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CAPTULO

Avaliao Pr-anestsica

MARINA ROMANELLO GIROUD JOAQUIM


MARIA ANGELA TARDELLI

INTRODUO
A avaliao pr-anestsica implica coleta de informaes sobre as condies clnicas
do paciente a ser operado. Obedece a uma metodologia sistemtica para acessar todos os
focos de alterao orgnica, anatmica ou funcional, responsveis por implicaes atuais
ou por potencial risco para eventos futuros. As inadequaes nas condies clnicas do
paciente devem ser melhoradas, sempre que possvel, antes da interveno anestsico-cirrgica, garantindo ao paciente maior reserva fisiolgica para manter a homeostase
diante do estresse induzido pelo trauma anestsico-cirrgico.
Os objetivos da avaliao pr-anestsica visam a reduzir os riscos do paciente
morbidade associada ao procedimento cirrgico e s doenas coexistentes e sua preparao fsica e psicolgica para a operao e a anestesia. Nesse contexto, a avaliao
pr-anestsica inclui:
s
s
s
s

determinar o estado fsico;


avaliar o estado psicolgico;
solicitar exames necessrios;
solicitar avaliao de mdicos de outras especialidades;
(0

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)'

s
s
s
s

estimar o risco anestsico-cirrgico;


orientar e tranquilizar o paciente;
preparar o paciente para o procedimento cirrgico;
escolher a tcnica anestsica e identificar a necessidade de cuidados especiais no
ps-operatrio;
s planejar o controle da dor ps-operatria;
s obter o consentimento ps-informado.
O Conselho Federal de Medicina estabelece as normativas do ato da avaliao pr-anestsica, na Resoluo n. 1.802/2006. Dentre as determinaes, recomenda-se que,
nos procedimentos eletivos, a avaliao pr-anestsica seja realizada em consulta mdica
antes da admisso na unidade hospitalar.

AVALIAO PR-ANESTSICA
A realizao da avaliao pr-anestsica obrigatria, exceto nas situaes de urgncia, devendo ser registrada em ficha apropriada e incluir:
s
s
s
s
s
s

anamnese;
exame fsico;
avaliao do pronturio;
avaliao dos exames complementares;
determinao do risco anestsico-cirrgico;
preparo do paciente.

Anamnese e exame fsico

A histria mdica o componente mais importante da avaliao pr-operatria.


Devem ser documentados problemas mdicos do paciente, cirurgias anteriores, complicaes relacionadas a anestesias prvias (inclusive de familiares), alergias e hbitos,
como atividade fsica e uso de cigarro, lcool ou drogas ilcitas. To importante quanto
identificar a presena das doenas, estabelecer a sua gravidade, como est o controle e
qual o tratamento em curso.
A anamnese deve abordar os diferentes sistemas, a histria pessoal ou familiar de
eventos adversos relacionados anestesia e os sintomas cardiovasculares, respiratrios,
endcrinos, gastrintestinais e neurolgicos. O conhecimento das atividades dirias do
paciente, incluindo o nvel de atividade mxima, pode ajudar a prever a evoluo do perodo perioperatrio.
A determinao da capacidade cardiorrespiratria ou funcional til como guia para
a necessidade de uma avaliao pr-anestsica adicional e para a previso de complicaes perioperatrias. avaliada por meio da tolerncia atividade fsica, quantificada
em equivalentes metablicos (MET), que se referem ao volume de oxignio consumido

)(
AVALIAO PR-ANESTSICA

durante uma atividade (Tabela 1.1). Um MET o consumo de oxignio durante o repouso e equivale a 3,5 mL.kg-1.min-1. Diversos estudos demonstraram que a incapacidade de
realizar exerccios de mdia intensidade, equivalentes a 4 a 5 MET, identifica o paciente
com risco de complicaes perioperatrias.
As doenas coexistentes podem resultar em importantes eventos adversos no percurso anestsico-cirrgico, devendo ser avaliadas por meio de anlise meticulosa dos
diferentes sistemas, com nfase nas alteraes recentes de sintomas, sinais e tratamento.
importante conhecer o tipo de procedimento cirrgico que ser realizado, pois isso
auxilia no direcionamento da conduo da avaliao pr-anestsica (avaliao neurolgica mais detalhada e pesquisa de doena coronariana na endarterectomia de cartida)
e do planejamento da anestesia (entubao em sequncia rpida no abdome agudo obstrutivo), bem como na quantificao do risco especfico do procedimento cirrgico.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Na avaliao do sistema cardiovascular, o anestesiologista procura reconhecer sinais e
sintomas de hipertenso descontrolada, isquemia miocrdica, insuficincia cardaca congestiva, doenas valvulares e alteraes do ritmo cardaco. A avaliao das extremidades
adquire importncia para descartar doena vascular perifrica ou cardiovascular congnita. Histria de prolapso da vlvula mitral indicativo da necessidade da realizao de
profilaxia para endocardite bacteriana.

