Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-265-B-10

50-265-B-10

Approche psychologique et motivations

des consultants en dermatologie esthtique
PH Keller
H Carette
A Berjot

Rsum. Il existe de nombreuses faons denvisager la dimension psychologique dune consultation en

dermatologie esthtique. Parmi les thories dsormais classiques mises au point dans ce domaine, les auteurs
prsentent ici un aspect rarement voqu de la dmarche des patients frquentant cette consultation. Entre
autres motivations guidant une personne vers le dermatologue spcialis dans lesthtique, ces auteurs font
en effet une large place la pulsion scopique. Sur ce plan, la rencontre avec le praticien prend une dimension
intersubjective de la plus grande importance, impliquant leur insu laffectivit des deux interlocuteurs
concerns. Les fondements mmes de lidentit du sujet tant mis en jeu dans sa demande, limage sociale,
bien qugalement affecte, apparat ici au second plan. Offrir au regard de lautre une surface corporelle
indemne de toute marque pouvant tre interprt comme signe danormalit nest pas un dsir aussi
rationnel quil y parat premire vue. Le dtour par lunivers subjectif du patient est parfois un passage
oblig, sous peine de voir celui-ci faire irruption dans la relation de faon intempestive. Ce qui est possible
techniquement dans cette spcialit, ne concide pas ncessairement avec ce qui est prfrable pour le
consultant. La peau ntant pas un organe tout fait comme les autres, sa position dinterface entre soi et
autrui conduit nintervenir sur elle, en cas de demande esthtique, quaprs avoir pris en considration son
investissement subjectif par le demandeur, dans ses dimensions essentielles la fois consciente et
inconsciente.
En donnant toute leur importance aux mcanismes psychologiques classiquement dcrit (Freud, Anzieu,
Spitz), les auteurs mettent galement laccent sur la spcificit de lapproche psychologique, rcemment
recommande par le lgislateur dans ce domaine du soin (Journal officiel [JO] du 30 avril 1991).
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : dermatologie esthtique, psychologie clinique, identit, pulsion scopique.

Introduction
Chaque dermatologue, quil soit ou non spcialis en esthtique,
sest fait une ide de la place que tient la psychologie dans sa
pratique professionnelle. Laspect psychologique dune consultation
y est inclut de faon spontane par le praticien, celui-ci enrichissant
progressivement son exprience dans ce domaine, habituellement
grce son intuition. Il sagit dun savoir empirique, le plus souvent
fond sur le bon sens, et donnant en rgle gnrale des rsultats
satisfaisants, pour le mdecin comme pour le patient. Mais la
multiplication des conduites revendicatrices et procdurires des
consultants, inaugure outre-Atlantique, donne cependant la
consultation mdicale une tournure quelque peu diffrente
aujourdhui. Dans ce contexte, labord psychologique du patient
prend une nouvelle dimension et commence devenir un enjeu
important et parfois mme redoutable dans la rencontre
mdecin/malade.

Albine Berjot : Diplme dtude suprieure spcialise (DESS) psychologie pathologique et clinique.
Pascal-Henri Keller : Matre de confrences, psychologue clinicien.
Universit Victor-Segalen, Bordeaux II, 3, rue des Trois-Conils, 33000 Bordeaux, France.
Hlne Carette : Psychologue clinicienne, service de chirurgie plastique (Pr Baudet), centre hospitalier
rgionnal (CHR) de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France.

En dermatologie esthtique, lapproche psychologique clinique

sinscrit dans un autre registre que celui de la typologisation
revendiqu par la psychologie de la sant [4] ou celui de la
classification des dsordres comportementaux mis au point outreatlantique [14]. Sans se substituer ces deux derniers modes dtude
psychologique, la cohrence de la dmarche clinique prsente ici,
fonde sur le discours du patient, peut permettre au dermatologue
den identifier les axes principaux. Lexprience montre en effet que
cette demande sarticule autour de quatre grands thmes dvelopps
ici, aprs prsentation du contexte spcifique de la recherche
concernant le psychisme en dermatologie :
le lien entre les problmes observs la surface de la peau et
lidentit du sujet ;
le regard dautrui et la peau ;
limpact social des dommages cutans motivant la consultation ;
le pouvoir prt au praticien dermatologue par le consultant.

