Otitis Media Crnica

Factores causales de la cronicidad de otitis media :

- Disfuncin crnica de la trompa de eustaquio
- Perforacin persistente de la membrana timpnica
- Afeccin del odo medio con metaplasia escamosa
- Obstruccin persistente en la herniacin del odo medio o la mastoides debido a
una mucosa del odo engrosada, plipos, tejido de granulacin o timpanoeslerosis
- rea de secuestro seo en la mastoides
- Factores constitucionales que alteren los mecanismos de defensa del husped
Fisiopatologa
1. Produccin de lizoenzimas proviene bsicamente de las clulas epiteliales del odo
medio y de la de granulacin de las polimorfonucleares
2. Las prostaglandinas, la colgenas sintetizada por las clulas mononucleares y
fibroblastos; con esta enzima se realiza la resorcin de colgena, las enzimas
lisosomicas son substancias que actan en la resorcin sea en la otitis media
crnica
3. Es probable que la colagenasa sea sintetizada por clulas mononucleares y
fibroblastos; con esta enzima se inicia la resorcin de colgeno, principal
componente estructural del hueso principal componente estructural del hueso, por
lo tanto esta enzima intracelular constituye el elemento orgnico de la destruccin
sea y se encuentra muy concentrada en el tejido de granulacin
4. As mismo en el tejido de granulacin se han aislado microfibroblastos, los cuales
pueden producir una fuerza contrctil de las estructuras del odo interno, en su
paso por la ventana aoval y redonda
5. La hipoacusia sensorineural descrita en pacientes con otitis media crnica se ha
atribuido a procesos enzimticos y polisacridos bacterianos que puedan lesionar
al odo interno, en su paso por las ventanas oval y redonda
6. La neumatizacin de las celdillas periateriales se inicia inmediatamente despus
del nacimiento de tal manera que estas se pueden apreciar en el 25% de los
lactantes al mes de edad, en el 43% de los tres meses y en el 100% a los seis.
Hipocelularidad causada por procesos inflamatorios crnicos (teora ambiental)
mas que por determinacin gentica (tos)
Bacteriologa
- 84% de los microorganismos productores de OMC son aerobios
- Microorganismos mas frecuentes son los gram (-)
o Pseudomona aeruginosa
o Enterobacterias
o S. aureus
Caract clinicopatolgicas
- membrana timpnica con perforacin total o subtotal
- Epitelio escamoso tiende a crecer hacia dentro del odo medio a travs de la
perforacin lo que puede favorecer al desarrollo del colesteatoma
- En periodos de infeccin activa la mucosa est engrosada e hiperhemica y produce
una secrecin mucopurulenta
- El engrosamiento puede sellar el tico y la mastoides ocasionando retencin de
exudado en estos espacios y de depsito de cristales y de colesterol lo que nos
lleva a un proceso irritativo creando tejido de granulacin

La formacin de plipos, que protruyen a travs de la perforacin timpnica,

favorece a la obstruccin del drenaje de las secreciones causando persistencia de
la enfermedad aumentando la posibilidad de complicaciones secundarios de otitis
media crnica
Colesteatoma

presencia de un saco de tejido escamoso epitelial en el odo medio, que contiene

queratina, lpidos y bacterias
EL contenido del colesteatoma tiene un pH de 4.35 y 6.85
Hay dos variables de colesteatoma; congnito y adquirido

Colesteatoma congnito
- Es un quiste epitelial que puede presentare en cualquier de los huesos del crneo
siendo el temporal el ms comn y ocurrir en su porcin escamosa,
timpanomastoidea petrosa.
- Colesteatomas congnitos del hueso temporal representan el 2% y son mas
comunes durante la infancia
- Se cree que los CC se deben a la migracin del ectodermo del CAE durante el
desarrollo de odo medio
- Generalmente se encuentran en la unin entre el primero y segundo arco
branquial a nivel del istmo timpnico y se cree que se origina a la 5ta semana de
gestacin
- Otra teora es la metaplasia escamosa de la mucosa del odo medio
o Algo que lo apoya es el hallazgo de sad: encontr en 60% de los odos con
infeccin crnica metaplasia escamosa de la mucosa en diferentes grados
- Abramson ha confirmado la capacidad del epitelio de la membrana timpnica de
migrar y formar colesteatomas sin perforacin alguna de la membrana
- AL parecer una inflamacin persistente provoca que el epitelio migratorio de la
membrana penetre la membrana basal y la lmina propia desarrollando un
colesteatoma
- Clnicamente:
o Hipoacusia conductiva, sin traumatismo o infeccin tica y en la otoscopia es
frecuente observar una masa blanca por detrs de la membrana timpnica
o Tx: remover qx y en segundo tiempo reconstruccin osicular
Colesteatoma adquirido
- la mayor parte surge de la parte flcida de la membrana timpnica a nivel del
espacio de Prusak
- otros mecanismos son: crecimiento de epitelio queratinizante a travs del margen
de una perforacin timpnica
- Metaplasia escamosa de la mucosa del odo medio
Fisiopatogenia
1. Factor importante en la destruccin sea producida por el colesteatoma son las
enzimas lisosmicas que se encuentran en el tejido de granulacin subepitelial que
tambin causa la rotura de colgeno componente estructural fundamental del
hueso. Algunas de estas enzimas son colagenasa t catespsina
2. La presin ejercida por el colesteatoma sobre las paredes seas estimula la
sntesis de prostaglandinas y de enzimas lisosmicas que son potentes

