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Organizao

Mundial da Sade

Segunda edio

978 92 4 854843 7

Organizao
Mundial da Sade

Abortamento seguro:
Orientao tcnica e de polticas
para sistemas de sade
Segunda edio

Organizao
Mundial da Sade

Agradecimentos
A OMS agradece pelas contribuies tcnicas dos especialistas externos que participaram na consulta
inicial on line, na consulta tcnica e na reviso desta publicao
(No Anexo 4 so apresentados os dados dos participantes e dos revisores externos adicionais).
A traduo para o portugus foi realizada por Silvia Pieyro Trias.
A reviso mdica da traduo foi realizada por Suzanne Serruya, Assessora Regional de Sade Sexual
e Reprodutiva e Ricardo Fescina, Chefe da Unidade e Diretor do CLAP/SMR (Centro Latinoamericano de
Perinatologia/Sade da Mulher e Reprodutiva).
Fonte de financiamento
O desenvolvimento desta publicao esteve apoiado pelo Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD )-, pelo Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA), pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) e pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento em
Pesquisas em Reproduo Humana (HRP).

Catalogao-na-fonte: Biblioteca da OMS:


Abortamento seguro: orientao tcnica e de polticas para sistemas de sade 2 ed.
1.Aborto induzido. 2.Cuidado pr-natal. 3.Bem-estar materno. 4.Poltica de sade. 5.Guia. I.Organizao Mundial da
Sade
.
ISBN 978 92 4 854843 7

(NLM classification: WQ 440)

Organizao Mundial da Sade 2013


Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade esto disponveis no sitio web da
OMS (www.who.int) ou podem ser compradas a Publicaes da OMS, Organizao Mundial da Sade, 20 Avenue
Appia, 1211 Genebra 27, Sua (Tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@who.int). Os pedidos
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interpretao e utilizao deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poder responsabilizar a OMS por
qualquer prejuzo resultante da sua utilizao.
Printed in Uruguay

ii

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Abreviaturas
D&C

dilatao e curetagem (cortante)

D&E

dilatao e evacuao

AEV

aspirao eltrica a vcuo

BPF

Boas Prticas de Fabricao

GRADE Graduando a qualidade das evidncias e fora das recomendaes


HCG

gonadotrofina corinica humana

HIV

vrus da imunodeficincia humana

DAN

desinfeco de alto nvel

CIPD

Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento

DIU

dispositivo intrauterino

I.V.

administrao por Via Intravenosa

KCl

cloreto de potssio

DUM

data da ltima menstruao

AMIU

aspirao manual intra-uterina

ONG

organizao no governamental

PG prostaglandina
Rh

Rhesus (grupo sanguneo)

ITR

infeces do trato reprodutivo

DST

doenas sexualmente transmissveis

ONU

Organizao das Naes Unidas

UNFPA Fundo de Populao das Naes Unidas


PNUD

Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento

EUA

Estados Unidos da Amrica

OMS

Organizao Mundial da Sade

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

iii

Definies utilizadas
neste documento
yy Durao ou idade gestacional da gravidez
(gestao): a quantidade de dias ou semanas a
partir da data do primeiro dia da ltima
menstruao (DUM) nas mulheres com ciclos
regulares (no caso das mulheres com ciclos
irregulares, talvez seja necessrio determinar a
idade gestacional mediante um exame fsico ou
uma ultrassonografia). Em geral, considera-se que
o primeiro trimestre constitui as primeiras 12 ou 14
semanas da gravidez (ver a Tabela 1)

yy Regulao menstrual: evacuao uterina sem


confirmao da gravidez mediante laboratrio
ou ultrassonografia nas mulheres com atraso
menstrual recente.
yy Dilatadores osmticos: bastonetes curtos e finos
feitos com alga marinha (laminria) ou de material
sinttico. Depois de inseri-los no orifcio do colo
uterino, os dilatadores absorvem a umidade e se
incham, dilatando o colo uterino em forma gradual.
yy Vias de administrao de misoprostol:
Oral: os comprimidos so imediatamente
engolidos;

Tabela1. Idades gestacionais equivalentes em


semanas e dias durante o primeiro trimestre
Semanas de
gestao

Dias de gestao

<1

0a6

7 a 13

14 a 20

21 a 27

28 a 34

35 a 41

42 a 48

49 a 55

56 a 62

63 a 69

Sublingual: os comprimidos so colocados


debaixo da lngua e engolidos depois de 30
minutos;
Vaginal: os comprimidos so aplicados no
frnice vaginal (fundos de saco laterais da
vagina) e a mulher deve ficar deitada durante
30 minutos.

10

70 a 76

11

77 a 83

12

84 a 90

yy Mtodos cirrgicos de abortamento (abortamento


cirrgico): utilizao de procedimentos
transcervicais para finalizar uma gravidez, entre os
que se incluem a aspirao a vcuo intrauterina e
a dilatao e evacuao (D&E). (ver o Captulo 2,
Seo 2.2.4 para obter uma maior descrio dos
mtodos do abortamento cirrgico).

13

91 a 97

Terminologia relacionada com os direitos humanos

14

98 a 104

Adaptado de: Classificao estatstica internacional de doenas


e problemas relacionados sade, 10.a reviso - ICD-10, Vol. 2,
edio 2008. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2009.

yy Mtodos mdicos de abortamento (abortamento


farmacolgico): utilizao de frmacos para
finalizar a gravidez. s vezes, tambm so
empregados os termos "abortamento no
cirrgico" ou "abortamento medicamentoso".

iv

Bucal: os comprimidos so colocados entre


as gengivas e as bochechas e so engolidos
depois de 30 minutos;

yy Tratado internacional de direitos humanos:


tambm denominado, s vezes, convnio
ou conveno um tratado adotado pela
comunidade internacional dos Estados, em geral
na Assembleia Geral das Naes Unidas. Cada
tratado estabelece diversos direitos humanos
e as obrigaes correspondentes, que so
juridicamente vinculantes para os Estados que
ratificaram o tratado. No Anexo 7 apresentada
uma lista destes tratados.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

yy Organismo de superviso de um tratado: cada


tratado internacional de direitos humanos
fiscalizado por um organismo de superviso
do tratado (ver o Anexo 7). Tais organismos
so comits compostos por especialistas
independentes. Sua funo principal
supervisionar que os Estados cumpram o tratado
em questo, e inclui uma reviso dos relatrios
dos Estados.

yy Padres de direitos humanos: o significado


e alcance dos direitos humanos conforme
interpretao e aplicao pelos organismos de
direitos humanos encarregados de tal tarefa,
como por exemplo, os tribunais regionais,
nacionais e internacionais e os comits de
direitos humanos.

yy Comentrios/recomendaes gerais: a
interpretao do organismo de superviso do
tratado com relao ao contedo das disposies
referentes aos direitos humanos, sobre questes
temticas ou seus mtodos de trabalho. Os
comentrios gerais tm por objetivo deixar claro
quais as obrigaes de notificao dos Estados
com respeito a certas disposies e sugerem
enfoques para implementar as disposies do
tratado.
yy Observaes finais: depois da apresentao
do relatrio de um Estado e aps um dilogo
construtivo com o Estado que faz parte
do convnio em particular, os organismos
de superviso de um tratado emitem suas
observaes finais ao Estado que apresentou o
relatrio, e estas so compiladas em um relatrio
anual que enviado Assembleia Geral das
Naes Unidas.
yy Tratado regional de direitos humanos: os Estados
adotaram tratados de direitos humanos na frica,
Amrica, Europa e Oriente Mdio. Os organismos
regionais de direitos humanos, como a Unio
Africana, a Organizao dos Estados Americanos,
o Conselho da Europa, a Unio Europeia e
a Liga dos Estados rabes supervisionam o
cumprimento dos tratados pelos Estados. Na
atualidade, no existem tratados regionais de
direitos humanos no Sudeste Asitico ou no
Pacfico Ocidental. No Anexo 7 foi includa uma
lista de tratados regionais de direitos humanos.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

vi

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

NDICE
Resumo executivo

Processo de elaborao do manual

10

Antecedentes

10

Mtodos

10

Tomada de decises durante a consulta tcnica

12

Preparao do documento e reviso cientfica externa

12

Divulgao do manual

12

Atualizao dos manuais

13

Captulo1

16

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do ponto de vista


da sade pblica e dos direitos humanos

17

1.1Antecedentes

17

1.2Sade pblica e direitos humanos

18

1.3Gravidez e abortamento

19

1.4Consequncias sobre a sade de um abortamento inseguro

19

1.5Uso de anticoncepcionais, gravidez acidental e necessidades de planejamento


familiar insatisfeitas

22

1.6Contexto regulatrio e poltico

23

1.7Custos econmicos do abortamento inseguro

26

Captulo2 30
Ateno clnica para as mulheres em situao de abortamento

31

2.1Cuidados prvios ao abortamento

32

2.2Mtodos de abortamento

37

2.3Cuidados ps-abortamento e seguimento

52

Captulo3 62
Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

63

3.1Introduo

64

3.2Rede de servios

64

3.3Normas e padres baseados em evidncias

65

3.4Equipamento dos centros de sade e capacitao dos provedores de sade

69

3.5Monitoramento, avaliao e melhoria da qualidade

72

3.6Financiamento

79

3.7O processo de planejamento e gesto da ateno ao abortamento seguro

80

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

vii

Captulo4 86
Aspectos jurdicos e polticos
4.1A sade da mulher e os direitos humanos

87
87

4.2As leis e sua implementao no contexto dos direitos humanos

90

4.3. Criao de um ambiente propcio

98

Anexo1
Lacunas na pesquisa identificadas durante a consulta tcnica

105

Anexo2
Perguntas e resultados finais relacionados com o sistema GRADE

106

Anexo3
Critrios padro do sistema GRADE para classificar a evidncia

109

Anexo4
Participantes da consulta tcnica

110

Anexo5
Recomendaes da consulta tcnica para a segunda edio de
Abortamento seguro: orientao tcnica e de polticas para sistemas de sade 113
Anexo6
Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais ps-abortamento

120

Anexo7
Principais tratados regionais e internacionais de direitos humanos

viii

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

122

RESUMO EXECUTIVO

Durante as ltimas duas dcadas, a evidncia


relacionada com a sade, as tecnologias e os
fundamentos lgicos dos direitos humanos para
propiciar um atendimento seguro e integral para a
realizao de abortamentos avanou amplamente.
Apesar desses avanos, estima-se que a cada ano
so feitos 22 milhes de abortamentos em condies
inseguras, acarretando a morte de cerca de 47.000
mulheres e disfunes fsicas e mentais em outras 5
milhes de mulheres (7). Na pratica, cada uma destas
mortes e disfunes fsicas e mentais poderia ter sido
evitada atravs da educao sexual, do planejamento
familiar e do acesso ao abortamento induzido de
forma legal e segura, juntamente com uma ateno
s complicaes decorrentes do abortamento. Em
praticamente todos os pases desenvolvidos, os
abortamentos em condies seguras tm amparo
legal, por exclusiva solicitao da mulher ou sobre
uma ampla base social e econmica, e possvel
dispor e ter acesso facilmente aos servios em
geral. Nos pases onde o abortamento induzido legal
est sumamente restrito ou no est disponvel, na
maioria das vezes o abortamento seguro se torna um
privilgio dos ricos, e as mulheres de baixa renda so
mais suscetveis a procurar mtodos inseguros de
abortamento, que provocam a morte e morbidades,
gerando responsabilidade social e financeira para o
sistema de sade pblica.

mulheres, a Organizao Mundial da Sade (OMS)


atualizou a sua publicao de 2003, denominada
Abortamento seguro: orientao tcnica e de polticas
para sistemas de sade (2). Neste processo, foram
seguidos os padres da OMS para o desenvolvimento
da publicao, entre os que aparecem: identificao
de perguntas e resultados prioritrios; recuperao,
avaliao e sntese da evidncia; formulao de
recomendaes; e planejamento da divulgao,
implementao, avaliao do impacto e sua
atualizao. Para as recomendaes clnicas
apresentadas no Captulo 2, so preparados perfis de
evidncia relacionados com as perguntas prioritrias
sobre a base das revises sistemticas recentes. A
maior parte destas perguntas esto includas na base
de dados Cochrane de revises sistemticas. Tambm
foram revisados os Captulos 1, 3 e 4 da publicao
original de 2003 e atualizados para refletirem as
estimativas mais recentes de abortamento inseguro
em todo o mundo, a nova bibliografia sobre a
prestao de servios e os novos avanos nas
leis regionais, nacionais e internacionais referentes
aos direitos humanos. Um grupo encarregado de
desenvolver o manual, composto por membros de
um painel internacional de especialistas, conferiu e
revisou o rascunho das recomendaes sobre a base
dos perfis de evidncia, por meio de um processo
participativo e impulsionado pelo consenso.

Em vista da necessidade de prticas recomendadas


baseadas na evidncia para oferecer ateno para
um abortamento seguro e proteger a sade das

A audincia alvo deste manual so os formuladores de


polticas, os diretores de programas e os profissionais

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

encarregados da ateno ao abortamento. O uso


das recomendaes clnicas deve adaptar-se a cada
mulher, devendo enfatizar sua condio clnica e
o mtodo de abortamento especfico a utilizar-se,
ao mesmo tempo em que so consideradas as
preferncias de cada mulher com respeito a como
espera ser atendida
Se por um lado, os contextos legais, regulatrios,
polticos e da prestao de servios podem
variar de um pas para outro, o objetivo das
recomendaes e prticas descritas neste
documento permitir que sejam tomadas decises
relacionadas com a ateno a um abortamento
seguro baseadas na evidncia. Na seo sobre
Mtodos, pgina 10, so apresentados os
detalhes sobre o desenvolvimento e a aplicao
da classificao da qualidade da evidncia. No
Quadro 1 so apresentadas as recomendaes
referidas aos mtodos especficos para o
abortamento cirrgico, enquanto no Quadro
2 foram resumidas as recomendaes para o
abortamento farmacolgico. No Quadro 3 esto
as recomendaes para os mtodos cirrgicos
ou farmacolgicos preferidos para gestaes de
12 semanas. No Quadro 4 foram resumidas as
recomendaes relacionadas com o atendimento
clnico prvio induo do abortamento, includa
a preparao do colo uterino, o uso de uma
ultrassonografia diagnstica, a profilaxia antibitica
e as opes para o alvio da dor.

No Quadro 5 so resumidas as recomendaes


referidas ao atendimento ps-abortamento, includo
o incio de mtodos anticoncepcionais, o tratamento
de um abortamento incompleto e se existe ou
no a necessidade mdica de realizar visitas de
seguimento depois de um abortamento induzido. No
Quadro 6 esto resumidas as recomendaes mais
importantes do Captulo 3 com respeito aplicao
do manual clnico para estabelecer e fortalecer os
servios relacionados com o abortamento, onde so
includos o desenvolvimento de padres e normas
nacionais; a capacitao e o equipamento dos
prestadores de servios; a avaliao, a priorizao
e o financiamento das necessidades do sistema
sanitrio; a introduo e ampliao das intervenes;
e a superviso e avaliao. Por ltimo, no Quadro
7 esto resumidas as principais recomendaes do
Captulo 4 em relao s dimenses legais, polticas
e de direitos humanos.
Os membros do grupo de desenvolvimento do
manual observaram importantes lacunas no
conhecimento que devem ser solucionadas atravs
de pesquisa primria. Em geral, o grupo deu um
valor importante pesquisa destinada a no tratar
o abortamento de forma mdica. No Anexo 1
so apresentadas observaes com respeito
necessidade de pesquisas futuras

QUADRO 1

Mtodos recomendados para o abortamento cirrgico


A aspirao a vcuo intra-uterina a tcnica de escolha para a interrupo da gravidez com um
mximo de 12 a 14 semanas de gestao. Este procedimento no deve completar-se mediante
curetagem como procedimento de rotina. O mtodo de dilatao e curetagem (D&C), se ainda for
praticado, dever ser substitudo pela aspirao a vcuo.
(Fora da recomendao: forte
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa a moderada).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 1, pgina 113.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

QUADRO2

Mtodos recomendados para o abortamento farmacolgico


O mtodo de escolha para o abortamento farmacolgico mifepristone seguido de misoprostol.

Para gravidez com uma idade gestacional de at 9 semanas (63 dias)


O mtodo recomendado para o abortamento farmacolgico mifepristone seguido de misoprostol 1 a 2 dias mais tarde.
[Ver as notas a seguir para conhecer as posologias e as vias de administrao].

(Fora da recomendao: forte.


Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Posologias e vias de administrao de mifepristone seguido de misoprostol
O mifepristone sempre deve ser administrado por via oral. A dose recomendada de 200 mg.
Recomenda-se que a administrao de misoprostol seja feita de 1 a 2 dias (24 a 48 horas) aps o mifepristone
yy No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a dose recomendada de misoprostol de 800g.
yy No caso de administrao oral, a dose recomendada de misoprostol de 400 g.
yy No caso de gestaes com um mximo de 7semanas (49 dias), pode-se administrar o misoprostol
por via vaginal, bucal, sublingual ou oral. Depois das 7 semanas de gestao, a administrao oral
de misoprostol no deve ser empregada.
yy No caso de gestaes de at 9semanas (63 dias), pode-se administrar o misoprostol por via
vaginal, bucal ou sublingual.
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 2, pgina 113.

Para gravidez com uma idade gestacional de entre 9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
O mtodo recomendado para o abortamento farmacolgico de 200 mg de mifepristone administrado por
via oral seguida de 800 g de misoprostol administrado por via vaginal entre 36 e 48 horas mais tarde. As
doses posteriores de misoprostol devem ser de 400 g como mximo, e devem ser administradas por via
vaginal ou sublingual, a cada trs horas, com um mximo de quatro doses adicionais, at que o produto da
concepo seja expulso.
(Fora da recomendao: fraca.
(Qualidade da evidncia baseada em um ensaio aleatorizado controlado e em um estudo observacional: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 3, pgina 114.

Para gravidez com uma idade gestacional maior a 12 semanas (84 dias)
O mtodo recomendado para o abortamento farmacolgico 200 mg de mifepristone administrado por
via oral acompanhada de doses repetidas de misoprostol entre 36 e 48 horas mais tarde.
[Ver as notas a seguir para conhecer as posologias e as vias de administrao do misoprostol].

(Fora da recomendao: forte.


qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa a moderada).
yy No caso de gestaes entre 12 e 24 semanas, a dose inicial de misoprostol depois da administrao
oral de mifepristone pode ser de 800 g por via vaginal ou 400 g por via oral. As doses posteriores
de misoprostol devem ser de 400 g, e devem ser administradas por via vaginal ou sublingual, a
cada trs horas com um mximo de quatro doses adicionais.
yy No caso de gestaes com mais de 24 semanas, necessrio reduzir a dose de misoprostol devido
a uma maior sensibilidade do tero s prostaglandinas, porm a falta de estudos clnicos impede
realizar recomendaes especficas de posologia.
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 6, pgina 115.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Continuao do Quadro 2

Mtodos recomendados para o abortamento farmacolgico


No caso de no haver disponibilidade de mifepristone

Para gravidez com uma idade gestacional de at 12 semanas (84 dias)


O mtodo de eleio para o abortamento farmacolgico o uso de 800 ug de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual. possvel administrar um mximo de trs doses repetidas de 800 ug com
intervalos de pelo menos trs horas, porm, no durante mais de 12 horas
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em um ensaio aleatorizado controlado: alta).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 4, pgina 115.

Para gravidez com uma idade gestacional maior que 12 semanas (84 dias)
O mtodo de eleio para o abortamento farmacolgico o uso de 400 g de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual, repetido cada trs horas com um mximo de cinco doses
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em um ensaio aleatorizado controlado: de baixa a moderada).
yy No caso de gestaes com mais de 24 semanas, necessrio reduzir a dose de misoprostol devido
maior sensibilidade do tero s prostaglandinas, porm, a falta de estudos clnicos impede realizar
recomendaes especficas de posologia.
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 6, pginas 115 y 116.

QUADRO3

Mtodos recomendados para o abortamento em gestaes


entre 12 e 14 semanas
So recomendadas tanto a dilatao e a evacuao (D&E) como os mtodos farmacolgicos
(mifepristone e misoprostol; misoprostol exclusivo) para o abortamento em gestaes entre 12 e 14
semanas. Os centros mdicos devem oferecer ao menos um destes mtodos, e de preferncia ambos,
segundo a experincia do profissional e a disponibilidade de treinamento.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 5, pgina 115.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

QUADRO4

Recomendaes para a ateno prvia a um abortamento induzido


Preparao do colo uterino
Antes de um abortamento cirrgico, recomenda-se preparar o colo uterino no caso das mulheres com
uma gravidez de 12 a 14 semanas de gestao. A prtica pode ser considerada para mulheres com uma
gravidez em qualquer idade gestacional.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
yy Recomenda-se qualquer destes mtodos de preparao do colo uterino antes de um abortamento
cirrgico durante o primeiro trimestre:
200 mg de mifepristone oral (de 24 a 48 horas antes); ou
400g de misoprostol administrado por via sublingual, de 2 a 3 horas antes do procedimento; ou
400g de misoprostol administrado por via vaginal, 3 horas antes do procedimento; ou
colocao de laminria no colo uterino de 6 a 24 horas antes do procedimento.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: de baixa a moderada).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 7, pgina 116.

Todas as mulheres submetidas dilatao e evacuao (D&E) com uma gravidez de mais de 14
semanas de gestao devem se submeter preparao do colo uterino antes do procedimento.
(Fora da recomendao: forte. .
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: de baixa a moderada).

yy Os mtodos recomendados para a preparao do colo uterino antes da dilatao e evacuao (D&E)
depois das 14 semanas de gestao so os dilatadores osmticos ou o misoprostol.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 8, pgina 117.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Continuao do Quadro 4

Recomendaes para a ateno prvia a um abortamento induzido


Explorao ecogrfica
No necessrio o uso de uma ultrassonografia de rotina previamente ao abortamento.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em um ensaio randomizado controlado e em estudos observacionais: muito baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 12, pgina 118.

Profilaxia antibitica
Todas as mulheres que se submeterem a um abortamento cirrgico, independentemente do risco de
doena inflamatria plvica, devem receber profilaxia antibitica antes da cirurgia ou durante a mesma.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 11, pgina 118.

No caso das mulheres submetidas a um abortamento farmacolgico, no se recomenda o uso de


profilaxia antibitica.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em um ensaio observacional: muito baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 11, pgina 118.

Controle da dor
A todas as mulheres devem ser oferecidos medicamentos para aliviar a dor como parte da rotina (por exemplo,
antiinflamatrios no esteroides) para a realizao de um abortamento farmacolgico ou cirrgico.
No se recomenda a anestesia geral em forma de rotina para o abortamento por aspirao a vcuo ou para
dilatao e evacuao (D&E).
Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Notas: sempre devem ser oferecidos medicamentos para o alvio da dor no caso de um abortamento
farmacolgico ou cirrgico, e devem ser administrados sem atrasos para todas as mulheres que assim o
desejarem. Na maioria dos casos, os analgsicos, a anestesia local ou a sedao consciente complementada
com umas palavras tranquilizadoras so suficientes. Contudo, a necessidade de controle da dor aumenta com a
idade gestacional.
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 14, pgina 118.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

QUADRO5

Recomendaes para a ateno ps-abortamento


Contracepo
As mulheres podem comear a utilizar anticoncepcional hormonal no momento do abortamento
cirrgico ou assim que lhe for administrado o primeiro comprimido de uma sequncia em um
abortamento farmacolgico. Depois do abortamento farmacolgico, pode ser inserido um dispositivo
intrauterino (DIU) aps ser claramente confirmado que a mulher no est mais grvida
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: muito baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 13, pgina 118.

Seguimento
No existe uma necessidade mdica estabelecida para realizar uma visita de seguimento de rotina
depois de um abortamento cirrgico sem complicaes ou de um abortamento farmacolgico com
mifepristone seguido de misoprostol. Contudo, preciso informar as mulheres que contam com
servios adicionais disponveis caso precisem ou se assim o desejarem
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em estudos observacionais e evidncia indireta: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 9, pgina 117.

Abortamento incompleto
Se o tamanho do tero no momento do tratamento for equivalente a uma gravidez com uma idade
gestacional de 13 semanas ou menos, recomendada a aspirao a vcuo intra-uterina ou o tratamento
com misoprostol para as mulheres com um abortamento incompleto. O regime recomendado com
misoprostol uma dose nica administrada por via sublingual (400g) ou oral (600g).
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 10, pgina 117.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

QUADRO6

Recomendaes para sistemas de sade


Na medida em que a lei permitir, todas as mulheres devem contar com servios de abortamento seguro
acessveis e disponveis facilmente. Isto significa que os servios devem estar disponveis em nvel do
atendimento primrio, com sistemas de encaminhamento implementados para todo tipo de atendimento
requerido em um nvel superior.
As medidas para fortalecer as polticas e os servios relacionados com o abortamento devem ter como
base as necessidades sanitrias e os direitos humanos das mulheres, uma compreenso rigorosa
do sistema de prestao de servios e o contexto social, cultural, poltico e econmico mais amplo
possvel.
Os padres e as normas nacionais referidos ateno para um abortamento seguro devem se basear
na evidncia e devem ser atualizados periodicamente, com o oferecimento da orientao necessria,
visando obteno do acesso igualitrio ao atendimento de boa qualidade. As novas polticas e
intervenes programticas devem refletir as prticas recomendadas baseadas na evidncia. As
intervenes complexas de prestao de servios requerem evidncia local com relao sua
viabilidade e eficcia atravs de testes piloto a uma escala menor de abrangncia antes de serem
investidos recursos para expandir e institucionalizar as prticas .
A capacitao dos profissionais que realizam abortamentos garante a sua competncia para propiciar
um atendimento de boa qualidade de acordo com os padres e as normas nacionais. Garantir um
atendimento de boa qualidade relacionado ao abortamento requer superviso, garantia da competncia
e avaliao constante.
O financiamento de servios para o abortamento deve considerar os custos para o sistema de sade,
garantindo, ao mesmo tempo, que os servios sejam acessveis e facilmente disponveis para todas
as mulheres que deles precisarem. provvel que os custos para incorporar o atendimento de um
abortamento seguro aos servios sanitrios existentes sejam baixos se comparados com os custos
que recaem no sistema de sade pelo tratamento das complicaes decorrentes de um abortamento
inseguro.
A ampliao bem sucedida precisa de planejamento, de gesto, de orientao e de apoio sistemtico
ao processo, mediante o qual as intervenes piloto sero expandidas e institucionalizadas. Tambm
so precisos recursos humanos e financeiros suficientes para apoiar o processo.
Ver o Captulo 3 para obter mais detalhes.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

QUADRO7

Recomendaes relacionadas com consideraes regulatrias,


polticas e de direitos humanos
As leis e polticas referidas ao abortamento devem proteger a sade e os direitos humanos das
mulheres.
preciso eliminar as barreiras regulatrias, polticas e programticas obstaculizadoras do acesso
realizao oportuna de abortamento bem como de ateno humanizada s mulheres em situao de
abortamento.
preciso haver um arcabouo regulatrio e poltico propcio para garantir a cada mulher (com amparo
legal para ser acolhida) o acesso simples aos servios de proviso de abortamento em condies
seguras. As polticas devem estar orientadas a respeitar, proteger e cumprir os direitos humanos das
mulheres para alcanar resultados de sade positivos, oferecer informao e servios relacionados com
anticoncepcionais de boa qualidade e satisfazer as necessidades particulares das mulheres de baixa
renda, das adolescentes, das vtimas de estupros e das mulheres portadoras de HIV.
Ver o Captulo 4 para obter mais detalhes.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Processo de elaborao do manual


Antecedentes
Abortamento seguro: orientao tcnica e de
polticas para sistemas de sade uma publicao
da Organizao Mundial da Sade (OMS) de 2003
(2) e foi o primeiro manual global sobre cuidados
relacionados com o abortamento e questes referidas
s respectivas polticas. Desde ento, o manual foi
traduzido para o francs, russo, espanhol e para
vrios idiomas no oficiais da Organizao das
Naes Unidas (ONU), sendo amplamente utilizado
por governos, organizaes no governamentais
(ONGs), profissionais que prestam servios de sade
para a mulher e defensores dos direitos humanos.
Desde a publicao do manual em 2003, gerou-se
e publicou-se uma quantidade significativa
de dados novos associados com os aspectos
epidemiolgicos, clnicos, legais, de prestao de
servios e dos direitos humanos relacionados com
os cuidados para um abortamento seguro. Portanto,
a preparao deste manual revisado incluiu uma
exaustiva reviso da literatura e uma atualizao das
recomendaes referidas prestao de servios,
s questes polticas e legais e realizao de novas
revises sistemticas e de atualizao das antigas
revises, visando a oferecer evidncias para as
recomendaes relacionadas com perguntas clnicas
cuja prioridade era estabelecida por uma equipe
internacional de especialistas. As revises desta
atualizao refletem as mudanas nos mtodos de
abortamento e nos cuidados com ele relacionados,
bem como na prestao de servios de acordo
com a disponibilidade e o uso de mtodos novos,
juntamente com a aplicao dos direitos humanos
para a formulao de polticas e a legislao referida
ao abortamento, entre outros temas. No foram
modificadas as recomendaes do manual de 2003
por no ter surgido evidncia nova
Paralelamente reviso desta publicao, tambm
foi desenvolvido um documento afim denominado
Manual da prtica clnica para os cuidados de um
abortamento seguro focado nos profissionais que

10

realizam abortamentos, oferecendo-lhes informao


adicional sobre os detalhes na hora de implementar
as recomendaes do manual para os cuidados
clnicos.

Mtodos
Este documento foi preparado de acordo com
os padres da OMS e os requerimentos para
elaborao do manual de orientao. Em resumo,
este processo incluiu o seguinte: a identificao de
perguntas e de resultados prioritrios; a recuperao,
avaliao e sntese da evidncia; a formulao de
recomendaes; e o planejamento da divulgao,
implementao, avaliao do impacto e atualizao.
O quadro profissional do Departamento de Sade
Reprodutiva e Pesquisa da OMS (Secretaria da OMS)
iniciou a identificao de perguntas prioritrias para
as recomendaes e elaborou o rascunho de uma
lista de perguntas e resultados relacionados com os
cuidados para um abortamento seguro, considerando
os dados novos a partir da publicao inicial do
manual em 2003 (2), fornecendo tambm respostas s
opinies solicitadas aos usurios do manual.
Foi organizado um painel global de partes
interessadas internacionais, dentre as quais estavam
profissionais da sade, diretores de programas
sanitrios, pesquisadores, metodlogos, advogados
de direitos humanos e defensores da sade da mulher
e dos direitos humanos com o fim de revisarem e
estabelecerem as prioridades das perguntas e os
resultados do rascunho, que incluam questes
clinicas, tcnicas e programticas. A consulta inicial
foi realizada por meios eletrnicos e os membros da
Secretaria da OMS se ocuparam de revisar todas
as respostas. Neste documento so includas as
perguntas e os resultados considerados crticos
para serem classificados segundo o enfoque do
sistema Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE), sistema que
fornece informao clara e concisa tanto sobre
a qualidade da evidncia, quanto sobre a fora
da recomendao. A lista das perguntas finais,
consideradas para as tabelas e os resultados segundo
o sistema GRADE, apresentada no Anexo 2.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

As revises sistemticas da Cochrane de ensaios


clnicos randomizados foram a fonte primria da
evidncia para as recomendaes. Sobre a base
da lista de perguntas prioritrias, identificadas
conforme a descrio anterior, foram reconhecidas
as revises sistemticas da Cochrane pertinentes
(3-74) e estas foram executadas ou atualizadas
usando as estratgias de pesquisa padro. Tambm
foram realizadas trs revises sistemticas por
fora das bases de dados Cochrane de revises
sistemticas e publicadas em revistas com reviso
cientfica externa (75-77). As estratgias de pesquisa
e os critrios especficos para a incluso e excluso
dos ensaios identificados mediante a pesquisa
foram apresentados nas revises sistemticas
correspondentes. Foi avaliada e qualificada a
evidncia disponvel conforme o enfoque do sistema
GRADE (78-22), para refletir as comparaes e
os resultados prioritrios. Foram excludas as
comparaes e os resultados no pertinentes. Como
resultado, foram preparados perfis de evidncia
(tabelas de acordo com o GRADE) (disponveis em
www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_
abortion/rhr_2_10). No Anexo 3, so apresentados
os critrios padronizados para classificar a evidncia
conforme o GRADE. Para cada comparao
selecionada, foram avaliados os dados disponveis
para os resultados prioritrios e apresentados nos
perfis de evidncia (se os resultados prioritrios no
estavam disponveis em comparaes especficas,
foram omitidos das tabelas do GRADE). De acordo
com os perfis de evidncia, a Secretaria da OMS
elaborou um rascunho das recomendaes.
Para o Captulo 3, que se refere a estabelecer e
fortalecer os servios de proviso de abortamento
seguro, foram identificadas duas questes: indicadores
de um abortamento seguro e competncias para
oferecer um abortamento sem riscos, para os quais
j se dispunha de um manual recente da OMS. Em
consequncia, os passos para tratar das questes
do Captulo 3 foram adotar e consultar o manual
recente da OMS e realizar uma reviso exaustiva da
literatura sobre as questes apresentadas para as
recomendaes existentes na primeira edio do
documento, e atualizar as referncias.

Para o Captulo 4, que se refere s consideraes


legais e polticas, a OMS contratou o Programa
Internacional de Direito em Sade Sexual e
Reprodutiva da Faculdade de Direito da Universidade
de Toronto, em Toronto, Canad, para ajudar com
a reviso, e inclusive para propor mudanas no
contedo existente, tendo como base as disposies
dos tratados regionais e internacionais de direitos
humanos e o trabalho dos organismos regionais e
internacionais de direitos humanos. A equipe do
programa tambm elaborou uma srie de escopos
de pesquisa onde foram apresentadas pesquisas
e anlises dos direitos humanos e as leis sobre
questes de interesse particular (por exemplo,
a elaborao da indicao sanitria para um
abortamento seguro, as objees de conscincia e
os obstculos legais e regulatrios).
A fim de revisar a minuta das recomendaes e a
evidncia sustentatria, foi organizada uma consulta
tcnica na sede da OMS em Genebra, Sua. Foram
convidados os membros do grupo de elaborao
do manual, um subgrupo da equipe internacional
que participou na consulta online inicial e outros
especialistas, para participarem desta consulta (ver
o Anexo 4 para obter uma lista dos participantes).
Foram entregues o rascunho das recomendaes, os
captulos revisados e os documentos respaldatrios
aos participantes antes da consulta para a reviso
correspondente.
Foram obtidas as declaraes de interesse dos
participantes da consulta tcnica por meio de um
formulrio padro da OMS antes de participarem
da reunio. A Secretaria da OMS revisou estas
declaraes e, nos casos necessrios, tambm foram
revisadas pela Sede do Conselho Jurdico da OMS
antes da consulta. Dois participantes da consulta (a
Dra. Laura Castleman e a Dra. Helena von Hertzen)
declararam ser funcionrias de organizaes que
tinham, ou poderiam ter, conflitos de interesses
comerciais. Ento, quando as recomendaes
diretamente relevantes para o trabalho de suas
organizaes foram abordadas, ambas saram da
sala, no tendo participado, portanto,

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

11

da elaborao final da recomendao. Nenhum outro


participante declarou ter conflitos de interesses reais
ou potenciais.

Tomada de decises durante a consulta tcnica


Para cada recomendao, os participantes da
consulta tcnica analisaram o texto do rascunho
preparado pela Secretaria da OMS para chegar a um
consenso. Tal consenso foi definido como o acordo
entre a maioria dos participantes, sem que ningum
estivesse fortemente em desacordo. Durante a
consulta no houve desacordos importantes e,
em consequncia, no foi necessrio um sistema
alternativo, como a votao. Alm da evidncia
cientfica e da sua qualidade, foram consideradas as
questes de aplicabilidade, custos e outras opinies
de especialistas na formulao das recomendaes
finais.
A forca das recomendaes foi determinada atravs
da avaliao de cada interveno sobre a seguinte
base: (i) os efeitos desejveis e no desejveis; (ii) a
qualidade da evidncia disponvel; (iii) os valores e
as preferncias relacionadas com as intervenes
em diferentes ambientes; e (v) a probabilidade
percebida de alterar a recomendao devido a
pesquisas adicionais. Em geral, uma recomendao
forte com evidncia de qualidade moderada ou alta
indica que as pesquisas adicionais no devem ser
consideradas uma prioridade. O texto completo das
recomendaes da consulta tcnica est no Anexo 5.
Os temas no identificados como objeto de
uma reviso sistemtica nova, por j existirem
recomendaes da OMS, esto na consulta tcnica
para anlise grupal. As recomendaes consideradas
pertinentes e atuais pelo grupo foram confirmadas e
adotadas. Estes assuntos incluram: indicadores de
um abortamento seguro, uso de anticoncepcionais
depois de um abortamento; e as recomendaes
em torno a estabelecer e fortalecer os servios
de abortamento, includas as competncias para
oferecer um abortamento em condies seguras,
apresentadas no Captulo 3.

12

Preparao do documento e reviso


cientfica externa
Trs semanas antes da reunio, foi preparado e
compartilhado entre os participantes da consulta
tcnica um documento preliminar que continha o
rascunho das recomendaes. Durante a reunio,
o rascunho das recomendaes foi modificado
conforme as anlises. Depois da reunio, a Secretaria
da OMS revisou a minuta. A verso revisada foi
enviada por e-mail a todos os participantes, para que
dessem a sua aprovao e formulassem comentrios.
Foram identificados os revisores primrios para cada
captulo conforme seu campo de experincia. Por
ltimo, foi enviado o documento completo para uma
avaliao crtica externa e para a reviso cientfica
externa. Durante este processo de reviso, muitas
sugestes importantes foram incorporadas ao
documento. No obstante, a Secretaria da OMS se
absteve de realizar alteraes com relao ao alcance
(como por exemplo, ampliar o alcance da publicao)
ou s recomendaes estipuladas durante a consulta.

Divulgao do documento
Da mesma forma como ocorreu com a primeira
edio da publicao, sua divulgao ser feita com
a distribuio da verso impressa e com uma srie de
oficinas regionais organizadas para aplicar questo
do abortamento inseguro o Enfoque Estratgico
da OMS para fortalecer as polticas e os programas
de sade sexual e reprodutiva (23). O objetivo das
oficinas ser desenvolver propostas baseadas no
manual que sirvam para fortalecer os cuidados para
um abortamento seguro dentro dos programas de
sade sexual e reprodutiva. As oficinas vo incluir
equipes nacionais pr-selecionadas formadas por
representantes de ministrios/departamentos de
sade, vrios profissionais de sade, diretores
de programas, e representantes de ONGs, de
associaes profissionais e de organismos da ONU.
Avaliar o impacto dos manuais publicados uma
tarefa desafiante. Com esta inteno, planejamos
supervisar a quantidade de pedidos feitos pelos
pases para obter ajuda com

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

a implementao da orientao tcnica, instruir


o acompanhamento nos pases que aplicarem o
Enfoque Estratgico e naqueles que modificarem
a superviso de seu programa nacional de
abortamento com vistas a refletir os indicadores
para um abortamento seguro apresentados na
Tabela 3.2 (pgina 75) deste documento. Tambm
continuaremos com a superviso da quantidade de
downloads do documento e a quantidade de cpias
do manual em papel, solicitadas e distribudas.

