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JAQUELINE FERREIRA DOS SANTOS

TCEIUNICAMP
Sa59t
FOP

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1290005266

TRATAMENTO CIRRGICO DA
COMUNICAO BUCO-SINUSAL

Monografia

apresentada

ao

Especializao em Cirurgia e

Buco-Maxilo- Facial

da

curso

de

Traumatologia
Faculdade

de

Odontologia de Piracicaba da Universidade

Estadual de Campinas, para a obteno do

ttulo

de

Especialista

em

Cirurgia

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

PIRACICABA
-1995-

JAQUELINE FERREIRA DOS SANTOS

TRATAMENTO CIRRGICO DA
COMUNICAO BUCO-SINUSAL

Monografia

apresentada

ao

curso

de

Especializao em Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo- Facial

da

Faculdade

de

Odontologia de Piracicaba da Universidade

Estadual de Campinas, para a obteno do

ttulo

de

Especialista

em

Cirurgia

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

ORIENTADOR: PROF DR. LUIS

AUGUSTO PASSERI
UN!VE1t81DADE ESTADUAL DI! CAMI"INAI

flCULDIDE DE DDONIOLOBIA DI PJRACICIII

PIRACICABA
-

1995-

BIBLIOTECA
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t)/,1..-/JO
:::J .::, 1' '1 G1Ficha Catalogrfica Elaborada pela Biblioteca da
FOP/ UNICAMP
Sa59t Santos, Jaqueline Ferreira dos
Tratamento Cirrgico da comunicao
buco-sinusal I Jaqueline Ferreira dos Santos
-Piracicaba: [ s.n.], 1995
25 f.: il.
Orientador: Luis Augusto Passeri
Monografia (especializao) - Universidade
Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia.
1. Tratamento cirrgico

2. Cirurgia Oral
3. Sinusitis
I. Passeri, Luis Augusto. III Universidade Estadual
de Campinas. Faculdade de Odontologia. III Ttulo
19 cdd- 617.605.9
617.522

ndice para catlogo Sistemtico

1. Tratamento cirrgico 617.605.9_
2. Cirurgia Oral
61 7. 5 22
3. Sinusitis
616.212

AGRADECIMENTO

)1
~
;

Agradecimento especial ao PROF" DR. LUIS AUGUSTO PASSERI

que orientou este trabalho, partilhando descobertas e incentivando novos
conhecimentos.

SUMRIO

1.

Resumo

OI

2.

Introduo

02

3.

Reviso da Literatura

04

3 I Anatomia

04

3.2. Incidncia

os

3 3. Diagnstico

07

3 .4. Tratamento .

II

4.

Discusso

19

5.

Concluses

21

6.

Summary .

22

7.

Referncias Bibliogrficas

23

I. RESUMO

As comunicaes buco-sinusais ocorrem com relativa frequncia. O

diagnstico deve ser o mais precoce possvel, o que evitar complicaes e
simplificar o tratamento. As fistulas crnicas recebem na literatura mltiplas

formas de interveno, sempre havendo o cuidado no controle das infeces

smusats,

concomitantes. Alm de diversas formas de retalhos, vestibulares ou

palatinos, alguns passos adicionais so propostos, dependendo da localizao,

extenso e cronicidade ou no da fistula.
Cabe ao cirurgio dentista as medidas de preveno, e se ocorrida a

comunicao que o diagnstico seja pronto e correto,

ento, ser escolhida de acordo com cada caso.

e a forma de tratamento

2. INTRODUO

E extremamente prxima a relao entre os pices dos pr-molares e

especialmente dos molares com o assoalho do seio maxilar, e pode apresentar
problemas na execuo de procedimentos cirrgicos na maxila.
A estrutura do osso o qual separa os pices dos dentes em segmentos
lateral da maxila mostrado na distncia de 1 a 7 mm. Em alguns casos, at a
metade do comprimento das razes desses dentes pode fazer parte da parede do
antro e pode estar separada da cavidade do seio areo somente pelo osso fino
como papel e pelo revestimento mucoso do antro. O osso fino que envolve as
razes pode exibir deficincias em alguns pacientes, enquanto em outros, ele
destrudo por processos

patolgicos relacionados com os ptces dos dentes

(HOWE 1990. SKOGLUND et ai. 1993, PUNWUTIKORN et ai. 1994).

PEDERSEN et ai. ( 1983 ). relatam que a comunicao a qual
persiste menos de 48 horas chamada de perfurao enquanto uma comunicao
que permanece por mais de 48 horas chamada de fstula buco-sinusal.
A fstula buco-sinusal pode se desenvolver quando a abertura psextrao for grande, quando o osso alveolar for fino, infeco estiver presente ou
a atividade

do

paciente

resultar

em

diferenas

de

presso

buco-sinusal.

Interferncia com a formao de um cogulo sangneo pelo uso de agentes

hemostticos pode levar a um distrbio de reparo fisiolgico de alvolo e pode
tambm resultar a formao de fistula buco-sinusal. Se a perfurao for maior que
4 mm de dimetro e a profundidade do alvolo menor do que 5 mm, as chances
para cicatrizao espontaneamente so menores. ( SHULTZ et ai. 1991).
A abertura do seio maxilar pode ocorrer quando esses dentes
so extrados e ocasionalmente com resultado de trauma. Esta perfurao sinusal
acontece particularmente

quando um molar superior com razes amplamente

divergentes que est ao espao edentado requer extrao.

