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MOVIMENTOS REPETITIVOS

A histria do trabalho repetitivo to longa quanto a do prprio trabalho, visto que na


agricultura primitiva e no comrcio antigo, j existiam tarefas altamente repetitivas. J
em 1713, Ramazzini (apud Kroemer, 1995) atribuiu as L.E.R.s aos movimentos
repetitivos das mos, s posturas corporais contradas e ao excessivo estresse mental.
Segundo o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS (1993), a principal conseqncia
da L.E.R. a perda da capacidade de realizar movimentos, o que interfere diretamente
sobre a condio social e psicolgica do indivduo. Isso se verifica quando a leso
impede temporria ou permanentemente o homem de realizar trabalho, j que este ato
passa a ser um elemento de degradao fsica e emocional.
A literatura mostra que 61,4% dos pacientes com L.E.R. desenvolvem incapacidade
parcial permanente, enquanto que 38,6% apresentam incapacidade temporria (Hoefel,
1995). Prieto et al (1995) tambm cita a mudana de humor, a irritabilidade, a insnia e
o nervosismo, os quais so conseqncias da dor, como fatores que refletem diretamente
na vida familiar do portador de L.E.R. Couto (1997), tambm afirma que a relao custo
x benefcio de uma empresa sofre dficit, acarretados desde a perda com funcionrios
afastados devido L.E.R., at aspectos mais complexos de comprometimento do
resultado financeiro da organizao.
Dissertao apresentada na Univ.de So Carlos-SP, mostra o papel das atividades ou dos
movimentos repetitivos no desenvolvimento ou exacerbao de neuropatias
compressivas ou distrbios no especficos das extremidades, vem sendo relatados por
aproximadamente dois sculos atrs. Em 1891, Fritz De Quervain associou a
tenossinovite do polegar atividade de lavar roupas e denominou essa patologia como
"entorse das lavadeiras" (Assuno, 1995).
1.
O que a L.E.R. ?
L.E.R. = Leses por Esforos Repetitivos. Browne et al (apud Assuno, 1995)
definiram esta terminologia como: "doenas msculo-tendinosas dos membros
superiores, ombros e pescoo, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular
particular, devido ao uso repetitivo ou pela manuteno de posturas contradas, que
resultem em dor, fadiga e declnio no desempenho profissional". J nos Estados Unidos,
utiliza-se com freqncia os termos "Cumulative Trauma Disorders" (CTD) e
"Repetitive Trauma Disorders" (RTD) e so denominadas como "leses do tecido mole
devidas a movimentos e esforos repetitivos do corpo" (Armstrong, 1986).
Alguns autores contestam essa nomenclatura e Couto (1996), afirma que L.E.R. um
termo superado, usado apenas pela Austrlia e Brasil. O mais correto seria "Sndrome
Dolorosa nos Membros Superiores de Origem Ocupacional", pois esta uma
denominao que segue uma construo mais especfica da doena.
O Japo um dos primeiros pases a dar a devida importncia e reconhecer as Leses por
Esforos Repetitivos (L.E.R.) como um distrbio msculo-esqueltico decorrente do
trabalho e de origem multicausal, j na dcada de 60. Este interesse surgiu em virtude
da alta incidncia de distrbios crvicobraquiais em perfuradores de carto, operadores
de caixa registradora e datilgrafos. No intuito de estudar esse problema, criou-se ento,
o Comit da Associao Japonesa de Sade Ocupacional (ibidem).
No Brasil, at a dcada de 80, a L.E.R. era conhecida como "doena dos digitadores",
devido aos primeiros casos de tenossinovite terem sido diagnosticados em digitadores
(Sato et al, 1993). Em virtude do acometimento de outras categorias profissionais, hoje
a L.E.R. j considerada um problema de sade pblica. Desta forma, no somente os
digitadores so considerados categorias profissionais com risco de desenvolver a

