS, MonoPlus

Poliglecaprone 25
Altamente flexible para un fcil manejo y anudado.Es virtualmente inerte en los
tejidos y se absorbe impredeciblemente.

A los 7 das se retiene el 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20 a 30% a
los 14 das. Toda la fuerza inicial se pierde a los 21 das. La absorcin es esencialmente
completa entre 91 y 119 das. Nombre comercial: Monocryl y Caprofyl.
Poligliconato
Es una sutura monofilamento absorbible sinttica con bajo coeficiente de friccin
para minimizar el trauma a su paso por los tejidos. Esta compuesta de gliclido y carbonato
de trimetileno, en calibres disponibles desde 1 hasta 7-0. Le da soporte a la herida por seis
semanas (mantenimiento de su fuerza tensil) y se absorbe a los 180 das aproximadamente.
80% de su fuerza tensil es retenida a la semana, 75% a las dos semanas, 65% a las tres
semanas, 50% a las cuatro semanas y 25% a las seis semanas pos implante. Su nombre
comercial es Maxon Monosyn
Monoderm
Monoderm es una novedosa sutura absorbible sinttica preparada de copolmero de
gliclido y e-caprolactona Se indica en aproximacin y/o ligadura de tejidos blandos pero
no en tejidos cardiovasculares o neurolgicos, microciruga o ciruga oftlmica. El
Monoderm es una sutura con mnima reaccin inflamatoria en los tejidos. Su absorcin y
prdida de la fuerza tensil ocurre por hidrlisis. La absorcin se produce como una prdida
inicial de fuerza tensil seguida por una prdida de masa y se completa a los 90 das. La
fuerza tensil se mantiene en un 64 a 76% a los 7 das y un 40% a los 14 das.
Por ser una sutura absorbible no debe ser usada en tejidos en donde se requiere
mantener una fuerza tensil por tiempo prolongado debido al estrs constante a que est
sometido el tejido; tal es el caso de la fascia. Se usa frecuentemente en blefaroplastias,
rinoplastias, procedimientos mamarios y cierre subcuticular. Una de sus presentaciones
comerciales viene con aguja incorporada con una novedosa punta en forma de diamante
que penetra suavemente los tejidos.Su nombre comercial es Sharpoint.
Suturas no absorbibles naturales:
Estn representadas por la seda y las fibras de algodn o lino.
Seda quirrgica
La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para
hacer su capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda
es procesado para remover las ceras naturales y la goma exudada por el gusano al hacer el
capullo. Los filamentos de seda pueden tocarse o trenzarse y esto proporciona la mejor
calidad de manejo. Despus del trenzado, los hilos se tien, limpian y estiran, y enseguida
se impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicn. La seda quirrgica
generalmente se tie de negro, es fuerte y se deja manipular bien pero induce una fuerte

reaccin tisular. Por su alta capilaridad favorece la infeccin ya que pueden presentarse
abscesos en los senos entre los hilos de la sutura (multifilamento). Pierde su fuerza de
tensin cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Pierde su fuerza tensil en un
ao y pese a que se considera no absorbible no puede detectarse en el tejido a los dos aos
por lo que en mrealidad se absorbe muy lentamente. Nombre comercial: Silk y Seda
Perma-hand, Silkam
Algodn
Fibra de celulosa natural. Gana fuerza tensil al ser humedecido. Pierde el 50% de su
fuerza tensil a los 6 meses y conserva un 30 a 40% a los dos aos. Viene de color
blanco.Nombre comercial: Polycot.
Suturas no absorbibles sintticas:
Acero inoxidable quirrgico
Dentro de sus propiedades se cuentan la ausencia de elementos txicos, la
flexibilidad y el calibre fino. Tanto el monofilamento como el multifilamento torcido tienen
una fuerza de tensin elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo Entre sus
desventajas se cuentan posible corte, traccin y desgarro del tejido del paciente;
fragmentacin y torceduras.
Son compatibles con los implantes y prtesis de acero inoxidable, pero no debe
usarse con prtesis de otra aleacin porque pueden ocurrir reacciones electrolticas
desfavorables. Adems, rompen fcilmente los guantes quirrgicos y pueden puncionar la
piel del cirujano. El alambre se usa comnmente en ciruga ortopdica y para cerrar el
esternn en ciruga cardaca. Nombre comercial: Aciflex, Steelex
Nylon (poliamida)
Es un polmetro de poliamida derivado de sntesis qumica. Por su elasticidad, es
particularmente til para retencin y cierre de la piel. Puede ser incolora o teida en color
verde o negro para mayor visibilidad. Es extrada en hilos de monofilamento no capilar, y
se caracteriza por su alta fuerza de tensin y su extremadamente baja reactividad tisular.
Se degradada in vivo a una tasa aproximada de 15 a 20% por ao, mediante
hidrlisis. Tiene tendencia a regresar a su estado natural recto (memoria), pero si se moja se
vuelve ms flexible. Nombre comercial: Ethilon, Nurolon, Dafilon
Poliester
Las suturas de fibras de polister estn formadas por fibras de polister no tratadas o
tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento, aunque
tambin se emplea el polister para fabricar una fibra monofilamento. Son ms fuertes que

