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UNIVERSIDAD NACIONAL DE MISIONES FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS QUÍMICAS Y NATURALES CARRERA: ESPECIALIZACIÓN EN BIOQUÍMICA CLÍNICA ÁREA ENDOCRINOLOGÍA

PROYECTO DE TRABAJO FINAL

Tesista: Bioq. Claudia Nora Mir Directora: Bioq. Esp. Miryan S. López

“PERFIL TIROIDEO EN EMBARAZADAS DE LA CIUDAD DE POSADAS-MISIONES”

Año :

2015

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN

PERFIL TIROIDEO EN EMBARAZADAS DE LA CIUDAD DE POSADAS-MISIONES

RESUMEN DE LA INVESTIGACIÓN

  • 2.1. Resumen en español

  • 2.2. Palabras clave según descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS ).

Los desórdenes de la glándula tiroidea son muy frecuentes en las mujeres en edad reproductiva, con síntomas que no son advertidos durante el embarazo y pueden atribuirse al estado gravídico. La anemia, astenia, piel seca, somnolencia, constipación, y edemas podrían justificarse por el propio embarazo en pacientes hipotiroideas. Las náuseas, vómitos, pérdida de peso, insomnio que algunas pacientes manifiestan en el primer trimestre de la gestación podrían corresponder a un hipertiroidismo. Las anormalidades en la función tiroidea en embarazadas pueden afectar la salud materna, el embarazo o directamente al feto por un pasaje de concentraciones anormales de hormonas tiroideas, de anticuerpos antitiroideos o por prescripción de medicación antitiroidea. Un exceso de hormonas tiroideas provoca hipertiroidismo y un defecto provoca hipotiroidismo. El objetivo de este estudio es identificar variaciones en los niveles de hormonas tiroideas durante la gestación y analizar la asociación entre el estado tiroideo de las embarazadas en el primer trimestre de gestación y factores de riesgo como historia familiar de disfunción tiroidea, edad, presión arterial, hábito de fumar, obesidad, diabetes, partos prematuros y abortos previos. Se realizará un estudio de tipo transversal y descriptivo en el que se determinará tirotropina, tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y anticuerpos antitiroideos Antitiroperoxidasa y Antitiroglobulina (Kit Siemens – equipo Advia Centaur ) en suero de mujeres adultas embarazadas, con edad comprendida entre 18 y 40 años, que concurran al Servicio de Maternidad del Hospital de Autogestión Ramón Madariaga y realicen sus análisis en el Laboratorio de Alta Complejidad de Misiones.

Palabras claves: hormonas tiroideas, embarazo, factores de riesgo

IDENTIFICACIÓN, DELIMITACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

3.1. Planteamiento y Justificación del problema

Las hormonas tiroideas tienen un efecto fundamental sobre el metabolismo y el desarrollo del ser humano especialmente durante la gestación, periodo fisiológico en el cual ocurren cambios hormonales y metabólicos, que resultan en profundas alteraciones de los parámetros bioquímicos de la función tiroidea (1) . Durante los últimos 20 años, se ha encontrado que la interpretación de las pruebas que evalúan la función tiroidea depende de la etapa del embarazo y debe realizarse utilizando valores de referencia para cada trimestre y área poblacional (1, 2,3, 4) . Las pruebas de laboratorio básicas que evalúan la función tiroidea son determinaciones séricas, a saber: tirotropina u hormona estimulante de tiroides (TSH); tiroxina libre (FT4) o tiroxina total (TT4) y triyodotironina (TT3) (5, 6) . La determinación de anticuerpos antitiroideos es parte importante de la evaluación del paciente y su presencia se asocia con la reacción inflamatoria de la glándula. Estos anticuerpos son producidos contra la tiroglobulina (TG), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de la tirotropina (TSHR). Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (ATPO) son una herramienta útil para el diagnóstico de enfermedad autoinmune del tiroides, concretamente tiroiditis de Hashimoto (títulos altos de ATPO), principal causa de hipotiroidismo. Los anticuerpos contra el receptor de TSH (ATSH) son característicos de la enfermedad de Graves, causa más frecuente de hipertiroidismo (80-85 %) (7) . La Guía de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) (8) para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el postparto recomienda los siguientes niveles de TSH durante el embarazo:

 

Niveles de TSH

Primer Trimestre

0.1 mIU/L -2.5 mIU/L

Segundo Trimestre

0,2 mIU/L a 3,0 mIU/L

Tercer Trimestre

0,3 mIU/L a 3,0 mIU/L

Las últimas guías clínicas entregadas por la ATA (8,9) reconocen como factores de riesgo de disfunción tiroidea en embarazadas los siguientes:

Historia personal de disfunción tiroidea, bocio o cirujia de tiroides

Historia familiar de disfunción tiroidea

Paciente con anticuerpos antiroideos u otra enfermedad autoinmune

Clínica de hipotiroidismo

Diabetes tipo I

Infertilidad o antecedente de aborto o parto pretermino

Radioterapia previa sobre cabeza o cuello

Índice de Masa Corporal (IMC) mayor 40 Kg/m2.

