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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(5):451-455, set-out, 2006

ARTIGO/ARTICLE

Transmisso urbana de esquistossomose em crianas


de um bairro de Salvador, Bahia
Urban transmission of schistosomiasis in children
from a neighborhood of Salvador, Bahia
Isabel C.S. Guimares e Jos Tavares-Neto

RESUMO
Na regio do Subrbio Ferrovirio da Cidade do Salvador (Bahia, Brasil), foram relatados casos de esquistossomose, e isso
motivou este estudo de prevalncia em 268 escolares residentes em um dos seus bairros (So Bartolomeu). Em 30,2% das
crianas, o exame parasitolgico (Kato-Katz) foi positivo, com carga parasitria entre 24 a 2.160 ovos de Schistosoma mansoni/g de
fezes, predominando entre os meninos e nos maiores de 10 anos de idade. Nas crianas com residncias mais prximas das
colees naturais de gua, ocorreu maior freqncia de eliminadores de ovos e nela residiam os trs nicos casos com a
forma hepatosplnica da esquistossomose. Tambm, todas as 81 crianas com ovos de Schistosoma mansoni nas fezes nasceram
e sempre residiram na rea de estudo. Como nesse bairro h todos os elementos da cadeia epidemiolgica do Schistosoma mansoni,
so fortes as evidncias da transmisso urbana dessa infeco.
Palavras-chaves: Esquistossomose mansnica. Transmisso urbana. Escolares. Salvador. Bahia.
ABSTRACT
In the Subrbio Ferrovirio region of Salvador (Bahia, Brasil) occurrences of schistosomiasis were found. This fact motivated
the investigation of the prevalence of the eggs in a group of 268 resident students in one of its neighborhoods (So Bartolomeu).
The parasitological test analyzed by the Kato-Katz methodology, showed positive results in 30.2% of the children, ranging from
24 to 2,160 eggs Schistosoma mansoni/gram of feces. Infection was predominant in boys and in those 10 years old and over.
Observation revealed that infection predominated in children that live close to natural water bodies. This region was where the
three registered cases of hepatosplenicos occurred. Moreover, all the 81 children infected with Schistosoma mansoni eggs
were born and live in the study area. Since this neighborhood presents all the elements of the epidemiological chain of
Schistosoma mansoni , the evidences strongly suggests the urban transmission of this infection.
Key-words: Schistosomiasis mansoni. Urban transmission. School children. Salvador. Bahia.
Tradicionalmente no Brasil, a esquistossomose mansnica
considerada como endemia rural, mas na atualidade h
crescente nmero de casos notificados em cidades de maior
porte 12. Em Belo Horizonte (MG), por exemplo, h focos
naturais de infeco pelo Schistosoma mansoni com grande
nmero de casos identificados nas ltimas dcadas14. No
obstante, a concentrao de casos da doena em rea urbana
no necessariamente denuncia transmisso do Schistosoma
mansoni, porque pode ser apenas o resultado da migrao
de populao de regio endmica.

Mesmo no incluindo as reas rurais, o levantamento de


Pellon & Teixeira 16 em escolares das sedes de pequenas
cidades, especialmente do nordeste brasileiro e do norte do
Estado de Minas Gerais, foi o primeiro a evidenciar o impacto
da esquistossomose em larga extenso territorial do Brasil.
Quase 25 anos depois, a distribuio da esquistossomose no
Brasil ficou ainda mais caracterizada com a publicao do
levantamento de Freitas 10 . Nas ltimas trs dcadas do
sculo XX, tambm foi observada a progressiva reduo da
prevalncia de esquistossomose em muitas localidades

