HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL
DR. LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN
MEDICO ASISTENTE DEL DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGIA DEL INMP
UNIDAD DE FERTILIDAD DEL INMP

DEFINICIN

Es aquel sangrado uterino que en

volumen, duracin ,regularidad o
frecuencia sale fuera de lo considerado
normal.
Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged women.
ACOG Practice Bulletin Vol. 120, No. 1, July 2012

DEFINICIN
La menstruacin se define como el sangrado cclico
que ocurre cada 21 a 35 das que dura menos de 8 das,
con una prdida sangunea de 20 a 80ml. Por lo tanto,
puede considerarse como HUA o SUA (sangrado
uterino anormal) a todos aquellos sangrados que se
encuentren fuera de estos rangos de normalidad.
Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del INMP. LimaPeru. 2009

Cese del aporte de Progesterona

PG F2x
Endotelina-1

PG E2
PGI2

Matriz-metaloproteinasas
( MMP )
Otros enzimas proteolticos

xido ntrico
Vasoconstriccin

Fragmentacin
matriz extracelular
del endometrio
Vasodilatacin

DESENCADENAMIENTO Y CONTROL
DEL SANGRADO MENSTRUAL

Br. J Obstet Gynaecol 87: 603-609, 1980. El establecer la cantidad de sangrado es sumamente
difcil en la prctica clnica pero se logra establecer un estimado de acuerdo con el nmero
de toallas sanitarias utilizadas
Hallberg,L et al. Acta Obstet Gynecol Scan 45: 320,1966

PATRONES DE SANGRADO DE LA HUA

ETIOLOGA
Clasificacin Etiolgica:
1.Causa Obsttrica: Aborto, Embarazo ectpico,
enfermedad del trofoblasto, placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta.
2.Causa Ginecolgica Primaria u Orgnica:
2.1 Infecciones : Cervicitis, endometritis.
2.2 Neoplasias:
Benignas: Leiomiomatosis, adenomiosis, plipos
cervicales y endometriales, hiperplasia
endometrial
Malignas: Carcinoma cervical, endometrial,
leiomiosarcoma, tumores ovricos funcionantes.

ETIOLOGIA
2.3 Trauma: Desgarro vaginales por abuso sexual,
introduccin de cuerpos extraos
3.Causa Sistmica
3.1 Hematolgicas: Trombocitopenia (ej.: PTI),
hemofilia, von Willebrand.
3.2 Endocrina: Sndrome de Ovario Poliqustico,
hipotiroidismo, hiperprolactinemia, tumores
productores de andrgenos, disfuncin
hipotlamo hipfisis.
3.3 Metabolicas: Enfermedad heptica, renal,
obesidad, sndrome metablico.

ETIOLOGIA
4.Iatrognicas: Administracin de hormonas sexuales
(ACOs, pldora del da siguiente,tamoxifen ,terapia de
remplazo hormonal), DIUs, uso de anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios, antidepresivos,
digitalicos, difenilhidantoina.
5. HUD (Hemorragia Uterina Disfuncional)

Munro MG.FIGO Working Group on Menstrual Disorders.FIGO classification system

(PALM-COEIN) forcauses of abnormal uterine bleeding in nongravidwomen of
reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:313.

FACTORES DE RIESGO
Mujer en edad reproductiva : Descartar GESTACION.
Con la edad aumenta la frecuencia de neoplasias
benignas y malignas uterinas.
Tener en cuenta el uso de ACOs, DIUs, tratamientos
de reproduccin asistida y TRH.
El incremento del IMC por encima de 30 y la
obesidad se asocian a anovulacin y HUD.
Considerar el uso de anticoagulantes, antiagregantes
plaquetarios y AINES.

CUADRO CLINICO
Reconocer el patrn menstrual normal para
determinar el tipo de HUA (cclica o no), nmero
de toallas sanitarias utilizadas por da y si la
hemorragia interfiere con el desempeo de sus
actividades.
En mujeres en edad reproductiva descartar
gestacin. Determinar causas iatrognicas
(anticonceptivos, anticoagulantes, antipsicticos,
antidepresivos, corticoides, medicacin hormonal,
fitoestrgenos, etc). Averiguar por patologas
asociadas: problemas tiroideos, coagulopatas,
enfermedades hepticas, etc.