Nesta instncia o se1o est provavelmente pneumatizado dentro do

processo alveolar circunvizinho ao dente o qual enfraquece o alvolo ( STAFNE
& GIBILISCO, 1982; HOWE 1990).

A cicatrizao espontnea de uma comunicao

inteiramente

dependente de um cogulo sangneo estvel e no infectado o qual aps

organizao se torna coberto por epitlio ciliado proveniente do seio maxilar e
epitlio escamoso da cavidade oral. O cogulo sanguneo preenchendo o alvolo
sadio da extrao geralmente fechar perfuraes pequenas que, na maioria dos
casos no so observadas pelos clnicos. Entretanto, se a cicatrizao da
comunicao buco-sinusal for perturbada e falha para ser diagnosticada ou no
considerada em tratamento, h o risco do desenvolvimento de uma fstula bucosinusal,

persistente,

epitelizada

eventualmente

uma

sinusite

maxilar.

(SKOGLUND et ai. I 983; TODOROVIC & PETROVIC, 1984; LASKIN, I 985 ).

TANGE

(1991)

relatou

que,

as

c1rurg1as

do

selO

maxilar

provavelmente originaram desde o tempo do antigo Egito. Instrumentos eram

usados para remover o crebro atravs do nariz

como parte do processo de

mumificao. O interesse na patologia do seio maxilar comeou crescer no sculo

XVII Trepanao antral por supurao era a causa mais comum de operao do
seio maxilar naquele perodo.
Uma fstula buco-sinusal era frequentemente criada pela extrao de
um molar, para drenar o seio maxilar infectado diariamente.
Mais tarde, a parede anterior do seio maxilar era aberta atravs da
fossa canina e mantida aberta para irrigao

CALDWELL & LUC em I 897

fecharam a inciso da fossa canina aps antrostomia intra-nasal e remoo da

mucosa infectada. Esta tcnica de Caldwell-Luc ainda a mais comumente usada
nas cirurgias do seio maxilar atualmente.

3. REVISO DE LITERATURA

3. 1. Anatomia

Os setos maxilares so tambm denominados antros de Highmore

porque este antro que significa uma cavidade ou espao profundo, especialmente
encontrado

no

osso,

foi

pela

primeira

vez

descrito

por

NATHANIEL

HIGHMORE, um anatomista ingls do sculo XVII. Ao nascimento, o seio

apresenta-se como uma pequena cavidade que inicia seu desenvolvimento durante
o terceiro ms de vida intra-uterina e normalmente atinge seu desenvolvimento
mximo no comeo da idade adulta, ao redor dos 18 anos. Sua ausncia
extremamente rara.
O seio maxilar tem forma piramidal, com sua base

na parede naso-

sinusal e o pice na raiz do zigoma. A parede superior ou teto fino no adulto,

situa-se sob a rbita e constituda pela lmina orbital da maxila Esta lmina
normalmente possui um canal sseo que acomoda o nervo e os vasos infraorbitrios
O assoalho do seio formado pelo processo alveolar da maxila. Pela
frente, a parede ntero-lateral ou fossa canina representa a parte facial da maxila.
A parede posterior ou esfeno-maxilar consiste em
separando a cavidade da fossa infratemporal

uma fina lmina de osso

A parede nasal separa o seio da

cavidade nasal, medialmente. A cavidade nasal contm a sada do seio, o ostium,

que situa-se logo abaixo do teto do antro. A localizao desta abertura garante a
possibilidade de boa drenagem da cavidade sinusal, quando o indivduo est em
posio vertical.
O seio forrado por uma fina mucosa, aderente ao peristeo,
apresenta epitlio pseudo estratificado cilndrico ciliado, derivado do epitlio
olfatrio do meato nasal mdio

Em cnanas, o assoalho dos se1os est sempre em posio ma1s alta

que o assoalho do nariz, de modo que boa drenagem facilmente obtida nas
cirurgias de abertura sinusal. Em adultos, o inverso verdadeiro; o assoalho dos
seios mais baixo que o assoalho nasal.
( BHASKAR, 1978; KRUGER 1984 ).

3.2. Incidncia

Segundo EHRL. ( 1980 ), na matona dos casos uma comunicao

buco-sinusal aparece aps extrao do primeiro molar, seguido em freqncia
pelo

segundo

molar.

Na

comunicao buco-sinusal no

evoluo

de

todas

extraes

fechamento

de

estado de Hessen, Alemanha, observa-se que uma

comunicao ocorria aps 180 extraes do primeiro molar, e outra somente aps
280 extraes de segundo molar.

No perodo de 1976 a 1984, SAAD-NETO & CALLESTINI relataram

17 obliteraes de comunicao buco-sinusal, aps exodontia. Em 15 pacientes a

comunicao buco-sinusal ocorreu apenas no alvolo de uma das razes. Em nove

destes pacientes a comunicao buco-sinusal ocorreu durante a extrao do
primeiro molar superior; em quatro estava envolvido o segundo molar e, em dois,
o terceiro molar Nos outros dois pacientes, a comunicao alveolar foi maior e,
num

dos casos,

durante a exodontia do

27,

ocorreu

fratura

ssea

com

deslocamento do 28 e do tuber da maxila.