doena, como tambm as formas clnicas da L.E.R. abrangem mais patologias do que
apenas a tenossinovite.
As L.E.R.s so consideradas como acidente de trabalho, pois de acordo com o 2, art.
132 do Decreto N2.172 de 05/06/97, "constatando-se que a doena resultou de
condies especiais em que o trabalho executado e com ele se relaciona diretamente, a
previdncia social deve equipar-la a acidente de trabalho". Neste contexto, a empresa
ou rgo competente, ficam obrigados a emitir a CAT (comunicao de acidente de
trabalho), quando da ocorrncia do acidente de trabalho, no caso, as L.E.R.s, conforme
art. 134 do Decreto N2.172 de 05/06/97 (DOU, 06/03/97).
Sorock & Courtney (1996) consideram que os fatores de trabalho como: excessiva
exposio a movimentos repetitivos por demanda da tarefa; posturas incorretas;
emprego de fora; baixa temperatura; vibrao e fatores psicossociais como o estresse,
esto intimamente relacionados aos distrbios msculo-esquelticos em grupos
ocupacionais expostos a essas situaes de trabalho.
Upfal (1994) tambm considera que os fatores de risco para o aparecimento da L.E.R.
incluem movimentos repetitivos (repetio de tarefas por muitas horas), movimentos
fortes (como agarrar ou apertar), posturas estressantes (desvio lateral do punho,
extenso do pescoo), impacto mecnico de tecidos moles (bordos de ferramentas que
pressionam a palma da mo), vibrao e ocasionalmente, baixas temperaturas. Attaran
(1996) afirma ainda que a L.E.R. causada por ambientes de trabalho pobremente
projetados que no contemplam uma relao harmnica entre homem e trabalho.
De acordo com Higgs & Mackinnon (1995) a manuteno de posturas anormais so as
principais causas de L.E.R. por provocarem desequilbrio muscular e compresso dos
nervos. Relatam que se certos grupos musculares so subutilizados, h indicao de que
outros esto sofrendo de sobreuso, sendo que esta situao leva a um ciclo vicioso
postural e do equilbrio muscular. Certas posies tambm aumentam a presso ao redor
do nervo ou o distendem, podendo levar a uma condio crnica de compresso.
Guidotti (1992) lista os tipos de L.E.R. mais comumente encontrados: no pescoo
refere-se sndrome tensional do pescoo e sndrome cervical; nos ombros cita a
sndrome do desfiladeiro torcico, a tendinite biciptal, a tendinite do supraespinhoso, a
capsulite adesiva e a sndrome acrmio-clavicular; e no cotovelo, punho e mo cita a
epicondilite, a tenossinovite de De Quervain, a sndrome do tnel do carpo e a
compresso do nervo ulnar.
Oliveira (1991) afirma que o quadro sintomatolgico da L.E.R. muitas vezes
complexo e de difcil identificao, pois o paciente pode no apresentar nenhum sinal
fsico inicialmente, mas suas queixas so persistentes e sempre relacionadas com a
massa muscular envolvida em tenso esttica, em decorrncia de posio forada ou
viciosa ou mais utilizada no exerccio da funo. Em vista disso, Guidotti (1992)
conclui que o diagnstico da L.E.R. sugerido por dor msculo-esqueltica persistente
e recorrente dentro de seis semanas, sem causa traumtica imediata e influenciada por
situao de trabalho. O prprio INSS (1993), expe que a caracterizao da L.E.R. no
depende de dados laboratorias, mas apenas da correlao entre a leso e o exerccio do
trabalho.
No Brasil, apesar de haver um guia para o reconhecimento da incapacidade provocada
pela L.E.R. (INSS, 1993), difcil estipular verdadeiramente em que grau de
comprometimento encontra-se o doente, visto que a problemtica relacionada ao
diagnstico complexa e envolve a credibilidade em dados peculiares e intrnsecos do
prprio paciente.

