EVALUACIN IAGNOSTIC

Tomografa computarizada - helicoidal (espiral) la tomografa computarizada

(TC) es la prueba diagnstica inicial preferido cuando mltiples ndulos
pulmonares se identifican o se sospecha en la radiografa de trax
convencional. Su propsito es caracterizar mejor el tamao, la morfologa y
ubicacin de estos ndulos. La caracterizacin de mltiples ndulos
pulmonares por CT es el mismo que el de un ndulo pulmonar solitario, que
se discute por separado. (Consulte "tomografa por emisin de positrones y
tomografa computarizada de los ndulos pulmonares", apartado de
'ndulos pulmonares solitarios'.)

Helicoidal, TC multicorte ha mejorado notablemente el valor de la TC para

evaluar ndulos pulmonares, en comparacin con axial, la TC paso y
disparar. Multicorte helicoidal, escneres fila multidetector CT detectar
hasta un 40 por ciento ms de los ndulos que axial computarizada paso y
disparar porque las exploraciones se pueden realizar con una apnea
prolongada, lo que reduce los resultados falsos negativos debido al registro
defectuoso respiratoria y la falta de contigidad de una seccin a otra [3740]. El desarrollo de multicorte, multicanal, fila multidetector TAC helicoidal
permite la adquisicin de hasta 320 rebanadas simultneas. Esto, a su vez,
reduce el tiempo de adquisicin (es decir, aumenta el volumen de
exploracin por unidad de tiempo) y permite reformateo multiplanar alta
calidad y representacin de volumen 3D. Thick-losa MIP deslizante
(proyeccin de mxima intensidad) de representacin facilita la
diferenciacin de pequeos ndulos del parnquima pulmonar de los vasos
pulmonares que imitan los ndulos pulmonares en seccin transversal [41].
(Ver "Principios de la tomografa computarizada del trax".)

Dependiendo de la atenuacin de los ndulos, que se caracterizan como

slido, parte-slido, o vidrio molido. Ndulos de vidrio esmerilado son
aquellos a travs de los cuales las estructuras parenquimatosas normales,
incluyendo las vas respiratorias y los vasos, se puede visualizar y ndulos
parte slida tener una combinacin de vidrio molido y componentes slidos.
El trmino "subsolid" se refiere a los ndulos que son o vidrio molido puro o
parte slida. Aunque no se ha alcanzado un consenso sobre la medicin de
los ndulos subsolid, un enfoque razonable es obtener mediciones de los
componentes de vidrio slido y de tierra de, secciones-rebanada delgada
contiguos utilizando las ventanas de tejido pulmonar [7]. Dependiendo de la
institucin, el mayor dimetro, la media de las largas y cortas dimensiones
axiales, o el volumen de derivados escner se registra [42].

Evaluacin - Una vez que los ndulos se han caracterizado por la TC

helicoidal, la informacin radiogrfica debe considerarse en el contexto de
la historia y el examen fsico. Esto suele ser suficiente para acotar el

diagnstico diferencial y determinar si los ndulos pueden ser objeto de

seguimiento con solamente las imgenes o la necesidad de tomar muestras.

Serie TC - ndulos pulmonares mltiples pueden ser seguidos por TC

seriadas si el mdico tiene la confianza de que la enfermedad benigna es la
etiologa probable. Como un ejemplo, un paciente con mltiples lesiones
pulmonares de cavitacin en el contexto de hemocultivos positivos no
requerira una biopsia a menos que la evolucin radiogrfica de los ndulos
era incongruente con el curso clnico despus de que se inici la terapia
antimicrobiana. Del mismo modo, Granulomatosis de Wegener (de Wegener)
por lo general se puede diagnosticar sin confirmacin patolgica en un
paciente que tiene mltiples ndulos cavitarias, desechos urinarios de
glbulos rojos, y una prueba positiva para anti-proteinasa 3 anticuerpos (cANCA). Tales pacientes pueden ser seguidos con TC seriadas para asegurar
que los ndulos mejoran a medida que la enfermedad subyacente es
tratada. El enfoque de formacin de imgenes en serie en pacientes con
mltiples ndulos pulmonares es similar a la de pacientes con un ndulo
pulmonar solitario, que se discute por separado. (Ver "Evaluacin de
diagnstico y manejo del ndulo pulmonar solitario", seccin sobre
"vigilancia CT '.)

La Sociedad Fleischner ha propuesto directrices para la gestin de mltiples

ndulos pulmonares subsolid [7,43].

Cuando se observan mltiples ndulos con una apariencia de vidrio

puramente tierra y todos son 5 mm de dimetro, seguimiento CT se
sugiere a los dos y cuatro aos. El diagnstico diferencial incluye focos de
hiperplasia atpica alveolar (AAH), adenocarcinoma in situ (antes conocido
como carcinoma bronquioloalveolar o BAC), la neumona precoz, la
bronquiolitis respiratoria y neumona por hipersensibilidad. La probabilidad
de que cualquiera de los ndulos en evolucin en el cncer de pulmn se
cree que es baja.
Para mltiples ndulos con una apariencia de vidrio puramente tierra con
al menos algunos> 5 mm, pero sin una lesin dominante, se recomienda el
seguimiento inicial a los tres meses desde el 20 al 40 por ciento se habr
despejado. Si se sugieren, tomografas computarizadas de vigilancia anuales
sin cambios para dos a cuatro aos para comprobar la estabilidad
continuada. Si se detecta el crecimiento de uno o ms ndulos, una
evaluacin adicional se indica. 18-FDG tomografa por emisin de positrones
(PET-FDG) tiene un valor limitado y es potencialmente engaoso en este
ajuste desde el adenocarcinoma in situ no siempre-glucosa vido. (Ver 'de
muestreo de tejidos a continuacin.)

 Para mltiples ndulos con un componente de parte slida, seguimiento

inicial a los tres meses se sugiere confirmar la presencia continua. Si los
ndulos son persistentes, se sugiere una mayor evaluacin de diagnstico
(por ejemplo, biopsia, extirpacin). FDG-PET es aconsejable para evaluar la
probabilidad de malignidad cuando el dimetro total de ndulos parte slida
individuales es de 8 a 10 mm o ms grandes. (Ver 'de muestreo de tejidos
a continuacin.)
Cuando una lesin dominante se identifica entre mltiples ndulos
pulmonares, las caractersticas de la lesin que determinan su manejo
ulterior.
Tejido de muestreo - toma de muestras de tejidos se justifica si el
radiolgico, histrico, y los resultados de la exploracin fsica favorecen un
diagnstico maligno o incertidumbre en cuanto a la causa de los mltiples
ndulos pulmonares persiste. Los tumores malignos ms comunes para
presentar como mltiples ndulos pulmonares incluyen neoplasias primarias
de los testculos, los ovarios, los riones, mama y canal anal, como as
tambin melanomas y sarcomas de una variedad de tejidos [44]. Un nmero
de otros tumores tambin producen mltiples metstasis pulmonares, pero
esto generalmente se produce ms tarde en su curso despus del
descubrimiento y el tratamiento inicial del tumor primario. Mtodos de
muestreo de tejido incluyen una biopsia guiada por TC transtorcica con
aguja, pinzas transbronquial o biopsia con aguja, y la biopsia pulmonar
quirrgica, ya sea a travs de la ciruga toracoscpica asistida por video o
toracotoma abierta. La eleccin de estas tcnicas depende de la ubicacin
y el tamao de la lesin ms accesible, as como los conocimientos
disponibles en la institucin mdica.

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales

educativos para pacientes, "Conceptos bsicos" y "Ms all de lo bsico."
Los Fundamentos piezas de educacin paciente estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el quinto-sexto grado de lectura, y responden a los
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos.
Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms
largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
dcimo a nivel de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes
que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco
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sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "Informacin del
paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

 tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: ndulos

pulmonares mltiples (The Basics)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

ndulos pulmonares mltiples pueden ser causadas por enfermedades

malignas o benignas. Ejemplos de enfermedades benignas que se sabe que
causan mltiples ndulos pulmonares son las infecciones, enfermedades
inflamatorias no infecciosas, malformaciones arteriovenosas, y
neumoconiosis. (Ver "diagnstico diferencial" por encima.)

En los pacientes con tumores malignos primarios conocidos, mltiples

ndulos pulmonares que son 10 mm de dimetro o detectada por la
radiografa de trax convencional son ms comnmente debido a la
enfermedad metastsica de un tumor primario de rganos slidos malignos,
mientras que mltiples ndulos pulmonares que son <5 mm dimetro y
yuxtapuesto a cualquiera de la pleura visceral o una fisura interlobar son
lesiones benignas ms probables, como granulomas, cicatrices, o ganglios
linfticos intraparenquimatosas. (Ver 'maligno frente benigna' arriba.)
En los pacientes con enfermedad maligna conocida, mltiples ndulos
pulmonares mayores de 5 mm de dimetro tienen ms probabilidades de
ser malignos de benignos. (Ver 'maligno frente benigna' arriba.)
helicoidal, multicorte, fila multidetector de tomografa computarizada (TC)
es por lo general la primera prueba de diagnstico realizada despus de la
radiografa de trax convencional, con el fin de caracterizar mltiples
ndulos pulmonares. (Ver "La tomografa computarizada 'arriba.)
Una vez que los ndulos se han caracterizado por la TC, la informacin
radiogrfica debe considerarse en el contexto de la historia y el examen
fsico. Esto suele ser suficiente para acotar el diagnstico diferencial y
determinar si los ndulos pueden ser objeto de seguimiento con imgenes
solas o necesitan ser muestreado. (Ver "Evaluacin" arriba.)
ndulos pulmonares mltiples pueden ser seguidos por TC serie y
reevaluado peridicamente si el mdico tiene la confianza de que la
enfermedad benigna es la etiologa probable. (Ver 'TC serie' arriba.)
muestreo de tejido se justifica si el radiolgico, histrico, y los resultados
de la exploracin fsica se convoque una etiologa maligna o incertidumbre
persiste en relacin con la causa de los mltiples ndulos pulmonares.
Mtodos de muestreo de tejido incluyen una biopsia guiada por TC
transtorcica con aguja, pinzas transbronquial o biopsia con aguja, y la
biopsia pulmonar quirrgica, ya sea a travs de la ciruga toracoscpica
asistida por video o toracotoma abierta. La eleccin de estas tcnicas
depende de la ubicacin y el tamao de la lesin ms accesible, as como
los conocimientos disponibles en la institucin mdica respectiva. (Ver 'de
muestreo de tejidos arriba.)

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas

y nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2015 | Este tema ltima
actualizacin: 04 de septiembre 2015.
INTRODUCCIN - Un ndulo pulmonar solitario (NPS) es un problema clnico
comn, con los estudios de deteccin de cncer de pulmn de los
fumadores con alto riesgo de malignidad que informaron la prevalencia de
SPN tan alto como 50 por ciento. La principal cuestin que sigue a la
deteccin de un SPN es la probabilidad de malignidad, con una gestin
posterior variando en consecuencia.

La definicin, diagnstico diferencial, evaluacin inicial, y la gestin de un

SPN son revisados aqu. La evaluacin radiogrfica de los ndulos
pulmonares y diagnstico diferencial de mltiples ndulos pulmonares se
discute con mayor detalle por separado. (Consulte "tomografa por emisin
de positrones y tomografa computarizada de exploracin de los ndulos
pulmonares" y "Diagnstico diferencial y evaluacin de mltiples ndulos
pulmonares".)

DEFINICIONES - Un ndulo pulmonar solitario (NPS) se define clsicamente

como una sola, pequea (30 mm), por lo general bien circunscritas, lesin
radiogrfica que est rodeado completamente por el parnquima pulmonar
[1-3]. Los pacientes suelen ser asintomticos, y generalmente no hay
caractersticas asociadas en las imgenes (por ejemplo, adenopata hiliar,

atelectasia o derrame pleural) [4,5]. SPN se subclasifican an ms como

slido o subsolid, como se analiza por separado. (Ver "La tomografa
computarizada 'a continuacin.)

Radiogrficamente, las lesiones que miden 30 mm se consideran ndulos

y los> 30 mm se consideran masas. La distincin entre un SPN y una masa
es importante porque determina adems el trabajo de seguimiento. Cuando
los pacientes se presentan con un SPN, el foco de la evaluacin es la
evaluacin de la probabilidad de malignidad y la seleccin de los pacientes
para la tomografa computarizada (TC) la vigilancia de exploracin, la
biopsia no quirrgica o biopsia quirrgica. En contraste, cuando se
presentan sntomas o anomalas de imagen asociados en pacientes con un
ndulo o masa, elaboracin debe proceder por sospecha de cncer, como se
analiza por separado. (Vase "Visin general de la evaluacin inicial, el
diagnstico y la estadificacin de los pacientes con sospecha de cncer de
pulmn".)

El incremento en el uso de la TC para patologas benignas ha llevado a la

identificacin de mltiples ndulos pulmonares (que se define
arbitrariamente como <10 mm) en una sola exploracin que a menudo son
pequeas y no especfica (<4 mm). En esta configuracin, un SPN puede
referirse a un ndulo "dominante", entre muchos cuando una sola lesin es
ms grande que los dems, parece tener caractersticas malignas (por
ejemplo, espiculados), o est creciendo. (Ver "El diagnstico diferencial y
evaluacin de mltiples ndulos pulmonares".)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Las causas de un ndulo pulmonar solitario

(NPS) puede clasificarse como benignos o malignos (tabla 1). La frecuencia
estimada de cada etiologa vara considerablemente entre los estudios, lo
que refleja las diferencias en la poblacin estudiada y la metodologa
utilizada para establecer un diagnstico [5-11]. No obstante, los estudios de
deteccin de los fumadores que estn en alto riesgo de malignidad sugieren
que la gran mayora de los ndulos identificados en la tomografa
computarizada (TC) son benignos. A modo de ejemplo, en la deteccin
temprana Pan-Canadiense de cncer de pulmn y los estudios de British
Columbia Cancer Agency, entre los 12.029 ndulos encontraron, slo 144 (1
por ciento) eran malignos [12].