PUNWUTIKORN et ai ( 1994 ), pesquisaram a incidncia clnica das
comunicaes buco-sinusais aps simples extraes dentais durante o perodo de
1980-1989 na Faculdade de Odontologia Mahidral, Bangkok, Tailndia. Aps um
perodo de lO anos (1980-9), 15.115 pacientes vieram para extrao dental.
Foram 6.394 homens e 8.721 mulheres ( 1: 1.36 ).
A idade dos pacientes variavam de 10 at 69 anos com a maioria dos
pacientes no grupo etrio de 20 a 29 anos. O nmero total de dentes superiores

extrados de camno a molar foi de 27.984. Os dentes mats freqentemente

extrados foram terceiro molar, seguido em ordem pelo primeiro e segundo
molares, pr-molar e canino.
Houve 87 pacientes com comunicao buco-sinusal. Nenhum dos
pacientes tinham histria de sinusite maxilar.

A variao de homem para mulher

era de (1:1,02).

O mais alto nmero de comunicaes buco-sinusais, 37 (42,53%)

ocorreu no grupo etrio de 20-29 anos, mas a incidncia mais alta foi no grupo de
60 a 69 anos.

Nmero e incidncia de comunicaes buco-sinusais

classificados pela idade

Idade

N2. de pacientes

Nmero

Incidncia

(%)

(%)

I 0-19

2028

li (12,64)

0,54

20-29

6048

37 (42,53)

0,61

30-39

3548

13 ( 14,94)

0,3 7

40-49

1929

14 (16,09)

0,73

50-59

1252

9 (10,53)

O, 72

60-69

310

3 (3,45)

0,97

Total

15.115

87 (100)

0,58

A incidncia mats alta de comunicao buco-sinusal foi encontrada

aps extrao de primeiro molar, seguido pelo segundo e terceiro molar, somente
uma comunicao buco-sinusal foi encontrada aps extrao de canino.

No houve diferenas estatsticas neste estudo quanto a sexo e idade,

nem diferena estatstica quanto ao lado direito e esquerdo da maxila.
A raiz palatina foi responsvel pela maioria das comunicaes,
particularmente do primeiro e segundo molar. Entretanto, as comunicaes bucosinusais aps extrao do terceiro molar estavam principalmente localizadas no
alvolo da raiz vestibular.
A incidncia mais alta de comunicao buco-sinusal foi observada no
grupo etrio acima dos 60 anos. O seio maxilar atinge seu maior tamanho durante
a terceira dcada de vida, consequentemente a incidncia de comunicao bucosinusal deveria ser alta aps a terceira dcada de vida. Entretanto, no houve
diferena significante estatisticamente entre os grupos etrios neste estudo.
So causas mais comuns de comunicaes buco-sinusais, as leses
traumticas, inflamatrias ( inespecficas e especficas ), alteraes congnitas e

procedimentos operatrios ( CENTENO 1979)

Infeces apicais favorecem as perfuraes porque o osso entre a raiz
e o seiO pode ter sido completamente destrudo pelo processo inflamatrio
crnico; tambm ocorre perfurao do assoalho e membrana sinusal, por uso
imprudente de instrumentos forando a raz ou o dente dentro do seio durante a
extrao e remoo de grandes leses csticas que invadem a cavidade sinusal.

( LASKIN, !985; PETERSON et a! 1993).

No estudo de PUNWUTIKORN et ai. ( 1994 ), onde aps um
perodo de dez anos, o nmero de dentes superiores extrados de canino a molar

foi de 27.984, a causa mais freqente de extrao dental que conduzia a

comunicao buco-sinusal foi o abscesso dento-alveolar.

3.3. Diagnstico

Ehrl ( 1980), relatou manobra de Valsalva para comprovar uma

comunicao buco-sinusal

comprimindo

ar

atravs

da

comunicao

ocorre

certamente em 52%, entretanto o uso de uma sonda fina (explorao) foi positivo
em 98% dos pacientes
Passos para suspeitar uma comunicao buco-sinusal so mostrados

.--------,

no seguinte fluxograma.
Extrao de um
dente superior

c
o

dente hgido
extrado

no
operar para
explorar a raiz

raiz no pode
ser encontrada

raiz
in situ

SJm

N
I

explorao do
alvolo

fundo alveolar no
pode ser sentido

osso alveolar pode

ser sentido

Manobra de Valsalva

c
o

ar penetra no
alvolo

s
I
N

negativo

explorao

fundo alveolar no
pode ser explorado

A
L

negativo

no h comunicao

.'

A medida eficiente encontrada para o diagnstico da comunicao

buco-sinusal foi cuidadosa explorao A manobra de Valsalva d um resultado
falso negativo porque a mucosa antral fecha a perfurao.
Aps confirmao de uma comunicao importante saber a condio
do seio. Em 21 % dos casos razes foram deslocadas para dentro do seio maxilar
Radiografias so de alto valor na procura de raizes deslocadas e na
avaliao das condies do seio, mas so menos eficazes para diagnosticar uma
comunicao. Radiografias periapical e panormica ambas mostram urna ratz
deslocada em somente 78%, mas a combinao das duas tcnicas revelaram 98%
dos casos.
Radiografias do seio maxilar na direo occipito-mental so rotina no
planejamento

da

terapia,

principalmente

quando

combinadas

com

achados

clnicos.( ERHL, 1980 ).