1. Secretaria Municipal de Sade, Salvador, BA. 2. Curso de Ps-graduao em Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da
Bahia, Salvador, BA.
Financiamento: Secretaria Municipal de Sade de Salvador, FUNASA, CNPq, FAPESB, PET-Medicina.
Endereo para correspondncia: Dra. Isabel C.S. Guimares. Rua Arthur Fraga 276/203, Edifcio Rio Moxot, STIEP, 41770-030 Salvador, BA.
Tel: 55 71 3341-0811.
e-mail: jungbel@ig.com.br
Recebido para publicao em 6/6/2005
Aceito em 20/7/2006

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Guimares ICS e Tavares-Neto J

brasileiras e o crescente nmero de casos em cidades de maior


porte 1 2 . Essas mudanas do padro epidemiolgico da
esquistossomose foram em grande parte decorrente do
significativo xodo rural, a partir dos anos 60, e tambm de
tcnicas diagnsticas mais eficientes ou mais aplicveis em
inquritos populacionais; da introduo de novas drogas
esquistossomicidas; e das melhorias nas condies do sistema
de saneamento bsico1 2.
No Estado de Pernambuco, Barbosa e cols4 associaram a
urbanizao da esquistossomose como decorrncia da
migrao de pessoas procedentes de reas rurais ou de
pequenas localidades na busca por trabalho nas cidades de
maior porte, onde so freqentemente marginalizadas do
processo econmico, e muitas vem a residir em reas urbanas
sem as mnimas condies bsicas de saneamento. Com essa
populao migrante, aquelas reas com cursos naturais de
gua, de caractersticas adequadas, e a presena de criadouros
naturais de planorbdeos passaram a ser focos de transmisso
da infeco pelo S. mansoni. Por isso, no Brasil muitos autores
associam o fenmeno de urbanizao da esquistossomose com
componentes socioeconmicos e comportamentais3 4 5 9.
No Estado da Bahia, em estudo baseado em dados
secundrios de quatro dcadas, Barreto e cols7 encontraram
prevalncia mdia de 15,6% no ano de 1950 e de 9,5% em
1994 e, segundo os mesmos autores, a urbanizao e a
migrao esto associadas a essa variao da prevalncia,
indicando tambm vinculao entre o processo da dinmica
populacional e a disseminao da doena nos diversos espaos
que constituem o territrio baiano. Na Cidade do Salvador,
capital do Estado, nos anos 50 e 60 do sculo passado
eram conhecidos focos naturais de infeco pelo S. mansoni
em reas do permetro urbano (Dique do Toror) e em lagoas
localizadas em bairros mais perifricos (e.g., Placaford, Parque
de Pituau, Jaguaribe e adjacncias, entre outras)6.
A partir do ano 2001, na Cidade do Salvador foi maior o
avano do processo de municipalizao dos servios de
assistncia sade e por essa poca passou a ser observado o
crescente nmero de prescries de oxamniquine ou
praziquantel por parte de mdicos de algumas equipes do
Programa de Sade da Famlia (PSF) do Subrbio Ferrovirio.
As investigaes epidemiolgicas, subseqentes, mostraram
que quelas prescries tinham procedncia de equipes
localizadas especialmente na rea do bairro de So Bartolomeu,
onde h fontes de gua naturais (lagoa formada por efluentes
da bacia do Rio do Cobre) e criadouros de planorbdeos
( Biomphilaria glabrata ) - confirmados pelo Setor de
Parasitologia do Laboratrio Central do Estado (LACEN) da
Secretaria de Sade do Estado (LACEN, BA: comunicao
pessoal, 2003). Tambm, mdicos e enfermeiros da regio
do Subrbio Ferrovirio relatavam casos clnicos de
esquistossomose, em crianas e adultos eliminando ovos
de S. mansoni. Em vista disso, este estudo foi planejado com o
objetivo de verificar a prevalncia de esquistossomose na
populao escolar do bairro de So Bartolomeu, situado
naquela regio da Cidade do Salvador (Bahia).