Um agravante que sendo a dor a principal queixa, e o paradigma do diagnstico ser


baseado quase que unicamente em dados objetivos que possibilitem a visualizao da
leso, este torna-se mais complicado ainda em virtude de no haver exames que meam
a dor objetivamente e tornem visvel este sintoma. Sendo assim, o diagnstico baseado
no apenas em esquemas visuais, mas tambm na anlise do trabalho, na prpria queixa
do trabalhador e no bom senso mdico vital para o diagnstico precoce e para evitar o
agravamento da leso.
Outro aspecto relevante que muitos trabalhadores no tm acesso s informaes
sobre as consequncias do trabalho repetitivo para a sade, sendo assim, desconhecem a
origem da dor, retardando a ajuda mdica. Isso pode trazer conseqncias negativas
para o tratamento da L.E.R., pois as microleses continuadas tornam o grupo muscular
susceptvel a novas leses, o que d oportunidade ao quadro clnico de assumir um
carter extremamente recidivante e invalidante.
De acordo com Higgs & Mackinnon (1995), apesar de quase duas dcadas de estudos, a
L.E.R., continua sendo o maior e o mais freqente problema das extremidades
superiores relativo ao trabalho.
2.
Causas da Doena
Em reviso mais recente, Pereira & Lech (1997), baseados nos fatores biomecnicos,
organizacionais e psicossociais, listam as variveis contributivas mais importantes na
origem da L.E.R., a saber:
1.
Fora
2.
Repetitividade
3.
Posturas viciosas dos membros superiores: principalmente as de contrao
muscular constante.
4.
Compresso mecnica dos nervos por posturas ou mobilirio.
5.
Vibrao: pode gerar microtraumas.
6.
Frio: pela vasoconstrio que pode levar dficit circulatrio.
7.
Sexo: maior incidncia em mulheres.
8.
Posturas estticas do corpo durante o trabalho: durante a contrao esttica o
suprimento sanguneo para o msculo fica prejudicado, podendo favorecer a produo
de cido lctico que capaz de estimular os receptores da dor, desencadeando-a,
mantendo-a ou agravando-a.
9.
Tenso no trabalho: exigncias de produtividade e de ritmo de trabalho podem
aumentar a tenso muscular, prejudicando a nutrio sangnea dos msculos com
possibilidade de ocorrncia de dor muscular, fadiga e predisposio L.E.R.
10.
Desprazer: o sentir prazer desencadeia a liberao de endorfina (analgsico
interno), devido a isso, pessoas insatisfeitas no trabalho podem ter maior tendncia a
sentir dor do que as que trabalham prazerosamente.
11.
Traumatismos anteriores predispem o indivduo L.E.R. e so fatores
importantes na sua incidncia.
12.
Atividades anteriores: pelo fato da L.E.R. ser causada por traumas cumulativos
necessrio a anlise da atividade exercida anteriormente e
13.
Perfil psicolgico: as pessoas de personalidades tensas, as negativistas e as que
no toleram trabalho repetitivo so mais predispostas a L.E.R.
Entretanto, quanto ao estabelecimento da atividade causal da leso, diversos autores
(Armstrong,1986; Upfal, 1994; Assuno, 1995; Higgs & Mackinnon, 1995; Attaran,
1996) relatam que h uma ntima relao dos distrbios de origem ocupacional que
atingem as extremidades (L.E.R.) com a inadequao do trabalho ao ser humano que
trabalha. Essa questo se fortalece se levarmos em conta que o homem passa quase

trs/quartos de sua vida trabalhando, e que as exigncias da produtividade somam-se a