Atualizao dos manuais


A Secretaria da OMS prev que este manual
ser novamente revisado, quatro anos aps sua
publicao para avaliar a necessidade de uma nova
reviso, luz das novas evidncias disponveis e das
opinies dos usurios.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

13

Referncias
1.

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8.

9.

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surgical abortion. Cochrane Database of Systematic
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10. Newmann SJ et al. Cervical preparation for


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Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010,
(8):CD007310.
11. Neilson JP et al. Medical treatments for
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Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010,
(1):CD007223.

14

12. Tunalp O, Glmezoglu AM, Souza JP. Surgical


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Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010,
(9):CD001993.
13. Mueller M et al. Antibiotic prophylaxis for medical
and surgical first trimester induced abortion.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012,
2012, (3):CD005217.
14. Renner RM et al. Pain control in first trimester
surgical abortion. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2009, (2):CD006712.
15. Kulier R, Kapp N. Comprehensive analysis of the use
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16. Grossman D, Grindlay K. Alternatives to ultrasound
for follow-up after medication abortion: a systematic
review. Contraception, 2011, 83(6):504510.
17. Jackson E, Kapp N. Pain control in first-trimester
and second-trimester medical termination of
pregnancy: a systematic review. Contraception,
2011, 83:116126.
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resources use into grading recommendations.
British Medical Journal, 2008, 336:11701173.
19. Guyatt GH et al. GRADE: an emerging consensus
on rating quality of evidence and strength of
recommendations. British Medical Journal,
336:924926.
20. Guyatt GH et al. What is quality of evidence and
why is it important to clinicians? British Medical
Journal, 2008, 336:995998.
21. Guyatt GH et al. Going from evidence to
recommendations. British Medical Journal, 2008,
336:10491051.
22. Schnemann HJ et al. Grading quality of evidence
and strength of recommendations for diagnostic
tests and strategies. British Medical Journal, 2008,
336:11061110.
23. The WHO Strategic Approach to strengthening
sexual and reproductive health policies and
programmes. Geneva, World Health Organization,
2007.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

15

Captulo1

Ateno
Abortamento
um abortamento
seguro:seguro:
Orientao
os fundamentos
Tcnica e delgicos
Polticasdo
para
ponto
Sistemas
de vista
deda
Sade
sade pblica
Ateno
e dos
para
direitos
um abortamento
humanos seguro: os fundamentos lgicos do
16 para
ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

Captulo1
Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos
do ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos
Resumo
yy Cada ano, calcula-se que so realizados 22
milhes de abortamentos inseguros. Quase
todos os abortamentos inseguros (98 %) ocorrem
em pases em desenvolvimento. A quantidade
total de abortamentos inseguros aumentou de
20 milhes em 2003 para aproximadamente
22 milhes em 2008, embora a taxa global de
abortamentos inseguros no tenha se modificado
desde o ano 2000.
yy Aproximadamente 47 000 mortes relacionadas
com a gravidez so provocadas por complicaes
derivadas de um abortamento inseguro. Estima-se
tambm que 5 milhes de mulheres passam a
sofrer de disfunes fsicas e/ou mentais como
resultado das complicaes decorrentes de um
abortamento inseguro.
yy Os impressionantes avanos no uso de
anticoncepcionais acarretaram uma reduo na
quantidade de gravidezes no desejadas, porm,
no eliminaram a necessidade de se ter acesso a
um abortamento seguro. Prev-se que umas 33
milhes de usurias de anticoncepcionais, isto
, usando mtodos anticoncepcionais, fiquem
anualmente grvidas acidentalmente. Algumas
destas gravidezes acidentais so finalizadas
mediante abortamentos induzidos, e as restantes
iro gerar bebs no planejados

yy Nos lugares onde a legislao permite


abortamentos segundo indicaes amplas, a
incidncia e as complicaes de um abortamento
inseguro em geral so menores do que nos lugares
onde o abortamento legal est mais restrito.
yy Em quase todos os pases, a lei permite o
abortamento para salvar a vida da mulher e na
maioria dos pases o abortamento est permitido
para preservar a sade fsica ou mental da
mulher. Portanto, necessrio oferecer acesso ao
abortamento seguro, conforme indicado por lei.
yy O abortamento inseguro, a morbidade e a
mortalidade associadas s mulheres podem ser
evitados. Consequentemente, todas as mulheres
devem contar com servios de abortamento
disponveis e accessveis na medida em que a lei
permitir.

1.1Antecedentes

yy Independentemente de o abortamento ser feito com


todas as restries legais ou estar absolutamente
disponvel, a probabilidade de uma mulher
engravidar de forma no desejada e, por isto, tentar
um abortamento induzido praticamente a mesma.
Entretanto, as restries legais, bem como outras
barreiras, fazem com que muitas mulheres induzam
o abortamento ou faam um abortamento com

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

profissionais no especializados. O abortamento


ser ou no legal no produz nenhum efeito
sobre a necessidade de pratic-lo, porm, afeta
dramaticamente o acesso das mulheres a um
abortamento em condies seguras.

O abortamiento induzido tem sido documentado


atravs de toda a histria (1). Em tempos passados, os
abortamentos eram inseguros e exerciam uma grande
presso nas vidas das mulheres. Os avanos na prtica
mdica em geral, e o advento de tecnologias seguras
e eficazes, bem como a capacidade para realizar
principalmente abortamentos induzidos, podem eliminar
em sua totalidade os abortamentos inseguros e as
mortes a eles relacionadas, desde que exista um acesso
universal a estes servios. Ainda assim, estima-se que

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

17

a cada ano continuam sendo realizados 22 milhes de


abortamentos inseguros, provocando a morte de cerca
de 47 000 mulheres (2).

internacionais de desenvolvimento, adotada pela


Assembleia Mundial da Sade em 2004, observa o
seguinte:

Segundo a definio da Organizao Mundial


da Sade (OMS), um abortamento inseguro
um procedimento para finalizar uma gravidez
no desejada, realizado por indivduos sem as
habilidades necessrias e/ou em ambiente abaixo
dos padres mdicos exigidos.

O abortamento inseguro, uma causa evitvel


de mortalidade e morbidade maternas, deve
ser abordado como parte do Objetivo de
Desenvolvimento do Milnio relativo melhoria
da sade materna e de outros objetivos e metas
internacionais de desenvolvimento (7).

Em quase todos os pases desenvolvidos (segundo


a classificao do Fundo de Populao das Naes
Unidas), os abortamentos seguros so oferecidos
sem restrio legal, por exclusiva solicitao
da mulher ou sobre uma ampla base social e
econmica, sendo possvel para a maior parte das
mulheres dispor e ter acesso facilmente aos servios
em geral. Entretanto, o acesso a um abortamento
seguro nos pases em desenvolvimento est limitado
a uma quantidade restrita de condies (3). Nos
pases com restrio legal, possvel que se d um
acesso desigual a um abortamento seguro. Nestes
contextos, os abortamentos que cumprem com os
requisitos de segurana passam a ser um privilgio
dos ricos, ao passo que as mulheres de baixa
renda acabam recorrendo a prticas tecnicamente
no recomendveis, operadas por pessoas
sem as habilidades necessrias que provocam
incapacidades ou mesmo a morte (4).

A quantidade de declaraes e de resolues


assinadas pelos pases nas ltimas duas dcadas
(como exemplo, ver as referncias 8 a 11) indica
que existe um consenso cada vez maior sobre o
abortamento inseguro ser uma causa importante
de mortalidade materna, podendo, e devendo, ser
prevenido mediante a educao sexual, medidas
de expanso do planejamento reprodutivo, acesso
a um abortamento seguro nos casos previstos
em lei e cuidados ps-abortamento em todos os
casos. Tambm h consenso em relao ao fato
da necessidade de ampliar o acesso a mtodos
contraceptivos modernos para prevenir a gravidez
no desejada e os abortamentos inseguros. Em
consequncia, a justificativa lgica do ponto de vista
da sade pblica para evitar o abortamento inseguro
clara e inequvoca.

Neste captulo apresentada uma resenha do


contexto sanitrio, demogrfico, legal e poltico do
abortamento induzido com dados atualizados a
partir da publicao do documento da Abortamento
seguro: orientao tcnica e de polticas para
sistemas de sade em 2003 (5).

1.2 Sade pblica e direitos humanos


Durante muito tempo tem havido consenso sobre o
impacto do abortamento inseguro na sade pblica.
Em 1967, a Assembleia Mundial da Sade identificou
o abortamento inseguro como um problema srio
de sade pblica em muitos pases (6). A estratgia
de sade reprodutiva da OMS visando a acelerar o
avano na consecuo dos objetivos e das metas

18

As anlises surgidas a partir da Conferncia


Internacional de Direitos Humanos de 1968 em Teer,
Repblica Islmica do Ir levaram a um novo conceito
sobre os direitos reprodutivos, que posteriormente
foram definidos e aceitos na Conferncia Internacional
sobre a Populao e o Desenvolvimento (CIPD) de
1994 no Cairo, Egito (8). Eliminar o abortamento
inseguro um dos componentes chaves da
estratgia de sade reprodutiva global da OMS (12).
A estratgia se baseia nos tratados internacionais
de direitos humanos e em declaraes globais de
consenso que demandam o respeito, a proteo e
o cumprimento dos direitos humanos, entre os que
se encontram o direito de todas as pessoas de ter
acesso ao maior padro de sade possvel; o direito
bsico de todos os casais e indivduos de decidir
livre e responsavelmente o nmero, espaamento e
o momento de terem filhos, e o direito de receberem

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

informao e os meios necessrios para que


alcancem a mais elevada qualidade de sade sexual
e reprodutiva; o direito das mulheres de ter controle
e decidir livre e responsavelmente sobre temas
relacionados com sua sexualidade, incluindo a sade
sexual e reprodutiva, sem coero, discriminao
nem violncia; o direito de os homens e as mulheres
escolherem o seu parceiro e de se casar por livre
e pleno consentimento; o direito de ter acesso
informao relevante sobre sade; e o direito de
cada pessoa de usufruir dos benefcios dos avanos
cientficos e suas aplicaes (12). Com o objetivo
de cumprir estes direitos, e de salvar as vidas das
mulheres, necessrio tratar adequadamente dos
aspectos programticos, legais e polticos para assim
oferecer um abortamento seguro, como descrito nos
captulos a seguir.

1.3 Gravidez e abortamento


Cada ano estima-se que 208 milhes de mulheres
ficam grvidas. Entre elas, 59 % (ou 123 milhes)
tm uma gravidez planejada (ou desejada) levando
a um nascimento com vida, ou a um abortamento
espontneo ou a uma morte fetal intrauterina (4). 41
% restante (ou 85 milhes) das gravidezes no so
desejadas.
Devido ao aumento no uso de anticoncepcionais,
a taxa de gravidezes em todo o mundo diminuiu
de 160 mulheres grvidas a cada 1000 mulheres
de entre 15 e 44 anos em 1995 para 134 mulheres
grvidas a cada 1000 mulheres em 2008 (4). As
taxas de gravidezes desejadas e no desejadas
caram, respectivamente, de 91 e 69 a cada 1000
mulheres entre 15 e 44 anos em 1995 a 79 e 55 a
cada 1000 mulheres entre 15 e 44 anos em 2008.
O que mais significativo, verificou-se decrscimo
na taxa de abortamentos induzidos que caiu de 35
a cada 1000 mulheres de entre 15 e 44 anos em
1995 para 26 a cada 1000 mulheres de entre 15 e
44 anos em 2008. Esta diminuio foi conseqncia,
principalmente, da queda na taxa de abortamentos
seguros, enquanto que o abortamento inseguro
se manteve relativamente constante desde 2000,
com aproximadamente 14 de cada 1000 mulheres

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

de entre 15 e 44 anos (13). Estimou-se que a


quantidade absoluta de abortamentos inseguros
era de aproximadamente 20 milhes em 2003 e
de 22 milhes em 2008. A proporo de todos os
abortamentos que so inseguros aumentou de 44 %
em 1995 e 47 % em 2003 para 49 % em 2008 (13).
Quase todos os abortamentos inseguros ocorrem
nos pases em desenvolvimento, onde as taxas de
mortalidade materna so altas e o acesso a um
abortamento em condies seguras limitado.

1.4Consequncias sobre a sade


de um abortamento inseguro
As consequncias sobre a sade de um abortamento
inseguro dependem dos centros de sade onde
realizado o abortamento, a capacidade do
profissional que o realiza, o mtodo empregado, a
sade da mulher e a idade gestacional da gravidez.
Os procedimentos do abortamento inseguro podem
implicar na insero de uma substncia ou objeto
(uma raiz, um galho, um cateter) no tero, a dilatao
e a curetagem feitos de forma incorreta por um
profissional no capacitado, a ingesto de preparados
caseiros, nocivos sade ou a aplicao de uma
fora externa. Em alguns contextos, os profissionais
tradicionais espancam fortemente a socos a parte
inferior do abdmen da mulher para interromper a
gravidez, o que pode causar a ruptura do tero e
a morte da mulher (14). As consequenciais de usar
certos medicamentos, como o misoprostol (um
anlogo da prostaglandina), em doses incorretas para
induzir o abortamento so mistas, embora exista certa
evidncia de que inclusive uma dose incorreta pode
produzir igualmente uma reduo na quantidade de
complicaes graves e mortes maternas (15-17).
difcil medir as mortes e as disfunes relacionadas
com o abortamento inseguro. Devido a que estas
mortes ou complicaes se produzem aps um
procedimento clandestino ou ilegal, o estigma e
o medo ao castigo impedem que o incidente se
notifique de forma confivel. especialmente difcil
obter dados confiveis sobre os bitos maternos
provocados por abortamentos inseguros no
segundo trimestre da gravidez (18). Alm disso, as

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

19

mulheres talvez no relacionem sua condio com


uma complicao de um abortamento prvio (19).
Portanto, existe subnotificao dos bitos maternos
por abortamentos inseguros. As complicaes
do abortamento inseguro incluem a hemorragia,
a septicemia, a peritonite e o traumatismo do
colo do tero e os rgos abdominais (20). Cerca
de 20 % a 30 % dos abortamentos inseguros
provocam infees do trato reprodutivo, e entre
20 % e 40 % destas acabam com uma infeco
do trato genital superior (21). Uma em cada
quatro mulheres submetidas a um abortamento
inseguro provavelmente ir desenvolver sequelas
temporais ou permanentes que requerem ateno
mdica oportuna (22). Por cada mulher que solicita
atendimento posterior ao abortamento em um
hospital, existem vrias que se submeteram a um
abortamento inseguro, porm no procuraram
atendimento mdico, pela dificuldade de reconhecer
possveis complicaes, por carecer dos meios
econmicos necessrios ou por temer o abuso, o
maltrato ou uma represlia legal (23-30). A evidncia
aponta que os principais custos fisiolgicos,

financeiros e emocionais so arcados pelas mulheres


que sofrem um abortamento inseguro.
O peso do abortamento inseguro e as
mortes maternas dele decorrentes so
desproporcionalmente maiores para as mulheres
na frica que em qualquer outra regio em
desenvolvimento (31). Por exemplo, se por um lado
a frica representa apenas 27 % dos nascimentos
anuais em todo o mundo, e s 14 % das mulheres
de entre 15 e 49 anos do mundo so africanas, sua
participao nos abortamentos inseguros globais
em 2008 foi de 29 % e, o que mais srio, 62% de
todas as mortes em decorrncia de abortamento
inseguro aconteceram na frica nesse ano (ver a
Figura 1.1). O risco de morte por um abortamento
inseguro varia entre as regies em desenvolvimento.
A taxa de mortalidade por procedimentos de
abortamento inseguro de 460 a cada 100000
na frica e de 520 a cada 100 000 na frica
Subsaariana, em comparao com 30 a cada 100
000 na Amrica Latina e no Caribe e com 160 a cada
100 000 na sia (2).

Figura1.1 Distribuio percentual de mulheres, nascimentos, abortamentos inseguros e mortes relacionadas,


por regio em desenvolvimento, 2008
frica

% do total para cada indicador

70

Asia

62

Amrica Latina e o Caribe


62

60

56
50

50
40

36
29

27

30

20
20
10
0

14
9

8
2

Mulheres (15 a 49) anos

Nascimentos

Abortamentos
inseguros

Mortes por
abortamentos inseguros

Reproduzido a partir da referncia 31

20

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

Quando o abortamento induzido realizado por


profissionais capacitados que aplicam tcnicas
mdicas e frmacos adequados e em condies
higinicas, o abortamento torna-se um procedimento
mdico de elevada segurana. Por exemplo,
nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a taxa de

mortalidade 0,7 a cada 100 000 abortamentos


legais (32). A taxa de mortalidade do abortamento
legal tardio durante o segundo trimestre (33)
muito mais baixa do que a taxa mais baixa dos
procedimentos de abortamento inseguro (ver as
Figuras 1.2 e 1.3.

Figura1.2 Taxas de mortalidade decorrentes de abortamentos induzidos legais, abortamentos


espontneos ou partos a termo, cada 100 000 procedimentos, EE. UU.
Reproduzido, com autorizao, a partir da referncia 32.

10

Parto a termo

8,9

Cirrgico >20 semanas

3,4

Cirrgico entre as 16 e 20 semanas

1,7

Cirrgico entre as 13 e 15 semanas

Taxa de letalidade por


abortamento legal=0,7/100000

Espontneo durante o primeiro trimestre

0,4

Cirrgico entre as 11 e 12 semanas


Cirrgico entre as 9 e 10 semanas

0,2

Cirrgico <9semanas

0,1
0

4
6
8
Mortes (cada 100 000 casos)

10

12

Figura1.3 Taxas de mortalidade cada 100 000 procedimentos de abortamento


Reproduzido, com autorizao, a partir da referncia 2.
inseguro, por regio, 2008
220

Todas as regies em desenvolvimentoo

520

frica Subsahariana

460

frica

160

Asia
Europa Oriental

30

Amrica Latina e o Caribe

30
0

100

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

200
300
400
500
Mortes (cada 100.000 abortamentos inseguros)

600

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

21

1.5Uso de anticoncepcionais,
gravidez acidental e necessidades de
planejamento familiar insatisfeitas
O predomnio do uso de qualquer mtodo
anticoncepcional entre as mulheres em idade frtil (de
15 a 49 anos) casadas ou em unio estvel foi de 63 %
no plano mundial em 2007 (34). O uso de um mtodo
moderno foi aproximadamente 7 % mais baixo, com
56 %. O predomnio de mtodos anticoncepcionais
aumentou em todo o mundo e em todas as regies, e
ainda assim continua sendo baixo na frica, com 28 %
considerando todos os mtodos e 22 % considerando
apenas os mtodos modernos (ver a Figura 1.4). O
predomnio inclusive inferior na frica Subsaariana,
onde o uso de qualquer mtodo anticoncepcional foi
de 21 % em 2007, j o uso de mtodos modernos
foi de 15 %. Pelo contrrio, o predomnio do uso de
qualquer mtodo foi maior a 66 % na Europa, Amrica
do Norte, sia e Amrica Latina e o Caribe.
O uso de mtodos anticoncepcionais modernos
provocou uma reduo na incidncia e no predomnio
de abortamentos induzidos, inclusive nos lugares

onde o abortamento est disponvel sem qualquer


restrio. Vrios autores examinaram a queda
do predomnio do abortamento e o aumento do
predomnio do uso de anticoncepcionais (35, 36). Os
dados recentes, obtidos dos EUA e de 12 pases de
Europa Oriental e sia Central, onde o abortamento
induzido costumava ser o mtodo principal para
regular a fertilidade, demonstram que quando o uso
de mtodos anticoncepcionais modernos alto, a
incidncia do abortamento induzido baixa (37). As
taxas de abortamento induzido so as mais baixas na
Europa Ocidental, onde o uso de anticoncepcionais
modernos elevado e o abortamento legal, em
geral, est disponvel quando necessrio. Portanto,
responder necessidade insatisfeita de planejamento
familiar constitue uma interveno eficaz para reduzir
a gravidez no desejada e o abortamento induzido.
Entretanto, o uso exclusivo de anticoncepcionais no
consegue eliminar a necessidade de as mulheres
terem acesso a servios para um abortamento sem
riscos. O anticoncepcional no desempenha papel
algum nos casos de relaes sexuais foradas, que
podem provocar uma gravidez no desejada.

Figura1.4 Porcentagem de mulheres casadas ou em unio estvel que usam qualquer mtodo
anticoncepcional ou um mtodo anticoncepcional moderno, 2007
56,1

Todo o mundo

58,6

Regies desenvolvidas

55,7

Regies em desenvolvimento

21,9

frica

Mtodo moderno
Qualquer mtodo

62,9
69,7

61,7

28
61,1

Asia

67
64,3

Amrica Latina e o Caribe

56,3

Europa
Amrica do Norte
0

10

20

30

40
%

50

60

71,7

70,5
68,5
72,9
70

80

Reproduzido a partir da referncia 34.

22

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

Alm disso, nenhum mtodo 100 % eficaz na


preveno da gravidez. A partir dos dados de 2007
sobre o predomnio dos mtodos anticoncepcionais
(34) e das taxas de fracasso tpico dos mtodos
anticoncepcionais (51), estima-se que, a cada ano,
aproximadamente 33 milhes de mulheres de todo o
mundo tenham uma gravidez acidental enquanto usam
um mtodo anticoncepcional (ver a Tabela 1.1). Diante
da falta de servios para um abortamento seguro,
algumas recorrem a profissionais no capacitados e
outras talvez tero bebs no desejados. No foram
estudadas adequadamente as conseqncias dos
nascimentos no desejados: porm, os efeitos podem
ser nocivos e duradouros para as mulheres e para os
bebs nascidos no sendo desejados (38).
Ainda persiste a necessidade insatisfeita de
planejamento familiar, definida em geral como a
quantidade de mulheres que querem evitar ou atrasar
uma gravidez, mas no utilizam nenhum mtodo
anticoncepcional, embora as estatsticas apontem
uma tendncia ao declnio (39). Em conjunto, 11
% das mulheres dos pases em desenvolvimento
informam que tm uma necessidade insatisfeita
em relao ao planejamento familiar. Na frica
Subsaariana e nos pases menos desenvolvidos,
uma em cada quatro mulheres no grupo de idade
frtil de entre 15 e 49 anos declara uma necessidade
insatisfeita de planejamento familiar (39). As
mulheres continuaro enfrentando gravidezes no
desejadas enquanto no forem respondidas as suas
necessidades de planejamento reprodutivo.
Diferentemente da necessidade insatisfeita em relao
ao planejamento reprodutivo, a falta de acesso a um
abortamento seguro no est documentada. Contudo,
os dados confirmam a magnitude do problema:
estima-se que 22 milhes de mulheres se submetem
a um abortamento inseguro a cada ano (2), e 47000
delas morrem por causa das complicaes dele
decorrentes. Mesmo um abortamento inseguro de
"baixo risco" em um contexto com restrio legal
expe as mulheres a um risco excessivo caso o
processo derive em uma emergncia. Nestes casos,
as restries legais e o estigma vinculado ao aborto
inibem as mulheres a procurarem ateno mdica ps
procedimento.

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

1.6Contexto regulatrio e poltico


Nos lugares onde as leis e as polticas permitem
realizar um abortamento conforme indicaes
amplas, a incidncia e as complicaes de um
abortamento inseguro se reduzem a um mnimo (2).
Apenas em 16 % dos pases em desenvolvimento
o abortamento permitido por razes sociais ou
econmicas, em comparao com 80 % dos pases
desenvolvidos (ver a Tabela 1.2). Trs em cada
quatro abortamentos induzidos nos pases em
desenvolvimento (exceto a Repblica Popular da
China) ocorrem em condies inseguras (13). Nestes
pases, poucas mulheres cumprem as condies
legais, ou conhecem seu direito, para ter acesso a
um abortamento seguro, mesmo tendo amparo legal.
Talvez os profissionais no estejam informados sobre
as disposies legais ou no estejam dispostos a
prestar servios para um abortamento legal. Alis, em
alguns pases as leis nem sequer so aplicadas (40).
Independentemente de o abortamento estar ou no
restrito por lei, a probabilidade de uma mulher se
submeter a um abortamento por uma gravidez no
desejada praticamente a mesma (13). As restries
legais levam muitas mulheres a procurarem servios
em outros pases, ou profissionais no capacitados
ou em condies no higinicas, o que as expe
a um risco significativo de morte ou de disfunes
fsicas ou mentais. A proporo de mortalidade
materna a cada 100 000 nascidos vivos devido a
um abortamento inseguro costuma ser mais alta
nos pases com restries importantes e mais baixa
nos pases onde as mulheres tm livre acesso a
servios seguros (41, 42). A evidncia acumulada
aponta que a eliminao das restries sobre o
abortamento acarreta uma reduo da mortalidade
materna causada pelo abortamento inseguro e, em
consequncia, uma diminuio no nvel global de
mortalidade materna (43, 44, 45, 46).
Em uma pequena quantidade de pases, onde a
mortalidade materna baixa apesar das leis restritivas
referidas ao abortamento, muitas mulheres tm
acesso a um abortamento seguro ou relativamente
seguro atravs do atendimento em pases vizinhos,

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

23

onde so feitos abortamentos seguros, ou atravs do


uso pessoal de misoprostol (47-49).
Alm das restries legais, outras barreiras ao
abortamento seguro incluem a impossibilidade de
pagar, a falta de apoio social, os atrasos em procurar
atendimento mdico, as atitudes negativas dos
profissionais e a qualidade deficiente dos servios.
As mulheres jovens so especialmente vulnerveis
nos lugares onde os mtodos anticoncepcionais
eficazes esto disponveis s para as mulheres
casadas ou onde a incidncia de relaes

sexuais no consensuais alta. Quase 14 % de


todos os abortamentos inseguros nos pases em
desenvolvimento so praticados em mulheres
menores de 20 anos. Na frica, as mulheres jovens
menores de 25 anos representam praticamente
dois teros de todos os abortamentos inseguros da
regio (50). Uma porcentagem maior de mulheres
jovens, em comparao com as mulheres adultas,
tende a praticar abortamentos durante o segundo
trimestre da gravidez, os mais arriscados.

Tabela1.1 A quantidade estimada de mulheres que utilizam um mtodo anticoncepcional


e a quantidade de mulheres com uma gravidez no desejada durante o primeiro ano
do uso do mtodo anticoncepcional , por tipo de mtodo anticoncepcional, dados
globais,2007
Mtodo anticoncepcional

Taxa estimada
de falha do
mtodo (uso
tpico), %a

Nmero de
usurias, em
milharesb

Nmero de mulheres com


uma gravidez acidental
(uso tpico), em milharesc

Esterilizao
feminina

0,5

232564

1163

Esterilizao
masculina

0,15

32078

48

Injetveis

0,3

42389

127

Dispositivo
intrauterino (DIU)

0,8

162680

1301

Plulas

5,0

100816

5041

Preservativo
masculino

14

69884

9784

Barreira vaginal

20

2291

458

Abstinncia
peridica

25

37806

9452

Coito interrompido

19

32078

6095

Total

4,7

712586

33469

Os clculos de Trussell (51) esto baseados em dados dos EUA. As taxas de falha estimadas no uso tpico cobrem o
fracasso do mtodo e o fracasso do usurio que utiliza o mtodo anticoncepcional em condies tpicas.

Sobre a base da quantidade estimada de mulheres de entre 15 e 49 anos, casadas ou em unio estvel em 2007, e da
porcentagem pelo uso de um mtodo anticoncepcional especfico (34).

24

Coluna (4) = Coluna (3) x (Coluna (2)/100)

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

Tabela 1.2 Circunstncias nas quais o abortamento permitido (% de pases) por regio e subrregio, 2009
Pas ou rea

Para
salvar a
vida da
mulher

Para
preservar
a sade
fsica

Para
Estupro Anomalia
Motivos
Exclusiva
Quantidade
preservar ou incesto
sociais
ou
solicitao
da
de pases
fetal
a sade
econmicos
mulher
grave
mental

Todos os pases

97

67

63

49

47

34

29

195

Pases
desenvolvidos

96

88

86

84

84

80

69

49

Pases
em desenvolvimento

97

60

55

37

34

19

16

146

frica

100

60

55

32

32

53

frica Oriental

100

71

65

18

24

17

frica Central

100

33

22

11

11

frica
Septentrional

100

50

50

33

17

17

17

frica Meridional

100

80

80

60

80

20

20

frica Ocidental

100

63

56

50

44

16

100

63

61

50

54

39

37

46

sia Oriental

100

100

100

100

100

75

75

sia
Centromeridional

100

64

64

57

50

50

43

14

Sudeste asitico

100

55

45

36

36

27

27

11

Asia Ocidental

100

59

59

41

59

29

29

17

Amrica Latina
e o Caribe

88

58

52

36

21

18

33

O Caribe

92

69

69

38

23

23

13

sia

Amrica Central

75

50

38

25

25

25

13

Amrica do Sul

92

50

42

42

17

12

Oceaniaa

100

50

50

14

14

Foram excludos o Japo, a Austrlia e a Nova Zelndia da recontagem regional, porm foram includos no total dos pases desenvolvidos.

Adaptado a partir da referncia 3.

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

25

1.7Custos econmicos do abortamento


inseguro
O abortamento seguro uma forma de reduzir
custos. O gasto incorrido pelos sistemas de sade
no tratamento das complicaes de um abortamento
inseguro sobrecarregam e oneram os sistemas
de sade, especialmente nos pases de escassos
recursos. O custo geral mdio do gasto incorrido
pelo governo, por caso, foi estimado (segundo o
valor do dlar em 2006) em USD 114 na frica e USD
130 na Amrica Latina (52). Entretanto, os custos
econmicos indiretos decorrentes do abortamento
inseguro sobre o sistema de sade de um pas
vo alm dos custos diretos por oferecer cuidados
mdicos ps procedimento. Em um estudo recente
(52) foi calculado o custo anual de USD 23 milhes
pelo tratamento de complicaes menores causadas
por abortamento inseguro no nvel de atendimento
mdico primrio; USD 6 bilhes pelo tratamento da
infertilidade posterior ao abortamento; e USD 200
milhes por ano pelos gastos diretos dos indivduos
e de seus grupos familiares na frica Subsaariana

26

pelo tratamento das complicaes posteriores ao


abortamento. Adicionalmente, h que se considerar
os custos anuais indiretos estimados em USD 930
milhes (52).devidos mortalidade e morbidade
da mulher para os indivduos e a suas sociedades,
envolvendo a perda de produtividade, desagregao
familiar e deficincias crnicas provocadas pelo
abortamento inseguro.
Calculou-se que o abortamento inseguro custou
ao sistema sanitrio da Cidade do Mxico USD 2,6
milhes em 2005, antes da legalizao do aborto
(53). Se existisse livre acesso a um abortamento sem
riscos, o sistema poderia poupar potencialmente USD
1,7 milhes a cada ano. Deste modo, seria possvel
conservar uma grande quantidade de dinheiro e
destin-la a cobrir outras necessidades urgentes,
entre elas, oferecer servios de qualidade mediante
padres e normas atuais, profissionais capacitados
e tecnologias adequadas, se fossem evitadas as
gravidezes no desejadas com contraceptivos
eficazes e o abortamento seguro fosse acessvel.
As bases econmicas fortalecem ainda mais os
fundamentos lgicos da sade pblica e dos direitos
humanos para prover abortamentos em condies
seguras.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

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Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos do


ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

29

Captulo2

Ateno
para mulheres
situao Tcnica
de abortamento
Abortamento
seguro:em
Orientao
e de Polticas para Sistemas de Sade
30 clnica

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Captulo2
Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento
Resumo
Neste captulo abordada, em forma breve, a ateno
clnica para as mulheres antes, durante e depois de
se submeterem a um abortamento. No documento da
OMS Manual de ateno clnica ao abortamento seguro
indica-se de forma detalhada como oferecer cuidados
clnicos s mulheres em situao de abortamento.
A base da evidncia das seguintes recomendaes
est disponvel em forma de tabelas, de acordo com
a graduao da qualidade das evidncias e fora
das recomendaes (GRADE), com acesso on line.
A descrio da metodologia do sistema GRADE
apresentada na seo sobre Mtodos deste
documento (pginas 10-11). As tabelas do GRADE
esto disponveis em: www.who.int/reproductivehealth/
publications/ unsafe_abortion/rhr_12_10.

Cuidados prvios ao abortamento


yy Determinar a idade gestacional um fator crtico
na escolha do mtodo de abortamento mais
apropriado. Em geral, o adequado fazer o
exame plvico bimanual, o exame abdominal e o
reconhecimento dos sinais de gravidez. Tambm
podem ser feitos testes laboratoriais ou uma
ultrassonografia, caso necessrio.

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Mtodos de abortamento
yy A seguir os mtodos recomendados para o
abortamento durante o primeiro trimestre:
Aspirao a vcuo intrauterina manual ou eltrica,
para gravidezes de at 12 a 14 semanas de
gestao (tabelas do sistema GRADE 36 e 37);
Mtodo de abortamento farmacolgico,
especificamente, mifepristone por via oral
seguido de uma dose nica de misoprostol, para
gravidezes de at 9 semanas de gestao (63
dias) (tabelas do sistema GRADE 30-32);
mtodo de abortamento farmacolgico para
gravidez de mais de 9 semanas de gestao (63
dias): mifepristone por via oral seguido de doses
repetidas de misoprostol (tabelas do sistema
GRADE 94-121); ou

yy O uso de profilaxia antibitica como


procedimento de rotina no momento do
abortamento cirrgico diminui o risco de
infeces posteriores ao abortamento. Entretanto,
a no disponibilidade de antibiticos profilticos
no deve constituir motivo para negar-se a
realizar o abortamento (tabelas do GRADE 66-70).
yy Informaes claras, completas e de forma
acessvel devem ser oferecidas para a
mulher. Elas devem ser esclarecidas sobre

os procedimentos tcnicos que sero adotados


e o que esperar durante e aps o abortamento,
para ajud-las a tomar uma deciso informada.
Tambm necessrio oferecer orientao sobre
o uso de mtodos contraceptivos posteriores ao
abortamento.

na ausncia de mifepristone: administrao


de misoprostol exclusivo, em doses repetidas
(tabela do sistema GRADE 113).
yy A dilatao e curetagem (D&C) um mtodo obsoleto
de abortamento cirrgico e deve ser substitudo pela
aspirao a vcuo ou pelos mtodos farmacolgicos
(tabela do sistema GRADE 35).
yy No caso de uma gravidez com mais de 12 a 14
semanas de gestao, recomendvel seguir os
seguintes mtodos:

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

31

Dilatao e evacuao (D&E), aplicando


aspirao a vcuo e tenculo (tabelas do
sistema GRADE 33 e 34); ou
mifepristone seguido de doses repetidas
de misoprostol (tabelas do sistema GRADE
71-92); ou
alternativamente, na ausncia de mifepristone,
administrao exclusiva de misoprostol, em doses
repetidas (tabelas do sistema GRADE 71-92).
yy Recomenda-se a preparao do colo uterino para
todas as mulheres com uma gravidez de mais
de 12 a 14 semanas de gestao, embora seja
possvel considerar o uso da preparao para
qualquer idade gestacional, em especial para
as mulheres com um risco alto de leso do colo
uterino ou de perfurao do tero (tabelas do
sistema GRADE 1-19).
yy Devem-se oferecer medicamentos para alvio
da dor a todas as mulheres submetidas a um
abortamento farmacolgico ou cirrgico, devendo
ser administrados sem atrasos quando a mulher
assim o solicitar (tabelas do sistema GRADE 38-60,
125-132). Na maior parte dos procedimentos,
suficiente o uso de analgsicos, anestesia local
ou uma sedao consciente complementada com
apoio verbal. A necessidade de tratamento da dor
aumenta com a idade gestacional.
yy Quando se requer de uma dilatao mecnica
do colo uterino para um abortamento cirrgico,
possvel utilizar anestsicos locais, tal como a
lidocana, para aliviar o desconforto da mulher. No
se recomenda anestesia geral para procedimentos
de rotina, j que est associada a taxas mais
altas de complicaes, comparativamente com
os analgsicos e anestsicos locais (tabelas do
sistema GRADE 38-60).
yy Devem ser tomadas as precaues habituais para
o controle das infeces, da mesma forma que
feito o atendimento para todos os pacientes,
sempre visando a reduzir o risco de infeces
transmitidas pelo sangue (http://www.who.int/
csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf.

32

Cuidados ps-abortamento e seguimento


yy Depois de um abortamento cirrgico, a mulher
pode deixar o centro de sade assim que se
sentir com capacidade, desde que os sinais vitais
se encontrem estveis.
yy No so requeridas visitas de acompanhamento
de rotina depois de um abortamento cirrgico
sem complicaes ou de um abortamento
farmacolgico com mifepristone seguido de
misoprostol. No caso das mulheres que desejarem
retornar ao servio de sade, possvel agendar
uma visita para seguimento entre 7 e 14 dias aps
o procedimento (tabelas do sistema GRADE 93).
yy Antes de se retirar do centro de sade depois do
abortamento cirrgico ou farmacolgico, todas
as mulheres devem receber orientao sobre
planejamento reprodutivo e, se desejarem, devem
receber o contraceptivo escolhido ou serem
encaminhadas para servios de contracepo
(http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
family_planning/9789241563888/ em/index.html).
yy Antes de se retirarem do centro de sade,
preciso orientar as mulheres, tanto oralmente
como por escrito, sobre sinais e sintomas comuns
ao perodo de recuperao e os cuidados que
devem ter em casa. Estas instrues devem
incluir o seguinte: o volume de sangramento
que pode ocorrer e por quantos dias, como
reconhecer as complicaes potenciais e como
e onde obter ajuda, caso necessrio. Se for
possvel, oferecer um nmero telefnico para
as mulheres poderem telefonar, perguntar ou
expressar suas dvidas, reduzindo com isso a
necessidade de retornar ao servio mdico.

2.1Cuidados prvios ao abortamento


Os primeiros passos na hora de prover ateno
clnica ao abortamento so estabelecer se a mulher
est de fato grvida e, em caso positivo, confirmar o
tempo de gestao e confirmar que seja intrauterina.
Os riscos associados com o abortamento induzido,

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

apesar de serem mnimos em abortamentos feitos


adequadamente, aumentam com o avano da idade
gestacional (1, 2). Portanto, a determinao da idade
gestacional um fator crtico para escolher o mtodo
de abortamento adequado, e determinar o contedo da
informao e o aconselhamento oferecido s mulheres
previamente ao procedimento. Todo servio de sade
deve contar com pessoal capacitado e competente
para solicitar a histria clnica da mulher e realizar um
exame plvico bimanual e um exame abdominal para
avaliar com preciso a idade gestacional. Aqueles
centros de sade que no contarem com uma equipe
nem com equipamento adequado para realizar
um abortamento induzido, devero contar com a
possibilidade de encaminhar as mulheres ao servio
mais prximo, com a maior celeridade possvel. A
equipe tambm deve ser competente para oferecer
orientao que ajude a mulher a considerar suas
opes, caso necessrio (ver a Seo 2.1.8).