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estimuladoras osteoclasticos. La erosin sea en el colesteatoma resulta de una

actividad osteoclstica adyacente al tejido subepitelial.
Los tejidos inflamatorios producen protaglandinas y linfocinas; estas ultimas son
secretadas por monocitos o macrfagos en la vecindad del colesteatoma y
estimula en forma directa la produccin de osteoclastos
El crecimiento del colesteatoma es debido a la descamacin de queratina dentro
del saco del colesteatoma , secundario a la destruccin osteoclstica del hueso
Se ha identificado en la matriz del colesteatoma un mayor nmero de clulas de
Langerhans que en la membrana timpnica y la piel del conducto auditivo externo.
Representan clulas centinelas del sistema inmuno que pueden reconocer a los
antgenos y presentarlos a los linfocitos T o a los macrfagos
La relacin de microorganismos aerbicos con aerbicos en el colesteatoma es alta
y ello favorece una rpida esclerosis de las mastoides y aumenta el proceso
osteoltico
El colesteatoma adquirido se relaciona por lo general con un defecto en el tico adi
como una esclerosis intensa de la mastoides y una disfuncin crnica de la trompa
de esutaquio
a. En el 70-80% de los casos hay destruccin de la cadena osicular sobre todo
de la rama larga del yunque.
b. La evolucin de esta enfermedad lleva a producir una destruccin de la
mastoides, oido medio y pared posterior y pared posterior del conducto
auditivo externo dando una cavidad de automastoidectoma
c. Unas veces el colesteatoma permanece estable con eriodos de poca
actividad por tiempo prolongado, tambien puede representar periodos de
agresividad con complicaciones otoneurolgicas
En consulta no es raro observar colesteatomas adquiridos de forma iatrognica
despus de ciruga otolgica sobre todo timpanoplastia y masteidectomia
Diagnstico:
o Otoscopia
o Se busca la presencia de perforaciones o de retraccin en la parte flcida de
la membrana timpnica
o Si hay perforacin timpnica se valora el estado de la mucosa del odo medio
y la destruccin o erosin sobre todo de la pared posterior del CAE
o La perforacin timpnica produce hipoacusia conductiva no mayor de 15-20
dB
o Una afeccin de la cadena osicular produce hipoacusia conductivas de 30-50
dB
o Radiolgico: proyeccin Shuler, Stenvers y Owens
o Generalmente hay mastoides esclerosa o eslerodiplicas
o Tac es la ideal para valorar la destruccin sea causada por el colesteatoma

Tratamiento de la otitis medias

- valorar el estado de funcin tubaria controlando procesos infecciosos crnicos de
nariz y faringe
- Se deben de tratar las deviaciones septales, sobre todo de reas posteriores
Tratamiento del proceso infeccioso crnico:
- Cultivo antes de realizar tx con antibitico
1. Aseo frecuente del odo con aspiracin de secreciones
2. Aplicacin de gotas ticas locales

3. Empleo de antibiticos sistmicos de amplio espectro en caso de infecciones

sobre agregadas al proceso crnico
4. Cauterizacin de la mucosa o alrededor de la perforacin timpnica con cido
tricloroactico o nitrato de plata, en caso de existir granulacin o pequeos
plipos que deben removerse previamente con unas pinzas otolgicas de punta
en copa
5. Si el odo medio est seco y la mucosa del odo medio de aspecto normal, se
sugiere cerrar la perforacin timpnica mediante timpanoplasta, valorando el
estado funcional de la cadena osicular aplicando las prtesis o injertos
necesarios para su reconstruccin
6. En odos que has presentado infecciones recurrentes, con afeccin de la
mastoides (rx), se recomienda tratar de secar el odo medio con el tratamiento
mdico usual, seguido de mastoidectoma con timpanoplasta
7. En caso de colesteatoma el tratamiento debe orientarse a la eliminacin total
del epitelio escamosos del odo medio y la mastoides.