CUADRO CLINICO
Patologas orgnicas del tracto genital se asocian
con sangrado intermenstrual, postcoital y sangrado
menstrual abundante.
Determinar enfermedades concomitantes que
limiten el uso de terapia estrognica en el
tratamiento: HTA descompensada, DM no
controlada, Ca de mama , tromboembolismo.
Obesidad, acn, hirsutismo y acantosis nigricans
pueden ser signos de PCOS o diabetes mellitus.
.

CUADRO CLINICO
Durante la exploracin fsica se debe determinar la
estabilidad hemodinmica, si hay presencia de
abdomen agudo quirrgico, evaluar la intensidad y el
origen del sangrado.
La HUD es un diagnstico de exclusin.

EXAMENES AUXILIARES
A. Laboratorio: Hemoglobina y Hematocrito para
cuantificar el sangrado y evaluar la posibilidad
de reposicin de fluidos o sangre.
En edad reproductiva: Test de embarazo.
Si se sospecha de discrasias sanguneas: Perfil de
coagulacin.
Perfiles hepticos y hormonales: si amerita el
ccuadro clinico: FSH, Estradiol.

EXAMENES AUXILIARES
B. Imgenes:
Ecografa Transvaginal : Sensibilidad de 80
a 96 % y especificidad de 68 a 90% para
patologas benignas endometriales y
miometriales as como gestacin.
GR: B
Clark TJ. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of
endometrial disease. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Aug;16(4):305-11

EXAMENES AUXILIARES
Ecografa Transvaginal : Se recomienda
realizar en la 1ra sem del ciclo. En la
menopausia la evaluacin del grosor
endometrial adquiere gran importancia ya que
se ha visto que HUA con endometrio < de 5mm
se asocia con bajo riesgo de neoplasia y > 5mm
amerita descartar neoplasia.
G R: B
ACOG Committee Opinion Transvaginal Ultrasonography No 400 August 2009

GROSOR ENDOMETRIAL Y CA ENDOMETRIAL

EN MUJERES MENOPAUSICAS CON HUA

ACOG Committee Opinion Transvaginal Ultrasonography No 400 August 2009

ABORTO INCOMPLETO

MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA

EXAMENES AUXILIARES
Histerosonografa(SIS) Mtodo no invasivo de
mayor sensibilidad para el diagnstico de
plipos endometriales y miomas submucosos.
Sensibilidad del 95% y especificidad del 88%
(similar a la histeroscopa), para patologa
benigna endometrial.
GR: B
De Kroom CD. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a
systematic review and metanalysis. Br J Obstet Gynecol. 2003; 110:938-47.

POLIPO ENDOMETRIAL

POLIPO ENDOMETRIAL

POLIPO ENDOMETRIAL

POLIPO ENDOMETRIAL

EXAMENES AUXILIARES
Histeroscopia: Considerada el gold estndar
para la evaluacin de la cavidad endouterina y
puede usarse con fines diagnsticos y
teraputicos. Tiene una sensibilidad de 97 a
98 % y una especificidad de 93 a 100 % .
GR: A
Clarck TJ . Accuracy of the hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and
hyperplasia. A systematic review. JAMA. 2002; 282:1610-21.

HISTEROSCOPIA: POLIPOS

HISTEROSCOPIA:MIOMA SUBMUCOSO

HISTEROSCOPIA: CA ENDOMETRIO

EXAMENES AUXILIARES

TAC y RMN: La resonancia magntica nuclear

es el procedimiento diagnstico con mayor
sensibilidad en el diagnostico de adenomiosis.
Sensibilidad de 70 a 88% y Especificidad de
67 a 93%. GR: B
La TAC puede utilizarse para evaluar
extensin y compromiso ganglionar.
Dueholm M et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal

ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001; 76: 588e594.
.

EXAMENES AUXILIARES
C. BIOPSIA DE ENDOMETRIO:

Se recomienda Bx de endometrio en
mujeres > 45 aos. Est indicado en
mujeres de 45 aos con factores de
riesgo: obesidad, DM, anovulacin cronica
TRH ,FR de Ca de Endometrio, Ovario y
Coln, uso de Tamoxifeno, AGUS en el
PAP, etc. GR: C
44 NCG. Heavy menstrual bleeding. United Kingdom: National Institute for
Health and Clinical Excellence; 2007.
Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged omen.ACOG
Practice Bulletin Vol. 120, No. 1, July 2012

EXAMENES AUXILIARES
En mujeres postmenopusicas con
Endometrio >5m. La cureta de Pipelle
es la recomendada pues es elstica y se
acompaa de succin siendo mas efectiva y
que la de Novack. La sensilbilidad es de
99% y especificidad de 91% para detectar
Ca Endometrial e Hiperplasia. GR: B
Dijkhuizen FP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with
endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis.Cancer. 2000; 89: 176572.