2.1.1Histria clnica da mulher


A maioria das mulheres comea a suspeitar que est
grvida quando h atraso no perodo menstrual.
preciso perguntar mulher qual foi o primeiro dia
da data de sua ltima menstruao (DUM), isto , o
primeiro dia de sangramento, e se a menstruao foi
normal, alm de seus antecedentes de menstruao,
entre eles, a regularidade dos ciclos. As mulheres
podem ter amenorreia por outras razes alm da
gravidez. Entretanto, algumas mulheres que esto
grvidas podem no perceber a ausncia de um
ciclo menstrual. Por exemplo, mulheres que esto
amamentando podem ficar grvidas antes da
primeira menstruao ps-parto, e uma mulher
com amenorreia enquanto usa anticoncepcionais
hormonais injetveis pode ficar grvida depois de se
esquecer de tomar uma injeo. Algumas mulheres
podem ter sangramento no menstrual no incio
da gravidez, o que pode levar a no diagnosticar a
gravidez ou a estabelecer a data equivocadamente.
Outros sintomas que as mulheres podem relatar no
incio da gestao incluem mastalgia e congesto
nos seios, nuseas, s vezes acompanhadas de
vmitos, fadiga, mudanas de apetite e aumento da
frequncia de urinar.

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Alm de permitir fazer uma estimativa da idade


gestacional da gravidez, os antecedentes clnicos
tambm servem para identificar as contraindicaes
dos mtodos de abortamento farmacolgico ou
cirrgico e para identificar os fatores de risco
associados s complicaes do tratamento. Quando
forem solicitados os dados dos antecedentes,
preciso incluir: antecedentes pessoais e familiares
de doenas relevantes; antecedentes ginecolgicos
e obsttricos, dentre eles, uma gravidez ectpica
prvia; a tendncia a sofrer hemorragias ou transtornos
relacionados; antecedentes de doenas de transmisso
sexual (DST) ou a presena destas; uso atual de
medicamentos; alergias conhecidas; e avaliao de
risco de violncia ou coero. O profissional de sade
deve ficar alerta sobre a possibilidade de que exista
violncia ou coero no contexto de uma gravidez no
desejada (ver a Seo 2.1.8.1).
Do ponto de vista clnico, a presena de infeco
por HIV em uma mulher que se submete a um
abortamento requer as mesmas precaues que para
qualquer outra interveno mdica ou cirrgica (ver
a Seo 2.2.7.1). Existe a possibilidade de oferecer a
realizao de testes sorolgicos anti-HIV. Entretanto,
a realizao desses testes no deve constituir
obstculo nem retardar o procedimento

2.1.2 Exame fsico


As observaes bsicas de rotina (pulso, presso
arterial e, em alguns casos, temperatura) levam a
medies basais teis. Os profissionais de sade
tambm devem confirmar o diagnstico da gravidez
e estimar a idade gestacional mediante a realizao
de um exame plvico bimanual e um exame
abdominal. Se por um lado muitos profissionais
de sade esto capacitados para estimar a idade
gestacional para poderem prestar atendimento
pr-natal, muitos outros no tm experincia em
diagnosticar uma gravidez no seu incio nem de
estimar a idade gestacional com preciso durante
o primeiro trimestre. Portanto, freqentemente so
necessrios treinamentos adicionais na realizao
de exames plvicos bimanuais para a equipe que ir
prover servios de abortamento (ver o Captulo 3).

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

33

Os sinais da gravidez detectveis durante o exame


plvico bimanual entre as 6 e 8 semanas da gestao
incluem a maciez do istmo cervical e a maciez e
aumento de tamanho do tero. Se o tero de uma
mulher grvida menor do que o previsto pode ser
devido a uma gravidez menos avanada do que a
calculada a partir da DUM, a uma gravidez ectpica
ou a um abortamento retido. Se o tero maior que o
esperado poderia indicar uma gravidez mais avanada
do que a calculada a partir da DUM, uma gravidez
mltipla, uma bexiga cheia, presena de fibromas
uterinos ou outros tumores plvicos ou uma gravidez
molar. Um exame fsico costuma ser, em geral, mais
preciso e confivel se a mulher urinar antes do exame.
Durante o exame fsico, o profissional de sade deve
avaliar se o tero est antevertido, retrovertido ou
em outra posio que possa alterar a estimativa da
idade gestacional ou complicar um abortamento
cirrgico. Os profissionais de sade devem estar
capacitados para reconhecer os signos das DST e
outras infeces do trato reprodutivo (ITR), alm de
fatores como a anemia ou o paludismo, que poderiam
requerer procedimentos ou servios adicionais ou
uma derivao a servios apropriados

2.1.3Testes laboratoriais
Na maioria dos casos, os profissionais de sade
s precisam da informao obtida atravs dos
antecedentes da mulher e do exame fsico para
confirmar a gravidez e estimar a idade gestacional.
Os testes laboratoriais para corroborar a gravidez
podem no ser necessrios, a menos que os sinais
tpicos de gravidez no estejam claramente presentes
e o profissional no tenha certeza do diagnstico.
Entretanto, a realizao desses testes no deve
obstaculizar nem atrasar a evacuao uterina.
Os testes laboratoriais de rotina no constituem um
pr-requisito para os servios relacionados com
o abortamento. A deteco de anemia mediante a
medio dos nveis de hemoglobina ou hematcrito
pode ser til ao comear um tratamento nos casos
isolados de hemorragia no momento do abortamento
ou depois do procedimento. Sempre que for

34

possvel, deve-se realizar a prova para determinar


o grupo sanguneo e o fator Rh, para administrar
imunoglobulina Rh quando for indicado (ver a Seo
2.1.7).

2.1.4Ultrassonografia
para realizar um abortamento (3-5) (tabelas
do GRADE 122-124). Estando disponvel, uma
ultrassonografia pode ajudar a identificar uma
gravidez intrauterina e descartar uma gravidez
ectpica a partir das seis semanas de gestao
(6). Tambm pode servir para determinar a
idade gestacional e diagnosticar patologias ou a
inviabilidade da gravidez. Alguns profissionais de
sade consideram a tecnologia til antes de uma
D&E ou depois dela. Onde as ultrassonografias so
utilizadas, os centros de sade devem contar, se
possvel, com reas separadas para que o exame
seja realizado em local diferente daquele reservado
para as mulheres em acompanhamento pr-natal.

2.1.5Infeces do trato reprodutivo


A existncia de infeco no trato genital inferior no
momento do abortamento representa importante
fator de risco para ITRs ps procedimento (7).
Relata-se que o uso de profilaxia antibitica no
momento do abortamento cirrgico reduz pela
metade o risco de infeco do trato reprodutivo no
perodo posterior ao procedimento (8, 9). Entretanto,
os abortamentos tambm podem ser realizados
naqueles lugares onde os antibiticos no estiverem
disponveis para uso profiltico. Em todos os
casos, preciso exercer uma estrita observao
dos procedimentos de limpeza e desinfeco (ver a
Seo 2.2.7.1).
Depois de um abortamento farmacolgico, o risco
de infeco intrauterina muito baixo, no sendo
necessria profilaxia antibitica (10) (tabela do
sistema GRADE 70).
Na presena de sinais clnicos sugestivos ou
indicativos de infeco, a mulher dever receber
tratamento antibitico imediatamente, antes de
ser realizado o abortamento. Naqueles lugares

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

onde so realizados testes laboratoriais como


procedimento de rotina para detectar Infeces do
trato reprodutivo (doravante ITR), e no havendo
sinais visveis de infeco, o abortamento no deve
ser adiado espera dos resultados.

2.1.6Gravidez ectpica
A gravidez ectpica incomum, porm, potencialmente
mortal, ocorrendo em 1,5 % a 2 % das gravidezes.
Os sinais e sintomas sugestivos ou indicativos de
uma gravidez extrauterina incluem tamanho uterino
menor do que o previsto para a idade gestacional;
dor ao mover o colo uterino, dor abdominal inferior,
especialmente se est acompanhada de hemorragia
vaginal ou de metrorragia; tonturas ou desmaios;
palidez; e, em algumas mulheres, massa anexial. Se
houver suspeita de uma gravidez ectpica, essencial
confirmar imediatamente o diagnstico e iniciar o
tratamento ou transferir a mulher, o mais rpido
possvel, para um servio que tenha a capacidade
de prover o tratamento. (11). A inspeo do tecido
aspirado depois de um abortamento cirrgico
praticamente elimina o risco de no detectar uma
gravidez ectpica (ver a Seo 2.2.4.5).
Deve destacar-se que o diagnstico de uma gravidez
ectpica mais difcil durante um mtodo de
abortamento farmacolgico, ou depois deste, devido
similaridade dos sintomas (12). Mesmo assim, o
mifepristone ou o misoprostol no so tratamentos para
a gravidez ectpica, que, se fosse o caso, continuaria
avanando. Portanto, a equipe de atendimento mdico
deve estar especialmente atenta para detectar os
sinais de uma gravidez ectpica durante o exame
plvico, observando se o tero est menor do que
o previsto de acordo com a DUM da mulher, de dor
ao mover o colo uterino ou de presena de massa
anexial (13). Deve-se orientar s mulheres no sentido de
procurar assistncia mdica de imediato na presena
de sintomas indicativos de uma gravidez ectpica,
como dor abdominal severa e cada vez mais intensa,
principalmente quando se produz de um lado s.
Se as caractersticas clnicas (por exemplo,
antecedentes de gravidez ectpica prvia ou doena
inflamatria plvica, discrepncia entre as datas

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

de menstruao e a avaliao da idade gestacional,


hemorragia vaginal, gravidez em presena de um
dispositivo intrauterino [DIU], ou dor plvica) geram a
suspeita de uma gravidez ectpica, devero ser feitos
exames adicionais (14). Entre eles, uma ultrassonografia
plvica e a medio seriada da coriogonadotropina
humana (hCG). Se no for possvel realizar os exames,
ou se for diagnosticada ou houver forte suspeita de
uma gravidez ectpica, ser preciso derivar a mulher a
um centro adequado para o tratamento

2.1.7Isoimunizao Rh
Em 1961, nos EUA, a recomendao era que todas
as mulheres com fator Rh negativo recebessem
imunizao passiva com imunoglobulina Rh dentro
das 72 horas posteriores ao abortamento (15).
Entretanto, ainda no existe evidncia conclusiva sobre
a necessidade de ser aplicada esta medida depois
de um abortamento induzido precocemente (16). Nos
centros de sade onde existe um predomnio alto de
mulheres com fator Rh negativo, e a imunoglobulina
Rh proporcionada como procedimento de rotina, ela
deve ser administrada no momento do abortamento.
possvel reduzir a dose de imunoglobulina Rh de 300 g
(a dose administrada depois de um parto a termo) a 50
g na gravidez com menos de 12 semanas de gestao
(17). A determinao do fator Rh no constitui um prrequisito para os servios de abortamento onde no
estiver disponvel ou onde o predomnio de mulheres
com fator Rh negativo for baixo.
Na gravidez com uma idade gestacional de at 9
semanas (63 dias), o risco terico de sensibilizao
Rh com um abortamento farmacolgico muito
baixo (17). Em consequncia, a determinao do
fator Rh e a administrao de profilaxia anti-D
no so considerados pr-requisitos para um
abortamento farmacolgico precoce (12). Se houver
disponibilidade de imunoglobulina Rh, recomenda-se
sua administrao s mulheres com fator Rh negativo
submetidas a um abortamento farmacolgico
no mesmo momento em que for administrada a
prostaglandina (18). No caso das mulheres que utilizem
misoprostol em sua residncia, a imunoglobulina Rh
pode ser administrada juntamente com o mifepristone.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

35

2.1.8Informao e aconselhamento
Fornecer informao parte essencial da ateno
ao abortamento de boa qualidade (19). Cada mulher
grvida que pensa em fazer um abortamento deve
receber informao pertinente e adequada e deve
receber assessoria de um profissional de sade
capacitado, com conhecimentos integrais e experincia
nos diferentes mtodos de abortamento. importante
fornecer informao a cada mulher, independentemente
de sua idade ou das circunstncias, de uma forma que
possa ser compreendida, para lhe permitir tomar suas
prprias decises com relao ao abortamento e, sobre
qual mtodo aplicar.
A informao, o aconselhamento e o procedimento
de abortamento devem ser oferecidos assim que
possvel sem atrasos indevidos. No Captulo 3 so
apresentados os detalhes sobre a capacitao
e outros requerimentos do profissional de sade
relacionados com o fornecimento de informao e
aconselhamento, includos os padres ticos.

2.1.8.1Informao e aconselhamento para a


tomada de decises
O assessoramento e a informao podem ser muito
importantes para ajudar a mulher a considerar suas
opes e garantir que possvel tomar uma deciso
sem nenhum tipo de presso. Muitas mulheres
tomaram a deciso de fazer um abortamento
antes de procurar atendimento, e esta deciso
deve ser respeitada sem submeter a mulher a um
assessoramento obrigatrio. O assessoramento para
as mulheres que o desejarem deve ser voluntrio,
confidencial, imparcial e oferecido por uma pessoa
capacitada (19, 20).
Se a mulher optar por fazer um abortamento, o
profissional de sade dever lhe explicar todos os
requerimentos legais necessrios para poder faz-lo.
Deve-se dar mulher todo o tempo necessrio para
tomar sua deciso, mesmo se isto significar que
dever voltar ao consultrio mais tarde. Entretanto,
deve ser explicada a vantagem de um abortamento
em uma idade gestacional inicial, por ser um
abortamento mais seguro do que no caso de um
abortamento com uma gravidez mais avanada.

36

Uma vez que a mulher tomou uma deciso, o


abortamento deve ser feito o mais rpido possvel
(19). O profissional de sade tambm deve oferecer
informao para as mulheres que decidam levar a
gravidez a termo ou que considerem a possibilidade
de adoo, incluindo o encaminhamento apropriado
para receberem acompanhamento pr-natal.
Em algumas circunstncias, a mulher pode estar sob
a presso de seu parceiro, um membro da famlia, um
profissional de sade ou outra pessoa para fazer um
abortamento. As adolescentes solteiras, as mulheres
em relaes abusivas e as mulheres portadoras de
HIV podem ser especialmente vulnerveis a este tipo
de presso. Se os profissionais de sade suspeitarem
de coero, devero falar com a mulher a ss, ou
deriv-la para que obtenha assessoria adicional.
Se o profissional souber ou suspeitar que a mulher
tenha sido vtima de violncia ou de abuso sexual,
dever deriv-la aos servios de aconselhamento e
tratamento especializado. Os diretores dos centros de
sade devem garantir que toda a equipe esteja ciente
da disponibilidade de tais recursos no sistema de
sade e na comunidade (ver Captulo 3).

2.1.8.2Informao sobre os procedimentos


de abortamento
A informao mnima que a mulher deve receber inclui:
yy O que ser feito durante e aps o procedimento;
yy O que provvel que sinta (por exemplo, clicas
de tipo menstrual, dor e sangramento);
yy A durao do procedimento;
yy Que tipo de tratamento para alvio da dor estar
disponvel para ela;
yy Riscos e complicaes associados com cada
mtodo de abortamento;
yy quando ela estar em condies de reassumir suas
atividades normais, incluindo relaes sexuais; e
yy cuidados e seguimento
Caso estejam disponveis diferentes mtodos de
abortamento, os profissionais de sade devero
estar capacitados para dar mulher informao

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

clara sobre quais os mtodos mais apropriados,


baseado na idade gestacional, a condio clnica da
mulher, os potenciais fatores de risco e as vantagens
e desvantagens de cada mtodo disponvel. As
mulheres tm mais probabilidades de considerar um
mtodo de abortamento aceitvel se ela mesma o
escolher (21, 22). Contar com diferentes mtodos
muito importante para a maioria das mulheres que se
submetem a um abortamento. Entretanto, diversos
estudos apontam que as mulheres que optam pelo
abortamento farmacolgico, o consideram mais
aceitvel durante as primeiras etapas da gestao
em comparao com as mais avanadas (21, 23-25).

2.1.8.3Informao e servios de contracepo


O objetivo do aconselhamento sobre contracepo
e do fornecimento de mtodos anticoncepcionais
no contexto do atendimento ao abortamento
iniciar o mtodo escolhido imediatamente, depois de
garantir que o mtodo mais adequado e aceitvel
para a mulher. Isto aumentar a probabilidade de
que continue usando-o correta e constantemente.
Propiciar informao sobre contracepo, oferecer
assessoria sobre planejamento reprodutivo,
mtodos e servios relacionados parte essencial
do atendimento ao abortamento, pois ajuda a
mulher a evitar uma gravidez no planejada no
futuro. Originalmente, o aconselhamento prvio ao
abortamento inclui uma anlise das necessidades
futuras de contracepo. preciso informar a
toda mulher que a ovulao pode retornar duas
semanas aps o abortamento (26), colocando-a
em risco de gravidez, a menos que utilize um
mtodo anticoncepcional eficaz. A mulher deve
receber informao precisa que a ajude a escolher o
mtodo anticoncepcional mais apropriado para suas
necessidades. Para ajud-la a escolher o mtodo
anticoncepcional mais adequado para o futuro,
poderia ser til conhecer as circunstncias em que
a gravidez no planejada aconteceu. Se a mulher
solicitar um abortamento aps o que ela considera
ser uma falha contraceptiva, o profissional de sade
deve analisar se possvel ela ter usado o mtodo
incorretamente e como seria o uso adequado, ou se

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

poderia ser apropriado que ela mude para um mtodo


diferente (para obter uma anlise mais aprofundada,
ver a Seo 2.3 e o Anexo 6). Entretanto, a escolha
final do mtodo deve ser feita pela prpria mulher.
Nunca se deve colocar a aceitao de um mtodo
contraceptivo por parte da mulher como condio
prvia para realizar um abortamento. Algumas
mulheres talvez prefiram analisar suas opes
de mtodos contraceptivos aps terem feito o
abortamento.

2.2Mtodos de abortamento
Resumo
Os mtodos de abortamento mais adequados
diferem conforme o estgio da gravidez. Os mtodos
que se apresentam no resumo so mais indicativos
do que prescritivos em relao aos limites de
tempo. Por exemplo, a maioria dos profissionais
treinados pode praticar uma aspirao a vcuo at
as 12 semanas de gravidez, enquanto que outros
com experincia suficiente e acesso a cnulas de
tamanho adequado podem usar este procedimento
de maneira segura para finalizar uma gravidez de at
15 semanas (3).
Foi ampliada a disponibilidade de mtodos
farmacolgicos seguros e eficazes para induzir o
abortamento devido a um aumento do registro e do
uso do mifepristone e do misoprostol (mapas globais
de registro de mifepristone e misoprostol disponveis
em: www.gynuity.org). O conhecimento sobre estes
frmacos, e seu uso correto, includo o uso exclusivo
de misoprostol quando no se pode ter acesso ao
mifepristone, importante para quem planeja e
dirige programas, para os profissionais de sade e
os farmacuticos, j que estes frmacos fazem parte
dos sistemas de sade.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

37

Mtodos que podem ser aplicados at


as 12 ou 14 semanas desde a data da
ltima menstruao
Os mtodos recomendados so a aspirao a vcuo
manual ou eltrica, ou os mtodos farmacolgicos
que utilizam uma combinao de mifepristone
seguido de misoprostol.
Foi demonstrado que utilizar mifepristone seguido de
um anlogo da prostaglandina seguro e eficaz at as
9 semanas (63 dias) de gravidez (4, 19). Existe tambm
evidncia limitada que indica que um regime de doses
repetidas de misoprostol entre as semanas 9 e 12 de
gestao seguro e eficaz (3, 4, 27, 28); entretanto, o
uso exclusivo de misoprostol menos eficaz do que
quando se usa em combinao com mifepristone.
O uso de mtodos farmacolgicos de abortamento
requer que exista a possibilidade de aspirao a
vcuo intrauterina no local ou de encaminhamento
a outro centro de sade, em caso de falha ou de
abortamento incompleto.
Os diretores de programas e os formuladores de
polticas devem envidar esforos para substituir
a D&C por aspirao a vcuo e pelos mtodos
farmacolgicos de abortamento.

Mtodos que podem ser aplicados


depois das 12 ou 14 semanas desde a
data da ltima menstruao
O mtodo cirrgico de escolha a D&E, aplicando
aspirao a vcuo e tenculos. O mtodo
farmacolgico recomendado para o abortamento aps
12 semanas completas desde a DUM mifepristone
seguido de doses repetidas de misoprostol.

Consideraes prvias ao procedimento


2.2.1Preparao do colo uterino
Normalmente se prepara o colo uterino utilizando
dilatadores osmticos, como a laminria, ou agentes

38

farmacolgicos antes de um abortamento cirrgico


durante o primeiro trimestre porque faz com que o
procedimento seja mais rpido e simples ao reduzir
a necessidade de uma dilatao mecnica do colo
uterino (29, 30). A preparao do colo uterino antes de
um abortamento cirrgico especialmente vantajosa
para as mulheres que apresentam anomalias ou uma
cirurgia prvia no colo uterino, para as adolescentes e
nos casos de gravidez avanada, j que representam
um risco alto de leso do colo uterino ou perfurao
do tero podendo levar a uma hemorragia (31, 32).
Tambm poderia facilitar o procedimento para os
profissionais que no tm muita experincia. Porm, a
preparao do colo uterino tm certas desvantagens,
entre elas, um desconforto adicional para a mulher,
alm do custo e do tempo adicional para realiz-la
de forma eficaz. Recomenda-se, portanto, para todas
as mulheres com gravidezes de mais de 12 a 14
semanas de gestao (29, 30, 33), embora a prtica
tambm possa ser considerada em mulheres com
qualquer idade gestacional, principalmente aquelas
com risco alto de leso no colo uterino ou perfurao
do tero.
A preparao do colo uterino com dilatadores
osmticos requer, pelo menos, 4 horas para que
seja eficaz. As pesquisas apontam que, para os
abortamentos cirrgicos durante o primeiro trimestre,
o colo do tero pode ser preparado de forma eficaz
com a administrao de 400 g de misoprostol por via
vaginal entre 3 e 4 horas antes do procedimento ou
com 400 g de misoprostol por via sublingual entre 2
e 3 horas antes do procedimento (29). Outro regime
farmacolgico eficaz a administrao oral de 200
mg de mifepristone, 36 horas antes de uma aspirao
a vcuo (29, 34). Para a preparao do colo uterino
antes de uma D&E, a eficcia do misoprostol inferior
a uma dilatao de um dia para o outro com laminria.
Diferentemente da laminria, no foi estudado o uso
exclusivo de misoprostol para a preparao do colo
uterino depois das 20 semanas de gestao. O uso de
misoprostol combinado com dilatadores osmticos de
um dia para o outro no produz um benefcio adicional
para dilatar o colo do tero antes das 19 semanas de
gestao (30).

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

2.2.2Alvio e manejo da dor


A maioria das mulheres sente dor com o abortamento
em diferentes intensidades. Os fatores associados
dor durante o abortamento cirrgico realizado com
anestesia local tm sido avaliados em vrios estudos
observacionais. A intensidade da dor varia conforme
a idade da mulher, a paridade, os antecedentes de
dismenorreia e o nvel de ansiedade ou medo da
mulher (35-37). Foi comprovado que um parto vaginal
anterior e maior experincia do profissional constituem
fatores de diminuio da dor durante o abortamento
(35, 38). A relao entre a dor e a idade gestacional
bem como a dilatao cervical requerida para realizar
o abortamento, exibem resultados conflitantes (35, 36,
38), apesar de que um procedimento mais breve est
associado a menos dor (35).
Um tratamento adequado da dor no implica em um
grande investimento em drogas, equipamento ou
treinamento. No adotar medidas para o alvio da
dor aumenta desnecessariamente a ansiedade e o
desconforto da mulher, comprometendo a qualidade
do atendimento e aumentando potencialmente a
dificuldade do procedimento.
Orientao e tratamento amigvel e tranquilizador
poderiam reduzir os temores e a percepo de dor
na mulher, como informado no caso das mulheres
tratadas por abortamento incompleto (39). As
tcnicas de relaxamento no farmacolgicas podem
conduzir a procedimentos mais breves e a uma menor
necessidade de medicamentos para a dor (40, 41),
e escutar msica poderia reduzir a dor durante o
procedimento (37). A pessoa que fizer o procedimento
e todo a equipe presente devem mostrar uma atitude
amigvel e transmitir segurana. Em lugares onde
for possvel, e se a mulher o desejar, tambm pode
ser til uma pessoa que a apie, como por exemplo
que o seu marido ou parceiro, um membro da
famlia ou uma amiga, permanea com ela durante
o procedimento. Entretanto, essa abordagem no
farmacolgica no deve ser considerada como um
substituto para o alvio farmacolgico da dor.

2.2.2.1Medicamentos para a dor


Sempre devem ser oferecidos medicamentos para
o tratamento da dor no caso de um abortamento

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

farmacolgico ou cirrgico, devendo ser fornecidos sem


atrasos a toda mulher que assim o desejar. Para o alvio
da dor durante o abortamento, so usados trs tipos de
frmacos, nicos ou em combinao: analgsicos, que
aliviam a sensao de dor; tranquilizantes, que reduzem
a ansiedade; e anestsicos, que apagam a percepo
fsica durante o abortamento cirrgico. Na maioria dos
casos, os analgsicos, a anestesia local ou uma sedao
leve complementada com apoio verbal so suficientes. A
maioria destes frmacos so comparativamente baratos.
Os analgsicos no narcticos includos na Lista
Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS, a
exemplo de antiinflamatrios no esteroides como o
ibuprofeno, aliviam a dor, incluindo as clicas uterinas,
associada a mtodos de abortamento farmacolgicos
e cirrgicos (42, 43). Em trs ensaios controlados
randomizados, percebeu-se que o paracetamol no
era eficaz para aliviar a dor depois de um abortamento
cirrgico (44-46) e foi igualmente ineficaz para reduzir
a dor durante um abortamento farmacolgico (47).
Portanto, no se recomenda o uso de paracetamol
para reduzir a dor durante o abortamento.
Nos abortamentos cirrgicos, a administrao de
tranquilizantes pr procedimento, a exemplo, do
diazepam, pode reduzir o medo e induzir relaxamento,
facilitando a interveno tanto para a mulher como para
o profissional. Estes frmacos podem provocar amnsia,
que algumas mulheres podem desejar, mas eles podem
tambm induzir sonolncia e atrasar a deambulao (37).
O uso suplementar de analgsicos narcticos tambm
pode ser apropriado; porm, devido possibilidade
de complicaes, tal como a depresso respiratria,
necessrio dispor de equipamento para ressuscitao e
de antagonistas narcticos.

2.2.2.2Anestesia
Quando preciso dilatar o colo uterino para um
abortamento cirrgico, aplica-se, normalmente, um
bloqueio paracervical com anestesia local, como
a lidocana de ao rpida, injetada por debaixo
da mucosa cervical, em torno do colo uterino. As
vantagens de se aplicar anestesia local ao invs
de anestesia geral incluem a reduo dos riscos e
as complicaes do procedimento, um tempo de
recuperao mais rpido e um maior sentido

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

39

de controle para a mulher, que permanece


consciente e capaz de comunicar-se com o
profissional. A injeo de anestesia local deve ser
aplicada com habilidade para evitar a introduo
endovenosa do frmaco. O uso de anestesia local
com a aspirao a vcuo seguro; entretanto, no
foi estudado adequadamente o grau de reduo da
dor, apesar de seu uso frequente (37).
No se recomenda a anestesia geral como
procedimento de rotina para os abortamentos por
aumentar os riscos clnicos (1, 48-50). Foi associada
a taxas mais elevadas de hemorragia do que a
anestesia local (1, 2). O uso de anestesia geral
aumenta os custos, no s para o centro de sade
como tambm para a mulher, particularmente porque
alguns hospitais impem desnecessariamente a
permanncia mnima de uma noite s mulheres que
recebem anestesia geral. Entretanto, uma vez que
o mtodo de controle da dor mais eficaz, algumas
mulheres preferem a anestesia geral e seu uso
tambm pode ser preferido pelo profissional durante
procedimentos difceis. Todo centro de sade que
oferea anestesia geral deve contar com pessoal e
equipamento especializados para administrar e tratar
qualquer complicao.

2.2.3Induo da morte fetal antes


do procedimento
Quando so usados mtodos farmacolgicos de
abortamento depois das 20 semanas de gestao,
deve ser considerada a induo da morte fetal antes
do procedimento. Os mtodos farmacolgicos
modernos, como a combinao de regimes de
mifepristone e misoprostol ou de uso exclusivo de
misoprostol, no produzem diretamente a morte do
feto; a incidncia de sobrevida transitria do feto
depois da expulso est relacionada com o aumento
da idade gestacional e a diminuio do intervalo do
abortamento (51, 52). Entre os regimes utilizados
frequentemente prvios ao procedimento para
induzir a morte do feto esto includos (53):
yy Injeo de cloreto de potssio (KCl) intracordonal
ou intracardaca, que sumamente eficaz; porm,
requer experincia para sua aplicao de forma

40

segura e a interrupo cardaca precisa ser


observada atravs de ultrassonografia.
yy Injeo intra amnitica ou intra fetal de digoxina.
A digoxina tm uma taxa de fracasso mais alta
do que o KCl para provocar a morte fetal; no
obstante, tecnicamente mais fcil de usar, no
requer uma ecografia se administrada por via intra
amnitica, e sua segurana foi demonstrada (os
nveis de soro maternos permanecem nos nveis
teraputicos ou subteraputicos de digoxina) (51).
A digoxina requer tempo para a absoro fetal;
em consequncia, costuma ser administrada no
dia anterior induo do abortamento juntamente
com o misoprostol (33, 54).

2.2.4Mtodos cirrgicos de abortamento


2.2.4.1Aspirao a vcuo intrauterina
A tcnica cirrgica de escolha para o abortamento de
uma gravidez de menos de 15 semanas de gestao
a aspirao a vcuo intrauterina (57). A alta eficcia
da aspirao a vcuo tem sido estabelecida em vrios
ensaios controlados randomizados. So notificados
ndices de abortamento completo de entre 95 % a
100 % (55, 56). Tecnologias de aspirao a vcuo
manual ou eltrica parecem ser igualmente efetivas;
entretanto, o uso da aspirao a vcuo manual
associa-se com menos dor na gravidez de menos de
9 semanas de gestao e com uma maior dificuldade
durante o procedimento quando j transcorreram
as 9 semanas (57). A aspirao a vcuo com menos
de 14 semanas de gestao mais eficaz e est
associada a menos e menores complicaes do que o
abortamento farmacolgico (56, 58).
A aspirao a vcuo envolve a evacuao do
contedo uterino atravs de uma cnula plstica
ou de metal, acoplada a uma fonte de vcuo. A
aspirao a vcuo eltrica (AEV) consiste em uma
bomba de vcuo que utiliza fonte eltrica. Na
aspirao manual intrauterina (AMIU), o vcuo
gerado utilizando um aspirador plstico de 60 ml,
sustentado e ativado com a mo (tambm chamado
seringa). Os aspiradores disponveis se ajustam a
diversos tamanhos de cnulas de plstico,

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

e variam entre 4 mm e 16 mm de dimetro. Para


cada procedimento, preciso escolher a cnula de
tamanho adequado conforme a idade gestacional
e a dilatao do colo uterino; em geral, o dimetro
da cnula corresponde idade gestacional em
semanas. Algumas cnulas e a maioria dos
aspiradores podem ser novamente usados, depois
de serem limpos, desinfetados e esterilizados em
alta intensidade. Tambm esto disponveis bombas
mecnicas para serem operadas com o p.

excessivo, dilacerao cervical, evacuao


incompleta, perfurao do tero, complicaes
anestsicas e continuao da gravidez (1, 2). Com
qualquer procedimento de abortamento se produzem
clicas abdominais e sangramento semelhante ao
menstrual.

Dependendo da idade gestacional, o abortamento


mediante aspirao a vcuo leva de 3 e 10 minutos
e pode ser feito de maneira ambulatria, utilizando
analgsicos ou anestesia local. Examina-se o
tecido aspirado para verificar que se completou o
abortamento. Em gravidez muito recente, a cnula
pode ser introduzida sem dilatao prvia do colo
uterino. Entretanto, em forma habitual se requer
dilatao mecnica ou com dilatadores osmticos
ou agentes farmacolgicos como o misoprostol ou
o mifepristone antes de inserir a cnula (ver a Seo
2.2.1). Em geral, os procedimentos de aspirao a
vcuo podem completar-se com total segurana e
sem o uso de curetas ou outros instrumentos em
nvel intrauterino. No existem dados indicando que
realizar uma curetagem depois da aspirao a vcuo
diminua o risco de reter o produto (59).
A maioria das mulheres cujo abortamento ocorre
durante o primeiro trimestre com anestesia local se
sentem suficientemente bem e conseguem deixar
o centro de sade depois de haver permanecido
cerca de 30 minutos em observao em uma sala de
recuperao. Em geral, so requeridos perodos mais
longos de recuperao quando feito o abortamento
em uma gravidez mais avanada ou quando foi
aplicada sedao ou anestesia geral.
A aspirao a vcuo um procedimento muito
seguro. Um estudo de 170.000 abortamentos
durante o primeiro trimestre realizados na cidade de
Nova Iorque, mediante aspirao a vcuo revelou
que menos de 0,1 % das mulheres experimentaram
complicaes srias precisando ser hospitalizadas
(60). Mesmo sendo raras, complicaes da aspirao
a vcuo podem incluir infeco plvica, sangramento

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

2.2.4.2Dilatao e curetagem
A D&C implica dilatar o colo uterino com dilatadores
mecnicos ou agentes farmacolgicos e usar curetas
afiadas de metal para raspar as paredes do tero.
A D&C menos segura do que a aspirao a
vcuo (61) e consideravelmente mais dolorida
para a mulher (62). Portanto, a aspirao a vcuo
deve substituir a D&C. As taxas de complicaes
importantes com a D&C so duas a trs vezes mais
altas do que com a aspirao a vcuo (3). Um ensaio
controlado randomizado que comparou a D&C com
a aspirao a vcuo revelou que, at as 10 semanas
desde a DUM, a aspirao a vcuo mais rpida e
est associada a menor perda de sangue que a D&C
(63, 64).
Onde ainda for praticada, devem-se envidar esforos
para substituir a D&C por aspirao a vcuo, a fim de
melhorar a segurana e qualidade do atendimento
s mulheres. Nos lugares onde no so oferecidos
servios de abortamento, deve ser introduzida a
aspirao a vcuo e no a D&C. Nos lugares onde
ainda no foi introduzida a aspirao a vcuo, os
diretores devem garantir a observao dos protocolos
correspondentes para o tratamento da dor e que o
procedimento de D&C esteja em mos de pessoal
bem capacitado e sob superviso adequada.

2.2.4.3Dilatao e evacuao
A D&E se aplica depois das 12 ou 14 semanas
de gravidez. Naqueles lugares onde se dispe
de profissionais capacitados e experientes a
tcnica cirrgica mais eficaz e segura para gravidez
avanada (3). A D&E requer a preparao do colo
uterino com dilatadores osmticos ou agentes
farmacolgicos (ver a Seo 2.1) e a evacuao do
tero mediante AEV com uma cnula de 12 a 16
mm de dimetro e tenculos longos. Dependendo

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

41

da durao da gravidez, a preparao para chegar


a uma dilatao adequada do colo uterino pode
levar de duas horas a dois dias. Muitos profissionais
consideram que a realizao de uma ultrassonografia
facilita o procedimento de D&E, embora isto no seja
essencial. (65).
Um ensaio randomizado controlado comparando D&E
com a instalao intraamnitica de prostaglandina
PGF2a encontrou que a D&E mais rpida, segura e
aceitvel, ao menos, at as 18 semanas de gravidez
(66). Comparando a D&E com o uso de mifepristone
com doses repetidas de misoprostol em um ensaio
pequeno, descobriu-se estar associada a menos dor e
eventos adversos (67). Como qualquer procedimento
mdico, os profissionais requerem a capacitao, os
aparelhos e as habilidades necessrias para realizar a
D&E de forma segura (68).
O procedimento de D&E em geral pode ser feito de
forma ambulatria com um bloqueio paracervical e
com anti-inflamatrios no esteroides ou sedao
consciente. Anestesia geral no necessria e pode
aumentar os riscos (ver a Seo 2.2.2.2). Usualmente,
o procedimento de D&E no leva mais de 30 minutos.
Tanto os profissionais do consultrio como a mulher
que se submete a este procedimento deve esperar
mais sangramentos vaginais durante o ps-operatrio
do que em abortamentos do primeiro trimestre.
Tambm fundamental capacitar o pessoal para
oferecer assessoria e informao especfica sobre o
abortamento durante o segundo trimestre.

2.2.4.4Outros mtodos cirrgicos de abortamento


para gravidez avanada
No devem ser realizadas cirurgias maiores
como mtodos principais de abortamento. A
histerectomia no tem indicao na prtica abortiva
contempornea, dado que sua morbimortalidade
e custos so marcadamente mais altos que os
da D&E ou de outros mtodos farmacolgicos de
abortamento. Da mesma forma, a histerectomia
apenas deve utilizar-se em mulheres que apresentem
condies que sejam indicao dessa cirurgia de
forma independente (19).

42

2.2.4.5Avaliao dos tecidos ps-abortamento


cirrgico
Posteriormente aos mtodos cirrgicos de
abortamento, importante examinar o produto
da concepo para descartar a possibilidade de
gravidez ectpica e avaliar se o abortamento foi
completo. Com a aspirao a vcuo, a partir das 6
semanas de gravidez, os profissionais capacitados
podem identificar visualmente os produtos da
concepo, principalmente vilosidade corinica e o
saco gestacional (59). Se a aspirao no contm os
produtos da concepo, deve-se suspeitar de uma
gravidez ectpica e a mulher deve ser avaliada mais
profundamente (ver a Seo 2.1.6). Os profissionais
tambm devem estar alerta para detectar tecidos
indicativos de uma gravidez molar, em especial
nos pases onde esta for frequente. Se entre os
contedos da aspirao h menos tecidos do que
o previsto, devem considerar a possibilidade de um
abortamento incompleto e o tratamento com uma
nova aspirao. No necessrio realizar um exame
de rotina dos produtos da concepo mediante
um exame patolgico no laboratrio quando o
exame dos tecidos for realizado por profissionais
capacitados.

2.2.5Mtodos farmacolgicos de abortamento


(ver o Quadro 2.1)
Ficou provado que os mtodos farmacolgicos
de abortamento so seguros e eficazes (4, 19, 24,
69-71). Os regimes mais utilizados se baseiam
no antiprogestognio, mifepristone, que se une
aos receptores de progesterona e inibe a ao da
progesterona e, assim, interfere na continuao
da gravidez. Os esquemas de tratamento levam
a uma dose inicial de mifepristone seguido
da administrao de um anlogo sinttico da
prostaglandina, em geral o misoprostol, que aumenta
as contraes uterinas e ajuda a expulsar o produto
da concepo (72). O gemeprost um anlogo da
prostaglandina similar ao misoprostol, porm, mais
caro, requer refrigerao e pode ser usado s para
administrao por via vaginal (12).

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Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

QUADRO2.1
Dose, intervalo e vias de administrao de mifepristone seguido de misoprostol
Para gravidez com uma idade gestacional de at 9 semanas (63 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral.
yy Recomenda-se que a administrao de misoprostol ocorra entre 1 e 2 dias (24 a 48 horas) depois
do mifepristone.
yy Em caso de via vaginal, bucal ou sublingual, a dose recomendada de misoprostol de 800 g.
yy Em caso de administrao oral, a dose recomendada de misoprostol de 400 g.
yy Em caso de gestaes de at 7 semanas (49 dias), o misoprostol pode ser administrado por via
vaginal, bucal, sublingual ou oral. Depois da 7 semana de gestao, no deve ser empregada a
administrao oral de misoprostol.
yy Em caso de gestaes de at 9 semanas (63 dias), o misoprostol pode ser administrado por via
vaginal, bucal ou sublingual.