Edad igual o superior a 30 años.

Mujeres tratadas con amiodarona , litio o expuestas a contrastes radiológicos

yodados en las 6 semanas previas. Embarazadas en zonas de yododeficiencia en la dieta.

Algunos autores proponen realizar el screening en todas las mujeres embarazadas (3, 10, 11) ; en nuestro país, la Guía de Consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea (12) recomienda su realización dado que es cada vez mayor la evidencia (13, 14, 15, 16,17) que sugiere que el hipotiroidismo durante los primeros meses del embarazo tiene un efecto perjudicial sobre el feto y el infante (menor coeficiente intelectual). En la actualidad, en Misiones, la determinación de hormonas tiroideas en mujeres embarazadas no está incluida en el control prenatal obligatorio y aunque existe controversia sobre la necesidad de llevar a cabo un pesquizaje de la función tiroidea previo o durante los meses del embarazo, se debería realizar dicha evaluación tiroidea.

3.2. Formulación de la pregunta de investigación a modo de interrogante

¿Cuáles son las variaciones de las hormonas tiroideas en mujeres embarazadas de la ciudad de Posadas que concurren a un hospital público de nivel III? ¿Cuáles son los factores de riesgo que producen alteraciones tiroideas durante el primer trimestre de gestación? ¿Cuáles son los factores de riesgo mas prevalentes?

FUNDAMENTO O BASE TEÓRICO – CONCEPTUAL

  • 4.1. Marco teórico general y específico.

  • 4.2. Definiciones teóricas

  • 4.3. Formulación de hipótesis (si aplica)

  • 4.1. CAMBIOS TIROIDEOS NORMALES EN EL EMBARAZO

La glándula tiroides es estimulada a una mayor producción hormonal por diferentes cambios que ocurren normalmente en el embarazo: aumento de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG), estimulo por gonadotrofina coriónica humana (hCG) y aumento del metabolismo hormonal y del yodo (1, 2, 4, 18,19). Los cambios en la función tiroidea materna son regulados por distintos eventos que compensan el incremento de requerimientos de hormonas tiroideas (HT), y aseguran la provisión de éstas al feto en la etapa previa al establecimiento de la función tiroidea fetal, alrededor de la 11. a a 12. a semana de gestación (18, 19, 20,21) . Es probable que los cambios en las HT durante la gestación se relacionen con la necesidad de la entrega de T4 a las células fetales, particularmente a las células neuronales. Adecuadas concentraciones de T4 son esenciales para el desarrollo neural y ésta puede ser derivada solamente de la madre, al menos durante el primer trimestre. La placenta juega un importante rol en su transporte, aunque los detalles no están todavía claros (18, 19, 20,21) En resumen:

Tabla 1 : Cambios en la función tiroidea materna durante el embarazo

  • 1. Eventos secundarios al aumento de estrógenos Aumento en la concentración de TBG.

  • 2. Eventos secundarios al aumento de hCG

Efecto tirotrófico.

  • 3. Cambios en el metabolismo periférico de Aumentan los requerimientos de hormonas las hormonas tiroideas .

A continuación se detallan cada uno de los cambios, a través de los cuales la tiroides normal trata de compensar el requerimiento hormonal.

  • 1. Eventos secundarios al aumento de estrógenos:

La primera secuencia de eventos es secundaria al aumento de estrógenos que ocurre durante el embarazo. Estos cambios, que son más marcados en la primera mitad del

embarazo, continúan hasta el término y resultan del aumento en la concentración de TBG por influencia de los estrógenos. El aumento en la concentración circulante de TBG de las primeras semanas de gestación llega a duplicar el valor basal, es prácticamente lineal en las primeras semanas, alcanza un plateau alrededor de las 12 a 14 semanas y sigue alta hasta el final de la gestación; después del parto la concentración en sangre materna disminuye y retorna al valor pre-embarazo aproximadamente a las 4-6 semanas

post-nacimiento (18,19, 20, 21,22).

