Artculos de quirfano y traqueostomia

Juan Diego Salazar Erazo

Universidad San Francisco de Quito

Facultad de Odontologia
Residencia de Ciruga Oral y Maxilofacial
Quito, Ecuador
2015

Dr. Valeri Paredes

Procedimientos de muestreo de aire para evaluar la contaminacin

microbiana: una comparacin entre los mtodos activos y pasivos
en los quirfanos
Fondo
Los microorganismos que causan infecciones en los centros sanitarios
incluyen bacterias, hongos y virus y se encuentran no solo en la flora
endgena del paciente, sino que tambin pueden provenir de personal de
atencin de la salud y de fuentes ambientales. En particular, las matrices
ambientales (agua, aire y superficies) desempean un papel destacado
como reservorios de microorganismos: por ejemplo, Legionella spp. y
Pseudomonas aeruginosa son a menudo aisladas de muestras de agua en
las instalaciones del hospital; Virus de la Influenza y otros virus de aire;
esporas de hongos filamentosos de las superficies de los quirfanos. Por
esta razn, los procedimientos de control del medio ambiente de hospital
pueden ser una ayuda eficaz en la reduccin de las infecciones
nosocomiales. Esto es particularmente cierto en los departamentos de salud
de alto riesgo donde los pacientes son ms susceptibles debido a sus
condiciones de salud, o en los quirfanos debido a la exposicin del tejido al
aire. De hecho, los cirujanos fueron los primeros en hacer frente a las
condiciones de higiene del medio ambiente durante la ciruga de alto riesgo
con el fin de reducir las infecciones postoperatorias. Desde entonces,

muchos autores han subrayado la importancia de la vigilancia

microbiolgica de matrices ambientales.
Se prestar especial atencin en la vigilancia area microbiana; De hecho,
se ha demostrado que las tasas de infeccin periprotsica se correlacionan
con el nmero de bacterias en el aire dentro de la herida y la aspergilosis
pulmonar invasiva que, en entornos hospitalarios, gracias al uso de filtracin
de aire a travs del sistema AHEPA ha sido eliminada completamente en
pacientes inmuno-comprometidos.
A travs de muestreo de aire, es posible evaluar la contaminacin
microbiana en ambientes con alto riesgo de infeccin. Adems, estos
controles se pueden utilizar para comprobar la eficiencia tanto del Sistema
acondicionado y ventilacin controlada (CCVS) y procedimientos de higiene
del equipo. Sin embargo, aunque no se publica mucha investigacin, los
procedimientos no han sido firmemente establecidos y todava se debate
sobre las tcnicas de muestreo a utilizar, su frecuencia de aplicacin e
incluso sobre la utilidad de este tipo de comprobaciones y controles. De
hecho, las normas internacionales ofrecen diferentes tcnicas de muestreo
(activa o pasiva) y diferentes tipos de muestras, lo que deja la eleccin de
sistema abierto.
En el seguimiento activo un muestreador de aire microbiolgico dibuja
fsicamente a un volumen conocido de aire a travs o sobre un dispositivo
de recogida de partculas que puede ser un lquido o un medio de cultivo
slido o una membrana de nitrocelulosa y la cantidad de microorganismos
presentes se mide en CFU (unidades formadoras de colonias) / m3 de aire.
Este sistema es aplicable cuando la concentracin de microorganismos no
es muy alta, tal como en una sala de operaciones y otros entornos
hospitalarios controlados.
La monitorizacin pasiva utiliza "resolver placas", que son placas de Petri
estndar que contienen medios de cultivo, que estn expuestos al aire
durante un tiempo determinado con el fin de recoger las partculas
biolgicas que eliminan el "sedimento" hacia fuera y despus se incuban.
Los resultados se expresan en CFU / placa / hora o en CFU / m2 / hora.
Segn algunos autores, el muestreo pasivo proporciona una evaluacin de
riesgos vlida ya que mide la parte nociva de la poblacin en el aire que cae
sobre una superficie crtica, como en el corte quirrgico o en los
instrumentos en los quirfanos.
Varios estudios han tratado de comparar los valores de las cargas
microbianas obtenidas a travs de ambos muestreos activos y pasivos, pero
con resultados contradictorios: en algunos casos hubo correlacin
significativa mientras que en otros no haba ninguno. En la actualidad, ya
que los protocolos de muestreo de aire no estn estandarizados, es difcil
comparar los resultados de diferentes estudios. De hecho, se ha sabido por
algn tiempo que los diferentes muestreadores activos muestran una alta
variabilidad que da resultados diferentes en el mismo lugar al mismo
tiempo. Whyte encontr una correlacin entre el mtodo de activos y