Psychologie et dermatologie
Dans les changements qui affectent lensemble des relations
mdecin/malade, la dermatologie esthtique apparat comme une

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Keller PH, Carette H et Berjot A. Approche psychologique et motivations des consultants en dermatologie esthtique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-265-B-10, 2000, 6 p.

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Approche psychologique et motivations des consultants en dermatologie esthtique Dermatologie esthtique

spcialit de la mdecine particulirement expose (alors que la

chirurgie esthtique vient en tte avec 19 % des plaintes ou
rclamations manant des usagers de la mdecine, la mdecine
gnrale nest implique en ce qui la concerne que pour 0,9 %
seulement dentre elles). Quant aux manifestations dinsatisfaction
lgard de la mdecine exprimes sous forme de rclamations, 66 %
de leur ensemble concernent la dermatologie (chiffres communiqus
par Le Sou Mdical, 1997). Il devient donc ncessaire de mettre en
forme cette question mais aussi denvisager la ou les meilleures
faons dy rpondre.
Dans le premier temps de la consultation, il va de soi que ce sont
prioritairement les critres mdicaux qui sont mobiliss (examen
clinique, diagnostic, perspectives thrapeutiques, etc). Labord
psychologique implique pour le praticien en dermatologie
esthtique dintgrer cette indispensable approche essentiellement
mdicale, fonde sur des critres physiques (par exemple la nature
ou ltendue des lsions observes sur le corps du patient) dautres
critres, diffrents des premiers et obissant une logique spcifique.
Il sagit en effet ici dadmettre que le point de vue du patient,
concernant les dommages (rels ou supposs) subis la surface de son
corps, est le point de dpart oblig de lapproche psychologique.
Second temps de la consultation, cette approche psychologique
ncessite par consquent davoir considrer la peau sous un autre
angle que lors de sa premire phase. Au cours de ce premier temps
(cf supra), lexamen clinique fait en priorit apparatre la peau
comme lappareil somatique dont les atteintes ainsi que leur degr
de gravit se doivent dtre valus, afin dtre traits en vue de
leur disparition. Mais aborder laspect psychologique implique de
faire passer au second plan ce statut dorgane de la peau, au profit
de son statut subjectif dans les reprsentations du patient.
Autrement dit, et dun simple point de vue technique, apparat ici
lintrt de recourir un intervenant diffrent, qui soit en mesure
dexplorer la manire dont le patient conoit et vit sa propre peau,
et qui ne peut tre pour lui quune ralit diffrente par essence de
celle que lui prsente le mdecin.
Si lintrt de la psychologie pour les patients consultants en
dermatologie ne date pas dhier, on ne peut pas dire que les
manifestations de cet intrt soient homognes. Ainsi, les tentatives
de typologisation en dermatologie sont nombreuses mais peuvent
alternativement viser, les affections [7], les thrapeutiques [26] ou les
patients eux-mmes [9, 20]. Dautres recherches sur la dimension
psychologique de cette spcialit sinsrent plus largement dans le
champ dit psychosomatique [2], ou donnent au contraire la
priorit au modle du raisonnement biomdical [ 6 ] voire
psychiatrique [11] . En tant que disciplines part entire, la
psychologie elle-mme [1] ainsi que la psychanalyse [31] ont entrepris
nombre de recherches concernant linvestissement subjectif de la
peau. On peut noter par ailleurs que les patients eux-mmes, de
plus en plus, cherchent se faire entendre, soit sous forme classique
dassociation de malades, soit sous forme de tmoignage leur
permettant dexprimer subjectivement la perception de leur
trouble [27]. Mais cest grce lensemble de ces recherches quil est
dsormais admis que linvestissement subjectif de la peau peut
galement se traduire en termes objectifs [10]. Toutefois, parmi ces
travaux, une place part peut tre rserve lhypnose. tort ou
raison cette technique demeure dans la plupart des esprits, quil
sagisse des professionnels ou du grand public, un dispositif
exprimental efficace pour agir sur laspect psychologique du
trouble dermatologique, quil sagisse de le faire surgir (apparition
de traces de brlure par simple suggestion) ou de le faire disparatre
(limination de verrues) [30] la surface de la peau. Si cette technique
commence tre lenjeu de recherches approfondies [34] , son
apparition lhpital en dermatologie demeure motive davantage
par lintuition que par la dmonstration scientifique [32].
2