Etiologas malignas - Las causas comunes de un SPN maligna incluyen

cncer primario de pulmn, metstasis de pulmn y tumores carcinoides.

cncer de pulmn primario - El adenocarcinoma es el subtipo histolgico

de cncer de pulmn primario que ms comnmente se presenta como un
SPN, seguido por el carcinoma de clulas escamosas y carcinoma de clulas
grandes. Tanto el adenocarcinoma y el carcinoma de clulas gran parte una

tendencia a su origen como una lesin perifrica, mientras que presenta

carcinoma de clulas escamosas con mayor frecuencia como una lesin
central que como un ndulo perifrico. En una revisin, la mayora de los
SPN malignas eran adenocarcinoma (50 por ciento) y el carcinoma de
clulas escamosas (20 a 25 por ciento); cada una de las otras categoras
patolgicas representaron menos del 10 por ciento de los NPS malignos [2].
En raras ocasiones, los linfomas extraganglionares primarios pueden
presentar como un SPN. (Vase "Visin general de la evaluacin inicial, el
diagnstico y la estadificacin de los pacientes con sospecha de cncer de
pulmn".)
El cncer metastsico - Aunque la mayora de las metstasis presentes
como mltiples ndulos pulmonares, algunos presente como un SPN,
incluyendo el melanoma maligno, sarcoma y carcinomas de colon, mama,
rin, testculo y (imagen 1) [13]. En un paciente con una historia de
malignidad extratorcica, la probabilidad de metstasis es de
aproximadamente 25 por ciento cuando se detecta un SPN en una
radiografa de trax [14].
Los tumores carcinoides - Aunque los tumores carcinoides suelen
endobronquial, aproximadamente el 20 por ciento presente como un
perifrico, bien circunscrita SPN. (Consulte "bronquiales neuroendocrinos
(carcinoide) tumores: Epidemiologa, factores de riesgo, clasificacin,
histologa, diagnstico y puesta en escena".)
Etiologas benignas - causas comunes de un SPN benigna incluyen
granulomas infecciosos y tumores benignos como un hamartoma. Las
causas menos comunes incluyen vascular y lesiones inflamatorias (tabla 1).

Infecciosas - granulomas infecciosos causan aproximadamente el 80 por

ciento de los ndulos benignos [1,9,10]. Hongos Endmico (por ejemplo, la
histoplasmosis, coccidioidomicosis) y micobacterias (ya sea micobacterias
tuberculosas o no tuberculosas) (imagen 2) son las causas reconocidas con
mayor frecuencia de granulomas infecciosos presentan como un SPN. Si
bien no es patognomnico, que clsicamente aparecen como un SPN bien
delimitada y totalmente calcificado-(imagen 3). Sin embargo, con ms
frecuencia, no son diagnosticadas hasta que la lesin se reseca como un
presunto cncer [15].
Con menos frecuencia, la infeccin con bacterias absceso de formacin (por
ejemplo, Staphylococcus aureus) y Pneumocystis jirovecii (anteriormente
llamado Pneumocystis carinii) puede presentar como un SPN, que puede
cavitar [16-19]. En raras ocasiones, dirofilariosis, una enfermedad
transmitida por mosquitos, se presenta como un SPN. Inyectado embolizar
larvas a los pulmones y de inducir una respuesta granulomatosa, por lo
general resulta en un ndulo no calcificado, basado en pleural que se
confunde con el cncer. (Ver "nematodos diversas".)
Los tumores benignos - hamartomas causan aproximadamente el 10 por
ciento de los ndulos benignos que se encuentran en el pulmn [1,9,10]. Por
lo general presente en la mediana edad, crecen lentamente durante aos, y
son histolgicamente heterogneas. El cartlago (con calcificacin difusa),

grasa, msculo, tejido mixomatosa y tejido fibroblstico puede existir todo

(foto 1 y cuadro 2A-B y la imagen 4) [20]. El aspecto caracterstico de un
hamartoma en una radiografa de trax es un SPN con la calcificacin
"palomitas de maz", aunque este patrn se observa en menos de 10 por
ciento de los casos (imagen 5). La TC de alta resolucin de la lesin es
particularmente til, ya que puede demostrar reas focales de grasa o
calcificacin alterna con la grasa, que son virtualmente diagnstica de un
hamartoma (imagen 6 y la imagen 7) [21]. Neoplasias benignas menos
comunes tales como fibromas, miomas, hemangiomas, amiloidoma (imagen
8), y pneumocytoma no tienen rasgos caractersticos en la imagen (imagen
9) [22].
Vasculares - Pulmonar malformaciones arteriovenosas (PAVMs) son
comunes en la telangiectasia hemorrgica hereditaria, pero tambin puede
ser idioptica (imagen 10 y la imagen 11). Una tomografa computarizada
con contraste puede demostrar una arteria de alimentacin y de la vena, lo
que distinguir vascular de las lesiones de tejidos blandos. Si se sospecha
una PAVM y el dimetro de la arteria de alimentacin es> 2 a 3 mm, TC con
contraste y la angiografa pulmonar son las modalidades de imagen de
eleccin y la biopsia debe ser evitado. Causas ms raras de SPN que son de
naturaleza vascular incluyen infartos pulmonares (imagen 12), varices
pulmonares, y contusin pulmonar o hematoma (tabla 1). (Ver
"malformaciones arteriovenosas pulmonares: Caractersticas clnicas y
evaluacin de diagnstico en adultos".)
Otros - Las lesiones inflamatorias (Granulomatosis de Wegener
[anteriormente conocido como la granulomatosis de Wegener], la artritis
reumatoide, sarcoidosis, amiloidosis, redondeado atelectasia), los ganglios
linfticos pulmonares perifissural y lesiones de desarrollo (quiste
broncognico) son causas poco comunes de ndulos benignos (tabla 1) . La
presencia de enfermedad sistmica en otros lugares puede aumentar la
probabilidad de un ndulo inflamatorio, pero no todos los pacientes tendr
una historia tal desde ndulos en ocasiones puede ser la caracterstica de
presentacin inicial de la enfermedad subyacente. Rara vez son los SPN
debido al artefacto como seudotumor (lquido loculado en la fisura
interlobar) o impactacin mucoide; maniobras simples, tales como la
asistencia de la diuresis y la tos pueden dar lugar a la resolucin de un SPN
debido a tales entidades en las imgenes de seguimiento.
EVALUACIN INICIAL - La evaluacin inicial debe utilizar las caractersticas
clnicas, caractersticas radiolgicas, y ocasionalmente modelos
cuantitativos para determinar la probabilidad de malignidad. La probabilidad
de malignidad determina entonces an ms la gestin (por ejemplo, la
tomografa computarizada de vigilancia o una biopsia [TC]).

Signos clnicos - Las caractersticas clnicas asociadas con una mayor

probabilidad de malignidad incluyen la edad del paciente avanzado y
factores de riesgo subyacentes. Sin embargo, la edad joven y la ausencia de
factores de riesgo no se oponen a un diagnstico de malignidad [23].

 La edad del paciente - La probabilidad de malignidad aumenta con el

aumento de la edad del paciente [6,8,23-26]. Un estudio inform una mayor
frecuencia de ndulos malignos en pacientes> 50 aos de edad en
comparacin con los pacientes <50 aos (65 frente al 33 por ciento) [6].
Otro estudio estratific el porcentaje de ndulos que fueron malignas segn
la edad [8]:
35 a 39 aos: 3 por ciento
40 a 49 aos: 15 por ciento
50 a 59: 43 por ciento
60 aos:> 50 por ciento
Los factores de riesgo - La probabilidad de malignidad es siempre mayor
cuando se produce un ndulo en un paciente con antecedentes de
tabaquismo, especialmente los fumadores actuales, debido a la fuerte
asociacin entre el tabaquismo y el cncer de pulmn [27]. Otros factores
de riesgo para el cncer de pulmn incluyendo antecedentes familiares, el
sexo femenino, enfisema, enfermedad maligna previa, y la exposicin al
asbesto tambin deben ser considerados en la evaluacin de un paciente
con un ndulo [28]. (Ver "Descripcin de los factores de riesgo, la patologa
y las manifestaciones clnicas de cncer de pulmn", seccin sobre "factores
de riesgo" y "El tabaquismo y otros factores de riesgo para el cncer de
pulmn".)
Imaging - Las herramientas de imgenes utilizados para evaluar un ndulo
pulmonar solitario (NPS) incluyen la radiografa de trax, tomografa
computarizada y la imagen funcional (tomografa por emisin de positrones
general [PET]). Aunque la gran mayora de los SPN que presentan para el
clnico para la evaluacin son hallazgos incidentales en la TC,
ocasionalmente ndulos se detectan en la radiografa de trax. Si bien las
caractersticas de ndulos pueden ser apreciados por la radiografa de trax,
estn mejor definidos por tomografa computarizada. Es importante hacer
todo lo posible para garantizar los estudios de imgenes antiguas,
incluyendo TC previas y las radiografas de trax, ya que las comparaciones
de tamao pueden utilizarse para determinar si el ndulo se ha mantenido
estable o creciendo con el tiempo.

Tomografa computarizada - Una tomografa computarizada del trax,

preferiblemente con cortes finos (1 mm rebanada), se debe obtener en
todos los pacientes. Mejora de contraste no se requiere tpicamente cuando
imgenes de un SPN. CT caractersticas que se pueden utilizar para predecir
si un ndulo es maligno incluyen el tamao, la frontera, la calcificacin, la
atenuacin, y el crecimiento. (Consulte "tomografa por emisin de
positrones y tomografa computarizada de los ndulos pulmonares", seccin
"La tomografa computarizada (TC)".)

Tamao - consistentemente entre los estudios, el tamao, generalmente

medido como el dimetro mximo de un ndulo, es un predictor

independiente de malignidad. Los datos de series retrospectivas y los

ensayos de cribado prospectivos confirman que el riesgo de malignidad
aumenta con el tamao creciente de la siguiente manera [12,24,25,27,2937]:
Los ndulos <5 mm: <1 por ciento
Ndulos 5-9 mm: 2 a 6 por ciento
Ndulos 8 a 20 mm: 18 por ciento
Los ndulos> 20 mm:> 50 por ciento
Atenuacin - atenuacin Ndulo debe ser clasificado como slido o
subsolid (pura y parte slida). Lesiones slidas son ms comunes, pero las
lesiones-parte slida tienen una mayor probabilidad de ser maligna
[12,38,39].
SPN slidos son tpicamente densa y homognea en las imgenes. Ndulos
slidos 8 mm (tambin conocido como ndulos "subcentimtrico") es poco
probable que sea maligno, son difciles de biopsia, no caracterizado de
forma fiable por imagen funcional, y ms probabilidades de ser seguido por
TC de vigilancia de exploracin. Por el contrario, slidos ndulos> 8 mm
tienen una mayor probabilidad de malignidad, se pueden caracterizar de
forma ms fiable por imgenes funcionales, y son ms propensos a ser
diagnosticados con xito por biopsia.
Ndulos slidos Subsolid / no tienen mala atenuacin (es decir, la densidad)
en las imgenes de tal manera que las estructuras parenquimatosas
normales, incluyendo las vas respiratorias y los vasos, se pueden visualizar
a travs de ellos. Deben evaluarse an ms por la ausencia (subsolid pura;
ndulos de vidrio esmerilado) o presencia (parte slida) de un componente
slido. En comparacin con los ndulos slidos, a menudo son menos
susceptibles de imagen funcional y biopsia.
La incidencia de ndulos subsolid est aumentando, probablemente debido
a la creciente incidencia de adenocarcinoma en todo el mundo. Las
histologas neoplsicas ms comunes observados con la morfologa de vidrio
esmerilado son hiperplasia atpica adenomatosa (AAH), adenocarcinoma in
situ (AIS) y el adenocarcinoma mnimamente invasiva (MIA) (foto 3) [40-45].
(Consulte "Patologa de los tumores malignos de pulmn" y "carcinoma
bronquioloalveolar, incluyendo adenocarcinoma in situ".)
El riesgo de malignidad en las lesiones de vidrio esmerilado que persisten
ms all de tres meses por tomografa computarizada vara de 10 a 60 por
ciento y depende del tamao y la presencia de un componente de parte
slida [2,12,40-43,45,46]. Como ejemplos, malignidad es raro en pequea
(10 mm) SPN que son vidrio molido puro y ms comn (10 a 50 por ciento)
en las lesiones ms grandes (> 10 mm). Por el contrario, la malignidad ser
identificado en al menos la mitad de las lesiones de vidrio esmerilado que
tienen un gran tamao (> 50 por ciento) o de nuevo desarrollo componente
slido. Este mayor potencial maligno de las lesiones-parte slida se
demostr en estudios de deteccin de CT donde la identificacin de un
componente slido de las lesiones de vidrio de tierra fue un predictor
independiente de malignidad [12].

Medicin de la densidad formal de SPN fue en un tiempo considerado como

una tcnica prometedora, pero ya no se utiliza como parte de la evaluacin
de rutina de un SPN.