pasivos, al instalarse placas con el Active Casella Slit Sampler, mientras

Sayer et al. no encuentra esta correlacin utilizando el Andersen Active
Sampler, y Petti et al. demostro que, a bajos niveles de contaminacin del
aire, los resultados proporcionados por el Sistema de Aire de la superficie
activa sampler (SAS) y las placas no se correlacionaron. El muestreo se llev
a cabo en diferentes lugares en los diferentes estudios: Whyte estudi la
sala limpia de una empresa farmacutica, mientras Petti et al. Analizo
clnicas ambulatorias de dentistas. Los diferentes ambientes interiores
tienen diferentes niveles de contaminacin biolgica, diferentes tipos de
flujo de aire, diferentes cantidades de personas que trabajan en ellas que
utilizan diferentes tipos de equipo de proteccin personal, todos los factores
que afectan a los resultados tanto de la toma de muestras y la comparacin
entre los mtodos. El muestreo tambin puede llevarse a cabo en diferentes
momentos: Perdelli et al. compar la SAS con el ndice de Contaminacin
Microbiana Aire (IMA) durante la actividad quirrgica (en funcionamiento)
cuando la contaminacin es mayor. Adems, podra ser interesante estudiar
tambin la bio-contaminacin antes del inicio de la operacin (en reposo)
cuando la habitacin est vaca, como la norma ISO indica, de esta manera
se puede comprobar la capacidad de rendimiento quirfano, especialmente
de sus sistemas de aire.
Teniendo en cuenta estos antecedentes en la investigacin es de
fundamental importancia que estas investigaciones continen a fin de
investigar si existe una verdadera correlacin entre los dos mtodos, entre
los resultados proporcionados por diferentes samplers y en diferentes
ambientes de interior, por lo que el uso de evidencia cientfica conducir
finalmente a la propuesta de un protocolo estndar fijo para un
procedimiento de supervisin correcta.
El objetivo del presente estudio es contribuir a la evidencia cientfica de los
estudios previos a travs de una comparacin entre dos de los mtodos
ampliamente utilizados (SAS activa y pasiva IMA) en las salas de
operaciones de un hospital en el sur de Italia. La vigilancia de la
contaminacin biolgica se llev con ambos mtodos, para ser comparados
ms tarde, a los dos momentos sugeridos por la norma ISO: en reposo y en
funcionamiento con un protocolo estandarizado.
Mtodos
El estudio se llev a cabo en el hospital ms grande de la regin de Apulia
en el sudeste de Italia, que est compuesto por 32 edificios separados con
60 unidades de lecho-operativo, para una capacidad de camas total de
1400, y con un nmero medio de operaciones quirrgicas mayores de 120 /
da. Treinta y dos quirfanos de flujo de aire turbulento dentro de 13
quirfanos; en el momento del muestreo, todos los quirfanos estaban
equipados con filtros HEPA. El volumen medio ambiente era 136.9 m3 (DE:
15,2; rango = 112,1 a 158,7). El muestreo se realiz entre septiembreoctubre de 2010.

Siguiendo el protocolo de estudio, el aire de una sala de operaciones por da

se tomaron muestras con ambos mtodos activos y pasivos, al mismo
tiempo. En cada muestreo de habitacin se realiz en reposo (en la
madrugada antes del comienzo de la actividad quirrgica) y operativa
(durante la ciruga). Adems, el nmero de personas presentes en
funcionamiento fue grabado para evaluar la asociacin entre el nmero de
personas en la habitacin y el valor de la cuenta viable total (TVC). El
personal de muestreo tuvo mucho cuidado en el lavado de las manos y
antebrazos y en el uso preciso de los equipos de proteccin personal, como
batas, mascarillas, gorros, guantes y zapatos de goma.
Muestreo pasivo
El muestreo pasivo se realiz para determinar el ndice de Contaminacin
Microbiana del Aire (IMA). Este ndice se corresponde con el nmero contado
en un plato Petri con un dimetro de 9 cm colocado acuerdo con el esquema
1/1/1 (para 1 hora, 1 m por encima del suelo, sobre 1 m de distancia de las
paredes o cualquier principales obstculos de CFU ). En nuestro estudio las
placas IMA (una para TVC y uno para los hongos filamentosos) fueron
colocadas en la sala de operaciones a aproximadamente 1 m de la mesa de
operaciones, con resultados expresados en UFC / m2 / h. Como no hay
lmites estndar para IMA estos son proporcionados por los documentos
oficiales italianos, las normas de la Asociacin del Hospital suizo fueron
considerados como los niveles mximos de IMA en quirfanos con flujo de
aire turbulento: 786.4 UFC / m2 / h (5 UFC / placa 9 cm de dimetro / h)
en reposo, y 3932.1 CFU / m2 / h (25 CFU / 9 cm dimetro de la placa / h)
en funcionamiento.
Muestreo activo
Todo muestreo activo se realiz usando la misma superficie del sistema
muestreador de aire (SAS, Internacional PBI, Miln, Italia), con un caudal de
180 L / min. La toma de muestras se coloc inmediatamente al lado de las
placas de IMA.
Tanto el Instituto Italiano de Seguridad en el Trabajo y Prevencin (ISPESL) y
la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO), en sus documentos
oficiales para el control de biocontaminacin en los quirfanos, no
proporcionan recomendaciones precisas en relacin con el protocolo de
muestreo (volumen de aire precisa a muestrear , la longitud de tiempo de
muestreo, etc.). . Como se inform por Pasquarella et al, un volumen de 500
L de aire se tomaron muestras en reposo en un dibujo continuo, porque en
reposo, cuando la habitacin est vaca de personas, los resultados del
muestreo reflejan principalmente el rendimiento de la CCVS; en esta
situacin, un solo dibujo continuo puede ser comparable a una hora de
exposicin placas de Settle.
Durante la toma de muestras en funcionamiento, cuando el personal est en
el ambiente, los resultados del muestreo reflejan claramente los
procedimientos del equipo de higiene y comportamiento, y no slo el

