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49(2):45-51, 2013
RESUMO
ABSTRACT
Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Neurologia (PPGNEURO) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Bolsista de Iniciao Cientfica pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj), Unirio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3
Doutoranda do PPGNEURO, Unirio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4
Coordenadora do PPGNEURO, Unirio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
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Cukierman E et al.
INTRODUO E OBJETIVO
Sndrome clnica isolada (SCI) o termo que descreve um primeiro episdio clnico com caractersticas
sugestivas de esclerose mltipla (EM). Ocorre geralmente em adultos jovens e afeta o nervo ptico, o
tronco cerebral ou a medula espinhal. Os fatores de
risco mais notveis para EM so leses clinicamente
silenciosas na ressonncia magntica (RM) e bandas
oligoclonais no liquor. A investigao diagnstica
tem o objetivo de definir o risco de EM e excluir
outras causas. A incluso da ressonncia magntica
(RM) nos critrios diagnsticos na ltima dcada
permitiu o diagnstico da EM no momento ou logo
aps a apresentao da SCI1.
Pacientes com EM iniciam a enfermidade com
SCI, que classicamente se apresenta como neurite
ptica, oftalmoplegia internuclear ou sndrome medular parcial. Manifestaes iniciais menos comuns
so as sndromes hemisfricas ou clinicamente polirregionais2,3.
A neurite ptica geralmente se apresenta como
perda visual aguda unilateral com dor ocular, mais
comumente em mulheres jovens. Sua relao com
EM tem sido estabelecida por vrios estudos nos ltimos anos. De acordo com o Optic Neuritis Study
Group, o risco de desenvolvimento de EM em 15
anos, aps um surto com neurite ptica, de 50%.
O risco foi fortemente relacionado a evidncias de
desmielinizao na substncia branca na RM de crnio no momento do incio da neurite ptica (25% de
risco quando no havia leses e 72% quando estavam
presentes)4.
A hemianopsia homnima ocorre apenas na presena de leso retroquiasmtica e est geralmente
associada ocluso da artria cerebral posterior ou
tumor cerebral hemisfrico, porm tambm citada como uma rara forma de apresentao de doena
desmielinizante5. O presente artigo tem como objetivo relatar um caso raro de hemianopsia homnima
como manifestao inicial da SCI.
PACIENTE E MTODO
Ser feito o relato de caso clnico de SCI caracterizada por alterao de campo visual de paciente atendida em 2011 no servio de neurologia do Hospital da
Lagoa. Foi realizada uma reviso de 809 pronturios
mdicos de pacientes com EM tratados nesse hos46
pital entre 1995 e 2011, para identificao da frequncia de casos de hemianopsia homnima como
manifestao inicial da doena.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 48 anos, em agosto de
2011, ao fazer compras no mercado, observou que
ao ler o preo dos produtos no enxergava o primeiro nmero, porm, se movimentasse a cabea
naquela direo, lia corretamente. Na caminhada
de volta para casa, observou ao longe uma pessoa
vindo em sua direo, entretanto, quando se aproximou, verificou que eram duas pessoas e que s
havia distinguido a que estava a sua direita. Ao chegar em casa, comprovou o mesmo problema ao ler
o jornal, pois no conseguia identificar as palavras
que iniciavam as frases. Ento procurou um oftalmologista, que afastou doena de origem ocular e
solicitou uma campimetria computadorizada central, que revelou hemianopsia homnima esquerda
incongruente (Figura 1).
Encaminhada ao neurologista, negava antecedentes de diabetes, hipertenso arterial, cardiopatia, doenas reumatolgicas, infeco ou vacinao
recente. Negava tambm sintomas neurolgicos
prvios, epilepsia e cefaleia. O exame neurolgico,
exceto a manifestao visual, era normal. As hipteses etiolgicas sugeridas foram processo expansivo
hemisfrico ou doena cerebral vascular isqumica,
sendo solicitada RM de crnio, que revelou em T2
leses na substncia branca subcortical e na topografia do trato ptico direito (Figura 2), compatveis
com doena desmielinizante.
A seguir, a paciente foi submetida ao protocolo
de investigao de esclerose mltipla6. A RM da medula espinhal foi normal, o exame do liquor revelou
hiperproteinemia leve com sntese intratecal de anticorpos IgG e IgM, e o estudo do potencial visual
evocado mostrou comprometimento parcial das vias
pticas bilateralmente. Concludo o diagnstico de
SCI com alto risco de converso para EM, a paciente
foi tratada com metilprednisolona em pulsoterapia,
na dose de 1 g/dia EV, por cinco dias consecutivos,
evoluindo com remisso das queixas visuais e melhora acentuada do campo visual no segundo exame realizado (Figura 3).
Revista Brasileira de Neurologia Volume 49 N 2 abr - maio - jun, 2013
Olho direito
Central 24-2 Teste limiar
Escala de cinzentos do limiar
Limiar (dB)
18-08-2011 SITA-Fast
Desvio total
Modelo de desvio
5.1 mm
30 28 27 27
27 30 26 27 29 30
27 29 32 30 31 30 31 28
7 27 28 19 19 33 32 26 31
0 0 0 0 0 32 31 1 30
2 0 0 0 31 33 30 28
0 0 0 30 33 33
0 14 32 33
Fvea: 38 dB
FL: 2/12
FN: 0%
FP: 2%
OLHO ESQUERDO
Limiar (dB)
18-08-2011 SITA-Fast
Desvio total
Modelo de desvio
6.0 mm
17 24 26 26
17 21 25 28 26 28
26 25 23 25 30 29 30 30
16 10 0 11 32 32 31 28 28
9 0 0 7 31 32 31 28 28
3 0 0 0 28 30 30 30
0 0 0 27 30 29
0 8 27 31
Fvea: 35 dB
FL: 1/11
FN: 20%
FP: 4%
Figura 1. Primeira campimetria central computadorizada revelando hemianopsia homnima esquerda incongruente.
