Manual Valdez

INTRODUCCION A LA CLINICA
Para iniciar el estudio de la materia introduccin a la clnica, principiaremos por definir algunos
conceptos de suma trascendencia, que nos serviran de marco de referencia. A tal suerte que
iniciaremos con:
1.- Propedetica clnica es la introduccin a la clnica, es el arte de explorar a los enfermos
2.- Clnica es el estudio del enfermo en su cabecera
3.- Sntoma es la manifestacin de una alteracin orgnica o funcional, apreciable por el
por el enfermo, son subjetivos, solo los puede apreciar el enfermo y denota
manifestacin de enfermedad.
4.- Signo es el fenmeno, carcter o sntoma objetivo de una enfermedad o estado que el
mdico reconoce o provoca, es decir que puede descubrirlo otra persona y a veces el
paciente mismo.
5.- sndrome es el conjunto de signos y sntomas que existen a un tiempo y definen
clnicamente un estado morboso determinado, independientemente de su causa.
6.- semiologa es el estudio de la sintomatologia.
7.- Salud es el estado normal de las funciones orgnicas e intelectuales
Es el equilibrio biopsico social del individuo.
8.- Enfermedad alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del
cuerpo. Es la prdida parcial o total del equilibrio biopsicosocial
9.- Etiologa es la parte de la medicina que tiene por objeto el estudio de las causas de
enfermedades.
10.- Patogenia es el origen y desarrollo de las enfermedad, especialmente, modo como obra
la causa morbosa sobre el organismo.
11.- Diagnstico es la parte de la medicina que tiene por objeto la identificacin de una
enfermedad fundndose en la historia clnica del paciente, as como los exmenes de
laboratorio y estudio de gabinete correspondientes.
(clnico, biolgico, diferencial, por exclusin, ex juvantibus, topogrfico, de nivel )
12.- Pronstico es el juicio ms o menos hipottico acerca de la evolucin de una
enfermedad en cuanto a la funcin del rgano afectado y en cuanto a la vida.
13.- Tratamiento es el conjunto de medios, de toda clase, educacionales, higinicos,
farmacolgicos, psiquitricos, psicolgicos y/o quirrgicos que se ponen en practica
para la curacin o alivio de las enfermedades o de los sntomas de la misma.
Expediente Clnico
La Norma Oficial Mexicana nmero 168 de la Secretara de Salud, Publicada en el Diario Oficial
del lunes 7 de Diciembre de 1998 (NOM-168-SSA) menciona:
Definiciones
-
Atencin mdica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de

promover, proteger y restaurar su salud
Cartas de consentimiento bajo informacin a los documentos escritos, signados por el paciente
o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y
beneficios esperados, de un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con
fines diagnsticos, terapeticos o rehabilitatorios. Estas cartas sern revocables mientras no se
Abril Arlette Hernndez Prez
concluya el procedimiento para el cual fueron otorgadas, y no obligaran al mdico a realizar u

omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado para el paciente.
Establecimiento para la atencin mdica, a todo aquel, fijo o mvil, pblico, social o privado,
que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que
sea su denominacin, incluidos los sanatorios.
Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos en los cuales
el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y rectificaciones correspondientes a
su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o
rehabililtacin.
Paciente, al beneficiario directo de la atencin mdica.
Referencia - contrareferencia, al procedimiento mdico administrativo entre unidades
operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el envo - recepcin - regreso de
pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna , integral y de calidad.
Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, el cual se registrarn los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber
tener como mnimo: Padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico,
estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida
de un rgano o una funcin, y requiera atencin inmediata.
Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios
de atencin mdica.
De la integracin del Expediente clnico

El expediente clnico deber constar de:
- Datos Generales
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, en su caso nombre a la institucin a la que
pertenece.
- Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
- Las dems que sealen las disposiciones sanitarias.
En consulta Externa deber constar de:

- Historia clnica : elaborada por el mdico y contendr
- Interrogatorio
- Ficha de identificacin
- Antecedentes heredo familiares
- Personales patolgicos ( tabaquismo, alcoholismo, otras adicciones )
- Personales no patolgicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Exploracin fsica
- Habitus exterior
- Signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria)
- Exploracin de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales.
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
- Terapetica empleada y resultados obtenidos
- Diagnsticos o problemas clnicos
- Nota de evolucin
- Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
Signos vitales de la consulta efectuada

Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.
Diagnsticos
Tratamiento e indicaciones mdicas ( sealando como mnimo dosis, va y
periodicidad)
En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos entre otros,
las notas debern integrarse conforme a lo establecido en la Normas Oficiales
Mexicanas respectivas.
Notas de Referencia/Traslado
- Resumen clnico
- Motivo de envo
- Impresin diagnstica
- Terapetica empleada ( si la hubo)
Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y los resumenes clnicos en caso de
ser solicitados por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente
( judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias).
La informacin contenida en el expediente
clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y
slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. Los
expedientes debern ser conservados por un mnimo de 5 aos, contados a a partir de la fecha del
ltimo acto mdico.
Toda nota del expediente clnico deber contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la
elabora.
EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Es la enfermedad dejada cada caso a su evolucin natural, es decir, sin tratamiento, que
evolucionara en una forma similar, con variaciones conocidas y siempre correlacionadas a
variaciones particulares del husped, del agente o del medio ambiente.
Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la salud hasta la muerte o la recuperacin,
pasando por la etapa de enfermedad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada o
complicada constituyen la historia natural de la enfermedad.
Con el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, se logra que el medico vea al

paciente como un caso nico y no como una enfermedad genrica.
Con ese mismo conocimiento el mdico puede prevenir la enfermedad con acciones a nivel del
enfermo, de sus familiares y/o de la comunidad.
El agente lo consideraremos como el virus, bacteria, hongo, espiroqueta en cuestin.
El husped ser el hombre.
La va de entrada de los agentes infecciosos es la misma va de salida, por ello se deduce que
debe de existir contacto directo, lo que constituira la etapa pre-patognica o pre-mrbida y sus
medidas preventivas constituyen la prevencin primaria.
El periodo patognico o mrbido inicia cuando la interaccin agente husped conduce a un

principio de ruptura de equilibrio del husped dando alteraciones bioqumicas y metablicas
con lesiones a nivel celular o tisular, no evidentes clnicamente. Evolucionando hacia una fase
de latencia o la de curacin espontanea.
La etapa mrbida consta de 2 periodos: uno corresponde a la enfermedad (reversible, sin

limitacin en las funciones, y curacin ad integrum ). En el segundo periodo la enfermedad ha
avanzado y la recuperacin de las funciones no podr ser total y se requerir de medidas
especiales para que el individuo se adapte y supla por algn mecanismo nuevo la deficiencia
originada por la enfermedad.
Prevencin secundaria son las medidas de atencin mdica correspondientes al periodo

temprano de la enfermedad. (se previene el aumento de enfermedad)
Prevencin terciaria son las medidas aplicadas en el segundo periodo de la etapa mrbida (no
previenen la enfermedad, no limitan el dao, pero si ayudan a rehabilitar).
La recoleccin de los signos y sntomas se lleva a cabo por medio de los procedimientos de
interrogatorio y exploracin, los cuales sern tiles para la integracin de la historia clnica y que
son los siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Interrogatorio
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Palpacin auscultatoria
Medicin
Percusin auscultatoria
Percusin palpatoria
Puncin exploradora
Transiluminacin
RELACION MEDICO PACIENTE
ACTITUD DEL PACIENTE HACIA EL MEDICO
Debe impedirse la esperanza y la dependencia excesivas
ACTITUD DEL MEDICO HACIA EL PACIENTE

El mdico deber hacer que su actitud, sus palabras y sus acciones tengan la norma mas
beneficiosa para el bienestar de su paciente
UN BUEN MEDICO POSEE:

a).- conocimientos mdicos y confianza en la competencia
b).- control emocional ante situaciones de stress
c).- dignidad
d).- bondad
e).- afabilidad
f).- educacin
g).- inters
h).- aceptacin
i).- Cordialidad y empata

j).- flexibilidad
HISTORIA CLINICA
La historia clnica es un documento que contiene la informacin necesaria sobre hechos pasados y
presentes que nos permite evaluar el estado de salud o enfermedad de un individuo, con el fin de
sistematizar la informacin obtenida para establecer probabilidades diagnsticas, emitir un estado
de salud, un pronstico en cuanto al rgano o aparato afectado y en cuanto a la vida, e instituir un
plan de estudio y/o tratamiento. La podemos iniciar por el Padecimiento actual en casos agudos o de
urgencia ( y como es lo tradicional) o seguir el orden de la redaccin.
La historia clnica consta de dos grandes apartados : interrogatorio y exploracin fsica.
Interrogatorio:
Es la serie ordenada, lgica y congruente de preguntas que se dirigen a el enfermo o a sus
familiares, que tienen por objeto ilustrar al clnico sobre aquellos datos que no puede aprender por
la observacin personal del enfermo.
Puede efectuarse :
Directo
Cuando se realiza preguntando directamente directamente al paciente
Indirecto
Cuando se realiza preguntando a una tercera persona, ya que el paciente no
puede contestar por diversas razones: ser un infante, una persona
sordomuda, por cursar con un padecimiento neurolgico que condicione
incapacidad en la comunicacin ( disfasia, estado de coma, etc), el que
hable algun dialecto u otro idioma y que se haga necesario el apoyo de un
interprete.
Comprende:
Ficha de Identificacin
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales no Patolgicos
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos
Padecimiento Actual
Sntomas Generales
Exmenes Anteriores
Teraputica Empleada previamente
Diagnsticos anteriores
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Exploracin fsica
Para realizarla requerimos de poner en prctica las siguientes maniobras
Inspeccin
Es la exploracin que se efecta por medio de la vista (comparativa).
Directa cuando el clnico utiliza slo los ojos

Indirecta o instrumental cuando utiliza un instrumento
Dinmica cuando lo que se valora son movimiento
Esttica cuando lo que se explora no son los movimientos
Para efectuarla debemos contar con : iluminacin adecuada, de preferencia natural,
regin y/o regiones descubiertas para valorar simetras, as como correcta posicin
del paciente y del explorador
Por este procedimiento podemos obtener : sitio, posicin, forma, volumen, estado de la superficie
y movimientos.
Palpacin
Es la exploracin por medio del sentido del tacto
Inmediata o directa
Mediata, indirecta o instrumental
Superficial
Profunda
Bimanual
Manual
Digital
Tacto (palpacin digital de cavidades)
Para efectuarla
La regin debe estar al descubierto
El paciente en posicin adecuada, cmoda, as como el mdico
Manos del explorador no fras.
Debe de efectuarse inicialmente suavemente, para la profunda de manera progresiva.
Siempre deber efectuarse con la cara palmar de la mano, la dorsal para temperatura.
Se utilizar el mtodo palpatorio idneo para cada situacin
La palpacin de regiones simtricas debe ser comparativa
Deber iniciarse por la zona de menor dolor a la de mayor dolor
Todo tacto deber efectuarse con guantes previo aseo de manos
Por ste procedimiento podemos obtener informacin de: sitio, posicin, forma, volumen,
Estado de la superficie, movimientos, consistencia, dolor y temperatura
Percusin
Es el procedimiento de exploracin que consiste en dar golpes con el objeto de producir ruidos,
despertar dolor o provocar movimientos.
La percusin produce ruidos diferentes de acuerdo a la consistencia del tejido que se este
percutiendo. ( lquido, gas, slido ), por medio de este procedimiento podremos conocer de manera
indirecta el estado fsico de los rganos y su proyeccin sobre la superficie del cuerpo, con ello
deduciremos el tamao forma y situacin de algunos rganos.
Existe la percusin:
Directa o inmediata
Indirecta o mediata
Digito- digital
Digital-martillada (martillo de reflejos)
Puo percusin
Fuerte o suave
Para efectuarla debe descubrirse la regin

Paciente y explorador en posiciones cmodas y adecuadas
El tercer dedo de la mano izquierda, deber estar en contacto directo con la superficie a percutir, el
cual ser percutido por el tercer dedo de la mano derecha, golpeando con la extremidad distal del
dedo medio derecho, ligeramente encorvado, siendo perpendicular a la superficie percutida, los
golpes deben ser secos y breves, no quedando en contacto con el dedo percutido para no ahogar o
apagar las vibraciones.
Habitualmente deber de efectuarse de arriba abajo y de derecha a izquierda, ms sin embargo
puede percutirse en cualquier direccin .
En algunos casos debern tomarse como referencia las lneas convencionales de exploracin, lo
anterior facilitar su descripcin.
Los datos que se obtienen:
Ruidos (vibraciones acsticas arrtmicas e irregulares)
Timbre : depende de la constitucin del cuerpo sonoro = no aplicable
Intensidad : mayor o menor fuerza con que se percibe un sonido.
Depende de la amplitud de las vibraciones, la que a su vez depende
de la fuerza del choque percusor y de la cantidad de masa vibrante.
A mayor fuerza del choque percutor, ms amplitud de vibraciones y
mayor intensidad de ruido.
A mayor cantidad de masa vibrante mayor intensidad de ruido
Claro = Intenso (percusin de trax sano)
Obscuro = Poco intenso (de rgano macizo: hgado, muslo)
Mate = Intermedio entre los dos previos
Altura . Es la mayor o menor agudeza del ruido.
Agudos o altos
Bajos o profundos
A mayor vibraciones ms agudeza
A mayor tensin mayor altura
Semejanza a un tono: se refiere a el sonido timpnico (cavidad con aire)
Consonancia: se presenta cuando existe una cavidad de tamao apreciable, de
paredes lisas, conteniendo gas a presin el ruido de la percusin adquiere
una consonancia metlica lo que produce el sonido anfrico.
Auscultacin
Es la exploracin que se efecta por medio del odo.
A distancia
Directa o inmediata : en desuso.
Mediata indirecta o instrumental
Para efectuarla debern encontrarse en posicin adecuada y cmoda el examinado y examinante, as
como descubrirse la regin, de preferencia en silencio total, y colocando la cpsula del estetoscopio
en la superficie corporal auscultada, tratando de que no existan espacios libres entre ambas
superficies.
En caso de auscultacin de foco fetal con estetoscopio de Pinar, deber igualmente aplicarse la
superficie cnica en la pared del abdomen y el odo en extremo contrario.
Podemos obtener ruidos espontneos (cardiacos, respiratorios),o provocados (vibraciones vocales)
Percusin auscultatoria
Procedimiento mixto en el que se escuchan como se transmiten a travs de lo rganos los ruidos
producidos por la percusin.
Se practica para conocer el estado fsico de los rganos y para limitar sus reas de proyeccin. Se
aplica en trax, donde se puede realizar el signos del centavo, que nos dar un timbre metlico en
caso de derrame pleural, y un sonido como golpeteo de madera si esta normal.
As mismo podemos utilizar ste procedimiento para delimitar visceromegalias de difcil palpacin,
para tal efecto efectuaremos mas que una percusin digital, un rascado de la pared abdominal, y
efectuando la auscultacin al mismo tiempo.
Medicin
Es la comparacin de una magnitud con una unidad establecida de antemano.
Se mide el peso, la talla, la longitud de las extremidades, el permetro torcico, el tamao de un
tumor, la capacidad de una cavidad, el volumen abdominal, etc.
Puncin exploradora
Es la introduccin de una aguja montada en una jeringa para corroborar, tomar muestra para
analizar, o como coadyuvante terapetico para el tratamiento de determinados padecimientos .
Es utilizada en derrame pleural, lquido de ascitis, absceso heptico, abscesos residuales a nivel
abdominal, pseudoquistes, abscesos pigenos, para lavado peritoneal, etc.
Siempre efectuando previamente asepsia y antisepsia de la regin, utilizando gorro, cubre boca,
guantes, y de acuerdo a cada caso anestesia.
Transiluminacin
Procedimiento que se utiliza colocando una lmpara en la parte posterior del rgano o regin que
deseamos visualizar.
Para ello es conveniente contar con obscuridad absoluta, teniendo previamente la regin a explorar
perfectamente descubierta.
Es utilizada a nivel escrotal, antiguamente para visualizar senos paranasales, y la podemos aplicar a
nivel de tejidos blandos.
Palpacin auscultatoria
Procedimiento que se efecta con el afn de detectar la presencia de hepatomegalia basando ste
mtodo en la auscultacin siguiendo las lneas convencionales de percusin, de la parte inferior del
abdomen al borde inferior de la ltima costilla del hemitrax derecho, percutindo a un lado de la
cpsula del estetoscopio y ascendiendo lentamente ambos , hasta encontrar el cambio de sonoridad,
lo cual ser representativo de la existencia de crecimiento heptico. Se efectuar en las lneas
convencionales ( paraesternal derecha, medioclavicular y axilar anterior) para contar con el tamao
aproximado de manera mas adecuada.
Percusin palpatoria
Es la realizacin de la bsqueda de lquido de ascitis a nivel abdominal a travs del signo de la ola,
para lo cual se requiere que exista el auxilio de una tercera persona que coloque su mano a nivel de
la lnea medio umbilical en posicin vertical comprimiendo el abdomen, para que el explorador
coloque su mano izquierda totalmente apoyada sobre su cara palmar sobre el abdomen del paciente
en el hemiabdomen derecho del paciente y percuta en el lado contrario en el hemiabdomen
izquierdo del mismo.
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Es considerada la primera parte del interrogatorio y consta de:
a) Nombre del paciente
b) Sexo
c) Edad
d) Fecha de nacimiento
e) Lugar de nacimiento
f) Domicilio
g) Telfono
h) Estado civil
i) Escolaridad
j) Religin
k) Tutor o familiar responsable
Nombre
Direccin
Telfono
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y/O HEREDITARIOS
De manera general debemos interrogar sobre el estado de salud desde la tercera generacin previa
hasta el momento actual; a tal suerte que interrogaremos sobre el estado de salud de sus abuelos
(paternos y maternos), si padecieron enfermedades infecto contagiosas o hereditarias y la causa de
su fallecimiento en caso de haber muerto.
Interrogaremos sobre el estado de salud de sus padres, hermanos, hijos y tos .
Es conveniente hacer notar que el termino de heredo familiares se debe bsicamente a que no
nicamente es conveniente conocer los antecedentes hereditarios, sino los familiares tambin, ya
que pueden existir enfermedades infecto contagiosas en el esposo, cuados (as). Tambin debemos
de interrogar sobre el ambiente, actitudes y comportamiento en el seno familiar, as mismo lo
efectuaremos en relacin a personas cercanas con las que convivan de manera frecuente y que
puedan incidir en la salud de nuestro paciente.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
En este rubro investigaremos hbitos higinicos, (interrogando cada cuando es el bao, si existe
aseo de manos antes de los alimentos, despus de las evacuaciones, etc.) hbitos dietticos, de
manera detallada y concienzuda con el afn de conocer de manera vers el horario, contenido
proporcional de protenas, lpidos y carbohidratos que ingiere diariamente el paciente interrogado,
as como la ingesta de sal y la cantidad de lquido y el tipo del mismo que ingiere diariamente.
As mismo debemos interrogar de que material es la viviendo donde habitan, tanto paredes, techo,
como pisos, si cuentan con energa elctrica, agua potable, drenaje y ventanas ( este ltimo rubro
en relacin a iluminacin y ventilacin)
Cuantas personas habitan en la misma habitacin, si cuentan con animales ( as como el tipo y
especie de animales) y ellos habitan en la casa habitacin o se encuentran fuera de la misma. Si
acostumbra acampar, y si visita sitios cerrados o hmedos cerrados (cuevas, arquitecturas antiguas,
etc.)
Es importante tener conocimiento de la escolaridad del paciente, con el afn de dirigirnos de manera
adecuada de acuerdo a su nivel intelectual, as como para poder deducir e interrogar de manera
precisa la ocupacin, ya que como sabemos existen enfermedades ocupacionales que van
relacionadas a elementos con los que se labora y/o con el tipo de actividad. Es de capital
importancia interrogar sobre el esquema de inmunizaciones, no slo en el paciente peditrico sino
tambin en el adulto, ya que en el momento actual contamos con una gama importante de
inmunizaciones especficas para ste grupo de edad y que nos orientar para apoyar o descartar una
prueba de laboratorio o un diagnstico sospechado.
Las costumbres suelen ser importantes as como las relaciones interpersonales en el seno de la
familia y del trabajo, ya que como sabemos existen una serie de padecimientos que tienen una
interrelacin de tipo psicosomtico.
Igualmente debemos de interrogar en relacin a las actividades deportivas o de recreacin que
realiza, ya que ello nos hablar de su condicin fsica y de su forma de actuar. As mismo
interrogaremos sobre la existencia de preocupaciones y de que ndole son.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca ( a que edad present su primera menstruacin) ritmo ( cada cuando las presenta)
Si es regular o irregular, duracin ( cuantos das la presenta),si cursa con dolores (algomenorrea y/o
dismenorrea)si es abundante (hipermenorrea) o si es escasa (oligomenorrea). Si lleva vida sexual
activa o n ( en caso de no llevarla se le llama nbil) si lleva vida sexual activa desde que edad la
inicio, con frecuencia tiene relaciones sexuales, si cuenta con una pareja o ha tenido ms parejas
( especificando), si aplica mtodos contraceptivos, en caso de ser positivo cuales son los que utiliza,
y si son locales si siempre los utiliza. si ha cursado con alguna infeccin a nivel vaginal, cuando y
de que tipo, Cuantos embarazos ha tenido ( Gesta=),cuantos abortos ha tenido (abortos =),cuantos
Partos ha tenido, Cuantas operaciones Cesrea, si ha existido complicaciones en el pre-trans o postparto cuando, de que tipo y si existen o existieron secuelas por ello. Fecha de la ltima
Menstruacin ( FUM). Si existe salida de secrecin o flujo vaginal (Leucorrea) anotando las
caractersticas de la misma ( color, olor, consistencia, frecuencia, cantidad)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Debemos de interrogar sobre el habito tabquico, desde que fecha o poca inicio a fumar, la
frecuencia, el nmero de cigarrillos que consume diariamente o semanalmente, que tipo de
cigarrillo consume, si es afecto a puro o pipa. Si ya suspendi ste hbito, desde cuando y porqu
motivo.
Si ingiere bebidas alcohlicas, desde que edad, su frecuencia, su cantidad y el tipo de bebidas que
ingiere, as como la tolerancia a las mismas. Si ya suspendi ste hbito, desde cuando y porqu
motivo.
Si es afecto a otro tipo de toxicomanas, a cuales, desde cuando las acostumbra, cada cuando las
practica, y en que cantidad. Si ya suspendi ste hbito, desde cuando y porqu motivo.
As mismo debemos de interrogar antecedentes quirrgicos, tipo de anestesia, fecha en que se
practicaron, si existieron complicaciones inmediatas o mediatas. Antecedentes alrgicos a
medicamentos u otro tipo de sustancias, desde que fecha y cual es su manifestacin. Antecedentes
transfusionales, donde, cuando, motivo y reacciones transfusionales, as como nmero de unidades.
10
Si se conoce portador de Diabetes Mellitus ( azcar elevada) desde hace cuanto tiempo, si se
encuentra con control farmacolgico y de que tipo, si sigue alguna dieta, cuando fue su ultimo
control de glicemia venosa y/o capilar y si recuerda el resultado. Si conoce que curse con alguna
complicacin de la Diabetes Mellitus hasta el momento actual. Si se sabe portador de alguna
endocrinopata o alguna otra adems de.
Si se conoce portador de hipertensin arterial sistmica (presin alta) desde hace cuanto tiempo,
con que medicamento se controlada actualmente y desde hace cuanto tiempo, cuales son los
medicamentos que previamente ha utilizado.
Si se conoce portador de crisis convulsivas, desde cuando, cada cuando las presenta, las
caractersticas que presenta (prdida del alerta, movimientos tnicos, clnicos o tnico clnicos,
relajacin de esfinteres, si son precedidas de aura, etc.)
Si cursa o ha cursado con alguna enfermedad infecto contagiosa ( tuberculosis, mononucleosis,
dengue, histoplasmosis, herpes zoster, etc) fecha, si recibi tratamiento y que tipo de tratamiento, si
existieron complicaciones y erradicacin de la enfermedad.
Si se conoce portador de padecimientos cardiacos, en caso de ser afirmativo quin le informo o
como supo de su enfermedad, desde cuando, que estudios le efectuaron, que tratamiento
farmacolgico sigue, etc.
Si ha cursado con traumatismos, de que tipo (crneo enceflicos o generales)cual fue el mecanismo
de produccin (vehculo en movimiento, cada de azotea, resbaln en el bao, etc) en que fecha
ocurri, si ha existido alguna complicacin derivada de los mismos o si requirieron tratamiento
quirrgico o nicamente inmovilizacin, si ameritaron hospitalizacin y por cuanto tiempo.
Si se conoce portador de alguna afeccin reno ureteral, urinaria o prosttica (sta ltima la
reservaremos para personas de ms de 50 aos de edad)
Si se conoce portador de algn padecimiento neurolgico y/o neuro-psiquitrico.
Debemos interrogar si ha sido hospitalizado por alguna otra razn que no haya sido mencionada
previamente, interrogando sus caractersticas.
A la recoleccin de la informacin previa al padecimiento actual del paciente, tanto personales
como heredofamiliares tradicionalmente se le denomina Anamnesis.
PADECIMIENTO ACTUAL
Tribuna Libre
Es el espacio, denominado de esta manera por los clsicos para denotar un tiempo que se le brindar
a el enfermo para que l nos explique su padecimiento, relatando desde el motivo de la consulta,
hasta cualquier otra situacin que el considere importante comentarnos.
Padecimiento Actual
Una vez dando la oportunidad al paciente para que explique libremente sus manifestaciones
clnicas, debemos de efectuar el interrogatorio de manera orientada y dirigida en relacin a el
padecimiento que decidi al paciente a buscar ayuda mdica.
Habitualmente iniciamos el interrogatorio con la siguiente pregunta:
- Desde cuando esta usted enfermo ?
- Antes de esa fecha se senta sano o ya tena alguna molestia ?
- Platqueme, que molestias tiene ?
- Le atribuye a algo su enfermedad ?
Posteriormente si el paciente no nos relata de forma espontnea su padecimiento, nosotros debemos
efectuar la semiologa de los sntomas que nos relate, para conocer :
- Fecha de inicio
11
- Forma de presentacin
- Localizacin
- Duracin
- Periodicidad
- Intensidad
- Irradiaciones
- Manifestaciones acompaantes
- Factores que lo exacerben o que lo disminuyen (inclusive medicamentos)
Si de el sntoma capital o principal resultasen otros, deberemos seguir el mismo procedimiento para
cada uno de ellos.
Sntomas Generales
Son aquellos que indican una alteracin de todo el organismo como la hipertermia, prdida de peso,
etc.
Exmenes Anteriores
La evaluacin de los exmenes de laboratorio y gabinete previamente practicados nos pueden
orientar sobre el padecimiento actual, su comportamiento, severidad y pronstico del curso de la
enfermedad.
Teraputica Empleada previamente
Es importante conocer la teraputica empleada previamente, tanto para conocer los efectos
satisfactorios, colaterales, indeseables, de hipersensibilidad como de fracaso al tratamiento, lo cual
nos orientar a instaurar un determinado plan teraputico.
Diagnsticos anteriores
El conocimiento de los diagnsticos previos es relevante, ya que nuestra obligacin ser ratificarlos
sino estn confirmados u obtener las evidencias clnicas y paraclnicas en caso de que consideremos
lo contrario.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
En ste apartado interrogaremos en forma ordenada los sntomas de cada uno de los aparatos y
sistemas, para lo cual debemos de sistematizar nuestro estudio. De manera general efectuaremos
una revisin rpida y superficial de los ms importantes en ste momento, para poder tener un
marco referencial, posteriormente en otros captulos los revisaremos con detenimiento.
Efectuaremos ste interrogatorio de arriba hacia abajo y como ya se mencion de manera muy
breve, utilizando un lenguaje comprensible para el paciente y que nosotros traduciremos a la
terminologa mdica. Preguntaremos si ha cursado con:
Dolor de cabeza ..................................cefalea

Zumbido de oidos................................acfenos
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Mareo...................................................mareos
Dolor de oidos......................................otalgia
Dolor de garganta.................................odinofagia
Tos.........................................................accesos tusgenos
Visin borrosa.......................................disminucin de agudeza visual
Ver lucecitas..........................................fosfenos
Sensacin de falta de aire......................disnea
Palpitaciones..........................................taquicardia
Dolor en el pecho...................................precordalgia ( si es en dicha regin)
Dolor torcico........................................lo referiremos de acuerdo a su ubicacin
Agruras...................................................pirosis
Sensacin de que regresa el alimento.....reflujo gastroesofgico
Dolor en la boca del estmago...............epigastralgia
Dolor abdominal.....................................lo describiremos de acuerdo a lo informado
Molestias para orinar..............................especificaremos de acuerdo a lo referido
Molestias para obrar...............................especificaremos de acuerdo a lo referido
Se han hinchado pies, manos o cara.......edema en el sitio mencionado.
Con lo anterior podemos obtener una informacin panormica del estado de salud de nuestro
paciente en relacin a sus sntomas, y que deberemos de ahondar efectuando la semiologa de los
sntomas referidos, ya que en algunas ocasiones en el padecimiento actual se omite informacin
importante para el clnico.
EXPLORACIN FSICA
INSPECCION GENERAL DEL ENFERMO
Es la exploracin que consiste en observar todos aquellos datos que puedan apreciarse a primera
vista, sin ejecutar ninguna maniobra esto nos dar como resultado el habitus exterior del enfermo.
Los datos que obtendremos son los siguientes:
- Sexo
- Edad aparente :cantidad de cabello, canas, tipo de piel, existencia de arrugas, tipo de mirada,
tipo de marcha, desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
-
Constitucin: Es la naturaleza y relacin de los sistemas y aparatos orgnicos que determinan el

grado de fuerzas y vitalidad de cada individuo. Para el clnico es el grado de robustez o
corpulencia del enfermo. Interviene el tejido seo, el muscular y el tejido adiposo. Se clasifica
en tres categoras fuerte, dbil o mediana.
Conformacin: comprende tres elementos integridad del cuerpo, la relacin de partes y el tipo
orgnico.
Teniendo en cuenta la relacin entre la talla y el dimetro biacromial se divide en longilneos
(altos, delgados, de trax estrecho), brevilenos (talla escasa, trax ancho, vientre voluminoso) y
mediolneos( son los tipos intermedios)
Actitud: es la posicin del enfermo y depende de la relacin espacial de las diferentes partes de
su cuerpo.
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Encamado Decbito dorsal, lateral o ventral.

Ambulante
Libremente escogida: la que adopta por su propia voluntad
Instintiva: la que adopta para evitar o mitigar alguna molestia
Forzada: la que adopta por la imposibilidad fsica de cambiarla.(hemipljico)
Pasiva:la que presenta el enfermo sin la menor intervencin de su voluntad.coma
-
Facies: es el aspecto de la cara del enfermo

febril o vultuosa
tfica
peritoneal o abdominal
hipocrtica
parkinsoniana
tetnica o sardnica
leonina (leprosa)
hipertiroidea
nefrpata
anmico
ciantica
anmica
de angustia
de miastenia gravis
Movimientos anormales: son aquellos que por sus caracteres o por su existencia se apartan del
tipo del individuo sano.
Movimientos respiratorios anormales ( disnea)
Temblores: movimientos involuntarios, oscilatorios, rtmicos y regulares
Por amplitud : de gran o pequea amplitud
Por nmero de oscilaciones por segundo: rpidos (8-12), lentos(3-5) y medios
Convulsiones
Tnicas: contraccin muscular permanente provocando rigidez muscular
Clnicas: las contracciones sufren intermitencias rpidas, dando por resultado
un movimiento que se asemeja a un temblor violento.
De actividad o cinticos: al ejercer algn movimiento voluntario
De reposo: slo en reposo, y cede al ejecutar algn movimiento voluntario.
Movimientos coreicos: involuntarios, rpidos, irregulares, amplios y desordenados.
Se exacerban con ejercicio, desaparecen en sueo.
Atetsicos: involuntarios, lentos y de gran amplitud, principalmente en los dedos.
Tambin en cara, lengua y extremidades.
Hemiatetosis: cuando abarcan la mitad del cuerpo nicamente.
Distnicos: involuntarios, lentos de gran amplitud, colocan a la porcin (es) del
cuerpo afectadas en actitud forzada de torsin.
Tics: involuntarios, conscientes, habituales, que reproducen un gesto un movimiento
de la vida ordinaria y acarrean al producirse una sensacin de bienestar. Pueden
ser dominados por la voluntad
Parkinsonianos: involuntarios, rtmicos, rpidos, progresivos, disminuyen con
reposo, aumentan con movimientos finos, inconscientes, asemejan en mano al
conteo de monedas.
Marcha: serie de movimientos voluntarios efectuados con las extremidades inferiores,
conscientes, coordinados, rtmicos, que sirven para desplazarse de un lugar a otro, apoyndose
de una superficie, se acompaa de braceo , se auxilia de la vista y del equilibrio.
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Unilaterales: el defecto slo se presenta en una sola extremidad inferior

Helicpoda: propia de los enfermos con parlisis espstica en extensin.
Marcha de Todd.
Helcpoda: propia de la parlisis flcida ( arrastra la punta del pie).
Claudicantes : las que no corresponden a ninguno de los tipo anteriores.
Bilaterales: cuando se presenta en las dos extremidades inferiores
Atxica: Est perturbada la coordinacin de los movimientos sin que haya
paresia muscular ni hipertona; se caracteriza por aumento de la base de
sustentacin, la inestabilidad, la vacilacin y la falta de medida de los
movimientos. Se encuentra en lesin de nervios y cordones posteriores
de la mdula, vas y centros cerebelosos labernticos. (combina tabtica
+ cerebelosa)
- Tabtica: separa sus piernas con exceso, mirando al suelo, levantndolas
sbita y violentamente para proyectarlas con energa sobre el suelo,
cayendo sobre el taln. TALONEA.
- Titubiante o cerebelosa: titubeacin en el andar, el enfermo camina
vacilando con tendencia a caer hacia uno u otro lado (lateropulsin)
hacia adelante (propulsin), o hacia atrs (retropulsin). Hacia delante
camina en zig-zag = marcha del ebrio.
- Tabetocerebelosa: Es una combinacin de las dos formas anteriores.
Se observa en la Enfermedad de Friedreich. Andan con las piernas separadas, los
brazos extendidos en forma de balancin, la cabeza baja y oscilante, fijando la vista
en el suelo y zigzageando a derecha o izquierda.
Espstica: En existencia de aumento de tono muscular, si hay lesin de va
piramidal se acompaa de paresia. Se encuentra en:
Diplejas cerebrales congnitas (Enfermedad de Little) cruza una pierna
delante de la otra, haciendo pasos muy cortos. Es la marcha de tijera.
Paraplejas espsticas de diverso origen ( mielitis transversas crnicas,
compresiones medulares). El enfermo apenas puede levantar la punta de los
pies, da pasos pequeos rozando el suelo con la parte anterior o anterointerna
del pie, por ello gasta mucho la punta de sus zapatos.
Partica: Secundaria a la paresia de los msculos de los miembros inferiores,
la marcha se hace con dificultad, tanto ms o menos acentuada segn sean los
msculos interesados y el grado de flacidez o contractura que presenten stos, en
ste caso bilaterales, pero pueden presentarse unilaterales.
Provocada por lesiones de los nervios, de las races anteriores, de las astas
anteriores de la mdula o de la va piramidal.
- Cuando se trate de lesiones que afectan a los nervios se ver en la
polineuritis = Polineurtica que es ocasionada por la parlisis de los
msculos anteriores de las piernas, extensores de los pies, al dar el paso el
pi queda colgante por la parlisis de los msculos extensores y para que
no lo arrastre el enfermo levanta exageradamente sus miembros. Paso
alemn.
- Cuando interesan los miembros inferiores y toman los msculos por el
citico poptleo externo se produce una marcha de tipo partico que recibe
el nombre de paso de parada o stepagge .Levanta ampliamente la pierna
para no tropezar, doblando el muslo sobre la pelvis y llevando muy en alto
los pies sin hacer la flexin dorsal de los mismos. Se presenta en la
poliomielitis.
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Parkinsoniana: el paciente presenta pasos cortos, rpidos, pierde su centro de

gravedad, progresivamente acelerada, no despegan los pies del suelo,
una vez iniciada la marcha presentan dificultad para detenerse, en
ocasiones hasta chocar con algo. Representativa de lesin extrapiramidal
de los ncleos basales. Llamada tambin Procursiva.
Mioptica: al caminar los enfermos inclinan exageradamente el tronco a uno y
otro lado, para suplir la insuficiencia motriz de sus miembros inferiores.
Se compara con la forma de andar de los patos.
Estado de la conciencia
Conciencia: capacidad que tiene el individuo para adaptarse y responder a estmulos
internos y externos.
Conocimiento interior de la existencia propia y de sus modificaciones.
Es el estado de alerta que permite al animal normal y en estado de
vigilia, interpretar estmulos que proceden del medio externo que lo
rodea o de su propio medio interno.
Conducta : Manera de proceder de las personas con relacin a la moral o a las leyes.
Forma de responder a los estmulos.
Conjunto de actos que realiza el individuo para adaptarse al medio
ambiente.
Provocada
Espontnea
Afectivas: euforia, depresin e indiferencia.
Acciones inadecuadas: por lenguaje, mmica o ademanes y por
actitudes inadecuadas.
Grados de consciencia:
Alerta o consciente
Confusin: Existe alteracin en la relacin espacio-tiempo-persona
Somnoliencia: Si el paciente despierta ante un estimulo doloroso,
volviendo a caer en coma al cesar ste.
Obnubilado : enturbiamiento pequeo de la conciencia. (Surs)
Soporoso ?
Estuporoso: cuando el estimulo doloroso cada vez ms intenso solo
provoca una respuesta combativa sin recuperacin de la conciencia.
Semicoma: slo se obtiene con el estmulo un reflejo incoordinado de
defensa.
Coma : Conciencia abolida. No se alerta a estmulos verbales, ni
dolorosos, no existen maniobras de defensa.
BIOTIPO
Es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus
segmentos.
Rostn habl que los cuatro tipos morfolgicos ( muscular, respiratorio, digestivo y cerebral)
corresponden al predominio de uno u otro de los aparatos orgnicos sobre los restantes, tal situacin
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no slo predispone al enfermo al padecimiento de determinadas enfermedades, sino tambin

imprime modalidades al curso de las mismas que habrn de tenerse en cuenta en el tratamiento y en
el juicio pronstico.
El genotipo son los caracteres constitucionales transmitidos por herencia en el individuo (fenotipo)
mas o menos modificado por la accin del mundo externo (perstasis).
En el fenotipo o manifestacin externa de la constitucin total existen tres sectores o aspectos:
1.- El hbito corporal (biotpo morfolgico).
2.- El temperamento o nimo que determina la conducta vital emotivo afectiva : existen
algunas variedades:
a).- equizotmica
b).- ciclotmica
c).- viscosa o enequtica
3.- La capacidad reactiva : forma de reaccionar ante diversas situaciones y stress.
LOS TRES ANTERIORES CONSTUTUYEN LA CONSTITUCION TOTAL
HIPOCRATES defini los 2 fenotipos extremos : tsico (vertical- esquizotmico)y apopltico
(sagital-ciclotmico)
Tipologa de Krestchmer
Cada sexo tiene un hbito externo que le es propio y que resulta de la especial distribucin de la
grasa y desarrollo seo
Pcnico: compacto, obeso, es la figura de Sancho Panza, predomina el dimetro antero
posterior abdominal, cara pecho y abdomen anchos y gruesos, miembros cortos
y ms bien grciles, manos anchas y cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo
hundida entre los hombros, piernas delgadas, la cara del pcnico propende al
enrojecimiento y la grasa tiende a acumularse especialmente debajo del mentn.
Son calvos precoces por seborrea, desde jvenes se inicia en ellos la curva de
la felicidad. Si a lo anterior le asociamos facies rubefacta, ciantica, conjuntivas
inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y partes descubiertas queda
constituido el hbito apopltico .
Los pcnicos se relacionan con el temperamento ciclotmico, con predisposicin
a la locura maniaco-depresiva y resistencia a la esquizofrenia y la epilepsia.
Astnico o Leptosomtico: Es delgado, se superpone al hbito tsico de Stiller, su
arquetipo es el de Don Quijote . Predomina el dimetro longitudinal, vertical,
sobre todos los dems. Son sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo
y aplanado, vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara es tambin
alargada, estrecha y plida, con frente inclinada hacia atrs, gran nariz y
micrognatia que produce un perfil angular (cara de pjaro) El permetro craneal
es escaso, se ensancha por encima de las orejas y aparece cubierto de un pelo
fuerte, cejas largas, muy unidas,. Las extremidades son largas y delgadas, con
tendencia a la cianosis de manos y pies,. Hay predisposicin a ptosis visceral, y
al corazn pndulo ( en gota) y signos frecuentes de hipoplasia o hipofuncin
genital .
Se le refiere a la constitucin astnica la debilidad hipofisiaria y suprarenal, y la
energa tiroidea. Tienen tendencia depresiva, son frecuentes las tuberculosis,
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lcera gstrica hernias y jaquecas.
Atltico : Existe fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, con extremidades

Mas
bien largas. Cursan con imponente trax, ricamente musculado,
adelgazndose la parte inferior del cuerpo, con pelvis estrecha y recubiertos de piel
elstica y escasa grasa. Su cabeza es firme, alargada, el contorno de la cara es de
forma ovoide, alargado, sin perfil caracterstico. Se relaciona con el temperamento
viscoso de kretschmer esqueltico de Mauz.
Corresponde al
movimiento seguro y vigoroso, de mayor fuerza y masa que precisin,
propenden a la maniaco-depresin y a la epilepsia.
Astnico-Atltico: Es una combinacin de stos dos, da la impresin que es un astnico
que desarrollo sus msculos artificialmente con ejercicio.
Displsico: No permite encasillarlo en ninguno de los anteriores, son inclasificables.
Todos son mal conformados, presenta tres variedades:
a).- gigantes eunucoides
b).- eunucoides y obesos pluriglandulares
c).- hipoplsicos e infantiles.
Tipologa de Sheldon y Stevens
Intentan hacer ms objetiva la valoracin de la constitucin basndose en medidas tomadas de
fotografas. Distinguen tres tipos corporales:
Endomorficos: baja estatura, obesidad manifiesta, viscerotnicos. La nutricin para
ellos es lo ms importante, siendo su mayor placer a la hora de comer. Muy
sociables y simpticos, con escasa combatividad y agresividad, requieren ayuda de
los dems para resolver problemas importantes. La sexualidad ocupa en ellos un
lugar secundario.
Somatotnicos: corresponde un tipo corporal mesomrfico (relativo predominio de los
rganos mesodrmicos: esqueleto, musculatura, aparato circulatorio, con un
fsico, pesado, duro, atltico, de perfil rectangular).
Gira alrededor del instinto del poder. Su placer estriba en desplegar una actividad
mxima.. De una agresividad competitiva manifiesta, carece de piedad, presentan
gran resistencia para el dolor fsico, as como un instinto sexual poderoso y sin
inhibiciones.
Cerebrotnicos: corpuralidad ectomrfica, con predominio de los rganos
ectodrmicos: tegumentos, rganos de los sentidos y sistema nervioso, de
aspecto delicado, longilneo, astnico. De apariencia juvenil, hipersensibilidad
al dolor. Con tendencia a la soledad, a la intimidad, escasean en comunicacin
sentimental, tratndose de orientar hacia la comunicacin histrica que la actual.
De pensamiento profundo, por ello la edad que mas les agrada es la de la
Madurez.
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Otras Clasificaciones:
Giovani: Toma como base el aspecto fsico
Tsico : personas delgadas y altas
Pictricas gordos de talla corta
Stevens: Se fundamenta en el predominio de algn aparato, rgano o sistema.
Cerebrotnico: predomina el Sistema Nervioso Central
Somatotnico: predomina el Sistema Msculo Esqueltico
Viscerotnico: predomina el aparato Digestivo.
Jung: Se fundamenta en el comportamiento del individuo
Introvertido: Alejado, tmido, callado
Extrovertido: Egocntricos, vida social muy activa.
Ambivalente: Comportamiento de acuerdo a cada situacin
Viola: Es en base a la talla
Longilneo
Brevilineo
Mediolneo
Freud y Fromm: Se fundamenta en el desarrollo psicosexual de las personas
Fase oral : el nio obtiene placer al amamantarse y chupar objetos
Anormal: sexo oral, chupar paleta, dedo, fumar, etc.
Fase anal: Placer al controlar esfnteres, aguantar o retener heces y evacuar
Posteriormente.
Anormal: sexo anal.
Fase Flica: manipular genitales, explorarlos y jugar con ellos, notar diferencia
de sexos, masturbarse en la adolescencia.
Anormal: masturbacin en adultos
PIEL Y FANERAS
Es el espejo del organismo, pues se presenta alterada no slo en las enfermedades cutneas, sino
tambin en muchos padecimientos de los rganos internos.
El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y del tacto, de preferencia con la luz del
da, ya que algunos tintes ( ictericia y tonalidades dbiles) pueden escapar al reconocimiento con la
luz artificial. Es conveniente contar con una temperatura templada al efectuar la exploracin de piel,
sobre todo si se tienen que descubrir algunas partes del cuerpo.
Es conveniente examinar toda la superficie del cuerpo para determinar la extensin y carcter de la
lesin ( es). Las modificaciones de color rosado de la piel, se observan con gran facilidad en la
cara, en cambio otras modificaciones de color de la piel por pigmentaciones patolgicas, se
reconocen mejor en otras partes del cuerpo porque en l el tinte ms plido de la envoltura cutnea
estorba menos dicha observacin. Muchos fallos diagnsticos se deben al hecho de pasar
inadvertidos.
Las lesiones primarias son las formas originales en que aparecen las diversas lesiones.
Las lesiones secundarias son aquellas que se desarrollan a partir de las primarias, como resultado
de una transformacin ulterior o por agentes secundarios que actan sobre ellas.
Lesiones primarias:
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Mcula: constituye una mancha cutnea circunscrita, que no forma elevacin ni depresin
Ppula: es una formacin cutnea patolgica, slida y elevada, de menos de 0.5 cm ( no mayor
de medio guisante)
Vescula: formacin cutnea patolgica, elevada, del mismo tamao que la ppula y que
contiene un lquido seroso.
Pstula: formacin cutnea patolgica, elevada, del mismo tamao que la ppula y que contiene
secrecin purulenta.
Ampollas: es una elevacin de la piel mayor que medio guisante (o.5cm) que contiene lquido
libre
Ndulos: es una formacin cutnea patolgica, slida , cuyo tamao varia de medio guisante a
una avellana (0.5 a 2 cm)
Tumores: es una formacin patolgica, slida, de la piel de mayor tamao que una avellana.
Ronchas: es una elevacin cutnea transitoria y circunscrita, producida por edema del corion.
Lesiones secundarias:
- Exfoliaciones: constituida por una masa de epidermis descamada o en descamacin
- Costras: es una masa que se forma sobre la superficie de la piel, debida a la acumulacin de
exudados desecados o de otros restos patolgicos.
- Excoriaciones: es una abrasin superficial de la piel.
- Fisuras: es una grieta de la piel, que de ordinario se extiende por la epidermis hasta el seno del
corion.
- Ulceras: es una prdida de sustancia cutnea, circunscrita que se extiende desde la epidermis
hasta el corion. Su etiologa siempre ser un proceso patolgico
- Cicatrices: es una formacin de tejido conjuntivo que sustituye a una prdida anterior de
sustancia del corion:
Queloide : exuberante, retrctil y dolorosa
Hipertrfica: exuberante, no retrctil, no dolorosa
- Manchas: habitualmente se debe a un depsito anmalo de sustancia colorante, como resultado
de un proceso patolgico.
En la dermatologa primero se explora y en segundo lugar se interroga, as como podemos apreciar
manifestaciones tales como el prurito, que en se momento ser una manifestacin objetiva, y que si
nos lo refiere el paciente ser subjetiva.
En la exploracin de la piel, adems de las lesiones primarias y secundarias, podremos apreciar
huellas de rascado.
De similar importancia, es el estudio de los anexos de la piel : cejas, cabello, pestaas, vello, uas,
glndulas sebaceas y sudorparas, as como los ganglios linfticos.
En lesiones de la piel debemos valorar si son simtricas o asimtricas, ya que el hecho de ser
simtricas, habitualmente nos habla de un padecimiento de tipo sistmico; el hecho de ser
localizada nos orienta a considerar que es local por un agente. Si prefieren pliegues o salientes
seas. Si predominan en regiones descubiertas o cubiertas.
Existen padecimientos que presentan localizaciones especiales como el Lupus Eritematoso
Sistmico, que nos presenta lesiones en Ala de mariposa. Las neurodermatitis a nivel de
codos y rodillas, el herpes que sigue los trayectos nerviosos y que cuando afecta los
intercostales es en hemicinturn, o la Leishmaniasis que afecta principalmente las orejas.
El interrogatorio en dermatologa nos aporta la siguiente informacin:
- tiempo y persistencia
- ocupacin (radiodermatitis, dermatitis de contacto, etc)
- antecedentes familiares como padecimientos congnitos tales como la epidermolisis bulosa.
- Hbitos de uso de utensilios ( dermatitis por contacto)
- Aspecto emocional del paciente para fundamentar neurodermatitis
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Procedencia del enfermo en relacin a padecimientos endmicos