EXAMENES AUXILIARES
D. OTROS
Papanicolaou , para descartar displasias o
neoplasias cervicales. Se debe considerar
que el 31% de los AGUS del PAP tiene
origen endometrial.
Colposcopia .
Laparoscopa
GR: C

MANEJO
A. Trastornos Benignos:
Complicaciones del embarazo
En pacientes con sangrado profuso e inestables
hemodinamicamente requerirn tratamiento
quirrgica: AMEU o LU o ciruga abdominal (en
casos de hemoperitoneo masivo).En los pacientes
estables hemodinamicamente y que cumplan ciertos
criterios se podra optar por tratamiento medico.

Trinder j . Management of miscarriage: expectant, medical or surgical? Results of a

randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ .2006;332:1235-8.

CONCLUSION:
La incidencia de infeccin luego de un
aborto de 1er trim.es de aprox. 2 a 3 %,
independiente del Tratamiento instaurado:
expectante, mdico o quirrgico.
Trinder j . Management of miscarriage: expectant, medical or surgical? Results of a
randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ .2006;332:1235-8.

Smith LF et al. BMJ. 2009 Oct 8;339:b3827. doi10.1136/bmj.b3827

CONCLUSION:
El tipo de manejo del aborto del Primer
Trim.(expectante, mdico o Quirurgico),no
afecta las tasas de Embarazo subsecuente.
Smith LF et al. BMJ. 2009 Oct 8;339:b3827. doi10.1136/bmj.b3827

EMBARAZO ECTOPICO TX MEDICO

EMBARAZO ECTOPICO CORNUAL

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL

NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

NTG

QUISTES TECOLUTEINICOS

DOPPLER EN NTG

MAV POST- LU

MAV POST- LU

MAV POST-EE CERVICAL

MANEJO
Leiomiomas
El tratamiento de los miomas que causan HUA es
generalmente quirrgico pudiendo ser conservador
con una miomectomia o radical con una
histerectoma. Tambin se pueden utilizar otras
alternativas tales como: el uso de anlogos de GnRH,
embolizacin de la arteria uterina, criomiolisis y
miolisis con ultrasonido focalizado guiado por
resonancia magntica .

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

EMBOLIZACION ART.UTERINA

MIOLISIS US FOCALIZADA POR RM

POLIPO ENDOMETRIAL

Plipos

MANEJO

La prevalencia en poblacion sintomatica es de 13 a

50%,son generalmente benignos y la incidencia de Ca
confinada a polipo endometrial va de 0-4.8 %
dependiendo de los grupos en estudio y el tipo de
diagnostico. Los plipos cervicales se encuentran
hasta en el 4% de las mujeres en la exploracin
habitual con especulo.
Gabriela Baiocchi, MD.Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience
Am J Obstet Gynecol 2009;201:462.e1-4.

Gabriela Baiocchi, MD.Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience

Am J Obstet Gynecol 2009;201:462.e1-4.

MANEJO
Infeccin: Ni la endometritis ni la cervicitis suelen
debutar con HUA. En casos de producirse, en la
endometritis suele ser intermenstrual y en la
cervicitis postcoital. El tratamiento se basa en el uso
de antibiticos.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

MANEJO
Hiperplasia endometrial simple.
Riesgo de malignizar : 1,6 % (HS y HC sin atipia)
Se puede administrar en forma mensual cclica
progesterona o ACOs.Repetir la Bx endometrial si
persiste el sangrado o reaparece tras el tratamiento. El
tratamiento debe mantenerse por 4 a 6 meses. Otra
alternativa es la Ablacion endometrial,y LNG-DIU.
GR: C.
Kurman RJ, Kaminski PF. The behaviour of endometrial hyperplasia:a long-term study
of untreated hyperplasia in 170 patients.Cancer 1985; 56: 403e12.

MANEJO
Hiperplasia endometrial atpica (HEA):
El Riesgo de malignizar: 23 % (HS y C con atipia)
HS con atipia (8 %) y la HC atipia (29%).
La histerectoma es un tratamiento de 1ra lnea
aceptable en mujeres con paridad satisfecha.
Casi el 25% de las piezas de histerectomas obtenidas
del tratamiento de la HEA presentan focos ocultos de
carcinomas bien diferenciados.
Kurman RJ, Kaminski PF. The behaviour of endometrial hyperplasia:a long-term study of
untreated hyperplasia in 170 patients.Cancer 1985; 56: 403e12.

