PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

Tearscope-plus Introduccin
Tearscope-plus le permite ver la capa
lagrimal de una forma no invasiva, y hacer
valoraciones que ayudarn a la adaptacin
de los lentes de contacto y en el tratamiento
del ojo seco.
La luz fra del Tearscope-plus da un fondo
blanco contra el cual la capa lagrimal (figura
1) puede ser observada, y con un rango de
rejillas, filtros y anillos especficamente
desarrollados por el Doctor Jean-Pierre
Guilln para el Tearscope-plus, que se pueden usar para enriquecer esta
valoracin.
El Tearscope-plus puede usar de tres formas; montado en una lmpara de
hendidura, sostenido con la mano en una lmpara de hendidura, o sostenido en la
mano con su propio magnificador acoplable.
Este manual contiene informacin importante sobre como funciona el Tearscopeplus, la estructura y la importancia de la pelcula lagrimal y un nmero de
fotografas de patrones lagrimales normales y anormales para ayudarle a
interpretar lo que usted ve.

Tearscope-plus Principios de operacin

La luz y el tubo difusor del Tearscope-plus estn diseados para producir una
imagen blanca difusa de mxima intensidad detrs del plano de la crnea de tal
forma que la capa lagrimal puede verse contra esta.

La luz al final de tubo difusor la ms

cercana a la superficie corneal ilumina
la periferia de la crnea por reflexin
especular. La luz desde el observado
al final del tubo difusor ilumina el rea
central de la crnea. La curvatura
corneal acta como un espejo
produciendo una imagen del tubo
difusor la cual es vista como fuera de
foco con el fondo blanco detrs de la
superficie corneal.

Observacin utilizando los aditamentos de anillo o rejilla

La calidad de la imagen de la rejilla o del anillo reflejado

depende de la integridad de la pelcula lagrimal y de la
regularidad de la superficie corneal.

Burbuja de jabn
Cuando una capa lagrimal delgada es observada
con el Tearscope-plus cada interferencia de color
corresponde a un espesor preciso. El rango de
colores es siempre el mismo ya sea que se forme en
una burbuja de jabn (como se muestra en la
fotografa) o en la superficie de la capa lipdica. El
primer color que se ve es el blanco amorfo seguido
por el caf, prpura y azul del primer orden de
interferencia. El amarillo, rosado, azul y verde
pertenecen al segundo orden de interferencia. Las
siguientes rdenes aparecern como ligeras sucesiones de bandas rojas y
azulosas.

Lentes RGP

Cuando se utiliza el Tearscope-plus para observar la

capa lagrimal en lentes de contacto RGP el patrn de
interferencia producido se ve como brillantes bandas
sueltas coloreadas. El ancho de las bandas brillantes y
oscuras dan una representacin tridimensional del
espesor local de la capa lagrimal similar a las lneas
utilizadas para representar elevaciones en un mapa de
contorno.
Primeros colores verde brillante medio micrn
5 bandas sueltas 1 micrn de espesor
10 bandas sueltas 2 micrones
Blanco continuo ms de 2.5 micrones y no es posible detectarlo con baja
magnificacin.

TEARSCOPE-PLUS Y ACCESORIOS
Montaje en la lmpara de hendidura
Para observacin binocular tipo manos-libres de la
capa lagrimal el Tearscope-plus puede ser adaptado a
la lmpara de hendidura usando el soporte R del
tonmetro. Simplemente ajuste el adaptador a la parte
posterior del Tearscope-plus y deslice el adaptador en
el soporte del tonmetro y asegrelo. El Tearscopeplus debe ser montado diagonalmente (aprox. 10)
para asegurar un fcil acceso al cronmetro y a la
pantalla del tiempo. El Tearscope-plus puede moverse
hacia adelante y hacia atrs con el soporte para
obtener el enfoque preciso. El Tearscope-plus puede
fcilmente moverse hacia un lado para hacer uso de la lmpara de hendidura.
El soporte para la lmpara de hendidura est disponible como un accesorio
opcional.

Lente magnificador
El lente magnificador que puede ser ajustado en la parte posterior del Tearscopeplus ha sido diseado para enfocar en el plano de la capa lagrimal. Este acta
como un lente de enfoque cuando el examinador observa cerca del Tearscopeplus y da un incremento de la magnificacin de 2-3X cuando la imagen se ve a 3050 cm.

Con el lente magnificador, la rejilla y los filtros, el

Tearscope-plus se convierte en un instrumento porttil
ideal para la adaptacin de lentes de contacto.
El lente magnificador y los filtros estn disponibles
como accesorios opcionales.

