Reunin del Captulo de Centroamrica

American College of Physicians

Panam, Enero 2014

Guias de Hipertensin Arterial

Al Fin!
Dr. Daniel R. Pichel P.

FAHA, FACP, FACC

Cardiologos Asociados de Panam
ULACIT

Potenciales Conflictos de
Inters

Contratos de Investigacin Clnica:

Novartis, MSD, Sanofi-Aventis, Pfizer

Advisory Board: Novartis, AstraZeneca,

Bayer

Honorarios por conferencias: Novartis,

AstraZeneca, MSD, Bayer, Sanofi-Aventis, Stein
drpp 2010

Guias de Hipertensin 2014

n Que sabemos
n Guas Vigentes
n Qu se parece y qu no
n Anlisis y Conclusiones

Guias de Hipertensin 2014

n Que sabemos
n Guas Vigentes
n Qu se parece y qu no
n Anlisis y Conclusiones

l aumento de cifras PA (> 115/75 mmHg)

aumenta progresivamente la mortalidad CV
8x

Riesgo muerte CV

7
6
5

4x

4
3
2

2x

1
0
115/75

135/85
155/95
PAS/PAD (mmHg)

175/105

*Individuos entre 4069 aos, comenzando con PA 115/75 mmHg

2Chobanian

et al. JAMA 2003;289:256072

Mortalidad Global 2011: Impacto de la

Factores de Riesgo para la Salud

drpp 2013

Reproducido con Autorizacin

Dra. Aida L. de Rivera
ICGES
%

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Calidad de Vida. Repblica de Panam. Ao:2007.

Pacientes Hipertensos (%)

Ms del 80% de los Pacientes con Hipertensin

Tienen Factores de Riesgo Adicionales
40

40

32

30

!
20

14

12

10

0
Ninguno

Factores de riesgo
adicionales
Mancia et al. J Hypertens 2004;22:517
Copyright 2004, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins

HTA - Efecto del Tratamiento

Menos del 50% de los Pacientes Hipertensos en

Norte Amrica y Europa reciben Terapia
Pacientes en terapia
100

60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

EE.UU.
Canad
Italia
Suecia
Inglaterra
Espaa
Finlandia
Alemania

90
80

Porcentaje (%)

Porcentaje (%)

Prevalencia de hipertensin

70
60
50
40
30
20
10
0

Pas

Wolf-Maier K et al. JAMA 2003;289:23639

Pas

La Mayora de Hipertensos de EE.UU.

NO alcanzan la Meta de PAS de <140 mmHg
14.0
12.0

8.0

No alcanzan la meta

6.0
4.0

Rango de PAS (mmHg)

Adaptado de Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens 1999;12:92A

241 250

231 240

221 230

211 220

201 210

191 200

181 190

171 180

161 170

151 160

141 150

131 140

121 130

111 120

101 110

0.0

91 100

2.0
81 90

Poblacin
(millones)

10.0

Control Factores Riesgo en HTA de Alto Riesgo

Estudio PRESCOT
Tasas de Control PA y c-LDL en
HTA de alto riesgo
50.0

Global
EC
SM
Alto RC
DM

37.5

25.0

26

25
17

17

15

12

12.5

12
9

0.0
Control PA

Control LDL

Control PA y LDL

Barrios V, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:324-29

La Reduccin de 2 mmHg en la Presin Arterial Disminuye

el Riesgo de Eventos Cardiovasculares en 7-10%
n Meta-anlisis de 61 estudios prospectivos de observacin
n 1 milln de adultos
n 12.7 millones de personas-aos

2 mmHg de
disminucin
en la PAS

7% de reduccin
del riesgo de
mortalidad por
enfermedad
cardiaca
isqumica
10% de reduccin
del riesgo de
mortalidad por
evento
cerebrovascular
Lewington et al. Lancet 2002;360:190313

Cual es la PA ideal?

Cual es la PA ideal?