MANEJO
En pacientes que deseen conservar su capacidad
reproductiva se puede manejar con progestgenos.
Acetato de megestrol 20 a 40 mg. dos veces al da en
rgimen continuo; el tratamiento se mantiene por 6
meses, realizando biopsias a los 3 y 6 meses de
iniciado el tratamiento. Otra alternativa es la ablacin

LNG-DIU ?.
GR : C

MANEJO
B. Trastornos Malignos
Carcinoma endometrial
Carcinoma cervical
Carcinoma ovrico
El manejo est a cargo de la Unidad de Ginecologa
Oncolgica.

C. Enfermedades Sistmicas
Discrasias sanguneas
Las coagulopatas pueden producir HUA,
generalmente se exacerban con una patologa
subyacente (p.e. leiomiomas). No son una causa
frecuente de HUA. Se deben considerar: Enfermedad
de Von Willebrand (1 cada 1000), prpura
trombocitopnica idioptica, hiperesplenismo
leucemias y hemofilia. El tratamiento implica el de la
causa subyacente.

Endocrinopatias
La anovulacin produce un ambiente sin oposicin
a los estrgenos, lo cual puede llevar a HUD e
hiperplasia. Tanto el hipotiroidismo como la
hiperprolactinemia producen anovulacin. El
hipotiroidismo se trata con sustitucin hormonal y
la hiperprolactinemia con bromocriptina, cabergolina
o reseccin quirrgica de un macroadenoma.

Insuficiencia Hepatica
La disminucin del metabolismo de los estrgenos y
de la sntesis de los factores de la coagulacin
pueden producir HUA. El tratamiento se basa en la
causa subyacente. Si existe coagulopata y
hemorragia se deben utilizar hemoderivados.
NOTA: El manejo en este caso es multidisciplinario
requirindose evaluacin especializada.

D. Causas Farmacolgicas
Frmacos psicotrpicos
El uso de antidepresivos y antipsicticos pueden
producir anovulacin e interferir en el ciclo menstrual
normal, pues afectan el eje.
Tratamientos hormonales
Implantes de levonorgestrel(NORPLANT): Entre el
60 y 80% de las pacientes presentan HUA durante el
1er ao de tratamiento.

D. Causas Farmacolgicas
Acetato de medroxiprogesterona: Aproximadamente el
30% presentan HUA (spotting por atrofia endometrial)
durante el 1er ao de tratamiento. Despus el 50 a 70%
presenta amenorrea.
ACOs: La HUA intermenstrual aparece en 10 a 20% de
las pacientes durante el 1er mes y entre el 1 al 10% en
los meses siguientes.

Anticoagulantes.Si existe sobredosificacin puede

producir HUA.
Otros frmacos que producrn HUA son la digoxina, la
fenitona y los corticoides.

E. Dispositivos Intrauterinos (DIU)

Los DIU con frecuencia producen sangrado
secundario a inflamacin local y aumento de la
actividad fibrinoltica endometrial. Se trata con
AINES.

HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Se define como una hemorragia uterina sin
causa orgnica o enfermedad sistmica
demostrable, cuya causa reside en los
mecanismos fisiolgicos que determinan la
menstruacin. Corresponde a un tercio de las
HUA en mujeres en edad reproductiva.
Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del
INMP. Lima-Peru. 2009.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento con estrgenos:
Estrgenos conjugados 25 mg EV c/4 a 6 h. o
2.5 mg. VO c/6 horas por 3 das y luego 1.25 mg,
cada da por 21 das + Ac.de medroxiprogesterona
10mg/da por 10 das del da 12 al 21 de los
estrgenos conjugados. Los estrgenos a altas
dosis tendrn una efectividad de hasta el 71%.
GR : A
DeVore GR. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine
bleedinga double-blind randomized control study. Obstet Gynecol 1982;59:285-9
Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del
INMP. Lima-Peru. 2009