Rejillas removibles
Cualquier disrupcin en el patrn de reflexin de la rejilla representa una ruptura
en la capa lagrimal. El NIBUT puede ser medido deteniendo el cronmetro del
Tearscope-plus al presentarse cualquier disrupcin.
Rejilla fina
Esta es una rejilla fina de lneas negras en un fondo
transparente y est diseado para usarse con la
magnificacin de la lmpara de hendidura. Desplazando
el Tearscope-plus hacia delante, nitifica la imagen refleja
de la rejilla en la capa lagrimal y es vista en un fondo
blanco.

Rejilla gruesa
La rejilla gruesa ha sido diseada para un mximo de
visibilidad con baja magnificacin. Esta le permite al
examinador observar irregularidades de la superficie
corneal y detectar deficiencia de la capa lagrimal sin la
lmpara de hendidura.

Anillos de Plcido
El accesorio produce una serie de anillos concntricos
blancos. Con el accesorio el Tearscope-plus acta
como un disco de Plcido internamente iluminado
dando total cubrimiento corneal. Los anillos tipo
Keratoscopio son proyectados sobre la crnea para la
observacin de distorsin corneal. Esto permite rpida
determinacin de:

Keratocono
Observacin de astigmatismo alto o irregular
Distorsin de la superficie del lente de contacto
Distorsin corneal durante o luego de ciruga de transplante
Observacin de distorsin perifrica inducida por pterigio
Aplanamiento corneal y posible distorsin en la unin inmediatamente despus
de ciruga PRK

Un juego que incluye las rejillas fina y gruesa y adicionalmente los anillos de
Plcido estn disponibles como accesorios opcionales.

Adaptacin de lentes de contacto

Use los filtros amarillo y azul para observacin con fluorescena.
El filtro azul accesorio es colocado dentro del Tearscopeplus y el filtro amarillo se monta en el magnificador. Esta
combinacin permite al examinador observar cualquier
tincin fluorescenica de la capa lagrimal con baja
magnificacin y elimina la necesidad de una lmpara
ultravioleta adicional. Usted puede observar:

Tincin de la capa lagrimal para medir BUT invasivo

Prismas lagrimales para evaluar su regularidad
Adaptacin de lentes RGP
Tincin corneal con baja magnificacin

Los filtros azul y amarillo estn disponibles como accesorios opcionales

Observacin de campo oscuro

El diseo tubular en embudo del tubo difusor del Tearscope-plus limita el efecto de
retroiluminacin hacia el observador. El Tearscope-plus puede de este modo ser
usado como un aparato de perfecto campo oscuro para detectar depsitos en los
lentes de contacto. Un lente en un soporte adecuado, colocado en la parte
posterior del Tearscope-plus es iluminado lateralmente y observado contra un
fondo oscuro o en una habitacin oscura. Los depsitos y rayones sern
resaltados como fuentes secundarias de luz. Los depsitos y rayones pueden ser
mostrados inmediatamente al paciente para enfatizar la necesidad de una

adecuada limpieza, pulido o reemplazo de los lentes. Esto

puede ser observado a simple vista.

CAPA LAGRIMAL PRE-OCULAR (CLPO)

La CLPO es la que cubre el frente de la superficie ocular entre la fisura palpebral.
ESTRUCTURA
Capa Mucosa Basal
Accin: Protege la superficie epitelial y sostiene la capa acuosa
Capa Acuosa Inmediata
Accin: Forma el volumen de la capa lagrimal
Espesor aprox. De 7-10 micrones
Capa Superficial Lipdica
Accin: Evita la evaporacin
Apariencia variable ligada al espesor variable

En la CLPO slo la capa lipdica es visible a la reflexin especular. Las franjas de

la fase acuosa no pueden ser vistas en la CLPO por las siguientes razones:
La cubierta mucosa de la superficie ocular es irregular y no se comporta como
interfase pticamente reflectiva.
La cubierta mucosa est 90% hidratada y no provee el ndice diferencial de
reflexin necesario para producir una interfase reflectiva.
El rea cercana a la cubierta mucosa puede ser una mezcla rica en mucus
comportndose como un gradiente de ndices refractivos ms que una
superficie reflectiva
La fase acuosa es muy gruesa para producir bandas de interferencia visibles a
la luz blanca de iluminacin