rendimiento CCVS. Por esta razn, el muestreo activo se llev a cabo

durante el perodo de la hora en que se expusieron las placas IMA, con 100 L
de aire separado en cada uno para un volumen total de 500 L, con
intervalos de 12 minutos entre los empates. De hecho, Perdelli et al.
encontr que una correlacin entre los dos mtodos es posible cuando el
muestreo activo se lleva a cabo a intervalos regulares durante el tiempo de
exposicin de la placa, porque un solo dibujo detecta la contaminacin slo
durante un tirmpo corto y por lo tanto no es capaz para detectar lo que la
placa de IMA detecto durante la hora completa. Incluso las directrices
ISPESL sugieren, slo en funcionamiento, un muestreo de serie activa lleva a
cabo a intervalos regulares.
El nmero de UFC se ajust utilizando la tabla de conversin proporcionado
por el fabricante, y el valor fue expresado en UFC / m3. Los niveles mximos
aceptables se tomaron como los estndares determinados por ISPESL en
2009 por la contaminacin microbiana del aire en los quirfanos con flujo de
aire turbulento: 35 UFC / m3 en reposo y 180 UFC / m3 en
funcionamiento.
Mtodos de laboratorio
Por tanto IMA y SAS, TVC ha sido grabado con tripticasa de soja agar (TSA),
con placas se incubaron a una temperatura media de 36 1 C durante 48
h. La presencia de hongos filamentosos tambin se evalu usando placas
que contienen dextrosa Sabouraud agar cloranfenicol (Sabc, BectonDickinson, Heidelberg, Alemania), se incub a 30 C durante 10 das y se
identifica sobre la base de sus caractersticas morfolgicas macroscpicas y
microscpicas.
Todas las pruebas de laboratorio se llevaron a cabo en la "Higiene" Unidad
Operativa (Calidad certificado segn la norma ISO 9001: 2008), en el
Hospital Universitario "Policlinico Consorziale", Bari, Italia.
Anlisis estadstico
Los resultados de los dos mtodos de muestreo fueron cargados en una
base de datos creada con el fabricante de software de anlisis de archivos y
los datos se realiz con el programa SPSS vs 16,0 software (IBM
Corporation, Nueva York, Estados Unidos). Para evaluar la correlacin entre
los resultados obtenidos por los dos mtodos de muestreo diferentes, tanto
en reposo como en funcionamiento, el coeficiente de correlacin de
Spearman (significancia nivel se estableci en 0,05) y se utiliz un modelo
de regresin lineal. Adems, se utiliz regresin lineal para analizar la
relacin entre el nmero de personas presentes en la sala de operaciones y
las cargas bacterianas para cada mtodo. Un valor de p <0,05 fue
considerado como significativo en el anlisis de regresin lineal.
Resultados y discusin

El nmero de muestreos, para cada uno de los mtodos activos y pasivos,

era 32 en reposo y 19 en funcionamiento, como en las otras habitaciones
(13) no hubo ninguna actividad quirrgica seguida de muestreo en reposo.
La TVC media en reposo fue de 12,4 UFC / m3 (SD = 12,1; rango = 0-56) y
722,5 UFC / m2 / h (SD = 1035,5; rango = 0 a 4718,5) para muestreos
activos y pasivos, respectivamente.
La media en TVC operativa fue de 93,8 UFC / m3 (SD = 52,69; rango = 22256) y 10.496,5 UFC / m2 / h (SD = 7460,5; rango = 1.415,5-25479,7) para
muestreos activos y pasivos, respectivamente.
Se aislaron hongos slo durante dos operaciones quirrgicas separadas: en
el primero IMA permiti la identificacin de una colonia de Aspergillus spp. y
en el segundo SAS revelado la presencia de Penicillium spp
En reposo, 1 (3,1%) y 7 (21,9%) muestras superaron el valor lmite del
activo (35 UFC / m3) y del mtodo pasivo (786,4 UFC / m2 / h),
respectivamente. Con en el muestreo operativo, 1 (5,3%) y 14 (73,7%)
muestras superaron el valor lmite del activo (180 UFC / m3) y del mtodo
de pasivo (3.932,1 UFC / m2 / h), respectivamente.
El test de Spearman muestra en ambos momentos de muestreo (en reposo
y en funcionamiento), la alta correlacin entre los resultados de las dos
tcnicas de muestreo (rs-antes = 0,96; rs-durante = 0,99): cuando UFC / m3
creci la AMI tambin creci ( <0,05). La correlacin entre los mtodos en
reposo (R2 = 0,84; F = 154,1; p <0,01) y en la operativa (R2 = 0,82; F =
76,3; p <0,01) tambin fue demostrado por el modelo de regresin.
En el muestreo operacional mostr valores ms altos de TVC que en reposo
con mtodos activos y pasivos (93,8 vs 12,4 UFC / m3 y 10496.5 vs 722,5
UFC / m2 / h respectivamente) como era de esperar debido a la dispersin
microbiana inevitable de la gente. La regresin lineal, de hecho, revel una
asociacin significativa entre el nmero de personas y de la TVC con ambos
mtodos: IMA (R2 = 0,610; F = 26,3; p <0,01) y SAS (R2 = 0,608; F = 26,6;
p <0,01). El nmero medio de personas presentes en la sala de operaciones
durante los 19 muestreos de operacin fue alta en el 7,4 (DE = 3,1; rango =
3-13). Esto es tpico de los hospitales universitarios en Italia, donde la
enseanza se realiza directamente en el quirfano.
Un estudio publicado en 2012 encontr que los niveles de contaminacin
microbiana registrada en las salas de operaciones tambin son influenciados
por factores externos, como el punto de recogida en el quirfano; lo que
confirma informes anteriores en los que, con el mtodo de muestreo pasivo,
conteos ms altos se encontraron en placas ms cerca de la herida que en
la periferia. Nuestro estudio investig solamente un punto de muestreo
situado a 1 m de distancia de la mesa de operaciones (como se recomienda
en las directrices) y, en esta posicin, 14 de las 19 muestras pasivas super
el valor lmite. A la luz del estudio de 2012, el muestreo cerca de la herida