Terapetica empleada previamente: bsicamente en relacin a efectos secundarios, colaterales,
o respuestas inadecuadas
Caractersticas de la piel
Color de la piel : depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superficiales de la
dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos cutneos ( son lbiles al sistema
nervioso, los agentes fsicos y los estados txicos) y tambin de la distribucin del pigmento.
As los sujetos de raza blanca muestran un color rosado de sus tegumentos, gracias a la existencia
de pigmentos ( melanina, carotenos, oxihemoglobina y hemoglobina reducida)
La hemoglobina o pigmento rojo de la sangre se encuentra en:
- vasos de las papilas drmicas, principalmente capilares;
- plexo subpapilar, formado principalmente por venas
- vasos subcutneos principalmente venas, que dan el tono obscuro azulado de fondo.
Los carotenos son pigmentos que proporcionan un color amarillo dorado, por ser solubles en las
grasas se encuentran en mayor proporcin en regiones con abundante tejido adiposo: mamas y
nalgas.
La melanina es una substancia orgnica ( derivada de la tirosina y fenilalanina), situada en los
melanocitos, clulas constituyentes de la capa basal de la epidermis, y como grnulos gruesos en los
melanforos clulas ramificadas que existen en la dermis. Proceden de la cresta neural.
La piel se obscurece con la edad por aumento de melanosis; en la juventud se aprecia mayor
vascularizacin y contenido de carotenos.
El color es mas intenso en la piel del hombre, en la mujer presenta variaciones cclicas en relacin
con el perodo menstrual, as en el embarazo pueden existir manchas obscuras en la cara (cloasma),
hiperpigmentacin de la vulva, areola mamaria, y regin anal.
La palidez de la cara tiene mayor importancia para el diagnstico de anemia.
El albinismo o acromodermia se caracteriza por una blancura anormal de la piel, cabellos y ojos
( pero no anormal).La disminucin o carencia de melanina se debe a que el melanocito es incapaz
de sintetizar tiroxinasa. El cabello es amarillo blanquecino o de tonalidad rojiza, la piel de color
blanco lechoso, que en los negroides adopta una tonalidad rojo amarillenta (xantismo), el iris es
rosado y las pupilas rojas o negras. Existe fotofobia, disminucin de la agudeza visual y nistagmo
horizontal.
Decoloracin de la piel
Generalizada
Transitoria: la palidez generalizada transitoria se observa por la accin de un influjo
emocional, en el colapso o choque, en las crisis hipertensivas, en la angina de pecho, en
el infarto agudo del miocrdio
Permanente : la palidez generalizada persistente, es propia de las anemias graves, de la
cardiopata reumtica descompensada, de la endocardtis, de las valvulopatas articas
con insuficiencia, de la hipertensin maligna, de procesos neoplsicos.
Circunscrita: Cuando se halla limitada a las partes distales ( lbulo de la oreja, punta de
la nariz, extremidades distales de los dedos de los pies, etc) orienta hacia un trastorno
de la circulacin perifrica.
Hipomelanosis locales (acrmias): vitiligo, lepra, albinismo cutneo localizado.
Coloracin rojiza cutnea puede ser debida a varias causas:
- exagerada finura y transparencia constitucional de la piel
- el mayor riego sanguinea
- aumento de la cantidad de hemoglobina de la sangre
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Cianosis:
Trmino introducido en 1801 por Baumes, con lo que se designa la
coloracin azulada de la piel y de las mucosas.
Cianosis general o central : cuando afecta todo el cuerpo. En ste caso la
coloracin suele repartirse de manera uniforme, pero se percibe ms
en las zonas cutneas de piel fina y muy vascularizada como en los
labios, lbulos de las orejas, punta de la nariz, pmulos, mejillas,
lengua, extremidad distal de los dedos y lecho ungeal.
Si la cianosis va acompaada de palidez se constituye la coloracin
lvida.
a).- por disminucin de la tensin de oxigeno del aire
1.- gases inertes o mezclados con poco oxigeno
2.- recintos cerrados en que se consume oxigeno
3.- disminucin baromtrica (cambio de altura)
b).- por hipoventilacin alveolar
1.- respiracin superficial ( post-operatorio, dolor torcico, histeria )
2.- insuficiencia respiratoria (narcosis, encefalitis)
3.- dificultad del paso del aire por obstruccin de las vas areas altas
o extrapulmonares (boca, laringe, traquea, bronquios, asma, edema
de glotis)
4.- disminucin importante de la expansin pulmonar (enfisema,
esclerosis, neumotrax, narcticos)
c).- por alteracin en la permeabilidad del endotelio pulmonar o
vascular
d).- por la presencia de corto circuito no aireado entre la sangre venosa
y arterial.
1.- corto circuito venoso o arterial
2.- paso de la sangre por zonas pulmonares no aireadas (neumona,
atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema)
Cianosis local o perifrica : cuando se limita a determinados segmentos
Se observa en todos aquellos casos, en que ya sea por dilatacin o
por un obstculo en la circulacin venosa de retorno, la sangre
efecta la circulacin con mucha lentitud y pierde oxigeno en
exceso.
1.- insuficiencia cardiaca congestiva
2.- obstculo en la circulacin de retorno por obstruccin (flebitis)
3.- por trastornos vasomotores (Raynaud)
4.- por angostamiento de un tronco arterial ( tromboangeitis obliterante)
Cianosis por alteraciones de la hemoglobina
1.- hemoglobinopatias M
2.- metahemoglobinemia
3.- sulfohemoglobinemia
Anomalas cromticas generalizadas:
Melanosis adisoniana: tono caf obscuro, parduzco, particular de la enfermedad,
ms intenso en partes descubiertas del cuerpo, surcos de mano, y cicatrices,
as como en las zonas hiperpigmentadas previamente ; areolas, pezn.
Afecta las mucosas bucal, anorectal y vaginal. Escroto, etc.
Hemocromatosis: coloracin melnica de un tono bronceado o metlico brillante.
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De predominio en las zonas descubiertas, expuestas a roces o bien

previamente ,mas pigmentadas.
Porfiria: La piel adopta un tono pardo o negro sobre todo en las partes descubiertas
Difcil de diferenciar de la hemocromatosis, especialmente las cicatrices se
hiperpigmentan.
CONSISTENCIA
En la infancia y en la juventud la piel es firme, elstica, despus de un estmulo elstico vuelve a su
posicin original.
En los sujetos con hipopituitarismo, Sx, de Elher Dandos y emanciados es laxa e hiperdistendible.
En acromegalia, mixedema y Sx. De cushing es gruesa y rgida.
Una piel tensa puede indicar edema ( en ste se encuentra presente el signo de la fvea o del godete)
o enfisema ( en sta existe crepitacin a la compresin con el pulpejo del dedo).
La piel atrfica difusa se observa en los procesos consuntivos y carenciales graves y en la senilidad.
Pierde elasticidad, no regresa a su estado original despus de plegarla. Deber diferenciarse del
signo del lienzo hmedo.
En el paciente senil podemos observar la dermatitis ocre caracterizada por verrugas seborreicas,
queratomas seniles, estados pre-epiteliales, manchas melnicas y purpricas.
TEMPERATURA
Guarda relacin con la unidad de sangre que circula en la unidad de tiempo, podemos medirla de
manera emprica y aproximada con el dorso de la mano, o las falanges, debiendo efectuarse de
manera simtrica ya que es por apreciacin. La temperatura corporal podemos medirla con
termmetro de mercurio ( axilar, oral o rectal),de contacto (termografa) en diversas partes del
cuerpo, o con termmetros electrnicos que podemos utilizar en conducto auditivo externo de la
oreja y de otro tipo en cualquier pliegue cutneo o de cavidad.
PILIFICACION
Es el estudio de la distribucin e implantacin del vello y cabello.
As consideraremos:
Pilosidad no sexual:
cabello, cejas, pestaas, y parte del vello corporal. Su crecimiento es ajeno a la
presencia de andrgenos.
Pilosidad ambisexual:
axilar, pubiana y parte del vello corporal. Aparece con los niveles plasmticos
de testosterona caractersticos de la mujer adulta.
Pilosidad masculina:
Barba, bigote, orejas y nariz, trax y lnea pilosa que une el vello pubiano con
el ombligo. Requiere las cifras de testosterona caractersticas para el hombre
normal.
HUMEDAD
Depende de las glndulas sudorparas que producen el sudor. Podemos encontrarlo aumentado en
hiperfuncionamiento tiroideo ( especialmente en crisis tirotxica) as como en caso de stress.
23
APARATO RESPIRATORIO
Introduccin:
El aire o pneuma es esencial para la vida.
La respiracin se inicia desde la nariz, ya que es donde se calienta, humedece y limpia de las
pequeas partculas de polvo a el aire, a travs de sus mucosas y del moco (deteniendo
habitualmente las partculas mayores de 4 a 6 micras).
La orofaringe es el sitio donde la faringe se separa de la laringe, donde existe el cierre de la glotis y
epiglotis . La glotis permanece abierta durante la respiracin permitiendo el paso del aire a el rbol
traqueobronquial.
La laringe es el rgano de la fonacin, su elemento principal las cuerdas vocales, ya que su
contraccin condicionada por los nervios larngeos, ramas del neumogstrico producen sonido al
paso del aire. La formacin de palabras y otros sonidos son funcin de la boca (labios, mejillas,
dientes y paladar) as como de la laringe.
La traquea que contina de la laringe se divide en 2 bronquios principales, posteriormente
continan dividindose de dos en dos, llegndose a contar hasta 20-23 generaciones bronquiales,
llegando a ser cerca de un milln de bronquiolos respiratorios. Al final de cada conducto existe un
saco o atrio alveolar, en el que desembocan otros sacos ms pequeos que son los alveolos ( 300
millones en ambos pulmones, de 250 a 290 micras).
Los intercambios gaseosos se realizan en la membrana alveolo capilar, teniendo una superficie de
70 a 100 metros cuadrados con un grosor de 0.3 micras. Los capilares pulmonares, ramas terminales
de la arteria pulmonar tienen un dimetro de 7 a 10 micras, con lo cual permite el paso de los
eritrocitos en una sola fila. Para impulsar la circulacin en direccin a la aurcula izquierda es
necesaria una presin hidrosttica de 15 mm de mercurio en el extremo arterial.
Durante la inspiracin normal
el aumento progresivo de la jaula torcica, disminuye
momentneamente la presin en las vas pulmonares a unos 3 mm de Hg, siendo sta la presin
negativa que atrae el aire de la atmsfera hacia los alveolos pulmonares.
Durante la espiracin ocurre el mecanismo contrario, pues la compresin de la jaula torcica
alrededor de los pulmones aumenta la presin intrapulmonar aproximadamente a ms 3 mm de Hg,
lo que expulsa el aire inspirado.
Aire de respiracin es el que entra y sale de los pulmones con cada respiracin y volumen
respiratorio es el volumen del aire respiratorio en cada respiracin ( normalmente 500cc) con una
frecuencia normal de respiracin en el adulto de 14 a 16 veces por minuto.
Ventilacin por minuto es el volumen respiratorio que ingresa en un minuto (7 a 8 lts). La presin
parcial de vapor de agua en los pulmones es de 47 mmHg, el cual satura a el aire inspirado,
diluyndose el aire , disminuyendo la presin de otros gases.
Cuando el oxigeno se difunde de los pulmones a la sangre, una pequea parte se disuelve en el
plasma, pero aproximadamente una cantidad 60 veces mayor se combina de inmediato en liga
qumica con la hemoglobina de los eritrocitos, al circular la sangre por los capilares de los tejidos el
oxigeno se desprende de la hemoglobina y fluye a las clulas tisulares.
El bixido de carbono se transporta en pequesimas cantidades disuelto en el plasma, pues casi
todo se combina con los componentes sanguneos: una fraccin se combina con el lquido
plasmtico y forma cido carbnico, ms o menos el 95 % del gas, se difunde del plasma al
eritrocito donde experimentan 2 reacciones: 1 combinndose con la hemoglobina =
carbohemoglobina; 2 se transporta dentro del eritrocito como cido carbnico combinndose con el
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agua de la misma, reaccin facilitada por la anhidrasa carbnica, existente dentro del eritrocito. El
cido carbnico de los hematies se convierte en bicarbonato (por reaccin con amortiguadores
acido-base de la clula) impidiendo que sea muy importante la acidez celular.
La corriente de aire y los cambios de presin intratorcica creados por los msculos respiratorios
son utilizados para: hablar, rer, suspirar, silbar, bostezar, sollozar, estornudar, toser, pujar y vomitar.
El ciclo respiratorio rtmico depende de impulsos nerviosos del centro respiratorio situado en el
bulbo y protruberancia en el tallo enceflico.
El centro inspiratorio ubicado en la parte anterior del bulbo, est relacionado con los msculos
respiratorios.
El centro espiratorio se encuentra inmediatamente por detrs del anterior y algo encima de l,
condiciona la relajacin de los msculos inspiratorios, y la contraccin necesaria de los espiratorios.
El centro neumotxico, ubicado en la porcin superior de la protruberancia ayuda a regular la
excitacin rtmica de los centros inspiratorio y espiratorio que es el reflejo de Hering-Breuer,
desencadenado por estmulo vagal frente a la distensin pulmonar inspiratoria, para desencadenar la
inhibicin espiratoria en relacin a los centros ya mencionados. Con ste mecanismo se controla
rtmicamente la movilidad respiratoria, se protege al parnquima pulmonar ( en cuanto a dilatacin
excesiva) o evitando trastornos de flujo de sangre que se dirige al corazn por presiones pleurales
excesivamente negativas.
El bixido de carbono es el mejor estmulo del centro respiratorio, ya que su incremento en la
sangre puede aumentar hasta 10 veces la intensidad ventilatoria.
Si el pH desciende aumenta la intensidad ventilatoria, con el fin de contrarrestar alteraciones
metablicas y mantener el equilibrio cido - base.
Quimioreceptores (ubicados en aorta, trax y cartidas) llamados cuerpos articos y carotdeos,
sensibles a la hipoxemia, lo cual los estimula, envindolos al bulbo por las vas del neumogstrico y
del glosofaringeo estimulando la intensidad ventilatoria. Definitivamente son ms potentes el
anhdrido carbnico o los hidrogeniones.
Otros factores que modifican la intensidad de la ventilacin son : la presin arterial sangunea, el
ejercicio, stress y el habla por lo que podemos considerar como una teora mltiple de la regulacin
de la respiracin.
La ventilacin consiste en la introduccin de aire en los pulmones, introduciendo el suficiente para
aportar oxigeno en necesidades adecuadas, eliminando el bixido de carbono producido. La
distribucin del aire inspirado debe ser regular en las diferentes porciones de ambos pulmones para
que los intercambios gaseoso se efecten de manera uniforme. La perfusin de la sangre a nivel
capilar pulmonar, debe ser suficiente y adecuada para realizar los intercambios gaseosos necesarios.
Por lo anterior se deduce que requerimos una ventilacin perfusin adecuada para lograr una buena
ventilacin.
La circulacin sangunea va a estar determinada por las caractersticas anatmicas del propio lecho
vascular pulmonar, el obstculo que representa funcionalmente la vlvula mitral, el grado de
inflacin del pulmn y por las condiciones dinmicas del ventrculo izquierdo.
La resistencia al paso del aire por el rbol traqueobronquial va a estar determinada por las propias
caractersticas de stos conductos permanentemente abiertos, el espacio muerto que producen, por
el propio parnquima pulmonar anatmicamente hablando, y por la propia caja torcica y su
movilidad o fijeza en relacin con sus porciones constitutivas, sobre todo las seas, cartilaginosas y
articulaciones.
La difusin de los gases a nivel alveolo capilar, est determinada por la concentracin de los
mismos , as como de la cantidad de hemoglobina que transporta la sangre.
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ESTUDIO CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO

INTERROGATORIO
Antes de iniciar nuestro interrogatorio, debemos de tomar en cuenta los antecedentes
heredofamiliares y personales que probablemente nos sean tiles en relacin a la patologa
respiratoria que presenta nuestro paciente.
Iniciaremos por el estudio de las manifestaciones respiratorias ms frecuentes con el afn de
ubicarnos en nuestro entorno y poder realizar un interrogatorio adecuado y acorde a cada paciente.
Tos
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. Siempre es anormal
Es parte del mecanismo normal de defensa para limpiar el rbol traqueobronquial.
Ocurre en tres fases:
Fase inspiratoria : Es el aire que entra a los pulmones inmediatamente ante de
la tos.
Fase compresiva : Es la contraccin de los msculos torcicos y abdominales
con glotis cerrada.
Fase expulsiva : Comprende la abertura sbita de la glotis, con descompresin
Abrupta del aire intratorcico.
El efecto til de la tos slo ocurre en la fase expulsiva. La profundidad o eficacia
de la tos es, en parte funcin de la profundidad de la inspiracin inicial. De manera
voluntaria el paciente puede suprimirla, diferirla, hacerla mas intensa o ms dbil.
Tambin existe la tos nerviosa, cabe que se torne crnica, para llamar la atencin.
Es un acto reflejo que suele originarse por estimulacin de la mucosa bronquial en
algn punto entre laringe y bronquios secundarios o desde sitios tan distantes
como alveolos y membranas timpnicas.
El estmulo puede ser producido por inhalacin de partculas de materia, moco
secretado por las clulas que revisten el rbol traqueobronquial, exudado
inflamatorio del parnquima pulmonar o de las vas de conduccin, presencia de
un tumor benigno o maligno en algn bronquio y presin sobre la pared exterior
del bronquio. Una causa frecuente de tos es el goteo postnasal dependiendo de
inflamacin aguda o crnica de nariz o senos paranasales. Menos frecuentemente
puede ser producida por padecimientos que afecten las superficies pleurales y por
estimulacin del conducto auditivo externo (obstruccin del mismo).
Deber considerarse anormal y potencialmente perjudicial cuando es intensa,
repetida o incontrolable, ineficaz por cualquier motivo, y no productiva.
Estmulos que producen tos:
- Estmulos inflamatorios
- Estmulos mecnicos
- Estmulos qumicos
- Estmulos trmicos
- Tos Psicgena
La tos puede ser seca o productiva ( con expectoracin), aguda o crnica.
La tos seca o no productiva de iniciacin aguda es la reaccin tpica a la
inhalacin o aspiracin de un cuerpo extrao o una substancia irritante, es un
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sntoma temprano comn de bronquitis aguda o neumona, as como tambin

puede manifestarse en Tromboembolia Pulmonar.
La tos crnica no productiva sugiere neoplasia (cncer) endobronquial, presin
extrnseca sobre la traquea o un bronquio, infiltracin o fibrosis pulmonares,
congestin pulmonar incipiente o aspiracin de alimentos o contenido gstrico.
La tos productiva o con esputo siempre ser manifestacin de enfermedad. La
expectoracin o esputo purulento indica habitualmente infeccin (de manera
ocasional puede ser presentada por patologa alrgica) del rbol traqueobronquial
o del pulmn.
Tipos caractersticos de tos
De predominio nocturno = las secreciones al no ser eliminadas con la misma
frecuencia que en el da se acumulan y producen accesos tusgenos con trastornos
del sueo secundarios
La bronquiolitis o Crupp se acompaa de crisis cortas y rpidas de tos, ocurre al
despertarse y a menudo es productiva., de unos cuantos milmetros de
expectoracin mucoide.
La tos del fumador ocurre en cualquier momento, ya que la inflamacin de las vas
respiratorias es crnica.
Los pacientes con asma bronquial suelen toser en forma de ataques, en ocasiones la
tos precipitar la crisis del broncoespasmo. El asmtico presenta espiracin
musical en maullido de gato, auscultndose a distancia.
Puede existir tos espiratoria jadeante.
La tos en la Tromboembolia pulmonar puede aumentar el dolor torcico de tipo
pleural, habitualmente no es molesta.
La tos ferina es muy caracterstica ya que el estertor inspiratorio es una funcin de
la intensidad del esfuerzo de la tos y de el espasmo de los msculos farngeos.
Alteraciones en las que ocurre la tos
- inflamaciones: faringitis aguda, laringitis aguda, traqueobronquitis aguda,
bronquitis crnica, bronquiectasia, neumona lobar, absceso pulmonar,
tuberculosis pulmonar , micosis profundas
- Trastornos cardiovasculares: Edema agudo de pulmn, Infarto pulmonar,
aneurisma artico, ( por compresin de trquea, bronquios, parnquima o nervio
larngeo recurrente)
- Traumatismos y agentes fsicos: cuerpos extraos, gases irritantes, humo de
tabaco, neumoconiosis.
- Neoplasia: CA broncognico primario, adenoma bronquial, CA bronquial o de
clulas alveolares, mesotelioma primario, leucemia, linfoma, ,sarcoma.
- Trastornos Alrgicos: asma bronquial, fiebre del heno, rinitis vasomotora.
- Otras causas: granuloma eosinfilo, granulomatosis de Wegener, Sarcoidosis,
fibrosis intersticial difusa ( Hamman y Rich). Proteinosis alveolar, Sx del lbulo
medio derecho.
A la tos se le va a estudiar:
Si es seca o hmeda
Su intensidad
Su horario
Su periodicidad : en tosiduras aisladas, accesos, accesos sucesivos bruscos y
Silbantes.
Tipos de tos:
Perruna
Paroxstica
Quintosa
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Emetizante
Disneizante
Emotiva
Bitonal
Ciantica
Esputo ( expectoracin)
La cantidad aproximada de produccin del moco traqueobronquial diariamente
es de 100 ml. en personas sanas, el cual se mueve con rapidez por accin ciliar
hacia la glotis. Del bronquiolo hasta la glotis 30 a 60 segundos aproximadamente.
La produccin de esputo siempre es signo de enfermedad.
Existe expectoracin hialina, verde, amarillenta, verdosa amarillenta y rojiza o
Hemoptoica, presentando un significado clnico diferente cada una de ellas.
Clnicamente le vamos a estudiar su color, olor ( ftido o no ), cantidad, horario,
Periodicidad.
Al esputo se le puede estudiar su frotis, la bsqueda de clulas malignas
( papanicolau o citologa exfoliativa) y su cultivo.
Estornudo:
Espiracin violenta, espamdica y sonora a travs de las fosas nasales y la boca,
con arrastre de mucosidades o sin l.
Disnea :
Sensacin de falta de aire, descrito por otros autores como sed de aire.
Puede ser de reposo, de pequeos esfuerzos, de medianos esfuerzos, de grandes
esfuerzos, ortopnea, y/ o disnea paroxstica nocturna.
Por su frecuencia la podemos clasificar en bradipnea ( disminuida), taquipnea
(aumentada)
Estertor:
Sonido anormal percibido por la auscultacin torcica, producido por el paso del
aire a travs de lquidos bronquiales o por la resonancia del trax en distintas
condiciones patolgicas de los bronquios.
Crepitante: Estertor de burbujas pequeas, numerosas, que se producen al final
de la inspiracin o al final de la misma, que es caracterstico del periodo inicial
de la neumona.
Subcrepitante: estertor hmedo de burbujas de distinto tamao que se percibe
en ambos tiempos de la respiracin y que se observa cuando los bronquios
estn obstruidos por un lquido, moco, sangre o pus. Es producido por la
rotura de burbujas viscosas en los bronquios finos.
Hay de pequeas, Medianas y grandes burbujas
Silbantes o piantes: comparados con el silbido de un pjaro.
Traqueal: el producido por secreciones a nivel de la traquea que no puede
expectorar el paciente
Estridor:
Sonido agudo, duro, semejante al silbido.( laringeo )
Hemoptisis: expectoracin de sangre que procede de las vas respiratorias o del
Pulmn. Debemos diferenciar si la sangre procede de nariz, boca,
encas o estmago. El hemoptoico la sangre siempre ser clara,
rutilante y con burbujas de aire (espumosa).
La hemoptisis puede presentarse como expectoracin hemoptoica
o en bocanadas.
Epistaxis: hemorragia por las fosas nasales
Cornage huelfago: ruido o estridor que se produce al respirar, en caso de
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obstruccin de las vas respiratorias altas y que ha sido comparado a un cuerno

dentro del cual se sopla.
Soplo: ruido de soplo percibido por aucultacin
Cavernoso: ruido producido por la resonancia del soplo bronquial en una
caverna pulmonar pequea
Bronquial o tubrico: soplo que se produce en todo el rbol bronquial pero
que se percibe nicamente en las modificaciones del pulmn o
de la pleura, neumona,derrame pleurtico,etc.Anlogo al que
se producira soplando en un tubo.
Anfrico: ruido que resulta de la transmisin del soplo tubrico a travs de
un neumotrax ( derrame gaseoso) o una gran caverna pulmonar,
semejante al que se produce soplando por encima del cuello
abierto de una botella.
Dolor:
Impresin penosa experimentada por un rgano o parte y transmitida al cerebro
por los nervios sensitivos.
Local: se refiere en un sitio preciso, aumenta con la presin directa y al
movilizar la parte afectada.
Irradiado o transmitido: consecuencia de la irritacin de la raz o tronco
nerviosos, por procesos inflamatorios, txico, o compresivos: Llamado
tambin neurlgico por ser en descargas, se proyecta a lo largo de la
zona de inervacin con alteraciones subjetivas y objetivas de la
sensibilidad.
Referido o reflejo: Es el dolor profundo que se proyecta a distancia de la zona
estimulada, siguiendo la proyeccin segmentaria.
Las vas de la sensibilidad dolorosas de la pared torcica y pleura parietal pasan
por las races dorsales posteriores. La regin superior del cono torcico recibe
fibras del plexo cervical. El pericardio depende del nervio frnico y el diafragma
de ste y de los 2 ltimos intercostales en su tercio posterior.
La sensibilidad del rbol respiratorio es transmitida por los nervios vagos y por
ramas comunicantes de la cadena simptica paravertebrales.
El parnquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de
sensibilidad dolorosa.
Una lesin pulmonar es dolorosa en las siguientes condiciones:
1.- Se extiende hasta la pleura parietal o diafragmtica
2.- Si alcanza la traquea o grandes bronquios
3.- En caso de espasmo vascular sobreaadido
4.- Como consecuencia de cambios en las relaciones de presin intrapulmonar e
intrapleural directamente o por el desplazamiento concomitante de las
estructuras torcicas
El dolor torcico puede ser de origen:
Parietal ( ostetis, miofibrosis)
Proceder de vsceras contenidas en su interior.
Irradiado o referido de rganos vecinos o distantes.
En procesos laringeos el dolor es muy vivo, sobre todo al deglutir (odinofagia)
pudindose irradiar a odos, nuca o hemicara.
La pleurtis aguda se caracteriza por dolor brusco e intenso
La pleura mediastnica motiva molestias retroesternales irradiadas, y dolores en
el cuello ( no relacionadas con tos ni respiracin)
La pleurtis diafragmtica provoca un dolor muy agudo a la inspiracin
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profunda ( absceso heptico)

Neuralgia intercostal
Herpes Zoster
Fracturas costales
Pectoriloquia : resonancia de la voz a travs de las paredes torcicas, que indica
la existencia de cavidades en los pulmones o de dilataciones bronquiales.
Combinada con la broncofona seala la consolidacin de tejido pulmonar.
sonora y fona
Tiros: depresin o hundimiento de partes blandas fisiolgicas del trax que se
presentan a la inspiracin, de manera anormal. Pueden presentarse a nivel
supraclavicular, supraesternal,e intercostales.
Retracciones: encogimiento o contraccin de una parte. Siempre se presentar
en la inspiracin.
Expansiones: aumento momentneo de volumen por dilatacin o distensin.
Siempre se presentar en la espiracin
Broncofonia: resonancia de la voz en los bronquios, oda por auscultacin.
En estado normal esta resonancia slo se percibe oscuramente sobre los
Bronquios gruesos. Oda en otra parte del trax indica una induracin o
solidificacin del tejido pulmonar o una dilatacin de los bronquios.
Odinofagia : dolor farngeo que se presenta a la deglucin .
Aleteo nasal: apertura anormal de la fosas nasales que semejan el aleteo de una
mariposa, que se presenta en insuficiencia respiratoria
Disfona: alteracin en la voz.
Afona: sin voz
Enfisema subcutneo: Estado de un tejido distendido por gases, especialmente
la presencia de aire en el tejido celular subcutneo. Puede ser aplicado a nivel
pulmonar.
Ronquera: voz gruesa, cavernosa, habitualmente por alteracin en cuerdas vocales
Sntomas generales : hipostenia, hipodinamia, hiporexia, prdida de peso e
hipertermia
ANATOMIA CLINICA DEL TORAX
El trax tiene forma de un tronco de cono de base superior, ligeramente aplastado en sentido antero
posterior, de tal manera que ste dimetro es aproximadamente igual a las tres cuartas partes del
dimetro transversal. Se le consideran 4 caras: una anterior 2 laterales y una posterior.
Cara Anterior.- Est compuesta por la regin supraclavicular, infraclavicular, pectoral y costal.
Considerndose las siguientes lneas verticales: mediaesternal, paraesternal, mamaria ( lnea medio
clavicular) y axilar anterior.
Regin supraclavicular: ubicada arriba de la clavcula, de forma triangular, tiene por lmites: la
clavcula hacia abajo, arriba y adentro el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, y
arriba y afuera el borde anterior del trapecio. La regin supraclavicular aloja al vrtice anatmico
del pulmn, cuyo punto ms alto se encuentra 3 a 5 cm arriba de la articulacin esterno clavicular.
Regin Infraclavicular: depresin colocada debajo de la clavcula, sin lmites precisos en su
parte inferior, en donde se contina insensiblemente con la regin pectoral. Corresponde a la base
del lbulo pulmonar superior. Hacia la parte externa de sta regin se encuentra una foseta limitada
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por la clavcula hacia arriba, por el borde superior del pectoral mayor hacia abajo, y por el borde
anterior del deltoides hacia fuera, es llamada foseta de Mohrenheim y aloja a la arteria axilar.
Regin Pectoral: ocupada por el msculo del mismo nombre y colocada debajo de la regin
infraclavicular, con la que se contina sin lmites precisos. En las personas bien musculadas se
forma en el borde inferior del borde del pectoral mayor un surco llamado el surco de Sibson. En la
mujer la glndula est ocupada por la glndula mamaria .
Regin Costal: Es la porcin de la cara anterior del trax, que se encuentra debajo de la regin
pectoral.
Lneas verticales:
Lnea Media: que normalmente divide al esternn en dos porciones iguales, por lo que recibe el
nombre de lnea medio esternal. En caso de haber desviaciones del esternn la lnea se traza de la
parte media de la horquilla esternal a la parte media de la snfisis del pubis. El ngulo que forma
esta lnea con la que pasa por en medio del esternn nos sirve para juzgar la desviacin de ste
hueso.
Lnea paraesternal: Parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.
Lnea mamaria: Es la vertical que pasa por el pezn, que en el hombre de encuentra a nivel de
la cuarta costilla. Cuando la glndula mamaria es pndula, flcida o le falta fijeza
no podemos tomarla como referencia, por lo que en ese momento tomamos la lnea medio
clavicular que es la vertical que baja de la mitad de la distancia entre las articulaciones
acromioclavicular y esternoclavicular.
Lnea Axilar anterior: es la vertical bajada del borde anterior de la axila, formado por el
msculo pectoral mayor. Esta lnea es el lmite de la cara anterior de trax.
Caras Laterales: Llamadas tambin axilares. Estn comprendidas entre la lnea axilar anterior y la
lnea axilar posterior, siendo sta ltima la vertical bajada del borde posterior de la axila que est
formado por el msculo gran dorsal. En las caras laterales se considera la lnea axilar media, que
desciende de la parte media del hueco axilar.
Cara Posterior.- para dividir la cara posterior del trax, se toma como base el omoplato, estando el
paciente de pie, con los brazos pendientes y los hombros bajos o tambin sentado con las manos
sobre los muslos y los hombros bajos En cualquiera de estas posiciones la regin ocupada por el
omoplato es la misma por lo que se le llama tambin regin escapular. La espina del omoplato
divide a la regin escapular en dos porciones, llamada la superior regin o fosa supraespinosa y la
inferior infraespinosa.
La regin del trax situada arriba del omoplato recibe el nombre de regin supraescapular,
importante por que se proyecta el vrtice anatmico del pulmn en ese lugar y es donde se pueden
encontrar las primeras manifestaciones clnicas de tuberculosis en dicho rgano. En esta regin se
encuentra ubicada la zona de alarma de Chauvet, de forma circular y de dimetro aproximado de 3
cm, se encuentra colocado en la parte media , de una lnea que une el punto medio entre las apfisis
espinosas de la sptima vrtebra cervical y la primera dorsal, y el tubrculo del trapecio ( pequea
saliente, fcil de palpar, ubicada en el borde posterior de la espina del omoplato y cerca de la
extremidad interna) donde clsicamente se auscultan las primeras manifestaciones de procesos
fmicos.
La regin comprendida entre el borde interno del omoplato y las apfisis espinosas de las vrtebras
recibe el nombre de regin inter-escpulo-vertebral, en ella se encuentra la bifurcacin de la
trquea a la altura de la tercera o cuarta vrtebra dorsal, y el hilio pulmonar a nivel de la quinta, por
sta ltima relacin tambin recibe el nombre de regin hiliar.
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La regin colocada por debajo del omplato recibe el nombre de regin infraescapular y
corresponde a la base del pulmn, es en ella donde inician los signos de derrame pleural.
Desde el punto de vista de la exploracin la menos importante, ser la escapular por el espesor que
las paredes del trax tienen en ella.
Lneas de la cara posterior del trax: Dos verticales: lnea media y lnea escapular.
La lnea media corresponde a las apfisis espinosas de las vrtebras y divide la
cara posterior del trax en dos porciones simtricas.
Llamada tambien vertebral.
La lnea escapular: es la vertical bajada de la punta del omoplato, y que divide a
la regin infraescapular en dos porciones: una interna comprendida entre
la lnea media y la escapular; la segunda externa, entre la lnea escapular y la
axilar anterior.
Las lneas transversales de referencia sern dadas por las costillas y los espacios
intercostales. Para contar las costillas se toma como referencia el ngulo de
Louis, que es la arista que forman al unirse el mango y el cuerpo del
esternn. Se toma entre los dedos ndice y medio el ngulo de Louis y
se sigue lateralmente hasta encontrar el cartlago costal que lo contina y
que corresponde al segundo espacio intercostal.
Se pueden contar las costillas yendo de abajo hacia arriba, partiendo de la
dcima costilla, la cual se adhiere a la novena por un pequeo ligamento, que
parte de su borde superior, un poco atrs de su punta, la que llega ms o
menos a nivel de la lnea mamaria . Si se palpa con la yema de los dedos el
borde costal, de dentro a afuera, la primera saliente con que se choca, es la
punta de la dcima costilla, la que sirve como punto de partida para hacer la
cuenta de las dems.
PROYECCION DE LOS PULMONES SOBRE LA PARED TORACICA
El lmite superior se encuentra percutiendo en lneas verticales de la nuca y del cuello hacia el trax.
La nuca y el cuello dan un sonido obscuro que cambia bruscamente en sonoridad pulmonar al entrar
a la zona de proyeccin de los pulmones. Si marcsemos los puntos donde se encuentra ste cambio
y los uniramos por una lnea se formara una s alargada.
El borde anterior del pulmn derecho, parte de la articulacin esternoclavicular del mismo lado, se
dirige hacia la lnea media que alcanza a la altura del ngulo de Louis y baja verticalmente,
siguiendo la lnea medio esternal hasta la altura del sexto cartlago costal en donde se desva hacia
afuera para formar el borde inferior.
Este tiene por lmites: en la lnea mamaria del sexto espacio intercostal (derecho), en la lnea axilar
media del sptimo espacio intercostal, en la lnea escapular la novena costilla y a los lados de la
columna vertebral, la altura de la dcima o undcima vrtebra dorsal.
El borde anterior del pulmn izquierdo, sigue una direccin igual a la del derecho, hasta la altura
del cuarto cartlago costal, donde se desva hacia la izquierda, formando una curva de concavidad
inferior e interna, que termina en el sexto cartlago costal izquierdo, un poco adentro de la lnea
mamaria. En ste punto comienza el borde inferior, que sigue direccin semejante y tiene los mismo
lmites que el borde inferior que el pulmn derecho.
PROYECCION DE LAS CISURAS PULMONARES
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El pulmn izquierdo est dividido en 2 lbulos por medio de una cisura, que corresponde en la
superficie externa del trax, a una lnea que parte por detrs de la tercera vrtebra dorsal, se dirige
hacia delante y hacia abajo, pasando por la lnea medio axilar a la altura de la cuarta costilla, y
termina por delante en el borde inferior del pulmn izquierdo, en la sexta costilla y en la lnea
paraesternal del mismo lado. Toda lesin que se encuentra arriba de sta lnea corresponde al lbulo
superior; por debajo de sta lnea al inferior.
El pulmn derecho posee una cisura semejante que tiene las mismas relaciones, es llamada cisura
principal o gran cisura; de ella se desprende otra llamada secundaria o pequea, en la lnea axilar y
a la altura de la cuarta costilla; sta sigue sensiblemente la direccin de la misma costilla, y termina
en el borde anterior del pulmn, quedando ste dividido en tres lbulos. Las lesiones que se
encuentran arriba de la parte posterior de la gran cisura o de la pequea corresponden al lbulo
superior, las lesiones que se encuentran entre las dos cisuras corresponden al lbulo medio, y las
que se encuentran debajo de la gran cisura corresponden al lbulo inferior.
LIMITES PLEURALES
Por la parte superior los lmites de las pleuras son sensiblemente los mismos que los de los
pulmones. En el borde anterior y en el inferior las pleuras rebasan el borde pulmonar y estos
espacios que en la respiracin tranquila no estn ocupados por el pulmn, se llaman espacios
pleurales complementarios o senos pleurales; en las inspiraciones profundas y en el enfisema
pulmonar, los senos pleurales son ocupados por el pulmn, que puede as cubrir por delante toda la
cara anterior del corazn.
En la parte inferior los senos pleurales se llaman costo-diafragmticos y se encuentran, el ancho de
una costilla o de un espacio intercostal, mas abajo del borde pulmonar.
INSPECCION DEL TORAX
Ya con el antecedente de haber efectuado la inspeccin general, debemos de realizar la
inspeccin local esttica y posteriormente la inspeccin local dinmica.
De la inspeccin general: deberemos retomar para integrar la unidad clnica la facies del paciente,
su actitud, su constitucin, su estado nutricional, piel y faneras.
- Facies : las ms caractersticas desde el punto de vista respiratorio son:
Adenoidea: boca entreabierta, labio superior corto, no cubre los incisivos
superiores, pmulos aplanados,ojos saltones y mirada adormecida.
Tosferinosa: en crisis y apnea los ojos y cara aparecen inyectados, las venas
turgentes, la lengua abarquillada y propulsada; fuera de crisis
abotargamiento facial, lagrimeo y quemosis conjuntival.
Disneica: cara de angustia o de susto, ojos muy abiertos, ventanas de la nariz
muy abiertas e inmviles, la cianosis de los labios y de los lbulos
de las orejas contrasta con la palidez del resto de la facies.
Neumnica: congestionada, no ciantica, con aleteo nasal, conjuntivas
inyectadas.
Tuberculosa: adelgazada, con disminucin de masas musculares temporales,
pmulos prominentes, salientes.
Ciantica: se observa en las bronconeumopatias crnicas con enfisema y fallo
cardiaco. Vultuosa, con el tinte mas acentuado en los labios. En los
casos extremos y el color mas azuloso se le llama cianosis
pizarrosa o en heces de vino .
Mediastnica : edema de la cara cuello, a nivel de la cava superior, cianosis de
cara y extremidades, gran ingurgitacin yugular (edema en pelerina)
habitualmente por tumores mediastnicos.
33
Actitud: llama la atencin la fojedad general y un caminar cansino en los casos de

tuberculosis pulmonar y cncer. En los casos de dolor de algn hemitrax la contorsin
del cuerpo, flexionando la cabeza hacia el lado afectado (signo del bosco).
Algunas neoplasias de pulmn son secretoras de hormonas, produciendo sndromes
paraneoplsicos, por lo tanto dando manifestaciones de acuerdo a la hormona liberada
como el caso de Cushing.
Los enfermos disnicos graves en ocasiones buscan actitudes forzadas, como inclinar
el tronco hacia adelante apoyndose en un soporte (el mediastino bascula hacia delante
mejorando la ventilacin de las bases del pulmn ) o apoyando el antebrazo
(habitualmente el derecho) sobre la rodilla con la pierna flexionada.
En la posicin de decbito, a diferencia de los cardipatas, habitualmente utilizan una
sola almohada. El decbito lateral lo utilizan sobre el lado afectado, en especial en las
supuraciones pulmonares y en las bronquiectasias infectadas para de esa manera evitar
o disminuir los accesos tusgenos nocturnos, en la neuralgia intercostal, en las pleuritis
y en el neumotrax espontneo para inmovilizar el trax y mitigar el dolor.
Si la lesin es bilateral, es obligada la posicin semisentada, reclinndose algo sobre el
lado ms afectado.
Constitucin: la adelgazada, caquctica, tsica o astnica estn mas en relacin con

procesos fmicos, neoplsicos pulmonares y as como de SIDA en
relacin a neumona por neumocistis carinni .
El paciente obeso, grueso, o pcnico se encuentra ms en relacin con
neumopatia restrictiva crnica y el mediolineo en relacin a
neumopata obstructiva crnica ( asma)
Estado de la Nutricin: Los tumores malignos del pulmn, supuraciones crnicas,
colagenosis y tuberculosis desnutren y pueden caquectizar al paciente.
Examen de la piel y faneras: En el paciente tuberculoso cavitario es llamativo su tinte
amarillo grisceo y su palidez extrema posterior a hemoptisis importante.
La cianosis que se limita a cara, cuello, tercio superior de trax y
probablemente a extremidades superiores factiblemente se deber a
patologa mediastinal, en el que si adems apreciamos edema en las
partes antes sealadas, reforzar el diagnstico topogrfico de la lesin.
Podemos observar ndulos cutneos en cncer bronquial, aspergilosis
pulmonar primaria y tuberculosis hematgena diseminada, los cuales
pueden ulcerarse y hasta supurar.
En el eritema nudoso apreciamos una erupcin simtrica de ndulos
subcutneos ovalados, rojos, duros, localizados mas frecuentemente en
piernas, brazos y regiones gluteas. Su evolucin natural es del rojo al
violeta, luego al amarillo ( eritema contusiforme ), posteriormente a la
desaparicin.
Las cicatrices a nivel cervical debern hacernos descartar tuberculosis
cutnea curada ( habitualmente nunca enferman de tuberculosis
pulmonar).
Las estras vinosas lineales ( generalmente mltiples y ordenadas en el
sentido de las costillas) ubicadas en el hemitrax sano y en las regiones
lateral y posterior se encuentran en algunos procesos de la pleura
( neumotrax espontneo, derrames serofibrinosos y purulentos ) as
como en algunos padecimientos pulmonares ( neumonas, tuberculosis).
Un rash petequial puede aparecer en el pliegue axilar anterior y en el
saco conjuntival inferior en Tromboembolia Pulmonar, habitualmente
34
en fases avanzadas.
Los dedos en palillo de tambor se caracterizan por una deformacin que
consiste en una incurvacin en sentido longitudinal y transversal de las
uas ( uas en cristal de reloj o en vidrio de reloj ) aislada o asociada a
una hipertrofia en forma de maza , de las partes blandas de las
falangetas ( dedos hipocrticos, en palillo de tambor o en maza )
habitualmente bilateral y simtrica. Existe una variante no patolgica
que es el hipocratismo digital familiar.
La osteoartropata hipertrfica txica se caracteriza por los datos
descritos previamente en relacin a los dedos en palillo de tambor, pero
adems las manos son de gran tamao, las muecas se engrosan, la piel
es rugosa, los pies presentan deformaciones similares a las manos. La
regin maleolar engrosada, pudiendo haber calor local, edema, cianosis
e hiperhidrosis. Los codos y las rodillas aparecen aumentados de
volumen y son dolorosos, puede existir derrame discreto.
La osteoartropatia hipertrfica txica puede tener diversas causas :
a).- intratorcicas : neumopatias ( neoplasias, inflamaciones, empiemas)
cardiopatas ( congnitas y adquiridas)
b).- estratorcicas : Hepatopatas (hepatitis crnica, cirrosis biliar)
Enteropatas (CUCI, Esprue)
Hemopatias (ostiomieloesclerosis, leucemia, linfoma)
Nefropatias ( pielonefritis crnicas )
Varias (poliposis, siringomielia, cirrosis, CA gstrico)
c).- Idiopaticas : paquidermoperiostosis, hipocratismo digital familiar)
Inspeccin esttica .
An cuando los hospitales no se caracterizan por una iluminacin ideal, especialmente en las
unidades de Terapia intensiva, en que es nicamente iluminacin artificial, debemos de procurar el
contar con una iluminacin adecuada, preferentemente de tipo natural, y con la superficie corporal
totalmente descubierta, por situaciones de pudor podemos hacerla regionalizada ( sobre todo en
pacientes del sexo femenino). La posicin ideal es de pie o sentado, mas sin embargo en ocasiones
debemos de explorarlo en la posicin que adopte el paciente de acuerdo a sus caractersticas
propias, especficamente si se encuentra encamado.
El trax normal exige una simetra de las dos mitades, la pared anterior normal, presenta un ligero
abombamiento que va de la clavcula a la IV costilla y disminuye de aqu en adelante, en la parte
media anterior aparece un surco que va desde la articulacin del mango con el manubrio esternal
hasta la apfisis xifoides.
Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras partes superiores de los
individuos bien nutridos no se ven, pero aparecen en la parte inferior y laterales del trax, donde la
musculatura es ms dbil. A nivel de la 5 costilla de cada lado se encuentran los pezones. La
sptima costilla suele sobresalir un poco ms que las otras.
Dentro de la normalidad el trax vara en relacin a los diferentes tipos constitucionales:
En el astnico es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas.
En los pcnicos es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales.
En los atlticos llama la atencin el grosor de las partes musculares y su robustez de las
partes seas.
Deformidades Congnitas:
Se observan en el 0.06 %, siendo 4 veces ms frecuente en el sexo masculino.
Trax paraltico: Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo, el ngulo de Charpy
agudo (formado por los dos rebordes costales anteriores con el apndice xifoides) hombros cados y
35
escpulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Estas personas son altas y delgadas, dando
la impresin de ser dbiles, catalogadas en el hbito astnico o de Stiller.
Trax Acanalado: Discreto hundimiento longitudinal del esternn sin trastorno alguno.
Trax en embudo: pectux excavatum ms en el masculino. Adopta 2 formas: una
circunscrita, recta; y otra ms amplia, casi siempre combinada con un trax plano. La retraccin
ms notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior, cuando la malformacin
es
muy acentuada el abdomen aparece muy abultado. La respiracin diafragmtica desplaza
notablemente las vsceras abdominales en sentido caudal. Coexiste con malformaciones a nivel de
la columna vertebral. Desde el punto de vista funcional se observan trastornos respiratorios y
cardiacos.
Trax Piramidal: Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torcica a la altura del
apndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Trax Piriforme: recuerda una pera con el pedculo dirigido hacia abajo. El abovedamiento de la
parte superior contrasta con la estrechez torcica inferior. Se observa en individuos visceropticos
con actividad diafragmtica deficiente.
Trax de Davies: es una prominencia torcica anterior, bilateral y simtrica, de ordinario situada
hacia arriba y acompaada de una depresin costal en las regiones submamarias. Se observa en
hipertensin pulmonar hipercintica, en la estenosis mitral congnita y en el corazn triauricular.
Deformidades adquiridas :
Obstruccin nasal: habitualmente por vegetaciones adenoideas, el sujeto se inclina hacia delante
con elevacin exagerada de los hombros, observndose depresin del VI y VII cartlagos costales
a causa de la traccin diafragmtica.
Trax Raqutico: Las costillas blandas y poco elsticas se deprimen proyectando el trax hacia
delante, sobre todo en su parte media, el engrosamiento de la unin condrocostal motiva una serie
de prominencias esfricas palpables y an visibles, escalonadas hacia abajo y afuera ( rosario
raqutico).
Trax en carena pectus carinatum : Se caracteriza por la protrusin simtrica del esternn,
que hace una modo saliente angular en su parte media, mientras que los costados se continan con
l a manera de grandes guas que levantan los tegumentos, recordando el armazn de un navo en el
astillero, por lo que se le conoce como de quilla de barco, Igualmente se le conoce como de
pollo.
Trax en falda :estrechamiento circular en golpe de hacha a la altura de los pectorales, contrasta
con la distensin globulosa del sector suprayacente, y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo
y hacia fuera del segmento subyacente, que toma un aspecto muy ensanchado. Se asocia a
xifosis raqudea, retraso global del crecimiento, propio de asmticos jvenes.
Trax enfisematoso: Forma globosa del trax, por
aumento
de
sus
dimetros
anteroposterior y transverso, rgido y en posicin inspiratoria, por lo que se le ha calificado
tambin como trax en tonel. Existe horizontalidad de las costillas, ensanchamiento de los
espacios intercostales y cuando existe cifosis aparece la espalda redonda. Observamos desaparicin
de las fosas claviculares.
Trax tsico: Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja
con nitidez la escpula. La atrofia predomina en el lado ms afectado.
Trax Pleurtico: habitualmente unilateral. En la pleuresa con derrame el hemitrax se abomba
al lado correspondiente,tal deformacin se origina de las regiones anteriores. En la pleuresa
purulenta crnica con snfisis pleural, el hemitrax correspondiente se retrae e inmoviliza, los
espacios intercostales se estrechan e incluso llegan a desaparecer.
Trax cifoescolitico: La deformidad, sea simtrica o no es muy poco patente, el trax as
conformado no slo predispone al enfisema sino tambin a complicaciones cardacas. Este tipo de
trax no muestra predisposicin a la tuberculosis.
36
Trax escafoideo y de Polichinela: El primero ha sido observado en siringomielia,

caracterizado por el hundimiento de la parte superior del esternn acompaado a veces de
subluxacin de ambas clavculas.
El segundo, propio de los sujetos acromeglicos, llama la atencin el enorme desarrollo total con
cifsis cervico dorsal, robustsimas clavculas y esternn prominente
Trax telescopado: propio de los sujetos con enfermedad de Paget, cursan con
acortamiento del trax al que se suma la prominencia de ambas clavculas y una cifosis
acentuada. Lo anterior con la gran incurvacin de los miembros inferiores da la impresin de
grandes brazos que llegan hasta la rodillas.
Inspeccin esttica de la pared del trax:
Ayudados por el tacto valoramos el estado de las masas musculares, grosor del panculo
adiposo, anomalas esquelticas, adenopatas, salientes seas ( exostsis) o hundimientos
seos (endostsis), ausencias costales, espesor de los espacios intercostales, y puntos
dolorosos.
De las anomalas de la piel relacionadas con el aparato respiratorio, podemos encontrar:
Nevos relacionadas por algunos autores a procesos fmicos de acuerdo a el hemitrax
donde se encuentren.
Acn en la regin escapulo vertebral signo de una mayor resistencia para la
tuberculosis.
Cicatrices ya que nos pueden ubicar si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente
de alguna ciruga de trax, por afeccin bacteriana ( absceso pulmonar) fmica
( lobotoma ) costilla ( osteotoma ), etc. Adems podemos valorar si el paciente
presenta una cicatrizacin normal, disminuida o aumentada ( hipertrfica o
queloide). Si la cicatrizacin es hipertrfica o queloide se supone que existe
mayor actividad de tejido conjuntivo, con lo que deduciremos que las defensas
del paciente son mejores, si la cicatriz practicamente est borrada o aumentada
de coloracin (hipercrmica) consideraremos la posibilidad de que el paciente
adems de cursar con probable insuficiencia suprarrenal cursar con proceso
tuberculoso a nivel pulmonar.
Estras lineales: si son antiguas sern nacaradas, en caso de ser recientes sern vinosas
Habitualmente se presentan en procesos que distienden la piel de manera
importante, lo cual generalmente apreciamos cuando un pulmn sano tiene que
suplir al enfermo ( funcin vicariante ).
Vesiculas: clsicamente apreciadas en el trayecto intercostal, pudiendo abarcar uno o
ms espacios intercostales,habitualmente producidos por herpes zoster y que van
precedidas de lesiones inicialmente maculares, luego papulares, posteriormente
pustulares, llegando a ser vesiculares, para posteriormente evolucionar a la etapa
de costracin.
Manchas : las podemos apreciar en diversos padecimientos tales como las secuelas de
las lesiones previamente mencionadas en el caso del herpes y que habitualmente
sern discretamente hipocrmicas, as mismo podemos apreciar lesiones
hipocrmicas como en el caso del vitiligo, y aun cuando es poco frecuente sta
localizacin se pueden presentar. As mismo las podemos observar las clsicas
manchas caf con leche en la neurofibromatosis ( enfermedad de Von
Recklinghausen).
El dermografismo rojo o blanco ( aparicin de una roncha lineal roja o blanca al
estimular la piel con la ua o un objeto romo ) lo cual es significativo de
inestabilidad vasomotora, aducindose en relacin a procesos pleurales o
pulmonares de la zona afectada.
37
La ginecomastia (volumen excesivo de las glndulas mamarias en el hombre) puede

ser unilateral o bilateral, leve, moderada o importante. Presentarse secundaria a
patologa pulmonar o extrapulmonar. De la pulmonar la causa mas comn es el
cncer de pulmn, tambin se puede observar en bronquiectasias, absceso de
pulmn y tuberculosis pulmonar . Las causas extrapulmonares ms importantes
unas por su frecuencia y otra por su severidad, son la utilizacin de diurticos
del tipo de la espironolactona, la insuficiencia heptica crnica por alteracin en
el metabolismo estrognico, y el prolactinoma habitualmente secundario a un
adenoma hipofisiario.
El sndrome de vena cava superior es otra de las patologas que debemos de
identificar en el tercio superior del trax cuello y cara. Se caracteriza por edema
en pelerina llamado tambin en esclavina (cara cuello y extremidades superiores)
cianosis en manos y cara, y circulacin colateral de tipo venosa ( varices ) en
sentido opuesto ( de trax hacia abdomen). Este sndrome tiene importancia por
ser representativo de lesiones mediastnicas den resultado la
compresin de la vena cava superior.
El aumento de volumen de la pared torcica puede ser por edema de pared o
por enfisema subcutneo. .El edema puede ser mecnico ( indoloro, plido, deja
huella <fvea>) o secundario a proceso inflamatorio ( rojo, caliente, doloroso).
El enfisema subcutneo ( que es la infiltracin subcutnea de aire ) se distingue
por la crepitacin que se produce al comprimir la piel con el pulpejo de los
dedos.
Esternn: Aqu podemos distinguir diferentes tipos de anomalas
Anomalas congnitas: acanalado, bfido, ausente total o en un solo lado.
Procesos inflamatorios: ostetis pigenas, tuberculosas o sifilticas.
Ndulos neoplsicos: por enfermedad de Hodgkin , por mieloma mltiple.
Fracturas: Traumticas o patolgicas ( en presencia de metstasis seas)
Existen patologas adquiridas o congnitas del apndice xifoides de las clavculas, o
de las condrocostales, pero dada su especificidad no los abordaremos en ste
curso.
Inspeccin dinmica del trax
Sirve para precisar las caractersticas de los movimientos respiratorios en lo que se
refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetra.
Respiracin normal: sucesin rtmica y fluida de los movimientos de expansin
( inspiracin ) y de retraccin ( espiracin ) sin que el ojo pueda observar ningn
intervalo entre el final de uno y el comienzo del otro.
En estado normal existen 2 tipos de respiraciones: toracoabdomina l ( masculina ) y
costal superior. La toracoabdomional se aprecia en la mujer con procesos doloroso
del trax o en la virilizacin. La costal superior se presenta en los hombres en los
casos de asma bronquial, feminizacin y abdomen sumamente globoso ( ascitis).
La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y
contndolas en un minuto. Puede variar por:esfuerzos fsicos, estres, trabajo digestivo,
tono vegetativo del sujeto, edad, etc. La frecuencia respiratoria al nacer es de 44 x;
a los 5 aos 26x; de 20x a los 15 a 20 aos, de 18 x a los 20 a 25 aos; de 16 x a
los 25 a 30 aos y de 18 por encima de los 40 aos.
La Compensacin de las necesidades respiratorias en personas normales puede ser por
Batipnea: es el aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificar
su nmero y por Taquipnea es decir elevando la frecuencia respiratoria.
Taquipnea simple es el aumento de frecuencia respiratoria con amplitud normal.
Taquipnea con respiracin superficial es el aumento de frecuencia con diminucin de
38
la amplitud respiratoria.
Polipnea es el aumento de la frecuencia con aumento de la amplitud respiratoria.
Bradipnea es la disminucin de la frecuencia respiratoria.
Bradibatipnea es la disminucin de la frecuencia con aumento en la amplitud
respiratoria ( seis por minuto en atletas en reposo).
Respiracin de Cheyne-Stokes ( ciclopnea o respiracin peridica) respiracin propia
del automatismo bulbar ( existe hipoexitabilidad del centro respiratorio y dficit
irrigatorio cerebral ). Se caracteriza por apnea ( de 10 hasta 60 segundos) seguida de
una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y
frecuencia, para luego decrecer nuevamente hasta una fase de apnea y re iniciar el
ciclo. La observamos en insuficiencia cardiaca izquierda, por aire enrarecido en las
grandes alturas, afecciones vasculares cerebrales, en intoxicaciones por morfina y
barbitricos; pero tambin se puede observar en lactantes y en personas de la tercera
edad de manera normal.
Respiracin de Kussmaul ( o respiracin grande ) se presenta el coma diabtico
cetoacidtico y urmico. Caracterizada por una respiracin profunda y ruidosa seguida
de una pausa y de una espiracin rpida separada por intervalo de la inspiracin que
la sigue ( con el pulso dcroto).
Respiracin de Biott existen breves pausas apneicas sucesivas, en los perodos
intermedios la respiracin es regular y de profundidad normal. Representativo de
lesin del centro respiratorio.
Respiracin alternante es la sucesin alternada de una respiracin grande con otra
pequea. Se observa en desnutridos.
Respiracin en escalera se aprecia posterior a esfuerzo fsico intenso y prolongado.
Las respiraciones son cada vez mas profundas hasta un cierto lmite a partir del cual
disminuye la amplitud. ( por aumento de presin intracraneal)
Respiracin Suspirosa ( o disfrnica) serie de inspiraciones profundas, seguidas de
una espiracin rpida, motivo de un ruido particular conocido como suspiro.
( asociado a stress)
Respiracin Jadeante entrecortada y teatral . La inspiracin ruidosa y rpida se sigue
de una espiracin violenta. Constituye la representacin tpica de la pasin sexual.
Hipo es una convulsin inspiratoria brusca determinada por la contraccin
mioclnica del diafragma acompaada de disminucin del calibre de la glotis lo que
produce un ruido gutural tpico. Es un reflejo visceromotor con un centro nervioso
coordinado (bulbopontino), y vas aferentes y eferentes constituidas por los mismos
nervios ( vago y frnico). Lo hay central (tuberculosis, abscesos y tumores cerebrales;
uremia, coma diabtico, heptico, digital, emocional ) y perifrico ( con origen en
visceras digestivas, torcicas tumores y adenopatias mediastnicas, pericarditis,
derrame pleural o lesiones de la regin cervical < espondilitis, fracturas,metstasis
seas> )
Bostezo situado entre los reflejos automticos y los movimientos expresivos. Consta
de tres fases, la primera es activa inspiratoria; la segunda corresponde al cme
inspiratorio;la tercera es pasiva espiratoria.(somnolencia,aburrimiento,hambre,fatiga,
39
embarazo,secuelas del tronco cerebral,miastenia,epilepsias dienceflicas,hemipleja)
PALPACION DE TORAX
Por ste mtodo de exploracin vamos a valorar:
Partes blandas y caja torcica

Ganglios del cuello, axilas y trax
Movimientos respiratorios
Frmito pectoral o vocal
Elasticidad pulmonar
Frmitos laringotraqueal, brnquico, cavernoso y pleural.
Fluctuacin torcica
Laringe y trquea
Partes blandas y caja torcica:

