Dolor Lumbar

DOLOR LUMBAR
Dolor lumbar
Enrique Chicharro Serra
Mdico cirujano especializado en Ortopedia y Traumatologa,
egresado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
con formacin en la especialidad en el Hospital General de Mxico
Fundador de la Asociacin de Sociedades Mdicas de Hospitales Privados
Ex Presidente de la Sociedad Mdica Hospital ngeles del Pedregal
Miembro del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatologa
y de la Sociedad Mexicana de Ortopedia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Primera edicin, 2006
Editorial Alfil
Dolor lumbar
Todos los derechos reservados por:
E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--33--1
Primera edicin, 2006.
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisor tcnico:
Dr. Eduardo Chvez Gitrn
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 Mxico, D. F.
Agosto de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos
sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en
todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta,
por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
1. Introduccin al dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Examen fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
3. Causas del dolor lumbar y su cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
4. Consideraciones generales acerca del tratamiento

del dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
Lminas a color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VI
Dolor lumbar
(Captulo 4)
Introduccin
La presente obra intenta explicar qu es el dolor lumbar y por qu se origina, tratando de identificar sus causas, ya que es uno de los padecimientos ms frecuentes en
el sistema musculosqueltico y ocasiona importante disfuncin e incapacidad,
siendo una de las causas ms comunes de inasistencia e incapacidad en los centros
de trabajo y representando elevadas prdidas econmicas de millones de pesos.
Datos obtenidos de diversas revisiones del dolor lumbar hechas en varias partes del mundo indican que esta enfermedad tiene una incidencia ms elevada en
personas mayores de 50 aos de edad. Con relacin a la incidencia por sexo, los
resultados muestran poca concordancia, ya que algunos reportan una frecuencia
mayor en el sexo masculino y otros en el femenino. Sin embargo, podemos asegurar que el dolor lumbar se presenta a cualquier edad y que su origen depende de
muy diversas causas.
El dolor lumbar o dolor bajo de espalda debe considerarse como un reto en su
estudio, ya que el diagnstico, como en muchas entidades nosolgicas, debe integrarse despus de un minucioso y dirigido interrogatorio, al que le sigue una no
menos cuidadosa exploracin fsica, y ulteriormente el anlisis de exmenes de
laboratorio y estudios de gabinete, con lo que se corroborar el diagnstico para
seguir con el tratamiento.
En la presente obra se hace una descripcin de los puntos antes expuestos
guiando al lector, paso por paso, para que al final se convierta en un clnico--radilogo que pueda establecer el tratamiento adecuado para el manejo del enfermo
con dolor lumbar.
VII
VIII
Sexualidad
Prlogo
Cuando el mdico se encuentra en periodo de formacin es un sujeto que est

abierto para asimilar toda la informacin; a la vez, en un principio no le encuentra
justificacin ni razn de ser en cuanto no ve su pronta aplicacin para el desarrollo de su actividad profesional futura. Pasan los aos universitarios y se inicia el
contacto con los enfermos a travs de las diferentes clnicas, en donde el mdico
encuentra la oportunidad para el desarrollo y educacin de sus habilidades y destrezas como futuro clnico, aprendiendo a interrogar, inspeccionar, palpar, percutir, auscultar y relacionarse con el enfermo, observando su funcionamiento y su
enfermedad.
Resulta difcil para algunos mdicos establecer la relacin oral con el enfermo;
sin embargo, es de gran trascendencia, ya que es una de las funciones que har
durante toda su vida en la prctica de la medicina. Observar en la actualidad informacin de cmo est integrado el cuerpo humano (anatoma), cmo funciona (fisiologa, y en el caso del esqueleto axial, biomecnica), cmo se altera o enferma
(patologa) y qu debe hacer para recobrar su salud (teraputica) son captulos de
sumo inters que en ocasiones se ven rebasados por los tremendos y avanzados
cambios tecnolgicos que integran diagnsticos imagenolgicos, elctricos,
computarizados, etc., con lo que con frecuencia el mdico hace a un lado la prctica de la clnica y deteriora su relacin con el enfermo.
La presente obra tiene por objeto recordar, y ms que recordar, reordenar, los
principios clnicos que desarrollar el mdico en su entrevista con el enfermo. Si
no recordar todas las causas del dolor lumbar, por lo menos agruparlas en diferentes captulos que favorezcan su manejo, y mencionar diferentes posibilidades de
IX
Dolor lumbar
(Prlogo)
tratamiento que en general se utilizan para el manejo adecuado del enfermo con
dolor lumbar.
Debe recordarse que el enfermo es el portador de su diagnstico y que est en
nosotros investigarlo, preguntando, observando, palpando al enfermo, en ocasiones realizando maniobras especiales, pero todo con la finalidad de establecer el
diagnstico, el cual debemos platicar con el enfermo, explicndole el por qu de
su enfermedad y buscando convencerlo sobre los pasos que debe seguir para alcanzar su total recuperacin.
Con cario y admiracin a

Martha y Roco
Con amor y agradecimiento a
Elin
Con respeto al
Doctor Xavier Romo Dez
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Introduccin al dolor lumbar
Cuando el hombre es considerado como Homo erectus fue porque su estructura

musculosqueltica y su funcin sufrieron un cambio que determina a los miembros torcicos como responsables primordiales de funcin, convirtindose en
prolongacin mecnica del cerebro y de los rganos de relacin y superando de
esta manera el apoyo anterior del cuerpo. Al no tener que soportar carga, se hacen
delgados, con mayor movilidad y dedicados a cumplir con las actividades corporales primarias. Los miembros plvicos se convirtieron en instrumentos de locomocin, apoyo y propulsin, sufriendo de esta manera mayor desarrollo muscular y seo, siendo ms potentes y encargndose, junto con la pelvis, del soporte
y plataforma de apoyo del esqueleto axial; finalmente, la columna vertebral sufri cambios en su orientacin.
El esqueleto axial o columna vertebral en el recin nacido presenta una gran
y nica curvatura con convexidad dorsal que con el desarrollo corporal sufre diferentes curvaturas. La primera es la del segmento cervical, de convexidad ventral,
que se forma a los 45 das del nacimiento; la curvatura torcica de convexidad
dorsal queda sin modificacin, y hacia los ocho meses del desarrollo se forma la
curvatura lumbar de convexidad ventral o lordosis, quedando la columna sacrococcgea de convexidad dorsal. Con la posicin ortosttica, las curvaturas adquieren un ngulo de 30_, con lo que se logra un equilibrio para la distribucin
de las fuerzas y, al mismo tiempo, filogenticamente las vrtebras lumbares tendrn que soportar el peso del trax y su contenido, la cintura escapular y la extremidad ceflica, por lo que se vuelven grandes, gruesas y resistentes, y se complementan con las vrtebras sacras, que en nmero de cinco se fusionan para
1
Dolor lumbar
(Captulo 1)
articularse con los iliacos, formando as las articulaciones sacroiliacas, que, junto
con la pelvis, sirven de apoyo vertical al esqueleto axial.
DOLOR LUMBAR
Lumbago o dolor bajo de espalda son nombres bajo los cuales es conocido el dolor que se presenta en la regin anatmica dorsal e inferior del tronco.
La unidad anatmica de la columna vertebral, o esqueleto axial, es la vrtebra
que, por regiones, tiene caractersticas diferentes: en el segmento lumbar es gruesa, cbica (aproximadamente de 3.5 cm por lado), construida en su mayor parte
por tejido seo esponjoso o trabecular que se refuerza segn las partes de la vrtebra para la transmisin de la carga y fuerzas que en ellas actan, como en la unin
de los pedculos con las apfisis transversas y en el origen de las apfisis espinosas en la unin con las lminas. En el grueso del cuerpo su tejido es menos denso
y se encuentran en forma horizontal vasos sanguneos, haciendo de la parte central de la vrtebra una zona de menor resistencia. Las trabculas seas se disponen
con direccin de las plataformas vertebrales, tanto la superior como la inferior,
hacia la masa apofisaria resistente, y unida a su porcin posterior por medio de
dos pedculos, los cuales son gruesos, anchos y comunican a la masa apofisaria
o segmento posterior de la vrtebra constituida por dos lminas, cuatro facetas
articulares, dos ceflicas o superiores y dos podlicas o inferiores; adems, una
apfisis espinosa, generalmente de orientacin horizontal, gruesa (figura 1--1),
Apfisis transversa
Pedculos
Cuerpo vertebral
Apfisis espinosa
Lminas
Faceta articular
Figura 1--1. Vrtebra lumbar.
7
3
7
6
Figura 1--2. Vrtebra lumbar. 1. Apfisis espinosa. 2. Facetas articulares. 3. Apfisis

transversa. 4. Pedculos. 5. Cuerpo vertebral (esponjoso). 6. Canal raqudeo. 7. Lminas.
en la que se fijan los ligamentos interespinosos, que son muy potentes para resistir
el movimiento del tronco; por encima de ellas se encuentra, unindolas, el ligamento epiespinoso, que corre de las vrtebras cervicales hasta las sacrococcgeas.
En las facetas articulares se lleva a cabo la movilidad de los segmentos lumbares y por las fuerzas que actan en ellas, por ser las dos columnas de carga poste-
Sitios de debilidad
Anillo
fibroso
Sitios de debilidad
Ncleo
pulposo
Figura 1--3. Estructura anatmica del disco y sitios de debilidad.
Dolor lumbar
(Captulo 1)
rior en las vrtebras que, unidas por el arco posterior y en su sobreposicin, constituyen, con la pared posterior de los cuerpos vertebrales, el canal o conducto
raqudeo de proteccin para la mdula espinal, las races raqudeas y las envolturas menngeas. Las columnas posteriores, al cargar la caja torcica, el abdomen, los
miembros torcicos, la cabeza y el cuello, generalmente sufren de desgaste o inflamacin, siendo un sitio de produccin de dolor lumbar, adems de que, en ocasiones, desde el punto de vista congnito, se forman con orientacin asimtrica, lo que
favorece su patologa. El cuerpo vertebral, o porcin anterior de la vrtebra, constituye la columna de carga anterior, que se ve protegida gracias a la accin de los
discos intervertebrales, que funcionan como amortiguadores de la carga, ya sea
vertical o en flexiones laterales, anteroposteriores y torsiones.
El disco intervertebral est constituido por un ncleo pulposo o gelatina transparente que contiene 90% de agua y est qumicamente formado por abundantes
mucopolisacridos, protenas, cido hialurnico y queratn sulfato. En su periferia
est constituido por un anillo fibroso rico en fibras colgenas con clulas cartilaginosas.
En la mecnica de la columna es de gran importancia conocer el papel que el
disco intervertebral desempea, ya que es la parte activa de la carga pasiva de la
columna y responde biolgicamente a la carga tanto sagital como en las inflexiones laterales o anterior; sufre deformaciones momentneas, posee gran capacidad
para su reestructuracin y es contenido por el anillo fibroso. Las mltiples deformaciones y lesiones del anillo y el ncleo pulposo tienen de alguna manera repercusiones importantes en los pilares posteriores de carga, que son las apfisis articulares.
Figura 1--4. A. Disco en flexin. B. Disco bajo presin. C. Disco con anillo roto.
Columna lumbar
5 segmentos
Sacro
Cccix
Figura 1--5. Esqueleto axial de la regin lumbar.
Su especial arquitectura y su composicin le permiten soportar y adaptarse a

fuerzas de duracin y magnitud variables. El disco intervertebral experimenta
una variedad de cambios anatmicos (figuras 1--3 y 1--4) bastante previsibles
desde el momento de nacer hasta la senectud, cambios que originan efectos bioqumicos, biofsicos y biomecnicos. El disco intervertebral cumple con una funcin, que es la de conferir flexibilidad a la columna vertebral, misma que debe
poseer tres cualidades, que son: la de rigidez como estructura de carga y soporte,
la de proteccin y la de flexibilidad para dar funcin y movimiento al eje del
cuerpo.
Dos apfisis transversas laterales con orientacin horizontal, que sirven para
la insercin de msculos y ligamentos muy potentes y dan inicialmente equilibrio
a la columna y funcionalmente la movilidad, estn unidas entre s por un ligamento intertransverso muy potente. Dichas apfisis son ms pequeas en la primera
vrtebra y aumentan de tamao en forma progresiva hasta la tercera vrtebra,
siendo ms cortas las apfisis transversas de la cuarta vrtebra lumbar, situacin
local que sirve para identificacin radiogrfica del segmento, y finalmente las
ms grandes, que son las de la quinta vrtebra lumbar. Es este sitio asiento de malformaciones congnitas de las que se hablar ms adelante (figura 1--3).
Probablemente 90% de los seres humanos se quejan de dolor lumbar en algn
periodo de su existencia; de ah la importancia del conocimiento bsico anatomofuncional para la correcta interpretacin de los sntomas y la evaluacin de los
Dolor lumbar
Pilar
posterior
(Captulo 1)
Pilar
anterior
Figura 1--6. Unidad anatmica de carga.
datos fsicos para la elaboracin de un correcto diagnstico y un acertado tratamiento (figura 1--4).
La unidad funcional de la columna est compuesta por dos elementos vertebrales y un disco intervertebral que, a su vez, puede dividirse en dos segmentos:
uno anterior o de soporte y uno posterior o de funcin direccional. Mecnicamente, mientras ms bajo es el segmento, mayor carga recibe y tiene mayor absorcin de choque; la resistencia de la columna vertebral a la tensin es reforzada
por los ligamentos vertebrales.
Las articulaciones o facetas dan la direccin del movimiento sobre dos vrtebras adyacentes que, por sus planos direccionales, limitan cualquier otra direccin. La columna lumbar, compuesta por sus cinco segmentos, est en equilibrio
sobre la meseta sacra, y su movimiento est dado por planos musculoligamentosos muy potentes, como son:
S En flexin anterior: los msculos psoas, mayor y menor, oblicuos del abdomen y recto anterior del abdomen.
S En extensin: msculos de la masa comn o paraespinales.
S En flexin lateral: el msculo sacro lumbar, el cuadrado lumbar y los intertransversos.
S En rotacin: oblicuo mayor del abdomen y oblicuo menor del abdomen.
SITIOS DE ORIGEN DEL DOLOR LUMBAR

DE ETIOLOGA MUSCULOSQUELTICA
Con base en los elementos anatmicos estructurales de la unidad biomecnica,
los sitios del dolor podrn ser originados en (figura 1--7):
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Ligamento amarillo.
Ligamento longitudinal anterior.
Ligamento longitudinal posterior.
Disco intervertebral.
Facetas articulares.
Cuerpo vertebral.
Ligamento interespinoso.
Ligamento epiespinoso.
Raz nerviosa.
Ligamento intertransverso.
Apfisis espinosas.
Apfisis transversas.
Dolores referidos (originados en otros sitios).
El ligamento amarillo, el anillo fibroso del disco intervertebral y el ligamento interespinoso (figura 1--7) son elementos que se encuentran desprovistos de terminaciones nerviosas sensitivas, por lo que no son estructuras asiento del dolor;
1
2
3
4
7
5
6
3
8
Figura 1--7. Unidad biomecnica. 1. Ligamento longitudinal vertebral comn anterior.
2. Ligamento longitudinal vertebral comn posterior. 3. Cuerpo vertebral. 4. Facetas articulares. 5. Raz nerviosa. 6. Disco intervertebral. 7. Ligamento interespinoso. 8. Ligamento amarillo.
Dolor lumbar
(Captulo 1)
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
dorsal
Ligamento
sacrotuberal
Figura 1--8. Ligamentos profundos. Cara dorsal.
aunque debe considerarse al disco intervertebral como insensible, cuando se aumenta la presin intradiscal en un disco degenerado, con lesin previa, el dolor
se ocasiona por estmulo de los tejidos adyacentes. En contraparte, los elementos
ms productores de dolor por estar provistos de abundantes terminaciones sensitivas y vasomotoras son la sinovial y la cpsula articular de las facetas articulares,
Races
nerviosas
Agujeros de
conjuncin
Ligamento
anterior
Figura 1--9. Emergencia de las races nerviosas por los agujeros de conjuncin.
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
ventral
Ligamento
longitudinal
comn anterior
Ligamento
sacroespinal
Ligamento
sacrotuberal
Figura 1--10. Ligamentos superficiales. Cara ventral.
que con frecuencia sufren de procesos inflamatorios secundarios a posturas o