muitas condies de trabalho desfavorveis.
3.
O caso do corte da cana
Em relao incidncia por grupos de pessoas, estudos realizados por Sato et al (1993),
mostram a ocorrncia de maior acometimento de L.E.R. nas mulheres; trabalhadores em
idade produtiva entre 18 e 25 anos; em atividades do setor bancrio, prestao de
servios, bem como de metalurgia. Mas tambm ocorrem na agricultura. Relatamos
abaixo, como exemplo, o caso do corte manual da cana-de-acar.
O desenvolvimento da L.E.R. em algumas categorias profissionais tem relao com os
estudos cientficos de Armstrong (apud Oliveira, 1991), o qual demonstrou que o risco
de tendinite de mos e punhos em pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e
foradas 29 vezes maior do que em pessoas que executam tarefas lentas, pouco
repetitivas e foradas.
A postura corporal do cortador de cana de constante flexo de tronco, e intensa
utilizao da musculatura dos braos e punho. A contrao abrupta e desordenada das
grandes massas musculares podem originar foras de grandes intensidades que causam
leses nas estruturas do corpo, levando ao aparecimento de dores e consequentemente
inflamaes que levam o funcionrio a adoecer ( Procana.com).
O conjunto de medidas como o uso dos equipamentos de proteo, alimentao no
campo, alojamentos em condies favorveis, higiene, participao dos resultados e
ginstica laboral fazem do cortador de cana um funcionrio motivado para desenvolver
sua funo, com isso melhorando a qualidade da mo de obra e do produto.
4.
Tratamento da L.E.R.
A conduta de tratamento da L.E.R. depende do estgio da doena, e quanto mais cedo
for feito o diagnstico e a interveno, menos invasivo ser o tratamento. Hoefel (1995)
ressalta que essa doena preocupante pois o tratamento dificilmente tem resultado
aps a sua cronicidade, que ocorre pelas recidivas dos episdios de retorno ao trabalho
do empregado, o qual se expe novamente aos mesmos riscos ocupacionais que a
determinaram.
O objetivo fundamental do plano de tratamento eliminar ou minimizar a intensidade
dos fatores fsicos que causaram ou agravam a L.E.R., pois uma vez eliminados, do
lugar ao processo natural de recuperao do organismo. Este, frequentemente, requer
longo perodo, durante o qual deve haver restries atividade normal. Geralmente o
tratamento envolve uma combinao de mtodos conservadores, como medicamentos e
terapia fsica. Quando estes mtodos no apresentam resultados positivos, a conduta
provavelmente cirrgica (Higgs & Mackinnon, 1995).
Inicialmente, qualquer que seja o mtodo, este requer a educao do doente quanto s
posturas a serem adotadas tanto nas atividades de trabalho como nas de no-trabalho.
Esta proposta surge na tentativa de evitar maiores danos e diminuir os j instalados. A
restrio de movimentos e o repouso da regio afetada so critrios importantes que
devem ser obedecidos, pois trata-se da primeira e talvez da mais importante conduta
para o portador de L.E.R. A imobilizao, quando necessria, feita atravs do uso de
splints ou talas que mantm as articulaes em posio neutra, minimizando desse
modo, o estresse local e prevenindo traumas adicionais.
Alm da imobilizao e repouso, pode-se tambm lanar mo do uso do calor e do gelo
para alvio da dor; e da compresso e elevao para melhor drenar o edema local,
quando este se fizer presente. Entretanto, podem ser utilizados outros mtodos de
tratamento fisioterpico, sendo que a finalidade sempre ser de reduzir a dor, o edema e
a inflamao, proporcionando assim uma situao em que se possa normalizar a fora