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MATERIAL E MTODOS
Caractersticas da rea de estudo. Ao longo dos
sculos XVIII e XIX, o bairro de So Bartolomeu abrigou nas
suas imediaes diversos quilombos que reuniam centenas
de negros rebelados contra o sistema escravista13; e como
nesse bairro h mata atlntica e cachoeira, de onde se origina
o riacho que corta toda a rea, ainda hoje utilizado como
local de diversas cerimnias das religies afro-brasileiras 13.
Por sua vez, os seus moradores utilizam essas fontes naturais
de gua como local de lazer (e.g., pesca e folguedos infantis)
e para o cultivo de hortalias.
Nesse riacho do Rio Cobre, nos seus efluentes e nas reas
alagadas (lagoas), h baixa vazo por minuto e foram
identificados criadouros naturais de planorbdeos da espcie
B. glabrata (LACEN, BA: comunicao pessoal, 2003).
O bairro de So Bartolomeu faz parte do 11 Distrito
Sanitrio de Salvador (BA), e contava em 2004 com
populao de 3.247 habitantes, sendo 530 (16,3%) escolares
na faixa etria de 7 a 14 anos19. De acordo com o Programa
de Sade da Famlia (PSF), do Ministrio da Sade15, essa
populao foi distribuda em seis microreas, conforme o
local de residncia, estando localizados na de nmero 4 os
principais cursos naturais de gua (Figura 1).
Na populao do bairro de So Bartolomeu, a mdia da renda
mensal no ultrapassa 2 salrios-mnimos. No levantamento do
Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB)19, realizado
em 2003, foram cadastradas 879 famlias. Nos domiclios dessas
famlias, a maioria (95,1%) contava com abastecimento de gua
da rede pblica, mas 707 (80,4%) no estavam ligados ao
sistema de esgotamento sanitrio, sendo os dejetos lanados em
valas afluentes dos cursos naturais de gua.
Populao de estudo e exame parasitolgico de
fezes. Neste estudo de prevalncia, realizado nos meses de
janeiro a maro de 2004, foram inicialmente selecionadas
as 490 crianas, de 7 a 14 anos de idade, com matrcula
regular nas escolas do bairro de So Bartolomeu.
O exame parasitolgico de fezes, pelo mtodo de Kato-Katz11,
foi realizado no Laboratrio da 1 Diretoria Regional de Sade
de Sade (Salvador, Bahia); e os resultados foram fornecidos
com o registro do nmero de ovos (por grama de fezes) de
S. mansoni e se havia, ou no, a presena de ovos, cistos ou
larvas de outros parasitas intestinais. Neste estudo, as crianas
com 500 ou mais ovos do S. mansoni por grama de fezes foram
consideradas como tendo elevada carga parasitria.
Inqurito epidemiolgico, exame clnico e
tratamento. Logo aps a concluso do inqurito
coprolgico, o responsvel legal pela criana foi chamado
Unidade de Sade da Famlia para responder ao questionrio
epidemiolgico, sobre: dados demogrficos (sexo; idade;
micorea onde reside no bairro de So Bartolomeu;
naturalidade; procedncia; e residncias anteriores,
temporrias ou permanentes); histrico de viagens ou
passeios para reas de transmisso da esquistossomose;
condies da moradia (abastecimento de gua; destino dos

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BRASIL

BAHIA
ESTADO DA BAHIA
Salvador

PSF - DSSF/MAPA DE SO BART OLOMEU

3
5
1
Posto de Sade

6
2

Microrea/ACS
Microrea 1
Microrea 2
Microrea 3
Microrea 4
Microrea 5
Microrea 6

Figura 1 - Localizao da rea do estudo na Cidade do Salvador, Estado da Bahia. Brasil.

