TRAUMA DE TORAX

CONCEPTO:
Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecnico
que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca
alteraciones en los mismos, con la destruccin hstica parcial o total, de
extensin, profundidad y gravedad variables.
Un traumatismo torcico se define como el conjunto de alteraciones
anatmicas y funcionales provocadas por un agente traumtico sobre el trax,
produciendo una alteracin, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en
ambos a la vez.

FISIOPATOLOGA
El trax es una caja seo cartilaginosa que contiene los rganos encargados de
la respiracin y circulacin y que cubre parte de los rganos abdominales.
La caja torcica est constituida por el esqueleto seo ( columna vertebral,
costillas y esternn), y un conjunto de msculos, que son los msculos del
tronco, los msculos intercostales y el diafragma. Las paredes del trax
cumplen una doble funcin: por un lado protegen el contenido visceral, y por
otro intervienen de manera fundamental en la mecnica ventilatoria.
El contenido de la caja est formado por una serie de rganos vitales para el
organismo, como son, los rganos centrales del aparato respiratorio (pulmones,
pleura, vas respiratorias, traquea y bronquios), los rganos centrales del
aparato circulatorio, (corazn, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas
cavas del sistema circulatorio sistmico o perifrico y vasos del sistema
pulmonar), y el esfago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al
sistema nervioso autnomo.
Para poder desempear la funcin ventilatoria, es fundamental que las paredes
del trax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiracin, la caja torcica
aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la
pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El
proceso de la espiracin es pasivo.
Cuando este equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza traumtica,
la funcin ventilatoria se trastorna y la fisiologa cardiorrespiratoria se altera.
Los traumatismos pueden ser de dos tipos segn el agente causante:

1.

Directos:
a.

Agentes vulnerantes:
i.

b.

ii.

Arma de fuego

iii.

Metralla

iv.

Esquirlas seas

Compresin:
i.

2.

arma blanca

aplastamiento

ii.

Incarceracin

iii.

Sepultamiento

Indirectos:
a.

Por desaceleracin brusca:

i.
ii.

b.

Accidentes en la va pblica,
Cada desde gran altura

Lesiones por onda de choque o explosin

En los traumatismos torcicos podemos encontrar las siguientes lesiones:

1)

Lesiones parietales: Siempre que se produce una falta de integridad

en la pared torcica, hay una alteracin del mecanismo ventilatorio.

2)

Contusin muscular: Se produce por lesin traumtica de los

msculos anchos que recubren las paredes del trax ( pectorales
mayor y menor, serratos, gran dorsal y trapecio. Tienen una importante
repercusin funcional en el desarrollo normal de la mecnica
respiratoria, ya que causa un dolor contusivo que limita la contraccin
y el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la ventilacin.

3)

Fracturas costales: Su gravedad depender de la existencia o no de

desplazamiento. Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro,
la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura, con
herida incluso del parnquima pulmonar, pudiendo dar lugar a un
neumotrax( el aire inspirado pasa desde los alveolos pulmonares a la
cavidad pleural), o bien a un hemoneumotrax traumtico ( a travs de
la herida pulmonar, se produce una hemorragia del pulmn.

4)

Lesiones de pleura y cavidad pleural: Son el neumotrax y el

hemotrax, de los que hemos hablado anteriormente.

5)

Lesiones pulmonares: Al ser el pulmn un rgano elstico y muy

vascularizado, son frecuentes las lesiones por traumatismos contusos,
que pueden derivar desde infiltraciones hemorrgicas hasta las lesiones
graves con rupturas bronquiales y vasculares.

6)

Lesiones cardacas: Son muy importantes y muchas veces pasan

desapercibidas. Siempre se acompaan de lesiones miocrdicas de
distinto grado.

7)

Traumatismos abiertos: Son aquellos en los que existe una

comunicacin de la cavidad torcica con el exterior. Pueden producirse
por arma blanca, arma de fuego y por lesiones contusivas, desgarros y
arrancamientos

Enumera en la siguiente forma los principios fundamentales para lograr y mantener la

estabilidad respiratoria y circulatoria en el manejo general del trauma torcico:

a. Asegurar permeabilidad de la va area.

b. Mantener ventilacin suficiente para la adecuada oxigenacin y eliminacin de
CO2.
c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de
compresin.
d. La prdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.
e. La prdida de sangre continuada requiere intervencin quirrgica a fin de mantener
la estabiliad circulatoria.
f. La funcin ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para asegurar la
buena perfusin perifrica y la eficaz provisin de oxgeno.
Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluacin clnica inicial:

a. Presin arterial, frecuencia y ritmo cardacos

b. Evidencia de dificultad respiratoria

c. Ruidos pulmonares asimtricos
d. Venas cervicales distendidas o colapsadas
e. Heridas de la pared torcica o del cuello
f. Dolor a la palpacin de la pared torcica
g. Disminucin en el movimiento de la pared torcica
h. Movimiento paradjico de la pared torcica
i. Enfisema subcutneo
j. Hematoma cervical
k. Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos
Es de suma importancia establecer desde un principio si existe fractura cervical, y si sta se
sospecha, el paciente debe ser manejado como si la tuviera, mediante el debido soporte
vertebral para evitar lesin raquimedular en el curso del manejo.
En el momento del ingreso se deben obtener los siguientes exmenes:
a. Hematocrito /hemoglobina
b. Radiografa de trax
c. Gasimetra en sangre arterial
d. ECG
e. Pruebas para transfusin de sangre
Todo paciente con trauma torcico desarrolla alteraciones en la relacin ventilacinperfusin (V/Q) y, como consecuencia, algn grado de hipoxemia. Por ello se debe
administrar oxgeno utilizando cnula nasal o mascarilla. Algunos requieren intubacin
para ventilacin mecnica.
Los criterios para intubacin endotraqueal son los siguientes (Hurst et al,1990):

a. PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)

b. PaCO2 >55 mmHg

c. pH <7.25
d. Coma
e. Hemorragia no controlada en la va area
f. Apnea
g. Estridor progresivo
En algunos casos, y en algunas localidades, puede ser preferible realizar traqueostoma en
vez de intubacin, por cuanto puede significar un manejo ms expedito. En el medio
hospitalario esto no es vlido, y siempre la intubacin ser el mtodo de escogencia, a
menos que haya indicaciones muy especficas para traqueostoma.
La evaluacin inicial debe sealar la necesidad o no del soporte ventilatorio, especialmente
en los pacientes con fracturas costales y trax inestable (paradjico) y los que han sufrido
contusin pulmonar. La experiencia ha demostrado que el precepto previamente
universalizado de la "estabilizacin interna" mediante ventilacin mecnica en el trax
inestable no es vlido, y que muchos pacientes son exitosamente manejados con analgesia
por medio de bloqueos intercostales o, aun mejor, anestesia epidural y algo de soporte
como puede ser CPAP por mscara (Hurst et al,1990).
Los criterios para instaurar ventilacin mecnica han sido bien definidos Patio,1994).
Hurst y asociados los dividen en dos tipos de variables a ser tenidas en cuenta: variables
ventilatorias y variables de oxigenacin, que enumeran de la siguiente manera:

VARIABLES VENTILATORIAS

VARIABLES DE OXIGENACION

Apnea
PaO2 <50 mmHg o Frecuencia
respiratoria>35/min
FIO2 >0.5 (50%)
Capacidad vital <15ml/kg Gradiente A-a>300
Inspiracin mxima
Qsp/Qt >20%
presin <-20 cmH2O Ventilacin minuto < 10 l/min PACO2>55 mmHg
VD/VR >0.6
pH <7.25

Parmetros para instaurar ventilacin mecnica. Segn Hurst et al, 1990.

Iniciada la ventilacin mecnica, el paciente debe quedar bajo vigilancia permanente y

monitora fisiolgica ininterrumpida. Esto se logra a travs de los siguientes exmenes, son
realizados en forma peridica y secuencial segn criterio experto y racional.

a. Radiografa de trax. Usualmente porttil y con frecuencia que, en un principio, es

diaria. Sin embargo, en ausencia de problemas pulmonares, este examen podr ser
espaciado a dos o ms das.

b. Balance de lquidos. El registro horario y su consolidacin cada 8 horas

(correspondientes a los turnos de enfermera) y al final de las 24 horas; debe ser
estricto y preciso. La mayora de los pacientes con trauma severo que se encuentran
en soporte ventilatorio tendrn catter de Swan-Ganz para monitora hemodinmica.
De lo contrario, por lo menos se requiere monitora de la presin venosa central
(catter de PVC). La diuresis horaria es un parmetro excelente y muy prctico que
refleja, cuando no existen alteraciones de la funcin renal, el estado de la volemia y
de la perfusin orgnica.

c. Gasimetra arterial. La determinacin frecuente, o sea secuencial, de los valores de

gases arteriales constituye el parmetro fundamental de monitora de la funcin
respiratoria y de la eficacia del soporte ventilatorio. Es necesario aceptar que el
examen clnico no es un mtodo confiable ni certero de valorar oxigenacin,
recordando que cuando se presenta cianosis ya hay no menos de 5 gramos de
hemoglobina no saturada, y que, adems, los pacientes que han sufrido grandes
prdidas de sangre nunca exhiben cianosis (Hurst et al,1990).
La oximetra cutnea permite una valoracin poco precisa de la oxigenacin,
especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Por consiguiente, su
utilizacin debe estar supeditada a un buen entendimiento de sus limitaciones.

d. Electrocardiografa. El ECG inicial sirve para valorar contusin miocrdica, aunque

a sabiendas de que apenas 25-38% de los pacientes con trauma de trax tienen
alteraciones en el trazado (Hurst et al,1990). La ecocardiografa y la angiografa con
radionclidos permiten detectar alteraciones tanto funcionales como estructurales en
estos pacientes.

Por otra parte, los pacientes en ventilacin mecnica siempre se encuentran bajo monitora
electrocardiogrfica permanente.
Segn el Manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course for Physicians) del
American College of Surgeons (ACS,1993), en el manejo general del trauma torcico el
mdico debe poder identificar e iniciar tratamiento en aquellas lesiones que ponen en serio
peligro la vida del paciente. Especficamente, el mdico debe identificar y manejar las
siguientes entidades son potencialmente fatales a muy corto plazo:
En una evaluacin primaria:

a. Obstruccin de la va area
b. Neumotrax a tensin
c. Neumotrax abierto
d. Hemotrax masivo
e. Trax inestable (paradjico)
f. Taponamiento cardaco.
Y en una evaluacin secundaria, las siguientes entidades, que tambin son potencialmente
letales:
Contusin pulmonar
a. Contusin miocrdica
b. Ruptura artica
c. Ruptura del diafragma
d. Ruptura traqueobronquial
e. Ruptura del esfago
Para cada una de estas entidades debe el hospital o el servicio de salud definir normas,
guas
y
protocolos
de
manejo.