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RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Luca Canevaro1

Define-se

Radiologia

Intervencionista

como

aqueles

procedimentos

que

compreendem intervenes diagnsticas e teraputicas guiadas por acesso


percutneo ou outros, normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedao,
usando a imagem fluoroscpica para localizar a leso ou local de tratamento,
monitorar o procedimento, e controlar e documentar a terapia [1]. Meios de
contraste so utilizados para a visibilizao de rgos ou tecidos radiotransparentes
na tela de um monitor [2].

As tcnicas guiadas fluoroscopicamente foram originalmente desenvolvidas por


radiologistas, mas rapidamente os cardiologistas entraram nesse campo e
mundialmente

hoje

representam

especialidade

com

maior

nmero

de

procedimentos. No entanto, a Radiologia Intervencionista foi "descoberta" por muitas


outras especialidades de no-radiologistas (urologistas, gastroenterologistas,
cirurgies

ortopdicos,

cirurgies

vasculares,

traumatologistas,

anestesistas,

pediatras), que vo se tornando "intervencionistas", cada vez mais utilizando estas


tcnicas [2].

Algumas das vantagens da Radiologia Intervencionista so a possibilidade de


realizao de procedimentos complexos com cortes cirrgicos de pequena extenso,
a diminuio da probabilidade de infeces, o rpido restabelecimento do paciente,
a reduo do tempo de internao e a diminuio dos custos hospitalares 3, tratandose de uma tcnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz. Devido s suas
vantagens, a frequncia dos procedimentos de Radiologia Intervencionista tem
aumentado rapidamente nos ltimos anos [1,3,4].

O termo Radiologia Intervencionista se aplica em neurorradiologia (embolizaes,


ablaes), procedimentos cardiovasculares (implantao de stents, filtros etc.),
1

Instituto de Radioproteo e Dosimetria da Comisso Nacional de Energia Nuclear. Doutora em


CIincias.
1

ginecologia (embolizao de miomas uterinos), oftalmologia, urologia, embolizao


de varizes plvicas e varicocele, drenagens, punes, bipsias percutneas,
nefrostomias, entre outras.

1. Patologias relacionadas ao sistema cardiovascular

1.1

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

A Cardiologia Intervencionista compreende procedimentos mdicos invasivos para


diagnstico e tratamento de cardiopatias. Utiliza o cateterismo, prtica que consiste
na insero de finos cateteres na dinmica circulatria, possibilitando assim o
diagnstico (Angiografia, Coronariografia), por injeo de uma substncia que atua
como meio de contraste radiolgico. Permite tambm tratar isquemias coronrias
pela desobstruo mecnica do vaso (Angioplastia, ACP) bem como a introduo de
dispositivos (stents) que impedem a re-estenose (estreitamento recorrente da artria
desobstruda) [5,6]. Outros procedimentos diagnsticos e teraputicos realizados na
Cardiologia Intervencionista so: ventriculografia, aortografia, arteriografia pulmonar,
bipsia endocrdica, estudos de cardiopatia valvular, valvuloplastia pulmonar,
colocao de marca-passo, estudo de cardiopatia congnita, atriosseptostomia etc.
[7]

1.2

O CORAO

O corao um rgo muscular oco cuja funo fundamental bombear o sangue


para todo o organismo. Este rgo essencialmente composto pelo msculo
cardaco (miocrdio), pelas artrias, veias, vlvulas e por um particular sistema
eltrico para controle do ritmo cardaco [8]. Na Figura 1 pode-se observar uma
representao do corao com a indicao das suas principais estruturas.

Figura 1. Anatomia do corao [9].

O rgo consiste em duas bombas separadas por um septo: um corao direito que
bombeia o sangue atravs dos pulmes e um corao esquerdo que bombeia o
sangue atravs dos rgos perifricos. O trio bombeia 25% do dbito cardaco, que
auxilia a impulsionar o sangue para o ventrculo. O ventrculo, por sua vez, fornece a
principal fora para propelir o sangue atravs das circulaes pulmonar e perifrica
[8].

Para bombear o sangue, o corao carece de um eficiente sistema de irrigao que


fornea todos os nutrientes para o miocrdio, funo esta desempenhada
principalmente pelas artrias coronrias. A reduo ou a interrupo do fluxo
sanguneo atravs das artrias coronrias determinar graus variveis de isquemia
miocrdica e em conseqncia disso o comprometimento do msculo cardaco [8].

A reduo do fluxo sanguneo coronariano um processo que pode levar necrose


do tecido cardaco devido carncia do aporte adequado de nutrientes e oxignio. A
causa habitual da necrose do tecido a deficincia de oxignio no msculo
cardaco, ocasionado pela ocluso de uma ou mais artrias coronrias. Esta ocluso
ocorre em geral pela formao de um cogulo sobre uma rea previamente
3

comprometida por aterosclerose causando estreitamentos luminais de dimenses


variadas [8].

Tambm o corao pode sofrer algumas alteraes na velocidade ou no ritmo dos


batimentos, ou seja, por um processo arrtmico o corao pode bater muito rpido,
ou muito devagar, ou com ritmo irregular, isso se for considerado que em condies
normais o corao pode bater com uma frequncia que varia de 60 a 100 vezes por
minuto. A arritmia pode ocorrer quando os sinais eltricos que controlam os
batimentos cardacos ficam atrasados ou bloqueados. Tal processo pode ocorrer
quando clulas nervosas especiais que produzem o sinal eltrico no funcionam
apropriadamente, ou quando os sinais eltricos no circulam normalmente pelo
corao. Uma arritmia tambm pode ocorrer quando outra parte do corao comea
a produzir sinais eltricos, adicionando-se aos sinais das clulas nervosas especiais,
e assim alterando o batimento cardaco normal. Em consequncia arritmia
cardaca, o corao pode no ser capaz de bombear sangue suficiente para o corpo,
o que pode danificar o crebro, corao e outros rgos [8,10].

1.3

PROCEDIMENTOS

FREQUENTEMENTE

REALIZADOS

NA

CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA
Os procedimentos intervencionistas mais freqentemente realizados em cardiologia
so: coronariografia (CA, Coronary Angiography), angioplastia coronria transluminal
percutnea (ACP, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), estudos
eletrofisiolgicos, ablao, entre outros. Estes procedimentos cardiovasculares so
realizados de forma menos invasiva, quando comparados com uma cirurgia de ponte
de safena, j que uma pequena inciso realizada no paciente. Esta inciso a via
de acesso por onde o mdico hemodinamicista introduzir um cateter at o corao
do paciente. A visibilizao da imagem do cateter no interior do paciente realizada
atravs da emisso contnua de raios X e apresentada em um monitor de TV em
tempo real, processo denominado de fluoroscopia [5,6]. O aumento na freqncia
dos procedimentos intervencionistas deu-se principalmente pela melhora dos
materiais (stents de baixo perfil, stents farmacolgicos, farmacologia adjunta), pela
expertise

dos

especialistas

pelo

desenvolvimento

aprimoramento

dos

equipamentos de fluoroscopia [7].


4

1.3.1

Angiografia coronria (AC) ou coronariografia

A angiografia coronria, ou cateterismo cardaco, um procedimento invasivo para


diagnosticar possveis leses nas artrias coronrias, tais como a presena de
alguma obstruo nas artrias por depsitos de gordura (aterosclerose) ou cogulos
(originados pelo acmulo de gordura que lesam a parede interna da artria). Este
procedimento realizado sob emisso contnua de raios X na forma de fluoroscopia
para dirigir o cateter ao local a ser estudado e cinefluoroscopia para registro de
imagens digitalizadas em CD. As vias de acesso utilizadas neste procedimento so:
femoral, radial e braquial. So introduzidos diferentes tipos de cateteres para
registros de presses intracardacas, colheita de amostras sanguneas e injees
intracardacas de contraste radiopaco [5, 6, 7]

1.3.2

Angioplastia Coronria Transluminal Percutnea (ACP)

Aps a constatao de alguma leso coronria, um possvel tratamento a ser


realizado a angioplastia coronria. Desde a realizao da primeira ACP, em 1977,
a utilizao deste procedimento tem aumentado drasticamente, tornando-se uma
das intervenes mdicas mais comuns. Com a combinao de sofisticados
equipamentos e profissionais experientes, a angioplastia coronria evoluiu para as
modernas tcnicas menos invasivas e eficazes no tratamento de pacientes com
doena arterial coronria. A angioplastia coronria tem mltiplas indicaes,
incluindo angina estvel, infarto agudo do miocrdio (IAM) e multivascular. [5, 6].

A angioplastia consiste na desobstruo da artria comprometida mediante a


colocao de um stent [5,6]. O procedimento realizado pelas mesmas vias de
acesso que uma coronariografia, e ambos os procedimentos so iniciados e
concludos da mesma forma.
A angioplastia iniciada com a puno de artria perifrica de grande calibre, em
geral a artria femoral, atravs de uma agulha. Em seguida, introduzido um cateter
com um balo na extremidade direcionado aorta e, finalmente, artria coronria
5

obstruda. Todo o processo realizado utilizando fluoroscopia para visibilizar as


estruturas internas [5, 6].

Uma vez localizada a artria obstruda, o cateter posicionado de modo que o balo
permanea no nvel da obstruo. Em seguida, o balo insuflado por alguns
segundos.

paciente

deve

ser

cuidadosamente

monitorizado

durante

procedimento, pois a insuflao do balo provoca uma obstruo momentnea do


fluxo sangneo atravs da artria coronria [5, 6]. O balo insuflado comprime o
ateroma que est obstruindo o vaso, dilata e descola parcialmente as camadas
internas da parede arterial.

Em cerca de 20 a 30% das angioplastias realizadas, a artria coronria novamente


obstruda em um perodo de seis meses (re-estenose). Para manter a artria
desobstruda aps a angioplastia, utiliza-se a tcnica de insero de um dispositivo
produzido com malha de fio metlico (stent). Esse procedimento parece reduzir
metade o risco de uma obstruo arterial subseqente [5, 6, 7].

No vdeo 1 [percutaneous coronary intervention stenting.avi] possvel observar


uma

animao

de

um

procedimento

de

angioplastia.

(Baixado

de

http://www.youtube.com/watch?v=gvRtP3wl_AY, em 29/06/2012)

1.3.3

Eletrofisiologia

A eletrofisiologia consiste no diagnstico e tratamento de arritmias atravs de


cateteres introduzidos no sistema venoso do paciente, chegando at s cmaras
cardacas. um procedimento realizado com anestesia local, com ou sem sedao
do paciente, onde cateteres introduzidos em veias ou artrias femorais so
posicionados em diferentes pontos do corao e ligados a computadores especiais,
a fim de estudar todo seu sistema eltrico [6, 10].
Este mapeamento, conhecido como estudo eletrofisiolgico, permite diagnosticar os
distrbios que provocam tanto a diminuio (bradicardia) quanto o aumento
(taquicardia) anormal dos batimentos cardacos. Esta tcnica de diagnstico
aplicada quando h suspeita de alterao do ritmo cardaco devido a distrbios
6

eltricos, cujo agravamento possa levar a situaes de desconforto ou de risco para


o paciente. Em alguns casos, quando h necessidade, alm de se realizar somente
um estudo eletrofisiolgico, tratam-se problemas cardacos atravs dessa tcnica. O
procedimento teraputico denominado ablao. Existem diversos distrbios
eltricos, que desencadeiam taquicardias, provocando diversos graus de morbidade
ao paciente, incluindo, nos casos de maior gravidade, a morte sbita. A substituio
das cirurgias pela ablao tornou possvel a cura definitiva da maioria dos casos,
com alto grau de sucesso e baixo ndice de complicaes [6, 10].

Devido aos longos tempos de durao dos procedimentos, e das taxas de


exposio, normalmente os pacientes recebem doses altas, podendo ocorrer
reaes tissulares nocivas, antes denominadas de efeitos determinsticos [11, 7].
No vdeo 1.1 [video1-1-eletrofisiologia], observa-se uma imagem dos diferentes
cateteres que so introduzidos durante um procedimento de radiofreqncia.

2. Outros procedimentos intervencionistas

A radiologia intervencionista tem muitas outras aplicaes, alm das intervenes


relacionadas ao sistema cardiovascular. So descritas a seguir algumas aplicaes
especficas.

2.1

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA VASCULAR

2.1.1 Colocao de filtro de veia cava


A veia cava inferior a maior veia do abdome e drena o sangue dos membros
inferiores e da pelve diretamente para o corao para a oxigenao. Quando existe
trombose dos membros inferiores ou das veias profundas da pelve (trombose
venosa profunda, TVP), a mais temida complicao a embolia pulmonar, ou seja, o
risco dos trombos se soltarem e migrarem para o corao e, posteriormente, para os
pulmes, visto que o sangue venoso passa por estes para a reoxigenao.