dejetos, tipo de construo e se havia vaso sanitrio); e histria


dos contatos com as fontes naturais de gua. Por ocasio desse
levantamento, o entrevistador (ICSG) desconhecia o resultado
do exame Kato-Katz, bem como o responsvel (JTN) pelo exame
clnico do abdmen das crianas.
No exame do abdmen, se palpveis o fgado, o bao ou
ambos eram anotadas suas dimenses e caractersticas,
observando os parmetros estabelecidos por Prata 18 para a
classificao das formas crnicas da esquistossomose. A
criana teve o diagnstico da forma clnica hepatosplnica
(HE) se apresentasse bao palpvel sem manobras
respiratrias, e desde que no rebordo costal esquerdo ou
alm, e tendo hepatomegalia com lobo heptico esquerdo
proeminente em relao ao direito; nesses casos, tambm
foram anotadas a consistncia heptica (se endurecida ou

no) e as caractersticas da superfcie do fgado (se lisa


ou nodular). A forma clnica hepatointestinal (HI), foi
distribuda em leve (HI-L) ou avanada (HI-A); nos pacientes
com HI-L, o bao impalpvel e o fgado tem dimenses
aumentadas, sem proeminncia do lobo esquerdo, de
consistncia amolecida e com superfcie lisa. Foram
classificados como portadores da HI-A, se o bao era palpvel
inspirao profunda abaixo do gradil costal esquerdo
e o fgado, alm de aumentado, tinha lobo esquerdo
proeminente.
Aps o exame clnico do abdmen, e em outro ambiente
da Unidade de Sade da Famlia, todos os casos com ovos
de S. mansoni foram tratados com oxamniquine (15mg/kg
de peso, dose nica) e/ou receberam a prescrio com o
tratamento de outras parasitoses intestinais.

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Guimares ICS e Tavares-Neto J

Anlise estatstica. Para anlise estatstica dos dados


foi utilizando o Statistical Package for Social Sciences (SPSS,
verso 9.0). Conforme a indicao, nas variveis qualitativas
foi aplicado o teste do qui-quadrado (2) e nas quantitativas,
com distribuio normal, o teste t de Student. Nessas anlises,
a probabilidade do erro tipo I <5% (p<0,05) foi considerado
significante.
RESULTADOS
Dos 490 selecionados, 268 (57%) realizaram o exame
parasitolgico de fezes e em 81 (30,2%) foram identificados
ovos de S. mansoni , sendo 59 (72,8%) de meninos e
22 (27,2%) de meninas, e essa diferena foi estatisticamente
significante (Tabela 1). A mdia de idade da populao
estudada foi de 10,8 ( 2,4) anos, sendo estatisticamente maior
(p<0,001) a dos eliminadores de ovos do S. mansoni (11,8
2,3 anos) em comparao a dos negativos (10,4 2,3 anos).
Tabela 1 - Freqncia de eliminadores de ovos de Schistosoma mansoni em
escolares do bairro de So Bartolomeu (Salvador Bahia), distribudos por
sexo e faixa etria.
Ovos de Schistosoma mansoni
Sexo*
no
+
%
a. feminino
75
6
8,0
b. masculino
65
19
29,2
11 14
c. feminino
66
16
24,2
d. masculino
62
40
64,5
Total
e. feminino
141
22
15,6
f. masculino
127
59
46,4
(*) a vs b: 2=10,70 p<0,002; c vs d: 2=21,07 p<0,000005; e vs f:
2=30,16 p<0,0000001; a vs c: 2= 7,03 p<0,009; b vs d: 2=15,88
p<0,00007.
Faixa etria (anos)
7
10

