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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

MNICA DA SILVA MACHADO

RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO

Monografia apresentada Faculdade


de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas
no Curso de Especializao em
Periodontia.

PIRACICABA

1996

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TCE!UNICAMP
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FOP

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS


FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

MNICA DA SILVA MACHADO

RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO

ORIENTADOR: Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum

Monografia apresentada Faculdade

de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas
no Curso de Especializaao em
Periodontia.

PIRACICABA

1996
UHIVI!81DADe ESUOUAL OE CAMPIMAS

fACULDADE Df DIHI!IOLOGIA DE PIRACICABA

BIBLIOTECA
148

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Ficha Catalogrfica Elaborada pela Biblioteca da FOPIUNICAMP

Ml8r

Machado, Mnica da Silva.


Retalho de Widman modificado I Mnica da Silva
Machado- Piracicaba: fs.n.], 1997.

38f : iL

Orientador : Antonio Wilson Sallum


I
Monografia (especializao) ~ Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1
1
I. Cirurgia - Periodontia. 2. Doena perioontal. 3.Mtodo
longitudinal.
I. Sallum, Antoruo Wilson. Il Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Ill. Ttulo.

!9.CDD -617.6321

indices para o Catlogo Sistemtico


1 Periodontia

6!7.632

SUMRIO
-RESUMO
11

-INTRODUO.

111 -REVISO DE LITERATURA

COMPARAO A LONGO PRAZO DE PROCEDIMENTOS


CIRRGICOS.
RESULTADOS DA TERAPIA CIRRGICA.
IV -DESCRIO DA TCNICA DE R W M.
PROCEDIMENTO CIRRGICO.
FOTOS DO CASO CLNICO
RESUMO DAS MODIFICAES DO RWM.
V

-TRATAMENTO CIRRGICO VERSUS NO CIRRGICO.

VI

-VANTAGENS

DESVANTAGENS

TCNICA DE R WM.
VIl -CONCLUSES
VIII -SUMMARY
IX -REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

INDICAES

DA

1- RESUMO

O Retalho de Widman Modificado (RWM) uma tcnica cirrgica


que melhora o acesso pa raspagem e aplainamento da raiz.

Em estudos comparativos a longo prazo o RWM mostrou ser to


efetivo quanto outras tcnicas teraputicas . Estes estudos ressaltaram a
necessidade do controle de placa pelo paciente e o acompanhamento do
caso pelo profissional com o objetivo de obter sucesso no tratamento
periodontal.

Palavras-chave:
Mtodo longitudinal.

Cirurgia_ Periodontia;

Doena

Periodontal;

11 - INTRODUO
O retalho de Widman modificado (RWM) teve o seu apogeu entre
a dcada de 70 e 80, e foi batizado por RAMFJORD E NISSLE EM 1974,
com uma publicao no bem detalhada sobre esta tcnica, a qual teve a
inovao referida a inciso de bisei inverso proposta por Widman
objetivando acesso para instrumentao radicular e no remoo cirrgica
da bolsa periodontal.
Agora em meio a dcada de 90 e final do sculo XX , com cada
vez melhor embasamento cientfico, busca-se no somente eliminar a
doena periodontal,

mas tambm reconstruir o que foi perdido e

principalmente evit-la. certo que o paciente precisa estar hbil e


consciente da importncia da manuteno da higiene oral e do retorno ao
profissional devidamente qualificado para atender s suas necessidadeso.

Ocorre pequenas variaes quando as tcnicas so comparadas, mas um


fracasso seguro ao paciente que no cumpre a manuteno e devida

higiene oral.
As mudanas e modismos de tcnicas periodontais repercutiam o
que se conhecia em cada poca. Assim, iniciando o sculo XX quando se
acreditava que a doena periodontal envolvia necrose ssea nada mais
restava do que remoo da crista ssea marginal do osso alveolar como
praticados inicialmente por Neumann, Widman e Cieszynski (CAFESSE,
MOTA & MORRISON 1995 ).

Em 1935 Kronfeld mostrou em material de autpsia que o osso era


destrudo por um processo inflamatrio alojado dentro do tecido mole
marginal, no sendo portanto necrtico e infectado, no havendo mais
justificativa para sua remoo como parte da terapia. Deu-se lugar agora a
uma elevao da popularidade da gengivectomia executada por renomados
como: Orban, Glickman, Waerhaug e Ramfjord. Neste momento alm de
no se remover o osso marginal este tambm nem sempre era exposto. Foi

a vez da gengiva ser eliminada, pois foi o ru da poca (CAFESSE,MOTA


& MORRISON 1995 ).

J Bunting em 1928 publicou que a doena periodontal podia ser


interrompida e principalmente
manuteno da boca

prevenida,

com

limpeza

radicular

limpa, respectivamente (CAFESSE, MOTA

e
&

MORRISON 1995 ).

At 1950 a importncia do dente per se no era enfatizada na


etiologia da doena periodontal. Waerhaug e cais. so creditados com os
estudos clssicos que promoveram o agito dos anos de 1960 e 1970 com
um mais completo conhecimento da microbiologia na doena periodontal
(CAFESSE, MOTA & MORRISON 1995 ).