Este cambio en TBG se relaciona, en gran parte, al aumento en el grado de glicosilación de TBG (24) que modifica su velocidad de remoción o clearance y así se produce un aumento en su vida media en circulación (no se ha podido confirmar ni descartar aumento en la síntesis hepática de esta proteína), lo que aumenta las concentraciones séricas de T3 y TT4, haciendo no confiable su estimación. Pero FT3 y FT4 permanecen sin afectarse, y son la alternativa de elección para la estimación de la función tiroidea durante el embarazo. Las otras proteínas de transporte hormonal tiroideo (transtiretina y albúmina) no cambian o sólo se ven ligeramente disminuidas por el efecto de hemodilución propio del embarazo

(18,19,20,21,22)

. Respecto a los niveles de hormonas libres durante el embarazo, han existido ciertas controversias en los últimos años producto de las diversas metodologías empleadas, habiéndose descripto niveles normales, descendidos o incrementados a lo largo de la gesta. Sin embargo hoy se admite que los niveles de FT4 y FT3 alcanzan sus picos más altos durante el primes trimestre, particularmente entre la 8ª y 12ª semana, sin superar, por lo general, el límite superior de lo normal y luego descienden a lo largo de la gesta entre 15 y 25 % cuando se compara el último trimestre en relación a controles tempranos (21) . Los incrementos mencionados en las hormonas libres en el 1er trimestre parecen vincularse a la acción de estimulantes tiroideos placentarios (18, 19, 20, 21,22). Los datos concernientes a los niveles de TSH durante el embarazo han sido controvertidos: algunos autores no encontraron cambios y otros hallaron un incremento variable a lo largo del mismo, aún en mujeres sin iodo deficiencia (18) . Sin embargo, la introducción hace algunos años de los ensayos ultrasensibles de TSH permitió gran precisión en las determinaciones de esta hormona y definir más claramente sus cambios a lo largo de la gesta. En base a ello, hoy se admite que luego de un pequeño ascenso

inicial producto del aumento de TBG y el transitorio descenso en la FT4, la TSH sufre una caída hacia el fin del primer trimestre pudiendo llegar a niveles no detectables en un 13% a 15% de los casos y luego suele ascender progresivamente durante la segunda mitad. Aunque dentro de límites normales, la diferencia en los niveles de TSH entre el 1er. y 3er. trimestre se hace especialmente notable en áreas iododeficientes (18, 19, 20, 21,

22,23).

2. Eventos secundarios al aumento de hCG La segunda serie de eventos ocurre transitoriamente durante el primer trimestre y resultan de un estímulo directo de la glándula por la acción de gonadotrofina coriónica humana (hCG), una hormona propia del embarazo que tiene una acción agonista débil de TSH (por la homología estructural entre ambas hormonas y sus respectivos

receptores) (18,19,20,21,22,23)

Durante el embarazo normal la hCG presenta dos picos de secreción: uno entre la 8 a y 18 a semana y otro, más tardío, entre la 32 y 39 semanas, en base a esto puede postularse que el pico de hCG origina un aumento en la producción de hormonas tiroideas durante el 1er. trimestre con FT4 en el límite superior, la cual por retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo hipofisiario determina la caída transitoria en los niveles de TSH dando lugar a un falso hipertiroidismo (18,19,20,21,22,23) . La acción de hCG aseguraría una provisión adecuada de hormonas tiroideas maternas al feto, cuando el desarrollo fetal y particularmente la organogénesis dependen exclusivamente de las hormonas tiroideas de la madre ( 18,19,22) por lo tanto, la hCG interviene en el sostén de la función tiroidea materna durante el primer trimestre de embarazo; es un regulador tiroideo alternativo del embarazo temprano, pudiendo cumplir un rol protector para asegurar la provisión de hormonas tiroideas en este periodo (18,19,20,21) . Relacionada con el aumento de hCG hay una condición clínica, la hiperémesis gravídica, que ocurre en 1.5 % de los embarazos y se caracteriza por severas náuseas y vómitos que llevan a pérdida de peso, deshidratación y cetosis; su etiología no es clara pero podría involucrar altos niveles de hCG. Aunque hay trabajos que sugieren que en hiperémesis gravídica hay una asociación entre altas hormonas tiroideas libres y hCG (25) . Un elevado porcentaje de embarazadas hipereméticas tiene evidencias de alta actividad

tiroidea pero sólo una pequeña fracción son clínicamente hipertiroideas o sufren tirotoxicosis gestacional (25) .

3. Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas La tercera serie de eventos se relaciona a la modificación del metabolismo periférico de las hormonas tiroideas maternas que ocurre a todo lo largo del embarazo pero es más marcado en la segunda mitad del mismo y está relacionado por uno de los tres sistemas deiodinantes : desyodasa 1, desyodasa 2 y desyodasa 3 (18,19,20,21,22) . La actividad de la desyodasa 3 es alta en placenta y aumenta en el transcurso de la gestación como consecuencia del aumento en la masa placentaria, este sistema enzimático promueve una acelerada inactivación de T3 y T4. Es así que los cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas determinan un incrementado recambio de T4 y T3 maternas, presumiblemente por influencia mayormente de la elevada actividad de la desyodasa 3 placentaria (18,19,20,21,22) . En el embarazo también hay un aumento en el flujo sanguíneo renal y filtración glomerular que lleva a un aumento en el clearance renal de yoduro del plasma y mayor pérdida renal de yodo. (18,19,20,21,22) .