O primeiro tratamento para a trombose venosa profunda com anticoagulantes. No


entanto,

quando

paciente

apresenta

contraindicaes

ao

uso

desses

medicamentos indicada a colocao do filtro de veia cava. Este filtro consiste em


um dispositivo metlico implantado na veia cava inferior para impedir que cogulos
dos membros inferiores ou da pelve migrem para a circulao pulmonar, evitando
assim a embolia pulmonar.

A colocao do filtro feita de forma endovascular: punciona-se a veia femoral (do


lado em que no h trombose) ou a veia jugular; faz-se contraste para visualizao
da veia cava e do desague das veias renais, alm de se descartar presena de
cogulos nesta veia; e abre-se o filtro abaixo das veias renais. Em algumas
situaes, o filtro pode ser retirado aps algum tempo, quando no h mais
preocupao com o desprendimento de trombos relacionados trombose.

2.1.2

TIPS

Normalmente todo o sangue do intestino, estmago e bao drena pela veia porta e
filtrado pelo fgado, liberando o sangue livre das toxinas produzidas pela digesto.
Quando o paciente portador de cirrose heptica, ocorre um processo crnico de
cicatrizao e fibrose em torno dos ramos da veia porta que culmina com um
aumento da resistncia do fluxo de sangue para o fgado, levando formao de
ascite e desvio do fluxo de sangue para veias colaterais. Geralmente estas veias
colaterais so veias do esfago, estmago e intestino que, quando sobrecarregadas,
podem romper e causar hemorragia digestiva.

O tratamento definitivo para a cirrose heptica o transplante heptico. Quando,


devido gravidade dos sintomas, os pacientes no podem esperar o tempo
necessrio para o transplante, possvel realizar uma derivao portossistmica
intra-heptica por via transjugular ou TIPS (do ingls, transjugular intrahepatic porto
systemic shunt) para tratar os sintomas da hipertenso portal (ascite refratria,
hemorragia digestiva etc).

O TIPS consiste em criar uma comunicao entre a veia heptica (veia que drena o
sangue do fgado em direo ao corao) e a veia porta, reduzindo o estado de
8

hipertenso portal do paciente. O procedimento feito sob anestesia geral, atravs


de um acesso venoso por puno com agulha da veia jugular interna direita, no
pescoo do paciente. Um sistema composto por um conjunto de cateteres
orientado fluoroscopicamente at a veia heptica. Com uma agulha, realizada a
puno da veia porta atravs do fgado, criando assim uma comunicao entre a
veia heptica e a veia porta. Aps a dilatao deste trajeto, implantado um stent,
que manter o fluxo entre estas duas veias.

2.2

NEURORRADIOLOGIA

2.2.1

Aneurisma cerebral

Um aneurisma cerebral uma doena em que um segmento de vaso sanguneo


encontra-se anormalmente dilatado no encfalo. A dilatao causada em geral por
uma falha muscular da parede de uma artria ou de uma veia do crebro. Caso o
aneurisma venha a romper-se, haver sangramento para o espao ao redor do vaso
(espao subaracnideo), produzindo leso ao encfalo e um aumento da presso
intracraniana, o que faz com que as estruturas do crebro responsveis pela
vitalidade sejam comprimidas, ocasionando a morte por parada respiratria.

O tratamento do aneurisma cerebral denominado embolizao e tem incio com a


insero de um cateter na artria femoral na regio da virilha do paciente e
navegao dele pelos vasos sanguneos do pescoo at o aneurisma. Atravs do
cateter, o aneurisma preenchido com molas de platina ou com polmero,
impedindo que o fluxo de sangue entre no aneurisma, evitando assim sua ruptura.
As molas so feitas de platina para que possam ser visveis aos raios X e bastante
flexveis para que possam se adaptar forma do aneurisma. A artria que tinha o
aneurisma permanece aberta levando sangue de maneira adequada para o crebro.

2.3

OUTROS. VERTEBROPLASTIA

um procedimento realizado por radiologistas intervencionistas para estabilizar


vrtebras quebradas na coluna, como conseqncia de osteoporose, tumores etc. O
procedimento realizado com a introduo de uma agulha atravs da pele at a
9

vrtebra fraturada. Um cimento sseo cirrgico chamado de polimetilmetacrylato


(PMMA) injetado dentro do osso para estabiliz-lo. Com esta tcnica, mais de uma
vrtebra fraturada pode ser tratada em um nico procedimento.

3. Princpios fsicos em radiologia


Os fundamentos fsicos da radiologia foram abordados em Radiologia Convencional.
No

entanto,

importante

revisar

alguns

conceitos

relevantes

estudados

anteriormente, de modo que o leitor deveria voltar agora para os tpicos:

4. Tecnologias e funcionamento dos equipamentos e de formao de


imagens

4.1

COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM

A compreenso das caractersticas fsicas dos sistemas de imagem fluoroscpicos


importante para realizar os exames de maneira eficiente e segura e para definir
condutas de otimizao dos procedimentos. Alm do mais fundamental para
interpretar corretamente os testes de controle de qualidade realizados pelo fsico
mdico do servio. A Figura 2 mostra um esquema dos principais componentes de
um equipamento fluoroscpico utilizado em radiologia intervencionista.

10

Figura 2. Esquema mostrando os principais componentes da cadeia de imagem de um equipamento


de raios X fluoroscpico.

A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo


sua aplicao em procedimentos nos quais se deseja obter imagens dinmicas de
estruturas e funes do organismo com o auxlio de meios de contraste base de
iodo ou brio. A imagem gerada pela fonte de raios X formada em uma tela
fluorescente de entrada de um intensificador de imagem, que converte a imagem
dos raios X do paciente em uma imagem luminosa. A intensidade da luz
diretamente proporcional intensidade de raios X e, portanto, a imagem fiel [2].
Nas Figuras 3 e 4 mostram-se dois equipamentos fluoroscpicos (um convencional
com intensificador de imagem e outro com sistema flat panel), tpicos para
intervencionismo.

11

Figura 3 Equipamento intervencionista com intensificador de imagem.

Figura 4. Equipamento intervencionista com sistema flat panel (Siemens Artiz Zeego) [12].

a) Gerador de raios X
O gerador de raios X modifica a tenso e a corrente de entrada proveniente da rede
eltrica, proporcionando as condies necessrias para a produo do feixe de raios
X. O gerador controla o incio e o trmino da exposio e possibilita a seleo das
energias, taxa de dose e tempos de exposio.

O gerador ligado ao sistema de controle automtico de exposio (CAE), ou ao


controle automtico de brilho (CAB), que controla os parmetros operacionais,
tenso mxima (kVp) e corrente (mA). Fototemporizadores e subsistemas de
controle de brilho automtico medem a exposio da radiao incidente no receptor
de imagem para gerar instantaneamente um sinal de retorno que permite adequar as
densidades das imagens adquiridas ou o brilho da imagem fluoroscpica. O CAE
12

age para manter um nvel constante de brilho da imagem observada em um monitor,


mesmo quando o intensificador de imagem se movimenta por partes do corpo de
diferentes densidades e coeficientes de atenuao. O brilho constante alcanado
ajustando a kVp e a corrente automaticamente tanto quanto for necessrio para
manter o nvel de radiao na entrada do intensificador de imagem.

Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofsico e trifsico,
de potencial constante e de alta-frequncia. Os geradores de alta-frequncia,
usados nos equipamentos modernos, provm uma reprodutibilidade de exposio
superior, so mais compactos, de menor custo de aquisio e menor tempo para
reparos e manuteno [13]. Nos estudos cardacos, requer-se que o gerador seja
capaz de produzir uma faixa de tenso entre 80 e 100kVp, de forma uniforme e de
pulsos com tempos muito curtos [14, 15, 2].

Em fluoroscopia so usados dois modos para fornecer energia ao tubo de raios X,


exposio contnua e pulsada. Na fluoroscopia contnua, o gerador prov uma
corrente do tubo contnua enquanto a fluoroscopia acionada. As imagens so
adquiridas para uma taxa de 30 fotogramas por segundo, sendo um tempo de
aquisio de 33 milissegundos por imagem. No modo pulsado, so produzidos
pulsos de radiao curtos e intensos, sendo possvel controlar sua altura, largura e
frequncia (Fig.5). Mudando a taxa de pulsos de 30 pulsos/s para 7,5 pulsos/s, uma
reduo de dose de 75% pode ser alcanada facilmente.

Figura 5. Esquema representativo da emisso de radiao no modo pulsado.

Uma vantagem da fluoroscopia pulsada a melhoria na resoluo temporal.


possvel reduzir o borro causado pelo movimento na imagem, quando so usados
13

tempos de aquisio mais curtos - tornando a tcnica til e possvel de ser usada
para examinar estruturas em movimento rpido, como as obtidas nas aplicaes
cardiovasculares. A frequncia de pulsos pode ser modificada de maneira a obter
uma reduo da dose cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre
significa que a dose ser menor que a da contnua. A taxa de dose depende da dose
por pulso (altura e largura do pulso) e do nmero de pulsos por segundo. Os
geradores de potencial constante so capazes de gerar pulsos mais curtos de
exposies, os de alta frequncia e trifsicos produzem alguns pulsos ligeiramente
mais longos.

Na imagem vascular perifrica utilizada uma taxa moderada de aquisio de


imagens (baixa taxa de imagens por segundo). Na angiografia cardaca, as
exposies com altas taxas de aquisio (60 a 90 imagens por segundo) podem ser
necessrias e o gerador deve ser capaz de produzir tenses uniformes e pulsos com
tempos de exposio muito curtos. [2].

b) Tubo de raios X
O tubo de raios X consiste de dois eletrodos metlicos, o catodo e o anodo, contidos
dentro de um encapsulamento de vidro a vcuo (Fig. 6). Um tubo de raios X um
conversor de energia. Ele recebe energia eltrica e converte-a em duas formas:
radiao X e calor. Os tubos de raios X so construdos visando a maior produo
de raios X e a dissipao do calor de forma to rpida quanto o possvel. O catodo
emite eltrons por emisso termoinica. Estes eltrons so acelerados at o anodo
e atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, onde as interaes destes
eltrons com o material do alvo resultam na produo dos raios X e em uma grande
quantidade de calor.

14

Vidro
Rotor

Anodo
Catodo
Figura 6. Tubo de raios X com anodo rotativo.

Anodo e catodo encontram-se dentro de um invlucro de vidro (ampola). A ampola


possui uma janela com espessura menor que o restante da ampola e pela qual
passa o feixe til com o mnimo de absoro possvel. O tubo colocado dentro de
uma calota protetora revestida de chumbo, chamado de cabeote a fim de blindar a
radiao que produzida em todas as direes (radiao de fuga). O cabeote
preenchido com leo que atua como isolante eltrico e trmico [16].

O catodo o eletrodo negativo do tubo de raios X, composto pelo filamento e pela


capa focalizadora (cilindro de welmelt). O filamento de tungstnio, tem forma de
espiral e mede cerca de 2 mm de dimetro, e 1 ou 2 cm de comprimento. Atravs
dele so emitidos os eltrons, por emisso termoinica, quando uma corrente de
aproximadamente 6 Ampres atravessa o filamento. A ionizao nos tomos de
tungstnio ocorre devido ao calor gerado e aos eltrons emitidos. O tungstnio
utilizado porque permite maior emisso termoinica que outros metais (temperatura
de 3.380 C) [16].

Assim que os eltrons so acelerados na direo do anodo, h uma perda, devido


disperso dos mesmos, visto que os eltrons so carregados negativamente e h
uma repulso entre eles. Para evitar esse efeito, o filamento do catodo envolvido
por uma capa carregada negativamente, mantendo os eltrons unidos em volta do
filamento e concentrando os eltrons emitidos em uma rea menor do anodo. A

15

eficincia desta capa focalizadora determinada por seu tamanho, sua carga, forma
e posio do filamento dentro dela [16].

O anodo o eletrodo positivo do tubo de raios X. Alm de ser um bom condutor


eltrico, tambm um bom condutor trmico. Quando os eltrons se chocam contra
o anodo, mais de 95% de suas energias cinticas so transformadas em calor e,
este calor deve ser dissipado rapidamente, para o anodo no ser derretido.

Em radiodiagnstico, o dimetro do anodo varia entre 5 cm e 12 cm com angulaes


de 7 a 12. A maioria dos aparelhos modernos possui anodo rotatrio cuja
velocidade pode atingir at 10.000 r.p.m. O anodo tem capacidade limitada de
armazenar calor embora este seja continuamente dissipado para o leo contido no
seu invlucro.