Hipertenso arterial
A hipertenso arterial (HA) a doena mais prevalente na populao geral e nos
pacientes em avaliao pr-anestsica. Em algumas cidades brasileiras, entre 1990 e 2004,
a prevalncia ou incidncia variou entre 22 e 44%.
So classificados como hipertensos os adultos com presso sistlica superior a
140 mmHg e presso diastlica superior a 90 mmHg. Os procedimentos cirrgicos,
quando possvel, devem ser adiados se o paciente apresentar hipertenso em estgio 3
(Tabela 1.2).1

TABELA 1.1

GASTO METABLICO E CAPACIDADE FUNCIONAL ESTIMADA

MET

Atividade

<4

Comer, vestir-se, usar o banheiro, caminhar dentro de casa, caminhar a 3,2 a 4,8 km/h,
realizar pequenas atividades domsticas

4 a 10

Subir um andar ou andar em aclive, caminhar a 6,4 km/h, correr pequenas distncias, limpar
assoalhos, realizar atividades fsicas moderadas como danar ou jogar tnis em dupla

> 10

Atividades fsicas extenuantes: natao, tnis, futebol ou basquete

MET: equivalentes metablicos.

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))

O paciente com HA deve ser minuciosa e cuidadosamente avaliado no pr-operatrio.


Alm da doena de base, devem ser pesquisadas comorbidades e possveis leses em
rgos-alvo, principalmente isquemia coronariana e disfuno ventricular. A presena de
fatores de risco (Quadro 1.1), leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares (Quadro
1.2) deve ser sempre considerada para a adequada estratificao do risco (Tabela 1.3). As
leses em rgos-alvo esto relacionadas com maiores ndices de morbidade e mortalidade perioperatria.
Exames como eletrocardiograma, ureia, creatinina e eletrlitos so necessrios para complementar a avaliao.2 Pacientes com hipertenso arterial descontrolada devem ser orientados quanto melhor opo teraputica ou devem ser encaminhados ao especialista.

TABELA 1.2

CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL EM ADULTOS

Presso arterial

Sistlica (mmHg)

Diastlica (mmHg)

Normal

120 a 129

80 a 84

Limtrofe

130 a 139

85 a 89

Hipertenso estgio 1 (leve)

140 a 159

90 a 99

Hipertenso estgio 2 (moderada)

160 a 179

100 a 109

Hipertenso estgio 3 (grave)

q 180

q 110

Hipertenso sistlica isolada

q 140

< 90

QUADRO 1.1

FATORES DE RISCO NA HIPERTENSO ARTERIAL

Maiores
Tabagismo
Dislipidemias
Diabete melito

Nefropatia
Idade > 60 anos
Histria familiar de doena cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e
homens com menos de 55 anos
Outros fatores
Relao cintura/quadril aumentada (M = 0,85 e H = 0,95)
Circunferncia da cintura aumentada (M = 88 cm e H = 102 cm)
Microalbuminria
Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada
Hiperuricemia
Protena C reativa ultrassensvel aumentada

)*

LESES EM RGOS-ALVO E DOENAS CARDIOVASCULARES

AVALIAO PR-ANESTSICA

QUADRO 1.2

Hipertrofia do ventrculo esquerdo


Angina ou infarto agudo do miocrdio prvio
Revascularizao miocrdica prvia
Insuficincia cardaca congestiva
Isquemia cerebral transitria
Alteraes cognitivas ou demncia vascular
Nefropatia
Doena vascular arterial de extremidades
Retinopatia hipertensiva

ESTRATIFICAO DE RISCO CARDIOVASCULAR CONSIDERANDO OS NVEIS DE


PRESSO ARTERIAL

TABELA 1.3

Presso arterial/fatores
de risco

Normal

Limtrofe

Estgio 1
(leve)

Estgio 2
(moderada)

Estgio 3
(grave)

Sem fator de risco

Sem risco
adicional

Sem risco
adicional

Risco
baixo

Risco mdio

Risco alto

1 a 2 fatores de risco

Risco
baixo

Risco
baixo

Risco
mdio

Risco mdio

Risco
muito alto

3 ou mais fatores de risco


ou leso em rgos-alvo
ou diabete melito

Risco
mdio

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco
muito alto

Doena cardiovascular

Risco alto

Risco
muito alto

Risco
muito alto

Risco
muito alto

Risco
muito alto

O anestesiologista deve ter conhecimento das medicaes anti-hipertensivas em


uso para prevenir as possveis interaes medicamentosas indesejveis. Diurticos tm
efeito anti-hipertensivo pela ao diurtica e natriurtica, diminuindo o volume intra-vascular e podendo causar hipopotassemia, hipomagnesemia e hiperuricemia. Agonistas
alfa-2-adrenrgicos, como a alfametildopa, podem causar hipotenso postural, anemia
hemoltica e leso heptica. Bloqueadores alfa-adrenrgicos podem levar tolerncia
medicamentosa, quando usados prolongadamente, e hipotenso postural.
Os bloqueadores beta-adrenrgicos tm efeito anti-hipertensivo por suas aes de
inotropismo negativo, diminuio da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio de catecolaminas nas sinapses nervosas. Podem causar broncoespasmo, bradicardia excessiva, distrbio de conduo intraventricular, insnia e depresso.
Devem ser mantidos at a manh do dia da operao. Sua interrupo abrupta pode
provocar hiperatividade simptica com hipertenso rebote.