4. Factores de riesgo de alteraciones tiroideas

Edad: el riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea se incrementa en mujeres mayores de 30 años (26) . Antecedentes familiares: los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea tienen mayor riesgo de desarrollar una afección autoinmunitaria de la glándula

tiroides (26). Hipertensión: En el hipertiroidismo, la hipertensión es un síntoma frecuente, siendo de predominio sistólico. Su origen se debe al aumento del gasto cardíaco y a la disminución

de las resistencias periféricas junto a la potenciación de las catecolaminas

En el

.. hipotiroidismo puede existir una hipertensión, de preferencia diastólica. Su patogenia, aunque no del todo aclarada, se basa en un aumento de las resistencias vasculares y al descenso del volumen minuto cardíaco, con un gasto cardíaco bajo y reducción del volumen plasmático (27) .

Hábito de fumar: el tiocianato presente en los cigarrillos perjudica a la glándula tiroides. Las mujeres fumadores, por lo tanto, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunitarias de la glándula tiroides, y el hábito tabáquico puede aumentar los síntomas de la enfermedad tiroidea (25) . Obesidad: Estudios evidencian que la hormona estimulante de la tiroides (TSH) producida en la glándula pituitaria, contribuye al desarrollo de la obesidad, independiente de la influencia de las hormonas tiroideas. La TSH secretada por la pituitaria regula la función de la glándula tiroides. La contribución de las hormonas tiroideas en el mantenimiento del peso corporal ha sido objeto de múltiples estudios, que usan la

medida de los niveles de TSH en relación con la función tiroidea y adiposidad (28) . Hay evidencia que indica que la TSH induce adipogénesis y producción de adipoquinas, independiente de la influencia de las hormonas tiroideas sobre el balance energético. Otro factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo es un IMC ≥ 40 kg/m2 (29) . Diabetes Mellitus tipo 1 : Los desórdenes tiroideos y la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías más comunes, ambas condiciones frecuentemente coexisten y la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con diabetes es más alta (10 al 24%) que en la población general (6,6% a 13,4%) (30) . Las personas con diabetes tipo 1 tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno tiroideo autoinmune y el vínculo con la diabetes tipo 2 es menos clara, pero algunos expertos creen que estaría relacionada con el envejecimiento, otra posible asociación puede estar relacionada con el peso: el hipotiroidismo puede provocar aumento de peso,

que a su vez está asociado con la diabetes tipo 2 (31, 32,33) Abortos previos o partos prematuros: En las mujeres con función normal de la

.

glándula tiroides existe una estrecha asociación entre la presencia de anticuerpos antitiroideos y los malos resultados obstétricos, tanto nacimientos prematuros como abortos involuntarios.

En mujeres con anticuerpos antitiroideos se comprobó la triplicación de las probabilidades de aborto involuntario y la duplicación de las probabilidades de parto prematuro. Dada la elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos en las mujeres en edad reproductiva, este aumento de nacimientos prematuros y abortos involuntarios es clínicamente muy importante, tanto en el nivel individual como en el poblacional

(15,16,17,20,23)

.

Deficiencia de yodo

Para garantizar una función tiroidea normal durante la gestación y la lactancia, la mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo desde mucho antes del embarazo. Ello puede reducir el riesgo de disfunción tiroidea durante la gestación. La sal yodada y también la leche contribuyen a alcanzar una buena nutrición de yodo (3,34). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la ingestión diaria de 150 mg de Yodo en adultos, 220 mg en embarazadas, y 290 mg durante la lactancia (35). En la República Argentina, la ley 17.259/67 establece que, en todo el Territorio Nacional, la sal para uso alimentario humano o para uso alimentario animal deberá ser enriquecida con yodo; el Código Alimentario Argentino recomienda adicionar ioduro en la relación 1 parte por 30.000 a la sal (36) . Estudio realizado en nuestra provincia (37) ha demostrado que la ingesta de yodo es normal, por lo cual, la yododeficiencia no sería un factor de riesgo a considerar en este estudio.