Os estudos clssicos de Le et ai documentaram o papel da


bactria na gengivite, surgindo a hiptese da placa no especfica. J nos
anos de 1970 estudos documentaram mudanas de bactrias especficas
defendendo a hiptese da placa especfica. Sendo as bactrias associadas

mudana de sade para doena como normais do habitat do sulco, hoje

considerada como oportunista, caracterizada por uma resposta inflamatria


por incremento numa base especifica (CAFESSE, MOTA & MORRISON
1995).
Resumindo, o RWM serviu a uma proposta

de designar um

procedimento a retalho modificado por diversas pessoas que consistia


numa curetagem subgengival aberta para reinsero. bom saber que o
RWM no idntico ao original de Widman e nem a qual quer outro
(RAMFJORD 1977).
O entendimento da etiologia e patognese da periodontite
possibilita prover avano para um tratamento mais racional, aplicado a
partir de evidncias cientficas. A terapia baseia-se ento na mudana da
ecologia das bolsas periodontais, por meio de instrumentao radicular
adjunta, e uso dos procedimentos cirrgicos conservadores para promover
acesso a mesma.

111 - REVISO DE LITERATURA

As tcnicas sobre teraputica periodontal


conhecimento

sobre

etiologia

desenvolvimento

avanam com o
da

periodontite.

Reforando as defesas e combatendo as formas de ataque pode se chegar


ao sucesso do tratamento, no entanto preciso que o paciente colabore e
esteja consciente de que para alcanar este objetivo

sua participao

fundamental. preciso que o paciente saiba executar uma correta higiene


oral e retorne ao profissional de acordo com as remarcaes.
Experincia histrica
Neumann em 1912 e 1915 descreve a inciso semilunar na

gengiva para acesso das superfcies das razes e crista alveolar, a


descrio vaga e no delinea uma operao retalho para objetivar

eliminao cirrgica da bolsa.

J em 1920 descreve um retalho

mucoperistico sulcular e deixa o osso com aparncia de atrofia ssea


horizontal; os retalhos so adequados sobre o osso

e suturados

interproximalmente (RAMFJORD, 1977).

Widman em 1916 parece ser o primeiro a descrever cirurgia a


retalho para eliminao da bolsa e, num artigo de 1923 o primeiro a

descrever a inciso de bisei interno para modificao da sua tcnica


original, embora ela tenha sido aludida por Cieszynski em 1914, contudo
sem descrio da metodologia (RAMFJORD, 1977).

Em

1918

Widman

descreve o planejamento

do

retalho

mucoperistico que consiste em remoo de um colar de tecido ao redor do

colo dos dentes afetados, com ajuste do osso alveolar a fim de assemelhlo uma "atrofia ssea alveolar comun", os retalhos bucal e lingual no se

coaptavam bem e o osso era deixado exposto para granular, pois ainda
acreditava-se que era necrtico.

Kirkland

em

1931

inova

com

proposta

de

reinsero

descrevendo um retalho inicial baseado no retalho mucoperistico de


Neumann em 1920, mas curetava o retalho para eliminar o forro do epitlio
sulcular e tecido conjuntivo inflamado. Outros profissionais utilizaram este

mtodo chamado "curetagem subgengival aberta" ou "curetagem a retalho"


(WACHTEL, 1994).

Agora a inciso de bisei inverso de Widman caberia a uma nova


proposta: reinsero. No propondo mais nem eliminao cirrgica da bolsa
nem exposio ssea.
RAMFJORD E NISSLE EM 1974 relatam um retalho Widman-

Oestman ao qual no foi acessada a publicao, mas refere-se a dcada de


1930 na qual a gengivectomia se encontrava muito popular, ento este

retalho citado acima s foi utilizado em casos avanados e que requeriam

esttica (RAMFJORD & NISSLE,1974).


Um procedimento de retalho similar foi descrito por Morris em
1965 como "retalho mucoperistico no reposicionado" (CARRANZA,TAKEI
& HAN,1992); e por Harvey como "reconstruo cirrgica".

RAMFJORD E NISSLE em 1974 fazem um a descrio detalhada


sobre a tcnica do RWM, comparando com a original

e em 1977

RAMFJORD faz uma considerao sobre o uso do RWM.


WACHTEL EM 1994, descrevendo sobre

procedimentos de

reduo de bolsa cita o RWM como o mais praticado para acesso ao


debridamento da superfcie radicular e a remoo
rebatimento do retalho,mas a tcnica nem

do tecido aps o

sempre era executada como

descrita por RAMFJORD E NISSLE EM 1974.


Visto que a maioria se no todas as formas de periodontite so

doenas placa associadas (SOCRANSKY & HAFFAJEE,1994), tratamento


cirrgico visa melhor acesso para a terapia e facilitar o controle de placa por
parte do paciente e manuteno profissional. Atualmente desenvolve-se
tcnicas com o objetivo de regenerao.
JAN GOTTLOW 1994, expe estudos comparativos da tcnica de

RWM econsidera que melhora no valor do nvel de insero sondagem


seguido de tratamento, poderia dar a impresso de ganho de insero, onde
existe atualmente somente uma matria

de incremento a resistncia

sondagem.
Em 1980, Caton e colaboradores avaliaram quatro tipos de
modalidades de tratamento: (i) procedimento RWM, (ii) RWM + implantao
de prvia medula

vermelha autgena congelada removida de osso, (iii)

RWM+ implantao de um osso substituto, fosfato beta triclcico, e (iv)


alisamento radicular e curetagem de tecido mole. Medidas histomtricas

demonstraram que todos procedimentos de tratamento resultaram numa


formao de um forro epitelial, epitlio juncional longo revestindo a
superfcie radicular instrumentada sem novo tecido de insero. O
desenvolvimento de um epitlio juncional longo ocorreu em sitos tanto com
bolsas supra-sseas, como infra-sseas. Nova formao ssea (bonefill) em
defeitos infra-sseos foi um achado frequente, mas um epitlio juncional
longo foi

sempre interposto entre o novo osso

formado

e a raiz. Os

achados de Caton et ai. (1980) confirmado porYukna (1976) e Nyman et ai.


