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Postura Humana

Controle do Equilbrio

Quando permanecemos parados,


no permanecemos sem movimento;
ns oscilamos.
A postura acompanha o movimento
como uma sombra (Sherrington, 1931).

Marcos Duarte
A cada ano, um em cada trs idosos cai;
quedas so a 1a causa de mortes acidentais
para esta populao.

Quedas em idosos
Estatsticas americanas mostram que a cada ano uma em
cada trs pessoas com mais de 65 anos cae (Tinetti et al.,
1989; Sattin, 1992).
Quedas so a principal
causa de morte por
leso no intencional
para esta populao.

Source: Judy A. Stevens, Ph.D.,


Division of Unintentional Injury
Prevention, National Center for Injury
Prevention and Control, CDC,
Preventing Injuries Among Older Adults,
2001. Slides. 1

Emergncia do controle postural

Dois aspectos da Postura


Posio ou arranjo das partes do corpo
(como um retrato da postura)
Alinhamento Postural
Como a posio das partes do corpo
variam no tempo e como so controladas
(como um filme da postura)
Controle Postural, Controle do Equilbrio

Centro de equilbrio
A posio em que o
peso do corpo est
distribudo ou onde o
peso mdio atua.

controle
postural

Centro de equilbrio

Sistemas sensoriais utilizados no


controle postural
Sistema visual
Sistema vestibular
Sistema somatosensorial
A estrutura destes sistemas sensoriais
relativamente simples comparada
complexidade do processamento das
informaes oriundas destes sistemas.

Estratgias de controle postural

Estratgias de controle postural

Em resposta a perturbaes na direo ntero-posterior,


foram observadas as seguintes estratgias de correo
da postura (em ordem crescente segundo a amplitude de
perturbao):

Estratgia do tornozelo
Estratgia do quadril
Estratgia do passo
Horak, Nashner (1986)

Equilbrio em Idosos

Tornozelo

Quadril

Passo

Envelhecimento
Nos seres humanos o processo de envelhecimento est
associado a diminuies de diversas funes fisiolgicas.
Por qu envelhecemos?
Caracterstica: envelhecimento parte do design do
organismo, propsito geneticamente definido.
Defeito: envelhecimento no tem propsito e resulta de uma
limitao do organismo
Com o envelhecimento, os sistemas fisiolgicos de controle
geralmente perdem complexidade resultando numa menor
capacidade adaptativa.

Alteraes associadas ao
envelhecimento
- Informao sensorial Sistema somatosensorial:
menor sensao da posio articular, de toque, de
vibrao.
Sistema visual:
Menor acuidade visual, contraste e acomodao.
Doenas no sistema visual (catarata, glaucoma).
Sistema Vestibular:
40% reduo das clulas sensoriais depois dos 70
anos, reduo das fibras nervosas.

Alteraes associadas ao
envelhecimento
- Sistema msculo-esqueltico  Diminuio da fora muscular (comea nos
30, acelera nos 60 e 70)
 Perda maior nas extremidades inferiores
que superiores

Alteraes associadas ao
envelhecimento
- Processamento central -

 Perda de neurnios, dendritos e


ramificaes

 Diminuio do metabolismo cerebral


 Diminuio da velocidade de conduo do
impulso nervoso

Mtodos de medio do equilbrio


Testes clnicos (de campo)

Teste de Romberg
Alcance Funcional (Duncan et al, 1990)
Escala de equilbrio e mobilidade de Tinetti (Tinetti, 1986)
Escala de Berg (Berg, 1989, 1995)
Apoio unipodal (Gustafson et al., 2000)
Outros

Testes de laboratrio
Estabilografia
Esttica
Dinmica
Outros

Testes de equilbrio e mobilidade

Exemplos:
Alcance funcional
Tempo na postura unipedal
Timed Up and Go test (TUG)
Escala de Berg

Alcance Funcional
Indivduo que permanea em p com os ps afastados na largura
dos ombros, com os ombros flexionados de forma a manter os
braos a 90 graus do corpo.
Sem movimentar os ps, pede-se ao indivduo que alcance o mais
longe possvel frente sem perder o equilbrio.
A distncia alcanada pelo sujeito comparada com valores prestabelecidos.
Idosos normais devem alcanar 15 cm no mnimo.
Teste confivel e preventivo para quedas em idosos.

Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S.


Functional reach: a new clinical measure of balance. J
Gerontol. 1990 Nov;45(6):M192-7.

Apoio unipedal

O indivduo equilibra-se em apenas um dos


ps com olhos abertos e depois com olhos
fechados (esteja perto do sujeito para evitar
qualquer risco de queda) por no mximo 30 s.
O tempo que ele ou ela consegue ficar apoiado
somente em um dos ps medido em trs
tentativas em cada condio visual e
considera-se a melhor das trs tentativas (a
que tiver maior tempo).
Adultos sem problemas de equilbrio devem
ser capazes de permanecer nesta posio por
30 s.
Um maior risco de quedas em idosos est
associado com a incpacidade de ficar pelo
menos 5 s neste posio.