SAAD NETO & CALLESTINI (1985), afirmaram que, a comunicao
buco-sinusal pode no ser observada ao exame radiogrfico e, quando possvel,
nota-se uma pequena rea de descontinuidade do assoalho do seio maxilar. A
comunicao no ato da exodontia comprovada pela manobra de Valsalva (
paciente soprando ar com as narinas ocludas e com a boca aberta). No entanto, o
exame radiolgico periapical fundamental no pr-operatrio. Dentre outras
contribuies, pode avaliar com ele, as condies do seio maxilar e sua relao de
proximidade com os pices radiculares dos dentes.
A imagem radiogrfica do assoalho do seio maxilar, sobrepondo-se s
razes dos dentes superiores no significa sempre a relao de proximidade com o
mesmo

No entanto, quando acompanha o contorno anatmico dos pices

radiculares, essa proximidade real, principalmente, quando est presente uma

extenso alveolar. Acrescido a esta anlise, ainda devem ser observadas alteraes
periodontais e periapicais que possam estar associadas ao dente a ser extrado
Isto porque, a presena dessas alteraes poder provocar contaminao do seio
maxilar no ato da exodontia, caso ocorra uma comunicao.

Segundo LASKIN (1985) e HOWE (1990), embora a manobra de

Valsalva nem sempre positiva na presena de uma comunicao buco-sinusal,

muito raramente necessrio passar instrumentos ou sondas no antro recmaberto e nunca necessrio inserir ou irrigar lquidos na abertura do seio maxilar
para confirmar o diagnstico. Essas manobras incorrem no risco de contaminar o
seio com microrganismos orais
Quando h infeco sinusal, adquirida ou persistente interveno
cirrgica, pode-se estabelecer uma fstula comunicando a cavidade bucal ao seio
maxilar.

Segundo,

PASSERI et ai. (1990), na grande maioria dos casos de

fstulas buco-sinusais percebe-se exsudato purulento, s vezes sanguinolento, mau

cheiro e histria de retorno de lquido pelo nariz. Dos 35 casos de fstulas buco-

sinusais atendidos,

foram

encaminhados

para

exame

histopatolgico

21

espcimes, sendo que 74,4% tiveram o diagnstico de plipo sinusal.

Em 1991, LIN et ai., trataram 16 pacientes de sinusite odontogncia
secundria de fstula buco-sinusal persistente. Sinais e sintomas incluam dor
facial, inflamao, sensibilidade e fludo nasal e oral. O diagnstico clnico de
sinusite crnica foi confirmado em todos os casos pelas achados radiogrficos.
Uma opacidade do seio maxilar com ou sem envolvimento etimoidal foi observado
em todos 16 pacientes. Exame histopatolgico revelava espessamento crnico da
mucosa e/ou plipos antrais em 69% dos casos.
O critrio para diagnstico de comunicao buco-sinusal no trabalho
de PUNWUTIKORN et aL ( 1994 ), inclua o seguinte:

1- uma pequena cureta ou sonda fina podia ser introduzida dentro do alvolo
dental atravs do antro,
2 - havia evidncia de razes deslocadas dentro do se10 maxilar nos exames
radiogrficos,
3 - sada de ar ou fludo via da perfurao atravs da cavidade nasal.

10

3.4. Tratamento

A infeco do seio maxilar da maiOr importncia como referncia de

insucesso na cicatrizao aps fechamento cirrgico. Se no pr-operatrio, o
paciente apresenta sintomas de urna sinusite deveria ser prescrito antibiticos de
espectro adequado orientado, por antibiograrna, eventualmente completado por
outras medidas teraputicas, para eliminar infeces do seio. (SKOGLUND et ai
1983).
KRUGER (1984 ), sugere que seJa feita antibioticoterapia pr-operatria
local e/ou sistmica e, sempre que possvel, com antibitico selecionado em
exames de cultura e antibiograrna No caso de aberturas grandes, em que no haja
histria de sinusite, surgere-se que se realize a obliterao cirrgica, se possvel,
no mesmo ato cirrgico, para se evitarem alteraes patolgicas no seio maxilar
advindas da prpria comunicao
ERHL (1980) e YUNG YIH et ai. (1988), sugerem como medicao
conservadora, ou para melhorar as condies para o tratamento cirrgico, o uso
de antibioticoterapia, descongestionamente nasal e irrigao intrasinusal com a
finalidade de remover secreo e detritos do interior do seio. Mesmo tendo em
vista que o tratamento de irrigaes intrasinusais leva a uma melhora do quadro
clnico, este tratamento conservador no o suficiente para que a fstula bucosinusal feche espontaneamente, devendo ser associado o tratamento cirrgico
Os antibiticos sistmicos utilizados com maior frequncia por PASSERI et
ai. ( 1990)
quando

foram, ampicilina, rifampicina e metampicilina s dica, sendo que,

a medicao

sistmica foi

realizada sem o exame

da cultura e

antibiograma, houve a preferncia para as ampicilinas, por seu largo espectro e

ao bactericida; porm nos resultados dos exames encontraram na maioria deles
a rifampicina corno o antibitico mais sensvel.
As infeces do seio maxilar de origem odontognica, so mais comumente
causadas por bactrias anaerbicas como o comum em infeco odontognica
Haemophilus lnfluenzal ou Staphylococcus aureus causam sinusite odontognica.

11

Os organtsmos predominantes so Streptococus (aerbicos) e Peptococcus,

Peptostreptococcus, Bacterides, Eubacterium spp (anaerbicas). Esta informao
importante para a seleo do antibitico.