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)+

Os bloqueadores de canal de clcio reduzem a resistncia vascular perifrica por


diminurem a concentrao de clcio nas clulas musculares lisas. Verapamil e diltiazem
podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular.
Os inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) bloqueiam a transformao da angiotensina I em II e a degradao da bradicinina. J os bloqueadores do receptor
de angiotensina II antagonizam sua ao por bloqueio especfico de receptores AT1.
As medicaes anti-hipertensivas utilizadas pelo paciente devem ser mantidas at a
manh do dia da cirurgia, exceto os IECA e/ou os antagonistas de receptores de angiotensina II, que devem ser suspensos 24 horas antes do procedimento cirrgico, para
evitar episdios de hipotenso grave.3
No intraoperatrio, as flutuaes hemodinmicas so mais frequentes em pacientes
no tratados e esto associadas maior morbidade perioperatria.4,5 Durante a anestesia,
os eventos isqumicos so 10 vezes mais frequentes no paciente hipertenso no controlado.

Doena isqumica do miocrdio

A histria de coronariopatia considerada positiva quando h referncia de infarto


agudo do miocrdio (IAM) prvio e sugestiva na presena de sintomas e/ou fatores de
risco para doena coronariana.
Os objetivos na avaliao pr-operatria desses pacientes incluem identificar a gravidade da doena cardaca a partir dos sintomas, do exame fsico e dos testes diagnsticos,
determinar a necessidade de interveno pr-operatria e modificar os riscos de eventos
adversos perioperatrios.
Vrios estudos tm demonstrado a associao de doena arterial perifrica com
doena coronariana. O diabete melito uma doena comum em idosos e representa
um processo que afeta mltiplos rgos. Suas complicaes so causas frequentes de
procedimentos de emergncia e, considerando-se que o diabete acelera a progresso da
aterosclerose, no surpresa a alta incidncia de doena coronariana nesses pacientes.
Pacientes com doena coronariana sintomtica devem ser avaliados para a identificao de alteraes na frequncia ou no padro dos sintomas. A presena de angina instvel
est associada ao alto risco de infarto no perioperatrio. Em adultos com histria prvia
de infarto do miocrdio, a reincidncia de eventos coronarianos perioperatrios maior
durante os primeiros 6 meses, aps o episdio de IAM e sua ocorrncia mais provvel
quanto maior for a gravidade da doena coronariana.
Pacientes com doena cardiovascular devem ser avaliados sob a perspectiva do risco
de desenvolverem evento cardaco no perioperatrio. A American Heart Association
definiu trs grupos de risco entre os pacientes com doena cardaca a serem submetidos
a procedimentos no cardacos, considerando a histria do paciente (Quadro 1.3) e o
procedimento cirrgico (Quadro 1.4). O ndice de Goldman correlaciona os fatores
clnicos e cirrgicos (Tabela 1.4).
Os dados da anamnese e o exame fsico orientam a solicitao dos exames complementares. Nas situaes em que a avaliao pr-anestsica indica a necessidade de
revascularizao do miocrdio ou angioplastia, prvios ao procedimento operatrio, o

),

(INFARTO, INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA, MORTE)

Maior
Sndromes coronarianas instveis
Infarto do miocrdio recente (> 7 dias e a 30 dias) com evidncia de risco isqumico importante
pelos sintomas ou estudos no invasivos
Angina grave ou instvel. Angina estvel em pacientes muito sedentrios
Insuficincia cardaca congestiva descompensada
Alteraes significativas do ritmo
Bloqueio atrioventricular de alto grau
Arritmias ventriculares sintomticas na presena de doena cardaca subjacente
Arritmias supraventriculares com frequncia ventricular no controlada
Doena valvular grave
Intermedirio
Angina pectoris leve
Infarto do miocrdio prvio ou onda Q patolgica
Insuficincia cardaca congestiva prvia ou compensada
Diabete melito
Menor
Idade avanada
Eletrocardiograma anormal (hipertrofia de ventrculo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo,
anormalidades de ST e T)
Ritmo no sinusal
Baixa capacidade funcional (incapacidade de subir um lance de escada com uma sacola)
Histria de acidente vascular cerebral
Hipertenso arterial no controlada

AVALIAO PR-ANESTSICA

QUADRO 1.3 PREDITORES CLNICOS DE AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR PERIOPERATRIO

QUADRO 1.4 ESTRATIFICAO DO RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS NO CARDACOS


EM PACIENTES COM DOENA CORONARIANA CONHECIDA

Alto: frequentemente > 5%


Cirurgias de emergncia de grande porte, particularmente no idoso
Procedimentos na aorta e em outros grandes vasos
Procedimentos associados a grandes alteraes de fluidos e/ou perdas sanguneas
Intermedirio: geralmente < 5%
Procedimentos intratorcicos e intraperitoneais no complicados
Endarterectomia de cartida
Cirurgia de cabea e pescoo
Procedimento ortopdico
Cirurgia de prstata
Baixo: geralmente < 1%
Procedimentos endoscpicos
Procedimentos superficiais
Cirurgias de mama e de catarata

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)TABELA 1.4

NDICE DE RISCO CARDACO DE GOLDMAN

Critrios

Pontos

Histria
Idade > 70 anos
Infarto do miocrdio < 6 meses

5
10

Exame fsico
B3 ou distenso jugular
Estenose importante da vlvula artica

11
3

Eletrocardiograma
Ritmo no sinusal ou contraes atriais prematuras
> 5 contraes ventriculares prematuras

7
7

Estado geral
PO2 < 60 mmHg ou PCO2 > 50 mmHg, K < 3 mmol/L ou HCO3 < 20 mmol/L,
ureia > 50 mg/dL ou Cr > 3 mg/dL, TGO anormal, sinais de doena heptica
crnica ou paciente acamado por causas no cardacas