Para gravidez com uma idade gestacional entre 9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral, seguido, 36 a 48 horas depois, de:
yy 800 g de misoprostol por via vaginal administrado em um centro de sade. possvel administrar
um mximo de quatro doses adicionais de 400 g de misoprostol com intervalos a cada trs horas,
por via vaginal ou sublingual.

Para gravidez com uma idade gestacional maior a 12 semanas (>84 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral, seguido, 36 a 48 horas depois, de,:
yy 400 g de misoprostol por via oral ou 800 g por via vaginal seguido de 400 g de misoprostol por
via vaginal ou sublingual a cada trs horas com um mximo de cinco doses, administradas em
um centro de sade. No caso de gravidez com uma idade gestacional superior s 24 semanas,
necessrio reduzir a dose de misoprostol devido a uma maior sensibilidade do tero s
prostaglandinas, porm, a falta de estudos clnicos impede realizar recomendaes de posologia
especficas.

Em consequncia, se por um lado o gemeprost


possui uma eficcia semelhante ao misoprostol,
este ltimo o anlogo da prostaglandina escolhido
para o atendimento relacionado com o abortamento
(73). Existem diversas prostaglandinas utilizadas no
passado, como o sulprostone e a prostaglandina
F2, que j no so usadas devido aos seus efeitos
adversos ou a uma relativa falta de eficcia (74).
Os efeitos dos mtodos farmacolgicos de
abortamento so semelhantes queles associados
a um abortamento espontneo e incluem clicas
e sangramento semelhante a uma menstruao
prolongada. O sangramento se produz, em mdia,
durante 9 dias, porm, pode durar at 45 dias

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

em casos bem pouco frequentes (75). Os efeitos


colaterais incluem nuseas, vmitos e diarreia. Entre
as contraindicaes para o uso de mifepristone e
um anlogo da prostaglandina esto a insuficincia
heptica ou suprarrenal crnica ou aguda, a porfiria
herdada e a alergia a qualquer dos frmacos
utilizados. O mifepristone no um tratamento
eficaz para a gravidez ectpica. A suspeita deste
tipo de gravidez exige uma pesquisa adicional e,
se confirmada, um tratamento imediato (11).
importante haver precauo e a opinio clnica no
caso das mulheres que usam corticosterides por
longo prazo e nas mulheres que tm transtornos
hemorrgicos, anemia grave, cardiopatias
preexistentes ou fatores de risco cardiovascular (12).

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

43

Os mtodos farmacolgicos de abortamento


provaram ser bem aceitos em muitos contextos,
inclusive os contextos de baixos recursos (76-78).
Os medicamentos esto cada vez mais disponveis
em todo o mundo, e a combinao de mifepristone
e misoprostol para o abortamento farmacolgico
agora faz parte da Lista padro de medicamentos
essenciais da OMS (73, 79). Na medida em que
estes frmacos estiverem cada vez mais disponveis,
os diretores dos programas devem estar atentos
aos requerimentos para incorporarem os mtodos
farmacolgicos de abortamento aos servios de
sade existentes (ver o Captulo 3).

2.2.5.1Mifepristone e anlogo da prostaglandina


Para gravidezes de at 9 semanas de gestao
(63 dias)
Tem-se demonstrado que o mifepristone com o
misoprostol so sumamente eficazes, seguros
e confiveis para os abortamentos antes das 9
semanas a partir da DUM. Foram notificados ndices
de eficcia de at 98 % (70, 80). Aproximadamente
de 2 % a 5 % das mulheres tratadas com a
combinao de mifepristone e misoprostol iro
requerer uma interveno cirrgica para resolver um
abortamento incompleto, finalizar uma gravidez que
continuou ou controlar o sangramento (81).
Os esquemas originais para o uso de mifepristone
recomendavam uma dose oral de 600 mg de
mifepristone seguida de 1 mg de gemeprost
por via vaginal aps 36 -48 horas. Entretanto,
diversos estudos tm demonstrado que 200 mg de
mifepristone a dose apropriada, pois demonstrou
ser to efetiva quanto uma dose de 600 mg, e pode
reduzir muito os custos quando se continua com
um anlogo da prostaglandina adequada (4, 81-83).
Alguns estudos afirmaram que o mifepristone pode-se
dividir em cinco ou seis doses de 25 mg em trs
dias, com uma dose total de 125 mg a 150 mg (84),
um esquema amplamente utilizado na Repblica
Popular da China. Entretanto, visando a prestar o
servio e para conforto da mulher, recomenda-se uma
dose nica de mifepristone. Uma dose de 50 mg de
mifepristone menos eficaz que os 200 mg, quando

44

administrada em combinao com gemeprost (85).


Em um ensaio se informou que uma dose de 100
mg de mifepristone, em combinao com 800 g de
misoprostol por via vaginal, foi to eficaz como os 200
mg; porm, a eficcia em ambos os grupos do estudo
foi menor do que a prevista (86).
O misoprostol um anlogo da prostaglandina eficaz
que consideravelmente menos dispendioso do que
o gemeprost, e no requer refrigerao. Portanto,
o escolhido como anlogo da prostaglandina. Um
regime eficaz para o abortamento farmacolgico
uma dose oral de 200 mg de mifepristone seguida
de 800 g de misoprostol administrado por via
vaginal, sublingual ou bucal (4). Em comparao com
a administrao vaginal, o misoprostol sublingual
parece estar associado com ndices mais altos de
efeitos colaterais gastrointestinais, e a administrao
bucal parece estar associada com ndices mais
altos de diarreia (4). O misoprostol vaginal mais
eficaz e mais bem tolerado do que o misoprostol
oral (87). O misoprostol administrado por via oral em
uma dose de 400 g deve restringir-se aos casos
de gravidez de at 7 semanas (49 dias) de gestao
como mximo, devido ao seu alto ndice de fracasso,
quando administrado por esta via medida que a
idade gestacional aumenta (12, 81).
Alguns protocolos requerem que a mulher tome
mifepristone e um anlogo da prostaglandina sob
superviso clnica, o que implica uma segunda
visita ao centro de sade um ou dois dias depois
de receber o mifepristone, para receber o anlogo
da prostaglandina. O uso em casa do misoprostol
uma opo segura para as mulheres (80, 88).
Cada vez mais, depois de receber o mifepristone
no consultrio, as mulheres se autoadministram
o misoprostol em casa, 24 a 48 horas aps a
administrao do mifepristone. Algumas mulheres
preferem utilizar o misoprostol sob superviso
mdica (89). As mulheres que utilizem o misoprostol
em sua casa podem se retirar do centro de sade
pouco tempo depois de tomar o mifepristone.
Devemos lhes informar o que esperar com relao
ao sangramento vaginal e expulso do produto
da concepo depois de usar o misoprostol, e

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

como reconhecer as complicaes e com quem


se comunicar caso ocorram. Deve-se explicar que
a dose de misoprostol deve ser tomada sempre,
mesmo que se produza sangramento depois de
receber o mifepristone, o que ir acontecer com
muito poucas mulheres.

depois, administrado em um centro de sade.


possvel administrar um mximo de quatro doses
adicionais de 400 g de misoprostol com intervalos
a cada trs horas, por via vaginal ou sublingual (27,
28). Os regimes durante este perodo da gravidez e
o ambiente em que podem ser administrados so
objeto de pesquisas em curso.

Depois da administrao do misoprostol, at 90 %


das mulheres expulsaro o produto da concepo
nas 4 a 6 horas posteriores. A maioria das mulheres
provavelmente precisar de medicamentos para as
clicas durante este perodo (ver a Seo 2.2.2.1).
No caso de uma falha no abortamento, quando a
gravidez no for interrompida, ser preciso oferecer
novamente misoprostol mulher ou submet-la a
um abortamento cirrgico (12). Em geral, possvel
examinar as mulheres com abortamentos incompletos,
a no ser que o sangramento seja intenso, ou lhes
podemos oferecer uma nova administrao de
misoprostol ou completar o abortamento em forma
cirrgica. Os centros de sade que oferecem mtodos
farmacolgicos de abortamento devem ser capazes de
garantir que podero realizar uma aspirao a vcuo,
caso necessrio. Se o prprio centro no dispuser
desta possibilidade, podem fazer convnios com
outros centros de sade que faam a aspirao a
vcuo. Em todos os casos, os profissionais de sade
devem garantir que a mulher chegue a tais servios
no caso de uma emergncia. As mulheres tendem
a estar mais satisfeitas com o procedimento quando
tm expectativas mais realistas sobre o processo de
abortamento (90). Portanto, devem receber informao
completa sobre o que esperar e os possveis efeitos
colaterais dos mtodos farmacolgicos de abortamento.
Os profissionais de sade devem assegurar-se de
que a mulher entenda a importncia de cumprir o
protocolo, especialmente se ela prpria for administrar
os frmacos, e tambm saber como reconhecer e o que
fazer em caso de surgirem complicaes.
Para gravidezes com uma idade gestacional entre
9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
Os dados limitados indicam que, durante este perodo,
o esquema medicamentoso mais eficaz de 200 mg de
mifepristone administrado por via oral, acompanhado
de 800 g de misoprostol vaginal entre 36 e 48 horas

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Para gravidezes com uma idade gestacional maior


a 12 semanas (>84 dias)
Um esquema de 200 mg de mifepristone oral seguido
de doses repetidas de misoprostol seguro e eficaz
quando administrado em um centro de sade (3, 91).
Uma dose oral de 200 mg de mifepristone seguida
por uma dose inicial de misoprostol, entre 36 e 48
horas mais tarde, de 400 g por via oral ou 800 g
por via vaginal, com doses adicionais de 400 ug
de misoprostol vaginal ou sublingual a cada trs
horas, at o mximo de quatro dose adicionais,
tem sido extremamente efetiva (91). No caso de
gravidez superior s 24 semanas de gestao,
necessrio reduzir a dose de misoprostol devido
maior sensibilidade do tero s prostaglandinas,
porm, a falta de estudos clnicos impede realizar
recomendaes de posologia especficas.
Uma dose vaginal de 1 mg de gemeprost utilizada
depois de 200 mg de mifepristone, e repetida caso
necessrio a cada 6 horas e at quatro doses,
tambm pode ser eficaz (92). O tratamento com
gemeprost pode continuar com 1 mg de gemeprost
a cada trs horas at o mximo de quatro doses
adicionais, se necessrio (93, 94).

2.2.5.2Uso exclusivo de Misoprostol


Para gravidezes com uma idade gestacional
menor a 12 semanas (84 dias)
O uso exclusivo do misoprotol tem sido estudado
para os abortamentos farmacolgicos em termos de
efetividade e segurana. A eficcia do misoprostol
inferior, o tempo para completar o abortamento
mais prolongado e o processo do abortamento
mais dolorido, estando associado com ndices
mais altos de efeitos colaterais gastrointestinais,
se comparado como o tratamento combinado de
misoprostol com mifepristone (4, 95).

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

45

Devido ampla disponibilidade e o baixo custo


do misoprostol, e considerando que em certos
contextos foi relatado que seu uso generalizado
contribui para reduzir as complicaes de um
abortamento inseguro (96), o uso exclusivo de
misoprostol parece ser frequente quando no se
dispe de mifepristone.
Os esquemas recomendados de misoprostol so
800 g administrados por via vaginal ou sublingual,
com uma dose repetida em um intervalo no
menor a 3 horas e durante no mais de 12 horas
com trs doses no mximo. Este regime de 75
% a 90 % eficaz para completar o abortamento.
A administrao sublingual menos eficaz que a
administrao vaginal, salvo que se administre a
cada 3 horas, porm, este esquema tm altas taxas
de efeitos colaterais gastrointestinais (4, 96, 97). No
se recomenda a administrao oral por demonstrar
uma eficcia inferior.
Para gravidezes com uma idade gestacional
maior a 12 semanas (84 dias)
O misoprostol eficaz para induzir o abortamento
depois das 12 semanas de gravidez, entretanto,
o tempo para completar o abortamento no to
breve como quando utilizado em combinao
com o mifepristone. O regime recomendado 400
g de misoprostol por via vaginal ou sublingual
a cada 3 horas at o mximo de cinco doses
(91, 98). A administrao de misoprostol por via
vaginal mais eficaz para as mulheres nulparas
que a administrao sublingual. No caso de
gravidez superior s 24 semanas de gestao,
necessrio reduzir a dose de misoprostol devido
maior sensibilidade do tero s prostaglandinas;
entretanto, a falta de estudos clnicos impede
realizar recomendaes posolgicas.
O uso exclusivo de gemeprost, por via vaginal, foi
registrado, em vrios pases, para finalizar a gravidez
de segundo trimestre. A dose recomendada de
1 mg administrada a cada 3 horas, at cinco vezes
durante o primeiro dia, repetindo-se no dia seguinte,
se necessrio. Com este tratamento, 80 % a 95 %
das mulheres abortam dentro das 24 horas e 48
horas (99).

46

2.2.5.3Outros agentes farmacolgicos para


realizar um abortamento
Metotrexato, um frmaco citotxico utilizado para
tratar de certos tipos de cncer, artrite reumatoide,
psorase e outras doenas, tem sido utilizado em
combinao com o misoprostol como um mtodo
farmacolgico para abortamentos precoces (com
uma idade gestacional de at 7 semanas) em alguns
pases onde o mifepristone no est disponvel.
Quando combinado com misoprostol, eficaz: vrios
ensaios clnicos relataram uma taxa de sucesso
geral maior a 90 % com 50 mg de metotrexato
administrado por via oral ou intramuscular, seguido
de 800 g de misoprostol vaginal entre 3 e 7 dias
depois (4). No entanto, um Painel sobre Toxicologia
da OMS deliberou contra o uso de metotrexato
para induzir o abortamento, baseado em evidncias
sobre teratogenicidade, caso o abortamento no
se complete com sucesso (100). Apesar dos riscos
reais serem ainda desconhecidos, h relatos sobre
defeitos dos membros e anomalias no crneo e
no rosto no caso de gravidez que continuou aps
fracasso de tentativa de induo de abortamento
com metotrexato (101-103). Em consequncia,
recomenda-se que os servios que desejarem
introduzir mtodos farmacolgicos de abortamento
utilizem regimes combinados de mifepristone e
misoprostol.
Existem outros agentes utilizados para estimular
as contraes uterinas e induzir o abortamento
depois das 12 semanas, porm os dados disponveis
sobre sua segurana so limitados. Entre estes
agentes est a soluo salina hipertnica, ou ureia
hiperosmolar, injetada por via intra-amnitica; lactato
de etacridina administrado por via intra-amnitica
ou extra-amnitica; administrao parenteral,
intra-amnitica ou extra-amnitica de anlogos
da prostaglandina, e oxitocina injetada por via
intravenosa ou intramuscular (91, 104). No obstante,
estes mtodos e vias de administrao so invasivos
e provavelmente menos seguros, e o tempo para
completar o abortamento mais prolongado
quando comparados com o uso de mtodos como a
combinao de mifepristone e misoprostol.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

2.2.6Manejo das complicaes do abortamento


Quando o abortamento realizado por pessoal
devidamente treinado, em condies mdicas
modernas, extremamente raro surgirem
complicaes e o risco de morte insignificante (em
contraste com o abortamento inseguro, ver o Captulo
1). Entretanto, todo servio em todos os nveis do
sistema de sade deve estar equipado e contar com
pessoal treinado para reconhecer complicaes
decorrentes do abortamento e propiciar uma ateno
rpida ou derivar a mulher para receber atendimento
imediato, 24 horas por dia (104). As instalaes e as
habilidades necessrias para tratar as complicaes do
abortamento so similares quelas necessrias para o
tratamento de uma mulher que teve um abortamento
espontneo.

2.2.6.1Continuao da gravidez
possvel que o abortamento fracasse e a
gravidez continue nas mulheres submetidas a um
abortamento cirrgico ou farmacolgico, sendo,
entretanto mais frequente depois dos procedimentos
farmacolgicos. preciso oferecer s mulheres que
continuam com os sintomas de gravidez ou que
apresentem sinais clnicos de falha de abortamento
a opo de se submeterem a um procedimento de
evacuao uterina assim que possvel (19).
2.2.6.2Abortamento incompleto
O abortamento incompleto no comum quando
o procedimento realizado mediante a aspirao
a vcuo por um profissional devidamente
treinado. mais comum que ocorra com mtodos
farmacolgicos de abortamento (56). Os sintomas
frequentes incluem sangramento vaginal e dor
abdominal, e possvel que haja sinais de infeco.
Tambm devemos suspeitar de abortamento
incompleto se, ao examinar visualmente o tecido
aspirado, durante o abortamento cirrgico, o mesmo
no estiver de acordo com a idade gestacional
estimada. O pessoal de todos os servios de sade
deve estar treinado e equipado para tratar um
abortamento incompleto evacuando novamente
o tero, prestando especial ateno a possveis
hemorragias que poderiam causar anemia ou infeco
e que requereriam um tratamento antibitico.

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

O abortamento incompleto pode ser solucionado


com uma aspirao a vcuo ou com doses
adicionais de misoprostol. Para a evacuao uterina,
a aspirao a vcuo o procedimento de escolha,
j que est associada com menor perda de sangue,
menos dor e um procedimento mais breve do que a
D&C (105). O abortamento incompleto tambm pode
ser tratado com misoprostol: no foram encontradas
diferenas nos ndices de abortamento completo
ou de eventos adversos entre a aspirao do tero
e o misoprostol nas mulheres com abortamentos
espontneos incompletos com uma gestao de at
13 semanas, entretanto, houve mais intervenes
cirrgicas no planejadas com misoprostol (106).
A dose recomendada e a via de administrao do
misoprostol para esta indicao de 600 g por
via oral ou 400 g por via sublingual (106, 107). A
presena de sangramento excessivo pode diminuir
a absoro de misoprostol quando o frmaco for
administrado por via vaginal (108). Portanto, em geral
prefere-se a administrao no vaginal, mesmo que
a posologia de 400 g a 800 g por via vaginal tenha
sido eficaz (106). Os abortamentos espontneos
incompletos tambm podem ser tratados utilizando
a conduta expectante, no caso das mulheres que
estiverem clinicamente estveis e desejarem evitar
um tratamento farmacolgico ou cirrgico, porm;
o processo toma mais tempo (106). A deciso
sobre o tratamento do abortamento incompleto
deve-se basear na condio clnica da mulher e no
tratamento de sua preferncia.

2.2.6.3Hemorragia
A hemorragia pode ser resultado da reteno do
produto da concepo, trauma ou dilacerao
do colo uterino, uma coagulopatia ou, raramente,
de perfurao uterina. Dependendo da causa, o
tratamento adequado pode incluir repetio de
esvaziamento uterino e administrao de frmacos
uterotnicos para deter o sangramento, administrao
intravenosa de lquidos e, em casos graves,
transfuses de sangue, substituio dos fatores de
coagulao, laparoscopia ou laparotomia exploratria.
Devido baixa incidncia de hemorragia usando
aspirao a vcuo, em geral, no so necessrios
frmacos oxitcicos, entretanto, talvez possam
ser necessrios em caso de D&E. esperado que

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

47

se produza uma hemorragia prolongada do tipo


menstrual com os mtodos farmacolgicos de
abortamento. Em mdia, o sangramento vaginal
diminui gradualmente ao longo de, aproximadamente,
as duas semanas posteriores ao abortamento
farmacolgico, porm, excepcionalmente, a
hemorragia e a metrorragia podem durar at 45
dias. Este tipo de hemorragia raramente intensa
o suficiente para constituir uma emergncia. A
evacuao cirrgica pode ser feita por solicitao da
mulher, nos casos onde a hemorragia for intensa ou
prolongada e causar anemia, bem como quando h
evidncia de infeco. Entretanto, todo servio deve
ter a capacidade de estabilizar e tratar uma mulher
com hemorragia ou encaminh-la o mais rpido
possvel (19).

2.2.6.4Infeco
As infeces raramente ocorrem se o abortamento
for realizado apropriadamente. Entretanto, o trato
genital mais sensvel s infeces ascendentes
quando o colo do tero est dilatado depois de
um abortamento ou parto. Sinais e sintomas
frequentes de infeco incluem febre ou calafrios,
corrimento vaginal ou cervical com odor ftido, dor
abdominal ou plvica, metrorragia ou sangramento
vaginal por perodo prolongado, sensibilidade
uterina ou leucocitose. Sempre que uma infeco
diagnosticada, os profissionais de sade devem
administrar antibiticos e, se a provvel causa da
infeco for reteno do produto da concepo,
deve-se esvaziar o tero novamente. Mulheres com
infeces graves podem requerer hospitalizao.
Como analisamos na Seo 2.1.5, tem-se verificado
que a prescrio de profilaxia antibitica para
mulheres submetidas a abortamento cirrgico reduz
o risco de infeces posteriores ao abortamento (9) e
devem ser administrados sempre que possvel.
Existem poucos dados sobre a incidncia de
infeco plvica clinicamente significativa depois de
um abortamento farmacolgico. Entretanto pode-se
produzir de forma isolada e possivelmente com
menos frequncia que depois de uma aspirao a
vcuo. Muitos dos sintomas de infeco plvica,
como a dor, so um tanto inespecficos, sendo
difcil seu diagnstico preciso. As mulheres com

48

dor plvica, sensibilidade abdominal ou anexial,


corrimento vaginal e febre devem receber tratamento
com antibiticos de amplo espectro.
Foram informados casos isolados de infeco por
anaerbios sem febre no Canad e nos EUA depois de
um abortamento farmacolgico (10, 12, 109). Este tipo
de casos no foi informado em nenhuma outra parte.
Nestes casos, as mulheres apresentaram febre leve ou
nada de febre; nuseas variveis, vmitos, fraqueza
e certa dor abdominal; uma deteriorao rpida em
horas ou dias; taquicardia e hipotenso refratria;
derrames mltiplos; aumento do hematcrito e
leucocitose neutroflica. Todas as mulheres padeceram
de Sndrome de choque txico associado ao
Clostridium. Tambm foram notificados casos por fora
do atendimento relacionado com o abortamento, como
por exemplo, durante o ps-parto de um parto normal
(110). No existe evidncia sobre o fato de a profilaxia
antibitica durante um abortamento farmacolgico
eliminar estes ndices de casos mortais de infeco
grave; portanto, no se recomenda a administrao de
profilaxia antibitica para as mulheres submetidas a um
abortamento farmacolgico.

2.2.6.5Perfurao uterina
Em geral, a perfurao uterina no se detecta e se
resolve sem necessidade de interveno. Um estudo
com mais de 700 mulheres que se submeteram a um
abortamento, seguido de esterilizao por laparoscopia
no primeiro trimestre, revelou que 12 de 14 perfuraes
do tero eram to pequenas que no poderiam ter sido
diagnosticadas se no tivesse sido feita a laparoscopia
(111). Quando se suspeita de perfurao uterina, a
simples observao e o uso de antibiticos podem
ser suficientes. Sempre que estiver disponvel e for
necessria, a laparoscopia o mtodo de investigao
adequado. Se a laparoscopia ou o estado da paciente
levantarem alguma suspeita de leso ao intestino, aos
vasos sanguneos ou a outra estrutura, uma laparatomia
para reparar os tecidos danificados pode ser necessria.
2.2.6.6Complicaes relacionadas com a
anestesia
A anestesia local mais segura do que a geral,
tanto para a aspirao a vcuo durante o primeiro
trimestre como para a D&E durante o segundo
trimestre (1, 49, 50). Se for utilizada anestesia geral,

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

os profissionais devem estar treinados para lidar com


convulses, para ressuscitao cardiopulmonar e ter
antagonistas narcticos disposio.

2.2.6.7Ruptura uterina
A ruptura uterina uma complicao isolada. Est
associada com uma idade gestacional tardia e com
a cicatrizao uterina, no entanto; tambm ocorreu
em mulheres que no apresentavam estes fatores de
risco. Uma metanlise revelou que o risco de ruptura
uterina nas mulheres j com um parto anterior por
cesariana, submetidas a um abortamento induzido
por misoprostol durante o segundo trimestre, era de
0,28 % (112).
2.2.6.8Sequelas a longo prazo
A grande maioria das mulheres que tm um
abortamento induzido adequadamente no
sofrer nenhum tipo de sequelas a longo prazo
para sua sade geral e reprodutiva (113-115). Em
tempos modernos, o risco de morte a partir de um
abortamento induzido em condies seguras
menor do que tomar uma injeo de penicilina (116)
ou levar uma gravidez a termo (1).
As pesquisas no revelam uma associao entre
um abortamento induzido sem riscos durante o
primeiro trimestre e reaes adversas em gravidezes
subsequentes (117). Embora no existam pesquisas
suficientes sobre os abortamentos durante o
segundo trimestre, no h evidncia de aumento
de risco de resultados adversos em gravidezes
subsequentes (114, 118). Dados epidemiolgicos
slidos revelam que no h aumento de risco
de cncer de mama em mulheres depois de um
abortamento espontneo ou induzido (119, 120).
Observam-se sequelas psicolgicas negativas
apenas em um pequeno nmero de mulheres,
e nesses casos as sequelas parecem ser a
continuao de condies preexistentes, e no o
resultado da experincia do abortamento induzido
(121, 122).

2.2.6.9Outras complicaes
Depois de um abortamento inseguro, podem surgir
outras complicaes diversas decorrentes da forma
ou do mtodo de induo do abortamento. Entre
Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

outras, esto intoxicao, traumatismo abdominal


ou presena de corpos estranhos no trato genital.
Se uma mulher apresentar estas complicaes,
preciso estabilizar e tratar ou encaminh-la para que
receba um tratamento adequado, alm de tratar as
complicaes relacionadas com o abortamento (ver
as Sees 2.2.6.1-2.2.6.6), devendo receber todos
os cuidados necessrios aps o procedimento (ver a
Seo 2.3).

2.2.7Outras questes relacionados com os


procedimentos de abortamento
2.2.7.1Preveno e controle de infeces
Uma vez que os procedimentos e atendimento
relativos ao abortamento envolvem o contato com
sangue e outros fludos corporais, toda a equipe de
sade e de apoio, em todos os centros de sade
onde so oferecidos estes servios devero entender
e aplicar as precaues padro para preveno
e controle de infeces, tanto para seu prprio
cuidado quanto para a proteo de suas pacientes.
Precaues padro so prticas simples para
controle das infeces para serem usadas no
atendimento de todas as pacientes, em todo
momento, para minimizar o risco de transmisso
de infeces por via sangunea. Entre elas, esto
includas: lavar as mos com gua e sabo antes
e depois de todos os procedimentos; o uso de
barreiras protetoras, tais como luvas, jalecos,
aventais, mscaras e culos de proteo para evitar
o contato direto com sangue ou outros fludos
corporais; mecanismos seguros de despejo dos
resduos com material contaminado com sangue ou
com outros fludos corporais; manipulao adequada
das roupas sujas; manuseio e remoo de resduos
perfurocortantes de forma segura e desinfeco
apropriada dos aparelhos e outros equipamentos
contaminados (123).
Lavar as mos e usar barreiras protetoras
Todos os membros da equipe devem lavar as mos
perfeitamente antes e depois de qualquer contato
com a mulher, e imediatamente aps qualquer
contato com sangue, fludos corporais ou membranas

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

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mucosas (124). preciso usar luvas esterilizadas ou


com alto grau de desinfeco, devendo ser trocadas
em cada contato com as diferentes pacientes e em
cada avaliao vaginal (ou retal) na mesma mulher. Ao
concluir o atendimento a uma mulher e de tirar as luvas,
o profissional de sade deve sempre lavar as mos,
j que as luvas podem ter furos imperceptveis (124).
Cabe destacar que o uso de acessrios auxiliares,
tais como botas esterilizadas, no faz uma diferena
significativa na taxa de infeces, e aumenta os custos.
Limpeza
O uso de detergente e de gua quente adequado
para a limpeza de rotina de pisos, camas,
revestimentos de borracha, banheiros e paredes.
Se forem derramados fludos corporais, devem ser
usadas luvas de borracha para o trabalho pesado
e removida a maior quantidade possvel de fludos
corporais com um material absorvente. S ento
poder haver a remoo usando um recipiente
prova de vazamento, para depois ser incinerado
ou enterrado em uma fossa profunda. A rea do
derramamento deve ser primeiramente limpa com um
desinfetante base de cloro, para depois ser muito
bem lavada com gua quente e sabo.
Os lenis sujos devem ser manipulados o menos
possvel, devendo ser ensacados no local de coleta
e no devem ser classificados nem enxaguados em
reas onde as pacientes estiverem sendo atendidas.
Se possvel, os tecidos com grande quantidade
de fludos corporais devem ser transportados em
sacolas prova de vazamento. Se estas sacolas
no estiverem disponveis, os lenis devem ser
dobrados com as partes manchadas para dentro e
manipulados cuidadosamente, sempre usando luvas.
Eliminao segura de material contaminado com
fludos corporais
Lixo slido contaminado com sangue, fludos
corporais, amostras para laboratrio ou tecido
corporal deve ser considerado resduo hospitalar,
devendo ser eliminado de forma adequada e
conforme as normas locais (123). Os resduos lquidos,
como sangue ou outros fludos corporais, devem ser
despejados atravs de um cano com conexo direta a
um esgoto adequadamente tratado ou numa fossa.

50

Manipulao e remoo de objetos


perfurocortantes de forma segura
O maior risco de transmisso de HIV nos centros de
sade atravs de leses cortantes e perfurantes,
como agulhas ou objetos cortantes contaminados.
Isto tambm se aplica transmisso de hepatite B e
C. A maioria dos ferimentos com objetos cortantes
envolvidos neste tipo de transmisso ocorrem
atravs de leses profundas com agulhas ocas.
Este tipo de leses geralmente ocorre quando se
recoloca a proteo plstica nas agulhas, quando
so limpas ou descartadas de forma inapropriada.
Sempre que possvel, deve-se evitar reencapar as
agulhas (124) mas s vezes necessrio. Quando
este for o caso, devemos usar tcnica de re encapar
a agulha com uma mo (mtodo da colher). Deve
haver recipientes coletores resistentes ruptura e
vazamento, disponveis e acessveis para descarte
adequado. Esses recipientes podem ser queimados
em um incinerador fechado ou serem enterrados
em uma fossa profunda. Outras precaues para
prevenir ferimentos com materiais perfurocortantes
incluem a utilizao de luvas, ter uma fonte de luz
apropriada durante o tratamento da mulher, colocar
o recipiente coletor de materiais perfurocortantes
to prximo quanto possvel da rea de uso destes
materiais, nunca descartar materiais perfurocortantes
jogando-os no lixo comum e sempre mant-los fora
do alcance das crianas. Sempre que possvel, deve
ser utilizado um porta-agulha para suturar.
Limpeza segura dos equipamentos aps uso
Todos os instrumentos cirrgicos reutilizveis usados
durante o abortamento devem ser enviados para
limpeza e esterilizao imediatamente aps o uso.
Os aparelhos e insumos mdicos para uso nico
no devem ser reutilizados (124). Naqueles lugares
onde no se dispuser de servios para esterilizar os
instrumentos ou em lugares de baixos recursos, so
recomendados os seguintes procedimentos.
O passo mais importante para garantir uma apropriada
descontaminao final dos instrumentos a limpeza
fsica (123). Os instrumentos devem ser mantidos
midos at sua limpeza. Deixar secar os dispositivos
poderia dificultar a remoo completa de todos os

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

processo de esterilizao). A esterilizao mata


todos os microrganismos, incluindo os endsporos
bacterianos como os causadores de ttanos e
gangrena gasosa. Uma desinfeco de alto nvel
(DAN) destri todos os microrganismos, includos o
vrus da hepatite B e o do HIV, porm, no mata de
maneira confivel os endsporos bacterianos.

contaminantes. Pode ser usado um desinfetante como


a soluo de cloro a 0,5 %. Os aspiradores devem ser
desmontados antes de serem limpos, ou antes de ser
feito algum procedimento adicional. Os adaptadores
desmontveis devem ser separados das cnulas.
Precauo: no seguro manipular os aspiradores,
as cnulas e os adaptadores com as mos sem
proteo at que estejam limpos.
Depois de colocar os instrumentos de molho, lavar
todas as superfcies a fundo com gua e detergente.
prefervel usar detergente em lugar de sabo,
j que este pode deixar resduos. preciso e
prefervel esterilizar todo os instrumentos ou ento
desinfetar com um desinfetante de alta efetividade
(quando no for possvel ou vivel contar com um

A melhor forma de esterilizao obtida com vapor


pressurizado (autoclave) ou deixando o objeto de
molho durante vrias horas (+ de 5 horas) em uma
soluo de glutaraldedo de preparao recente (125).
possvel chegar a uma Desinfeco de Alto Nvel,
colocando os objetos de molho durante um tempo
menor se for em solues de glutaraldedo ou cloro
(hipoclorito sdico) (125).

Tabela2.1 Processamento dos instrumentos


Mtodo

Agente

Tempo

Esterilizao

Vapor pressurizado
(autoclave)

20 minutos a 121 C e presso de 103,5


kPa a 140 kPa

Supe-se que o vapor pode ter


acesso s reas do aparelho
que se tenta descontaminar.
Deve-se aumentar o tempo para
30 minutos no caso de objetos
embrulhados.

Soluo de
glutaraldedo a 2 %

5 horas de contato em uma formulao


alcalina ativada a 2 % (pH = 7,5-9) a
uma temperatura entre 20 C e 25 C

Algumas fontes ou fabricantes


recomendam 10 horas para a
esterilizao.

Cloro (hipoclorito
sdico)

5 minutos de contato a uma temperatura


entre 20 C e 25 C com soluo
tampo de hipoclorito (pH = 7-8) em
uma concentrao de 5000 ppm de
cloro disponvel (uma diluio de,
aproximadamente, 10 % do cloro caseiro,
j que pode ser corrosivo para os metais)

Algumas fontes recomendam


20 minutos em uma diluio a 5
%, se preparada com gua da
torneira ou uma diluio a 1 % se
preparada com gua fervida.

Soluo de
glutaraldedo a 2 %

30 minutos de contato em uma


formulao alcalina ativada a 2 % (pH
= 7,5-9) a uma temperatura entre 20 C
e 25 C

Algumas fontes ou fabricantes


recomendam 20 horas para
chegar a uma DAN.

Fervido

20 minutos em "ebulio constante"

importante cobrir o recipiente;


no necessrio mergulhar
completamente os objetos que
biam.

Desinfeco
de alto nvel
(DAN)

Notas

Nota: A eficcia de todas as tcnicas de esterilizao e da DAN depende da limpeza prvia para eliminar toda matria orgnica que tenha secado
e aderido ao instrumento (123, 125, 126)

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

51

No ocorre a mesma coisa com o fenol ou os


antisspticos, que no garantem uma desinfeco
de alto grau. Os instrumentos processados em
frio (colocados de molho em solues) devem ser
perfeitamente enxaguados depois do processamento.
Os instrumentos submetidos a uma DAN podem
ser enxaguados com gua fervida, enquanto que os
instrumentos esterilizados devem ser enxaguados
com gua estril (ver a Tabela 2.1 para obter os
detalhes sobre o processamento dos instrumentos).
Alguns fabricantes produzem aspiradores e cnulas
em plsticos de qualidade superior desenhados
para serem esterilizados por autoclave, enquanto
que outros instrumentos de plstico se racham e
derretem quando expostos a uma temperatura alta
para esterilizao. Os profissionais de sade sempre
devem consultar as instrues de uso de todos os
materiais que forem desinfetados, para garantir o uso
do mtodo apropriado de desinfeco. Alm disso,
devem seguir as instrues do fabricante para todos
os produtos empregados no processo de desinfeco.

2.3Cuidados ps abortamento e
seguimento
Depois de um abortamento induzido ou espontneo,
as mulheres devem receber atendimento adequado
ps abortamento. No caso das mulheres submetidas
a abortamentos inseguros, o atendimento posterior
deve constituir uma estratgia para atenuar a
morbimortalidade associada com as complicaes,
includa a aspirao do tero quando produzido um
abortamento incompleto (ver a Seo 2.2.6.2); a elas
devem ser oferecidos mtodos anticoncepcionais
para evitar uma gravidez no desejada no futuro e
devem ser colocadas em contato com outros servios
necessrios dentro da comunidade. Depois de um
abortamento induzido seguro, o ps-atendimento
talvez no requeira uma visita de seguimento, se
a mulher contar com informao adequada sobre
quando procurar atendimento devido a complicaes
e se recebeu informao necessria sobre todos os
mtodos anticoncepcionais ou informao que cubra
suas necessidades contraceptivas.
Antes de deixarem o centro de sade, todas
as mulheres devem receber informao sobre

52

planejamento reprodutivo e ser oferecido


aconselhamento, bem como os mtodos
anticoncepcionais para utilizar depois do abortamento,
includos anticoncepcionais de emergncia. Depois
de um abortamento farmacolgico ou cirrgico,
pode ser iniciado o uso de qualquer mtodo
anticoncepcional, entre eles, dispositivos intrauterinos
e anticoncepcionais hormonais, desde que se preste
ateno ao perfil de sade de cada mulher e s
limitaes associadas com certos mtodos (ver o
Anexo 6). Existem poucos mtodos que no devem ser
iniciados imediatamente depois de um abortamento:
no deve ser usado um diafragma ou capuz cervical at
aproximadamente 6 semanas aps um abortamento
de segundo trimestre, e o mtodo que considera o
perodo frtil da mulher s deve comear a ser aplicado
depois de a menstruao regular voltar (127). Os DIUs
colocados imediatamente depois do abortamento
oferecem uma melhor proteo contra a gravidez no
desejada. (128-130). Se por um lado seguro, o risco
de expulso de um dispositivo intrauterino maior se
for inserido no momento da prtica de um abortamento
feito durante o segundo trimestre (137). No caso de
um abortamento farmacolgico, possvel iniciar o
uso de anticoncepcionais hormonais depois de tomar
o primeiro comprimido do esquema de abortamento
farmacolgico; entretanto, necessrio confirmar
que o abortamento foi completado antes de inserir
o DIU ou de realizar uma esterilizao. Alm disso,
preciso prestar especial ateno aos casos em que as
mulheres solicitam uma esterilizao a fim de garantir
que sua deciso no esteja indevidamente influenciada
pelo momento crtico que est passando.
Os centros onde so praticados abortamentos
devem ter a possibilidade de oferecer j no prprio
centro o mtodo anticoncepcional escolhido pela
mulher. Se no for possvel oferecer no prprio
centro o mtodo anticoncepcional escolhido pela
mulher (por exemplo, a esterilizao raramente pode
ser feita no nvel de atendimento primrio), preciso
propiciar informao mulher sobre onde e como
ter acesso ao mtodo escolhido, bem como oferecer
a ela um mtodo temporrio. No caso dos mtodos
no disponveis no centro, o centro de sade onde
foi feito o abortamento deve desenvolver um sistema
de derivao direta para garantir que as mulheres
sejam capazes de obter o mtodo anticoncepcional
escolhido. importante informar a todas as mulheres

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

sobre os anticoncepcionais de emergncia e deve


ser considerada a possibilidade de oferec-los para
serem guardados em casa e usados no futuro, se
for necessrio, considerando principalmente as
mulheres cujo mtodo primrio de anticoncepcional
o preservativo e aquelas que decidiram no
comear a utilizar um mtodo anticoncepcional de
rotina imediatamente.
Os profissionais devem analisar a preveno das DST,
includo HIV, e a importncia de usar preservativos
com aquelas mulheres que escolherem mtodos
anticoncepcionais outros que no os preservativos
(127). preciso enfatizar particularmente a informao
sobre a preveno de infeces para aquelas pessoas
com maior risco e nas reas com um predomnio
alto de HIV e de outras DST. Deve-se dispor de
aconselhamento e de testes de deteco de HIV
no centro de sade ou atravs de uma derivao a
outros centros. Deve-se promover a dupla proteo
ou o uso de um mtodo como o preservativo ou uma
combinao de mtodos que protejam tanto contra
gravidezes como contra as DST.
As mulheres que se submetem a um abortamento
devem receber instrues claras, simples, verbalmente
e por escrito, sobre como se cuidar depois de deixar o
centro de sade e como reconhecer complicaes que
possam requerer atendimento mdico. Estas instrues
devem incluir o seguinte: abster-se de ter relaes
sexuais e de inserir qualquer elemento na vagina at
o cesse da hemorragia; a disponibilidade de mtodos
anticoncepcionais, includos os de emergncia, evitar
a gravidez (a fertilidade j pode retornar duas semanas
depois do abortamento) e a necessidade de voltar ao
centro de sade em caso de aumento da dor plvica,
sangramento excessivo ou febre (19). Enquanto as
mulheres esperam a concluso de um abortamento
farmacolgico, devem ter a possibilidade de se
comunicar com um mdico ou um profissional de sade
que possa responder s suas perguntas e prestar a
ajuda necessria.