Visibilidad y color del iris

La visibilidad de la capa lipdica de la CLPO vara con el color del iris.
Un iris de color claro (azul o verde) refleja bastante luz lo que hace que la delgada
capa lipdica sea difcil de observar cuando su movimiento hacia arriba se ha
detenido, Un iris de color mediano (miel o caf claro) hace ms fcil de observar y
un iris oscuro (caf oscuro) lo hace muy fcil de observar.
Visibilidad y espesor
A medida que la capa lipdica de la CLPO incrementa su espesor e irregularidad
se hace ms fcil de ver, generalmente como se indica en seguida:
Patrn lipdico
Red abierta
Red cerrada
En onda
Amorfa
Coloreada
Anormal
Ruptura

Visibilidad
Pobre
Ligera
Buena
Buena
Excelente
Excelente
Excelente

CLPO, Capa lipdica / Rango de espesor

La capa lipdica en la superficie de la CLPO est contenida dentro del marco

formado por el prpado superior y el prpado inferior. A medida que los prpados
se cierran o se abren, la capa es contrada o estirada. Se engrosa y adelgaza
durante este proceso. Su estructura y apariencia varan de a cuerdo con su
espesor. Cuando est totalmente estirada tiene el aspecto de una red abierta
(similar a un pedazo de nylon estirado) la cual se vuelve un patrn de red cerrada
a medida que las fuerzas de estiramiento se reducen al ir cerrando los prpados.

Con el engrosamiento de la capa lipdica, un patrn de lpidos fluyendo aparece.

Para un espesor incrementado, se ver un patrn sin detalles o amorfo. Para la
capa lipdica ms gruesa se producen colores por la interferencia que se forma.

Lpidos anormales
En casos de hipersecresin lipdica (por ejemplo en la
disfuncin de las glndulas de meibomio), la capa
lipdica es muy gruesa e irregular. Esta muestra colores
de interferencia se 3 y 4 orden. La superficie lipdica se
hace globular y aparece una superficie irregular como de
cmulos de carbn.
Cuando la capa lipdica se rompe o est ausente de la
superficie de la CLPO, la fase acuosa aparece de un
color gris metlico el cual es producido por la
interferencia ptica destructiva cuando una superficie de mayor ndice es
iluminada por una luz blanca vista por reflexin especular.
Cuando la capa lipdica se rompe por la accin de un producto de superficie activa
(como el removedor aceitoso de maquillaje), las fuerzas que mantienen la capa
tensionada entre los prpados se destruyen y la capa se reduce a una serie de
lentes oleosos cuando todo el material lipidito se aglomera. Estos lentes oleosos
muestran colores de interferencia relacionados con su espesor (vea el diagrama
de espesor).

Capa lipdica de patrn de red abierta

Capa de lpidos muy delgada apenas visible en la
superficie de la lgrima

Capa lipdica de patrn de red

magnificacin)
La apariencia de la red vista en detalle

(con

alta

PATRN DE RED ABIERTA

Capa lipdica
Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

Baja visibilidad lipdica, patrn como de empedrado de amplia

separacin
13-50 nm
14.8% de la poblacin
25.4 segundos
- CLPO normal pero con tendencia a cubierta lipdica delgada,
produciendo limitada proteccin en condiciones ambintales
adversas
- En adaptacin de LC, poner especial atencin a posible
excesiva deshidratacin

Los pacientes con estos patrones pueden experimentar sntomas ocasionales de

ojo seco.

Una prueba de lentes de contacto es necesaria para determinar con certeza si

una capa lipdica se formar en la superficie de la CLPL (Capa Lagrimal PreLenticular)
Una capa lipdica incompleta ser un indicador predictivo de sntomas de ojo
seco

Al paciente se le debe advertir de los posibles problemas, y de la necesidad de

rehumectar el ojo y el reemplazo regular.

PATRN DE RED CERRADA

Capa lipdica de patrn de red cerrada

Capa lipdica ligeramente gruesa con mayor visibilidad

Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

patrn como de empedrado cercano entretejido

13-50 nm
14.6% de la poblacin
23.8 segundos

- Tendencia de CLPO con una cubierta lipdica de mayor

espesor que la de red abierta
- Adecuada para adaptacin de LC

Capa lipdica de combinacin de red y onda (flujo)

El incremento en el espesor lipdico produce el aspecto de
onda (flujo) en algunas reas

Capa lipdica de patrn de onda (flujo)

Las ondas se forman durante el proceso de parpadeo

PATRN DE ONDA (FLUJO)

Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

Patrn superficial ligero en el movimiento de flujo entre los

parpadeos
50-70 nm
29.4% de la poblacin
21.9 segundos
- CLPO normal, es el patrn ms frecuentemente encontrado
- Buen candidato para adaptacin de LC

Capa lipdica combinacin de onda (flujo) y amorfa

El incremento en el espesor de la lipdica forma un patrn
de onda (flujo) y un fondo amorfo

