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TRATAMENTO EMERGENCIAL DE FRATURA PANFACIAL


EM SERVIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL RELATO DE CASO CLNICO

TRATAMENTO EMERGENCIAL DE
FRATURA PANFACIAL EM
SERVIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL
RELATO DE CASO CLNICO
EMERGENCY TREATMENT OF
PANFACTIAL FRACTURE IN
MAXILLOFACIAL SURGERY SERVICE
CLINICAL CASE REPORT

Jos Lacet de LIMA-JUNIOR *


Pedro Esa MACDO-MACHADO **
Ramon SOARES **
Tallyta QUEIROGA **
Christopher CADETE **
Clvis MARZOLA ***

_____________________________________________
* Cirurgio e Traumatologista Bucomaxilofacial pela APCD - Regional Bauru. Mestre em
Clnica Odontolgica pela Universidade Potiguar (UNP) de Natal, RN. Orientador
do trabalho.
** Alunos do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilofaciais pelo
SINDODONTO/PB.
*** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Cirurgia da FOBUSP. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Presidente da
Academia Tiradentes de Odontologia e Diretor da Revista.
LIMA-JNIOR, J. L.; MACDO-MACHADO, P. E.; SOARES, R. et al., Tratamento emergencial de fratura panfacial
em Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 11, p. 1017-28, nov., 2013.

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TRATAMENTO EMERGENCIAL DE FRATURA PANFACIAL
EM SERVIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL RELATO DE CASO CLNICO

RESUMO
Os acidentes automobilsticos e motociclsticos so os
principais responsveis pelas fraturas da mandbula e do tero mdio da
face envolvendo o complexo maxilo-zigomtico e o naso-rbito-etmoidal na
face. Necessita de tratamento com fixao rgida atravs miniplacas e
parafusos para manter estabilidade das estruturas fraturadas.
Seu
tratamento objetiva a rpida cicatrizao ssea e tecidual e, com isto
recuperando o mais rpido possvel o individuo s suas funes oculares,
mastigatria, nasal, fonao e, quando possvel fornecendo um resultado
esttico facial e dental aceitvel. Este trabalho tem como objetivo, relatar
um tratamento da mandbula e do tero mdio da face recebido no Hospital
de Urgncia e Trauma de Joo Pessoa-PB de uma paciente com 39 anos,
gnero feminino, residente no municpio de Patos-PB, encaminhada pelo
hospital deste municpio. Ao exame clnico, notava-se ampla dilacerao na
face e, no exame por imagem constatou-se a presena de fratura do
complexo zigomtico e arco direito, assoalho da orbita, nasal, maxila e
mandbula do lado direito. O tratamento foi realizado sob anestesia geral,
com reduo anatmica dos segmentos fraturados e, fixao interna rgida
com placas e parafusos.

ABSTRACT
The automobile and motorcycle accidents are the
main
responsible
for
the
fractures
of
the
mandible and midface complex involving the maxillo-zygomatic complex,
and orbit-nasal-ethmoidal on the face, requiring treatment with rigid
fixation with miniplates and screws to maintain a stability of
structures fractured. The treatment aims at the rapid healing of bone
and
tissue,
thus
recovering
as
quickly
as
possible to their individual functions eyes, chewing, nasal speech, and when
possible providing dental and facial cosmetic result acceptable. This work is
aimed at reporting a treatment of mandibular and middle third of the
face received in the Emergency and Trauma Hospital of Joao Pessoa-PB 39
years of a patient, female, living in the city of Patos-PB, the hospital sent this
municipality. On physical examination, we observed large laceration on the
face and imaging examination showed the presence of fracture of
the zygomatic complex and the right arch, floor of the right
orbit, nose, maxilla and mandible on the right. The treatment was performed
under
general
anesthesia,
anatomical
reduction
of
the fractured segments and rigid internal fixation with plates and screws.

Unitermos: Fratura; Trauma; Cirurgia; Face.

Uniterms: Fracture, Trauma, Surgery, Face.