Util para detectar o corroborar zonas dolorosas. El dolor de cuello y hombros puede ser referido del
diafragma o de la columna cervical ( III a V ). Sin embargo el tercio posterior del diafragma refleja
el dolor a nivel toracoabdominal.
El dolor en las fosas supra o infraclaviculares a la palpacin es representativo de procesos
apicales tales como fmicos, neoplsicos ( Pancoast ) y pleuritis.
La profundidad de la fosa yugular guarda relacin con la del trax, la cual es notable en los
enfisematosos, desnutridos y portadores de grandes masas mediastinales. Disminuye en las lesiones
retrotraqueales que ensanchan el espacio prevertebral en la raz del cuello proyectando la
traquea hacia delante ( mediastinitis, cardioespasmo, aneurisma artico) sto es mas apreciable en
los pcnicos y durante la espiracin forzada.
El dolor que sigue de atrs hacia delante, a travs del trayecto costal debe hacer sospechar la
presencia de neuritis, que en ocasiones presenta sitios de dolor exquisito.
De manera intencionada debemos de palpar la apfisis espinosas desde las cervicales, torcicas y
lumbares, con el afn de detectar puntos o sitios
dolorosos, denominndose signo de
Petruschky al dolor provocado a la compresin desde la tercera hasta la sptima vrtebras
dorsales, en caso de detectarlos tratar de continuar su trayecto de acuerdo a las metmeras, en caso
de no encontrarlos ( y an encontrndolos ) debemos de palpar las masas musculares
paravertebrales para detectar sitios dolorosos, y nuevamente buscar su trayecto de atrs hacia
delante y de arriba hacia abajo en el sentido de las metmeras. Lo anterior ser representativo, de
compresin nerviosa por contractura muscular o lesin a nivel de columna, an cuando no se puede
descartar la posibilidad de padecimientos virales ( herpes), metablico ( neuropatia diabtica),
avitaminosis B, de la misma forma se le consider como patognomnico de la tuberculosis de
ganglios bronquiales, bronquitis agudas,adenopatias traqueobronquiales y valvulopatias mitrales
descompensadas.
Debemos de palpar las articulaciones condrocostales para detectar puntos dolorosos.
Puntos dolorosos de Gunau de Mussy ( por irritacin de nervio frnico, en pleuritis mediastnica
o diafragmtica, pericardtis, inflamaciones peritoneales )
40
- Entre 2 haces claviculares del msculo esternocleidomastoideo. En donde el nervio

frnico rodea el escaleno anterior.
- En el 1 y 2 espacios intercostales junto al esternn.
- En la lnea paraesternal a nivel del X cartlago
- En la insercin diafragmtica con la pared torcica
- A la salida de los nervios cervicales en el cuello, junto a las vrtebras cervicales
(referido del rea supraclavicular)
- En el XI espacio intercostal, junto a la columna vertebral ( botn diafragmtico
anterior)
- Al lado del apndice xifoides, entre ste y el espacio intercostal ( punto epigstrico)
En ocasiones podemos detectar crepitacin sea que seria significativa de foco de
fractura, aumentos de volumen ( osteoma, ostetis o callosidad por fractura antigua mal
consolidada, dolor a la presin esternal en lo que habra que descartarse la posibilidad
de anemia perniciosa, mononucleosis infecciosa, mieloma mltiple, enfermedad de
Gaucher, endocardtis maligna subaguda, tumores de mediastino y en la tripanosomiasis.
En caso de enfisema subcutneo visualizamos el abultamiento de la regin, se palpar
la crepitacin, ceder el aumento pero sin dejar fvea.
Ganglios de cuello axila y trax
Pueden encontrarse aumentados de tamao por procesos locales o distantes.
La palpacin se realizar simultanea en ambos lados.
Ganglio cervical superior
Ganglio subangulo maxilar
Ganglio submaxilar
Cadena ganglionar submentoniana
Ganglio Yugular medio
Ganglio espinal medio
Cadena nucal
Ganglios supraclaviculares
Ganglios axilares.
- Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo,
es representativo de adenoiditis
- Ganglio Subngulo maxilar (de Kutner o subdigstrico ) ubicado bajo el ngulo de la
mandbula. En relacin a regin faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte
posterior de la boca.
- Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la
mandbula, ntimamente unido a la glndula salival submaxilar, afectado en abscesos
dentales y gingivitis laterales.
- Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se
encuentra aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores.
- Ganglio Yugular medio: recibe linfticos de la base de la lengua. Cadena ganglionar
esta constituida por : la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea y la
retroesternocleidomastoidea.
- Ganglio espinal medio: satlite de una lesin de la base de la lengua. Entre el
esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavcula correspondiente.
- Cadena nucal: vertical, posterior, representativa de mononucleosis infecciosa.
- Ganglios supraclaviculares: a lo largo del borde superior de la clavcula , desemboca en
el conducto torcico linftico a la izquierda y directamente por la gran vena linftica en
la subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatas corresponden a neoplasias de
pulmn ( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en
41
el hueco supraclavicular izquierdo, dndosele representatividad para lesiones malignas

de estmago, prstata, hgado, recto u ovario)
- Ganglios axilares : se pueden palpar en proceso tuberculoso apical o en procesos
malignos bronquiales .
Tcnica de palpacin axilar: La axila derecha se palpa con la mano izquierda y
viceversa. Levante la mano del paciente y lleve los dedos de la mano derecha,
extendidos hacia el vrtice de la axila, dirigiendo la palma hacia la pared lateral
torcica; el brazo del paciente es trado de nuevo hacia el costado y su antebrazo
reposar sobre el del examinador, pida al paciente que deje reposar flojamente su
brazo en sta posicin, posterior a seguir stas indicaciones la otra mano del
examinador queda libre para ser colocada en el hombre del examinante y facilitar
la palpacin. En la axila los dedos se deslizan hacia arriba.
Frecuencia de la Respiracin y movilidad respiratoria
La frecuencia respiratoria se cuenta por minuto, colocando la mano sobre el trax del paciente.
Podemos encontrarla normal, disminuida ( bradipnea ) o aumentada ( taquipnea ).
Debemos de valorar la amplitud y simetra de los movimientos respiratorios, para ello
efectuaremos la Maniobra de Rouault la cual se realiza colocndose el explorador detrs del
paciente colocando sus manos sobre los hombros del explorado, con los pulgares en la cara
posterior del trax del paciente (sobre el trapecio) y el resto de los dedos colocando los pulpejos a
nivel de la clavcula correspondiente, con ello valoraremos la expansin de los vrtices al solicitarle
a el explorado que respire normalmente.
Igualmente podemos efectuar la Tcnica de Lowenberg o de las manos cruzadas que es til para
valorar la movilidad de regiones infraclaviculares, para realizarla el explorado deber encontrarse
en decbito dorsal, el explorador a su derecha colocando las palmas de las manos sobre la regiones
infraclaviculares y abarcando la regin costal superior con los antebrazos cruzados. Esta maniobra
fue descrita por el Dr. Jimnez sin efectuar el cruzamiento de antebrazos, con lo que se pierde un
poco de sensibilidad al efectuarla.
Tambin podemos efectuar la Tcnica de Hoover con la mano izquierda en decbito dorsal
colocando el dedo anular en el 2 espacio intercostal izquierdo en lnea medio clavicular, el dedo
medio en la 3 costilla entre lnea medio clavicular y lnea axilar anterior y el dedo ndice en la 4
costilla en la lnea axilar anterior. La movilidad de las bases del pulmn la valoramos colocando las
manos en las regiones costales inferiores con los pulgares hacia adentro, tanto en el plano anterior
como posterior.
Frmito Pectoral o Vocal
Es la percepcin con la mano de la palpacin de la pared torcica al hablar, cantar y/o gritar.
Idealmente se solicitar que diga una palabra con letra r ( terragona, carretera, ferrocarril, treinta
y tres).
Podemos utilizar diferentes mtodos:
- Mtodo de Moneret que se efecta con la cara palmar de la mano.
- Mtodo de Grancher aplicando los pulpejos de los dedos ( en forma de pia) til para regiones
apicales.
- Mtodo de Eichhorst efectuado con el borde cubital de la mano. Util para obtener mayor
sensibilidad.
- Mtodo de Knopf efectuado con la palma de las manos , apoyando la frente
sobre ellas.
Las vibraciones vocales normalmente depende de:
- Cualidades de la voz ( intensidad, tono y timbre)
- Dimetro mayor o menor de las vas areas superiores
42
Distinta resistencia y amplitud vibratil de la pared del trax.
A mayor intensidad de voz ms vibraciones ( El que grita con el que cuchichea)

A voz ms grave ( gruesa ) ms vibraciones.
A
mayor
proximidad
de
trquea
y
bronquios
ms
vibraciones
( escapulovertebral ).
A mayor grasa y rarefaccin pulmonar (enfisema) menor vibracin.
Aumento de Vibraciones Vocales
- En parenquima pulmonar condensado y sin aire ( neumonia,
bronconeumonia, tumores, TbP).
- En cavidades ampliamente abiertas a bronquios. ( cavernas)
- El aumento de frmito, unido a la respiracin suplementaria y a la
hipersonoridad percutoria ( skodismo) indican que la parte del pulmn en
que se perciben stos signos, est sana, pero que existe en otro punto un
foco patolgico al que compensa.
Broncofona subjetiva es cuando el paciente nota que el pulmn vibra, y que
la voz resuena dentro de su pecho.
Disminucin de las Vibraciones Vocales
1.- Por lesiones de la laringe ( laringitis, parlisis de cuerdas vocales )
2.- Por ocupacin bronquial ( cuerpo extrao, tumor, compresin extrnseca,
difteria )
3.- Por prdida de la elasticidad de la caja torcica ( enfisema )
4.- Por interposicin de un obstculo entre el pulmn y la mano del explorador (
derrame
pleural, neumotrax, adherencias
pleurales, edema o enfisema
subcutneo).
Frmitos Laringotraqueal, bronquial, cavernoso, y pleural.
- Laringotraqueal : apreciado sobre la laringe y porcin cervical de traquea
representativo de obstruccin traqueal. Es ms palpable que audible.
- Pleural: Se aprecia en pleuritis secas, de preferencia en las bases y en la
inspiracin.
- Cavernoso: Da la impresin que por debajo de la mano estallan gran
cantidad de pequeas vesculas, siendo ms comn auscultarlo en la
inspiracin.
Elasticidad Torcica
Es mayor en los nios y en las mujeres.
Se aprecia midiendo la amplexin, que es colocando una mano en cara anterior
de trax y la otra en la posterior de trax y valorando la movilidad del trax
con las cambios de inspiracin y espiracin.
Debe de efectuarse en ambos hemitrax.
Fluctuacin Torcica
Propia de los quistes hidatdicos de la cara superior del hgado, as como pio e
hidroneumotrax sin exagerada tensin. La tcnica la efectuamos colocando la
mano izquierda en la cara posterior del trax, por debajo del omoplato,
43
percutiendo ligeramente en la 5 y 6 costillas o en sus espacios intercostales

correspondiente, lo que nos dar el signo de la ola similar a la del abdomen, y
que ser representativo de la percusin palpatoria.
LARINGE
Normalmente verticalmente es mvil, en caso de encontrarse fija,
consideraremos enfisema, mediastintis, cncer mediastnico o aneurisma
artico.
TRAQUEA
Presenta movimiento pendular en las inspiraciones profundas en direccin
opuesta a la espiracin. Aqu podemos observar el signo de Parodi que es la
desviacin de la traquea hacia el lado enfermo y que se aprecia en la parlisis
de un hemidiafragma.
MENSURACION TORACICA
Es la metodologa para conocer forma y dimensiones de las diferentes partes
del trax.
Existen 3 formas de mensuracin torcica
- mensuracin perimtrica
- mensuracin diamtrica
- cirtometria
Mensuracin perimtrica: valora el permetro torcico. Se coloca la cinta
mtrica por arriba de los pezones, rodeando al trax. La diferencia entre
inspiracin y espiracin se le denomina amplitud respiratoria y habitualmente
es de 4 cm en el hombre y 3 cm en la mujer. Puede medirse cada hemitrax .
Mensuracin diamtrica: se realiza con comps diamtrico. Mide la distancia
entre el manubrio esternal y el raquis (aproximadamente de 16 cm).Del
extremo inferior esternal al raquis es de 19 cm.. El dimetro transversal a nivel
de los pezones es de 26 cm.
Cirtometra: Se utiliza para obtener el trazado de la seccin horizontal del
trax a diferentes alturas. Para realizarlo se utiliza el cirtmetro, pero tambin
puede utilizarse un hilo con plomo.
PERCUSION
Nos orienta sobre el estado fsico y lmites del pulmn.
Utilizaremos la tcnica digito digital de Gerhardt ( que es la tradicional)
La ortopercusin de Plesch la utilizamos para zonas reducidas. ( se flexiona en
ngulo recto la 2 falange del dedo percutido sobre la 1 , aplicarlo apoyndolo
en la extremidad distal de la 3 falange, colocada verticalmente a continuacin
de la segunda y percutir sobre la interlinea articular entre la 1 y 2 falanges.
La percusin debe ser ligera, golpeando siempre con la misma intensidad,
comparativa en zonas simtricas, aprovechando la misma fase respiratoria.
44
La percusin unicamente explora mximo 5 cm de profundidad, lesiones de

mas de 2 a 3 cm de dimetro y derrames o lquido libre que exceda de mas de
200 a 250 cc.
Para efectuarla el paciente debe encontrarse en posicin de pie o sentado con
los brazos colgando; para las caras laterales del trax debe levantarse el brazo
de lado apoyndolo sobre su cabeza. En casos necesarios la percusin ser con
el paciente acostado donde presenta matidez no patolgica en varias zonas :
en la base sobre el hemitrax en el decbito lateral correspondiente, de base
ms amplia que en la parte media superior del mismo hemitrax, as como en
la regin infraescapular del hemitrax contralateral.
En los pulmones escucharemos de manera normal claro pulmonar, en el rea
heptica matidez y timpanismo en el Espacio de Traube el cual se encuentra
ubicado en la regin costal inferior izquierda. El trax del nio da un sonido
ms intenso, ms resonante y de tonalildad ms elevada que el trax del
adulto, y ste que el de los viejos.
El trax de una persona delgada es ms resonante que el que de los viejos.
En los vrtices existe una cierta disminucin de la sonoridad. El sonido claro
pulmonar ms puro se obtiene a nivel de ambas axilas ( ms en la derecha),
luego en las bases y posteriormente en las regiones infraclaviculares.
La percusin debe efectuarse en el siguiente orden:
a).- campos apicales
b).- plano posterior
c).- plano anterior
d).- regiones axilares y laterales
Campos apicales: El explorador debe colocarse atrs del paciente. Se inicia la
percusin en la unin del cuello con el hombro, hacia ambos lados, hasta
encontrar el claro pulmonar. Posteriormente se percute en la cara anterior del
trax, colocndonos por delante del paciente.
Plano Posterior : El sonido en ste plano es de tonalidad algo ms elevada
por ser las costillas ms robustas. Se percute en sentido descendente a partir
del vrtice pasando por la parte media de la regin escapulovertebral. La
sonoridad del trax va aumentando gradualmente siendo mxima a nivel de
las bases, en cuanto ms disminuye el grosor de las masas musculares y
aumenta la cantidad de pulmn vibrante. El lmite inferior del pulmn se
encuentra a la altura de la apfisis espinosa de la 10 vrtebra dorsal, a unos
cuatro dedos por debajo del ngulo de la escpula.
La movilidad de las bases se examina solicitando al paciente que contenga la
respiracin despus de una inspiracin profunda percutiendo hasta el nivel en
el cual se extiende la resonancia pulmonar, posteriormente se hace lo propio
con la espiracin forzada.( 4-6 cm).
Plano anterior: Se inicia debajo de la clavcula, al ir descendiendo la
sonoridad disminuye. A nivel del 5 espacio intercostal derecho inicia la
matidez heptica. En el hemitrax izquierdo se encuentra el corazn y por
debajo de ste el espacio de Traube que tiene forma de media luna, comienza
debajo del 5 o 6 cartlago costal, se extiende hacia atrs a lo largo del
reborde costal hasta el extremo anterior de la 9 o 10 costilla . Su mayor
anchura es de 7.5 a 8.5 cm, tiene sonido timpnico ms alto que el pulmonar.
En la inspiracin profunda se empequeece por descenso pulmonar, con lo que
valoramos la movilidad del hemidiafragma correspondiente. Si el espacio est
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aumentado y con poca movilidad sospechamos retraccin pleuropulmonar. En

derrame pleural el espacio semilunar puede desaparecer completamente
reapareciendo al ceder el derrame. Adems en este espacio no hay vibraciones
vocales, ni ruidos respiratorios.
En posicin semisentado podemos delimitar mejor ste espacio por que la
cmara gstrica ocupa el espacio ms alto.
Regiones axilar y lateral: el paciente levanta el brazo y apoya su mano
sobre la regin occipital de lado contralateral, se percute de abajo hacia arriba
o a la inversa en la lnea medio axilar, paralelamente a las costillas, el lmite
inferior corresponde a la matidez heptica de lado derecho; el del lado
izquierdo se dificulta ya que corresponde a el espacio de Traube y la matidez
esplnica. La movilidad en estas caras es de 6 a 8 cm. Si percutimos en la
porcin ms alta caemos a el segundo espacio intercostal y exploramos los
vrtices pulmonares.
La sonoridad a la percusin disminuye en:
- condensaciones del parnquima pulmonar (neumonia,tumores,atelectasia
masiva,Tb)
- derrames pleurales ( lnea parablica de Damoiseau-Ellis si no son
enquistados)
La sonoridad a la percusin aumenta en:
- Enfisema atrfico y compensador
- Neumotrax espontneo y en cavernas de mas de 4 cm
- Edema pulmonar en los estadios iniciales
AUSCULTACION
Es la exploracin auditiva y de los ruidos anormales y normales del aparato respiratorio. Se efecta
con el estetoscopio colocando la cpsula del mismo sobre la piel del trax, an cuando en ocasiones
la podemos efectuar a distancia.
Idealmente deberemos contar con temperatura y luminosidad adecuada, en un espacio sin ruidos o
distractores; el trax deber estar desnudo, y el paciente preferentemente sentado en un taburete con
la cabeza discretamente flexionada hacia delante y los brazos cados apoyndolos sobre sus piernas,
para las axilas y caras laterales con la tcnica similar para la percusin. Si se trata de una mujer
trataremos de descubrir por regiones el trax, si se trata de un masculino con mucho vello (crepita)
lo mojaremos con agua y/o vaselina para disminuir la crepitacin, en un momento dado lo
afeitaremos.
Podemos auscultar sonidos secundarios a fasciculaciones musculares, al rozarla con la pared
torcica ( estertores escapulares de Galvagni-Kttner) o al ejercer presin sobre tejido adiposo
abundante ( glndula mamaria femenina). El enfermo podr respirar por boca o nariz, pero en el
ciclo de la auscultacin deber efectuarlo de la misma forma y con la misma intensidad hasta que
concluyamos para que no modifique la sonoridad por alterar estas situaciones. Debemos de
efectuarla de arriba hacia abajo, de manera comparativa y simtrica, iniciando por la cara posterior
del trax a nivel de los vrtices, posteriormente regiones escapulovertebrales, para concluir en las
bases, posteriormente de la misma forma realizamos la exploracin de la cara anterior y finalmente
las de las caras laterales.
Siempre deberemos hacer toser al paciente ( ya que en la inspiracin previa y la espiracin forzada
final podemos detectar ruidos anormales que no habamos auscultado)
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"Vale ms dejar de etiquetar un ruido anmalo dudoso que caer en el error de asignarle un
significado errneo"
Puntos de auscultacin:
- Punto de auscultacin del asma ( de Guttman) en la fosa supraclavicular en tercio interno.
- Zona de alarma de Chauvet: a la mitad de la lnea entre la 7 cervical y 1 dorsal hasta el
tubrculo del trapecio, para detectar tuberculosis pulmonar apical.
- Punto hiliar: a nivel de la apfisis transversa de la 3 dorsal. En este sitio existe la bifurcacin
de trquea, bronquios y zona ganglionar del hilio.
- Punto de alarma basilar: ubicado por debajo de la escpula, til para el diagnstico temprano de
neumonias, bronconeumonias y corticopleurtis.
- Punto cisural: En el borde interno de la escpula oblicuada al colocar la palma de la mano sobre
el brazo del mismo lado sobre el hombro, corresponde a la cisura interlobular.
- Punto axilar: en lo alto de la axila, corresponde a la parte alta del lbulo superior.
Ruidos auscultables:
- Laringotraqueal: aplicando el estetoscopio sobre la trquea
- Murmullo vesicular: aplicando el estetoscopio en regiones axilares
- Respiracin broncovesicular: resulta de la superposicin de los 2 anteriores en diferentes zonas
pulmonares.
Ruido Laringotraqueal : (respiracin bronquial, soplo gltico) Ruido soplante de tonalidad elevada
que se percibe lo mismo durante la inspiracin que durante toda la espiracin a nivel de la laringe,
trquea y esternn, a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios
escapulovertebrales ( se imita soplando en la mano doblada en forma de tubo) Dado por los
remolinos de aire que se producen en la hendidura gltica.
Murmullo vesicular: Se percibe en todas las partes en que el pulmn est en contacto con la pared
torcica ( axilas, regiones infraclaviculares e infraescapulares). Es un soplo muy suave, continuo,
ligeramente musical, de tono fijo, esencialmente es un ruido inspiratorio.
Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por los
alveolos bruscamente distendidos en la inspiracin, por lo que es un ruido alveolar.
Cualidades del murmullo vesicular: intensidad, tono timbre, ritmo y simetra.
- Intensidad: guarda relacin con la velocidad con que circula el aire, lo que est en relacin a la
amplitud de los movimientos respiratorios y con las condiciones de transmisin de la pared
torcica. Aumentada en los nios ( respiracin pueril o suplementaria) Disminuye en los obesos,
en los muy musculados, en los astnicos, en los sujetos de vida sedentaria y en los viejos.
- Timbre: depende de la naturaleza de las partes vibrantes y de las condiciones de
resonancia y de transmisin al odo. El sonido puede ser dulce, blando, musical y muy
suave.
- Tono : El tono del ruido inspiratorio (re) es mas alto que el del espiratorio ( do).
- Ritmo: La espiracin es slo audible en su comienzo, por lo que hay un silencio entre el final de
sta y el comienzo del murmullo vesicular siguiente.
- Simetra: El murmullo vesicular es simtrico, presenta igual fuerza y timbre en partes simtricas
del pulmn, slo en la regin escapulovertebral derecha y hacia la espina del omplato es mas
fuerte por que es mayor el grosor de los bronquios a este nivel.
Respiracin Broncovesicular: Resultado de la superposicin de los dos ruidos anteriores. Se
ausculta en la regin infraclavicular derecha, articulaciones esternoclaviculares, espacio escapulo
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vertebral del lado derecho, en el vrtice derecho y a nivel de la bifurcacin traqueal (3 vrtebra). Es
de intensidad intermedia y su fase espiratoria es mas larga, intensa y aguda .
ALTERACIONES DEL MURMULLO VESICULAR
- Variacin de su intensidad
- Aumento del murmullo
- Disminucin o abolicin del murmullo
- Variacin de su timbre
- Respiracin ruda
- Variacin de su tono
- Respiracin grave o baja
- Respiracin aguda o alta
- Variacin de su ritmo
- Inspiracin acortada
- Espiracin alargada
- Respiracin continua
- Respiracin a sacudidas
- Respiracin en "rueda dentada".
Podemos encontrar la existencia de ruidos adventicios o accidentales ( soplos, estertores) y de la
transmisin anormal de la voz hablada o cuchicheada o de los ruidos producidos en la superficie de
la piel.
Alteraciones de la Intensidad
-
Aumento del murmullo: en ambos pulmones en las disneas centrgenas. Cuando es localizado
seala zonas en suplencia funcional ( respiracin suplementaria), signo indirecto de lesin de
ese pulmn o el contralateral.
Disminucin o abolicin del murmullo vesicular sucede en

- Insuficiencia respiratoria nasal (adenoides,polipos) y en ambos pulmones, de preferencia en
el vrtice derecho.
- Por ocupacin, angostamiento o destruccin del alveolo (neumonia, cavernas,
bronconeumonia, esclerosis, neumoconiosis, etc).
- Por aumento del obstculo que se encuentra normalmente entre el pulmn y el odo,
representado por la pared torcica y la pleura (adherencias, derrames, neumotrax).
- Por disminucin de la velocidad del aire alveolar (enfisema, inmovilidad del hemitrax ya
sea por dolor, deformidades anatmicas o por obliteracin de un bronquio)
Alteraciones de la Tonalidad
- La respiracin grave o baja se encuentra al final de la bronquitis o al principio de la
tuberculosis.
- La respiracin alta o aguda marca la transmisin entre la respiracin normal y el soplo. Se
manifiesta inicialmente en la fase espiratoria. Indica condensacin pulmonar incipiente.
Alteraciones del Timbre
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En la respiracin ruda el ruido toma un timbre seco, spero y granuloso. Depende de una congestin
ligera del alveolo o irregularidad en la mucosa de los bronquiolos. Es representativa de lesin
congestiva o inflamatoria.
Alteraciones del Ritmo
-
Inspiracin acortada: La apreciamos cuando la expansin se encuentra limitada (por dolor o

disnea con aumento de frecuencia respiratoria).
Espiracin prolongada: En esta respiracin a la auscultacin se torna perceptible una parte
mayor o menor de la espiracin. Puede alargarse hasta rebasar la duracin de la inspiracin.
Podemos encontrarla en enfisema, asma y tuberculosis.
Respiracin continua: La espiracin se alarga tanto que llega a juntarse con la inspiracin
siguiente. La pausa, silencio que sigue a la espiracin desaparece. No se modifica con la
respiracin profunda en algunos pacientes, en otros el ruido se torna traqueogltico y en otros
desaparece. Este tipo de ruido lo ubicamos en el vrtice y en la regin del hilio. El ruido es
dbil y rudo.
Respiracin a sacudidas : Es cuando la inspiracin o la espiracin se efectan en 2 a 5
tiempos, separados por cortas interrupciones. Se aprecia mejor en la fosa infraclavicular.
( Puede presentarse en dolor, emocin, escalofrio o tuberculosis incipiente a nivel de los
vrtices ).
Respiracin en rueda dentada: Existen interrupciones respiratorias que se suceden de manera
regular y es similar a la respiracin en sacudidas.
Soplos Pulmonares
-
Soplo laringotraqueal: intenso, de tonalidad elevada y timbre tubrico.

Murmullo vesicular: poco intenso, de tonalidad baja y de timbre vesicular.
Soplo pulmonar: resulta de la transmisin del ruido laringotraqueal o soplo gltico a travs de
un tejido pulmonar alterado, tanto en sus condiciones fsicas como en su conductividad sonora.
Soplo tubrico: es la percepcin a nivel de las paredes del trax del ruido laringotraqueal.
Difiere de la respiracin laringotraqueal ya que es menos intenso y de tono mas alto. Se imita
pronunciando en voz baja las letras " a, e , o "
Soplo cavitario o cavernoso: Es un solo tubario modificado. Para que una cavidad produzca la
modificacin cavernosa, debe encontrarse rodeada de pulmn condensado.
Soplo anfrico: es poco intenso y de resonancia metlica. Se percibe en las respiraciones
profundas o haciendo toser al paciente.
Se percibe en:
Neumotrax espontneo con el gas a tensin
Cavernas pulmonares muy grandes, cercanas a la pared y con comunicacin bronquial
Derrames pleurticos abundantes que comprimen el pulmn contra el raquis, en estos casos
lo percibimos en la regin escapulovertebral.
Soplo Pleurtico: Es un soplo tubrico modificado por la presencia de derrame pleural entre el
foco de condensacin pulmonar y el odo del que ausculta. Es inconsistente.
Al principio de la enfermedad se percibe en la base cerca de la columna vertebral, poco intenso,
suave, velado y espiratorio. En ocasiones slo en las respiraciones profundas.
En la cara anterior del trax no se auscultan y casi nunca pasan la lnea axilar.
Cuando la cantidad de lquido es bastante grande no se ausculta soplo ni otro ruido respiratorio.
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Para que se produzca se requiere una condensacin pulmonar capaz de producir el sopo
tubrico y una cantidad suficiente de lquido para que ste fenmeno se verifique. Por lo que se
observa en derrames inflamatorios y no se ausculta en el hidrotrax.
Estertores Pulmonares
Son ruidos anormales que acompaan a los ruidos respiratorios modificados o n en sus caracteres.
Unos se originan en los bronquios o en el pulmn ( pulmonares) y otros en la cavidad pleural
( frotes)
Por su lugar de origen se clasifican en :
- De la trquea y bronquios: roncos y silbantes
- De los alveolos : crepitantes
- De los bronquiolos terminales o en el tejido pulmonar en vas de desintegracin por la presencia
de mocops.
- Subcrepitantes: de pequeas, medianas y grandes burbujas.
- Crujidos
- Estertores cavernosos
- Gorgoteo
- De la pleura : frote pleural.
Roncos y silbantes: mal llamados secos. Traducen la estenosis del rbol traqueobronquial ( por
espasmo o mucosidades espesas) Pueden ser de tonalidad aguda o grave. Cubren los dos tiempos
respiratorio con predominio del espiratorio, se propagan a distancia y se modifican con la tos.
- Tonalidad Aguda: Son los estertores silbantes o piantes, se originan en los bronquios de
pequeo tamao.
- Tonalidad Grave o Roncos: Se originan en los bronquios grandes o en la trquea, semejan los
ronquidos de un hombre al dormir. Pueden acompaarse de sensacin de frmito.
Estertor traqueal: Dado por secreciones acumuladas en los bronquios gruesos, trquea y/o laringe
incapaces de eliminar. Cuando es muy intenso producen el " zurrido" ( sonido brusco, desapacible,
confuso, audible a distancia).
Estertor crepitante: Son crepitaciones breves, finas e iguales al final de la inspiracin. Seala una
alveolitis fibrinoleucocitaria.
Estertor subcrepitante: Se percibe sobre toda la fase respiratoria. Se modifican con la inspiracin. "
Son por la inflamacin de la envoltura de los ltimos bronquiolos ". Comparado con pequeas
vesculas removidas en el aire. Las podemos auscultar pequeas, medianas o grandes las que sern
del tipo de estertor correspondiente.
Crujidos: Son de origen parenquimatoso. Ruidos que se auscultan en la inspiracin, de timbre
spero, semejante al frotamiento de 2 uas, o al agitar de cscaras de nueces, o de resquebrajar
madera muy vieja. No son simultneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen por la tos.
Se originan por la presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavacin
parenquimatosa, tal como sucede con el caseum de las cavernas tuberculosas o micticas que al
despegarse de sus paredes originan estos ruidos. Son poco frecuentes y en ocasiones la nica
manifestacin del Sndrome de excavacin. Los hay hmedos y secos.
Estertores cavernosos: Se producen en bronquiectasias o cavidades. Es una impresin grosera de
burbujas, pueden ser consonantes o adquirir un timbre metlico ( por sus paredes).
Gorgoteo cavitario: producido por burbujas consonantes muy grandes, confluentes, perceptibles
en toda la respiracin. Se asemeja a un gargarismo o al soplar con un popote en agua jabonosa.
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Frote pleural: Dado por el roce de las 2 hojas pleurales. Son superficiales, se perciben ms al final
de la inspiracin, no se modifican con la tos , pero s con la presin del estetoscopio. No se
propagan. Habitualmente se perciben desde la 4 vrtebra dorsal hacia abajo.
Ruidos Adventicios
Estertor secuela: Producidos a nivel de bloques de tejido escleroso, residuos cicatrizales de antiguas
lesiones inflamatorias curadas.
Ruido Bandera: Dado por la agitacin ejercida por el aire respiratorio sobre las membranas mviles
existentes en la traquea o bronquios, adherida por uno de sus extremos. La apreciamos en la
traqueobronquitis pseudomembranosa.
Ruido de vlvula: inconstante, se seala en las grandes cavernas y en los neumotrax valvulares que
hacen efecto de vlvula.
Ruido en Tic-Tac: semeja el ruido de un reloj. Es sincrnico con los latidos cardiacos. Se ausculta
en las cavernas.
Tintineo metlico: Sonido que se produce al golpear una copa de cristal o de bronce. Aparece en
ambas fases respiratorias despus de toser o tras cambios de postura.
( neumotrax o caverna)
Ruido de Molino: Se oye en las cavernas de gran tamao y que contienen aire y lquido.
Ruido de Fstula Pulmonar: burbujas que salen del lquido en hidroneumotrax.
Resonancia Vocal
Es la auscultacin de la voz. Podemos detectar las siguientes alteraciones:
Broncofonia
Pectoriloquia
Pectoriloquia fona
Egofonia
Broncofonia : La voz llega al odo ms intensa y resonante, sin reconocer con claridad las palabras
(de lejos). La observamos en condensacin pulmonar. Puede existir broncofona tubrica ( en
condensaciones por la mezcla del soplo tubrico y de la broncofonia) y cavitaria ( en cavernas por
la mezcla de ambas patologas).
Pectoriloquia : Se reconocen con claridad las palabras (tambin en zonas de condensacin).
Pectoriloquia Afona: La voz cuchicheada llega a nuestro odo limpiamente. La podemos apreciar en
condensaciones pulmonares.
Egofonia : llamada tambin voz de cabra o de polichinela. La voz adquiere un timbre agrio,
estridente, de tonalidad aguda, de carcter tembloroso, como por sacudidas. Se presenta en
pleuresas de magnitud moderada , ms frecuentemente en el ngulo inferior de la escpula
Cuando est desapareciendo el derrame se produce egofona de retorno.
En ocasiones la podemos tener asociada a la broncofona, dndonos la broncoegofona.
Auscultacin Pre-oral
Se efecta colocando la cpsula del estetoscopio de 1 a 3 cm de la boca, para auscultar la
respiracin del paciente. Es mas utilizada en nios .
Normalmente se percibe un dbil ruido inspiratorio, seguido de otro espiratorio intenso y
prolongado, ambos debidos al paso del aire por la laringe.
En traqueobronquitis agudas y crnicas existe gorgoteo o burbujeo modificable con la tos.
En estenosis incipientes de los bronquios gruesos se oye silbido o estridor.
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Las grandes cavidades pulmonares nos producen gorgoteo bucal (popote con agua).
La atelectasia pulmonar sobre todo en los casos de neumotrax y derrame pleural nos dan
crepitacin bucal, que no se modifica con la tos, pero s con el decbito lateral.
Auscultacin Oral Plxica
Consiste en percutir el trax y auscultar al mismo tiempo en la boca, ya que el ruido de percusin
del tejido pulmonar normal no alcanza la boca, pero si se logra cuando existe una induracin
importante, o existen adenopatas u otras ocupaciones mediastnicas. Se refiere tambin el golpear
una moneda con otra, colocando la oreja ( o el estetoscopio) en la boca del explorado para
diferencias las bronquiectasias ( nota muy amplificada) de las cavernas (normal).
Auscultacin a Distancia
Llamada tambin extraauscultacin.
Podemos detectar:
Respiracin estridulosa
Cornaje
Respiracin estertorosa
Respiracin silbante
Respiracin quejumbrosa
Respiracin suspirosa
Bostezos
Respiracin hiposa
Procedimientos de Exploracin Combinada o Percusin Auscultatoria
Resultan de la combinacin de la auscultacin con la percusin.
De entre ellos existe:
Signo de la moneda
Signo del diapasn
Signo de Aldamiz-Echevarria
Signo de la trasonancia de Guneau de Mussy
Signo de sucusin hipocrtica
Signo de la oleada transtorcica de Chauffard
-
Signo de la Moneda : se percute sobre el canto de una moneda sobre otra aplicada a la piel
torcica , auscultando en la regin del pulmn diametralmente opuesto. En condiciones
normales se ausculta un chasquido o ruido seco, mate y mal transmitido. Si hay derrame se
torna claramente argentino como si percutiramos una contra otra, dos monedas en el agua (
signo de Pitres ). Es conveniente auscultar en la cara anterior del trax. En el neumotrax a
presin el ruido toma un carcter anfrico y vibrante que semeja al teir de una campana y se
prolonga como eco Signo de Trousseau).
Prueba del Diapasn: Se coloca un diapasn vibrante sobre la parte alta del mango del
esternn, el ruido se difunde a ambos campos pulmonares . Pudiendo encontrar aumento en
condensaciones, disminucin en derrames y ruido anfrico en neumotrax espontneo.
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Utilizable en pacientes inconscientes, mudos, afnicos, afsicos o con voz dbil. Sustituye a la
resonancia vocal; adems de auscultarse tambin puede palparse el frmito.
-
Signo de Aldamiz-Echevarria: Se utiliza en neumotrax espontneo, percutiendo a unos 4 cm

del rea que sospechamos, sobre una costilla. Si hay neumotrax obtendremos un sonido del
golpear una vasija metlica. Se dice que es de gran sensibilidad y especificidad.
Signo de Transonancia o trasonancia de Guneau de Mussy: Percutiendo a lo largo de la

clavcula auscultamos diferentes puntos en la fosa supraespinosa o regin escapulovertebral.
Sirve para valorar los vertices pulmonares. Nos va a dar cambios en la sonoridad de acuerdo a
la patologa subyacente, similares a la percusin habitual, pero con ms sensibilidad.
Sucusin hipocrtica: Estando el paciente sentado o de pie, hacemos que mueva el trax
lateralmente y si percibimos chapoteo ( chacualeo) un ruido de glugl evidencia la presencia de
gas o aire y lquido en la cavidad pleural. Semejante al agitar de una jarra semillena; si es
escaso o muy abundante el lquido, no se aprecia.
Signos de la Oleada Transitoria de Chaufard: Se observa en las grandes colecciones qusticas

( se realiza con la percusin palpatoria).
SINDROMES
Derrame Pleural Lquido

- Derrame Lbre en la Gran Cavidad
- Derrames Enquistados
- Engrosamiento Pleural
Derrame libre en la Cavidad: Precisa tener ms de 400 mls en los adultos y de 120 ml en los nios
para manifestarse.
- Sntomas funcionales:
- Dolor : aumenta a la inspiracin profunda, presenta irradiacin basal, submamelonar o
escapular.
- Tos : breve, quintosa, seca y desencadenada por cambios de posicin.
- Disnea ( variable)
- "prestados " cianosis, taquicardia, cefalea, malestar general.
- Exploracin:
- Inspeccin: Abombamiento de hemitrax afectado, desviacin esternal contralateral
(signo de la plomada de Pitres) y Disminucin de movilidad respiratoria.
- Palpacin : vibraciones disminuidas o abolidas.
- Percusin : matidez intensa, lmite superior horizontal para los pequeos, parablica en
los medianos ( de Damoisseau). Por encima del derrame se obtiene el sonido timpnico
(eskodismo).Tringulo de Grocco (contralateral).
- Auscultacin: abolicin del murmullo vesicular, soplo pleural, pectoriloquia fona,
signo de la moneda de Pitres. Los frotes pleurales habitualmente los auscultamos en la
parte superior del derrame o antes de presentarse, o despus de presentarse el derrame.
- Rayos X : se aprecia una sombra homogenea, con prdida de senos costodiafragmticos
y/o cardiofrnicos.
Derrames Enquistados o Tabicados :
Formados por adherencias de las pleuras. Podemos encontrarlos:
- Diafragmtico
53
Mediastnico
Interlobular o cisural
Enquistado costal
- Apical
- Axilar
- Basal
Diafragmtico : Existe dolor basal o por irritacin frnica ( puntos de Gunau de Mussy),
disnea intensa y dolorosa, tos e hipo. Existe disminucin de la movilidad del hemidiafragma,
matidez basal, roces o frotes pleurales ocasionales.
Mediastnicos : Poco frecuentes, existen anteriores que deben diferenciarse de la pericarditis; y
posteriores donde encontramos una banda de matidez triangular, adosada a la columna.
Habitualmente son asintomticos y se detectan por hallazgo radiolgico.
Interlobular o cisural : Existe matidez suspendida en franja, ms o menos horizontal en la
regin de las cisuras. Inicialmente se auscultan frotes o crepitaciones al final de la inspiracin
( en dicha zona), luego la matidez y posteriormente el derrame. El diagnstico habitualmente se
integra radiolgicamente.
Enquistamiento Costal : Se presentan despus de la resorcin del derrame libre de la gran
cavidad o de un neumotrax. Desde el punto de vista clnico obtendremos signos y sntomas de
acuerdo a la ubicacin y a la magnitud. El diagnstico lo integramos radiolgicamente por la
existencia de niveles.
Engrosamiento Pleural :
Secundario a derrame pleural de la gran cavidad, motiva retraccin torcica, con movilidad
respiratoria conservada, vibraciones disminuidas o abolidas y submatidez o matidez. El murmullo
vesicular es dbil , pero con una gran amplitud de los movimientos respiratorios (respiracin
discordante de las grandes snfisis de Grancher). Podemos encontrar frote o subcrepitacin
subpleural. Los Rayos X muestran retraccin costal, de rganos mediastnicos y de la trquea , as
como una sombra que puede ir desde un tenue velo hasta la opacidad absoluta , habitualmente con
ondulaciones o dentellados ( retracciones) en el perfil diafragmtico.
El derrame enquistado del vrtice nos produce el "casquete apical"( sombra que cubre por arriba de
la clavcula).
El derrame interlobular nos da una imagen de cisuritis ( ms frecuente la derecha).
En el derrame diafragmtico produce adherencias de los senos, deformidades del perfil
diafragmtico, con su movilidad comprometida. Las mediastnicas igualmente producirn
retracciones.
Neumotrax
Constituido por el conjunto signolgico, clnico y radiolgico que expresa la existencia de aire
dentro de la cavidad pleural.
- Clnicamente cuando es importante encontramos: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas,
hipersonoridad a la percusin, ausencia de ruidos respiratorios y menos frecuentemente soplo
anfrico. Presenta otros signos " prestados" : rechazamiento mediastinal, la traquea se desva a
el lado opuesto as como el corazn. En neumotrax izquierdo la matidez cardiaca puede
desaparecer y en el derecho la heptica.
- Radiolgicamente : hiperclaridad marginal, desprovista del dibujo broncovascular propio del
pulmn, la hiperclaridad est limitada hacia adentro por una lnea convexa o rectilnea que
limita al pulmn colapsado.
- Puncin Pleural: Pone en evidencia la salida de gas por la aguja
- Etiologa: Puede ser intencional ( teraputico o diagnstico) Traumtico, por ruptura o
comunicacin del pulmn a la pleura por causas infecciosas o mecnicas. Desde el punto de
vista clnico los podemos dividir en :
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Espontneo: no es secundario a ninguna maniobra mdica, quirrgica o traumtica. Es

por ruptura de burbujas subpleurales que al romperse propician la entrada de aire a la
cavidad pleural. Habitualmente en jvenes, vigorosos, atlticos y como consecuencia de
un esfuerzo violento, hace un neumotrax libre, generalmente sin adherencias y no
complicado, puede cursar con un pequeo derrame Tambin puede ser secundario a
Tuberculosis ( en estos casos frecuentemente es parcial, con adherencias, en el seno del
pulmn colapsado pueden observarse las cavernas o procesos exudativos . No es raro
que se compliquen con empiema
Secundario: secundario a traumatismos torcicos o inducido con fines de diagnstico
y/o tratamiento ( tuberculosis)
Extrapleural : coleccin area realizada quirrgicamente al quitar una costilla.
Condensaciones Pulmonares
- Sntomas funcionales : polipnea, cianosis, dolor en caso de afeccin pleural, tos y
expectoracin.
- Sntomas fsicos:
- Inspeccin : movilidad respiratoria disminuida, puede o no haber retraccin de hemitrax
afectado.
- Palpacin : vibraciones vocales aumentadas.
- Percusin : sonoridad disminuida o matidez.
- Auscultacin murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes, soplo tubrico,
broncofona y pectorilquia fona.
- Puncin pleural negativa.
- Rayos X : opacidad ms o menos densa.
Cavidad Pulmonar
Puede ser secundario a tuberculosis, absceso, tumor ulcerado.
- Sntomas funcionales: Tos y expectoracin.
- Sntomas fsicos :
- Inspeccin : retraccin y disminucin de la movilidad respiratoria.
- Palpacin : vibraciones aumentadas.
- Percusin: sonoridad disminuida, si la caverna es muy grande y perifrica timpanismo que
varia con los cambios de posicin.
- Auscultacin: murmullo vesicular abolido, soplo tubocavitario, cavitario o anfrico,
estertores cavernosos y gorgoteo cavitario, pectorilquia o voz cavernosa
- Rayos X: sombra uniforme, ms clara en el centro de la caverna sin tejido pulmonar que
puede cursar con nivel o sin l.
Enfisema Atrfico
- Sntomas funcionales : disnea primero de esfuerzo, luego continua llegando a la incapacidad.
Como sntomas " prestados " estaran la tos y la expectoracin.
- Sntomas fsicos :
- inspeccin : agrandamiento global del trax. Respiracin rpida, superficial, tiraje
intercostal, supraesternal y clavicular. A la espiracin forzada sigue una precipitada
espiracin.
- Palpacin : vibraciones vocales disminuidas. Difcil percepcin del choque de la punta
cardiaca.
- Percusin : Hipersonoridad global, con disminucin de matidez cardiaca.
- Auscultacin :disminucin del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias.
- Rayos X : hiperclaridad de los campos pulmonares. Horizontalizacin diafragmtica y de
costillas, espacios intercostales aumentados, abatimiento diafragmtico.
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Examen funcional : aumento del volumen residual, con trastorno ventilatorio obstructivo.
Sndrome Mediastnico
Se observa en el 70 a 80% de los casos en procesos tumorales malignos, benignos en el 7%.
- Sntomas : tos seca irritativa, a veces quintosa , en ocasiones acompaada de disnea (por
compresin de traquea puede ser con cornaje y tiraje; si es traqueobronquial por bronquitis) y
cianosis. Dolor retroesternal, disfagia.
- En grado mximo condiciona el Sndrome de vena cava superior .
- Rayos X: Ensanchamiento mediastinal.
Sndrome de Insuficiencia respiratoria
Hipxica Definido como cualquier trastorno que produce hipoxemia arterial grave, es decir PaO2
menor de 50 mmHg. Que no pueda corregirse incrementando la concentracin del oxigeno
inspirado.
Hipercpnica e hipxica Definida como alteracin aguda, que amenaza la vida , en la que es
insuficiente la excrecin de dixido de carbono por el pulmn. Al acumularse el CO2
disminuye la concentracin de O2 en el alveolo y se produce la hipoxemia.
Insuficiencia respiratoria aguda Adems de lo anterior cuando existe enfermedad obstructiva

crnica, se suma hipoxemia grave por perfusin de reas pulmonares pobremente ventiladas, y
de inicio sbito.
Reconocimiento de la insuficiencia respiratoria aguda o de algn trastorno que pueda
predisponer a la insuficiencia respiratoria.
Confirmacin de la insuficiencia respiratorio por gasometria arterial
Manifestaciones clnicas: polipnea, taquipnea o bradipnea, cianosis, palpitaciones, tiraje
respiratorio, edema de papila. De acuerdo a la etiologa podemos encontrar nicamente
depresin del centro respiratorio con bradipnea como en la hemorragia cerebral o los
traumatismos craneoenceflicos, Disminucin en la contraccin de los msculos
respiratorios ( Guillan Barr, miastenia, polimiositis). Edema agudo Pulmonar como en la
tromboembolia pulmonar. Igualmente en alteraciones endocrino metablicas como en el
hipotiroidismo, hipopotasemia, alcalosis, hipocalcemia, pancreattis, Sx. urmico. En
obstruccin de vas respiratorias ya sea de etiologa alrgica, por cuerpo extrao, infecciosa,
trauma, post-intubacin, asma, anafilaxia, enfermedad obstructiva crnica, bronquiolitis.
Tambin la broncoaspiracin es un causal importante, as como los frmacos, las toxnas y
el estado de Choque.
El tratamiento deber efectuarse de la causa desencadenante y en caso necesario efectuar
intubacin endotraqueal con respiracin asistida.
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APARATO CARDIOVASCULAR
Sntomas Principales
- Disnea de ejercicio: De grandes (efectuar ejercicios mayores), medianos ( caminar 3 cuadras,
subir una escalera de una casa)y pequeos esfuerzos ( amarrarse una agujeta, comer)
- Ortopnea : incapacidad de permanecer el paciente en decbito, con la imperiosa necesidad de
incorporarse. Se aprecia en insuficiencia cardaca severa
- Disnea paroxistica nocturna : El paciente dormido en decbito, despierta con sensacin
importante de falta de aire que lo obliga a incorporarse)
- Edema maleolar : habitualmente secundario a insuficiencia cardiaca, dependiendo de la
severidad de la misma podemos encontrarlo a nivel de tobillos o de:
- de miembros inferiores,
- escrotal,
- lquido de ascitis
- derrame pleural
- anasarca
- Dolor abdominal
- Por distensin de la cpsula de Glisson a nivel heptico
- Por isquemia mesentrica ( trombosis mesentrica)
- Por irradiacin a nivel epigstrico por el miocardio
- Por dolor irradiado en tromboembolia pulmonar que comprometa el frnico
- Palpitaciones: Puede ser la sensacin referida por el paciente sin que se encuentre ninguna
alteracin o puede deberse a trastornos del ritmo:
- Taquicardia
- Bradicardia
- Extrasistoles ventriculares ( como vuelcos del corazn)
- Fibrilacin auricular
- Angina de Pecho : dolor opresivo, ardoroso, de localizacin precordial, que cede o disminuye
con el reposo o con la administracin de nitratos.
- Dolor precordial: opresivo, ardoroso, localizado en regin precordial, habitualmente
acompaado de disnea y diaforesis, que habitualmente no cede con la administracin de
nitratos, ni con el reposo. Puede presentar irradiaciones o no. Generalmente representativo de
Infarto agudo del miocardio.
- Dolor epigstrico: Como manifestacin inicial y nica del infarto agudo del miocardio de cara
diafragmtica y/o irradiacin del dolor precordial implicativo de irradiacin del mismo y
manifestacin de isquemia del corazn.
- Dolor maxilar inferior Habitualmente como manifestacin de irradiacin de dolor precordial,
an cuando puede presentarse en pacientes cardiopatas isqumicos previos sin dolor precordial.
- Dolor dental: irradiacin de dolor precordial, en ocasiones presentado en pacientes desdentados.
- Dolor de miembro superior izquierdo: irradiacin clsica del dolor precordial, con sensacin de
paresia o parestesia (hormigueo o adormecimiento). En ocasiones el dolor precordial puede
irradiarse en barra corrindose el dolor a ambas extremidades superiores. El dolor nico de
miembro superior derecho no se toma como representativo de dicha patologa.
- Dolor torcico: Independientemente del dolor precordial, ste tipo de dolor lo podemos
encontrar en:
- Tromboembolia Pulmonar ( que de acuerdo a su ubicacin ser la localizacin
del dolor y de los fenmenos acompaantes)
- Pericarditis : que habitualmente ser de tipo precordial, pero sin las
manifestaciones de isquemia a nivel electrocardiogrfico o sumado a ellas.
- Encuclillamiento : Posicin adoptada por el paciente cardiopata para disminuir la disnea,
habitualmente observada en cardiopatas congnitas del tipo de la tetralogia de Fallot.
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Fatiga o falta de tolerancia al ejercicio

Tos: Ocasionada basicamente por hipertensin veno capilar pulmonar, de acuerdo al grado de la
hipertensin ser acompaada de expectoracin o no.
Hemoptisis: presencia de expectoracin con sangre, se presenta secundariamente a la
extravasacin de globulos rojos hacia el alveolo capilar y secundario a hipertensin venocapilar
pulmonar. Comparativamente hablando, en relacin a la expectoracin sin presencia de sangre,
representa un grado ms avanzado de hipertensin pulmonar y consecuentemente de
insuficiencia cardiaca.
Edema agudo pulmonar: Algunos autores lo consideran dentro de los sntomas, pero realmente
es una entidad nosolgica que debe ser abordada de manera independiente. Mas sin embargo se
caracteriza por la presencia de expectoracin asalmonada, disnea importante de reposo,
estertores crepitantes y subcrepitantes en marea, ascendentes, con manifestaciones francas de
insuficiencia respiratoria aguda y que pone en peligro la vida del paciente a corto plazo si no se
realizan las medidas pertinentes
Sncope: Prdida sbita, brusca y pasajera del estado de alerta por disminucin de riego
sanguineo cerebral.
Cefalea: dolor de cabeza. Puede ser secundario a:
- Hipertensin arterial sistmica
- Trastornos del ritmo cardiaco auriculares o ventriculares
- Taquicardia paroxstica supraventricular
- Extrasistolia ventricular
- Bloqueos auriculo ventriculares
- Segundo grado
- Mobittz I
- Mobittz II
- Tercer grado ( A/V completo)
- Disminucin de gasto cardiaco sin trastornos del ritmo cardiaco
Acufenos: Habitualmente acompaan a la hipertensin arterial sistmica, pero pueden aparecer
en la hipotensin arterial y en el bajo gasto cardiaco.
Mareos: habitualmente se presenta en hipertensin arterial sistmica, pero tambin en gasto
cardaco disminuido.
Fosfenos: Habitualmente en hipertensin arterial sistmica.
Visin borrosa: Habitualmente en hipertensin arterial sistmica
Pulso heptico: es la expansin sistlica del hgado. Detectable a la palpacin colocando una
mano atrs contra las ltimas costillas y la otra adelante aprisionando el borde anterior del
hgado. Lo apreciamos en insuficiencia tricuspidea orgnica o funcional, Enfermedad de
Lutembacher ( Comunicacin interauricular + estenosis mitral) y en la doble lesin tricuspidea.
Congestin Pasiva crnica del hgado: En pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crnica
y que puede simular en hgado del paciente cirrtico llegando a presentarse el cuadro conocido
como cirrosis cardiaca.
Ingurgitacin Yugular: llamada tambin pltora yugular, se valora encontrndose el paciente a
45 grados sobre el plano de la cama.
- En escala de III
- En escala de IV
Reflujo Hepato-Yugular de Rondot: Existiendo hepatomegalia congestiva, se efecta
comprimindola hacia la regin costal inferior y tendremos aumento de la ingurgitacin yugular
o presencia de la misma, lo cual ser indicativo de la existencia de distensin de la cpsula de
Glisson por contenido lquido.
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Reflujo abdominoyugular de Lian: se efecta compresin difusa del abdomen, provocando

aumento de la ingurgitacin yugular.
Calambres, Paresias y parestesias de MsIs : Adems de poder ser una manifestacin de bajo
riego sanguneo por bajo gasto cardiaco, tambin la podemos encontrar en disminucin de riego
sanguneo arterial, as como en insuficiencia venosa perifrica.
Varice: dilatacin permanente de una vena superficial o profunda.
Ulcera (varicosa) : solucin de continuidad con prdida de sustancia debida a un proceso
necrtico, de escasa o nula tendencia la cicatrizacin como consecuencia o secuela de una
varice.
Puntos dolorosos:
- Dolor en trayecto venoso profundo en ambos muslos, ubicado en la
cara antero interna del muslo, que inicia en la unin del tercio medio
con el tercio interno de la ingle y que se dirige a la cara lateral interna
de la rodilla de cada lado. Es por donde pasa el paquete vasculo
nervioso, y se despierta dolor en los casos de tromboflebitis o
flebotrombosis.
- Signo de Olw : Es el dolor que se despierta al efectuar compresin de
los gemelos, secundario a la compresin de paquetes venosos
inflamados.
- Signo de Homans : Se efecta efectuando dorsiflexin del pie a nivel de
la planta del mismo hacia la cara, encontrndose el paciente en
posicin de decbito dorsal. En caso de tromboflebitis o flebotrombosis
se despierta dolor en la cara posterior de la extremidad afectada, por el
estiramiento de los trayectos venosos.
- Palpacin de trayectos venosos superficiales que pueden ser dolorosos
en caso de inflamacin.
Ronquera : cambio de voz a tono mas grueso por compresin del nervio recurrente .
Hipotermia de extremidades inferiores: habitualmente secundaria a disminucin de circulacin
arterial perifrica.
Hipotermia de extremidades superiores: Puede ser secundaria a disminucin de flujo sanguineo
arterial en grandes vasos ( enfermedad de Takayasu ) pero de manera probablemente ms
frecuente la observemos en enfermedades de la colagena que cursen con arteritis como el
Sndrome de Raynaud, Artritis reumatoide, Polimiositis, Dermatomiositis, Esclerodermia ).
Claudicacin intermitente: dolor de uno o ambos miembros inferiores a la deambulacin, la
cual de manera progresiva se presenta a mas corta distancia, siendo caracterstica del progreso
de la lesin vascular obstructiva.
Presin venosa central