muscular e o retorno s atividades, quando possvel. Quanto ao tratamento


medicamentoso, este inclui a prescrio de drogas com potentes efeitos
antiinflamatrios mas que, eventualmente, podem levar irritao gstrica, o que pode
restringir seu uso queles doentes que no tm problemas gstricos ou os tm em
pequena proporo. Neste caso, necessrio o uso adicional de medicamentos
anticidos. Este mtodo de tratamento importante porque no reduz somente a dor,
mas tambm reduz a inflamao (Upfal, 1994).
Assuno (1995) tambm recomenda o afastamento temporrio do trabalho para o
sucesso teraputico e relata que o tratamento deve obedecer 5 fases de acordo com a
sintomatologia da L.E.R.
Alm dos mtodos de tratamento citados, existe uma grande variedade de recursos
alternativos para a L.E.R. como o caso da yoga. Fildes (apud Assuno, 1995) ainda
cita a naturopatia e o taichi, alm da acupuntura, como terapias no convencionais que
mostram-se teis para o alvio da dor por curtos perodos. Especificamente quanto
acupuntura, este mtodo proporciona resultados favorveis no alvio da dor, e seu uso
pode fazer parte do conjunto de medidas de tratamento. Alm disso, tcnicas de
relaxamento e reeducao postural global esto sendo empregadas com sucesso
(Luduvig, 1996).
Com relao a ginstica laboral, o principal objetivo preparar o corpo para trabalhar,
prevenir o aparecimento de leses msculo-ligamentares, diminuindo os acidentes de
trabalho causados pelos movimentos repetitivos e posturas inadequadas, diminuindo o
absentesmo e custos com atestados mdicos, minimizando custos trabalhistas e
melhorando a imagem da empresa no que se refere a qualidade de vida.
Para evitar a L.E.R., pois por sua natureza conduz a quadros agravantes, a conduta mais
efetiva continua sendo a preveno. Mudanas de natureza ergonmica, organizacional
e comportamental podem reduzir ou eliminar a ao ofensiva, pois segundo Thompson
& Phelps (1990), a preveno diminui mais a incidncia de L.E.R. do que o tratamento
mdico.
TRATAMENTO DA SNDROME DO IMPACTO OU TENDINITE DO OMBRO
(MANGUITO ROTADOR)
O manguito rotador um grupo de 4 msculos que cobrem a cabea do mero e
trabalham em conjunto nos movimentos de elevao e rotao do brao. Esses msculos
se inserem no mero e so de fundamental importncia na fora e na estabilizao da
articulao do ombro.
Os msculos que constituem o manguito rotador so: subescapular, supra-espinhoso,
infraespinhoso e redondo menor.
FIG. I. Manguito rotador vista anterior e posterior do ombro

As leses do manguito rotador so tambm conhecidas como doena do manguito


rotador, sndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso ou sndrome do arco
doloroso do ombro.

As leses do manguito rotador variam de indivduo para indivduo, podendo acometer


um ou mais tendes do manguito. Os tecidos lesionados podem apresentar
microtrauma, inflamao crnica ou aguda, fibrose, alteraes degenerativas, ruptura
parcial ou completa, e o impacto do tendo abaixo do osso acrmio. Por causa deste
ltimo fator (impacto tendo/osso) o indivduo sente dor quando vai elevar o brao ao
lado do corpo (abduo do ombro). A incidncia dessa patologia maior nos indivduos
acima de 50 anos.
FIG. II. Movimento de abduo do ombro.

SINTOMAS.
Os sintomas variam de acordo com o estgio da leso. A dor pode ser constante ou
intermitente. O movimento do brao geralmente est completo ( a amplitude do
movimento completa ) porm, a abduo do brao frequentemente provoca dor em
algum ngulo .Quando h ruptura completa do tendo, o paciente incapaz de elevar o
brao.
CAUSAS.
Raramente a dor causado por um trauma (ex. uma queda sobre o brao). A maioria das
leses do manguito est relacionada a movimentos repetidos no trabalho ou nas tarefas
domsticas (overuse). comum no se saber as causas dessas leses. (Chard at all,
988).
O consenso parece ser que a origem do problema ser causado por vrios fatores sendo
que a contribuio de cada fator na leso varia de indivduo para indivduo. Estas causas
so:
Alteraes da vascularizao na regio do tendo.
Degenerao do tendo devido ao avano da idade.
Stress mecnico ( overuse ou trauma ).
Alteraes anatmicas da articulao acrmio clavicular.
Trabalhadores que mantm seu brao elevado em posies estticas ou que executam
movimentos repetidos de elevao do membro superior podem desenvolver a patologia
do manguito. Nesta categoria de trabalhadores podemos esto includos os soldadores,
pintores, digitadores, operrios das linhas de montagem e outros. Atletas de tnis,
basquete e natao tambm fazem parte do grupo de risco.
A PATOLOGIA.
A leso do manguito evolui, passando por vrias fases. A primeira fase a inflamatria.
A fibrose e o espessamento do tendo e da bursa podem vir a seguir. Mais tarde, no h
mais inflamao do tendo e corpo parece no ter conseguido, sozinho, reparar a leso.
A falha em reparar a leso leva a uma tendinite crnica (tendinose), fazendo com que o
tendo sofra mudanas degenerativas dos seus tecidos. Na tendinose, o tendo se torna
fraco e incapaz de voltar ao seu estado normal.
TRATAMENTO MCKENZIE.
Durante a recuperao da leso, cada fase exige um tratamento especfico. Se houver
falha em qualquer uma dessas etapas , a recuperao da leso fica comprometida, o