traumatismos y que, como mecanismo de defensa para evitar su movilidad, producen un espasmo muscular reflejo paraespinal, lo que inmoviliza al enfermo,
dejndolo en lo que llamamos actitud antilgica, que incapacita severamente
al paciente y por s es capaz de producir dolor, adems de que aumenta la presin
intradiscal, lo que desencadena dolor en los discos degenerados.
Otro de los sitios en que con frecuencia se origina el dolor es en las races nerviosas cuando sufren estimulacin o compresin, manifestando el dolor en el dermatomo correspondiente, y ste puede variar desde una zona de hipoestesia o hiperestesia hasta importante dolor, acompaado de dficit muscular motor.
El cuerpo vertebral es capaz de desencadenar dolor cuando sufre una fractura
estando su trabeculacin y osificacin ntegra, situacin que se modifica cuando
hay osteoporosis, en donde con frecuencia hay fracturas por compresin cuya
manifestacin dolorosa es de menor intensidad, por el mal estado estructural tisular.
En trminos generales, al dolor debe considerrsele como la alarma del organismo, el guardin de la salud y, por lo mismo, siempre tomarlo en cuenta. Despreciarlo o ignorarlo puede conducir a problemas de salud mayores o avanzados
que pueden requerir de tratamientos ms complejos. El dolor debe ser investigado hasta detectar la causa que lo origina; quitarlo sin conocer su etiologa es cometer un error de tratamiento.
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Dolor lumbar
(Captulo 1)
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Meseta sacra
Sacro
Articulaciones
sacroiliacas
Cccix
Articulaciones
sacrococcgeas
Figura 1--11. Plataforma sacro--plvica.
La columna vertebral lumbar debe estar en equilibrio con la plataforma de sostn sacro--plvica, que a su vez transmite la distribucin de las cargas a travs de
los huesos iliacos a los fmures y a todo el miembro plvico.
La plataforma sacro--plvica (figura 1--11) se encuentra constituida por un
hueso central, que es el sacro, resultante de la fusin de cinco vrtebras, que se
articula por su cara ceflica con la base de la quinta vrtebra lumbar, en sus caras
laterales con el iliaco izquierdo y derecho, respectivamente, en donde forma una
articulacin inclinada vertical, actuando las fuerzas de carga en forma cizallante,
por lo que requiere del reforzamiento anterior y posterior de importantes y gruesos
ligamentos: el anterior, que es discontinuo en su trayecto, y el posterior, constituido
por haces horizontales y oblicuos, reforzados por un ligamento superior (de cresta
iliaca a apfisis transversa), un ligamento vago (tuberosidad iliaca al primer tubrculo sacro), un ligamento zaglar (espina iliaca posterosuperior al segundo
tubrculo sacro) y un ligamento sacroespinoso (de la espina iliaca posterosuperior hasta el tercer tubrculo sacro). Hacemos mencin de todos los ligamentos,
ya que es una articulacin sometida a mucha carga y que con mucha frecuencia
es el asentamiento de cuadros dolorosos lumbares que, adems de ser intensos,
tienen la caracterstica de ser muy incapacitantes porque se originan en los ligamentos que con mnimos movimientos se ven estimulados, amn del componente
sinovial.
Los movimientos que tienen estas articulaciones laterales reciben el nombre
de nutacin y contranutacin, y consisten en movimientos de rotacin de ambas
11
articulaciones, teniendo como eje una lnea imaginaria que atravesar por el centro ambas articulaciones. Estos movimientos, en coordinacin con el movimiento sacro lumbar, recibe el nombre de ritmo lumboplvico, que se ve presente durante la marcha. Finalmente, en su cara caudal, el sacro se articula con el cccix,
formando la articulacin sacrococcgea.
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Dolor lumbar
(Captulo 1)
2
Examen fsico
INTERROGATORIO
Estudio clnico
Toda historia clnica debe empezar por elaborar un interrogatorio lo ms completo posible; aunque debe ser guiado, en ocasiones debe por momentos permitirse
que el enfermo comunique lo que l cree que es de importancia para su padecimiento (tribuna libre).
Existen parmetros que pueden o no tener importancia, pero, por ejemplo, si
se tiene un enfermo adolescente o joven con dolor lumbar, debemos orientarnos
a problemas congnitos o de tipo postural; si el enfermo es adulto, con frecuencia
los fenmenos inflamatorios son importantes, y teniendo un enfermo de la tercera
edad, los fenmenos degenerativos, en trminos generales, son ms frecuentes.
El antecedente traumtico no reciente o agudo orienta al tipo de padecimiento;
tambin deben tenerse en cuenta los antecedentes tumorales en enfermos de la
cuarta o quinta dcadas de la vida.
El interrogatorio debe incluir fecha de inicio del dolor, causa o relacin causa-efecto para la aparicin del dolor, y estamos obligados a establecer la semiologa
del dolor como sigue:
1. Fecha de aparicin.
2. Sitio del dolor.
13
14
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--1. Paciente de pie y descalzo. A. Vista cara posterior. B. Alineamiento lateral.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Intensidad.
Constante o intermitente.
Irradiado o fijo.
Frecuencia.
Fenmenos que lo desencadenan.
Fenmenos que lo aumentan.
Fenmenos que lo disminuyen.
Fenmenos que lo acompaan.
Tratamientos previos y su respuesta.
Evolucin del dolor.
S Menor.
S Estable.
S Mayor.
13. Estado actual.
El interrogatorio debe ser detenido, con paciencia, investigando cada uno de los
puntos antes mencionados, sin conducir al enfermo, pero s insistiendo en su puntualizacin, ya que los datos que se obtengan deben orientar al diagnstico en
80% de los casos. Posteriormente se realizar el examen clnico, el cual debe
efectuarse con el enfermo de pie (figura 2--1), si su caso lo permite, descalzo y
desprovisto de ropa, pero siempre procurando guardar el pudor, sobre todo en enfermos del sexo femenino, caso en el que deber acompaarlos una tercera per-
Examen fsico
15
Lnea
biacromial
Columna con
buen eje
Lnea
biangular
Sacroiliacas
Figura 2--2. Lneas en la exploracin paralelas entre s y al plano horizontal.
sona (familiar, enfermera, amiga, etc.). En el examen se tratar siempre de seguir

un orden, con el propsito de no olvidar pasos en su revisin.
Primero ser en forma esttica, teniendo al enfermo por su cara posterior; se observar la altura de hombros, pliegues axilares y vrtices de las escpulas, los cuales sern paralelos entre s (figura 2--2), con el plano horizontal y a la misma altura.
Lneas
convergentes
Escoliosis
lumbar
Figura 2--3. Lneas asimtricas por acortamiento de un miembro plvico y escoliosis.
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Dolor lumbar
(Captulo 2)
Se continuar con la exploracin de las apfisis espinosas, que, en nmero de

7 cervicales, 12 torcicas y 5 lumbares, deben componer una lnea recta vertical,
que ser perpendicular al plano horizontal (figura 2--2); en este momento se
podrn detectar las desviaciones laterales, o escoliosis; el aumento en la lordosis
normal, o hiperlordosis, o su correccin o rectificacin anteroposterior.
Se contina observando la altura de las crestas iliacas, la articulaciones sacroiliacas y siempre debe observarse el alineamiento y la forma de apoyo de los talones al piso a travs del tendn de Aquiles, que debe ser perpendicular; su modificacin puede dar repercusiones en la columna lumbar.
Continuando con la inspeccin, debe detectarse la presencia en la superficie
de la piel de manchas que puedan tener diferente significado (figura 2--4), como
de neurodermatitis (manchas rojas abultadas grandes), herpes zster (manchas
rojas pequeas que rodean pequeas vesculas o ppulas y que tienen una distribucin que obedece al trayecto del nervio), psoriasis (manchas rosceas redondas
multilobuladas que se acompaan de descamacin de la epidermis), presencia de
equimosis en sus diferentes estados de evolucin, lo que orienta a traumatismos
(figura 2--5).
A continuacin, la palpacin ser en forma inicial superficial, tratando de
identificar el estado del tono muscular de los paraespinales y cuadrados lumbares, en forma comparativa con los contralaterales; detectar presencia de zonas de
hiperestesia, hipoestesia o anestesia, lo que inclina a pensar en trastornos neurolgicos y, por ltimo, la palpacin profunda de la proyeccin de las apfisis espinosas, de la altura de las crestas iliacas y de las articulaciones sacroiliacas, con
Mancha
caf con leche
Herida
Neurofibromas
Escoriacin
Equimosis
Hipertricosis
Figura 2--4. Estado de la superficie.
Examen fsico
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Nervio
femorocutneo
lateral
Nervio
femorocutneo
anterior
Nervio
infrapatelar
Nervio safeno
Figura 2--5. Zonas de inervacin del plexo lumbar.
la identificacin de dolor; ulteriormente se efectuar la puopercusin para la deteccin de dolor en forma profunda.
La exploracin activa y pasiva consistir en investigar los arcos de movilidad
de la columna lumbar, inicialmente pidiendo al enfermo que los realice en forma
activa y despus realizndolos con la ayuda del mdico, siempre anotando si exis-
Figura 2--6. Rotacin lateral derecha e izquierda.
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Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--7. Flexiones laterales.
ten limitaciones con o sin la produccin del dolor. Para esto, recordar que los movimientos de la columna lumbar son flexin anterior, flexin posterior, lateralizaciones derecha e izquierda y rotaciones.
A continuacin se le pedir al enfermo que realice marcha de puntas, de talones, con los bordes laterales del pie y marcha normal, adems de examinar el
Figura 2--8. Flexiones anteroposteriores.
Examen fsico
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Figura 2--9. Maniobra de Lasegue.
equilibrio y la integridad neuromuscular pidindole que se sostenga en un solo

miembro plvico.
En la exploracin sedente se buscar la presencia del signo de Lasegue modificado, pidindole al enfermo que levante una pierna y despus la otra, y mediante
percusin con el martillo se analizarn los reflejos rotuliano y aquleo, as como
Figura 2--10. Maniobra de Babinski.
20
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--11. Maniobra para identificar dolor en articulaciones sacroiliacas.
la valoracin de la fuerza muscular, pidindole al enfermo que separe ambas rodillas, que las junte contra resistencia del examinador y que extienda y flexione
ambas piernas contra resistencia. Para terminar el examen clnico de la columna
lumbar se le pedir al enfermo que se coloque en decbito prono, para de esta
manera eliminar la accin muscular y volver a revisar la columna y las sacroilia-
Figura 2--12. Maniobra para descartar actitud en flexin de la articulacin de cadera.
Examen fsico
21
L1
L2
L3
Columna lumbar
L4
L5
Huesos iliacos
Hueso sacro
Cccix
Miembros plvicos
Figura 2--13. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros plvicos.
cas: con el enfermo en decbito supino se revisarn zonas de afectacin de la sensibilidad de los miembros plvicos y, en forma especial, maniobras como Lasegue, Babinski y movilidad y fuerza de tobillo, pies y dedos.
Se pueden efectuar movilizaciones especiales, como la rotacin de la columna, hacindolo con la cadera y rodillas en flexin, buscando el punto contralateral
para identificacin de la rotacin de columna y lesin o afectacin de las articulaciones sacroiliacas.
Una vez que terminaron el interrogatorio y la exploracin fsica, se debe tener
una orientacin del diagnstico en 95%, dejando el campo a la realizacin de exmenes de laboratorio, estudios de gabinete e imagen y estudios neurofisiolgicos.
Figura 2--14. Vrtebras lumbares. A. Cinco vertebras lumbares, o normal. B. Seis vertebras y esbozo de costilla o vertebra supernumeraria torcica. C. Seis vertebras, dos
por abajo de la cuarta o vertebra supernumeraria sacra.
22
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Imagenologa en el estudio de la columna lumbar

Los estudios por imagen para la valoracin adecuada de la columna lumbosacra
han existido desde hace varias dcadas, y han sufrido cambios importantes basados en los tremendos y acelerados cambios tecnolgicos; por tal motivo, las imgenes que se obtienen con las diferentes tcnicas favorecen a las nuevas generaciones de mdicos para que, con base en los estudios, establezcan el diagnstico,
orillndolos a abandonar el estudio clnico del enfermo con dolor bajo de espalda.
Sin embargo, debe recordarse y hacer hincapi en que el diagnstico debe elaborarse en 90% con el interrogatorio y la exploracin fsica, y que los estudios de
gabinete servirn para ratificar o rectificar el diagnstico y, en un pequeo porcentaje de los casos, para hacer el diagnstico.
Muchas veces existe la costumbre de revisar los estudios o pedir demasiados
estudios radiogrficos, con lo que al establecer el tratamiento el mdico se encuentra tratando imgenes radiogrficas que no en pocas ocasiones no concuerdan o no tienen nada que ver con la sintomatologa del enfermo, y as se estar
tratando, por ejemplo, un quiste seo, que es un hallazgo radiogrfico, y no el
traumatismo que sufri el enfermo.
Por lo antes expuesto, es necesario recordar o identificar cules son los componentes radiogrficos que integran al segmento lumbar, cules son sus caractersticas y de qu manera deben solicitarse al radilogo los estudios para obtener datos
que favorezcan o apoyen el diagnstico.
Los estudios iniciales son radiografas simples de la columna lumbosacra que
deber solicitarse que sean tomadas en proyeccin anteroposterior, con el enfermo en posicin de pie, descalzo, en placa de 14 x 17 y con eje mayor vertical, con
lo que se obtendr una imagen completa.
Las facetas articulares se encuentran representadas por imgenes elpticas que
en nmero de cuatro por vrtebra (dos ceflicas y dos caudales) deben ser simtricas y equidistantes de la lnea media; de no ser as, se interpretar rotacin de la
columna; sus bordes deben ser bien definidos, como un halo blanco, y si ste se
encuentra engrosado o borroso es dato de desgaste articular o artrosis facetaria;
existe una alteracin congnita en la orientacin de las facetas en la que se encuentra una faceta en anteroposterior y otra lateral, y en la imagen se ve slo uno
de los dos crculos.
Las apfisis transversas deben observarse como unas salientes en ambos lados
del cuerpo vertebral, de bordes ntidos bien definidos y con la presencia de trabeculacin regular; su tamao debe incrementarse de la primera a la tercera vrtebra
lumbar, y la cuarta vrtebra se caracteriza por tener las apfisis ms pequeas,
recuperando su crecimiento progresivo en la quinta vrtebra lumbar. Esta caracterstica sirve para identificar si existe una vrtebra supernumeraria que pueda ser
por separacin del primer segmento sacro o por presencia de una vrtebra tor-
Examen fsico
Apfisis transversa
libre normal
23
Apfisis transversa
grande libre
Figura 2--15. Macroapfisis unilateral libre.
cica, en la que se encuentra su articulacin con costillas supernumerarias a travs

de su apfisis costiforme.
Las apfisis transversas pueden ser asimtricas por crecimiento mayor de una
de ellas, siendo asentamiento de esta alteracin congnita la quinta vrtebra lumbar y teniendo bsicamente tres variedades:
S En la primera slo es un lado en donde hay mayor crecimiento y puede estar
libre o en contacto con el sacro, formando una neoartrosis o nueva articulacin transverso sacra (figuras 2--15 y 2--16).
S En la segunda el crecimiento puede ser bilateral en cualquiera de sus variedades, libre o contactante (figuras 2--17 y 2--18).
S Finalmente, una tercera variedad que consiste en que las apfisis transversas se encuentran fusionadas con el sacro (figura 2--19).
Figura 2--16. Apfisis transversa grande en contacto con el sacro.
24
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--17. Macroapfisis transversa bilateral libre con el sacro.
En los dos primeros, en cualquiera de sus variedades, la nueva articulacin puede

ser asiento de cuadros dolorosos lumbares. Cuando los bordes de las apfisis son
irregulares y dentados, se puede deber a la traccin que los ligamentos o msculos
ejercen en su insercin. Las apfisis transversas tambin pueden presentar fractura en su base o en su extremo libre como consecuencia de traumatismos lumbares de magnitud considerable.
Las facetas articulares son cuatro en cada vrtebra: dos ceflicas y dos caudales, y son las superficies articulares de la masa apofisaria, situndose en la porcin posterior de las vrtebras. Como toda articulacin, estn provistas de cartlago articular, el cual con el paso del tiempo puede presentar desgaste y erosin,
Figura 2--18. Macroapfisis transversa bilateral contactante con el sacro.
Examen fsico
25
Figura 2--19. Macroapfisis transversa bilateral con fusin al sacro.
constituyendo una verdadera artrosis o fenmeno degenerativo; se encuentran

cubiertas con sinovial y cpsula articular y reforzadas o protegidas con ligamentos facetarios. En la imagen radiogrfica anteroposterior se las identifica como
formaciones circulares a los lados de la lnea media y encuadradas en la imagen
rectangular del cuerpo vertebral.
Los cuerpo vertebrales, en nmero de cinco y sobrepuestos el uno sobre el
otro, forman la columna lumbar; deben ser rectangulares, del mismo tamao,
Figura 2--20. Escoliosis con fenmenos degenerativos.
26
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--21. Desgaste de disco intervertebral con esclerosis sea subcondral L4--L5
y L5--S1.
bien alineados y con espacio entre ellos, que vara de ceflico a caudal, siendo
cada vez mayor y corresponde al alojamiento del disco intervertebral; sus plataformas tanto superior como inferior deben ser paralelas entre s y todas al plano
horizontal, situacin que se ve modificada con la presencia de escoliosis, fracturas vertebrales, tumores en el cuerpo vertebral primarios o metastsicos (cncer
de prstata), alteraciones congnitas o simplemente alteraciones posturales.
Figura 2--22. Proyeccin oblicua de la columna.
Examen fsico
27
Figura 2--23. Escoliosis secundaria a acortamiento.
En la proyeccin anteroposterior de la columna, a la plataforma superior de

la primera vrtebra sacra se la denomina como meseta sacra, y en ella descansa
la columna lumbar, por lo que debe encontrarse totalmente horizontal, ya que una
inclinacin de la meseta producira escoliosis en la columna.
Figura 2--24. Macroapfisis transversa unida al sacro.
28
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--25. Espondilolistesis L5--S1 de primer grado.
La altura de las crestas iliacas, al igual que la de la cabeza de ambos fmures,

sirve para trazar la lnea bicrestal y la lnea biceflica, tambin paralelas entre s
y horizontales.
En la imagen radiogrfica tambin debe identificarse la relacin entre el sacro
y los dos iliacos formando las articulaciones sacroiliacas que, depuestas en am-
Figura 2--26. Vrtebra supernumeraria con macroapfisis transversa bilateral fusionada al sacro.
Examen fsico
29
Figura 2--27. Espondilolistesis grado II.
bos lados de la tenia media, tienen una orientacin oblicua, y sus superficies articulares deben mantener la misma separacin en toda su trayectoria. Estas articulaciones son con mucha frecuencia asiento de cuadros dolorosos de no poca
intensidad que producen al enfermo que los padece importante incapacidad, adems de que con frecuencia se ven afectadas por enfermedades de origen reumtico causando sacroiliitis, que en un principio no da datos radiogrficos pero, al
hacerse crnica, su caracterstica radiogrfica inicial es de una zona de condensacin o esclerosis sea y, finalmente, tiende a irse borrando hasta desaparecer.
Facetas
articulares
Apfisis
transversa
Apfisis
espinosa
Cuerpo vertebral
Figura 2--28. A. Imagen radiogrfica normal. B. Grados de rotacin.
30
Dolor lumbar
(Captulo 2)
Figura 2--29. Rotacin de la columna.
Por ltimo, pero no menos importante, se valorar la imagen del cccix, que
se encuentra integrado por tres o cuatro vrtebras que forman el cono terminal
de la columna o esqueleto axial, y deben seguir con los mismos parmetros de
orientacin y configuracin general de la columna.
As como se solicita la proyeccin anteroposterior de la columna, as debe solicitarse inicialmente para una primera evaluacin la proyeccin lateral con el enfermo de pie y en radiografa 14 x 17 para comprender los segmentos distal torcico, lumbar, sacro y coccgeo, estos ltimos en su totalidad, y as valorar su
relacin y su configuracin normal.
Al igual que en la proyeccin anterior, deben observarse las siguientes caractersticas:
S
S
S
S
S
S
S
Alineacin de todos los cuerpos.