Drogas tais como penicilina, eritromicina e clindamicina so efetivas para

sinusites de origem odontognica. Entretanto, por causa da grande variedade de
microrganismos que podem ser participantes nas infeces do seio maxilar,
importante realizar exame de cultura e antibiograma (PETERSON et al. 1993).
A anestesia para cirurgias nos seios maxilares pode ser tanto local como
geral, dependendo da escolha do cirurgio, e do tipo especialmente indicado para
o caso em questo. (KRUGER 1984). Por muitos

anos vrios materiais foram

utilizados para obliterar as fstulas e comunicaes buco-sinusais tais como

emprego de retalhos cirrgicos mucoperiostais, deslizamento de retalho de
bochecha, retalho pediculado de lingua, retalho palatino, retalho palatino em
forma de ilha, retalho de tecido conjuntivo e enxertos sseos e cartilaginosos
Ainda, so empregados implantes de folha de ouro, polimetilmetacrilato
mole, celulose oxidada (Surgicel) e colgeno. (SAAD NETO &. CALLESTINI,
1995)
Para um tratamento imediato de exposio e perfurao do seto maxilar
acontecer, KRUGER ( 1984) e PETERSON et ai. ( 1993 ), relatam que, se a
abertura do seio for pequena e se o seio est livre de infeco, esforos deveriam
ser feitos para estabilizar e preservar o cogulo sangneo no local da extrao.
Elevao adicional de retalho de tecido mole no necessrio. Suturas bem
oclusivas so colocadas para reposio dos tecidos moles e compressa de gaze
colocada sobre a ferida cirrgica por 1 a 2 horas. O paciente instrudo para
precaues no uso nasal por 10 a 14 dias. Estas incluem, abertura da boca quando
espirrar, no sugar, no fumar, evitar assoar o nariz e qualquer outra situao que
possa produzir mudanas de presso entre passagem nasal e cavidade bucal.
prescrito ao paciente antibitico, geralmente penicilina, um anti-histamnico, e um
descongestionante nasal por 7 a 1O dias para prevenir infeco, contrao da
membrana sinusal e para reduzir secreo sinusal e nasal. O paciente observado

12

no ps-operatrio em intervalos de 48 a 72 horas e instrudo para retornar se

uma comunicao buco-sinusal se torna evidente por sada de ar dentro da boca
ou fludo dentro do nariz ou se sintomas de sinusite aparecer.
No havendo existncia de doena sinusal pr-existente a ma10na dos
pacientes tratados desta maneira tm boa cicatrizao.
SAAD NETO & CALLESTINI (1985), descrevem um mtodo simples
rpido e fcil para se obliterar alguma comunicao buco-sinusal que possa
ocorrer no ato da exodontia Empregam no interior do alvolo, 2 a 3 fragmentos
de esponja de gelatina, objetivando manter o cogulo sangneo e permitir o
reparo alveolar, sem a necessidade do profissional empregar tcnicas sofisticadas.
Contra-indicam esse procedimento para obliterar fstulas buco-sinusais com ou
sem infeco de seio maxilar
Outra tcnica no cirrgica, ST AJCi et ai. ( 1985 ), obtiveram completo
fechamento de comunicao em 16 pacientes usando uma simples aplicao de
Tissucol (injeo de gel esbranquiado), o qual aumentava a resistncia, aderindo
firmemente s paredes do alvolo, Aps uma semana da cuurgta foi observada a
proliferao epitelial

Um ms mais tarde a ferida estava,

completamente

cicatrizada. No houve complicao no ps-operatrio.

Em 1990, KINNER & FRENKEL fecharam fstulas buco-sinusais sem
interveno cirrgica, com cobertura plstica da abertura com dura-mter
liofilizada e soluo alcolica de prolamina. Ambas as 'tcnicas obtiveram sucesso
e podem facilmente ser aplicadas at mesmo em pacientes de alto risco. A
incidncia de fracasso foi abaixo de 4%.
SKOGLUND et ai. (1983), apresentaram um estudo de 85 casos de
perfurao do seio maxilar dentro de 48 horas aps a ocorrncia. Todos os casos
foram tratados com tcnica de retalho vestibular ou sutura primria, a tcnica de
fechamento foi influenciada, pelo tipo de cirurgia realizada e situao anatmica
na atual regio.
Em dois casos o fechamento plstico foi completado pela tcnica de
Caldwell-Luc pois ambos os pacientes exibiam sintomas clnicos e radiolgicos de

13

sinusite. Foi observado uma porcentagem muito alta de sucesso em ambos os

mtodos, pois somente um paciente desenvolveu uma fstula buco-sinusal. A
porcentagem de sucesso do tratamento neste estudo sugere que, o fechamento
cirrgico imediato, preferencialmente em associao com antibioticoterapia como
medida profiltica ou terapia direta para minimizar o risco de complicaes psoperatrias.
Para o fechamento secundrio de fstulas persistentes YUNG YIH et ai.
(1988), usaram tcnica modificada de epitelializao perifrica e deslizamento de
retalhos