Entre as 81 crianas com ovos de S. mansoni, o nmero


de ovos por grama de fezes variou de 24 a 2.160 ovos/g
de fezes, sendo carga parasitria elevada observada em
25 (9,3%) das crianas avaliadas.
Na Tabela 2, foram assinaladas as freqncias de crianas
com esquistossomose por microrea da regio de estudo, sendo
estatisticamente maior (53,3%) a freqncia observada nas
crianas residentes na microrea 4, seguida naquelas das
microreas 3 e 1, respectivamente, 33,3% e 30%. Porm, nas
Tabela 2 - Distribuio de portadores de ovos de Schistosoma mansoni, por
microrea de estudo do bairro de So Bartolomeu (Salvador, BA, 2003).
Ovos de Schistosoma mansoni
Microrea*
Exame Kato-Katz (no)
+
%
1
20
6
30,0
2
48
12
25,0
3
52
18
33,3
4
61
32
53,3
5
60
11
18,3
6
27
2
7,4
Total
268
81
100,0
(*) 1 vs 2: 2=0,18 p>0,67; [1 + 2] vs 3: 2=0,93 p>0,33; [1 + 2 + 3] vs 5: 2=2,92
p>0,09; [1 + 2 + 3 + 5] vs 4: 2=14,35 p<0,0002; [1 + 2 + 3 + 5] vs 6: 2=4,55
p<0,04.

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crianas das microreas 1, 2, 3 e 5 foram estatisticamente


semelhantes (Tabela 2) as freqncias de casos com
esquistossomose. Na microrea 6, houve a menor (7,4%)
freqncia de crianas com esquistossomose.
O exame clnico do abdmen foi realizado em 248 (90,9%)
crianas includas no estudo, e entre essas 16 (6,4%) tinham a
forma hepatointestinal avanada (HI-A) e outras 3 (1,2%) com
a forma clnica hepatoesplnica (HE). Todas essas 19 crianas
com as formas clnicas crnicas mais avanadas da
esquistossomose (16 HI-A; 3 HE) tinham carga parasitria
elevada; e os 3 pacientes com a forma HE residiam na microrea
4 e so da mesma famlia. Tambm, essas 19 crianas
(16 HI-A; 3 HE) nasceram e sempre residiram no bairro So
Bartolomeu e os seus familiares ou responsveis negaram
residncia, permanente ou temporria, ou viagens para outras
localidades do interior do Estado da Bahia ou do Nordeste do
Brasil. Os responsveis pelas outras 62 crianas com ovos de
S. mansoni tambm negaram viagens ou residncia, temporria
ou permanente, para outras localidades; e desse grupo, 53 foram
examinadas e todas tinham a forma clnica HI-L.
Nas outras 176 crianas examinadas, e sem ovos de S. mansoni
nas fezes, s duas houve relato de viagens ou residncias para
outras localidades do Estado da Bahia. Nesse grupo, a quase
totalidade (n=168) apresentava exame clnico normal do abdmen
e 8 tinham caractersticas da forma clnica HI-L. Essas ltimas, e
as 81 crianas com ovos de S. mansoni nas fezes, foram tratadas
com oxamniquine, e recomendado ao mdico do PSF-So Bartolomeu
repetir 3 vezes o exame Kato-Katz aps 45 dias do tratamento, alm do
acompanhamento clnico regular dos 19 pacientes com as formas
crnicas mais avanadas (HI-A e HE) da esquistossomose.
Todos os meninos maiores de 10 anos relataram 2 ou mais
contatos com as fontes naturais de gua do bairro de So
Bartolomeu, mas 1 ou mais contatos s foram referidos por
29 (44,6%) dos meninos com 7 a 10 anos de idade. Tambm, entre
as meninas, as de 7 a 10 anos de idade referiram menos contatos
(n=5; 6,7%) do que aquelas com 11 a 14 anos (n=12; 18,2%).
DISCUSSO
No ltimo inqurito coproscpico, realizado pela FUNASA
entre os anos de 1993 e 1994, a Cidade do Salvador foi
considerada como rea de baixa endemicidade para a
esquitossomose8. Posteriormente, Prado e cols17 encontraram
2,2% de prevalncia da esquistossomose ao examinarem
1.131 amostras fecais de crianas de 7 a 14 anos residentes
em vrios bairros da Cidade do Salvador, mas a prevalncia
observada (30,2%) na populao infantil dessa mesma faixa
etria, do bairro de So Bartolomeu, tambm com a
realizao de apenas um exame parasitolgico de fezes, e a
significativa freqncia (9,3%) de crianas com elevada carga
parasitria de S. mansoni , indicam a presena de foco de
transmisso da infeco nesse bairro.
Fatores relacionados histria da formao do bairro
de So Bartolomeu 13, associados as suas caractersticas