Timed Up and Go test (TUG)


O individuo levanta de uma cadeira com apoio
nas costas mas sem braos, caminha 3 metros
com velocidade confortvel (usual), vira, volta
rumo a cadeira e senta novamente. O tempo
para executar esta tarefa medido.
Interpretao:
< 10 segundos = normal
> 10 segundos = comea a apontar algum
problema de mobilidade e/ou equilbrio
Um escore de >= 14 segundos indica um maior
risco de quedas em idosos.
Vdeo: http://vimeo.com/5390998

Cho BL, Scarpace D, Alexander NB. Tests of stepping as indicators of mobility, balance, and fall risk in
balance impaired older adults. J Am Geriatr Soc. 2004;52(7):1168-1173.

Escala de Berg
1. Sentado para em p
2. Em p sem apoio
3. Sentado sem apoio
4. Em p para sentado
5. Transferncias
6. Em p com os olhos fechados
7. Em p com os ps juntos
8. Reclinar frente com os braos estendidos
9. Apanhar objeto do cho
10. Virando-se para olhar para trs
11. Girando 360 graus
12. Colocar os ps alternadamente sobre um banco
13. Em p com um p em frente ao outro
14. Em p apoiado em um dos ps

Escala de Tinetti
Esta escala foi desenvolvida por Tinetti em 1986 e
consiste em 11 diferentes tarefas e graduadas de 0 a 2.
Esta escala tambm utilizada juntamente com a
avaliao de marcha do mesmo autor, e o escore
(pontuao) total utilizado para prever o risco de quedas.
Exemplo:
Manobra: Equilbrio sentado
Normal: Firme, estvel
Adaptvel: Segura na cadeira para se apoiar
Anormal: Inclinar, escorregar na cadeira

Podsiadlo D, Richardson S. The Time Up & Go: A Test of Basic Functional


Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of the American Geriatrics Society
1991; 39(2): 142148

Escala de Berg
1. SENTADO PARA EM P
ININSTRUES: Por favor, fique de p. Tente no usar suas
mos como suporte.
( ) 4 capaz de permanecer em p sem o auxlio das mos e
estabilizar de maneira independente
( ) 3 capaz de permanecer em p independentemente
usando as mos
( ) 2 capaz de permanecer em p usando as mo aps vrias
tentativas
( ) 1 necessidade de ajuda mnima para ficar em p ou
estabilizar
( ) 0 necessidade de moderada ou mxima assistncia para
permanecer em p

Posturografia esttica e dinmica


Posturografia esttica: preocupa-se com a postura
quieta no perturbada, quando o sujeito tenta
ficar imvel.
Posturografia dinmica: uma perturbao
aplicada e a resposta do sujeito a esta
perturbao estudada.
Baloh et al. (1994), Furman et al. (1993) e Horak (1997).

Medidor de oscilao

Estabilograma

Lord et al. (1996)

Treinamento do equilbrio por


biofeedback

Treinamento do equilbrio por


biofeedback caseiro

Lord et al. (1996)

Plataforma (placa) de fora

Centro de gravidade (CG, COG)


O COG o centro das foras gravitacionais agindo sobre
todos os segmentos do corpo humano, se move como se
a fora gravitacional sobre todo o corpo agisse apenas
neste ponto e um conceito anlogo ao centro de
massa.
Ele pode ser calculado a partir da mdia ponderada dos
COG de cada segmento do corpo em uma dada posio
(instante).
A posio do COG uma medida de deslocamento e
totalmente independente da velocidade ou acelerao
total do corpo ou de seus segmentos.
Goldstein (1980); Winter (1990)

Centro de Presso (CP, COP)


O COP o ponto de aplicao da resultante das foras
verticais atuando na superfcie de suporte, e representa
um resultado coletivo do sistema de controle postural e
da fora de gravidade.

Um modelo simples do
corpo humano durante
a tarefa de controle da
postura ereta
Da 2a lei de Newton:

O COP tambm uma medida de deslocamento e


dependente do COG.

M mgdsen = I

Ele expressa a localizao do vetor resultante da fora de


reao do solo em uma plataforma de fora. Este vetor
igual e oposto mdia ponderada da localizao de
todas as foras que agem na plataforma de fora, como
a fora peso e as foras internas (musculares e
articulares) transmitidas ao cho (Winter, 1990).

Posturografia: dados de CP

d 2
dt 2

Relao entre COP, GL e F:

COP GL = (cd + h )

Fx
mg

Simulao do controle postural humano

Exemplo de um estatocinesigrama
de um indivduo na postura ereta
quieta por 40 segundos.

Exemplo de estabilograma.
Os dados so os mesmos da
figura anterior.