probablemente habra resultado en todas las placas de estar por encima del
lmite, lo que demuestra que la situacin es an ms crtica.
En lo que respecta a la contaminacin de hongos, se identificaron slo dos
cepas diferentes de molde, una por IMA y uno por SAS. Estos resultados
estn de acuerdo con los de dos estudios previos llevados a cabo en
ambientes controlados del mismo hospital, donde se encontr una
contaminacin de hongos poco comunes. Nuestros datos no confirman los
hallazgos de Verhoeff et al., Que mostr que el muestreo activo fue mejor en
la recogida de especies de hongos y de Asefa et al. que encontr que el
muestreador de aire SAS mostr un mayor nmero de especies de hongos y
la media de UFC / placa frente a las placas. Sin embargo, las salas de
operaciones en nuestro estudio fueron equipadas con filtros HEPA a
diferencia de los ambientes interiores en los estudios de Verhoeff et al. y
Asefa et al. Otros autores han informado de que la contaminacin del aire
por hongos no se detect en habitaciones equipadas con filtros HEPA y que
las medidas de proteccin simples, tales como la filtracin del aire, se sabe
que son eficaces contra las complicaciones de moho en los pacientes
hospitalizados.
Conclusiones
La calidad microbiolgica del aire en los quirfanos es un parmetro
importante para el control de infecciones con la asistencia sanitaria y la
vigilancia microbiana regular puede representar una herramienta til para
evaluar la calidad del medio ambiente y para identificar situaciones crticas
que requieran una intervencin correctiva. El contenido microbiolgico del
aire se puede controlar mediante dos mtodos principales, uno activo y uno
pasivo. Sin embargo, por el momento, no hay indicaciones especficas en
relacin con el protocolo que se utilizar en el muestreo de aire, ni en las
directrices ISPESL italianos, ni a nivel internacional en las normas ISO. Esto
ha creado una situacin extraa en la que no se recomiendan lmites
objetivos, como los proporcionados por ISPESL, pero hay indicaciones
precisas acerca de cmo obtener el valor de TVC. Por otra parte, los
estudios anteriores no han dado resultados consistentes debido a los
diferentes muestreadores utilizados, los diferentes lugares muestreados
(quirfanos, clnicas dentales, farmacuticos limpieza de habitaciones, etc.)
y / o los diferentes parmetros aplicados (volumen de aire muestreado,
protocolo de tiempo de muestreo, punto de muestreo, etc.).
Nuestro estudio ha demostrado que los resultados cuando se sigue un
estricto protocolo de muestreo activo y pasivo se correlacionan de manera
comparable con la calidad del aire tanto en reposo como en el muestreo
operacional. Ahora deben llevarse a cabo ms estudios para confirmar este
resultado.
Mientras tanto, es posible concluir que ambos mtodos pueden ser
utilizados para el monitoreo general de la contaminacin del aire, tales
como los programas de vigilancia de rutina. Sin embargo, la eleccin debe
hacerse entre una o la otra para obtener informacin especfica. En