Utilizaram deslizamento de retalho vestibular, rotao de retalho

palatino, ilha de retalho palatino e retalhos de lngua, a vantagem do retalho que

fornece mais tecido de unio o qual ajuda na cicatrizao e resistncia na
tendncia do retalho retornar a sua posio original. Obtiveram um alto ndice de
sucesso, com somente dois fracassos em 53 casos.
ZIDE & KARAS (1992), empregaram bloco de hidroxiapatita ( no porosa)
no fechamento de fstulas. Aps anestesia local, a mucosa ao redor do defeito
elevada subperiostalmente at que a margem ssea seja visualizada. A mucosa
invertida para dentro do seio, o seio irrigado com soro fisiolgico para que
fragmentos sejam removidos. Um bloco de hidrox.iapatita selecionado para se
adaptar no defeito, permitindo que o material se aproxime de toda a margem
ssea. O bloco esculpido com broca diamantada sob baixa rotao at se adaptar
ao defeito. Em grandes defeitos um fio de ao pode circundar o bloco para
estabilizao.
Orifcios so feitos na margem ssea do defeito onde o fio de ao passado
primeiro, depois insere-se no bloco. Aps apertar o fio, a mucosa oral
aproximada. Os autores trataram 6 pacientes com fstulas aguda ou crnica com
esta tcnica; complicaes no foram encontradas, exceto um deslocamento do
bloco o qual no fez diferena no xito clnico.
O material no poroso produz uma armao para o tecido mucoso
circunvizinho, peristeo e membrana do seio promovendo assim o fechamento da
fstula. Aps isto efetuada a extruso do bloco como fenmeno natural.

14

Tcnica de desligamento de retalho jugal, PASSERI et ai. (1990) elegeram

com maior frequncia para o fechamento das fstulas buco-sinusais, e obtiveram

88,5% de sucesso. A razo que os levou a eleger a tcnica de deslizamento de

retalho a partir da bochecha deve-se ao tecido jugal ser mais elstico e, com
manobras de divulso, possibilitar a aproximao dos tecidos atravs da sutura A
sintomatologia ps-operatria foi bastante satisfatria.

Figura l-Inciso estendendo-se pela crista

Figura 2- Descolamento

do rebordo, bordas da
vestibular c mucosa jugaL

retalho

fstula,

face

delicado

do

e divulgao da mucosa jugal

Figura 3- Retalho sobre a regio da fstula,

com suturas interrompidas simples, faltando

apenas a sutura da mucosa jugal.

Os mesmos autores sugeriram os seguintes procedimentos em casos

de fstulas buco-sinusais. Em caso de fistulas que no haja histria de secreo
purulenta

antibioticoterapia

pr

ps-aperatria

15

base

de

ampicilina,

desobstruo nasal no ps-operatrio,

manipulao

profunda

com

durante o transoperatrio, evitar a

instrumentos

cirrgicos,

promover

irrigaes

sucessivas com soro fisiolgico para remoo de detritos., planejar, com base nas
dimenses e localizao da fstula a tcnica cirrgica mais indicada, orientaes
gerais para no espirrar nem assoar o nariz com a boca fechada. Em caso de
fstulas que tenham histria de secreo purulenta: seleo do antibitico atravs
do exame de cultura e antibiograma,

aplicao

tpica

pr-operatria

do

antibitico selecionado, bem como pela via sistmica, desobstruo nasal e

antibioticoterapia sistmica no ps-operatrio, planejar com base nas dimenses e
localizao da fstula, a tcnica cirrgica mais indicada, orientaes gerais.
Em 1991, LOH & LOH,

relatam o uso da bola adiposa de Bicha! como

enxerto para correo de defeitos intrabucais, uma tcnica incomum, mas para o
cirurgio uma alternativa simples e efetiva. Esta tcnica tem sido descrita para
fechamento de defeitos como, cirurgia de cncer, comunicaes buco-sinusal e
buco-nasal, e na maioria dos defeitos em palato duro.
SAMMAN et ai. (1993 ), indicaram o uso do enxerto pediculado da bola
adiposa de Bichat, para reconstruo de defeitos bucais de at 4 em de dimetro
Pode

tambm

ser usado

em conjuno com

retalhos locais ( vestibular e

palatal) e com retalhos miofacial regional. O uso deste procedimento tem sido
indicado pelo fcil acesso e rico suprimento sanguneo.
Segundo PETERSON et ai. (1993), o planejamento cirrgico da tcnica de
fechamento deve ser adaptada de acordo com o caso. Lembram que o defeito
sseo circunvizinho a fstula sempre muito maior que a deformidade aparente de
tecido mole, clinicamente. No fechamento de fstulas relatam vrios mtodos
como. elevao de retalho bucal, rotao de retalho palatino, rotao de ambos
retalhos, retalhos vestibular e palatino lmina metlica delgada. Esta placa
adaptada para contornar o processo alveolar em toda a rea da fstula sendo
interposta entre o osso alveolar e retalho mucosal. A seguir, ilustrao de trato
fistuloso buco-sinusal na regio do processo alveolar do 2- molar superior direito,
o qual fixado com rotao de retalho palatino.

16

Abertura
da fstula

A - A artria palatina anterior deve ser includa no retalho para promover

adequado suprimento sanguneo nos tecidos moles.
B - Tecidos moles circunvizinhos a abertura buco-sinusal so excisados,
expondo o osso alveolar adjacente ao redor do defeito sseo. O retalho palatino
traado 1 incisado e elevado da anterior para posterior. Retalho deve estar bem
espesso de mucoperisteo ter base ampla posterior, incluir artria pala tina
anterior

Sua largura deve ser suficiente para cobrir-lo

de fato, ao redor da

abertura buco-sinusal e sua extenso deve ser adequada para permitir rotao do
retalho e permitir a reposio sobre o defeito sem coloc-lo sob tenso.
C - Retalho palatino foi rodado e suturado sobre o defeito sseo no
processo alveolar.