(1981) em similar experincia em animais (GOTTLOW 1994).

BRUCE L. PIHLSTROM et ai 1983 fez uma reviso de literatura

dos estudos correntes e resultados adicionais aps 6 1/2. Procedimentos


cirrgicos mostram-se efetivos no tratamento da periodontite quando

seguido de cuidadosa manuteno. Seguido de procedimentos retalho


perda de insero clnica ocorre em bolsas rasa (1-3mm) e no significante

perda clnica aps raspagem e aplainamento radicular. J em bolsas mais

profundas (> ou=4mm) para ambos os procedimentos ocorre ganho ou


manuteno de insero. Aps 2 anos diferenas no consistentes entre

RWM e raspagem e aplainamento radicular foram encontradas no grau de


reduo da bolsa (1-3mm,

>=4mm,

.=7mm).Contudo comparada ao

princpio, reduo de bolsa foi sustentada 6 % com o retalho e apenas 3


anos com raspagem e alisamento radicular somente. Para bolsas

profundidade inicial

com

de 4-6mm nvel de insero foi mantido por ambos

procedimentos, mas raspagem e alisamento radicular resultaram em maior

ganho em insero comparado em todos intervalos de tempo. No houve


diferena para bolsas >=7mm entre os procedimentos .. Os resultados deste
estudo indicam que ambos raspagem e alisamento radicular combinado com
procedimentos retalho so efetivos no tratamento de periodontite sobre 6
"!6 anos. Variaes individuais entre os pacientes foram notadas. Decises
para os procedimentos poderia ser feito sobre base

de consideraes

individuais de pacientes.
PAUL J. SVOBODA et ai 1984 compara o efeito da reteno do

epitlio sulcular gengiva!


cirurgia periodontal

em relao a profundidade sondagem aps

utilizando RWM e tcnica de inciso intrasulcular e

conclui que ambas tcnicas produziram significante e similar reduo nas


profundidades de sondagem e melhora na insero. Perda de insero
ocorreu onde o incio da profundidade de bolsa foi menor que 3mm. Ambas
tcnicas resultaram uma significante e similar melhora na recesso gengiva!

e no afetaram graus de mobilidade dental e placa dental. Historicamente,


a necessidade para remoo do epitlio sulcular no curso clnico da terapia

periodontal um dogma amplamente aceito. Este estudo debilita a validade


clnica deste conceito.

F. ISIDOR et ai 1985 publicou um trabalho realizado em 16


pacientes com

periodontite avanada

e defeitos sseos angulares

radiograficamente aps o exame inicial receberam instruo de higiene

bucal e tiveram seus dentes completamente raspados. UM quadrante

maxilar e outro mandibular foi tratado com RWM, enquanto um dos


quadrantes remanescentes foi tratado com procedimento a retalho de bisei
inverso. O ltimo quadrante foi tratado com aplainamento radicular. Nenhum

destes procedimentos incluiu contorno sseo. Aps 12 meses a nica


pequena mudana no nvel sseo para todas modalidades de tratamento
ocorreu em reas de perda ssea horizontal. Contudo aps o RWM
recrescimento sseo carona! estatisticamente significante (0.5mm) tinha

ocorrido em defeitos sseos angulares.

HAROLD L MEADOR et ai 1985 fez

um

amplo estudo

retrospectivo de 620 pacientes entre os anos de 1960 e 1982. Vrias


terapias periodontais foram analisadas usando protocolos cuidadosos,
meticulosa tomada de registro e critrios de resultados bem definidos. As
principais concluses foram que o RWM

e curetagem aberta foram mais

efetivos que retalho e cirurgia ssea, e muito mais efetivos que curetagem

fechada quando foi empregada como um tratamento alternativo (54.8%


ESTVEL) para cirurgia ssea (71.1% ESTVEL). Assim terapias cirrgicas
moderadas parecem ser no menos efetivas quanto procedimentos com

osteotomia no tratamento da doena periodontal, enquanto terapias no

cirrgicas e curetagem fechada parecem ser menos efetivas.

BILLY A. SMITH et ai 1987 apresenta a comparao de duas

tcnicas cirrgicas em 12 pacientes num projeto "boca-dividida". Um dos

10

quadrantes recebeu um RWM com remoo da bolsa, enquanto o lado


contralateral recebeu um retalho sulcular no removendo o eoitlio da
bolsa. Foram tomadas diversas medidas imediatamente antes da cirurgia e
1 e 3 meses aps. Todos dados foram analisados usando os pares

t teste

e sinais teste.
Os resultados biomtricos mostraram

que sem a remoo do

epitlio da bolsa, bons resultados clnicos relativo ao ganho de nveis de


insero cinica e reduo na profundidade de bolsa foram encontrados.