LIMA-JNIOR, J. L.; MACDO-MACHADO, P. E.; SOARES, R. et al., Tratamento emergencial de fratura panfacial
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TRATAMENTO EMERGENCIAL DE FRATURA PANFACIAL
EM SERVIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL RELATO DE CASO CLNICO

INTRODUO
Nas fraturas panfaciais, tambm, denominadas complexas da
face, pelo menos dois dos trs teros faciais as apresentam.
Frequentemente esto associadas com outras leses sistmicas que
comprometem a vida do paciente, requerendo um atendimento inicial e,
desta forma, postergando o tratamento definitivo das fraturas mltiplas da
face (JACK; STEWART; RINKER et al., 2003; MARZOLA; TOLEDOFILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e
MARZOLA, 2008).
Os traumas apresentam grande importncia na sociedade
contempornea e, de acordo com dados da Organizao Mundial de Sade,
esto entre as principais causas de morte e morbidade no mundo. A cada
dia, 16.000 pessoas morrem em decorrncia de traumas (KRUG; SHARMA;
LOZANO, 2000; MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al.,
2013).
A grande quantidade de leses na face deve-se enorme
exposio e pouca proteo desta regio, acarretando frequentemente
leses graves. As leses da cabea e face podem representar 50% de
todas as mortes traumticas (MACKENZIE et al., 2000; MARZOLA, 2008 e
CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
As causas do trauma bucomaxilofacial variam com a idade,
gnero, condio social e localizao geogrfica do indivduo. Acidentes
com veculos, quedas, prticas esportivas, violncia pessoal, alm de
acidentes no trabalho esto entre as principais causas. O tratamento destas
leses visa recuperao da funo, com o mnimo de sequela na
aparncia do paciente (SCHERER; SULLIVAN; SMITH JR et al., 1989;
WULKAN; RREORA KR; BOTTER, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRA;
TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
Ressalta-se que o procedimento cirrgico precoce no trauma
da face oferece os melhores resultados, alm de contribuir para promover a
volta do paciente, o mais rapidamente, s atividades profissionais e ao
convvio familiar (AL-QURAINY; STASSEN; DUTTON et al., 1991;
MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
O tempo decorrido aps o trauma representa uma condio
essencial no direcionamento do tratamento das fraturas faciais, sendo este
perodo variando em 15 dias para seus tratamentos e passando deste
perodo, pode tornar-se mais complicada devida formao de fibroses e
inicio de consolidao ssea (CARR; MATHOG, 1997; MARZOLA, 2008 e
CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
Nos pacientes com mltiplas fraturas maxilofaciais,
ocasionalmente, h necessidade de um tratamento cirrgico imediato,
principalmente nos casos de obstruo das vias areas decorrente dos
deslocamentos sseos, de uma hemorragia profusa proveniente dos
segmentos fraturados alm de, nos extensos ferimentos nos tecidos moles
da face. O tratamento definitivo das fraturas panfaciais deve ser iniciado
assim que as condies sistmicas do paciente permitir e, tambm, aps
todas as leses que venham a ameaar sua vida sejam devidamente

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observadas (WENIG, 1991; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA,