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

La incidencia de efectos secundarios principalmente

son nuseas y cefalea. No debe utilizarse en casos
de contraindicacin para el uso de estrgenos o
en casos que exista un sangrado abundante y/o se
acompae de anemia aguda.
DeVore GR. Use of intravenous Premarin in the treatment of dysfunctional uterine
bleedinga double-blind randomized control study. Obstet Gynecol 1982;59:285-91.
Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del
INMP. Lima-Peru. 2009.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
El Acido Tranexamico: Es un antifibrinolitico
que bloquea la conversin de plasminogeno en
plasmina y se administra de 0.5 a 1 gr vo c/6 hs.
reduciendo el sangrado significativamente y es
superior a los AINES, ACOs y progestagenos.
GR : A.
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifi brinolytics for heavy menstrual bleeding.
Cochrane Database of Systematic Review.2000.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
DANAZOL:
Es igualmente til pero a dosis alta de 800 mg/da y
luego reducir a 200 mg/da para mantener la
amenorrea. Produce atrofia endometrial reversible y
es mas efectivo en el tratamiento de menorragia que
los progestgenos,los AINES y ACOs. Su limitante
son sus efectos colaterales. GR : A
Beaumont H. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic
Review 2002

Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del

INMP. Lima-Peru. 2009.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento con anticonceptivos orales (ACO):
Se pueden utilizar anticonceptivos orales de 30 a 50
ug de EE, en dosis de 1tableta cada 8 horas hasta que
cese el sangrado y luego 1 tableta cada da por 21
das ms.Tienen unaefectividad del 50% y una
mayor incidencia de efectos secundarios, completar
el tratamiento por un mes.GR : B
Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual
bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997

Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del

INMP. Lima-Peru. 2009.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Acetato de medroxiprogesterona:
Si existe contraindicacin para los estrgenos puede
utilizarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona
oral 20mg cada 12 horas hasta parar el sangrado y luego
10 mg cada da por 21 das ms.La efectividad de ste
tratamiento es menor que con el uso de ACO,estrgenos
conjugados, AINES y antifibrinolticos.
GR : C
Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de Ginecologia del
INMP. Lima-Peru. 2009.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
AINES: tienen una efectividad relativamente
baja para el control de la HUD de alrededor
del 30 al 50%, pero ser til en los casos en
que la HUD se acompae de dismenorrea y
DIU.
GR : B .
Guias de Practica Clinica y Procedimientos del Departamento de
Ginecologia del
INMP. Lima-Peru. 2009.

MANEJO A LARGO PLAZO DE LA HUD

Edad reproductiva:
ACOs de baja dosis ( 30 ug.) hasta que desee dejar
la planificacin familiar
DIU-LNG.
DEPO-PROVERA.

MANEJO A LARGO PLAZO DE LA HUD

Perimenopausia:
ACOs combinados de ultrabaja dosis (20 ug.) hasta
que desee dejar de planificar.
Ablacion endometrial
DIU-LNG.
.

ABLACION ENDOMETRIAL
La ablacin del endometrio para crear un sndrome
de Asherman como tratamiento para la HUD no es
nuevo. Se usaron algunos agentes para tal fin como :
Etanol, formalina, sulfato de cobre, quinacrina, etc.;
los cuales no estaban exentos de efectos colaterales.
Es en los 80s que se practican las tcnicas ablativas
histeroscopicas de 1ra generacin y posteriormente
aparecen las de 2da generacin.

ABLACION ENDOMETRIAL
INDICACIONES
1. En HUD perimenopausica o en mujeres con
paridad satisfecha .
2. Cuando est contraindicada la terapia hormonal o
est no es tolerada.
3. Contraindicado en hiperplasia endometrial y Ca de
Endometrio.
ASRM Practice Committee Indications and options for endometrial ablation
Fertility and Sterility Vol. 90, Suppl 3, November 2008

ABLACION ENDOMETRIAL

ABLACION ENDOMETRIAL

DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON

LEVONORGESTREL (DIU LNG)
Tapani Luukkainen (1970). Libera 20 ugr /dia de
progestgeno y reduce la menorragia en un 80% a los
12 m y 97% a los 24 m produciendo atrofia endometrial
en 33% . Es considerado en la actualidad como la
mejor alternativa en el tratamiento de menorragia
considerando costo y beneficio. GR: A
Hurskainen R. et al.Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine
system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. EBM
Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials. JAMA. 2004;291(12):1456-63.

DIU LNG

DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON

LEVONORGESTREL (DIU LNG)
INDICACIONES
1. Contracepcin.
2. Menorragia, incluyendo la relacionada a
Miomatosis Uterina y Adenomiosis.
3. Endometriosis y Dismenorrea.
4. Hiperplasia Endometrial.
ODonovan P. MODERN MANAGEMENT OF ABNORMAL UTERINE
BLEEDING. Informa UK Ltd. 2008

USO COMPARATIVO DE LNG-DIU