Cirurgia
Intraperitoneal, intratorcica ou cirurgia artica
Emergncia

3
4

Total mximo possvel

53

Goldman I

0 a 5 pontos

Risco muito baixo

Goldman II

6 a 12 pontos

Risco baixo

Goldman III

13 a 25 pontos

Risco alto

Goldman IV

26 a 53 pontos

Risco excessivo

TGO: transaminase glutmico-oxalactica (ou aminotransferase de aspartato AST)

intervalo ideal para realizar a cirurgia aps a revascularizao de 30 dias; aps a angioplastia sem stent, de 14 dias; aps a angioplastia com stent de metal, de 3 a 4 semanas
e, com stent com eluio de frmacos, de 6 a 12 meses.6,7

Arritmias cardacas
Pacientes com queixa de sncopes ou outros sintomas de baixo dbito tambm necessitam de investigao.
Aqueles que apresentam histria de disritmias devem ser investigados quanto utilizao de marca-passo ou cardioversor interno. O anestesiologista deve conhecer o tipo
do marca-passo de seu paciente por meio do carto de identificao, j que os aparelhos
multisstios so mais suscetveis interferncia eltrica. O prazo de validade da bateria
do marca-passo tambm deve ser verificado.

).

As complicaes do sistema respiratrio so a principal causa de morbidade e mortalidade do paciente submetido ao procedimento cirrgico. As complicaes pulmonares
perioperatrias so mais frequentes do que as cardacas e incluem atelectasia, pneumonia, bronquite, broncoespasmo, hipoxemia, exacerbao da doena pulmonar obstrutiva
crnica e insuficincia respiratria com necessidade de ventilao mecnica. Os fatores
de risco que aumentam a incidncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio
esto listados no Quadro 1.5.8
A avaliao do sistema respiratrio deve incluir questes sobre a histria de fumo,
tosse, chiado, estridor, ronco e apneia do sono. O paciente deve ser questionado sobre
presena ou histria recente de infeco do trato respiratrio, assim como antecedente de via area difcil. O local e o tipo de procedimento cirrgico tambm devem ser
avaliados, pois so os principais preditores de complicaes pulmonares. O risco est
aumentado em procedimentos torcicos, de abdome superior e naqueles com inciso
prxima ao diafragma. As cirurgias de cabea e de pescoo esto associadas pneumonia
aspirativa perioperatria.
Nos pacientes com doena pulmonar preexistente, a avaliao deve incluir o tipo e a
gravidade da doena, bem como sua reversibilidade. Doenas obstrutivas tm implicaes anestsicas, de modo que o paciente deve ser questionado sobre histria de asma
brnquica, tosses matinais, presena de muco, chiado, pneumonias de repetio, uso de
broncodilatadores e necessidade de inalaes em pronto-socorro.
A apneia obstrutiva do sono (AOS), dependendo da frequncia e da gravidade dos
eventos, pode resultar em alteraes como hipertenso pulmonar crnica e insuficincia de ventrculo direito. Durante a avaliao pr-anestsica, questionamentos especficos devem ser feitos ao paciente e aos seus familiares para identificar a presena de
AOS, como:

QUADRO 1.5

AVALIAO PR-ANESTSICA

SISTEMA RESPIRATRIO

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAES PULMONARES PS-OPERATRIAS

Fumante (atual ou > 40 maos/ano)


ASA > 2
Idade > 70 anos
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Cirurgia de pescoo, trax, abdominal superior, artica, neurolgica
Procedimentos com durao > 2 h
Entubao traqueal
Albumina < 3 g/dL
Reserva funcional < 4 MET
IMC > 30 kg/m2
ASA: American Society of Anesthesiologists; MET: equivalentes metablicos; IMC: ndice de massa corprea.

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)/

s o paciente ronca to alto que possvel ouvir atravs da porta ou ronca frequentemente?
s so observadas pausas respiratrias durante o sono?
s o paciente desperta frequentemente durante o sono ou desperta com sensao de
engasgo?
s durante o dia, ocorrem sonolncia, cansao ou o paciente adormece facilmente?
Quando o paciente criana:
s os pais observam sono agitado e/ou dificuldade para respirar?
s a criana agressiva e/ou tem problema de concentrao?
O risco de complicaes perioperatrias no paciente com AOS aumenta com a gravidade da apneia, o tipo de procedimento cirrgico, a anestesia e a quantidade de opioide
necessria no ps-operatrio. importante, tambm, ressaltar que a AOS est associada
dificuldade de manejo das vias areas.
O exame fsico do sistema respiratrio deve ser iniciado pela avaliao das vias areas,
o que inclui verificar a capacidade de fazer flexo da base do pescoo e extenso da cabea
e de avanar a mandbula de modo que os dentes incisivos inferiores ultrapassem os
superiores. Deve-se pesquisar sinais indicativos de dificuldade de entubao traqueal,
que incluem:
s pescoo curto e grosso;
s distncia tireomentoniana menor que 6 cm ou distncia mentoesterno igual ou menor
que 12,5 cm, com cabea totalmente extendida;
s distncia entre os incisivos menor que 3 cm;
s dentes incisivos superiores longos;
s palato estreito ou arqueado;
s dificuldade de visibilizao da vula com abertura total da boca e lngua protruda
no paciente sentado (classificao de Mallampati III ou IV).