Peau et identit
THORIE

Peau et construction identitaire

Le premier mdecin a avoir voqu le rle jou par la peau dans la
constitution de la personnalit (du moi comme du narcissisme
primaire) est Sigmund Freud en personne. Dans un clbre article
de 1921, Freud postulait en effet que le premier moi est corporel et
se construit partir de la projection (et de la reprsentation
mentale) dune surface [16]. Plus dun demi-sicle aprs cette
premire formulation, cest un psychologue, D Anzieu, qui a
reprendra cette proposition en la dveloppant travers la notion de
moi-peau . Anzieu dfinit cette notion comme la figuration dont
lenfant se sert au cours des phases prcoces pour se reprsenter
lui-mme comme moi contenant les contenus psychiques, partir
de son exprience de la surface du corps [1]. Il en dcrit les
diffrentes fonctions :
unification (sentiment dtre unique) ;
dlimitation (capacit dtablir une limite entre soi et non-soi) ;
diffrenciation (construction dun monde interne distinct du
monde externe) ;
contenant (pour les premiers lments de la pense et de la
fonction cognitive).

Peau et relation la mre

Cest un autre psychanalyste, Winnicott, que lon doit davoir
montr, la suite de nombreux travaux thologiques (dont les plus
connus sont ceux de Bowlby sur la notion dattachement),
limportance des contacts corporels et tactiles, des soins ou des
caresses accompagnant les manipulations dans les relations de
maternage, pour la constitution de lidentit primaire. Cette identit
ne pourrait sdifier, selon Winnicott, que dans une relation nourrie
par ces gestes et tablie par une mre suffisamment bonne [33] et
aimante. Seule une telle relation permettrait que se construisent, non
seulement les bases de lidentit (certitude dtre soi), mais
galement le corps libidinal du narcissisme primaire (amour de soi)
ainsi que lestime de soi (sentiment de sa propre valeur) et une
image de soi aimable . Dveloppant cette rflexion, dautres
psychanalystes, comme JC Lavie, avancent que la mre, fondatrice
de la relation au corps et la peau y reste prsente, essentiellement
dans la manire que chacun peut avoir de se percevoir sous ces deux
aspects, identitaire et narcissique.

Peau, identit sexue et image esthtique de soi

Limage esthtique de soi se construit, selon Lollini, dans des
expriences relationnelles et libidinales personnelles. Que cette
image soit belle ou bien laide et dforme , cest toujours de
lhistoire relationnelle inconsciente de limage de soi que dpend
son apprciation esthtique [24]. Lors du stade daboutissement de
lidentit que reprsente la pubert, limage esthtique de soi finit
de sachever sur la scne dipienne : identification au parent de
mme sexe et sduction du parent de sexe oppos. Cest du
regard que le pre porte la fille ou de celui de la mre sur le garon
que participe pour ladolescent(e) le sentiment dtre beau (belle) ou
laid(e), davoir ou non le pouvoir de plaire, de reprsenter une
valeur pour autrui.
Ainsi, selon Freud, la capacit dmotion esthtique, issue
sublimatoire de cette phase, drive bel et bien de la sexualit. La
beaut et le charme reprsentant des attributs de lobjet investi dans
la relation amoureuse, une rupture amoureuse peut par consquent
ractiver certaines proccupations concernant limage esthtique de
soi ainsi que la peau charge denvelopper cette image.
CLINIQUE

Demande en dermatologie esthtique et narcissisme

Ces dimensions psychiques complexes de la peau sactualisent
implicitement dans les demandes adresses la dermatologie