Menor es Mejor
Tasas de Enfermedad Cardiaca Isqumica por PAS, PAD y Edad
Presin Arterial Diastlica

Presin Arterial Sistlica

Mortalidad por ECI

(riesgo absoluto flotante y 95% CI)

256

Edad en riesgo:
80-89 aos
256

128

70-79 aos

128

64

60-69 aos

64

32

50-59 aos

32

40-49 aos

16

16
8

1
120 140 160 180
PAS usual (mm Hg)

Edad en riesgo
80-89 aos
70-79 aos
60-69 aos
50-59 aos
40-49 aos

70 80 90 100 110
PAD usual (mm Hg)

CI, Intervalo de confianza; ICC, enfermedad cardiaca isqumica

Lewington S et al. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.

Presin Arterial NORMAL?

nMenos de 140/90
nMenos de 130/80
(diabticos y nefrpatas)

Tratamiento de Hipertensin Arterial

Exito
Teraputico

Reduccin de
Mortalidad

Bajar la Presin

Proteccin de
rgano blanco

Cardiovascular Continuum (1991)

Tissue injury
(MI, Stroke)

Pathological
remodeling
(LVH)

Target organ
disfunction
CHF, Renal

Vascular
disease

Endotelial
disfunction

Risk factors
(Diabetes,
Hypertension)

End-stage
organ failure

Adapted from Dzau V, Braunwald E,

Am Heart J, 1991

Death

Cardiovascular Continuum-s (2012)

Cardiovascular
Renal
Diabetes

MI
Stroke

Thrombosis
Myocardial
ischemia

Remodeling
Dilation

Remodeling
LVH
Coronary
Heart Disease

Diastolic
dysfunction

Microalbuminuria

Atherosclerosis

Ventricular
dilation

Proteinuria
Endotelial
disfunction

Prediabetes
Renal Terminal
Disease

Inflamation

CHF

Diabetes

Risk factors

(Metabolic Syndrome, Hypertension, Dyslipidemia,

Smoking)

AII

Death

Arrythmia

La Presin Arterial Tiene Mltiples

Vas Reguladoras
Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Sistema nervioso simptico

Sistema renina angiotensina
Total del sodio en el organismo
B. Waeber, March 2007, with permission

Se Necesitan Mltiples Agentes

Antihipertensivos para Lograr la Meta de PA
Estudio (PAS lograda)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
1

No. promedio de medicaciones antihipertensivas

Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004,
with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906

Guias de Hipertensin 2014

n Que sabemos
n Guas Vigentes
n Qu se parece y qu no
n Anlisis y Conclusiones

Porcentaje de Disminucin de mortalidad

(ajustada a la edad) por EVC segn sexo
y raza en EE.UU, 1972-94
White men
White women
Black men
Black women

Percent decline

0.0
-17.5
-35.0
-52.5
-70.0
1970

1976

1982

1988

1994

Year
The decline in age-adjusted mortality for stroke in the total population is 59.0%.
*Age-adjusted to the 1940 U.S. census population.

Principios para analizar las guas

n No estn escritas en piedra
n Orientacin para el diagnstico y manejo de HTA
n Orientadas a medicina primaria
n Permiten establecer normas de salud pblica
n Implicacione$ Econmica$

Guas para el manejo de la HTA (Hasta 2011)

n JNC-7 - 2004
n Prehipertensin
n Iniciar con diurticos
n NICE - 2006
n ABCD
n Soc. Europea de Cardiologa - 2007
n Preferencia a Diurticos y Beta-Bloqueadores

Guas Vigentes para el manejo de la HTA

n NICE (Reino Unido) - Ago, 2011
n ESC/ESH - Jul, 2013
n ACC/AHA - Nov 15, 2013
n Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013
n ISH/ASH - Enero 2014

NICE (2011)

drpp 2013

ESC/ESH (Jul 2013)

Clasificacin segn riesgo

ESC/ESH (Jul 2013)

Estrategia segn riesgo

ESC/ESH (Jul 2013)

Algoritmo de tratamiento

ESC/ESH (Jul 2013)

Combinaciones

ACC/AHA (Nov 2013)

Investigadores del JNC-8 (Dic. 2013)

ISH/ASH (Ene 2014)

drpp 2013

Guias de Hipertensin 2014

n Que sabemos
n Guas Vigentes
n Qu se parece y qu no
n Anlisis y Conclusiones

Comparacin de las Guas

NICE

ESC

AHA

JNC-8

ISH

Iniciar Tx

>140/90

>140/90

Segn
Algoritmo

140/90

140/90

Tx > 65 a.