Maiores recesses gengivais ocorreram sobre o lado do retalho sulcular


ps-cirurgicamente quando comparado ao RWM. Outros parmetros
clnicos permaneceram os mesmos at 3 meses de intervalo. Isto foi
verdadeiro dentro de cada tcnica e quando ambas tcnicas foram

comparadas.

SALLY A. BUCHANAN & PAUL B. ROBERTSON 1987 avalia a


presena e extenso do clculo sobre as superfcies subgengivais de

dentes que receberam raspagem e aplainamento radicular (S/RP) somente,


S/RP com RWM ou no tratamento. Em geral dentes clculos positivos
(CPT)

e superfcies

clculo positivas(CPS) foram

significativamente

menores aps S/RP somente (62% e 24%). A vantagem de S/RP com


retalho foi maior para superfcies facial e lingual e para anterior e dentes
pr-molares. Em ambos os grupos de tratamento CPS

foram similares

sobre as bolsas de profundidade mdia de O a 6mm. Mas em bolsas mais

I!

profundas, CPS em dentes tratados por S/RP com retalho permaneceram


constante at 17% enquanto aps
linearmente

para

S/RP somente

aproximadamente 45%

at

>Bmm.

CPS aumentou
A

mdia

de

percentagem de bolsa ocupada por clculo(CA) foi essencialmente igual em


ambos grupos de tratamento (11%) e no foi relatada para profundidade de
bolsa.

WAYNE B. KALDAHL et ai. 1988 avaliou quatro modalidades de

terapia periodontal observando mudanas nas profundidades mdia a


sondagem, nvel de insero a sondagem e recesso em 82 pacientes

periodontalmente envolvidos foram tratados num modelo de "boca-dividida"


com um quadrante recebendo raspagem coronal (CS), aplainamento
radicular (RP), cirurgia modificada de Widman (MW), e cirurgia a retalho
com resseco ssea (FO). A terapia foi executada em trs fases. Medidas
clnicas foram tomadas entre as fases e a cada 2 anos. Todas modalidades
de terapia resultaram num maior decrscimo seguido por RWM, RP e CS.
Quanto mais profunda sondagem inicial, maior foi a reduo mdia de
profundidade sondagem. FO criou uma perda mdia de insero

sondagem na categoria de 1-4mm. RP e RWM produziram o maior ganho


da mdia de insero sondagem na categoria de 5 a 6mm. RP< RWM e
FO produziram ganhos similares nas categorias >=7mm. FO criou mais

recesso gengiva! seguido por RWM, RP e CS.

12

KENNETH L KALKWARF et ai 1988 avaliou a regio de turca

em resposta terapia periodontal em 558 molares foram tratados com um


dos quatro tipos de terapia : raspagem carona! (CS); aplainamento radicular
(RP); cirurgia modificada de Widman (RWM); ou retalho com cirurgia de
resseco ssea (FO). Todos tipos de terapia foram efetivos reduzindo
profundidade sondagem. FO foi mais efetivo reduzindo profundidade
sondagem por RWM, RP e CS, ocorrendo primariamente devido recesso
gengiva!. FO resultou uma

perda de insero sondagem em ambas

direes vertical e horizontal aps a terapia. Seguindo 2 anos de cuidado


de manuteno, stios tratado com FO continuaram a exibir em mdia clara
perda de insero sondagem vertical. A mdia clara de perda sondagem
horizontal estava presente aps 2 anos de manuteno, stios tratados com
FO, mais escolhida modalidade de terapia empregada. Muitos mais stios
foram substitudos durante a terapia de cirurgia de recesso ssea do que

para executar o critrio

de tratamento que foram removidos de outros

grupos. Dentes tratados FO demonstraram uma menor percentagem de


stios de furcao demonstrando clinicamente significante colapso durante

os dois anos de cuidado de manuteno.


KALKWARF K. L. et ai 1989 fizeram uma avaliao do

sangramento gengiva! aps 4 tipos de terapia periodontal: raspagem


carona! (CS), aplainamento radicular (RP), RWM e retalho com cirurgia
ssea ressectiva (FO)

e subsequente cuidado de manuteno sobre

sangramento sondagem(BOP). 75 indivduos completaram a terapia de

13

boca dividida e dois anos de manuteno seguintes. T odes os tipos de


terapia reduziram a prevalncia do BOP. O estudo BOP foi extremamente
dinmico, com 15-88% de stios convertendo para um

novo status entre

algum dos 2 perodos de exame. Esta natureza dinmica pode explicar a


inabilidade de investigaes prvias para estabelecer BOP como um
preditor realmente capaz de colapso periodontal.
KALKWARF Kl et ai 1990 avaliaram o efeito de raspagem
coronal, alisamento radicular, cirurgia modificada de Widman e retalho com
cirurgia ressectiva em relao presena de supuraao gengiva! e placa

supra gengiva!, no houve diferena estatisticamente significantes.