reparo do tendo torna-se inadequado e ineficaz. Ocorrem mudanas patolgicas


crnicas. Ou seja, o tendo no se recupera totalmente e o indivduo pode voltar a sofrer
novas leses.
importante termos bem definidos:

O tempo de repouso.
Quando comear o fortalecimento do tendo e qual carga a ser colocada.
Como recondicionar e reabilitar o tendo.
Quando liberar o tendo para a atividade fsica ou retorno ao esporte.

Muitas tendinites e distenses musculares se tornam recorrentes pelo desconhecimento


do tratamento adequado.
O protocolo McKenzie dever se adequar s vrias fases evolutivas dessa leso. Na fase
inflamatria, o paciente aconselhado a restringir o uso do brao, especialmente os
movimentos de elevao do membro superior acima da cabea.Nas fases seguintes, o
fortalecimento e o recondicionamento gradativo do manguito dever ser introduzido.
VIDE TENDINITES, TENDINOPATIAS E DISTENSES MUSCULARES, NESTE
SITE.
A progresso da carga dos exerccios feita em consultas subseqentes ao
fisioterapeuta, nas quais a mecnica e a funo da articulao do ombro ser
reavaliada. Todo o programa de exerccios feito pelo prprio paciente em sua casa ou
no trabalho. Os exerccios devero ser feitos 2 x ao dia.
Os exerccios visam a maturao do tendo e seu recondicionamento, evitando-se assim
novas recidivas. Exerccios dinmicos e estticos devem ser usados para estimular o
tecido que teve sua cicatrizao e reparo incompletos.
RUPTURA DO TENDO.
Quando o tratamento clnico no for eficaz, aps vrios meses, pode-se iniciar
tratamento cirrgico baseado na patologia bsica (proeminncia acromial, alteraes
acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinao de vrias). As possibilidades
cirrgicas incluem, entre outras:

Acromioplastia.
Retirada de ostefitos acromioclaviculares.
Sutura do manguito.
Desbridamento da leso e bursectomia

AS FALSAS TENDINITES DO OMBRO.


Achamos importante alertar os pacientes com dor no ombro para as falsas tendinites.
Problemas cervicais podem irradiar dor para os ombros e provocar sintomas
semelhantes aos da sndrome do manguito rotador. Nesses casos, comum o paciente
sentir somente a dor irradiada no ombro , sem sentir qualquer sintoma cervical ; mas a
verdadeira origem da dor se encontrar na regio cervical. A ressonncia magntica do
ombro destes pacientes pode acusar leso do manguito rotador e mesmo assim, a dor ser

de origem cervical. Estes pacientes s tero a dor do ombro abolida quando tratarem da
sua coluna cervical. VIDE, NESTE SITE: COLUNA E DORES IRRADIADAS.
Em outras palavras, o diagnstico de imagem (ressonncia magntica ) do ombro pode
apresentar alteraes que so comuns com o avanar da idade e no provocarem
sintoma no ombro. O sintoma, como j foi dito, pode ser de origem cervical.
Em outros casos, alteraes dentro da articulao do ombro - desarranjos articulares
( Vide dores articulares nesse site ) podem tambm produzir dor e perda de fora
muscular , e serem confundidos com as tendinites. Testes mecnicos do ombro, da
avaliao McKenzie, so capazes de diferenciar qual a verdadeira origem da dor.
fundamental sabermos diferenciar estas patologias, antes de tratarmos a dor do ombro.
O desarranjo da articulao do ombro, as dores irradiadas da coluna cervical e as
verdadeiras tendinites do ombro so patologias distintas que requerem tratamentos
distintos.