A avaliao e a mobilizao da coluna cervical devem ser muito cuidadosas no


paciente politraumatizado, com artrite reumatoide grave e na sndrome de Down. Na
ausculta, achados como chiado, roncos, diminuio dos rudos e fase expiratria prolongada so importantes.

SISTEMA ENDCRINO
Os distrbios endcrinos devem ser minuciosamente rastreados por meio da anamnese,
devem-se investigar poliria, polidipsia, fraqueza, apatia, ganho ou perda de peso, tontura,
nervosismo, tremor e fraturas patolgicas. Isto , na anamnese, devem ser includas perguntas sugestivas de diabete e distrbios da tireoide, da paratireoide e da suprarrenal.

)0

a doena endcrina mais comum, com incidncia de 0,4%, para o tipo I, e de 8 a


10%, para o tipo II. Os pacientes diabticos apresentam risco aumentado de desenvolver
todos os tipos de doenas vasculares. As doenas macrovasculares (coronariana, cerebral
e vascular perifrica) e microvasculares (retinopatia e nefropatia) ocorrem mais frequente e extensivamente na populao geral. Nesses pacientes, a doena cardaca isqumica
a causa mais comum de morbidade perioperatria.
Pacientes diabticos com idade maior que 65 anos apresentam doena coronariana significativa, com isquemia silenciosa em decorrncia da neuropatia autonmica.
A neuropatia perifrica e a doena vascular tornam esses pacientes mais suscetveis a
leses decorrentes do posicionamento. A neuropatia autonmica est presente em 20 a
40% dos pacientes. Alm da isquemia cardaca silenciosa, pode resultar em diminuio
do tnus do esfncter esofgico inferior, gastroparesia, atonia de bexiga e labilidade da
presso arterial. Idealmente, o paciente diabtico deve ser avaliado 1 a 2 semanas antes
do procedimento cirrgico.

AVALIAO PR-ANESTSICA

Diabete melito

Distrbios da tireoide, paratireoide e suprarrenal


A Tabela 1.5 resume as manifestaes clnicas das doenas da tireoide, da paratireoide, da insuficincia suprarrenal e do feocromocitoma.9

OUTROS SISTEMAS
As doenas renais tm implicaes importantes no controle hidroeletroltico e na
eliminao de medicaes utilizadas em anestesia.
As doenas hepticas esto associadas a distrbios de coagulao, alterao de ligao
proteica e ao volume de distribuio dos frmacos.
As alteraes da coagulao influenciam a escolha da tcnica anestsica, devendo-se
perguntar sobre sangramentos, hematomas e uso de medicaes que influenciam a funo plaquetria, como aspirina, anti-inflamatrios no esteroidais e anticoagulantes.
Quando h antecedente de acidente vascular cerebral, necessria a avaliao da etiologia para preveno de recorrncias no perioperatrio. Deve-se considerar a necessidade
de ultrassonografia de cartidas e as sequelas devem ser documentadas. O paciente deve
ser questionado quanto presena de cefaleias, convulses, tremores ou movimentos
musculares involuntrios, neuropatias perifricas e deficincias neurolgicas perifricas.
muito importante listar os medicamentos utilizados para tratamento ou controle de
doenas neurolgicas, dor crnica ou emagrecimento.4
Ateno especial deve ser dada para usurios de medicaes com efeito neurolgico.
Inibidores da monoaminoxidase devem ser suspensos 2 semanas antes da cirurgia. Antidepressivos tricclicos produzem efeitos similares ao da atropina, como boca seca, taquicardia, alucinao e reteno urinria, alm de alteraes eletrocardiogrficas, como
alargamento do QRS ou bloqueios de ramo. Podem interagir com halotano e pancurnio
e causar disritmias.

Taquiarritmias
ICC

Nervosismo
Tremor
Reflexos hiperativos

Fraqueza muscular
Reabsoro ssea

Diarreia

Anemia
Trombocitopenia

Cardiovascular

Neurolgico

Musculoesqueltico

Gastrintestinal

Hematolgico

ICC: insuficincia cardaca congestiva.

Renal

Perda de peso
Intolerncia ao
calor
Pele mida

Geral

Hipertireoidismo

Piora da depurao
de gua livre

Retardo no
esvaziamento
gstrico

Lngua "grande"
Amiloidose

Bradicardia
ICC
Cardiomegalia
Lentido mental
Reflexos
lentificados

Intolerncia ao frio

Hipotireoidismo

Poliria
Hematria

Dores sseas
Artrite
Fraturas patolgicas
Anorexia
Nusea
Vmito
Constipao
Dor epigstrica

Hipertenso
Bloqueio
QT encurtado
Fraqueza, cefaleia
Letargia, apatia
Insnia
Depresso

Perda de peso
Polidipsia

Hiperparatireoidismo

MANIFESTAES CLNICAS DE DOENAS ENDCRINAS9

TABELA 1.5

Ansiedade
Depresso
Irritabilidade
Parestesia
Pele seca e spera
Hipotenso
Bradicardia
QT e ST prolongados
Apneia
Convulses
Fraqueza
Manifestaes
extrapiramidais
Espasmo muscular
Sinais de Chvostek e
Trousseau