O alvo a rea do anodo onde ocorre o impacto direto dos eltrons. O material mais
utilizado para o alvo o tungstnio, por ser adequado na dissipao do calor e
apresentar as seguintes caractersticas [16]:
Alto nmero atmico (Z = 74), o que implica em grande eficincia de produo
de raios X e maior energia.
Condutividade trmica quase igual a do cobre, o que resulta em rpida
dissipao do calor produzido.
Alto ponto de fuso (3380 C), superior temperatura de bombardeamento de
eltrons (2000 C).
Baixa taxa de evaporao (para evitar metalizao do vidro da ampola).
Alta resistncia fsica quando aquecido.

A tenso e a corrente aplicadas ao tubo definem as caractersticas da radiao X


produzida. A corrente aplicada ao tubo (mA) relacionada ao nmero de eltrons e
portanto ao nmero de ftons produzidos, enquanto que a tenso aplicada (kV) afeta
a energia dos raios X e portanto seu poder de penetrao. O ponto focal a regio
do alvo do tubo onde ocorrem as colises dos eltrons emitidos pelo filamento e o
local de origem dos raios X produzidos. O tamanho do ponto focal muito

16

importante para a formao da imagem. Um ponto focal menor resulta em imagens


mais ntidas.
Para aplicaes clnicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas,
importante que o tubo de raios X tenha algumas caractersticas particulares como:

Rotao de anodo de alta velocidade: devido ao requerimento de registro de


imagens de alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser
considervel, sendo necessrio um tubo de raios X com uma grande
capacidade de dissipao do calor. Para melhorar a dissipao de calor, pode
ser usada uma rotao andica de alta velocidade (acima de 10.000 rpm).

Circulao de gua ou dissipador de calor de leo: pelo exposto acima,


necessria a instalao de um sistema de circulao por gua ou um trocador
de calor de leo com ventiladores de resfriamento.

A maioria dos equipamentos intervencionistas dispe de filtros adicionais,


geralmente de cobre (Figura 7), alm dos filtros de alumnio encontrados em
equipamentos convencionais. Este filtra os componentes de baixa energia do
espectro de raios X que no so necessrios para criar a imagem, reduzindo no
somente a dose na pele do paciente, como tambm a radiao espalhada para o
operador. Os equipamentos tambm vm providos do chamado colimador cardaco,
que consiste em uma lmina de alumnio que pode ser deslocada para dentro da
regio irradiada, de modo a compensar efeitos de brilho intenso na imagem, quando
em alguma regio da imagem no h objeto atenuador e o feixe incide diretamente
sobre o intensificador de imagem (Figura 7) [2].

Figura 7. Lmina de cobre na sada do sistema de colimao e filtro cardaco.

17

c) Tubo Intensificador de imagem e caractersticas fsicas


O intensificador de imagem o componente da cadeia de imagem que diferencia um
equipamento fluoroscpico de um radiogrfico. Sistemas de fluoroscopia usam
intensificadores de imagem para converter uma imagem de baixa intensidade em
uma imagem minimizada de alta intensidade de brilho. Este dispositivo
responsvel pela transformao dos ftons de raios X em um sinal luminoso.

Os principais componentes de um tubo intensificador de imagem so (Figura 8) [17]:


Tubo de vidro a vcuo: proporciona rigidez e permite o fluxo de eltrons do
fotocatodo para o anodo;
Tela fluorescente de entrada: composta de cristais de CsI ativado com sdio
(15- 40 cm de dimetro) que converte os ftons de raios X em luz visvel;
Fotocatodo: fina camada de compostos de Cs e Sb, de onde so liberados
eltrons por fotoemisso;
Lentes eletrostticas: Entre o fotocatodo e o anodo aplicada uma diferena
de potencial para que os eltrons emitidos pelo fotocatodo sejam acelerados
em direo ao anodo. medida que os eltrons passam pelo tubo
intensificador, estes so multiplicados milhares de vezes em relao ao
nmero original, atravs do uso de lentes eletrostticas no tubo. As lentes
eletrostticas so placas de metal positivamente carregadas que focam e
aceleram os eltrons at a tela de sada [17, 2].
Anodo: placa carregada positivamente que atrai os eltrons at a tela de
sada. Diferena de potencial ente anodo e catodo: 25- 35 kV;
Tela fluorescente de sada: pea de vidro ou alumnio de 2,54 cm de
dimetro, coberta com fina camada de sulfeto de Cd e Zn. Emite luz
(amarelo/verde) de 500- 650 nm.

18

Figura 8. Tubo intensificador de imagem tpico de um sistema intervencionista e um corte transversal


esquemtico para indicar seus componentes.

d) Magnificao do intensificador de imagem


Os intensificadores de imagem possuem diferentes tamanhos, geralmente campos
de viso de 23 cm, 17 cm e 13 cm. Estes nmeros se referem ao dimetro do
elemento fluorescente de entrada do tubo intensificador de imagem. Adicionalmente,
os intensificadores tm vrios modos de magnificao. A magnificao se produz
quando se muda o potencial aplicado s lentes eletrostticas dentro do
intensificador, o que faz com que o ponto focal dos eltrons mude de posio [18];
na prtica, isto significa passar de 23 cm para 17 cm, por exemplo. Na medida em
que o fator de magnificao aumenta, uma menor rea da entrada do intensificador
pode ser visibilizada. No exemplo, s os fotoeltrons da parte central de 17 cm de
dimetro incidem sobre o elemento fluorescente de sada. A consequncia desta
mudana de ponto focal a reduo do campo e o aumento da imagem. A utilizao
de uma rea menor em um tubo intensificador de imagem com a magnificao da
imagem sempre oferece lugar a uma ampliao da imagem, com um fator de
aumento diretamente relacionado com o quociente do dimetro do tubo. Um tubo
23/17/13 no modo de magnificao 17 cm produzir uma imagem 1,4 vezes maior
que as obtidas trabalhando com a magnificao de 23 cm [19].

Para se manter o nvel de contraste, a corrente aumentada automaticamente, o


que incrementa a dose recebida pelo paciente. O aumento da dose que o paciente
recebe aproximadamente igual relao entre a rea do elemento fluorescente de
entrada utilizado ou 1,8 vezes (232/172) a dose obtida quando se utiliza o
equipamento sem magnificao [19]. Este aumento da dose acarreta a produo de
19

uma imagem de melhor qualidade. A dose aumenta por que so utilizados mais
ftons por unidade de rea para formar a imagem. O resultado uma reduo do
rudo e um aumento do contraste [16].

e) Sistema tico acoplado


A imagem de sada de um intensificador de imagem pequena. Consequentemente,
uma cmara de vdeo montada na sada do intensificador de imagem e usada
pra transmitir a imagem de sada para o monitor de TV de modo a facilitar a
visibilidade do operador. Outros sistemas de registro de imagem podem tambm ser
conectados na sada do intensificador, que so acoplados mediante um distribuidor
tico.

Este distribuidor consiste de um conjunto de lentes e prismas, projetados para


minimizar a distoro e outras aberraes pticas. A luz emitida pelo fsforo de
sada coletada, convertida em um feixe paralelo e transmitida para o sistema de
lentes da cmara de vdeo. Alguns sistemas usam fibras ticas para realizar o
acoplamento. As lentes usadas nos sistemas fluoroscpicos so idnticas s lentes
de alta qualidade usadas em fotografia. As lentes focalizam a luz que chega sobre o
plano focal da cmara. O arranjo tico inclui um diafragma de abertura varivel,
basicamente, um pequeno buraco entre as lentes individuais no arranjo de lentes.
Ajustando o tamanho deste buraco, possvel variar a quantidade de luz que
atravessa o sistema de lentes [18]. O ajuste deste diafragma muda o ganho efetivo
dos componentes ticos da cadeia de imagem e tem um importante efeito no
desempenho do sistema fluoroscpico. Diminuindo este ganho, uma taxa maior de
exposio aplicada, resultando em menor rudo da imagem. Aumentando o ganho,
reduz-se a taxa de exposio e diminu-se a dose, porm com uma menor qualidade
da imagem.

f) Sistema de vdeo
A funo bsica da cmara de vdeo a de produzir um sinal eletrnico proporcional
quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. As cmaras
fotocondutoras consistem em uma camada fotocondutora (alvo), dentro de um tubo
de vidro ao vcuo. A luz proveniente do intensificador de imagem, que incide no
20

alvo, produz uma mudana na condutividade desta camada. Esta mudana


detectada por um feixe de eltrons para gerar uma variao em um sinal de corrente
(A), que amplificada, conduzida para um circuito de sincronizao e
processamento do sinal e apresentada como um sinal de vdeo (Figura 9).

Tubo de vidro ao vcuo

Alvo
LUZ

Feixe de eltrons

PreAmplific.

Processador

de sinais

Sinal de vdeo

Sinc.

75

Figura 9. Diagrama esquemtico de uma cmara fotocondutora.

As cmaras de material semicondutor so constitudas por chips semicondutores


sensveis luz (charged coupled devices, CCD). O chip contm vrios milhares de
sensores eletrnicos que reagem luz, gerando um sinal que varia em funo da
quantidade de luz que cada um recebe.

O sinal gerado pela cmara de vdeo um sinal de tenso que varia em tempo e
que enviado at o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de
525 ou de 1.023 linhas. Nos sistemas flat panel no h cmara de vdeo, visto que a
imagem adquirida diretamente atravs deste dispositivo. [2]

6.2. Sistemas com deteco digital


A gravao de imagens observadas no monitor em tempo real pode ser feita
convertendo o sinal de vdeo analgico produzido pela cmara de vdeo e
armazenando-o na forma de dados digitalizados. A aquisio digital de dados
permite a aplicao de diversas tcnicas de processamento de imagem, como
congelamento da ltima imagem, processamento da escala de cinzas, mdia
temporal de imagens, intensificao de bordas, subtrao digital de imagens em
tempo real, assim como a realizao de diversas medies de tamanhos de vasos
21

sanguneos, volumes etc. Alternativamente, a digitalizao pode ser realizada com


dispositivos denominados dispositivos de acoplamento de carga (CCD), ou por
captura direta dos raios X com um detector do tipo flat panel [15]. Os CCD foram
introduzidos em meados de 1970, como microcircuitos de silcio capazes de gravar
imagens de luz visvel [20].

O detector digital flat panel est baseado em arranjos de fotodiodos de silcio amorfo
e finos transistores (TFT), em combinao com cintiladores de CsI(Tl). Esta
combinao devido a que os transistores so mais sensveis luz do que aos
raios X. Assim, o cintilador usado para converter a energia do feixe de raios X
incidente em luz, que ir atingir o detector TFT. Em fluoroscopia, devido a que no
requerido um ambiente de vcuo (porque no h tica eletrnica associada), a
cobertura do flat pannel pode ser da ordem de 1 mm de fibra de carbono, que traz
uma melhoria na eficincia quntica de deteco em comparao com a eficincia
dos intensificadores de imagem.

Em salas de intervencionismo, a transio de intensificadores de imagem para flat


panel facilitada pelas vantagens que oferecem, tais como imagens sem distoro,
excelente contraste, grande faixa dinmica e alta sensibilidade aos raios X [15,21].

6.3. Modos de operao em fluoroscopia

De maneira geral, um equipamento intervencionista capaz de trabalhar com faixas


de tenses entre 50 e 125 kVp, controle automtico de exposio e possibilidade de
congelamento da ltima imagem adquirida fluoroscopicamente (LIH). O circuito de
LIH consiste em um conversor analgico digital que converte o sinal de vdeo (fluoro)
em uma imagem digital. Quando o pedal utilizado para emitir radiao por
fluoroscopia liberado, gerado um sinal que faz com que a ltima imagem gerada
pelos raios X seja capturada. Esta imagem apresentada constantemente no
monitor de vdeo at que o pedal fluoroscpico seja pressionado novamente. O
congelamento da ltima imagem um recurso til, porque reduz a dose no paciente.
especialmente til em instituies de treinamento de profissionais onde os
residentes esto desenvolvendo suas habilidades com a fluoroscopia. Por outro
22

lado, o congelamento da imagem permite ao operador examinar a imagem o tempo


necessrio sem necessidade de radiao adicional [18].