particular, si el muestreo de aire realizado durante la ciruga se lleva a cabo

para controlar el riesgo de contaminacin de la herida microbiana, la
medicin pasiva es mejor que el muestreo volumtrico en la prediccin de la
tasa de contaminacin probable en el sitio quirrgico, ya que permite una
medida directa de la cantidad de microorganismo de colocar en las
superficies. Por el contrario, si el muestreo se realiza para obtener
informacin sobre la concentracin de todas las partculas viables
inhalables, se debe preferir el mtodo activo.
Resumen
Este estudio nos muestra que el aire puede jugar un papel central como
depsito para los microorganismos, en ambientes controlados como
quirfanos, la vigilancia microbiana normal es til para medir la calidad del
aire e identificar situaciones crticas. El objetivo de este estudio es evaluar
los niveles de contaminacin microbiana en los quirfanos usando tanto un
mtodo de muestreo activo y pasivo, y luego evaluar si existe una
correlacin entre los resultados de los dos mtodos de muestreo diferentes.
El estudio se realiz en 32 quirfanos con turbulencia de flujo de aire de un
hospital universitario en el sur de Italia. El muestreo activo se llev a cabo
usando el sistema de aire de la superficie y muestreo pasivo con placas, de
conformidad con la norma ISO 14698. El recuento total Viable se evalu en
reposo (en la maana antes del inicio de la actividad quirrgica) y en
funcionamiento (durante ciruga).
El recuento total viable medio en reposo fue de 12,4 UFC / m3 y 722,5 UFC /
m2 / h para los muestreos activos y pasivos, respectivamente. La media del
recuento total viable operativo fue de 93,8 UFC / m3 (SD = 52,69; rango =
22-256) y 10.496,5 UFC / m2 / h (SD = 7460,5; rango = 1.415,5-25479,7)
para muestreos activos y pasivos, respectivamente. El anlisis estadstico
confirm que los dos mtodos se correlacionan de manera comparable con
la calidad del aire.
Se puede concluir que ambos mtodos pueden ser utilizados para el
monitoreo general de la contaminacin del aire, tales como los programas
de vigilancia de rutina. Sin embargo, la eleccin debe hacerse entre una u
otra para obtener informacin especfica.

Traqueotoma percutnea por dilatacin revisin de tcnica y

evidencia
La traqueotoma se realiz por primera vez hace ms de 3.000 aos, es una
de las operaciones ms comunes que se realizan en pacientes crticamente
enfermos hoy en da. Las indicaciones generales para traqueotoma incluyen
compromiso pulmonar / higiene traqueobronquial, la necesidad de soporte
ventilatorio prolongado, y como complemento de la retirada de la
ventilacin mecnica. Entre los pacientes que sufren un traumatismo
craneomaxilofacial, las indicaciones incluyen la obstruccin de la va area
superior, edema facial o intubacin nasotraqueal, y el desvo de la va area
asociada a la reparacin de fracturas faciales. Un anlisis reciente de los
pacientes con traumatismo maxilofacial que se sometieron a reparacin
quirrgica mostr que el 12% requiere la colocacin de traqueotoma.
Holmgren et al demostraron recientemente que las personas con fracturas
conminutas, fracturas mandibulares Le Fort III o lesiones panfaciales eran
ms propensos a requerir traqueotoma. En este contexto, es imprescindible
que el cirujano oral y maxilofacial sea competente en la colocacin de
traqueotoma.
Durante siglos, la tcnica quirrgica abierta fue el nico enfoque tcnico
disponible para la obtencin de una traqueotoma quirrgica (OT). Enfoques

percutneos, utilizando la tcnica de Seldinger, primero descrito por

Shelden y Pudenz en 1957, desde entonces han ganado cada vez ms
popularidad, debido al desarrollo de kits disponibles en el mercado. Como
tal, se ha producido un importante debate en los estudios publicados sobre
los riesgos y beneficios potenciales de uno u otro enfoque, as como el
entorno en el que se realizan los procedimientos (quirfano vs unidad de
cuidados intensivos). El propsito del presente informe fue revisar la tcnica
de traqueotoma por dilatacin percutnea (PDT), discutir las ventajas y la
logstica de la utilizacin de la unidad de cuidados intensivos (UCI) como un
proxy para la sala de operaciones (OR), y comparar la evidencia disponible
para PDT frente OT
Descripcin del procedimiento
La posibilidad de insertar un tubo de traqueotoma con diseccin quirrgica
mnima ha transformado claramente este procedimiento. La tcnica ms
popular para la TFD es la originalmente descrita por Ciaglia et al en 1985.
Una serie de kits disponibles en el mercado cuyo diseo est basado en
esta tcnica; el kit Ciaglia Blue Rhino (Cook Critical Care, Bloomington, IN) y
el kit-Per ajuste (SIMS Portex, Keene, NH). Estos 2 kits son muy similares e
incluyen todas las herramientas necesarias para el procedimiento, por lo
que la bsqueda engorrosa de los instrumentos, cortinas, dispositivos de
preparacin, y suturas son innecesarios. Nuestra prctica institucional utiliza
el kit Ciaglia Blue Rhino.
En la gran mayora de los casos, el paciente tiene un tubo endotraqueal oral
o nasal pre-existentes en su lugar antes de PDT. Despus de la induccin de
la anestesia general adecuada, incluyendo parlisis, el paciente se coloca
adecuadamente. Normalmente, esto implica una posicin supina con la
hiperextensin del cuello utilizando un rodillo hombro. Entre los pacientes
con collarines cervicales, es nuestra prctica para eliminar el cuello
mientras se mantiene la estabilizacin en lnea y asegurar la posicin
mediante la colocacin de bolsas de solucin salina 1-L o sacos de arena a
cada lado de la cara y la cabeza de fijacin a la cama con cinta quirrgica. El
sitio quirrgico se selecciona mediante la palpacin y marcar los puntos de
referencia anatmicos adecuados: el cartlago tiroides, cartlago cricoides,
istmo de la tiroides, la arteria innominada y horquilla esternal. El cuello se
prepara y se cubre posteriormente en forma estril y el tubo de
traqueotoma (tpicamente un tamao con manguito 6 o 8) se comprueba
para asegurar la funcin del manguito adecuado, y es precargado en
dilatador de tamao apropiado (26F o 28F, respectivamente). El tubo de
traqueotoma dilatador debe estar bien lubricado con lubricante soluble en
agua.
La incisin planificada normalmente se encuentra a medio camino entre el
cartlago cricoides y horquilla esternal. Despus de que los puntos de
referencia son identificados y marcados, la piel se infiltra con anestesia local
que contiene vasoconstrictor. A se hace de 2 a 2,5 cm de incisin vertical (o
la incisin ms pequea suficientemente grande para acomodar sin