Crecimiento - CT se utiliza clsicamente como una herramienta de

diagnstico y gestin para evaluar el crecimiento o estabilidad ndulo. Un
SPN que ha crecido claramente en las imgenes de serie est en alto riesgo
de malignidad, a menudo requiriendo un diagnstico del tejido. A la inversa,
un ndulo slido que ha sido estable durante dos aos y un ndulo subsolid
que es estable durante tres aos es probable que sean benignas, y biopsia
de tejido inmediata pueden ser evitados. En consecuencia, en los pacientes
que presentan un SPN, se debe hacer todo lo posible para obtener los
estudios de imagen de mayor edad, preferiblemente una CT.
Tradicionalmente, un ndulo que se mantuvo estable durante dos aos o
ms en una radiografa de trax se considera benigno. Sin embargo, los
estudios retrospectivos sugieren que la falta de crecimiento apreciable en
una radiografa de trax con una duracin de dos aos tiene un valor
predictivo positivo pobres (65 por ciento) de una lesin benigna [1,47,48].
En comparacin con la radiografa de trax, tomografa computarizada de
alta resolucin puede apreciar mejor cambios en el dimetro (0,5 mm
cambian en comparacin con 3 a 5 mm) [1]. Como tal, CT serie se prefiere
para la evaluacin del crecimiento.
Los estudios que evalan el tiempo de duplicacin del volumen (VDT) de los
cnceres han sido tiles en la prediccin de la probabilidad de malignidad
en un SPN. La mayora de los ndulos malignos tienen un VDT entre 20 y
400 das, con VDTs ms lentos (> 400 das) observados en carcinoide tpico
y en el adenocarcinoma preinvasiva o de bajo grado (por ejemplo,
adenocarcinoma in situ [AIS] y adenocarcinoma mnimamente invasiva
[MIA]) [ 1,5,49-52]. Por lo tanto, un ndulo que ha aumentado de tamao en
un corto perodo de tiempo (<20 das) o es estable durante un periodo
prolongado de tiempo (> dos aos) es probable benigna. Estos datos se
aplican en gran medida a los ndulos slidos. En contraste, los ndulos
subsolid son ms propensos a ser visto con adenocarcinoma de grado
temprano o baja, lo que tiene un promedio de VDT ms lenta [52,53]. Un
estudio retrospectivo inform VDTs medianas de ndulos malignos de
acuerdo a sus caractersticas de atenuacin de TC como: vidrio esmerilado
(813 das), vidrio molido con un componente slido (457 das) y slidos (149
das) [53]. Por lo tanto, puramente lesiones subsolid pueden detectarse con
menos facilidad creciendo como activo de tomografa computarizada, y el
seguimiento durante tres aos, a veces ms, para determinar la estabilidad
es probablemente justificada en esa poblacin.
Algunos grupos consideran un <cambio 25 por ciento en volumen como no
significativa [54]. Sin embargo, se requiere una mayor evaluacin y
validacin de la evaluacin de VDT con definiciones claras para un
crecimiento significativo antes de que pueda recomendarse de forma
rutinaria en la investigacin de un ndulo.

 Frontera - El riesgo de malignidad es ms baja en los SPN con bordes lisos

(20 por ciento) y mayor en aquellos con bordes irregulares: festoneado (60
por ciento), espiculado (90 por ciento) (imagen 13), corona radiata (95 por
ciento) (imagen 14) [21,55,56].
La calcificacin - calcificacin asimtrica, tambin conocida como la
calcificacin "excntrica" (imagen 15), debera aumentar la preocupacin de
malignidad, particularmente para el carcinoma derivado en una antigua
lesin granulomatosa (es decir, un carcinoma "cicatriz") (imagen 16). Por el
contrario, las palomitas de maz (imagen 5), laminado (concntrica), central
(imagen 17 y la imagen 18), y difundir / homognea (imagen 19) patrones
de calcificacin pueden sugerir que un SPN es benigno. Aunque los patrones
especficos de la calcificacin se asocian a etiologas benignas o malignas,
ninguno es de diagnstico.
Ubicacin - Aunque los ndulos malignos se pueden encontrar en
cualquier lbulo del pulmn, los que se encuentran en el lbulo superior
tienen una mayor probabilidad de ser malignos [12,24]. En un estudio de
ms de 7.000 ndulos, entre los 102 que se encontraron posteriormente ser
maligno, casi dos tercios se encuentran en los lbulos superiores [12].
Adems, entre los 77 ndulos perifissural observadas en la TC, no fueron
reportados como maligna [12].
Imagen funcional - Debido a que los cnceres son ms propensos a ser
metablicamente activo, imgenes funcionales a menudo se utiliza para
ayudar a distinguir benigna de ndulos malignos. La tomografa por emisin
de positrones (PET) es la modalidad de imagen funcional ms comn
utilizado. Modalidades menos comunes incluyen la exploracin dinmica con
contraste TC, resonancia magntica dinmica (MRI) y emisin de fotn nico
tomografa computarizada dinmica. Aunque la sensibilidad es similar entre
las cuatro modalidades, PET es la modalidad preferida, ya que se estudia
mejor y ampliamente disponibles. (Consulte "tomografa por emisin de
positrones y tomografa computarizada de los ndulos pulmonares", seccin
"La tomografa por emisin de positrones (PET) '.)

La decisin de realizar un PET depende de la probabilidad de malignidad, el

tamao, y la atenuacin:

probabilidad intermedia (5 a 65 por ciento) de un slido SPN> 8 mm - PET

tiene una alta sensibilidad (72 a 94 por ciento) para el diagnstico de
malignidad y se debe utilizar para evaluar, adems, un SPN en todos los
pacientes en esta categora [57-64 ].
Alta probabilidad (> 65 por ciento) SPN slido> 8 mm - Aunque es poco
probable que cambie la indicacin de biopsia en esta poblacin, en la
prctica PET, que se realiza con frecuencia como parte de la labor de
seguimiento por sospecha de cncer. Esto es porque tiene la ventaja de
confirmar la sospecha clnica de malignidad, as como la adquisicin de
datos de estadificacin si el ndulo es de hecho maligno. (Vase "Visin
general de la evaluacin inicial, el diagnstico y la estadificacin de los

pacientes con sospecha de cncer de pulmn", seccin "puesta en escena

radiogrfico '.)
Baja probabilidad (<5 por ciento) SPN slida y SPN subsolid - Aunque los
verdaderos estudios de PET positivos pueden ocurrir en pacientes con
ndulos slidos 8 mm y subsolid ndulos, la alta tasa de falsos negativos y
baja sensibilidad en esta poblacin (47 a 89 por ciento ) no son compatibles
con su uso rutinario [2,54,65-76]. La falta de sensibilidad se refiere en parte
a la limitada resolucin de PET para la deteccin de pequeos ndulos y el
pobre absorcin de fluorodeoxiglucosa (FDG) por tumores como el
carcinoide, o tumores que pudieran presentar como un ndulo subsolid
(adenocarcinoma por ejemplo, lepidic o mnimamente invasiva ) [66,75,76].
Aunque de valor no probada, PET se realiza a menudo para la evaluacin de
los SPN ms grandes, persistentes, parcialmente slido (> 10 a 15 mm), que
se considera que tienen mayor potencial maligno en comparacin con,
ndulos puramente subsolid ms pequeas.
FDG-avidez se mide por el valor de captacin estandarizado (SUV). El punto
de corte ptimo que distingue a lesiones benignas de las malignas es
desconocida. El SUV se correlaciona positivamente con la probabilidad de
malignidad e incluso ndulos con un SUV bajo (por ejemplo, <2,5) pueden
ser malignos [77]. Un estudio prospectivo de 344 pacientes demostr una
gama graduada de la probabilidad del riesgo de malignidad basado en la
FDG-avidez, de tal manera que los tumores con baja SUV tenan menos
probabilidades de ser malignos que aquellos con alta SUV [78]. Sin
embargo, en la mayora de estudios que examinan sensibilidad, un SUV>
2.5 se utiliza tpicamente para distinguir SPN que tienen una alta
probabilidad de malignidad, lo que refleja el valor usado normalmente en la
prctica [2].

PET puede tener resultados falsos positivos y falsos negativos:

hallazgos falsos positivos ocurren con condiciones infecciosas e

inflamatorias, en particular, la neumona, la enfermedad por micobacterias,
ndulos reumatoides, y sarcoidosis.
Los resultados falsos negativos pueden ocurrir con tumores menos
metablicamente activas (adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma
mnimamente invasiva, adenocarcinoma mucinoso y tumores carcinoides) y
la hiperglucemia no controlada (niveles de glucosa sricos elevados
retardan la captacin de FDG). Adems, las lesiones ms pequeas (por
ejemplo, 8 mm) y lesiones subsolid pueden ser falsamente negativo en
PET porque se requiere una masa crtica de clulas malignas
metablicamente activas para la deteccin por PET [2,64-66,79].
Otras modalidades de imagen funcional rara vez se utilizan. Combinado con
imgenes CT y PET (integrado PET / CT) aumenta la cantidad de exposicin
a radiaciones ionizantes 5-7 mSv (PET) de 10 a 25 mSv (PET / CT) [2,80-83].
Aunque estudios anteriores sugirieron que una tomografa computarizada
con contraste dinmico tuvo una sensibilidad del 98 por ciento, la alta tasa

de falsos negativos demostrado en estudios posteriores ha desalentado su

uso [2,84-86]. A pesar de los informes de alta sensibilidad para la RM
dinmica y tomografa computarizada de emisin de fotn nico dinmico
(94 y 95 por ciento, respectivamente), que son poco estudiadas y no est
ampliamente disponible [2,80].

Evaluar el riesgo de malignidad - La probabilidad de malignidad en un SPN

debe ser evaluado clnicamente o por modelos predictivos cuantitativos
como el siguiente [2,54]:

Baja probabilidad (<5 por ciento)

probabilidad intermedia (5 a 65 por ciento)
Alta probabilidad (> 65 por ciento)
Muchos mdicos estiman la probabilidad de malignidad intuitivamente. Los
estudios que han comparado la exactitud del juicio clnico con modelos
cuantitativos de prediccin informan modesto para una excelente
concordancia en la estimacin de la probabilidad de malignidad, lo que
sugiere que los modelos de evaluacin y prediccin clnica pueden ser
complementarios [87,88].

Aunque hay un nico modelo de prediccin cuantitativa es superior, todos

ellos se combinan rasgos clnicos y radiogrficos para estimar la
probabilidad de malignidad [24,25,37,88-92]. Ellos son ms tiles para los
ndulos que son de 8 a 30 mm para facilitar las opciones de gestin de la
discusin y el gua de los pacientes [2]. Por lo general, las lesiones> 30 mm
se resecado debido a que tienen una alta probabilidad de malignidad de tal
manera que el beneficio de la reseccin es mayor que el riesgo asociado de
ciruga. En contraste, los ndulos 8 mm (sin crecimiento documentado)
generalmente son seguidos por tomografa computarizada en serie debido a
que estas lesiones tienen una baja probabilidad de malignidad de tal
manera que los beneficios de la reseccin no justifican el riesgo de una
ciruga resectiva tcnicamente difcil [2,27 , 29,35,40-43,46]. Por lo tanto, es
poco probable que cambie la estrategia de diagnstico estimacin de la
probabilidad de malignidad en ambos de estos ajustes. Sin embargo, el
riesgo de opciones de malignidad y de diagnstico son muy variables en los
ndulos que son de 8 a 30 mm. Por lo tanto, la estimacin de la probabilidad
pretest de malignidad en ese entorno facilitar la seleccin e interpretacin
de pruebas diagnsticas posteriores.

Modelos predictivos cuantitativos que han sido validados para su uso son los
siguientes [12,24,25,36,37]:

 Una versin completa y simplificada de un modelo se deriv a partir de

datos recogidos de la deteccin temprana Pan-Canadiense de Cncer de
Pulmn cribado estudio y validada utilizando datos del estudio British
Columbia Cancer Agency (modelo Brock) [12]. Los predictores de cncer
fueron identificados en 2961 pacientes con ndulos se encuentran en
primera prueba CT y se incluyen los siguientes: la edad avanzada, el sexo
femenino, antecedentes familiares de cncer de pulmn, enfisema, mayor
tamao del ndulo, la ubicacin del ndulo en el lbulo superior, parte
slida Tipo de ndulo, menor recuento de ndulos, y espiculacin. Ambas
versiones completo y simplificado del modelo mostraron una excelente
discriminacin entre ndulos benignos y malignos, incluso cuando se aplica
a los ndulos tpicamente difciles de caracterizar (SPN 10 mm). Mientras
que el valor predictivo negativo de este modelo fue consistentemente alta
(99 por ciento), la sensibilidad oscil 60-86 por ciento cuando se utilizaron
diferentes umbrales de corte. La probabilidad de malignidad se puede
calcular utilizando la calculadora (calculadora 1). Herramientas adicionales
estn disponibles en el siguiente sitio:
http://www.brocku.ca/cancerpredictionresearch.
A diferencia de otros modelos, este modelo considera la atenuacin ndulo
(slido, subsolid, parcialmente slido) como una variable que puede afectar
el riesgo de malignidad [12]. El aumento de la incidencia del
adenocarcinoma, que es ms probable que se presente como un subsolid y
ndulo-parte slida, da a este modelo una clara ventaja sobre los dems.
Sin embargo, este modelo slo se estima la probabilidad de malignidad en
una poblacin con alto riesgo de cncer de pulmn (actuales o ex
fumadores). No se valida, y por lo tanto podran sobrestimar la probabilidad
de cncer en poblaciones de bajo riesgo (por ejemplo, los no fumadores).
Otro modelo de prediccin clnica (Administracin de la Cooperativa de los
Veteranos) se obtuvo a partir de datos de la TC y / o PET en 375 veteranos
(fumadores actuales o anteriores) con SPN medicin de 7 a 30 mm [25]. Los
predictores independientes de SPN malignos fueron las siguientes: fumar la
historia (odds ratio [OR] 7,9), mayor edad (OR 2,2 por incremento de 10
aos), de mayor dimetro ndulo (OR 1,1 por 1 incremento mm), y la hora
ya de dejar de fumar ( O 0.6 por incremento de 10 aos). Este modelo
mostr excelente acuerdo entre la probabilidad pronosticada y la frecuencia
observada de los NPS malignos. Si bien este modelo puede ser til en
poblaciones de alto riesgo, no ha sido validado en una poblacin de riesgo
de no fumadores / baja.
Datos Dos viejos modelos adicionales derivados en su mayora de los
hallazgos radiogrficos de trax para estimar la probabilidad de malignidad
en un SPN:
Uno de los modelos (Mayo Clinic modelo) identific seis predictores
independientes de malignidad: mayor edad, historia de tabaquismo,
antecedentes de cncer, el dimetro del ndulo, espiculacin, y ubicacin
del lbulo superior [24]. La prediccin de malignidad se calcula utilizando la
ecuacin en la tabla (tabla 2). La adicin de volumen ndulo a la ecuacin
puede aumentar la proporcin de ndulos correctamente identificados como
maligna [36]. Una herramienta para el clculo del riesgo utilizando este

modelo se ofrece en el siguiente sitio: http://www.chestxray.com/index.php/calculators/spn-calculator.