Normalmente, os equipamentos intervencionistas dispem de pelo menos trs


modos de magnificao (por exemplo 13, 17 e 23 cm); dois modos de imagem:
fluoro (imagem em tempo real) e aquisio digital (cine), com diferentes freqncias
de pulsos. A fluoroscopia contnua a forma bsica da fluoroscopia, que consiste na
emisso contnua do feixe de raios X usando correntes entre 0,5 mA e 4 mA
(dependendo da espessura do paciente). A cmara de vdeo apresenta a imagem a
uma frequncia de 30 imagens por segundo, de modo que cada imagem
fluoroscpica requer 33 ms (1/30s). Qualquer movimento que acontea dentro dos
33 ms de aquisio, gerar um borro na imagem; no entanto, isto razovel para
a maioria dos procedimentos. Na fluoroscopia pulsada, o gerador produz uma srie
de curtos pulsos de raios X. Neste modo, na maioria dos equipamentos, tanto a
freqncia (imagens/s), como a largura do pulso (tempo em ms) e a sua altura (mA)
(Figuras 10 a e b) podem ser modificados.

Figura 10. Esquema ilustrativo de frequncias de pulsos. Em a), a altura dos pulsos (corrente, mA)
igual , porm a freqncia de pulsos (imagens/s) maior na imagem inferior. Em b), a frequncia de
pulsos a mesma nos dois casos, porm a largura dos pulsos (tempo, ms) e a altura dos pulsos
(corrente, mA) so diferentes.

23

Como exerccio, podemos comparar a fluoroscopia contnua de 33 ms de largura de


pulso e 2 mA de altura de pulso com uma fluoroscopia pulsada de 30 imagens/s,
porm com pulsos de 10 ms de largura e 6,6 mA. A mesma taxa de exposio
estaria sendo proporcionada ao paciente (0,066 mAs por imagem), mas na
fluoroscopia pulsada o tempo de exposio seria menor (10 ms invs de 33ms), e
isto reduziria o borro na imagem proveniente do movimento do paciente. Assim,
procedimentos

fluoroscpicos

com

movimentos

rpidos

de

objetos

(p.e.

posicionamento de cateteres em vasos altamente pulsantes), a fluoroscopia pulsada


oferece melhor qualidade da imagem com a mesma taxa de dose.

Durante muitos procedimentos fluoroscpicos, uma frequencia de 30 imagens/s no


necessria para realizar o trabalho. Por exemplo, uma angiografia de cartida, o
processo de levar o cateter desde a artria femoral at o arco artico no requer alta
resoluo temporal e talvez uma frequncia de 7,5 imagens/s seria suficiente. Isto
reduziria a dose durante esta parte do estudo a 25% (7,5/30). A fluoroscopia pulsada
com taxas variveis (normalmente 7,5, 15 e 30 imagens/s) permite ao operador
reduzir a resoluo temporal quando esta no necessria, com a consequente
reduo da dose [18].

Praticamente todos os equipamentos fluoroscpicos oferecem a possibilidade de


diferentes modos de taxa, denominados low, normal e high ou baixa taxa e
alta taxa, ou fluoro e fluoro+. No modo de alta taxa, deve-se acionar um alarme
sonoro durante a emisso da radiao. A menos que a alta taxa seja imprescindvel
(s vezes no caso de pacientes obesos), recomenda-se evitar ou minimizar seu uso,
devido s altas doses ministradas aos pacientes e profissionais.
Os sistemas fluoroscpicos apresentam excelente resoluo temporal; no entanto,
as imagens fluoroscpicas podem apresentar rudo. Para diminuir o rudo, o
equipamento tem a opo de fazer a mdia de uma srie de imagens (frame
averaging). Este procedimento realizado pelo equipamento mediante a
digitalizao das imagens fluoroscpicas, obteno em tempo real da mdia destas
imagens na memria do computador e imediata apresentao no monitor. Este
procedimento de frame averaging tambm possibilita a reduo da dose no
paciente.
24

Um modo til de operao utilizado em certos procedimentos intervencionistas o


chamado Road map. Resumidamente, o procedimento de road map consiste em
gravar uma imagem durante a injeo de contraste (ou imagem subtrada) que ser
posteriormente apresentada no monitor sobreposta imagem fluoroscpica que est
sendo obtida em tempo real. Assim, o operador ter um mapa vascular sobre a
imagem fluoroscpica e poder angular o cateter de acordo com anatomia vascular
do paciente. O road map til para introduzir cateteres atravs de vasos tortuosos
[18].

6.4. Parmetros de imagem


6.4.1. Resoluo espacial
A resoluo espacial uma propriedade que descreve a habilidade de um sistema
de imagem de descrever objetos com preciso nas duas dimenses espaciais da
imagem. Consiste na habilidade de um sistema de imagem de representar
distintamente dois objetos na medida em que vo ficando menores e mais prximos
um do outro. Quanto mais prximos eles estejam, com a imagem ainda os
mostrando como objetos separados, melhor ser a resoluo espacial.

A resoluo espacial de modernos sistemas intensificadores varia entre 4 e 5 pares


de linhas/mm, no modo 23cm. Nos modos de magnificao, os sistemas apresentam
melhores resolues; por exemplo, em um sistema fluoroscpico trabalhando no
modo de 13cm podem ser alcanadas resolues de at 7 pares de linhas/mm.
Sistemas digitais como os de angiografia por subtrao digital em geral apresentam
resolues menores [18].

6.4.2. Resoluo de contraste


A capacidade para detectar um objeto de baixo contraste est fortemente
relacionada a quanto rudo existe na imagem. Quando o nvel de rudo diminui, o
contraste do objeto melhora perceptivelmente. A habilidade de visibilizar objetos de
baixo contraste a essncia da resoluo de contraste. Uma melhor resoluo de
contraste significa que objetos mais sutis (tnues) podem ser vistos na imagem. A
resoluo de contraste est relacionada razo sinal rudo (RSR).

25

A resoluo de contraste em fluoroscopia menor que a da radiografia, porque os


baixos nveis de exposio produzem imagens com relativamente baixa relao sinal
rudo. Geralmente, a resoluo de contraste medida subjetivamente utilizando
objetos de teste que contm detalhes de contraste, e observando-os sob
fluoroscopia. A resoluo de contraste aumenta quando se aumenta a taxa de dose,
com a desvantagem de maior dose ao paciente. O uso de taxas de exposio
consistentes com as necessidades do exame fluoroscpico recomendado. Os
sistemas fluoroscpicos permitem escolher diferentes taxas de doses no painel de
comando, trazendo flexibilidade de paciente para paciente para ajustar o
compromisso entre resoluo de contraste e exposio do paciente [18].

6.4.3. Resoluo temporal


A excelente resoluo temporal da fluoroscopia o seu ponto forte em comparao
com a radiografia. O borro (blurring) que ocorre no domnio espacial reduz a
resoluo espacial, e de forma similar um borro no domnio do tempo pode
reduzir a resoluo temporal. O blurring no domnio do tempo tipicamente
chamado de lag. Lag implica que uma frao dos dados correspondentes uma
imagem so transportados para a prxima imagem.
Cmaras de vdeo como as vidicom apresentam uma quantidade razovel de lag.
Uma forma de diminuir o lag consiste em fazer a mdia temporal de vrias
imagens, permitindo uma melhor relao sinal rudo porque as contribuies dos
ftons de raios X das vrias imagens so combinadas em uma nica imagem.

6.5. Salas intervencionistas


6.5.1. Angiografia perifrica
Nestas salas, o sistema fluoroscpico montado em um arco em C ou em U, que
pode realizar movimentos de rotao e oblquos, proporcionando flexibilidade para
trabalhar com projees em PA, laterais e oblquas. Devido ao uso rotineiro de meio
de contraste iodado, existem sistemas injetores de contraste dentro da sala. Para
angiografia perifrica, o dimetro dos intensificadores de imagem varia de 30 cm a

26

40 cm. Para salas de neuroangiografia, geralmente so usados intensificadores de


30cm de dimetro.

6.5.2. Cardiologia
Nestas salas, sistemas fluoroscpicos com intensificadores de 23 cm de dimetro
so mais usados. Este menor tamanho permite maior inclinao na direo crniocaudal, projeo tpica em cardiologia intervencionista. Cmaras de cine (aquisio
digital de imagens) so recursos obrigatrios nestas salas. Alguns sistemas para
cateterizao cardaca so biplanares.

No vdeo 2 [vdeo 2-estudo de pontes], observa-se uma etapa de um procedimento


de estudo de pontes (angiografia de controle aps cirurgia) realizada em uma sala
adequada para cardiologia intervencionista. possvel observar o arco na projeo
crnio-caudal e o momento do congelamento da ltima imagem no monitor. Tambm
se nota na imagem do monitor que no foram utilizados filtros cardacos para
compensar o efeito de brilho intenso na imagem (canto superior direito no monitor).

No vdeo 3 [vdeo 3-movimentos do arco] mostra-se a versatilidade de


movimentao tanto do arco em C como da mesa durante um procedimento de
cardiologia intervencionista.

6.5.3. Sistemas biplanares


So sistemas com uma mesa, mas com dois arcos em C com a cadeia de imagem
completa. Existem dois geradores, dois intensificadores de imagem e dois tubos de
raios X. Os dois sistemas tubo de raios X-intensificador de imagem so usados
simultaneamente para registrar as projees anteroposterior e lateral, durante uma
nica injeo de contraste. A aquisio simultnea de duas projees permite
reduzir o volume do meio de contraste injetado no paciente. Durante a angiografia
biplanar, a fluoroscopia pulsada emitida por cada tubo de raios X alternada, de
maneira que a radiao espalhada produzida por um plano de imagem no interfira
na imagem do outro plano. Quando se deseja operar com um nico sistema tubo de
raios X-intensificador, o outro arco pode ser afastado da mesa de procedimentos
[18].
27

Na Figura 11 observamos um sistema biplanar, sendo operado durante um


procedimento de controle de qualidade, onde possvel notar tambm o correto
posicionamento do escudo protetor de vidro plumbfero, suspenso do teto.

Figura 11. Sistema biplanar com escudo protetor suspenso do teto.

7.

Programas

de

Garantia

Controle

de

Qualidade

em

radiologia

intervencionista

7.1. O que e por que fazer controle de qualidade?


As definies bsicas sobre garantia e controle de qualidade em radiologia foram
abordadas no captulo de Radiologia Convencional. No entanto, importante que o
leitor revise alguns conceitos estudados anteriormente, voltando agora para os
tpicos:

a. Garantia de qualidade
b. Controle de qualidade
28

c. Testes de estado
d. Testes de aceitao
e. Testes de constncia

Os equipamentos de radiologia intervencionista so consideravelmente mais


complexos que os sistemas de radiografia convencional. So equipamentos de alto
custo que precisam ser operados por profissionais que conheam todas suas
funes, para evitar danos, otimizar seu uso em termos de qualidade da imagem,
doses e custos, assim como para identificar defeitos apresentados pelo equipamento
na fase inicial de maneira a corrigir o mau funcionamento, prevenindo danos
maiores. Por isso, deve-se dar ateno especial aos programas de garantia de
qualidade, que incluam medidas de controle de qualidade e de doses em pacientes.
Os procedimentos de controle de qualidade devem ser rigorosos, e seus resultados
avaliados por profissionais idneos que possam interpretar e conduzir aes de
correo das falhas detectadas.

A realizao de testes de controle de qualidade exige um profundo conhecimento


dos princpios fsicos de funcionamento dos diferentes tipos de detectores,
simuladores e outros instrumentos utilizados para tal fim. Para cada parmetro a ser
avaliado, instrumentao adequada deve ser utilizada, porque de outra maneira os
resultados obtidos no sero representativos e, muito menos, confiveis.

Os procedimentos de controle de qualidade aplicados devem seguir protocolos


padronizados de medio e as medies devem ser realizadas sempre nas mesmas
condies, para possibilitar a comparao dos valores medidos ao longo do tempo
para um determinado equipamento, assim como a comparao de resultados entre
diferentes equipamentos intervencionistas.

7.2. Testes de constncia no equipamento intervencionista

7.2.1. Exatido e reprodutibilidade da tenso (kVp)

29

Este teste tem como objetivo avaliar se a indicao da tenso do tubo no painel de
controle do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, est em
conformidade com o valor medido, dentro dos padres de desempenho aceitveis.
Consideram-se aceitveis aqueles valores medidos que se encontram dentro de
uma tolerncia menor do que 10% para a discordncia entre o kVp nominal e o
registrado pelo medidor. Para realizar esta medio, utiliza-se um medidor de tenso
de leitura direta colocado sob o feixe de radiao (Figura 12).

Figura 12. Arranjo experimental para avaliar a exatido e reprodutibilidade da tenso.

