Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
: ...............................................................
No RM
Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang Tangerang Selatan
: ...............................................................
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
TRIAGE (Diisi oleh dokter)
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
masuk
:
Jam datang
:
Triage dilakukan
.........................
I.
Tanggal
jam :
Belum diketahui
ALERGI :
Ya
Obat ......................
Makanan ....................
lainnya ...................
Tipe reaksi :
Rujukan dari :
Diantar oleh : Ambulance ................
Polisi Sendiri
Keluarga
lainnya ............
Keluhan Utama :
Sko
r
:
Dapat Berjalan
immobilisasi
:
x/menit
:
:
Dapat Bantuan
SpO 2 :
Brancard /
%
x/menit
mmHg
o
:
C
: Sadar Penuh Reaksi terhadap suara
nyeri tidak berespon
: tidak ada
ada
reaksi terhadap
0
Terseyum /tidak ada ekspresi
khusus
Gerakan normal /relaksasi
1
Terkadang meringis
/menarik diri
Tidak tenang / tegang
Gerakan menggeliat,
berguling, kaku
Mengerang,merengek
Tenang bila
dipeluk,digendong atau
diajak bicara
2
Sering menggetarkan dagu
& mengatupkan rahang
Kaki dibuat menendang
/menarik diri
Melengkungkan
punggung/kaku/menghentak
Menangis terus,
terhisak,menjerit
Sulit untuk menenangkan
0 = nyaman
1-3 = kurang nyaman
Nilai
G ....... P ......
Asma
Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal
A ........ lahir :
........................................Umur .............
DM
Hipertensi
Ruangan
: .......................................
.........................
Kategori triage :
Skala 1 / red (resusitasi , response time : segera)
Skala 2 / orange (Emergency, response time : 10 Menit)
Not resuscitate)
Skala 3 / kuning (Darurat, response time : 30 menit)
Skala 4 / hijau (semi darurat, response time : 60 menit)
DOA
DNR (Do
II.
Hal. 1
dari 5oleh dokter)
PENGKAJIAN MEDIS UGD
(Diisi
Radiologi
Planning
: Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana tindakan / Konsultasi
:
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Assessment :
......................................................................................................................................................
Diagnosa Kerja
......................................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................................
Diagnosa Banding
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Nama & tanda tangan dokter
......................................................................................................................................................
1.
RM.Informasi didapat dari
2. Cara Masuk
Hal. 2 dari 5
Auto anamnesa
Hetero-anamnesa
Jalan tanpa bantuan
Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
.........................
Nama :
Kursi Roda
Hubungan :
Tempat
tidur dorong
3. Asal Masuk
4. Riwayat Penyakit
Sekarang:
Berat
Tinggi
badan
badan
Kg
cm
7. Riwayat Penyakit
Dahulu :
10.Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
III.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD (Diisi Oleh Perawat)
7. Status Kehamilan :
Tidak hamil
Tanggal : ..................................
Pukul: .........................
Hamil, Usia Kehamilan : ..........
HPHT :
Pengkajian Nyeri :
1. Skala Nyeri : ...............
2. Frekuensi Nyeri : Jarang
Hilang timbul
Terus-menerus
3. Menjalar
:
Tidak
Ya,
Ke ...........................................................
4. Kualitas
nyeri :
Nyeri tumpul
Nyeri tajam
panas / terbakar
5. Faktor pemicu / yang memperberat
Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari
:
Mandiri
Dengan bantuan
Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Ya
tidak
Apakah
menggunakan
ya
Pengkajian
Risiko
Dekubitus alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat,dll)
Apakahtidak
pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?
Ya tidak
Apakah
ada kesulitan
ya
ya
tidak
tidak
Apakah
ada inkontinensia
uriberjalan
atau alvi? ?
Apabila
salah
satu
jawaban
adalah
Ya,
maka
lakukan
intervensi
pasien
risiko
jatuh
dibawah
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?
ya tidak
ini :
Apakah umur pasien diatas 65 tahun ?
ya tidak
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
Khusu Anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?
ya
tidak
MASALAH KEPERAWATAN
RM.
Penurunan Kesadaran
Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
.........................
Hal. 3 dari 5
EVALUASI
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas (Sesak)
Nyeri akut /Kronis
Gangguan Hemodinamik
Gangguan Keseimbangan cairan dan
elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Gangguan integritas kulit
lain-lain :
IV.
MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI (Diisi Oleh Perawat)
Tgl/Pukul
VI.
(Terintegrasi
)
Dosis
Rute
TINDAKAN
TINDAKAN
(Terintegrasi )
Diperiksa
oleh
Diberikan
oleh
RM.
VII.
Nama pasien
: ...............................................................
No RM
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Tanggal lahir
:
........................................Umur .............
Ruangan
: .......................................
.........................
Hal. 4 dari 5
Tanggal : ..........................
Pukul : ...........................
E ......
V ...... M .......
Pernafasan : ............
x/menit
TD
: .......... %
SpO2
..................
Suhu
: ............0C
petugas yang
menerima : .................
Tindakan lanjutan di :
Kamar Operasi
Kamar Bersalin
Klinikal
Non Klinikal :
Keterbatasan Fasilitas,......................
DoA
Permintaan Pasien
Transportasi pulang :
Tidak
Hasil :
RM.
Kendaraan
Hal. 5 dari 5