Otro modelo utilizado cocientes de probabilidad (LRS) para estimar la
probabilidad de que un ndulo es maligno [37]. LR se determinan primero
de una serie de factores que incluyen el tamao del ndulo, la edad del
paciente, antecedentes de tabaquismo, y la prevalencia global de cncer en
la poblacin (tabla 3 y tabla 4) [37,89]. Las probabilidades de malignidad se
calculan multiplicando los LRS (figura 1). Por ltimo, la probabilidad de
malignidad se calcula a partir de las probabilidades de malignidad (figura 1).
Estos modelos ms antiguos tienden a reflejar con precisin el riesgo
estimado de cncer en la poblacin general en los ndulos encontrados
incidentalmente. Sin embargo, ellos se basan en estimaciones de los
hallazgos radiogrficos de trax (TC) no, y no incluyen la atenuacin de
ndulos como una variable.
El uso de marcadores biolgicos (por ejemplo, el antgeno
carcinoembrionario, alfa-1 antitripsina, antgeno de carcinoma de clulas
escamosas) para estratificar el riesgo de malignidad en pacientes con SPN
se ha informado, pero an no est validada para su uso [93]. La medicin de
biomarcadores de enfermedades benignas (por ejemplo, la enzima
convertidora de angiotensina, marcadores de la enfermedad del tejido
conectivo) no ha sido probado en el contexto general del SPN, pero puede
ser considerada en una base de caso por caso.

Evaluar el volumen del ndulo para aumentar la proporcin de ndulos

correctamente identificados como maligna se ha informado, pero an no
est validada para su uso rutinario [36,94]

ESTRATEGIA DE GESTIN - El enfoque ptimo para un ndulo pulmonar

solitario (NPS) es desconocida y los enfoques utilizados en la prctica a
menudo son inconsistentes con las directrices [95]. Sin embargo, hay
consenso en que la gestin de ser individualizado para cada paciente.

Enfoques agresivos que eliminan quirrgicamente ndulos son ms probable

que resulte en el diagnstico de cncer de pulmn en estadio temprano,
que es potencialmente curable y se asocia con una supervivencia de cinco
aos de 70 a 80 por ciento [1,46,49,96-98]. Sin embargo, tambin resultan
en la eliminacin innecesaria de los ndulos benignos de importancia clnica
incierta. En contraste, los enfoques menos agresivas que dejan los ndulos
benignos ms intacta se perder algunos casos de cncer de pulmn
potencialmente curable, que ya no puede ser curable despus de la
progresin. Muchos mdicos dan un alto valor en el diagnstico de certeza
en el contexto de la mortalidad operatoria baja (<1 por ciento) y, por tanto,
prefieren un enfoque quirrgico ms agresivo [49,96-98]. Sin embargo,
nosotros y otros de acuerdo con la estrategia de manejo inicial se indica a
continuacin [2,54,65]. Este enfoque maximiza la deteccin de cncer de
pulmn resecable temprana y reducir al mnimo el dao asociado con un

abordaje quirrgico excesivamente agresiva y tiene en cuenta los valores

del paciente y las preferencias.

Seleccin de la estrategia - Opciones de gestin para SPN incluyen la

tomografa (CT) vigilancia y toma de muestras de ndulos o reseccin
calcula. A pesar de la variacin entre las instituciones con respecto a la
estrategia de gestin ptima de los ndulos, hay consenso en que la gestin
de ser individualizado para cada paciente despus de la consideracin de
los siguientes (tabla 5) [2,65,99-101]:

La probabilidad de malignidad (bajo [<5 por ciento], intermedia [5 a 65

por ciento] o alta [> 65 por ciento]) (ver "Evaluacin del riesgo de
malignidad 'arriba)
caractersticas de ndulos (por ejemplo, el tamao, la atenuacin, la
estabilidad)
Una vez que se conoce esta informacin, una estrategia puede ser
seleccionado que est optimizado para satisfacer las preferencias del
paciente (por ejemplo, para el diagnstico y la seguridad) y la experiencia
institucional-relacionada. (Ver 'Los valores y las preferencias de los de
abajo.)

Los pacientes con la imagen previa adecuada - Este grupo de pacientes

incluye aquellos en los que la imagen anterior es suficiente para la
evaluacin del crecimiento o estabilidad.

Creciendo ndulo - Un ndulo slido o subsolid que ha crecido claramente

en las pruebas de imagen de serie tiene una alta probabilidad de ser
maligna y debe ser evaluado patolgicamente con escisin o biopsia. Esto
se discute con ms detalle por separado. (Ver 'biopsia quirrgica "a
continuacin.)

Ndulos Estable - Los expertos coinciden en que la gran mayora de los SPN
slidos que son sin cambios en la TC en serie durante un perodo de dos
aos y SPN subsolid sin cambios durante un perodo de tres aos
probablemente benigno y no necesita ms evaluacin de diagnstico.
Ocasionalmente, los pacientes en esta categora pueden requerir perodos
de vigilancia CT ampliado para garantizar la estabilidad, sobre todo si se
sospecha de adenocarcinoma de bajo grado o carcinoide.

Los pacientes sin previa adecuada de formacin de imgenes - Este grupo

de pacientes incluye a aquellos en los que la imagen anterior es insuficiente
para la evaluacin del crecimiento o la estabilidad.

Ndulos slidos> 8 mm - En pacientes con SPN slidos> 8 mm para los que

el crecimiento o la estabilidad no pueden determinarse de manera
adecuada, hay un consenso de opinin sobre lo siguiente (algoritmo 1 y la
tabla 5):

Un ndulo que tiene una probabilidad baja (<5 por ciento) de ser maligna
se puede seguir con la tomografa computarizada de serie. Las tomografas
computarizadas se deben realizar a los 3 a 6, 9 a 12, y de 18 a 24 meses si
el ndulo se mantiene sin cambios. (Ver "vigilancia CT 'de abajo y'
Evaluacin del riesgo de malignidad 'arriba.)
Un ndulo que tiene una probabilidad intermedia (5 a 65 por ciento) de
ser malignos debe ser evaluada por tomografa por emisin de positrones
(PET).
Los ndulos que son positivos en la PET debe hacer una biopsia o
extirpadas. (Ver "La biopsia no quirrgico" a continuacin y "biopsia
quirrgica" a continuacin.)
Si el PET no est disponible, negativo o indeterminado (por ejemplo, el
bajo valor de captacin estandarizado [SUV <2,5]), la estrategia de
diagnstico ptimo es desconocido. En esta configuracin, la administracin
debe ser individualizada para cada caso con una fuerte dependencia de la
sospecha clnica de malignidad y un bajo umbral para la biopsia [2].
Por ejemplo, en pacientes con TEP negativa en quienes la sospecha de
malignidad es relativamente alta (por ejemplo, 65 por ciento), un corto
perodo de vigilancia TC con un bajo umbral de la biopsia puede estar
justificada. Esta justificacin se basa en la observacin de que en pacientes
con cncer de pulmn en estadio temprano, el grado de fluorodeoxiglucosa
(FDG) en la captacin de PET se correlaciona con la supervivencia [79,102104]. En esta poblacin, el pronstico puede todava ser favorable incluso
cuando el tratamiento se retrasa por un perodo de hasta ocho meses
[79,102-104]. En contraste, si PET no est disponible y la sospecha clnica
de malignidad es relativamente alta (por ejemplo, 65 por ciento), a
continuacin, puede ser preferible biopsia. (Ver "vigilancia CT 'de abajo y'
biopsia no quirrgico" a continuacin y "biopsia quirrgica" a continuacin.)
Un ndulo que tiene una alta probabilidad (> 65 por ciento) de ser
maligno se extirpa preferencia. Aunque exploracin PET no es necesario en
esta configuracin para la caracterizacin de la SPN, puede ser indicada
como una modalidad de estadificacin para el cncer de pulmn
sospechado. (Ver "La biopsia no quirrgico" a continuacin y "Visin general
de la evaluacin inicial, el diagnstico y la estadificacin de los pacientes
con sospecha de cncer de pulmn", seccin "puesta en escena radiogrfico
'.)
Ndulos slidos 8 mm - un slido ndulo 8 mm puede ser seguido por
tomografa computarizada de serie. El fundamento de esta estrategia se
basa en la baja prevalencia de malignidad, as como la dificultad de
procedimiento y de alto riesgo de la biopsia de tejido en esta poblacin.

Cualquier aumento en el tamao del ndulo debe impulsar la reorientacin

de la estrategia de gestin hacia la biopsia o extirpacin.

Los estudios que reportan un crecimiento de los ndulos que se encuentran

en la TC sugieren que la deteccin de crecimiento depende de la presencia
de factores de riesgo en la poblacin estudiada. Una revisin retrospectiva
inform que en pacientes sin factores de riesgo para el cncer de pulmn
que tenan SPN <5 mm, sin ndulos creci ms de un seguimiento perodo
de 3 a 24 meses [35]. Por el contrario, otro estudio report crecimiento de
11 por ciento de los SPN durante un perodo de 24 meses cuando los
factores de riesgo de malignidad o neoplasias extratorcicas estaban
presentes [34]. Estos estudios proporcionan la base para estrategias ms
agresivas de vigilancia TC en pacientes con riesgo de cncer de pulmn en
comparacin con aquellos con bajo riesgo. Por lo tanto, la frecuencia con la
que deben realizarse las tomografas computarizadas se determina por el
riesgo del paciente de cncer de pulmn, as como por el tamao de la SPN
(tabla 6) [2,65]. (Ver "vigilancia CT 'a continuacin.)

Para ndulos 4 mm, tomografas computarizadas de serie no son

necesarios si el paciente est clnicamente bajo riesgo. Los pacientes que
tienen un alto riesgo deben tener una TC realizada a los 12 meses sin ms
seguimiento si el ndulo es sin cambios.
Para ndulos 4 a 6 mm, una TC debe realizarse a los 12 meses si el
paciente est clnicamente bajo riesgo, a las 6 a 12 meses y de 18 a 24
meses si el paciente est clnicamente alto riesgo, sin ms seguimiento si el
ndulo es sin cambios.
Para ndulos 6 a 8 mm, una tomografa computarizada se debe realizar
en 6 a 12 meses y de 18 a 24 meses si el ndulo es sin cambios y el
paciente est clnicamente bajo riesgo. Los pacientes que son clnicamente
alto riesgo deben tener un TAC realizado en 3 a 6 meses, 9 a 12 meses, y 24
meses si el ndulo se mantiene sin cambios.
Ndulos Pure subsolid - subsolid ms puro (tambin conocido como vidrio
molido) SPN son sometidos a vigilancia continua por tomografa
computarizada de serie (tabla 7). El fundamento de esta estrategia es que
muchos SPN en esta categora se resuelven espontneamente [105]. Sin
embargo, algunos crecer o desarrollar un componente slido (es decir,
cambios que son preocupantes para malignidad) y lo motiven biopsia o
extirpacin. Nuestro enfoque de ndulos subsolid puros se determina por el
tamao:

Un puramente subsolid ndulo 5 mm no requiere ningn CT ms

seguimiento.
Un puramente subsolid ndulo> 5 mm debe ser reevaluado con una sola
tomografa computarizada en tres meses. El enfoque para pacientes con un

ndulo persistente a los tres meses se determina por el tamao y / o la

aparicin de un componente slido:
Un ndulo persistente que es 5 a 10 mm de dimetro debe ser seguido
por tomografa computarizada de serie a los 12, 24 y 36 meses. Si el ndulo
no ha aumentado en tamao despus de 36 meses de observacin, la
necesidad de una mayor vigilancia CT se determina sobre una base de caso
por caso. (Ver "vigilancia CT 'a continuacin.)
Un ndulo persistente que tiene un componente slido de nuevo
desarrollo o es> de 10 a 15 mm de dimetro deben llevar a la consideracin
de una evaluacin para la biopsia y / o reseccin. La reseccin de lesiones
subsolid puros 10 a 15 mm es controvertido. Muchos mdicos prefieren
esperar hasta que el SPN es de al menos 15 a 20 mm. (Ver "La biopsia no
quirrgico" a continuacin y "biopsia quirrgica" a continuacin.)

Ndulos parte slida - En comparacin con ndulos subsolid puros, los que
tienen un componente de parte slida tienen una mayor probabilidad de ser
maligna. Para los pacientes con SPN-parte slida, estamos de acuerdo con la
Sociedad Fleischner y el American College of Chest Physicians (ACCP) que la
TC de vigilancia de exploracin al menos una vez en tres meses se debe
realizar (tabla 7).