problemas la punta del dedo ndice del operador). Los msculos

pretraqueales y subcutneos son disecados con una pinza mosquito y
cualquier pequea hemorragia es controlada por compresin. La diseccin
se mantiene en el plano de la lnea media avascular para minimizar el
sangrado. La trquea se palpa a continuacin. En este momento, se inserta
un broncoscopio a travs del tubo endotraqueal, y el tubo se retira bajo la
gua broncoscpica hasta un punto superior al nivel previsto de
traqueotoma (tpicamente entre el segundo y tercer anillos traqueales).
Esto tambin permite una visualizacin clara de todos los instrumentos que
entran en la trquea durante el procedimiento.
Luego se inserta una aguja introductora enfundados 17 de calibre en la
trquea, y la colocacin se confirma mediante la aspiracin de burbujas de
aire dentro de una jeringa llena de lquido adherido a la aguja. A
continuacin, se retira la aguja y la jeringa, dejando la vaina en su lugar. El
alambre de gua J se introduce entonces a travs de la vaina, y la colocacin
dentro de la trquea se confirma con el broncoscopio. A continuacin, la
vaina es en la trquea sobre el catter gua y el alambre gua. El catter
gua, el alambre gua, y gua dilatador despus se retiran, dejando el tubo
de traqueotoma en su lugar.
Sin retirar el tubo endotraqueal, el circuito del ventilador est conectado al
tubo de traqueotoma y la respiracin, volumen tidal, saturacin de oxgeno,
y se confirman las mediciones de dixido de carbono-final de la espiracin.
El broncoscopio se inserta entonces a travs del tubo de traqueotoma, y la
carina se visualiza para confirmar el buen posicionamiento y descartar
sangrado. Despus de succin meticulosa de la trquea y los bronquios, el
broncoscopio se elimina y el tubo de traqueotoma se fija a la piel con
suturas y se retira el alambre de gua. Un dilatador corto 14F se introduce
sobre el alambre gua para crear un camino y luego retirada. El dilatador
Blue Rhino es hidratado con solucin salina, alimentado sobre el catter de
gua, y se hace avanzar como una unidad en la trquea sobre el alambre
gua. Luego se retira el dilatador, el catter gua y el alambre gua se deja
en su lugar.
En este punto, bajo la gua broncoscpica, el tubo de traqueotoma
precargado se hace avanzar como una cinta de unidad de traqueotoma
alrededor del cuello. Una vez que la posicin de la traqueotoma y la funcin
han sido confirmadas el traqueotomo se fija en su lugar, se retira el tubo
endotraqueal.
Razones para realizar procedimientos en la Unidad de Cuidados Intensivos
Aunque la sala de operaciones se considera tradicionalmente el lugar ms
seguro para realizar procedimientos quirrgicos, el transporte de la unidad
en estado crtico de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes a la sala de
operaciones a menudo se complica. La morbilidad de transporte de
pacientes crticos oscila entre 13% a 33% y requiere cambios significativos
en la gestin de hasta el 25% de los pacientes. Con arterial mltiple y
catteres venosos, dispositivos de vigilancia, y las modalidades de soporte