Tamao de los cuerpos vertebrales.
Espacios intersomticos.
Forma y tamao de los pedculos.
Apfisis espinosas.
Inclinacin del sacro (integridad).
Continuacin con el cccix.
Para su correcta evaluacin se deben practicar las siguientes mediciones.

La flecha de la lordosis lumbar, que es la distancia que existe entre la cuerda
de la lordosis lumbar y el punto de mxima curvatura, que est dado por la tercera
vrtebra lumbar y cuyo valor normal es de 15 mm; cuando es mayor el tamao
de la flecha existe hiperlordosis, y cuando es menor se rectifica la lordosis normal, interpretando esto ltimo como aumento en el tono de la masa muscular
como respuesta generalmente antilgica; en ocasiones puede ser tan severa que
desaparece la lordosis lumbar.
Para valorar la estabilidad esttica de la columna contamos con las lneas de
sustentacin anterior y de sustentacin posterior.
Examen fsico
31
5
1
6
2
3
4
Figura 2--30. 1. Flecha. 2. Lnea de sustentacin posterior. 3. Lnea de sustentacin
anterior. 4. ngulo de inclinacin sacra. 5. ngulo de lordosis lumbar. 6. Agujeros de conjuncin.
Qu se espera detectar con los estudios radiogrficos de las placas simples?

La configuracin normal de la columna lumbar.
Estabilidad de la columna:
S Lnea de sustentacin anterior.
S Lnea de sustentacin posterior.
S Flecha de lordosis.
S ngulo de Ferguson.
S Lnea de inclinacin sacra.
Desviaciones laterales de la columna.
S Escoliosis.
Deformaciones congnitas:
S Vrtebra supernumeraria.
S Macroapfisis transversa:
S Libre.
S Articulada.
S Fija.
S Espina bfida.
32
Dolor lumbar
(Captulo 2)
S Dismorfosis vertebral de la quinta lumbar.

S Espondilolisis:
S Con listesis.
S Sin listesis.
Lesiones tumorales:
S Quiste seo aneurismtico.
S Metstasis blstica de cncer prosttico.
S Cordoma.
S Otros.
Procesos degenerativos:
S Artrosis facetaria con canal estrecho.
S Artrosis facetaria sin canal estrecho.
S Degeneracin discal (L5, S1 ms frecuente).
S Espondilolistesis.
S Artrosis sacroiliacas.
Traumticas:
S Integridad sea:
S Vrtebras lumbares.
S Vrtebras sacras.
S Iliacos.
S Relaciones articulares:
S Deslizamientos.
S Subluxaciones.
S Luxaciones.
En esta proyeccin lateral se evala el alineamiento entre los cuerpos vertebrales,
y a su desplazamiento se le llama espondilolistesis, el cual se tendr que medir
y clasificar segn la magnitud del desplazamiento en grados.
Este desplazamiento puede ser secundario a una lisis congnita o a una de origen traumtico; adems de existir como antecedente el traumatismo, que debe ser
de intensidad considerable, se tiene la presencia de sintomatologa clnica, en la
que se encuentra que la espondilolistesis congnita generalmente es mejor tolerada que la adquirida por traumatismo.
Junto con estos estudios, deben realizarse las radiografas simples dinmicas
en proyeccin lateral y as se detectar qu grado de desplazamiento se presenta
en la listesis con mxima flexin ventral y con mxima flexin dorsal (figura
2--31). Otro estudio para valorar la columna es la proyeccin oblicua derecha e
izquierda en placas simples, en las que se describe una imagen que semeja al perro escocs en donde se ve que las orejas se articulan con la cara anterior de las
patas anteriores, correspondiendo a las facetas articulares, el cuello corresponde
a los pedculos y en l se puede ver nicamente la falta de continuidad (perro con
Examen fsico
Normal
A
33
Listesis primer grado

B
Listesis segundo grado

C
Listesis cuarto grado

D
Figura 2--31. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento vertebral.
collar) o la franca separacin (perro decapitado), que significa listesis o desplazamiento de la vrtebra (figura 2--32). Otros estudios de imagen que pueden utilizarse para rectificar o ratificar el diagnstico clnico son:
S Tomografa axial computarizada (TAC) o scanner, que es una prueba de
diagnstico por imagen mediante la utilizacin de rayos X y procesamiento
de las imgenes por ordenador, con lo que se reconstruyen los planos atravesados por los rayos X. La imagen se construye midiendo la absorcin de los
rayos X por el tejido atravesado. Al procesar las imgenes se pueden ver en
un monitor de televisin o en una placa radiogrfica como cortes tridimensionales. El estudio consigue imgenes muy precisas del interior del organismo y de sus diferentes tejidos, permitiendo establecer diagnsticos muy
34
Dolor lumbar
(Captulo 2)
A
B
C
Figura 2--32. Proyecciones oblicuas para ver la pars interarticularis. A. Normal. B. Con
lisis. C. Con lisis y desplazamiento.
precisos en trauma agudo raquimedular, en trauma complicado con el sistema nervioso y en procesos congnitos. Adems de la TAC, se cuenta tambin con la resonancia magntica nuclear, que es una exploracin radiolgica o por imagen que naci a principios del decenio de 1980; es una tcnica
que permite obtener imgenes del organismo en forma incruenta, sin emitir
radiacin ionizante y en cualquier plano del espacio. Posee la capacidad de
diferenciar mejor que cualquier otra prueba imagenolgica las distintas estructuras anatmicas. Pueden aadirse al estudio medios de contraste paramagnticos, como el gadolinio, para delimitar an ms las estructuras del
cuerpo.
S En la resonancia magntica las imgenes se realizan mediante cortes en tres
planos: axial, coronal y sagital, sin necesidad de que el enfermo cambie de
posicin; las principales indicaciones son en los casos donde est afectado
el tejido nervioso, ya sea por compresin por hernias discales o por traumatismos, en tumores de la columna lumbar, ya sea primarios o metastsicos,
seos o intrarraqudeos, y en las lesiones musculares o ligamentosas articulares (cuadro 2--1).
Cuadro 2--1. Estudios de gabinete en el estudio del dolor lumbar

Placas simples
Problemas posturales
Trauma agudo
Trauma complicado neurolgico
Degenerativos
Congnitos
Tumorales
X
X
X
X
X
TAC
X
X
RMN
X
X
X
X
TAC = tomografa axial computarizada; RMN = resonancia magntica nuclear
Examen fsico
35
Estudios de gabinete para apoyo al diagnstico clnico

Segn la experiencia del autor, los estudios de tomografa y resonancia magntica deben solicitarse como estudios previos al acto quirrgico, y sirven para orientar al cirujano en relacin al procedimiento por realizar.
Electromiografa
Es el estudio de apoyo clnico que consiste en registrar grficamente la actividad
elctrica de los diferentes msculos en un osciloscopio de rayos catdicos. Este
estudio se realiza mediante la insercin de electrodos en el msculo sin la necesidad de anestesiar al enfermo.
Su interpretacin indica si existe irritacin, compresin o seccin del nervio
o segmento radicular, y su correlacin clnica se establece con lesiones seas o
de partes blandas en donde se ve involucrada la lesin del tejido nervioso, pudiendo ir desde la lesin mnima del nervio perifrico, como en el caso del nervio citico poplteo externo secundario a compresin con isquemia, elongacin del nervio o seccin parcial o total, como en el caso de los traumatismos perifricos, lo
que se manifiesta con parestesias, paresias y parlisis de los msculos propios,
dejando un pie pndulo incapaz de realizar la eversin; tambin puede indicar
compresin a nivel del nervio citico, como sucede en el sndrome compresivo
del piramidal; otra lesin que se identifica mediante la electromiografa es la irritacin o la franca compresin a nivel de la raz del nervio, que con frecuencia se
irrita o se comprime por engrosamiento de las facetas articulares, engrosamiento
del ligamento facetario o abombamiento o herniacin del disco intervertebral;
por ltimo, pueden identificarse lesiones de tipo seccin medular que se producen a nivel lumbar alto, ya que debe recordarse que el cono medular llega a nivel
de la segunda vrtebra lumbar, dejando en el resto del conducto vertebral lumbar
a trayectos de races a los que se denomina cola de caballo.
La determinacin de la velocidad de conduccin nerviosa es otro de los parmetros neurofisiolgicos que son de utilidad para identificar lesiones neurolgicas.
36
Dolor lumbar
(Captulo 2)
3
Causas del dolor lumbar
y su cuadro clnico
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN POSTURAL

Entre las etiologas ms frecuentemente responsables de dolor lumbar estn las
causadas por las malas posturas del esqueleto, que pueden ocasionarse por mala
higiene postural, problemas derivados de la actividad profesional u ocupacional
(p. ej., la mala postura que adoptan los odontlogos al revisar y tratar a los enfermos, los arquitectos al permanecer por tiempos prolongados ante el restirador, los
choferes de taxi, los cargadores, etc.) o problemas de tipo mecnico, como lo es
la asimetra en la longitud de los miembros plvicos.
Debe recordarse que la columna o esqueleto axial est compuesta por cinco
diferentes regiones y que mecnicamente estas regiones se mantienen en equilibrio esttico y dinmico gracias a los grupos musculares que las estabilizan; de
esta manera, se puede decir que la cabeza se encuentra en alto y con movimiento
gracias a la accin de los msculos del cuello, que, teniendo como eje la columna
cervical, pueden realizar movimientos de flexin, extensin, rotaciones, flexiones laterales, que estos movimientos son conscientes y que al dormir se suspende
la orden de mantener la cabeza en alto, dando por resultado que se caiga o que
el durmiente cabecee. La columna tiene un segmento mvil, que es el cervical;
un segmento semirrgido, que es el torcico, en donde las costillas y la caja torcica dan esa semirrigidez; un segmento mvil, que es la columna lumbar y cuya
movilidad est dada por potentes masas y grupos musculares, ya que tienen la responsabilidad de dar funcin y estabilidad a la cabeza, la cintura escapular, el trax
y parte del abdomen. De que, cuando existe un mal hbito de postura, se presentan
37
38
Dolor lumbar
Msculos
intertransversos
(Captulo 3)
Ligamento
epiespinoso
Aponeurosis
lumbar
media
Msculo
transverso
abdominal
Msculo
cuadrado
lumbar
Ligamento
iliolumbar
Figura 3--1. Algunos de los msculos y ligamentos de la regin lumbar.
las llamadas algias posturales, cuyo origen la mayor parte de las veces est en
los diferentes msculos; despus est el segmento sacro, que es rgido gracias a
la funcin de cinco vrtebras sacras y forma parte de la conformacin del anillo
plvico; por ltimo, nuevamente un segmento mvil, constituido por el cccix
en tres o cuatro vrtebras; tiene importancia funcional porque se insertan ligamentos y msculos (pubococcgeos) que mantienen el piso perineal, entre otras
funciones.
Segn su funcin, los msculos se agrupan en agonistas y antagonistas (figura
3--1), y debe existir un equilibrio en su funcin para poder dar estabilidad; si se
hace que un grupo muscular se desarrolle o hipertrofie por la postura incorrecta,
va a existir un desbalance de fuerzas entre ambos grupos, y en el momento de
ejercer su accin sobre la columna fcilmente se puede producir inflamacin en
las articulaciones, lo que aumenta el espasmo reflejo, dando como resultado la
presencia de dolor intenso que mantiene al enfermo en una postura inadecuada
o actitud antilgica.
Cuando existe asimetra en la longitud de los miembros plvicos, da como resultado la inclinacin de la meseta sacra hacia uno de los lados, produciendo consecuentemente la inclinacin de la columna, que, como no puede mantenerse inclinada, los msculos tienden a inclinarla, produciendo una curvatura lateral que
se conoce con el nombre de escoliosis, derecha o izquierda en base a la convexidad de la curvatura. La escoliosis puede ser amplia o corta, con curvas de compensacin y da como resultado la accin muscular asimtrica; de ah que el horizonte clnico de las algias posturales sigue el mismo patrn, independientemente
Causas del dolor lumbar y su cuadro clnico
39
Figura 3--2. Prominencia a la flexin de un lado y depresin del otro por rotacin de la
escoliosis.
de su origen. Con la postura sostenida el msculo inicia su aumento en la contraccin, manifestndose clnicamente como cansancio, lo cual obliga al enfermo a
cambiar de postura, con lo que mejora parcialmente. Si se mueve o practica ejercicio, como la caminata, el dolor tiende a desaparecer para presentarse nuevamente con el reposo, inclusive en el decbito, por lo que algunas personas no lo
toleran por tiempo prolongado. Generalmente el dolor de etiologa postural es insidioso de largo tiempo de evolucin, no incapacitante, mejora con el ejercicio
y se presenta en enfermos adolescentes o en adultos jvenes. La mayora de las
veces no los lleva a tomar medicamentos hasta que, al realizar un esfuerzo importante, el dolor se hace de mayor intensidad, inclusive con espasmo reflejo severo
que obliga a acudir a la consulta; si este evento no se presenta, entonces la mala
postura ocasiona desgaste anormal en facetas articulares, inclusive en plataformas vertebrales, con la formacin de osteofitos que a la larga obligan a solicitar
la atencin por dolor de larga evolucin.
Si se detecta mala postura el tratamiento es la reeducacin de los grupos musculares, orientado a relajar los msculos cortos y fortalecer los msculos largos;
la terapia fsica con calor superficial y profundo, as como los masajes, son de
utilidad en el tratamiento, pero hay que recordar que lo importante es corregir la
causa, ya sea postura nociva (figura 3--3), o asimetra en los miembros plvicos;
para esta ltima habr que tomar radiografas en posicin de pie y realizar la medicin funcional, ya que la medicin ortorradiogrfica o segmentaria tienen un
ndice de error.
40
Dolor lumbar
(Captulo 3)
Incorrecto
Correcto
Incorrecto
Correcto
Incorrecto
Correcto
Incorrecto
Correcto
Figura 3--3. Formas de proteger la mecnica lumbar.
Las mayor parte de las veces, despus de practicar los estudios radiolgicos
funcionales, basta con la prescripcin de una talonera de aumento, y en algunas
ocasiones con algn miorrelajante o terapia a base de calor y masajes, para que
desaparezca el cuadro doloroso.
41
Si la discrepancia en la longitud de los miembros plvicos se detecta en un nio

y es mayor a 15 mm antes de los nueve aos de edad, se puede actuar bloqueando
el crecimiento en las lneas fisarias distal del fmur y proximal de la tibia del
miembro largo. Mediante estudios radiogrficos subsecuentes se puede establecer el ndice de crecimiento y el grado de correccin de la escoliosis para determinar el momento adecuado para el retiro del material con el que se practic el arresto
temporal del crecimiento; en los casos en que la diferencia en la longitud es mayor
a 30 mm, que ya se haya terminado el crecimiento y que con estudios radiogrficos
de pie con tablas de aumento la columna corrija su escoliosis en su totalidad, entonces se estar en condiciones de poder realizar un alargamiento del miembro corto
o una diafisectoma de reseccin del miembro largo. En caso contrario puede optarse por el tratamiento conservador de utilizacin de un aumento al zapato de 30
mm. Dejar sin correccin la asimetra en la longitud de los miembros plvicos
dejando una escoliosis mecnico--postural es condenar al enfermo a cuadros dolorosos muy importantes en la edad adulta o despus de los sesenta aos de edad.
Adems de las alteraciones discretas en la columna lumbar, existen muchas
lesiones que se producen en las diferentes articulaciones de carga, como son
coxartrosis, gonartrosis, desviacin del eje mecnico en rodilla y tobillo e inclusive alteraciones en los pies, situaciones todas que no sern tratadas en este captulo.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN TRAUMTICO