Dermatologie esthtique

Approche psychologique et motivations des consultants en dermatologie esthtique

esthtique. On vient de voir que le rle de cet organe dans la

construction de lidentit, de limage de soi (valorise ou
dvalorise) ou de lestime de soi en relation avec les premires
relations affectives de lenfance, en font par la suite un lieu privilgi
de restauration narcissique.
Ces demandes, bien que transitant par un dispositif de soin mdical,
possdent donc le plus souvent le sens positif et subjectif dune
renarcissisation. linsu du demandeur de soin comme de son
interlocuteur mdical, prendre soin de soi par lintermdiaire de
sa peau, peut fort bien constituer un mode inconscient de
retrouvailles avec la mre aimante de la petite enfance, et tre vcu
comme une tentative de restauration dune image de soi valorise,
donc aimable.
Mais simultanment, la peau demeure le lieu privilgi de
focalisation et de prcipitation des crises existentielles (adolescence,
vieillissement) comme des vnements (sparations, pertes, deuils)
qui fragilisent lidentit et limage de soi. Sans apporter la
dmonstration formelle de leur implication causale, nombreux sont
les auteurs pour qui ces tapes cruciales de lexistence peuvent
provoquer nombre de dermatoses ; de manire empirique, ces
pathologies sont ainsi rputes pour tre psychosomatiques [10].

Crises identitaires et demande en dermatologie

esthtique
Il est classique de considrer, chez ladolescent, que les
transformations corporelles et lvolution psychoaffective entranent
un remaniement intense de limage de soi. Certains auteurs notent
la frquence de lutilisation du tatouage et autres inscriptions
cutanes (piercing) comme support dun discours social dont le but
est de se diffrencier (diffrence des gnrations) et de chercher une
ressemblance rassurante (avec les pairs) [25].
Dans le registre de la psychopathologie, ces mmes auteurs
rappellent que le problme des limites du corps est frquemment
ractiv lors de cette priode. La peau, ainsi que ce quelle recouvre,
cristallise alors dintenses proccupations de nature
dysmorphophobique ; elle peut galement faire lobjet de conduites
nvrotiques, qui peuvent aller de lacn excorie par exemple, aux
pathomimies les plus mutilantes. Mais sans revtir ncessairement
ces caractristiques pathologiques, ladolescence demeure un
contexte de crise, un ge de grande fragilit narcissique o la
ncessit de se sparer psychiquement des parents est un impratif
permettant dinvestir les relations sociales amicales et amoureuses,
comme mise lpreuve de limage de soi, et de la vulnrabilit au
regard de lautre [10].
lge mr, les marques cutanes du vieillissement tendent
provoquer un dcalage entre le dedans et le dehors, do peut surgir
un malaise identitaire plus ou moins profond ; il arrive en effet, au
cours de cette priode, que fortuitement le sujet ne se reconnaisse
plus dans limage que lui renvoie le miroir, dclenchant ce que Freud
nomme en 1919, un sentiment d inquitante tranget . Dans cette
crise du milieu de vie, il est possible que les identifications
imaginaires aux parents soient ractives, comme le suggre Girard
Madoux. La consultation dune patiente de 45 ans rapporte par la
dermatologue, illustre cette hypothse ; elle rvle le fantasme
d avoir la mme peau que (sa) mre , dfaillante et absente, et
tmoigne du vacillement dune identit pige dans une
identification en miroir [18].

Peau et regard
En 1983, une enqute entreprise auprs de dermatologues et
mentionne par J Guir aurait rvl une absence daffections
cutanes comme le psoriasis, leczma ou le vitiligo chez les
aveugles de naissance [19]. Lhypothse formule partir de cette
observation tant que le regard, impliqu dans la constitution de ce
type de pathologies, place le malade en position de matriser le
regard de lautre port sur lui, tout en lui pargnant le croisement
des regards.