2.3.1Mtodos cirrgicos de abortamento


Durante o perodo de observao posterior a um
abortamento cirrgico, a equipe de sade deve
propiciar mulher conforto e apoio, e monitorar
sua recuperao. Os profissionais de sade devem
prestar especial ateno manifestao de dor por
Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

parte da mulher, j que a dor pode dever-se a uma


perfurao uterina (que poderia requerer observao
ou tratamento mediante laparatomia) ou pela
presena de hematometra aguda (sangue retido no
tero, podendo ser tratado com uma nova aspirao
da cavidade uterina). Em consequncia, em especial
com os abortamentos em uma etapa tardia,
importante confirmar manualmente o tamanho do
tero atravs da parede abdominal. Se no surgirem
complicaes, a maioria das mulheres pode deixar
o centro de sade assim que se sentirem capazes
e seus sinais vitais estiverem normais (19). Depois
de abortamentos praticados em etapas tardias da
gravidez, e depois de uma sedao importante ou
anestesia geral, os perodos de recuperao podem
ser mais prolongados e a mulher poderia requerer
uma observao mais cuidadosa.
Depois de um abortamento cirrgico, a mulher pode
experimentar uma hemorragia de tipo menstrual
ou metrorragia durante vrias semanas. Com
um mtodo farmacolgico de abortamento,
preciso informar mulher que talvez apresente um
sangramento semelhante ou mais intenso do que
uma menstruao abundante. Os sintomas que
requerem ateno clnica incluem sangramento
excessivo, febre que dura mais de um dia,
agravamento da dor plvica ou, raras vezes, sinais
de continuao da gravidez. As nuseas, s vezes
acompanhadas de vmitos, em geral se acalmam
dentro das 24 horas posteriores a um abortamento
cirrgico. A equipe mdica deve indicar s mulheres
que podero vir a ter clicas, e que costumam
diminuir com antiinflamatrios no-esteroides de
venda livre, como o ibuprofeno. A informao para
reconhecer as complicaes e de como procurar
ajuda deve estar disponvel visualmente para aquelas
mulheres que no sabem ler.
Depois de abortamentos realizados durante o
primeiro trimestre, a maioria das mulheres pode
retomar suas atividades e responsabilidades
habituais dentro de horas ou de dias (19). Para
aquelas mulheres submetidas a um abortamento
cirrgico importante indicar que devem retornar
para uma visita de seguimento com um profissional
capacitado dentro das duas semanas posteriores
ao procedimento. Esta visita uma oportunidade

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

53

para que o profissional fale com as mulheres sobre


suas experincias, caso necessrio. Por exemplo,
as mulheres que tm um abortamento por razes
mdicas ou como produto de um estupro podem
sentir necessidade de falar sobre a sensao
de perda ou de ambivalncia, ou talvez desejem
aconselhamento adicional.

2.3.2Mtodos farmacolgicos de
abortamento
Devido eficcia superior da combinao de
mifepristone com misoprostol para o abortamento
farmacolgico antes das 9 semanas (63 dias) de
gestao, no h necessidade de realizar um
acompanhamento mdico para confirmar que o
abortamento foi concludo. Porm, preciso indicar
s mulheres que retornem para um seguimento,
caso apresentem sinais de continuao da gravidez
ou por outros motivos mdicos, como sangramento
intenso prolongado ou febre. Quem se submeter
a um abortamento farmacolgico com esquema
de misoprostol s deve retornar para seguimento
e confirmao de que o abortamento foi completo
entre 7 e 14 dias depois da administrao do
misoprostol.
Os protocolos de tratamento com mifepristone
seguido de misoprostol usados at as 9 semanas
de gravidez, exigindo das mulheres a permanncia
em observao clnica durante 4 a 6 horas depois de
receber o misoprostol, requerem a confirmao do
abortamento durante este perodo, se for possvel. A
confirmao costuma ocorrer mediante inspeo das
toalhas sanitrias e do urinol durante o perodo de
observao para determinar a expulso do produto
da concepo.

incompleto e poderia levar a intervenes cirrgicas


improcedentes (132). provvel que as mulheres
que continuem apresentando sintomas de gravidez
ou que tenham uma hemorragia mnima continuem
grvidas.
Para as mulheres com falha no procedimento de
abortamento (continuao da gravidez) deve ser
oferecida a oportunidade de fazerem uma aspirao
a vcuo ou repetir a administrao de misoprostol.
Os dados disponveis sobre o risco potencial de
anomalias fetais depois de um abortamento sem
xito so limitados e inconcludentes; portanto,
se uma mulher desejar continuar com a gravidez,
no necessrio insistir em finaliz-la. Entretanto,
deve-se informar s mulheres que importante o
acompanhamento devido ao risco desconhecido
para o feto por conta dos frmacos abortivos (12,
133).
Em geral, possvel deixar em observao as
mulheres com abortamentos incompletos, exceto
no caso de hemorragia intensa, ou ento oferecer
a elas uma nova administrao de misoprostol ou
at mesmo completar o abortamento de forma
cirrgica. Devido a um maior risco de hemorragia e
de abortamentos incompletos associados com os
procedimentos realizados depois das 12 semanas
de gravidez, todas as mulheres nestas situaes
deveriam permanecer em observao clnica
at o feto e a placenta terem sido expulsos. Os
abortamentos farmacolgicos depois das 9 semanas
de gestao tambm devem ser praticados em um
centro de sade. Entretanto pesquisas estudam
a possibilidade de determinar se um abortamento
caseiro neste subgrupo de idade gestacional
seguro e adequado.

O abortamento completo pode ser confirmado por


meio do exame plvico, uma ecografia plvica ou
repetio da medio do hCG. Se forem usadas
medies do hCG, cabe lembrar que, em alguns
casos, possvel detectar nveis baixos de hCG
at 4 semanas depois de uma expulso com xito.
A ecografia til para detectar a continuao da
gravidez; porm, medir a espessura do endomtrio
no til para diagnosticar um abortamento

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Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

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Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

61

Captulo3

Planejamento
e gesto da
ateno
para umTcnica
abortamento
seguro para Sistemas de Sade
Abortamento
seguro:
Orientao
e de Polticas
62

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Captulo3
Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro
Resumo
yy Assegurar as capacidades e o bom desempenho
dos profissionais de sade atravs de:
treinamento; superviso til e de apoio;
monitoramento, avaliao e outros processos
de aprimoramento da qualidade. A capacitao
deve estar baseada no desenvolvimento de
destrezas prticas e deve abordar atitudes dos
profissionais de sade e questes ticas em
relao realizao do abortamento induzido
em condies seguras. (http://whqlibdoc.who.
int/ publications/2011/9789241501002_eng.
pdf). A superviso e a avaliao incluem a
coleta rotineira de dados estatsticos do servio
e dos indicadores de abortamento seguro, o
uso de listas de controle, pesquisas peridicas
especficas e mecanismos de retroalimentao
para garantir a melhoria da qualidade (http://
www.who.int/reproductivehealth/publications/
monitoring/924156315x/em/index.html).

O planejamento e gesto da ateno para um


abortamento legal e seguro exige que sejam levadas
em considerao diferentes questes do sistema
de sade. Estas questes se aplicam tanto para
servios pblicos, privados ou sem fins de lucro.
Na maior parte dos casos, adaptaes menores
dos recursos j existentes, aquisio mnima de
equipamentos e medicamentos adicionais ou
treinamento bsico podem permitir que esses
servios sejam prestados em lugares onde
previamente no existiam ou melhorar a qualidade,
segurana, eficincia e capacidade dos j existentes.
O estabelecimento ou o fortalecimento dos servios
j existentes deve basear-se em um planejamento
minucioso, abrangendo os seguintes princpios e
recomendaes, gerados a partir de revises da
bibliografia cientfica pertinente, e nos recentes
processos de consultas da Organizao Mundial
da Sade (OMS) (indicados mediante links s
publicaes on-line).
yy Estabelecimento de normas e padres nacionais
que facilitem o acesso e a prestao de servios
de abortamento seguro com toda a proteo da
lei. As normas e os padres devem abranger:
tipos de servio de abortamento, onde e quem
pode fornec-los; equipamento, instrumentos,
medicamentos, suprimentos e capacidade
das instalaes essenciais; mecanismos
de referncia; respeito pela deciso livre e
informada da mulher, baseada na sua autonomia,
confidencialidade e privacidade, com ateno
s necessidades especiais das adolescentes;
providncias especiais para as mulheres vtimas
de estupro e objees por razes de conscincia
dos profissionais de sade.

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

yy Financiamento: o oramento do servio de sade


dever incluir os salrios dos profissionais,
programas de treinamento, equipamento,
medicamentos, suprimentos e custos de capital.
Deve-se levar em considerao, ainda, que estes
servios devem ser economicamente acessveis
s mulheres que deles necessitarem. O custo de
acrescentar servios de abortamento seguro aos
servios de sade j existentes so, em geral,
inexpressivos se comparados aos custos gerados
pelos abortamentos inseguros para o sistema
de sade, sem contar o benefcio que acarretam
para a sade da mulher (http://screening.iarc.fr/
doc/policybrief1.pdf).
yy Um enfoque sistemtico para o desenvolvimento
de polticas e programas: implica planejar e
implementar polticas e programas visando ao

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

63

resultado final: promover a sade das mulheres


e seus direitos humanos. Envolve a avaliao
da situao atual; a introduo de intervenes
e a comprovao da viabilidade, aceitabilidade
e eficcia das mesmas a uma escala pequena
para, em seguida, adaptar as intervenes
bem-sucedidas a uma escala maior fazendo
com que os benefcios possam ter um impacto
mais amplo no desempenho do sistema de
sade, na sade e no bem-estar das mulheres,
suas famlias e comunidades (http://www.who.
int/reproductivehealth/publications/strategic_
approach/9789241500319/em/index.html).

3.1 Introduo
Este captulo expe as consideraes para
estabelecer ou fortalecer servios de ateno para o
abortamento seguro. Destaca os componentes chave
da ateno para o abortamento em condies seguras
bem como o processo de estabelecer polticas,
programas e servios, que incluam questes como a
avaliao de necessidades e prioridades, a introduo
de intervenes a uma escala pequena, replicando as
intervenes bem-sucedidas a uma escala maior para
obteno de um impacto mais amplo.
Os responsveis pela elaborao de polticas e os
diretores de centros de sade que trabalham para
oferecer servios de sade reprodutiva sempre devem
garantir que a ateno para o abortamento seguro
seja facilmente acessvel e esteja disponvel com todo
o amparo da lei. Mulheres de todos os pases tm
abortamentos induzidos. Os abortamentos so seguros
nos locais onde os servios legais so facilmente
acessveis, estando disponveis sem restries, ao
passo que onde o acesso e a disponibilidade dos
servios legais encontram-se muito restritos, os
abortamentos tendem a ser inseguros (1, 2). As leis e
os servios de abortamento devem proteger a sade e
os direitos humanos de todas as mulheres, entre elas,
as adolescentes. No devem ser geradas situaes
constrangedoras que levem as mulheres e adolescentes
a procurarem um abortamento inseguro. De fato, a
maioria dos pases tem uma ou mais indicaes legais
para proporcionar servios de abortamento seguro.
Entretanto, em pases com leis muito restritivas, os
servios podem ver-se limitados, em grande parte,

64

ao tratamento das complicaes decorrentes do


abortamento inseguro. O referido tratamento chama-se
normalmente atendimento ps-abortamento. O
tratamento emergencial das complicaes psabortamento fundamental para diminuir as mortes e
as leses decorrentes do abortamento inseguro, mas
no pode substituir a proteo da sade das mulheres
e os direitos humanos que o abortamento induzido
oferece, com amparo legal e sem riscos.

3.2 Rede de servios


Os servios de abortamento devem estar integrados
ao sistema de sade, seja como servios pblicos
ou atravs de servios sem fins de lucro, financiados
com fundos pblicos, para que lhes seja reconhecida
a condio de servios de sade legtimos e para
proteger as mulheres e os profissionais de sade do
preconceito e a discriminao.
A rede de servios sempre deve incluir, no mnimo:
yy informao mdica precisa sobre o abortamento
de forma que a mulher possa entender e lembrar,
bem como aconselhamento no tendencioso, se
a mulher assim o solicitar, para facilitar a tomada
de deciso informada; servios de abortamento
providenciados sem demora;
yy tratamento oportuno caso haja complicaes
decorrentes do abortamento, includas as
complicaes do abortamento inseguro;
yy informao sobre contraceptivos, servios e
encaminhamentos, para ajudar a evitar uma nova
gravidez indesejada e minimizar a necessidade de
outro abortamento.
O acesso ao abortamento seguro no depende
apenas da disponibilidade dos servios, mas tambm
da forma como os mesmos so prestados e do
tratamento dado s mulheres dentro do contexto
clnico. Os servios devem ser fornecidos respeitando
a dignidade da mulher, garantindo seu direito
privacidade e sendo sensvel a suas necessidades
e perspectivas. As adolescentes, mulheres de
baixos recursos, e outras mulheres vulnerveis e
marginalizadas devem ser acolhidas, prestando-se
especial ateno a suas necessidades especficas.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

3.3Normas e padres baseados em


evidncias
Em muitos pases no existem as normas e padres
sobre a base da evidncia para prestao de
servios de abortamento, incluindo o tratamento das
complicaes dele decorrentes. Os padres para
prestao de servios de abortamento fazem referncia
aos princpios subjacentes e requisitos essenciais
visando a um acesso equitativo a servios de
abortamento de qualidade, de acordo com os preceitos
da lei. As normas para servios de abortamento so as
recomendaes, por refletirem a evidncia da melhor
prtica, para a ateno do abortamento seguro. Nos
pases onde j existem as normas e os padres, os
cuidados de rotina e as atualizaes garantem que
se continue promovendo o bem-estar fsico, mental
e social das mulheres, alm de refletir nova evidncia
das melhores prticas. As normas e os padres devem
ser desenvolvidos e atualizados visando a eliminar as
barreiras para obteno do melhor padro possvel em
sade sexual e reprodutiva.

3.3.1 Tipos de servios de abortamento, onde


e quem pode fornec-los
A disponibilidade de instalaes e profissionais
capacitados disponveis para toda a populao
revela-se essencial para garantir o acesso a servios
de abortamento sem riscos. A regulamentao dos
profissionais e das instalaes deve estar baseada
na evidncia das melhores prticas, visando a
garantir a segurana, boa qualidade e acessibilidade
aos servios. As instalaes onde se pratica o
abortamento, tanto no setor pblico como no privado,
devem ser disponibilizadas em todos os nveis do
sistema de sade, com mecanismos de transferncia
adequados entre as instalaes.
Qualquer profissional capacitado apropriadamente
pode proporcionar servio de abortamento seguro,
includos os profissionais de nvel mdio (isto ,
profissionais de sade que no sejam mdicos) (3-5,
6). O termo "profissionais de sade de nvel mdio"
no contexto deste documento faz referncia a uma
srie de clnicos no mdicos (por exemplo, parteiras,
enfermeiras, enfermeiras-obstetras, auxiliares de
enfermagem, funcionrios clnicos, assistentes
Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

mdicos e outros) capacitados para realizar


procedimentos clnicos bsicos relacionados sade
reprodutiva, tais como, exame plvico bimanual para
determinar a idade gestacional e a posio do tero,
avaliao da cavidade uterina e outros procedimentos
transcervicais, os que tambm podem ser treinados
para realizar abortamento em condies seguras.
O servio de abortamento oferecido em nvel primrio
de atendimento e, atravs de servios ambulatrios,
em nveis mais altos de atendimento, seguro,
minimiza os custos, e, por sua vez, maximiza a
convenincia e a pontualidade da ateno para a
mulher (7). Onde ainda no existir a capacidade
para providenciar servios de abortamento de boa
qualidade em nvel primrio ser fundamental a
referncia para nveis mais altos de ateno (ver
Quadro 3.1). Permitir o uso domiciliar de misoprostol,
aps o fornecimento de mifepristone no centro de
sade, pode melhorar ainda mais a privacidade,
o conforto e a aceitao dos servios, sem
comprometer a segurana (8-10). O abortamento
hospitalar deve ser reservado para manejo do
abortamento farmacolgico em casos de gestaes
de mais de 9 semanas (63 dias) e para tratamento das
complicaes graves decorrentes de abortamento (ver
Captulo 2).

3.3.1.1 Nvel comunitrio


Os prestadores de servios de sade da comunidade
podem desempenhar um papel importante ajudando
as mulheres a prevenir gravidezes no desejadas,
oferecendo informaes e assessoria sobre
mtodos anticoncepcionais, e orientando-as sobre
as consequncias do abortamento inseguro (11).
Eles devem ser capazes de informar as mulheres
sobre como terem acesso a testes de gravidez,
e a servios de abortamento legal e seguro, e de
encaminhar aquelas mulheres com complicaes
decorrentes de um abortamento inseguro para
receber atendimento de urgncia. Os boticrios ou
farmacuticos, bem como os prestadores de servios
de sade da comunidade, podem ajudar as mulheres
a evitar gravidezes no desejadas, fornecendo-lhes
informao e mtodos anticoncepcionais precisos.
Podem, ainda, fornecer testes de gravidez e referi-las
a servios de abortamento seguro.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

65

QUADRO3.1
Tipos de servio adequado para cada nvel do sistema de sade
Nvel comunitrio:
yy educao e informao em sade pblica sobre sade reprodutiva, incluindo anticoncepcionais e
abortamento;
yy distribuio, na comunidade, de mtodos de contracepo adequados;
yy todos os profissionais de sade devem estar treinados para prover informao sobre servios de
deteco de gravidez e de abortamento legal e seguro, e encaminhamento para estes servios;
yy todos os profissionais de sade devem estar treinados para reconhecer complicaes decorrentes
de abortamento e encaminhar rapidamente as mulheres para receber tratamento adequado;
yy transporte das mulheres para tratamento das complicaes decorrentes do abortamento;
yy todos os profissionais de sade (e outros profissionais-chaves da comunidade, tais como
policiais ou professores) devem estar treinados para reconhecer sinais de estupro e providenciar o
encaminhamento a servios de sade ou outros servios de assistncia social.

Nvel de atendimento primrio:


yy todos os elementos mencionados no nvel comunitrio;
yy todos os profissionais de sade que lidarem com servios de sade reprodutiva devem estar
capacitados para fornecer assessoria sobre anticoncepcionais, gravidezes no desejadas e
abortamentos;
yy um amplo leque de mtodos anticoncepcionais, que inclui dispositivos intrauterinos (DIUs),
implantes e injetveis;
yy aspirao a vcuo (manual ou eltrica) para gravidezes de at 12 a 14 semanas de gestao (ver
Captulo 2);
yy mtodos farmacolgicos de abortamento para gravidezes de at 9 semanas de gestao, ou at 12
semanas se a mulher puder permanecer no centro de sade at ser completado o abortamento (ver
Captulo 2);
yy estabilizao clnica, administrao de antibiticos e esvaziamento uterino para as mulheres com
complicaes de abortamento;
yy aspirao a vcuo ou tratamento com misoprostol para abortamento incompleto;
yy referncia imediata e transporte para mulheres que precisarem de servios de abortamento ou
tratamento de complicaes que no puderem ser resolvidas no local.

Hospitais de referncia:
yy todos os elementos para ateno de abortamento elencados no nvel de atendimento primrio;
yy esterilizao cirrgica como complemento de outros mtodos contraceptivos;
yy servios de abortamento para todas as circunstncias e etapas da gravidez, de acordo com a lei
local;
yy tratamento de todas as complicaes de abortamento;
yy informao e programas abrangendo toda a rea de influncia;
yy capacitao de todos as equipes relevantes de profissionais de sade para prover servios de
abortamento.

66

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

3.3.1.2Nvel de atendimento primrio


Tanto a aspirao a vcuo como o abortamento
farmacolgico podem ser fornecidos no nvel de
atendimento primrio em forma ambulatria, no
requerendo conhecimentos ou habilidades tcnicas
avanadas, nem equipamentos caros como o ultrasom, nem uma equipe de sade completa (por
exemplo, anestesista) (12). A equipe de sade desse
servio, em geral, inclui enfermeiros, parteiras,
assistentes de mdicos e, em alguns locais, mdicos.
Os profissionais de sade com habilidades para
realizar um exame plvico bimanual, diagnosticar
uma gravidez, avaliar a idade gestacional e realizar
procedimentos transcervicais tais como a insero de
um dispositivo intrauterino (DIU) podem ser treinados
para realizar uma aspirao a vcuo. (5, 6, 13-15).
Naqueles locais onde os mtodos farmacolgicos
de abortamento estiverem aprovados e disponveis,
os profissionais de sade de nvel mdio tambm
podem realizar e monitorar esse procedimento.
(3, 16, 17). Para a aspirao a vcuo, bem como
para o abortamento farmacolgico, devem existir
procedimentos para a referncia a um nvel superior
de atendimento, caso necessrio. (12).
3.3.1.3 Hospitais de referncia
Os hospitais de referncia devem contar com
infraestrutura e profissionais capacitados para
realizar abortamentos em todas as circunstncias
permitidas pela lei e ter condies de atender todas
as complicaes decorrentes do abortamento.

Naqueles locais onde se requer certificao dos


prestadores de servios de abortamento deve-se
assegurar que eles obedeam aos critrios para
prover atendimento seguro em consonncia com
as normas nacionais. Esses requisitos no devem
gerar barreiras para acesso a servios legais. As
exigncias para certificao e credenciamento para
prestadores de servio de abortamento no devem
constituir um obstculo para a disponibilidade e
acesso aos servios, devendo ser as mesmas que
para outros procedimentos mdicos.
Os critrios de credenciamento, quando exigidos,
no devem impor requisitos excessivos de
infraestrutura, equipamento ou pessoal que no
sejam essenciais para prestar servios seguros. Os
critrios de credenciamento, para as instalaes
devem diferenciar claramente entre os requisitos
para o nvel de atendimento primrio e os requisitos
para os nveis de referncia, com vistas a facilitar, ao
invs de restringir, o acesso aos servios mdicos.
Os critrios de credenciamento devem ser os
mesmos tanto para o setor pblico como privado e
para as instalaes do terceiro setor.

3.3.4 Mecanismos de referncia

3.3.2Mtodos de abortamento
O respeito pela escolha feita pela mulher entre os
diferentes mtodos de abortamento eficazes e sem
riscos um aspecto importante na prestao de
servios de sade. Embora a escolha dos mtodos
reflita a capacidade do sistema de sade, mesmo
os sistemas de sade com as maiores limitaes
de recursos devem ter a possibilidade de oferecer
mtodos farmacolgicos e aspirao a vcuo manual.
Nos locais onde no for possvel oferecer uma
escolha de tcnicas, sempre deve estar disponvel, no
mnimo, um dos mtodos recomendados. A aspirao
a vcuo e os mtodos farmacolgicos tambm devem
estar amplamente disponveis para tratar mulheres
com complicaes de abortamentos espontneos e
abortamentos inseguros.

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

3.3.3 Certificao e credenciamento dos


profissionais de sade e das instalaes

Da mesma maneira que com todas as intervenes


em sade, os sistemas de encaminhamento que
funcionam corretamente so fundamentais para
proporcionar servios de abortamento seguro. Os
encaminhamentos oportunos a unidades adequadas
reduzem demoras na procura por cuidados clnicos,
aumentam a segurana e podem mitigar a gravidade
das complicaes decorrentes de abortamento (12).

3.3.5 Respeito pela deciso livre e informada


das mulheres, autonomia, confidencialidade
e privacidade, com ateno especial
s adolescentes e s mulheres com
necessidades especiais
Dentro do arcabouo das leis nacionais sobre
abortamento, as normas e padres devem incluir
proteo para a deciso livre e informada, bem
como autonomia na tomada de deciso, ausncia
de discriminao, confidencialidade e privacidade

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

67

para todas as mulheres, includas as adolescentes


(18). Estes direitos humanos esto consagrados
nos tratados de direitos humanos regionais e
internacionais, bem como nas leis e constituies
nacionais.

(19). Os profissionais de sade devem ter empatia


com as menores de idade para identificar o que for
mais conveniente para elas; incluindo a consulta aos
seus pais ou outros adultos de confiana sobre sua
gravidez, sem preconceito, discriminao ou coero.

3.3.5.1 Deciso livre e informada


De acordo com o contexto e a situao individual,
uma mulher que tenta tomar a deciso sobre uma
gravidez no desejada pode se sentir vulnervel.
Precisa ser acolhida com respeito e empatia e a
informao a ela repassada deve ser clara e precisa
de forma que ela possa compreender para poder
tomar uma deciso livre de presso, coero ou
discriminao. Os prestadores de servios de sade
devem estar capacitados para respaldar a deciso
da mulher tomada em forma voluntria e informada.
Tambm devem estar alertas a situaes nas que a
mulher possa estar sendo coagida a submeter-se a
um abortamento contra sua vontade (por exemplo,
por causa de seu estado de sade, com no caso das
mulheres HIV positivas). necessrio prestar mais
ateno nesses casos, para garantir que a mulher
esteja totalmente informada e tome uma deciso livre.

3.3.5.3Proteo das pessoas com necessidades


especiais
Segundo o contexto, as mulheres solteiras, as
adolescentes, aquelas que vivem em extrema pobreza,
as mulheres de minorias tnicas, as refugiadas e outras
pessoas que tiveram de deixar sua terra por razes de
fora maior, as mulheres com deficincias e as vtimas
de violncia domstica podem ser vulnerveis ao
acesso desigual a servios de abortamento sem riscos.
Os prestadores de servios de sade de servios de
abortamento devem ter a certeza de tratar todas as
mulheres sem discriminao e com respeito.

3.3.5.2Autorizao de terceiros
Uma mulher que pretende fazer um abortamento
um adulto autnomo. Por autonomia entende-se
que uma pessoa adulta, mentalmente competente,
no requer consentimento de terceiros, tais como
marido, parceiro, pai ou responsvel legal, para
ter acesso a um servio de sade. Portanto, os
prestadores de servios de sade no devem impor
como requerimento a autorizao de um terceiro, a
no ser que a autorizao em questo constitua um
requerimento legal da legislao vigente no pas.
As adolescentes podem desistir de procurar os
servios de sade de que precisam, por acharem que
lhes ser exigida autorizao dos pais ou responsveis
legais, aumentando as probabilidades de procurarem
servios clandestinos de abortamento. Portanto, os
prestadores de servios de sade precisam estar
capacitados sobre como informar, dar orientao
e acolher as adolescentes de acordo com suas
capacidades de compreenso acerca das opes de
tratamentos e cuidados que esto sendo oferecidos
a elas, e no segundo algum limite arbitrrio de idade

68

O estigma e a discriminao associados a deficincias


fsicas ou mentais ou com estados de sade, por
exemplo, ser HIV positivas so bem frequentes e
podem ser usados para coagir as mulheres a se
submeterem a um abortamento. A coero, por
violentar os direitos das mulheres ao consentimento
informado e dignidade, no deve ser tolerada (20).
Portanto, os profissionais de sade tm a obrigao,
fundada nos direitos humanos, de garantir s
mulheres a no coero e o recebimento de servios
psicolgicos, sociais e mdicos necessrios para
sustentar sua escolha.

3.3.5.4 Confidencialidade e privacidade


O receio de que a confidencialidade no seja mantida
faz com que muitas mulheres, particularmente
adolescentes e solteiras, desistam de procurar servios
de abortamento legal e seguro, podendo lev-las a
prestadores mdicos clandestinos de abortamento
inseguro ou a fazerem um abortamento autoinduzido. A
confidencialidade um princpio chave da tica mdica
e um aspecto do direito privacidade (21) que deve ser
garantido. Por conseguinte, os provedores tm o dever
de proteger a informao mdica e no divulg-la sem
autorizao. Tambm devem assegurar-se de que
as mulheres que realmente autorizarem a divulgao
dessa informao confidencial, o faam de uma
maneira livre e sobre a base de informao clara. As
adolescentes consideradas o suficientemente maduras

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

para receber assessoria sem a presena dos pais ou


de outra pessoa tm o direito privacidade e podem
solicitar tratamento e servios com confidencialidade
(ver Seo 3.3.5.2).
Os diretores de servios de sade devem assegurar
que as instalaes ofeream privacidade, tanto
para conversar com a paciente, como para prover
os servios. Por exemplo, as salas de procedimento
devem estar divididas para proporcionar privacidade
visual e auditiva, e apenas o pessoal da unidade
necessrio para o abortamento induzido deve estar
presente. Deve existir uma rea privada para despir-se,
janelas com cortinas e lenis de tecido ou de papel
para cobrir a mulher durante o procedimento.

3.3.5.5Necessidades especiais no caso


de mulheres vtimas de estupro
As mulheres grvidas em decorrncia de estupro
precisam ser tratadas com especial sensibilidade,
e todos os nveis do sistema de sade devem estar
capacitados para oferecer atendimento e apoio
emocional apropriados. As normas e padres para
realizar o abortamento nesses casos devem estar
elaborados, devendo os provedores de sade e os
policiais receber treinamento apropriado. Estes padres
no devem impor procedimentos administrativos nem
judiciais desnecessrios, tais como obrigar a mulher a
denunciar ou a identificar o estuprador (22). Idealmente,
esses padres deveriam ser parte de normas e
protocolos exaustivos para o cuidado integral das
vtimas de estupro, abrangendo o atendimento fsico
e psicolgico, contracepo de emergncia, profilaxia
posterior exposio para prevenir o HIV, tratamento
das doenas sexualmente transmissveis (DST) e
das leses, coleta de evidncias para medicina legal,
orientao e seguimento (20).

3.3.6 Objeo de conscincia dos


profissionais de sade
Por vezes, os profissionais de sade se negam a atender
abortamentos baseando-se em objees de conscincia
ao procedimento e no encaminham a mulher para
um profissional de sade alternativo. Cada profissional
de sade tem o direito de negar-se por razes de
conscincia realizao de abortamentos, porm, esse
direito no o faculta para impedir ou negar o acesso a

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

servios de abortamento legais, pois estaria atrasando


o cuidado da mulher, colocando sua sade e vida em
risco. Nesses casos, os prestadores de servios de
sade devem encaminh-la a um profissional capacitado
e disposto, dentro da mesma unidade ou para outra
unidade de fcil acesso, em consonncia com as
disposies legais. Onde a referncia no for possvel,
o profissional de sade, mesmo no concordando,
deve fornecer um abortamento sem riscos para salvar
a vida da mulher e prevenir leses graves sua sade.
As mulheres que chegam com complicaes em
decorrncia de um abortamento inseguro ou ilegal
devem receber tratamento de maneira urgente e
respeitosa, como qualquer outro paciente de urgncia,
sem comportamentos punitivos, preconceituosos ou
tendenciosos (ver tambm o Captulo 4).

3.4 Equipamento das instalaes e


capacitao dos profissionais de sade
A realizao de abortamento seguro requer
instalaes equipadas adequadamente e prestadores
de servios de sade bem capacitados. As
autoridades de sade pblica tm a responsabilidade
de garantir que os sistemas estejam preparados para
a aquisio e distribuio contnua e oportuna de
todos os equipamentos mdicos, medicamentos,
anticoncepcionais e suprimentos necessrios para
a prestao segura de servios. Os provedores de
servio de abortamento precisam de uma capacitao
adequada pr-procedimento e para o procedimento
em si, em funo de protocolos periodicamente
atualizados para realizao de abortamento seguro.

3.4.1 Preparao e equipamento das


instalaes
As instalaes onde so realizados abortamentos
devem estar bem preparadas e equipadas para
proporcionar um atendimento seguro e sem
riscos. Os servios de apoio, como abastecimento
comunitrio, funcionamento da cadeia de suprimento
logstico e mecanismos de financiamento, so to
importantes quanto a capacitao dos profissionais
para introduzir novos servios. Onde os servios
j existem, as melhorias da infraestrutura podem

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

69

Tabela 3.1 Medicamentos, suprimentos e equipamentos para prestar servios de abortamento seguro
Passo a passo do
procedimento

Farmacologia e suprimentos

Equipamento

Avaliao clnica
Procedimento de
abortamento cirrgico
(equipe para dilatao
e evacuao [D&E]

yy
yy
yy
yy

yy Equipamento para medir a presso arterial


yy Estetoscpio
yy Espculo (boca larga para aumentar a
exposio do colo uterino e curto para evitar
afastar o colo uterino, o espculo de Sims se
se dispuser de assistente)
yy Tenculos (com ponta atraumtica)
yy Dilatadores cnicos at 37 mm (at 51 mm) ou
circunferncia equivalente
yy Aspirador a vcuo eltrico (com cnula de 14 ou
16 mm) ou aspirador AMIU e cnula de at 12 mm
yy Pinas de Bierer de evacuao uterina (grande
e pequena)
yy Pinas de Sopher de evacuao uterina
(pequena)
yy Cureta flexvel ps-parto grande
yy Pinas de esponja
yy Recipiente de ao inox para preparar soluo
yy Bandeja para instrumentos
yy Recipiente de vidro claro para a inspeo dos
tecidos
yy Filtros (metal, vidro ou gaze))

yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy

Luvas de exame limpas


gua limpa
Detergente ou sabo
Agente de preparao do colo uterino
(por exemplo, comprimidos de
misoprostol, dilatadores osmticos,
mifepristone)
Medicamentos para a dor, como
analgsicos e ansiolticos
Luvas de borracha
Jaleco, mscara
Agulhas (espinhal de calibre 22 para
bloqueio paracervical e calibre 21 para
administrao de medicamentos)
Seringas (5, 10 e 20 ml)
Lidocana para bloqueio paracervical
Compressas de gaze e algodo em
bolas
Soluo antissptica (sem base
alcolica) para preparar o colo uterino
Soluo para deixar instrumentos de
molho
Solues e materiais para esterilizao
ou desinfeco de alto nvel
Silicone para lubricar as seringas

Abortamento
farmacolgico

yy Mifepristone
yy Misoprostol
yy Analgsicos

yy rea privativa com cadeiras para esperar a


expulso separada do atendimento pr-natal ou
da sala de trabalho de parto,
yy Banheiros adequados

Recuperao

yy
yy
yy
yy

Compressas de gaze ou algodo


Analgsicos
Antibiticos
Informao sobre o autocuidado
posterior ao procedimento
yy Mtodos e informao contraceptiva
posterior ao abortamento, ou
transferncia

yy Equipamento para medir a presso arterial


yy Estetoscpio

Em caso de
complicaes

yy Antagonistas adequados dos


medicamentos utilizados para a dorr
yy Agentes uterotnicos (oxitocina,
misoprostol ou ergotamina)
yy Via e fludos intravenosos (IV) (soluo
salina, lactato de sdio, glicose)
yy Mecanismos claros de transferncia
para unidade de nvel superior, quando
necessrio

yy Oxignio e reanimador pulmonar tipo Ambu, com


balo
yy Acesso a um aparelho de ultrassom (opcional)
yy Porta-agulhas longo e sutura
yy Tesouras
yy Compressas de gaze para a cavidade uterina

70

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

facilitar um fluxo de pacientes mais eficaz e aumentar


a privacidade e a satisfao das usurias, ao passo
que a introduo de mtodos atualizados, como a
aspirao a vcuo e o abortamento farmacolgico,
podem aumentar a segurana e reduzir os custos
(23, 24).

3.4.1.1 Equipamentos, medicamentos e


suprimentos essenciais
A maioria dos equipamentos, medicamentos
e suprimentos necessrios para disponibilizar
aspirao a vcuo (manual e eltrica) e mtodos
farmacolgicos de abortamento (ver Tabela 3.1) so
os mesmos que os necessrios para outros servios
ginecolgicos.
A mudana para o uso da aspirao a vcuo com
cnulas plsticas depende da aprovao oficial e
da disponibilidade local de instrumentos. Em locais
onde os instrumentos de aspirao a vcuo manual
intrauterina (AMIU) no so dispositivos mdicos
aprovados, deve-se tentar acrescent-los lista de
equipamento padro do governo.
Estes instrumentos e medicamentos devem ser
includos rotineiramente nos sistemas de planejamento,
oramento, solicitao, distribuio e gesto. Os
critrios para determinar quais os instrumentos
a serem utilizados so os seguintes: qualidade,
durabilidade, custos e capacidade do sistema para
assegurar consistentemente sua disponibilidade e
manuteno ao longo do tempo. Como com qualquer
outro medicamento, o mifepristone e o misoprostol
para o abortamento farmacolgico devem provir de
fabricantes aderidos s boas prticas de fabricao.
Os instrumentos para a AMIU so fabricados para
uso nico ou para mltiplo uso. Em contextos
onde os instrumentos sero reutilizados
essencial adquirir aqueles que podem suportar
uso, limpeza, desinfeco ou esterilizao de
alto nvel repetidamente, bem como assegurar a
realizao da referida desinfeco ou esterilizao.
Os instrumentos para um uso nico devem ser
cuidadosamente descartados, a fim de evitar riscos
para a sade dos profissionais e da comunidade.
Os equipamentos reutilizveis reduzem os custos,

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

porm, devem ser seguidos procedimentos rigorosos


de limpeza e desinfeco aps o uso (ver Captulo 2).