A tenso aplicada ao tubo de raios X est relacionada capacidade de penetrao


do feixe, energia dos ftons que compem o espectro. Ao aumentarmos a
quilovoltagem aplicada, aumenta-se tambm a energia e a quantidade dos ftons
que incidem no paciente. Uma variao na quilovoltagem ter efeito principalmente
na qualidade da imagem. Aumentando a quilovoltagem aplicada, o espalhamento
Compton aumenta (maior nmero de ftons espalhados) tornando a imagem
radiogrfica menos contrastada (maior nmero de tons de cinza). Uma diminuio
na quilovoltagem resultaria em um menor espalhamento com uma melhoria da
30

qualidade da imagem. No entanto, para baixas energias, a absoro fotoeltrica


(responsvel pelo contraste-objeto) aumenta com a reduo da energia dos ftons, o
que traz como consequncia o aumento na dose do paciente.

7.2.2. Rendimento do tubo de raios X


O rendimento definido como a quantidade de radiao (mR, mGy) medida em um
ponto no centro do feixe de raios X a uma distncia de 1 m do ponto focal para cada
mAs de eltrons que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do
tubo de raios X para converter energia eletrnica em raios X. Medindo esta grandeza
possvel tambm estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar,
por exemplo, pode ser calculado a partir do valor do rendimento.

A medida da quantidade de raios X produzidos proporciona informaes sobre a


calibrao do equipamento, condio do tubo de raios X e qualquer mudana na
filtrao do feixe. Baixos valores do rendimento indicam um desgaste do tubo de
raios X ou do sistema como um todo. Altos valores no rendimento do equipamento
sugerem erros na calibrao do gerador de raios X: tanto por alto valor da tenso
quanto corrente. Outra possvel causa, pode ser a remoo da filtrao do tubo.
Assim, a comparao do rendimento entre um controle de qualidade e outro uma
importante ferramenta de checagem [22, 23].

Para calcular o rendimento, necessrio medir a taxa de kerma no ar com uma


cmara de ionizao adequada para tal fim (normalmente uma cmara de 6cc, tipo
dedal) a certa distncia do foco (Figura 13). Se o equipamento e o detector o
permitem, a 1 m. Caso no seja possvel, medir-se- na distncia possvel,
corrigindo depois as medies para a distncia de 1 m. conveniente calcular o
valor do rendimento para vrios valores de tenso, e sempre que possvel, a 80 kV.
Para cada valor de taxa de kerma no ar medido, deve registrar-se o valor
correspondente de corrente para depois calcular o rendimento.

31

Figura 13. Arranjo experimental para medio da taxa de kerma no ar, com o objetivo de calcular o
rendimento.

Um baixo rendimento do tubo de raios X pode gerar dificuldades na realizao dos


procedimentos intervencionistas, devido a que haver uma taxa menor de
quantidade de ftons por unidade de corrente. Assim, a imagem pode ser de menor
qualidade, requerendo maiores tempos de exposio, com o consequente aumento
da dose ministrada ao paciente. Valores de rendimento excessivamente elevados
podem levar administrao de altas doses de radiao ao paciente.

7.2.3. Camada semi-redutora


A camada semirredutora (CSR) definida como a espessura de material requerido
para reduzir a intensidade de um feixe de raios X metade do seu valor inicial.
uma medida indireta da energia dos ftons do feixe de raios X, de maneira que a
habilidade de penetrao ou a qualidade do feixe de raios X pode ser descrita pela
camada semirredutora. A qualidade do feixe e, consequentemente, a CSR, vai
mudando com a deposio do material do alvo na janela do tubo. [24].

Alguns protocolos recomendam medir a CSR [22] posicionando o tubo de raios X


abaixo da mesa, colimando o feixe a um pequeno tamanho de campo para reduzir o
espalhamento. O detector de radiao fica livre no ar, com uma distncia de, no
mnimo, 30 cm do atenuador de Al. A tenso deve ser de aproximadamente 80 kV
colocando atenuadores a fim de que o controle automtico de exposio atinja esse
valor de tenso. O valor do kV e mA devem ser mantidos fixos. Uma tcnica para
32

manter esses parmetros constantes consiste em colocar atenuadores de Al entre o


intensificador de imagem e o detector. Conforme as medies so realizadas, os
filtros de Al so deslocados para a posio da mesa (isso faz com que a atenuao
total seja sempre a mesma). A primeira medio feita sem atenuador entre o tubo
e o detector. Posteriormente, a espessura de Al vai aumentando colocando-se um a
um os filtros de Al em cima da mesa, entre o tubo e o detector. A medida da taxa de
exposio registrada toda vez que se acrescenta um filtro de Al.

Outros protocolos [25, 26, 27] no fazem especificaes sobre o arranjo


experimental para realizar as medies, mas recomendam valores aceitveis de
HVL. Na Figura 14 apresenta-se um arranjo experimental para medir a CSR, sem a
interposio da mesa de exames.

O valor da CSR calculado de acordo com a mesma equao utilizada para


radiologia convencional. Valores recomendados para a CSR so: para 80 kVp, > 2,3
mm Al para unidades com filtrao adicional fixa [28, 25] e para 70 kVp, > 2,5 mm Al
[26]. Recomenda-se realizar este teste anualmente.

A camada semirredutora independe do tipo de magnificao utilizada. Tambm


importante realizar o teste para diferentes modos de taxas de fluoroscopia, pois
alguns equipamentos automaticamente inserem filtros, de acordo com a tcnica
utilizada. Estes filtros tm o objetivo de diminuir a dose no paciente.

A camada semirredutora est intimamente relacionada filtrao total do feixe de


raios X. Como sabido, na sada do feixe de raios X geralmente so colocados
filtros de alumnio ou de cobre cuja funo a de remover os ftons de baixas
energias que no contribuem para a formao da imagem, sendo absorvidos nas
camadas superficiais da pele, que somente contribuem para o aumento da dose
ministrada ao paciente. Um valor de CSR baixo sugere escassa filtrao do feixe,
com o consequente aumento da dose para o paciente.

33

Figura 14. Arranjo experimental para calcular a camada semi-redutora (CSR). Os filtros atenuadores
de Al so colocados primeiro entre o intensificador de imagem e o detector, sendo transferidos um a
um na medida em que as medies da taxa de kerma no ar vo sendo realizadas. No monitor podese controlar o posicionamento correto da cmara de ionizao e a colimao ao tamanho desejado.

7.2.4. Determinao da taxa de kerma no ar de entrada na superfcie


A medida deste parmetro um importante indicador para avaliao da dose em
unidades fluoroscpicas. Os resultados obtidos neste tipo de medida so fortemente
dependentes do tipo de fantoma utilizado e da posio relativa do tubo de raios X
[29]. A medida das taxas de dose garante que as taxas de exposio para tamanhos
de pacientes e kV especficos tero nveis apropriados, de modo a otimizar o
contraste da imagem enquanto se minimiza a exposio do paciente [25, 23].

Para fluoroscopia, a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie medida


utilizando fantomas de gua ou blocos de PMMA. O detector (cmara de ionizao)
utilizado para medir este parmetro deve ser sensvel tanto radiao direta quanto
espalhada, e deve estar calibrado nas qualidades de feixes de raios X utilizados
em radiologia intervencionista. Um fantoma de gua de 20 cm de espessura
representa um adulto padro. Pacientes de maior espessura podem ser simulados
adicionando-se 10 cm de gua. O equipamento fluoroscpico deve ser operado em
condies de controle automtico de brilho, tomando cuidado com ter certeza de que
o controle automtico est estabilizado antes de realizar cada medio.
34

As medies devem ser realizadas para todos os tamanhos de intensificador de


imagem, taxas de dose e condies de controle automtico de brilho que reflitam
condies clnicas de uso. As distncias foco-intensificador e foco-cmara, a tenso
aplicada corrente e qualquer filtrao selecionada devem ser registradas para
cada medio. As medies dependem das posies relativas entre o tubo de raios
X, a cmara de ionizao e o intensificador de imagem. O fantoma deve ser
posicionado sobre a mesa de exame, deixando um espao para colocar a cmara de
ionizao entre a mesa e o fantoma e em contato com este, no centro da sua
superfcie de entrada, para medir a taxa de kerma no ar. O espao entre
intensificador e a superfcie de sada do fantoma dever ser de 10 cm [30]. Com o
colimador aberto, o fantoma deve ser irradiado e registradas as leituras do detector,
assim como tenso e corrente do tubo e distncias. A Figura 15 mostra o arranjo
experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie, utilizando
blocos de PMMA.

Figura 15. Arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie.

Recomenda-se realizar este teste anualmente ou quando houver alguma mudana


no sistema. Na Tabela 1 so apresentados alguns valores de referncia
35

internacionais, para taxa de kerma no ar na entrada do paciente para fluoroscopia,


para diferentes modos de operao [31].
Tabela 1. Valores de referncia para a taxa de dose na entrada do paciente [31].

Organizao

Modo
fluoroscopia

Taxa de dose na entrada


do paciente
(mGy/min)

IAEA

Normal

25

IAEA

Alto

100

FDA

Normal

50

Reino Unido

Normal / Alto

100*

AAPM

Normal

65

*No deve exceder 50 mGy/min.

A taxa de kerma no ar um indicador da quantidade de radiao emitida pelo tubo


de raios X por unidade de tempo. Devido a que em radiologia intervencionista os
tempos de irradiao so longos quando comparados com os da radiologia
convencional, importante observar o valor da taxa de kerma no ar de entrada na
superfcie que o equipamento proporciona, j que este valor ter uma significativa
influencia na dose ministrada. claro que altas taxas tambm produzem melhores
imagens. No entanto, um compromisso entre dose e qualidade da imagem deve ser
sempre considerado. Certamente, altas taxas de kerma aplicadas durante longos
tempos de exposio, aumentam a probabilidade de induo de efeitos nocivos.

7.2.5. Determinao da taxa de kerma no ar na entrada do intensificador de imagem

A medida de taxa de kerma na entrada do intensificador de imagem geralmente


utilizada como indicador da sensibilidade do sistema de imagem fluoroscpica sob
controle automtico de exposio [22].

O arranjo experimental e as condies de medio so as mesmas que para a


determinao da taxa de kerma no ar de entrada na superfcie (Figura 15). A
36

diferena radical em que a cmara de ionizao ser agora colocada em contato


com a superfcie do intensificador de imagem, para medir a taxa de kerma neste
ponto.

Os valores de referncia para taxa de dose na entrada do intensificador de imagem


so estabelecidos pelo fabricante. Em geral, em equipamentos dedicados a
cardiologia intervencionista, para um tamanho de intensificador igual a 23 cm de
dimetro, operando em fluoroscopia contnua ou pulsada (30 pulsos por segundo,
modo taxa de dose normal ou mdio), a taxa de dose na entrada do intensificador
deve estar entre 0,75 e 1,0 Gy/segundo. Para o modo aquisio digital (cine), o
valor deste parmetro deve estar entre 0,1 e 0,2 Gy/imagem [22]. Outros protocolos
[25] estabelecem que, para o modo cine, este valor deve estar entre 0,5 e
2 Gy/imagem, dependendo do tamanho do intensificador e da qualidade da
imagem requerida. Sistemas angiogrficos necessitam de uma maior taxa para
reduo do rudo na imagem.

7.2.6. Colimao e centralizao do campo de irradiao


O objetivo do teste de colimao do feixe de raios X verificar se o tamanho do
campo de irradiao limita-se ao tamanho do intensificador de imagem, visando
garantir que a regio do paciente exposta corresponda regio que aparece na
imagem [22].
Para realizar o teste, coloca-se um filme radiogrfico na entrada do intensificador de
imagem e se faz uma exposio (Figura 16). O tamanho da imagem produzida deve
coincidir, dentro dos limites estabelecidos, com o tamanho nominal do intensificador
de imagem. Para radiologia intervencionista, pelo menos 80% do campo de radiao
deve cobrir a superfcie efetiva do receptor de imagem; no entanto, no poder
exceder em mais de 2 cm os limites da superfcie efetiva do receptor de imagem
[32].

37

Figura 16. Arranjo experimental para o teste de colimao e centralizao do campo.

Como a distncia entre o ponto focal e o intensificador de imagem ajustvel,


recomenda-se que as bordas do colimador sejam automaticamente ajustadas de
acordo com o tamanho correto do intensificador de imagem para a distncia focointensificador de imagem. Para a realizao deste teste, a metodologia sugerida
que sejam colocados objetos e estes sejam trazidos a uma distncia bem prxima
ao tubo. Os colimadores devem ter a maior abertura possvel. Neste caso, os
objetos devem ser visualizados para todas as distncias selecionadas [23].

A reduo do tamanho de campo um importante mtodo de controle da radiao.