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THORIE

Thories psychologiques
La plupart des thories psychologiques portant sur le lien entre
la vie psychique et les affections cutanes mettaient jusqu prsent
plus volontiers en jeu les relations prcoces entre lenfant et sa mre,
ainsi que linvestissement par celle-ci de la peau de son enfant
(Anzieu, Bowlby ou Spitz, mentionns plus haut). Lhypothse de
Guir, jusqu ce jour invrifie statistiquement, a au moins le mrite
de rompre avec ces prcdentes hypothses fortes , en faisant
appel dautres donnes qui, bien quissues de la clinique
psychanalytique elles aussi, tmoignent de limplication dans ces
troubles dune pulsion peu tudie jusqualors : la pulsion scopique.
Lessentiel des demandes adresses la dermatologie esthtique
concerne bien entendu laspect extrieur du patient. Sil sagit en
rgle gnrale de modifier lapparence de parties du corps exposes
au regard dautrui (les mains, par exemple) la majorit de ces
demandes concerne le visage. Cette dimension scopique implique
dans la demande en dermatologie nest pour ainsi dire jamais
explore en tant que telle. Chacun des partenaires de la consultation
(patient et mdecin) admet comme une donne de bon sens cet
impratif esthtique : il convient doffrir au regard de lautre une
surface corporelle exempte de marques interprtables en termes
pathologiques ou plus exactement danormalit. Cest prcisment
lunanimit implicite des acteurs de cette situation quil convient de
rflchir, ainsi qu sa signification du point de vue du demandeur
comme du point de vue de celui qui recueille la demande.
Autrement dit, quel est lenjeu psychologique de leffacement dune
empreinte la surface de la peau qui semble faire signe tous ?

Pulsion scopique
Voir, cest tout dabord pouvoir disposer lintrieur de soi
dimages, animes ou non, comme autant de reflets de la ralit
extrieure. Mais limage qui nous intresse ici est celle dont la
disposition permanente assure lindividu les fondements mmes
de son identit : limage spculaire. tape fondamentale dans laccs
lunivers symbolique, le stade du miroir dcrit tout dabord par le
psychologue Wallon, reprsente dans la thorie lacanienne le stade
sans le franchissement duquel lidentit demeure toujours vacillante.
Selon Lacan en effet, cette tape correspond la transformation
produite chez le sujet quand il assume (son) image et reprsente le
moment qui, de faon dcisive, fait basculer tout le savoir humain
dans la mdiatisation par le dsir de lautre [22].
Le rle tenu par la matrise de son image dans le dveloppement de
la vie psychique de lhomme est donc crucial. Sans lusage de la
vue, cette tape devra trouver les moyens de se raliser par dautres
canaux sensoriels ; mais grce la vue, la peau dans son entier,
surface corporelle, se trouve et pour toujours une place capitale
dans la construction du sujet, support psychologique dun double
prouv tactile et visuel. Dans ces conditions, le voir acquiert
une dimension considrable dans le droulement de la vie mentale
du sujet, et se trouvera dsormais pris au cur de tout phnomne
apparaissant la surface du corps.
La pulsion scopique , rfre la jouissance voyeuriste pour
Freud, se rapporte initialement au corps propre , celui de lenfant
qui jubile de se voir en mouvement ; secondairement, le corps de
lautre est son tour pris dans cette pulsion scopique, dans un
mouvement de comparaison et d change [ 1 5 ] . Si les
fondements mmes de cette pulsion de regarder sont donc de nature
narcissique, son volution implique un retournement dans lequel le
nouvel enjeu peut devenir tre regard , associ toutes ses
dclinaisons possibles. Ces diffrents mouvements pulsionnels sont
souvent interprts comme les manifestations dune agressivit
voile (refoule) issue du dsir de matriser le regard de lautre [24].
On reconnat enfin ici le principe relationnel qui fonde la
consultation en dermatologie : montrer-recouvrir.
3

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Approche psychologique et motivations des consultants en dermatologie esthtique Dermatologie esthtique