vital conectado a estos pacientes, es fcil imaginar cmo pueden ocurrir

contratiempos. El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos ha
elaborado directrices para el transporte de pacientes en estado crtico que
requieren un enfoque de equipo multidisciplinario e importante asignacin
de recursos y personal. A pesar de un esfuerzo significativo para prevenir
eventos adversos, el transporte de los pacientes de la UCI sigue siendo una
tarea inherentemente riesgoso. Eventos, que van desde relativamente
inocuo (desprendimiento de derivaciones electrocardiogrficas) para
potencialmente mortal (extubacin accidental), son una amenaza constante
cuando un paciente es transportado fuera de la UCI.
Adems de la eliminacin evidente de complicaciones en la transportacin,
la realizacin de procedimientos en la cabecera UCI podra tener
importantes ventajas financieras y de recursos. Segn Van Natta et al, la
diferencia entre el costo de la realizacin de la traqueostoma percutnea,
gastrostoma, y la colocacin de filtro de vena cava junto a la cama frente a
la sala de operaciones fue $ 611.944 durante un perodo de 69 meses en
379 pacientes, con un promedio de $ 1,624 por paciente. El margen (una
proporcin de gastos del hospital, dividido por el costo del hospital y una
medida de la rentabilidad) fue 54% mayor en el lado de la cama que en la
sala de operaciones y el 9,6% mayor que en la sala de radiologa. Ahorro de
$ 1.844 a $ 2.245 Tambin se ha informado si la insercin del filtro de vena
cava se lleva a cabo junto a la cama y no en la sala de radiologa o cuarto
operativo.
Realizacin de traqueostoma abierta (OT) junto a la cama en vez de en el
quirfano puede disminuir los costos por $ 1,740.34 En otro estudio, los
cargos del hospital para los 12 pacientes que se sometieron a la TFD en la
UCI eran $ 3.400 menos por paciente de los cargos para los 36 pacientes
que se someti a traqueotoma abierta o percutnea en la sala de
operaciones.
Tiempo de quirfano es un recurso limitado en muchos centros mdicos.
Procedimientos no urgentes como la traqueotoma pueden enfrentar
aplazamiento o cancelacin debido a los casos de mayor prioridad. Aunque
la disponibilidad de quirfano era ilimitada, uno debe preguntarse si la
mejor asignacin de sus recursos sera para los procedimientos que se
pueden realizar con seguridad y fcilmente en la cabecera.
UCI como Quirfano
Mediante el desarrollo de una infraestructura adecuada, muchas
operaciones se pueden realizar con prontitud, de manera rentable, y con
seguridad en la cabecera. Es importante destacar que todas las medidas de
control de calidad y esterilidad utilizadas rutinariamente en la sala de
operaciones tambin se deben seguir en la UCI. Los pacientes deben ser
supervisados de manera adecuada, y la sala de la UCI debe estar preparada,
moviendo la cama y dispositivos circundantes para garantizar las
condiciones de operacin segura y cmoda. Debe haber suficiente espacio
en la cabecera de la cama para acomodar el cirujano y la persona que

realiza la broncoscopia. No es inusual tener ventiladores, postes, tubos y

monitores enredados en espacios reducidos, por lo que el acceso al
paciente, sobre todo en la cabeza, es todo un reto. El equipo debe ser
reorganizado de forma segura y garantizada de iluminacin antes de
comenzar el procedimiento. Aunque no existe un requisito estricto para una
enfermera de la sala de anestesiologa o de funcionamiento junto a la cama,
porque la intencin es disminuir los recursos humanos y costes, deben ser
prontamente disponibles, si es necesario. En general, estos ajustes son
bastante bsicos y con un esfuerzo mnimo, una sala de UCI pueden ser
convertidos temporalmente en un entorno muy seguro para la realizacin de
procedimientos quirrgicos.
Complicaciones PDT
La complicacin ms temida de la colocacin de traqueotoma es la prdida
de la va area. Los pacientes con anatoma desfavorable (obesidad, lesin
de la columna cervical, traqueomalacia) son, evidentemente, un mayor
riesgo. Un pasaje falso puede ser creado, pero esto es casi siempre cuando
no se usa el broncoscopio. Aunque las tcnicas a "ciegas" se han realizado
de manera segura por equipos con experiencia, el uso rutinario de
broncoscopio hace que el procedimiento sea ms seguro y tiene una
excelente relacin y calidad educativa. Sigue siendo la prctica habitual en
nuestra institucin. El tubo endotraqueal debe permanecer justo por encima
del nivel de la traqueotoma hasta la colocacin correcta del tubo de
traqueotoma se confirma mediante broncoscopia y ventilacin mecnica sin
obstrucciones. La TFD se puede intercambiar de manera segura por un
menor calibre o tubo no asegurado (5 a 7 das despus de la insercin). El
cambio debe realizarse siempre mediante un catter de intercambio.
Durante estos intercambios, el cirujano debe tomar precauciones similares a
las tomadas durante la colocacin inicial de la traqueotoma. Uno debe estar
preparado para la intubacin endotraqueal estndar en el raro caso de
prdida de la va area.
El sangrado intraoperatorio es raramente un problema, siempre y cuando la
diseccin se realiza cuidadosamente en la lnea media, evitando lesiones a
las principales estructuras vasculares. Supuracin del tejido blando se suele
superar por la va estrecha en torno a la actuacin de tubo como un
taponamiento.
Nuestro servicio de trauma realiza ms de 200 traqueotomas percutneas
cada ao, sin necesidad de utilizar el electrocauterio, y no hemos
encontrado ningn episodio de sangrado significativo. Con poca frecuencia,
se requiere una sutura simple o compresin digital para controlar una fuente
de sangrado superficial. Del mismo modo, la infeccin no es una
complicacin comn. Eritema superficial es sensible a los antibiticos, y
todava tenemos que quitar un tubo de traqueotoma o abrir una herida a
causa de infeccin grave.
Comparativa de Percutnea Versus tcnicas abiertas