2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008).
O tratamento das fraturas panfaciais extremamente
complexo, pois muitas vezes no h uma estrutura estvel podendo ser
usada como referncia para o restabelecimento da continuidade ssea,
podendo resultar em significativos problemas funcionais, alm de
deformidades estticas (MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA,
2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008).
Diferentes planejamentos vm sendo propostos e, qualquer um
razovel quando se compreende a anatomia, as metas e, os
procedimentos a ser seguidos. As sequncias de baixo para cima e de
dentro para fora ou ainda de cima para baixo e de fora para dentro tm
sido usadas para descrever duas das abordagens clssicas para o
tratamento das fraturas panfaciais. Outras sequncias existem, mas so
variaes destas duas abordagens principais (MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005;
MARZOLA, 2008 e LOUIS, 2009).
Para a fixao das fraturas faciais, a excelente
biocompatibilidade do titnio e o fcil manuseio das placas de titnio
possibilitam sua utilizao no tratamento destas fraturas. Estas placas so
utilizadas s em perdas sseas menores e, associadas a enxertos
mineralizados em defeitos maiores (MOHR; SEIFERT; SCHERTTLER,
1994; MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
Foi realizado um estudo retrospectivo de 513 pacientes, com
diagnstico de fratura facial, atendidos no Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu pela Disciplina de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo, no perodo de 13 anos (1991 a 2004). Dos
513 pacientes com fraturas faciais, 77 eram mulheres (15,1%) e, 436
homens (84,9%). A faixa etria mais acometida foi a de 20 a 29 anos. As
etiologias foram em 169 (32,94%) casos de acidentes com veculos como
automvel, caminho, nibus e motocicleta, sendo 13 atropelamentos. Por
agresso fsica 129 (25,1%), 89 (17,2%) devido queda, 47 (9,2%)
acidentes com bicicleta, 27 (5,3%) associadas a esportes, 25 (4,9%) devido
a acidentes com animais e outras (7,4%). Os acidentes automobilsticos
continuam sendo a principal causa de trauma da face, principalmente das
fraturas mltiplas devido grande transmisso de energia cintica
(MONTAVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006).
Foi realizado estudo sobre as fraturas da parede anterior do
seio frontal, rebordo supraorbitrio e NOEs, em pacientes atendidos no
Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base
de Bauru-SP, no perodo de 1991 a 2001. Total de 4.467 pacientes
apresentaram fraturas faciais, sendo que 3,02 % eram da parede anterior do
seio frontal, rebordo supraorbitrio e NOEs. Foram discutidas e analisadas a
prevalncia, faixa etria, gnero, etiologia, associao com outras fraturas,
sinais e sintomas, tendo em vista uma sistematizao do seu atendimento.
Concluiu-se que 1. As fraturas da parede anterior de seio frontal, NOEs e
rebordo supraorbitrio representavam 3,02% das fraturas faciais. 2. As
idades entre 21 e 30 anos eram as mais atingidas, com 34,81% dos
pacientes. 3. As fratura da parede anterior de seio frontal, NOEs e rebordo
supraorbitrio representavam 85,19% do gnero masculino. 4. O agente
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etiolgico mais comum deste tipo de trauma foram os acidentes


automobilsticos, num total de 26,67%. Somados todos os acidentes de
trnsito, chega-se a um total de 42,97% dos casos. 5. O tipo mais comum
de fraturas do tero superior da face so aquelas da parede anterior do seio
frontal, com 39,29% dos casos. 6. O tratamento mais realizado para este
tipo de fraturas era o cirrgico, com 66,07% dos casos (MARZOLA;
TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005 e MARZOLA, 2008).
Em estudo realizado no Servio de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto FAMERP determinou-se que a maioria dos pacientes vtimas de trauma da
face era homens (79,7%), com uma proporo masculino/feminino de 4:1
(20,3%). A violncia interpessoal foi a causa mais prevalente do trauma
facial (27,9%), seguida do acidente automobilstico (16,6%). A faixa etria
de 18 a 40 anos teve a maior prevalncia de fraturas da face. Verifica-se
uma participao cada vez maior da agresso fsica como mecanismo de
trauma facial com o aumento da idade (MACEDO; CAMARGO; ALMEIDA
et al., 2007 e CARVALHO; CANCIAN; MARQUES et al., 2010).
Foram analisados 4.792 pronturios de pacientes com
traumatismos faciais do Servio de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da Associao Hospitalar de Bauru Hospital de Base de
Base e Faculdade de Odontologia de Bauru da USP, em um perodo de
cinco anos, de janeiro de 1991 a dezembro de 1995. Destes, 1.492
pacientes apresentavam diferentes tipos de fraturas faciais, sendo 1.132
(75,90%) para o gnero masculino e, 360 (24,10%) para o feminino. As
agresses foram a causa mais frequente das fraturas faciais, seguidas das
quedas acidentais, acidentes automobilsticos e motociclsticos. A faixa
etria de 21 a 30 anos apresentou maior incidncia das fraturas da face
(MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005 e MARZOLA, 2008).
O objetivo deste artigo apresentar um relato de caso clnico
complexo de fratura de tero mdio e inferior da face, tendo sucesso no
tratamento com utilizao do sistema de miniplacas e parafusos em titnio.
Justifica-se sua apresentao por permitir que desta forma, o
cirurgio bucomaxilofacial venha adquirir conhecimentos para estabelecer
uma rotina de conduta sobre a sequncia na reduo das fraturas, no
sentido de se evitar sequelas desagradveis que possam advir.