3.4.1.2 Requerimentos regulatrios do uso de


drogas e dispositivos
Cada pas tem requisitos regulatrios especficos
para o registro e importao de medicamentos e
equipamento mdico como os instrumentos para a
AMIU. Entretanto, a Lista Padro de Medicamentos
Essenciais da OMS, adotado por muitos pases como
lista nacional de medicamentos essenciais, inclui a
combinao de mifepristone e misoprostol para realizar
abortamentos farmacolgicos, misoprostol apenas
para o tratamento do abortamento incompleto ou
abortamento espontneo, analgsicos no narcticos
como antiinflamatrios no-esteroides (por exemplo,
ibuprofeno), tranquilizantes (por exemplo, diazepam)
e anestsicos locais (por exemplo, lidocana) (25). A
incluso na lista nacional de medicamentos essenciais
significa que o medicamento esteja registrado e
disponvel no pas. Se o medicamento no estiver
registrado, alguns pases permitiro a importao
atravs do Esquema de Certificao da OMS na
Qualidade de Produtos Farmacuticos Destinados ao
Comrcio Internacional (26).
As provises elencadas na Tabela 3.1, especficas
para servios de abortamento, devem ser includas
no programa de administrao de logstica de
suprimentos mdicos e estar disponveis para os
por prestadores de servios de sade que realizem
servios de abortamento.

3.4.2 Assegurar as capacidades e o bom


desempenho dos profissionais de sade
3.4.2.1 Habilidades e capacitao dos prestadores
de servios de sade
Os por prestadores de servios de sade que
realizarem a aspirao a vcuo para o tratamento
do abortamento incompleto podero aprender a
utilizar a tcnica para um abortamento induzido, com
uma mnima capacitao adicional. Todos esses
profissionais de sade tambm podem receber
capacitao para realizar o abortamento farmacolgico.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

71

Alm do treinamento das habilidades, a participao


em exerccios de esclarecimento de valores pode
ajudar os profissionais a fazer uma distino entre
suas atitudes e crenas pessoais e as necessidades
das mulheres que procuram servios de abortamento
(27). O esclarecimento de valores um exerccio que
evidencia a forma em que os valores pessoais influem
na interao dos profissionais com as mulheres que
procuram servios de abortamento. Apesar das
tentativas de objetividade dos profissionais, as crenas
negativas e pr-definidas sobre o abortamento, e
sobre as mulheres que solicitam abortamentos,
frequentemente influem no critrio profissional e na
qualidade do atendimento prestado (28, 29).
Em muitos contextos, tornar os servios de abortamento
legal e seguro acessveis a todas as mulheres
donas desse direito, ir requerer a capacitao dos
profissionais de sade de nvel mdio (30-34). Estudos
comparativos apontaram que no existia diferena nas
taxas de complicaes entre mulheres submetidas a
abortamentos no primeiro trimestre com AMIU, realizada
por profissionais de sade de nvel mdio, daquelas
observadas quando o procedimento tinha sido realizado
por um mdico (6). As habilidades e expectativas de
desempenho estabelecidas em normas e protocolos
devem ser a base para o treinamento prvio ao servio
de todos os quadros de profissionais apropriados, e
os prestadores de servios de abortamento devem ser
treinados durante sua atuao no servio garantindo
a manuteno das suas habilidades para realizarem
os procedimentos em consonncia com os padres
estabelecidos.

3.4.2.2 Programas de capacitao


Como para qualquer outra interveno de sade,
os programas de capacitao para o abortamento
devem se basear na competncia e devem ser
conduzidos em estabelecimentos que tenham um
fluxo suficiente de pacientes que permita s pessoas
em treinamento cumprir as prticas necessrias,
incluindo o tratamento das complicaes derivadas
do abortamento. A capacitao deve abordar, ainda,
as atitudes e crenas dos profissionais de sade em
relao sade sexual e reprodutiva, que abrange
o abortamento induzido, salvaguardar a privacidade
e confidencialidade, tratar todas as mulheres com

72

dignidade e respeito, sem causar constrangimentos


e atender as necessidades especiais das
adolescentes, das mulheres vtimas de estupro e
daquelas que podem ser vulnerveis por outros
motivos de sade ou socioeconmicos.
Capacitar os profissionais de sade em
procedimentos novos ou atualizados pode ser uma
ferramenta poderosa para mudar as prticas. No
entanto, apenas a capacitao no suficiente. Os
profissionais capacitados precisam de treinamento
de apoio posterior para colocar em prtica as
habilidades, devendo trabalhar em um ambiente
que garanta medicamentos, remunerao e
desenvolvimento profissional adequados para
garantir a proviso de servios de abortamento
seguro. Precisam, ainda, de superviso de apoio
e monitoramento para assegurar que sejam
observadas as normas e os padres. O Quadro 3.2
apresenta o contedo recomendado de treinamento
para todos os profissionais de sade que realizam
servios de abortamento.

3.5Monitoramento, avaliao e
melhoria da qualidade
Assim como com outros servios de sade, servios
de abortamento de boa qualidade devem ser sujeitos
a processos eficazes de monitoramento, avaliao,
garantia e melhoria da qualidade. A coleta regular
das estatsticas do servio e a superviso e avaliao
rotineiras no centro de sade so componentes
chave de gesto do programa, e a retroalimentao
baseada na anlise desses dados fornece a informao
necessria para melhorar as condies de acesso e a
qualidade dos servios prestados.

3.5.1Monitoramento
O monitoramento verifica os processos de
implementao dos servios, incluindo mudanas
ao longo do tempo. O monitoramento rotineiro
pode ajudar os diretores e supervisores a identificar
e administrar, ou prevenir, problemas antes de
eles se tornarem graves e incontrolveis. Um bom
monitoramento pressupe escutar os profissionais de
sade, que podem dar recomendaes importantes

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

QUADRO 3.2
Contedos recomendados para programa de treinamento para prestadores de servios de abortamento
Antecedentes para a prestao de servios de abortamento:
yy disposies legais, normativas e polticas;
yy efeitos do abortamento inseguro sobre a sade;
yy responsabilidade tica de realizar um abortamento (ou de referir as mulheres a outro profissional
ou centro de sade quando o profissional de sade alega objeo de conscincia para realizar o
abortamento) e de tratar as complicaes derivadas de abortamento inseguro;
yy normas e padres nacionais para atender o abortamento;
yy direitos humanos relacionados ao abortamento seguro.

Orientao e interao usuria- profissionais de sade:


yy
yy
yy
yy
yy
yy

esclarecimento das atitudes e crenas do profissional de sade com relao ao abortamento;


confidencialidade e privacidade;
habilidade de comunicao interpessoal e capacidade de aconselhamento;
informao sobre o abortamento e a contracepo;
questes e riscos associados com o HIV e outras DTS;
considerao das necessidades de todas as mulheres, includas as adolescentes, as mulheres de
baixa renda, as mulheres de minorias tnicas, as refugiadas e as que tenham tido que abandonar
seu lar por razes de fora maior, as mulheres com deficincias, as vtimas de estupro, as mulheres
HIV positivas ou portadoras de outras DTS;
yy reconhecimento de sinais de que a mulher foi vtima de violncia, e orientao para ajud-la na
obteno de assessoria e de servios adicionais;
yy ajudar os usurios a tomar uma deciso informada.

Habilidades clnicas:
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy

anatomia e fisiologia relevantes gravidez e ao abortamento;


avaliao pr-procedimento (por exemplo, antecedentes mdicos, exames, idade gestacional );
rastreamento de DST;
dilatao cervical;
evacuao uterina;
preveno de infeces;
alvio da dor;
reconhecimento e tratamento de complicaes decorrentes de abortamento;
aes e cuidado aps o procedimento, incluindo informaes, orientao e planejamento
reprodutivo;
yy critrios e procedimentos de encaminhamento de casos alm da competncia do provedor.

Questes administrativas e garantia de qualidade:


yy organizao de servios para garantir um fluxo eficaz de pacientes e, ao mesmo tempo, manter a
privacidade e a confidencialidade;
yy registro e elaborao de relatrios das estatsticas do servio; prticas para manter a privacidade e
a confidencialidade;
yy logstica, gerenciamento de equipamento e inventrio;
yy monitoramento, avaliao e melhoria/garantia de qualidade; mecanismos eficientes de
encaminhamento e transporte;
yy padres de superviso.

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

73

para melhorar a qualidade do atendimento. O


monitoramento bem desenhado permite aos
administradores dos estabelecimentos e aos
supervisores de pessoal oferecer retroalimentao
equipe de trabalho sobre os problemas e envolv-la em
um processo participativo para implementar solues.
No mbito da instituio, os mecanismos para
monitorar os servios incluem a anlise das estatsticas
de rotina do servio, reviso de casos e registros,
observao, listas de controle, avaliaes sobre as
instalaes e auditorias sobre quase bitos, bem como
obter retroalimentao das usurias do servio para
aprimorar a qualidade da ateno. As estatsticas de
rotina do servio de abortamento incluem: idade e
nmero de mulheres submetidas a um abortamento
induzido, por tipo de procedimento (aspirao a vcuo,
abortamento farmacolgico, dilatao e curetagem
[D&C]) e a idade gestacional da gravidez.
O monitoramento dos indicadores nacionais de
abortamento seguro importante e tem sido
amplamente negligenciado (35). A introduo
de indicadores especficos de abortamento e as
estatsticas do servio devem ser desenvolvidos no
contexto do monitoramento do programa nacional
de sade materna e reprodutiva. Os dados das
instituies sobre os servios de abortamento
podem ser integrados em sistemas de informao de
apio gesto existentes (por exemplo, formulrios,
livros de atividades, registros de reserva de
fornecimentos, listas de controle, histria clnicas
das pacientes, registros da atividade diria) em
lugar de criar sistemas independentes (36, 37). Os
indicadores da OMS para a ateno ao abortamento
seguro (38) so apresentados na Tabela 3.2.

3.5.2 Garantia e melhoria da qualidade

servios de sade. Os processos de melhoria da


qualidade devem visar identificao e eliminao
das barreiras tanto individuais como organizacionais,
objetivando sempre a boa qualidade do atendimento.
(39-41). O objetivo para ateno ao abortamento
promover uma mudana com vistas a uma melhoria
contnua como parte da manuteno de servios
de boa qualidade que respondam s necessidades
dos prestadores de servios de sade, bem como
aos direitos humanos e de sade das mulheres. A
melhoria da qualidade implica em um monitoramento
contnuo da prestao de servios de rotina, do
desempenho dos prestadores de servios, dos
resultados das pacientes e das avaliaes peridicas
realizadas no mbito institucional (42).

3.5.3 Avaliao
A avaliao a valorao sistemtica dos processos
e dos resultados da prestao de servios. A
avaliao integral deve contemplar mltiplas
fontes de dados, incluindo estatsticas do servio,
retroalimentao dos profissionais de sade, das
mulheres e comunidades onde o servio prestado,
e registros financeiros. Os avaliadores do programa
podem focar sua ateno em trs reas chave,
que dizem respeito s polticas, aos programas e
aos servios: acesso, disponibilidade e qualidade
da ateno. No Quadro 3.3, so apresentados
exemplos de uma variedade de assuntos e questes
que devem ser levados em considerao para a
valorao e avaliao peridicas. Responder a estas
perguntas pode fornecer informao que permitir
aos responsveis pela elaborao de polticas e aos
supervisores de programas melhor compreender e
vencer as barreiras existentes ao acesso, visando ao
aprimoramento da ateno.

A garantia e a melhoria da qualidade abrange


processos planejados e sistemticos com vistas
a identificar resultados aferveis em funo de
padres e normas nacionais, das perspectivas dos
usurios do servio de sade e dos profissionais
de sade, coletar dados que reflitam o grau de
obteno de resultados, e fornecer retroalimentao
aos supervisores de programas e prestadores de

74

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Tabela3.2. Indicadores para ateno ao abortamento seguroa


Tipo de
medida

Tipo de indicador
(centralb,
adicionalc)

Fonte dos dados

ndice

Adicional

SISd

Prestadores de servios
de sade treinados para
proporcionar servios de
abortamento seguro previsto na
legislao vigente do pas

Porcentagem

Adicional

Pesquisa (instalaes)

Populao que reside, no


mximo, a 2 horas de viagem de
um estabelecimento que presta
servios de abortamento seguro

Porcentagem

Adicional

Pesquisa (populao)

Populao com conhecimentos


corretos do abortamento previsto
em lei

Porcentagem

Adicional

Pesquisa (populao)

Prestadores de servios de
sade com conhecimentos
corretos do abortamento previsto
em lei

Porcentagem

Adicional

Pesquisa (instalaes)

Pontos de prestao de
servio que usam os mtodos
recomendados pela OMS para o
abortamento induzido

Porcentagem

Adicional

Pesquisa (instalaes)

Pontos de prestao de
servio que usam os mtodos
recomendados pela OMS para
o tratamento das complicaes
decorrentes do abortamento

Porcentagem

Adicional

Pesquisa (instalaes)

Admisses obsttricas e
ginecolgicas devidas a
abortamento

Porcentagem

Central

SIS

ndice de hospitalizao para


abortamento sem riscos a cada
1000 mulheres

ndice

Adicional

SIS

Abortos a cada 1000 nascidos


vivos

Proporo

Central

SIS/Pesquisa (populao)

Porcentagem

Central

SIS/Pesquisa (especial)/
registro vital

rea
Acesso:
disponibilidade

Acesso:
informao

Acesso:
qualidade

Resultado/
impacto

Indicador
Nmero de instalaes
que oferecem servios de
abortamento seguro cada
500 000 habitantes

bitos maternos decorrentes de


abortamento
a

Outros indicadores relevantes para conseguir acesso universal sade reprodutiva so apresentados na referncia 38.

Indicadores que todos os pases devem informar.

Indicadores que os pases poderiam informar em funo de suas necessidades especiais, caractersticas contextuais e capacidades (por exemplo, quando
a cobertura dos dados centrais alta)..

Sistema de informao da sade. Tabela adaptada da referncia .

Adaptado a partir da referncia 38.


Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

75

QUADRO3.3
Questes e assuntos que devem ser considerados para a valorao peridica e avaliao dos
servios de abortamento
Estas questes e assuntos so apenas para fins avaliativos, para as recomendaes relevantes da OMS.
Ver os Captulos 2, 3 e 4.
Acesso a servios de abortamento seguro
Quais so as bases legais para o abortamento
induzido?
yy por solicitao;
yy razes socioeconmicas;
yy sade (no especificado, segundo as definies
da OMS ou com condies especficas);
yy sade mental (no especificado ou com
condies especficas);
yy sade fsica (no especificado ou com condies
especficas);
yy estupro;
yy incesto;
yy preservao da vida.

Qual o custo dos servios de abortamento


para as mulheres?

76

Disponibilidade de servios de abortamento


seguro
Existem instalaes suficientes a prover
atendimento em condies seguras para todas
as mulheres que solicitam abortamento?
yy nmero de instalaes que oferecem servios de
abortamento seguro cada 500 000 habitantes

Que custo tem para o estabelecimento


proporcionar abortamento seguro?
yy
yy
yy
yy
yy

tempo do provedor;
equipamentos/instrumentos e suprimentos;
medicamentos;
treinamentos dos provedores;
outros custos de capital e recorrentes.

Que estatsticas sobre abortamento


encontram-se disponveis?

yy tabelas oficiais:
honorrios do prestador do servio;
honorrios da instalao;
yy honorrios informais para os profissionais de
sade;
yy custos de transporte;
yy custos de alojamento;
yy outros custos;
yy cobertura do plano de sade;
yy cobertura da assistncia social.

yy nmero total de admisses obsttricas/


ginecolgicas;
yy nmero total de abortamentos induzidos;
yy nmero total de complicaes imediatas e
retrasadas;
yy porcentagem de complicaes que requerem
hospitalizao;
yy nmero total de complicaes que se apresentam
(como resultado de abortamento inseguro ou
espontneo).

requerido o consentimento de terceiros para


realizar um abortamento?

Que mtodos de abortamento esto disponveis


e so utilizados?

yy autorizao do pai/tutor legal ou do marido/


parceiro;
yy autorizao de comisses mdicas;
yy autorizao por mais de um especialista ou
mdico.

Para gestaes de menos de 12-14 semanas


de gestao:
yy
yy
yy
yy

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

aspirao a vcuo;
mifepristone e misoprostol;
uso exclusivo de misoprostol;
dilatao e curetagem.

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Quadro 3.3 continuao


Para gestaes de mais de 12-14 semanas de gestao:
yy
yy
yy
yy
yy

dilatao e evacuao;
mifepristone e misoprostol;
uso exclusivo do misoprostol;
instilao com soluo salina hipertnica;
lactato de etacridina.

Qualidade do atendimento
Os provedores de abortamento tm as habilidades
requeridas para realizar um abortamento seguro?
yy
yy
yy
yy
yy

confirmao de gravidez;
clculo da idade gestacional;
tcnica apropriada do procedimento cirrgico;
manejo adequado da dor;
regime de abortamento farmacolgico
apropriado; acompanhamento adequado.

So adotadas, como procedimento de rotina,


boas prticas de preveno de infeces?
yy precaues padro adotas como procedimento
de rotina;
yy tcnica assptica sem toque empregada para
mtodos cirrgicos;
yy mergulho inicial dos instrumentos usados;
yy limpeza dos instrumentos;
yy esterilizao ou desinfeco de alto nvel dos
instrumentos mdicos;
yy profilaxia antibitica para mtodos cirrgicos.

Que opes de tratamento da dor esto


disponveis e que tratamento de alvio da dor
disponibilizado de fato?
yy
yy
yy
yy
yy

tcnicas de relaxao verbais;


analgesia;
anestesia local;
sedao;
anestesia geral.

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Que mtodos anticoncepcionais esto


disponveis e que mtodos so proporcionados?
yy mtodos de barreira:
preservativos,
capuz cervical;
yy mtodos baseados na percepo do perodo frtil;
yy mtodos hormonais:
plulas;
anel vaginal;
adesivo transdrmico;
injetveis;
implantes subdrmicos;
yy DIU;
yy ligadura tubria;
yy anticoncepcionais de emergncia.

Que material de informao, educao e


comunicao est disponvel e que informao
fornecida de rotina?
yy
yy
yy
yy

para o procedimento;
para os cuidados de acompanhamento;
para a contracepo;
para outras necessidades.

fornecida orientao de rotina?


yy
yy
yy
yy

para o procedimento;
para os cuidados ps-procedimento;
para a contracepo;
para outras necessidades .

Os servios so providos de maneira eficiente e


eficaz?
yy
yy
yy
yy

treinamento no servio realizado de rotina;


superviso adequada;
financiamento suficiente;
aquisio, distribuio e reabastecimento
suficientes dos instrumentos, medicamentos e
suprimentos;
yy sistemas de informao de gesto adequados;
yy mecanismos para a melhoria/garantia de
qualidade;
yy mecanismos para monitoramento e avaliao dos
servios.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

77

Quadro 3.3 continuao


Existe um sistema de encaminhamento
adequado para:

Existem outras barreiras potenciais prestao


do servio?

yy abortamento induzido (especialmente para os


casos de objeo de conscincia proviso do
servio);
yy tratamento das complicaes;
yy contracepo;
yy infeces do trato reprodutivo;
yy violncia de gnero.

yy requisitos para testes de HIV e outros testes que


no tm indicao clnica;
yy assessoria obrigatria para alm do fornecimento
de informao adequada e relevante para
ateno ao abortamento da mulher;
yy requisito de ultra-sonografia obrigatria
pr-abortamento;
yy requisito de que as mulheres ouam os
batimentos do feto antes do abortamento;
yy requisito de mencionar o abortamento induzido
nos registros mdicos permanentes, onde no se
pode garantir a confidencialidade.

So mantidos todos os aspectos da privacidade


da mulher em relao ao abortamento?
yy privacidade visual durante o exame e o
procedimento;
yy privacidade auditiva durante a assessoria, o
exame e o procedimento;
yy o pessoal da equipe de sade que no
essencial exclui-se da sala durante o
procedimento;
yy oferecimento de uso domiciliar de misoprostol
aps o fornecimento de mifepristone;
yy banheiros adequados com privacidade;
yy sinalizao discreta para a localizao dos
servios de abortamento.

protegida a confidencialidade da mulher em


relao ao abortamento?
yy acesso restrito aos registros mdicos;
yy confidencialidade mantida para todas as
mulheres, includas as adolescentes

So minimizados os atrasos na busca do


atendimento?
yy sem perodos de espera obrigatrios;
yy tempo requerido entre a solicitao e a
programao do procedimento;
yy tempo de espera para o procedimento;
yy tempo total no hospital ou na clnica

78

Perspectivas das mulheres sobre os servios de


abortamento
yy o prestador de servio de abortamento
e o pessoal da clnica foram amigveis e
profissionais?
yy foi fornecida suficiente informao sobre
o procedimento, a contracepo e o
acompanhamento?
yy a mulher teve a oportunidade de fazer perguntas?
yy as perguntas foram respondidas em forma
adequada?
yy foi protegida a privacidade?
yy a mulher recomendaria a instalao?
yy a mulher recomendaria o provedor?

Perspectivas do provedor
yy a organizao e a implementao dos servios de
abortamento observam as normas baseadas na
evidncia?
yy a qualidade do atendimento suficiente?
yy como se poderia melhorar a satisfao com o
trabalho?
yy o apoio do supervisor adequado?
yy os incentivos trabalhistas so suficientes (por
exemplo, salrio, honorrios, oportunidades de
desenvolvimento profissional)?

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

3.6 Financiamento
Os oramentos dos servios de sade devem ter verba
suficiente para incluir os seguintes tipos de custos:
yy equipamentos, medicamentos e suprimentos
necessrios para prover servio de abortamento
seguro;
yy tempo de pessoal;
yy programas de treinamento e monitoramento;
yy melhoria da infraestrutura;
yy registro;
yy superviso e avaliao.
Na medida em que o programa de abortamento
possa ser integrado ao programa nacional de sade
materna e reprodutiva, os custos adicionais para
estabelecer ou melhorar servios de abortamento
sero mnimos. De um modo geral, os servios de
abortamento seguro exigem poucos medicamentos,
equipamentos, suprimentos diferentes se que
exigem alguns- ou habilidades adicionais dos
profissionais de sade daquelas que j deveriam
ter para o atendimento ginecolgico e obsttrico de
urgncia.

3.6.1 Custos para os estabelecimentos ou


sistema de sade
A proviso de abortamento seguro e legal
consideravelmente menos onerosa do que o tratamento
das complicaes decorrentes de abortamento
inseguro (43-47). Os custos para oferecer ateno
ao abortamento com aspirao a vcuo incluem
investimentos de capital pouco frequentes e modestos,
tais como uma mquina de suco ou equipamento
para AMIU; uma maca; um esterilizador a vapor
ou autoclave; a renovao das salas de espera,
de consulta e de recuperao, e os banheiros. Os
custos recorrentes incluem aqueles associados
compra de instrumentos e suprimentos que precisam
ser renovados regularmente, tais como cnulas,
aspiradores a vcuo manual; solues antisspticas
e desinfetantes de alto nvel usados para tratar os
instrumentos, e medicamentos para o alvio da dor,
preveno de infeces e abortamento farmacolgico.

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

A deciso sobre qual mtodo de abortamento oferecer


e como organizar o servio ir influenciar diretamente
os custos do servio e sua acessibilidade. Duas
questes sobre organizao revestem particular
importncia: o uso preferencial da aspirao a vcuo
ou do abortamento farmacolgico em detrimento da
dilatao e curetagem (D&C) e orientao s mulheres
no sentido de procurarem precocemente os servios
para obteno de abortamento induzido.
yy A troca da D&C pela aspirao a vcuo ou do
abortamento farmacolgico pela evacuao
uterina mais segura para a mulher, e tambm
reduz os custos para o sistema de sade (23, 24).
A aspirao a vcuo pode ser realizada por um
profissional de sade de nvel mdio treinado,
em uma sala de tratamento ambulatorial ou
consultrio, ao passo que a D&C, normalmente,
requer uma sala de cirurgia e um mdico. A
aspirao a vcuo, geralmente, requer menos
medicao para a dor do que a D&C (23, 47, 48).
yy Se o sistema de sade conseguir informar
efetivamente as mulheres que devem consultar
bem no incio das gravidezes para obteno de
um abortamento, o uso de procedimentos de
menor custos ir aumentar, diminuindo, por sua
vez, o uso de procedimentos tardios de maior
custo. Por exemplo, a introduo da combinao
de mifepristone e misoprostol tem sido associada
com mudanas na populao, orientada para
o abortamento em idades gestacionais menos
avanadas (49, 50). O uso domstico de
misoprostol contribui para uma maior flexibilidade
para a mulher e um menor uso de pessoal e das
instalaes. Isto tambm permite que os servios
sejam prestados em nveis inferiores do sistema
de sade e, portanto, mais perto das residncias
das mulheres, o que, consequentemente, diminui
os custos associados ao transporte e ao tempo.

3.6.2 Tornar os servios acessveis s


mulheres
Em muitos contextos, os planos de sade nacionais
no existem, ou no cobrem grandes parcelas da
populao ou no incluem o abortamento dentro do

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

79

pacote de benefcios. Com freqncia, so utilizadas


outras fontes de financiamento dos servios de
sade, dentre elas, cobrar taxas dos usurios do
sistema de sade. A OMS recomenda que as taxas
cobradas pelos servios de sade sejam arrecadadas
atravs de um sistema de pr-pagamento, e no no
momento da prestao do servio (51). Contudo,
em muitos estabelecimentos so cobradas taxas
ao usurio, que podem constituir-se em uma
barreira importante, dificultando que as mulheres de
baixa renda e as adolescentes tenham acesso aos
servios. Alm disso, as mulheres que solicitam um
abortamento podem ter que pagar taxas informais
elevadas (taxas criadas pelos prestadores de de
servios de sade em cima das tabelas oficiais do
sistema de sade). Essas taxas informais, quando
combinadas com os custos de transporte e o
tempo perdido de trabalho remunerado constituem
obstculos instransponveis para muitas mulheres.
A barreira dos custos elevados para as mulheres
provavelmente gere custos mais altos para o sistema
de sade no longo prazo pelo aumento do nmero
de mulheres que vo optar pelo abortamento
autoinduzido ou vo procurar prestadores no
habilitados, acabando hospitalizadas em decorrncia
de complicaes srias (52, 53).
O respeito, a proteo e a observncia dos direitos
humanos demandam que os servios de abortamento
legal sejam economicamente acessveis a todas
as mulheres, independente de sua capacidade
de pagamento. Os mecanismos de financiamento
devem garantir o acesso equitativo a servios de
boa qualidade (54). Quando so cobradas taxas
pelo abortamento, elas devem ser economicamente
accessveis s mulheres, adotando-se procedimentos
para isentar as adolescentes e as mulheres de baixa
renda do pagamento dos servios. Na medida do
possvel, deveria ser obrigatrio que os servios de
abortamento estejam contemplados nos planos de
sade. O abortamento nunca deve ser negado ou
adiado porque a mulher no tem condies de pagar.
Todos os centros deveriam adotar procedimentos
com vistas a evitar que a equipe de sade cobre
taxas informais.

80

3.7O processo de planejamento e


gesto da ateno
ao abortamento seguro
O estabelecimento de servios de abortamento ou
o fortalecimento do acesso a eles e a qualidade do
atendimento dos servios de abortamento existentes
no mbito nacional e subnacional, de acordo
com a legislao vigente, deve estar conduzido
por participantes especializados e engajados
que possuam uma liderana forte, identificando e
recrutando outros participantes, e mobilizando o
financiamento e a assistncia tcnica para sustentar
um amplo leque de atividades. Idealmente, a
liderana deve estar no seio do ministrio ou do
departamento de sade ou em outra instituio com
o mandato de influir e mobilizar a ao nacional. Os
participantes importantes incluem: representantes de
outros ministrios ou departamentos governamentais,
como educao, assuntos de gnero e de mulheres,
justia, governo local, bem-estar social e assuntos
da juventude; universidades mdicas; associaes
de profissionais de sade, em especial aquelas de
obstetras e ginecologistas, mas tambm de mdicos
de famlia, enfermeiros, parteiras e farmacuticos;
outros conjuntos de profissionais de sade pblica;
defensores da sade da mulher; organizaes
no governamentais focadas na mulher, na
juventude, na sade e nos direitos humanos; outros
representantes da sociedade civil; e scios chaves do
desenvolvimento (55).
Os princpios subjacentes ao processo de facilitao
ao acesso e qualidade dos servios de abortamento
incluem o seguinte. O processo deve ser: prprio
do pas e dirigido pelo pas; baseado na evidncia;
inclusivo de mltiplas perspectivas; participativo;
prevendo a equidade de sexo e gnero e a ausncia
de discriminao; baseado na sade e nos direitos
humanos; e focado no sistema (55).
O fortalecimento dos servios de abortamento um
desafio poltico e administrativo, alm de constituir
uma questo clnica ou tcnica. Uma metodologia
que tem sido empregada eficazmente o Enfoque
Estratgico da OMS para fortalecer as polticas e os
programas de sade sexual e reprodutiva (55-60). O

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Enfoque Estratgico comea pela criao de uma


equipe de avaliao representativa de um amplo
leque de participantes, como os mencionados
anteriormente, que conduza uma avaliao de
campo para identificar e priorizar as necessidades
relacionadas com o acesso ao abortamento e aos
servios de planejamento familiar, a disponibilidade e
a qualidade do atendimento. Em funo dos achados
e das recomendaes da equipe de avaliao,
implementado um conjunto de intervenes, de
polticas e de programas a uma escala limitada
para proporcionar evidncia local de viabilidade,
eficcia e aceitabilidade. Se as intervenes forem
bem-sucedidas, elas sero adaptadas a uma escala
superior para terem impacto mais amplo.

mbito nacional ou do sistema de sade, o primeiro


passo para a avaliao da situao atual em relao
s gravidezes no desejadas e ao abortamento
implica em uma coleta e anlise da informao
existente sobre:

Independentemente dos mtodos utilizados,


importante que as aes para fortalecer as polticas e
os servios estejam baseadas em uma compreenso
profunda do sistema de prestao de servios, das
necessidades dos prestadores de servios de sade,
das mulheres e do contexto social, cultural, jurdico,
poltico e econmico existente. importante, ainda,
que as mltiplas perspectivas sejam incorporadas.
Isto ajuda a assegurar que as recomendaes e os
planos baseados na avaliao sejam amplamente
aceitos e, por conseguinte, mais factveis de serem
implementados. particularmente relevante incluir
as perspectivas das usurias e potenciais usurias
sobre os servios, uma vez que so elas a principal
fonte para identificar as barreiras existentes para se
ter acesso aos mesmos. fundamental, ainda, que
a avaliao verifique o grau de acesso das pessoas
aos servios de sade sexual e reprodutiva como
um todo e, especificamente, o acesso informao,
ao aconselhamento e a mtodos anticoncepcionais,
porque estes so fatores determinantes na incidncia
de gravidezes no desejadas.

yy disponibilidade de dispositivos mdicos e


medicamentos relacionados com o abortamento;

3.7.1 Avaliao da situao atual

yy prevenir as gravidezes no desejadas;

Os contextos locais onde necessrio melhorar a


ateno ao abortamento variam consideravelmente
em termos de escala, desde o sistema em si at
as instalaes individuais, ou reas especficas
que precisam ser fortalecidas. Para melhorar as
condies das instalaes, veja a Seco 3.5.2. No

yy melhorar o grau de acesso ao abortamento


seguro e sua disponibilidade;

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

yy leis sobre sexualidade, contracepo e abortamento;


yy acordos de direitos humanos ratificados;
yy acesso a anticoncepcionais e sua distribuio;
yy educao sexual;
yy normas e padres de prestao de servios;
yy currculos das escolas de profissionais de sade
e outros profissionais relevantes;

yy estatsticas de sade no mbito institucional e


nacional;
yy Pesquisas sobre sade reprodutiva e demogrfica;
yy pesquisas relevantes;
yy cobertura dos seguros de sade ou outras
medidas para reduzir as despesas relativas a
servios de abortamento.
Aps a coleta e analise exaustiva da informao
existente, a equipe de campo pode desenvolver
roteiros de discusso para serem utilizados pelos
encarregados da elaborao de polticas e pelos
prestadores de servios de sade, pelas mulheres e
por outros membros relevantes da comunidade. As
perguntas orientadoras para realizar uma avaliao
de campo poderiam incluir como as polticas, os
programas e os servios poderiam ser fortalecidos
para:

yy melhorar a qualidade da ateno ao abortamento.


O estudo de cada um destes pontos em detalhe
ajudar a equipe a identificar e priorizar as

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

81

necessidades programticas e de adoo de


polticas mais crticas. Um guia de campo est
disponvel com informao mais detalhada sobre o
processo de conduo de uma avaliao estratgica
(61) (pode ser acessado em: http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/familyplanning/
RHR_02_11).

3.7.2 Introduo de intervenes para


fortalecer a ateno ao abortamento
As novas intervenes sobre polticas e programas
devem estar orientadas pelas melhores prticas
baseadas na evidncia. Grande parte da evidncia
para as polticas e os programas relativos ao
abortamento est refletida nas recomendaes
apresentadas neste manual. Contudo, os diretores
de programas frequentemente querem ter certeza,
atravs da evidncia local de viabilidade, eficcia,
aceitabilidade e custos, da introduo de mudanas
na elaborao de polticas e programas, ou prticas
de prestao de servios, antes de comprometer
recursos para sua implementao a uma escala mais
ampla. Mesmo quando as intervenes estiverem
baseadas nas melhores prticas internacionalmente
aceitas, alguma evidncia da capacidade para a
implementao e a aceitabilidade local entre os
membros da comunidade provavelmente seja
necessria para facilitar a ampliao e intensificao.
De acordo com a qualidade da evidncia requerida
pelos responsveis pela elaborao de polticas, a
comprovao das intervenes poderia variar desde
projetos piloto simples ou de demonstrao at
pesquisas de implementao mais rigorosas com
projetos quase experimentais.

3.7.3 Ampliao e intensificao das polticas


e intervenes programticas
A ampliao e a intensificao tm por objetivo
ampliar a capacidade do sistema de sade
para implementao de polticas e intervenes
programticas que se revelaram teis para melhorar
o grau de acesso e a qualidade da assistncia
para o abortamento. No raro, considera-se que a
ampliao uma mera questo de implementao de

82

programas de rotina que no merece uma ateno


especial. Aps ter sido verificado que um pacote de
intervenes foi bem sucedido em um projeto piloto
ou de demonstrao, espera-se que o mesmo seja
adotado pelo sistema de sade e replicado em todos
os nveis, com a convico de que o sucesso na fase
piloto ir garantir, via de regra, a implementao de
mudanas em larga escala. Embora isto possa vir a
acontecer, normalmente no acontece. O processo
atravs do qual sero replicadas e institucionalizadas
as intervenes bem sucedidas a uma escala
superior requer planejamento estratgico, gesto,
orientao e apoio de forma sistemtica. A ampliao
e intensificao exigem, ainda, recursos humanos e
financeiros suficientes para garantir o processo. O
guia para o desenvolvimento de estratgias integrais
para ampliao e intensificao e gesto do processo
est disponvel na OMS em ExpandNet (62-64; http://
www.expandnet.net/tools).
Os enfoques sistemticos para ampliao e
intensificao ( scalling up) reconhecem que o
processo deve ser implementado em um contexto
complexo de "mundo real", com atores e interesses
mltiplos e, frequentemente, antagnicos. Focalizar a
ateno em questes de ordem tcnica essencial,
porm, as questes polticas, administrativas e
de propriedade envolvidas revestem a mesma
importncia, uma vez que as intervenes para
melhorar o acesso e a qualidade da ateno,
frequentemente implicam no apenas mudanas
nas prticas, mas tambm nos valores. Isto reveste
especial relevncia em uma questo como o
abortamento seguro.
Normalmente, os sistemas de sade esto limitados
em sua capacidade de oferecer a rede de servios
necessrios exigidos pelas polticas atuais e a
integrao de um novo grupo de intervenes pode
ser considerada uma carga adicional sobre um
sistema j sobrecarregado. No obstante, quando
a ampliao e intensificao se fazem em forma
sistemtica e com recursos financeiros e humanos
suficientes para respald-las, o processo pode ser
bem sucedido e contribuir consecuo do objetivo
de assegurar o acesso universal sade reprodutiva,
que inclui o abortamento seguro.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

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Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

85

Captulo4

Aspectos
e polticos seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade
86 jurdicosAbortamento

Aspectos jurdicos e polticos

Captulo4
Aspectos jurdicos e polticos
Resumo
ser adequadas para respeitar, proteger e cumprir
os direitos humanos das mulheres de forma
a atingir resultados positivos para sua sade,
oferecer informaes e servios de qualidade
ligados ao planejamento familiar e contracepo,
e cuidar das necessidades especficas de
mulheres de baixa renda, adolescentes, vtimas de
violncia sexual e mulheres com HIV.

yy O abortamento inseguro uma das quatro causas


principais de mortalidade e morbidade materna.
Uma das razes pelas quais so realizados
abortamentos inseguros que, em geral, os
servios de abortamento seguro no esto
disponveis, apesar de serem legais para diversos
casos em quase todos os pases.
yy Tribunais e organizaes internacionais, regionais
e nacionais de direitos humanos recomendam
cada vez mais a legalizao do aborto, prestando
atendimento mdico mulher em situao de
abortamento com vistas a proteger sua vida e
sua sade e, em caso de estupro, unicamente
com base em boletim de ocorrncia lavrado
pela mulher, garantindo que as leis, mesmo que
restritivas, sejam interpretadas e executadas de
forma a promover e proteger a sade da mulher.

4.1A sade da mulher e os direitos


humanos

yy Com frequncia, barreiras adicionais, codificadas


ou no pela lei, impedem que as mulheres tenham
acesso aos servios para os quais so elegveis e
contribuem para um abortamento inseguro, quais
sejam: falta de acesso s informaes, exigncia
da autorizao de terceiros, restries quanto aos
tipos de prestadores de servios de sade e s
instalaes que podem prestar esses servios
conforme a lei, falta de garantia de acesso a
servios a preo acessvel, falta de garantia de
confidencialidade e privacidade, e permisso
da objeo por razes de conscincia sem
orientaes dos prestadores de servios de sade
e das instalaes de servios de sade.
yy necessrio um mbito regulador e poltico
propcio para garantir que cada mulher elegvel
conforme a lei tenha fcil acesso a servios de
abortamento de qualidade. As polticas deveriam

Aspectos jurdicos e polticos

O abortamento inseguro representa 13% das


mortes maternas (1) e 20% do total de casos de
mortalidade e deficincias por gravidez e parto (2).
Quase todas as mortes e a morbidade decorrentes
de abortamentos inseguros ocorrem em pases nos
quais o abortamento rigorosamente proibido pela lei
e na prtica. A cada ano, morrem em torno de 47 000
mulheres por causa de complicaes de abortamento
inseguro (3) e em torno de 5 milhes de mulheres
sofrem disfunes temporrias ou permanentes,
incluindo a esterilidade (4). Nos locais com poucas
restries ao acesso a abortamento seguro, a taxa de
mortes e doenas cai drasticamente (5). Este captulo
destaca a ligao inextricvel entre a sade da
mulher, os direitos humanos e a necessidade de leis e
polticas que os promovam e protejam.
A maioria dos governos tem ratificado tratados e
convnios internacionais que os comprometem
legalmente a proteger os direitos humanos, incluindo
os direitos ao melhor padro de sade possvel,
no-discriminao, vida, liberdade e segurana
da pessoa, a no sofrer qualquer tratamento
desumano e degradante, educao e informao.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

87

Esses direitos so reconhecidos e definidos mais


amplamente em tratados regionais, promulgados nas
constituies nacionais e nas leis de muitos pases.
Levando em conta esses direitos humanos, no
processo de reviso e de avaliao da Conferncia
Internacional sobre Populao e Desenvolvimento
das Naes Unidas de 1999 (CIPD+5), os governos
acordaram que nos casos nos quais o abortamento
no for punido pela lei, os sistemas de sade devem
treinar e equipar os prestadores de servios de
sade e tomar outras providncias para garantir
que os abortamentos sejam acessveis e seguros.