Figura 2. Primeira RM revelando em T2 leses na substncia branca subcortical e na topografia do trato ptico direito (seta).
Revista Brasileira de Neurologia Volume 49 N 2 abr - maio - jun, 2013
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Cukierman E et al.
Olho direito
29-09-2011 SITA-Fast
4.9 mm
28 30 25 23
32 32 33 31 31 28
31 31 33 34 32 33 30 30
30 30 32 32 28 32 33 30 32
30 30 32 31 32 33 28 3 30
32 32 34 32 33 32 32 33
32 31 32 32 32 32
28 25 31 29
Fvea: 39 dB
FL: 2/11
MD: -0.05 dB
FN: 7%
FP: 7%
Olho ESQUERDO
29-09-2011 SITA-Fast
28 0 34 28 31 32 31 29 23
29 33 32 31 32 30 29 26
29 29 31 31 31 30
32 31 29 31
Fvea: 37 dB
FL: 2/11
FN: 14%
FP: 9%
Figura 3. Segunda campimetria central computadorizada revelando melhora da hemianopsia homnima esquerda.
DISCUSSO
A perda de campo visual devida leso retroquiasmtica na EM incomum, ocorrendo em menos de
10% dos casos, e a hemianopsia homnima como
manifestao inicial da EM rara7,11. Embora tanto a
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autpsia quanto a RM frequentemente revelem acometimento das radiaes pticas na EM, incomum
a manifestao clnica de hemianopsia homnima
devida leso retroquiasmtica, tendo sido sugerido
que apenas acometimentos extensos sejam suscetveis
a causar quadro de hemianopsia homnima na EM e
geralmente cursando com rpida recuperao8.
Pelayo et al.3 relataram 320 casos de pacientes
com SCI e classificaram as topografias dos surtos de
acordo com os sintomas clnicos: 123 (38%) casos de
neurite ptica, 78 (24%) casos de acometimento do
tronco cerebral, 89 (27%) casos de acometimento da
medula espinhal, 6 (2%) casos de acometimento hemisfrico, 12 (4%) de casos de acometimento polirregional e 12 casos indeterminados.
Revista Brasileira de Neurologia Volume 49 N 2 abr - maio - jun, 2013
Figura 4. Segunda RM revelando: (A) em cortes axiais, reduo no tamanho da leso em topografia do trato ptico direito, com persistncia de leses
subcorticais; (B) em cortes coronais, nova leso frontal com realce anelar do contraste.
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Cukierman E et al.
Na EM tambm podem ocorrer disfunes oculomotoras, sendo as mais comuns o nistagmo e a oftalmoplegia internuclear. No entanto, outras manifestaes raras podem ser observadas em caso de leses
focais do tronco cerebral. De Seze et al.9 relataram cinco casos de distrbios oculomotores incomuns, sendo
dois casos de paralisia bilateral do nervo oculomotor,
um caso de opsoclnus, um caso de sndrome de Horner e um caso de sndrome do um e meio. Apenas no
caso de opsoclnus essa foi a primeira manifestao da
doena e sem evidncias de leso cerebral.
Poucas so as publicaes referentes a alteraes
de campo visual retroquiasmticas na EM. Frederiksen et al.10 relataram quatro casos clnicos de pacientes com diagnstico de EM que apresentaram hemianopsia homnima com leses desmielinizantes
correspondentes identificadas na RM. Plant et al.11
descreveram a maior srie de casos de pacientes com
diagnstico de EM que apresentaram defeitos de
campo visual relacionados a leses retroquiasmticas. A maioria das leses era extensa, sendo observado acometimento das radiaes pticas posteriores
em oito casos, do trato ptico e corpo geniculado
lateral em seis casos e da margem posterior da cpsula interna em trs casos. Foi relatada recuperao
completa do campo visual com o tratamento em 14
casos, e em apenas dois casos no houve resposta ao
tratamento.
Poucos estudos descrevem alteraes de campo
visual como manifestao clnica de SCI. Law et al.12
relataram um caso de hemianopsia homnima completa como manifestao inicial de EM, relacionada
leso envolvendo a margem superior do ncus e s
radiaes pticas direita, com recuperao completa do campo visual com o tratamento. Outro relato
de caso foi descrito por Gndz et al.13, de um paciente que desenvolveu hemianopsia homnima devida leso supragenicular em crtex occipitoparietal, com completa recuperao aps o tratamento, e
apresentou sete meses depois quadro de oftalmoplegia internuclear, com resoluo espontnea aps uma
semana, fazendo-se, assim, a converso por critrios
clnicos para EM.
Relatamos um caso raro de hemianopsia homnima esquerda incongruente como SCI, relacionada
leso em topografia do trato ptico direito, que
apresentou boa resposta ao tratamento. Na investigao complementar inicial dirigida para EM, j
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CONSIDERAES FINAIS
importante incluir a hiptese diagnstica de esclerose mltipla em casos de perda sbita de campo
visual. Embora a neurite ptica seja a manifestao
visual mais frequente, hemianopsias homnimas
tambm podem ocorrer e devem ser investigadas
por exames seriados de RM de crnio e coluna vertebral para identificao de leses inflamatrias disseminadas no tempo e no espao, que permitem um
diagnstico precoce dessa enfermidade. Os defeitos
de campo visual na EM geralmente tm bom prognstico com o tratamento adequado.
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