El manejo ptimo de los ndulos parte slida persistentes es incierto.

Independientemente de desacuerdo entre las sociedades, el objetivo comn
es la eliminacin selectiva de los ndulos en mayor riesgo de ser maligna,
evitando al mismo tiempo la eliminacin de aquellos que son ms propensos
a ser benignos. Por ejemplo, la Sociedad Fleischner sugiere una gestin
basada en el tamao del componente slido: la vigilancia CT cuando el
componente slido es 5 mm, la extirpacin quirrgica cuando el
componente slido es> 5 mm, y el escaneo PET de los ndulos-parte slida
persistentes> 10 mm . Sin embargo, estamos de acuerdo con la ACCP que
sugiere la gestin basada en el tamao del ndulo-parte slida:

A-parte slida ndulo 8 mm puede ser seguido por la vigilancia TC a los

3, 12 y 24 meses. Si el ndulo o el componente slido es sin cambios
despus de 24 meses de observacin y la sospecha clnica de un
adenocarcinoma de grado bajo o carcinoide existe, adems CT anual para
una adicional de tres aos se prefiere [2]. (Ver "vigilancia CT 'a
continuacin.)
A-parte slida ndulo> 8 mm (especialmente aquellos> 15 mm) o los que
tienen un slido componente> 8 mm pueden ser evaluados adems por
PET, y cuando sea posible, la biopsia o la reseccin quirrgica pueden ser
considerados. (Ver "La biopsia no quirrgico" a continuacin y "biopsia
quirrgica" a continuacin.)
Mltiples ndulos - El incremento en el uso de la vigilancia de la TC ha
conducido a la identificacin frecuente de mltiples ndulos de significado

incierto en las imgenes en serie. Los estudios prospectivos de pacientes

durante la evaluacin de estudios de cncer de pulmn y de deteccin
sugieren que la gran mayora de estos ndulos son benignos [29,30,106111]. Esto sugiere que los ndulos benignos y malignos pueden coexistir en
el mismo paciente. Aunque un ndulo puede ser dominante (tamao,
caractersticas de crecimiento, avidez PET), cada ndulo debe evaluarse
individualmente para la probabilidad de malignidad y seguido por la
vigilancia CT o una biopsia en consecuencia [2]. El riesgo de malignidad
debe basarse en la evaluacin de la ms grande de ndulos. Como un
enfoque alternativo, la Sociedad Fleischner ha elaborado directrices
detalladas para la gestin de mltiples ndulos basados en el tamao y la
apariencia (tabla 7).

Los valores y las preferencias - Es prudente para evaluar el deseo de un

paciente por un extenso trabajo en marcha, as como para el tratamiento en
la eventualidad de que un ndulo es canceroso. Algunas personas prefieren
ningn tratamiento o tratamiento subptimo, especialmente aquellos con
condiciones de comorbilidad que limitan la vida. Para otros que son
adversos al riesgo, en particular para la lobectoma curativa, la discusin de
las terapias subptimas alternativos para el cncer de pulmn es razonable.
Para los pacientes que prefieren ningn tratamiento, monitorizacin clnica o
con la vigilancia computarizada puede preferirse para fines paliativos. Por el
contrario, la escisin quirrgica puede ser preferido por aquellos que tienen
un fuerte deseo de certeza diagnstica, son no compatible con el
seguimiento, y estn dispuestos a aceptar los riesgos asociados con la
ciruga.

Biopsia no quirrgico - biopsia no quirrgico puede llevarse a cabo mediante

el muestreo del ndulo a travs de la va respiratoria (tcnicas
broncoscpicas) oa travs de la pared torcica (biopsia con aguja
transtorcica). Biopsia no quirrgico se prefiere en pacientes que tienen un
ndulo de riesgo intermedio (5 a 65 por ciento) de malignidad o en
pacientes que estn en alto riesgo (> 65 por ciento) que no son candidatos
quirrgicos. Indicaciones adicionales pueden incluir pacientes en los que se
sospecha un diagnstico benigno que requiere tratamiento (por ejemplo,
enfermedad por micobacterias) o rara vez, para los pacientes con bajo
riesgo de malignidad que ponen un alto valor a la certeza diagnstica.

La eleccin del procedimiento de muestreo vara segn el tamao y la

localizacin del ndulo, la disponibilidad del procedimiento, y la experiencia
local. Por lo general, se prefieren las tcnicas broncoscpicas (ecografa
endobronquial [EEB] y broncoscopia convencional) para grandes lesiones,
cntricos, y se prefieren las tcnicas de biopsia con aguja transtorcica para
las lesiones ms perifricos. BTB vaina USEB tambin puede ser utilizado en
centros con experiencia de ndulos perifricos. Herramientas de navegacin
(por ejemplo, la broncoscopia virtual o la navegacin electromagntica) son
prometedores como modalidades que aumentan el rendimiento diagnstico

de la broncoscopia para pequeos ndulos perifricos; su uso depende de la

disponibilidad de los equipos y la experiencia institucional.

Tcnicas broncoscpicas - Las principales tcnicas broncoscpicas que se

utilizan para obtener material de diagnstico de ndulos pulmonares
incluyen biopsia transbronquial broncoscopia guiada convencional (TBB),
bronchoscopic transbronquial aguja de aspiracin (broncoscopia-PTA),
endobronquial vaina guiada por ecografa biopsia transbronquial (guiada por
USEB vaina B-BxTB) y endobronquial PTB guiada por ultrasonido (PA guiada
por USEB). Debido a que estas modalidades ndulos de biopsia a travs de
la va area y se llevan a cabo bajo sedacin consciente, que son los
preferidos para los pacientes que tienen ndulos que estn cerca de una va
area permeable y para aquellos en los que el riesgo de complicaciones de
la ciruga o la aguja de biopsia transtorcica es alta. Entre las modalidades
de broncoscopia, PA guiada por USEB o vaina USEB B-BxTB son los
procedimientos preferidos, cuando la experiencia local est disponible.
Convencional bronchoscopic-PTA o TBB son alternativas cuando USEB no
est disponible.

PA guiada por USEB tiene una sensibilidad diagnstica del 73 al 85 por

ciento para las grandes lesiones, cntricos, lo que disminuye los ndulos <2
cm (71 por ciento), en particular los que se encuentran en la periferia (56
por ciento) [112-114]. Sin embargo, estos estudios se extrapolan de
estudios de pacientes con cncer de pulmn y los pacientes tambin se
incluyen con lesiones de las vas respiratorias visibles (es decir, no es un
verdadero ndulo pulmonar solitario [SPN]). Las indicaciones y
complicaciones de la EEB y su valor en el diagnstico de cncer de pulmn
de clulas no pequeas sospecha se analizan por separado. (Consulte
"ecografa endobronquial: Indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones" y "ecografa endobronquial: Aspectos tcnicos" y
"Procedimientos para biopsia de tejido en pacientes con cncer de pulmn
de clulas no pequeas sospecha", seccin "ecografa endobronquial" y
"aspiracin con aguja transbronquial ", seccin" ndulos o masas perifricos
'.)
TBB bronchoscopic convencional o PTA tiene una sensibilidad para el
diagnstico de cncer de pulmn que va desde 65 hasta 88 por ciento, con
la mayor sensibilidad para lesiones de gran tamao, centrales y tasas ms
bajas para los ndulos perifricos (> 2 cm: 63 por ciento; <2 cm : 34 por
ciento) [115]. Aunque los mtodos menos invasivos de obtencin de tejido
(lavado, lavado, o cepillo) de vez en cuando puede ser diagnstico de
malignidad, es poco probable para obtener suficiente material para el
anlisis inmunohistoqumico o gentico para un diagnstico benigno. Las
indicaciones y complicaciones de la broncoscopia convencional y su valor en
el diagnstico de cncer de pulmn de clulas no pequeas sospecha se
analizan por separado. (Ver "La broncoscopia flexible: Indicaciones y
contraindicaciones" y "broncoscopia flexible: Equipo, procedimiento y
complicaciones". Y "Procedimientos para biopsia de tejido en pacientes con

cncer de pulmn de clulas no pequeas sospecha", seccin "broncoscopia

convencional ')
PA guiada se ha demostrado que superar la broncoscopia flexible para el
diagnstico de tumores malignos de pulmn [112-114]. Su desempeo
comparativo para diagnsticos benignos especficos se desconoce, pero
probablemente tambin superior a la broncoscopia convencional. Sin
embargo, para ambos procedimientos, el dominio de alto operador y
mltiples pases con una rpida evaluacin citolgica in situ (ROSE) puede
mejorar la precisin diagnstica [116-121].

Los valores predictivos negativos bajas para tcnicas TBNA asociada

enfatizan que una constatacin no diagnstico o negativo no descarta la
posibilidad de malignidad. En tales casos, cuando los hallazgos de la biopsia
no quirrgicos no son diagnsticos, la seleccin de una estrategia que pesa
los beneficios de la certeza diagnstica contra los riesgos de la reseccin
quirrgica se prefiere.

Biopsia por puncin transtorcica - biopsia por puncin transtorcica (TTNB)

se realiza pasando una aguja percutnea a travs de la pared torcica en el
ndulo de destino, por lo general bajo la gua CT. La aguja atraviesa con
frecuencia pleura y el pulmn a cualquiera de aspirar o tejido de la biopsia.
Por lo general, el rendimiento diagnstico de TTNB es> 88 por ciento de los
ndulos benignos y malignos [50,122-127]. Sin embargo, la alta precisin
diagnstica de TTNB debe sopesarse contra el riesgo de neumotrax. La
relacin riesgo-beneficio es mayor en los pacientes con enfisema
concomitante, enfermedad ampollosa o insuficiencia respiratoria crnica.
Por lo tanto, TTNB es la modalidad preferida para la biopsia de ndulos
perifricos que se encuentran cerca de la pared torcica o de lesiones ms
profundas, donde las fisuras no necesitan ser atravesado y que son sin
rodea enfermedad ampollosa.

Un meta-anlisis de 46 estudios de TTNB detecta ndulos malignos

pulmonares solitarios (SPN) con una sensibilidad y una tasa de falsos
negativos de 90 y 22 por ciento, respectivamente [115]. Sin embargo, la
sensibilidad diagnstica de TTNB es menor para SPN ms pequeos (<3
cm), que van desde 67 hasta 82 por ciento [81,128-130]. Comn a todas las
tcnicas de aguja, el rendimiento diagnstico es mayor cuando un citlogo
en el sitio revisa la muestra [131,132]. Sin embargo, las altas tasas de falsos
negativos indican que un resultado negativo tiene un valor limitado para
excluir malignidad [127]. (Consulte "Procedimientos para biopsia de tejido
en pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas sospecha",
seccin "biopsia por puncin transtorcica '.)

Aguja (ncleo) tcnicas de biopsia se prefieren a la aspiracin con aguja

para diagnsticos tanto benignas como malignas [50,122,124]. Esta
preferencia se basa en la necesidad de la arquitectura histolgica para

diagnsticos benignos y la observacin de que aunque un diagnstico de

malignidad se podr realizar en material celular, muestras de biopsia ms
grandes son a menudo necesarios para el anlisis inmunohistoqumico y
mutacional adicional.

La complicacin ms comn de TTNB es neumotrax (10 a 60 por ciento),

con hemorragia que ocurre con menor frecuencia (1 a 9,5 por ciento)
[125,126,133-135]. El riesgo de complicaciones parece ser mayor en los
fumadores, los pacientes de edad avanzada (> 60 aos), los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica o enfisema, y posiblemente en los
pacientes con ndulos de vidrio esmerilado.

Estudios retrospectivos informan tasas de neumotrax del 10 al 17 por

ciento, con tasas ms altas (60 por ciento) informaron que cuando la pleura
visceral est atravesada [125126133135]. Sin embargo, para los pacientes
con neumotrax asociada TTNB, drenaje catter (es decir, la insercin del
tubo torcico) slo se requiere en aproximadamente la mitad de estos
casos, lo que aumenta la duracin de la estancia hospitalaria y el riesgo
para la insuficiencia respiratoria o ventilacin mecnica [133].
La incidencia global de hemorragia se inform en anlisis retrospectivos
como de 1 a 7 por ciento, de los cuales el 18 por ciento requerido
transfusin de glbulos rojos [125,133]. Las mayores tasas de hemorragia
pueden ocurrir en pacientes con terapia antiplaquetaria [134]. En un estudio
retrospectivo de 1346 TTNBs, doble antiagregacin (aspirina ms
clopidogrel) fue un factor de riesgo independiente de hemorragia (odds ratio
[OR] 10,09), junto con el uso de cortar agujas (OR 3,22), pequeas lesiones
de vidrio esmerilado (OR 1,94 ), y las lesiones localizadas profundamente
(OR 1,17). Sin embargo, el uso de la terapia antiplaquetaria sola (aspirina o
clopidogrel) que se suspendi antes de la intervencin (tiempo medio de
interrupcin 2,6 +/- 2,3 das) no fue un factor de riesgo de hemorragia.

Biopsia quirrgica - extirpacin quirrgica es el estndar de oro para el

diagnstico de los NPS malignos. Tambin es el tratamiento definitivo para
la mayora de los ndulos malignos, especialmente el cncer de pulmn de
clulas no pequeas y el carcinoide. Para los pacientes que son candidatos
para la ciruga, una reseccin en cua de diagnstico mediante ciruga
torcica videoasistida (VATS) es el procedimiento preferido para SPN con
alto riesgo de malignidad (> 65 por ciento) o SPN de riesgo intermedio,
cuando la biopsia quirrgica es no diagnstico o sospechosa de malignidad
[136,137]. Indicaciones adicionales pueden incluir pacientes en los que se
sospecha un diagnstico benigno que requiere tratamiento (por ejemplo,
enfermedad por micobacterias) en los que la biopsia no quirrgica fue no
diagnstica o raramente en pacientes que dan un alto valor en una certeza
diagnstica.