PROESTAKJS et ai 1992 selecionaram 14

pacientes com 68

defeitos infra-sseos bilaterais e num projeto de boca dividida foi tratado


um quadrante da mandbula com gengivectomia (GV) e o contralateral com
um retalho de Widman modificado (RWM). As mudanas do tecido sseo
foram averiguadas por meios de subtrao de imagens e convencional por 2
observadores. A maioria dos stios demonstraram uma significativa melhora

em condies gengivais e uma reduo no sangramento. Profundidade


sondagem reduziu em mdia 3mm e ganho de insero

sondagem em

mdia 1.22-1.35mm em ambos tratamentos. A GV resultou visivelmente


mais recesso gengiva! (1.90mm) que o RWM (1.60mm). O exame
radiogrfico demonstrou ganho de osso em 7 defeitos com GV e em 9
defeitos com RWM. Este estudo demonstrou que bolsas infra-sseas podem

ser tratadas com sucesso por ambas modalidades de tratamento_ Alm

14

disso ganho

sseo

ocorre

aps tratamento

mas

no

de

maneira

significativa.
ANTEZAK-BOUCKMANS, A.

et ai 1993 realizaram uma meta-

anlise sobre 5 triagens comparando tratamento cirrgico e no cirrgico


para doena periodontal. Os procedimentos especficos foram RWM
comparado com

raspagem e aplainamento radicular ou curetagem com

anestesia. At 1 ano de acompanhamento, tratamento cirrgico

profundidade de bolsa

reduziu

mais do que no cirrgico para todos os nveis

iniciais da doena, mas por 5 anos, somente as bolsas iniciais mais


profundas (>?mm) mostraram significante melhora sobre dentes tratados
no cirurgicamente (reduo 0.51mm, p<0.01). Nvel de insero mostrou
significativamente melhor resultados anteriores para o tratamento no
cirrgico para dentes menos doentes, mas por 5 anos, todas diferenas

significantes tinham desaparecido.


COMPARAO DE PROCEDIMENTOS CIRRGICOS A LONGO
PRAZO

Exames clnicos longitudinais (>= 2 anos) comparando

as

modalidades de tratamento cirrgico anteriormente citados com cada outro

e com mtodos no cirrgicos de terapia esto revisados, por LINDHE &


ECHEVERRIA, 1994. Por razes de claridade, os parmetros clnicos so

(1) o perodo de observao, (2) nmero e idade dos pacientes includos no


estudo, (3) modalidades de tratamento, (4) intervalo e qualidade da terapia
de manuteno,

(5) profundidade sondagem e (6) nvel de insero

15

sondagem. Todos estes estudos

tem claramente demonstrado que

independente da tcnica cirrgica usada, tratamento dos pacientes

assentado em programas de controle adequado de placa seguindo a terapia


ativa, resultou um extenso nmero de stios com baixas profundidades
sondagem e melhora nos nveis de insero. Isto, em geral, implica que
fatores outros que as tcnicas cirrgicas por si poderiam ter determinado o

resultado do procedimento. Estes fatores podem incluir a morfologia


inerente ao tecido (delgado, espesso) , irregularidades na forma do osso
(incluindo defeitos intra-sseos) e envolvimento de furca as quais podem
ambas contradizer

a obteno dos objetivos cirrgicos na operao e

subseqentemente influenciar o padro de cicatrizao. Em adio, a


tendncia biolgica para recidiva existe seguindo

do reposicionamento

apical do complexo mucogengival.

Estudos longitudinais usando idnticos intervalos de retorno

compararam o tratamento de bolsa (>4mm) por cirurgia a retalho com


tratamento

por

outras

tcnicas

cirrgicas.

Ausncia

de

diferenas

significantes eram estabelecidas com respeito a reduo de bolsa e ganho

no nvel de insero.
Um estudo retrospectivo transferido de uma clnica privada
mostrou resultados interessantes. Neste estudo, o intervalo de retorno era
a cada 3 meses ou mais e o perodo mdio de observao de 7.4 anos. Os

fatores investigados eram profundidade sondagem, mobilidade dental,

perda ssea radiogrfica e perda de dente. Os resultados mostraram que

16

cirurgia a retalho com mnima ou sem reseco ssea era superior a outras
tcnicas tais como aplainamento radicular somente e curetagem fechada

(65).

Os estudos do grupo Gteborg registraram perda de insero em


bolsas rasas (<4mm) aps cirurgia a retalho, com o nvel de insero
permanecendo constante com aplainamento radicular somente ( 57 -59). Os
resultados publicados por este grupo de pesquisa sugere que a freqncia
de superfcies de dentes com perda de insero uma proporo inversa a
freqncia de retornos durante a fase de manuteno (1 00). Os autores
tambm estabeleceram que a idade do paciente no tem relao sobre o
sucesso da terapia cirrgica.

RESULTADOS DA TERAPIA PERIODONTAL A LONGO PRAZO

Tem sido mostrado que existe mais que uma via para tratar
periodontite, e que alguns dos velhos dogmas tais como a necessidade para
eliminar bolsas no so requeridas para alcanar o sucesso.

Estudos de pacientes a longo prazo, que seguiram terapia ativa,


foram envolvidos em programa de controle de placa adequado, revelaram
que a tcnica usada para cirurgia de bolsa no foi um fator discriminante

para o resultado do tratamento. Esta concluso foi validada por dados


descritos (i) profundidade da bolsa a sondagem e (ii) nvel de insero
sondagem mudou tanto como (iii) graus de recesso de tecido mole. Estas
questes de observaes validade da tradicional diferenciao entre

tcnicas de reduo da bolsa (ex: retalhos de acesso_RWM) e tcnicas de

17

eliminao da bolsa (ex: retalho reposicionado apicalmente/ gengivectomia).