>140/90

>140/90

Segn
algoritmo

150/90

140/90

Raza Negra/
>60

CCA
Diureticos

CCA
Diureticos

CCA
Diureticos

CCA
Diureticos

CCA
Diureticos

Tx jovenes/no
raza negra

Inhib SRAA

Inhib SRAA

Inhib SRAA

Diurticos
Inhib SRAA

Inhib SRAA

Meta Tx

<140/90

<140/90

<140/90

<150/90

<140/90

Meta > 60 a.

<140/90

<140/90

<140/90

<150/90

<140/90

Meta DM y
Nefropatas

<130/80

<130/80

<130/80

<140/90

<130/80

Comparacin de las Guas

NICE

ESC

AHA

JNC-8

ISH

Iniciar Tx

>140/90

>140/90

Segn
Algoritmo

140/90

140/90

Tx > 65 a.

>140/90

>140/90

Segn
algoritmo

150/90

140/90

Raza Negra/
>60

CCA
Diureticos

CCA
Diureticos

CCA
Diureticos

Tx jovenes/no
raza negra

Inhib SRAA

Inhib SRAA

Inhib SRAA

Diurticos!
Inhib SRAA

Inhib SRAA

Meta Tx

<140/90

<140/90

<140/90

<150/90

<140/90

Meta > 60 a.

<140/90

<140/90

<140/90

<150/90

<140/90

Meta DM y
Nefropatas

<130/80

<130/80

<130/80

<140/90

<130/80

CCA!
Diureticos!!!

CCA
Diureticos

Comparacin de las Guas

En qu estn de acuerdo
!
n Diabticos mayor riesgo
n Mayores de 55-65 aos son un grupo diferente
n Raza negra: mayor riesgo
n Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)
n Ca Antagonistas y Diurticos (Raza negra y > 55-65a)
n PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones
n Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag
n Beta-Bloqueadores (tercera lnea de tratamiento)

Comparacin de las Guas

En qu NO estn de acuerdo
!
n JNC-8
n PA para iniciar tratamiento
n Metas del tratamiento (150/90)
n nfasis en PA diastlica (jvenes)
n Inicio diurticos

n ESC: Ajustar tratamiento al riesgo

n AHA/ACC: Ms flexible.

Puntos clave del JNC-8

n Mayores de 60 a: meta < 150/90

n 19-59 aos, diabticos o nefrpatas: meta < 140/90
n Raza negra: Diurticos o CaAntagonistas
n No raza negra: Inhibir SRAA o Diureticos

Puntos clave del JNC-8

n Medicamentos de 1a y 2a lnea:
IECA
ARA2
Ca Antagonistas
Diurticos tiazdicos

n Medicamentos de 3a. lnea:

Beta Bloqueadores
Alfa Bloqueadores
Beta-Bloqueadores con efecto vasodilatador
Diurticos de asa
Antagonistas de aldosterona
Vasodilatadores directos (hidralazina)
Bloqueadores centrales (clonidina)

Puntos clave del JNC-8

n Todos los nefropatas deben recibir IECAs o ARA2
n Beneficios bajando PAd < 90 pero dudas de PAs <140
n Se deben alcanzar metas en UN MES
n Tiazidas siguen siendo de primera lnea
n Antes de llegar a tercera lnea deben optimizarse dosis
n Usar IECAs/ARA2 + CaAntag + Tiazidas antes que BB

Guias de Hipertensin 2014

n Que sabemos
n Guas Vigentes
n Qu se parece y qu no
n Anlisis y Conclusiones

Cardiovascular Continuum-s (2012)