Durante la VATS, ndulos especficas para la reseccin son generalmente

ubicados por inspeccin visual, de manera que VATS se utiliza mejor para
SPN ubicadas cerca de la superficie pleural [136,137]. Sin embargo, para
lesiones ms profundas, las tcnicas de palpacin o de localizacin digitales
se pueden realizar para aumentar el rendimiento diagnstico durante la
toracoscopia. Tcnicas de localizacin preoperatoria incluyen la colocacin
de un alambre de gancho y la inyeccin percutnea de azul de metileno o
microespirales; o las imgenes intraoperatorias con tecnecio-99
radioguidance, ultrasonido o fluoroscopia [138,139].

El diagnstico normalmente se establece durante la operacin mediante el

anlisis de cortes congelados despus de la reseccin en cua del SPN.
Cuando el diagnstico es consistente con carcinoma de clulas no pequeas
(NSCLC), la ciruga se convierte preferiblemente en una lobectoma VATS (o
segmentectoma cuando la conservacin de la funcin pulmonar es
importante) con muestreo de ganglios mediastnicos, que es el tratamiento
ptimo para la etapa temprana NSCLC. La ventaja de este enfoque es que
para SPN que son malignos, el diagnstico, la estadificacin, y la terapia se
llevan a cabo en un solo procedimiento quirrgico. Sin embargo, la seccin
de patologa congelada es menos confiable para lesiones <1,1 cm y para
patologas especficas, incluidas las de bajo grado o adenocarcinoma
precancerosa (por ejemplo, adenocarcinoma de mnima invasin,
adenocarcinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atpica) y carcinoide
[140]. Por lo tanto, cuando la seccin de congelados es inicialmente
unrevealing para el cncer y posteriormente encontrado por histologa de
rutina a ser definitiva para el NSCLC, una segunda ciruga (lobectoma
terminacin) puede ser requerido para el tratamiento. (Consulte la seccin
"Gestin de la etapa I y etapa II del cncer de pulmn de clulas no
pequeas".)

VATS es seguro en manos experimentadas y se puede realizar como un da o

una estancia corta (de tres a cinco das), procedimiento en muchos centros.
En todos los casos para los que est indicada la ciruga, la candidatura para
la ciruga (reseccin en cua y / o lobectoma) debe evaluarse en donde los
beneficios del diagnstico y / o terapia se pesan contra el riesgo asociado.
(Ver "Evaluacin del riesgo pulmonar preoperatoria" y "evaluacin
preoperatoria para la reseccin pulmonar" y "Visin general de vdeo-ciruga
toracoscpica asistida (VATS)".)

Vigilancia CT - Cambios en el tamao y las caractersticas ndulo se

detectan ms fcilmente por tomografa computarizada de la radiografa de
trax. TC de los ndulos pulmonares solitarios debe ser sin contraste,
rebanada delgada (1 mm), secciones contiguas, utilizando una tcnica de
radiacin de baja dosis [2,65]. Cualquier aumento en el tamao o el carcter
del ndulo es preocupante para malignidad y evaluacin rdenes de biopsia
de tejido o escisin, cuando sea factible. Vigilancia TC se realiza con mayor
frecuencia en las personas con bajo riesgo de malignidad (por ejemplo,

ndulos slidos <8 mm). Adems, la vigilancia computarizada puede ser

preferible en pacientes de riesgo intermedio o alto de malignidad que estn
en alto riesgo de complicaciones quirrgicas, tienen mal pronstico de
condiciones comrbidas, o tienen una fuerte preferencia, bien informada de
ninguna intervencin procesal. (Ver "Seleccin de estrategia" arriba.)

Tpicamente, las diferencias de tamao se miden manualmente por los

cambios en el dimetro mximo de la seccin transversal del SPN. Las
limitaciones de este mtodo incluyen poca precisin para pequeos ndulos
<5 mm y el acuerdo inter e intra-observador pobre por diferencias en el
dimetro de los ndulos <1,5 mm [141-146]. Adems, todos los mtodos de
evaluacin del crecimiento tienen tasas de falsos positivos y falsos
negativos. Por ejemplo, al usar CT-rebanada delgada con 1 secciones mm,
pequeos cambios en 1 mm deben ser interpretados con cautela. Para
superar estos errores, algunas instituciones utilizan mtodos que miden el
volumen tridimensional del SPN. Aunque la evaluacin volumtrica es una
promesa para la evaluacin del crecimiento de ndulos en el tiempo, ser
necesaria una validacin adicional de este mtodo antes de que se utiliza
habitualmente para evaluar el crecimiento de ndulos [36141147148].

Una de las advertencias de vigilancia TC es que durante el seguimiento,

aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes desarrollan nuevos
ndulos durante un perodo de un ao [29106]. Cada ndulo debe evaluarse
individualmente cuando se presentan, con frecuencia que exige ms
vigilancia y la radiacin exposicin adicional. (Ver 'mltiples ndulos' arriba.)

Informar al paciente de los beneficios y riesgos de la vigilancia de la TC es

importante al elegir esta estrategia. El objetivo de la vigilancia es evitar
procedimientos invasivos innecesarios en pacientes con un ndulo benigno
para los que no se indica la terapia. Este beneficio se pesa contra el riesgo
de un retraso en el diagnstico o perdidas de cncer y la radiacin excesiva.
(Ver 'Los valores y las preferencias de los de arriba.)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales

educativos para pacientes, "Conceptos bsicos" y "Ms all de lo bsico."
Los Fundamentos piezas de educacin paciente estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el quinto-sexto grado de lectura, y responden a los
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos.
Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms
largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
dcimo a nivel de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes
que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco
de jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para
este tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas para
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "Informacin del
paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: ndulo

pulmonar Individual (The Basics)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Un ndulo pulmonar solitario (NPS) es una lesin que est rodeada por
parnquima pulmonar. Es tpicamente 30 mm y no se asocia con
caractersticas radiolgicas adicionales como adenopata hiliar, atelectasia o
derrame pleural. (Ver "Definiciones" arriba.)
La mayora de SPN, sobre todo las que se encuentran sobre el cribado o
sea de paso, son benignos. Granulomas infecciosos y hamartomas son las
causas ms comunes de un SPN benigna. Las causas ms comunes de un
SPN malignos son cncer primario de pulmn, metstasis de pulmn y
tumores carcinoides. (Ver "diagnstico diferencial" por encima.)
Por cada paciente con un SPN recomendamos un sin contraste, rebanada
delgada (1 mm) de tomografa computarizada (TC) de trax para la
evaluacin ptima de las caractersticas de ndulos. Cuando los estudios de
imagen disponibles, viejos, radiografa de trax y / o TC, deben ser revisados
para determinar la estabilidad o crecimiento. (Ver 'Imaging' arriba.)
Las caractersticas clnicas, caractersticas radiolgicas (TAC con o sin
imagen funcional), y los modelos cuantitativos en ocasiones se utilizan para
determinar la probabilidad de malignidad. El riesgo de malignidad se evala
como alto (> 65 por ciento), intermedio (5 a 65 por ciento), o bajo (<5 por
ciento). (Ver "evaluacin inicial" arriba.)
Para los pacientes con SPN slidos y subsolid que tienen una clara
evidencia de crecimiento en los estudios de imagen de serie, se recomienda
la evaluacin de diagnstico con la escisin quirrgica o biopsia quirrgica
en lugar de la vigilancia computarizada. (Ver 'ndulo Crecer' arriba y 'La
tomografa computarizada' arriba.)
Para los pacientes con SPN slidos que han sido estables durante dos
aos y SPN subsolid estables durante tres aos en la formacin de imgenes
en serie, nos sugieren las pruebas de diagnstico no ms lejos. (Ver 'ndulo
Estable' arriba y 'La tomografa computarizada' arriba.)
Para los pacientes con un slido SPN> 8 mm para el cual el crecimiento o
la estabilidad no pueden determinarse, se sugiere que la evaluacin de
diagnstico determinado por la probabilidad de malignidad (algoritmo 1). Un
SPN que tiene una probabilidad baja (<5 por ciento) de ser maligna se
puede seguir con la TC no mejoradas de serie en lugar de la biopsia. Un
ndulo que tiene una probabilidad intermedia (5 a 65 por ciento) de ser

malignos debe ser evaluado con la tomografa por emisin de positrones

(PET); ndulos que son positivos en la PET debe hacer una biopsia o
extirpadas. Un ndulo que tiene una alta probabilidad (> 65 por ciento) de
ser maligna debe hacer una biopsia o extirpado quirrgicamente en lugar de
seguir con la TC serie. (Ver 'ndulos slidos> 8 mm' arriba.)
Para los pacientes con un slido SPN mm 8 para los que el crecimiento o
estabilidad no se puede determinar, sugerimos no mejor las TC de serie en
lugar de la biopsia (tabla 6). La frecuencia de la TC depende del riesgo del
individuo para el cncer y los ndulos de tamao. (Ver 'ndulos slidos 8
mm' arriba.)
Para los pacientes con un subsolid puro (vidrio esmerilado) SPN 5 mm,
sugerimos ninguna prueba diagnstica adicional. Para los pacientes con un
puro subsolid SPN> 5 mm, se sugiere que una tomografa computarizada no
mayor seguimiento se realizar a los tres meses (tabla 7). Un ndulo
persistente a los tres meses que es 5 a 10 mm puede ser seguido por TC
anuales durante tres aos. Un ndulo persistente a los tres meses que es>
10 a 15 mm est preferentemente extirpa o una biopsia. (Ver 'ndulos
subsolid Pure arriba.)
Para los pacientes con ndulos parte slida, sugerimos vigilancia CT vez
en tres meses (tabla 7). Para las lesiones-parte slida persistentes, se
prefiere la vigilancia computarizada (no mejorada) para pequeas SPN (por
ejemplo, 8 mm, componente slido 5 mm). Para SPN grandes
persistentes-parte slida (por ejemplo,> 8 mm o con componente slido> 8
mm), se prefiere una estrategia ms agresiva que incorpora exploracin PET
y un umbral bajo para biopsia o extirpacin. (Ver 'ndulos parte slida' de
arriba.)
Para los pacientes con un SPN que se encuentran posteriormente tener
mltiples ndulos en la imagen en la TC en serie, cada ndulo se debe
evaluar individualmente para la probabilidad de malignidad y seguido por la
vigilancia CT adicional o una biopsia en consecuencia. (Ver 'mltiples
ndulos' arriba.)
variacin considerable en las estrategias se produce entre los clnicos. Sin
embargo, hay consenso en que individualizar la gestin y que los valores de
los pacientes se evaluar cuando se discuten las ventajas y desventajas de
cada estrategia de gestin. (Ver 'Los valores y las preferencias de los de
arriba.)
La eleccin del procedimiento de muestreo (biopsia quirrgica o biopsia
quirrgica) vara en funcin de la probabilidad de malignidad, el tamao y la
localizacin del ndulo, la experiencia local y los valores del paciente. (Ver
"La biopsia no quirrgico" por encima y 'Biopsia quirrgica' arriba.)
Para pacientes en los que se elige la vigilancia, la TC debe ser sin
contraste, rebanada delgada (1 mm), secciones contiguas, utilizando una
tcnica de radiacin de baja dosis [2,65]. Cualquier aumento en el tamao o
el carcter del ndulo es preocupante para malignidad y evaluacin rdenes
de biopsia de tejido o escisin, cuando sea factible. Informar al paciente de
los riesgos y beneficios de la vigilancia de la TC es importante al elegir esta
estrategia. (Ver "vigilancia CT 'arriba.)

INTRODUCCIN - Portal hipertensin a menudo se desarrolla en el entorno

de la cirrosis, la esquistosomiasis, o extraheptica trombosis de la vena
porta. Es el resultado de la resistencia al flujo sanguneo portal y puede
conducir a complicaciones como la hemorragia por varices y ascitis.

En este tema se examinar el desarrollo, las manifestaciones clnicas y el

diagnstico de la hipertensin portal en adultos. Las causas de la
hipertensin portal y el tratamiento de sus complicaciones se discuten en
detalle en otra parte:

(Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, manifestaciones clnicas y

diagnstico".)
(Ver "hipertensin portal no cirrtico".)
(Ver "La cirrosis en adultos: Visin general de las complicaciones, la
direccin general y el pronstico", la seccin sobre "La prevencin y la
identificacin de complicaciones".)
(Ver "Primaria y la profilaxis pre-primaria contra hemorragia varicosa en
pacientes con cirrosis" y "Mtodos para lograr la hemostasia en pacientes
con hemorragia aguda de las vrices" y "Prevencin de la hemorragia
varicosa recurrente en pacientes con cirrosis".)
(Ver "causas poco frecuentes de hemorragia digestiva alta en los
adultos".)
(Ver "La ascitis en adultos con cirrosis: la terapia inicial" y "La ascitis en
adultos con cirrosis: ascitis Diurtico-resistentes".)
(Ver "La peritonitis bacteriana espontnea en adultos: Tratamiento y
profilaxis".)
(Consulte "hidrotrax heptico", seccin sobre 'Gestin'.)
(Ver "sndrome hepatopulmonar: Historia natural, el tratamiento y los
resultados"., Seccin sobre 'Tratamiento')
(Consulte "hipertensin portopulmonar", seccin "Tratamiento".)
FISIOPATOLOGA - Hipertensin portal se desarrolla cuando hay resistencia a
portal flujo sanguneo y se ve agravada por el aumento del flujo sanguneo
colateral portal [1]. La resistencia ms a menudo se produce en el hgado
(como es el caso en la cirrosis), pero tambin puede ser preheptica (por
ejemplo, trombosis de la vena portal) o posheptica (por ejemplo, sndrome
de Budd-Chiari). (Consulte "hipertensin no cirrtico portal", seccin
"Etiologa '.)