TABLEAUX CLINIQUES

Toute maladie ou affection cutane peut ainsi tre ressentie par le

patient atteint comme reflet de lintrieur de lui-mme,
potentiellement expos aux yeux de tous. Cest le sens de
lreuthophobie, o le sujet redoute de voir le regard dautrui lire
sur son propre visage certaines penses dont il ne parvient luimme que confusment formuler les contenus.
Plus gnralement, pour le malade prsentant une vritable
anomalie cutane, le risque est celui dtre expos aux autres, de
devenir comme transparent . Quil soit question dun dtail
anatomique jug disgracieux dans le cas de la dysmorphophobie ou
dune pathologie avre et drangeante comme le vitiligo ou le
psoriasis, les dsordres qui frappent la surface corporelle sont
comme exhibs. Selon le sige du dommage dsign par la plainte,
il arrive que tout le monde (mdecin ou non) puisse y porter le
regard, rompant ainsi le pacte du secret qui accompagne la
consultation mdicale.
Quant la sanction chirurgicale lorsquelle est prescrite,
promettant dagir sur un dommage cutan visible, et la diffrence
de la plupart des autres actes chirurgicaux, elle vise implicitement
non seulement le regard que la personne demandeuse porte sur ellemme, mais galement tous les regards qui vont dsormais se poser
sur ce lieu corporel. Lacte chirurgical reprsente en gnral le retour
au confort dun organe ou dune fonction jusque-l dfaillant ; dans
le cas particulier de lintervention en dermatologie, cet acte implique
dagir partir de linterprtation par le patient du regard de lautre
pos sur lui-mme. Remdier chirurgicalement une disgrce place
donc le chirurgien dans limpratif datteindre simultanment deux
idaux esthtiques : ceux de son patient et ceux, supposs par celuici, de son environnement familial et social. Ce que rsume la
dfinition propose par Laufer pour la chirurgie esthtique, une
psychochirurgie, une chirurgie du bonheur [23].
En dermatologie esthtique, la concidence entre le projet labor en
commun avec le patient et le rsultat obtenu grce au travail du
mdecin (chirurgien ou non) est aussi difficile raliser que dans la
plupart des spcialits de la mdecine ; ici cependant, lcart entre
les deux demeure visible. Le mdecin se trouve associ de cette
manire aux modifications de la nouvelle image de soi du patient,
dont on a vu plus haut (cf supra) quelle part elle prenait dans ses
fondements identitaires, mais qui nest pas sans retentissement sur
la vie sociale et relationnelle.

Peau et socit
PEAU, ESTHTIQUE ET APPROCHE PSYCHOSOCIALE

La place minente joue par la peau dans ldification de la

subjectivit et de la vie psychique a t longuement dcrite (cf
supra). Et cest ce titre quelle est troitement mle aux effets
intersubjectifs de la rencontre avec le regard dautrui, en tant que
lieu dexpression sociale part entire.
Les sciences psychosociales se sont donc naturellement employes
tudier les consquences sur la vie de relations (relations sexuelles,
professionnelles, de loisirs, etc) des maladies de peau, ainsi quau
degr de handicap impos par ces pathologies au droulement des
activits quotidiennes (familiales et prives ou professionnelles et
publiques). Les questionnaires dindex de qualit de la vie peuvent
ainsi, en pratique dermatologique comme pour la plupart des autres
spcialits mdicales, tre un moyen assez maniable permettant
dvaluer lamlioration des conditions de vie dun patient aprs
traitement [12].
Toutefois, lobjectivit ou la subjectivit des expriences de rejet
socioprofessionnel et/ou social sont nuancer ainsi que lutilit
pour les patients de recourir aux questionnaires de qualit de vie,
comme le montre une tude australienne [28]. Cette recherche porte
sur 104 patients atteints dacn et utilise le questionnaire Acne
disability index (ADI). Alors que les rsultats montrent une faible
corrlation entre la qualit de la vie et la svrit clinique de lacn,
4

ils permettent nanmoins didentifier ceux des patients ayant une

image dvalorise deux-mmes et dvaluer sur eux les effets
psychologiques du traitement.
Dautres tudes, comme celles de Bruchon-Schweitzer, portent sur
les effets concrets de lapparence physique sur lentourage. Ces
travaux font apparatre que la beaut ainsi que lattrait physique
manant dune personne peuvent avoir une incidence relle et
mesurable sur les attitudes et opinions dautrui, de lenfance lge
adulte [5].
PEAU ET STIGMATISATION