Se introduce el catter central por una vena perifrica de las extremidades superiores, a nivel del
pliegue hasta la aurcula derecha, posteriormente se conecta a una llave de tres vas quedando una
( la principal ) hacia el paciente, otra hacia la solucin con la cual se canalizar , y una tercera que
dar hacia el tubo que mide la presin venosa central (Pevecimetro).
Para tomar la presin venosa central el paciente deber encontrarse en decbito dorsal, con la
cabeza discretamente elevada ( el espesor de una almohada) marcando una lnea horizontal al borde
superior de la yugular, an cuando otros autores consideran que la cabeza debe encontrarse al nivel
de la cama, es decir, sin almohada.
Para efectuar la toma de la presin venosa central deberemos de constatar que nuestro catter
efectivamente se encuentra en aurcula, ya que si pasa a nivel de la pulmonar la presin venosa ser
de 0 en ausencia de hipovolemia, para ello inicialmente veremos que nuestra columna de agua, una
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vez purgado nuestro equipo, oscila. As mismo con la gua del catter ( la cual deberemos de
conservar) medimos de manera externa y aproximada hasta donde logramos introducir el catter y
verificar si se encuentra en el sitio deseado. La forma ms certera de constatarlo ser con una Rx
de trax, introduciendo material de contraste para ver el sitio preciso en el que se encuentra la
punta.
De acuerdo a la presin venosa central efectuaremos las siguientes consideraciones:
- 0 a 5 cm de agua indica hipovolemia
- Deshidratacin
- Estado de Choque ( Excepto en el traumtico con tamponade)
- 8 a 12 cm de agua normovolemia
- 18 o mas cm de agua hipervolemia y/o hipertensin venocapilar pulmonar
independientemente de la causa que la est motivando.
- Igualmente aumenta en los esfuerzos
- Insuficiencia ventricular derecha
- Procesos tricuspdeos
- Pericarditis con derrame y constrictiva a la inspiracin aumenta
ms ( signo de Kussmaul).
- Enfisema obstructivo
- Sndrome de la vena cava superior
- Taponamiento cardiaco (cursa con nivel venoso inmvil a lo que se
le denomina signo de la raz cuadrada)
La distensin unilateral de la vena yugular interna izquierda es implicativa de aortopatas
aneurismticas con compresin venosa ( signo de Gonzlez Sabathe).
Factores desencadenantes de dolor precordial de tipo cardiaco:
- Stress
- Frio
- Esfuerzos fsicos
- Taquicardia supraventricular
- Trastornos del ritmo ventriculares ( extrasistoles)
- Bloqueos auriculo ventriculares
- Puede presentarse en
- Angina de Pecho
- Infarto Agudo del miocardio
- Arteritis ( colagenopatias)
- Miocardiopatia dilatada
- Miocarditis
Antecedentes Hereditarios y familiares
Alteraciones cromosomales, que pueden apreciarse en uno o ms miembros de la familia:
- En la trisomia XXI (mongolismo) predomina las alteraciones del tabique auriculo ventricular.
- En el Sindrome de Turner la coartacin artica y la estenosis pulmonar
- En la trisoma del grupo D1 los defectos del tabique interventricular y la dextroposicin
cardiaca.
- En el cromosoma suplementario del grupo E la comunicacin interventricular y distopia
(situacin anmala de un rgano, ectpia) cardiaca.
As mismo se ha comentado que existe predisposicin familiar para diferente tipo de padecimientos
tales como:
- Fiebre reumtica en un 16 %.
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Coronariopatias
Varices
Sndrome de Wolf-Parkinson-White
Antecedentes Prenatales
Bsicamente utilizable en pediatra
- si el paciente fue de termino o no
- si la madre del paciente curs con alguna complicacin durante el embarazo
- si la madre del paciente fue expuesta a radiaciones ( habitualmente a rayos X) durante el
embarazo.
- Si a la madre se le administr algn medicamento durante el embarazo y en que poca del
embarazo
- Indometacina (uteroinhibidor) predispone a la persistencia del conducto arterio
venoso (PCA)
- Talidomida
- Metronidazol.
- Si la madre curs con enfermedades virales en el embarazo
- Si la madre es portadora de alguna enfermedad infecto contagiosa : sfilis, VIH, tuberculosis,
rubola, sarampin, etc.
Antecedentes Personales:
- Lugar de residencia: existen parasitsis e infecciones de tipo endmico que nos pueden orientar
a considerar determinadas patologas como el caso de la enfermedad de Chagas (cardiomiopatia
dilatada) o de la tuberculosis (pericardiatis constrictiva, derrame pericardico ).
- Antecedentes dietticos : de manera especfica la cantidad de lpidos y carbohidratos que
consume el paciente . El exceso de cloruro de sodio (sal ) en la alimentacin
- Promiscuidad y hacinamiento : en relacin a transmisin de enfermedades principalmente
infecciosas que afecten el miocardio.
- tabaquismo : como factor predisponente de arterioesclerosis que desencadene Hipertensin
arterial sistmica y/o infarto agudo del miocardio, as como enfermedad obliterante arterial en
extremidades inferiores.
- Caf : como factor desencadenante de taquiarritmias.
- Sedentarismo : como factor predisponente de enfermedad isqumica del miocardio.
- Obesidad: como factor predisponente de hipertensin arterial sistmica y alto riesgo de cursar
con dislipoproteinemias.
- Alcoholismo : como factor predisponente de hipertrigliceridemia y sta de aterosclerosis.
- Estres : como factor desencadenante de espasmos coronarios y stos de enfermedad isqumica
del corazn e hipertensin arterial sistmica.
- Ocupacionales :como manejo de plomo, arsnico, oxido de carbono que puede desencadenar
miocardiopatias.
- Las enfermedades previamente cursadas:
- faringoamigdalitis de repeticin en relacin a fiebre reumtica
- estreptococcias y/o estafilococcias en relacin a fiebre reumtica
- diabetes mellitus
- hiperlipoproteinemias
- padecimientos virales en relacin a miocardiopatias
- hipertiroidismo en relacin a taquiarritmias
- hipotiroidismo en relacin a bradiarritmias.
- Insuficiencia suprarenal en relacin a hipotensin arterial y trastornos
electroltico que repercuta sobre corazn.
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La existencia de enfermedades neuromusculares : poliradiculoneuritis,

miastenia, colagenopatias.etc.
Sifilis : en relacin a enfermedades valvulares.
Interrogatorio del Padecimiento Actual

Iniciaremos de la manera descrita previamente:
- Desde cuando y como iniciaron sus molestias de su problema actual ?
- Que molestias ha tenido?
- Como han evolucionado sus molestias desde que inicio hasta el momento actual
? (pudiendo especificar de manera dirigida en cada una de las manifestaciones
clnicas referidas por el paciente).
- A que causa le atribuye que se hayan presentado ? (inicialmente refirindonos
al sntoma principal, ya sea el que considere el paciente, o el que nosotros
valoremos tenga ms importancia).
- Que otras molestias, adems de la (s) mencionada (s) ha presentado ?
- Se acompaaba de alguna otra molestia el sntoma principal ? (mencionando de
manera especifica el sntoma que considere como principal el paciente).
- Posteriormente efectuaremos un interrogatorio dirigido de las manifestaciones
clnicas que sabemos son comunes acompaantes del sntoma principal, o que
consideremos pertinente efectuar, para continuar con la semiologa de cada uno
de los sntomas mencionados.
- Lo anterior deber estar sustentado en el reconocimiento del sntoma principal,
en cuanto a el rgano, aparato o sistema involucrado, as como de los
mecanismos fisiopatolgicos que lo desencadenaron, y los que
consecuentemente traer consigo, traducidos a la clnica, ya que como se ha
mencionado existen sntomas afines a diferentes aparatos y sistemas como sera
el caso de la cefalea, debiendo agotar el interrogatorio de las diversas causales
de la misma.
Inspeccin
-
Somtica general
De la regin Precordial
Somtica General: consideraremos

- Actitud o postura
- Facies
- Constitucin y anomalas morfolgicas congnitas o adquiridas
- Valoracin de la piel
- Color
- Manifestaciones hemorrgicas, eritemas, ndulos, ulceras, gangrenas.
- Edema
- Examen visual de la mano
-
Actitud o postura
El enfermo adopta de manera instintiva la posicin que hace que su padecimiento sea
ms tolerado. En la insuficiencia cardiaca izquierda presenta disnea de decbito,
disminuyendo en la posicin erecta del tronco y de la cabeza ( aumento en el nmero de
almohadas o adoptar la posicin de sentado )
62
Decbito lateral: que se presenta en la disnea de primodecbito, la cual desaparece a

los pocos minutos de encontrarse en decbito, y que observamos en existencia grandes
derrames pleurales en los que el paciente se coloca en decbito lateral, sobre el
hemitrax afectado.
Sentado, o semisentado con ayuda de almohadas que habitualmente se presenta en la
ortopnea o clinopnea.
La trepopnea es la disnea que obliga al paciente a reposar en decbito aparentemente
con el fin del que el corazn no dificulte la circulacin venosa de retorno o aumente la
congestin pulmonar por compresin.
En la insuficiencia tricuspdea funcional llama la atencin la existencia de cianosis e
ingurgitacin yugular severa sin presencia de ortopnea o de disnea paroxstica nocturna.
Signo de la plegaria mahometana : posicin genupectoral en pericarditis con derrame.
Signo de la almohada: El paciente permanece con el tronco sobre los muslos, recostado
con una almohada.
Sndrome de Pick ( pericarditis exudativa, cirrosis atpica , ascitis recidivante
habitualmente de aparicin brusca edema generalizado o no)Existe ortopnea,
ingurgitacin yugular y cianosis labial leve.
En el infarto agudo del miocardio el paciente presenta facies de angustia, diaforesis,
palidez, as como manos comprimiendo la regin precordial, sin encontrar una posicin
cmoda.
En los procesos arteriales obliterantes permanecen sentados con las piernas colgando,
mas notable por las noches.
Facies
Cara abotargada ms por la maana al levantarse en pericarditis con derrame o
constrictiva, estenosis pulmonar grave (hasta con aspecto cushinoide), y estenosis
tricuspdea, as como en la mediastinitis crnica.
En los enfermos mitrales adems del abotargamiento , existe cianosis de los labios y
partes distales, rubicundez ciantica de las mejillas y palidez amarillenta del resto de la
cara. (tricromia mitral)
Los valvulares articos presentan palidez alabastrina, con o sin protrusin de globos
oculares.
En la insuficiencia artica avanzada las sacudidas carotdeas ( baile arterial) imprimen a
la cabeza movimientos rtmicos (signo de Musset) rara vez puede verse contraer en
cada sstole (hippus pupilar de Roch-Landolfi). En la variedad sifiltica las pupilas son
miticas ( signo de Leyden). Anisocricas o insensibles a la luz con conservacin del
reflejo de acomodacin convergencia (signo de Argyll-Robertson).
La estenosis artica supravalvular (por hipercalcemia idioptica) presenta frente larga,
orejas deformes y mal implantadas, epicanto y estrabismo convergente, mejillas
pesadas, flcidas, colgantes, labios gruesos, boca entreabierta, mentn puntiagudo (con
retroprognatismo), dientes pequeos, hipoplsicos. Asociado a retraso del desarrollo
corporal y mental.
En las lesiones tricuspdeas existe cianosis asociada a palidez e ictericia. Pulsacin
venosa yugular intensa, que puede mover el lbulo de la oreja e incluso la cabeza del
paciente ( signo de Musset venoso de Cossio )
En la angina de pecho y/o infarto agudo del miocardio existe facies de angustia, con o
sin palidez y diaforesis de acuerdo a la severidad del cuadro.
Constitucin y anomalas morfolgicas congnitas o adquiridas
63
Los pcnicos propenden a la hipertensin arterial, coronariopatas, esclerosis del

miocardio, aorttis, y en caso de sfilis a localizarse las lesiones en la aorta.
En los astnicos son ms frecuente las valvulopatas reumticas, la neurosis
cardiovascular y la enfermedad de Raynaud. Se habla de que las cardiopatas
reumticas son mas frecuentes adems en los pelirrojos o plido amarillentos, con iris
pardo o pardoazuloso, y cabellos rubios.
Tipo emblico de Sitch habitualmente masculinos, obesos, espaldas anchas, algo
redondos y achaparrados, de aspecto ligeramente abotargado. ( embolia postoperatoria).
En la coartacin artica la facies toma un aspecto pletrico ( sin cianosis) con
desproporcin del desarrollo de los miembros superiores y los inferiores (infantil), con
cianosis de las extremidades inferiores, presentando dicho nivel en el borde superior de
la pelvis.
Valoracin de la Piel
- Color : puede ser plida, ciantica, rojiza o amarillenta.
La palidez generalizada se observa en la cardtis reumtica, en la endocarditis,
en las valvulopatas articas, y en la hipertensin maligna o plida de Volhard.
La palidez generalizada y transitoria (por vaso constriccin cutnea pasajera)la
apreciamos en la lipotimia, en el colapso vascular , en las crisis hipertensivas
secundarias a feocromocitoma .
La palidez limitada la apreciamos en el Sndrome de Raynaud, en el fenmeno
del dedo muerto de Reil ( por vasoespasmo en hipertensos o angioneurticos)
en la tromboflebitis la pierna edematosa tiene un color blanco.
Cianosis: la cardigena abarca todo el cuerpo mas ostensible en labios, lengua,
pmulos, mejillas, lbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidad distal de
los dedos y lecho ungueal. Si es localizada debemos pensar en problema
venoso, por compresin de vasos o padecimiento vasomotor ( Sndrome de
Raynaud ). La flebitis azul que es dada por la obliteracin masiva de los
troncos venosos de una extremidad conduce a la flegmasia dolens o gangrena
isqumica.
El color rojo lo apreciamos en la hipertensin pletrica de Volhard y en el
Sndrome de Cushing. El rojo ciantico en policitmicos y cardipatas con
hipertensin pulmonar.
La ictericia lo apreciamos en insuficiencia cardiaca crnica con
hepatomegalia pasiva crnica del hgado, ms habitual en el tricuspideo.
- Manifestaciones Hemorrrgicas
- Eritemas :se aprecian en carditis reumtica, en endocarditis y en
hipertensin arterial . Es signo de mal pronstico, indica fragilidad
Capilar. Algunos pueden ser de origen farmacolgico.
- Petequias (puntiformes)
- Vbices ( lineales )
- Equimosis ( en sbana )
- Ndulos Cutneos :
- De Meynet en la carditis reumtica, son pequeos, algo dolorosos, de
consistencia dura y elstica, ubicados en codo, rodilla, junto al tendn
de Aqules y epicrneo. Pueden ser fugaces o de mayor duracin.
- De Osler en la endocarditis maligna es una pequea formacin del
tamao de una cabeza de alfiler que aparece sbitamente en el pulpejo
de los dedos ( ms en los pies). Produce dolor brusco, manifestndose
por una ppula dolorosa a la presin. Rosada y redondeada de un halo
64
discretamente plido. Si sta formacin emblica es de extensin

,mayor recibe el nombre de placa de Delor. Dura de 2 a 6 das.
- Lesiones necrticas: son secundarias a artertis o embolias (habitualmente de
cardiopatas spticas, podemos apreciarlas en el pabelln de la oreja, y en
pulpejos de dedos.
Edema: al inicio del capitulo de cardiovascular se mencion el edema secundario a
insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que nos enfocaremos al estudio del edema
secundario a circulacin venosa o linftica.
- De origen venoso :
- Oclusin venosa : por compresin tumoral o por trombo organizado sin
componente inflamatorio (flebotrombosis) es un edema fro, con signo de
fvea, tinte azulado, dilatacin venosa y distribucin regional.
En la tromboflebitis el edema es inflamatorio, con aumento de la temperatura
local, doloroso, blanco brillante o hipermico , no reduce levantando la
extremidad ni con el reposo, pasando el proceso agudo queda edema postflebitico que casi no deja fvea o godete a la presin.
El edema de las varices esenciales es fro y depresible, presenta fvea, aumenta
con la bipedestacin , disminuye con la marcha y el decbito dorsal y la
extremidad elevada. Habitualmente se aprecian las venas dilatadas y cambios
trficos de piel.
En la tromboangitis obliterante el edema blando y depresible infiltra el dorso
del pie sin signos de inflamacin.
Linfedema : Duro plido, fro, no deja huella , secundario a estasis linftica, presenta
brotes de erisipela recurrente, puede deformar la extremidad hasta producir elefantiasis.
- Exmen visual de la mano

- Dedos en palillo de tambor
- Uas en vidrio de reloj
- En tirotoxicosis manos calientes con temblor fino
- Cor pulmonale manos calientes, cianticas
- Estenosis mitral manos fras
-
De la regin precordial
Idealmente requerimos de buena luminosidad, el trax del paciente descubierto, cuidando el
pudor del mismo. De manera ideal el trax debe estar erguido por lo cual el paciente deber
encontrarse de pie o sentado. El trax normal es simtrico, y en personas delgadas podemos
apreciar el choque de la punta a nivel de 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea
medio clavicular ( pex)
Las deformaciones del trax (cifoscoliosis, lordosis, pectum excavatum) pueden desencadenar
cardiopatas, en mas de las veces de inicio pulmonar por neumopata restrictiva crnica.
En la pericarditis adhesiva se observa retraccin sistlica de la punta del corazn (respiracin
cruzada de Wenckebach).
En la insuficiencia tricuspdea observamos el fenmeno de la bscula de Dressler (propulsin
anterior de la regin esternal inferior derecha, por la expansin sistlica del hgado, al mismo
tiempo de depresin sistlica precordial).
Los aneurismas de la aorta ascendente, el cayado o aorta torcica pueden visualizarse a nivel de
orquilla esternal, abombamiento abdominal, o deformidades torcicas, pudindose apreciar el
latido.
65
La ginecomastia la apreciamos en paciente con administracin crnica de espironolactona,

digitalicos o que cursan con congestin pasiva crnica de hgado y cirrosis cardaca secundaria.
La politelia ( pezones supernumerarios) la encontramos asociada a cardiopatas congnitas. La
circulacin colateral laterotorcica en trombosis de la vena cava superior (se acenta con la
maniobra de Cambell y Suzman < trax hacia delante y los brazos colgando>), la circulacin
colateral supra umbilical y en el tercio inferior de trax en la cirrosis cardiaca.
Las pulsaciones epigstricas (apoyndonos de la palpacin) pueden deberse a diversas
situaciones:
Hiperactividad cardaca
Hipertrofia ventricular derecha (al final de la inspiracin profunda Signo de Harzer)
Latido heptico
Latido artico
Pulsaciones epigstricas ( que pueden ser transmitidos por un tumor, desaparecen al
efectuar la maniobra en posicin genopectoral ya que pierde el contacto con la aorta).
-
Palpacin
La mano que palpa idealmente deber estar templada, se aplica plana ("palpacin large" de
Bard), abarcando el mesocardio y la punta (lnea medio clavicular en 5 espacio intercostal
izquierdo), posteriormente la regin xifoidea y por ltimo la base a ambos lados del esternn y
las partes adyacentes a los 2 lados del trax.
Debemos efectuarla con el paciente sentado, en decbito lateral izquierdo ( posicin de Pachon)
para el pex, sentado y ligeramente inclinado hacia delante y la izquierda, y hasta en decbito
ventral.
Sensibilidad de la regin precordial
En caso de referirse dolor precordial, debemos descartar la existencia de dolor propio de la
pared torcica y as por palpacin podemos valorar la existencia de :
- Paniculitis
- Mialgias
- Ostetis
- Artritis
- Neuritis
Recordemos que el dolor secundario a isquemia miocrdica tambin puede desencadenarse
a la palpacin de regin pectoral izquierda, as como a nivel del plexo braquial y cara
anterior interna del bazo del mismo lado. Igualmente se refiere la presencia del Punto
precordial de Juncadella, ubicado en la articulacin condrocostal de la 4 costilla izquierda.
Investigacin del latido cardaco

Algunos autores le dan ms importancia a la palpacin del pex que a la percusin del rea
cardiaca. Ya se haba comentado que se puede apreciar el latido cardiaco por inspeccin, sin
embargo habitualmente habr que detectarlo por palpacin, en ocasiones en pacientes
obesos, solicitndole que se incline hacia delante y sobre su lado izquierdo y en espiracin
forzada. En los enfermos dbiles recurrimos a la posicin de Azoulay ( Se levantan los
brazos y las piernas con el apoyo de un ayudante, estando el paciente acostado y con la
cabeza con la elevacin de una almohada) con la que aumenta el retorno sanguneo
perifrico y aumente la sstole.
Una vez localizado el latido cardaco por medio de la palpacin large de Bard precisaremos
sus caracteres:
Situacin
Frecuencia
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Ritmo
Intensidad
Forma
Extensin
Movilidad
Situacin : en el adulto en el 5 espacio intercostal izquierdo. En el 4 para el nio y en

el 6 para el anciano. Sobre la lnea medioclavicular o un poco ms adentro.
Sufre modificaciones de acuerdo a constitucin, presin abdominal y posicin del
sujeto: En los pcnicos, obesos o con hipertensin abdominal asciende y desplaza algo
hacia fuera; en los longilneos y delgados ms hacia abajo y adentro. En la posicin de
Pachn la punta se desva 2 a 5 cm hacia la regin axilar.
En existencia de aumento de presin intraabdominal ( ascitis, hepatomegalia
importante, tumores ovricos) el latido cardaco se desplaza hacia arriba, as como en el
derrame pericrdico.
Se desplaza hacia abajo en la hipertrofia ventricular izquierda y cuando el corazn es
rechazado por un proceso artico o mediastnico.
Hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo derecho, en
el derrame o neumotrax derechos y en la retraccin fibrosa o atelectasia del pulmn
izquierdo.
Hacia la derecha por derrame o neumotrax de la cavidad izquierda retraccin fibrosa o
atelectasia del pulmn derecho.
En la insuficiencia cardiaca global por debajo de 6 espacio intercostal izquierdo y por
fuera de la lnea medioclavicular.
Frecuencia y Ritmo : dependen de la sstole cardaca.
Intensidad : depende del grosor de la pared torcica y del tamao y fuerza de la
contraccin . Aumenta despus de un esfuerzo, en el hipertiroidismo, en los neurticos
y cuando el corazn es grande y una mayor masa ventricular toma contacto con la pared
torcica ( en estos casos el latido es amplio difuso y enrgico). Disminuye por la
existencia de pared torcica gruesa, en enfisema pulmonar, en derrame pericrdico o
pleural izquierdo.
Forma y Extensin: en la hipertrofia y dilatacin de ambos ventrculos encontramos
"choque en masa" de la regin precordial. En dilatacin ventricular izquierda
encontramos " choque en cpula " de Bard, con la sensacin de una bola de billar que
chocara contra la mano, o un globo que desinfla e infla bajo los dedos.
Movilidad : la fijeza del corazn en los diferentes decbitos es signo de snfisis
pericardiomediastnica, an cuando puede observarse en grandes cardiomegalias.
Vibraciones Valvulares (choques valvulares)

Para su percepcin es necesario :
- una contraccin cardaca enrgica
- una pared torcica delgada
- induracin de las vlvulas
-
Chasquido de cierre de la vlvula mitral (choque valvular sistlico )

Se percibe en la punta ; choque seco, breve, puede ocurrir en la sstole , como un
papirotazo. Se busca en decbito lateral izquierdo, a travs de ambas manos
superpuestas, persistiendo la vibracin valvular.
Chasquido de apertura de la vlvula mitral (choque valvular protodiastlico)
67
Choque breve y seco que se percibe en la punta un poco despus de iniciada la distole
(apertura de la vlvula mitral esclerosada y estenosada)
Chasquido de apertura de vlvula tricuspdea
Se percibe en la regin xifoidea, ms en la apnea post-inspiratoria.
Chasquidos diastlicos artico y pulmonar
Sensacin de un golpe seco y breve (papirotazo) en el momento del cierre sigmoideo.
Son secundaria a hipertensin ( pulmonar o sistmica) o esclerosis de la aorta.
Estremecimientos catarios ( Tril o Thrill; frmito )

Sensacin percibida por la mano que palpa comparable al ronroneo de un gato. Producido
por el paso de la corriente sangunea por los orificios valvulares, con cierta intensidad y
turbulencia , para producirse requiere una contraccin enrgica del miocardio. Corresponde
a el "soplo tctil".
Lo investigamos con la palpacin large de Bard, con la que se palpa mejor que con la tctil
o de punta de los dedos. Pueden presentarse en la sstole, distole o en ambos. Puede
ubicarse en cualquiera de los focos de auscultacin. Los ms comunes son :
Estenosis artica : en 2 espacio intercostal derecho (foco artico) en
sstole se irradia a cartidas.
Persistencia del conducto arterioso de Botal : Es un frmito contnuo
sistolodiastlico, localizado en el 2 espacio intercostal izquierdo.
Estenosis pulmonar congnita : en el 2 espacio intercostal izquierdo
(foco pulmonar ) en sstole.
Insuficiencia mitral : en pex, sstole y en espiracin.
Insuficiencia tricspide : en apndice xifoides, sstole , refuerzo en
apnea post-inspiratoria.
Comunicacin interventricular : 4 espacio intercostal izquierdo.
Ritmos de galope diastlicos
Es la palpacin de la onda de llenado ventricular en la presstole o en la protodistole, se
siente un resalto blando, ondulante, extenso en la regin del pex o del foco tricspide . Son
detectables de manera ms adecuada por auscultacin. Existen galopes :
Auriculares
Ventriculares
De sumacin
Frotes pericrdicos
Sensacin de roce, en sstole o distole , en vaivn, siguiendo el ritmo cardaco. Al solicitar
que el paciente quede en apnea y persistir comprobamos que es de tipo pericrdico. Con
ms facilidad los percibimos entre el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo junto al esternn.
-
Percusin
Mtodo subjetivo y expuesto a error. Por percusin podemos obtener el rea cardiovascular
anterior y la aurcula izquierda posterior.
- Area cardiovascular anterior: debemos efectuarla con el rea descubierta, en decbito
dorsal, con el paciente relajado y los brazos a lo largo del cuerpo, utilizaremos el mtodo
digitodigital de Gerhardt.
Primero limitaremos la matidez heptica, iniciando la percusin de arriba hacia abajo por la
linea axilar anterior y posteriormente por la medio clavicular derechas, habitualmente a
nivel de 5 espacio intercostal del mismo lado detectaremos el cambio de sonoridad.
68
En segundo lugar ubicaremos el latido cardiaco, el cual delimitaremos a travs del "ngulo
de la punta " que se localiza percutiendo el espacio de Traube de manera ascendente; y
efectuando percusin lateral de la lnea axilar anterior hacia adentro.
As mismo delimitaremos la lnea hepato apexiana de Paul y Potain que va del borde
superior del hgado al pex, y que es representativo del lmite inferior del corazn.
En tercer lugar efectuaremos la delimitacin del lmite derecho del rea cardiaca el cual se
busca percutiendo la lnea medio axilar derecha hacia adentro desde la 3 a 6 articulaciones
condrocostales. Antes de la 3 se encuentra ubicado el botn artico.
En cuarto lugar delimitaremos el lmite izquierdo percutiendo de fuera hacia adentro a nivel
de una lnea trazada en el pex hacia la clavcula, a nivel del 2 espacio intercostal
encontraremos el botn artico.
Area auricular izquierda posterior : se proyecta a la regin interescapular izquierda en
forma de rectngulo entre la 2 y 4 dorsales, mide aproximadamente 4x3 cm.
Las alteraciones ms comunes son :
- En rea cardiaca: aumento transversal, aumento a la izquierda, deslizamiento hacia
fuera, deslizamientos laterales ( tracciones y compresiones).
- En reas vasculares: aumento transversal del dimetro artico, aumento del casquete
izquierdo o derecho.
- Aumento del rea auricular izquierda por crecimiento auricular del mismo lado
secundario a estenosis o insuficiencia mitral.
Auscultacin
El mdico deber encontrarse sentado a la derecha del paciente , puede efectuarse en decbito
dorsal, lateral izquierdo o de frente ( en caso de que el paciente se encuentre sentado adoptando la
postura de Harvey, que es con el tronco discretamente hacia delante).
Existen 5 focos de auscultacin , 4 bsicos y uno accesorio:
- Mitral ubicado en la punta del corazn.
- Tricspide ubicado a nivel del apndice xifoides o en la 6 articulacin condrocostal
derecha.
- Artico en el 2 espacio intercostal derecho a nivel de la lnea esternal
- Pulmonar ubicado en el 2 espacio intercostal izquierdo en la lnea esternal.
- Artico accesorio de Erb que se encuentra ubicado en el punto que une una lnea entre
el foco artico con la punta del corazn.
El fenmeno de Rivero-Carballo se refiere a que el incremento inspiratorio del volumen
sistlico del ventrculo derecho es tambin responsable del aumento de la intensidad de
todos los fenmenos acsticos originados en la vlvula tricspide durante la inspiracin.
Debemos habituarnos a una sistematizacin en la auscultacin e iniciar por un foco de
auscultacin y continuar en un determinado orden, para que no pasemos por alto ninguno.
Los ruidos cardacos normales son dos :
- El primero de tono bajo, timbre suave y larga duracin ( tum); generado por el cierre de
la vlvula mitral y tricspide durante la sstole ventricular, ms las vibraciones
provocadas por la contraccin muscular y la posible expansin de las paredes de los
grandes vasos. Se percibe mejor en el apex.
- El segundo breve y de tonalidad aguda ( ta), coincide con la distole ventricular y el
cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares, mas intenso en el foco
pulmonar en jvenes, en los adultos y ancianos en el artico.
- Existe un pequeo silencio, que es la fase fona entre el 1 y 2 ruidos cardacos.
- El gran silencio se encuentra entre el 2 y 1er ruido
69
La sucesin del primer ruido - pequeo silencio - segundo ruido - gran silencio son
representativos del ciclo cardaco.
- Se admite la existencia de un tercer ruido el cual es sordo y de tono bajo, coincide con
la fase de llenado rpido ventricular, cuando se abren las vlvulas auriculo
ventriculares. Se percibe en decbito lateral izquierdo entre el 4 y 5 espacio intercostal
y en espiracin forzada, as como se incrementa con la posicin de Azoulay, es normal
en nios y adolecentes.
- As mismo existe un cuarto tono que es originado por la contraccin auricular y
distensin teledastlica ventricular consiguiente. Se aprecia en el apndice xifoides, en
el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo.
A los ruidos cardacos les vamos a estudiar:
- Intensidad
- Tono
- Timbre
- Frecuencia
- Ritmo
- Soplos
- Roces
-
Intensidad y Tono : guardan relacin con :

- Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazn y el
odo del explorador.
- Velocidad con que se produce la tensin valvular.
- Mayor o menor distancia entre el origen del ruido y el estetoscopio.
- Estado anatmico del aparato valvular
- Interferencia de la contraccin ventricular con la posicin de las vlvulas
auriculoventriculares
- Presencia de lquido en la cavidad pericrdica.
El aumento de intensidad del primer tono se produce cuando acrece la energa de la
sstole ventricular como: en esfuerzos, emociones, distona neurovegetativa ,
hipertiroidismo, as como en estenosis mitral.
La disminucin de la intensidad del primer ruido cardiaco se presenta :
- Con contraccin cardiaca dbil o insuficiente llenado ventricular.
- En insuficiencia mitral ( por escape)
- En endocarditis aguda ( por edema valvular)
- En el inicio de contraccin ventricular con vlvulas auriculoventriculares muy
alejadas.
Aumento de la intensidad del 2 ruido cardaco:
- Foco artico :
- en elevacin de la tensin arterial sistmica
- por elevacin diafragmtica (acercan el vaso a la pared)
- en vlvula y orificio valvular vibratil (sfilis, ateroma)
- Foco pulmonar :
- Normal en nios o jvenes
- Hipertensin pulmonar
Disminucin de la intensidad del 2 ruido cardiaco :
- Foco artico : insuficiencia izquierda, estenosis o insuficiencia artica
- Foco pulmonar : insuficiencia derecha, estenosis pulmonar.
70
Timbre : se modifica si se altera cualquiera de los elementos que intervienen en formacin de

los ruidos cardiacos, pudindolo encontrar :
- Pastoso
- Velado
- Mas vibrante
- Tener un timbre seco
- Tener un timbre duro
Frecuencia cardiaca:
- Normal de 60 a 80 x.
- Taquicardia : para algunos autores ms de 90 x, para otros ms de 100 x.
Regular o irregular
- Desdoblamiento del primer ruido cardiaco (normal, Bloqueo de rama, HTAS)
- Desdoblamiento del 2 ruido cardiaco ( normal en inspiracin, Insuficiencia Cardiaca
izquierda o coronaria).
Puede ser por retraso de cierre de vlvulas pulmonares
- Bradicardia menos de 60 latidos por minuto.
Ritmo :
- Fetal
- Pendular
- De tres tiempos
- " clics" protosistlicos artico y pulmonar
- " clics" mesosistlicos y telesistlicos
- chasquido de apertura de la vlvula mitral
- chasquido de apertura tricspide
- tono protodiastlico de la pericarditis constrictiva
- ritmo de galope
- galope auricular
- galope ventricular
- galope de adicin o suma
- ritmo de cuatro tiempos
Soplos
Son ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco, con caractersticas acsticas
comparadas al ruido del fuelle al avivar el fuego .
Gasul afirma que el soplo es el mayor productor de enfermedad yatrgena que han creado la
ciencia mdica y sus instrumentos, ya que existen 2 tipos de soplos que en ocasiones no se
distinguen de manera adecuada :
- Orgnicos : en relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular. Son
sistlicos, diastlicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical, suelen acompaarse de
frmito o tril palpatorio, se irradian a una distancia mayor o menor. Persisten en el curso del
tiempo, y se perciben mejor cuando aumenta la intensidad de la concentracin cardiaca con
la medicacin tnica .
- Funcionales: por dilatacin del corazn y del anillo de insercin perivalvular. Son sistlicos
y rara vez diastlicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan
frmito. Son mas sonoros durante el trabajo corporal. Remiten al mejorar el estado del
corazn y se auscultan en los focos mitral, pulmonar y tricspide.
- Anorgnicos : sin lesin orgnica o funcional del aparato valvular.
- Intracardiacos : son mesosistlicos de poca intensidad y de tonalidad elevada, no
irradian ms all del foco de origen que suelen ser el mitral o el pulmonar.
71
Extracardiacos : varan en las posiciones respiratorias extremas, cambios de postura o

solo se auscultan cuando el enfermo adopta una posicin especial o realiza una
maniobra de Valsalva. No producen alteracin hemodinmica y no tienen significacin
alguna.
Caractersticas de un soplo
- Sitio de auscultacin
- Intensidad
- Constancia ( crecientes, decrecientes o menguantes, y crecientes decrecientes.
- Situacin en relacin al ciclo cardiaco
- Sistlico ( ocupan el pequeo silencio)
- Holosistlico si ocupa toda la sstole
- Merosistolicos si ocupan una parte de la sstole
- Protositlicos al principio de la sstole
- Telesistlicos al final de la sstole
- Diastlicos ( ocupan el gran silencio)
- Holodiastlico si ocupa toda la distole
- Merodiastlicos si ocupan una parte de la distole
- Protodiastlicos al principio de la distole
- Telediastlicos al final de la distole
- Continuo o Circular : que abarca la sstole y la distole
- Dobles : sistlico y diastlico mediando un pequeo silencio entre uno y otro.
- Tono
- Graves
- Agudos
- Timbre: depende de la causa productora del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia
de las cavidades vecinas, pudiendo ser :
- Aspirativo ( dulce) ( habitualmente son diastlicos basales)
- En chorro de vapor musical
- Rudo ( rasposo)
Frotes o roces pericrdicos: resultan del frote de las hojas pericrdicas inflamadas y despulidas,
puede ir acompaados de frmito palpatorio. Recuerdan el resoplido de una locomotora de
vapor que a distancia sube una pendiente, se auscultan independientes de los ruidos cardiacos,
no se propagan, aumentan al inclinar el cuerpo hacia adelante .
Pulso arterial
Puede palparse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente
duro, efectundola con los pulpejos de los dedos ndice y medio, ejerciendo una presin moderada,
y efectundola con la mano contralateral ( la izquierda con la derecha y a la inversa) las ms
accesibles son :
- Radial
- Humeral
- Cartida
- Temporal media
- Femoral
- Pedia
- Tibial posterior
Las pulsaciones correspondientes a cada sstole se perciben con cierto retraso , ya que la velocidad
de propagacin de la onda del pulso en las arterias es de 5-6m/seg. Por lo que no coinciden con el
primer tono cardiaco.
Por palpacin vamos a determinar :
- Frecuencia
72
- Ritmo
- Volumen
- Velocidad con que asciende el pulso
- Dicrotismo ( pulso doble)
- Tensin ( toma de tensin arterial)
Frecuencia ( nmero de pulsaciones por minuto) habitualmente lo contamos en 15 segundos y
lo multiplicamos por cuatro, cuando es muy rpido lo contamos en 5 segundos lo multiplicamos
por 3 y el resultado por 4. Cuando alcanza frecuencias de 180 o ms prcticamente es
incontable.
En condiciones normales ( sanos, en reposo) la frecuencia guarda relacin con la edad y el
estado neurovegetativo
Ribiere y Mallet sealan:
0 a 2 aos 120 a 140 x.( 170 a 200 en llanto, 80-90 en sueo)
2 a 6 aos 100 x
10 hasta adolescencia 90 x
60 - 100 edad adulta.
Alteraciones de la frecuencia
- taquicardia : aumento de la frecuencia del pulso para su edad.
- sinusales : es decir, cuando el impulso nace del nodo sinusal.
- en procesos febriles : por cada grado el pulso aumenta 10/minuto.
- Intoxicaciones: nicotina, caf, t, alcohol, atropina, adrenalina, talio.
- enfermedades cardiovasculares : endocarditis, miocarditis, HTAS,
tromboembolia pulmonar, tromboflebitis, insuficiencia cardiaca.
- Endocrinopatas : hipertiroidismo, enfermedad de Addison.
- neuropatas (poliradiculoneuritis, neurticos simpaticotnicos )
- paroxsmicas o paroxsticas se caracterizan por :
- frecuencia inslita del nmero de latidos cardiacos
- comienzo y terminacin sbitos
- puede concluir con las maniobras que estimulan el vago como son:
- compresin carotidea
- compresin de globos oculares ( masaje)
- provocar nausea y/ vmito .
- los pulsos se hacen incontables en la crisis.
- Puede acompaarse de :
- dolor cardiogenico
- hipotensin arterial sistmica
- Sx. de Morgagni Adams Stokes
- Insuficiencia cardiaca congestiva venosa en caso de no ceder la crisis.
- Bradicardia
Sinusal: disminucin de la frecuencia del pulso, se caracteriza por
- Frecuencia por debajo de 60 x ( no menor de 35 x)
- Modificable con el esfuerzo, hipertermia, emociones y frmacos
- Modificable con maniobras de Valsalva
- No acompaarse de trastorno funcional alguno
- Puede ser
- Fisiolgica
- Accesional ( es decir de corta duracin, alpinistas, obreros de cmaras
neumticas, estimulacin del seno carotdeo, compresin de globos
oculares < reflejo de Aschner-Dagnini>)
73
Permanente : Vagotnicos, ofrecen resistencia a la fatiga fsica,la respuesta

a estmulos existe, pero es mnima en relacin a el sujeto sano. Se puede
presentar de tipo familiar
- Patolgica: puede ser debida a:
- Intoxicaciones ( Sales de bario, bromuro, cianuro, colina, policarpina, ac.ac.
salicilico, ergotamina, digital,ruda, plomo, muscarina,quinina rawolfia,
algunos piquetes de arcnidos )
- Infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, parotidtis
epidmica, psitacosis, fiebre Q, paludismo, Riketsiasis)
- Hipertensin craneal
- Procesos cardiovasculares ( hipertensin arterial, estenosis artica, infarto
cardiaco, claudicacin cardiaca en seniles)
- Ictericias ( por accin vagotnica de las sales biliares)
- Procesos abdominales (clicos renales y vesiculares por estimulacin vagal,
apendicitis agudas gangrenosas)
- Hipotiroidismo
- Avitaminosis B
Por Bloqueo auriculoventricular completo
-
Ritmo : las pulsaciones normales se suceden con intensidad e intervalos iguales, de

caractersticas normales. La alteracin en stos intervalos e intensidad son conocidas como
arritmias.
- Arritmia Respiratoria : la frecuencia cardiaca aumenta en la inspiracin por lo tanto el pulso
tambin, dando por consecuencia una arritmia alorrtmica durante el sueo por la
periodicidad alternante de las inspiraciones y espiraciones.
- Arritmia Sinusal simple : existe alternancia de pulso rpido con pulso lento sin relacin con
la respiracin. Se debe a hipertona vagal ( encefalopatias hipertensivas, mediastinitis,
tumores o bridas mediastnicas).
- Arritmia por paro sinusal: se refiere al paro cardiaco, que puede incrementarse la
bradicardia de manera progresiva hasta llegar al paro total.
- Arritmia extrasistlica : secundaria a extrasstoles ya sea ventriculares o auriculares.
- Aisladas
- En salvas
- Frecuentes
- Desordenadas
- Ordenadas
Volumen : es la medida de oscilacin de la presin sangunea en el tubo arterial, guarda relacin
directa con la amplitud de la sstole y volumen de la masa e inversa con el tono arterial
( aumenta con la relajacin de la pared ).
- Pulsus magnus o solemne en la pltora , es voluminoso y amplio
- Pulsus parvus en escalosfros febriles, estenosis artica y mitral e hipertensin arterial
- Pulsus filiforme en el estado de choque cualquiera que sea su etiologa.
- Pulso en alambre en crisis hipertensiva saturnina, su rigidez y casi inmovilidad su muy
llamativas.
- En cuanto a la amplitud del pulso existen dos alteraciones importantes:
- Pulso alternante: sucesin regular de una onda fuerte y una onda dbil, se aconseja
buscarlo mientras se mide la presin arterial, ya que as en la parte mxima de la
insuflacin del mango de esfignomanometro solo percibiremos las pulsaciones fuertes,
quedando bloqueadas las dbiles, al bajar la presin del manguito despus
auscultaremos ambos ruidos pero unos fuertes y otros dbiles, y ya una vez desinflado
auscultaremos todos similares. Es propio de la insuficiencia (claudicacin) ventricular
74
izquierda, ste junto con el ritmo de galope y la respiracin de Chyne-Stokes integran el

la triada de Scherf signo de grave lesin miocrdica.
Pulso paradjico ( Kussmaul) durante la inspiracin se reduce la amplitud del pulso
radial, llegando incluso a desaparecer. Se observa en la pericarditis exudativa o
constrictiva o con taponamiento cardiaco, mediastinitis hiperplsica y tumores
mediastnicos; puede acompaarse de ingurgitacin yugular a la inspiracin dndonos
el doble fenmeno de Kussmaul.
Velocidad con asciende el pulso ( celeridad, expansin) es el tiempo que se tarda en ser elevado
el dedo en cada pulsacin. Guarda relacin con la sstole cardiaca, elasticidad vascular y
resistencia perifrica . Las variedades de este tipo de pulso son:
- Pulso Celer, Saltn o de Corrigan : el latido es intenso, patente, pero de aparicin y
desaparicin rpidas, el pulpejo del dedo percibe como un latigazo o la impresin tctil de
un resorte metlico que se dispara. Lo podemos observar en hipertiroidismo, insuficiencia
artica y en algunos casos de insuficiencia mitral.
- Pulsus Parvus y Tardus : es perezoso, tardo, asciende con lentitud y es poco amplio. Lo
apreciamos en estenosis artica y arteriosclerosis.
Dicrotismo : apenas terminada la pulsacin principal, se percibe otra segunda de menor
intensidad y ambas estn separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos
iguales , como los dos golpes del martillo que rebota en el yunque . Para apreciarse se debe
palpar con mucha suavidad. Se observa siempre que la tensin diastlica es baja y el pulso lento
( fiebre tifoidea, meningitis, ictericias)
Tensin Arterial
Factores que determinan la presin arterial:
- Volumen sistlico de expulsin del ventrculo izquierdo, por lo tanto volumen sanguneo total.
- Elasticidad de los vasos ante la "oleada" sistlica .
- Resistencias perifricas.
Tcnica de toma de tensin arterial
- El paciente debe encontrarse lo mas relajado posible, sin ropa que comprima la parte de la
extremidad donde vamos a medirla. Efectuaremos la medicin humeral en decbito, sentado y
de pie, en uno y otro brazo. En situaciones extraordinarias a nivel de las arterias radial y pedia.
- Los mtodos para valorar la tensin arterial son :
- Tctil o palpatorio
- Auscultatorio
- Oscilomtrico
- Electrnico
- Tctil o palpatorio ( Riva-Roci y Ehret) : una vez colocado el manguito del
esfigmomanmetro o tonmetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg , colocando
los dedos ( 2 y 3 ) de la mano derecha sobre la arteria humeral ( radial o pedia)
desinsuflando lenta pero progresivamente hasta palpar el choque del pulso, lo cual ser
indicativo de la tensin arterial sistlica , y el que ir aumentando progresivamente hasta
que desciende ms o menos bruscamente la intensidad del pulso y que ser donde se
ubique la presin diastlica.
- Auscultatorio: (Korotkow) : una vez colocado el manguito del esfigmomanmetro o
tonmetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg ,colocando la cpsula del
estetoscopio sobre la arteria humeral ( radial o pedia) desinsuflando lenta pero
progresivamente hasta auscultar el primer tono del pulso que ser representativo a la
presin sistlica, continuamos desinsuflando hasta que desaparece la auscultacin del pulso,
75
lo cual ser significativo de la presin arterial diastlica. Idealmente la cpsula del

estetoscopio nunca deber ser comprimida por el manguito del esfigmomanmetro.
- Oscilomtrico : requiere del oscilgrafo y/u oscilmetro.
- Electrnico : requiere de esfigmomanmetro electrnico digital o manual.
Las cifras de la tensin arterial dependen del
- Sexo ( ms en los masculinos)
- Raza (menos en los orientales)
- Constitucin ( menos en los astnicos, ms en el obeso)
- Herencia ( existe predisposicin familiar)
- Dieta ( Puede aumentar en carga excesiva de sodio y en consumo abundante de
grasas)
- Hbitos y costumbres ( tabaquismo, alcoholismo, drogradicciones, desvelo,
etc).
Las cifras tensionales normales son la sistlica mxima permitida hasta de 139 mm Hg, la
diastlica mxima permitida hasta de 89 mm Hg. En el control del paciente, (hipertenso o no)
siempre tomaremos como normales las cifras de 120/80 independientemente de la edad del
paciente, y como mximas permitidas las cifras antes mencionadas.
Podemos tener:
- Hipertensin sistlica aislada
- Hipertensin diastlica aislada
- Hipertensin sistolo diastlica
- Permanente
- Paroxstica
- Hipertensin sistlica pura ( aterosclerosis, hipertiroidismo)
- Hipertensin diastlica pura ( hipotiroidismo)
Las crisis hipertensivas pueden ser de origen :
- Hormonal ( feocromocitoma, hipertiroidismo, toxicosis gravdica )
- Neurgena ( encefalitis, tumores ventriculares, insuficiencia vertebrobasilar)
- Cardiovascular ( corazn hipercintico, angitis, esfuerzos, supresin sbita de
antihipertensivos)
- Nefrgena (glomerulonefritis)
- Metablica y txica ( Porfiria, Sx. Carcinoide, intoxicacin por plomo, enfermedad del
queso < en sujetos tratados con inhibidores de monoaminooxidasa>)
- Diversas ( emociones, intervenciones quirrgicas ).
Hipotensin arterial
Disminucin de la presin arterial. Menos de 100/60 mmHg, para Hamilton 90/50 mmHg..
Se clasifica en :
- Primaria o esencial ( 25 a 30 % de la poblacin, de causa desconocida) de
predominio femenino, frecuente en astnicos, neurodistnicos. Pueden cursar
asintomticos o bien con lasitud general, fatiga fcil, dificultad para
concentrarse , tono vital bajo, vrtigos, obnubilacin, acufenos, visin borrosa,
fosfenos, bostezos, inapetencia, nuseas, eructos, crisis diaforticas, ,
enrojecimiento y palidez sbita, palpitaciones con extrasistoles o sin ellas.
- Secundaria : temporal o permanente. La podemos observar en Addison ,
Shehan, Klinnefelter, estenosis mitral, artica, pulmonar, miocarditis ,
pericarditis, infarto, arritmias, enfisema, esclerosis pulmonar, tromboembolia
pulmonar , choque de tipo infeccioso, estress.
- Ortosttica: aparece con los cambios de posicin, el paciente sentado o de pie,
nunca acostado, es secundario al estancamiento de la sangre en las partes
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pendientes del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensacin. Los

trastornos son ms acentuados durante la maana.
Mtodos Instrumentales de diagnstico :
Existen diversos equipos, instrumentos, mtodos y procedimientos para evaluar al paciente desde el
punto de vista cardiocirculatorio, y que sern utilizados cada uno de manera especfica y precisa de
acuerdo a las necesidades del paciente y los apoyos de diagnstico o de manejo que consideremos
pertinentes.
Electrocardiograma ( registro grfico de los fenmenos elctricos del corazn)
Resistencia capilar ( mtodo del Lazo o de Rumpel-Leede: el esfingomanmetro a presin
arterial media por 10 minutos, si aparecen petequias ser representativo de fragilidad capilar).
Rx de trax PA.
Serie cardiaca radiolgica
Prueba de esfuerzo.
Monitorizacin cardiaca
Oximetria (medicin de oxigeno arterial).
Capnometria ( medicin de Co2)
Desfibrilador
Holter para frecuencia cardiaca.
Holter para tensin arterial.
Esfigmografa ( registro grfico de la TA).
Doppler
Doppler color
Ecocardiograma (evaluacin ultrasonogrfica de la funcin cardiaca y sus estructuras)
Centelleografia miocrdica ( administracin de ion radioactivo afn a miocardio para valorar de
madera indirecta y no invasora la irrigacin miocrdica ).
Cateterismo cardiaco ( mtodo invasivo para valorar la circulacin coronaria con material
contrastado)
Fonocardiografia ( registro grfico de los ruidos del corazn)
Balistocardiografa ( registro de los movimientos del cuerpo producidos en ocasin de la sstole
cardiaca y eyeccin ventricular de la sangre hacia la aorta.
Angiografa
Angiografa por sustraccin digital.
Flebografia
Linfografia
Prueba de Masters (subir escaleras y ver cambios en EKG)
Prueba de Phertes (colocar lazo compresivo a nivel de callado de safena).
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LESIONES VALVULARES
Insuficiencia Mitral
Es ms frecuente en el varn.
Existen diferentes causas:
- Fiebre reumtica
- Destruccin de pilar muscular ( traumtico o por infarto)
- Malformaciones congnitas
- Dilatacin ventricular izquierda
- Calcificacin valvular
Son comunes las lesiones mixtas de la vlvula mitral (insuficiencia y estenosis), la asociacin de
lesiones mitrales y articas son las mas raras.
Existen sntomas subjetivos:
- Palpitaciones (por EV o latido hipercintico)
- Disnea
- Tos nocturna
Inspeccin
Facies mitral en casos avanzados con cianosis distal
Palpacin:
Choque de la punta desplazado hacia abajo y afuera . Frmito apical ms en la inspiracin,
rara vez ritmo de 3 tiempos. Pulso pequeo
Percusin:
Aumento de rea cardaca a expensas de cavidades izquierdas.
Auscultacin:
Soplo holosistlico intenso en chorro de vapor, que puede enmascarar el 1 y 2 tono, con
mxima intensidad en la punta, se irradia hacia hueco axilar y base pulmonar izquierda. En
ms de la mitad de los casos existe frmito mximo en la espiracin. Existe refuerzo de 2
tono en foco pulmonar, tambin puede existir primer ruido reforzado o metlico. El arrastre
y soplo presistlico pueden acompaarse de otras anormalidades auscultatorias integrando
el ritmo de Duroziez: en el que existe duplicacin del 2 ruido en la punta ( chasquido de
abertura mitral) y brillantez del primer ruido.
La onomatopeya de Duroziez comprende
- El arrastre o retumbo ( ru )
- El soplo pre-sistlico ( fu )
- La brillantez del primer ruido (tt)
- Despus el pequeo silencio al que le sigue
- La duplicacin del segundo ruido (ta-ta)
- Ru futt--ta ta
Estenosis Mitral
Las manifestaciones clnicas de la estenosis mitral guardan relacin con la severidad de la lesin
valvular. El orificio de la vlvula mitral tiene un rea de seccin transversal de 6 cm
aproximadamente en el adulto, pudiendo permanecer asintomtico el paciente si el rea es superior
a 2.5 cm.
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Los sntomas pueden aparecer en forma insidiosa, an cuando el comienzo puede ser brusco y
espectacular ya que una de las manifestaciones iniciales puede ser una complicacin de la
enfermedad tales como:
- Infeccin pulmonar
- Edema agudo del pulmn
- Embolia de la gran circulacin
Cuando la forma de presentacin es gradual, las manifestaciones clnicas pueden presentarse de dos
formas:
1 en jvenes, con presin auricular izquierda alta, gasto cardaco normal y congestin
pulmonar:
- Disnea paroxstica
- Hemoptisis
- Edema agudo de pulmn
2 grupo en personas de ms edad, con resistencia vascular pulmonar alta, grados variables
de insuficiencia del corazn derecho y gasto cardiaco bajo:
- Disnea
- Debilidad
- Fatiga
Disnea :
Sntoma cardinal de la estenosis mitral, secundario a hipertensin venosa pulmonar.
Inicialmente es inducida por el ejercicio, mas tarde tambin se presenta en reposo, donde
con frecuencia se presenta la ortopnea y la disnea paroxistica nocturna , as como edema
agudo pulmonar ( muchas veces secundario a taquiarritmias)
Hemoptisis: Puede ser
- Brusca profusa e integrada slo por sangre
- Expectoracin teida de sangre o con estras sanguinolentas asociado con disnea aguda
o " bronquitis invernal "
- Expectoracin espumosa rosada (asalmonada) relacionado con edema pulmonar agudo
- Depender de infarto pulmonar
Fibrilacin auricular :
- Complicacin frecuente en la estenosis mitral que puede condicionar embolizaciones
sistmicas
Inspeccin: Podemos encontrar elevacin sistlica a la izquierda del esternn, pulso pequeo en los
casos graves, facies mitral, puede haber hipertrofia ventricular derecha y en compromiso tricuspdeo
existencia de ictericia. Choque de la punta a la derecha y leve.
Auscultacin : Primer ruido cardiaco apical fuerte de tipo chasquido, soplo diastlico apical
retumbante, con acentuacin presistlica y un chasquido diastlico de abertura inmediatamente
antes del retumbo ( onomatopeya de Duroziez). Cuando la estenosis no es tan grave puede
acompaarse de tril.
Estenosis Artica
Existe fusin comisural con engrosamiento y fibrosis de las vlvas para formar un diafragma o
cpula rgida con una pequea abertura central, ocurriendo finalmente la calcificacin de la
vlvula.
Sintomatologa
Sncope: a menudo relacionado con el esfuerzo, raramente secundario a bloqueo
auricloventricular
Angina de pecho: se observa en mas de 50 % de los casos, aumentando la frecuencia
con el transcurso de los aos y con la severidad de la obstruccin valvular. La ausencia
de angina de pecho no implica que la estenosis sea leve.
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Disnea : relacionada con insuficiencia ventricular izquierda .