  • 5. Laboratorio en tiroides y embarazo

La evaluación de la función tiroidea durante el embarazo se realiza para el control de disfunciones tiroideas preexistentes o para su detección. Recordemos que las afecciones más frecuentes de la morfo-función tiroidea se pueden clasificar en:

  • a. Según la alteración de la función :

Hipotiroidismo ( hipofunción tiroidea)

Hipertiroidismo ( hiperfunción tiroidea)

  • b. Según las alteraciones del tamaño :

Bocio

Nódulo tiroideo

5.1. Hipotiroidismo

El hipotiroidismo consiste en una disminución de la función o actividad hormonal tiroidea. Según la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva (SAEGRE), de acuerdo con el último consenso, se acepta que en el primer trimestre de

embarazo la TSH debe ser menor a 2,5 mUI/l y en el segundo y tercer trimestre, menor a 3. Cuando la TSH se encuentra elevada (> 2,5 mUI/l), la paciente presenta un hipotiroidismo (12) . Los datos del laboratorio nos podrán orientar para definir qué tipo de hipotiroidismo presenta nuestra paciente: clínico o subclínico.

Hipotiroidismo clínico: generalmente sintomático, TSH elevado (> 2,5 mUI/) y T4L disminuida o cuando la TSH es mayor a 10 mIU/L, independientemente del nivel de T4. Hipotiroidismo subclínico: asintomático ,TSH es alta ( 2,5 a 10 mUI/l) y la FT4 normal,. En este caso, el siguiente paso es verificar si hay anticuerpos antitiroideos anti tiroperoxidasa (TPO) y/o antitiroglobulina (ATG). Las mujeres que son anticuerpos positivos deben ser tratadas. El efecto de hipotiroidismo subclínico en el desarrollo neurocognitivo fetal no está claro. Pero un estudio realizado mostró coeficientes intelectuales menores en los hijos de mujeres no tratadas (7). Hipotiroxinemia : Si la TSH es normal pero están disminuidas las FT4L y TT4.

Además, TSH debe controlarse cada 4 semanas durante las primeras 20 semanas de gestación y luego una vez más entre las semanas 26 y 32 (7) .

5.2. Hipertiroidismo

Se define “hipertiroidismo” al exceso de hormonas tiroideas, procedentes de una mayor síntesis y secreción hormonal por parte de la glándula tiroides. Toda condición clínica y bioquímica que se presenta con exceso de hormonas tiroideas circulantes, independientemente de su origen, se la denomina “tirotoxicosis” Los datos de relevancia para establecer el diagnostico son: niveles de TSH suprimidas por debajo de 0,4 mIU/L con valores de FT4 aumentados o T3 elevados, y anticuerpos Antiperoxidasa (ATPO), Antitiroglobulinas (ATG) y Anticuerpos estimulantes del receptor de TSH ( TRAb). Intervalos de referencia (12): TT4: 4,5 – 12,6 ug/dl ; TT3: 80 – 180 ng/dl; FT4: 0,7 – 1,8 ng/dl) ; ATG : Hasta 40 UI/ml y ATPO : Hasta 35 UI/ml.

OBJETIVOS
OBJETIVOS
  • 5.1. Objetivo general.

  • 5.2. Objetivos específicos (si hay más de uno)

General:

Identificar variaciones en los niveles de hormonas tiroideas durante la gestación y describir factores de riesgo durante el primer trimestre asociados al estado tiroideo en embarazadas de la ciudad de Posadas.

Específicos:

  • - Determinar variaciones en los niveles de hormonas tiroideas durante la gestación.

  • - Analizar la asociación entre el estado tiroideo de embarazadas en el primer trimestre de gestación y factores de riesgo de presentar enfermedad tiroidea como historia familiar de disfunción tiroidea, edad, presión arterial, hábito de fumar, obesidad, diabetes, partos prematuros y abortos previos.

  • - Establecer los factores de riesgo de presentar enfermedad tiroidea más prevalentes en la muestra poblacional estudiada.

METODOLOGÍA

  • 6.1. Definición operacional de las variables y categorías.

  • 6.2. Descripción del ámbito de estudio.

  • 6.3. Tipo de estudio y diseño.

  • 6.4. Población:

    • a. Universo o población objetivo;

    • b. Unidad de análisis, criterios de inclusión y exclusión;

    • c. Población accesible. Muestra. Selección y tamaño de la muestra. Análisis de sesgos.

  • 6.5. Selección de técnica e instrumento de recolección de datos. Fuentes primarias

  • y secundarias. Prueba piloto del instrumento.

    • 6.6. Plan de análisis de los resultados.

    • 6.1. Definición operacional de las variables y categorías.