Hay dos componentes en el aumento de la resistencia, los cambios

estructurales y cambios dinmicos [1]. Los cambios estructurales se
producen cuando hay una distorsin de la microcirculacin heptica por
fibrosis, ndulos, la angiognesis y la oclusin vascular. Los cambios
dinmicos se producen cuando hay contraccin de las clulas estrelladas
hepticas activadas y miofibroblastos que rodean sinusoides hepticos y se
encuentran en los septos fibrosos y las clulas del msculo liso vascular de
la vasculatura heptica. Los cambios dinmicos se cree que es debido a una
mayor produccin de vasoconstrictores (por ejemplo, endotelinas,
angiotensina-II, norepinefrina, tromboxano A2) y reduccin de la liberacin
de vasodilatadores endoteliales (por ejemplo, xido ntrico).

Como la hipertensin portal empeora, el flujo sanguneo esplcnico se

incrementa debido a la liberacin local de factor de crecimiento endotelial
vascular, xido ntrico y otros vasodilatadores esplcnicos que causan
vasodilatacin arteriolar esplcnica y la angiognesis. Adems de
empeoramiento de la hipertensin portal, estos cambios tambin conducen
a hipotensin sistmica, llenado insuficiente vascular, la estimulacin de los
sistemas vasoactivos endgenos, la expansin de volumen de plasma, y
aumento del gasto cardaco, factores que son importantes en el desarrollo
de ascitis. (Consulte "Patognesis de la ascitis en pacientes con cirrosis",
seccin "Portal de la hipertensin".)

ETIOLOGA - Las dos causas ms comunes de hipertensin portal en todo el

mundo son la cirrosis y esquistosomiasis heptica [2]. En los pases
occidentales, la hipertensin portal es tpicamente el resultado de la cirrosis,
hipertensin portal no cirrtica que representa menos del 10 por ciento de
los casos. En otras partes del mundo, la hipertensin portal no cirrtica
debido a causas como la esquistosomiasis y la trombosis de la vena porta
son las principales causas de la hipertensin portal (tabla 1 y la tabla 2).
(Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, manifestaciones clnicas y el
diagnstico" y "hipertensin portal no cirrtico", seccin "Etiologa '.)

Entre los pacientes asintomticos con cirrosis, el 80 a 90 por ciento tendr

un gradiente de presin portal elevada (la diferencia de presin entre la
vena porta y la vena cava inferior, normalmente 5 mmHg), 40 por ciento
de los cuales tendr varices esofgicas [2]. Entre los que no tienen varices,
varices se desarrollan a un ritmo de aproximadamente el 6 por ciento por
ao. (Ver "Primaria y la profilaxis pre-primaria contra hemorragia varicosa
en pacientes con cirrosis", seccin "La deteccin de varices '.)

MANIFESTACIONES CLNICAS - Portal hipertensin suele ser asintomtica

hasta que se desarrollan complicaciones. Las manifestaciones clnicas de la
hipertensin portal incluyen esplenomegalia, vasos colaterales de la pared
abdominal y trombocitopenia. Muchas de las otras manifestaciones clnicas

observadas en pacientes con hipertensin portal estn relacionados con la

causa subyacente de la hipertensin portal (por ejemplo, angiomas araa y
ginecomastia en un paciente con cirrosis) o las complicaciones de la
hipertensin portal. (Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin sobre 'Las
manifestaciones clnicas y de "hipertensin portal no cirrtico".)

Las complicaciones de la hipertensin portal se incluyen:

La hemorragia varicosa
Portal hipertensiva gastropata
La ascitis
La peritonitis bacteriana espontnea
El sndrome hepatorrenal
hidrotrax heptico
Sndrome hepatopulmonar
hipertensin portopulmonar
cardiomiopata Cirrticos
Las manifestaciones clnicas asociadas a estas complicaciones incluyen:

La hemorragia varicosa: Los pacientes con hemorragia por varices

tpicamente presentes con hematemesis y / o melena. Si el sangrado es
grave, puede haber signos de inestabilidad hemodinmica. (Vase
"Aproximacin al gastrointestinal superior hemorragia aguda en adultos",
seccin en "manifestaciones de sangrado.)
Portal hipertensiva gastropata: Portal de la gastropata hipertensiva
(gastropata congestiva), mientras que muy comn en pacientes con
hipertensin portal, es una causa poco frecuente de sangrado significativo
en estos pacientes. Cuando gastropata hipertensiva portal es la nica causa
de la hemorragia, hay mucosa difusa rezuma sin otras lesiones tales como
vrices dar cuenta de la hemorragia gastrointestinal y anemia. La mucosa
es friable y sangrante, presumiblemente, se produce cuando los vasos
ectsicos rompen. La gravedad de la gastropata est relacionada con el
nivel de la presin portal, el nivel de resistencia vascular heptica, y el
grado de reduccin en el flujo sanguneo heptico (Ver "causas poco
frecuentes de hemorragia digestiva alta en adultos").
Ascitis: La ascitis es la acumulacin de lquido dentro de la cavidad
peritoneal. Los pacientes con ascitis generalmente informan distensin
abdominal progresiva que puede ser indolora o asociada con molestias
abdominales. Los pacientes tambin pueden quejarse de aumento de peso,
falta de aliento, saciedad temprana, y disnea resultante de la acumulacin

de lquido y aumento de la presin abdominal. Hallazgos del examen fsico

incluyen distensin abdominal, falta de brillo a la percusin, y una ola de
lquidos. (Ver "Evaluacin de los adultos con ascitis", seccin sobre 'Las
manifestaciones clnicas.)
La peritonitis bacteriana espontnea: Las manifestaciones clnicas de la
peritonitis bacteriana espontnea incluyen fiebre, dolor abdominal, dolor
abdominal y alteracin del estado mental. Algunos pacientes son
asintomticos y el presente con anormalidades leves de laboratorio. La
nueva aparicin de insuficiencia renal debe impulsar una investigacin de la
peritonitis bacteriana espontnea. (Ver "La peritonitis bacteriana
espontnea en los adultos: Las manifestaciones clnicas".)
El sndrome hepatorrenal: El sndrome hepatorrenal se refiere al desarrollo
de insuficiencia renal en el contexto de la cirrosis. Vasodilatacin arterial en
la circulacin esplcnica, que se activa por la hipertensin portal, parece
jugar un papel central en los cambios hemodinmicos y la disminucin de la
funcin renal en el sndrome hepatorrenal. El sndrome hepatorrenal se
caracteriza por un sedimento generalmente benigna orina, una muy baja
tasa de excrecin de sodio, y un aumento progresivo en la concentracin de
creatinina en plasma. (Ver "sndrome hepatorrenal.")
hidrotrax heptico: hidrotrax heptico se define como la presencia de
un derrame pleural en un paciente con cirrosis y sin evidencia de
enfermedad cardiopulmonar subyacente. Es el resultado de la circulacin de
lquido asctico en el espacio pleural a travs de defectos en el diafragma y
es por lo general en el lado derecho. La presin intratorcica negativa
generada durante la inspiracin favorece el paso de fluido desde el
peritoneal al espacio pleural. Por lo tanto, muchos pacientes tienen ascitis
leves o clnicamente detectables. Los pacientes suelen presentar dificultad
para respirar, tos, hipoxemia y / o malestar en el pecho. (Consulte
"hidrotrax heptico".)
Sndrome hepatopulmonar: sndrome hepatopulmonar se define por la
presencia de enfermedad heptica, un aumento del gradiente alveoloarterial respirando aire ambiente, y la evidencia de anormalidades
vasculares intrapulmonares. Las caractersticas clnicas de la SHP son las
consecuencias de tanto heptica y disfuncin pulmonar. Ms del 80 por
ciento de los pacientes se presentan con sntomas de la enfermedad del
hgado; el resto experiencia disnea como sntoma inicial. La hipoxia es un
hallazgo comn. (Ver "sndrome hepatopulmonar: prevalencia, causas,
manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Seccin sobre 'Las
manifestaciones clnicas')
hipertensin portopulmonar: Como su nombre lo indica, la hipertensin
pulmonar asociada a la hipertensin portal (hipertensin portopulmonar) se
refiere a la presencia de hipertensin pulmonar en pacientes con
hipertensin portal. Los pacientes con hipertensin portopulmonar pueden
presentar fatiga, disnea, edema perifrico, dolor en el pecho, o sncope.
(Consulte "hipertensin portopulmonar", seccin "La presentacin clnica '.)
cardiomiopata cirrtico: cardiomiopata cirrtico se define por la
disfuncin cardaca crnica en el ajuste de la cirrosis. Se caracteriza por una

disminucin de la capacidad de respuesta contrctil a la tensin o relajacin

diastlica alterada con anormalidades electrofisiolgicas. Se cree que est
relacionada tanto a la hipertensin portal y cirrosis. (Consulte "Definicin y
clasificacin de las miocardiopatas", seccin "cardiomiopata Cirrticos '.
DIAGNSTICO - Un diagnstico de la hipertensin portal se puede hacer si
es un paciente con un conocido factor de riesgo para la hipertensin portal
(por ejemplo, cirrosis) tiene manifestaciones clnicas de la hipertensin
portal. En tales casos, las pruebas adicional no es necesario para confirmar
el diagnstico. Sin embargo, si el diagnstico est en duda, el gradiente de
presin venosa heptica (GPVH) puede ser determinada a ayudar a
confirmar el diagnstico. El HVPG tambin puede ayudar en la gestin de los
pacientes que reciben bloqueadores beta no selectivos como parte de su
tratamiento. (Ver "Primaria y la profilaxis pre-primaria contra hemorragia
varicosa en pacientes con cirrosis", seccin "El ajuste de dosis.)

En los pacientes con hipertensin portal que no tienen un factor de riesgo

previamente identificados, se requieren pruebas adicionales para
determinar la causa. (Ver "Evaluacin de una causa subyacente" a
continuacin.)

Heptica gradiente de presin venosa - El HVPG se mide para aproximar el

gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior (IVC). Se
puede cuantificar el grado de hipertensin portal debido a la resistencia al
flujo sanguneo sinusoidal (la causa ms comn de hipertensin portal)
(tabla 3). A HVPG normal es de entre 1 y 5 mmHg [3,4]. La hipertensin
portal est presente si el GPVH es 6 mmHg. La hipertensin portal
normalmente se vuelve clnicamente significativa cuando el GPVH es 10
mmHg, en el que las vrices puntuales pueden desarrollar. Una vez que el
GPVH es 12 mmHg, los pacientes estn en riesgo de hemorragia por
varices y el desarrollo de ascitis.

El gradiente de presin portal tambin puede determinarse por medicin

directa de la presin en la vena porta y IVC. Sin embargo, la medicin
directa de la presin en el portal es ms invasiva y se asocia con un riesgo
de sangrado intraperitoneal, por lo que rara vez se utiliza. (Ver
'Contraindicaciones y limitaciones "a continuacin.)

Implicaciones pronsticas de umbrales HVPG - El riesgo de desarrollar

complicaciones de la hipertensin y las tasas de mortalidad portal
aumentan a medida que valora HVPG aumento. Varios umbrales HVPG se
han observado para tener significado pronstico en los pacientes con
cirrosis [2]:

En los pacientes con cirrosis compensada:

 HVPG 10 mmHg: Desarrollo de varices gastroesofgico, el desarrollo del

carcinoma hepatocelular, la descompensacin despus de la ciruga para el
carcinoma hepatocelular
HVPG 12 mmHg: varices sangrantes
HVPG 16 mmHg: Primera descompensacin clnica en pacientes con
vrices, la mortalidad
En los pacientes con cirrosis descompensada:
HVPG 16 mmHg: nuevas hemorragias por varices, la mortalidad
HVPG 20 mmHg (en pacientes con hemorragia por varices activo): Si no
para controlar la hemorragia por varices activa, bajo la supervivencia a un
ao
HVPG 22 mmHg: La mortalidad en los pacientes con cirrosis alcohlica y
hepatitis alcohlica aguda
HVPG 30 mmHg: peritonitis bacteriana espontnea
Tcnica - La HVPG se calcula restando la presin venosa heptica libre
(FHVP, que refleja la presin intra-abdominal) de la presin venosa heptica
cua (WHVP, que refleja la presin venosa portal) [2,3]. Estos valores se
obtienen por cateterizacin de la vena heptica. El FHVP se determina por
medicin directa de la presin en la vena heptica. El WHVP se obtiene
tpicamente por la oclusin con baln de la vena heptica, aunque tambin
puede ser estimado por acuamiento del catter en los afluentes finales de
una vena heptica. La tcnica de oclusin con baln estima la presin de
una porcin ms grande del hgado que se obtiene si el catter se acua en
un afluente final.

Despus de dar la sedacin consciente luz paciente (por ejemplo,

midazolam), un catter con punta de baln se introduce a travs de la vena
yugular derecha, a menudo bajo gua ecogrfica [2]. El catter se avanza a
travs de la aurcula derecha a la VCI y luego en la vena heptica derecha
con gua fluoroscpica. Alternativamente, las venas femorales o antecubital
se pueden utilizar para el acceso venoso.