Otras causas que producen dolor lumbar son de origen traumtico. En estos enfermos el antecedente de traumatismo y su mecanismo de aplicacin de las fuerzas
sobre el organismo son muy importantes, por lo que se encontrarn diferentes
tipos de lesiones segn las diferentes cinemticas.
A grosso modo, se puede dividir a los traumatismos que afectan a los tejidos
blandos, como son los msculos, los ligamentos y, desde luego, la piel y los tejidos subcutneos. El cuadro doloroso ms frecuente que tiene su origen en los grupos musculares es la miositis del cuadrado lumbar; generalmente es unilateral,
con espasmo reflejo importante, con limitacin de la movilidad de la columna
tanto para las rotaciones como para las flexiones laterales; el dolor es de tipo
opresivo, bien localizado, se circunscribe entre el borde inferior de la caja torcica, el superior de la cresta iliaca y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares; mejora con la aplicacin de calor, aumenta con la movilidad del tronco y
requiere de relajantes musculares asociados con analgsicos; generalmente su
mecanismo de produccin es un traumatismo directo en la zona o, en forma indirecta, un esfuerzo en rotacin, flexin lateral y distensin; cuando los traumatis-
42
Dolor lumbar
(Captulo 3)
mos son a los lados de la lnea media posterior, el dolor se origina en los msculos
paraespinales lumbares.
La lesin traumtica de ligamentos ms frecuente se presenta en los ligamentos sacroiliacos, pudiendo ser un esguince de primero o segundo grados, este ltimo con un cuadro doloroso de mayor intensidad que se asocia a proceso inflamatorio de la articulacin sacroiliaca; su mecanismo de produccin es de
traumatismo indirecto, que se produce en las cadas de sentn al caer el paciente
en forma inclinada, lo que produce una distensin de los ligamentos, por ser los
responsables de la estabilidad horizontal del cinturn plvico y actuar en ellos
fuerzas cizallantes.
El dolor es intenso, constante, bien localizado en la zona sacroiliaca afectada,
fijo, de tipo distensin; el enfermo lo refiere como que se le abre la cintura, aumenta con los cambios de postura (sentarse, pararse, entrar y salir de un automvil, darse la vuelta en la cama, levantarse tras estar acostado) y mejora parcialmente con la marcha; una de las caractersticas de este dolor es la incapacidad que
produce, ya que si hay inmovilidad la intensidad mejora en un alto porcentaje.
CAUSAS TRAUMTICAS
Los traumatismos, cada vez ms frecuentes, ocupan un lugar muy importante
entre las causas del dolor lumbar. Al interrogatorio siempre se encuentra el antecedente traumtico, y se tiene la obligacin de hacer un anlisis profundo de cul
fue el mecanismo de produccin, que puede ser directo o indirecto; interrogar
sobre la magnitud, la direccin e inclusive el objeto que golpe la regin lumbar,
si el golpe fue en planos musculares u seos, ya sea en la columna y su sitio, en
las crestas iliacas, el sacro o el cccix; qu sucedi despus del traumatismo, si
el paciente pudo seguir caminando, movindose (o inclusive jugando, como es
el caso de los traumatismos del deporte), si produjo incapacidad para la movilizacin del segmento lumbar o si lo oblig a mantener una postura antilgica y reposo: qu fenmenos acompaaron al traumatismo (hematuria, parestesias, etc.)
y cul ha sido la evolucin del padecimiento hasta llegar al estado actual.
Traumatismos directos
S Planos musculares.
S Planos seos.
S Planos articulares.
El traumatismo directo en planos musculares generalmente se presenta en el deporte, en un asalto o en una ria en la que el sujeto recibe golpes con palos u otros
43
objetos, y en ocasiones patadas. Dichas lesiones afectan desde la cubierta cutnea

hasta los tejidos grasos subcutneos, la aponeurosis y los planos musculares. Las
lesiones en la piel van desde la contusin con enrojecimiento y tumefaccin local
hasta escoriacin dermoepidrmica, que indica que, adems del traumatismo,
hubo friccin con desprendimiento epidrmico; las heridas, dependiendo del
agente causal, pueden llegar a comprometer planos profundos y hasta viscerales.
El dolor que manifiesta el enfermo tiene las siguientes caractersticas: intensidad
directamente proporcional a la magnitud del traumatismo, bien localizado, constante, que aumenta con los movimientos; se puede acompaar de espasmo muscular o reflejo antilgico, y mejora con la inmovilidad.
Debe manejarse de primera intencin con aplicacin de hielo local por las primeras 48 horas, despus ningn medio fsico y, despus de las 72 horas, aplicacin de calor; en este caso es importante que se prescriban analgsicos, desinflamatorios y miorrelajantes por un periodo no menor a diez das, recordando que
el fenmeno inflamatorio ulterior al traumatismo es de seis semanas, o sea los
famosos 40 das que manejamos en medicina. El traumatismo directo sobre planos seos, para que produzca una fractura, debe ser de una magnitud considerable, pudiendo afectar una o varias apfisis.
Apfisis espinosas y transversas
El enfermo difcilmente va a presentar lesin sea vertebral ms compleja, a no

ser que se trate de un traumatismo en accidentes automovilsticos o en cadas de
ms de tres metros de altura con aplicacin de la fuerza en forma directa y local;
Fractura
de apfisis
espinosas
Faja
lumbosacra
Figura 3--4. Fractura de apfisis espinosas.
44
Dolor lumbar
(Captulo 3)
Fractura
de apfisis
espinosas
Faja
lumbosacra
Figura 3--5. Fractura de apfisis transversas.
tambin pueden presentarse fracturas del sacro o fracturas y luxaciones del cccix, en donde generalmente se acompaan de lesin de los ligamentos sacrococcgeos con subluxacin del cccix.
Clnicamente se encuentra que el enfermo manifiesta dolor intenso que se agudiza con el movimiento y mejora sin desaparecer con el reposo; el dolor est bien
localizado y es constante, y su tratamiento debe ir encaminado a inmovilizar la
regin mediante vendajes compresivos o la utilizacin de fajas o corss sacrolumbares; adems, reposo fsico, y se repite el mismo esquema de medicamentos
con base en analgsicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. Las fracturas de apfisis transversas o espinosas con frecuencia no requieren procedimientos especiales, al igual que el sacro, que slo amerita inmovilizacin y reposo; en cambio,
en la luxacin del cccix, en la etapa aguda se recomienda su reduccin temprana.
Su reduccin manual mediante manipulacin se realiza introduciendo el tercer
dedo de la mano, enguantado, por el ano hacia el recto y con el primer dedo a manera de pinza por afuera se practica el movimiento de reduccin hasta volver a
obtener la curvatura normal (figura 3--8); dicha maniobra debe realizarse bajo
anestesia local con xilocana a 2% simple sin epinefrina sobre los nervios sacrococcgeos en ambos lados de la articulacin.
Como tercera opcin estn los traumatismos directos en las articulaciones; de
stas, las ms frecuentemente afectadas son las sacroiliacas, ya que anatmicamente estn desprovistas de masa muscular y tienen mnimo tejido graso subcutneo. La sacroilitis traumtica se manifiesta con dolor intenso, y una de sus caractersticas es que es ms incapacitante, ya que el enfermo en reposo se
encuentra asintomtico, pero con un mnimo movimiento, como puede ser darse
la vuelta en decbito, con el cambio de postura al pararse, de estar sentado a acostado, al subir y bajar de un automvil, etc., se presenta dolor intenso. El dolor produce incapacidad, por lo que el enfermo no quiere realizar movimiento alguno;
45
Figura 3--6. Fractura del sacro angulada.
su manejo debe de ser con reposo, analgsicos y antiinflamatorios; en este caso,

los relajantes no son de tanta utilidad y con frecuencia hay la necesidad de infiltrar localmente con anestsicos y esteroides de depsito; las terapias con medios
fsicos tambin son de utilidad; en ocasiones el dolor puede llegar a durar hasta
semanas a pesar del tratamiento.
Figura 3--7. Luxacin anterior del cccix.
46
Dolor lumbar
(Captulo 3)
Fractura
del sacro
Figura 3--8. Maniobras de reduccin.
En segundo trmino estn las lesiones producidas por mecanismo indirecto,

como son las fracturas por arrancamiento, que se presentan en la cresta iliaca por
la accin de msculos con gran potencia. En esta seccin es muy importante
recordar la fractura de los cuerpos vertebrales que, en la mayora de las ocasiones,
se producen por mecanismo indirecto de flexin del tronco, en donde el cuerpo
Prdida de la
altura normal
del cuerpo
Acuamiento
anterior
Figura 3--9. Acuamiento anterior de la vertebra secundario a fractura.
47
Figura 3--10. Luxacin anterior de facetas articulares.
se colapsa en forma de cua anterior, que puede estar asociada a aplastamiento

lateral y comprenden 70% de todos los traumatismos vertebrales; el sitio de localizacin est entre la dcima vrtebra torcica (T10) y la segunda vrtebra lumbar
(L2), ya que en este segmento se realizan los cambios de fuerza entre la lordosis
lumbar y la cifosis torcica. Otro mecanismo de lesin de segmento lumbar se
produce con las cadas en posicin de pie desde ms de dos metros de altura, en
las que deben investigarse lesiones asociadas, como son fracturas de calcneos,
cndilos femorales, acetbulos, que en muchas ocasiones son las que dan mayor
sintomatologa y hacen pasar desapercibidas las fracturas vertebrales, por lo que
siempre hay que tener en cuenta el mecanismo de produccin indirecto.
Generalmente las fracturas por compresin, ya sean anteriores, laterales o
combinadas, son fracturas estables, porque se mantiene intacto el ligamento interespinoso; no se acompaan de fractura de los arcos neurales posteriores ni de
fractura de las apfisis, no existe subluxacin o luxaciones de las articulaciones
facetarias y los discos intervertebrales se encuentran intactos.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales se pueden clasificar en fracturas sin
problema neurolgico y fracturas con problema neurolgico. Las primeras, a su
vez, se deben clasificar segn el grado de aplastamiento: de primer grado, menos
de 30% de la altura del cuerpo; de segundo grado, entre 30 y 60% de compresin;
de tercer grado, mayores de 60% de compresin del cuerpo vertebral. El manejo
de las fracturas sin problema neurolgico debe ser inicialmente reposo en cama
durante 10 das con la aplicacin de calor; la cama debe ser rgida; iniciar con
ejercicios de hiperextensin para fortalecimiento de las masas musculares para-
48
Dolor lumbar
(Captulo 3)
vertebrales lumbares y la colocacin de un cors ortopdico que impida la flexin

del tronco (Jewet) por un periodo no menor a tres a cuatro meses, acompaado
de analgsicos y relajantes musculares; despus se ir retirando el cors en forma
progresiva para ir fortaleciendo los msculos en forma simultnea. En ocasiones
la imagen radiogrfica se modifica por disminucin en la altura del cuerpo vertebral. En este tipo de fracturas puede presentarse la multifragmentacin, lo que
hace inestable a la fractura, ya que se afectan los discos intervertebrales superior
e inferior, y puede acompaarse de lesiones del pedculo y apfisis articulares.
Clnicamente el enfermo presenta importante dolor con incapacidad funcional,
ligera giba lumbar o rectificacin de la lordosis, dolor a la palpacin y en mayor
grado a la percusin, aumento del tono lumbar paravertebral y actitud antilgica.
En la radiografa lateral de columna lumbar, que es la proyeccin de mayor utilidad, se encuentra un cuerpo vertebral muy comprimido y fragmentado, varios
fragmentos seos se pueden desplazar hacia adelante y se observa cifosis, y en
la proyeccin anteroposterior puede haber desplazamientos laterales mnimos.
El manejo ortopdico generalmente da buenos resultados, pero, debido a la inestabilidad por la multifragmentacin, puede ser necesario el tratamiento quirrgico. En cualquiera de los casos, es conveniente la utilizacin de cors por un tiempo de tres a cuatro meses y despus la rehabilitacin con retiro progresivo del
cors.
Otro gran grupo de fracturas es el de las clasificadas como complicadas con
problema neurolgico, y es que en ellas los fragmentos seos se han proyectado
al canal vertebral, constituyendo los llamados traumatismos raquimedulares. Se
trata de lesiones graves secundarias a un traumatismo severo; el enfermo puede
referir desde dolor intenso por irritacin radicular (figura 3--11) hasta la falta de
movilidad y sensibilidad con prdida de control de esfnteres. En estos enfermos
la exploracin debe ser muy minuciosa con la completa identificacin del compromiso neurolgico en estas lesiones se encuentra ruptura del ligamento interespinoso y pueden existir desplazamientos anteriores o laterales del cuerpo superior, cabalgamiento de facetas articulares, proyeccin al canal raqudeo de
fragmentos corporales seos, y su tratamiento siempre es quirrgico. No se
debe intentar reduccin por maniobras porque pueden producir mayor lesin
neurolgica.
El tratamiento quirrgico consiste bsicamente en liberar el tejido neurolgico
y descomprimirlo, despus estabilizar el segmento lumbar afectado y, una vez reparado el dao, esperar la consolidacin con la colocacin de injertos seos y
ulteriormente la rehabilitacin, que puede estar integrada por electroestimulacin, masoterapia, compresas, movilizacin activa y pasiva de miembros plvicos y aplicacin de calor profundo, todo ello encaminado a mejorar el dolor y tratar de recuperar la integridad neurolgica.
49
Otro grupo de lesiones traumticas son las fracturas del arco posterior, masa
apofisaria o arco neural. Las lesiones de este tipo son producidas por un mecanismo de hiperextensin de la columna o por importantes traumatismos en flexin y rotacin; el enfermo manifiesta dolor de tipo articular en el caso de no tener
problema neurolgico o dolor referido a miembros plvicos, dependiendo del nivel afectado. Son fracturas inestables, y en las radiografas laterales u oblicuas
se encuentra que la lesin afecta a los pedculos con o sin desplazamiento vertebral (listesis). Los casos en los que no hay problema neurolgico se pueden manejar con cors lumbosacro o toracolumbar, evitando hacer la hiperextensin de la
columna; si se acompaan de lesin neurolgica su tratamiento es quirrgico.
Las fracturas vertebrales asociadas a osteoporosis ocupan el primer lugar en
frecuencia, pero en ocasiones pueden pasar asintomticas debido a que se producen con mnimos traumatismos al sentarse, aumentar la presin (estornudos) o
al flexionar el tronco, y son ms comunes en la columna torcica, produciendo
dorso redondo.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN DEGENERATIVO
La enfermedad articular degenerativa o artrosis de la columna lumbar es uno de