Aunque los datos de observacin de nuestra institucin en general han

apoyado la seguridad y eficacia de la TFD, recomendaciones basadas en la
evidencia no se pueden hacer sobre esta base. Sin embargo, al menos 17
ensayos clnicos aleatorios han comparado PDT y OT, la evaluacin de los
resultados a corto y largo plazo en ms de 1.200 pacientes. En el mayor
ensayo aleatorio (200 pacientes), la tasa de complicaciones de
procedimiento combinado fue de 3,5%, y slo 5 pacientes tuvieron
complicaciones graves (3 pacientes haban sangrado que respondieron a la
compresin, 1 desarrollaron neumotrax y 1 descanulacin accidental). En
la presente serie, no se encontr ninguna diferencia en las tasas de
complicaciones entre PDT y OT. Sin embargo, OT tuvieron una mayor tasa
de infecciones en comparacin con TFD en el da 7.
Adems de los estudios clnicos individuales, una serie de meta-anlisis
tambin han abordado esta cuestin. Los estudios incluidos ms
comnmente evaluados se ealizan utilizando una tcnica dilatador mltiple
(71%) en una UCI (94%). Aproximadamente el 50% de los ensayos utiliz
orientacin broncoscpica para PDT.
Los resultados de estos meta-anlisis han demostrado diferencias entre PDT
y OT con respecto a complicaciones a corto y largo plazo, as como el costo.
Por complicaciones a corto plazo, comparando la TFD y OT, se encontraron
diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad o hemorragia
clnicamente relevante. En cuanto a infecciones de la herida, los odds ratios
agrupados demostraron una disminucin del 60% al 70% en las
probabilidades de infeccin de la herida con TFD frente OT (odds ratio 0,28
a 0,37, 95% intervalo de confianza 0,22 a 0,62). No hubo datos suficientes
para sacar conclusiones sobre el efecto diferencial de estos procedimientos
en la duracin de la ventilacin mecnica o la duracin de la estancia en la
UCI. La conversin de la TFD con la tcnica abierta (cuando se inform) no
se asoci con cualquier resultado adverso.
Las complicaciones a largo plazo asociadas con TFD y OT se han analizado
en 8 ensayos clnicos aleatorios, hasta la fecha, incluyendo el cierre diferido
del estoma, los sntomas de las vas respiratorias (por ejemplo, tos, disnea,
sntomas fonticos, dificultades respiratorias, y la sensacin de un nudo en
la garganta), estenosis traqueal, y deformidad cosmtica. Aunque se
observ a largo plazo de seguimiento a ser difcil en la poblacin de
pacientes sometidos a estos procedimientos, la cicatrizacin desfavorable
se observ a ser menos frecuentes entre los pacientes que haban sido
sometidos a la TFD (odds ratio 0,44, 95% intervalo de confianza 0,23 a
0,83).
Muy pocos estudios informaron datos de costos. Aquellos que no favoreci
PDT por $ 456.61. PDT tambin requiere un tiempo de procedimiento ms
corto (4.59 minutos menos) en comparacin con OT.
Un nmero de ensayos clnicos bien diseados, as como 2 meta-anlisis,
han apoyado la seguridad y eficacia de la TFD frente OT, con resultados a

corto y largo plazo para PDT por lo menos tan buena, si no mejor, que los
que tienen OT. Como cirujanos orales y maxilofaciales siguen
desempeando un papel central en el tratamiento de los pacientes
crticamente enfermos con fracturas faciales, infecciones odontognicas
graves y tumores malignos de cabeza y cuello, la competencia con las
tcnicas de traqueostoma, tanto percutneos y abiertas, es necesaria. En
muchos casos, la TFD puede ser utilizada y debe estar en el arsenal de
tcnicas del cirujano oral y maxilofacial bien entrenado. Las limitaciones
histricas de la tcnica han sido poblaciones peditricas y situaciones de
emergencia. Sin embargo, la tcnica se ha adaptado para su uso en
pacientes peditricos y la evidencia est emergiendo para su uso potencial
para el establecimiento de la va area quirrgica en situaciones de
emergencia.
Resumen
El propsito del presente informe es revisar la tcnica de traqueotoma por
dilatacin percutnea, describen el uso de unidades de cuidados intensivos
como sustitutos de la sala de operaciones, y revisar la evidencia disponible
comparando la traqueostoma percutnea por dilatacin para abrir
traqueotoma. La traqueotoma es una tcnica para el manejo de la va
area utilizada por los cirujanos que atienden a pacientes en estado crtico.
Los pacientes con lesiones traumticas faciales, infecciones odontognicas
graves y neoplasias malignas de cabeza y cuello son a menudo los
receptores de traqueotomas. Como tal, el cirujano oral y maxilofacial que
con frecuencia trata a estos pacientes debe estar bien entrenado en la
colocacin de traqueotoma. Durante dcadas, la tcnica estndar para la
traqueotoma fue la tcnica quirrgica abierta. Sin embargo, durante los
ltimos 20 aos, el uso de traqueotoma de dilatacin percutnea se ha
incrementado.
Otra acotacin es que en comparacin con las tcnicas y los costos en
cuanto al sitio de realizacin que es mucho ms econmico realizarlo en la
sala de UCI con adaptaciones simples para evitar la utilizacin de quirfanos
u otras salas especializadas para este tipo de procedimiento.