    Edad gestacional: será expresada en semanas completas desde la FUM. Primer trimestre: 0 – 12 semanas Segundo trimestre: 12,1 – 24 semanas Tercer trimestre: 24,1 – 40 semanas

    Determinaciones bioquímicas:

    Las muestras de suero serán obtenidas por punción venosa en todos los casos, con

    ayuno de 8 – 10 horas, para determinación de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos por el método de Quimioluminiscencia, utilizando el equipo ADVIA Centaur (Siemens). También se determinará glucemia en equipo automatizado Dimensión Rxl Max-Siemens, para valoración del estado glucémico del paciente. Todas las muestras se procesaran con calibradores SIEMENS CE (alto y bajo) y controles de calidad interno BIO-RAD.

    Los valores de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos pág.11 .

    están referidos en las

    Antecedentes tiroideos familiares: referente a patología tiroidea y/o cirugía tiroidea.

    Si…………….

    No……………

    Edad: expresada en años. Las mujeres serán clasificadas en grupos de edad:

    • a) 18 a 29 años

    • b) 30 a 40 años

    Tensión arterial: La medición se realizará por un mismo operador, utilizando el método auscultatorio, en el brazo derecho, con esfigmomanómetro aneroide y manguito adecuado al tamaño del brazo (con el brazalete cubriendo el 80 – 100 % de la circunferencia del brazo). Se considerará tensión arterial sistólica a la aparición del primer ruido de Korotkoff y tensión arterial diastólica a la desaparición de los ruidos (5to. ruido de Korotkoff). Criterio de hipertensión arterial en embarazadas (HTA) (38) : PA ≥ 140/90 mmHg (JNC-VII) Se categorizará como: Hipertensión: SI – NO

    Hábito de fumar:

    Se categorizarán en:

    • a) ………

    Ex fumadoras

    • b) Fuma ……………….

    • c) …………….

    No fuma

    Obesidad: Para realizar el diagnóstico de obesidad se utilizará el Índice de Masa Corporal (IMC) según edad gestacional. Para calcular el IMC se usará la fórmula:

    peso/talla 2.

    Peso: paciente de pie, con ropa interior y descalzo utilizando báscula de pie tipo CAM con resolución de 0,100 Kg. El peso se registrará en Kilogramos con tres decimales y se realizará con una balanza mecánica de pie para adultos CAM precisión III. Talla: Paciente de pie y descalzo utilizando cinta métrica adosada a la pared. El paciente será medido en posición en plano de Frankfurt, los resultados se tomaran en metros con dos decimales. IMC: Índice de masa corporal e expresará en Kg/m 2.

    La definición más aceptada de Obesidad en el embarazo se basa en la fórmula de Quetelet, recomendada por la OMS: un Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 kg/m 2 o mayor en la 1ra consulta prenatal o preconcepcional.

    Se categorizarán en: Normal

    IMC 18,5 - 24,9 Kg/m 2.

    Sobrepeso/Obesa IMC 25 – 40 Kg/m 2. Obesa con riesgo IMC > 40 Kg/m 2.

    Diabetes tipo 1:

    Se categorizará al ser consultada la paciente como:

    Si………… (Si tiene diabetes tipo 1)

    - No……….… (Si no tiene diabetes tipo 1)

    Variables obstétricas:

    Abortos: interrupción y expulsión de la gestación antes de la 20 semana o

    peso < 500 gr. Parto prematuro: Expulsión del feto entre las 28 y 37 semanas de embarazo. El feto

    será

    tanto más viable cuanto mayor sea el tiempo del embarazo.

    Ambas variables categorizarán en forma conjunta de la siguiente manera:

    a) ningún aborto previo o parto prematuro

    ……………………

    b) Uno o más abortos previos o partos prematuros……………

    • 6.2. Descripción del ámbito de estudio.

    • 6.3. Tipo de estudio y diseño.

    Se realizará un estudio de tipo transversal y descriptivo

    • 6.4. Población

    Se estudiaran mujeres embarazadas entre 18 y 40 años que concurran en forma ambulatoria al Servicio de Maternidad del Hospital de Autogestión Ramón Madariaga o Centros de Atención Primaria de la Salud y realicen sus análisis de control prenatal en el Laboratorio de Alta Complejidad de Misiones durante el periodo Enero-Diciembre del 2015, a las que se le determinará el nivel de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos durante la gestación y se le realizará un cuestionario para determinar factores de riesgo de alteraciones tiroideas durante el embarazo. Criterios de inclusión Se incluirán mujeres entre 18-40 años que estén cursando el primer, segundo o tercer trimestre de embarazo. Criterios de exclusión Se excluirán pacientes internadas, embarazadas con medicación que pudiera afectar la función tiroidea, historia personal de disfunción tiroidea, bocio o cirugía de tiroides, con enfermedad autoinmune, aquellas que en algún momento del embarazo presenten valores de hormonas tiroideas que requieran tratamiento inmediato y gestantes que no den su consentimiento informado para participar en el estudio.