Quanto menor o tamanho de campo (rea mais colimada), a dose no paciente ser
menor devido ao menor volume irradiado. Consequentemente, haver uma
diminuio da radiao espalhada, fato relevante na radiologia intervencionista,
onde diversos profissionais esto posicionados ao redor do paciente. Por outro lado,
se o campo de irradiao no est centralizado, regies do paciente que no
aprecem na imagem sero expostas desnecessariamente durante o procedimento.

7.2.7. Resoluo em baixo e alto contraste e distoro


A

avaliao

destes

parmetros

realizada

utilizando

objetos

de

teste

especificamente desenvolvidos para tais fins. Os objetos de teste mais utilizados so


os objetos de Leeds [33] (Figura 17). A proposta fundamental dos objetos de teste
38

de Leeds possibilitar a obteno quantitativa do desempenho da imagem


produzida pelo equipamento. As condies de medio devem ser mantidas cada
vez que se realize a avaliao destes parmetros, de modo que qualquer
degradao no desempenho da imagem poder ser detectada e quantificada. No
recomendado o uso do objeto de teste para intercomparao entre diferentes
modelos de equipamentos de raios X fluoroscpicos.

Figura 17. Imagem do objeto de Leeds que permite avaliar a resoluo de alto contraste (grupos de
pares de linhas dispostos no centro do objeto) e de baixo contraste (crculos de diferentes
intensidades, distribudos na periferia do objeto).

O limite de resoluo espacial (alto contraste) de um sistema de imagem definido


como a mxima frequncia espacial da unidade de contraste (preto e branco) que
pode ser detectada visualmente [33]. O limite da resoluo espacial afetado pelo
rudo da imagem; portanto, necessrio realizar as medies sob condies de
rudo minimizadas. Em sistemas fluoroscpicos, esta condio pode ser alcanada
operando o sistema a altas taxas de dose. recomendado que seja o mesmo
observador quem realize o teste. A capacidade de um sistema de raios X gerar uma
imagem com detalhes de baixo contraste depende do rudo e da perda de contraste
do intensificador de imagem. A Tabela.2 estabelece os valores recomendados de
resoluo de alto contraste, de acordo com o tamanho do intensificador de imagem
[23].

39

Tabela 2. Valores recomendados de resoluo de alto contraste de acordo com o tamanho do


intensificador de imagem [33].

Tamanho do intensificador de
imagem
(cm)

Resoluo
(pares de linha/mm)

30/35

1,0

22,5/25

1,25

15/17,5

1,6

Para determinao da resoluo de baixo contraste, um grupo de detalhes com


escala de contraste decrescente utilizado, e a medida consiste na determinao do
disco que est no limiar de visualizao. Para realizao das medies, o objeto de
teste deve ser colocado em contato com a entrada do intensificador. O teste deve
ser feito usando baixa tenso no tubo (40 60 kVp), de forma a obter o mximo
contraste do objeto. Uma alta taxa deve ser utilizada para suprimir o rudo da
imagem; porm, preciso que seja colocado um atenuador para assegurar o
endurecimento do feixe [33].

Na Figura 18 mostram-se as diferentes qualidades de imagem obtidas em dois


monitores de uma mesma sala, utilizando o objeto de teste para avaliao da
resoluo de alto e baixo contraste.

A distoro geomtrica tem trs causas: um efeito inerente devido curvatura do


intensificador de imagem, outro efeito dependente da abertura do acoplamento tico
e possvel contribuio da no linearidade do escaneamento do monitor e outro
devido existncia de um campo magntico no ambiente. Este ltimo produz um
tipo de distoro denominada distoro em S.

40

Figura 18. Comparao das imagens do objeto de teste para avaliao da resoluo de contraste,
observada em dois monitores de uma mesma sala.

Um exemplo de objeto de teste que avalia a distoro o objeto de teste M1 da


srie de Leeds, cuja imagem mostrada na Figura 19. Consiste em uma malha
quadrada de arame, com espaamento de 20 mm e os quadrados dos dimetros
com marcaes a cada 10 mm [33]. A sua geometria retangular visa avaliar a
distoro geomtrica global e efeito do campo magntico ambiental. A distoro
integral mxima tolervel de 10%.

41

Figura 19. Representao do objeto M1 e medies para calcular a distoro.

A avaliao da distoro significativa apenas para sistemas que utilizam


intensificador de imagem. Nos modernos sistemas digitais, como o sistema flat
panel, no h praticamente distoro, uma vez que no existem problemas de
curvatura do sistema receptor de imagem e nem uso de acoplamento tico.

Conhecer o limite de resoluo, tanto espacial quanto de baixo contraste, de um


sistema intervencionista de fundamental importncia para que os profissionais que
operam o equipamento estejam cientes dos tamanhos mnimos e dos nveis de
contraste de objetos que podero ser visibilizados durante os procedimentos.
Sistemas de imagem convencionais que apresentam uma distoro geomtrica fora
das tolerncias aceitveis podem comprometer avaliaes de tamanhos e formas de
rgos ou estruturas que so irradiadas e observadas (em tempo real ou em
imagens gravadas) durante o procedimento intervencionista.

7.2.8. Condies dos monitores


Nas salas de radiologia intervencionista so utilizados vrios monitores para
visibilizar as imagens que esto sendo adquiridas em tempo real, assim como as
imagens gravadas de cine. Estas imagens podem ser observadas no momento de
realizao do procedimento, ou posteriormente para anlise e elaborao de laudos,
por exemplo. A qualidade da imagem, ento, um aspecto crtico em radiologia
intervencionista. Assim, todos os monitores deveriam apresentar a mesma
42

qualidade, e a melhor qualidade possvel dentro do compromisso de manter a dose


em um nvel razovel.

Antes de serem disponibilizados para uso, os monitores devem passar por testes de
aceitao, nos quais se verifica se parmetros referentes exibio de uma imagem
de qualidade esto adequados. Alm disso, avaliaes peridicas de todos os
dispositivos se fazem necessrias para evitar que problemas decorrentes do uso
no impliquem em perda de informaes diagnsticas na imagem.
Com esse propsito, foi desenvolvida pela American Association of Physicists in
Medicine (AAPM) [34] uma srie de procedimentos para avaliao da qualidade da
imagem em dispositivos monitores, a partir de padres que simulam a imagem de
objetos de teste. De forma geral, esses padres so divididos em seis categorias, a
saber: mltiplos propsitos (TG18-QC), luminncia, resoluo, rudo, glare2 e
padres anatmicos. Podem ser utilizados tanto para avaliao de monitores com
tecnologia Liquid Crystal Displays (LCD) ou Cathod-Ray Tube (CRT), sendo que,
alguns testes possuem valores limites diferentes para cada uma dessas tecnologias.

Na Figura 20 mostra-se, como exemplo, o padro TG18-QC, que consiste em um


teste cujo objetivo assegurar a consistncia e integridade da imagem apresentada,
avaliando os seguintes parmetros: qualidade geral da imagem, presena de
artefatos, distoro geomtrica, luminncia, contraste, reflexo e rudo e resoluo.

O termo glare utilizado para descrever o espalhamento difuso da luz em monitores, o que induz a uma
luminncia que vela a imagem. Veiling Glare diferente de reflexo, que seria uma resposta do monitor s
condies de luz ambiente incidente, enquanto glare uma propriedade interna do monitor. Em monitores LCD,
normalmente o glare notado ao redor de caracteres brilhantes em um fundo escuro.

43

Figura 20. Imagem do objeto TG18-QC.

A visibilizao da imagem o ltimo passo da cadeia de formao da imagem; no


entanto, provavelmente seja a mais importante. Sem uma adequada visibilidade da
imagem, o andamento do procedimento torna-se mais complexo e demorado pela
dificuldade de observao (imagem em tempo real) e a avaliao posterior de
patologias ou de resultados teraputicos fica comprometida (imagem gravada).

7.2.9. Tempo acumulado em fluoroscopia


Este teste tem como objetivo verificar que o tempo de exposio est sendo
efetivamente apresentado no painel de comando do equipamento durante a
realizao do procedimento, alm de verificar sua exatido. realizado de maneira
muito simples, irradiando um objeto qualquer (um fantoma com gua, por exemplo) e
verificando com um cronmetro se o tempo indicado (nominal) no painel de
comando coincide com o tempo medido com o cronmetro.

A tolerncia estabelecida pela Portaria 453/98 do Ministrio da Sade [35] de 10%,


facilmente cumprida pelos equipamentos intervencionistas, devido aos longos
tempos de exposio comumente utilizados, a menos que o indicador do tempo no
exista ou no esteja funcionando; nesse caso, a incerteza seria de 100%. Tambm
dever verificar-se que o alarme sonoro acionado pelo equipamento aps 5
minutos de tempo acumulado de fluoroscopia.

44

O tempo acumulado de fluoroscopia um dos principais indicativos da otimizao da


prtica intervencionista. De forma prtica, pode-se afirmar que quanto maior o tempo
de fluoroscopia, maior ser a dose no paciente. Por outro lado, os profissionais
presentes na sala durante o procedimento tambm so irradiados proporo do
tempo devido contribuio da radiao espalhada. Sem a otimizao da prtica, no
que se refere ao tempo de fluoroscopia, o tubo ter maior desgaste (quando so
utilizados sistematicamente longos tempos de exposio, situao no otimizada),
que em ultima instncia tambm contribuir para o aumento da dose no paciente e
nos profissionais. Por estas razes, faz-se necessrio que o tempo de exposio
seja um parmetro corretamente calibrado nos equipamentos intervencionistas.

7.2.10. Mnima distncia foco-pele de operao


Todos os sistemas intervencionistas possuem um elemento protetor sobre o sistema
tubo de raios X-colimadores-filtros (Figura 21), cujo objetivo, alm da proteo
destes componentes, o de impedir que a distncia foco-pele seja inferior a 38 cm.
Com uma trena verificar-se- se a distncia foco-mesa maior do que o valor
recomendado. O foco normalmente est indicado com um ponto vermelho na parte
externa do tubo de raios X.

Figura 21. Protetor sendo colocado cobrindo o sistema de colimao do equipamento de raios X.

45

8. Riscos biolgicos em radiologia intervencionista


Quando a radiao emitida pelo tubo de raios X incide no paciente (Figura 22.A), se
produz uma interao com os rgos e tecidos de maneira que uma parte desta
radiao absorvida e outra parte transmitida. Os processos fsicos de interao
da radiao com a matria, que so predominantes para as faixas de energia que
intervm em radiodiagnstico, denominam-se efeito fotoeltrico e espalhamento
Compton. De uma maneira muito elementar, podemos dizer que o processo
fotoeltrico responsvel pela absoro dos ftons de raios X dentro do tecido,
evitando que o fton atinja o receptor de imagem (Figura 22.B). Esta radiao
contribui para a dose no paciente. No espalhamento Compton, os ftons de raios X
incidentes nos tecidos do paciente so desviados da sua trajetria original, gerando
radiao espalhada tanto no sistema de registro de imagem como nos indivduos
posicionados ao redor do paciente (normalmente o profissional que realiza o
procedimento) (Figura 22.C). Esta radiao espalhada pelo paciente ou por outros
objetos posicionados na direo do feixe incidente a que contribui para a dose nos
profissionais.

A intensidade da radiao espalhada diminui com o inverso do quadrado da


distncia ao meio espalhador. Isto , a intensidade da radiao a uma distncia de
dois metros do meio espalhador ser igual quarta parte da intensidade da radiao
(quatro vezes menos) em um ponto situado a um metro de distncia deste (metade
da distncia).

46

Figura 22. Irradiao do paciente (A) e interao da radiao com os tecidos internos. B) situao
ideal, sem espalhamento; C) situao real, o paciente um meio espalhador da radiao.

As altas doses ministradas nos procedimentos intervencionistas, se no conhecidas


e otimizadas, podem apresentar riscos potenciais significativos de efeitos
estocsticos e determinsticos em pacientes e profissionais. Estas leses no
aparecem imediatamente, pelo que o mdico no pode perceber danos ao observar
o paciente imediatamente aps o exame. Existem diversos relatos na literatura
cientfica sobre efeitos determinsticos (reaes tissulares) provocados pela radiao
em radiologia intervencionista [36, 37]. Alm das leses em pacientes, tm sido
observados casos de catarata e srios danos nas mos dos mdicos que realizam
os exames [1].

A maioria destes danos evitvel, e todos os danos graves so evitveis.


fundamental que a equipe mdica conhea e aceite a idia da existncia de riscos
inerentes prtica, tanto para o paciente quanto para os profissionais. A partir da,
conhecer o equipamento intervencionista, suas facilidades e limitaes, assim como
os mecanismos de proteo radiolgica para o profissional e o paciente, passam a
ser ferramentas de trabalho habituais.
O cristalino altamente radiossensvel. Por exemplo, para gerar uma opacidade
detectvel em uma exposio nica em um curto intervalo de tempo so necessrios
entre 0,5 e 2 Gy ou uma taxa maior que 0,1 Gy/ano se a exposio fracionada ao
longo de muitos anos. A coagulao das protenas ocorre com doses maiores que 2
47

Gy. Para a formao de uma catarata em uma exposio em longo prazo,


necessria uma taxa de dose maior do que 0,15 Gy/ano.