El pronstico empeora al presentarse ms de un sntoma. Ocurre muerte sbita en el 10 a 15 de los
casos de estenosis artica grave.
Insuficiencia Artica
La insuficiencia artica habitualmente produce hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo.
Algunos pacientes pueden permanecer asintomticos toda la vida.
En insuficiencia artica importante el paciente puede presentar palpitaciones, latidos o
"pulsaciones" del trax ( ms en decbito lateral izquierdo) por ventrculo izquierdo
hiperdinmico
Los vrtigos posturales son frecuentes ( por cambios bruscos de presin a vasos cerebrales); la
disnea de esfuerzo es frecuente, llegando en los casos severos a presentarse disnea paroxstica
nocturna, ortopnea y hasta edema agudo de pulmn
Puede haber angina de pecho, ms frecuente en la noche, acompaada de hipertensin arterial
sistmica, taquicardia sinusal, taquipnea, bochornos y sudacin.
El soplo caracterstico es diastlico, inicia con el segundo ruido cardaco , disminuye
gradualmente, tiene carcter explosivo de tono alto, coincide con el escape y su intensidad
vara con el gradiente arterioventricular a travs de la vlvula artica, el cual disminuye a travs
de la distole. Puede percibirse un retumbo diastlico , un ruido de llenado y un chasquido de
vaciamiento sistlico. El segundo ruido puede ser normal o acentuado con calidad metlica.
Se puede percibir un soplo suave en el tercer espacio intercostal izquierdo o Punto De Erb, lo
que constituye una caracterstica diagnstica para la insuficiencia artica leve que no da lugar a
signos perifricos.
El choque apical puede estar desplazado hacia abajo y a la izquierda
Puede presentarse pulso en " martillo hidrulico" caracterizado por la elevacin y colapso
rpido
La presin arterial puede ser alta durante la sstole y baja durante la distole.
Puede existir sacudidas rtmicas de la cabeza con cada pulsacin artica ( Signo de Musset)
Estenosis Tricspide
Como lesin aislada es rara. Se presenta en enfermedad polivalvular, y se combina ms
frecuentemente con la valvulopata mitral, menos frecuentemente con la artica.
Es mas comn en la mujer.
Habitualmente de etiologa reumtica ( an cuando ocasionalmente puede ser secundaria a
fibroelastosis, Lupus Eritematoso Sistmico o a Sndrome carcinoide).
En existencia de valvulopata mitral, y correccin quirrgica de la misma, debe corregirse la
tricspide, de otra forma fracasan los resultados.
La estenosis tricspide debe sospecharse cuando existen signos de hipertensin venosa general .
A la exploracin fsica detectamos hepatomegalia, ingurgitacin yugular, aprecindose en el cuello
una onda presistlica ( en fibrilacin auricular, no existe sta onda), ascitis, edema maleolar, as
como tambin puede existir ictericia y cianosis perifrica. Podemos detectar tril diastlico a lo largo
de la porcin inferior del borde esternal izquierdo. La percusin puede revelar crecimiento a la
derecha secundario a la aurcula del mismo lado.
Un signo caracterstico de estenosis tricspide , es un soplo diastlico suave o fuerte de tono alto , o
un retumbo con posible acentuacin presistlica , en presencia de ritmo sinusal, con audicin
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mxima a nivel del borde izquierdo del esternn o en el apndice xifoides. Tambin puede
auscultarse en pex y confundirse con estenosis mitral. Se intensifica con la inspiracin ( fenmeno
de Rivera Carballo). Cuando el soplo es mesodiastlico, de tonalidad alta, puede ser confundido con
el soplo de la insuficiencia pulmonar artica.
Insuficiencia Tricspide
Habitualmente asociada a valvulopatia mitral. Es ms frecuente que la estenosis .
Desde el punto de vista clnico vamos a observar hepatomegalia, pulsacin heptica sistlica y en
estadios ms avanzados puede evolucionar a la cirrosis cardaca.
Estos pacientes habitualmente cursan con ictericia, ingurgitacin yugular cianosis perifrica,
caquexia, ascitis y edema maleolar.
Presentan soplo holosistlico en porcin inferior del borde izquierdo del esternn, a veces fuerte, y
acompaado de tril.
Se distingue del soplo de insuficiencia mitral por:
Ser ms fuerte en foco tricspide que en pex
Se transmite dbilmente a la axila
Es ms intenso durante la inspiracin
En casos graves puede existir retumbo diastlico en tricspide (representativo de una estenosis
tricspide funcional).
Insuficiencia Pulmonar
Se caracteriza por un soplo diastlico, corto, explosivo a lo largo de la porcin superior del borde
izquierdo del esternn ( soplo de Graham Steele, que habr que diferenciarlo del producido por
insuficiencia artica).
Habitualmente asociada a hipertensin pulmonar secundaria a estenosis mitral o a enfermedad
pulmonar obstructiva.
81
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Con corto circuito derecha a izquierda ( ciangenas )
Tetraloga de Fallot : se integra por
Estenosis pulmonar infundibular, valvular o mixta
Comunicacin interventricular
Dextroposicin de la aorta
Hipertrofia del ventrculo derecho
Complejo de Eisenmerger: integrado por
Comunicacin interventricular con corto circuito derecha a izquierda por
hipertensin pulmonar secundaria a arteritis pulmonar )
Dextroposicin de la aorta que cabalga sobre el tabique
Atresia Pulmonar: circulacin por intermedio de un conducto arterioso persistente y
eventualmente de las arterias bronquiales)
Atresia Tricspide :la sangre de la aurcula derecha va al corazn izquierdo por una
comunicacin interventricular o un conducto arterioso.
Transposicin de grandes vasos: la aorta nace por delante del ventrculo derecho y la
arteria pulmonar detrs del ventrculo izquierdo, la vida es posible por la existencia de
una comunicacin interventricular o interauricular.
Persistencia del tronco arterial comn : por ausencia del tabique aortopulmonar las
arterias pulmonares nacen del tronco comn.
Con corto circuito de izquierda a derecha ( aciangenas o acianticas)
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular ( Enfermedad de Roger)
Enfermedad de Lutembacher: CIA + estenosis mitral
Persistencia del conducto arterioso de Botal ( une a la aorta con la arteria pulmonar)
Triloga de Fallot
Estenosis pulmonar
Comunicacin interauricular
Dilatacin e hipertrofia de cavidades derechas.
Sin corto circuito
Coartacin artica : estrechez del vaso
Enfermedad de Ebstein:
Insercin baja de tricspide
Ventrculo derecho atrsico
Aurcula derecha enorme
Situs Inversus
Sndrome de Kartagener : situs inversus, bronquiectasias y sinusitis maxilar.
Enfermedad de Morquio : bloqueo auriculo ventricular congnito
Origen anormal de la arteria coronaria izquierda
Aorta bivalva
Hipoplsia artica
Arco artico doble
Nacimiento de la subclavia como ltima rama del cayado de la aorta
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CUELLO
El cuello se encuentra ubicado entre la cabeza y el tronco, cuenta con estructuras relacionadas con
diversos aparatos y sistemas a tal suerte que encontramos estructuras del :
- sistema nervioso
- aparto digestivo
- aparto respiratorio
- sistema cardiovascular
- sistema musculoesqueltico
- sistema linftico
- sistema endcrino
Por lo anterior adquiere una relevancia especial para la clnica, ya que ser representativo de
diversos aparatos y sistemas, donde el clnico podr detectar diferentes patologas.
Idealmente deberemos contar con una luminosidad y temperatura adecuadas para descubrir la
regin, preferentemente el paciente deber encontrarse sentado, algunas maniobras las efectuaremos
al lado derecho del paciente, otras al lado izquierdo, otras encontrndonos por detrs del mismo y
otras enfrente.
En el estudio clnico del cuello utilizamos la inspeccin, la percusin, la palpacin y la
auscultacin.
Inspeccin
- Esttica
- Dinmica
Esttica : apreciaremos
- Forma
- Grueso
- Delgado ( caquctico)
- Normal
- Volumen
- Proporcionado a su forma o normal
- Aumento de volumen
- Localizado
- Unilateral
- Bilateral
- Anterior
- Posterior
- Simtrico
- Asimtrico
- Difuso
- Enfisema subcutneo
- Edema en pelerina o esclavina
- Angina de Ludwig
- Disminucin de volumen:
- Desnutricin severa
- Quirrgica
- Por intervenciones en padecimientos malignos
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- Por intervenciones en padecimientos benignos

Estado de la superficie :buscaremos de forma intencionada la existencia de :
- Color : en relacin a hipercromias ( Addison) e hipocromias ( vitiligo)
- Eritema: por zonas de irritacin local (rasurado), procesos alrgicos o nerviosos
( neurodermatitis) lesiones de tipo infeccioso bacteriano o mictico.
- Ppulas: en relacin a acn o tuberculosis de piel.
- Vesculas: En relacin a padecimientos virales, bsicamente a infeccin por virus
del Herpes Zoster.
- Pstulas : en relacin a procesos pigenos, forunculosis, foliculitis, carbunco
maligno.
- Alopecia: en relacin a lesiones micticas y de origen nervioso.
- Cicatrices: de tipo quirrgico, traumtica, secundarias a quemaduras o por rasurado.
- Zonas descamativas: habitualmente relacionadas con micosis y neurodermatitis.
- Nevos: descripcin de los mismos y si se encuentran en zona de roce (o de
rasurada) o no.
- Vasos sanguneos: En lo especfico a la valoracin de la presencia de ingurgitacin
Yugular, para lo cual podemos ayudarnos de la palpacin y en la posicin adecuada.
Llamada tambin pltora yugular, se valora encontrndose el paciente a 45 grados
sobre el plano de la cama, tomando como base el msculo esternocleidomastoideo,
existen dos tipos de escalas
- En escala de III donde el
- Grado I se encuentra la ingurgitacin yugular por debajo del borde inferior
del esternocleidomastoideo
- Grado II se encuentra la ingurgitacin yugular del borde inferior del
esternocleidomastoideo abarcando parte del macizo muscular del mismo
sin rebasar su borde superior .
- Grado III se encuentra la ingurgitacin yugular por arriba del borde
superior del esternocleidomastoideo.
- En escala de IV donde el
- Grado I se encuentra la ingurgitacin yugular por debajo del borde inferior
del esternocleidomastoideo
- Grado II se encuentra la ingurgitacin yugular del borde inferior del
esternocleidomastoideo abarcando la mitad inferior del macizo muscular
del mismo sin rebasar el inicio de la mitad superior .
- Grado III se encuentra la ingurgitacin yugular del borde inferior del
esternocleidomastoideo abarcando la mitad superior del macizo muscular
del mismo sin rebasar el borde superior del msculo.
- Grado IV se encuentra la ingurgitacin yugular por arriba del borde
superior del esternocleidomastoideo.
- Siempre que describamos la presencia de ingugitacin yugular debemos indicar
que tipo de escala estamos utilizando.
- Pulsaciones de vasos sanguneos: podemos apreciar el pulso venoso yugular, o la
transmisin del pulso arterial carotdeo.
- Tiros: depresin o hundimiento de partes blandas fisiolgicas del trax que se
presentan a la inspiracin, de manera anormal. Pueden presentarse en cuello a
nivel supraclavicular y supraesternal.
Dinmica : Por ser el cuello una regin mvil de la columna valoraremos su movilidad, por
medio de la cual podemos sospechar alteraciones de la columna cervical, alteraciones
neurolgicas con disminucin de movilidad muscular, contracturas o flacidez muscular,
disminucin de la movilidad por exceso de partes blandas, o por la presencia de linfadenopatas
-
84
, tumoraciones o crecimientos anormales. Efectuaremos la exploracin de movimientos

involuntarios y voluntarios:
Involuntarios
- Padecimientos neurolgicos como en la corea, en la enfermedad de Parkinson o en las
crisis convulsivas parciales.
- Padecimientos cardiovasculares como es el caso de la insuficiencia artica.
- Padecimientos de tipo emocional: como sera la presencia de Tics.
Voluntarios
- Anterior, solicitndole al paciente que flexione el cuello hacia delante, poniendo en
contacto el mentn con la horquilla del esternn.
- Posterior, solicitndole al paciente que flexione la cabeza hacia atrs, tratando de juntar la
regin occipital con el tercio superior de la cara posterior del trax.
- Lateral a la derecha y a la izquierda, indicndole al paciente que trate de juntar el pabelln
de la oreja a el hombro de cada lado.
- De rotacin a la derecha y/o a la izquierda, solicitndole al paciente que gire la cabeza a
cada uno de los lados.
Palpacin
Habitualmente iniciaremos la palpacin de cuello de manera manual , colocados a la derecha del
paciente y de frente, efectuando la palpacin submaxilar con la mano derecha, ubicando el pulgar
en el borde inferior del mismo lado y el primer dedo en el borde inferior maxilar del lado contrario,
con el afn de detectar la presencia de linfadenopatias submaxilares. Posteriormente procedemos a
la palpacin de los msculos los esternocleidomastoideos de manera contralateral, el derecho con
la mano izquierda, y a la inversa, el borde superior con cada uno de los pulgares, y el borde inferior
con el 2 y 3er dedos, lo anterior nos permitir detectar la presencia de ganglios cervicales
anteriores, posteriores o por debajo del msculo antes mencionado. Luego continuamos con la
palpacin supraclavicular para detectar crecimientos ganglionares a este nivel. Finalmente ya sea
colocados enfrente del paciente, a la derecha o en la parte posterior del mismo palparemos de
manera bimanual paralelamente a la columna cervical con el objeto de buscar los ganglios nucales.
De manera intencionada buscaremos los siguientes ganglios:
- Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo, es
representativo de adenoiditis
- Ganglio Subngulo maxilar ( de Kutner o subdigstrico ) ubicado bajo el ngulo de la
mandbula. En relacin a la regin faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte
posterior de la boca.
- Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la
mandbula, ntimamente unido a la glndula salival submaxilar, afectado en abscesos dentales y
gingivitis laterales.
- Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se encuentra
aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores.
- Ganglio Yugular medio: recibe linfticos de la base de la lengua. Esta cadena ganglionar esta
constituida por: la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea
y
la
retroesternocleidomastoidea.
- Ganglio espinal medio: satlite de una lesin de la base de la lengua. Entre el
esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavcula correspondiente.
- Cadena nucal: vertical, posterior, representativa de mononucleosis infecciosa.
- Ganglios supraclaviculares: a lo largo del borde superior de la clavcula , desemboca en el
conducto torcico linftico a la izquierda y directamente por la gran vena linftica en la
subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatas corresponden a neoplasias de pulmn
85
( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en el hueco

supraclavicular izquierdo, dndosele representatividad para lesiones malignas de estmago,
prstata, hgado, recto u ovario)
El relieve de la laringe en la piel, en forma de proa, en el adulto se conoce como bocado o nuez de
Adn, que destaca ms en los delgados, y que debemos de distinguir de la palpacin de tiroides, la
cual merece una mencin especial por su importancia desde el punto de vista clnico, la que
podemos efectuar con dos tcnicas diferentes :
- Anterior : El explorador a la derecha o enfrente del paciente, con la mano derecha colocar su
pulgar al borde derecho de la laringe del paciente, el 2 y 3er dedo de la misma mano en el
borde izquierdo de la laringe (procedimiento de Lahey), palpando de arriba hacia abajo hasta
llegar a la trquea, tratando de detectar las caractersticas de la glndula tiroides, ayudados por
la deglucin.
- Posterior : El explorador colocndose detrs del paciente, el cual deber flexionar ligeramente
la cabeza, bimanualmente ubicar sus pulgares a nivel de la 7 cervical , mientras que los
ndices y medios de ambas manos del explorador van a buscar la regin tiroidea, habitualmente
ubicada en la mitad inferior del cuello en su cara anterior, en ocasiones ser de fcil palpacin (
en los casos de crecimiento importante) en otros en los que nos genere dificultad su palpacin,
podemos solicitarle al paciente que degluta saliva o agua para poder efectuar esta maniobra con
mayor facilidad y percibir con mayor fineza los crecimientos tiroideos.
Con los procedimientos antes mencionados, adems de poder palpar adenopatias y crecimientos
tiroideos ( bocio multinodular, CA de tiroides o ndulos), tenemos la posibilidad de detectar:
- Induraciones difusas secundarias a procesos pigenos
- Quistes dermoides del espacio de Burns
- Quistes tiroglosos
- Tortcolis
- Meningocele
- Mal de Pott
- Quistes sebceos
- Aneurismas de cartida
- Aneurismas del callado de la aorta (signos de Oliver < pulsacin > y de Cardarelli <Pulsacin
transversa, visible, con desplazamiento de laringe a la izquierda> )
De cualquier estructura anormal que detectemos por este mtodo exploratorio describiremos su:
- Localizacin
- Tamao
- Forma
- Predominio ( cuando es bilateral)
- Consistencia
- Movilidad
- Si est adherida a planos profundos.
- Si es pulsatil
Percusin
Se utiliza efectuando el mtodo digito-digital de Gerhardt a nivel de apfisis espinosas de columna
cervical, con el afn de buscar puntos dolorosos, realmente a nivel de masas musculares
paravertebrales, esternocleidomastoideo y resto de estructuras buscamos el dolor por medio de la
palpacin. Aun cuando est descrito la utilizacin del martillo de reflejos para buscar zonas
dolorosas a ste nivel, prcticamente no lo utilizamos.
86
Auscultacin
El cuello adquiere relevancia en cuanto a su auscultacin ya que podemos detectar padecimientos
cardiovasculares y de tipo neurolgico por ste mtodo:
- Soplos carotdeos como resultado de la irradiacin de focos pulmonar y artico.
- Disminucin de transmisin de ruidos sanguneos y pulso como resultante de disminucin de
irrigacin secundaria a ateromatosis.
- Soplos resultantes de aneurismas carotdeos
- Soplos resultantes a hipervascularizacin de tumores tiroideos.
- Soplos a nivel de cara posterior de cuello y/o regin infraoccipital representativos de
malformaciones arteriovenosas cerebrales.
GLANDULAS MAMARIAS
Es conveniente mencionar que las variaciones tnicas y geogrficas en relacin a los padecimientos
de las mamas son importantes, ya que por ejemplo el cncer de mama se encuentra con mayor
frecuencia en pacientes de Inglaterra y Gales con 36.3/100m habitantes, en 2 lugar Dinamarca, en
3ero Estados Unidos de Norteamrica y de los que menos incidencia presentan es Japn con
3.3/100m habitantes.
La edad de presentacin ms frecuente del cncer de mama es despus de los 45 aos de edad,
anteriormente se presentaba en edades ms avanzadas (despus de los 50), eran casos inslitos en
mujeres jvenes, situacin que da a da se presenta con mas frecuencia. Existen padecimientos
propios de cada grupo de edad, as mencionaremos que en la juventud son frecuentes las mastitis,
fibroadenomas, galactocele y los papilomas intraductales.
Interrogatorio
Por lo anterior el interrogatorio debe de contener el :
- Lugar de origen
- Raza
- Edad
- Desarrollo de las glndulas mamarias de acuerdo a edad
- Congestin
- Dolor
- Aumento de volumen
- Secreciones
- Telorrea
- Secrecin lechosa
- Secrecin acuosa
- Secrecin grumosa
- Secrecin purulenta
- Secrecin serosa
- Secrecin serosanguinolenta
- Secrecin hemorrgica
- Alteraciones del pezn
- Retracciones
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- Hundimientos
- Alteraciones o cambios en la piel
- Relacin de cualquiera de las manifestaciones mencionadas con ciclo menstrual.
Congestin
- Unilateral
- Por procesos infecciosos de piel, secundario a abscesos o por mastitis.
- Secundario a procesos malignos
- Fstulas ( por infecciones recurrentes)
- Bilateral
- En sndrome premenstrual
Dolor
Unilateral
- Mastopata fibroquistica: habitualmente en jvenes. Se puede palpar la mastopata.
- Absceso de glndula mamaria: generalmente post-parto
- Ulceraciones : habitualmente secundarias a cncer.
- Traumtico
- Neuritis infecciosas como las secundarias a infeccin por Herpes Zoster.
Bilateral
- Sndrome premenstrual
- Mastopata fibroquistica
- Dolor irradiado de columna
- Hipertrofia de glndulas mamarias
Aumento de Volumen
Unilateral
- Absceso de glndula mamaria
- Cncer
- Traumtico : por hematomas
- Hipertrofia de una glndula mamaria
Bilateral
- Sndrome premenstrual
- Hipertrofia de glndulas mamarias
Secreciones
- Telorrea: secrecin espontnea pero no fisiolgica del pezn, debe proceder de un conducto
mamario y aparecer sobre la superficie. Si es ocasionada por erosiones del pezn se consideran
falsas.
Las podemos encontrar :
- Lechosa: Llamada tambin galactorrea, puede presentarse en una o en las dos glndulas
mamarias pero sin relacionarse con el pos parto. Puede presentarse conjuntamente con
amenorrea y atrfia uteroovrica con los que tendremos que descartar cualquiera de los
siguientes Sndromes: Chiari-Frommel; Argonz del Castillo y Forbes-Albright. En todos los
casos estamos obligados a solicitar prolactina srica para descartar la posibilidad de un
prolactinoma por adenoma hipofisiario, que de los sndromes mencionados slo en el
ltimo se presenta.
- Grumosa : La dilatacin del conducto o comedomastitis se manifiesta por enrojecimiento,
prurito, ardor, hinchazn de la regin del pezn y de la areola y por una secrecin pegajosa,
espesa, multicolor . La palpacin por debajo de la areola da la sensacin de la presencia de
lombrices (por varicocele del seno).
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Acuosa: Es la presencia de lquido delgado, acuoso, incoloro. Se presenta en mastitis

qusticas benignas , papilomas intraductales y en enfermedades malignas.
- Purulenta: Es la salida de secrecin purulenta unida a leche o no por la glndula mamaria ,
se observa en las mastitis puerperal aguda, crnica de la lactacin, la de las clulas
plasmticas o de los abscesos centrales. (signo de Budin para distinguir entre secrecin
lctea o pus)
- Serosa, serosanguinolenta y hemorrgica ( o hemtica): son las ms comunes, se presentan
en papiloma intraductal, en cncer, en enfermedad fibroqustica, en dilatacin avanzada de
los conductos. En embarazo en los senos notablemente ingurgitados que cursan con
hipermia.
Estado General: suele afectarse poco, pero en mastitis agudas, tuberculosis, ulceraciones en
cncer habitualmente cursan con hipertermia. En las formas agudas puede llevar a la
caquxia
Inspeccin:
Se realiza con el trax de la mujer descubierto. Debe tenerse en cuenta :
Diferencia de tamao de una y otra glndula
Las alteraciones de su forma circular de su lmite perifrico desde la lnea axilar anterior a la
media clavicular.
Su relieve ms o menos perifrico
Retracciones localizadas
Asperezas
Aumento de rigidez y dureza ( piel de naranja)
Enrojecimientos de la piel ( hipermias)
Tumoraciones
Alteraciones de forma y lugar de los pezones.
En embarazo la presencia de los ndulos de Montgomery que son glndulas sebceas de la
arola del pezn.
Palpacin:
A la paciente en decbito dorsal se le coloca un cojn debajo del hombro de la glndula a explorar
quedando la cabeza horizontal, la mano de la paciente se coloca del mismo lado bajo la nuca con el
brazo en ngulo, efectuando la palpacin manualmente la palpacin del contorno externo y del
contorno interno con cada una de las manos de acuerdo a la posicin del explorador ( que deber ser
del lado derecho y del lado izquierdo en cada caso). El examen deber efectuarse preferentemente
despus de la menstruacin para evitar la congestin mamaria propia de la misma.
La exploracin de las glndulas mamarias deber efectuarse estando la paciente en diferentes
posiciones:
Sentada
De pie
En flexin delantera
Acostada
Estudios de Laboratorio y Gabinete
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Perfil hormonal ginecolgico

Perfil hormonal hipofisiario
Titulacin de andrgenos
Citologia
Transiluminacin
CRANEO
Conjunto de huesos que limitan la cavidad o caja craneal, que contiene el encfalo y lo protege,
forma la parte superior y posterior de la cabeza. Su parte superior es la bveda (redondeada) y su
parte inferior es la base ( plana).
De acuerdo al criterio europeo la cabeza ( del mentn con boca cerrada a la parte superior de la
cabeza) corresponde a sptima y media a octava parte de la talla total.
Existen varias estructuras importantes desde el punto de vista clnico:
- Fontanelas
Espacios membranosos no osificados del crneo, al nacimiento. Hay 2 medias impares
y dos medias pares.
Las impares son:
- Bregma: en la unin frontal con los parietales, cierra a los 2 a 3 aos.
- Lambda: en la confluencia de los parietales con el occipital
Las pares son:
- Anterior o Ptrica
- Posterior o Astrica
- Suturas : las principales son
- Mediofrontal
- Frontoparietal
- Sagital
- Parietooccipital
- Esfenobasilar
Forma y volumen
Segn Retzius los crneos se clasifican en :
- Dolicocfalos (cabeza larga )
- Mesocfalos (cabeza mediana )
- Braquicfalos (cabeza corta )
Las principales deformaciones craneales son:
- Microcefalia: gran pequeez de la caja craneal ( inferior a 53 cm H; y 52 cm M )
- Hidrocefalia: gran volumen ceflico y pequeo macizo facial, secundario a aumento en la
produccin de lquido cerfalorraqudeo y disminucin de su reabsorcin.
- Macrocefalia: volumen craneano y macizo facial grandes
- Anencefalia : acranea, en su lugar existe una cubierta de piel, las estructuras neurolgicas
presentes son protuberancia y bulbo raqudeo.
- Escafocefalia: sinostosis de la sutura sagital. La bveda craneal muy estrecha y alargada,
semeja un barco con la quilla hacia arriba.
- Oxicefalia: crneo en torre o campanario, turricefalia , secundario a soldadura prematura de las
suturas coronaria y sagital por lo que crece hacia arriba, con nariz alargada verticalmente y
maxilar superior incurvado hacia delante.
- Platicefalia
- Trigonocefalia: el crneo visto desde arriba parece un tringulo.
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Plagiocefalia o crneo oblicuo oval: asimtrico con la prominencia frontal a un lado y la

occipital al lado contrario.
Crneo reniforme : porque visto desde arriba semeja la forma de un rin.
Crneo natiforme: los parietales fuertemente abombados forman un surco a nivel sagital.
Caput cuadratum: aplanado en la regin occipital y prominente en la frontal y parietal. Tiene
forma cuadrada.
Crneo de rebote de Apert: los huesos de la bveda aparecen apergaminados y es braquicfalo.
Cabello
Son los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que lleva el nombre de cuero
cabelludo. Se disponen alrededor de un remolino o Vrtex csi a la mitad de la lnea que une el
Bregma a la nuca.
Le estudiamos:
Implantacin
Abundancia
Forma
Color
-
Implantacin
La zona de implantacin en el varn presenta en su parte anterior, una prolongacin central y
dos laterales que se dirigen hacia el ngulo externo de la rbita, sienes y regin cigomtica
continundose en el pelo de la barba, la cual en el autctono ser escasa, poco abundante.
Pueden apreciarse las "entradas androides" temporoparietales, an cuando no en todos los
individuos. En la nuca termina de manera imprecisa.
En la mujer, o en el hipogonadismo masculino, la linea de la frente es recta y falta la depilacin
temporoparietal ( lo cual tambin podr encontrarse en determinadas razas en el varn, sin que
exista hipogonadismo). El pelo es abundante, termina en la regin cigomtica y en la nuca
dibuja una prolongacin central corta y dos laterales. An que los procesos virilizantes en la
mujer pueden ocasionarles calvicie, tambin existen factores de tipo gentico o algunas otras
alteraciones endocrinolgicas como el hipotiroidismo que la pueden condicionar.
Abundancia
Influyen factores hereditarios, raciales, nutricionales y endocrinolgicos. Bloch refiere que est
ms desarrollado cuanto ms clara es la coloracin de la piel. Withof refiere que son ms
numerosos en los sujetos rubios que en los morenos, pero al respecto cabra comentar la baja
frecuencia con que en nuestro medio vemos pacientes con calvicie, predominando los mestizos
de piel morena. Ahora bien, una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales (no
existieron eunucos calvos), hiperpituitarismo, hipertrfia tmica, acromegalia, etc.
La prdida del cabello se llama alopecia o calvicie ( igualmente denominada acomia o
atriquia) puede ser:
- temporal o permanente
- difusa o en placas ( Areta o de Celso )
- aislada o acompaada de la caida del pelo del resto del cuerpo ( atriquia o alopecia
universal )
As mismo puede ser de tipo hereditario, nervioso ( por stress) o apreciarse en desnutricin,
adems de intoxicaciones de diversa ndole ( heparina, cumarnicos, talio, cloropreno,
radioterapia, quimioterapia, picaduras de garrapata, etc).
Forma
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Guarda relacin con factores raciales y hereditarios, se mencionan 3 tipos :

- Lisotrico o de cabellos lisos
- Tieso : rigido, grueso, de los esquimales
- Lacio : delgado, fino, de los europeos.
- Quimiatotrico u ondulado: se aprecia en los nios con ms frecuencia, en nuestro pas con
menos frecuencia en los nios mestizos o autctonos.
- Ulotrico o crespo: Lo apreciamos con mayor incidencia en la raza negra.
- Aparece liso y sedoso en el hipertiroidismo, en la hipertrofia tmica y en el eunocoidismo;
es rgido y vasto en el hipovarismo (disminucin de la funcin ovrica) y acromeglia; lacio,
ralo, seco y opaco en el hipotiroidismo y en mixedema.
-
Color
Existen castao claro, castao obscuro, gris, negro, rubio y rojo (rutilismo o eritismo), el cual
guarda relacin con la piel, iris y vello.
El cabello rubio en los nios puede oscurecer un poco al crecer ( melanocitos).
En el albinismo los cabellos blancos, amarillentos o rubio palido, suelen ser finos, brillantes y
algo encrespados u ondulantes, en el albinismo parcial lo podemos apreciar en forma de
mechones o zonas de alopecia ( poliosis circunscrita).
El eritismo o rutilismo se aprecia en individuos de piel fina, blanca y con abundantes pecas e
iris azul ( llamado tipo rubio veneciano por Landouzy) es relacionado con padecimientos de
tipo fmico.
El color castao oscuro o negro se relaciona con la existencia de acromegalia o adenomas
hipofisiarios. Algunos autores sealan la relacin de ste color de cabello con la mayor
incidencia de tumoraciones malignos viscerales.
El color del cabello puede ser distinto al de las cejas, barba, axilas y pubis.
El encanecimiento ( Canicie o poliosis ) habitualmente inicia por sienes y nuca, posteriormente
alcanza barba, bigote y resto de la cabeza. Es secundaria a una disminucin de los melanocitos
hasta su desaparicin, an cuando tambin se relaciona con factores hereditarios, emocionales,
excesiva sequedad del pelo y algunos padecimientos como la anemia perniciosa, lupus
eritematoso sistmico e hipertiroidismo. Se han citado casos de canicie repentina, brusca,
relacionada a trauma mental o fsico.
Cejas, pestaas, barba y bigote

El brote de la barba y bigote est en relacin con la actividad sexual, aparece entre los 14 y 15 aos
con algn retrazo en relacin a la vellosidad pubiana, siendo necesarios determinados niveles de
testosterona para su desarrollo .
Las cejas o bigote superior estan dispuestas en forma de un arco de concavidad inferior. Formadas
por pelos gruesos, de implantacin ms irregular en el hombre que en la mujer. En la vejez suele
existir hipertricofridia que es el desarrollo exagerado de las cejas. El entrecejo o espacio interciliar
es aquel ubicado entre ambas cejas ( separadas por la glabela)
Cuando ambas cejas se encuentran unidas por sus cabos internos recibe el nombre de sinofridia. A
la prdida de los pelos de las cejas se le llama alopecia supraciliar, la cual puede ser completa e
incompleta, total o parcial.
La alopecia total la podemos apreciar en hipotiroidismo, sfilis y en la hemiatrofia facial. La
alopecia superciliar parcial ( que abarca el tercio externo de la ceja, y que recibe el nombre de signo
de Hertoghe ) la apreciamos en sifilis, lepra , en la queratosis pilar y en la intoxicacin por talio.
Podemos encontrar cambio de coloracin de la ceja por intoxicaciones o la presencia de eritema en
el entrecejo, habitualmente de tipo descamativo, que es muy frecuente apreciarla en intoxicacin
rica.
92
El reborde seo supraorbitario podemos encontrarlo prominente y engrosado en la lepra, en

acromegalia, por traumatismos y en la periostitis del reborde orbitario ( sfilis o tuberculosis).
La dacriosisttis aguda que es la inflamacin del saco lagrimal se manifiesta por un tumor
inflamatorio por dentro del ngulo interno de los prpados y por debajo de la lnea horizontal que
pasa por el vrtice de dicho ngulo, encontrando que la presin es dolorosa y que propiciamos la
salida de moco-pus por el lagrimal, si no estn obstruidos. En la dacriocistitis crnica puede
producirse un gran saco lagrimal ( mucocele) de gran tamao.
Prpados
Evaluaremos ambos, de manera simtrica y consideraremos su aspecto y coloracin, el borde libre
ociliar, las pestaas, la hendidura palpebral y las anormalidades en el parpadeo.
- Aspecto y coloracin : en la piel de los prpados podemos encontrar practicamente las
alteraciones que encontramos en cualquier otra parte del cuerpo y ms predominantemente en
las manos. Por lo tanto podemos encontrar hematoma, enfisema o edema palpebral.
El edema palpebral puede ser unilateral o bilateral.
- Unilateral
- del propio parpado: absceso, orzuelo, blefaritis.
- de las conjuntivales: conjuntivitis aguda ( gonococo o neumococo).
- de los lagrimales : dacriocistitis aguda o crnica .
- del globo ocular: glaucoma, irtis, uvetis.
- de la cavidad orbitaria y senos venosos: tumores, celulitis, aneurisma
arteriovenoso, tromboflebitis del seno cavernoso.
- de los senos nasales accesorios: sinusitis frontal aguda.
-
Bilateral
- Por aumento de la presin hidrosttica de filtracin (hipertensin arterial,
exposicin al calor, edema de decbito " de los dormilones", por posicin
Trendelemburg prolongada < post anestecia >, tosferina, compresiones
mediastnicas, enfisema, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva)
- Por hipoproteinemia ( nefrosis, beriberi )
- Por retencin de agua y sodio ( nefritis, esteroides, tensin pre-menstrual)
- Perturbacin de la permeabilidad capilar (edemas alergicos, inflamatorio
angioneurtico, mixedema)
- Parasitarias ( triquinosis, Chagas, filariasis)
- Mononucleosis infecciosa
- Intoxicacin arsenical
- Dermatomiositis
- Amiloidosis
Con los aos la piel de los prpados se adelgaza y a medida que la grasa subyacente
desaparece se arruga, ello trae como consecuencia la formacin de las "patas de gallo",
bolsas bajo los ojos y pliegues en los prpados superiores, a medida que la grasa de la
rbita disminuye, los globos oculares se hunden.
La presencia de placas o infiltraciones redondas u ovales, amarillentas o cremosas
localizadas en los prpados superiores o inferiores constituyen los xantomas palpebrales.
Si bien puede constituir una manifestacin de dislipoproteinemia, tambin puede
presentarse en las mujeres predominantemente despus de los 40 aos sin representacin
clnica alguna.
Borde libre o ciliar: alberga a las glndulas de Zeiss, Meibomio y Moll, as como una gran
vascularizacin, lo cual hace que el paciente pueda presentar procesos inflamatorios de dicho
borde , con enrojecimiento, tumefaccin y un recubriemiento de una gran cantidad de escamas
blanquecinas, recibe el nombre de blefaritis, si sta se limita a los ngulos se denomina
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blefaritis angular, si la blefaritis es de tipo crnico hipertrofia y redondea el borde ciliar por lo
que el prpado superior cae por su propio peso motivando un aspecto sooliento y atontado
denominado tilosis.
Orzuelo es la inflamacin aguda, estafilocccica de las glndulas de Ziss y Moll, apreciandose
una tumefaccin roja, acompaada de dolor, sensibilidad y habitualmente de edema importante,
posteriormente puede aparecer un punto amarillento representativo de supuracin.
Chalazin o Quiste Meibomiano resulta del engrosamiento inflamatorio crnico de alguna de
las glndulas por obstruccin del conducto. Ms frecuente en adultos, de desarrollo lento, de 0.5
1 cm de dimetro, dura, no dolorosa, adherida al cartlago tarso, pero no a la piel, rara vez
supura, en caso de hacerlo presenta signos agudos.
Ectropin es la eversin del borde libre de los prpados, puede ser secundario:
- a cicatrices retrctiles secundarias a conjuntivitis o blefaritis crnicas
- a una hipertrofia considerable
- a la relajacin de la piel y del msculo orbicular en los viejos
- a afecciones del nervio facial con parlisis del orbicular
- a contraccin marginal del msculo orbicular
- a eversin del punto lagrimal puede condicionar epfora.
Entropin es la inversin del borde libre de los prpados, habitualmente acompaado de la
inversin de las pestaas, que contacta, irritan y ulceran la cornea. Puede ser :
- cicatrizal por lesiones cicatrizales de la conjuntiva y tarso por tracoma, quemaduras y
heridas. Afecta ms el prpado superior.
- espasmdica por contractura del msculo orbicular, afecta ms el prpado inferior y a
personas de edad avanzada.
Epfora o diacriorrea es el derrame contnuo de las lgrimas por aumento de secresin o por
obstculo mecnico a la excresin
Triquiasis direccin de las pestaas hacia la conjuntiva ocular.
Pestaas: son pelos largos , sobre todo los del prpado superior, dispuestos en una sola fila. Su
longitud aumenta en la Diabetes mellitus, hipertrofia tmica, tuberculosis y desnutricin.
Madarosis es el nombre que recibe la desaparicin de las pestaas ( hipopituitarismo, mixedema).
Distiquiasis es cuando aparecen en dos hileras las pestaas. La poliosis es el hecho de que las
pestaas sean blandas ( como en el albinismo).
Hendidura Palpebral
Limitada por los bordes de ambos prpados, termina sus extremos por dos comisuras o cantos.
Puede estar aumentada por :
- Causas congnitas : microblfaron, euriblfaron, colobomas
- Hipertiroidismo por retracin del prpado superior o inferior con descubrimiento de la
esclertica por encima de la crnea ( signo de Dalrymple ) o por debajo de la crnea (signo de
Von Koller). El signo de Glifford es la exageracin de los dos signos anteriores.
- Irritacin unilateral de las fibras simpticas oculopupilares, acompaandose de exoftalmia,
midriasis e hiperpigmentacin del iris constituyen el signo de Pourfour de Petit.
- Parlisis del msculo orbicular
- Propulsin de globo ocular (exoftalmos)
- Eversin de prpado inferior ( ectoprin)
Puede estar disminuida unilateralmente en:
- Procesos que aumentan el peso del prpado y facilitan su cada como tracoma o tumores,
constituyen la ptosis mecnica.
- En la atrofia del globo ocular o enucleacin
- En la parlisis de la rama del motor ocular comn que inerva el msculo elevador del prpado
superior.
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En espasmo del msculo orbicular ( blefaroespasmo ).

En el Sndrome de Horner constituido por miosis monolateral, enoftalmos y estrechamiento de
la hendidura palpebral homonima al foco, secundario a lesin de la va simptica.
La cada del prpado puede ser bilateral por:
- Agenesia del elevador de los prpados
- Oftalmopleja nuclear
- Distrfia muscular progresiva
- Tabes dorsal.
Para poder ver el paciente, hace la cabeza hacia atrs y frunce la frente ( facies de Hutchinson).
En la ptosis congnita se aprecia elevacin del prpado al comer, al hablar y en los movimientos de
lateralidad de la mandbula, se presenta en las lesiones supranucleares del trigmino y constituye el
fenmeno de Marcus Gunn o del " guio de la mandbula ".
Anomalas del Parpadeo
Aumenta en los casos de espina irritativa ocular, es ms frecuente en los neurticos, y puede llegar a
causar tics.
Disminuye en personas sanas, atentas o perplejas. Se puede presentar en el hipertiroidismo (signo
de Stelwag), en lagoftalmos por parlisis facial perifrica, en la enfermedad de Parkinson y en la
esquizofrenia.
Distancia interorbitaria
Su aumento se conoce como hipertelorismo, se puede acompaar de estrabismo divergente
( llamada mirada de conejo por que cada ojo mira por su lado). El hipertelorismo se aprecia en
trisomia XXI o Sndrome de Down. Para valorar su grado utilizamos el ndice de Romanus
(operacin matemtica resultante de mediciones y coeficientes).
Ojo o globo ocular
Esferoide suspendido dentro de la cavidad de la rbita. Se le estudia situacin, volumen, posicin,
sensibilidad y tensin.
- Situacin
Desde la base o entrada de la rbita mide entre 10 y 22 mm. El aumento de sta procidencia
constituye el exoftalmos o exoftalmia, la cual se mide con el exoftalmmetro de espejo, desde
la distancia del punto mas prominente de la crnea al borde externo de la rbita, a la altura del
canto externo con una regla transparente sostenida lateralmente o con el mtodo de Naffziger
( el cual se efecta sentado el paciente, y el explorador viendo desde la cabeza del paciente,
arriba hacia abajo, hasta apreciar el pex del ojo normal). La exoftlmia puede ser unilateral o
bilateral, o tratarse de seudoexoftalmia apreciada en los mipes por aumento del eje
anteroposterior.
- La exoftalmia bilateral se presenta en :
- Hipertiroidismo ( graves Basedow)
- Tumores craneales y orbitarios malignos
- Trombosis del seno cavernoso
- Leucemia crnica linftica
- Hipertensin arterial sistmica Grado IV
- Sndrome de Down.
- Congestin venosa ceflica
- Tosferina o coqueluche
- Anomalas craneales (seudoexoftalmia) como en braquiocefalia, turricefalia,
acromegalia, gargolismo.
- Sndrome de Schller-Christian
- El exoftalmo unilateral lo apreciamos en
95
Traumatismos ( por protrusin)

Infecciones como en el flemn orbitario por sinusitis, en Sfilis o en
tuberculosis.
Procesos neoformativos ya sea orbitarios o intracraneales como los
meningiomas o los angiomas.
Aneurisma arteriovenoso de la cartida interna y senos cavernosos (el cual a la
palpacin presenta pulsacin ).
Hipertiroidismo
Enoftalmia
Es el ojo desplazado al fondo de la rbita, que puede ser simulada por la blefarocalasia.
Podemos apreciarla unilateral o bilateral.
- Unilateral
- Por patologas congnitas
- Por secuelas de traumatismos
- Por lesin del Ganglio cervical superior ( Sndrome de Horner)
- Bilateral
- Por deshidratacin
- Por emaciacin
- En sujetos de edad avanzada.
Volumen
- Aumentado ( hidroftalmia o buftalmia )
- Disminuido ( microftalmia)
- Anoftalmia ( ausencia total del ojo)
Posicin
Estrabismo o heterotropia es la alteracin del paralelismo normal de los ejes visuales, lo hay :
- Convergente ( endotropia )
- Divergente (exotropia )
- Vertical
Las pruebas tiles para su diagnstico son :
- Prueba de la oclusin
- Prueba de la motilidad
- Prueba del reflejo corneano
El estrabismo se clasifica en :
- Concomitante : por anomala de posicin de los msculos.
- Paraltico : por paresia o parlisis de un msculo extraocular, siendo ms frecuente el
recto externo.
La diplopia ( visin doble) es el sntoma principal, pero tambin puede cursar el paciente con
naseas y vrtigo.Existen diversos tipos de diplopia:
- Homonima : cuando la imagen falsa se encuentra del lado del ojo paralizado.
- Cruzada : cuando la imagen falsa se encuentra en el lado opuesto
- Horizontal : si las 2 imgenes (falsa y verdadera) , se hallan en una superficie plana.
- Vertical : si se encuentran verticalmente.
Sensibilidad
Se valora presionando los glbos oculares con los prpados cerrados.
- Aumenta en
- procesos inflamatorios agudos
- glaucoma ( menos que en la anterior )
- Disminuye en
- Lesin del nervio trigmino
- Tabes dorsal ( signo de Haenet)
Tensin
-
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Guarda relacin con el volumen de su contenido y la elasticidad de las paredes. Se mide con el
tonmetro, la presin normal vara entre los 13 y 22 mm de Hg.
Aumenta en el glaucoma.
Cuando disminuye los ojos se aprecian arrugados, de consistencia pastosa y deformados por el
prpado. Puede encontrarse disminuida por :
- Hipotona no traumtica
- Congnita
- Miopas fuertes
- Pre coma y coma diabtico
- Intoxicaciones por barbitricos
- Toxemia gravdica.
- Anemias
- Uveitis
- Sndrome de Barnard Horner
- Distrofia miotnica
- Constitucin vagotnica
- Oclusin de la cartida primitiva
- Hipotonas traumticas
- Por sideracin nerviosa y vascular
- Por salida al exterior de parte del contenido ocular
- Por resorcin coroidea e inhibicin secretoria del lquido acuoso.
Conjuntiva
Membrana mucosa que tapiza los prpados y se refleja sobre el globo ocular formando el saco
conjuntival.
Esta compuesta por tres porciones:
a).- Palpebral o tarsal
b).- ocular o bulbar ( lo blanco de los ojos )
c).- fondo de saco conjuntival ( ubicado entre el prpado y el ojo )
Su superficie siempre es hmeda, dado por el lquido lagrimal.
- Conjuntivitis agdas
Son afecciones agudas e intensas de la conjuntiva. Se manifiestan por febrcula, hipostenia,
hiporexia, as como por sensacin de quemazn, de cuerpo extrao o arenillas, pesadez de
prpados, epifora ( lagrimeo), fotofobia e incluso blefaroespasmo, no hay verdadero dolor, la
crnea es transparente y las pupilas normales.
- Inyeccin conjuntival
Es mas intensa hacia los fondos de saco, toma el aspecto de un trozo de carne y puede ir
acompaada de herida o ulceracin.
- Secresin conjuntival
Puede ser serosa, mucosa,mucopurulenta, fibrinosa y /o pseudomembranosa.
- El edema es secundario a la infiltracin inflamatoria de la conjuntiva. Cuando la conjuntiva se
eleva para albergar lquido hablamos de la existencia de quemosis.
- Toda conjuntivitis unilateral debe hacernos pensar ms en patologa traumtica que infecciosa.
- Patologas conjuntivales frecuentes
- Hemorragia subconjuntival
- Pingucula
- Pterigin
- Pigmentaciones anormales
- Ictericia
- Anemia
- Policitemia o hiperglobulia
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Manchas pardas ( en Addison)

Manchas gris obscuro o negruzco ( sarcoma melnico y
en la enfermedad De Gaucher)
Manchas pardoazuladas ( en Alcaptonuria congnita)
Cuerpos extraos
Sndrome de Reiter (integrado por conjuntivitis, artritis, disenteria o uretritis)
Crnea
Es la parte transparente de la tnica fibrosa del globo ocular, tiene la forma de un cristal de reloj, es
lisa, convexa y recubierta de una capa capilar de lquido, por lo que refleja la luz y tiene brillo.
Queratitis, es la inflamacin aguda de la crnea, la cual aparece deslustrada, a veces ulcerada y
supurada, rodeando su limbo un anillo rojizo de disposicin radiada y rectilnea, denominada
inyeccin periquertica, secundaria a dilatacin de los pequeos vasos ciliares anteriores. Se
manifiesta por :
- dolor intenso
- fotofobia
- lagrimeo ( epfora)
- blefaroespasmo
- disminucin de la agudeza visual
Las queratitis suelen dejar como secuela opacidades corneales las cuales se clasifican en :
- nebulas ( que son tenues y nublosas)
- mculas (que son lunares opacos sobre la crnea)
- leucoma ( que hacen que la crnea se encuentre densa y blanca)
Queratoconjuntivitis es la afeccin de la crnea, conjuntiva, iris y cuerpo ciliar.Esto puede traer
como consecuencia la existencia de exudado purulento en la cmara anterior, lo cual se denomina
hipopin.
Existen diversas patologa de la crnea que por su incidencia es conveniente mencionar:
- arco senil : llamado tambin gerontoxn, se observa en la periferia de la crnea: Puede tomar la
forma de 2 medias lunas. Su ancho es de menos de 1 mm. Es de color grisaseo secundario a
depsitos de colesterol, fosfolpidos ( constituyendo el arco lipoide corneal) y a grasas neutras.
Es ms frecuente despus de los 60 aos de edad.
- Embriotoxon: opacidad semicircular en la parte superior e inferior de la perifria corneal, que se
contina csi sin interrupcin con la esclertica.
- Anillo corneal de Kayser Fleischer: coloracin verde grisasea o verde azulada de las capas mas
profundas del limbo corneal, que se debe a un depsito de cobre en la membrana de
Descement. Propio de la enfermedad de Wilson.
- Queratomalacia ( xerosis corneal ). Se presenta en avitaminosis A. La crnea se enturbia,
deseca, ulcera y perfora. Deja notables opacidades.
- Queratitis neuroparaltica: Se ve despus de la parlisis del trigmino o de lesin del ganglio de
Gasser. Es secundario a ausencia de parpadeo e insensibilidad corneal. La crnea se infiltra y
exfolia en su parte central, luego se ulcera, hay congestin ciliar sin dolor y con ausencia de
lagrimeo.
- Queratitis por desecacin: por exposicin de la crnea sin estar cubierta por los prpados. El
epitelio de la crnea se deseca y se cae, pudiendose ulcerar.
- Megalocornea : Puede ascompaar a la hipertrofia de todo el globo ocular. La tensin
intraocular es normal.
- Quemaduras qumicas crneo conjuntivales : Existe blefaroespasmo y edema palpebral, la
crnea est deslustrada y blanquecina, pudiendo tomar el color blancoporcelnico.
- Queratocono ( Crnea cnica): A causa de su adelgazamiento atrfico que la hace resistir mal
la presin intraocular. Acompaado de trastornos de la visin, habitualmente se inicia en la
juventud.
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Queratitis arriboflavinsica: Es causada por falta de vitamina B2 .
Esclertica
Es la tnca que con la crnea forma la capa externa del globo ocular. Es fuerte , opaca, inelstica,
amarillenta o algo azulada en los nios. Sirve para mantener la forma del ojo.
Cuando la esclertica es muy delgada, transparente, se ve la coloracin de la vea subyacente
( dando como resultado los ojos azules ). Puede ser congnita o adquirida.
- Adquirida
- Anemias sideropnicas y anquilostomisticas.
- Procesos reumticos tratados con esteroides
- Sndrome de Ehlers Danlos
- Pseudoxantoma elstico
- Miastenia Gravis
En la melanosis episcleral la conjuntiva toma una coloracin negra difusa.
Escleritis es la inflamacin de la esclertica, si abarca sus lminas superficiales y el tejido
subconjuntival profundo hablamos de episcleritis la cual ocasiona un ndulo duro, doloroso,
violaceo, bien limitado y de menos de 0.3 mm, habitualmente ubicado del lado temporal, con
congestin conjuntival o episcleral, perdura mucho tiempo, no se ulcera. Puede absorberse o dejar
manchas atrficas de color gris. La escleritis afecta toda la esclertica y generalmente es bilateral.
Iris y Pupilas
Iris o diafrgma ocular, lmita en su parte central una hendidura de forma circular que es la pupila.
Ambas se transparentan a travs de la crnea.
El color del iris depende de la cantidad de cromatforos. En ausencia de stos ( como en el
albinismo) el color es azuladorojizo.
Los nevus son la acumulacin de pigmentos en focos o manchas de color marrn ( en el iris).
Heterocromia es el trmino con que se designa cuando los iris son de diferente color, lo cual puede
ser de tipo congnito o adquirido ( post-infeccioso ).
- Procesos infecciosos del iris ( iritis )
- Iridociclitis agda
- Iridociclitis tuberculosa
- Iritis sifiltica
- Iritis leprosa
- Iridociclitis gotosa
- Iridociclitis reumtica
- Iridociclitis en sepsis focales
Pupila
Efectuaremos la valoracin de la pupila en estado esttico y en estado dinmico.
- Pupila en reposo ( esttico)
Se efecta solicitando al paciente que fije la mirada en un punto distante y algo elevado,
valoraremos :
- Tamao
- Forma
- Nmero
- Situacin
- Color
- Tamao: Se mide con una regla o con el pupilmetro, mide de 2 a 5 mm. En los ojos
obscuros suele ser de menor tamao que en los claros. Hablamos de :
- Miosis cuando es menor de 2 mm
- Midriasis si es superior a 5 mm
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- Anisocoria si son de diferente tamao entre los dos ojos.