los padecimientos ms frecuentes de las articulaciones. Ocurre con mayor frecuencia en personas de la quinta dcada de la vida en adelante; aproximadamente
70% de las personas de ms de 60 aos de edad presentan algn dato o imagen
Figura 3--11. Diferentes grados de lesin en los discos intervertebrales.
50
Dolor lumbar
(Captulo 3)
radiogrfica de desgaste articular, aunque slo la mitad se encuentran sintomticas. En especial se encuentran con mayor predisposicin a desgaste articular individuos que someten sus articulaciones a la accin de cargas o fuerzas importantes.
Los pacientes con obesidad tienen predisposicin para la artrosis, sobre todo en las
articulaciones de carga, como son los tobillos, las rodillas, las caderas y la articulacin de la columna, principalmente la regin lumbar y en especial en la regin lumbosacra, o sea entre la quinta vrtebra lumbar y la primera sacra, pues es en esta
unidad biomecnica en la que se efecta el mayor movimiento.
Las enfermedades articulares degenerativas se clasifican en dos grandes categorias: primarias y secundarias. Las primarias responden a un patrn gentico
hereditario, presentndose los fenmenos degenerativos sin relacin con la edad
del enfermo. Esta forma se puede comparar con el paciente que presenta calvicie
o canas aun siendo joven. Los cambios de desgaste articular se presentan en forma regular en las seis articulaciones de la columna lumbar, y en los estudios radiogrficos se encuentra disminucin de los espacios articulares, esclerosis sea
subcondral y reaccin hipertrfica osteoftica marginal, que aparecen con la misma cronologa en las articulaciones. El cuadro se caracteriza clnicamente por
presentar rigidez al inicio del movimiento, siendo ms acentuada por la maana,
despus del reposo nocturno; en su fase inicial hay reaccin sinovial importante
con dolor de moderada intensidad que disminuye su intensidad con el movimiento, pero que con el tiempo tiende a agravarse. El fenmeno degenerativo es progresivo y aumenta paulatinamente el tamao de las superficies articulares de las
facetas con crecimiento hacia el canal raqudeo, lo que condiciona la presencia
de un canal estrecho aumentando la presin en el tejido nervioso y dando como
consecuencia inicial cansancio fcil de los miembros plvicos. El enfermo nota
que cada vez puede caminar menor distancia debido al cansancio y dolor que,
cuando descansa, desaparece con slo sentarse unos minutos, motivo por el cual
no recibe tratamiento hasta que el cuadro est avanzado.
El enfermo generalmente atribuye el dolor y la rigidez matutina al mal estado
del colchn de su cama, y en no pocas ocasiones pregunta al mdico cul es la
mejor postura para acostarse, ya que amanece dolorido. Con los primeros movimientos o con el bao desaparece el dolor; despus de estar sentado en la oficina
o manejando se presenta el dolor, entonces se asocia a un espasmo muscular
reflejo para evitar el movimiento y el dolor, pero al permanecer el msculo en
fase de contraccin sostenida se presenta incremento del dolor.
El segundo grupo de enfermedades articulares degenerativas son las secundarias. La etiologa puede ser de tipo mecnico por la lesin de ligamentos, dando
una inestabilidad bien localizada a un segmento; de tipo infeccioso, en la que se
produce una discitis con destruccin del disco intervertebral y del cartlago articular con desgaste secundario; de tipo vascular, como sucede en la espondilonecrosis avascular; tumoral, por la presencia de lesiones neoplsicas; mecnico
51
postural, por una escoliosis secundaria a una postura nociva; congnita, etc. En
concreto, si sabemos que cualquier alteracin articular en la columna lumbar va
a terminar en procesos de tipo degenerativo, podemos concluir que con el tiempo
estos padecimientos sern los que se presenten con mayor frecuencia.
Con base en su fisiopatologa tenemos la orientacin para la integracin al
diagnstico, y el tratamiento ser encaminado a eliminar la causa que origin el
padecimiento. En el proceso degenerativo primario poco se puede hacer; sin embargo, se darn principios generales al enfermo, como son aplicacin de calor
tanto superficial como profundo, masoterapia para disminuir o quitar el espasmo
muscular reflejo, recomendaciones para que no realice carga o esfuerzos pesados, bajar de peso, mantener al cuerpo en movimiento con la prctica de ejercicio
como la natacin o la gimnasia, evitar permanecer en posturas sostenidas. A estas
medidas se asocia la indicacin de miorrelajantes, antiinflamatorios y en ocasiones la utilizacin de analgsicos como rescate.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN CONGNITO

Quiz no haya ningn fenmeno en el campo de la biologa que se relacione con
tantas cuestiones fundamentales como la unin de las clulas germinativas en el
acto de la fecundacin; en este supremo acontecimiento, todos los hilos del tejido
de dos vidas se renen en un nudo, a partir del cual divergen nuevamente y vuelven a tejerse en una nueva vida e historia individual. Los elementos que se unen
son simplemente clulas, cada una de las cuales se halla cerca de la muerte; pero
por medio de su unin se forma un individuo rejuvenecido, que constituye un eslabn en la eterna procesin de la vida. (F. R. Lillie, Problemas de la fecundacin.)
La fecundacin produce en el vulo una serie de divisiones celulares que se
suceden en una rpida serie.
La forma en que ocurren las divisiones de segmentacin se encuentra en relacin con la cantidad de vitelo almacenada en el vulo como material alimenticio
para su crecimiento.
S El espermatozoide al fecundar al vulo.
S El vulo al ser fecundado por el espermatozoide.
En la clula fecundada se inicia una serie de cambios por segmentacin mittica
formando las blastmeras, que dan origen a la formacin de la mrula y sta, a su
vez, a la blstula o vescula blastodrmica, constituida por el macizo celular, que
va a dar origen al embrin, y el trofoblasto, que dar lugar a las membranas. El macizo celular se encuentra formado por tres capas germinativas:
52
Dolor lumbar
(Captulo 3)
1. El ectodermo, que, como su nombre lo indica, forma la cubierta exterior del

embrin.
2. El endodermo, que se halla contenido dentro del ectodermo y forma el revestimiento del intestino primitivo.
3. El mesodermo, que se desarrolla entre el ectodermo y el endodermo.
El mesodermo intraembrionario est constituido por dos capas, una somtica y
otra esplcnica; continuando la diferenciacin del mesodermo somtico se constituye en cuatro porciones. La primera, o ceflica, dar origen al tejido conjuntivo
y los msculos, a los huesos del crneo, a la dentina y a las capas externas del ojo.
La segunda, o dorsal, dar origen a los esclerotomos y stos, a su vez, al esqueleto
axial y a los miotomos. Ellos darn origen a los msculos del tronco y esbozos
de los miembros, y a los dermatomos, que formarn tejido conectivo y piel. La
tercera porcin, llamada intermedio, se diferencia en pronefros y da origen al sistema genitourinario. Por ltimo la lateral, que se diferencia en parietal y visceral,
y da origen a las pleuras y el peritoneo, una vez que nos hemos situado en el esqueleto axial, resultado en lnea directa del mesodermo intraembrionario somtico dorsal y los esclerotomos.
Podemos decir que el esqueleto axial se encuentra formado por:
S
S
S
S
8 somitas cervicales.
12 somitas torcicas.
5 somitas lumbares.
5 somitas sacros.
Vrtebras en
el recin nacido
Centros de
osificacin
Pubertad
Notocorda
Figura 3--12. Estado de desarrollo de la vrtebra.
53
S 4 somitas occipitales comunes.

S 5 somitas caudales.
La formacin de las vrtebras tiene inters por la importancia que tienen en el
conjunto del esqueleto y por su interesante forma. Su crecimiento es un ejemplo
de la formacin de centros de osificacin independientes dentro de una masa cartilaginosa primordial comn y la consiguiente unin de estos centros para constituir un todo organizado.
En trminos generales, podemos describir la evolucin del esqueleto en los
seis puntos o estados siguientes:
Tejido conectivo que precede.
Ubicacin de centros de osificacin locales.
Formacin de patrn de cartlago que precede.
Localizacin, nmero y momento de aparicin de los centros de osificacin.
S Crecimiento en longitud y en dimetro.
S Fusin de los centros de osificacin.
S
S
S
S
Con base en lo expuesto, podemos explicar las alteraciones congnitas en la vrtebra como sigue:
Por falta de aparicin en los centros de osificacin:
S Ausencia vertebral.
S Hemivrtebra.
Por falta de fusin entre los centros de osificacin:

S
S
S
S
Espondilolisis.
Raquisquisis.
Espina bfida.
Vrtebra en cua.
Por falta de segmentacin o separacin de somitas:

S Barras seas:
S Unilaterales.
S Bilaterales.
S Fusiones corporales.
S Sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar.
S Lumbarizacin de la primera vrtebra sacra.
S Tabiques intrarraqudeos (diastematomelia).
54
Dolor lumbar
(Captulo 3)
Figura 3--13. Alteraciones congnitas en las vrtebras. A. Falta de formacin. B. Falta

de formacin. C. Hemivrtebra. D. Vrtebra en cua. E. Dos vrtebras en cua. F. Fusin vertebral. G. Barra sea.
Existen tres agrupaciones de centros de osificacin, que son el mediano, que da

origen a la formacin del cuerpo vertebral y aparece a los tres meses de vida fetal;
el lateral, que da origen a la formacin de las lminas y pedculos, y el posterior,
responsable de la formacin de apfisis espinosas; estos dos ltimos tambin
aparecen a los tres meses de vida fetal, y todos se llegan a fusionar entre los tres
y los seis aos de edad.
Cuando se presentan alteraciones en el centro de osificacin mediano que constituye el cuerpo vertebral la alteracin congnita puede ser:
S
S
S
S
Hemivrtebra.
Vrtebra supernumeraria.
Vrtebra ausente.
Vrtebra deforme.
55
Las alteraciones en el centro de osificacin lateral que da origen a las lminas y

los pedculos pueden ser:
S Espondilolisis.
S Ausencia de lminas (raquisquisis).
Las alteraciones en el centro de osificacin posterior, que es el que da origen a
las apfisis espinosas, pueden ser:
S Espina bfida.
S Espina doble.
Una vez que se ha definido el por qu de la formacin anormal congnita de las
vrtebras se puede entender que los problemas o manifestaciones clnicas que se
presentan en el portador de los mismos tienen un comn denominador, que consiste en que se hacen aparentes los signos o sntomas a corta edad, en los adolescentes o en los jvenes, y que cuando no dan sintomatologa en las primeras dcadas
de la vida es porque el enfermo se adapt a la alteracin, de tal manera que cuando
se descubren generalmente son hallazgos radiogrficos y poco hay por hacer en su
tratamiento.
Entre las alteraciones vertebrales que hemos enunciado la ms frecuente es la
dismorfosis vertebral, ya sea de la quinta vrtebra lumbar o de la primera vrtebra
sacra, que ocasiona inestabilidad en la columna lumbar, produciendo escoliosis
por inclinacin de la meseta sacra. Ello conlleva una asimetra en la carga de las
facetas articulares y procesos de inflamacin secundarios a esfuerzos o carga con
el consecuente dolor lumbar. Otra alteracin congnita frecuente es el crecimiento exagerado de las apfisis transversas de la quinta vrtebra, que, como ya se
mencion, puede ser unilateral o bilateral, libres o contactantes con formacin
de neoartrosis que ocasiona cuadros dolorosos con el exceso de movimiento y
tambin pueden estar fusionadas al sacro en forma unilateral o bilateral. La espondilolisis, que es la falta de fusin de los pedculos, puede ser simple, que generalmente no da sintomatologa, o puede acompaarse de listesis del cuerpo vertebral; este desplazamiento del cuerpo vertebral se clasifica en grados tomando en
cuenta el cuerpo vertebral caudal; puede ser del primero al cuarto grado; cuando
la listesis es congnita por lo general es bien tolerada por el enfermo y no da problemas neurolgicos; entonces se est en la situacin de solicitar estudios dinmicos en proyeccin lateral de la columna lumbar (mxima flexin ventral y
mxima flexin dorsal o extensin) con el propsito de establecer la estabilidad
de las vrtebras. En caso de que la espondilolistesis se acompae de manifestaciones neurolgicas se estar en la necesidad de descomprimir el tejido nervioso
y estabilizar la vrtebra afectada, efectuando una fijacin o artrodesis con o sin
instrumentacin agregada. El caso de la falta de aparicin de lminas, o raquis-
56
Dolor lumbar
(Captulo 3)
quisis, se puede presentar con meningocele, que es la herniacin de las membranas nerviosas a travs del orificio que se presenta; esta manifestacin es en fases
tempranas de la vida en el recin nacido, y tambin puede presentarse con contenido de races nerviosas y mielomeningocele; ambas situaciones deben resolverse en forma quirrgica y de inmediato.
Para concluir este tema, las malformaciones congnitas de la columna lumbar
tienen su manifestacin clnica en recin nacidos, adolescentes o jvenes; con
frecuencia es un dolor de baja intensidad, bien tolerado, insidioso, que se acompaa de un fenmeno externo para aumentar el cuadro doloroso; al efectuar estudios clnicos, como los radiogrficos, se identifica malformacin congnita. Los
problemas dolorosos lumbares se pueden deber a problemas congnitos a distancia, como en la articulacin coxofemoral por la alteracin en la anteversin de
cuellos femorales, lo que modifica el ngulo de inclinacin sacra produciendo
una hiperlordosis, o tambin en asimetra congnita de la longitud de los miembros plvicos, dando como resultado escoliosis lumbar.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN TUMORAL

Tumor es la manifestacin clnica de una proliferacin celular que escapa a la
normal regulacin del crecimiento. Se piensa que el cncer puede ser originado
por medios fsicos, como las radiaciones ionizantes, por medios qumicos, como
el metilcolantreno y por medios biolgicos.
Hasta 10% de los tumores que afectan al cuerpo son tumores seos, y de ellos
4% son tumores en la columna vertebral, lugar que, como todo tejido, puede ser
asiento de lesiones primarias, lesiones secundarias o metstasis. Su cuadro clnico se caracteriza por la presencia de dolor, mismo cuya intensidad est en relacin directa con el comportamiento biolgico del tumor. En principio no se debe
hablar de tumores benignos, ya que cualquier estado patolgico en el organismo
no puede ser benfico, por lo que haremos referencia al comportamiento biolgico del tumor, que puede ser poco o muy agresivo, y su agresividad puede ser local
(en el tejido de origen) o a distancia (metstasis).
Existen lesiones que se presentan en la columna lumbar que, sin serlo, pueden
considerarse como tumorales.
Los tumores que pueden afectar a la columna lumbar son muy diversos; tomando en cuenta la experiencia del Dr. Dahlin de 6 221 tumores primarios en pacientes de la Clnica Mayo, se muestra en el cuadro 3--1 una relacin de los tumores que afectan la regin lumbar (columna lumbar y sacra), reportando el nmero
de tumores por regin.
Las lesiones que pueden confundirse con lesiones tumorales se muestran en
el cuadro 3--2.
57
Cuadro 3--1. Tumores que afectan la regin lumbar

Tumor
Osteocondroma
Condroma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Tumor de clulas gigantes
Hemangioma
Neurilemoma
Mieloma
Linfoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Fibrosarcoma
Cordoma
Sacro
Lumbar
3
1
0
3
23
0
1
16
17
11
11
15
9
96
7
1
6
6
2
2
0
30
9
10
6
5
2
8
Lesiones metastsicas:
S Prstata.
S Cncer de mama.
S Cncer de tiroides.
El estudio del enfermo que es portador de dolor lumbar originado por una lesin
tumoral debe ser muy completo, tomando en cuenta antecedentes hereditarios y
familiares en cuanto a la presencia de cncer en algn miembro de la familia
ascendiente directo del enfermo, el tiempo de evolucin, la intensidad, el sitio,
la frecuencia, irradiaciones del dolor, sabiendo que pocos son los fenmenos que
lo calman. Es indispensable acompaar el estudio con buenas imgenes de radiografa en las que se ver la integridad del hueso, tanto de las vrtebras lumbares
como del sacro, y en caso necesario se realizar estudio con resonancia magntica
nuclear.
Debe recordarse no comunicar diagnstico alguno al enfermo hasta que no se
tengan cubiertos los tres captulos del estudio en todo tumor del hueso, que son:
el clnico, el radiogrfico y el histopatolgico, con los que se espera conocer el
tipo de tumor de que se trata y su comportamiento biolgico. Con ello podremos
determinar el tratamiento con quimioterapia, radioterapia o ciruga, o inclusive
la combinacin de ellos; para tener completo el estudio, se debe efectuar una biopsia, recordando que es el procedimiento quirrgico que tiene por objetivo obtener
un fragmento representativo del tejido tumoral para la realizacin del anlisis his-
58
Dolor lumbar
(Captulo 3)
Cuadro 3--2. Lesiones que pueden confundirse con lesiones tumorales

Quiste seo aneurismtico
Islotes seos
5
3
4
1
topatolgico que ratifique o rectifique el diagnstico clnico--radiogrfico. La

planificacin de la toma de biopsia es tan importante como la planificacin de la
extraccin del tumor.
Las lesiones tumorales a nivel lumbar pueden ser primarias o metastsicas,
con o sin problema neurolgico. Las lesiones metastsicas secundarias de los carcinomas comprenden la mayor parte de los tumores malignos seos. Aunque el
diagnstico de metstasis carcinomatosa parece fcil, al examinar la historia clnica del paciente hay que estar prevenido en contra de la actitud expuesta a errores de creer sistemticamente que toda lesin sea descubierta en un carcinomatoso obedece a metstasis; por ejemplo, las metstasis osteolticas del carcinoma
de clulas renales simulan muchas veces una lesin sea primaria, por su tendencia a producir metstasis solitarias. Los carcinomas metastsicos suelen aparecer
en personas de edad; entre los huesos ms expuestos a las metstasis se encuentran la columna vertebral, la pelvis, las costillas, la bveda craneana y los huesos
largos ms prximos al tronco.
El tratamiento de los pacientes con metstasis seas reviste importancia creciente. Ciertos carcinomas, en particular el prosttico y el mamario, responden
bien al tratamiento quirrgico y al hormonal combinados.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN GINECOLGICO