Por outro lado, o grupo tambm sugeriu que diversos fatores tais como (i) a

falha para obter os objetivos cirrgicos, (ii) as caractersticas inerentes ao


tecido ( delgado/espesso), (iii) a irregular arquitetura ssea incluindo
defeitos infra-sseos e (iv) a morfologia da furca pode ter influenciado os
resultados revisados.

Posteriores estudos clnicos poderiam ser executados para


acessar a influncia, se alguma, de tais fatores.

Na fase de manuteno, terapia periodontal subgengival poderia


ser confinada aos pacientes com uma profundidade de bolsa excedendo
4mm. Com bolsas rasas (<4mm), perda gradual de insero pode ocorrer,
independente da tcnica cirrgica usada. Considerao poderia ser dada as
tcnicas regenerativas para o tratamento de perda ssea vertical em casos

de periodontite severa (>7mm) e envolvimento de furca. Dependendo sobre


a topografia da turca e a extenso da doena periodontal, mtodos
ressectivos, tais como, amputao radicular, tnel ou biscupidizao,

poderiam tambm ser aplicados (FLORES-DE-JACOBY & MENGEL 1995).


Formao de epitlio juncional longo foi relatado por Bowers et ai.
1989 por ocorrer tambm em humanos seguido de curetagem a retalho em
22 bolsas infra-sseas. Durante a cicatrizao da ferida periodontal, a

proliferao de clulas epiteliais alcanam o nvel pr-cirrgico do epitlio


da bolsa em 1 semana aps a cirurgia (Moskow 1964,

Kon et ai. 1969,

18

Proye e Polson 1982, Karring e! ai. 1984). Esta rpida migrao do epitlio
inibe a formao de nova insero (CATON & GREENSTEIN 1994).

19

IV-DESCRIO DA TCNICA DE RWM E APRESENTAO DE


CASO CLNICO
A tcnica do RWM foi batizada e descrita por RAMFJORD E
NISSLE em 1974, embora tenha sido utilizada a mais tempo e at hoje com
modificaes individuais.
Primeiro era executada a fase higinica: raspagem inicial e tcnica
de higiene oral, acreditava-se com isso facilitar adaptao precisa do
retalho e estabelecer uma margem gengiva! esteticamente agradvel.
Inclusive pode-se avaliar melhor a necessidade da cirurgia.
PROCEDIMENTO CIRRGICO

Aps 4 semanas da raspagem

inicial o paciente persistia com

bolsas de 7mm de profundidade sondagem na regio entre o 13 e o 23 e


estava colaborando com a tcnica de higiene bucal.
Na tcnica descrita por RAMFJORD & NISSLE

em 1974 eles

utilizavam um antissptico a base de fenol, acnito e iodo, nesse caso foi


utlizada clorexidina 0.12% (PERIOGARD) para o paciente bochechar e a
face foi coberta por um campo cirrgico estril, confirmando-se as medidas
de sondagem que variavam na regio de 3-7mm (fig.1 ).
O paciente foi anestesiado com xylestesin 2%. A inciso inicial foi
executada com uma lmina Bard Parker n' 15 paralela ao longo eixo do
dente e com uma distncia de1/2 a1mm de distncia da margem gengiva!
(RAMFJORD & NISSLE em 1974 indicam o uso da n' 11, mas d opo de

utilizar qualquer outra que execute a inciso da mesma forma), com o

20

objetivo de evitar reinsero do epitlio da bolsa ao dente. Esta inciso


executada tanto por vestibular como por palatina, assegurando assim uma

melhor adaptao interproximal posterior (fig.2).


Com o objetivo de promover reinsero de tecido conjuntivo toda a
estrutura interproximal infiltrada por epitlio deveria ser removida.
Uma segunda inciso feita ao redor do colo de cada dente, a
partir da entrada do sulco at a crista ssea alveolar, aqui foi utilizada a
lmina n 11 (fig. 3).
Os retalhos vestibular e lingual so descolados para fora do dente
at que o bisturi interproximal de Orban (de preferncia que tenha sido
afiado muitas vezes para ficar mais delicado) possa ser colocado sobre o
processo alveolar para cortar o desprendido colar de tecido gengiva! que
tinha sido separado dos retalhos vestibular e lingual e dos dentes (fig. 4).
Esta ltima inciso permite o contorno da crista alveolar do septo
interproximal tanto quanto possvel.
O colar liberado de tecido gengiva! ento removido com curetas

afiadas. As superfces radiculares expostas com doena periodontal so


raspadas e alisadas (fig. 5 ). Contudo, onde existe membrana periodontal
inserida s razes dos dentes ntima crista alveolar no deveria ser feita

raspagem.

Todo tecido de granulao de leses intra-sseas so

removidos. O retalho no deveria manter-se distante da superfcie ssea


por muito tempo, utilizada succo e soluo salina estril para melhorar
a viso.