Lclairage dsormais classique du sociologue E Goffman permet de

saisir leffet de stigmatisation induit par la perception de tout
handicap mais aussi de toute apparente diffrence entre le corps
normal et celui de lautre ainsi marqu . Les conduites
spcifiques dcrites par Goffman chez les stigmatiss
(dissimulation du stigmate , minimisation de ses consquences ou
isolement social) sappliquent bien entendu aux personnes atteintes
de dermatoses. La maladie de peau, visible, inscrite la surface du
corps, plus ou moins dissimulable, gnre invitablement cet effet
de stigmatisation ; la traduction intersubjective de ce mcanisme se
retrouvant dans la recherche dun sens donner la marque et
la qute de son interprtation.
Si, dans la culture, limage du lpreux reste le symbole de la
stigmatisation et de lexclusion, Ginsburg [17] a trouv chez des
patients atteints de dermatose banale, associ au vcu subjectif de la
contagion, celui plus dissimul de salet ou de sexualit
(rfrence aux maladies vnriennes).
Plus gnralement, les diffrentes cultures traitent, chacune leur
manire, de ces altrations de lapparence du corps et des angoisses
qui en surgissent. Cest cette angoisse spcifiquement humaine
qutudie Franoise Duvignau (CNRS), selon qui tout se passe
comme si les figures de lart taient une tentative inlassable pour
librer lespce de son angoisse et comme si leur rpondait non
moins inlassablement la dformation du corps, source deffroi .
Si lart pictural (peinture ou bandes dessines) et la science-fiction
cinmatographique explorent cet imaginaire dun corps
alternativement idalis et embelli, ou bien trange et
monstrueusement dform (aux limites de limaginable), les
conduites individuelles de marquage du corps (le tatouage ou le
piercing, actuellement prolongs par des pratiques extrmes comme
le stretching et le branding) peuvent tre interprtes comme des
tentatives dexorciser ce type dangoisses.
Mais le dsir dintgration sociale (exprim par la recherche dun
travail) est souvent lorigine de demandes dablation de ces
marques, pour autant quelles sont exposes au regard dautrui.

Le patient, sa peau et le dermatologue

LE CORPS REL ET LE DERMATOLOGUE

Bien que lon puisse, en thorie, mettre laccent sur la part sociale et
culturelle ou personnelle et subjective de la demande adresse la
dermatologie esthtique, la place tenue en pratique par le
dermatologue sy rvle primordiale. Enjoint dinterprter la
souffrance du consultant par son attitude mme, le praticien
dtermine en grande partie lissue de cette plainte. Si prendre soin
de sa peau fait partie, on la vu, de linvestissement narcissique
habituel et constitue un signe dquilibre psychique et affectif,
confier ce soin un tiers, quelle quen soit la raison, reprsente pour
la personne un remaniement subjectif de premire importance.
La place de ce tiers, occupe par le dermatologue ds la premire
consultation, lassocie dfinitivement ce bouleversement ; elle fait
de lui non seulement un interlocuteur, mais lquivalent dun
auxiliaire du dsir suppos du patient, de recouvrer son bien-tre
physique et psychique. Il sagit de ce que Caro dcrit, soulignant
que le mdecin ne se contente plus de traiter les maladies ni les

Dermatologie esthtique

Approche psychologique et motivations des consultants en dermatologie esthtique

malades, mais () participe aussi au maintien de la bonne sant et

devient un conseiller privilgi en matire de bien-tre, de forme et
de beaut [8].
Pour autant, bon nombre de dmarches sadressant la
dermatologie esthtique apparaissent comme des demandes ne
relevant ni du bien-tre, ni de la sant, ni de la beaut. Et les plaintes
pour un dfaut cutan imaginaire ou objectivement mineur peuvent
se rvler tre celles qui envahissent le plus massivement le
psychisme du patient, comme en tmoignent certains rcits de cas [3].
Dans le mme registre, et redouts par les praticiens, certains
consultants se dclarent ternellement insatisfaits dun rsultat qui
a manifestement et objectivement amlior un dfaut rel. Il arrive
ainsi que senclenchent, linsu des protagonistes, certaines
demandes rptition, sources de malentendus et de relations
conflictuelles qui saccumulent, accompagns ou non de conduites
agressives ou procdurires.
Tout dermatologue se sait potentiellement confront des
demandes, des souffrances, des comportements, davantage tmoins
de lirrationnel et de la subjectivit de ses patients que relevant de
sa stricte comptence biomdicale. Rgulirement dailleurs, la
profession se penche sur ces problmes qui, dfaut de possder
des solutions dfinitives, rappellent lensemble des praticiens
limportance de la relation intersubjective dans leur domaine de
comptence [13].
LE CORPS IMAGINAIRE ET LE PSYCHOLOGUE