El dolor lumbar de origen ginecolgico obedece generalmente a una alteracin
plvica bien definida. Es muy raro que se presente antes de la pubertad, y es poco
comn despus de la menopausia. La mayora de las mujeres que presentan lumbalgia son adultas, y las mujeres con varios partos son afectadas con mayor frecuencia que las nulparas.
Aproximadamente 25% de las mujeres con lumbalgia presentan alguna enfermedad genital de importancia, y no se les encuentran alteraciones ortopdicas
que expliquen el cuadro doloroso.
La lumbalgia ginecolgica con frecuencia puede coincidir con alguna alteracin ortopdica, urolgica o neurolgica, por lo que se hace an ms difcil su
diagnstico.
Las causas ms frecuentes son:
59
1. Traccin del peritoneo del piso plvico por tumores, prolapso uterino o presencia de ascitis, o de alguna estructura de los rganos genitales.
2. Procesos inflamatorios crnicos de rganos plvicos, que pueden ser de origen bacteriano (salpingitis), de tipo irritativo qumico por sustancias utilizadas en estudios ginecolgicos, como el yodo utilizado en histerosalpingografa, o por presencia de lquido por algn quiste roto.
3. Implantes en rganos plvicos, como sucede en la endometriosis, o presencia de tumor primario en la cavidad plvica.
4. Estenosis u obstruccin del tracto cervical.
5. Secundario a torsin de una vscera plvica (ovario) o constriccin por la
presencia de adherencias.
6. Alteracin en la posicin del tero (retroversin uterina).
7. Dolor lumbosacro durante el periodo de menstruacin con congestin vascular plvica.
Como hemos descrito, el dolor lumbar referido por una causa ginecolgica dificulta el diagnstico desde el punto de vista de la exploracin fsica, ya que los
nicos datos que se tienen para su integracin van a ser los obtenidos durante el
interrogatorio. La irritacin de los nervios aferentes de los rganos afectados o
los impulsos nerviosos anormales originados en el sitio de la lesin alcanzan la
regin lumbar siguiendo las vas del sistema nervioso simptico. La localizacin
del dolor en las regiones lumbar, lumbosacra, sacra, sacrococcgea o coccgea dependen del sitio, la variedad y la extensin de la alteracin patolgica. El dolor
lumbosacro puede tener su origen en cervicitis asociadas a linfangitis o neuritis
que pueden afectar los ligamentos uterosacros.
Los tumores localizados en la pelvis pueden ser causa de dolor, dependiendo
del tamao y la variedad.
Los tumores pueden producir compresin, congestin vascular e irritacin
nerviosa. Los tumores menores en muy pocas ocasiones causan cuadros dolorosos, pero los de tamao regular, como los quistes de ovario de dimensiones mayores a 8 cm, as como en ocasiones el crecimiento uterino por gravidez, pueden
ocasionar dolor lumbar, que se produce por traccin sobre los ligamentos plvicos.
Desde el punto de vista clnico, en el interrogatorio se pueden encontrar invariablemente signos importantes de enfermedad plvica. En los casos de absceso
plvico o torsin de un quiste el dolor es lumbosacro y ms acentuado del lado
correspondiente a la lesin.
El dolor secundario a endometriosis en receso rectouterino se localiza en la regin coccgea o en el recto. El dolor secundario a lesiones ovricas en ocasiones
se irradia a la regin inguinal.
60
Dolor lumbar
(Captulo 3)
T12
L1
Races T12--L1
L1--L2
L2
L3
L4
L5
Figura 3--14. Ramas nerviosas que se comprimen o distienden durante el embarazo.
Entre los sntomas y signos ginecolgicos que pueden presentarse estn la metrorragia, la leucorrea, las masas plvicas, el prolapso del tero y la retroversin
uterina acentuada. En otras ocasiones se puede presentar dolor lumbar secundario a trauma obsttrico, hernias y dolor temporal secundario a puncin lumbar en
procedimientos anestsicos (figura 3--15).
La diversidad de las causas de la lumbalgia dificulta el diagnstico, pero cuando se identifica con certeza y se resuelve el problema plvico bsico desaparece
el cuadro doloroso. Una vez que se ha descartado su origen musculosqueltico
Figura 3--15. Cambios en la lordosis lumbar y zonas de traccin de los nervios durante
el embarazo.
61
y se piensa en dolor referido de etiologa ginecolgica, lo correcto es solicitar la

participacin del especialista para la mejor solucin del problema.
DOLOR LUMBAR DE ETIOLOGA GENITOURINARIA

Debe recordarse en forma general la inervacin del rin, los ureteros, la vejiga
y el aparato genital con el propsito de identificar zonas de referencia del dolor
de etiologa genitourinaria con manifestacin lumbar o dolor bajo de espalda. El
rin se encuentra con inervacin autnoma del plexo renal, que a nivel preganglionar simptico parte de las races T--VI hasta T--XII, parte del nervio esplcnico mayor. La pelvis renal y los ureteros del nervio esplcnico menor, races de
T--XII. Los testculos y el epiddimo del plexo mesentrico inferior con races de
T--XII a L--III, y finalmente el pene y el escroto por el plexo hipogstrico inferior
con races sacras II, III y IV.
De lo anterior se puede relacionar la presencia de dolor lumbar referido ocasionado en aparato genitourinario. Sin lugar a dudas, el cuadro lumbar se va a relacionar con el padecimiento urolgico que lo origina.
El dolor producido por una enfermedad renal se presenta con poca intensidad
en los flancos y en el ngulo costovertebral, con frecuencia propagado a lo largo
del borde costal. Debido a que muchas enfermedades renales no producen distensin sbita de la cpsula renal, es comn la ausencia de dolor.
El dolor ureteral se relaciona con obstruccin y habitualmente tiene un comienzo agudo, severo, de tipo clico, que se irradia del ngulo costovertebral del
mismo lado que la obstruccin hacia abajo, siguiendo el trayecto del urter hasta
el escroto o la vulva y la cara medial del muslo.
El dolor producido por la enfermedad vesical se presenta en la regin suprapbica. El dolor producido por problemas en la prstata es muy poco comn, y localizado en la regin suprapbica.
El dolor causado por trauma testicular o inflamacin es agudo y severo, y se
refiere al ngulo costovertebral.
Examinar clnicamente al rin presenta cierto grado de dificultad, ya que se
encuentra protegido por la parte inferior de la parrilla costal y la masa muscular
del cuadrado lumbar, lo que hace que en el hombre sea ms difcil. El rin puede
ser palpado con el enfermo en decbito supino y durante la inspiracin profunda,
que hace que el rin se desplace caudalmente. La presencia de una masa renal
puede sugerir agrandamiento del rin en forma compensadora si es que el otro
rin se encuentra afectado, hidronefrosis, tumor renal, quiste de retencin o rin poliqustico; cuando un rin es doloroso es difcil de palpar debido al espasmo muscular reflejo, pero entonces s se tendr dolor lumbar referido. Aunque el
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Dolor lumbar
(Captulo 3)
dolor renal puede ser percibido difusamente en la espalda, est bien localizado precisamente por fuera del msculo sacroespinal y por debajo de la doceava costilla;
en ocasiones habr que puopercutir la regin para elicitarlo.
DOLOR LUMBAR DE ORIGEN VASCULAR
En 1939, Homans seal que el dolor por enfermedad vascular perifrica puede
extenderse a la parte superior del muslo y regin gltea, simulando al dolor producido en una neuritis citica.
Samuels descubri la claudicacin intermitente aislada o acompaada de claudicacin de las piernas o los pies.
Leriche afirm que los pacientes con trombosis insidiosa crnica de la aorta
terminal tienen fatiga y debilidad de los miembros plvicos sin que exista una
verdadera claudicacin, y asegura que en los que s existe claudicacin intermitente incluye los msculos lumbares bajos, las caderas o los muslos.
Con frecuencia se olvida que la claudicacin intermitente puede aparecer en
cualquier msculo o grupo de msculos con aporte arterial disminuido.
Dolor y molestias en la parte baja de la espalda pueden depender de una enfermedad arterial oclusiva sin que haya dolor en los msculos distales de los miembros plvicos.
Es muy importante tener presente el problema de etiologa vascular para poder
hacer el diagnstico. El enfermo refiere los sntomas como intenso dolor o calambres que aparecen en forma gradual en los msculos lumbares y caderas, que se
hace aparente despus de caminar por tiempo prolongado en terrenos planos o
est en relacin con el esfuerzo mayor al tener que caminar por una pendiente,
lo que los obliga a descansar por unos minutos, notando una mejora progresiva
hasta la desaparicin de los calambres y el dolor en la musculatura lumbar.
En los casos de dolor lumbar por claudicacin siempre se encuentra algn dato
de problema vascular en los miembros plvicos, por lo que es necesaria la exploracin de los pulsos arteriales distales, el tibial anterior, el posterior o poplteo.
Los individuos del sexo masculino son ms fcilmente afectados de claudicacin intermitente de la zona lumbar y cadera que las mujeres; generalmente son
ms jvenes que los que sufren de aterosclerosis obliterante.
En enfermos con trombosis crnica aortoiliaca se encuentra con frecuencia hipotrofia gltea e impotencia. La claudicacin intermitente lumbar debe considerarse como diagnstico sintomtico, ya que el diagnstico nosolgico es el de enfermedad vascular perifrica.
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DOLOR LUMBAR DE ORIGEN INFECCIOSO

Es la presencia y desarrollo de un germen patgeno dentro del husped capaz de
desencadenar un fenmeno inflamatorio.
Tuberculosis osteoarticular
Afortunadamente la tuberculosis osteoarticular, y en especial de la columna lumbar, ha disminuido en forma considerable en las tres ltimas dcadas; este descenso en su incidencia seguramente es debido a las grandes campaas de vacunacin
(BCG). La deteccin en fases tempranas por medios clnicos y radiogrficos, as
como el uso de cada vez mejores y ms efectivos quimioterpicos, son sin lugar
a duda medidas que han ayudado a disminuir su incidencia.
Se debe hacer un recordatorio de la etiologa y los factores que favorecen la
infeccin tuberculosa a nivel de la columna lumbar. La micobacteria causante de
la infeccin sea puede ser de tipo humano o de tipo bovino, siendo este ltimo
cuatro veces ms frecuente.
La va de infeccin invariablemente es hematgena, siendo la localizacin primaria en ganglios bronquiales o mesentricos; los factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad son generales y locales; los generales favorecen la enfermedad en el individuo, mientras que los locales favorecen la localizacin en el
hueso y estn unidos a un dficit importante de la inmunidad corporal. Est infeccin progresa muy lentamente y su localizacin en la columna vertebral prefiere
la regin baja torcica o la lumbar. Percival Pott describi esta enfermedad por
primera vez, mencionando que el bacilo tuberculoso penetra a travs de los vasos
y ganglios linfticos abdominales. En las fases precoces no es posible decidir
cuntas vrtebras se encuentran infectadas, aun con estudios radiogrficos. Se
calcula que 40% de los casos de tuberculosis se localizan en el sistema seo, y
de stos 50% en la columna vertebral.
Pueden reconocerse variedades dentro de la afeccin de la columna, como son:
S Central, en la que se ve afectado el tejido esponjoso del cuerpo vertebral.
Clnicamente hay dolor bien localizado en la apfisis espinosa del cuerpo
afectado y radiogrficamente se encuentra aumento de la densidad del
cuerpo.
S Articular, en la que se ve afectado primordialmente el disco intervertebral.
Es la variedad ms comn, y el disco, al ser afectado, pierde su altura, acercndose los cuerpos vertebrales y produciendo las famosas lceras que se
besan o imagen en espejo.
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Dolor lumbar
(Captulo 3)
S Peristica, en la que se ve afectada la capa interna del periostio en la cara

anterior del cuerpo vertebral y por detrs del ligamento vertebral comn
anterior.
S Apofisaria, en la que se ven afectadas las apfisis transversas y en muy pocas ocasiones las espinosas, los pedculos o las lminas.
La infeccin se inicia en una vrtebra, con rarefaccin sea inicial y destruccin
de la trabeculacin sea con quistes seos, lo que debilita de manera importante
la resistencia de la vrtebra. Su caracterstica es no producir hueso; como lo menciona Girdlestone: no se produce la osteognesis, excepto a distancia en el tiempo y en el espacio, a partir de una lesin tuberculosa activa. Entonces, en el absceso caseoso la vrtebra se hunde, dando por resultado una giba mantenida por
la porcin posterior de la vrtebra con hundimiento incompleto. A la destruccin
sea con la formacin de abscesos se le conoce como absceso fro; puede drenar
hacia atrs e invadir el conducto raqudeo, dando una complicacin muy grave
de tipo neurolgico por compresin; puede drenar hacia adelante, disecando las
facias musculares, principalmente del msculo psoas lumbar, por lo que el contenido caseoso del absceso se exterioriza a nivel de la insercin del psoas en el trocnter menor del fmur, dando un aumento de volumen inicial en la cara medial
de la ingle y posteriormente fistulizacin con la consecuente salida del material
caseoso.
Las complicaciones de la tuberculosis de la columna lumbar se pueden deber
a la compresin del hueso sobre el tejido nervioso, en concreto la mdula espinal.
Debe recordarse que el nivel mximo que alcanza el cono medular es la segunda
vrtebra lumbar, a partir de la cual y distalmente nicamente se encuentra la cauda equina o cola de caballo, compuesta por el conjunto de races nerviosas intrarraqudeas. Cuando el hueso se colapsa y produce una angulacin en el eje de la
columna se puede producir una compresin medular, la cual ser mayor en el caso
en que se subluxe la vrtebra por importante angulacin y se presente parapleja.
En el caso de verse comprometidas nicamente las meninges, se presentan en
las fases tempranas datos de meningitis local por la irritacin; si persiste se presenta un engrosamiento de las envolturas. Esto tiene como consecuencia una
paquimeningitis, manifestndose clnicamente como paresias, que en ocasiones
son rpidamente progresivas hasta llegar a la parlisis, lo que obliga al tratamiento quirrgico de inmediato, pero si las paresias no progresan e incluso mejoran
el tratamiento quirrgico puede diferirse hasta despus del manejo conservador.
Al igual que en la infeccin bacteriana, el enfermo presenta datos de afeccin
al estado general, como son prdida de peso, anorexia y febrcula vespertina, y
puede ocurrir un periodo exantemtico. Los sntomas locales estn encabezados
por la presencia de dolor localizado a nivel de la vrtebra afectada que puede asociarse con irritacin y manifestacin segmentaria del nervio correspondiente. En
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un principio el dolor es de leve a moderado, pero llega a ser muy intenso; si aumenta con la presin de la apfisis espinosa de la vrtebra afectada, se asocia con
hipersensibilidad del dermatomo correspondiente. En los casos avanzados se
presentan paresias o inclusive parlisis. La tendencia del enfermo con absceso
vertebral es tratar de evitar el movimiento de la columna, para lo cual realiza la
marcha a expensas de mantener en pequea flexin las caderas, y el desplazamiento lo realiza con las rodillas; en el ortostatismo la porcin ceflica de la columna la mantiene con importante rigidez, con proyeccin de los hombros hacia
atrs, y el abdomen es prominente; al descubrir al enfermo se encuentra cifosis
(por angulacin anterior de la columna), que puede ser discreta o muy pronunciada; pueden presentarse escoliosis y engrosamiento de la proyeccin de las vrtebras (debido al absceso). La movilizacin se acompaa de dolor local o referido
con espasmo muscular reflejo en el sitio.
Una vez integrado el diagnstico, el tratamiento se debe orientar a resolver el
problema general de la enfermedad y a resolver el problema vertebral local, as
como sus complicaciones. Desde el punto de vista general, deben mejorarse las
condiciones con medidas como mejorar la alimentacin con abundante aporte
proteico, mejorar las condiciones del aire, administrar el esquema de los tres frmacos antituberculosos: estreptomicina, cido paraaminosaliclico y la hidracida
del cido isonicotnico, siendo ste el mejor esquema para la tuberculosis osteoarticular.
Segn algunos protocolos actuales, puede implementarse con isoniacida, rifampicina y pirazenamida, debiendo durar un mnimo de seis meses en su fase
inicial con los tres frmacos y despus hasta dos aos con dos frmacos.
Adems del tratamiento medicamentoso, se debe implementar el tratamiento
a nivel de la afeccin local, manteniendo al enfermo en reposo absoluto en la fase
inicial, con el inicio en la disminucin del dolor y la proteccin con un cors ortopdico que evite la flexin del tronco, mantenindolo en ligera hiperextensin.
Dependiendo de la respuesta al tratamiento inicial y al grado de la lesin vertebral, si la ciruga es aconsejable, el reposo en cama debe prolongarse hasta que
el enfermo no presente dolor, la mejora del estado general sea considerable, que
la deformacin de la giba no progrese y que no presente cuadro febril. Despus
del acto quirrgico, se debe estabilizar la columna mediante colocacin de injertos previo aseo quirrgico. El cors de inmovilizacin deber permanecer hasta
la total consolidacin y sustitucin del injerto. Ulteriormente debe completarse
el tratamiento con fisioterapia y rehabilitacin.
Osteomielitis
El trmino se compone de osteo, hueso; mielos, mdula, e itis, inflamacin, y
conceptualmente es la inflamacin del hueso y la mdula sea como respuesta
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Dolor lumbar
(Captulo 3)
al desarrollo de un microorganismo; puede ser una reaccin aguda que clnicamente es muy florida, dando datos de aumento de volumen, dolor, rubor y calor;
y tambin puede ser crnica fistulizada, en la que existe un trayecto entre el absceso y el exterior, denominado trayecto fistuloso o fstula; al presentarse esta
reaccin en los cuerpos vertebrales y responder ante el germen se va a formar un
endurecimiento del hueso con obliteracin de pequeos vasos y aumento de la
osificacin, que radiogrficamente se conoce como esclerosis sea; clnicamente
el enfermo presenta ataque al estado general, fiebre y dolor localizado en el segmento vertebral afectado, con la consecuente discapacidad funcional. La regin
lumbar es la afectada con mayor frecuencia, y particularmente los cuerpos de las
vrtebras; en 50% de los casos el foco primario se puede reconocer como una
infeccin tpica (fornculo, ntrax, herida sptica o dentaria), y el germen causal,
como en otras localizaciones de osteomielitis, es el Staphylococcus aureus. En
la fase inicial de la infeccin la lesin es destructiva y puede invadir por continuidad a otros cuerpos vertebrales, ya que no poseen una cortical tan resistente como
los huesos largos; gracias a las enzimas proteolticas generalmente destruye el
disco intervertebral y afecta a los segmentos adyacentes, por lo que se presenta
una disminucin, y en ocasiones desaparicin, de los espacios intervertebrales;
debido al abundante aporte sanguneo se favorece el contacto y unin de los cuerpos vertebrales, pudiendo llegar a producir verdaderas fusiones intersomticas.
Con frecuencia se forman grandes abscesos paravertebrales, y en ocasiones la
formacin de abscesos epidurales pueden dar una meningitis compresiva.
El inicio de la sintomatologa es sbito y aparatoso; existe intenso dolor lumbar, en ocasiones la toxemia y el ataque al estado general son tan importantes que
los sntomas locales puedan quedar enmascarados. Pasado el estado agudo general, el enfermo manifiesta dolor en la zona afectada que lo incapacita para realizar
movimientos del tronco, y localmente puede presentarse edema y dolor a la presin en la apfisis espinosa de la zona afectada.
La evolucin natural de la enfermedad es que despus de tres a cuatro meses
del ataque agudo se constituya un macizo seo. Desde el punto de vista radiogrfico existe inicialmente estrechamiento con disminucin del espacio intersomtico, imgenes en sacabocados en los cuerpos vertebrales, esclerosis con aumento
de la densidad sea y con el tiempo se fusionan los cuerpos vertebrales. La inmovilizacin con cors, el drenaje de los abscesos, la antibioticoterapia, la mejora
del estado general del enfermo y su ulterior rehabilitacin son los pasos que norman el tratamiento en general de estos enfermos.
Discitis
La discitis es un proceso inflamatorio o infeccioso del disco intervertebral. En
1925 fue descrita por primera vez, y en 1964 Menelaus se refiri al proceso infla-
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matorio como respuesta a infeccin del disco con mnima o nula participacin del
tejido seo. Es un padecimiento poco frecuente, pero, como todos los padecimientos, hay que pensar en ellos para poder hacer el diagnstico. La localizacin
de mayor frecuencia es L4--L5 y L3--L4, y la prevalencia en hombres es de 4:1
en relacin con las mujeres. Se presenta en la primera dcada de la vida y su va
de diseminacin es hematgena, gracias a las cadenas arteriales con anastomosis
por delante de los cuerpos vertebrales y a lo largo del esqueleto axial. Las arterias
espinales son el origen de las periostiales, lo que ocasiona lazos sanguneos propensos para la diseminacin de microorganismos debido a diferencia entre el flujo sanguneo de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Por estudios
de necropsia se ha demostrado la presencia de vasos sanguneos en la lmina cartilaginosa de los discos intervertebrales hasta los siete aos de edad y en el anillo
fibroso hasta los 20 aos; despus se inicia su evolucin hasta la atrofia total en
el adulto.
El germen causal en hemocultivos o puncin discal es el Staphylococcus aureus, aunque la mayora de los hemocultivos se reportan negativos.
Clnicamente se tienen datos o signos generales como fiebre, disminucin de
peso corporal, malestar general y localmente el nio refiere dolor a nivel del disco
afectado. Puede existir correccin de las curvaturas de la columna, actitudes antilgicas, alteracin en la marcha o en el gateo. Los estudios radiogrficos en las
fases tempranas no reportan alteraciones y ulteriormente se presenta disminucin
del espacio del disco con irregularidad en las plataformas de los cuerpos vertebrales; contina con aparicin de esclerosis de los cuerpos vertebrales a nivel subcondral y en algunos enfermos termina por establecerse la fusin vertebral. La
tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear pueden ser estudios de recurso para ratificar el diagnstico.
Tratamiento
La mayora de los enfermos suelen controlarse con inmovilizacin, reposo y antibioticoterapia, con lo que el dolor desaparece a los tres das de iniciado el tratamiento, que debe prolongarse de cuatro a seis semanas.
Las indicaciones para practicar puncin discal son:
S El dolor no responde a la inmovilizacin.
S No hay respuesta clnica favorable a la terapia con antibiticos convencionales.
S Los hallazgos imagenolgicos muestran un cuadro atpico.
S Cuando hay compromiso extenso del cuerpo vertebral.
En el adulto se puede encontrar discitis como resultado de puncin transcutnea
para tratamiento de una hernia discal; el manejo es igual al que se efecta en el
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Dolor lumbar
(Captulo 3)
infante. En el ortostatismo la porcin ceflica de la columna la mantiene con