Hipoparatireoidismo

Aumento da ureia
e da creatinina

Anorexia
Nusea
Vmito
Dor abdominal
Diarreia

Dor muscular

Letargia
Desorientao
Tontura
Sncope

Hipotenso

Insuficincia
suprarrenal
Perda de peso
Fraqueza
Pigmentao da
pele e da lngua

Nusea e
vmitos
Constipao

Parestesia ou dor
nos braos

Palpitao com ou
sem taquicardia
Hipertenso
Cefaleia
Ansiedade
Nervosismo
Hiper-hidrose

Sudorese excessiva
Perda de peso
Fadiga

Feocromocitoma

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*'

*(
AVALIAO PR-ANESTSICA

Os bloqueadores da recaptao de serotonina podem causar nuseas, vmitos,


cefaleias, distrbios do comportamento ou alteraes no eletrocardiograma. Drogas
psicoativas, como anfetaminas e cocana, podem induzir liberao aguda de catecolaminas, com efeitos cardiovasculares diversos. Inibidores do apetite, como fentermina,
anfepramona e sibutramina, tm efeitos simpatomimticos por inibio da recaptao
da noradrenalina e da serotonina e devem ser suspensos uma semana antes da anestesia.
O frmaco orlistat, que inibe a lipase gastrintestinal, pode promover deficincia das vitaminas lipossolveis (A, D, E e K), causando alteraes na coagulao.10
Doenas musculoesquelticas tm sido associadas ao risco aumentado de hipertermia maligna. As osteoartrites esto relacionadas dificuldade de entubao e de posicionamento para anestesia regional.
Nos pacientes com artrite reumatoide, devem-se pesquisar sintomas e sinais de
derrame pleural, pericardite, anemia e instabilidade atlanto-occipital. Pacientes com
anemia devem ser avaliados quanto sobrecarga do sistema circulatrio, pois a anemia
um estresse para o sistema cardiovascular que pode exacerbar a isquemia miocrdica e
agravar a insuficincia cardaca.
A irradiao do mediastino, da parede torcica ou da mama esquerda pode causar
pericardite, anormalidades de conduo e valvulares, cardiomiopatia e doena coronariana prematura, mesmo sem os fatores de risco tradicionais. Portanto, a histria de
irradiao, mesmo no paciente jovem, implica pesquisa de doena cardaca na avaliao
pr-operatria e solicitao de eletrocardiograma.

Risco anestsico
O estudo dos riscos relacionados ao ato anestsico e cirrgico deve levar em considerao a relevncia da complicao. Assim, importante diferenciar os trabalhos que
compilam os riscos de mortalidade e morbidade graves, como infarto do miocrdio,
pneumonias, trombose pulmonar ou insuficincia renal, daqueles que consideram
outros fatores, como vmitos ou cefaleia ps-raquianestesia. Complicaes menos graves
podem ter impacto por causar grande desconforto ou ter implicaes socioeconmicas,
como o atraso da alta hospitalar. Portanto, devem ser consideradas em um contexto
especfico.
H diferentes causas das complicaes relacionadas ao ato anestsico cirrgico, sendo
trs fatores responsveis pelas complicaes perioperatrias: as doenas preexistentes, as
caractersticas do procedimento cirrgico e as caractersticas da anestesia.11
O objetivo da avaliao e do preparo pr-anestsico a diminuio dos riscos relacionados ao estado clnico do paciente. Utiliza-se a classificao do estado fsico proposta
pela American Society of Anesthesiologists (ASA), para estratificao do risco com base
no estado clnico (Tabela 1.6).12

GUIA DE ANESTESIOLOGIA E MEDICINA INTENSIVA

*)
TABELA 1.6 CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO SEGUNDO A AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIO-

LOGISTS (ASA)

Classe*

Descrio

Exemplo

ASA 1

Paciente sem doenas

Paciente sadio

ASA 2

Paciente com doena sistmica leve

Hipertenso controlada

ASA 3

Paciente com doena sistmica grave

Angina, diabete mal controlada,


insuficincia renal em dilise

ASA 4

Paciente com doena sistmica grave que


ameaa constante vida ou que necessita de
terapia intensiva

Angina instvel, insuficincia cardaca


congestiva, insuficincia hepatorrenal

ASA 5

Paciente moribundo com pouca chance de


sobrevida nas prximas 24 h sem cirurgia

Paciente sptico com falncia


mltipla de rgos, trombose da
artria mesentrica

ASA 6

Paciente com morte cerebral cujos rgos sero removidos para doao

*Acrescenta-se a letra E em casos de emergncia.

EXAMES COMPLEMENTARES E PREPARO DO PACIENTE


Sistema cardiovascular

O algoritmo para determinar a necessidade de testes, proposto pela American College