Anomalas ms notables del dimetro:
- Miosis bilateral
- Por agenesia del msculo dilatador
- Tabes dorsal ( signo de Leyden)
- Intoxicaciones ( alcohol, morfina, pilocarpina, fenol, hidrato de cloral )
- Diferenes estados de Coma ( por menor actividad cerebral)
- En hemorragia protuberancial ( cerebral)
- Midriasis bilateral
- Parasitosis intestinal en nios
- Por drogas o txicos (cocaina, benzol, atropina, hidralacina , alcohol metlico)
- Anisocoria
- En sujetos normales ( 17 %)
- Procesos oculares
- Inflamatorios o irritativos de la porcin anterior del ojo
- Afecciones del fondo de ojo ( papilitis, neuritis, atrfias corio retinianas)
- Miopia unilateral
- Amaurosis unilateral
- Glaucoma
- Afecciones nerviosas ( la midriasis unilateral habitualmente seala el lado de la
lesin)
- Meningitis agdas y crnicas
- Parlisis genertal progresiva
- Tabes dorsal
- Lesin de ganglio cervical superior
- Traumatismo craneo enceflico
- Durante la angustia puede haber midriasis de predominio izquierdo
- En procesos pleuropulmonares y mediastnicos ( la midriasis corresponde
habitualmente al lado enfermo)
- Pleuresa serofibrinosa
- Tuberculosis del vrtice pulmonar.
- Procesos ocupativos mediastinales
- En cardiopatas
- Estenosis mitral ( midriasis izquierda generalmente)
- Aneurisma del tronco braquioceflico ( midriasis derecha generalmente )
- Trombosis de la cartida interna
- En padecimientos digestivos
- Esplenomegalia ( de diferentes etiologas)
- Apendicitis
- Forma
Iguales, de contorno circular, ligeramente descentradas. Sus alteraciones pueden
ser Congnitas ( colobomas ) o Adquiridas ( post-quirrgicos, por glaucoma,
por sinequias, en neurosifilis < la pupila se encuentra de bordes arrugados,
constituyendo el signo de Berger> )
- Nmero
Policoria es el termino que se utiliza para definir que existe ms de una pupila
en cada ojo, es de origen congnito.
- Situacin
La pupila centra el iris, si est muy descentrada hablamos de corectopia,
generalmente es bilateral, y depende del desarrollo incompleto de una zona del
iris.
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Color
La pupila tiene un color obscuro. En condiciones anormales puede ser:
- Grissea o blanquecina por opacidades o exudados encima del cristalino
- Negra absoluta en la catarata negra, hace imposible el Fondo de Ojo.
- Amarilloverdosa en el glioma de la retina (ojo de gato)
- Amarilla en la catarata sidertica por fragmento de hierro intraocular.
- Grisverdosa en glaucoma crnico.
Exploracin dinmica de la Pupila
Estudiaremos su respuesta a estmulos exgenos, endgenos y con movimientos asociados.
- Exgenos
- Fotomotor : caracterzado por miosis pupilar al estmulo luminoso de un haz de luz. De
sus anormalidades mencionaremos:
- Rigidez pupilar amaurtica
- Rigidez pupilar hemianptica de Wernicke
- Rigidez pupilar absoluta
- Signo pupilar de Argyll-Robertson
- Signo de Adie
- Reaccin Pupilar paradjica
- Intranquilidad pupilar
- Hippus pupilar (signo de Landolfi que es sincrnico con el pulso en la insuficiencia
artica)
- Consensual : Es la respuesta pupilar de ambos ojos, estimulando uno. Lo efectuamos
estimulando con un haz de luz un ojo, y el contrario tambin presentar miosis.
Podemos encontrar alteraciones secundarias a :
- Paralisis del tercer par craneal
- Lesin de la va ptica
- Lesin de los ncleos pretectales
- Lesin de quiasma o cintilla ptica
- Lesin del cuerpo geniculado
- Amaurosis histrica
- De la acomodacin - convergencia: Se manifiesta por la contraccin pupilar que se
presenta al cambio de la visin lejana a la cercana. Se explora solicitando al explorado
que mire un objeto situado a la altura de sus ojos y en la lnea media, y que
posteriormente se aproxima.
- Endgenos
- Sensitivos
- Sensoriales
- Provocados por la ideacin mental
- Con movimientos asociados
- Fenmenos del orbicular ( reflejo de Pitz - Westphal : El paciente intenta cerrar los ojos
encontra del explorador, que impide su cierre tratando de separarlos con los dedos, la
pupila se contrae)
- Reflejo de Tournay: En la posicin extrema de la mirada hay midriasis en el ojo en
abduccin, en relacin con el ojo aducido. En casos de parlisis del recto externo se
produce miosis en vez de midriasis, al mirar al lado de la parlisis, lo cual recibe el
nombre de fenmeno de abduccin de Behr.
Cristalino
Lente biconvexa, transparente, situada por detrs del iris, cuya porcin pupilar empuja hacia
adelante. Importante en la refraccin ocular, en la acomadacin y por lo tanto en el enfoque de los
objetos cercanos a el ojo.
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Catarata : es toda opacidad del cristalino. Existen opacidades progresivas ( cataratas

propiamente dichas) y opacidades no progresivas ( opacidad simplemente). Clnicamente se
manifiesta por disminucin lenta, gradual y progresiva de la agudeza visual. Paradojicamente
algunos pacientes refieren mejor visin en la penumbra, otros con luz fuerte. As mismo
algunos refieren distorcin de las imgenes. A la exploracin fsica aparece en la pupila una
opacidad perceptible a la iluminacin focal y a la inspeccin oftalmoscpica. La catarata senil
es la mas frecuente de ellas, pero las podemos tener de tipo congnitas, secundarias a trastornos
del metabolismo, endocrinopatas e intoxicaciones.
MOTILIDAD DEL GLOBO OCULAR
Motilidad Extrinseca del Ojo

Se encuentra a cargo de los cuatro msculos rectos y de los dos oblicuos ( superior e inferior). Los
rectos horizontales ( interno y externo ) tienen como funcin la aduccin y abduccin . El recto
superior es el elevador, aductor y rotador interno. El recto inferior es depresor, aductor y rotador
externo. El oblicuo superior es depresor, y el oblicuo inferior es elevador .
Los ojos no se mueven aisladamente, cada movimiento de uno de ellos va acompaado de otro igual
de su contrario (Ej: movimiento lateral del ojo derecho hacia fuera hay contraccin del recto
externo del ojo derecho y del recto interno del ojo izquierdo). Lo anterior est igualmente
propiciado por los centros coordinadores supranucleares a nivel del Sistema Nervioso Central.
Exmen de la motilidad extrnseca ocular
El mdico se situa delante del enfermo, se le solicita al paciente que siga con la mirada un objeto
(pluma, dedo, etc) sin mover la cabeza, el explorador mover dicho objeto con lentitud en diferentes
direcciones con lo cual observaremos:
- Si los dos ojos se mueven de manera similar, o si alguno se retrasa.
- Si se presenta sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del prpado superior.
- Si se presenta nistagmus
- Si existen espasmos o desviaciones conjugadas de la mirada.
Para la valoracin del aparato motor convergente se le solicita al explorado que fije la mirada a lo
lejos, y posteriormente a un objeto situado a la altura de los ojos y a unos 15 cm de la punta de la
nariz.
Las parlisis de los msculos del ojo pueden ser :
- Aisladas : por afectacin ( solos o conjuntamente ) de los pares III (motor ocular comn) IV
(pattico o troclear que inerva al msculo oblicuo superior del ojo) y VI (motor ocular
externo).Habitualmente son tronculares, menos frecuentemente nucleares
- Acompaadas de otros pares craneales: por la proximidad y/o contiguidad de troncos nerviosos
que tienen trayecto comn o que atraviesan conjuntamente algunas partes de la base del crneo,
como en los Sndromes del Seno cavernoso, de la hendidura esfenoidal, del agujero rasgado
posterior, donde no hay trastornos sensitivos ni motores de las extremidades.
- Con trastornos paralticos de las extremidades del lado opuesto ( parlisis alternas o sndromes
pednculopontobulbares ).
Hablamos de :
- Oftalmopleja total : si estn paralizados todos los msculos del ojo incluyendo el iris y cuerpo
ciliar.
- Oftalmpleja externa: si estn paralizados los msculos exteriores del ojo.
- Oftalmopleja interna: si la parlisis est limitada al esfnter de la pupila y al msculo ciliar.
Podemos encontrar diferentes Sndromes que afectan ste rgano:
- Sndrome de la Fosa Anterior ( afeccin de 1er par y oftlmico)
102
Sndrome de la hendidura esfenoidal de Ronchon- Duvignaud ( afeccin de II,III,IV, VI pares y

oftlmico)
Sndrome del seno cavernoso ( afeccin de II,III,IV,V y VI pares craneales)
Sndrome de pex petroso de Gradenigo (afeccin del V y VI pares craneales)
Sndrome del Conducto auditivo interno ( VII y VIII pares craneales)
Sndrome del agujero rasgado posterior o de Vernet ( afecin del IX,X y XI pares craneales)
Sndrome Cndilo rasgado Posterior o de Sicard y Collet (afeccin IX,X,XI y XII pares
craneales)
Sndrome del espacio retroparotideo posterior o de Villaret. (afeccin IX,X,XI,XII pares
craneales y simptico cervical)
Sndrome de Garcin o de los doce pares craneales (parlisis de todos los pares craneales de un
lado, ausencia de estasis papilar y de signos sensitivomotores de las extremidades).
Sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del prpado superior
Se explica por las conexiones entre los ncleos de los pares craneales III y VII. Al dirigir la mirada
hacia abajo se produce el descenso del prpado superior. El signo de Graeffe es que no ocurra sta
situacin quedando al descubierto una zona ancha de esclera, lo apreciamos en encefalitis e
hipertiroidismo.
Nistagmo
Movimiento ocular involuntario que se presenta principalmente en la mirada lateral extrema,
llamado tambin temblor ocular, tambin definido como " movimiento ritmico, casi siempre
binocular, involuntario y asociado ".
Para explorarlo solicitamos al paciente que sin mover la cabeza siga con la mirada un objeto
( pluma, lpiz, lmpara, etc.) el cual llevamos de derecha a izquierda, arriba y abajo, y en las
direcciones oblicuas, deteniendonos en las posiciones extremas, con el afn de ver si se presenta el
nistagmo.
Puede ser espontneo y provocado.
Lo clasificamos de acuerdo a sus caractersticas es decir:
- Tipo ( provocado o espontaneo)
- Intensidad ( leve o grado I, moderado o grado II, severo o grado III)
- Direccin del movimiento ( horizontal <derecha a izquierda, izquierda a derecha> Vertical
<oblicuo superior, derecho, oblicuo superior izquierdo, hacia arriba, hacia abajo> o Rotatorio )
- Amplitud de la oscilacin ( ligero, mediano o de grandes sacudidas )
- Velocidad ( de componente rpido, de componente lento)
- Monocular ( abarca un ojo )
- Binocular ( abarca ambos ojos )
- Congnito o adquirido
- Evolucin ( pasajero, persistente o progresivo ).
De acuerdo a la causa puede ser
- Ocular
- Vestibular
- Neurolgico
- Histrico
Espasmo de la mirada
Es la desviacin conjugada de ambos ojos por espasmo de los msculos correspondientes (crsis
oculgiras). Duran desde segundos hasta varias horas, caractersticas del Parkinsonismo postencefaltico.
103
Exploracin Funcional del Ojo

Integrado por la exploracin de
-
Agudeza Visual
Sentido Cromtico
Campo Visual
Fondo de Ojo
Agudeza Visual
Es la capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estmulos que recibe. En la retina
se forma la imagen que se transmite al cerebro y nos da la idea de la percepcin. La mcula ltea
( formada por conos) es en extremo sensible.
Para valorar la agudeza visual se utilizan los optotipos de Snellen, que se deben de valorar a una
distancia de 5 metros y de la cual existen 3 tipos:
- Tipo I que es la forma usual, en la que se muestran letras de mayor a menor tamao.
- Tipo II en las que se presentan letras blancas en fondo negro, igualmente de mayor a
menor tamao.
- Tipo III en las que se presentan tipos para analfabetos, que dan la impresin de ser
letras E en diferentes posiciones y tamaos .
Igualmente existen los optotipos infantiles de Casanovas que muestra diferentes objetos infantiles
( sillas, estrella, zapto, etc) de diferentes tamaos, de mayor a menor.
En las alteraciones importantes de la agudeza visual, le solicitamos a el paciente que nos diga
cuantos dedos le estamos mostrando, acercando la distancia hasta que los distinga, y el explorador
referir la distancia a la que los alcanz a apreciar el paciente.
Amaurosis es el trmino que utilizamos para designar que el paciente presenta prdida absoluta de
la visin, no pudiendo distinguir la luz de la obscuridad. Puede ser uni o bilateral.
Visin Cromtica
- Congnita ( daltonismo) Siempre afecta subjetivamente los colores primarios
opuestos , es decir el rojo y el verde; y el amarillo y el azul. Es transmitida por herencia,
las mujeres habitualmente no la reciben, y los hombres s. La acromatopsia ( ceguera
para los colores) es muy rara.
- Adquirida: secundaria a la aplicain local o ingesta de algunos frmacos como la
digital, quinina, fenotiacinas, etc., que pueden causar neuropatias pticas.
Para diagnosticar stas patologas se utilizan las pruebas de
Ishihari y de Hardy-Rand-Rittler (utilizan lminas seudoisocromticas)
Farnsworth y de Farnswort-Munsell (utiliza discos coloreados)
Campo Visual
Representa los lmites de la visin perifrica o indirecta, en la que intervienen toda la retina, menos
la fvea.
La exploracin del campo visual ( perimetra) se realiza con el campimetro o de manera prctica
por la perimetra por confrontacin o la perimetra de contorno de Kestenbaun.
Escotomas : son espacios ciegos en el campo visual. Pueden ser de aparicin repentina o incidiosa .
Se clasifican en :
- Positivos: cuando el paciente los percibe como manchas negras en su campo visual.
- Negativos : son los escotomas ignorados por el paciente. Los hay absolutos y relativos.
- Perifricos: se encuentran en la periferia, producen visin en tunel.
- Paracentrales
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Irregulares.
Hemianopsia :es la prdida de la mitad del campo visual.

Puede ser:
- bitemporal
- temporal
- binasal
- nasal
- horizontal o de altura
- superior
- inferior
- absoluta o relativa
Cuadrantopsia: es la prdida de la visin en un cuadrante del campo visual
Hemicromatopsia: es la hemianopsia que afecta slo la visin de colores.
Exmen del Fondo de Ojo
Para efectuarlo se utiliza el oftalmoscopio. Existen 2 mtodos:
- Indirecto: Practicamente no se utiliza en la actualidad, es a travs de espejos, y se
aprecia la imagen invertida.
- Directo: efectuado por medio del oftalmoscpio de pilas o corriente elctrica. Se
obtiene una imagen derecha, ampliada de 12 a 14 dimetros .
Por ste recurso valoramos:
- papila ptica o entrada del nervio ptico
- vasos sanguineos: arteria y vena centrales del nervio ptico.
- Retina ( que es transparente) y coroides (los vasos coroides dan el color rojo )
- Regin macular
- Periferia del fondo de ojo
Podemos detectar entre otras las siguientes alteraciones:
- Edema papilar
- Neurtis ptica
- Atrofia ptica
- Coroiditis diseminada
- Retinopata diabtica
- Retinopata hipertensiva
105
FARINGE
Efectuaremos el interrogatorio y la exploracin fsica.
Interrogatorio:
- Existen padecimientos que son frecuentes en determinado grupo de edades, por lo que en:
- Lactantes y la primera infancia son mas frecuentes las patologas virales y el absceso
retrofaringeo.
- Despus de los 3 a 4 aos de edad adenoiditis y amigdalitis agudas, cuerpos extraos de
orofaringe y porcin laringea de la faringe . Parlisis post-diftricas.
- Juventud y madurez faringitis ocupacionales ( vapores, humos, polvo, qumicos, etc.)
alcohol y tabaco.
- En cuanto a sexo tambin va relacionado intimamente con la ocupacin. Siendo ms frecuentes
las faringitis en el hombre tanto por la ingesta de bebidas alcoholicas como por consumo de
tabaco, situacin que se modifica da con da por el aumento en el consumo de tabaco y alcohol
por la mujer. El abuso prolongado de la voz puede condicionar ronquera, dolor y sensacin de
constriccin larngea.
- Los antecedentes familiares y de contactos son importantes, puesto que si existen cuadros
repetitivos o actuales de faringitis en algun otro miembro de la familia es factible que exista
contagio y repeticin de los cuadros infecciosos.
-
En cuanto al padecimiento actual daremos relevancia a:

-
Modo de inicio
- Sbito
- Rpido
- Solapado
Evolucin
- Progresiva
- Regresiva
- A brotes
Patologa afines secundarias

- Reumatismo poliarticular agdo
- Nefritis aguda post-anginosa
- Corea de Sydenham
- Carditis.
Patologas desencadenantes o predisponentes

- Leucemias
- Linfomas
- Tuberculosis
- Sfilis
106
Eritema multiforme
Agranulocitosis
Los procesos farngeos se pueden manifestar por

- Trastornos de la sensibilidad
- Trastornos respiratorios
- Trastornos de la fonacin
- Disfagia
- Tos
- Sntomas a distancia
Trastornos de la Sensibilidad
Puede existir deglucin dolorosa (odinofagia), sensacin de constriccin, sequedad, escozor, ardor,
sensacin de cuerpo extrao, puede existir irradiacin del dolor faringeo al odo ( otodinia u
otalgia). El contacto de alimentos con la regin palatofaringea puede condicionar dolor por
neuralgia glosofarngea. Tambin podemos encontrar las manifestaciones antes sealadas como
consecuencia de procesos que produzcan secresiones, atrofia u obstruccin .
El dolor contnuo a nivel de la hipofaringe puede ser condicionado por:
- Apfisis estiloides alargada
- Fractura o lesin del hueso hioides
- Ganglio yugular edematizado
Disfagia
La disfagia orofaringea puede ir acompaada de regurgitacin nasal y bronquitis por aspiracin.La
deglucin puede ser ruidosa (oyndose un Click en la regin hioidea) se le atribuye a dislocacin de
los cartlagos.
Las causas ms frecuentes de disfagia son:
- Inflamaciones de la faringe : amigdalitis, faringtis, flemn periamigdalino, cuerpos extraos,
etc.
- Tumores de lengua, amgdala, farnge y larnge.
- Afecciones neuromusculares : esclerosis en placas, miastenia gravis, parlisis seudobulbar,
poliomielitis, parlisis bulbar, neuritis glosofaringea.
- Diversos: malformaciones, secuelas quirrgicas, Sndrome de Sjgren, amiloidosis de lengua.
Trastornos respiratorios
Habitualmente condicionados por obstruccin ya sea por vegetaciones adenoideas, tumoraciones
voluminosas nasofarngeas (benignas como la hipertrofia amigdalina o malignas)
Trastornos Fonatorios
Pueden causar rinolalia ( voz nasal) los padecimientos de la epifaringe. As como los padecimientos
de la orofaringe o hipofaringe ( por tumoraciones) pueden causar la voz engolada.
Hemorragia
Podemos encontrar la presencia de epistaxis o de hemorragias farngeas habitualmente por
fragilidad de los capilares. Pueden ser secundarias a procesos inflamatorio, infeccioso, o por
presencia de tumoraciones ( benignas y/o malignas)
Tos
Se observa en la hipertrfia de la amgdala lingual, amigdalitis y faringitis crnicas.
Habitualmente es seca y quintosa.
El carraspeo es til para expulsar pequeas cantidades de moco espeso y viscoso.
107
Manifestaciones a distancia
Pueden existir
- fatiga pronta de la atencin
- pereza intelectual
- somnolencia diurna
- obstrucciones tubricas
- alteraciones de pares craneales
- adenopatias cervicales y a distancia.
Inspeccin y palpacin de Faringe
A la inspecccin general podemos apreciar:
- Facies adenoidea
- Respiracin con la boca abierta
- Disnea
- Aumentos de volumen cervical por linfadenopatias importantes
- Aumento de volumen en cara por abscesos a nivel subparotdeo o en el piso de la boca
La exploracin de orofaringe se efectua por medio de espejo frontal, sentado el paciente delante del
examinador, solicitandole que abra la boca, sin sacar la lengua o arquearla, indicndole a el paciente
que respire para evitar el reflejo nauseoso.
Se examinan las siguientes estructuras y donde podemos apreciar:
- velo del paladar
- fisuras ( de boca a fosas nasales : rinolalia, incontinencia a la deglucin)
- movilidad ( parlisis por neuritis, tumores, etc)
- vula
- forma ( si es bfida o alargada)
- edematosa
- desplazamientos o desviaciones
- hematomas
- pilares
- anterior
- tumores
- color ( hipermias )
- deformidades ( post-quirrgicas)
- amgdalas
- simetra
- en asimetra sealando cual es la de mayor tamao y su medida aproximada
- tamao
- hipertrfica
- retraida
- sumergida o intravlica
- aspecto
- crptica
- pultacea
- edematosa
- caseosa
- hipermica
- eritematosa
- lacunar ( exudados blanquecinos)
- ulcerosa
- pseudomembranosa
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pared posterior de la faringe

- congestin
- granulosa
- columnosa (columnar)
- ulceraciones
- seca
- despulida
- con cuerpo extrao
La nasofarnge es explorada por rinoscopia posterior directa o indirecta.

El tacto del cvum es til en pediatra para detectar crecimiento o vegetaciones adenoideas, el cual
se efectuar colocndose el explorador por detrs del paciente e introduciendo su dedo ndice ( an
cuando puede ser el meique de acuerdo a la edad y caractersticas del paciente) en la cavidad oral,
dirigindolo por detrs del velo hasta la epifarnge.
LARINGE
Las manifestaciones clnicas las podemos ubicar en los siguientes grupos:
- Fonatorias
- Respiratorias
- Deglutorias
- Sensitivas
- Vasculares
Fonatorias
Practicamente se refiere a la disfonia la cual se presenta en existencia de plipos larngeos,
tumoraciones, ndulos, inflamacin de las cuerdas vocales.
Puede acompaarse de disfagia ( dificultad para la deglucin), odinofagia ( deglucin dolorosa) as
como de disnea.
Respiratorias
La disnea es la manifestacin respiratoria ms importante en relacin a padecimientos laringeos, la
cual puede presentarse de manera sbita ( en cuerpos extraos, anafilaxia, difteria) o progresiva
( neoformaciones, neuropatias con parlisis unilateral, etc.).
Deglutorias
La disfagia se presenta en todos los procesos inflamatorios de la laringe, siendo progresivos y
permanentes en los tumores de sta regin.
Parestesias
Son frecuentes las sensaciones de constriccin, escozor o cuerpo extrao presentndose
generalmente cuando las lesiones tienen una localizacin supragltica. Estas manifestaciones
pueden preceder a la disfagia y a la afona.
Dolor
Se presenta frecuentemente ya sea como odinofagia, con irradiacin o sin ella al odo, con la
fonacin o en condritis.
Hemorragias
Poco frecuentes, corresponden generalmente a ulceracin de procesos neoplsicos.
109
Inspeccin y palpacin de laringe

La palpacin externa ayudada por la palpacin permite valorar la movilidad de la laringe, si no
crepita a la movilizacin es representativa de que se encuentra fija ya sea por procesos inflamatorios
o neoplsicos (en stos casos habitualmente se acompaa de adenomegalias).
La movilidad la comprobamos durante la respiracin, en la deglucin y en la fonacin. La
existencia de dolor unido a tumefaccin es representativo de una condritis o pericondritis. As como
la existencia de enfisema subcutneo nos debe de hacer sospechar el antecedente de un traumatismo
cerrado de laringe con fractura del mismo.
La exploracin de la laringe se complementa por medio de la laringoscopa ya sea directa o
indirecta .
-
indirecta : se realiza a travs de un espejo, por este procedimiento podemos valorar cuerdas
vocales, la zona gltica y subgltica, epiglotis, bandas ventriculares. La realizacin de ste
procedimiento puede verse alterado por la existencia de reflejo nauseoso, lengua gruesa, y la
epiglotis caida.
Directa : Se efecta con laringoscopio o en un momento dado con esofagoscopio, para efectuar
ste procedimiento es deseable que exista anestecia de mucosa faringea y en ocasiones hasta la
administracin de atropina para disminuir la cantidad de secresiones.
Tiene ms presicin que el mtodo indirecto, para apreciar stas estructuras y sus alteraciones.
El exmen radiolgico de laringe comprende la radiografia simple, la efectuada con medios de

contraste y la planigrafia ( o tomografia lineal )
El laboratorio ser de suma utilidad en sta area, tanto a nivel local como sistmico.
FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
En sta rea podemos identificar diferentes sndromes los cuales son:
- Sndrome obstructivo
- Sndrome secretorio
- Sndrome hemorrgico
- Sndrome neural doloroso
- Sndrome espasmdico
- Sndrome sensorial olfativo
Sndrome Obstructivo
Producido por la disminucin de la permeabilidad de las fosas nasales, asocindose o n a
secresiones hialina, purulentas , hemorrgicas o mixtas.
La obstruccin puede ser:
- Completa
- Incompleta
- Unilateral
- Bilateral
- De aparicin
- Accidental
- Recidivante
- Alternante
110
La obstruccin puede ser por causas

- Exgenas como las:
- Vegetaciones adenoideas
- Tumoraciones
- Cuerpo extrao
- Endgenas o intranasales secundarias a:
- Trastornos orgnicos
- Congnitos ( perfortacin coanal del lactante)
- Adquiridos : traumatismos, post-quirrgicos , infecciosos, alrgicos
Sndrome Secretorio
La secresin puede ser
- Leve, moderada o abundante
- Serosa
- Mucosa
- Purulenta
- Costroide
- La secresin acuosa o serosa es significativa de aumento de la actividad glandular y de la
trasudacin de los capilares. Se aprecia en rinitis aguda de tipo viral, en rinitis alrgica. Habr
que tener especial cuidado en diferenciarla de la hidrorrea ceflica (salida de lquido
cefalorraqudeo por la lmina cribosa del etmoides hacia fosas nasales).
- La secresin mucopurulenta habitualmente secundaria a proceso infeccioso de tipo bacteriano
agregado, que puede ser secundario nicamente al proceso infeccioso o condicionado por un
cuerpo extrao o un tumor. Habitualmente ser ftida y se acompaar igual que el anterior de
obstruccin nasal secundario a la congestin de la mucosa.
- La secresin costroide generalmente es secundaria a disminucin de la actividad secretoria o
atrofia de la mucosa. Puede cursar con obstruccin, fetidez (ocena).
Sndrome Hemorrgico
Es la salida de sangre por las fosas nasales, ms comunmente conocida como epistaxis o rinorragia.
Se presenta secundaria a patologas
- Locales por despulimiento vascular como en el caso de las rinitis, polipos, tumoraciones,
- Sistmicas como en la crisis hipertensiva, leucemia, trombocitopenia, pacientes anticoagulados,
etc.
- Traumticas
Sndrome Neural Doloroso
Las manifestaciones capitales son la cefalea y las neuralgias.
La cefalea puede presentarse secundaria a rinitis, an cuando de manera patognomnica en la
sinusitis , que en la frontal sera en dicha localizacin, la cual se exacerba localmente al flexionar la
cabeza hacia delante, acompandose de pezantes. En la sinusitis submaxilar el dolor tendr una
localizacin preferentemente suborbitaria. En ambas a la presin y/o a la percusin se despierta
dolor, lo cual es sumamente significativo para integrar el diagnstico de probabilidad.
As mismo el dolor puede ser secundario a cambios de presin entre el medio ambiente y las
cavidades sinusales (barotraumatismos), agenesias sinusales, fosas nasales estrechas.
El dolor de tipo neurlgico habitualmente se presenta por afeccin del trignmino y/o del facial,
referido como "toque elctrico", de suma intensidad y que no cede a la terapia convencional.
Sndrome Espasmdico
111
Se produce como consecuencia de un estmulo del rea etmoidal con respuesta localizada
rinosinusal o con manifestaciones a distancia.
- La respuesta rinosinusal la representa la rinitis vasomotora o espasmdica, que se encuentra
caracterizada por obstruccin nasal, crisis de estornudos y rinorrea acuosa. Se presenta como
reaccin de hipersensibilidad .
- La respuesta a distancia es la manifestada por la existencia de hiperreaccin bronquial o asma
bronquial.
Sndrome Sensorial Olfativo
En ste sndrome vamos a encontrar trastornos cuantitativos y cualitativos.
-
Cuantitativos
-
Hiposmia
Anosmia
Hiperosmia
Cualitativos ( disosmias )
- Cacosmia ( captacin de malos olores)
- Parosmia ( perversin de los olores)
Inspeccin, Palpacin de Fosas y Senos Paranasales

- Inspeccin externa nasal
- Desviaciones del septum
- Tamao de los orificios anteriores de las fosas nasales
- Del dorso
- De la piramide nasal
- Alteraciones
- Atresia de orificios anteriores
- Atresia de coanas
- De la morfologia nasal ( rinofima, tuberculosis, sfilis, parasitosis,
colagenopatias)
-
La exploracin armada nos brinda informacin acerca del:

- Color de la mucosa
- Volumen y aspecto de los cornetes
- Morfologa del tabique
- Estado de la permeabilidad nasal
- Existencia de secreciones
La efectuamos por medio de la rinoscopia

- Anterior : Permite la visin de fosas nasales a traves de los orificios anteriores, por la que
podemos observar:
- Suelo nasal
- Cornete
- Meato inferior
- Parte anterior del tabique nasal
- Zonas altas del tabique
- Cornete medio
- Areas situadas a nivel de la concha superior
- Posterior : permite la visin de las fosas nasales a travs de las coanas.
- Transiluminacin: es til para valorar senos frontales y maxilares
112
La palpacin es til para detectar los puntos dolorosos sinusales

- Frontal : situado en el ngulo superior interno orbitario
- Etmoidal: ubicado en el ngulo interno del ojo
- Maxilar : ubicado en la zona canina
Exmenes funcionales
- Rinometra indirecta: valoramos la espiracin sobre un espejo metlico,vamos a apreciar que se
empaan las reas.
- Rinometra directa: Puede efectuarse anterior o posterior, para las cuales debemos de colocar un
manmetro para medir las presiones
- Espirometria que es utilizada para medir la capacidad respiratoria nasalen relacin a la
ventilacin pulmonar
Funcin Olfatoria
Se valora a travs de la olfatometria, utilizando olfatmetros de los que cabe mencionar:
- Proetz
- Zwaardemacker
- Elsberg
Rayos X
Nos son tiles los estudios simples como la radiografia de senos paranasles,la tomografia lineal y el
perfilograma. Pero definitivamente la especificidad que ofrece la tomografia axial computarizada y
la resonancia magntica en sta rea supero con mucho a los estudios simples.
APARATO AUDITIVO
Es importante el valorar los antecedentes para la correcta valoracin de ste aparato, as podemos
apreciar que la edad es un rubro importante ya que sera orientadora para determinado tipo de
padecimientos
- Nios
Son ms comunes los procesos inflamatorios del odo interno condicionado por adenoiditis. En
relacin al odo externo por rascados o existencia de cuerpos extraos.
- Adultos : son ms frecuentes la otosclerosis y las lesiones traumtias del tmpano ( por buceo,
barrenos, cmaras neumticas ) as como los trastornos de la audicin ( por ruidos, txicos,
neurtis, etc).
- Vejez: en este grupo de edades son mas frecuentes la otosclerosis, insuficiencia vascular y los
tumores malignos.
La hipoacusia ser de pronstico mas malo si se presenta a mas corta edad, ya que adems influir
en la articulacin de la palabra.
En relacin a el sexo en el
- Femenino es ms frecuente la otosclerosis
- Masculino es ms frecuente la hipoacusia profesional
En relacin a ocupacin
- Lesiones de tipo profesional ( ruido, buzo, aviador )
- Administracin de medicamentos ototxicos.
Antecedentes fisiolgicos
- Tabaco y alcohol favorecen las laberintitis txicas.
- Enfermedades previas
113
Utilizacin de frmacos
Antecedentes familiares
Dolor ( otalgia)
De acuerdo a su origen puede ser
- tico
Por lesiones del odo externo como furunculosis, cuerpos extraos, cerumen o micosis.
- Reflejo
Es de tipo referido, pudindo originarse en maxilar, articulacin temporomaxilar,
neoformaciones de lengua, laringe o faringe, por reflujo gastroesofgico, o secundario a
neuralgia del trigmino o del facial.
- Nervioso o histrico
En stas situaciones el dolor es superficial, extenso, impreciso y variable. No existen puntos
dolorosos, y se puede asociar con migraa.
Otorrea
Es la salida de flujo no hemorrgicopor el meato auditivo externo.
Puede ser :
- Mucoso
- Seroso
- Fibrinoso
- Purulento
- Escaso o abundante
- Saniosa
Otorragia
Es la salida de sangre por el odo.
Puede ser secundaria a otitis externa o media agdas, tambin por una otitis media supurada, an
cuando habitualmente es escasa. La otorrea aumenta en traumatismos locales, ruptura timpnica, o
fractura de la base del crneo que interesa el Peasco.
Trastornos auditivos
Existen tres tipos basicamente
- Hipoacusia y sordera ( anacusia)
Es la baja del umbral de sensibilidad para la captacin sonora.
- Paracusia o distorsin de la percepcin
- Autofonia ( resonancia de su propia voz)
- Hiperacusia dolorosa ( los sonidos de cierta intensidad son percibidos con molestias)
- Diploacusia ( es la percepcin en 2 tonalidades)
- Paracusia de Lugar ( el paciente no identifica de donde proviene el sonido)
- Paracusia de Willi ( el paciente percibe mejor en ambiente ruidoso que en silencio
- Zumbidos (acfenos o tinitus aurium)
Son sensaciones auditivas en ausencia de estmulo exterior. Los hay:
Extrinsecos
Vibratorios
- Vasculares
- Por contracturas musculares
- Nasofaringeos
- Por roces y chasquidos de articulacin temporomaxilar
Psicgenos
114
Intrinsecos
Exgenos: trauma, explosin, txicos, infecciones
Psicgenos: de origen emocional
Endgenos : metablico, hormonal, carencial, alergicos, vasculares y esenciales o
ideopticos.
Pueden ser
Contnuos o discontinuos
Fluctuantes o recurrentes
En crisis o exacerbaciones
Silbante
Zumbador
Crepitante
En campanilleo
En murmullo
En susurro
Vrtigo
Es una sensacin errnea postural motivada por una alteracin del tono laberntico.
Parlisis facial
En la parlisis facial de tipo perifrico se puede acompaar de otalgia, erupcin vesiculosa en el
pabelln, conducto y zona periauricular. Puede coexistir con manifestaciones auditivas y
vestibulares.
Inspeccin, Palpacin de Aparato Auditivo
Vamos a valorar:
- Pabelln auricular u oreja
- Regiones periauriculares
- Conducto auditivo externo
- Membrana timpnica
- Pabellon auricular:
Valoraremos :
- Coloracin
- Aspecto de la piel
- Existencia de ndulos
- Presencia de lceras
- Existencia de fstulas
- Alteraciones en su forma
- Existencia de puntos dolorosos incluyendo las contracciones o
contracturas del esternocleidomastoideo.
-
Conducto Auditivo Externo

Puede revelar la existencia de cerumen, dermopatias, malformaciones ( atresias, exostosis)
Otoscopa
Podemos detectar trastornos en la coloracin, en la forma y posicin timpnica que puden estar
relacionados con inflamacin, con cambios de presin, con o sin exudacin o trasudacin, con
nivel o sin l, visible a travs de la caja timpnica.
115
En otitis medias agdas encontramos aumento de la vascularizacin, tumefaccin, infiltracin y

abombamiento de la membrana timpnica.
En algunos casos igualmente se puede agregar perforacin, en otros plipos o imgenes
fungosas. Como secuelas apreciamos engrosamientos, pacas calcreas y cicatrices.
Exploracin de la Trompa Auditiva
La interrupcin o deficiencia en la ventilacin del odo medio a travs de la trompa, se puede
comprobar por :
- La prueba de Tynbee: que se efecta deglutiendo aire con las fosas nasales
cerradas, con lo que el explorador comprobar la movilidad timpnica con el
otoscopio.
- La prueba de Valsalva: que se efecta realizando una espiracin forzada con
boca y fosas nasales cerradas, auscultndose un chasquido en el odo por el
mismo explorado.
- Maniobra de Politzer
- Por cateterismo con sonda de Itard.
Exploracin Auditiva
Para la exploracin auditiva se deben considerar
- El estmulo sonoro ( sonidos o ruidos )
- Sistema auditivo que est comprendido por:
- rgano perifrico ( pabelln, conducto auditivo externo, cadena de
huesesillos, odo interno, caja timpnica, rgano de Corti < donde el
sonido se convierte en impulso nervioso, que transmitido por las vas a
los centros da lugar a la percepcin sonora>)
- Vas
- Centros
Agudeza Auditiva
Se puede valorar por
-
Acumetria fnica
El explorador Habla, valorndose la intensidad y la distancia a la que
escucha el explorado, ese puede utilizar voz alta, voz baja o
cuchicheada.
Acumetra Instrumental: silbatos y diapazones.
Audiometria
Es medida en decibeles, se efecta en cmara cerrada, libre de ruidos, incrementando o
disminuyendo desde una consola externa el sonido de cada audfono por separado, manifestando el
paciente a travs de un cristal, en el momento en que se percata que inicia el sonido y en que odo,
si aumenta o desciende. Pudindose efectuar la representacin grfica de dicha situacin.
Audiograma
Mediante ste procedimiento podemos determinar si existe audicin normal, hipoacusia o sordera.
Puede haber :
- Sordera de conduccin y acomodacin
En ste tipo de patologa existe lesin de odo externo y medio.
- Sordera de recepcin y percepcin
En ste tipo de patologa existe lesin de odo interno y vas centrales.
116
Exploracin Radiolgica
En estudios simples se utilizan las posiciones de Schller, Stenvers y la de Mayer. Tambin se
utilizan las de Guillen y de Chausse III. Cada una de ellas va a ser tomada en diferente proyeccin
de acuerdo a la necesidad del mdico.
De la misma forma podremos utilizar la tomografa lineal, la tomografia axial computarizada y la
resonancia magntica.
APARATO DIGESTIVO
Introduccin
De manera genrica podemos decir que los procesos inflamatorios son ms frecuentes en la
juventud y que los neoplsicos en la vejez. Que las litiasis vesiculares son ms frecuentes en el sexo
femenino despus de los 40 aos de edad, o que las apendicitis son ms comunes en la juventud.
An cuando finalmente, todo lo anterior queda distorcionado porque la presentacin de dichos
padecimientos puede presentarse en cualquier edad de la vida, tampoco podemos dejar a un lado las
incidencias y frecuencias de los mismos por grupos de edad y sexo.
En el sexo masculino son ms frecuentes las neopsias de labio y lengua,esfago, estmago, la
ictercia obstructiva intraheptica, la gastritis y la lcera gastroduodenal.
En el sexo femenino son ms frecuentes las colecistopatias litisicas, la ictericia obstructiva
extraheptica, el cncer primario de coledoco y los trastornos de la motilidad gastroesofgica y de
colon.
Los grupos raciales tambin son importantes en cuanto a frecuencia de determinados
padecimientos.
El conocimiento de la ocupacin del paciente es importante, ya que existen padecimientos que
pueden presentarse en determinada rea por estar en contacto con determinadas situaciones que nos
desencadenan patologas especificas o diversas. A tal suerte, que los manejadores de plomo ( como
las personas que trabajan con pinturas plomadas, gasolina, acumuladores, etc) pueden evolucionar
al Saturnismo, quienes cursan con crisis dolorosas abdominales. El stress considerado prioritario de
los ejecutivos, y que en la actualidad no es indispensable dicha situacin, ha sido relacionado con
enfermedad cido pptica y hemorroides , que por cierto stas ltimas ( las hemorroides) se
presentan frecuentemente en choferes.
El lugar de residencia es importante, puesto que existen padecimientos de tipo endmico, siendo
menester mencionar que en nuestro medio proliferan las parasitsis, en especial del tipo de la
amibiasis, ms sin embargo en otros lugares como en la sierra de Veracruz o en Oaxaca
encontramos con mas frecuencia la Uncinariasis o la oxiuriasis.
Debemos de conocer el tipo de alimentacin, la cantidad, su calidad,horario y si se efecta
masticacin adecuada, ya que todos los factores mencionados previamente podrn influir en estado
del aparato digestivo del paciente.
El antecedente de enfermedades anteriores es importante, ya que permite que conozcamos si la
enfermedad actual es una reactivacin o consecuencia de un proceso previo. Si las manifestaciones
gastrointestinales son secundarias a una enfermedad sistmica independiente al aparato digestivo
pero que repercute en l como sera el caso de la insuficiencia renal crnica cuando cursa con
Sndrome urmico y que consecuentemente el paciente presenta naseas, vmito y diarrea. As
tambin tenemos el caso de la Diabetes Mellitus que cuando cursa con gastropatia diabtica o de
visceropata diabtica presenta manifestaciones Gastrointestinales que pueden ir desde las ms
sencillas hasta las ms complicadas.
De la misma forma debemos de valorar si el padecimiento actual es secundario a un padecimiento
gastrointestinal de tipo crnico como es el caso de la poliposis intestinal, que puede evolucionar
hacia una neoplsia
117
As mismo debemos de tener conocimiento de las terapeticas empleadas para cualquier otra
patologa ajena a tubo digestivo, pero que repercuta en l.
SINTOMAS MAS COMUNES DE APARATO DIGESTIVO

-
Cavidad Bucal
- Dolor
- Por quelitis (ngulos labiales)
- Por gingivitis (encias)
- Por estomatitis (mucosa bucal)
- Por glositis (lengua)
- Dental
- Glosodinea : lengua dolorosa
- Glosopirosis: sensacin de tensin, plenitud, pezantes, prurito o calor de lengua.
- Asialia o aptialismo : disminucin o ausencia de saliva.
- Xerostomia: sequedad de boca
- Tialismo: aumento en la cantidad de saliva
- Sialorrea: aumento en la cantidad de saliva que se derrama fuera de la boca.
- Halitosis: fetidez del aliento.
Esofago
- Disfagia: deglucin difcil
- Odinofagia: dolor a la deglucin
- Regurgitacin: retorno a la boca de los alimentos slidos o alcalinos, sin efectuar esfuerzo.
- Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gstrico
- Esofagorragia: salida de sangre dependiente de esfago, pudiendo ser en hilos, estras o
hemorrgias abundantes.
- Tos: por reflujo gastroesofgico, habitualmente nocturna
- Dolor retroesternal: por esofagtis y/o hernia hiatal.
Estmago
- Dolor (epigastralgia o gastralgia)
- En ayuno
- Preprandial
- Prandial
- Postprandial
- Nocturno
- Contnuo
- Irregular
- Transfictivo
- Terebrante
- Nasea: sensacin de vmito sin llegar o n a presentarse , puede acompaarse de
sudoracin, salivacin y modificaciones del ritmo respiratorio.
-
Regurgitacin
118
Merecismo: alimentos regresados del estmago a la boca , sin nasea, sin esfuerzo y que
son escupidos.
Rumiacin: alimentos regresados del estmago a la boca , sin nasea, sin esfuerzo y que
son tragados nuevamente.
Vmito: expulsin por la boca de contenido gstrico
- Por su composicin puede ser:
- Alimetario
- Mucoso
- Bilioso
- Porrceo
- Hemorrgico
- Purulento
- Estercorceo o fecaloide
- Por horario:
- En ayunas
- Preprandial
- Prandial
- Posprandial
- Nocturnos
Inapetencia: disminucin del apetito
Anorexia: abolicin del apetito
Hiperorexia: aumento del apetito
Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gstrico.
Aerofagia: deglucin de aire
Eructo: llamados tambien Regeldos, es la expulsin violenta y ruidosa por la boca de gases
provenientes de estmago o esfago.
Hipo: espasmo sbito del diafrgma y la glotis, con sacudida de las paredes torcica y
abdominal y sonido agdo inspiratorio. Llamado tambin Singultus.
Ictericia: coloracin amarilla de la piel, mucosas y secreciones, debida a la presencia de
pigmentos biliares en la sangre.
Prurito: sensacin particular que incita a rascarse.
Melena: evacuacin negra, pegajosa y ftida, secundaria a hemorragia del tubo digestivo
alto.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: evacuacin intestinal sanguinolenta. ( el trmino hematoquexia es
incorrecto)
Esteatorrea: presencia de grasa en exceso en las evacuaciones
Diarrea: evacuacin intestinal, frecuente, lquida y abundante. Otros autores consideran que
es el aumento de 3 o ms evacuaciones en 24 hrs y disminuidas de consistencia.
Constipacin: Llamada tambin estreimiento. Retencin de materias fecales debidas a
varias causas, generalmente independiente de todo obstculo mecanico al curso de dichas
materias. Para algunos Gastroenterologos es el evacuar intestino 2 a 3 veces por semana
mximo de manera rutinaria y con dificultad.
Caractersticas de las evacuaciones:
- Color
- Consistencia
- Presencia de moco
- Presencia de sangre
Pujo: dolor abdominal con falsa necesidad de evacuar el vientre.
Tenesmo: deseo contnua,doloroso e ineficaz de evacuar intestino.
119
Padecimiento Actual (comienzo y evolucin de la enfermedad )

El interrogatorio lo iniciaremos de la manera habitual preguntando
Cuando y como inici su pademiento actual.
Como ha evolucionado hasta el momento actual
A que atribuye su enfermedad
Posteriormente continuaremos con el interrogatorio de todos los sntomas expresados,
de la manera descrita en el rea general.
Inspeccin
Efectuaremos la inspeccin
General o Somtica
Abdominal
General o somtica
Habitus exterior
Actitud
Podemos encontrar pacientes con actitud instintiva por dolor abdominal. Igualmente los
podemos encontrar caqucticos, plidos y desnutridos habitualmente asociados a
padecimientos esofgicos que comprometen la deglucin, as como en pacientes que
cursen con sndromes diarreicos de tipo crnico, cncer o estenosis pilrica ( con
alteraciones de vaciamiento gstrico que obligan al paciente a que exista poca ingesta a
pesar de presentar apetito ).
La posicin fetal es caracterstica del dolor abdominal secundario a lcera pptica,
donde el paciente habitualmente se lleva las manos al sitio del dolor.
La posicin semiencorvada es preferida a la vertical en los casos de bridas o
adherencias peritoneales, as como en los procesos genitales ( quiste de ovario, ruptura
de cuerpo amarillo, etc).
En dolores de tipo clico ( vesiculares,colon o ureterales ) el paciente no encuentra
posicin, por lo que cambia constantemente de ella. En general los pacientes portadores
de clicos presentan una agitacin extrema, cambiando continuamente de postura y
decbitos , en cambio los peritoneales se mantienen inmviles.
En los procesos dolorosos del ano el paciente prefiereestar de pie, cuando se sienta
busca apoyarse sobre una regin glutea para dejar libre el rea anal.
Tambin podemos apreciar el hbito cirrtico de Chvostek que se caracteriza por
disminucin de la pilosidad ( barba,axila,pubis), ptosis y presencia de hernia umbilical,
hipoplasia genital, ginecomastia, facies adelgazada contrastando con el abdomen
globoso. Estando de pie coloca el tronco hacia delante y con las piernas separadas, al
caminar semeja la marcha de la embarazada o de pato.
En grandes tumoraciones abdominales, preferentemente hepticas o esplnicas,
podemos apreciar aumento de volumen del hemiabdomen afectado. De la misma
manera en tumoraciones pelvicas dependiente de ovarios o tero, as como en vejiga
retencionista podemos apreciar aumento de volumen en los cuadrantes inferiores
abdominales.
Facies
Hipocrtica
Caracterstica de la peritonitis aguda o del estado de choque. El paciente cursa con
nariz afilada , ojos hundidos, piel de color terroso plido, diaforesis, habitualmente
fria y pegajosa, cianosis, labios secos y angustia.
Neoplsica
120
La expresin de los ojos es desconfiada y suplicante, presentan caquexia y color

pardo grisaseo.
Ulcerosa
Habitualmente cursan con frente arrugada, mejillas hundidas y piel con tinte
terroso.
Ictrica
Presentan piel y/o conjuntivas amarillas, podemos encontrarlo normal
quejumbroso, hiperexitado o comatoso dependiendo de la etiologa de la ictericia.
Generalmente la lengua toma un color rojo vivo, en ocasiones podemos apreciar
gingivorragias y percibir hedor heptico.
Cirrtica
Caracterizada por disminucin de masas musculares temporales, hipertrofia de
partidas,con apariencia de pmulos salientes dado por la disminucin de masas
musculares, telangectasias en pmulos y alas nasales, habitualmente con color
pardoamarillento y con las conjuntivas con ictericia leve a moderada.
Pancretica
Existe angustia, dolor, recuerda a la facies hipocrtica, pueden presentar palidez
terrosa y ciantica de las mejillas ( signo de Waring y Griffiths ).
Del Sx. de Peutz-Jeghers
Caracterizado por lesiones pigmentadas cutneas y poliposis intestinal. Se aprecian
acumulaciones focales de pigmento melnico alrededor de la boca, labios,mucosa
bucal, orificios nasales y rara vez en abdomen y extremidades. ( pecas o eflides ).
Carcinoide
Secundario a tumor productor de serotonina o bradicinina habitualmente intestinal
que genera un fenmeno congestivo vasculocutneo. Caracterizado por episodios de
intenso rubor facial que aparecen bruscamente y son de duracin breve, tomando la
piel una coloracin naranja, rojo salmn o rojo violaceo. Puede presentarse
espontaneamente o desencadenada por emociones o alimentos ( quesos, materias
grasas o bebidas, palpacin del tumor o del hgado)
Esprue
Facies enjuta con manchas closmicas sobre un fondo parduzco plido, glositis,
queilitis comisural, canicie y pobre crecimiento de barba y bigote.
Estercorcea
Palidoterrosa con aliento ftido.
Constitucin
Astnica
Ha sido relacionada con gastro y enteroptosis, constipacin atnica, hernias de la
pared y prolapso rectal.
Pcnico
Relacionada con gastrtis, lcera duodenal, cirrosis heptica, litiasis biliar y
pancreatopatas.
Estado de la nutricin
Se altera en procesos benignos y malignos.
Por alteracin en la ingesta, en la absorcin o en su utilizacin.
Anomalas de la piel
Cambios de color
Ictericia la cual debe valorarse preferentemente con luz natural, en ocasiones de
duda es conveniente valorar la coloracin de la orina, la que en un momento dado
se puede agitar y la espuma ( en caso de ictericia) ser de color amarillo.
121
Pueden existir seudoictericias que son secundarias a intoxicaciones (pcrica,

vandica), frmacos ( fenolftaleina, quinacrina, colorantes acridnicos), carotenos
(zanahorias, patatas, yemas de hiuevo, se identifica con la vitamina A ). Las
seudoictericias no tien la conjuntiva ni modifican el color de la orina.
Eritema palmar
Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar con aspecto moteado y en
ocasiones extendido a las yemas de los dedos. Atribuido a exceso de estrgenos.
Angiomas
Los puntos rubes son los representativos, los cuales son puntiformes, no
prominentes, de color rojo, de localizacin preferentemente en tronco y brazos. Al
presionarlos con un objeto de punta roma fino o con la ua desaparecen para
volverse a llenar instantes despus.
Acantosis nigricans
La forma maligna o adulta est relacionada con la existencia de neoplsias, en el 90
% de cavidad abdominal.
Xantomas y xantelasmas
Los xantomas son placas amarillentas que aparecen en los bordes palpebrales, los
xantelasmas son tumores amarillentos papulosos que aparecen en cara y tronco y
los tuberosos en codos, rodillas,muecas y otros sitios de presin. Relacionados
con la cirrosis biliar primaria, rara vez con algunas otras hepatopatias, as mismo se
presentan en dislipoproteinemias.
Hemorragias cutneas
Se observan en la pancreatitis agda como equimosis en el flanco izquierdo (signo
de Grey-Turner) o en torno al ombligo ( signo de Cullen ). Sin que exista una
localizacin especifica podemos encontrar equimosis en hepatopatias crnicas,
fulminantes o en padecimientos que cursen con colangitis y colestasis importante
que comprometan la funcin heptica de manera.
Urticaria
En la fase preictrica de la hepatitis viral se presenta asociada a hipertermia y
artralgias (triada de caroli). Se ha referido en quiste hidatdico, giardiasis, as como
en pacientes que cursan con ictericia importante independientemente de su
etiologa.
Exantemas y enantemas
Propios de las ictericias hepatocelulares
Excoriaciones
Se observan en los procesos pruriginosos que inducen a rascarse como es el caso de
los pacientes que cursan con hipoclorhidia, constipacin, insuficiencia heptica,
parasitosis intestinales ( como la oxiuriasis que provoca prurito anal)
Ulceras
Se refieren en amibiasis intestinal, rectocolitis ulcerosa e iletis terminal.
Ndulos
Las neoplasias viscerales pueden motivar la presencia de ndulos en la piel, la
paniculitis nodular recidivante febril ha sido relacionada con la pancreatitis crnica
y el cncer de pncreas.El eritema nudoso es frecuente en la colitis ulcerosa e iletis
terminal.
Adenopatas
Las microadenopatas generalizadas han sido relacionadas con ictericias
hepatocelulares y cirrosis heptica, la adenitis dolorosa retrocervical con hepatitis
viral.
122
Edema
Aparece secundario a Hipertensin portal o en procesos graves que cursan con
hipoproteinemia severa sin compromiso de la circulacin portal como son el cncer
gstrico, pancreatitis agudas, CUCI.
Artropatias
Se presentan en la fase preictrica de la hepatitis, pancreatitis aguda, iletis terminal
y colitis ulcerosa. As tambin se pueden presentar en todo proceso toxi-infeccioso
como en el piocolecisto, en absceso heptico amibiano e infecciones sistmicas del
tubo digestivo ( fiebre tifoidea, shigellosis, etc)
Diversas
Mencionaremos a manifestaciones de diversas etiologas que se presentan
frecuentemente en patologas del aparato digestivo:
Ginecomastia
Uas en vidrio o cristal de reloj
Osteoartropatia hipertrofiante
Contractura de Dupuytren
Abdominal
Inspeccin
Aspecto: podemos encontrarlo
Liso y brillante en ascitis importante
Seca y escamosa en desnutridos y avitaminsicos
Seca, escamosa, sucia,con huellas de piquetes de insectos en la " piel del vagabundo "
Cicatrices
Orienta a tipo de cirugas previas, si son recientes o no, as como a el tipo de
cicatrizacin con la que cursa el paciente: normal, hipertrofica o queloide.
Trayectos fistulosos
En los procesos supurados profundos son de aparicin espontnea, pudindose
presentar cualquier tipo de secresin, as como en cualquier sitio.
Veteado ( estras cutneas )
Se encuentran deprimidas en relacin con la piel circundante, rectas o sinuosas,
inicialmente de color rojo vinoso, posteriormente se tornan blanquecinas, no dolorosas.
Secundarias a atrofia de la dermis por distensin de la piel, son ms frecuentes en los
flancos y en los cuadrantes inferiores del abdomen.
Manifestaciones hemorrgicas
Ya se mencionaron previamente el signo de Cullen y el de Grey Turner en pancreattis,
as como en la insuficiencia hepatocelular avanzada. Tambin pueden presentarse en
embarazo tubrico y posterior a la ruptura espontnea de un cncer heptico o renal, as
como de etiologa traumtica.
Pilificacin
Se altera en cirosis heptica, esprue y procesos caquectizantes.
En cncer de vesicula o viscerales con metstasis se ha referido la existencia de
hipertricosis
Cicatrz Umbilical
Puede ser de forma y tamao variable y modificarse por hernias, ptosis, etc.
Podemos tener variaciones del color, equimtico en pancreatitis, amarillo en peritontis
biliar.
Puede presentar metstasis habitualmente secundaria a tumores digestivos o de genital
femenino.
Puede cursar con orificios fistulosos.
123
Circulacin venosa subcutanea