importante rigidez con proyeccin de los hombros hacia atrs, y el abdomen es
prominente. Al descubrir al enfermo se encuentra la cifosis (por angulacin anterior de la columna), que puede ser discreta o muy pronunciada; pueden presentarse escoliosis y engrosamiento de la proyeccin de las vrtebras (debido al absceso). La movilizacin se acompaa de dolor local o referido con espasmo
muscular reflejo en el sitio.
ENFERMEDADES METABLICAS
Osteoporosis
La osteoporosis, en trminos generales, es la prdida de la masa sea total del
hueso, y puede presentarse en el individuo en dos variantes: la osteoporosis primaria o senil y la osteoporosis secundaria, en la que se presentan causas aadidas
que favorecen disminucin de la masa sea, como son:
1. Trastornos endocrinos:
S Hiperparatiroidismo.
S Hipertiroidismo.
S Hipogonadismo.
S Terapia con corticoides.
2. Displasias seas generalizadas:
S Osteognesis imperfecta.
S Homocistinuria.
S Osteoporosis idioptica juvenil.
S Sndrome de Turner.
3. Trastornos metablicos:
S Osteomalacia.
S Dficit de vitamina C.
S Alcoholismo y hepatopatas.
S Malabsorcin intestinal.
S Uremia con hemodilisis peridica.
S Tratamiento con heparina.
Como se puede apreciar, las causas de osteoporosis son muy diversas, y hacer un
anlisis en particular de cada una de ellas desviara la atencin del cuadro de dolor
lumbar, que es el tema que nos ocupa, por lo que se har referencia a las causas
de por qu se presenta dolor.
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En la osteoporosis, al perder masa sea, las vrtebras pierden resistencia y se

colapsan con mnimos traumatismos o esfuerzos, presentndose fracturas en
terrenos patolgicos; de hecho, las fracturas ms frecuentes de todos los huesos
son las de la columna vertebral por osteoporosis. Las fracturas a las vrtebras de
la columna torcica ocasionan el dorso redondo senil. En las vrtebras lumbares,
con mayor incidencia en las tres primeras, ocasionan inversin en la imagen
radiogrfica lateral de la columna, en donde los espacios dados por el disco intervertebral son ms amplios que los ocupados por el cuerpo vertebral, teniendo una
imagen de lente biconvexo del disco. En ocasiones se disminuye la amplitud de
los agujeros de conjuncin, dando irritacin nerviosa de la raz correspondiente
y el dolor referido al dermatoma; se presenta dolor localizado en la zona de fractura y dolor a distancia por irritacin o compresin neurolgica. Clnicamente se
encuentra prdida de la lordosis lumbar con espasmo muscular reflejo de los
msculos paraespinales, actitud antilgica del enfermo, evitando la movilizacin
de la columna y en especial la flexin. A la palpacin superficial se puede encontrar una zona de hiperestesia en hemicinturn, unilateral o bilateral, por irritacin
de la raz T12, L1 o L2, con incremento de dolor a nivel de la apfisis espinosa
de la vrtebra fracturada a la palpacin profunda o percusin; el enfermo refiere
distensin abdominal y aumento del dolor con esfuerzos como los producidos por
tos o estornudo. Debe completarse el estudio solicitando radiografas simples y,
al tener la ratificacin del diagnstico clnico, el tratamiento se ver encaminado
a inmovilizacin con un cors lumbosacro en caso de ser L3 o L2 y cors toracolumbar en el caso de T12 y L1. Es aconsejable acompaar el tratamiento con analgsicos, cuidados generales evitar esfuerzos, proporcionar calcio, magnesio,
vitamina D y algn otro fijador de las sales minerales en el hueso, as como valorar el perfil hormonal en las mujeres para adecuar la terapia hormonal sustitutiva
conveniente. El tiempo de inmovilizacin de la columna con el cors depender
de la respuesta clnica obtenida, pero en trminos generales es de cuatro meses,
debiendo iniciar con rehabilitacin desde el segundo mes para fortalecimiento
muscular, tanto abdominal como de oblicuos del abdomen y paravertebrales. El
enfermo debe tener un seguimiento, tanto clnico como radiogrfico, y ser dado
de alta hasta que desaparezcan los datos clnicos y en imagen radiogrfica se obtenga esclerosis de la vrtebra fracturada. El tratamiento quirrgico slo estar
indicado en los casos en que exista compresin neurolgica por desplazamiento
posterior del fragmento seo hacia el canal raqudeo, situacin que por dems es
muy poco frecuente.
Osteomalacia
La osteomalacia es una alteracin metablica del hueso en la que el calcio y el
fsforo tienen una deficiente absorcin y fijacin en el hueso, dando por resul-
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Dolor lumbar
(Captulo 3)
tado la formacin de un tejido con poca resistencia, ya que predomina el osteoide,

es decir, el hueso no calcificado; al estar reblandecido el hueso, con el crecimiento de la capa interna del periostio se encuentran vrtebras con alteracin en
su estructura normal.
Enfermedad de Paget
La ostetis deformante descrita por Sir James Paget en 1876 se presenta entre la
cuarta y la quinta dcadas de la vida. Tiene un comienzo insidioso y se manifiesta
clnicamente con dolor en miembros plvicos y a nivel lumbar. Se trata de una
encurvacin progresiva de los huesos largos que soportan carga y un aumento de
la curvatura o lordosis lumbar. Existe engrosamiento, rarificacin y reblandecimiento de las vrtebras en sus diversos componentes. El engrosamiento del arco
neural o masa apofisaria conduce a estrechez del canal lumbar.
Acromegalia
La acromegalia es debida a la presencia de un tumor en el lbulo anterior de la
hipfisis que da, entre otras, alteraciones en cara y huesos largos, alteraciones en
la columna vertebral que consisten en depsitos de hueso subperistico que remodela el conducto vertebral, conociendo a esta alteracin como espondilitis
acromeglica.
Psiconeurosis
El dolor psicgeno es el que se presenta como una respuesta exagerada a un estmulo doloroso y queda como resultado el sufrimiento, ms o menos intenso, de
acuerdo con el tono emocional del sujeto.
No es difcil que en algunos casos de histerismo el enfermo presente dolores
que se acompaen de un carcter de urgencia en su atencin por el mdico con
procesos de angustia, sin que coexista una enfermedad orgnica, pues en realidad
es un sntoma de defensa psicolgica.
En el esqueleto axial se presentan dos zonas de movimiento, la regin cervical
y la lumbar; en ellas los diferentes grupos musculares adquieren especial inters
en mantener la estabilidad y su funcionamiento, y con los diferentes estados emocionales se presentan variaciones importantes en el tono muscular. Se puede
encontrar en el enfermo que los estados de saciedad y tranquilidad se acompaan
de relajacin de los msculos y, por el contrario, el enojo y el miedo se presentan
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con aumento importante del tono muscular; en ocasiones, esta contraccin muscular se mantiene por periodos prolongados, acompandose de dolor a nivel
lumbar o de patologa articular tmpano--mandibular y desgaste de piezas dentarias, como a nivel cervicofacial. Una de las caractersticas es que el individuo no
hace consciente la contraccin muscular sostenida hasta que se presentan los sntomas secundarios
Las actitudes emocionales del sujeto, tanto en su relacin con el mundo exterior como consigo mismo, se reflejan en sus tensiones musculares.
El marco psicolgico que acompaa al dolor lumbar de sustrato no somtico
se caracteriza por presentarse en sujetos con angustia severa, poco capaces de tolerar frustraciones y rechazos y de exteriorizar sus emociones. En el examen fsico se encuentran sujetos de difcil auscultacin con movimientos de la columna
lumbar limitados por el aumento del tono muscular perceptible a la palpacin
profunda de las apfisis espinosas, y esto puede desencadenar la presencia o manifestacin de dolor. Generalmente son pacientes que presentan mejora con la
administracin de relajantes musculares y tratamiento por medios fsicos, como
calor superficial o profundo, masoterapia, movilizaciones activas y pasivas para
alargamiento muscular, que suelen dar muy buenos resultados.
Es importante hacer notar que antes de encuadrar a un enfermo con dolor lumbar como de origen psicgeno existe la obligacin de descartar cualquier padecimiento somtico que pueda ser la causa del dolor.
DOLOR LUMBAR EN NIOS Y ADOLESCENTES

En realidad es poco frecuente que los nios o los adolescentes acudan a consulta
por la presencia de dolor lumbar; sin embargo, en ellos se pueden presentar casi
todas las causas que se presentan en el adulto. Una causa puede ser la presencia
de discitis o procesos infecciosos; sin embargo, dada su corta edad, se debe orientar el diagnstico hacia problemas o alteraciones congnitas que se acompaan
de una mala postura con repercusin de dolor a nivel lumbar. Se pueden encontrar
trastornos mecnicos secundarios a la presencia de una enfermedad de Scheruermann o dorso redondo juvenil, que se presenta por deformacin de las vrtebras
torcicas con un componente de compromiso vascular y que condiciona como
compensacin mecnica la presencia de una hiperlordosis lumbar con su consecuente inestabilidad y alteracin muscular.
Los eventos traumticos son otra causa de dolor; generalmente se tiene presente el antecedente traumtico de mayor a menor intensidad, estando en relacin
directa con la magnitud del dolor. Las lesiones tumorales son otra causa frecuente
de dolor lumbar en nios, entre ellas el granuloma eosinfilo, el osteoma osteoide
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Dolor lumbar
(Captulo 3)
y el quiste seo aneurismtico, que se presenta en la masa apofisaria o en sacro,

siendo estas lesiones de bajo grado de agresividad en cuanto a su comportamiento
biolgico. Tambin se pueden presentar lesiones altamente agresivas, como leucemias y el osteosarcoma en columna, y con menor frecuencia el astrocitoma en
mdula espinal, en el que se encuentran sntomas neurolgicos adems de la sintomatologa de columna.
La espondilolisis de la quinta vrtebra lumbar, que puede estar sola o acompaarse de listesis vertebral, se asocia con la presencia de dolor en el movimiento
de hiperextensin del tronco; el diagnstico clnico se puede confirmar con estudios radiolgicos de la columna en proyecciones oblicuas derecha e izquierda,
en los que se descubre lesin en la pars interarticular con falta de fusin y bordes
redondeados, lo que hace pensar en una alteracin congnita.
El tratamiento depender de la causa que est originando el dolor y podr ser
medicamentoso, con un programa de ejercicios o desde el punto de vista ortopdico, dejando el tratamiento quirrgico para cuando el tratamiento conservador
no haya dado los resultados esperados.
4
Consideraciones generales acerca
del tratamiento del dolor lumbar
En el desarrollo de los diferentes temas tratados se han mencionado en especfico

algunos de los tratamientos indicados para el manejo de cada caso en especial;
sin embargo, hay que hacer algunas consideraciones de los lineamientos generales y el por qu de su utilizacin.
Para el tratamiento del dolor lumbar se cuenta con cinco grandes captulos, y
en general podemos decir que si existe un buen estudio clnico, si nos apoyamos
con estudios de laboratorio y de gabinete en forma adecuada y llegamos a integrar
un diagnstico correcto y si establecemos el tratamiento indicado, entonces el enfermo recibir el beneficio de nuestra orientacin con el seguimiento de cualquiera de los siguientes tratamientos:
S
S
S
S
S
Farmacolgico.
Ortopdico.
Fisitrico.
Quirrgico.
Psicolgico.
La mayora de las veces los tratamientos tienen que estar combinados. A continuacin se har el anlisis y las indicaciones de cada uno de los segmentos mencionados.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El dolor lumbar referido por el enfermo es uno de los signos cardinales de la inflamacin, por lo que la utilizacin de antiinflamatorios como eje en el tratamiento
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74
Dolor lumbar
(Captulo 4)
medicamentoso es muy importante. Entre los antiinflamatorios se reconocen varios grupos: los esteroides y los no esteroides, entre los que estn el cido acetilsaliclico y los COX--2 no especficos y especficos, siendo estos ltimos los que
mejor resultado dan con mnimos efectos secundarios. Se debe recordar que la inflamacin, independientemente de la causa que la origina, puede ser aguda o crnica; que la inflamacin aguda tiene dentro de su evolucin natural un periodo de
tres semanas y que la utilizacin de los antiinflamatorios puede modificar esta
evolucin acortando el tiempo de resolucin. En los procesos crnicos, que generalmente se acompaan de fenmenos degenerativos, el tratamiento con antiinflamatorios puede repetirse en forma peridica.
Con mucha frecuencia, ante un dolor en la regin lumbar se asocia espasmo
muscular reflejo que en ocasiones es ms intenso que el mismo dolor que lo ocasion; el espasmo muscular debe considerarse como un aumento en el tono del
msculo como respuesta refleja al dolor, y puede ser leve o muy intenso, limitando la movilidad del enfermo y obligndolo a permanecer en una postura antilgica severa que lo incapacita para su movilidad y desplazamiento y lo postra
en cama.
Ante un espasmo muscular severo se debe asociar a los antiinflamatorios con
los relajantes musculares, que pueden ser de accin perifrica o de accin central.
Se acepta la asociacin de un relajante con un antiinflamatorio y con un analgsico, pero no se acepta la asociacin de un relajante con otro relajante, por no
existir justificacin teraputica, y siempre debe indicarse bajo vigilancia mdica
y con prescripcin. En los casos en que el enfermo presente un espasmo muy intenso se puede echar mano de la aplicacin de bloqueos en los msculos paraespinales, infiltracin de las apfisis interarticulares, infiltracin de la primera raz
sacra, infiltracin de las articulaciones sacroiliacas y, en el caso de la coccigodinia, infiltracin de la articulacin y paraarticular sacrococcgea. En caso de aplicar infiltraciones pueden ser con anestsico local solo o combinado con un esteroide de depsito.
Adems del antiinflamatorio y el relajante muscular, otro recurso con el que
se cuenta es la utilizacin de analgsicos que pueden administrarse por va percutnea, intramuscular, sublingual, intravenosa, etc., y por lo general deben aplicarse en forma simple, sin asociarlos a otros frmacos para la misma aplicacin.
Ayudar al enfermo a disminuir el dolor o a suprimirlo har que siga el tratamiento
a fondo, pero no se usarn los analgsicos en forma indiscriminada. Se debe:
S Individualizar el tratamiento, la va de administracin y su esquema acordes
con el enfermo.
S Es conveniente administrar los analgsicos en forma inicial con horario y
despus dejarlos por razn necesaria.
S En ocasiones efectuar cambio del rgimen analgsico.
Consideraciones generales acerca del tratamiento del dolor lumbar
75
S Conocer plenamente los efectos secundarios.