Para obtener el FHVP, el catter se mantiene en la vena heptica 2 a 4 cm

de su despegue de la IVC. Tpicamente, la diferencia de presin entre el IVC
(medido en el ostium de la vena heptica) y la vena heptica es 1 mmHg
[3]. A diferencia> 1 mmHg sugiere la colocacin incorrecta del catter
(demasiado profundo en la vena heptica). La presin en la aurcula derecha
no se puede utilizar para aproximar la FHVP.

Para obtener el WHVP, la vena heptica se ocluye mediante el inflado del

globo en la punta del catter. Se inyecta una pequea cantidad de medio de
contraste (5 ml) para confirmar que la vena heptica se ocluye. Si se ocluye,
no debera haber ningn reflujo del colorante por encima del globo, y no

debe de lavado a travs de las comunicaciones con otras venas hepticas.

Comunicaciones Veno-venosas pueden conducir al lavado del contraste.
Estas comunicaciones son poco frecuentes en la cirrosis, a pesar de que se
observan con frecuencia en la hipertensin portal idioptica [5,6]. La presin
no debe ser registrada hasta que se obtiene un valor estable, que a menudo
tarda de 45 a 60 segundos [3].

Una vez que el FHVP y WHVP se determinan, la HVPG se calcula restando el

FHVP de la WHVP.

Contraindicaciones y limitaciones - Una limitacin de la HVPG es que el

WHVP es una medida de presin dentro de los sinusoides hepticos. Como
resultado, causas pre-sinusoidales de la hipertensin portal se pueden
asociar con un FHVP normales, WHVP, y HVPG (tabla 3) [2]. Adems, el
HVPG puede ser normal con causas post-sinusoidales de la hipertensin
portal que aumentan la presin tanto en la vena heptica y en los
sinusoides. Sin embargo, en esta situacin, tanto el FHVP y la WHVP sern
anormales. Si se sospecha portal pre-sinusoidal hipertensin y la HVPG es
normal, la medicin directa de la presin en la vena porta y IVC se puede
obtener para determinar el gradiente de perfusin portal. La medicin
directa se realiza utilizando cateterizacin o transheptica transvenoso de la
vena portal.

Una contraindicacin relativa a la medicin GPVH es una alergia al contraste

yodado [2]. Esto se puede superar mediante el uso de dixido de carbono
en lugar de contraste al confirmar la oclusin con baln. En pacientes con
antecedentes de arritmias cardacas, se debe tener cuidado al mover el
catter en la aurcula derecha. Por ltimo, los pacientes con trombocitopenia
o un ndice internacional normalizado elevada pueden requerir plaquetas o
plasma fresco congelado, respectivamente, antes de realizar una medicin
HVPG. (Ver "La cirrosis en adultos: Visin general de las complicaciones, la
direccin general y el pronstico", seccin "La trombocitopenia o INR
elevado '.)

Complicaciones - Las complicaciones con la medicin HVPG son poco

comunes y por lo general estn relacionados con la lesin localizada en el
lugar de acceso venoso [2]. Arritmias, que suelen ser transitorios, pueden
ser vistos como el catter se mueve dentro de la aurcula derecha.

Procedimientos asociados - Otros procedimientos que se pueden realizar al

mismo tiempo que la medicin HVPG incluyen biopsia heptica
transyugular, la medicin del flujo sanguneo heptico y el aclaramiento de
verde de indocianina, y acuados portografa retrgrada heptica utilizando
dixido de carbono. (Consulte "biopsia transyugular heptica", seccin

"Tcnica" y "Las pruebas de la capacidad del hgado para el transporte de

aniones orgnicos y metabolizar las drogas", seccin "indocianina verde".)

Las pruebas no invasivas - mtodos menos invasivos para el diagnstico de

la hipertensin portal han sido evaluadas e incluyen la ecografa y la
elastografa transitoria. Sin embargo, ni la prueba ha sustituido la medicin
HVPG para confirmar el diagnstico.

Ecografa - Los hallazgos en la ecografa transabdominal con Doppler puede

apoyar el diagnstico de la hipertensin portal, pero carecen de la
sensibilidad [7]. Las conclusiones que se pueden observar en pacientes con
hipertensin portal incluyen [2]:

La ascitis
La esplenomegalia
hgado nodular
flujo Portal velocidad media <12 cm / segundo
Inversin de flujo en la vena porta,
colaterales portosistmica (patente paraumbilical vena, colaterales
esplenorrenal, venas gstricas izquierda y cortos dilatadas)
vena porta dimetro> 13 mm
Disminucin o ninguna variacin respiratoria en dimetro de la vena
mesentrica esplnica y superior
Portal / trombosis esplnica / vena mesentrica superior

Elastografa transitoria - elastografa transitoria mediante ecografa es un

mtodo no invasivo para detectar la fibrosis heptica. Los estudios tambin
estn viendo como una opcin no invasiva para el diagnstico de la
hipertensin portal. (Ver "evaluacin no invasiva de la fibrosis heptica:
elastografa basada en ultrasonido"., Seccin sobre 'elastografa transitoria')

Los estudios han reportado reas bajo las que operan caracterstica (AUC)
Curva de 0,77-0,99 para la elastografa transitoria prediciendo la
hipertensin portal, con valores variables ptimas de rigidez heptica de
corte (13,6 a 34,9 kPa) [8-12]. Se ha sugerido que un valor <13,6 kPa se
puede utilizar para descartar hipertensin portal, mientras que un valor

21.1 kPa se puede utilizar para gobernar en [2]. Los valores entre 13,6 y
21,1 kPa se considera que son indeterminant.

Evaluacin para una causa subyacente - Si la hipertensin portal se

diagnostica en un paciente que no tiene un factor de riesgo conocido para la
hipertensin portal, la evaluacin primero debe determinar si la cirrosis est
presente. Si la cirrosis est presente, pruebas adicionales para determinar la
causa se indica. (Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, las manifestaciones
clnicas y el diagnstico", seccin "Diagnstico".)

Si no hay evidencia de cirrosis, el paciente debe ser evaluado por las causas
de la hipertensin portal no cirrtica (tabla 1 y tabla 2). (Consulte
"hipertensin portal no cirrtico".)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - En pacientes con signos y sntomas de la

hipertensin portal, como ascitis o esplenomegalia, es importante tener en
cuenta las causas de estos resultados distintos de la hipertensin portal. En
la mayora de los casos, la etiologa de los resultados puede ser diferenciada
de la hipertensin portal basado en la historia, pruebas de laboratorio y
estudios de imagen. Si el diagnstico no es claro, la medicin del gradiente
de presin venosa heptica a menudo puede confirmar la presencia de
hipertensin portal.

Ejemplos de diagnsticos que se deben considerar, adems de la

hipertensin portal se incluyen:

La hematemesis o melena: la enfermedad de lcera pptica, la lesin de

Dieulafoy, Mallory-Weiss. (Ver "Las principales causas de la hemorragia
digestiva alta en los adultos".)
La ascitis: ascitis maligna, ascitis nefrognica, tuberculosis. (Ver
"Evaluacin de los adultos con ascitis", seccin "Etiologa '.)
Esplenomegalia: malignidad hematolgica, infecciones, inflamacin.
(Vase "Aproximacin al paciente adulto con esplenomegalia y otros
trastornos del bazo", la seccin sobre "Las causas de esplenomegalia '.)
peritonitis bacteriana: la peritonitis bacteriana secundaria (por ejemplo,
desde la perforacin intestinal). (Ver "La peritonitis espontnea bacteriana
en adultos: Diagnstico"., Seccin sobre "La distincin espontnea de la
peritonitis bacteriana secundaria ')
Hidrotrax: malignidad, sarcoidosis, sndrome nefrtico. (Ver "La
evaluacin diagnstica de un derrame pleural en adultos: La prueba
inicial".)

 La hipoxemia: La insuficiencia cardaca, depresin del sistema nervioso

central, debilidad muscular. (Consulte "Oxigenacin y mecanismos de la
hipoxemia", seccin sobre "Mecanismos de hipoxemia.)
La hipertensin pulmonar: hipertensin arterial pulmonar idioptica,
enfermedad valvular cardaca, enfermedades del tejido conectivo. (Ver
"Descripcin de la hipertensin pulmonar en adultos", seccin sobre
Clasificacin.)
TRATAMIENTO - Gestin en pacientes con hipertensin portal est dirigido a
la prevencin y el tratamiento de sus complicaciones. En el caso de varices,
esto incluye la endoscopia para detectar varices, betabloqueantes no
selectivos y / o ligadura endoscpica para prevenir el sangrado, y el
tratamiento de la hemorragia activa con la terapia endoscpica o
transyugular intraheptica portosistmica colocacin de una derivacin. En
los pacientes con ascitis, el tratamiento a menudo comienza con restriccin
de sodio en la dieta y diurticos. (Ver "La profilaxis primaria y pre-primaria
contra la hemorragia por vrices en pacientes con cirrosis" y "Mtodos para
lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda de las vrices" y
"Prevencin de la hemorragia varicosa recurrente en pacientes con cirrosis"
y "La ascitis en adultos con cirrosis: El tratamiento inicial "y" La ascitis en
adultos con cirrosis: ascitis Diurtico resistentes ").

Los pacientes tambin requieren tratamiento para la causa subyacente de la

hipertensin portal (por ejemplo, la cirrosis, la esquistosomiasis). (Ver "La
cirrosis en adultos: Visin general de las complicaciones, la direccin
general y el pronstico", seccin "Administracin general" y "la hipertensin
portal no cirrtico".)

La prevencin y el manejo de las otras complicaciones de la hipertensin

portal se discuten en detalle en otra parte:

(Ver "La peritonitis bacteriana espontnea en adultos: Tratamiento y

profilaxis".)
(Ver "causas poco frecuentes de hemorragia digestiva alta en los
adultos".)
(Consulte "hidrotrax heptico", seccin sobre 'Gestin'.)
(Ver "sndrome hepatopulmonar: Historia natural, el tratamiento y los
resultados"., Seccin sobre 'Tratamiento')
(Consulte "hipertensin portopulmonar", seccin "Tratamiento".)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La hipertensin portal se desarrolla cuando hay resistencia a portal flujo

sanguneo y se ve agravada por el aumento del flujo sanguneo colateral

portal. La resistencia ms a menudo se produce en el hgado (como es el

caso en la cirrosis), pero tambin puede ser preheptica (por ejemplo,
trombosis de la vena portal) o posheptica (por ejemplo, sndrome de BuddChiari). (Ver 'Fisiopatologa' arriba.)
Las dos causas ms comunes de hipertensin portal en todo el mundo
son la cirrosis heptica y la esquistosomiasis. En los pases occidentales, la
hipertensin portal es tpicamente el resultado de la cirrosis. En otras partes
del mundo, la hipertensin portal no cirrtica debido a causas como la
esquistosomiasis y la trombosis de la vena porta son las principales causas
de la hipertensin portal (tabla 1 y la tabla 2). (Ver "Etiologa 'arriba.)
La hipertensin portal es tpicamente asintomtica hasta que se
desarrollan complicaciones. Las manifestaciones clnicas de la hipertensin
portal incluyen esplenomegalia, abdominal circulacin pared colateral, y
trombocitopenia. Muchas de las manifestaciones clnicas observadas en
pacientes con hipertensin portal estn relacionados con la causa
subyacente de la hipertensin portal (por ejemplo, angiomas araa y
ginecomastia en un paciente con cirrosis) o las complicaciones de la
hipertensin portal. (Ver 'Las manifestaciones clnicas' arriba.)
Las complicaciones de la hipertensin portal incluyen hemorragia por
varices, gastropata por hipertensin portal, ascitis y peritonitis bacteriana
espontnea. Otras complicaciones son el sndrome hepatorrenal, hidrotrax
heptico, SHP, hipertensin portopulmonar, y la miocardiopata cirrtica.
(Ver 'Las manifestaciones clnicas' arriba.)
El diagnstico de la hipertensin portal se puede hacer si un paciente con
un conocido factor de riesgo para la hipertensin portal (por ejemplo,
cirrosis) tiene manifestaciones clnicas de la hipertensin portal. En tales
casos, las pruebas adicional no es necesario para confirmar el diagnstico.
Sin embargo, si el diagnstico est en duda, el gradiente de presin venosa
heptica (GPVH) puede ser determinada a ayudar a confirmar el
diagnstico. (Ver 'Diagnstico' arriba.)
El GPVH se mide para aproximar el gradiente de presin entre la vena
porta y la vena cava inferior. Se puede cuantificar el grado de hipertensin
portal debido a la resistencia al flujo sanguneo sinusoidal (la causa ms
comn de hipertensin portal). A HVPG normal es de entre 1 y 5 mmHg. La
hipertensin portal est presente si el GPVH es 6 mmHg. La hipertensin
portal normalmente se vuelve clnicamente significativa cuando el GPVH es
10 mmHg, en el que las vrices puntuales pueden desarrollar. Una vez
que el GPVH es 12 mmHg, los pacientes estn en riesgo de hemorragia
por varices y el desarrollo de ascitis. (Ver 'gradiente de presin venosa
heptica' arriba.)
Adems de la gestin de la causa subyacente de la hipertensin portal
(por ejemplo, la cirrosis, la esquistosomiasis), los pacientes tambin
necesitan un tratamiento para prevenir y tratar las complicaciones de la
hipertensin portal. En el caso de varices, esto incluye la endoscopia para
detectar varices, betabloqueantes no selectivos y / o ligadura endoscpica
para prevenir el sangrado, y el tratamiento de la hemorragia activa con la
terapia endoscpica o transyugular intraheptica portosistmica colocacin

de una derivacin. En los pacientes con ascitis, el tratamiento a menudo

comienza con restriccin de sodio en la dieta y diurticos. (Ver
"Tratamiento" arriba.)
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