En hipertensin Portal se dirigen hacia fuera en forma radial a partir del ombligo
formando la cabeza de meduza.
En obstruccin de vena cava inferior es ms ostensible en cuadrantes inferiores
abdominales y en los lados de la pared abdominal.
En trombosis ilica existe circulacin complementaria prepbica.
Anomalias en la forma y en el volumen del abdomen
Vientre globoso o prominente
Obesidad
Edema
Meteorismo ( timpanismo o flatulencia )
Por aerofagia
Por exceso de fermentaciones o putrefacciones
Por aumento de volumen de los gases
Por defecto en reabsorcin de gases intestinales
Por parlisis intestinal ( leo)
Por trastornos electrolticos ( hipokalemia)
En alrgias digestivas
Neumoperitoneo
Espontneo por ruptura de viscera hueca
Provocado secundario a trauma.
Distensin neurgena ( seudociesis o falso embarazo)
Desaparece con anestecia general.
Ascitis
Coleccin lquida intraperitoneal
Hipotona de la pared del abdomen
En raquitismo, agenesia de msculos abdominales, distrofia muscular
progresiva, o en la vejez ( que forma la llamada " curva de la felicidad" )
Tumores intra abdominales
Vientre Retraido o hundido
Llamado tambin en batea, escafoideo en cala de bote.
- Por espasmo tnico de los msculos parietales: meningitis, tetanos, tabes,
aracnoiditis.
- Por vacuidad excesiva de asas intestinales: vmito incoercible, diarrea profusa,
espasmo reflejo del intestino.
- Por desaparicin de panculo adiposo.
Vientre sinuoso
Llamado tambin colgante o en alforja. Se encuentra deprimido en la parte superior y
abultado en la parte inferior ( regin infraumbilical) lo apreciamos en la ptosis visceral
y en la vejiga retencionista.
Vientre asimtrico
Lo podemos apreciar en:
- Tumores
- Hernias
- Aplasias o displasias musculares
- Meteorismo circunscrito: como en la pancreattis que puede provocar
distensin epigastrica constituyendo el Signo de Gobiet
124
Movilidad respiratoria de la pared abdominal: en procesos peritoneales

agdos la pared abdominal se encuentra inmovil y el abdomen
distendido por la paresia intestinal.
Peristaltismo intestinal en oclusin intestinal.
Palpacin
Este procedimiento informa sobre el estado de la pared y visceras contenidas en el
abdomen.
- Topografa
Est constituda por 9 regiones, tres centrales y seis laterales. Delimitadas por 2 lneas
horizontales y 2 verticales.
- Lneas horizontales
Una superior o subcostal en la parte ms baja de las dcimas costillas, a nivel de la
2 y 3 vrtebras lumbares.
Otra inferior o transtubercular a nivel de las crestas iliacas, pasando en la parte
posterior por la 5 lumbar.
- Lneas verticales
Se trazan a la mitad, entre la lnea media abdominal y las crestas iliacas.
- A saber:
- Laterales
- Superior corresponde a hipocondrio derecho e izquierdo
- Media corresponde a los flancos o vacios derecho e izquierdo
- Inferior corresponde a Fosa o regin iliaca derecha e izquierda
- Centrales
- Superior corresponde a epigastrio
- Media corresponde a mesogastrio o umbilical
- Inferior corresponde a hipogastrio
- Las regiones lumbares estn constituidas por los espacios que existen entre la columna
vertebral, las costillas y las crestas iliacas.
- Proyecciones
- Hipocondrio derecho
Hgado, duodeno, colon, suprarenal y rin derecho
- Hipocondrio izquierdo
Bazo, parte final del pncreas, estmago, suprarenal y rin izquierdo
- Epigastrio
Estmago, parte de duodeno e hgado,vesicula, plexo celiaco, aorta, cava inferior.
- Mesogastrio o umbilical
Estmago, duodeno, yeyuno, transverso, pncreas, pelvis renales y ureteros,
mesenterio, aorta y cava inferior.
- Flanco derecho
Colon ascendente y rin derecho.
- Flanco izquierdo
Colon descendente
- Hipogastrio
Intestino delgado, colon sigmoides, vejiga, ureteros, tero.
- Fosa iliaca derecha
Ciego apndice ileon , ovarios
- Fosa iliaca izquierda
Colon sigmoides, ovario.
- Metodologa
125
El paciente en decbito dorsal, relajado, con las extremidades superiores e inferiores

estiradas y extendidas, iniciando por la bsqueda de hiperestecia e hiperbaralgesia,
posteriormente continuaremos la palpacin superficial iniciando por el sitio de menor
dolor al de mayor dolor, si no existe un sitio doloroso abdominal referido por el
paciente previamente, es conveniente que sigamos un orden previamente establecido
por cada uno de nosotros, siendo deseable que se inicie por la palpacin del colon
ascendente, posteriormente el colon transverso y luego el descendente. Posteriormente
continuaremos con la palpacin de mesogastrio, para continuar con la bsqueda de
puntos ureterales, y luego determinados puntos o signos especficos de acuerdo a la
patologa que sospechemos en cada paciente. Mas tarde continuaremos con la palpacin
de rea heptica, luego buscaremos la existencia de esplenomegalia, y finalmente con
palpacin bimanual trataremos de palpar masas renales.
En la palpacin de rea heptica ( si ofrece dificultad o deseamos que se relajen ms los
msculos de la pared abdominal ) solicitaremos al paciente que flexione las
extremidades inferiores para facilitarnos este procedimiento exploratorio.
El paciente deber encontrarse respirando de manera natural, slo en caso de que
deseemos facilitar la palpacin de hgado o bazo le solicitaremos que efecte una
inspiracin profunda, con lo que descender el diafrgma y podremos palpar dichos
rganos con ms facilidad. Este procedimiento recibe el nombre de mtodo de
Schmiedt.
Por la palpacin podemos determinar las caractersticas del tejido subcutneo, de la
tensin abdominal, orificios herniarios y la palpacin profunda.
Aumento de la tensin abdominal
- personas nerviosas
- meningitis
- tetanos
- aracnoidismo
- precoma addisoniano
- peritonitis aguda ( vientre en madera o en tabla )
Regiones herniarias
- Para la bsqueda y deteccin de hernias el exmen primero debe de efectuarse
de pie y posteriormente en decbito dorsal tensando la piel. Nuestra
exploracin buscar de manera intencionada
- Hernias epigastricas
Situadas a lo largo de la lnea media, habitualmente contienen tejido
adiposo o epipln, rara vez intestino o estmago.
- Hernias umbilicales
Puede considerarse fisiolgica en el recien nacido y en el lactante. La
detectaremos a nivel de la cicatrz umbilical.
- Hernias inguinales
Se estudian en las regiones inguinales y palpando (en el hombre) a travs de
la bolsa escrotal, dirigiendo nuestro 3er dedo de la mano derecha hacia el
trayecto inguinal de cada lado.
-
Palpacin de hgado
" Una buena palpacin de hgado vale tanto como 2 pruebas funcionales para el
diagnstico de las dolencias hepticas ".
Se dificulta en pacientes con ascitis, obesos o paredes abdominales tensas. Podemos
realizarla con diferentes mtodos:
- Mtodo de Mathieu
126
Llamado tambin de la palpacin ascendente. El paciente en decbito dorsal con las

rodillas en semiflexin, el mdico ubicado a la derecha a la altura de su hombro,
iniciando la palpacin de abdomen abajo hacia arriba, por medio de la punta de los
dedos (ligeramente flexionados) de ambas manos, efectuando pequeas sacudidas
hasta encontrar el borde heptico.
Mtodo de Chauffard
Llamado tambin de la palpacin bimanual. El paciente en decbito dorsal, bien
relajado. Se coloca la mano izquierda del explorador, de plano, palma en alto en el
ngulo costolumbar, el dedo medio puede imprimir sacudidas al hgado en el
momento de la inspiracin proyectndolo hacia delante. La mano derecha, situada
suavemente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves
ascendentes durante la inspiracin, localiza el borde inferior del hgado.
Mtodo de Glenard
Con la mano izquierda se levanta la regin lumbar del paciente, con la derecha
deprime en su parte ms declive , para rechazar hacia el hipocondrio derecho la
masa intestinal subyacente y enderezar as la cara inferior del hgado aumentando la
tensin abdominal por debajo de ella. Mientras tanto con el pulgar izquierdo
deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal,
solicitando que el paciente efecte inspiraciones profundas para poder deslizar el
dedo de atrs hacia delante y de arriba abajo y afuera .
Mtodo de Brugsch
Se practica con una o ambas manos, se aplica toda la palma de la mano derecha,
sobre la pared abdominal, a nivel de la lnea medio clavicular derecha, de manera
que la yema de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos
existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas se
palpa hacia arriba buscando el borde del hgado. A la inspiracin profunda el borde
heptico chocar contra la yema de los dedos, si en se momento se empujan la
mano y los dedos hacia la profundidad, se consigue apreciar mejor el borde
heptico.
Cuando la efectuamos bimanual, la mano izquierda empuja con cuatro dedos la
regin lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba, con lo
anterior se consigue que bascule el hgado y se aproxime su borde anterior a la
pared abdominal.
Mtodo de Schmiedt
El enfermo sentado en cama con las piernas semiflexionadas, el mdico detrs del
paciente, de modo que pudiera sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un
poco hacia atrs, en sta posicin se relajan los msculos abdominales, el hgado y
el bazo bajan por su propio peso y al descender los rganos por la inspiracin
profunda se facilita la palpacin.
Palpacin bimanual
Este mtodo se realiza colocando la mano izquierda sobre la pared abdominal del
paciente, de manera suave, apoyandola. Encima de sta la mano derecha colocando
los pulpejos de sta mano sobre las regiones ungueales de la mano izquierda,
presionando suavemente sobre la izquierda, la cual mantendremos suve, sin
imprimir fuerza, presin o movimiento alguno, dejndola llevar ( la mano
izquierda) por la derecha, iniciando la palpacin en el cuadrante inferior derecho, de
manera ascendente, tratando de seguir las lneas convencionales de la percusin del
hgado ( paraesternal, medio clavicular y axilar anterior) efectundo pequeos
saltos ascendentes para de esa forma delimitar el borde heptico. En casos de
crecimiento del lbulo izquierdo del hgado, deseablemente habremos de agregar
otra lnea de palpacin la cual es trazada imaginariamente de la fosa iliaca izquierda
127
a epigastrio, palparemos de la forma antes descrita desde la mitad del trayecto antes
mencionado hasta epigastrio. Si ello lo efectuamos rutinariamente no ser necesario
seleccionar el tipo de paciente y evitaremos errores.
- Mtodo por empujes
Este mtodo se utiliza cuando con cualquiera de los otros mtodos no ha sido
posible valorar el hgado, de manera general en existencia de ascitis importante,
meteorismo significativo o contraccin muscular intensa de la pared abdominal.
Se comprime brusca y brevemente la pared abdominal, si el hgado est aumentado
de volumen existir la sensacin de un choque de retorno como si sumergisemos
un tmpano de hielo en agua y vuelve a salir inicialmente un poco por arriba del
nivel del agua ( que sera representativo del momento en que lo palpariamos a el
hgado)
- Mtodo por deslizamiento
Mtodo prcticamente de uso peditrico ( an cuando se puede utilizar en el adulto)
que se realiza tactilmente deslizando los pulpejos de la mano derecha de manera
suave, desde la fosa iliaca derecha, sobre la piel del recien nacido o del lactante,
pudindo sentir el borde heptico en caso de crecimiento, deseablemente siguiendo
las lneas convencionales de percusin.
Delimitacin del borde superior de Hgado
El borde superior del hgado lo delimitaremos efectuando la percusin en las lneas
convencionales a saber: para esternal derecha, medio clavicular del mismo lado ( no se
toma como referencia la mamaria ya que en glndulas mamarias pndulas puede
encontrarse fuera de su ubicacin habitual ) y axilar anterior. Percutirmos de la regin
costal superior o media hacia abajo hasta encontrar la matidez heptica.
Palpacin de vescula biliar
Sirve para explorar su sensibilidad y tamao.
El punto vesicular lo podemos ubicar de manera aproximada en el sitio donde ca a
nivel de la regin costal inferior derecha, una linea media entre la paraesternal derecha
y la medioclavicular del mismo lado ( a nivel del borde costal del mismo lado)
De manera ortodoxa la exploracin de la vescula debemos realizarla con la maniobra
de Pron, la que se efecta presionando con ambos pulgares la zona vesicular, habiendo
efectuado previamente la presin con cada uno de los pulgares de manera simtrica en
la ubicacin correpondiente al punto vesicular pero de lado izquierdo tambin para
valorar la sensibilidad y poder comparar. Si al efectuar la palpacin de sta zona
( punto vesicular ) se despierta dolor hablamos de que existe signo de Murphy positivo
o presente.
La tcnica de Chiray cuando la palpacin no es posible realizarla por la tcnica anterior
(por existencia de abundante panculo adiposo o tensin muscular importante), la
efectumos solicitandole al paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo, con
los muslos flexionados sobre la pelvis, el explorador se sita atrs del paciente
hundiendo la mano debajo del reborde costal derecho, intentando palpar el punto
vesicular, pero recorriendo todo el reborde.
La vescula normal y la esclerosada no se palpan. Si la vesicula se encuentra inflamada
se torna sensible y dolorosa.
Su volumen puede estar aumentado en :
Hidrocolecisto
Piocolecisto
Cncer de vesicula
Parasitosis de vesicula ( ascariasis)
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Poliposis vesicular
Palpacin de pncreas
El pncreas normal es prcticamente inaccesible a la palpacin. Se llega a palpar en
cncer, pseudoquiste de pncreas y pancreattis esclerosas.
La palpacin nos informa sobre:
Tonicidad de la pared del abdomen
Existencia de puntos dolorosos y zonas hiperalgsicas
Estado de la vesicula biliar
Tamao, dureza y sensibilidad del pncreas
En la pancreatitis aguda nos revela la existencia de resistencia epigstrica secundaria a
dilatacin del estmago, coln transverso ( signo de Gobiet ) y porcin yeyunal del
intestino delgado. En pancreatitis crnica y cncer no encontramos sta manifestacin.
La distensin vesicular secundaria a patologia pancretica, que alcanza grandes
dimensiones, piriforme, indolora, remitente, desplazable en sentido transversal y que
sigue los movimientos respiratorios constituye el signo de Courvoisier-Terrier,
apreciado en tumores de cabeza de pncreas en 60-65% de los casos.
Para efectuar la palpacin de pncreas podemos utilizar los mtodos de :
Grott
Mallet - Guy
Mtodo de Grott
El paciente en decbito dorsal, con los muslos flexionados, y elevacin de la
columna dorsal por un rodete de 8-10 cm, el mdico apoyando su mano derecha
sobre el abdomen, procurando que sus dedos, ligeramente flexionados, alcancen
el borde externo del msculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiracin los
dedos de sta mano, ayudados por la presin de los dedos de la mano izquierda
colocada sobre la derecha, penetran progresivamente en la profundidad de la
cavidad abdominal por detrs del borde externo del recto en direccin a el lado
izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha
empuja el msculo recto hacia la lnea media. La informacin que vamos a
obtener por ste mtodo es nicamente dolor de localizacin pancretica, no
vamos a palpar masas,crecimientos o tumoraciones de pncreas.
Mtodo de Mallet Guy

El enfermo en ayunas se colococa en decbito lateral derecho ( para rechazar el
estmago hacia abajo) con los muslos flexionados. Consta de los siguientes
pasos:
La extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal a
nivel del XI Cartlago.
Se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el alero
costal.
Levantando el taln de la mano, se hunden a continuacin los dedos en
la profundidad, yendo a palpar el pncreas por encima del estmago,
que es rechazado a la derecha.
Palpacin de Bazo
El bazo en condiciones normales no es palpable, en funcionamiento normal es palpable
en caso de esplenoptosis.
129
El exmen se dificulta an ms en existencia de distension abdominal, ascitis o

contractura muscular.
En caso de detectar crecimiento de bazo ( esplenomegalia) vamos valorar:
- Tamao
- Forma ( estado de la superficie)
- Consistencia
- Movilidad
- Sensibilidad
- Pulsabilidad
Podemos efectuarlo por tres mtodos diferentes:
- Palpacin en decbito dorsal
Con el enfermo relajado y solicitndole que respire tranquilamente, situado el
explorador a la derecha del paciente, coloca su mano plana sobre el cuadrante
superior izquierdo del abdomen, esperando alcanzar con la punta de los dedos el
extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones
profundas.
Este mtodo se puede efectuar a la izquierda del paciente, utilizando la mano
izquierda para comprimir la regin costal inferior izquierda y con la mano derecha
intentar palpar el bazo por debajo del reborde costal del mismo lado.
- Palpacin en decbito lateral derecho
El paciente en decbito lateral derecho, el mdico a su izquierda palpndo con la
mano izquierda con los dedos encorvados en forma de gancho, por debajo del borde
costal el bazo. En sta misma posicin se puede utilizar el mtodo bimanual.
- Palpacin en posicin de pie o sentada. ( de Schmiedt )
Util en pacientes con el abdomen distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrs
con el enfermo algo inclinado hacia delante. Los dedos de la mano izquierda en
forma de gancho se colocan a la altura del reborde costal.
Palpacin de Intestino
El intestino, de manera habitual no es doloroso, por lo que la presencia de dolor ser
representativa de diversas patologas, desde banales ( sencillas) hasta de importancia tal que
expongan la vida del paciente. En terminos generales se acostumbra realizar la palpacin
inicindola del sitio de menor dolor al de mayor dolor.
Siempre es conveniente seguir un orden para efectuarla.
Se puede efectuar manual o bimanualmente.
- Mtodo de Haussman es el ms utilizado, se realiza por deslizamiento profundo, es decir
con todo y piel en sentido transversal al eje de la porcin intestinal que se desea palpar.
- Mtodo manual o bimanual en posicin genupectoral el cual es utilizado sobre todo cuando
sospechamos de tumoraciones pequeas, sta posicin facilitar la palpacin.
Mencionaremos algunos signos y puntos dolorosos relevantes en la exploracin de sta regin:
- Intestino Delgado y Mesenterio
- Signo de Nothnagel : percepcin del asa proximal tensa e inmovil de intestino
delgado, habitualmente a la izquierda de la lnea media abdominal, representativo
de estenosis intestinal.
- Signo de Von Wahl: presencia de un asa intestinal tensa, que semeja un tumor
renitente, representativo de vlvulo intestinal.
- Signo de Dance que es la sensacin tctil de vacio presente en la invaginacin
intestinal, que se presenta como una tumoracin.
130
Los ganglios mesentericos habitualmente no son palpables ni dolorosos, solo en

caso de inflamacin, en tal situacin obliga efectuar el diagnstico diferencial con
apendicitis para lo cual realizaremos las maniobras de:
- Klein: El paciente el decbito supino, marcando el punto doloroso, luego se
coloca en decbito lateral izquierdo, en caso de apendicitis no se modificara el
sitio, en linfadenitis se desplazar.
- Kerengal: El paciente el decbito supino, marcando el punto doloroso, luego se
coloca en decbito lateral izquierdo, presionando con un dedo sobre la marca
antes realizada, en caso de apendicitis se exacerba el dolor de manera
importante obligndole al paciente a flexionar el muslo, en caso de linfadenitis
no suceder.
Ciego y Apndice
- Signo de Bouveret: ciego aumentado de tamao a la palpacin.
- Punto de McBurney: localizado sobre la lnea que une la espina iliaca
anterorsuperior con el ombligo, en la unin del tercio externo con los dos internos.
Su sensibilidad puede aumentar con las tcnicas de :
- McKessack-Leitch : El paciente en decbito lateral izquierdo, con ambos
muslos flexionados en forma de ngulo recto con el cuerpo, el mdico extiende
el muslo derecho hacia atrs, al mismo tiempo que con su mano izquierda
presiona el punto de McBurney contra el psoas tenso.
- Haussmann ( o del psoas) se efectua elevando lentamente el miembro inferior
derecho hasta formar con el plano de la cama un ngulo de 60 , mientras tanto
se contina presionando el punto doloroso, en caso de apendicitis aumentar el
dolor.
- Punto Subpubiano de Gordi Grau: Se efecta comprimiendo el nervio obturador a
la altura del conducto subpubiano ( punto de Valleix del nervio obturador)
desencadenando un dolor intenso en caso de apendicitis. Debe efectuarse
comparativamente sta maniobra ( en ambos lados).
Colon ascendente y descendente: En colitis y colon irritable su dimetro es menor, su
consistencia dura y su sensibilidad aumentada. En tumefacciones inflamatorias o
tumorales la masa que se palpa es dura, de superficie irregular, contornos imprecisos y
poca movilidad.
Colon transverso: En colitis y colon irritables lo palpamos delgado, duro y doloroso. En
tumefacciones inflamatorias o tumorales se encuentra agrandado y de superficie
irregular.
Colon iliaco
- Cuerda clica de Glnard y Mathieu: colon iliaco reducido de tamao, de superficie
lisa,duro, movible y sumamente doloroso. ( colitis, colon espstico)
- Signo de la adhesividad de Gersuny: se presenta en caso de existencia de bolo fecal,
al estar palpando se levantan bruscamente los dedos y se percibe una sensacin
como si dos superficies hmedas se despegaran.
Percusin
Util para precisar el contorno de visceras abdominales, delimitar el rea de un tumor, orientarnos en
relacin a si el aumento de volumen es por aire (meteorismo, neumoperitoneo) lquido o una masa
slida.
La percusin la efectuaremos de manera suave y superficial, si la efectuamos ms fuerte
distorcionarmos el sonido que se percibe. Para efectuarla apoyamos la mano izquierda sobre la
pared abdominal del paciente, y con el dedo medio de la mano derecha efectuaremos la percusin
131
sobre el ndice o dedo medio de la mano izquierda, en caso de que la pared abdominal sea gruesa, o
exista abundante panculo adiposo la efectuaremos con ms fuerza, sino ser suavemente.
Sigaud considera que el estmago nos dar un timpanismo grave, el ciego y el colon ascendente un
timpanismo mas agdo, y el intestino delgado un timpanismo agdo.
La percusin a nivel heptico es util para delimitar su borde superior e inferior, siguiendo las lneas
convencionales ( para esternal derecha, medio clavicular y axilar anterior). Por palpacin percutoria
podemos efectuar el signo del peloteo supraheptico el cual se realiza colocando la mano izquierda
sobre la cara anterior del hemitrax derecho la altura del II o III espacio intercostales del mismo
lado, la mano derecha, mientras tanto, imprime sacudidas bruscas al hgado enganchado en su borde
inferior, ste procedimiento es til en quiste hidatdico. Tambien podemos efectuar por percusin
palpatoria el signo de la ola.
En padecimientos pancreticos ( pancreatitis) podemos detectar a la percusin:
- Conservacin de la matidez heptica
- Timpanismo de abdomen con silencio al auscultar
- Matidez en la base pulmonar izquierda
- En los quistes o pseudiquistes de pncreas podemos encontrar matidez.
En esplenomegalia, colocando el paciente en decbito lateral derecho y el brazo levantado y
doblado sobre la cabeza se efecta la percusin de arriba abajo, a lo largo de la lnea axilar hasta
que la claridad pulmonar desaparece, lo cual es til para determinar su borde superior, as mismo
efectuamos la percusion de manera ascendente para delimitar el borde inferior y poder concluir en
el tamao del bazo.
Las siguientes situaciones pueden modificar el sonido de la percusin de abdomen:
Se precibe la crepitacin en el momento de colocar la mano, y el sonido timpnico se
magnifica.
- Ascitis
Podemos detectarla por el signo de la matidez en declive o por el signo de la Ola,
podemos encontrarla:
- Libre
- Tabicada
- Derrames lquidos inflamatorios
Auscultamos la percusin en tablero de ajedrez es decir se detectan zonas mate
combinadas con timpnicas.
El signo de Thormayer en donde encontramos sonido timpnico en lo alto del abdomen
y a su derecha, en contraste con la matidez del hemiabdomen izquierdo, es
significativo de peritonitis tuberculosa
- Irritacin Peritoneal
Podemos encontrar desaparicin de la zona de matidz heptica por perforacin de
viscera hueca, lo que constituye el Signo de Jobert.
- Tumores
- Oclusion intestinal
Apreciamos timpanismo del asa distendida, habitualmente ubicada por arriba de la
oclusin.
REGION ANORECTAL
Efectuaremos el interrogatorio de ste regin preguntado sobre la existencia de :
- dolor anorectal ( esfinteralgia ) del cual investigaremos :
- Horario : si se presenta
- antes de la evacuacin
132
durante la evacuacin (criptitis, papilitis, cncer ulcerado, ulceras superficiales,

hemorroides, prostatitis)
- posterior a la evacuacin ( fisura anal )
- sin relacin con la evacuacin
- si es de predominio matutino
- predominio vespertino
- predominio nocturno
- si tiene relacin con la marcha, los esfuerzos o la posicin sentada.
Lugar ( para referir su ubicacin usamos como referencia las manecillas del reloj )
Caracteres
- Intensidad
- Carcter del dolor ( quemazn, molestia, sensacin de peso anorectal, contracciones
dolorosas)
- Falsas ganas
- Pujo
- Tenesmo
- Prurito
- Expulsin de moco sangre o pus.
Podemos efectuar la exploracin de sta regin (perineal o anorectal) en la posicin :

- Genupectoral
El enfermo se coloca de rodillas sobre la mesa de exploracin, con las rodillas
separadas, las piernas formando un ngulo recto con los muslos, el trax hundido
tocando la superficie de la mesa, los brazos abiertos abrazando los bordes de la mesa y
la cara de lado apoyada en una almohadilla.
- Codopectoral
Similar a la anterior , pero en lugar de apoyar el trax con la mesa, apoya los codos,
flexionando discretamente el cuello hacia delante.
- Lateral izquierda de Sims
La pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomen, encontrndose
las regiones glteas elevadas por una almohada firme o una bolsa de arena.
La exploracin de sta regin se efecta por inspeccin y palpacin a travs del tacto rectal.
El tacto rectal lo efectuaremos con el tercer dedo de la mano derecha, previa colocacin de guantes
de ltex y de material lubricante, realizando un masaje de manera circular, con el afn de ir
disminuyendo la contraccin normal y voluntaria del paciente, introduciendo de manera lenta pero
progresiva el dedo explorador. Palparemos si el mpula rectal se encuentra ocupada o vacia, en el
hombre si existen crecimiento prostatico o dolor a la palpacin de la prostata, as como
permeabilidad del esfinter y del canal rectal.
A la inspeccin y tacto rectal vamos a valorar :
- Color
- Presencia de abscesos
- Presencia orificios fistulosos
- Fstulas del rafe anococcigeo ( pilonidal)
- Fisura anal
- Cncer de ano
- Hemorroides externas
- Hemorroides internas
- Prolapsadas o n
- Reductibles o irreductibles
133
Prolapso rectal
Condilomas planos
Verrugas acuminadas
Chancros
Adenomas solitarios
Papilas anales hipertrficas.
Los exmenes auxiliares para el completo estudio de sta regin son:

- Endoscopia
Podemos auxiliarnos para la valoracin de esta regin de :
- Anuscopa o rectoscopa
- Rectosigmoidoscopa
- Biopsia rectal
- Exmenes de laboratorio
NEFROUROLOGIA
El interrogatorio desde los antecedentes heredofamiliares hasta los personales no patolgicos,
pueden tener relacin directa en los padecimientos relacionados con la nefrourologia, es por ello
que debemos realizarlo de manera adecuada y completa.
Podemos encotrar antecedentes familiares de neoplasias, litiasis renoureteral o de hiperuricemia,
que en su momento pueden cursar con predisposicin familiar para la presentacin en sus
decendientes de ste tipo de patologas. En ocasiones padecimientos infecto contagiosos como la
tuberculosis pulmonar que nos apoyaria nuestro diagnstico presuncional de tuberculosis renal.
Los antecedentes personales adquieren una vital importancia para las litiasis renoureterales y
vesicales.
Los antecedentes higienico dieteticos son relevantes ya que los primeros sobre todo en la mujer, en
relacin a los hbitos de aseo posterior a evacuar intestino, ya que si lo efectan de atrs hacia
delante ( de regin anal hacia vagina ) predispondrn a que grmenes saprfitos para intestino, al
pasar a sta regin se conviertan en patgenos y generen patologa infecciosa. Los hbitos en la
evacuacin de la vejiga tambin son trascendentes, lo cual se presenta con ms frecuencia en el
sexo femenino, puesto que de manera voluntaria retienen ms la miccin por no agradarles el sitio
para realizarla, y ello predispone a la stasis urinaria y a la generacin de urosepsis.
El tipo de alimentacin si es rica en purinas har que se incremente el cido rico en el paciente
hiperuricmico y predisponga a la formacin de clculos lmismo material. Los alimentos ricos en
calcio en pacientes con patologia paratiroidea predispondran a la formacin de clculos de calcio.
Los antecedentes personales en relacin a patologas previas podran orientarnos a la causa del dao
renal existente en el paciente, ya sea secundario a la patologia en cuestin o ayudando a su
generacin y desarrollo. As las enfermedades crnico degenerativas podran tener relevancia para
los padecimientos nefrourolgicos, tales como la diabetes mellitus, las cardiopatas, las
colagenopatias, etc., que pueden afectar de manera directa como la diabetes por dao vascular renal
o por condicionar un sndrome nefrtico que potencialmente puede degenerar en un cuadro de
glomeruloesclerosis focal, as como tambin en los descontroles de la metabolopata predisponer a
infecciones de vas urinarias, o en la vejiga neurognica por el estancamiento de la orina; o de
manera indirecta como la insuficiencia cardiaca por medio de disminuir el flujo plasmtico renal, o
las colagenopatias por dao arteriolar a travs de arteritis.
Los padecimiento infecciosos de otro rgano podran afectar de manera directa e indirecta, tal sera
el caso de la tuberculosis pulmonar que por va hematgena produciese tuberculosis renal, o las
amigdaltis y las caries dentales que de manera directa pueden condicionarnos infecciones de vas
134
urinarias as como pielonefritis; de manera indirecta como la misma faringoamigdalitis

estreptoccica que puede condicionar glomerulonefritis secundarias
Los antecedentes de postracin prolongada como puede ser en el paciente senil o en el
discapacitado, tambin predispondran a la generacin de infecciones de vas urinarias.
El antecedente de la manipulacin instrumental de la uretera ( colocacin de sonda de foley,
uretroscopia, cistoscopia, pielografa ascendente, etc) harn que consideremos la posibilidad de
infeccin de vas urinarias y que ante un cuadro febril intentemos o cuando menos pensemos en
descartarla ya que el paciente presenta un factor predisponente o potencialmente desencadenante.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Abordaremos las manifestaciones clnicas ms frecuentes para ste sistema:
- Dolor
- Lumbar : denominado lumbalgia, caracterstica de la pielonefritis,de los clculos renales, de
los abscesos perirenales, de hematomas postraumticos o espontneos en trastronos de la
coagulacin. As mismo, habr que tener presente que ste tipo de dolor puede ser
condicionado por patologas ajenas al aparato nefrourolgico.
- Irradiaciones
- Hemiabdomen del lado afectado
- Regin inguinal del lado afectado
- Testiculo del lado afectado
- Extremidad inferior del lado afectado ( sin trastornos de la sensibilidad)
- Suprapbico : caracterstico de patologias de la vejiga ( retencin urinaria, litiasis vesical,
cisttis)
- Abdominal: que puede ser representativo de una infeccin de vas urinarias o de un clico
renoureteral por litiasis a nivel ureteral.
- Caractersticas:
- Forma de inicio
- Intensidad
-
Manifestaciones acompaantes del dolor, y de las enfermedad nefrourolgicas en general:

- Nsea
- Vmito
- Distensin abdominal
- Aumento de volumen en regin lumbar
- Fstulas y abscesos de pared
- Diaforesis
- Angustia
- Edema
- Palbebral
- Facial
- De extremidades inferiores
- Escrotal y de pene
- Anasarca
-
Manifestaciones urinarias
- Disuria: emisin dolorosa o difcil de la orina, sensacin ardorosa para orinar.
135
Polaquiuria: emisin anormalmente frecuente de la orina, sin que aumente en

cantidad.
Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar.
Poliuria: secrecin y emisin abundante de orina.
Oliguria: secrecin deficiente de orina, volmenes urinarios por hora
deficientes.
Anuria: ausencia de orina.
Hematuria: emisin por la uretra de sangre pura o mezclada con orina.
Piuria: presencia de pus en la orina.
Retencin urinaria: incapacidad para evacuar la vejiga, encontrndose llena de
orina.
Miccin por rebosamiento : emisin de orina en presencia de vejiga llena, a
tensin, efectundola por gotas o en pequeas cantidades, sin tener
posibilidades de evacuarla satisfactoriamente.
Estranguria: miccin lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o de la
vejiga.
Nicturia: nmero de micciones realizadas por la noche ya estando acostado o
dormido.
Nictamero: nmero de micciones realizadas en el transcurso de 24 hrs.
Enuresis : es la miccin involuntaria.
- Diurna
- Nocturna
INSPECCIN
A la inspeccin podemos apreciar
Facies renal
Edema palpebral
Palidez de tegumentos
Edema de Miembros inferiores
Edema escrotal y de pene
Anasarca
Escarcha urmica
Fimosis
Alteraciones del estado de alerta
Hiperexitabilidad
Estado de coma
Crisis convulsivas
Distensin abdominal
Por vejiga retencionista
Por proceso inflamatorio renal
Aumento de volumen de regin lumbar
Fstulas y abscesos de pared
PALPACIN
136
Parietal
Del rin y de los ureteros
De la vejiga urinaria
De la prstata
De la uretra
Palpacin parietal
Se refiere practicamente a la bsqueda de puntos dolorosos de los que mencionaremos:
- Costovertebral de Guyon : ubicado en la interseccin del borde externo de la columna con la
XII costilla.
- Costomuscular: ubicado por el ngulo formado en el borde inferior de la ltima costilla y el
borde externo de los msculos lumbares.
- Suprailiaco lateral de Pasteau: ubicado a un centmetro de la cresta ilica, sobre la lnea media
axilar.
- Suprainfraespinoso: ubicado frente a la espina ilaca anterosuperior.
- Inguinal: ubicado a nivel del orificio externo del conducto inguinal.
Palpacin del rin y los ureteros
Podemos efectuar la palpacin renal por el mtodo de :
- Guyn : ste mtodo se efecta bimanualmente, el paciente en decbito dorsal,con una mano
levantamos la regin lumbar y con la otra efectuamos la palpacin en la regin del flanco
correspondiente; se puede efectuar a la derecha del paciente, o en cada lado dependiendo de la
zona renal a explorar. El paciente puede encontrarse con las piernas semiflexionadas o estiradas,
de acuerdo a como valoremos la tensin de los msculos abdominales.
- Israel: colocado el paciente en decbito lateral ( del lado correspondiente ) con las caderas y
rodillas semiflexionadas; con una mano comprimimos la regin lumbar hacia delante y con la
otra efectuamos la palpacin de la zona renal en la cara anterior del abdomen a nivel del flanco
correspondiente.
- Goelet : el paciente de pie con la pierna correspondiente flexionada sobre una silla, el
explorador a el lado correspondiente presionando la regin lumbar con la mano izquierda y
palpando de abajo hacia arriba en el hemiabdomen correspondiente.
Puntos ureterales
o Superiores o paraumbilicales
o Medios
o Inferiores
Fosas renales
Ubicados en la parte posterior del paciente y con la regin lumbar descubierta, colocamos
los pulgares en las fosas renales correspondientes ( el derecho del mismo lado y el
izquierdo haciendo lo propio ) con la palma de las manos abarcando los flancos,
presionamos suavemente, posteriormente un poco ms intensamente cada una de las fosas
( primero una y despus la otra) con el afn de buscar el desencadenar dolor, lo cual es
orientador de patologa a nivel renal, an cuando debemos de descartar que se trate de dolor
irradiado de columna lumbar, por lo que en caso de encontrarse dolorosa (s) la (s ) fosa (s)
renal (es) debemos, de manera intencionada, tratar de seguir el trayecto de la metamera
desde las apfisis espinosas hasta el abdomen, con lo que valoraremos si se trata de dolor
renal o referido.
Palpacin de la vejiga urinaria
137
La palpacin de la vejiga urinaria se puede efectuar cuando se encuentra llena de orina o distendida
por gas (lo cual constituye la cistitis neumatgena).
Palpacin de prstata y uretra
Esta se realiza a travs del tacto rectal, y el cual se tratara en el captulo conrrespondiente a el
aparato reproductor masculino. ( ver pgina 170)
PERCUSIN
La percusin digito-digital en relacin a nefrourologa la efectuamos basicamente para delimitar el
borde superior de la vejiga en caso de que exista globo vesical, ya sea de manera fisiolgica o por
vejiga retencionista ( hipertrofia prosttica, vejiga neurognica,etc)
La puo percusin renal la efectuamos colocando la cara palmar de la mano izquierda en la regin
lumbar derecha o izquierda, con la mano derecha empuada, con la cara lateral del quinto dedo,
golpeamos sobre nuestra mano izquierda con el fin de valorar si desencadenamos dolor en la regin
lumbar del paciente, este procedimiento recibe el nombre de puo percusin de Murphy.
Podemos de igual forma, efectuar percusin directa con el canto de la mano derecha, buscando la
misma respuesta ( desencadenar dolor) dicha maniobra recibe el nombre de Giordano. Es
conveniente mencionar que de manera habitual efectuamos la puo percusin y que
tradicionalmente ( an cuando inadecuadamente) la referimos en el expediente como puo
percusin o Giordano presente o positivo.
AUSCULTACIN
En abdomen y flancos a travs de la auscultacin podemos detectar la presencia de soplos que
pueden ser secundarios a estenosis de la arteria renal, o por fstulas generadas posterior a efectuar
biopsias percutneas de rin.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN APARATO NEFROUROLOGICO
Existe una variedad importante de estudios que podemos realizar para complementar el estudio del
paciente con patologa ( o sospecha de..... ) nefrourolgica, a tal suerte que contamos con exmenes
de laboratorio, instrumentales, centelleogrficos, radiolgicos e imagenologia, endoscpicos, y
patolgicos.
Laboratorio
o Sanguneos: Existen una serie de exmenes de laboratorio que pueden efectuarse a
nivel sanguneo que podrn ser orientadores en relacin al paciente nefrourolgico,
desde la biometra hemtica, la qumica sangunea, los electroltos sricos, hasta las
enzimas de semidesintegracin, como la TGO,TGP,DHL, F.Acida y de las que sta
ltima adquiere especial importancia, as como los marcadores tumorales y los estudios
especiales como la cuantificacin de renina, angiotesina, angiotensinogeno y
eritropoyetina que tienen indicaciones muy especificas.
o Urinarios: El exmen general de orina es fundamental para tener una idea inicial de
nuestro paciente nefrourolgico, pero en orina podemos efectuar la cuantificacion de
creatinina en orina de 24 hrs que nos dar una informacin precisa en relacin al
138
funcionamiento renal, la titulacin de proteinas en orina de 24 hrs ( especficamente

albumina) que nos hablar de las condiciones del rin en situaciones especificas y ser
de gran valor pronstico. As mismo podemos solicitar electrolitos en orina de 24 hrs,
osmolaridad en orina de 24 hrs., de igual forma podemos solicitar una serie de
examenes de laboratorio que si bien no son relacionados con la nefrourologia, ya que
son endocrinolgicos para valorar suprarenales, tambin se efectan en orina de 24 hrs
como son: cido Vanililmandlico y 17 cetos e hidroxicorticosteroides. La citologia en
orina es un coadyuvante til en el diagnstico de cncer de vejiga.
Instrumentales: Bsicamente nos enfocaramos al cateterismo ureteral y uretral, as como a la
cistometra.
Centelleogrficos: La gamagrafa renal y la de vejiga en un tiempo fueron soporte importante
en el diagnstico de las patologas del aparato nefrourolgico, en el momento actual an cuando
se utilizan en determinados casos, han pasado a un segundo termino.
Radiolgicos y de imagenologa
o RADIOLOGIA
Rx simple de abdomen
Urografa excretora
Pielografia ascendente o retrograda
Cistografia
Tomografa lineal renal
Arteriografa renal
o IMAGENOLOGIA
Ultrasonografa renal
Ultrasonografa de vejiga
Tomografa axial computarizada de rin
Resonancia magntica de rin
Endoscpicos
o Cistoscopia
o Uretroscopa
o Pielouretroscopia
De patologa
o Biopsia renal
APARATO REPRODUCTOR GENITAL MASCULINO
En relacin al aparato reproductor masculino iniciaremos nuestro interrogatorio preguntando :

- si ha tenido relaciones sexuales
- a que edad inicio o sostuvo su primera relacin sexual
- con quien la realiz ( esperaremos detectar si fue heterosexual, homosexual, con una amiga, con
prostituta, etc)
- cada cuando sostiene relaciones sexuales
- cuantas parejas ha tenido
- si las realiza con proteccin o n
- en caso de que no se nos mencione previamente, pero que tengamos dudas sobre la existencia
de homosexualidad, interrogaremos de manera dirigida si ha sostenido relaciones
homosexuales.
Ahora bien, existen padecimientos congnitos y adquiridos del aparato reproductor masculino de
los cuales mencionaremos:
139
Congnitos
- Epispadias : deformidad congnita en la cual la uretra se abre en el dorso del pene, a mayor
o menor distancia del arco del pubis.
Se clasifican en:
- Balnico : ubicada la deformidad congnita en el glande
- Peneana : ubicada en el trayecto del pene.
- Total : que abarca el glande y el pene.
- Hipospadias : abertura congnita de la uretra en la cara inferior del pene. Se clasifican en:
- Balnico : ubicada la deformidad congnita en el glande
- Peneano : ubicada en el trayecto del pene
- Penoscrotal : ubicada en el pene y el escroto
- Perineoscrotal : ubicada en el escroto y en el perin
- Fimosis : Estrechez natural, congnita o accidental de la abertura del prepucio, de la que
resulta la imposibilidad de descubrir el glande.
- Quistes de pene
- Ectopia testicular : situacin anmala del testiculo
- En abdomen
- En el muslo
- En el perineo
Adquiridos
-
Infecciosos
- Tuberculosis
- Sfilis
- Amibiasis del pene ( ulceras)
- Colibacilos ( orquitis)
- Blenorragia
- Enfermedad de Reiter : integrada por uretritis inespecfica, artritis no supurada y
conjuntivitis.
- Chancro blando : producido por el estreptobacilo de Ducrey, localizado en el orificio
prepucial, en la cara interna del prepucio o en el frenillo.
- Linfogranuloma venreo : caracterizado por la presencia de ulceras 15 das despus del
contacto sexual.
Cardiovasculares
- Edema de pene y escroto en Insuficiencia Cardiaca Congestiva Venosa
- Gangrena de pene y escroto por embolia o trombosis vascular
- Imposibilidad de ereccin estable en el Sndrome de Leriche
- Priapismo en trombosis de las venas espermticas
Digestivos
- Impotencia sexual en cirrosis heptica o en hemocromatosis
- Espermatocistitis colibacilar o enteroccica por procesos infecciosos de colon y recto
Nerviosos
- Impotencia sexual por lesin de mdula sea o de la cola de caballo.
- Priapismo en el Sndrome neurolgico de Pudendo Interno.
Hemticos
- Priapismo doloroso en leucemia mieloides y linftica, en leucemias crnicas y en
anemia drepanoctica, en prpura reumatoidea por infarto epididimotesticular y en
hiperfibrinolisis por cncer de prstata.
Endocrinos y metablicos
- Dificultad o incapacidad para ereccin en
140
- Acromegalia
- Addison
- Neoplasias suprarenales
- Diabetes mellitus
- Castracin
- Adenoma cromofobo
- Craneofaringeoma
- Eunucoidismo
- Mixedema
- Tumor de clulas intersticiales feminizante
- Tirotoxicosis
- Obesidad
- Gota
- Priapismo
- Gota : de manera poco comn.
Txicos y por medicamentos
- Disminucin de la ereccin
- Alcohol
- Cocaina
- Morfina
- Sulfuro de carbono
- Gangliopljicos
- Hexametonio
- Mecamilamina
- Pentaperrolidinio
- Guanetidina
- Sedantes nerviosos
- Luminal
- Bromuros
- Hidrato de cloral
- Hormonas femeninas
- Sustancias antiandrgenas
- Estimulantes
- Yohimbina
- Cantridos
- Fosfuro de zinc
- Ipromacida
- Viagra
- Z max
del aparato urinario
- Edema del pene y escroto en Sndrome nefrtico
- Disminucin de potencia sexual en cncer de prstata
- Dolor testicular ya sea espontneo o intermitente por clculo renal.
Factores profesionales y alimentarios

Existen factores predisponentes de tipo profesional y alimentario para determinados
padecimientos del aparato reproductor masculino, o que stan relacionados, por su frecuencia
con ste tipo de factores:
- Deshollinadores con la presencia de cncer de escroto
- Alquitranes y aceites minerales manejados a altas temperaturas con cncer de escroto
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Actividades del campo ( obreros) en relacin a manejar tractores con la avulsin de la piel
del pene y del escroto en relacin a traccin directa.
Actividades en las que se tengan que realizar esfuerzos excesivos o sbitos con la existencia
de orquiepididimitis.
Actividades en las que esten expuestos a recibir traumatismos directos por la existencia de
orquiepididimitis o de torsin del cordn espermtico.
La realizacin del falso coito con la luxacin o rotura del pene ( de los cuerpos cavernosos)
La existencia de conflictos o trastornos de tipo psicolgico pueden condicionar la presencia
de ereccin incompleta, de eyaculacin precoz o de orgasmo escaso, en un momento dado
de las tres situaciones en un slo tiempo.
Cronologa de la Pubertad
Entendemos como Pubertad a la transicin entre la infancia y la edad adulta. En sta etapa
tendremos especial inters en la conducta sexual.
- Conducta sexual : La conducta sexual de un individuo puede ser en 2 vertientes:
- Atraccin sexual hacia la mujer en la que puede cursar con
- Frigidez ( a pesar de no ser homosexual)
- Normalidad
- Hiperexitabilidad ( al mnimo estmulo de cualquier tipo se estimula)
- Atraccin a sujetos del mismo sexo lo que constituye el homosexualismo
- Atractivo sexual: El atractivo sexual dependera de diversos factores, los que impactarn de
manera ms o menos importante en cada sujeto, en ocasiones siendo un factor nico el
determinante para la existencia de atraccin sexual, en otras coexistiendo varios:
- Anatmico : El que fija su atraccin en los muslos, las piernas, la cadera, los senos, en
la blancura o tinte de la piel de la persona del sexo opuesto.
- Fisiolgico : El que ante todo requiere que el ser amado sea una persona sana. Que su
estado de salud sea impecable, as pues fijan su mente entre otras en la deportista
triunfadora.
- Psquico : Son aquellos sujetos que basan ms su atraccin en las personas de carcter,
que muestran manifestaciones de inteligencia mayor a otras o que dan seales de una
voluntad fuerte, importndoles poco o nada su estado anatmico o fisiolgico.
- Socioeconmicos : El que basa su atraccin en la posicin socioeconmica de la mujer,
no interesndole si es bonita o fea, inteligente o n, simplemente requieren que les d
un lugar en la sociedad o que econmicamente satisfagan su aspiracin.
- Mixtos : Los que combinan los factores anteriores.
Orgasmo
Es el grado ms alto de exitacin sexual especialmente, definido por otros autores como la
crisis de eyaculacin en el coito.
Para que se realice el coito debe de existir ereccin del pene.
- Masturbacin : Es la manipulacin rtmica de los genitales, en ereccin que concluye en
eyaculacin.
- El orgasmo lo podemos dividir en :
o Precoz
o Tardo
o Ausente ( o n presentarse)
- La eyaculacin la podemos dividir en :
o Precoz
o Retardada
Espermatorrea: Es la derrama excesiva, frecuente e involuntaria del semen, sin coito y a veces
sin ereccin.
142
Prostatorrea : Derrama de secrecin prosttica o de flujo catarral de la prstata. Llamada

tambin falsa espermatorrea.
Andropausia masculina : involucin fisiolgica de la funcin gonadal en el varon.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre
Galactorrea : secrecin abundante o excesiva de leche
Gota militar : gota de exudado purulento o mucoso que fluye por el meato urinario antes de la
primera miccin.
INSPECCION
SOMATICA GENERAL Y LOCAL
SOMATICA GENERAL
Existen patologas glandulares que son de suma importancia en la evaluacin del paciente
portador de patologa del aparato reproductor masculino, debiendo tener especial interes las
de:
Hipofisis
Suprarenales
Epifisis o glndula Pineal
Tiroides
Disfuncin gonadal
o Hipergonadismo : baja estatura, miembros inferiores cortos
y gruesos, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda,
cne, notorio crecimiento de los organos genitales
externos, sexualmente muy activos con el sexo opuesto.
o Hipogonadismo prepuberal : talla elevada, pie plano genu
valgum, barba no poblada, escaso vello con disposicin
femenina, pene pequeo de forma cnica, escroto liso y sin
pigmentar, carecen de potencia coital y de lbido. Presentan
envejecimiento prematuro con la piel arrugada a temprana
edad y cursan con un patrn femenino en relacin a la
distribucin de la grasa corporal.
o Hipogonadismo pospuberal o tardo : Se presenta en la
adolescencia o en la edad adulta, el sistema piloso se torna
femenino , existe ginecomastia y distribucin de grasa
corporal de tipo ginecoide. El pene se reduce de tamao el
escroto se alisa y se despigmenta, disminuye la potencia
coital y la libido.
INSPECCION LOCAL
La inspeccin local del aparato reproductor masculino, comprende la valoracin de las
siguientes regiones:
o Pilosidad pubiana
o Pene
o Escroto
o Regiones inguinales
o Perineo
143
Pilosidad pubiana
Valoraremos la distribucin del vello pubiano, recordando que la masculina ser de
tipo romboidal abarcando la regin suprapbica, en caso de encontrarla triangular
de base superior consideraremos una distribucin de tipo ginecoide.
Valoraremos su abundancia o escases, su coloracin, la existencia de zonas de
alopecia, la presencia de parsitos, etc.
o Pene
Inicialmente valoraremos el tamao del pene, pudiendo detectar cualquiera de las
siguientes alteraciones:
Ausencia : con escroto y testculos normales
Pequeo
Grande : denominado macropenisonia, cuando coexiste con
testculos aumentados de tamao recibe el nombre de
macrogenitosomia. Puede encontrarse grande por las siguientes
causas:
Raciales
Constitucionales
Iatrognicas
Sndrome Adrenogenital
Entendemos el termino de priapismo doloroso persistente como la ereccin
anormalmente sostenida sin deseo sexual.
Dentro de la patologa del pene podemos encontrar:
Induracin plstica de los cuerpos cavernosos
Balanitis simple
Balanoprostitis erosiva y circinada
Gangrena del pene
Fractura del pene
Enfermedades venereas ( de transmisin sexual) del pene
o Chancro blando
o Chancro sifiltico
o Chancro de linfogranulomatosis benigna
o Chancro mixto ( del blando y sifiltico )
Cncer de pene : habitualmente ubicado en el surco balanoprepucial y en el
prepucio.
Fimosis : es la incapacidad del prepucio para descubrir el glande.
Parafimosis : constriccin de la corona del glande por un anillo formado
por el prepucio fimtico o inflamado, que se ha retraido accidentalmente y
no es posible reponer hacia delante.
Alteraciones del meato uretral
o Atresia
o Disminucin de calibre
o Escroto
Normalmente es arrugado, hiperpigmentado en relacin a el resto de la piel del
cuerpo, presenta pilosidad escasa y es asimtrico a expensas del testculo izquierdo.
Existen diferentes situaciones en las que puede ascender el escroto :
Signo cremasteriano
Clico ureteral
Clico nefrtico
o
144
Apendicitis: por presin de la fosa iliaca constituyendo el Signo de Roch