las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mnima
reaccin tisular. Disponibles en blanco o teidas de verde las multifilamento. La
monofilamento viene teida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene fue
el primer material de sutura sinttico trenzado que demostr que dura indefinidamente en el
organismo. Proporciona tensin precisa y consistente.
Debido a que no est recubierta tiene un alto coeficiente de friccin al pasar por el
tejido El Ethibond en cambio, se encuentra recubierto uniformemente con polibutilato, un
compuesto biolgicamente inerte, no absorbible que se adhiere a la hebra de la fibra de
polister trenzado; este recubrimiento facilita su paso por los tejidos y proporciona
excelente flexibilidad, manejo y anudado uniforme en cada lazada. Provoca mnima
reaccin tisular y retiene su fuerza in vivo por tiempo prolongado lo que la hace
conveniente para el cierre de aponeurosis. Nombres comerciales: Ethibond(recubierta
25con polibutilato), Mersilene(no recubierta), PremiCron(recubierta con silicona),
Synthofil(recubierta con vinil polietileno), Dagrofil (no recubierta)(multifilamentos); el
polister monofilamento es fabricad por Braun y se conoce como Miralene.
Polipropileno
El polipropileno es un estereoismetro isosttico cristalino de un polmero de
hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradacin por enzimas tisulares. Es
extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensin
por perodos hasta de dos aos in vivo.
Se utiliza ampliamente en ciruga general, cardiovascular, vascular perifrica,
plstica y ortopdica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser
retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teida en azul Nombres
comerciales: Prolene , Surgilene, Corpalene, Premilene.
Adhesivos tisulares
El 2-octilcianoacrilato (Histoacryl, Dermabond) es un adhesivo con el que se
obtienen resultados estticos comparables a la suturas, como tambin son comparables las
tasas de dehiscencia y el riesgo de infeccin. Su tiempo de aplicacin es muy inferior, no
requiere anestesia y elimina la necesidad de un seguimiento debido a que desaparece
espontneamente a los 5-10 das.
Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y
pueden tener efectos antimicrobianos. Son ms costosos que las suturas pero tiene mejor
relacin costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas de alta tensin,
como las de las articulaciones, a menos que stas sean inmovilizadas. Son ideales para
heridas simples que quedan debajo de un yeso o frula. Estn contraindicados en pacientes
con riesgo de mala cicatrizacin (diabticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas,
complejas o anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas hmedas (ingle, axila).

Otras tcnicas
Para las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no d la cara,
cuello, manos y pies, se puede usar una engrapadora automtica. Si se planea hacer una
tomografa computarizada o una resonancia magntica no estn indicadas las grapas de
acero inoxidable. Son una buena eleccin para politraumatismos.
Las tiras de cierre (Steri-strip) para piel pueden ser efectivas para heridas
pequeas, simples, en zonas de baja tensin, con bordes bien aproximados, pero pueden
resultar en dehiscencia en heridas profundas, con riesgo de sangrado o que cierran con
tensin.

RETIRO DE PUNTOS

Sitio de la herida

Das

Cara

Tres a 5

Cuero cabelludo

Siete a 10

Brazos

Siete a 10

Tronco

10-14

Piernas

10-14

Manos o pies

10-14

Palmas o plantas

14-21

Complicaciones de las suturas

Hemorragias.