17

msucesso

de

um

tratamento

cirrgico

de

fstulas

buco-sinusais

deve-se presena de sinusite maxilar; erro na oportunidade e tcnica cirrgica

ou incorreta, manipulao dos tecidos. ( KRUGER 1984, GREGOR1 1988 ).
YUNG YIH et ai ( 1988 ), relatam as causas mais comuns do fracasso, so.
sinusite maxilar, pobre tecido vascularizado e tenso no retalho resultando na
diminuio do suprimento sanguneo.

18

4. DISCUSSO

Para o tratamento imediato da comumcao buco-sinusal, o ideal sena a

estabilizao de um cogulo sanguneo sadio, no local da extrao, com suturas
bem oclusivas, desde que a abertura do seio maxilar seja pequena e o seio esteja
livre de infeco ( KRUGER, 1984 e PETERSON et ai., 1993 ).
J SAAD NETO & CALLEST!Nl (1985), empregaram esponp de gelatina,
no interior do alvolo, permitindo que a comunicao que ocorre no ato da
exodontia seja fechada pelo cirurgio-dentista, sem que lhe seja exigido grande
habilidade cirrgica. Com este procedimento oblitera a comunicao evitando sua
persistncia por dias, o que poderia levar a ocorrncia de fstula buco-sinusal,
quase sempre com contaminao.
Entretanto,

procedimentos

cirrgicos

aplicados

no

fechamento

da

comunicao buco-sinusal pode ter algumas desvantagens, segundo STAJCi et

al.

(1985), estas so,

reduo da altura vestibular aps usar tcnica de

deslizamento de retalho ou a presena de osso desnudo resultante do defeito

palatino,

aps rotao de retalho palatino. Tais procedimentos podem dar um

considervel desconforto ao paciente no ps-operatrio como dor e edema Os

autores preferem aplicar uma simples tcnica no cirrgica, injeo de tissucol, a
qual facilita a formao de um cogulo sanguneo sadio e o fechamento da
comunicao, em pouco tempo.
SKOGLUND et ai. (1983), obteve sucesso no fechamento das perfuraes
do seio maxilar com tcnica retalho vestibular ou sutura primria, em associao
com antibioticoterapia, visando minimizar os riscos ps-operatrios

Pacientes

com sintomas clnicos e radiolgicos de sinusite foram tratados pela tcnica de

CALDWELL-LUC.
No fechamento secundrio de fistulas buco-sinusal, YUNG YIH et ai
( 1988), relatam que a vantagem de uma ilha de retalho, o aumento de
flexibilidade para rotao. Se um amplo arco de rotao no conseguido, o
retalho palatino apoiado nos vasos palatinos maiores ou vasos nasopalatinos

19

mais seguro do que uma ilha de retalho Um duplo retalho palatino est limitado
naqueles casos onde a fstula se extende para a regio alveolar. Em tais casos um
retalho adicional, vestibular, com ou sem enxerto sseo recobrir a entrada do
defeito ou um retalho lingual pode tambm ser usado. A lngua um tecido
ricamente vascularizado e pode fornecer um amplo retalho, embora seja um bom
local doador, o tamanho do retalho impe certas limitaes.
O uso da bola adiposa de Bichat, segundo LOH

& LOH

( 1991 ), uma

tcnica simples que pode ser realizada em curto espao de tempo sem causar
morbidade ao paciente.
Para o fechamento de fstulas agudas e crnicas ZIDE & KARAS (1992),
preconizam o uso da hidroxiapatita densa, a qual um material inerte, que por
no ser porosa no conduz a infeco quando exposta ao meio bucal. Os autores
citam desvantagens das tcnicas convencionais, como por exemplo, quando
retalho bucal adiantado sobre a fstula, o qual o mtodo mais comum, ocorre a
diminuio da altura vestibular com a perda de gengiva inserida, aps a
cicatrizao. Nos casos de retalhos palatinos todos os tipos requerem granulao
secundria de tecido desnudo e temporiamente impedem o paciente de usar uma
prtese

As vantagens da hidroxiapatita alm de no causar infeco, so: a

simplicidade da tcnica e preveno da depresso que pode ocorrer com os

tecidos moles. A desvantagem da tcnica est no custo de cada bloco de
hidroxiapatita, que ao redor de cem dlares.
PETERSON et ai. (1993),

tambm relatam a perda da altura vestibular

como desvantagem do retalho bucal. No caso de retalho palatino, o osso exposto

no palato cicatriza por segunda inteno causando mnimo

desconforto ao

paciente e pouco ou nenhuma alterao na anatomia normal do tecido mole.

Descreveram o uso da folha de titnio no fechamento das comunicaes bucosinusais, so produzidos retalhos vestibular e palatino mucoperiostal. A folha de
titnio inserida abaixo da mucosa bucal e palatal sobre o processo alveolar e
suportada em toda

a margem por osso sadio. A vantagem desta tcnica no

alterar a anatomia e altura vestibular e palatina.

20

5. CONCLUSES

Baseado na literatura consultada, podemos concluir que:

1. O melhor tratamento

da comunicao buco-sinusal sena evitar o

problema atravs de um exame clnico detalhado e avaliao de radiografias de

alta qualidade.

2.

Diagnosticar a perfurao precocemente, se possvel promover o seu

fechamento imediato, para prevenir a formao de uma fstula buco-sinusal.

3. importante a ausncia de infeco do seiO maxilar para o sucesso do

tratamento favorecendo melhor reparo.