2l

Neste caso clnico encotramos nos dentes 12 e 22 um sulco que


seguia do cngulo em direo apical por palatina, o que exigiu uma boa
instrumentao e poderia tambm ter sido utilizado brocas adequadas para
melhor aplainamento da rea.
Assim que se finaliza a instrumentao radicular, os retalhos so
reposicionados e se faz uma presso com os dedos para favorecer a
adaptao dos retalhos. Se a adaptao do retalho ao dente inadequada
o retalho deve ser afinado ou algum osso poderia ser removido da face
externa com o objetivo de melhorar a adaptao.
RAMFJORD e NISSLE em 1974 recomendaram o uso de suturas
interproximais individuais, sendo que no caso clnico utilizamos ao invs de
suturas simples, suturas colchoeiros verticais, dando os ns um a um, num
total de trs e

em sentidos antagnicos o que pareceu favorecer uma

melhor anatomia final das papilas interproximais, o que era uma das
desvantagens do retalho ( COHEN, 1994) (fig. 6).
Foram utilizados fios de seda 4.0 para sutura e diferente do
recomendado por RAMFJORD & NISSLE em 1974 no foi utilizado
antibitico sobre as suturas e nem cimento cirrgico.
O paciente foi instrudo para utilizar o periogard bochechando
todas s noites antes de dormir por uma semana. Ao fim desta semana o
paciente

compareceu

para

remoo

sensibilidade nos dentes, foi feita

das

suturas,

queixando

de

ento uma aplicao tpica de flor

22

fosfato acidulado a 1,23% na forma de gel por 1 minuto sobre os dentes


instrumentados na inteno de melhorar esta sensibilidade.
Foi prescrito tambm cataflan 50mg_ 1comprimido a cada 6 horas
por 3 dias.
paciente ter acompanhamento na terceira semana e as demais
reas previamente raspadas sero reexaminadas para verificar
se

necessidade

de

tratamento

complementar.

23

Fig.1-Sondagem para confirmar profundidade das bolsas.

Fig.2-Posio da lmina n. 15 para a 1a. inciso por vestibular,


faz-se o mesmo na palatina.

24

Fig. 3- Posio da lmina n. 11 para a 2a. inciso, feita ao redor do


colo de cada dente a partir da entrada do sulco.

Fig. 4_ Inciso interproximal com o bisturi interproximal de Orban

25

Fig. 5_ Remoo do colar gengiva! com uma cureta periodontal


afiada, em segurda instrumenta-se as reas radiculares com bolsa
periodontal.

fig. 6_ Sutura colchoeiro vertical nas reas interproximais.

26

RESUMO DAS MODIFICAES DO RETALHO DE WIDMAN


A inciso inicial paralela ao longo eixo dos dentes e o osso
menos exposto do que no original, procurando evitar menor reabsoro

ssea.
O colar de tecido ao redor do colo dos dentes eliminado com
bisturis afiados e no com curetas. A terceira inciso permite remoo do

colar de tecido ao redor do dente sem trauma para o osso da crista alveolar
e interproximal, utilizando um bisturi interproximal delicado.
Adaptao interproximal intima do retalho requerendo exagerado
recorte palatal dos retalhos dada muito mais ateno do que

no

procedimento original.

27

V-TRATAMENTO CIRRGICO VERSUS NO CIRRGICO

Independente do acesso cirrgico ou no a terapia periodontal tem


em comum o debridamento mecnico da rea com o objetivo de

descontaminao radicular e o controle de placa por parte do paciente e a


manuteno profissional para o sucesso do tratamento. Alm disso o
conhecimento da estrutura e biologia dos diversos tecidos periodontais de
importncia crtica para o entendimento da patognese da doena
periodontal.
Avaliao cirrgica a longo prazo de pacientes tratados por
diferentes tcnicas cirrgicas com manuteno profissional regular e alto
padro de controle de placa tem revelado resultados similares a respeito da
profundidade sondagem e nveis de insero. O colapso periodontal
ocorrer se no houver esta concordncia entre o paciente e o profissional
(LINDHE & JOS ECHEVERRIA, 1993; WACHTEL 1993 ).
A cicatrizao aps terapia no cirrgica ocorre dentro de 4

semanas, j o processo de reparo pode ocorrer em at um ano. Mudanas


na profundidade sondagem e ganho de insero clnica ocorre dentro de

4 semanas. A
representando

insero
reparo

resultante

mais

que

um epitlio juncional
regenarao

longo,

(LOWENGUTH

&

GREENSTEIN, 1995).

A resposta do tecido sseo a cirurgia a retalho tem sido sujeita a

discusses controversas: alguns defendem que ausncia de formao

28

ssea

induzida,

enquanto outros

relatam

ganho

de

at

2mm

(LOWENGUTH & GREENSTEIN, 1995).


Avaliao clnica de tcnicas cirrgicas versus no cirrgica no

tem revelado diferenas a longo prazo. Assim nos casos de periodontite


moderada (bolsas > 4mm) executa-se sempre instrumentao periodontal
(INPE= raspagem e alisamento radicular) e numa nova avaliao decide-se
por tratamento cirrgico ou no de determinadas reas. Na fase de
manuteno

executa-se INPE em bolsas >4mm;

j em casos de perda

ssea vertical com periodontite severa (bolsas>?mm) e tambm em


envolvimento de furca deveria ser feita considerao sobre tcnicas
cirrgicas regenerativas e a depender do grau de envolvimento e topografia
do defeito sseo poderia aplicar-se mtodos ressectivos: amputao
radicular, tnel ou biscupidizao (LOWENGUTH & GREENSTEIN, 1995).

29

VI- VANTAGENS,

DESVANTAGENS

E INDICAES DA

TCNICA DE RWM
A principal vantagem do RWM sobre outros procedimentos
cirrgicos

periodontais,

segundo

RAMFJORD

NISSLE, 1974

RAMFJORD 1977, a intima adaptao ps-operatria de tecido colgeno


saudvel, por todas as superfcies dentais.
COHEN 1994, adiciona outras vantagens do RWM:
Mnima remoo ssea;

Mxima conservao do tecido periodontal;


Esttica desejvel;
Facilita a higiene oral;
Menos exposio radicular, com menos sensibilidade;
Menos trauma mecnico que a curetagem fechada.