Na Tabela 3 so apresentados os limiares de dose para a ocorrncia de alguns


efeitos determinsticos na pele de pacientes submetidos a procedimentos guiados
fluoroscopicamente. A dose necessria para causar leso cutnea tipicamente 3
Gy para eritema (entre 1 e 2 dias aps a exposio) e depilao temporria (entre 2
e 3 semanas aps a exposio). Tempo adicional de fluoroscopia acima do limiar de
dose aumenta a gravidade das leses: Dano vascular esperado para doses na
pele acima de 20 Gy.
Tabela 3. Limiares para ocorrncia de efeitos determinsticos em fluoroscopia [1].
Efeito

Limiar
aproximado de
dose [Gy]

Tempo de apario
do efeito

Minutos de fluoroscopia
para uma taxa de alta
dose de 200 mGy/min.

Eritema imediato
transiente

2-24 horas

10

Depilao temporria

Aproximadamente
3 semanas

15

Depilao
permanente

Aproximadamente
3 semanas

35

Escamao seca

14

Aproximadamente
4 semanas

70

Escamao mida

18

Aproximadamente
4 semanas

90

Ulcerao secundria

24

> 6 semanas

120

> 12

> 52 semanas

75

Necrose drmica

O risco de aparecimento de leses na pele do paciente est associado a tempos


prolongados de fluoroscopia. O tempo necessrio para atingir o limiar de dose para
depilao temporria tipicamente maior do que 90 minutos no modo fluoroscopia
(0,03 Gy/min). No modo de mxima taxa de exposio, o tempo para ministrar esta
dose em um nico local da pele de 30 minutos no modo normal de fluoro e 15
minutos no modo de alta taxa. Grandes pacientes so mais suscetveis a leses na
48

pele, devido ao fato de o controle automtico de brilho mudar automaticamente os


fatores da tcnica para aumentar a produo de raios X [38].

9. Grandezas importantes para quantificar doses de pacientes em radiologia


intervencionista
A Tabela 4 apresenta as grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em
radiologia intervencionista.
Tabela 4. Grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em radiologia intervencionista.

Grandezas de interesse para cardiologia intervencionista


Kerma no ar e taxa de kerma no ar
Kerma no ar incidente
Kerma no ar de entrada na superfcie
Produto kerma-rea
Dose em rgos
Dose equivalente
Dose efetiva
Rendimento

As grandezas dose em rgos, dose equivalente e dose efetiva so indicadas para


estimativa de riscos. A estimativa da dose efetiva no paciente em radiologia
intervencionista difcil, devido s constantes mudanas do tamanho de campo e
das projees do tubo durante o procedimento. Alm disso, difcil determinar quais
regies do paciente foram irradiadas.

As grandezas kerma no ar, taxa de kerma no ar, kerma no ar incidente e kerma de


entrada na superfcie so utilizadas em dosimetria de pacientes para estimar efeitos
tissulares (efeitos determinsticos). Em particular, o mximo valor da grandeza kerma
de entrada na superfcie medido em um paciente, aps ter sido submetido a um
procedimento, de fundamental importncia. Outra aplicao importante o kerma
no ar (ou a taxa de kerma no ar) no ponto de referncia intervencionista (Figura 23).
49

Este um conceito que foi definido como uma forma de estimar a dose acumulada
na pele, ou seja, a dose que o paciente receberia na pele se o feixe de raios X no
se movimentasse e irradiasse sempre a mesma rea da pele [23].

Figura 23. Desenho explicativo sobre como medir o kerma/taxa de kerma no ponto de referncia
intervencionista.

O ponto de referncia intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do


equipamento de raios X no sentido do foco de raios X, que se supe prximo
superfcie de entrada.

O produto kerma-rea importante no controle de efeitos estocsticos [1, 2, 39].


Uma cmara de ionizao de grande rea intercepta inteiramente o feixe,
independente da colimao, ento sua resposta proporcional rea do feixe e
exposio (Gy.cm2). Isto possibilita uma medida mais completa da exposio total do
paciente e, assim, est mais intimamente relacionado ao risco produzido pela
radiao, que depende da extenso do volume irradiado do paciente assim como da
exposio no centro do feixe de raios X. Alm disso, h uma vantagem prtica na
flexibilidade permitida no posicionamento da cmara, devido invarincia do produto
da exposio pela rea para todos os planos perpendiculares ao feixe central de
raios X e o paciente.

O rendimento definido como a quantidade de radiao (mR, mGy) medida em um


ponto no centro do feixe de raios X a uma distncia de 1 m do ponto focal para cada
mAs de eltrons que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do
50

tubo de raios X para converter energia eletrnica em raios X. Esta grandeza tambm
permite estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar, por
exemplo, pode ser obtido a partir do valor do rendimento.
A escolha da aplicao de uma ou outra grandeza depende da situao. Em certas
ocasies, o interesse medir diretamente no paciente. No entanto, quando o
objetivo o controle de parmetros tcnicos para otimizao e intercomparao
entre diferentes equipamentos fluoroscpicos, ou a realizao de medidas de
controle de qualidade do equipamento de raios X, recomendvel a utilizao de
um fantoma, simulando o paciente. Nestes casos, a taxa de kerma no ar na entrada
do fantoma e do intensificador de imagem so as mais recomendadas [30]. As
principais grandezas para medida de dose em pacientes em cardiologia
intervencionista so o kerma no ar de entrada na superfcie e o produto kerma-rea.

9.1. kerma no ar de entrada na superfcie


A estimativa desta grandeza requerida para intervenes de altas doses para
avaliar a ocorrncia de efeitos tissulares. Um mtodo atualmente utilizado o uso de
filmes radiocrmicos. Estes filmes podem ser utilizados como detectores de
radiao, tanto para uma dosimetria qualitativa como quantitativa. Na radiologia
intervencionista, quando colocados em contato com as costas do paciente, e aps a
finalizao do procedimento, possvel identificar no filme as diferentes regies
irradiadas e a intensidade de cada campo (densidade tica), de modo a mapear a
distribuio do kerma de entrada na superfcie nas costas do paciente (Figura 24).

O filme deve ser posicionado sobre a mesa e sob o paciente, sendo centrado o mais
prximo possvel da zona mais irradiada do paciente. Para este tipo de filme, a
dependncia com a dose linear at 10 Gy. No caso de procedimentos
complicados, onde a posio da mxima dose difcil predizer, esse tipo de
dosmetro provavelmente uma boa seleo de detector [23].

51

Figura 24. Imagem de um filme radiocrmico irradiado.

Por outro lado, uma grande quantidade de informaes tcnicas que descrevem a
aquisio de imagens pode ser encontrada no cabealho DICOM (Digital Imaging
and Communications in Medicine) para imagens digitais. No entanto, as informaes
existentes raramente so usadas para estimar a dose na pele. Isso acontece porque
os dados contidos no sistema DICOM so incompletos ou em formatos variados (os
formatos e locais das informaes armazenadas variam de fabricante para
fabricante e de modelo para modelo de equipamento).

O kerma no ar na entrada da superfcie uma grandeza extremamente importante


para fins de proteo radiolgica. Em questes prticas, destaca-se que a irradiao
prolongada

nas

costas

do

paciente

em

uma

nica

projeo

contribui

significativamente para o aumento do valor desta grandeza. Neste caso os valores


do kerma no ar na entrada da superfcie podem ultrapassar 1 Gy, cuja consequncia
o aparecimento de efeitos tissulares nocivos (efeitos determinsticos). Uma forma
de otimizar a prtica realizar movimentos na mesa e no arco durante o
procedimento.

52

9.2. Kerma acumulado no ponto de referncia intervencionista.


O ponto de referncia intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do
equipamento de raios X no sentido do foco de raios X. Supe-se que neste ponto se
encontra a superfcie da pele do paciente, se o corao foi posicionado no isocentro
do equipamento de raios X.

O que interessa conhecer o kerma na superfcie do paciente; portanto, h de se


considerar o retroespalhamento, assim como a atenuao da mesa e o colchonete.
O retroespalhamento pode acarretar um incremento da ordem de 25-30% e a
atenuao da mesa e o colchonete uma diminuio de uns 20% (embora dependa
da qualidade do feixe). Se a angulao do feixe muda, o valor numrico do kerma no
ponto intervencionista superestima o kerma/dose mxima na pele. Se o paciente
mais espesso, a pele estar mais prxima do foco do que o ponto intervencionista
de modo que o kerma de entrada pode ser maior do que no ponto intervencionista. A
maioria dos equipamentos modernos traz incorporado um indicador do valor do
kerma no ar no ponto de referncia intervencionista [23].

O valor numrico do kerma no ponto de referncia intervencionista deve ser


apresentado no painel de comando de todo equipamento utilizado em radiologia
intervencionista. Esta grandeza um grande aliado na estimativa da dose recebida
pelo paciente quando no se dispe de um dispositivo adequado para quantificar
com preciso a dose ministrada. No entanto, fornece um indicativo que pode ser
utilizado como alerta para realizar seguimento do paciente nos casos em que
determinados valores sejam ultrapassados. importante ressaltar que o valor do
kerma no ponto de referncia intervencionista no o valor da dose recebida pelo
paciente.

9.3. Produto kerma rea


O produto kerma-rea uma grandeza adequada para estimar efeitos estocsticos.
Considerando a complexidade dos procedimentos fluoroscpicos, a medida de PK,A
mais fcil e prtica, visto que o exame inteiramente registrado, em termos de

53

exposio radiao; h pouca interferncia na realizao do exame e no h


necessidade de incomodar o paciente nem o radiologista com as medies [40].

Os medidores de PKA no so utilizados amplamente no Brasil e h certo


desconhecimento por parte da maioria dos fsicos mdicos, mdicos radiologistas,
hemodinamicistas e dos tcnicos sobre o conceito, aplicaes e benefcios da
grandeza em questo [23].

Para medir o PKA, na sada do feixe aps o sistema de colimao, colocada uma
cmara de ionizao de placas paralelas com rea suficiente para abranger o feixe
de raios X (Figura 25).

Figura 25. Cmara de ionizao de grande-rea posicionada na sada do tubo de


raios X.

O eletrmetro e a unidade de display so conectados cmara por um longo cabo,


sendo a unidade de display posicionado num local de fcil acesso para zerar e fazer
a leitura (Figura 26).

A cmara transparente luz visvel e a sua resposta proporcional quantidade


de energia total dirigida ao paciente. O efeito andico no tubo de raios X e possveis
falhas na linha de alimentao so compensados pela cmara ao integrar o kerma
54

no ar sobre toda a rea. Os medidores de PKA so projetados de maneira tal que sua
resposta razoavelmente independente da energia para feixes de raios X na faixa
das qualidades de radiodiagnstico. Estes podem ser utilizados rotineiramente em
todos os procedimentos diagnsticos, no interferindo no procedimento mdico nem
incomodando o paciente [40].

Figura 26. Sistema medidor do produto kerma-rea: eletrmetro e cmara de transmisso PTW
Diamentor E.

O Produto kerma rea (PKA) uma grandeza de suma importncia na avaliao do


risco radiolgico aps o paciente ter sido submetido a algum procedimento
intervencionista. Esta grandeza no reflete a dose em um ponto especfico do
interior do campo de irradiao, mas, sobretudo considera a rea irradiada do tecido.
O PKA est associado aos efeitos estocsticos, podendo ser um melhor indicador do
risco total de cncer para o paciente. O PKA mais significativo na radiologia
intervencionista, devido complexidade da prtica, onde esta envolve altas doses,
logos tempos de irradiao em uma determinada projeo, diferentes tamanhos de
campo, etc. Uma forma de otimizar a prtica consiste em utilizar menores tamanhos
de campo, para no irradiar desnecessariamente algumas reas do paciente, de
maneira a obter um valor menor do PKA.

10. Exposio ocupacional em radiologia intervencionista


As

doses

ocupacionais

em

procedimentos

intervencionistas,

guiados

por

fluoroscopia, so as mais altas da Radiologia, por diversas razes. necessrio que


55

o profissional realize o procedimento perto do paciente, dentro da sala de exames; o


pessoal deve permanecer em p prximo da mesa de exames durante as fases dos
procedimentos. Devido complexidade e sofisticao dos procedimentos, necessitase do auxlio de mdicos assistentes, tcnicos e enfermeiros, contribuindo deste
modo exposio de um grande nmero de pessoas durante os procedimentos
recebendo doses maiores que em procedimentos convencionais.