of Cardiology/American Heart Association Task Force, integra a histria clnica, o risco
especfico do procedimento cirrgico e a tolerncia ao exerccio. Inicialmente, avaliada
a urgncia do procedimento cirrgico e a necessidade de uma avaliao pr-operatria
completa. Depois, investigado se o paciente foi submetido recentemente revascularizao ou avaliao da doena coronariana. Os pacientes com angina instvel devem ser
identificados e o tratamento adequado deve ser institudo. A deciso de solicitar exames
depende da interao entre os fatores clnicos e cirrgicos de risco, e da capacidade funcional. Nenhum exame pr-operatrio do sistema cardiovascular deve ser realizado se os
resultados no forem alterar a conduta perioperatria.13
O eletrocardiograma recomendado para os pacientes com pelo menos um fator clnico de risco e que sero submetidos a procedimento cirrgico vascular ou com doena
coronariana conhecida, doena arterial perifrica ou doena cerebrovascular e que sero
submetidos a procedimentos de risco cirrgico intermedirio. A confirmao de isquemia ativa, geralmente necessita da presena de alteraes em pelo menos duas derivaes
no eletrocardiograma. A presena de onda Q no eletrocardiograma de paciente de alto
risco, independentemente dos sintomas, deve alertar o anestesiologista para aumento de
risco perioperatrio e possibilidade de isquemia ativa.
O Holter til na deteco de coronariopatia silenciosa em pacientes de risco intermedirio, principalmente quando associada disritmia.
A ecocardiografia de estresse com dobutamina pode ser indicada em substituio
cintilografia e tem alto valor preditivo para evento coronariano. A ecocardiografia tem

**

como vantagem a possibilidade de avaliao dinmica da funo ventricular. Geralmente, aceita-se como grupo de risco aqueles que demonstram anormalidades na mobilidade
regional da parede, na vigncia de frequncia cardaca baixa.
As disritmias devem ser investigadas e tratadas previamente ao procedimento anestsico. Bradiarritmias inferiores a 50 bpm com baixo dbito podem necessitar de instalao de marca-passo. Nos pacientes portadores de marca-passo, sempre que possvel,
deve-se aguardar o perodo de 60 dias entre a instalao do aparelho e o procedimento
cirrgico. Aparelhos cujas baterias esto por vencer devem ser substitudos para se
adequarem ao maior consumo de energia que pode ocorrer no perodo perioperatrio.
Devem ser registrados os parmetros de programao do aparelho: cmara(s) onde se
insere, cmara(s) que (so) sentida(s), padro de sensibilidade e resposta. Portadores
de cardioversor interno merecem ateno redobrada; a funo antitaquicardia deve ser
desligada e o desfibrilador externo deve estar preparado para uso.7
Pacientes com doena coronariana tm melhor evoluo perioperatria quando preparados com betabloqueadores, os quais tm sido indicados para preveno de eventos isqumicos no perioperatrio em pacientes com alto risco, com o objetivo de manter a frequncia cardaca prxima de 60 bpm. O uso de estatinas tambm est associado diminuio
do risco cardiolgico perioperatrio e deve ser mantido at a vspera da operao.7
Pacientes portadores de valvopatias ou alteraes estruturais do corao devem receber profilaxia antibitica para preveno de endocardite. O tratamento deve ser iniciado
entre 30 min e 1 hora antes do evento bactermico.
Pacientes portadores de prtese valvar devem ser avaliados quanto possibilidade de
interrupo do uso de anticoagulantes orais 3 dias antes do procedimento cirrgico, com
o objetivo de atingir nveis de relao normalizada internacional (RNI) de cerca de 1,5
vez o normal. Aqueles com alto risco de tromboembolismos, como histria de trombose
ou mbolo no ltimo ano, presena de fibrilao atrial, estados de hipercoagulabilidade
ou portadores de prtese metlica, devem ser avaliados quanto necessidade de introduo de heparina depois da retirada do anticoagulante oral, at 4 a 6 horas antes do
procedimento cirrgico.

AVALIAO PR-ANESTSICA

Sistema respiratrio

A espirometria til na avaliao de pacientes que sero submetidos ao procedimento toracopulmonar. Os parmetros mais importantes para definir a viabilidade de uma
cirurgia pulmonar so:
s capacidade vital forada maior que 50% (1,75 a 2 L);
s volume expiratrio forado em 1 segundo maior que 1,5 L;
s ventilao voluntria mxima maior que 50%.
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica devem ser avaliados por meio de
prova de funo pulmonar quanto ao efeito de medicaes broncodilatadoras.

GUIA DE ANESTESIOLOGIA E MEDICINA INTENSIVA

*+

Sistema endcrino
Diabete melito
Os exames subsidirios teis incluem glicemia de jejum, eletrlitos, ureia ou creatinina, eletrocardiograma e hemoglobina glicada. Quando a urgncia cirrgica permitir,
a hiperglicemia deve ser corrigida antes do procedimento. Recomenda-se manter a glicemia entre 100 e 200 mg/dL para procedimentos eletivos, embora alguns autores recomendem um controle mais rgido e considerem 120 mg/dL o limite mximo.14
No paciente diabtico, como regra geral, deve-se planejar o procedimento para o
primeiro perodo da manh, evitando jejum prolongado, e no administrar o hipoglicemiante oral no dia da cirurgia, sendo que a metformina deve ser suspensa pelo menos 24
horas antes para evitar o risco de acidose lctica. Os pacientes diabticos insulinodependentes devem receber de 1/3 a 1/2 da dose habitual de insulina na manh da cirurgia.