Cardiovascular
Renal
Diabetes

MI
Stroke

Thrombosis
Myocardial
ischemia

Remodeling
Dilation

Remodeling
LVH
Coronary
Heart Disease

Diastolic
dysfunction

Microalbuminuria

Atherosclerosis

Ventricular
dilation

Proteinuria
Endotelial
disfunction

Prediabetes
Renal Terminal
Disease

Inflamation

CHF

Diabetes

Risk factors

(Metabolic Syndrome, Hypertension, Dyslipidemia,

Smoking)

AII

Death

Arrythmia

Tratamiento de Hipertensin Arterial

Exito
Teraputico

Reduccin de
Mortalidad

Bajar la Presin

Proteccin de
rgano blanco

La Presin Arterial Tiene Mltiples

Vas Reguladoras
Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Sistema nervioso simptico

Sistema renina angiotensina
Total del sodio en el organismo
B. Waeber, March 2007, with permission

Se Necesitan Mltiples Agentes

Antihipertensivos para Lograr la Meta de PA
Estudio (PAS lograda)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
1

No. promedio de medicaciones antihipertensivas

Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004,
with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906

Avoiding Cardiovascular Events through

COMbination Therapy in Patients
LIving with Systolic Hypertension
Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1,
Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5
for the ACCOMPLISH Investigators

!
!
!

University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago,
IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4;
SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5

drpp 2012

ACCOMPLISH: Design
Free add-on
antihypertensive
agents*
Amlodipine 10 +
benazepril 40 mg

Screening

Randomization

Amlodipine 5 mg +
benazepril 40 mg
Amlodipine 5 mg +
benazepril 20 mg

Benazepril
20 mg +
HCTZ 12.5 mg

Benazepril 40 mg +
HCTZ 12.5 mg

Day 1

Benazepril 40 mg +
HCTZ 25 mg

Titrated to achieve BP<140/90 mmHg;

<130/80 mmHg in patients with diabetes or
renal insufficiency

14 Days

Free add-on
antihypertensive
agents*

Month 1

Month 2

*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).

Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

Month 3

Year 5

mm Hg

Systolic Blood Pressure Over Time

ACEI / HCTZ

CCB / ACEI

N=5733

N=5713

130mmHg

Difference of 0.7 mmHg p<0.05*

129.3 mmHg

Month
5731
Patients 5709

5387
5377

5206
5154

4999
4980

*Mean values are taken at 30 months F/U visit

DBP: 71.1

DBP: 72.8

4804
4831

4285
4286

2520
2594

1045
1075

Kaplan Meier for Primary Endpoint

ACEI / HCTZ

20% Risk Reduction

Cumulative event rate

650
CCB / ACEI
526

SUSPENDIDO
TEMPRANAMENTE
p = 0.0002

Time to 1st CV morbidity/mortality (days)

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

INTERIM RESULTS Mar 08

Inhibicin del SRAA

IECAs vs ARA2

Guas Vigentes para el manejo de la HTA

n NICE (Reino Unido) - Ago, 2011
n ESC/ESH - Jul, 2013
n ACC/AHA - Nov 15, 2013
n Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013
n ISH/ASH - Enero 2014

En qu hay consenso
!
n Diabticos y raza negra tienen mayor riesgo
n Mayores de 55-65 aos son un grupo diferente
n Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra)
n Ca Antagonistas y Diurticos (Raza negra y > 55-65a)
n PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones
n Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag
n Beta-Bloqueadores (tercera lnea de tratamiento)

En qu no hay consenso
!
n Metas
n 150/90 - 140/90
n Diabticos y nefrpatas: 140/90 130/80

Y entonces.

Cul es la mejor gua?

TODAS

Cmo escogemos novia?

Melinda Gates

Hillary Clinton
Sofa Vergara

Lo importante es definir
una gua, aprendrsela y
aplicarla al pie de la letra
AHA/ACC Nov. 2013

Muchas Gracias por su atencin!