Capa lipdica de patrn amorfo

No hay formas discernibles; capa lipdica bien mezclada,
pareja

PATRN AMORFO
Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

No hay caractersticas especiales en la superficie, capa

lipdica gruesa y bien mezclada
80-90 nm
19.6% de la poblacin
34.4 segundos
- Significativamente ms CLPO estable que cualquier otro
patrn

Candidato ideal para adaptacin de LC

Capa lipdica con combinacin de patrn amorfo y color

El incremento localizado en el espesor de la capa lipdica
produce colores de interferencia azul y caf del primer orden

Capa lipdica de patrn de color

Colores de interferencia cubren gran parte de la capa
lipdica visible

PATRN DE BANDAS DE COLOR

Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

Colores de interferencia del primer orden Caf, azul ndigo

Caf = 90-140 nm
Azul ndigo = 180 nm
17.0% de la poblacin
26.6 segundos
- CLPO normal, con capa lipdica gruesa
- Adecuado candidato para lentes de contacto, se debe
poner atencin al posible exceso de lpidos y problemas de
engrasamiento

CAPA LAGRIMAL PRE-OCULAR (CLPO) OJO SECO

Rompimiento de la CLPO
La CLPO se rompe extensivamente en la parte inferior de
la crnea

Distribucin del tiempo de rompimiento no invasivo (NIBUT) de la CLPO

0 2.5 seg
0.0% de la poblacin
2.5 5 seg
1.2%

5 10 seg
16.2%

10 15 seg
17.1%

15 20 seg
13.1%

20 45 seg
22.4%

NIBUT 45 seg
30.2%

CAPA LAGRIMAL PRE-OCULAR (CLPO) ASPECTOS ANORMALES

Capa lipdica anormal

Ruptura de la capa lipdica por contaminacin con crema
facial

Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

cmulos de lpidos con frecuencia asociados a distribucin

irregular
irregular
3.8% de la poblacin
22.5 segundos
- CLPO anormal
- Contraindicada la adaptacin de lentes de contacto, alta
probabilidad de problemas de depsitos y engrasamiento

Capa lipdica anormal

Capa lipdica rota por contaminacin con productos de
maquillaje

Clasificacin de la contaminacin de la capa lipdica con valor de incidencia

para la poblacin y estabilidad asociada
Contaminacin

Incidencia
(%)
Ninguna
59.1
Mancha
18.6
Aceite
7.0
Placa
12.7
Otro
2.8
Rompimiento lpido
0.3

NIBUT promedio
(seg)
27.1
29.3
20.7
16.8
14.8
7.9

Implicacin clnica
Buena estabilidad
Buena estabilidad
Estabilidad promedio
Estabilidad promedio
Pobre estabilidad
Muy pobre estabilidad

Uso de ungento ocular

Aspecto anormal inducido por ungento ocular que perturba
la estructura entera de la CLPL

Aspecto:
Espesor:
Ocurrencia:
BUT promedio:
Implicaciones
Clnicas:

capa lipdica no visible

0 - < 13 nm
0.7% de la poblacin
14.0 segundos
- Patrn de la CLPO muy raro asociado con una capa lagrimal
muy inestable
- Contraindicada la adaptacin de lentes de contacto, alta
probabilidad de problemas de deshidratacin

CAPA LAGRIMAL PRE-LENTE LENTES BLANDOS

CLPL
La pelcula lagrimal que cubre la parte frontal del lente de contacto

Visibilidad de la CLPL
Con un lente blando, la CLPL vista con el Tearscope-plus presenta bandas de
interferencia en la fase acuosa. El nmero de bandas visibles es regulado por el
espesor de la fase acuosa. La visibilidad de esas bandas es gobernada por la
intensidad relativa de la luz reflejada en la interfase superior e inferior de esa capa
(llamada, la interfase lpida/acuosa y la interfase acuosa/mucosa)
Alta visibilidad de las bandas ocurre cuando:
La capa lipdica est ausente o muy delgada
La cubierta de mucus es muy pobre
El lente tiene un bajo contenido acuoso
Baja visibilidad de las bandas ocurre cuando:
La capa lipdica, acuosa y la cubierta mucosa son gruesas
El lente es de alto contenido acuoso y reducido ndice refractivo