Freitas et al. (2005)

 Com viso
 Sem viso

900

rea (mm )
RMS (mm)

Mdia e desvio padro para as


variveis rea, RMS, Velocidade
e Freqncia (banda de
freqncia com 80% da potncia
espectral) da oscilao do centro
de presso na direo ntero
posterior (a-p) e mdiolateral
(m-l) com e sem viso. *p < 0,05;
**p < 0,005. N = 60.

600

Teste Clnico de Integrao Sensorial do


Equilbrio CTSIB (Shumway-Cook, Horak, 1986)

*

300

8
6
4

Freqncia (Hz) Velocidade (mm/s)

Anlise dos
dados de CP na
posturografia

LOB




*

**

16

12

**
8




0.8
0.6
0.4

** 

** 

a-p

m-l

Condies
1. Olhos abertos, em p, em superfcie firme ao;
2. Olhos fechados, em p, em superfcie firme of;
3. Usando uma meia lanterna japonesa (conflito visual), em
p, em superfcie firme cv;
4. Olhos abertos, em p, em superfcie macia (espuma)
oae;
5. Olhos fechados, em p, em superfcie macia (espuma)
ofe;
6. Usando uma meia lanterna japonesa (conflito visual), em
p, em superfcie macia (espuma) cve.

Informao sensorial, idade e equilbrio

CTSIB: Deslocamento Total de Oscilao do COP


Disfuno unilateral do sistema vestibular X controle (N=20)
300

Deslocamento Total de Oscilao (cm)

Legenda

Horak et al. (1989)

of (olhos fechados)
cv (conflito visual)
100

oae (olhos abertos


na espuma)
ofe (olhos fechados

na espuma)
cve (conflito visual
na espuma)

-100
N=

Idade e equilbrio

oa (olhos abertos)

200

20 20 20 20 20 20

21 21 21 21 21 21

estudo

controle

Quedas em idosos
Nos Estados Unidos, 90% das 300.000 fraturas de quadril
tratadas anualmente nos EUA ocorrem como um resultado
de uma queda.

Aproximadamente 25% dos pacientes com fratura de


quadril sero totalmente recuperados; 40% precisaro de
uma enfermeira em casa; 50% sero dependentes de uma
bengala ou um andador; e 20% morrero em um ano
(NEVITT, 1997).

Horak et al. (1989)

Quedas em idosos

Quedas em idosos

Aproximadamente 10.000 mortes por ano so


relacionadas a quedas em pacientes idosos; a grande
maioria dessas mortes so relacionadas a fraturas no
quadril (KENZORA et al., 1984).

Para a cidade de So Paulo, estima-se que tambm um


em cada trs idosos cae (Perraccini, 2000).

A ONU estima que o nmero de pessoas acima dos 60


anos ir aumentar de 600 milhes para 2 bilhes em 2050.
Em 1994, leses relacionadas queda ocasionaram um
custo direto de US$20,2 bilhes (NCIPC, 2002).

Hoje, o Brasil tem 13,5 milhes de idosos (8,65% da


populao); em 2050 ter 56 milhes (24% da populao
prevista).

Quedas em idosos

Quedas em idosos

Recomendaes para preveno (Feder et al., 2000)

Os principais fatores intrnsecos de risco de quedas em


idosos e que podem ser modificados por intervenes
so: perda do equilbrio, coordenao e fora muscular.

Programas de exerccios especificamente elaborados


com mltiplas intervenes para idosos com dficits
especficos so recomendados.

Vrios estudos mostram a reduo da incidncia de


quedas em idosos que praticam determinados
exerccios.

Programas de exerccios genricos para populao de


idosos heterognea no so recomendados.

No entanto, alguns estudos tem mostrado que o


aumento de atividade fsica dos idosos levam a uma
maior incidncia de quedas e leses!
Programas de exerccios ministrados por educadores
fsicos, fisioterapeutas, mdicos, assistentes sociais,
voluntrios, etc.

Feder et al. (2000), Campbell et al. (1997), Myers et al. (1996), Speechley et
al. (1991), OLoughlin et al. (1993)

Um programa adequado para


preveno de quedas requer uma
interveno mltipla!

Exerccios
O Exerccio fsico promove benefcios
fisiolgicos (ganho de equilbrio,
coordenao, fora, sade do sistema
cardiovascular, reduz hipertenso) e
psicolgicos (melhora do bem estar e
independncia)
Por exemplo, a prtica de Tai chi
reduz em 50% o risco de queda,
promove socializao e reduz o medo
de cair.

Mudana do comportamento

Mudana do ambiente
Cerca de 60% das quedas acontecem
dentro de casa!
Deve-se eliminar potenciais riscos de
queda como tapetes soltos, pisos
escorregadios, obstculos no cho,
lugares mal iluminados, escadas
inadequadas e instalar barras e
corrimes na escada e no banheiro.

Mudar hbitos que podem levar a quedas


Socializar-se, tornar-se ativo
Rever a medicao ingerida
Corrigir problemas de viso
Usar calados adequados

Querer mudarUmais
do que o canal da TVU