Es el problema ms frecuente. Suele ceder con un vendaje compresivo. Tienen

mayor riesgo de sufrir hemorragias los pacientes anticoagulados, malnutridos alcohlicos
Seromas y hematomas.
Consisten en una acumulacin de exudados o sangre que producen una tumefaccin
blanda en la herida. Se trata retirando un punto de sutura y presionando para evacuar el
lquido, colocando luego un vendaje compresivo
Infeccin.
Se produce a veces por ser heridas sucias y contaminadas y/o por fallo en la tcnica
antisptica previa a la sutura. | suele ser localizada, en forma de secrecin purulenta a travs
de los agujeros de sutura o como enrojecimiento con induracin dolorosa. Se trata retirando
los puntos, drenando el pus y con curas tpicas diarias y antibiticos por va oral. Suelen
evolucionar favorablemente.
Dao neural.
Puede suceder al infiltrar los anestsicos; puede ser temporal (a veces puede tardarse
en recuperar la sensibilidad hasta ms de 1 ao) o puede ser permanente.
Dermatitis de contacto.
Puede aparecer por la aplicacin de cremas antibacterianas, por reacciones de
contacto a los apsitos, especialmente a los esparadrapos a las soluciones usadas en el
preoperatorio.
Los sntomas son prurito, dolor, edema, enrojecimiento y a veces ampollas.
La diferencia del eccema de contacto con la infeccin es que la zona de reaccin
est perfectamente delimitada
Agujas
Las agujas quirrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la punta.
Estas partes han sido diseadas de diferentes formas, con diferentes combinaciones para
diferentes propsitos. Cada variacin tiene ventajas y desventajas.
Las agujas quirrgicas pueden ser con ojo para ser enhebradas o pueden venir con la
sutura montada o ensamblada dentro de la parte Terminal hueca de la aguja. Este
ltimo proceso, realizado durante su fabricacin, las hace convenientes ya que facilita la
manipulacin sin que se desenhebre la sutura. El dimetro de esta parte Terminal de la
aguja es mayor que el del resto de la aguja y est determinado por el calibre del hilo de
sutura que va ensamblado (Bennett, 1988). Una excepcin a esta caracterstica la tiene el

prolene el cual tiene una terminacin afilada que permite que sea insertado dentro de una
aguja de dimetro similar (Hochberg & Murray, 1991). Las suturas con ojo vienen aparte de
los hilos de sutura y son comnmente llamadas viudas. Son ms traumticas para el
tejido ya que el hilo de sutura al pasar por el ojo sobresale a ambos lados del ojo y cuando
pasa a travs de los tejidos, los desgarra hasta una cierta extensin. Las agujas sin ojo, con
el hilo de sutura incorporado en la fbrica, resultan menos traumticas porque a su paso por
los tejidos presentan un cono uniforme que se desliza ms suavemente.
Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geomtrica. Segn
su forma pueden ser rectas, medio curvas, de crculo, 3/8 de crculo, crculo, 5/8 de
crculo y curva compuesta.
Segn la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas,
cortantes y tapercut. La tabla 4 ilustra algunas de las agujas ms comnmente usadas y la
indicacin paSegn la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o
romas, cortantes y tapercut.
-Punta Ahusada Para tejidos blandos, fciles de penetrar.
-Aguja con punta roma Cuerpo que se adelgaza progresiva/ para diseccin roma y
sutura de tejidos friables.
-Corte Convencional Dos bordes cortantes opuestos y un tercero dentro de la curva
-Reverso Cortante Borde cortante en la punta exterior para tejidos duros, difciles
de penetrar.
-Tapercut Aguja cortante, cuerpo que se adelagaza progresivamente para tejidos
duros.
-Aguja Esptula Bordes cortantes laterales en esptula para las capas de la
esclertica o del tejido corneal. Mxima estabilidad para la delgada esclertica con cuatro
bordes equidistantes para mayor control.
Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un
tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta y en la
punta del porta-agujas. No debe colocarse el porta-agujas muy cerca de la unin de la aguja
con el hilo de sutura. Al colocar la aguja en el tejido, cualquier presin que aplique debe
seguir la curva de la aguja. No tome porciones de tejido demasiado grandes con agujas
pequeas.