4. O bom senso do profissional deve prevalecer na escolha da tcnica,

cirrgica, que se adapte melhor a cada paciente, visto que ainda surgiro opes
futuras para o tratamento.

21

6. SUMMARY

The

oroantral

communications

occur

with

relative

frequency.

The

diagnostic should be the most precocious possible, what will avoid complications
and simplify the treatment.
The

chronic fistulas rece1ve multiple intervention means in the literature

but there must be given a lot of attention to the control of the concomitant sinus

infections.
Resides severa! means of buccal or palatal flaps some additional steps are
proposed, depending on the localization, size and if it is a chronically fistula or

not.
It depends on the surgeon the preventive measures and, the right diagnostic
should be immediate if the communication has already occurred. So the treatment
mean must be choosen according to each case.

22

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BHASKAR, S. N.

Histologia e Embriologia Oral de Orban. 8" Ed., Artes

Mdicas, 1978.

2. EHRL, P. A.

Oroantal communication. lnt. J. Oral Surg., v. 9, p. 351-358,

1980

GREGORI, C.

Cirurgia Odontolgica para o Clnico Geral. So Paulo,

Sarvier, 1988.

4. HOWE, G. L. Cirurgia Oral Menor. 3" Ed, 1990.

5. KINNER, U. & FRENKEL, G.

Alternate method for closure of oro-antral

fistulas. Plastic covering of jaw opening with lyophilized dura and alcoholic

solution offprolamin ZWR., V. 99, N- 11, P. 892-6, Nov., 1990.

KRUGER, G. O

Cirurgia bucal e Maxilo Facial. 5!!. Ed., Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan, 1984.

7.

LASKIN, D. M. Oral and Maxillofac. Surg., v.2, St Louis, The C. V. Mosby

Company, 1985.

8. LIN. P T.; BUKACHEVISKY, R.; BLAKE, M.

Manegement of odontogenic

sinusitis with persistent oro-antral fistula. Ear Nose Throat J. Harristown. v.

70, n"S, p. 488-90, Aug., 1991

23

LOH, F. C. & LOH, H

S.

Use of the buccal fat pad for correction of

Intraoral Defects J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 49, p. 413-416,

1991
10. PASSERI, L. A.; et ai. Fstulas Buco-snusais Incidncia e Tratamento. Rev.

Odontlogo Moderno, Rio de Janeiro, v. 17, n.Q. 5, p. 6-9, maio, 1990.

11. PEDERSEN, L. J., et ai.

A study operative treatment and bacteriological

examination of persistent oro-antral fistulas. Int. J. Oral. Surg., Copenhagen,

v

12,

n~

5, p 314-318, oct., 1983.

12 PETERSON, L. J.; et ai.

2" Ed. Contemporary Oral and Maxillofacial

Surgery, St Louis, Mosby, 1993.

13. PUNWUTIKORN,

J.;

WAIKAKUL,

A.;

PAIRUCHVEJ,

V.

Clinically

significant oroantral cornmunications: a study of incidence and site. lnt. J.

Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 23, p. 19-21, 1994.

14. RIES-CENTENO, G. A. Cirurgia Bucal.

8~

Ed., E! Ateneo, Buenos Aires,

1979

15. SAAD-NETO, M.

&

CALLESTINI, E. A.

Tratamento

imediato

de

comunicao buco-sinusal com esponja de gelatina. Rev. Reg. de Araatuba A.

P. C. D., So Paulo, v. 6, n~ OI, p. 35-9, 1985.

16. SAMMAN, N ; CHEUNG, L. K.; TIDEMAN, H.

The buccal fat pad in oral

reconstrution Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 22, p 2-6, 1993

17. SHULTZ, R E; THEISEN, F.C.; DUNLAP, C.L.

Herniation of the antral

membrane through and extration site. Oral Med. Oral Pathol., St. Louis, v 71,

n' 3, p. 280-2, Mar., 1991.

"

24

(.ff!IIVjW!UUHitl" reU/l'-"' llr' ..:...~1>!"'11'1Aa

;CPlDIO! DF. D!NiiWtit!A d[ PliClCIIU

BIBLIOTt;,CA

18 SKOGLUND, L.A.; PEDERSEN, S.S.; HOLST, E.

Surgica1 management of

85 perforations to the maxillary sinus. Int. J. Oral Surg., v. 12, n- 01, p 1M5,

Feb., 1983.
I 9. ST AFNE, E. C., GIBILISCO, J .A.

4~

Ed., Diagnstico Radiogrfico Bucal,

Rio de Janeiro, Interamericana, 1982.

. .

20. STAJCIC, Z; TODOROVIC, L.J.; PETROVIC, V.

oroantral communication. Int. J. Oral Surg., v

Tissucol in closure of

14, nQ_ 5, p 444-446, Oct.,

1985

21. TANGE, R.A.

Some historical aspects o f the surgi cal treatment o f the

infected maxillary sinus

Rhinology, Utrecht, v. 29, nQ. 2, p. 155-62, Jun.,

1991.
22 YUNG YIH, W; MERRILL, R.G.; HOWERTON, D.W.

Secondary closure of

oroantral and oronasal fistulas. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v 46,

n p. 357-364, May, 1988.

23. ZIDE, M.F.; KARAS, N.D.

Hydroxylapatite block closure of oroantral

fistulas. J. Oral Maxillofac. Surg. Philadelphia, v. 50, p. 71-75, 1992.

25