    • 6.5. Selección de técnica e instrumento de recolección de datos. Fuentes primarias

    y secundarias. Prueba piloto del instrumento.

    Para la recolección de los datos se diseñó la siguiente planilla:

    Proyecto: PERFIL TIROIDEO EN EMBARAZADAS DE LA CIUDAD DE POSADAS- MISIONES Datos personales Apellido y Nombre:
    Proyecto: PERFIL TIROIDEO EN EMBARAZADAS DE LA CIUDAD DE POSADAS-
    MISIONES
    Datos personales
    Apellido y Nombre: ………………………………………………
    ..
    …………
    ….…………
    ..
    …….

    Fecha de nacimiento: ………… …………

    ....

    ……………………

    ..

    ….

    Edad: ………….años

    Domicilio: …………………………………………………………….……………………………

    Teléfono: ………………………………………………………………….……………….….……

    Antecedentes tiroideos u otras endocrinopatías:

    Sí.………

    ...

    …….

    No………….……

    Toma alguna medicación: ……………………………………………………………… ………

    ..

    Hábito de fumar:

    Ex fumadoras

    a)

    ………… ..

    • b) ……………….

    Fuma

    • c) ……………….

    No fuma

    Abortos previos o parto preterminos :

    a) ningún aborto previo o parto prematuro

    ……………… ........

    b) Uno o más abortos previos o partos prematuros ……………

    Diabetes tipo 1: Si……………. No……………

    Hipertensión Arterial: Si……………

    ..

    No…………

    DETERMINACIONES

    Fecha de extracción: ………………………………………… ….……………… ……

    ..

    ..

    Semana de gestación: …………………………………………….…

    ...

    …………….…….

    PAS/ PAD : ………………………………………………………….….…….….…………

    Peso: …………

    ..

    ..

    Talla: …………………

    IMC:

    ………

    ..

    …………

    ...

    ………

    Glucemia en ayunas: ……………………….…………………………………………

    ...

    TSH : ……………………

    ..

    ……………

    TT4:

    ……….…………………

    ……

    ..

    ...

    T4L : ………………………………….

    T3

    ……………………… ……

    ..

    :

    …….

    ...

    ATG : ………………………………….

    ATPO : ………………………… ……… ..

    ..

    6.6. Plan de análisis de resultados

    Se realizará un análisis descriptivo de las variables categóricas a través del cálculo de

    las frecuencias absolutas y porcentajes y de las continuas a través de sus valores de

    media o mediana, desviación estándar, rango e intervalos de confianza del 95%.

    La comparación de medias entre grupos se realizará por medio del test de Student,

    previa comprobación de la normalidad de la distribución de valores o de la diferencia

    entre ellas por medio de la prueba de Shapiro –Wilks. Cuando la distribución no sea

    normal se realizará el test no paramétrico de Kolmogorov-Smirnof.

    Para evaluar factores de riesgo, se aplicará el modelo de regresión logística, se

    procederá a establecer la fuerza de la asociación mediante el cálculo del “Odds Ratio”

    (OR) para aquellos que resulten con asociación estadística. Se consideraran diferencias

    significativas para p ≤ 0,05.

    Los datos serán analizados utilizando el programa estadístico Statgraphics Centurión,

    propiedad de la Universidad Nacional de Misiones. Para la elaboración de los cuadros y

    graficas se usará Excel 2010.

     

    PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA

     

    INVESTIGACIÓN

     

    Para

    la

    participación en el estudio se solicitará a cada paciente el consentimiento

    informado aprobado por el

    comité

    de

    Ética del

    Hospital

    de Autogestión Ramón

    Madariaga.

    Proyecto de Tesis: PERFIL TIROIDEO EN EMBARAZADAS DE LA CIUDAD DE

    POSADAS

    Bioquímica Responsable: Claudia Nora Mir. Sector Hormonas, Marcadores tumorales y

    Fertilidad. Laboratorio de Alta Complejidad Misiones de Misiones (LACMI).

    Se le solicitará su participación en este proyecto cuyo objetivo es identificar variaciones

    en los niveles de hormonas tiroideas durante la gestación y analizar la asociación entre

    el estado tiroideo de embarazadas en el primer trimestre de gestación y factores de

    riesgo de presentar enfermedad tiroidea como historia familiar de disfunción tiroidea,

    edad, presión arterial, hábito de fumar, obesidad, diabetes, partos prematuros y abortos

    previos.

    Durante los últimos 20 años, se ha encontrado que la fisiología de la glándula tiroides y

    la interpretación de las pruebas que evalúan su función dependen de la etapa del

    embarazo, Según estudios realizados en mujeres embarazados, se han encontrado

    concentraciones anormales de TSH en mujeres embarazadas en etapas tempranas y en

    otros casos hipotiroidismo con serias repercusiones en el feto como ser: retraso mental,

    cretinismo, mortalidad perinatal (abrupción de placenta), bajo peso para la edad

    gestacional, función intelectual reducida en el recién nacido, entre otros.