As altas doses de radiao espalhada recebida pelos indivduos ocupacionalmente


expostos devem-se principalmente aos longos tempos de fluoroscopia, ao grande
nmero de imagens adquiridas durante estes procedimentos e s altas taxas de
doses geradas pelos equipamentos em funcionamento. Em RI, a exposio do
trabalhador no uniforme em todo o corpo, devido a vrios fatores, sendo um deles
as geometrias de irradiao permitidas pelo equipamento; para uma melhor
visualizao da regio a ser investigada, possvel alterar o ngulo de incidncia do
feixe de raios X ao redor do paciente.

Adicionalmente, a maior parte dos procedimentos praticada por mdicos de


diferentes especialidades como cardiologistas, cirurgies vasculares, endoscopistas,
mdicos no radiologistas; que provavelmente no receberam treinamento
adequado em proteo radiolgica e efeitos biolgicos da radiao [1]. A formao
do pessoal que opera nas instalaes mdicas um dos fatores chave para o
sucesso da otimizao e dos programas de controle de qualidade em proteo
radiolgica [1, 41, 42].

O controle da dose pessoal uma tarefa importante e crtica dos programas de


proteo radiolgica. Na radiologia intervencionista, a avaliao das exposies dos
profissionais complicada, devido complexidade inerente ao prprio procedimento
[43]. O uso de ferramentas de proteo radiolgica e a aplicao de boas prticas
(por exemplo, correto posicionamento do mdico durante o procedimento e uso de
equipamentos de raios X adequados para a prtica) podem diminuir os valores de
dose efetiva assim como o risco de leses no cristalino e pele [44].

56

Alm das vestimentas de proteo, recomendvel o uso de um sistema robusto e


adequado de monitorao individual do pessoal. Apenas um dosmetro colocado por
dentro ou fora do avental nem sempre suficiente para estimar adequadamente a
dose efetiva ocupacional, devido grande heterogeneidade do campo de radiao.
Pode ser usado um dosmetro adicional na altura do pescoo, por fora do avental,
para estimar a dose na cabea (olhos).

No Brasil, a Portaria 453 [35] determina que o monitor individual deva ser usado por
fora do avental, na parte mais exposta do trax, estimando a dose nas partes no
blindadas do corpo. Alm disto, recomendado que, caso as mos possam receber
doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosmetro, sejam
usados dosmetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira).

Para

garantir

as

menores

doses

ocupacionais

possveis

em

Cardiologia

Intervencionista preciso otimizar a dose no paciente: menores doses nos pacientes


geram menor quantidade de radiao espalhada. Para isto, fundamental que todo
o pessoal envolvido nos procedimentos tenha grande conhecimento e treinamento,
no s na parte mdica e tcnica dos procedimentos e equipamentos, como tambm
nos conceitos de proteo radiolgica. O estabelecimento de sistemas de controle
de qualidade fundamental para a manuteno de nveis adequados de proteo
aos pacientes e profissionais assim como garantir a credibilidade do sistema de
segurana.

11. Acessrios e vestimentas de proteo individual


Em radiologia intervencionista as vestimentas de proteo individual so
indispensveis para garantir a proteo dos trabalhadores durante a realizao dos
procedimentos, pois estes profissionais e seus pacientes so expostos s maiores
doses em radiodiagnstico.

Os principais elementos de proteo que devem ser usados pelos profissionais em


radiologia intervencionista so:

57

11.1. Anteparo mvel suspenso do teto


So dispositivos de uso comum para a proteo do indivduo que fica prximo
fonte de raios X, principalmente na regio dos olhos e tireoide (Figura 27). O
dispositivo deve conter a indicao da equivalncia em mm de chumbo e a tenso
mxima do tubo (kVp) para a qual este valor aplicado. No Brasil, A Norma NBR
IEC 61331-2 determina as caractersticas que devem ter os visores plumbferos para
serem

adotados

em

anteparos,

portas,

paredes

ou

biombos

de

salas

radiolgicas [45, 46].

Figura 27. Anteparo mvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista

11.2. Aventais Plumbferos e protetor de tireoide

Todo o pessoal dentro da sala deve usar um avental plumbfero e protetor de


tireide. O avental deve proteger as costas e os joelhos. A combinao de colete e
saia distribui 70% do peso total nos quadris e deixa s 30% do peso total nos
ombros. A opo existe no mercado com materiais leves, que reduzem o peso em
23%. Eles continuam provendo proteo equivalente a 0,5 mm Pb (para 120 kVp)
(Figura 28).

58

Figura 28. Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide.

Estes dispositivos devem ser avaliados periodicamente a fim de verificar se o


material atenuador possui trincas ou furos que possam minimizar as suas
propriedades de proteo e consequentemente inutilizarem o uso destes dispositivos
[47]. A largura do material atenuador no ombro do avental de proteo deve ser
maior que 11 cm e deve possuir pelo menos 15 cm de material atenuador na regio
posterior dos ombros. Aventais a serem usados em prticas intervencionistas devem
possuir proteo com equivalncia em chumbo na regio das costas do usurio.
Com o objetivo de verificar a integridade de acessrios e vestimentas de proteo
individual, deve ser realizado o controle de qualidade pelo menos uma vez ao ano
[35].

11.3. culos Protetores


O uso dos dispositivos de proteo ocular (Figura 29) particularmente importante
quando as taxas de dose envolvidas so altas e as doses no cristalino do
especialista podem atingir valores prximos do limite de dose anual para cristalino
59

(20 mSv/ano). Para que a proteo ocular seja efetiva, culos protetores devem
possuir blindagens laterais para diminuir a dose de radiao nessa direo.

Figura 29. culo plumbfero com proteo lateral.

Em certas ocasies, observa-se que os dispositivos de proteo so inadequados


ou esto em ms condies de uso e conservao (Figura 30). Assim, faz-se
necessria a avaliao destes dentro de um programa de controle de qualidade. Um
procedimento simples para avaliar a integridade fsica do elemento de proteo
consiste em coloc-la sobre a mesa de exames e irradi-la, observando no monitor
do equipamento se o material atenuador est integro, sem rachaduras ou
perfuraes.

Toda vestimenta e todo anteparo de proteo radiolgica deve possuir marcao


permanente, indicando: fabricante, tipo, espessura equivalente em chumbo (sem
serem levadas em conta as tolerncias admissveis), tenso, smbolos literais
correspondente ao tamanho e referncia Norma NBR IEC 61331-3:2002 [48]. A
informao deve ser marcada clara e permanentemente, e convm que esteja em
uma etiqueta. Os tecidos com que so fabricados devem ser flexveis, de grande
durabilidade e de materiais de alto peso atmico, homogeneamente distribudos.

60

Figura 30. Avental deixado no cho de uma sala, de uma maneira que pode provocar danos ao
material atenuador e colocao do avental para avaliao fluoroscpica.

A legislao nacional [35] exige que a autoridade sanitria verifique se a instalao


radiolgica oferece vestimentas de proteo individual adequadas aos profissionais
ocupacionalmente expostos, aos pacientes e aos acompanhantes.

Normas nacionais e internacionais (ABNT, IEC) [45] estabelecem procedimentos


tcnicos para a determinao das propriedades de atenuao dos dispositivos de
proteo radiolgica, definindo feixes de radiao padronizados, que so utilizados
na determinao das espessuras equivalentes de atenuao, em milmetros de
chumbo, como referncia para a fabricao de vestimentas de proteo individual.

necessrio realizar testes de integridade fsica destas vestimentas e manter os


registros dos resultados. Os fabricantes devem fornecer certificados das
vestimentas, contendo instrues para uso, valor do equivalente em chumbo ou grau
de atenuao, instrues para conservao, inclusive limpeza e desinfeco. Devem
fornecer tambm uma declarao de conformidade destas vestimentas de acordo
com a Norma NBR IEC 61331:2002 [45] [49].

61

12. Proteo Radiolgica e otimizao em Cardiologia Intervencionista

Alguns mtodos para reduo da dose so [1, 50, 64]:

a) Usar a mxima colimao tanto na fluoroscopia quanto na grafia. Quanto


maior o tamanho de campo utilizado pelo operador, maior ser a rea
irradiada do paciente e maior produo de radiao espalhada.
b) Minimizar o tempo de radiao. A emisso de raios X deve ser efetuada
apenas quando a imagem fluoroscpica oferecer informao dinmica. Nunca
se deve irradiar o paciente sem que o hemodinamicista esteja olhando para o
monitor.
c) Uso moderado do modo de altas taxas de doses tanto para fluoroscopia
quanto para grafia. Geralmente, um decrscimo na taxa de dose degrada a
qualidade da imagem. O que se procura estabelecer um ponto timo entre
a menor taxa de dose possvel e a obteno de uma imagem necessria para
atingir a confiabilidade diagnstica. imprescindvel relacionar qualidade da
imagem obtida com as taxas de doses associadas.
d) Utilizar um baixo valor de corrente e uma tenso elevada o quanto possvel,
mantendo o compromisso qualidade de imagem e dose: aumentar a corrente
produz, geralmente, um nmero suficiente de ftons para fornecer uma
imagem satisfatria; no entanto, pode produzir uma dose elevada no
paciente. Um pequeno aumento na tenso gera um pequeno acrscimo na
dose, produzindo tambm uma imagem de boa qualidade diagnstica. Uma
desvantagem do aumento da tenso o aumento da radiao espalhada
produzida, possibilitando a degradao da imagem (menor contraste).
e) Manter o tubo de raios X o mais afastado e o receptor de imagem o mais
perto possvel do paciente, mantendo a mesma distncia foco-receptor de
imagem. A radiao na entrada da pele do paciente ser reduzida. A Tabela 5
apresenta a relao entre a distncia intensificador de imagem-paciente e a
dose no paciente, a uma distncia foco-intensificador de 100 cm [50].

62

Tabela 5. Relao entre a distncia intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma


distncia foco-intensificador de 100 cm [50].

Distncia intensificador de
imagem-paciente

Dose no paciente

0 cm

100%

10 cm

Acrscimo de aproximadamente
120%

20 cm

Acrscimo de aproximadamente
145%

f) Minimizar o uso de magnificao do intensificador de imagem. O uso da


magnificao aumenta significativamente a dose; no entanto, melhora a
resoluo espacial da imagem. Este um dos conflitos da relao dose e
qualidade da imagem. Em detectores flat-panel, o aumento da magnificao
no produz aumento significativo na dose, mas tambm no gera uma melhor
resoluo espacial da imagem.
g) Em procedimentos longos, posicionar o campo de radiao de maneira que a
mesma rea da pele no permanea continuamente no campo de radiao.
h) Uso de fluoroscopia pulsada.
i) Uso de filtrao adicional. A filtrao tem como objetivo reduzir o nmero de
ftons de baixa energia, uma vez que estes no contribuem para formao da
imagem e aumentam a dose no paciente. O endurecimento do feixe
proporciona um maior poder de penetrao dos ftons de raios X atravs do
paciente e contribuem para a formao da imagem diagnstica. No entanto,
h uma reduo no contraste da imagem, devido ao aumento da tenso. A
Tabela 6 apresenta a relao entre a espessura da filtrao adicional e a dose
na pele do paciente [50].
Tabela 6. Relao entre a espessura do filtro de Cu e a reduo da dose na pele do paciente [50].

Filtrao adicional Cu

Dose na pele do paciente

0,1 mm

Decrscimo de 36%

0,2 mm

Decrscimo de 50%

63

j) Treinamento. Um profissional sem treinamento estar mais propenso a realizar


um maior nmero de aquisies de imagens, utilizao de magnificao sem
necessidade diagnstica, maior tempo de fluoroscopia, entre outros fatores.
k) Controle de qualidade dos equipamentos emissores de radiao. A reduo
de efeitos tissulares no paciente advm do conhecimento das taxas de dose
emitidas pelo equipamento de raios X. A qualidade do servio de radiologia
intervencionista est intimamente relacionada com a verificao peridica da
dose e desempenho da imagem, tanto para fluoroscopia quanto para
aquisio de imagens.
l)

Presena

de

um

fsico

mdico

dentro

do

servio

de

cardiologia

intervencionista. A boa inter-relao entre o hemodinamicista e o fsico


mdico essencial para o adequado desempenho do programa de garantia
da qualidade. A relao dose e qualidade de imagem, por exemplo, deve ser
discutida em conjunto. Alm disso, o desempenho do equipamento e
aspectos que envolvem proteo radiolgica e dosimetria so de competncia
de um fsico mdico [23].

64

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