INSTITUTO SUPERIOR CONSEJO PROVINCIAL DE PICHINCHA

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AO LECTIVO 2015-2016
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CURSO:
AO LECTIVO

ESPECIALIDAD:

1.- DATOS DE IDENTIFICACIN/INFORMACION

APELLIDOS Y NOMBRE DE/LA
ESTUDIANTE
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO(dd/mm/aa)
DOMICILIO:
SECTOR:
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELFONOS:
ESTADO CIVIL DE LA ESTUDIANTE:
ESTUDIANTE CON NNEE:
TIPO DE NNEE:
CARNT DEL CONADIS:
TIPO DE CARNET:

SOLTER@( ) CASAD@( )
SI( )
NO( )
SI( )

UNID@( )

NO( )

2.- DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA
MADRE

EDA
D

ESTADO
CIVIL

INSTRUCCIN

PROFESION U
OCUPACIN

LUGAR DE
TRABAJO

Telfono de contacto:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOMBRE DE LA
MADRE

EDA
D

Telfono de contacto:

ESTADO
CIVIL

INSTRUCCIN

PROFESION U
OCUPACIN

LUGAR DE
TRABAJO

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOMBRE
REPRESENTANTE
LEGAL
CUIDADOR/TUTOR

PARENTES
CO

EDAD

PROFESION
U
OCUPACIN

TELEFONO
DE
CONTACTO

LUGAR DE
TRABAJO

Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el

cuidado de otra persona que no sean sus progenitores
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DE LA/EL ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el/la estudiante: (Especificar todas las personas que
conforman la estructura familia)

Numero
de
hermano
s

Nombre y Edades
de hermanos:

Lugar que
ocupa en
la familia

nombre de
hermanos/as
que estudien en
la institucin

Nombres y
Edades de
hermanos

Descripcin de la estructura familiar

Familiares con algn tipo de discapacidad:

SI

NO

Determinar quin:

Observaciones:

3.1 REFEFRENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Ingresos/egresos de los miembros de la familia
Padre:
Madre:
Otros:
Total:
Total de
egresos:
Condiciones de Vivienda
Propia

Arrendada

Prestada

Anticresis

Con prstamo

Breve descripcin de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc.)

.
Servicios: luz elctrica

Agua Potable

Telfono:

celular:

cable:

SSHH

Pozo

computadora/internet:

Observaciones:

.
4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene algn tipo de discapacidad:
NO

SI

Determine cual:

..El

estudiante tiene alguna condicin mdica especfica:

NO

SI

Determine cual:
El estudiante padece de alergias:

SI

NO

Determine cules:
Especificar medicamentos que utiliza:

..........
El estudiante recibe atencin mdica en:

Centro de Salud
Privado

Subcentro de salud

Hospital Pblico

Hospital

Nombre del/la mdico que atiende regularmente al estudiante:

Observaciones:

5.- DATOS ACADEMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de

ingreso a la institucin (DD/MM/AA)

Institucin educativa de la que procede:

El estudiante ha repetido aos (especificar cul/es):

.....
5.1 DATOS ACADEMICOS
Asignatura de preferencia del estudiante:

Asignatura en las que ha tenido dificultad:

Dignidades Alcanzadas:

Logros Acadmicos:

Participacin en:

Clubes:

Extracurriculares:

..
6.- HISTORIA VITAL
6.1 EMBARAZO Y PARTO
Edad de la Madre:

Acciones en el Embarazo

..
Medicamentos durante el embarazo

Al trmino

Prematuro

Cesrea

Parto Normal

Especificar Cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia,

etc.)

6.2 DATOS DEL/LA NIO/A RECIEN NACIDO:

Peso al Nacer:

..
Talla al nacer:

Edad en que empez a caminar:

........
Edad a la que hablo por primera vez:

Periodo de lactancia:

Edad hasta la cual utiliz bibern

Edad en que aprendi a controlar esfnteres:

6.3 ENFERMEDADES (DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD)

ENFERMEDA
DES

ACCIDENT
ES

ALERGIA
S

CIRUGIAS

PERDIDAS
DE
CONOCIMIEN
TO

OTROS

6.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Obesidad

enfermedades Cardiacas

Hipertensin

Diabetes

enfermedades mentales

otros

6.5 CMO DESCRIBIRIA LA RELACIN DEL/LA ESTUDIANTE CON:

PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
OTROS:
Observaciones:

..
6.6 COSTUMBRES, HBITOS EN ESTA PARTE UD. PUEDE DESCRIBIR
LIBREMENTE: HBITOS DE SUEO, HBITOS ALIMENTICIOS,
ACTIVIDADES EN EL TIEMPO LIBRE, CUANTAS TAREAS TIENE
DIARAMENTE Y EL TIEMPO QUE LES DEDICA
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