RELATO DO CASO CLNICO


Mulher 39 anos, vtima de acidente automobilstico
(atropelamento) h aproximadamente 05 horas, foi encaminhado do Hospital
de Emergncia e Trauma Senador Humberto Lucena HETSHL - Joo
Pessoa / PB para o Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial, para avaliao
e tratamento de fratura facial. Ao exame fsico, observou-se edema e
grande lacerao em face, leve equimose periorbitria bilateral, mobilidade e
crepitao do tero mdio da face lado direito e mobilidade mandibular. A
tomografia computadorizada evidenciou fratura facial complexa do tero
mdio de face, assoalho de rbita, nasal e mandbula, necessitando de
fixao rgida com placas e parafusos do sistema 1.5 e 2.0 mm e, tela de
titnio no assoalho de rbita.

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Ao exame clnico observava-se ampla lacerao na face na


regio mentual percorrendo pelo dorso nasal, regio infraorbitria lado direito
em direo temporal do referido lado, sendo realizada a traqueostomia de
urgncia para poder ser realizado o tratamento cirrgico (Fig. 1).
Foi solicitada tomografia de face e mandbula helicoidal,
atravs da qual foram confirmadas fraturas do complexo-zigomtico, regio
infraorbitria e maxila lado direito, nasal e mandbula regio parasinfisria
(Figs. 2 e 3).

Fig. 1 - Lacerao na face.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

Fig. 2 - TC corte Axial, vendo-se fratura nasal e do complexo zigomtico no lado direito.
Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.
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Fig. 3 - TC da mandbula, mostrando a fratura do lado direito.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

Paciente foi encaminhado ao centro cirrgico, sendo submetido


a tratamento cirrgico das fraturas faciais, apresentando ampla lacerao na
face, fraturas de tero mdio, mandbula e nasal, grande perda sseas, alm
de varias perdas dentrias. Realizou-se o acesso pelo prprio ferimento,
acesso s fraturas (Fig. 4), realizando-se a retirada dos fragmentos sseos
cominutivos e a ligadura dos vasos.
Aps reposicionamento dos fragmentos, iniciaram-se as
fixaes dos fragmentos de superior para inferior e de lateral para medial,
estabilizando-se assim, o arco zigomtico, colocao de tela no assoalho da
rbita, corpo do zigomtico, regio infraorbitria pelo lado direito, e reduo
da mandbula com trs parafusos do sistema 2.0 de 16 mm (Figs. 5, 6, 7 e
8).
Aps todas as fixaes, foram realizadas as suturas da face,
recuperando os contornos da referida estrutura e, tamponamento nasal
anterior (Fig. 9), sendo o paciente encaminhado para o CTI, onde
permaneceu por sete dias, recebendo alta hospitalar aps 10 dias de
internao.

Fig. 4 - Ampla lacerao na face, fraturas de tero mdio, mandbula e nasal.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.
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Fig. 5 - Reconstruo do arco zigomtico direito.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

Fig. 6 - Fixao das fraturas e colocao de tela no assoalho da rbita.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

Fig. 7 - Fixao da mandbula com trs parafusos.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

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Fig. 8 - Fixao das fraturas.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

Fig. 9 - Sutura facial e tamponamento nasal anterior.


Fonte - Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergncia e Trauma Senador
Humberto Lucena HETSHL - Joo Pessoa / PB.