Medidas adicionais devem ser tomadas para


salvaguardar a sade da mulher (6). O documento
original, Abortamento seguro: orientao tcnica e
de polticas para o sistema de sade, publicado pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2003 foi
desenvolvido a partir deste mandato (7).
Nos ltimos 15 anos, os direitos humanos tm sido
aplicados cada vez mais por organismos internacionais
e regionais, e tribunais nacionais de direitos humanos,
dentre eles, os rgos de controle da aplicao
dos tratados das Naes Unidas no contexto do
abortamento (ver Quadro 4.1), recomendando

QUADRO 4.1
Exemplos de aplicao dos direitos humanos para o abortamento seguro no contexto da ateno da
sade reprodutiva integral, por rgos internacionais e regionais de direitos humanos
Os direitos humanos, da forma como esto consagrados nos tratados internacionais e regionais e nas
constituies nacionais, e o trabalho dos rgos de controle da aplicao dos tratados das Naes Unidas,
incluindo seus comentrios ou recomendaes gerais e as observaes conclusivas aos Estados, bem como
as decises de tribunais regionais e nacionais conformam um sistema de referncia para prestao de contas
no que diz respeito aos direitos humanos nos mbitos internacional, regional e nacional. Oferecem orientaes
claras aos Estados (no caso das observaes conclusivas, aos Estados individuais) sobre as providncias a
serem tomadas para garantir o respeito, a proteo e o cumprimento dos direitos humanos.
Os rgos de controle da aplicao dos tratados das Naes Unidas, os tribunais regionais e nacionais tm
prestado mais ateno questo do abortamento ao longo das ltimas dcadas, incluindo a mortalidade
materna por causa do abortamento inseguro, a criminalizao do abortamento e a legislao restritiva que
conduz as mulheres a se submeterem a abortamentos ilegais e inseguros. Progressivamente, eles tm
instado os Estados a prestar servios e informaes integrais sobre sade sexual e reprodutiva s mulheres e
adolescentes, a eliminar barreiras reguladoras e administrativas que impedem o acesso da mulher aos servios
de abortamento seguro, bem como a oferecer tratamento para as complicaes decorrentes de abortamento.
Se no o fizerem, os Estados podero estar descumprindo seus tratados e suas obrigaes constitucionais
de respeitar, proteger e cumprir o direito vida, o direito a no ser discriminado, o direito ao melhor padro de
sade possvel, o direito a no sofrer tratamento cruel, inumano e degradante, e os direitos privacidade,
confidencialidade, informao e educao. Eis alguns exemplos das recomendaes dos rgos de controle
da aplicao dos tratados das Naes Unidas e as decises dos tribunais regionais para os Estados: 1
Assegurar um fundamento jurdico abrangente para o abortamento
yy Tomar providncias para prevenir o abortamento inseguro, como emendar as leis restritivas que representam
uma ameaa para a vida das mulheres, includas as adolescentes (9).
yy Providenciar o abortamento legal nos casos onde continuar com a gravidez pode colocar em risco a sade
das mulheres, includas as adolescentes (10).
yy Providenciar o abortamento legal para os casos de estupro ou incesto (11).
yy Emendar as leis que punem os procedimentos mdicos necessrios apenas para as mulheres, como o
abortamento, bem como as leis que punem as mulheres que se submetem a esses procedimentos (12).
1

88

As referncias detalhadas refletem um nmero crescente de comentrios/recomendaes gerais e observaes conclusivas


dos rgos de controle da aplicao dos tratados das Naes Unidas, bem como clusulas dos tratados regionais e
decises dos tribunais regionais ligadas ao abortamento.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

que os Estados emendem as leis que punem os


procedimentos mdicos necessrios apenas para as
mulheres, bem como as leis que punem as mulheres
que se submetem a esses procedimentos (8), ambas
as leis aplicveis no caso de abortamento. Com
vistas a proteger a sade da mulher e os direitos
humanos, esses organismos recomendaram, ainda,
que os Estados envidassem esforos para garantir
que as mulheres no tivessem de se submeter a
abortamentos clandestinos e que o abortamento seja
legal, no mnimo, quando a continuao da gravidez
pe em risco a vida (9) e a sade (10) da gestante,
bem como em casos de estupro e incesto (11). Alm

disso, recomendaram que os Estados garantissem


o acesso oportuno e a preo acessvel a servios de
sade de qualidade, de forma a garantir que a mulher
d seu consentimento informado, respeitando-se
sua dignidade, assegurando-se a confidencialidade e
levando em conta suas necessidades e pontos de vista
(8).
Considerando a clara ligao entre o acesso
ao abortamento seguro e a sade da mulher,
recomenda-se que as leis e as polticas respeitem e
protejam a sade da mulher e seus direitos humanos.

Quadro 4.1 continuao


Planejar e administrar o atendimento para o abortamento seguro
yy Garantir o acesso oportuno a uma rede de servios de sade sexual e reprodutiva de qualidade, tambm
para adolescentes, prestados de forma a assegurar o consentimento informado da mulher, respeitar sua
dignidade, garantir sua confidencialidade, e levar em conta suas necessidades e pontos de vista (13).
yy Reduzir a morbidade e a mortalidade maternas em adolescentes, especialmente por causa de gravidez
precoce e da prtica de abortamentos inseguros, e desenvolver e executar programas que ofeream acesso
a servios de sade sexual e reprodutiva, que incluam planejamento familiar, contracepo e servios de
abortamento seguro para os casos nos quais o abortamento no seja ilegal (14).
yy Fornecer informaes sobre sade sexual e reprodutiva e mecanismos para garantir que todas as mulheres,
includas as adolescentes, tenham acesso s informaes sobre servios de abortamento legal (15).
Eliminar as barreiras reguladoras, polticas e ao acesso
yy Abolir a exigncia de autorizao de um terceiro que interfere com o direito de mulheres e adolescentes de
tomar decises a respeito da reproduo e a ter controle sobre seus corpos (16).
yy Eliminar barreiras que impedem o acesso da mulher aos servios de sade, como honorrios caros para os
servios de ateno mdica, a exigncia de contar com a autorizao do marido, do pai ou das autoridades
hospitalares, as longas distncias at as instalaes de sade e a falta de transporte pblico adequado e
a preo acessvel, e garantir, ainda, que o exerccio da objeo de conscincia no impea o acesso das
pessoas aos servios aos quais elas tm direito por lei (17 ).
yy Estabelecer um marco legal ou poltico que permita que as mulheres tenham acesso ao abortamento onde o
procedimento mdico permitido por lei (18).
Providenciar tratamento das complicaes decorrentes do abortamento
yy Providenciar tratamento oportuno das complicaes decorrentes do abortamento independentemente da lei
sobre o abortamento induzido, para proteger a vida e a sade da mulher (19).
yy Eliminar a prtica de tirar confisses com fins judiciais das mulheres que procuram atendimento mdico
urgente como resultado de um abortamento ilegal e o requisito legal para os mdicos e demais funcionrios
da sade de informar casos de mulheres que se submeteram a um abortamento (20).

Aspectos jurdicos e polticos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

89

4.2As leis e sua implementao no


contexto dos direitos humanos

tanto o abortamento inseguro quanto a morbidade


e a mortalidade ligadas ao abortamento diminuem
(3235) (ver Figura 4.1).

As restries legais ao abortamento no ajudam a


diminuir o nmero de abortamentos nem a aumentar
as taxas de natalidade (21, 22). E, inversamente,
as leis e polticas que facilitam o acesso ao
abortamento seguro no aumentam a taxa ou o
nmero de abortamentos. O efeito principal passar
de procedimentos antes clandestinos e inseguros
para procedimentos legais e seguros (21, 23).

Cinquenta e sete pases, que representam quase


40% das mulheres do mundo todo, permitem o
abortamento a pedido da mulher gestante (31, 36).
Nesse contexto, a deciso final sobre continuar
ou interromper a gravidez da mulher. Em alguns
cdigos penais, o abortamento durante toda a
gravidez ou at um limite de idade gestacional
estabelecido j no est sujeito a restries legais e
tambm j no considerado crime definido. Nesses
casos, em geral, os servios de abortamento tm
sido integrados ao sistema de sade e so regulados
pelas leis, regulamentaes e protocolos mdicos
aplicados a todos os servios de sade. Em torno
de 20% das mulheres do mundo vive em pases
com leis que autorizam o abortamento com base
nas circunstncias sociais e econmicas da mulher
(31), incluindo o efeito da continuao da gravidez
sobre os filhos existentes e sobre outros membros
da famlia.

As restries legais ao abortamento no reduzem a


necessidade de abortamentos, mas possivelmente
contribuam para aumentar o nmero de mulheres
que procuram abortamentos ilegais e inseguros,
gerando uma maior morbidade e mortalidade. Alm
do mais, as restries legais conduzem muitas
mulheres a procurar servios em outros pases ou
estados (24, 25), o que caro, demora o acesso
e gera injustia social. A restrio ao abortamento
com a inteno de aumentar a populao tem sido
bem documentada em muitos pases. Em todos os
casos, as restries ao abortamento tiveram como
consequncia abortamentos ilegais e inseguros e
mortalidade ligada gravidez, com um aumento
lquido insignificante na populao (2629).

No entanto, no mundo, 40% das mulheres em idade


frtil vive em pases com leis muito restritivas (31, 37)
ou nos quais o abortamento, mesmo que legal, no
disponibilizado nem acessvel.

Na primeira metade do sculo XX, as leis do


abortamento comearam a ser flexibilizadas
por meio da legislao ou de aplicaes ou
interpretaes mais amplas da lei, quando comeou
a ser identificado o alcance do problema do
abortamento inseguro na sade pblica. Nos ltimos
anos da dcada de 1960, houve uma tendncia para
a liberalizao dos aspectos legais do abortamento.
Desde 1985, mais de 36 pases tm liberalizado suas
leis ligadas ao abortamento, enquanto que apenas
uns poucos pases restringiram suas leis ainda mais
(31). Essas reformas ocorreram tanto por meio de
ao judicial quanto de ao legislativa.
H cada vez mais evidncias sugerindo que
nos pases onde o abortamento legal devido a
muitas razes socioeconmicas e por solicitao
da mulher, e onde h acesso a servios seguros,

90

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

Figura4.1 Mortes atribuveis ao abortamento inseguro por 100 000 nascidos vivos, em pases que permitem
o abortamento legalmente
>200
200

150

100

50

0
Tambm Tambm
Salvar
em casos
exclusivame para
nte a vida preservar de estupro
da mulher a sade ou incesto
ou sem
outra razos

Tambm Tambm por


em casos
razes
de
econmicas
m-form ou sociais
ao fetal

Tambm, por
solicitao

Cada ponto representa um pas

Fonte: Relatrio Mundial de Sade 2008. Cuidados de sade primrios. Agora mais do que nunca. Genebra, Organizao
Mundial da Sade, 2008.

Aspectos jurdicos e polticos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

91

4.2.1Compreenso das bases legais para o


abortamento
4.2.1.1Quando h risco de vida para a mulher
Quase todos os pases permitem o abortamento para
salvar a vida da gestante. Isso coerente com o
direito humano vida, que requer a proteo pela lei,
e que inclui os casos nos quais a gravidez representa
risco de vida para a mulher ou quando sua vida est
em perigo de outra forma (9).
Tanto o estado clnico quanto as condies sociais
podem constituir condies que colocam a vida em
risco. Alguns pases oferecem lista detalhada do que
consideram que um estado clnico que representa
risco de vida. Essas listas podem ser interpretadas
de forma restritiva ou ser consideradas exaustivas,
quando, de fato, visam a exemplificar as situaes
consideradas ameaa para a vida e no excluem
a avaliao clnica do que pode representar risco
para a vida de uma mulher especfica. Em alguns
casos, os mdicos sustentam que preciso fazer
um abortamento seguro porque, se no for feito,
a mulher vai correr risco de vida por recorrer a um
profissional no qualificado (38). Um exemplo de
uma condio social que coloca em risco a vida
uma gravidez que afeta a assim chamada honra
da famlia. Por exemplo, em algumas sociedades,
a gravidez fora do casamento pode trazer como
consequncia que a mulher seja submetida a
violncia fsica ou, inclusive, morte.
yy Mesmo quando a proteo da vida da mulher
seja a nica razo que permite um abortamento,
essencial que os prestadores de servios de
abortamento estejam capacitados, que os servios
estejam disponveis e que sua existncia seja
conhecida, bem como que o tratamento para
as complicaes do abortamento inseguro seja
amplamente disponibilizado. Salvar a vida de
uma mulher pode ser necessrio em qualquer
momento da gravidez e, quando solicitado, o
abortamento deve ser feito o mais rapidamente
possvel de forma a minimizar os riscos para a
sade da mulher. O tratamento das complicaes
decorrentes do abortamento inseguro deve ser
fornecido de forma que preserve a dignidade e a
igualdade da mulher.

92

4.2.1.2Quando h perigo para a sade da mulher


O cumprimento dos direitos humanos requer que as
mulheres possam ter acesso ao abortamento seguro
quando for necessrio para proteger sua sade (10).
amplamente reconhecido que h condies da sade
fsica que agravam a gravidez e, tambm, que so
agravadas pela gravidez. A rea de sade mental inclui
a angstia psicolgica ou o sofrimento mental causado,
por exemplo, por atos sexuais coagidos ou forados e
o diagnstico de m-formao fetal (39). Tambm so
levadas em conta as circunstncias sociais da mulher
no momento de avaliar o risco para a sade.
yy Em muitos pases, a lei no especifica quais
os aspectos da sade envolvidos, mas apenas
estabelece que o abortamento seja permitido
para prevenir o risco de danos sade da
gestante. Como todos os pases membros da
OMS aceitam sua descrio constitucional da
sade como um estado de completo bem-estar
fsico, mental e social, e no apenas a ausncia
de afeces ou doenas (40), esta descrio de
sade completa est implcita na interpretao
das leis que permitem o abortamento para
proteger a sade da mulher.

4.2.1.3Quando a gravidez decorrente de estupro


ou incesto
A proteo da mulher de tratamento cruel, inumano
e degradante exige que aquela que engravidar como
resultado de atos sexuais coagidos ou forados
possa ter acesso aos servios de abortamento (41).
Quase 50% dos pases reflete esse padro e permite
o abortamento no caso especfico de estupro, ou
mais geralmente, quando a gravidez resultado de
um ato criminoso, como no caso de incesto (36).
Alguns pases requerem, como evidncia, que a
mulher denuncie esse ato s autoridades. Outros
requerem evidncia forense de penetrao sexual ou
uma investigao policial que avalie que o ato sexual
foi involuntrio ou abusivo. As demoras decorrentes
desses requisitos podem resultar na negao desses
servios mulher por ter sido ultrapassado o limite
de idade gestacional estabelecido pela lei. Em
muitos contextos, a mulher que foi vtima de estupro

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

pode ter medo de ser estigmatizada pela polcia e


outros, evitando, portanto, denunciar o estupro e
impedindo, dessa forma, seu acesso ao abortamento
legal. Qualquer uma dessas duas situaes pode
levar a mulher a procurar os servios clandestinos e
inseguros para interromper sua gravidez.
yy preciso que sejam prestados servios
rpidos de abortamento seguro com base na
denncia da mulher e no exigir evidncias
forenses ou percia policial (42, 43). Os requisitos
administrativos devem ser minimizados e devem
ser estabelecidos protocolos claros, tanto para a
polcia quanto para os prestadores de servios de
sade, pois isso facilitar a derivao e o acesso
ao servio (44, 45).

4.2.1.4Quando h m-formao fetal


Cada vez mais, pases que normalmente tm leis
de abortamento restritivas, esto permitindo o
abortamento quando h diagnstico de m-formao
ou anomalia fetal por causas genticas ou outras.
Muitos pases especificam os tipos de m-formao,
como as que so consideradas incompatveis com a
vida ou com a vida independente, enquanto outros
oferecem listas de ms-formaes (36). Essas listas
tendem a ser restritivas e, portanto, so uma barreira
para o acesso da mulher aos servios de abortamento
seguro. Em alguns pases, a lei no faz referncia a
ms-formaes fetais, no entanto, considera que a
proteo da sade ou motivos sociais deve abranger
a agonia da gestante decorrente do diagnstico de
m-formao fetal (46, 47).
yy O atendimento pr-natal e outros servios de
diagnstico mdico no podem ser recusados
legalmente porque a mulher pode resolver
interromper sua gravidez. A gestante tem direito
de conhecer o estado de sua gravidez e de agir
de acordo com essas informaes.

Aspectos jurdicos e polticos

4.2.1.5Por razes econmicas e sociais


Nos pases nos quais o abortamento permitido por
razes econmicas e sociais, a fundamentao legal
est ligada ao fato de que a continuao da gravidez
possa afetar as circunstncias atuais ou previsveis
da mulher, incluindo sua possibilidade de atingir a
melhor condio de sade possvel. Algumas leis
especificam as razes admissveis, quais sejam:
gravidez fora do casamento, falha no mtodo
anticoncepcional, ou deficincia intelectual que afeta
a capacidade de cuidar de uma criana, enquanto
que outras apenas as sugerem (48). A lei tambm
pode supor angstia como resultado da alterao
das circunstncias, por exemplo, a angstia de
cuidar e satisfazer as necessidades de um filho
adicional aos membros j existentes da famlia.
4.2.1.6Por solicitao
Quase um tero dos Estados membros das Naes
Unidas permite o abortamento mediante solicitao
livre e informada da gestante (36). A autorizao
do abortamento mediante pedido foi dada na
medida em que os pases foram reconhecendo que
as mulheres buscam o abortamento por uma das
razes antes referidas e, com frequncia, por vrias
dessas razes, e porque aceitam a legitimidade de
todas elas, sem exigir uma razo especfica. Esse
fundamento legal reconhece as condies para
a liberdade de escolha da mulher. A maioria dos
pases que permitem o abortamento por exclusiva
solicitao da mulher estabelece limitaes a esse
fundamento em funo da idade gestacional.
4.2.1.7Limites em funo da idade gestacional
As leis ou polticas que impem limites ligados
idade gestacional para a realizao do abortamento
podem ter consequncias negativas para as
mulheres que ultrapassaram esse prazo. Essas
polticas ou leis obrigam algumas mulheres a
procurar servios de prestadores inseguros ou a
induzir o abortamento com misoprostol ou com
mtodos menos seguros, ou, ento, a procurar
servios em outros pases, o que caro, torna mais
demorado o acesso, aumentando o risco para a
sade e gerando injustia social.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

93

Alm do mais, alguns contextos de prestao


de servios restringem os servios oferecidos
em funo de prazos de gestao que no esto
baseados em evidncias. Por exemplo, alguns pases
oferecem servios ambulatrios de abortamento
apenas at a oitava semana de gestao, quando
poderiam ser prestados de forma segura at depois
das semanas 12 a 14 (ver Captulos 2 e 3). Ainda,
alguns pases oferecem aspirao a vcuo apenas
at a sexta ou oitava semana de gestao, quando
os prestadores de servios de sade capacitados
podem oferec-la de forma segura at as semanas
12 a 14. Essas polticas tambm promovem o uso
contnuo de procedimentos menos seguros, como a
dilatao e a curetagem.

yy restringir a variedade de prestadores de servios


de sade e de instalaes que podem prestar
servios de forma segura, por exemplo, mdicos
em instalaes com hospitalizao e equipamento
sofisticado;

4.2.2Barreiras legais, reguladoras


ou administrativas para o acesso ao
abortamento seguro no contexto
dos direitos humanos

yy no garantir a confidencialidade e a privacidade,


inclusive para o tratamento das complicaes do
abortamento (vide Captulo 3);

O fundamento jurdico e o alcance de sua


interpretao so apenas uma dimenso do
mbito jurdico que afeta o acesso da mulher ao
abortamento seguro. As barreiras do sistema
de sade e da prestao de servios, conforme
apresentadas no Captulo 3, tambm podem
estar estabelecidas nas leis, regulamentaes,
polticas e prticas. As leis, polticas e prticas que
restringem o acesso s informaes e aos servios
de abortamento podem desencorajar a mulher de
procurar atendimento e geram um efeito dissuasor
(supresso das aes por causa do medo das
represlias ou castigos) para a prestao de servios
seguros e legais. Exemplos de barreiras:
yy proibir o acesso s informaes sobre servios de
abortamento legais ou no oferecer informaes
pblicas sobre a situao jurdica do abortamento;

94

yy no assegurar a derivao em caso de objeo


por razes de conscincia;
yy exigir perodos de espera obrigatrios;
yy censurar, ocultar ou distorcer intencionalmente as
informaes ligadas sade;
yy excluir do seguro de sade a cobertura para
servios de abortamento, ou no eliminar ou
reduzir os honorrios para mulheres de baixa
renda e adolescentes (vide Captulo 3);

yy exigir que a mulher informe os nomes dos


profissionais antes de prestar o tratamento das
complicaes do abortamento ilegal;
yy interpretar o fundamento jurdico de forma
restritiva.
Essas barreiras contribuem para o abortamento
inseguro porque:
yy desencorajam a mulher de procurar atendimento
e os provedores de prestar servios dentro do
sistema formal de sade;
yy geram demoras no acesso aos servios, podendo
ter como resultado a no prestao dos servios
devido aos limites estabelecidos por lei idade
gestacional;
yy geram procedimentos administrativos complexos
e cansativos;

yy exigir a autorizao de um terceiro por um ou mais


profissionais mdicos ou um comit hospitalar,
tribunal ou polcia, pai ou tutor ou parceiro ou
marido da gestante;

yy aumentam os custos de acesso aos servios de


abortamento;

yy restringir os mtodos disponveis de abortamento,


includos os mtodos cirrgicos e farmacolgicos,
por exemplo, por meio da falta de aprovao
regulamentar dos medicamentos essenciais;

A seguir, so apresentadas barreiras polticas


seleccionadas.

yy limitam a disponibilidade dos servios e sua


distribuio geogrfica equitativa.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

4.2.2.1Acesso s informaes
O acesso s informaes um determinantechave do abortamento seguro. A legislao penal,
incluindo o fornecimento de informaes ligadas ao
abortamento, e a estigmatizao do abortamento
desencoraja muitas mulheres de solicitar informaes
sobre os servios de abortamento a seus prestadores
habituais de servios de sade. Possivelmente a
mulher prefira no consultar seu prestador habitual de
servios de sade ou procurar atendimento fora de
sua comunidade.
Nmero expressivo de mulheres e prestadores de
servios de sade (bem como policiais e funcionrios
dos tribunais) ignoram o que a lei autoriza no tocante
ao abortamento (50, 51). Por exemplo, num pas
onde o abortamento permitido at as 20 semanas
de gestao para proteger a sade da mulher e no
caso de falha do mtodo anticoncepcional, uma
enquete revelou que mais de 75% das mulheres e
dos homens casados no sabiam que o abortamento
era legal nessas circunstncias (52). As polticas
ou regulamentaes da sade pblica podem
incluir clusulas especiais que esclarecem como
interpretar uma lei sobre o abortamento. No entanto,
em muitos pases no h interpretaes formais ou
regulamentaes favorveis (53). O medo de violar uma
lei gera um efeito dissuasor. A mulher desencorajada
de procurar os servios com o prestador formal de
servios de sade. Os profissionais da sade tendem
a ser excessivamente precavidos na hora de resolver
se a situao cumpre com o embasamento jurdico
do abortamento e, consequentemente, negam
gestante os servios aos quais ela tem direito do
ponto de vista legal. Em outros casos, as informaes
so insuficientes ou contraditrias, por exemplo, a
respeito das doses adequadas de medicamentos para
abortamento farmacolgico.
yy O fornecimento de informaes sobre o
abortamento legal e seguro crucial para proteger
a sade e os direitos humanos da mulher. Os
Estados devem descriminalizar o fornecimento
de informaes ligadas ao abortamento legal,
bem como oferecer orientaes claras sobre
como interpretar e aplicar as leis pertinentes,
e informaes sobre como e quando acessar

Aspectos jurdicos e polticos

servios legais. Os legisladores, juzes, advogados


e formuladores de polticas tambm devem
entender a importncia do acesso legal a servios
de abortamento seguros disponibilizados por
meio de capacitao ou de outras informaes
adequadamente orientadas no que diz respeito
aos direitos humanos e sade.

4.2.2.2Autorizao de terceiros
O requisito da autorizao paterna ou de parceiro
pode desencorajar a mulher de procurar servios
legais e seguros (54). O acesso ao atendimento
tambm pode ser demorado de forma desnecessria
por procedimentos difceis de autorizao mdica,
especialmente onde os especialistas ou os comits
hospitalares requeridos so inacessveis. O requisito
de autorizao do marido, do pai ou de autoridades
hospitalares pode violar o direito da mulher
privacidade e ao acesso ao atendimento mdico
baseado na igualdade de homens e mulheres (8,
16). Negociar os procedimentos de autorizao
sobrecarrega de forma desproporcionada mulheres
de baixa renda e adolescentes, bem como aquelas
com pouca educao e aquelas submetidas a, ou
em risco de, conflitos e violncia domstica, gerando
desigualdade no acesso. A autorizao paterna, com
frequncia baseada num limite de idade arbitrrio,
nega o reconhecimento das capacidades evolutivas
das mulheres jovens (55).
yy No deve ser exigida a autorizao de terceiros
mulher para obter servios de abortamento. Para
proteger os interesses e o bem-estar das menores,
e levando em conta suas capacidades evolutivas,
as polticas e as prticas devem encorajar, mas no
exigir, o compromisso dos pais por meio do apoio,
da informao e da educao (ver Captulo 3).

4.2.2.3Proviso de medicamentos essenciais


Os mtodos farmacolgicos de abortamento podem
no estar disponveis por causa da falta de aprovao
regulamentar ou registro dos medicamentos
essenciais. Apesar de o mifepristone e o misoprostol
terem sido includos na lista modelo de medicamentos
essenciais da OMS desde 2005 (56, 57), muitos pases

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

95

ainda no os registraram ou no os incluram em sua


relao nacional de medicamentos essenciais. s
vezes, tambm h restries legais distribuio de
medicamentos depois de sua aprovao.
yy O registro e a distribuio de volumes adequados
de medicamentos para o abortamento
farmacolgico (ver Captulo 3) so essenciais
para melhorar a qualidade dos servios de
abortamento, no caso de qualquer disposio
legal. O acesso aos medicamentos essenciais
tambm necessrio para evitar leses sade
da mulher, decorrentes do uso de medicamentos
no registrados, comprados por canais sem
controle de qualidade.

4.2.2.4Regulamentao das instalaes e dos


prestadores de servios de sade
As restries s instalaes (por exemplo,
unicamente nvel tercirio) ou variedade de
prestadores de servios de sade (por exemplo,
somente ginecologistas) legalmente autorizados
a prestar servios de abortamento reduzem a
disponibilidade dos servios e sua distribuio
geogrfica equitativa, o que obriga a mulher a se
deslocar, percorrendo longas distncias para obter
o atendimento, portanto, aumentando os custos e
demorando o acesso (58).
yy A regulamentao das instalaes e dos
prestadores de servios de sade deve basear-se
na evidncia para proteger contra requisitos
arbitrrios, de medicalizao excessiva ou de
outra forma irracionais. A regulamentao das
instalaes e dos prestadores de servios de
sade deve basear-se nos critrios atualmente
requeridos para oferecer ateno ao abortamento
seguro (ver Captulo 3). A aspirao a vcuo
e os mtodos farmacolgicos recomendados
no Captulo 2 podem ser prestados de forma
segura no nvel de ateno primria sade por
prestadores de servios de sade de nvel mdio
(59, 60). A regulamentao dos prestadores de
servios de sade e das instalaes deve estar
focada em garantir que possam ser oferecidos
os mtodos recomendados pela OMS de forma
segura e eficaz.

96

4.2.2.5Objees de conscincia
s vezes, os profissionais de sade se recusam
a prestar servios de abortamento baseados
em objees de conscincia ao procedimento,
mas no encaminham a gestante a um provedor
de abortamento. Quando no h provedor de
abortamento disponvel rapidamente, a ateno da
mulher em necessidade de abortamento seguro
postergada, aumentando os riscos para sua vida
e sua sade. Embora as leis internacionais de
direitos humanos protejam o direito liberdade de
pensamento, conscincia e religio, elas tambm
estabelecem que a liberdade de manifestar a religio
ou as prprias crenas poderia estar sujeita s
limitaes necessrias para proteger os direitos
fundamentais de outras pessoas (61). Portanto, as leis
e regulamentaes no devem facultar os prestadores
de servios de sade e as instituies a impedir o
acesso da mulher a servios de sade autorizados (62).
yy Os profissionais da sade que argumentam
objeo de conscincia devem encaminhar a
gestante a outro prestador de servios de sade
disposto e capacitado no mesmo centro de
sade ou em outro centro de fcil acesso, de
acordo com a lei nacional. Se no for possvel
encaminh-la a outro profissional, o profissional
que recusa prestar o servio de abortamento
deve faz-lo para salvar a vida da mulher e
prevenir leses a sua sade. Os servios de
sade devem estar organizados de forma a
garantir que o exerccio eficaz da liberdade
de conscincia dos profissionais de sade no
contexto profissional no impea que a gestante
tenha acesso aos servios aos quais ela tem
direito de acordo com a legislao pertinente.

4.2.2.6Perodos de espera
Com frequncia, as leis ou regulamentaes, ou
os procedimentos administrativos impostos pelas
instalaes ou os prestadores individuais de servios
de sade exigem perodos de espera obrigatrios.
Esses perodos podem demorar o atendimento,
podendo comprometer a capacidade da mulher para
ter acesso a servios de abortamento autorizados e
seguros, bem como degradar a mulher como pessoa
apta para tomar decises (24, 43).

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

yy Os Estados e outros prestadores de servios


de sade devem garantir que a ateno ao
abortamento seja prestada de tal forma que
respeite a mulher como pessoa capaz de tomar
decises. Os perodos de espera no devem
comprometer o acesso da mulher aos servios de
abortamento legal e seguro. Os Estados devem
pensar na possibilidade de eliminar os perodos de
espera que no sejam clinicamente necessrios
e a ampliao dos servios para atender
rapidamente todas as mulheres com direito a eles.

4.2.2.7Censurar, ocultar ou distorcer


intencionalmente as informaes ligadas sade
A mulher tem direito a estar totalmente informada
sobre suas opes para receber um atendimento
mdico por pessoal devidamente capacitado,
incluindo as informaes sobre possveis benefcios
e efeitos adversos dos procedimentos propostos e
sobre as alternativas disponveis (8). Censurar, ocultar
ou distorcer intencionalmente as informaes sobre os
servios de abortamento pode ter como consequncia
a falta de acesso aos servios ou demoras que
aumentam os riscos para a sade da mulher. O
fornecimento de informaes uma parte fundamental
dos servios de abortamento de qualidade (ver Quadro
4.2 e Captulo 2 "Informao e aconselhamento").

As informaes devem ser completas, exatas


e fceis de entender, e devem ser fornecidas
de forma a ajudar a mulher para que possa dar
livremente seu consentimento informado, bem como
respeitar sua dignidade, garantir sua privacidade
e confidencialidade, e levar em conta suas
necessidades e pontos de vista (8).
yy Os Estados devem abster-se de limitar o acesso
aos meios para a manuteno da sade sexual
e reprodutiva, incluindo censurar, ocultar ou
distorcer intencionalmente as informaes ligadas
sade (63).

4.2.2.8Acesso ao tratamento para as


complicaes do abortamento
Os prestadores de servios de sade tm obrigao
de oferecer atendimento mdico para salvar a
vida de qualquer mulher que sofra complicaes
ligadas ao abortamento, incluindo o tratamento
das complicaes do abortamento inseguro,
independentemente dos fundamentos jurdicos do
abortamento (19). No entanto, em alguns casos,
o tratamento das complicaes decorrentes de
abortamento prestado unicamente quando a mulher
fornece informaes sobre as pessoas que realizaram
o abortamento ilegal. Isso tem sido considerado
tortura e tratamento desumano e degradante (20).

QUADRO4.2
Informaes essenciais para a mulher
yy A mulher tem direito a decidir livre e responsavelmente se quer ter um filho e quando, sem coero,
discriminao ou violncia.
yy Como ocorre uma gravidez, seus sinais e sintomas, e onde conseguir um teste de gravidez.
yy Como prevenir uma gravidez no desejada, incluindo onde e como obter mtodos contraceptivos,
incluindo preservativos.
yy Onde e como obter servios de abortamento legal e seguro e seu preo.
yy Os detalhes das limitaes legais sobre a idade gestacional mxima para fazer um abortamento.
yy O abortamento um procedimento muito seguro, mas o risco de complicaes aumenta na
medida em que aumenta a idade gestacional.Como reconhecer as complicaes do abortamento
espontneo e do abortamento inseguro, a importncia vital de procurar tratamento imediatamente, e
quando e onde obt-lo.

Aspectos jurdicos e polticos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

97

yy preciso eliminar a prtica de tirar confisses


das mulheres que procuram atendimento mdico
urgente como resultado de um abortamento ilegal
e o requisito legal para os mdicos e demais
funcionrios da sade de informar casos de
mulheres que se submeteram a um abortamento.
Os Estados tm a obrigao de oferecer
tratamento imediato e incondicional a qualquer
pessoa que procure atendimento mdico urgente
(19, 20, 41).

preexistentes para determinar a presena de lacunas


e aspectos a serem melhorados (ver Captulo 3).

4.2.2.9Interpretao restritiva das leis sobre o


abortamento
O respeito, a proteo e o cumprimento dos direitos
humanos requer que os governos garantam que
os servios de abortamento autorizados pela lei
sejam acessveis na prtica (10, 64). Devem existir
mecanismos institucionais e administrativos para
proteger contra interpretaes excessivamente
restritivas do embasamento jurdico. Esses
mecanismos devem permitir a reviso, por um rgo
independente, das decises do prestador do servio
ou do administrador da instalao, levar em conta
os pontos de vista da gestante e emitir uma deciso
oportuna sobre os processos de reviso (64).

yy minimizar a taxa de gravidez indesejada por


meio do fornecimento de informaes e servios
contraceptivos de qualidade, que incluem uma
grande variedade de mtodos contraceptivos,
contracepo de emergncia e educao sexual
integral;

4.3.Criao de um ambiente propcio


necessrio um mbito propcio para garantir
que cada mulher elegvel conforme a lei tenha
fcil acesso ateno ao abortamento seguro.
As polticas deveriam estar focadas em respeitar,
proteger e cumprir os direitos humanos das mulheres
de forma a atingir resultados positivos para a sade
da mulher, oferecer informaes e servios de
qualidade ligados contracepo, e cuidar das
necessidades especficas de grupos como mulheres
de baixa renda, adolescentes, vtimas de violncia
sexual e mulheres com HIV. O respeito, a proteo
e o cumprimento dos direitos humanos requer a
existncia de polticas e regulamentaes integrais
que cuidem de todos os elementos referidos na
Seo 4.2.2 para garantir que o abortamento seja
seguro e acessvel. preciso rever as polticas

98

As polticas devem visar a:


yy respeitar, proteger e cumprir os direitos humanos
da mulher, incluindo a dignidade, a autonomia e a
igualdade da mulher;
yy promover e proteger a sade da mulher,
entendida como um estado de completo bemestar fsico, mental e social;

yy prevenir e tratar o estigma e a discriminao


contra mulheres que procuram servios de
abortamento ou tratamento para as complicaes
decorrentes do abortamento;
yy reduzir a mortalidade e a morbidade maternas
decorrentes de abortamentos inseguros,
garantindo que toda mulher com direito ao
atendimento para o abortamento legal possa ter
acesso a servios oportunos e seguros, incluindo
a contracepo posterior ao abortamento;
yy satisfazer as necessidades especficas das
mulheres pertencentes a grupos vulnerveis e
desfavorecidos, como mulheres de baixa renda,
adolescentes, solteiras, refugiadas, desalojadas,
mulheres com HIV e sobreviventes de estupro.
Embora as condies dos sistemas nacionais de
sade e as limitaes quanto a recursos sejam
diferentes nos diferentes pases, todos eles podem
tomar medidas imediatas e enfocadas para
estabelecer polticas integrais que ampliem o acesso
aos servios de sade sexual e reprodutiva, incluindo
a assistncia ao abortamento seguro.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

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CCPR/C/85/D/1153/2003, 2005; Committee
on the Elimination of Discrimination against
Women, Concluding observations: Colombia, 5
February 1999. United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women,
Concluding comments: Nicaragua, 2 February
2007. United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Brazil, 10 August 2007. United Nations;
Committee on Economic Social and Cultural Rights.
Concluding observations: Nepal, 24 September
2001. United Nations; Committee on Economic,
Social and Cultural Rights. Concluding observations:
Costa Rica, 22 April 2008. United Nations;
Committee on the Rights of the Child. Concluding
observations: Chile, 23 April 2007. United Nations;
Protocol to the African Charter on Human and
Peoples Rights on the Rights of Women in Africa,
adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African
Commission on Human and Peoples Rights.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

99

10. Committee on Economic Social and Cultural Rights.


Concluding observations: Malta, 4 December 2004.
United Nations; Committee on Economic Social
and Cultural Rights. Concluding observations:
Monaco, 13 June 2006. United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against Women.
General recommendation no. 24: Women and
health (article 12). United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women.
Concluding observations: Colombia, 5 February
1999. United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Dominican Republic, 18 August 2004.
United Nations; Protocol to the African Charter
on Human and Peoples Rights on the Rights of
Women in Africa, adopted 11 July 2003, Article
14.2. Maputo, African Commission on Human and
Peoples Rights.
11. Committee on Economic, Social and Cultural
Rights. Concluding observations; Nepal, 29
August 2001. United Nations; Committee on
Economic Social and Cultural Rights. Concluding
observations: Malta, 4 December 2004. United
Nations; Committee on Economic, Social and
Cultural Rights, Concluding observations: Chile,
1 December 2004. United Nations; Committee on
Economic Social and Cultural Rights. Concluding
observations: Monaco, 13 June 2006. United
Nations; Committee on Economic, Social and
Cultural Rights. Concluding observations: Costa
Rica, 22April 2008; United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against
Women. Concluding comments: Colombia,
5 February 1999. United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against
Women. Concluding comments: Sri Lanka, 1
February 2002. United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women.
Concluding comments: Honduras, 10 August 2007.
United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. L.C. v. Peru,
CEDAW/C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United
Nations; Committee on the Rights of the Child.
Concluding observations: Chile, 23 April 2007;
Protocol to the African Charter on Human and
Peoples Rights on the Rights of Women in Africa,
adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African
Commission on Human and Peoples Rights.