La plupart des demandes adresses aux dermatologues parvient

sinscrire dans le registre du consensus o peut stablir un
compromis entre lapproche du praticien, objective et rationnelle, et
la demande du patient, explicite et implicite. Toutefois la socit,
obstinment tourne vers la science et la mdecine pour le
prolongement de la jeunesse et le retardement du vieillissement,
alimente de plus en plus lambigut de la relation entre le public et
le dermatologue.
Bien que les mdecines esthtiques se rfrent le plus souvent des
valeurs humanistes, visant soulager la souffrance psychique,
procurer une meilleure qualit de vie et offrir ses consultants
une meilleure image de soi en amliorant leur apparence, les
demandes quelles suscitent les inscrivent simultanment dans le
registre de lirrationnel et de lillusion. Cest en tout cas ce que
suggre le psychanalyste Rosolato en soulignant la nature

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inassouvissable de vie et dabolition de la mort des demandes

qui sont adresses la mdecine aujourdhui, et qui situent le
mdecin au plus prs des limites de son savoir .
Pour ainsi dire loppos de cette position dappel une toute
puissance rparatrice o la mdecine, et le dermatologique en
premier lieu, a t place, la psychologie clinique impose au sujet de
penser ce corps imaginaire dont la qute est voue une
permanente insatisfaction. Occuper cette place impose au
psychologue de renoncer agir sur le corps rel et ses
soubassements biologiques [21]. En mettant laccent sur ce corps
imaginaire, idal, constitutif de la premire identit, le psychologue
autorise le patient traiter sur deux scnes clairement diffrencies,
dune part cette ralit psychique aux fondements narcissiques
archaques, et dautre part ce corps rel [29] dont lapparence et la
surface (la peau) sont invitablement soumis, de manire visible, aux
prjudices de la maladie, des accidents, de lhrdit, de la nature,
et aux avances du temps et du vieillissement.

Conclusion
De tous les organes de son corps, la peau est sans doute celui qui donne
le plus penser au sujet, ds lorigine. Lindissociable exprience de la
perception tactile et visuelle de sa surface en fait tout jamais un lieu
massif dinvestissement subjectif. Les dsordres qui latteignent, quels
quen soit la nature et ltendue, atteignent du mme coup lensemble
de lunivers psychique, menaant peu ou prou son intgrit. La
rparation de ces dsordres rels ou supposs ncessite le secours et la
comptence de la mdecine dermatologique, par lintermdiaire de ses
diffrents praticiens.
La spcificit de la dermatologie esthtique consiste prcisment
prendre en considration linvestissement subjectif de la surface
corporelle. Cest ce titre que ces spcialistes sont particulirement
exposs. Hormis lidentification des tableaux psychopathologiques
classiquement voqus dans cette spcialit (dlires cutans,
dysmorphophobies, pathomimies, etc) [10], il devient de plus en plus utile
pour ces praticiens de travailler en collaboration avec des psychologues
cliniciens. Ceux-ci sont forms recevoir de plein fouet limpact de la
rencontre intersubjective et conduire la relation qui en dcoule. ce
titre, et comme la loi le recommande (JO du 30 avril 1991), ils mettent
leur comptence dans ce secteur de la dermatologie au service des
personnes pour qui le retentissement affectif du dsordre esthtique
dborde le champ de la seule intervention mdicale.

Rfrences

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Approche psychologique et motivations des consultants en dermatologie esthtique Dermatologie esthtique

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