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DISCUSSO
O diagnstico por imagem mais bem realizado com a
utilizao de Tomografia Computadorizada (TC) (SANTOS et al., 2001;
JACK; STEWART; RINKER et al., 2003; MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005;
MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013). Em
pacientes vtimas de fraturas faciais, este exame oferece melhor
visualizao da linha de fratura, orientao e deslocamento dos fragmentos
bem como leses de tecidos moles, envolvendo o globo ocular, nervo ptico,
musculatura extraocular; alm de maior rapidez na obteno e melhor
qualidade de imagem em relao s radiografias convencionais, pode ser
realizada com menos riscos quanto manipulao do politraumatizado. So
extremamente valiosos para analisar, principalmente, as fraturas do tero
superior da face, fraturas do seio frontal, rbita, NOE, fraturas Le Fort I, II,III,
mandbula e cndilo, podendo ser utilizada, alm dos casos de trauma, na
implantodontia, no planejamento de cirurgias ortognticas e nas cirurgias
dos tumores (SANTOS et al., 2001; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZASILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008
e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
No tratamento de leses e fraturas faciais obrigao do
cirurgio devolver ao paciente suas funes e aparncias normais, ou to
prximas ao normal quanto possvel. Na maioria dos casos deve-se
considerar tanto a funo quanto a esttica. Contudo em alguns casos os
problemas referem-se unicamente a funo, e em outros, unicamente, a
restaurao da aparncia (DIGMAN; NATIVIG, 2001; MARZOLA; TOLEDOFILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005;
MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013).
Com a evoluo dos materiais de fixao, o tratamento das
fraturas faciais sofreu um avano considervel, desde o bloqueio intermaxilar
ou osteossntese a fio, at a fixao interna rgida, usada nos dias atuais. A
reduo aberta e fixao com mini ou microplacas tornaram-se um meio
mais seguro e eficaz de tratamento, favorecendo a estabilidade (CAWOOD,
1985; DODSON; PERROT; KABAN et al., 1990; DIGMAN; NATIVIG, 2001;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO; SOUZA-SILVA, 2005; MARZOLA; TOLEDOFILHO; TORO, 2005; MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA
et al., 2013).
Foram realizados estudos retrospectivos em pacientes, com
diagnstico de fratura facial, atendidos no Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu pela Disciplina de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo, no Servio de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP, no perodo de 1991 a
2001, no Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital
de Base de Bauru-SP, no perodo de 1991 a 2001, no Servio de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial da Associao Hospitalar de Bauru
Hospital de Base de Base e Faculdade de Odontologia de Bauru da USP em
um perodo de cinco anos, de janeiro de 1991 a dezembro de 1995. Foi
observado que os pacientes apresentavam diferentes tipos de fraturas
faciais, sendo a maioria para o gnero masculino. As agresses foram a
causa mais frequente das fraturas faciais, seguidas com a grande parte das
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quedas acidentais, acidentes automobilsticos e motociclsticos. A faixa


etria de 21 a 30 anos apresentou maior incidncia das fraturas da face
(MARZOLA; TOLEDO-FILHO; TORO, 2005; MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
SOUZA-SILVA, 2005; MONTAVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006;
MACEDO; CAMARGO; ALMEIDA et al., 2007; MARZOLA, 2008 e
CARVALHO; CANCIAN; MARQUES et al., 2010).
Isto tudo est perfeitamente relacionado com o caso
apresentado (DIGMAN; NATIVIG, 2001; MARZOLA; TOLEDO-FILHO;
SOUZA-SILVA,
2005;
MARZOLA;
TOLEDO-FILHO;
TORO,
2005;MARZOLA, 2008 e CORRA; TOLEDO; MARZOLA et al., 2013)

CONCLUSES
O trauma facial uma realidade presente no servio de
emergncia de um grande centro de referncia de trauma, acometendo
todas as idades. Seu tratamento pode ser feito de forma eletiva ou de
urgncia, cabendo o cirurgio bucomaxilofacial ter critrios para avaliar a
referida urgncia. A tcnica cirrgica e materiais de fixao utilizados devem
ser escolhidos sempre visando a melhoria e a longevidade do paciente. Por
estes fatores, opta-se por tratar o referido caso em urgncia, realizando as
fixaes com miniplacas e parafusos.

REFERNCIAS *
AL-QURAINY, I. A.; STASSEN, L. F.; DUTTON, G. N. et al., The
characteristics of midfacial fractures and the association with ocular injury: A
prospective study. Brit. J. oral Maxillofac. Surg., Edinburgh,, v. 29, n. 5, p.
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CARR, R. M.; MATHOG, R. H. Early and delayed repair of orbitozygomatic
complex fractures. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 55, n. 3, p. 2538, mar, 1997.
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* De acordo com as normas da ABNT e modificadas pela Revista da ATO.

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