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socioeconmicas e ecolgicas19, podem ser considerados


como determinantes daquela prevalncia e do encontro de
crianas expostas s formas clnicas mais graves da
esquistossomose mansnica. No obstante, outros bairros
perifricos de Salvador tm caractersticas semelhantes e isso
justifica futuro estudo populacional mais abrangente, apesar
dos resultados descritos por Prado e cols17.
A constatao na rea estudada de todos os elementos do
ciclo biolgico do S. mansoni permite supor ser mesmo o
bairro de So Bartolomeu, em Salvador (Bahia), uma rea de
transmisso com impacto sobre a sade da populao local.
Tambm, a observao de crianas com elevada carga parasitria
e algumas delas com formas clnicas crnicas e graves da
esquistossomose, todas sem histria de residncias em outras
localidades, no s refora que essa rea da Cidade do Salvador
tem um foco de transmisso do S. mansoni como tambm
recomenda medidas de controle por parte dos servios pblicos.
A distribuio observada por sexo e faixa etria das crianas
com ovos de S. mansoni sugere a influncia de variveis
comportamentais. A maior freqncia de eliminadores de ovos
de S. mansoni nas crianas do sexo masculino decorre, muito
provavelmente, porque os meninos so mais expostos ao
ambiente peridomiciliar durante as atividades de lazer17. Isso
de certo modo reforado pela constatao da maior freqncia
de crianas com ovos do S. mansoni ser observada nos maiores
de 10 anos de idade, quando a populao infantil da regio de
So Bartolomeu mais exposta ao ambiente peridomstico.
A microrea 4 da rea de estudo um bom exemplo dessa
situao, porque entre as 6 microreas a mais prxima das
colees hdricas naturais. Coerentemente, na microrea 4
foi 2,2 vezes maior a freqncia (53,3% vs 23,7%) de
escolares eliminando ovos de S. mansoni e entre as suas 61
crianas foram encontrados os trs nicos casos com a forma
clnica hepatosplnica da esquistossomose.
Por sua vez, a boa articulao da equipe deste estudo e a do
PSF possibilitou o conhecimento mais abrangente sobre aquela
comunidade inclusive do seu processo de formao histricosocial e da hiptese da provvel introduo de S. mansoni na
rea pela comunidade de afro-descendentes residentes em
quilombos formados no primeiro quartel do sculo XVIII13.
Tambm, sem a capacidade de mobilizao da comunidade pela
equipe local do PSF, e facilidade de acesso as microreas com
reconhecida periculosidade pela violncia urbana, tornaria quase
inexeqvel a realizao deste estudo ou seria causa de ainda
maior nmero de crianas excludas.
Na perspectiva do planejamento e da execuo de
programa de controle da esquistossomose, no bairro de So
Bartolomeu e arredores, a efetiva participao da populao
local e dos profissionais da rede bsica de sade, bem como
o desenvolvimento de estratgias aplicveis quela regio da
cidade do Salvador, so etapas fundamentais para lograr boa
efetividade das aes e do controle duradouro4 7 8.
Em concluso, o bairro de So Bartolomeu na Cidade do
Salvador (BA) uma importante reserva ecolgica de mata
atlntica e potencial local de turismo e lazer, mas a provvel

transmisso do S. mansoni limita sua explorao socioeconmica.


Portanto, as medidas de controle nessa localidade, especialmente
aquelas voltadas ao saneamento bsico, tambm iro servir para
a mais rpida revitalizao do Parque Ecolgico de So Bartolomeu
e trazer melhorias na qualidade de vida da sua populao.
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