100

12. Committee on the Elimination of Discrimination


against Women. Concluding comments: Colombia,
5 February 1999, United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women.
Concluding comments: Mauritius, 17 March 2006.
United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Chile. 25 August 2006. United Nations;
Committee on the Elimination of Discrimination
against Women, Concluding comments: Nicaragua,
2 February 2007. United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women.
Concluding comments: Brazil, 10 August 2007;
United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Liechtenstein, 10 August 2007.
United Nations. Committee on the Elimination
of Discrimination against Women, Concluding
comments: Honduras, 10 August 2007. United
Nations; Human Rights Committee. Concluding
observations: El Salvador, 18 November 2010.
United Nations; Human Rights Committee.
Concluding observations: Guatemala, 27 August
2001. United Nations.
13. Committee on the Elimination of Discrimination
against Women. General recommendation no. 24:
Women and health (article 12). United Nations, 1999;
Committee on the Elimination of Discrimination
against Women, Concluding comments: Honduras,
10 August 2007. United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women,
Concluding observations: Nicaragua, 2 February
2007. United Nations; Committee on the Rights of
the Child, General comment no. 4 Adolescent health
and development in the context of the Convention
on the Rights of the Child. United Nations, 2003;
Committee on the Rights of the Child, Concluding
observations: Chile, 23 April 2007. United Nations.
Protocol to the African Charter on Human and
Peoples Rights on the Rights of Women in Africa,,
adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African
Commission on Human and Peoples Rights.
14. Committee on the Elimination of Discrimination
against Women. General recommendation no. 24:
Women and health (article 12). United Nations, 1999.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Aspectos jurdicos e polticos

15. Committee on Economic Social and Cultural Rights.


General comment no. 14: The right to the highest
attainable standard of health (article 12) United
Nations, 2000; Committee on the Rights of the Child.
General comment no. 4 Adolescent health and
development in the context of the Convention on the
Rights of the Child. 01 July 2003. United Nations;
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the Elimination of Discrimination against Women.
General recommendation no. 24: Women and health
(article 12). United Nations, 1999.
17. Committee on the Elimination of Discrimination
against Women. General recommendation no. 24:
Women and health (article 12). United Nations, 1999;
Committee on the Elimination of Discrimination
against Women. Concluding comments: Colombia.
United Nations, 1999; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women, Concluding
comments: Nicaragua, 2 February 2007. United
Nations; Human Rights Committee Concluding
observations: Zambia, 9 August 2007. United
Nations; European Court of Human Rights, R.R. v.
Poland, App. No. 27617/04, Eur. Ct. H.R, Council of
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18. Committee on the Elimination of Discrimination
against Women. L.C. v. Peru, CEDAW/
C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United Nations;
European Court of Human Rights. Tysic v.
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on Chile, 14 June 2004. United Nations; Committee
on the Elimination of Discrimination against
Women, Concluding comments: Sri Lanka, 1
February 2002. United Nations; Committee on
the Elimination of Discrimination against Women,
Concluding comments: Mauritius, 17 March 2006.
United Nations; Committee on the Elimination
of Discrimination against Women. Concluding
comments: Chile, 25 August 2006. United Nations;
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against Women. Concluding comments: Brazil,
10 August 2007. United Nations; Committee on
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Concluding observations: Honduras, 10 August
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Aspectos jurdicos e polticos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

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Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

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Aspectos jurdicos e polticos

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

103

ANEXOS

Anexos
104

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

ANEXO1
Lacunas na pesquisa identificadas durante a consulta tcnica

yy A eficcia das doses mais baixas de misoprostol (como 600 g) quando utilizadas aps
o mifepristone (200 mg) em baixas idades gestacionais ou para determinadas vias de
administrao.
yy Se existe ou no um benefcio quando se utiliza uma dosagem inicial mais alta do que a dose
repetida de misoprostol durante o abortamento farmacolgico no segundo trimestre.
yy Identificao do esquema combinado mais eficaz para o abortamento farmacolgico entre as 9
e as 12 semanas de gestao.
yy Identificao do intervalo entre o mifepristone e o misoprostol preferido pelas mulheres, uma vez
que o momento de mxima eficcia para o abortamento entre as 24 e as 48 horas.
yy Avaliar se a preparao do colo uterino possui um efeito sobre a dor que sentem as mulheres
durante o abortamento cirrgico.
yy Avaliar se a preparao do colo uterino possui um efeito sobre as complicaes do
abortamento cirrgico no final do primeiro trimestre (9 a 12 semanas de gestao).
yy Os riscos e benefcios da preparao do colo uterino e se os mesmos variam conforme o grau
de experincia do provedor.
yy Identificao de se a farmacocintica do carboprost semelhante do gemeprost.
yy Avaliao dos algoritmos para o acompanhamento aps o abortamento farmacolgico e
cirrgico.
yy Avaliao da segurana do uso de anticoncepcionais (especificamente DIU, implantes e
injetveis) aps o abortamento farmacolgico.
yy Avaliao do perodo seguro de espera aps um abortamento sptico para poder inserir um
DIU.
yy Avaliao das melhores opes para manejo da dor tanto para abortamentos no primeiro
trimestre como no segundo trimestre, inclusive o momento oportuno para administrao de
medicamentos.
yy Avaliao do papel dos incentivos aos profissionais de sade para proviso de abortamento e
se isso afeta de um modo diferente o acesso aos servios de abortamento.
yy Identificao de quanto as mulheres pagam pelos abortamentos e se esta informao pode ser
utilizada para fornecer servios mais equitativos.
yy Avaliao do efeito da Internet, telemedicina, marketing social e outros servios semelhantes
sobre a disponibilizao de abortamento seguro e o acesso a servios de abortamento.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

105

Anexo2
Perguntas e resultados finais relacionados com o sistema GRADE
1. Quando o mifepristone no estiver disponvel, qual o mtodo recomendado de
abortamento farmacolgico at as 12 semanas de gestao?
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuao da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o incio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicaes relacionadas com o procedimento
2. Que mtodo de controle da dor deve ser utilizado para o abortamento cirrgico de 12 a at
as 14 semanas de gestao?
a. Resultado 1: eficcia na diminuio da dor devido ao procedimento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicaes relacionadas com os mtodos de controle da dor
3. 3.

Devem ser utilizados antibiticos para prevenir infeces posteriores ao abortamento?

a. Resultado 1: infeco
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicaes
d. Resultado 4: custo
4. Qual o regime mdico para o abortamento at as 12 semanas de gestao?1
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuao da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicaes relacionadas com o procedimento

106

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

5. Qual o mtodo recomendado para o abortamento depois das 12 semanas de gestao?


a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuao da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicaes relacionadas com o procedimento

6. Como deve ser tratado o abortamento incompleto?
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
d. Resultado 4: outras complicaes relacionadas com o procedimento
7. Que mtodo de abortamento farmacolgico deve ser utilizado depois das 12 semanas de gestao?
a. Resultado 1: abortamento completo
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicaes relacionadas com o procedimento
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o incio do tratamento
8. 8.

Como deve ser realizada a preparao do colo uterino antes do abortamento cirrgico?

a. Resultado 1: dilatao do colo do tero satisfatria


b. Resultado 2: grau (em mm) de dilatao do colo do tero
c. Resultado 3: aceitao da paciente
d. Resultado 4: durao do procedimento
e. Resultado 5: intervalo desde o tratamento ao abortamento completo
f. Resultado 6: efeitos colaterais (gerais, individuais)
g. Resultado 7: complicaes
9. necessria a preparao do colo uterino antes do abortamento cirrgico?
a. Resultado 1: sem necessidade de mais dilatao
b. Resultado 2: grau (em mm) de dilatao do colo uterino
c. Resultado 3: preferncia da paciente
d. Resultado 4: complicaes

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

107

10. Que mtodos de controle da dor devem ser utilizados para o abortamento farmacolgico?
a. Resultado 1: efeitos colaterais (gerais, individuais)
b. Resultado 2: complicaes
c. Resultado 3: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
d. Resultado 4: eficcia no alivio da dor pelo procedimento
11. Deve-se recomendar a realizao de uma ecografia antes do abortamento?
a. Resultado 1: complicaes
b. Resultado 2: no possvel finalizar o abortamento
12. Que mtodo de abortamento cirrgico deve ser utilizado antes das 12 semanas de gestao?
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: outras complicaes relacionadas com o procedimento
13. Deve ser realizado um seguimento de rotina nas mulheres depois de um abortamento induzido?
a. Resultado 1: complicaes
b. Resultado 2: custo
c. Resultado 3: aceitao da paciente

Observe-se que nas recomendaes (Anexo 5) esta pergunta foi separada em duas recomendaes, em

funo da idade gestacional de menos de 9 semanas e a idade gestacional entre 9 e 12 semanas.

108

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Anexo3
Critrios padro do sistema GRADE para classificar a evidncia
Ver as referncias 1923.
Domnio
Desenho do
estudo
Limitaes do
desenho do
estudo

Grau
0
1
0
1
2
Nota:

Inconsistncia

0
1

Valor indireto

0
1
0

Impreciso

Caractersticas
Todos os ensaios randomizados controlados
Todos os estudos observacionais
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de vis baixo
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de vis moderado ou alto
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de vis moderado ou alto
Risco de vis baixo: sem limitaes ou com limitaes menores
Risco de vis moderado: limitaes graves ou limitaes potencialmente muito graves que incluem
alocao oculta ou mascaramento pouco claro ou limitaes graves, sem incluir limitaes sobre a
randomizao ou o mascaramento.
Risco de vis alto: limitaes para a randomizao, alocao oculta ou mascaramento, que inclui uma
pequena randomizao em blocos (<10) ou outras limitaes metodolgicas muito graves e cruciais.
Heterogeneidade no grave (I2 <60% o 2 0,05)
Heterogeneidade grave, sem explicao (I2 60% o 2 <0,05)
Se a heterogeneidade pde estar causada por vis de publicao ou impreciso devido a estudos
pequenos, classificar com um grau inferior s pelo vis de publicao ou pela impreciso (isto , a
mesma fraqueza no deve ser contada duas vezes na diminuio do grau)
Sem valor indireto
Presena da comparao, populao, interveno, comparador ou resultado indiretos
O intervalo de confiana preciso conforme a figura seguinte
proporo
de risco

beneficio aprecivel
sugerido

dano aprecivel
sugerido

preciso

impreciso

0,75

1
2
Nota:

Vis da
publicao

0
1

1,0

1,25

A populao total acumulada do estudo no muito pequena (isto , o tamanho da amostra maior
que 300 participantes) e o nmero total de eventos maior que 30
Uma das condies mencionadas anteriormente no foi cumprida.
As duas mencionadas anteriormente no foram cumpridas
Se o nmero total de eventos for menor que 30 e o tamanho total acumulado da amostragem for
adequadamente grande (por exemplo, mais de 3000 participantes), considerar no classificar com
um grau inferior ao da evidncia. Se no houver eventos em ambos os grupos de interveno e
controle, a qualidade da evidncia no resultado especfico deve ser considerada como muito baixa.
Sem assimetria evidente no grfico do funil (funnel plot) ou menos de cinco estudos representados no grfico
Assimetria evidente no grfico do funil(funnel plot) com ao menos cinco estudos
Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

109

Anexo4:
Participantes da consulta
tcnica
Dr. Marijke Alblas
Mdico, defensor da sade
Consultor mdico independente
Cidade do Cabo
frica do Sul
Sra. Marge Berer
Defensora da sade
Editora
Reproductive Health Matters
Londres
Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte

Dra. Kelly Culwell


Mdica, defensora da sade, diretora de programa
Assessora principal
International Planned Parenthood Federation
Londres
Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte
Dra. Teresa Depieres
Pesquisadora, mdica, diretora de programa
Assessora tcnica principal
Fundao Orintame
Bogot
Colmbia

Dra. Mohsina Bilgrami


Diretora de programa, formuladora de polticas,
Defensora da sade
Diretora administrativa
Marie Stopes Society
Karachi
Paquisto

Dra. Joanna Erdman


Advogada, pesquisadora, defensora da sade
Professora Assistente, Faculdade de Direito
Universidade de Toronto
Ontrio
Canad

Dr. Paul Blumenthal


Mdico, pesquisador
Professor de Obstetrcia e Ginecologia
Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford
Stanford, CA
Estados Unidos da Amrica

Dr. Anbal Fandes


Mdico, defensor da sade
Professor de Obstetrcia e Ginecologia
Universidade de Campinas
Campinas, So Paulo
Brasil

Dra. Lidia Casas-Becerra


Advogada, pesquisadora, defensora da sade
Professora de Direito
Faculdade de Direito Diego Portales
Universidade Diego Portales
Santiago
Chile

Profesor Mahmoud Fathalla


Mdico, pesquisador, defensor da sade
Universidade de Assiut
Assiut
Egito

Dra. Laura Castleman


Mdica, diretora de programa
Diretora mdica
Ipas
Birmingham, MI
Estados Unidos da Amrica.

110

Sra. Jane Cottingham


Pesquisadora, defensora da sade
Consultora independente em direitos e sade sexual
e reprodutiva
Carouge, GE
Sua

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Dra. Kristina Gemzell-Danielsson


Pesquisadora, mdica, formuladora de polticas
Professora de Obstetrcia e Ginecologia
Hospital Universitrio Karolinska
Estocolmo Sucia

Dra. Anna Glasier


Mdica, pesquisadora
Mdica principal, sade sexual
NHS Lothian e Universidade de Edimburgo
Edimburgo
Esccia

Sra. Bonnie Scott Jones


Advogada, defensora da sade
Subdiretora
Center for Reproductive Rights
Nova Iorque, NY
Estados Unidos da Amrica

Dra. Trkiz Gkgl


Pesquisadora, formuladora de polticas, diretora de
programa
Diretora de programas internacionais The Susan
Thompson Buffett Foundation Omaha, NE
Estados Unidos da Amrica

Dra. Vasantha Kandiah


Pesquisadora
Consultora
Population and Family Planning Development Board
Kuala Lumpur
Malsia

Dr. David Grimes


Metodlogo, epidemiologista, pesquisador
Cientista distinguido
Family Health International
Durham, NC
Estados Unidos da Amrica

Dr. Nguyen Duy Khe


Diretor de programa
Chefe do Departamento de Sade Materno-Infantil
Ministrio da Sade
Hani
Vietn

Dra. Selma Hajri


Mdica, pesquisadora
Consultora em sade reprodutiva
Coordenadora
African Network for Medical Abortion (ANMA)
Tunes
Tunsia

Dr. Chisale Mhango


Diretor de programa
Diretor da Unidade de Sade Reprodutiva
Ministrio da Sade
Lilongwe
Malawi

Dr. Pak Chung Ho


Mdico, pesquisador
Professor de Obstetrcia e Ginecologia
Hospital Queen Mary
Hong Kong
Repblica Popular da China
Dr. Sharad Iyengar
Mdico, pesquisador
Mdico, formulador de polticas Diretor geral
Action Research & Training for Health
Udaipur
ndia
Sra. Heidi Bart Johnston
Assessora temporria
Consultora sobre direitos e sade reprodutiva
Wetzikon
Sua

Dra. Suneeta Mittal


Mdica, pesquisadora, defensora da sade
Chefa do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia
All India Institute of Medical Sciences
Ansari Nagar, Nova Delhi
India
Dra. Nuriye Ortayli
Mdica, diretora de programa
Assessora principal
UNFPA
Nova Iorque, NY
Estados Unidos da Amrica
Dra. Mariana Romero
Pesquisadora, defensora da sade
Pesquisadora associada
CEDES
Buenos Aires
Argentina

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

111

Dra. Helena von Hertzen


Pesquisadora
Consultora
Concept Foundation
Genebra
Sua
Dra. Beverly Winikoff
Metodologista, epidemiologista, pesquisadora
Presidenta
Gynuity Health Projects
Nova Iorque, NY
Estados Unidos da Amrica
Sra. Patricia Ann Whyte
Assessora temporria
Pesquisadora associada principal
Deakin Strategic Centre in Population Health
Faculdade de Cincias da Sade,
Universidade Deakin
Victoria
Austrlia

Outros revisores especializados


Sra. Rebecca Cook
Presidenta de Direito humanitrio internacional
Faculdade de Direito
Universidade de Toronto
Toronto, Ontrio
Canad
Sra. Laura Katsive
Funcionria de programa
Wellspring Advisors, LLC Nova Iorque
Estados Unidos da Amrica
Dr. Paul FA Van Look
Consultor em sade sexual e reprodutiva
Val dIlliez
Sua

112

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Assessores regionais da OMS


Dr. Khadiddiatou Mbaye, Escritrio regional para a frica
Dra. Gunta Lazdane, Escritrio regional para a Europa

Secretaria da OMS
Dra. Katherine Ba-Thike
Dra. Dalia Brahmi
Dr. Peter Fajans
Dra. Bela Ganatra
Dra. Emily Jackson
Dr. Ronald Johnson
Dra. Nathalie Kapp
Sra. Eszter Kismodi
Dra. Regina Kulier
Dr. Michael Mbizvo
Dra. Lale Say
Dr. Iqbal Shah
Dr. Joo Paulo Dias de Souza

Observadores
Dra. Mari Mathiesen
Membro da Junta administrativa
Fundos de Seguro de Sade da Estnia
Lembitu
Estnia
Dr. Helvi Tarien
Chefe do Departamento de Servios de Sade
Fundos de Seguro de Sade da Estnia
Lembitu
Estnia

Anexo5
Recomendaes da consulta tcnica para a segunda
edio de Abortamento seguro: orientao tcnica e de
polticas para sistemas de sade
Recomendao 1: abortamento cirrgico at
12 a 14 semanas de gestao

Recomendao 2: abortamento farmacolgico


at 9 semanas de gestao (63 dias)

A aspirao a vcuo a tcnica de escolha para


o abortamento cirrgico de gravidezes com um
mximo de 12 a 14 semanas de gestao. Este
procedimento no deve completar-se mediante
curetagem cortante como prtica de rotina. O
mtodo de dilatao e curetagem cortante (D&C),
caso seja praticado mesmo assim, deve ser
substitudo pela aspirao a vcuo.

Recomendao2.1
O mtodo recomendado para o abortamento
farmacolgico mifepristone seguido de
misoprostol.
(Fora da recomendao: forte)
Notas

(Fora da recomendao: forte)


Notas

yy Os estudos observacionais indicam que a


aspirao a vcuo est associada a menos
complicaes do que a D&C; entretanto, os
ensaios randomizados controlados no tm a
fora necessria para detectar uma diferena nos
ndices de complicaes.
yy No h provas que fundamentem o verificaes
com curetas cortantes (ou seja, o uso de
curetagem cortante para completar o
abortamento) depois da aspirao a vcuo.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados de baixa a
moderada.

yy Os ensaios randomizados controlados


demonstram uma eficcia superior do regime
combinado (mifepristone seguido de misoprostol)
quando comparada com o uso exclusivo de
misoprostol.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.

Recomendao2.2
O mifepristone sempre deve ser administrado por via
oral. A dose recomendada de 200 mg.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy Os ensaios randomizados controlados indicam
que 200 mg de mifepristone to eficaz quanto
600 mg.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

113

yy Recomendao 2.3
No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a dose
recomendada de misoprostol 800 g. No caso
de administrao oral, a dose recomendada de
misoprostol 400 g.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy A eficcia do misoprostol pode variar de acordo
com a idade gestacional, a via de administrao
ou a frequncia de administrao da dose.
Atualmente esto sendo realizadas pesquisas
para determinar em que situaes clnicas,
se que existe alguma, uma dose mais baixa
de misoprostol poderia ser utilizada com uma
eficcia comparvel.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.

Recomendao 2.4
Dose e vias de administrao recomendadas para o
mifepristone seguido de misoprostol:
O mifepristone sempre deve ser administrado por via
oral. A dose recomendada de 200 mg.
Recomenda-se a administrao de misoprostol 1 a 2
dias (24 a 48 horas) aps o mifepristone.
yy No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a
dose recomendada de misoprostol de 800 g.
yy No caso de administrao oral, a dose
recomendada de misoprostol de 400 g.
yy No caso de gestaes com um mximo de
7 semanas (49 dias), pode ser administrado
misoprostol por via vaginal, bucal, sublingual ou
oral. Depois das 7 semanas de gestao, no se
deve administrar misoprostol por via oral.

yy No caso de gestaes com um mximo de


9 semanas (63 dias), podemos administrar
misoprostol por via vaginal, bucal ou sublingual
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy Recomenda-se a administrao vaginal de
misoprostol em funo de sua maior eficcia e
menores ndices de efeitos colaterais quando
comparado com outras vias de administrao;
entretanto, algumas mulheres podem preferir uma
via que no seja a vaginal.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.

Recomendao 2.5
Recomenda-se a administrao de misoprostol 1 a 2
dias (24 a 48 horas) aps o mifepristone.
(Fora da recomendao: forte)
Nota
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.

Recomendao 3: abortamento farmacolgico


com uma idade gestacional de entre 9 e 12
semanas (63 e 84 dias)
O mtodo de escolha para o abortamento
farmacolgico de 200 mg de mifepristone
administrado por via oral seguido de 800 g de
misoprostol administrado por via vaginal entre 36
e 48 horas mais tarde. As doses posteriores de
misoprostol devem ser de 400 g como mximo,
e devem ser administradas por via vaginal ou
sublingual, a cada trs horas com um mximo
de quatro doses adicionais, at que se expulse o
produto da concepo.
(Fora da recomendao: fraca)

114

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Notas
yy O regime para realizar abortamentos
farmacolgicos entre as 9 e 12 semanas de
gestao uma rea de pesquisa constante;
provvel que esta recomendao venha a
sofrer modificaes medida que forem se
completando os estudos.
yy A qualidade da evidncia baseada em um
ensaio randomizado controlado e em um estudo
observacional baixa.

Recomendao 4: abortamento farmacolgico


at 12 semanas de gestao (84 dias) se no
houver disponibilidade de mifepristone
O mtodo recomendado para o abortamento
farmacolgico, se no houver disponibilidade de
mifepristone, 800 g de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual. possvel administrar
um mximo de trs doses repetidas de 800 g
com intervalos de, no mnimo, trs horas, mas no
durante mais de 12 horas.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy A administrao sublingual est associada a
ndices mais altos de efeitos colaterais que a
administrao vaginal. Em mulheres nulparas, a
via sublingual tambm menos eficaz quando se
usam os intervalos maiores que 3 horas entre as
doses repetidas.
yy A qualidade da evidncia baseada em um ensaio
randomizado controlado alta.
yy Mifepristone combinado com misoprostol mais
eficaz que o uso exclusivo de misoprostol e
est associado com menores efeitos colaterais.
Metotrexato combinado com misoprostol, um
regime utilizado em algumas regies, mas no
recomendado pela OMS, menos eficaz que
mifepristone combinado com misoprostol, porm
mais eficaz que o uso exclusivo de misoprostol.

Recomendao 5: mtodos de abortamento


depois das 12 a 14 semanas de gestao (84
a 98 dias)
So recomendadas tanto a dilatao e evacuao
(D&E) como os mtodos farmacolgicos
(mifepristone e misoprostol e uso exclusivo de
misoprostol) para abortamento de gravidezes de
mais de 12 a 14 semanas de gestao. Os centros
mdicos devem oferecer ao menos um destes
mtodos, e preferentemente ambos, conforme a
experincia do profissional e a disponibilidade de
capacitao.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy A evidncia para esta pergunta est limitada pela
disposio das mulheres de serem randomizadas
em ensaios clnicos entre os mtodos de
abortamento cirrgico e farmacolgico.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados baixa.
yy A escolha do mtodo para o abortamento feita pela
mulher pode estar limitada ou no ser aplicvel
se tiver contraindicaes mdicas para um dos
mtodos.

Recomendao 6: abortamento farmacolgico


depois das 12 semanas de gestao (84 dias)
O mtodo recomendado para o abortamento
farmacolgico uma dose oral de 200 mg de
mifepristone seguida de doses repetidas de
misoprostol entre 36 e 48 horas mais tarde.
(Fora da recomendao: forte)
No caso de gestaes entre 12 e 24 semanas,
a dose inicial de misoprostol, depois da
administrao oral de mifepristone, pode ser de
800 g por via vaginal ou de 400 g por via oral.
As doses posteriores de misoprostol devem ser
de 400 g, e devem ser administradas por via
vaginal ou sublingual, a cada trs horas com
um mximo de quatro doses adicionais.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

115

No caso de gravidezes superiores s 24


semanas de gestao, necessrio reduzir
a dose de misoprostol devido maior
sensibilidade do tero s prostaglandinas,
porm, a falta de estudos clnicos impede
realizar recomendaes de posologia
especficas.
(Fora da recomendao: forte)
O mtodo recomendado para o abortamento
farmacolgico se no houver disponibilidade de
mifepristone 400 g de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual, repetido cada trs
horas com um mximo de cinco doses.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy Um intervalo menor que 36 horas entre a
administrao de mifepristone e misoprostol est
associado com um intervalo mais prolongado
para o abortamento e ndices mais altos de
abortamento incompleto.
yy O lactato de etacridina est associado a um
intervalo para o abortamento semelhante aos
esquemas de uso exclusivo de misoprostol;
os estudos no compararam a segurana ou a
eficcia de seu uso com o da combinao de
mifepristone e misoprostol.
yy As mulheres com cicatriz uterina tm um risco
muito baixo (0,28 %) de rotura uterina durante
um abortamento farmacolgico no segundo
trimestre.

Recomendao 7: preparao do colo uterino


antes do abortamento cirrgico at 12 a 14
semanas de gestao (84 a 98 dias)
Recomendao 7.1
Antes de um abortamento cirrgico, recomenda-se
a preparao do colo uterino para todas as mulheres
com uma gravidez de at 12 a 14 semanas de
gestao, embora seja possvel considerar a prtica
para qualquer idade gestacional.
(Vigor da recomendao: forte)
Notas
yy Devemos considerar o aumento no tempo e
os efeitos colaterais, como dor, sangramento
vaginal e abortamento precipitado associados
preparao do colo uterino, se for realizada
em idades gestacionais menores que 12 a 14
semanas.
yy A impossibilidade da preparao do colo uterino
no deve limitar o acesso aos servios de
abortamento.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados baixa

Recomendao 7.2
Recomenda-se qualquer destes mtodos de
preparao do colo uterino antes de um abortamento
cirrgico durante o primeiro trimestree:
uma dose oral de 200 mg de mifepristone (de
24 a 48 horas antes); ou

yy Q
uando se utiliza exclusivamente misoprostol em
mulheres nulparas, a administrao vaginal de
misoprostol mais eficaz que a administrao
sublingual.

400 g de misoprostol administrado por


via sublingual, de 2 a 3 horas antes do
procedimento; ou
400 g de misoprostol administrado por via
vaginal, 3 horas antes do procedimento; ou
colocao de laminria no colo do tero de 6
a 24 horas antes do procedimento.

yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios


randomizados controlados de baixa a
moderada.

(Fora da recomendao: forte)

116

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Notas
yy O custo, a disponibilidade local e a capacitao
no uso dos mtodos de preparao do colo
uterino afetaro a escolha do mtodo a ser
empregado.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados de baixa a
moderada.

Recomendao 8: preparao do colo uterino


antes do abortamento cirrgico para uma
idade gestacional de 14 semanas (98 dias) ou
mais
Recomendao 8.1
Todas as mulheres submetidas a dilatao e
evacuao (DeE) com um gravidez de mais de 14
semanas de gestao devem preparar o colo uterino
antes do procedimento.
(Fora da recomendao: forte)
Nota
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados de baixa a
moderada.

Recomendao 8.2:
Os mtodos recomendados para a preparao
do colo uterino antes da dilatao e evacuao
(D&E) depois das 14 semanas de gestao so os
dilatadores osmticos ou o misoprostol.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy Os dilatadores osmticos reduzem o tempo do
procedimento e a necessidade de mais dilatao
em comparao com o uso de misoprostol.
O efeito do misoprostol antes da D&E para
gravidezes de mais de 20 semanas de gestao
no foi objeto de pesquisas clnicas.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada

Recomendao 9: acompanhamento depois


do abortamento induzido
No existe uma necessidade mdica estabelecida
para realizar uma visita de acompanhamento de
rotina depois de um abortamento cirrgico sem
complicaes ou de um abortamento farmacolgico
com mifepristone seguida de misoprostol.
Entretanto, as mulheres devem ser orientadas a
retornar ao servio de sade se assim o solicitarem
ou desejarem.
(Vigor da recomendao: forte)
Notas
yy As mulheres devem ser informadas,
apropriadamente, sobre os sintomas e sinais
de continuao da gravidez e outras razes
mdicas, como febre ou sangramento intenso e
prolongado, pelas quais devem retornar para uma
visita de avaliao.
yy As estratgias de acompanhamento alternativas
para as visitas clnica depois de um
abortamento farmacolgico no primeiro trimestre
so alvo de pesquisas em curso.
yy A qualidade da evidncia baseada em estudos
observacionais e evidncia indireta baixa.

Recomendao 10: tratamento do


abortamento incompleto
Se o tamanho do tero no momento do tratamento for
equivalente a uma gravidez com uma idade gestacional
de 13 semanas ou menos, recomenda-se a aspirao
a vcuo ou o tratamento com misoprostol para as
mulheres com um abortamento incompleto. O esquema
recomendado com misoprostol uma dose nica
administrada por via sublingual (400 g) ou oral (600 g).
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy A conduta expectante diante do abortamento
incompleto pode ser to eficaz quanto o
misoprostol, porm, o processo leva mais tempo.
A deciso de tratamento ou conduta expectante
diante do abortamento incompleto deve estar
baseada na condio clnica da mulher e suas
preferncias de tratamento.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

117

yy Esta recomendao foi retirada a partir das


pesquisas realizadas em mulheres com
abortamento espontneo informado. O
abortamento retido uma condio diferente do
abortamento incompleto produzido depois do
abortamento espontneo ou induzido.
yy Em funo da recomendao para o abortamento
cirrgico durante o primeiro trimestre, a aspirao
a vcuo tambm pode ser feita em mulheres com
um tamanho uterino de 14 semanas de gestao.
yy Tambm possvel utilizar misoprostol por via
vaginal. Os estudos sobre misoprostol vaginal
utilizaram doses de 400 g a 800 g, e no foram
informados ensaios comparativos de doses.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados baixa.

Recomendao 11: profilaxia antibitica para


o abortamento induzido
Todas as mulheres submetidas a um abortamento
cirrgico, independentemente do risco de doena
inflamatria plvica, devem receber profilaxia com
antibiticos antes ou durante a cirurgia.
(Fora da recomendao: forte)
No caso das mulheres submetidas a um abortamento
farmacolgico, no se recomenda o uso de profilaxia
antibitica.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy A falta de antibiticos no deve limitar o acesso
aos servios de abortamento.
yy Demonstrou-se que a administrao de uma
dose nica de nitroimidazis, tetraciclinas ou
penicilinas eficaz.

baseada em um ensaio observacional para o


abortamento farmacolgico muito baixa, para o
abortamento cirrgico moderada

Recomendao 12: uso da ecografia antes do


abortamento induzido
No necessrio o uso de uma explorao
ecogrfica de rotina prvia ao abortamento.
(Fora da recomendao: forte)
Nota
yy A qualidade da evidncia baseada em um
ensaio randomizado controlado e em estudos
observacionais muito baixa.

Recomendao 13: contracepo posterior ao


abortamento
As mulheres podem comear a utilizar contraceptivos
hormonais no momento do abortamento cirrgico ou
to logo lhe for administrado o primeiro comprimido
de um esquema para abortamento farmacolgico.
(fora da recomendao: forte)
Depois do abortamento farmacolgico, pode ser
inserido um DIU, quando j tiver sido estabelecido de
forma segura que a mulher j no est grvida.
Notas
yy O inicio da contracepo hormonal durante o
abortamento farmacolgico antes da expulso do
produto da gestao no foi o foco dos ensaios
clnicos.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados muito baixa

yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios


randomizados controlados para o abortamento
cirrgico moderada. A qualidade da evidncia

118

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

Recomendao 14: manejo da dor durante o


abortamento
Deve ser oferecido a todas as mulheres
medicamentos para alvio da dor como procedimento
de rotina (por exemplo, antiinflamatrios no
esteroides) para a realizao de um abortamento
farmacolgico ou cirrgico

yy possvel que algumas mulheres precisem de


analgsicos opiides adicionais, em especial
durante o abortamento no segundo trimestre.
yy O uso de anestesia regional durante o
abortamento farmacolgico para gravidezes de
mais de 12 semanas de gestao no foi o foco
dos ensaios clnicos.
yy A anestesia geral est associada com ndices
mais altos de efeitos colaterais e eventos
adversos que outros mtodos de tratamento da
dor.

(Fora da recomendao: forte)


Nem sempre se recomenda anestesia geral para
o abortamento por aspirao a vcuo ou por D&E.

yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios


randomizados controlados baixa.

(Fora da recomendao: forte)


Notas
yy Devem-se oferecer medicamentos para alvio
da dor a todas as mulheres submetidas a
um abortamento farmacolgico ou cirrgico,
devendo ser administrados sem atrasos quando
a mulher assim o solicitar Na maior parte dos
procedimentos, suficiente o uso de analgsicos,
anestesia local ou uma sedao consciente
complementada com apoio verbal. A necessidade
de tratamento da dor aumenta com a idade
gestacional.
yy O momento oportuno para a administrao
de medicamentos para a dor foi estudado
de maneira inadequada e deficiente, o que
impossibilita a formulao de recomendaes
sobre um regime especfico. Entretanto, o alvio
da dor uma parte importante dos cuidados no
abortamento seguro.
yy Os tranqilizantes, os analgsicos opiides
intravenosos e o bloqueio paracervical so
amplamente utilizados, apesar de no estarem
adequadamente estudados.
yy Os antiinflamatrios no esteroides
demonstraram eficcia na diminuio da dor;
pelo contrario, se demonstrou que o paracetamol
ineficaz no alivio da dor associada com
abortamento cirrgico ou farmacolgico.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

119

Anexo6
Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais psabortamento1
TabelaA1. Tabela de resumo das recomendaes mdicas de elegibilidade posterior ao abortamento para
os contraceptivos hormonais, dispositivos intrauterinos e mtodos anticoncepcionais de barreira
Condio
AOC AIC Adesivo PEP AMPD, Implantes DIU
DIU
Preservativo Espermicida Diafragma
posterior ao
e anel
EN-NET de LNG/ com liberador
abortamento
vaginal
ETG
cobre de LNG

Primeiro

trimestre
Segundo
trimestre
Abortamento
imediato
posterior a
septicemia

AOC= anticoncepcional oral combinado AIC= anticoncepcional injetvel combinado;; AMPD/EN-NET= injetveis
exclusivamente de progesterona: acetato de medroxiprogesterona de depsito/enantato de noretindrona; DIU=
dispositivo intrauterino; LNG/ETG= implantes exclusivamente de progesterona: levonorgestrel/etonogestrel; PEP,
plula exclusivamente de progesterona.

Definio de categorias
yy 1: uma condio para a qual no h restrio quanto ao uso de mtodo anticoncepcional.
yy 2: uma condio em que a vantagem de usar o mtodo geralmente supera os riscos tericos ou
comprovados.
yy 3: uma condio em que os riscos tericos ou comprovados geralmente superam as vantagens de se
usar o mtodo.
yy 4: uma condio que representa um risco inaceitvel para a sade, caso o mtodo anticoncepcioanal seja
utilizado.
1 Baseado em Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais, 4.a ed. Genebra, Organizao Mundial da Sade,
2009

120

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

TabelaA2. Recomendaes mdicas de elegibilidade para a esterilizao


cirrgica feminina posterior ao abortamento
Condio posterior ao abortamento

Esterilizao cirrgica feminina

Sem complicaes

Septicemia ou febre posterior ao

abortamento
Hemorragia intensa posterior ao

abortamento
Traumatismo grave no trato genital;

lacerao do colo uterino ou vaginal no


momento do abortamento
Perfurao uterina

Hematometra aguda

Definio de categorias
yy A = (aceitar): no h nenhum motivo para negar a esterilizao a uma pessoa com
esta condio
yy P = (precauo): o procedimento se realiza normalmente em um ambiente comum,
porm, com preparao e precaues adicionais.
yy D = (demora): o procedimento demora at que a sua condio seja avaliada ou
melhore; devem ser proporcionados mtodos anticoncepcionais temporrios
alternativos.
yy E = (especial): o procedimento deve se dar em um ambiente com um cirurgio e
equipe experiente, sendo necessrios equipamentos especficos para administrao
de anestesia geral e ajuda mdica de apoio. Para estas condies, tambm
necessria a capacidade de deciso sobre o procedimento e o regime de anestesia
mais adequado. necessrio proporcionar mtodos anticoncepcionais temporrios
alternativos, se for necessria uma derivao ou se existir qualquer demora de outro
tipo.

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

121

Anexo7
Principais tratados regionais e internacionais de direitos humanos
TabelaA3. Principais tratados internacionais de direitos humanos

122

Tratado internacional de direitos humanos (data de entrada


em vigor)

Organismo de superviso do tratado

Conveno Internacional sobre a Eliminao de todas as Formas


de Discriminao Racial contra a Mulher (ICERD) (1969)

Comit sobre a Eliminao da Discriminao


Racial

Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais


(ICESCR) (1976)

Comit de Direitos Econmicos, Sociais e


Culturais

Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos (ICCPR) (1976)

Comit de Direitos Humanos

Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de


Discriminao contra a Mulher (CEDAW) (1981)

Comit para a Eliminao de Todas as


Formas de Discriminao contra a Mulher

Conveno contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas


Cruis, Desumanos ou Degradantes (CAT) (1987)

Comit contra a Tortura

Conveno sobre os Direitos da Criana (CRC) (1990)

Comit sobre os Direitos da Criana

Conveno Internacional sobre a Proteo dos Direitos de Todos


os Trabalhadores Migrantes e Membros de suas Famlias (2003)

Comit sobre os Trabalhadores Migrantes

Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia


(CRPD) (2008)

Comit sobre os Direitos das Pessoas com


Deficincia

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

TabelaA4. Tratado regional de direitos humanos


Tratado regional de direitos humanos (data de entrada
em vigor)

Organismo de superviso do tratado

Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem


(1948)

Comisso Interamericana de Direitos Humanos

Convnio para a Proteo dos Direitos Humanos e


Liberdades Fundamentais (conforme as emendas nos
Protocolos 1, 4, 6, 7, 12 e 13) (1953)

Corte Europeia de Direitos Humanos

Conveno Americana de Direitos Humanos (1978)

Comisso Interamericana de Direitos Humanos

Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos (1986)

Comisso Africana dos Direitos Humanos e dos


Povos

Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar


a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do
Para) (1994)

Comisso Interamericana de Direitos Humanos

Carta Social Europeia (1961)/Carta Social Europeia


Revisada (1996)

Comit Europeu de Direitos Sociais

Carta Africana dos Direitos e do Bem-estar da Criana


(1999)

Comit Africano de Especialistas dos Direitos e do


Bem-estar da Criana

Protocolo Adicional Conveno Americana sobre


Direitos Humanos em Matria de Direitos Econmicos,
Sociais e Culturais (Protocolo de San Salvador) (1999)

Comisso Interamericana de Direitos Humanos

Protocolo Carta Africana dos Direitos Humanos e dos


Povos relativo aos Direitos da Mulher na frica (2005)

Comisso Africana dos Direitos Humanos e dos


Povos

Carta rabe de Direitos Humanos (2008)

Comit rabe de Direitos Humanos

Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia (2009)

Tribunal Geral/Tribunal de Justia da Unio Europeia

Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade

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Organizao
Mundial da Sade

Segunda edio

978 92 4 854843 7

Organizao
Mundial da Sade