Outros sistemas
Pacientes em tratamento com dilise devem ser submetidos a uma sesso previamente
cirurgia para a correo de distrbios eletrolticos e o controle de volemia e uremia. A
uremia pode potencializar efeitos farmacolgicos de alguns agentes por diminuir a concentrao de protenas de ligao e provocar disfuno da barreira hematoenceflica.2
Pacientes com insuficincia heptica podem ter deficincia de vitamina K, que deve
ser reposta na fase pr-anestsica.
Os exames laboratoriais que devem ser solicitados no pr-operatrio dependem do
quadro clnico do paciente. A Tabela 1.7 descreve um padro mnimo de exames de

TABELA 1.7

EXAMES PR-OPERATRIOS MNIMOS RECOMENDADOS15

ASA 1

a 60 anos

Hb/Htc

> 60 anos

Hb/Htc, ECG, creatinina, glicemia

> 75 anos

Hb/Htc, ECG, creatinina, glicemia, RX de trax

ASA 2
Qualquer idade

Hb/Htc mais exames de acordo com a doena

Com doena cardiovascular

Hb/Htc, ECG, RX de trax, creatinina, Na+, K+ (se usar diurtico)

Com diabete

Hb/Htc, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+

ASA 3, 4, 5
Hb/Htc, ECG, RX de trax, creatinina, glicemia, Na+, K+ e exames de
acordo com a doena
Hb: hemoglobina; Htc: hematcrito, ECG: eletrocardiograma; RX: radiografia; Na: sdio; K: potssio.

*,

Jejum pr-operatrio
A orientao sobre o jejum deve ser clara. Pacientes adultos, sem fatores que alterem o esvaziamento gstrico, devem seguir as seguintes orientaes: jejum de 8 horas aps refeio completa, 6 horas aps refeio leve e 2 horas aps ingesto de gua ou lquidos sem resduos.16

AVALIAO PR-ANESTSICA

acordo com a classificao da ASA. A validade destes exames de 1 ano para os pacientes
ASA 1 e 2, com exceo dos exames que podem sofrer alteraes mais frequentes devido
doena e/ou ao tratamento.15

Medicao pr-anestsica
A medicao pr-anestsica ideal deve proporcionar diminuio da apreenso e da
ansiedade, tornando o paciente capaz de enfrentar o estresse anestsico-cirrgico com
calma e confiana. Tambm deve reduzir a atividade reflexa e produzir amnsia, para que
a recuperao seja suave e sem lembranas desagradveis.
A indicao de medicao pr-anestsica pode ser opcional, porm, uma vez indicada,
deve ser utilizada de forma criteriosa, em funo do estado fsico do paciente, do procedimento a ser realizado e das caractersticas farmacolgicas dos medicamentos. Atualmente,
os benzodiazepnicos representam o grupo farmacolgico mais utilizado como medicao
pr-anestsica. Diminuem a ansiedade, produzem amnsia antergrada e sedao. O midazolam e o diazepam so os mais empregados como medicao pr-anestsica. Quando h
necessidade de analgesia no perodo pr-operatrio, os opioides so indicados .4,17
Os antagonistas de H2 so indicados no preparo de pacientes com histria de alergia,
candidatos a procedimentos com risco de reaes alrgicas. Para a profilaxia dessas complicaes, recomenda-se, alm do tratamento com corticosteroides e antagonistas de H1,
o uso de cimetidina (4 mg/kg), a cada 6 horas, por via oral, durante as 12 ou 24 horas
que antecedem a cirurgia.17

Profilaxia para tromboembolismos


Determinadas condies clnicas, como fumantes, idade avanada, cncer, uso de quimioterpicos, imobilidade, obesidade, insuficincia venosa perifrica, disfuno cardaca,
diabete, doena inflamatria gastrintestinal, gravidez e uso de estrgenos, esto associadas
a maior risco de tromboembolismo venoso no perodo ps-operatrio. Esse risco tambm
depende do tipo do procedimento (alto grau de invaso, trauma e imobilizao). Nessas
situaes, esquemas de profilaxia farmacolgica so necessrios (Tabela 1.8).18
Aps um episdio de tromboembolismo arterial ou venoso, os procedimentos eletivos
devem ser adiados por 1 ms. Se o adiamento no for possvel, o paciente deve receber
heparina no pr-operatrio, enquanto o RNI for menor que 2. Idealmente, recomenda-se
realizar anticoagulao por 3 meses, antes de um procedimento eletivo.

GUIA DE ANESTESIOLOGIA E MEDICINA INTENSIVA

*-

EVIDNCIA E RECOMENDAES ESPECFICAS DE PROFILAXIA CONTRA TEV EM


PACIENTES COM CONDIES CLNICAS DIVERSAS

TABELA 1.8

Condio

Mtodo

Dose

Histria prvia de TEV +


situaes de risco

HNF (D)
HBPM (D)

5.000 UI a cada 8 h
Dalteparina (5.000 UI/dia) ou enoxaparina (40 mg/dia)

Insuficincia venosa
crnica/varizes

Enoxaparina (C)
Dalteparina (D)

40 mg/dia
5.000 UI/dia

Obesidade + situaes
de risco

Enoxaparina (C)
Dalteparina (D)

40 mg/dia
5.000 UI/dia

Trombofilias + situaes
de risco

HNF, HBPM ou
varfarina (C)

5.000 UI a cada 8 h ou
dalteparina 5.000 UI/dia ou
enoxaparina 40 mg/dia ou
varfarina (RNI 2-3)

TEV: tromboembolismo venoso; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina no fracionada; RNI: razo normalizada internacional.

TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS


H indicao quando o nvel de hemoglobina no pr-operatrio:7
s for inferior a 10 g/dL, em pacientes com anemia falciforme;
s for inferior a 7 g/dL, na anemia aguda;
s nos portadores de insuficincia coronariana para manter hemoglobina em torno de
9 a 10 g/dL.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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