S No es conveniente utilizar placebos.
Una tradicin bsica de la medicina es buscar un diagnstico nico y una terapia
nica; sin embargo, existen mltiples causas relacionadas entre s que corresponden a diferentes estados patolgicos, lo cual dificulta al mdico y al enfermo el
regresar al estado normal.
Se debe instituir el tratamiento medicamentoso que cada caso justifique, y as
se podrn administrar antibiticos, antifmicos, complementos vitamnicos y
neuromoduladores.
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Debe considerarse al tratamiento ortopdico como aquel tratamiento que utiliza
ortesis para obtener prcticamente cuatro generalidades. La primera es igualar la
longitud de los segmentos corporales; la segunda es estabilizar el esqueleto, ya
sea con inmovilizaciones segmentarias o con correccin de ejes y posturas; la tercera es mitigar el dolor, y la cuarta es dar la funcin adecuada. As tenemos que,
para la correccin de problemas de escoliosis lumbar secundaria a inclinacin
sacra por asimetra en la longitud de los miembros plvicos, se corrigen la inclinacin y la escoliosis con la utilizacin de aumentos en taloneras ortopdicas.
En ocasiones hay desviaciones del eje de los miembros plvicos que, estando en
valgo los pies, condicionan valgo de rodillas y basculacin anterior de la pelvis,
con la consecuente hiperlordosis lumbar y el cuadro doloroso; colocar plantillas
correctoras de la desviacin ayudar a la modificacin de la lordosis lumbar.
Tambin puede utilizarse aparatos ortopdicos en la regin lumbar, y bsicamente son de dos variedades: las fajas ortopdicas con o sin reforzamiento de varillas y los corss lumbares. Las primeras deben utilizarse por periodos cortos de
tiempo, ya que al inmovilizar la regin lumbar producen un desuso de los msculos, tanto abdominales (abdominoplvicos) como los posteriores lumbares y,
aunque exista una modificacin del cuadro doloroso, su uso debe ser breve y concretarse a indicaciones posoperatorias de la columna lumbar para obtener inmovilidad temporal, o la lesin es de tipo traumtico, como las miositis del cuadrado
lumbar, los desgarres musculares, los esguinces ligamentosos, las contusiones y
las fracturas de apfisis transversas o apfisis espinosas. Para todos los casos antes expuestos no se debe exceder su uso ms all de seis a ocho semanas.
Los corss debern indicarse para inmovilizar en forma ms rgida el segmento lumbar en pacientes que presentan fractura de cuerpos vertebrales de resolucin no quirrgica, para inmovilizacin rgida en espondiloartrosis severas o en
osteoporosis en donde exista el riesgo de fracturas en terreno patolgico.
76
Dolor lumbar
(Captulo 4)
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de la columna lumbar debe perseguir los siguientes objetivos:
1. Estabilizar la columna lumbar.
2. Descomprimir el tejido neurolgico afectado.
3. Suprimir el dolor.
Cundo se debe intervenir quirrgicamente para estabilizar la columna? La estabilidad de la columna lumbar depende bsicamente de la accin muscular que acta en su posicin, y en este caso su tratamiento ser medicamentoso fisitrico.
En caso de que la estabilidad de la columna lumbar sea afectada por alteracin
anatmica, como el caso de la espondilolisis con espondilolistesis, y que esta listesis sea mvil dando inestabilidad, se encuentra indicada la intervencin quirrgica para estabilizar este segmento que produce compresin o irritacin nerviosa
con los movimientos (flexin y extensin del tronco); su estabilidad se har mediante la colocacin de injerto seo o la instrumentacin adecuada.
Como segunda indicacin quirrgica est la descompresin con liberacin del
tejido neurolgico, dndose esta situacin en los siguientes casos:
S Hernia discal con compresin de la raz nerviosa, en la que existe atrapamiento del nervio, dificultando su desplazamiento en el agujero de conjuncin y dando como resultado el sndrome doloroso de compresin radicular.
S Es conveniente hacer notar que en ocasiones, al realizar estudios como tomografa axial computarizada o la resonancia magntica nuclear, se encuentra abombamiento de la pared posterior del disco intervertebral, pero
no hay impresin sobre la raz ni sobre el saco dural. Si se relaciona esta
imagen con la clnica que indica que no existe sintomatologa neurolgica,
no est indicado el proceso quirrgico.
S Sndrome de canal lumbar estrecho, en el que se debe determinar, previo al
acto quirrgico, cules son los elementos que producen la disminucin de
los diferentes dimetros en el canal, que pueden ser engrosamiento del ligamento amarillo o hipertrofia intrarraqudea de las facetas articulares con reduccin en los recesos laterales. En estos casos, su amplia liberacin y descompresin dan excelentes resultados.
S Compresin neurolgica secundaria a la proyeccin intrarraqudea de un
fragmento seo por fractura de cuerpo vertebral.
S Compresin neurolgica secundaria a la presencia de un tumor intrarraqudeo, ya sea primario o metastsico (ms frecuente metstasis de carcinoma
prosttico).
Consideraciones generales acerca del tratamiento del dolor lumbar
77
S Compresin de nervio a nivel extrarraqudeo, como sucede en el sndrome

del msculo piramidal, en el cual el nervio citico se encuentra comprimido
por el msculo.
Por ltimo, cuando el cuadro doloroso se debe a presencia de tumores seos o de
procesos neoartrsicos por una macroapfisis contactante, o a procesos inflamatorios crnicos de las articulaciones sacroiliacas, en donde el tratamiento conservador no ha dado resultado para el control del dolor.
Despus de efectuar cualquier tratamiento quirrgico, dependiendo de su indicacin, el seguimiento posoperatorio inmediato y su control a mediano y largo
plazo son conductas de sumo inters para asegurar la buena evolucin del enfermo.
TRATAMIENTO FISITRICO
Bsicamente se puede dividir el tratamiento fisitrico en dos grandes grupos. El
primero es el que denominamos tratamiento por medios fsicos, en el que se utilizarn recursos como calor, ya sea superficial o profundo; fro, corrientes elctricas, masajes o hidroterapia, y el segundo orientado a recuperar la capacidad perdida por la enfermedad, al que llamamos rehabilitacin. Para obtener esta funcin
perdida se utilizan elongaciones, fortalecimientos musculares, evitar sustituciones musculares y reeducacin para estabilidad del esqueleto axial.
Se cuenta actualmente con muchos y muy variados recursos fsicos, como
compresas calientes, ultrasonido, terapia con lser, rayos infrarrojos, vibradores,
aplicacin de corrientes analgsicas, electroestimulacin neuromuscular, baos
de parafina, tinas de hidromasaje, masaje con cmaras de arena, compresas de
hielo para crioterapia, compresas hmedas calientes, etc. Con todos estos recursos, el mdico tiene la obligacin de indicar al fisioterapeuta la variedad de terapia que requiere el enfermo para que l se encargue de hacer la aplicacin que
cada caso requiera.
Si recordamos que el segundo segmento mvil de la columna vertebral es el
segmento lumbar y que gracias a la funcin muscular se mantiene estable, cuando
por dolor, por ciruga, por inmovilizacin, por traumatismo, etc., el enfermo ha
perdido su plena funcin, es el momento de enviarlo a terapia de rehabilitacin,
y entonces se le indicar al fisioterapeuta lo que se espera obtener con su intervencin; por ejemplo, elongacin de msculos paraespinales para correccin de
hiperlordosis, fortalecimiento de prensa abdominal para estabilizacin de la columna, ejercicios de elongacin de flexores de cadera para correccin de basculacin de la pelvis, ejercicios de hiperextensin de columna torcica con estira-
78
Dolor lumbar
(Captulo 4)
mientos de msculos intercostales, para correccin del dorso redondo y como

compensacin de hiperlordosis lumbar; fortalecimiento de msculos antigravitacionales, como los glteos, principalmente el glteo medio y el cuadriceps como
estabilizadores de la marcha, al igual que los gemelos.
Tambin se le solicitar al rehabilitador que instituya un programa para continuar sus ejercicios en casa sin que el enfermo est asistido, y es responsabilidad
del mdico hacer evaluaciones peridicas hasta dar de alta al enfermo.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Como parte final de este captulo, algunas consideraciones en relacin al problema psicosomtico del dolor lumbar. Primero, antes de pensar que el dolor lumbar tenga un sustrato psicolgico, se tiene la obligacin de descartar cualquier
afeccin o alteracin anatomofuncional en la columna lumbar. Es muy frecuente,
y adems resulta sencillo para el mdico, responsabilizar del dolor a situaciones
de angustia y estrs que, dicho sea de paso, cada vez se presentan con mayor frecuencia.
Sin embargo, conociendo que las causas de dolor lumbar sobrepasan el centenar, la orientacin clnico--radiogrfica para el establecimiento de la etiologa del
dolor debe ser lo ms completa posible, y tambin se debe recordar que los msculos aumentan su estado de tono muscular o lo disminuyen con mucho; en relacin al estado emocional del enfermo en quien se perpeta la angustia o inestabilidad emocional, es conveniente referirlo al psiclogo o psiquiatra, segn sea el
caso.
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Dolor lumbar
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213.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lminas a color
82
Dolor lumbar
(Captulo 4)
Apfisis transversa
Pedculos
Cuerpo vertebral
Apfisis espinosa
Lminas
Faceta articular
Lmina 1. Vrtebra lumbar.
Sitios de debilidad
Anillo
fibroso
Sitios de debilidad
Ncleo
pulposo
Lmina 2. Estructura anatmica del disco y sitios de debilidad.
Lmina 3. A. Disco en flexin. B. Disco bajo presin. C. Disco con anillo roto.
Pilar
posterior
Pilar
anterior
Lmina 4. Unidad anatmica de carga.
1
2
3
4
5
6
7
8
Lmina 5. Unidad biomecnica. 1. Ligamento longitudinal vertebral comn anterior. 2.
Ligamento longitudinal vertebral comn posterior. 3. Cuerpo vertebral. 4. Facetas articulares. 5. Raz nerviosa. 6. Disco intervertebral. 7. Ligamento interespinoso. 8. Ligamento
amarillo.
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
dorsal
Ligamento
sacrotuberal
Lmina 6. Ligamentos profundos.
Agujeros de
conjuncin
Races
nerviosas
Ligamento
anterior
Lmina 7. Emergencia de las races nerviosas por los agujeros de conjuncin.
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
longitudinal
comn anterior
Ligamento
sacroiliaco
ventral
Ligamento
sacroespinal
Ligamento
sacrotuberal
Lmina 8. Ligamentos superficiales. Cara ventral.
Mancha
caf con leche
Herida
Neurofibromas
Escoriacin
Equimosis
Hipertricosis
Lmina 9. Estado de la superficie. 1. Neurofibromas. 2. Equimosis. 3. Herida y escoriacin. 4. Hipertricosis.
Nervio
femorocutneo
lateral
Nervio
femorocutneo
anterior
Nervio
infrapatelar
Nervio safeno
Lmina 10. Zonas de inervacin del plexo lumbar.
L1
L2
Columna lumbar
L3
L4
L5
Huesos iliacos
Hueso sacro
Cccix
Miembros plvicos
Lmina 11. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros plvicos.
Lmina 12. Apfisis transversa unilateral contactante con el sacro.
Normal
Listesis segundo grado
Listesis primer grado
Listesis cuarto grado
Lmina 13. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento vertebral.
Ligamento
epiespinoso
Msculos
intertransversos
Aponeurosis
lumbar
media
Msculo
cuadrado
lumbar
Msculo
transverso
abdominal
Ligamento
iliolumbar
Lmina 14. Msculos y ligamentos de la regin lumbar.
Lmina 15.

Dolor Lumbar

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DOLOR LUMBAR

Primera edicin, 2006.

1. Introduccin al dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Causas del dolor lumbar y su cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Consideraciones generales acerca del tratamiento

Cuando el mdico se encuentra en periodo de formacin es un sujeto que est

Con cario y admiracin a

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Introduccin al dolor lumbar

Cuando el hombre es considerado como Homo erectus fue porque su estructura

Introduccin al dolor lumbar

Figura 1--2. Vrtebra lumbar. 1. Apfisis espinosa. 2. Facetas articulares. 3. Apfisis

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Figura 1--3. Estructura anatmica del disco y sitios de debilidad.

Introduccin al dolor lumbar

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Figura 1--5. Esqueleto axial de la regin lumbar.

Su especial arquitectura y su composicin le permiten soportar y adaptarse a

Figura 1--6. Unidad anatmica de carga.

Introduccin al dolor lumbar

SITIOS DE ORIGEN DEL DOLOR LUMBAR

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Figura 1--8. Ligamentos profundos. Cara dorsal.

Introduccin al dolor lumbar

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Figura 1--10. Ligamentos superficiales. Cara ventral.

que con frecuencia sufren de procesos inflamatorios secundarios a posturas o

Figura 1--11. Plataforma sacro--plvica.

Introduccin al dolor lumbar

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Figura 2--2. Lneas en la exploracin paralelas entre s y al plano horizontal.

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sona (familiar, enfermera, amiga, etc.). En el examen se tratar siempre de seguir

Figura 2--3. Lneas asimtricas por acortamiento de un miembro plvico y escoliosis.

Se continuar con la exploracin de las apfisis espinosas, que, en nmero de

Figura 2--4. Estado de la superficie.

Figura 2--5. Zonas de inervacin del plexo lumbar.

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Figura 2--6. Rotacin lateral derecha e izquierda.

Figura 2--7. Flexiones laterales.

Figura 2--8. Flexiones anteroposteriores.

Figura 2--9. Maniobra de Lasegue.

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equilibrio y la integridad neuromuscular pidindole que se sostenga en un solo

Figura 2--10. Maniobra de Babinski.

Figura 2--11. Maniobra para identificar dolor en articulaciones sacroiliacas.

Figura 2--12. Maniobra para descartar actitud en flexin de la articulacin de cadera.

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Imagenologa en el estudio de la columna lumbar

Figura 2--15. Macroapfisis unilateral libre.

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cica, en la que se encuentra su articulacin con costillas supernumerarias a travs

Figura 2--16. Apfisis transversa grande en contacto con el sacro.

Figura 2--17. Macroapfisis transversa bilateral libre con el sacro.

En los dos primeros, en cualquiera de sus variedades, la nueva articulacin puede

Figura 2--18. Macroapfisis transversa bilateral contactante con el sacro.

Figura 2--19. Macroapfisis transversa bilateral con fusin al sacro.

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constituyendo una verdadera artrosis o fenmeno degenerativo; se encuentran

Figura 2--20. Escoliosis con fenmenos degenerativos.

Figura 2--22. Proyeccin oblicua de la columna.

Figura 2--23. Escoliosis secundaria a acortamiento.

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