    En este estudio participarán mujeres embarazadas entre 18 y 40 años que concurran en

    forma ambulatoria al Servicio de Maternidad del Hospital de Autogestión Ramón

    Madariaga o Centros de Atención Primaria de la Salud y realicen sus análisis de control

    prenatal en el Laboratorio de Alta Complejidad de Misiones.

    Su participación en esta investigación es totalmente voluntaria. Es posible que, de su

    participación en el estudio, no obtenga beneficio directo, pero podría contribuir a un

    mejor conocimiento del tema. Usted puede elegir participar o no hacerlo. En ambos

    casos, continuarán todos los servicios que reciba y nada cambiará. Usted puede

    cambiar de idea más tarde y dejar de participar, aun cuando haya aceptado antes.

    Si Ud. decide participar, se le realizará una extracción de sangre basal para la

    determinación de glucemia y hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos en sangre.

    Además, Ud. será entrevistada con el objeto de obtener información sobre datos

    personales, antecedentes familiares y obstétricos ( semanas de gestación).

    La extracción de sangre puede provocar ardor en el punto en el que se introduce la aguja

    en la piel, o le puede provocar un pequeño hematoma que desaparece en unos pocos

    días.

    La responsable del proyecto se compromete a mantener una estricta confidencialidad

    del participante voluntario; los datos obtenidos serán informados únicamente a su médico

    tratante para que tome las medidas que corresponda.

    Los resultados obtenidos de este Proyecto de Investigación serán utilizados para la

    realización de una tesis para acceder al título de Especialista en Bioquímica Clínica- Área

    Endocrinología.

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Proyecto de investigación: PERFIL TIROIDEO

    DE POSADAS

    EN

    EMBARAZADAS DE LA CIUDAD

    He sido invitada a participar en la investigación cuyo objetivo es identificar variaciones en

    los niveles de hormonas tiroideas durante la gestación y describir factores de riesgo

    asociados al estado tiroideo en embarazadas de la ciudad de Posadas.

    Entiendo que este estudio empleará muestras biológicas de sangre las cuales serán

    utilizadas para la realización de la determinación de glucosa y hormonas tiroideas en

    sangre y que la extracción de sangre puede provocar ardor en el punto de introducción

    de la aguja en la piel o puede provocar un pequeño hematoma que desaparece en unos

    pocos días.

    Sé que la participación en el estudio es gratuita. Es posible que de dicha participación no

    obtenga beneficio directo pero que la información que sobre mí se obtenga podrá ser

    empleada en ámbitos científicos para favorecer el adelanto de las ciencias biomédicas,

    bajo la condición de mantener una estricta confidencialidad de los datos personales y

    que dichas muestras de sangre serán descartadas una vez realizada la determinación

    bioquímica, siguiendo los procedimientos de bioseguridad del laboratorio.

    Expreso mi consentimiento para participar de este estudio dado que he recibido toda la

    información necesaria de lo que incluirá el mismo y que tuve la oportunidad de formular

    todas las preguntas necesarias para mi entendimiento, las cuales fueron respondidas

    con claridad y profundidad. Se me ha proporcionado el nombre de un investigador al que

    podré contactar fácilmente.

    He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la oportunidad de

    preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he

    realizado. Consiento voluntariamente participar en esta investigación como participante y

    entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier momento sin

    que afecte de manera alguna mi cuidado médico.

    Nombre del Participante: …………………………………

    ..

    D.N.I °……………………………

    Firma del Participante: ………………………………………Fecha: ……………………… …

    ..

    ( ) Deseo conocer los resultados obtenidos.

    ( ) No deseo conocer los resultados obtenidos.

    Si es analfabeto

    He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el potencial

    participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el

    individuo ha dado consentimiento libremente.

    Nombre del testigo: …………………………………………D.N.I °……………………………

    Firma del testigo: ……………………………………………Fecha: …………………… ……

    ..

    He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el potencial

    participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el

    individuo ha dado consentimiento libremente.

    Nombre del testigo: ………………………………………… D.N.I °……………… …… ……

    ..

    ..

    Firma del testigo: …………………………………… …… Fecha: ……………………………

    He leído con exactitud el documento de consentimiento informado para el potencial

    participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el

    individuo ha dado consentimiento libremente.

    Nombre del Investigador: … Claudia N. Mir…………………email: cnmir@yahoo.com.ar ..

    Firma del Investigador: ………………….……………… Fecha: …………………………….…

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