Complicaciones de las infecciones de odo medio

- Clasifican en ontolgicas e intracraneanas
- Complicaciones otolgicas:
o Absceso subperistico:
Acumulacin de pus entre la corteza mastoidea y el periostio que la
cubre.
Se ve mucho en lactantes ya que la secrecin purulenta escapa a
travs de las suturas de la unin del temporal, o por los orificios
vasculares comunicantes entre el odo medio y el subperisteo
En el adulto el absceso se forma por necrosis sea y fistulizacin
cunado ocurre en la punta de la mastoides con extensin a la insercin
del m. esternocleidomastoideo se llama absceso de Bezold.
Otras areas que se pueden afectar son la raz del cigoma y la porcin
superior del CAE
Tx: qx: mastoidectoma simple con colocacin de tubo de ventilacin,
mediante una masteidectoma radical, dependiendo de los hallazgos
durante la ciruga.
o Parlisis facial:
Es rara se debe a la expansin directa del proceso inflamatorio al
conducto de falopio
Ocurre mas frecuente en nios puede deberse a la persistencia de
dehiscencias del conducto de falopio o a la propagacin de la infeccin
por rutas fisiolgicas, como los orificios por donde salen la cuerda del
tmpano y el nervio estipedal.
En las crnicas la parlisis del facial es por erosin del conducto de
falopio, con la subsecuente infeccin y compresin del nervio a travs
de la zona ltica ya sea por colesteatoma o tejido de granulacin o
polipoideo.
Mecanismo intrnseco de la parlisis facial cuando es secundaria a un
proceso agudo es a traves de una neuritis aguda con hiperemia,

infiltracin celular, trombosis venosa y hemorragias que proceden

edema del nervio con isquemia.
Tx: qx
Casos secundarios a otitis media aguda pueden tx mediante
miringotomas con o sin colocacin de tubo de ventilacin y
antibiticos
Si no hay respuesta a tratamiento debe descomprimirse qx
Fistula laberntica:
Despus de la erosin de alguno de los conductos semicirculares sobre
todo el horizontal.
Movimientos bruscos de cabeza pueden provocar vrtigo de corta
duracin, sensacin de presin en odo, disminucin de la capacidad
auditiva
Signo positivo de fistula (al aplicar el aire alternando presiones
negativas y positivas)
Cuando la fstula es secundaria a un colesteatoma se recomienda no
resecar este en su totalidad durante la ciruga; puede dejarse un
pequeo fragmento sobre el sitio de la fstula y retirarlo en un segundo
tiempo quirrgico
Laberintitis serosa:
Consiste una inflamacin intralaberntica difusa sin formacin de pus la
cual es potencialmente reversible
En infecciones agudas puede ser suficiente el tratamiento mdico
conservador (antib, sedante de laberinto, antihistamnicos)
Ciruga indicada en caso de infeccin crnica o renuente al tratamiento
mdico inicial, habiendo que eliminar la rea de ostetis
Laberintitis purulenta
Resulta de una extensin directa del proceso infeccioso supurativo del
odo medio o de las mastoides en el laberinto
Tambin puede deberse a la diseminacin de una inflamacin
menngea hacia el laberinto travs del CAI o del acueducto coclear
Hay dao permanente en la cclea y el vestbulo
Tienen nausea, vmito, vrtigo intenso, nistagmo, tinnitus y sordera
Tx: consiste en el empleo de antibiticos, sedantes vestibulares y
drenaje qx del laberinto a travs de una mastoidectoma radical y en
algunos casos una laberintectoma amplia.
Petrositis
Desarrollo de paresia del VI par craneal , acompaado de dolor intenso
de distribucin del nervio trigmino, debido a un proceso supurativo
del vrtice petroso
Afeccin al VI par es pos la propagacin de la infeccin al conducto de
Dorello que cursa por debajo del ligamento petroclinoideo
TAC y rx
Tx: qx

Complicaciones intracraneales
o Absceso epidural
o Meningitis otgena
o Absceso subdural

o Absceso cerebral
o Tromboflebitis del seno lateral
o Hidrocfalo tico