INCIDENCIA COMPARATIVA DE LOS DIFERENTES ASPECTOS DE LOS

PATRONES LIPDICOS MIXTOS

Capa lipdica en la superficie de la CLPL

a) para la CLPO
b) para la CLPL en lente blando en el uso diario (CLPL da)
c) para la CLPL en lente blando al despertar (CLPL despertar)
Patrn
Ausencia lipdica
Red abierta
Red cerrada
Onda (fluido)
Amorfo
Colores
Otra

a) (%)
0.7
14.8
14.6
29.4
19.6
17.0
3.8

b) (%)
15.2
26.7
19.4
15.4
10.4
6.2
6.8

c) (%)
29.5
1.4
2.9
11.9
10.5
24.8
19.1

Rompimiento de la CLPL
Rompimiento de la capa lagrimal en un lente de contacto
blando

NIBUT comparativo
a) para la CLPO
b) para la CLPL en lente blando en el uso diario (CLPL da)
c) para la CLPL en lente blando al despertar (CLPL despertar)
NIBUT (seg)

a) (%)

b) (%)

c) (%)

0 2.5 seg
2.5 5 seg
5 10 seg
10 20 seg
20 45 seg
45 seg
NIBUT promedio
Rango

0.0
1.2
16.2
30.2
23.4
30.2

6.8
29.4
41.2
15.7
5.5
1.4
8.27.4 seg
0.1 - 45 seg

44.3
18.6
21.4
8.6
5.2
1.9
5.98.1 seg
0.3- 45 seg

CLPL LENTES RGP

La capa lipdica est ausente de la CLPL y luego presente, es muy delgada y

puede que no cubra la totalidad del lente. El rompimiento de la CLPL en el RGP
usualmente comienza como una banda en el rea superior y la proximidad del
borde del prpado superior puede ser la causa de la inestabilidad. La CLPL NIBUT
es muy corta (el 92% dentro de los primero 5 seg) y en la mayora de los casos
est libre de acuosa dentro de los 20 seg. El NIBUT puede que no se vea afectado
por el uso lente por un periodo hasta de 6 meses. La CLPL del RGP es muy
delgada. El espesor mximo de la capa acuosa es medido en el ojo abierto por el
nmero de bandas de interferencia visibles dentro de esa capa.

Lentes RGP
El examen con el Tearscope-plus, de la CLPL en un lente RGP, revela un cambio
muy rpido en la estructura. En el ojo abierto, seguido del parpadeo,
ocasionalmente una capa lipdica est presente pero desaparece muy rpido y la
capa acuosa se adelgaza por el drenaje y la evaporacin. Durante este proceso
las bandas de interferencia, visibles en la fase acuosa permiten la valoracin del
espesor acuoso:

Entre mayor sea el nmero de bandas, menos brillante y ms gruesa se hace

la capa lagrimal
Entre ms brillantes, ms amplia y delgada se distribuye la capa lagrimal.
Cuando la capa lagrimal se rompe, adicionalmente a la medida del NIBUT, el tipo y
localizacin se registran. Con RGP, se toma una medida suplementaria, El Tiempo
de Secado No Invasivo (NIDUT).

Este tiempo se mida en segundos entre un parpadeo

completo y la desaparicin de la capa acuosa de la superficie
del lente de contacto. La cubierta mucosa del lente se ve
deshidratada en dicho momento.

CLPL en lentes RGP

Bandas de interferencia en el acuoso - no hay capa lipdica.

CLPL en lentes RGP

a) clasificacin e incidencia de los diferentes aspectos de los patrones lipdicos
mixtos
b) porcentaje de la CLPL cubierta por lpidos
a) Tipo de lpido
Ausente
Red abierta
Red cerrada
Onda (fluido)
Amorfo
Colores
Otro

%
50
16
12
11
9
0
2

b) Cubrimiento
ausente
0% - <25%
25% - <50%
50% - <75%
75 - <100%
cubrimiento total

%
50
11
12
6
20
1

CLPL en lentes RGP

Bandas brillantes, bien espaciadas. Denota una delgada
fase acuosa no hay capa lipdica superficial

Caractersticas de la CLPL
a) tipo de rompimiento clasificacin e incidencia
b) localizacin e incidencia se las rupturas iniciales
a) Tipo de rompimiento
Mancha
Banda
Superficie

%
11
74
15

b) Localizacin
Central
Nasal
Temporal
Inferior
Superior
Borde del lente
Toda la superficie

%
6
1
1
19
43
14
16

CLPL en lentes RGP

Superficie del lente sin cubrimiento lagrimal. Biofilm brillante
permanece visible

Tiempo de rompimiento comparativo

a) CLPO BUT
b) CLPL RGP BUT
c) CLPL DUT RGP
NIBUT (seg)
0 2.5 seg

a) (%)
0

b) (% 1 semana)
24

c) (%)
0

2.5 5 seg
5 10 seg
10 20 seg
20 45 seg
45 seg

1
16
30
22
30

68
8
0
0
0

1
16
50
23
10