RAMFJORD e NISSLE,1974 e RAMFJORD 1977, consideraram


tambm

que

a margem

epitelial

de

insero

pode

gradualmente

desenvolver um extenso epitlio de insero delgado, o qual pode tornar-se


patolgico frente a persistente irritao.
Com o tipo convencional de cirurgia a retalho de bisei reverso

ocorre mais remoo de osso que a cirurgia de RWM, e esta no objetiva


erradicao das paredes das bolsas, incluindo paredes sseas, mas sim,
mxima cicatrizao em reas de prvias bolsas periodontais com mnima
perda de tecido periodontal durante e aps a cirurgia.

lJMIVESIDf [)E' EST AD~'-'l DF. G;,;,:PINAS

fACIIDIDI D! iOOUi!lUG!l Ui 11RIU:ICADl

BIBLIOTECA

30

Preenchimento sseo de leso intra-ssea vista como resultado

desejvel, contudo, repeties de radiografias por muitos anos parece


indicar que no h posterior perda ssea onde o osso no preencheu.
Assim a cirurgia de RWM poderia ento ser mantida com muito sucesso

na manuteno

de suporte

e sade periodontal

por mecanismos de

epitlio de insero longo (atualmente chamado epitlio juncional longo), e


adaptao

do tecido conjuntivo, com ou sem reinsero do tecido

conjuntivo,

e com ou sem regenerao de osso ( ISIOOR 1985,

PROESTAKIS 1992).
Uma vantagem bvia da cirurgia de RWM comparada a cirurgia
convencional de bisei inverso com cirurgia ssea para eliminao cirrgica
da bolsa, que conservadora de osso e cobre bem as superfcies

radiculares por tecido mole o que esteticamente desejvel, e facilita a


higiene oral, significando tambm menos sensibilidade radicular e poucos

problemas de crie. O RWM parece tambm ter resultado na maior parte


do fechamento da bolsa

e mesma regenerao ssea que a cirurgia a

retalho de bisei invertido.


O procedimento
prpria

de RWM prov acesso para instrumentao

das superfcies radicualres e imediato fechamento da juno

dentogengival entre os dentes e o retalho bem ajustado


Em estudos longitudinais com menos que timo controle de placa,
mas com retorno profissional a cada 3 meses, tem sido mantidos excelentes

31

resultados por 7 anos de controle. A chave do sucesso periodon\a\


(RAMFJORD 1977) tima cicatrizao dentro da bolsa, e preveno de

nova extenso de placa subgengival.


Uma aparente desvantagem do RWM a arquitetura interproximal
rasa ou cncava imediatamente aps a remoo do curativo cirrgico,

especialmente em reas de crateras interproximais. Eliminao cirrgica


destas crateras no parecem ser justificadas para manuteno dos nveis
de insero, visto que nao oferece maior reduo na profundidade da bolsa
que curetagem subgengival ou RWM, mesmo a longo prazo, e leva a menos
ganho de insero (RAMFJORD 1977).
Alto grau de habilidade tcnica, colocao exata do retalho
interproximal, tambm so citadas como desvantagens por COHEN 1994.
Embora o RWM possa ser aplicado com sucesso ao tratamento
de todos os tipos de bolsas periodontais em qualquer lugar na boca, a
grande vantagem deste procedimento no tratamento de

(1) bolsas

profundas, (2) bolsas intra-sseas e (3) quando mnima recesso


desejada (RAMFJORD, 1977).

32

VIl - CONCLUSES
Terapia da doena periodontal, usando diferentes modalidades

cirrgicas de tratamento, foi mostrada ser igualmente efetiva na reduo da


profundidade da bolsa sondagem, controlando a progresso da doena
periodontal do adulto e alcanando melhores nveis de insero
sondagem.
Parece que o controle de placa e freqente limpeza profissional
dos dentes mais importante para o sucesso da cirurgia periodontal do que
o tipo de operao, no entanto a descontaminao radicular, utilizando ou
no de tcnicas auxiliares para acesso regio alvo do tratamento

imprescindvel ao tratamento desta doena.


Assim o RWM surgiu na inteno de facilitar este acesso para
descontaminao da superfcie radicular, e com a proposta de reinsero;
e apesar de no aspirar remoo cirrgica da bolsa e nem reposio apical

do retalho estes ocorrem pelo desenho das incises do mesmo.


Os estudos comparativos entre RWM e outras tcnicas demonstram

resultados semalhantes em relao sade periodontal o que nos dias


atuais leva escolha de tcnicas mais conservadoras, estticas e o quanto
possvel regenerativas. preciso ento que o operador utilize o bom senso
avaliando se o tecido que vai manipular admite a tcnica que se quer

empregar.

33

VIl- SUMMARY
lhe Modified Widman Flap (MWF) is a periodontal surgical technique
which improves the acess for root scaling and planing.
In long term studies MWF was shown to be as effective beside prpper
technical procedures. These studies have stressed the need of contrai
plaque by patient and clinicai follow up in arder to obtain sucess in the
periodontal treatment.

Key-words: Surgical_ Periodontology; Method Longitudinal.

34

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38