Absceso perinefrtico
Perforacin gstrica constutuyendo el signo de Traube
Durante el coito
Adems podemos detectar a nivel del escroto dermatitis pruriginosas, furnculos,
fibromas, lipomas, hemangiomas, quistes dermoides, chancros, ulceras
tuberculosas, vegetaciones, esquistosomiasis, tumores y calcinosis.
As mismo podemos detectar:
Neumoescroto : Es la presencia de aire a nivel escrotal ya sea por
neumorin o por perforacin de ulcera gstrica prepilrica.
Varicocele : dilatacin varicosa de las venas del cordn espermtico,
llamado tambin sndrome de la vena espermtica insuficiente.
Hidrocele : Es la coleccin de una gran cantidad de lquido seroso en la
cavidad escrotal. Habr que efectuar el diagnstico diferencial con
hematocele, tumor testicular o hernia inguinal.
Tumores testiculares : habitualmente el testiculo se palpa aumentado de
consistencia y de tamao, a veces de forma irregular.
o Regiones inguinales
Los ganglios de las regiones inguinales pueden encontrarse aumentados de tamao
y dolorosos secundarios a patologas de la piel del pene, del escroto, del ano y de
regiones vecinas. Se les confiere poco valor diagnstico.
o Perineo
En sta regin podemos detectar equimosis, hematomas ( pueden presentarse
secundarios a fracturas o traumatismos de pene), ndulos indurados o inflamatorios,
cicatrices en relacin a procesos ya sean uretrales, prostticos o de las glndulas de
cowper.
PALPACIN
La palpacin del aparato reproductor debe guardar las reglas generales de la palpacin, debiendo
cuidar el pudor del paciente, ser ordenada y efectuarla de manera comparativa.
El orden conveniente de seguir es el siguiente:
Escroto
Tnica serosa vaginal
Testiculo y epiddimo
Conducto deferente y cordn espermtico
Prstata, vesculas seminales y glndulas de Cowper
Uretra
Ganglios de las regiones inguinales
-
Escroto
La palpacin de escroto presenta dificultad en existencia de edema o enfisema (neumoescroto)
por la infiltracin de los tejidos tanto de material lquido o seroso, as como por la de aire.
En varicocele la palpacin nos da la sensacin de un pelotn de gusanos o lombrices, que sern
independientes a los testculos.
Podemos tambin palpar tumores benignos o malignos, stos ltimos habitualmente son
aumentados de consistencia ( duros) y no dolorosos.
Tnica serosa vaginal
145
Para efectuarla, tomamos entre los dedos ndice y pulgar la parte anterior del testculo que huye
de los dedos, logrando tomar la pared de las bolsas, incluyendo la hoja parietal de la tnica
vaginal, forman un pliegue que si se aumenta la presin se desprende al tiempo que se percibe
una sensacin de resalto, lo que constituye el signo de Sebileau, lo anterior sirve para
diferenciar hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele, de los diversos procesos testiculares
como seran orquitis, tumores y sfilis esclerogomosa.
Testculos y epiddimo
Para efectuar la palpacin de testculos y epiddimo efectuamos la tcnica de Chevassu, la cual
consiste en fijar el testculo con la mano izquierda, que tira de l hacia abajo, con el segundo
dedo de la mano derecha introducindolo a travs de la piel del pene y escroto se bsca la
cabeza del epiddimo la cual ser pinzada con el pulgar de la misma mano derecha. El testculo
es de consistencia blanda y de sensibilidad caracterstica, el epiddimo es menos consistente e
indoloro.
Las patologas que podemos detectar son en:
- Nmero
- Anorquia : es la ausencia de ambos testculos
- Triorquidea : en existencia de tres testculos
- Criptorquidea : es la falta de descenso testicular, pudindolos encontrar a nivel
- Abdominal
- Inguinal
- Perineal
- Pre escrotal
- Crural
- Tamao : el tamao testicular depender de la estatura de cada individuo, habitualmente
miden 2.5 x 1 cm. Podemos encontrar diversas alteraciones:
- Microorquidea que es la disminucin de tamao
- Macroorquidea que es el aumento de tamao y que podemos
encontrarla en:
- Orquitis agda y crnica
- Traumatismos
- Tumorales ( seminoma )
Cordn espermtico y conducto deferente
La palpacin de stas estructuras debe ser comparativa, oponiendo el pulgar al resto de los
dedos. Normalmente el conducto deferente es liso, cilindrico y mide entre 2 y 3 mm de
dimetro.
La inflamacin del conducto deferente recibe el nombre de deferentitis.
Prstata
La exploramos a travs del tacto rectal, su tamao es el de una castaa, indolora, presenta en su
dorso un surco longitudinal, es de consistencia uniforme, blanda, elstica, a tensin, de lmites
precisos y de movilidad escasa.
Vesculas seminales
Habitualmente no son palpables, pero su compresin motiva la salida de un lquido por el
orificio ureteral que es grisceo, inoloro y viscoso. Anormalmente puede ser hemorrgico o
purulento.
Las glndulas de Cowper se exploran al efectuar el tactor rectal mediante pinzamiento perineal
digital.
Uretra
Efectuamos la exploracin de la uretra en su porcin esponjosa levantando el pene hacia el
abdomen del paciente. La uretra en su porcin membranosa y prosttica la realizamos a travs
del tacto rectal.
Ganglios inguinales
146
En presencia de cncer testicular no crecen los ganglios inguinales, ya que los testculos
metastatizan a los ganglios paravertebrales.
Laboratorio, gabinete y estudios especiales
Podemos efectuar una serie de examenes de laboratorio muy amplia, algunos de tipo
endocrinolgico que van desde hipofisis, tiroides, suprarenales, etc., otros para complementar
nuestra evaluacin de manera integral ya que algunos padecimientos sistmicos pueden influir
en ste aparato ( Biometra hemtica, Qumica sangunea, electrolitos, general de orina) y otros
de tipo hormonal testicular, as como el espermocultivo, la espermatobioscopia, el exudado
uretral y a nivel sistmico la amplia gama de anticuerpos en relacin a las enfermedades de
transmisin sexual, la tuberculosis, parasitosis ( amibiasis) y algunas micosis profundas.
En ocasiones ser de utilidad el efectuar el cateterismo ureteral.
La radiologa juega un papel importante en el estudio integral de ste aparato, desde la
Radiografa simple de abdomen ( donde podemos detectar calcificaciones prostticas), la
cistografia ( donde de manera indirecta podemos evaluar el tamao de la prstata, que de igual
forma la podemos valorar al efectuar una urografa excretora).
La transiluminacin es de utilidad para valorar el tamao testicular, la presencia de
tumoraciones, de colecciones lquidas, etc).
La ultrasonografia es un procedimiento no invasivo, que se puede efectuar a nivel abdominal
y/o transrectal para efectuar la valoracin prosttica. Es til para efectuar la valoracin de la
bolsa escrotal y su contenido ( presencia o ausencia de testculos, tumores, etc).
La uretroscopia es un estudio de suma importancia en padecimientos de prstata y vejiga. En
ocasiones tenemos que apoyarnos de la biopsia prosttica y testicular para enviar las muestras a
estudio histopatolgico y obtener un diagnstico de certeza.
APARATO GENITAL FEMENINO
Para abordar el aparato genital femenino inciaremos por efectuar el interrogatorio, el cual
representa un apoyo importante para orientarnos a nuestra posibilidad diagnstica, es por ello
que abordaremos la edad, la raza, el estado civil, la ocupacin, los hbitos de vida, las
enfermedades anteriores y los antecedentes familiares.
Edad
En la infancia podemos detectar anomalias en el desarrollo :
Uretral : como son hipospadias o epispadias
Anal : en relacin a ano preternatural ya sea vaginal o vestibular
Himen : el cual se puede encontrar atrsico, complaciente o
imperforado.
Hipertrofias de
o Cltoris
o Ninfas
o Grandes labios
o Pseudohermafroditismo ( por apariencia de organos
sexuales masculinos ).
Pubertad precoz es la aparicin anticipada, excesiva y prematura del crecimiento y
madurez sexuales, con menarca antes de los 9 aos. Puede ser secundaria a:
Hiperplasia o tumoraciones suprarrenales
Tumores ovricos
Esencial
147
La edad ptima para la gestacin oscila entre los 15 y 35 aos de edad, pudiendo
presentarse embarazos de alto riesgo antes y despus de el rango marcado, as como la
presencia de malformaciones congnitas y de trisomias despus de los 35 aos de edad
( como primera gesta).
Raza
Existe mayor propensin de la raza negra para la existencia de Cncer cervico uterino.
En la India y en el medio oriente predomina la mola vesicular e hidatiforme. En Espaa
se encuentra una mola en cada 1000 partos, en Estados Unidos de Norteamrica se
detecta una mola en cada 2,500 partos
Estado civil
Si bien el estado civil no es representativo de tener una vida sexual activa, si es
orientador, independientemente de que la persona que no es casada es posible que
cuente con mas de una pareja, y la que es casada tenga mayores posibilidades de que
sea una sola pareja.
Algunos autores han comentado que la existencia de relaciones pre matrimoniales es un
factor de riesgo para que la mujer se prostituya con ms facilidad, ello logicamente con
las consecuencias propias de las multiples parejas y de la posibilidad de adquirir
cualquier tipo de infeccin de transmisin sexual.
El que una persona sea casada facilitara el interrogatorio de tipo ginecolgico, en caso
de no serlo habr que considerar la posibilidad de efectuarlo sin el acompaante con el
afn de obtener datos lo ms veraces posibles y tratar de cuidar el pudor de la paciente.
Ocupacin y hbitos de vida
La ocupacin es importante en relacin a: promiscuidad; efectuar esfuerzos al realizar
sus labores; exposicin con txicos ya que algunos de ellos son teratognicos y otros de
manera indirecta influiran sobre la salud de la madre y del producto.
En relacin a los habitos y costumbres de la paciente daremos especial importancia al
interrogatorio de consumo de alcohol, drogas y tabaco. Asi mismo interrogaremos sobre
sus hbitos de ejercicio y en relacin al aporte nutriente de la paciente.
Enfermedades anteriores
Es importante el efectuar un interrogatorio minucioso ya que diversos padecimientos
pueden influir en el binomio madre hijo a tal suerte que
- Los procesos infecciosos en relacin a la posible transmisin a el producto
- Los padecimientos cardacos, endocrinos y sistmicos en relacin a la repercusin
tanto materna durante el embarazo y en el trabajo de parto, como en el producto en
su formacin y en las primeras horas del nacimiento.
- La administracin de frmacos en cualquier perodo del embarazo, ubicando la
semana gestacional de stos, para correlacionar los posibles efectos teratognicos a
presentarse en el producto.
- La utilizacin de contracepcin hormonal bsicamente en relacin a repercusin en
la madre en relacin a hipertensin arterial sistmica, padecimientos vasculares
cerebrales, trombosis venosas, tromboembolia pulmonar, hepatitis txica, trastornos
metablicos ( retencin de lquidos, aumento de peso, hiperglicemia, virilizacin,
aumento de vello, trastornos de la libido y del orgasmo, trastornos emocionales que
generalmente predisponen a la depresin).
Antecedentes familiares
Es importante interrogar sobre antecedentes familiares de embarazos mltiples ya que
en muchos casos existe propensin familiar a ello, as como de infertilidad y de
padecimientos endocrinolgicos que frecuentemente se van a presentar en ms de un
miembro de la familia.
148
HISTORIA MENSTRUAL
Si bien existen muchos aspectos que han modificado la historia menstrual de la mujer, tales
como los medios de informacin, la contaminacin, el tipo de alimentacin, etc., y que cada
vez apreciamos su inicio a ms corta edad, para tener un parmetro mencionaremos la
siguiente historia evolutiva ginecolgica.
- 10 a 11 aos inicia el crecimiento mamario y se aprecia un esbozo de vello pubiano
- 11 a 12 aos inicia el desarrollo de los labios, de la vagina y del tero, aumenta el vello
pubiano y empieza a tomar la forma triangular
- 12 a 13 aos evoluciona hacia el redondamiento de mamas, se desarrolla el pezn y se
presenta la menarquia ( llamada tambin menarca y que es la primera mentruacin que
existe en la mujer).
- 13 a 14 aos aparece el vello axilar y la mujer cursa con ovulaciones irregulares.
- 14 a 15 aos se presenta la configuracin morfolgica femenina con distribucin de la
grasa para darle forma a su cuerpo, las ovulaciones habitualmente se empiezan a
regular.
- 15 a 16 aos existe el psiquismo femenino, es decir una mentalidad femenina que en
sus inicios est caracterizada por rebelda, egocentrismo, coquetera e hipersensibilidad
( lo que comunmente mencionamos como " la edad de la punzada" ).
-
Menstruacin
Es un fenmeno fisiolgico de la vida sexual femenina, por el cual se elimina
peridicamente la caduca uterina con flujo sanguneo, entendiendo por caduca la
membrana mucosa uterina hiperemiada y tumefacta durante el perodo menstrual.
Le vamos a estudiar :
- Ritmo : cada cuantos das se presenta. Si es regular o irregular
- Duracin : cuantos das dura, desde que inicia hasta que concluye totalmente.
- Cantidad : si escasa, abundante o normal.
- Fenmenos acompaantes :
o Si es dolorosa o n
o Si se acompaa de coagulos
o Si es incapacitante
- La representamos, en la elaboracin de la historia clnica, de la siguiente forma:
Ritmo 28 +- 2 x 3 a 5 ; lo cual quiere decir que se presenta cada 28 das con 2 de
atraso o de adelanto, y con una duracin de 3 a 5 das, posteriormente agregaremos
la informacin siguiente de acuerdo como se presenta Ej: dolorosa, incapacitante,
con coagulos, en cantidad abundante.
- En relacin a la menstruacin tambin interrogaremos sobre cuando fue la ltima
menstruacin y la inscribiremos en la historia clnica como FUM.
Sndrome Premenstrual
Son las manifestaciones clnicas que se presentan previas a la menstruacin,
habitualmente de 3 a 5 das previos. Puede manifestarse por cambios de carcter,
turgencia mamaria, con o sin dolor, congestin plvica dolorosa, variaciones en el
timbre de voz ( por retencin hdrica ) jaqueca, sed, insomnio, fatiga.
Ovulacin
En mujeres regulares se presenta 14 das antes de la menstruacin, puede cursar la
mujer con turgencia mamaria, naseas, vmito y habitualmente presenta leucorrea
hialina en donde se puede buscar la filantez del moco. Este momento es el de mayor
fertilidad de la mujer.
149
Climaterio
Conjunto de manifestaciones objetivas y subjetivas que acompaan y son expresin de
la declinacin fisiolgica, terminal e irreversible del ovario, despus de 25 a 30 aos de
actividad sexual. Caracterizada por bochornos, cefalea, cambios de carcter, etc.,
pudiendo presentarse premenopasico ( antes de la menopausia ) y postmenopasico
( despus de la menopausia).
Menopausia
Es la cesacin de la menstruacin. Habitualmente se presenta entre los 40 a 45 aos de
edad.
OTROS TOPICOS Y DEFINICIONES EN GINECOLOGIA

- Fecha probable de parto
Para obtenerla se toma el primer dia de la ltima menstruacin, se quitan 3 meses y se
aumentan 14 das al primer da de la fecha de la ltima menstruacin, es decir FUM +
12 a 14 das - 3 meses = FPP
De la misma forma la podemos obtener FUM - 3 meses + 12 a 14 das.
- Furor Uterino o ninfomana
Es el deseo sexual incontrolable, dicese que habitualmente se presenta en el histerismo,
maniacas, climaterio premenopusico y en pacientes hipertiroideas.
- Frigidez sexual
Es la paciente que en la relacin sexual no logra tener ni placer, ni exitacin. Se aducen
diversos factores como son:
o Trastornos hormonales
o Bloqueo psicolgico
o Falta de estmulo por el hombre.
- Coitos interrupus
Es aquella relacin sexual, en la que antes de presentar la eyaculacin el hombre, retira
su pene de la vagina para realizarla fuera de ella. Freud lo denomin con el Sndrome
de las fraudulentas ( seguramente porque representaba un fraude para la mujer) y lo
relacionaba con trastornos emocionales importantes tales como cambios de carcter,
jaquecas, insomnio, mastalgia, congestin plvica.
- Aborto
Es la interrupcin del embarazo, para algunos antes del sexto mes, para otros en el
primer trimestre de gestacin, as como otros autores lo consideran como antes de las
20 semanas de gestacin o de menos de 500 grs de peso.
Puede ser:
Espontneo : aquel que por causas orgnicas se desencadena
Provocado : Aquel en que se realiza alguna maniobra para desencadenarlo,
ya sea fsica directa ( como el legrado uterino instrumental) o
farmacolgica.
Se representa en la historia clnica como A= 0 A = 2 ( dependiendo del nmero de
abortos que haya presentado la paciente) as mismo representamos la fecha del ltimo
aborto como FUA, y adicionamos si fue espontneo o provocado. Si requiri efectuar
legrado uterino instrumental agregamos LUI y en cuantas ocasiones.
- Mortinato
Dicese del producto que nace muerto.
- Obito
Producto que muere intrauterinamente, generalmente se refiere " producto obitado".
150
Meconio
Materia pardoverdosa viscosa, neutra, compuesta de moco, bilis y restos epiteliales que
evacua del intestino el recien nacido, as llamada por su aspecto semejante al zumo
concreto de las adormideras obtenido por la insicin de las cpsulas ( del opio ). Dicese
del lquido amnitico meconial cuando adquiere stas caractersticas por la misma
razn.
Amenorrea
Es la ausencia o falta de menstruacin, puede ser :
Primaria si nunca se ha presentado
Secundaria si es posterior a que la ha presentado la paciente.
Proiomenorrea
Es la menstruacin anticipada o precoz, es decir los ciclos menstruales se acercan ms,
en lugar de presentarse la menstruacin cada 28 a 30 das, se presenta cada 14,15 o 20
das.
Opsimenorrea
Es el retardo o retrazo en la presentacin de la menstruacin, es decir, los ciclos
mentruales se encuentran alargados, en lugar de presentarse cada 28 a 30 das, se
presentan cada 35, 40, 50 das o ms.
Hipermenorrea
Es el aumento en la cantidad de la menstruacin.
Hipomenorrea
Es la disminucin en la cantidad de la menstruacin.
Metrorragia
Es la prdida sangunea sin relacin al ciclo menstrual. La podemos apreciar en
diferentes situaciones:
Del Recien nacido
Infantiles ( por diatesis hemorrgicas, por tumores de ovario, por la existencia
de neoplasias vaginales o por la presencia de polipos ).
Juveniles
De la mujer adulta
Climatricos
Menopsicos
Disfuncionales ( tambin llamados funcionales ) las podemos apreciar por :
Por persistencia folicular
Por persistencia lutenica
Por maduracin irregular del endometrio
Flujo o Leucorrea
Es toda prdida no hemtica que sale por los genitales. Desde el punto de vista
etimolgico los consideramos:
Leucorrea es un flujo blanco
Mixorrea es mucoso transparente
Xantorrea se presenta amarillo
Clororrea se presenta verde
Hidrorrea se presenta acuoso
Quilorrea es de aspecto y consistencia grasosa
Purulento
Prurito vaginal
151
Afeccin caracterizada por sensacin intensa de rascado en los organos genitales

externos femeninos. Puede ser sntoma de proceso infeccioso local, cambios trficos
locales o de parasitosis locales.
INSPECCION
Para fines didcticos las subdividiremos en:
Somtica general
Del abdomen
De mamas
Genital
Somtica general
En ste rubro valoraremos la facies de la paciente, la cual puede ser :
Gravdica : labios gruesos, cloasma, discreta hipertricosis, serena.
Climatrica : pilificacin, piel arrugada (patas de gallo), xantelasmas,
hipercromias cloasmticas.
Hirsuta : pilificacin de tipo masculinoide ( que puede combinarse con
virilismo)
Ovrica ( o de Spencer Wells) : emanciacin tinte terreo y ansiedad.
Signo de Geergesen : por ruptura de embarazo ectpico, halo blanquecino
alrededor de los labios.
As mismo valoraremos la constitucin, donde podemos detectar los siguientes tipos
constitucionales:
Hipoplsico : se caracteriza por escaso desarrollo corporal, hipotona
muscular, pelvis estrecha, vulva infantil, tero pequeo y en anteroflexin.
Son frecuentes los prolapsos, las dismenorreas y las anexitis.
Astnico : Son pacientes delgadas, hipotnicas y de igual forma que el
anterior tipo constitucional presentan predisposicin a la dismenorrea,
prolapsos uterinos y anexitis.
Pcnico : Este tipo constitucional que es de talla corta y regordetas, se dice
presenta predisposicin al cncer de cuello cervical, tuberculosis genital y a
las distocias.
El estado de la nutricin es otro aspecto de suma importancia en la inspeccin
somtica general y bsicamente valoraremos los dos extremos:
Obesidad
Maternal ( embarazo)
Por transgresin diettica ( exceso de alimento)
Por endocrinopatas (hipotiroidismo, cushing, etc)
Prdida de peso
Endocrinopatias ( hipertiroidismo, Sx. Simmonds Sheehan )
Neoplasias
Bulimia
La actitud tambien la debemos de valorar :
Bsicamente la actitud de la paciente embarazada esta dada por la inclinacin forzada
de su cuerpo hacia atrs, a mayor lquido amnitico o volumen abdominal, ser ms
152
ostensible dicha actitud, hecho que tambin se presenta en existencia de Sndrome de

Meigs (quiste gigante de ovario).
La marcha es representativa de algunas patologas, ya que por ejemplo las pacientes
con prolapsos importantes la efectan con las piernas abiertas, las embarazadas con las
piernas abiertas y el tronco hechado hacia atrs, en patologas articulares
(coxartralgias,osteoartritis degenerativas) las harn mas evidentes.
El exmen de la piel reviste una especial importancia, sobre todo en la mujer
embarazada, en quien podemos detectar:
Trastornos hidrpicos por retencin de lquidos.
Trastornos acromegaloides en pies, manos y maxilar inferior.
Aumento de grasa en mamas y vientre.
Alteraciones vasculares tales como la hiperexitabilidad vasomotora
traducida por palidez, enrojecimiento sbito y/o dermografismo;
angiomas estelares que desaparecen habitualmente portparto.
Alteraciones en faneras como el aumento en el crecimiento de las uas
o la presencia de lanugo en cara y vientre.
Estras atrficas en vientre y caderas.
Trastornos pigmentarios como hiperpigmentacin en aereolas, vulva,
vagina, ano, lnea mamaria y cloasma.
-
Del abdomen
Valoraremos:
Forma y volumen del abdomen
Distribucin pilosa
Cicatrices y estras atrficas
Altura y forma de la cicatriz umbilical : en hemoperitoneo por embarazo
extrauterino podemos encontrar el signo de Halstead, que se caracteriza por
equimosis periumbilical, similar al signo de Cullen apreciado en la
pancreatitis.
De mamas
Detectar
Mastopata fibroqustica ayudndonos de la palpacin
Detectar o sospechar nodulaciones benignas y/o malignas
Apreciar la red de Haller: red azulina subcutnea, secundaria a circulacin
venosa aumentada.
Apreciar el signo de Hunter o areola secundaria, llamada tambin gravdica
y que es una zona marmrea alrededor de la areola
Apreciar la presencia de secrecin lctea, la cual aparece de manera normal
entre el tercer y quinto da post-parto, previamente podemos apreciar el
calostro.
Podemos apreciar telarquia prematura que es el desarrollo de las glndulas
mamarias en nias menores a los 9 aos de edad.
Podemos apreciar de la misma forma la existencia de mamas
supernumerarias.
153
Genital
Para efectuar un exmen plvico apropiado se requiere de :
Espejo vaginal
Placas para citologa
Eter con alcohol como fijador
Esptula para toma de frotis
Instrumentos para toma de biopsia
Formol
La paciente colocada en posicin ginecolgica, con pantaloneras y el abdomen cubierto
observaremos
Monte de venus : especificamente su desarrollo adiposo
Grandes labios
Pilificacin : hirsutismo como ausencia de...
Aspecto de la mucosa
Normal : Rosa y humeda
Vulvitis : Roja, viva, excoriada y discretamente
purulenta
Craurosis : atrofia, retraccin de los genitales externos,
plida y apergaminada.
Grandes labios : Podemos apreciar :

o Infiltracin
Unilateral en padecimientos inflamatorios locales
Bilateral habitualmente en insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal o en procesos inflamatorios bilaterales.
o Bartholinitis: inflamacin de las glndulas de Bartholini, palpndose
en los labios mayores una tumoracin ovoide y tensa, presentando
aumento de volumen unilateral.
Labios menores o ninfas, los podemos encontrar:
o Hipertrficos uni o bilateralmente
o Csi borrados en la craurosis
o Adheridos entre s por sinequias vulvares, lo cual podemos comprobar
al separar los labios mayores, encontrando una membrana fina,
translcida, avascular, estrecha, que oculta el orificio himeal, el meato
urinario y en ocasiones hasta el cltoris.
o Podemos apreciar varices vulvovaginales que habitualmente se ubican
en el surco interlabial
Cltoris, que se encuentra englobado por la comisura superior de los pequeos
labios y algo por debajo del meato uretral. Podemos apreciar :
o Prolapsos de mucosa uretral
o Plipos pediculados en uretra
o Hipertrofia del cltoris.
Himen, podemos apreciar:
o Imperforacin de himen, que si retiene
Sangre se llama hematocolpos y se torna vinoso
Serosidad se llama hidrocolpos y se torna amarillo o gris
Secrecin purulenta se llama hidropiocolpos y es amarillo
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Adems podemos apreciar :

o Ulceras vulvares
o Verrugas o condilomas
o Lesiones herpticas
o Existencia de lesiones chancroides a nivel vulvar.
Exmen de la vagina y del cuello del utero

Previa asepsia y antisepsia de la regin, encontrndose la paciente en posicin
ginecolgica se introduce el espejo vaginal, el cual algunos autores consideran que no
debe de encontrarse lubricado, unicamente hmedificado en solucin salina o agua. Por
ste procedimiento valoramos :
Mucosa vaginal : color, secreciones, aspecto de la mucosa, soluciones de
continuidad, excoriaciones, neoformaciones, etc.
Cuello de la matriz : forma, aspecto, orificio, bordes, presencia de
Ulceraciones, ectoprin, plipos, neoformaciones, etc.
No podremos efectuar la introduccin del espejo vaginal en:
Hipoplasia vaginal
Estrechez vaginal
Atresias vaginales congnitas
No debemos de efectuarla en pacientes nbiles.
PALPACIN
La palpacin abdominal en relacin al aparato reproductor femenino bsicamente la
circunscribiremos a la valoracin de :
Embarazo a partir del cuarto mes
Tumoraciones
o Crecimiento uterino por miomatosis
o Quistes de ovarios
- Utero gestante :
Antes de los cuatro meses podemos palpar el utero gestante efectuando palpacin
bimanual por medio del tacto vaginal combinado. Ocasionalmente podremos palpar el
utero gestante antes de los cuatro meses de embarazo por palpacin abdominal; a partir
del sexto mes podremos detectar por palpacin abdominal algunos detalles del cuerpo
del producto.
Fondo uterino : De acuerdo a la edad gestacional lo encontraremos
o A los 4 meses de embarazo por arriba de la snfisis del pubis
o A los 5 meses entre la snfisis del pubis y la cicatriz umbilical
o A los 7 meses entre el ombligo y el apndice xifoides
o A los 8 meses a nivel de el borde inferior de los arcos costales
o A los 9 meses un poco mas abajo
Maniobras de Leopold
Son las maniobras palpatorias del tero para valorar las caractersticas del
producto en el tercer trimestre de embarazo.
Se realizan tres tipos de maniobras:
o La primera se coloca la mano izquierda en el fondo uterino y la mano
derecha en el polo inferior. Por sta maniobra vamos a detectar:
o Altura de fondo uterino
o Situacin del producto
155
o Presentacin del producto

o Altura de la presentacin
La segunda se realiza colocando las palmas de las manos en las caras
laterales del abdomen ( del tero), con lo que vamos a obtener informacin
de:
o Posicin del producto
o Corrobora la situacin del mismo
La tercer maniobra se realiza colocando las palmas de las manos en
hipogastrio, una a cada lado, para localizar el polo inferior del producto, es
decir el de la presentacin con ello vamos a obtener:
o La actitud de la presentacin
o El grado de encajamiento
Miomatosis uterina
Aparecen como tumoraciones suprapbicas, centrales, duras, indoloras, poco mviles,
discretamente irregulares o que pueden dar la impresin de ser regulares. En caso de
poder ser palpables habitualmente son de gran tamao.
Quiste de ovario
Para ser palpables abdominalmente, habitualmente son quistes gigantes, los cuales
generalmente son fluctuantes y que por tener contenido lquido pueden aparentar la
presencia de ascitis.
TACTO VAGINAL
Previo a fectuar el tacto vaginal, de manera ideal indicaremos el que se coloque un enema
evacuante a la paciente y el vaciamiento de vejiga a travs de una sonda de foley o de Nelaton.
Para efectuar el tacto vaginal efectuaremos la siguiente tcnica :
1. La paciente colocada en posicin ginecolgica
2. Aseo de la regin vaginal con agua y jabn
3. Colocacin de guantes estriles
4. Aplicacin de lubricantes en guantes sobre 2 y 3er dedo.
5. Posteriormente separaremos los labios menores con el 1 y 4 dedos.
6. Inspeccionamos el introito vaginal
7. Se introducen el 2 y 3er dedo.
Posteriormente valoraremos:
o Lisura, holgura y permeabilidad vaginal
o Estado de fondos de saco vaginales
o Si el fondo de saco de Douglas se encuentra depresible o n. Si est vacio es indicativo de
que no est ocupado.
La mucosa vaginal permite el deslizamiento de los dedos dndonos una sensacin aterciopelada,
que en mujeres nuliparas o primiparas puede dar la sensacin de estrechez, la que puede ser por
contraccin involuntaria de los musculos elevadores, los que palparemos a ambos lados de la
vagina.
156
La porcin vaginal del tero ( cuello de la matriz ) es una especie de cono de 2 cm de longitud ,
musculoso, liso, mvil, de consistencia como goma endurecida y no doloroso.
Existe un orificio externo de forma redondeada, cerrado en las nulparas, hendido transversalmente
en las multparas, donde se puede introducir discretamente un dedo. En el tero gestante se
encuentra reblandecido, gelatinoso o aterciopelado. En el cncer cervicouterino se encuentra
aumentado de consistencia, rugoso, friable y sangriento.
Su movilidad puede causar dolor en anexitis, piosalpinx, embarazo ectpico y tumores de ovario
( habitualmente lateralizado).
Los fondos de saco aparececen mas amplios en las multparas, cuando se encuentran ocupados
debemos sospechar la posibilidad de tumores de ovario o embarazo.
En el fondo de saco de Douglas ( ubicado en la parte posterior) es donde habitualmente se acumulan
exudados o colecciones hemticas peritoneales. Cuando est vacio ( de manera normal) es
depresible e indoloro.
PALPACIN COMBINADA VAGINOABDOMNAL
Complementa el tacto vaginal, necesaria para valorar de manera adecuada el tero y los anexos. Es
til para detectar :
- miomas
- quistes de ovario
- plastrones abdominales
- embarazo
En embarazo de manera intencionada buscaremos los siguientes signos:
- Hegar I : Practicando el tacto vaginoabdominal se forma un piegue en la cara anterior
del itsmo uterino a causa de su reblandecimiento.
- Hegar II Practicando el tacto vaginoabdominal se forma un piegue en la cara anterior
del itsmo uterino, introduciendo los dedos en el fondo de saco anterior, detectndose su
reblandecimiento.
- Budin o de Noble : El dedo ndice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de
saco vaginal lateral, el cual, en embarazo, se encuentra abombado por la presencia del
cuerpo uterino.
- Holzhapfel: al efectuar el tacto vaginoabdominal podemos sostener el cuerpo del tero,
y no escapa de nuestras manos.
- McDonald : llamado tambin de la bisagra, en ste signo podemos demostrar que
podemos movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello, aumentando a voluntad el
ngulo cervico corporal
PALPACIN COMBINADA RECTOVAGINAL
Se introduce el dedo medio junto con el ndice a la vagina, ste ltimo se extrae y se introduce al
recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros, as mismo es posible palpar
crecimientos ovricos.
PALPACIN COMBINADA RECTOABDOMINAL
157
Se coloca el ndice de la mano en el recto, lo mas profundamente posible, la mano contraria en el

abdomen. Con ste procedimiento podemos obtener informacin sobre tero y anexos.
Habitualmente utilizado en personas nbiles en las que requerimos de sta informacin.
PALPACIN COMBINADA VAGINOPERINEAL
El dedo ndice introducido en la vagina presiona hacia atrs abajo, el pulgar de la misma mano y
los dedos de la otra mano, presionan lateralmente evirtiendo el anillo anal. Este procedimiento es
til para detectar hemorroides internas y fisuras del ano en las mujeres gestantes.
PERCUSIN
Bsicamente se utiliza para detectar crecimientos uterinos ( la causa mas comn es el embarazo, an
cuando en tumores importantes de tero tambin se puede obtener informacin) y ovricos ( como
el quiste gigante de ovario ) utilizando la tecnica digito-digital o la percusin aucultatoria.
AUSCULTACIN
La efectuamos a travs del estetoscopio de Pinar o con el biauricular utilizando la campana.
Podemos auscultar:
Pulso artico materno : acorde con la frecuencia cardiaca o con el pulso de
alguna de las extremidades, se percibe a nivel de la lnea media.
Foco fetal ( latido fetal ) normalmente oscila entre 120 y 160 x, es rtmico, de
buena intensidad y nos ayuda a ubicar la posicin fetal.
Soplo uterino : fenmeno soplante, acompasado, ritmico y acorde con la
frecuencia materna. Habitualmente indica el sitio de insercin placentario, an
cuando podemos auscultar un soplo similar en tumores abdominales.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Existen una serie de estudios de laboratorio, instrumentales y de gabinete que son tiles para
complementar la valoracin de nuestra paciente:
Laboratorio
Radiologa
Los rganos genitales no son valorables por la radiologa simple por lo que utilizaremos :
Radiografa simple de abdomen AP (anteroposterior) para valorar la pelvis sea
( descartar estrechez plvica); rechazamientos de tejidos contiguos; valorar
estructuras seas fetales despus del 3-4 mes de gestacin.
Histerosalpingografia : mtodo radiolgico contrastado til para valorar cavidad
uterina, el aspecto de sus paredes y la permeabilidad tubrica. Su principal
indicacin es en infertilidad para valorar la permeabilidad tubrica.
Instrumentales
158
o
o
Biopsia cervical
Culdocentesis : despus de evacuar la vejiga se introduce un espejo vaginal, se jala
el labio posterior del cuello con una pinza, se efecta asepsia en el fondo de saco
posterior y se efecta una puncin, si obtenemos lquido hemtico que no coagula,
seroso o seropurulento lo consideraremos proveniente de cavidad abdominal.
Endoscopa
o Colposcopia
o Uteroscopa
o Culdoscopia
o Amnioscopa
Ultrasonografia
o Plvica
o De glndulas mamarias
NEUROLOGIA
De manera breve abordaremos la exploracin neurolgica bsica para la exploracin integral del
paciente, la cual para su estudio divideremos en:
o Esfera Mental
o Orientacin
o Memoria
o Capacidad de clculo
o Capacidad de abstraccin
o Conciencia de enfermedad
o Contenido del Pensamiento
o Alucinaciones auditivas, visuales y/u olfatorias
o Lenguaje
o Praxias : (agregar al desarrollar captulo : exploracin de las destrezas)
o Taxias
o Pares craneales
o Exploracin de la motricidad
o Reflejos osteotendinosos
o Msculos
o Sensibilidad superficial y profunda
o Sndrome cerebeloso
o Sgnos menngeos
159
Sndromes Espinales
ESFERA MENTAL
La exploracin de la esfera mental la iniciamos de manera indirecta en el interrogatorio de
toda la historia clnica, desde el aspecto del paciente, sobre todo si existe modificacin de
su personalidad y de sus cuidados personales, habindolo conocido previamente.
Orientacin:
La exploraremos en cuatro aspectos
o Persona
Interrogaremos : Me recuerda su nombre completo por favor ? ,
previamente debimos haber conocido el nombre completo del paciente.
o Tiempo
Interrogaremos : recuerda usted en que fecha estamos el da de hoy?, debiendo
recibir como respuesta el da ( numrico), el mes y el ao.
o Espacio
Interrogaremos: En donde se encuentra usted ?, en caso de ser necesario reafirmar
la pregunta continuaremos: Esta es su casa, su oficina, un consultorio, etc. ?,
debiendo obtener la respuesta adecuada o cuando menos cercana a la realidad.
o Circunstancia
Interrogaremos: Por que esta Usted aqu, por que lo trajeron ?, debiendo obtener
como respuesta : " Porque estoy enfermo", " Por que tuve un accidente" en
algunos casos puede ser mas explcito y concreto el paciente.
LENGUAJE
El lenguaje requiere de la comprensin de lo hablado y de lo escrito, existiendo el lenguaje
verbal y el lenguaje escrito.
Las lesiones o defectos en el lenguaje podran encontrarse a diferentes niveles:
o Receptores : amaurosis, anacusia.
o Emisores : afona, disartria, dislalia, parlisis.
o Comprensin ( del pensamiento) : lo que constituira la afasia ( con integridad de
receptores y emisores ) que presupone un aprendizaje previo.
Las alteraciones del lenguaje pueden ser por:
o Defecto en la comprensin de lo hablado
o Defecto en la expresin verbal
o Defecto en la lectura
o Defecto en la escritura
o Combinacin de 2 o ms de los defectos anteriores
o
o
Praxias : (agregar al desarrollar captulo : exploracin de las destrezas)

Taxias
PARES CRANEALES
Existen doce pares craneales, cada uno realiza diferentes funciones, las cuales pueden ser
sensitivas,motoras, sensoriales, secretorias, vasomotoras o mixtas
o Primer par : Olfatorio
o Segundo par : Optico
160
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Tercer par : motor ocular comn

Cuarto par : Pattico
Quinto par : Trigmino
Sexto par : motor ocular externo
Sptimo par : Facial
Octavo par : Auditivo
Noveno par : Glosofaringeo
Dcimo par : Neumogstrico o vagoespinal
Onceavo par : Espinal o accesorio del vago
Doceavo par : Hipogloso mayor.
PRIMER PAR CRANEAL : OLFATORIO

Este primer par craneal, se verifica mediante la olfatometria. Existen diversos olfatmetros:
- Zwaardemacker
- Elsberg
- Proetz : El cual utiliza diluciones decrecientes de aromas, pero tiene el inconveniente de
presentar fatiga fcil el sentido del olfato).
Para Fustinoni no son tiles los aparatos de Zwaardemarcker o el de Elsberg, l recomienda que
debe de efectuarse ofreciendo primero un olor agradable y despus un olor desagradable, no
utilizando sustancias cidas, ya que stas estimulan el trigmino.
Podemos detectar diversas alteraciones :
- Anosmia : prdida del olfato.
- Hiposmia : disminucin del olfato
- Parosmia : perversin del olfato
- Cacosmia : percepcin de los olores todos como malos.
Las alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales, as como pueden ser de etiologa neurolgica,
otorrinolaringolgica o psiquitrica.
SEGUNDO PAR CRANEAL : NERVIO OPTICO
Estrictamente hablando el nervio ptico es el tracto cerebral y su parte receptora es la retina.
A ste par craneal le exploramos:
- Agudeza visual
- Campo visual
- Visin de los colores
- Fondo de ojo
En relacin a el Fondo de ojo, campos visuales y agudeza visual favor de documentarse en las pg.
118 a 120.
-
Visin de los colores

Se puede explorar por la prueba de las lanas de Holmgren, la cual consiste en arrojar madejas
de estambre de diversos colores sobre la mesa, incluyendo algunas de color verde plido, grises,
amarillas y rojas, al explorado se le dar en la mano una de color verde plido y se le solicitar
que tome las restantes del mismo color que se encuentran sobre la mesa, el paciente que curse
con daltonismo separar las grises y amarillo plidas como si fuesen del mismo color.
161
TERCER PAR CRANEAL : MOTOR OCULAR COMUN

Esta compuesto por dos ramas, una inerva a el msculo recto superficial y al elevador del
prpado superior; otra a los msculos del recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor del
ojo. Adems inerva al esfnter liso de la pupila y el msculo ciliar, ste ltimo tiene como
funcin la acomodacin.
El III,IV y VI par craneanos se exploran de manera conjunta.
Para ello favor de dirigirse a motilidad ocular en la pgina 116, y a pupila en la pgina 113.
CUARTO PAR CRANEAL : PATETICO
Inerva el msculo oblicuo mayor del ojo, su exploracin se efecta conjuntamente con el III y
el VI pares craneales, para lo cual favor de dirigirse a motilidad ocular en la pgina 116.
QUINTO PAR CRANEAL : TRIGEMINO

Presenta una rama sensitiva y otra motriz.
La rama sensitiva tiene subramas que dan origen a:
Nervio oftlmico
Nervio maxilar inferior
Nervio maxilar superior
Nervio intermediario de Wrisberg
Preside la sensibilidad de la mayor parte de los tegumentos del craneo y de la cara; es el
nervio motor de los msculos que participan en la masticacin : msculos temporal,
macetero y pterigideo. As mismo interviene en la secrecin lagrimal y salival.
Exploramos la sensibilidad explorando con un algodn, con un objeto romo, un alfiler,
con calor o con frio.
La parte motora la exploramos solicitando a el paciente que apriete las arcadas dentarias
Solicitndole que efecte movimientos de masticacin. Finalmente se buscan los
reflejos corneal, nasal o estornutatorio y faringeo.
SEXTO PAR CRANEAL : MOTOR OCULAR EXTERNO
Inerva el msculo recto externo del ojo, lo exploramos con la motilidad ocular la cual podr
consultar en la pgina 116.
SEPTIMO PAR CRANEAL : FACIAL
Es un nervio mixto que tiene diversas funciones:
Motora
Sensitiva
Sensorial
Secretoria
Vasomotora
162
Da ramas :
Temporofacial : inerva msculos de la cara y cutneo del cuello a excepcin del
elevador del prpado superior.
Cervicofacial : las mismas funciones del anterior.
Nervio intermediario de wrisberg
Nervio del msculo del estribo : inerva a ste msculo y la cuerda del tmpano.
Da la sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua.
Preside la secrecin de las glndulas submaxilar y sublingual.
Exploracin:
Valoramos simetra de la cara
Desviaciones de la comisura labial
Borramiento de surco nasogeniano de uno u otro lado comparativamente
Obturacin palpebral
Si existe lagrimeo de un ojo en relacin a el otro.
Se ordena arrugar la frente
Se indica fruncir el entrecejo
Se indica abrir y cerrar los ojos
Se indica llevar a uno y otro lado la comisura labial
Se indica silbar, soplar y sacar la lengua
Se indica flexionar el mentn hacia el cuello para explorar el msculo cutneo del
cuello.
Se efecta la exploracin del corneal y conjuntival
Se efecta la exploracin de las ramas sensitivas de la lengua ( con sabores) y la
sensibilidad del pabelln auricular
OCTAVO PAR CRANEAL : ACUSTICO
Consta de dos ramas: la coclear y la vestibular.
Por su rama cloclear interviene en la audicin y por la vestibular en el equilibrio.
En relacin a la coclear el paciente podr referir trastornos auditivos, efectuaremos la
percepcin del sonido por:
Transmisin area : la cual la podemos realizar hablando, por la prueba del
diapasn o la del reloj. Debemos efectuarla en cada oido de manera
independiente, ya que en uno puede encontrarse ms afectada la audicin que
en el otro.
Transmisin sea la podemos valorar por las siguientes pruebas:
o Weber o del diapasn en la cual se coloca el diapasn en el centro de la
convexidad craneana para valorar si existe transmisin sea.
o Rinne en la cual colocamos el diapasn vibrando, sobre la apfisis
mastoidea, antes de que deje de vibrar se coloca delante del conducto
auditivo externo, con lo cual valoraremos tanto conduccin sea como
area.
o Schwabach se realiza colocando el diapasn sobre la apfisis mastoides
y se mide el tiempo de percepcin del sonido, si ste dura menos de 18
segundos se dice que se encuentra disminuido.
Audiometra ver pgina 132
163
NOVENO PAR CRANEAL : GLOSOFARINGEO

ntimamente relacionado con el dcimo par. Contiene fibras aferentes, eferentes, somticas,
viscerales, generales y especiales.
Las aferentes somticas generales proceden de la piel del dorso de la oreja y se distribuyen
a travs de la rama auricular del nervio vago. Las aferentes viscerales van de la mucosa de
la parte posterior de la lengua, de las amigdalas y de la trompa de Eustaquio. Las viscerales
aferentes especiales van a las papilas gustativas del tercio posterior de la lengua ( fibras
gustativas) y estan integradas al nervio del seno carotideo que interviene en la regulacin de
la presin arterial. Las fibras aferentes viscerales generales estn destinadas a la glndula
partida y son secretorias. Las fibras eferentes viscerales especiales inervan los msculos
constrictor superior de la faringe y el estilofaringeo, stas fibras tienen funcin motora.
Exploracin:
Investigaremos el estado sensorial de la lengua en su tercio posterior, para ello
utilizaremos soluciones con sabor amargo ( como la quinina); dulce
(azucaradas); salado ( soluciones con sal); acida ( vinagre).
Las alteraciones del gusto son las siguientes:
o Agusia o prdida del gusto.
o Hipogusia o disminucin del gusto.
o Paragusia o perversin del gusto.
La parte motora se explora con la deglucin donde intervienen tambin el X y
XI par craneales.
DECIMO PAR CRANEAL : NEUMOGASTRICO O VAGO

Contiene:
Fibras aferentes somticas generales que van de la piel de la parte posterior de la oreja a
la pared posterior del conducto auditivo externo.
Fibras aferentes viscerales generales que provienen de la faringe, laringe, trquea,
esfago y visceras del trax y del abdomen.
Fibras eferentes viscerales generales de carcter parasimptico que inervan las visceras
torcicas y abdominales.
Fibras eferentes viscerales especiales para los msculos de la laringe y la faringe
( fibras motoras)
Es un nervio sensitivo y motor:
Sensitivo : Tiene a su cargo la sensibilidad de la faringe, esfago, estmago, intestinos,
glotis, traquea, pulmones, parte posterior del pabelln auricular y pared posterior del
conducto auditivo externo.
Motor : Gobierna msculos de fibras estriadas como los constrictores de la faringe y los
msculos laringeos. Igualmente gobierna msculos de fibras lisas como los de los
bronquios, esfago, estmago, intestino delgado y parte superior del intestino grueso.
As mismo gobierna a fibras moderadoras de la actividad cardaca y secretorias para el
estmago pncreas y traquea.
Exploracin
164
Efectuaremos el exmen del velo del paladar buscando asimetras o descensos del
mismo. Observaremos desviaciones de la vula y valoraremos la movilidad del paladar
solicitndole al paciente que diga la letra "A". Le solicitaremos que tome agua para
apreciar si le provoca tos o sensacin de asfixia y buscaremos el signo de la "manzana
de Adn" ( se le solicita al paciente que tome 5 "tragos" de agua, que deben de
concordar con los 5 movimientos de la "manzana de Adn").
El exmen de la laringe lo realizamos valorando las caractersticas de la voz, es decir si
es bitonal, nasal, disfnica o si cursa con ronquera. Lo complementaremos con la
realizacin de la laringoscopa por medio de la cual podemos valorar el aspecto y la
movilidad de las cuerdas vocales.
El rea Simptica la exploraremos a travs de la frecuencia cardiaca, de la existencia de
trastornos respiratorios, de la valoracin de trastornos gastrointestinales, de los reflejos
oculocardacos y de la realizacin de pruebas farmacodinmicas.
ONCEAVO PAR CRANEAL : ESPINAL O ACCESORIO DEL VAGO

Su accin por la rama externa motora incide sobre los msculos
trapecio y
esternocleidomastoideo. Por la rama interna motora, su accin es destinada al msculo
constrictor superior de la faringe, a los de la laringe ( excepto el cricotiroideo ) y al plexo
cardaco.
Exploracin:
Se examina el trapecio y el esternocleidomastoideo

o Se valora la simetra de los hombros.
o Se explora el contorno exterior del cuello.
o Se examinan los cambios de ubicacin de la escpula.
o Se solicita que levanten los hombros, por separado y juntos.
o Se explora la movilidad de la cabeza a la derecha y ala izquierda.
DOCEAVO PAR CRANEAL : HIPOGLOSO MAYOR

Es un nervio motor, de l depende la motilidad lingual, inerva a los msculos de la regin
infrahioidea y a uno de la suprahioidea ( el genihioideo).
Exploracin de la lengua:
Inspeccin
o Se valora su simetra.
o Si existe atrfia uni o bilateral.
o Si se encuentra arrugada en la parte atrfica o n.
o Si existen fasciculaciones y en que ubicacin se encuentra.
o Si hay cambios de coloracin.
Motilidad
o Se solicita que saque la lengua, que la mueva a uno y otro lado (derecha
e izquierda), hacia arriba y hacia abajo.
165
Palpacin
o En caso de parlisis le falta tono y se palpa blanda.
REFLEJOS MOTORES
Los reflejos motores se clasifican en:
Profundos, tendinoperisticos u osteotendinosos.

Superficiales, mucocutneos o mucosocutneos.
PROFUNDOS U OSTEOTENDINOSOS:
Se explora con martillo de reflejos golpeando el tendn despus de haber colocado la extremidad de
manera adecuada, lo mas relajada posible. Se pueden utilizar distractores para que el paciente relaje
totalmente el msculo del tendn a explorar, como tirar de ambas manos (del explorado) al
realizarlos en las extremidades inferiores.
Podemos encontrarlos:
Normales
Exaltados o aumentados
Disminuidos ( representado por escala de cruces)
Abolidos
Hiperreflexia tendinosa:
Con estmulo dbil la respuesta es brusca, amplia y policintica.
Si se difunde contrayndose grupos musculares alejados.
Si se produce percutiendo en puntos alejados de aquel que se considera es el ideal.
Hiporreflexia:
Cuando la respuesta se encuentra disminuida utilizamos escala de cruces, anotando el
nmero de cruces que presenta el reflejo disminuido, en relacin al nmero que sealaria la
normalidad.
Abolido:
Es el reflejo ausente , lo sealamos como ausente o cero.
Los reflejos habitualmente investigados son los siguientes:
1. Reflejo orbicular de los prpados
Se puede obtener percutiendo la regin supraciliar, la glabela, el vertex craneal o por
estimulacin corneal.
Disminuye en denervacin facial perifrica o durante la reinervacin. Aumenta en lesiones
centrales del nervio facial y en el parkinsonismo post-enceflico.
2. Reflejo maseterino o mandibular
Se realiza solicitndole al paciente que ponga la boca entreabierta, se coloca un abate
lenguas sobre la arcada dental inferior y se percute sobre l, obteniendo como respuesta una
contraccin de maseteros en forma de movimiento masticatorio.
Se encuentra abolido en lesiones del quinto par craneal. En lesiones seudobulbares podemos
encontrar clonus mandibular.
3. Reflejo peribucal o del "hocico"
Lo realizamos percutiendo levemente en la lnea media de los labios superior e inferior
(encontrndose la boca cerrada), en caso de alteracin obtendremos como respuesta
protrusin o fruncimiento de los labios.
166
4.
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15.
Se observa en esclerosis cerebrales con deficiente inervacin piramidal de la musculatura

facial.
Reflejo del bceps o bicipital
Lo exploramos con el brazo flexionado, percutindo en el pliegue del codo, en el plano
anterior del brazo a nivel del tendn bicipital.
Es representativo de C-V y C-VI.
Reflejo tricipital o triceps braquial
Lo exploramos con el brazo flexionado, percutindo en el tercio inferior del brazo, en el
plano posterior de la extremidad superior a nivel del tendn del triceps.
Es representativo de C-VI y C-VII.
Reflejo supinador largo o estilorradial
Se obtiene percutiendo la apfisis estiloides del radio, solicitndole al paciente que coloque
las manos sobre su trax. Como respuesta existe elevacin del brazo.
Es representativo de C-V y C-VI.
Reflejo cubitopronador
Se efecta percutindo la apfisis estiloidea cubital lo que hace que exista pronacin de la
mano.
Es representativo de C-VII y C-VIII.
Reflejo de Hoffman
Lo realizamos solicitando que el paciente deje la mano floja, "suelta", libre de tensiones, en
posicin semiflexionada y efectuamos un pellizco de la ua del dedo medio del paciente, en
caso de lesin de la va Piramidal existe flexin del pulgar.
Reflejo de Klippel Weil
Existe flexin del pulgar cuando se extienden pasivamente los dedos restantes. Es
representativo de lesin de la va Piramidal.
Reflejo flexor de los dedos
Solicitamos al explorado coloque su antebrazo en el plano anterior, sostenido su mano con
la mano contralateral (apoyndola ) y percutimos los tendones flexores de los dedos
obteniendo como respuesta la flexin de los dedos.
Es representativo de la va Piramidal.
Signo del arco
Reflejo de flexin palmar
Reflejo mediopubiano
Reflejo del cuadriceps o del tendn rotuliano
Reflejo del triceps sural o del tendn Aqules
167

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INTRODUCCION A LA CLINICA

Atencin mdica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de

Abril Arlette Hernndez Prez

concluya el procedimiento para el cual fueron otorgadas, y no obligaran al mdico a realizar u

De la integracin del Expediente clnico

En consulta Externa deber constar de:

Abril Arlette Hernndez Prez

Signos vitales de la consulta efectuada

Con el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, se logra que el medico vea al

El agente lo consideraremos como el virus, bacteria, hongo, espiroqueta en cuestin.

El husped ser el hombre.

Abril Arlette Hernndez Prez

El periodo patognico o mrbido inicia cuando la interaccin agente husped conduce a un

La etapa mrbida consta de 2 periodos: uno corresponde a la enfermedad (reversible, sin

Prevencin secundaria son las medidas de atencin mdica correspondientes al periodo

ACTITUD DEL MEDICO HACIA EL PACIENTE

UN BUEN MEDICO POSEE:

Abril Arlette Hernndez Prez

i).- Cordialidad y empata

Abril Arlette Hernndez Prez

Directa cuando el clnico utiliza slo los ojos

Abril Arlette Hernndez Prez

Para efectuarla debe descubrirse la regin

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Dolor de cabeza ..................................cefalea

Abril Arlette Hernndez Prez

Constitucin: Es la naturaleza y relacin de los sistemas y aparatos orgnicos que determinan el

Abril Arlette Hernndez Prez

Encamado Decbito dorsal, lateral o ventral.

Facies: es el aspecto de la cara del enfermo

Abril Arlette Hernndez Prez

Unilaterales: el defecto slo se presenta en una sola extremidad inferior

Abril Arlette Hernndez Prez

Parkinsoniana: el paciente presenta pasos cortos, rpidos, pierde su centro de

Abril Arlette Hernndez Prez

no slo predispone al enfermo al padecimiento de determinadas enfermedades, sino tambin

Abril Arlette Hernndez Prez

lcera gstrica hernias y jaquecas.

Atltico : Existe fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, con extremidades

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Procedencia del enfermo en relacin a padecimientos endmicos

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

De predominio en las zonas descubiertas, expuestas a roces o bien

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

ESTUDIO CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO

Abril Arlette Hernndez Prez

sntoma temprano comn de bronquitis aguda o neumona, as como tambin

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

obstruccin de las vas respiratorias altas y que ha sido comparado a un cuerno

Abril Arlette Hernndez Prez

profunda ( absceso heptico)

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez

Abril Arlette Hernndez Prez