Circuitos, Suportes e Gesto de Informao

2011

CIRCUITOS, SUPORTES
INFORMAO
CUIDADOS

DE

GESTO

SADE RESPIRATRIOS DOMICILIRIOS

PORTUGAL

Comisso Nacional para os Cuidados Respiratrios Domicilirios

01-03-2011

Cuidados de Sade Respiratrios Domicilirios em Portugal

DE

EM

Circuitos, Suportes e Gesto de Informao

CONSTITUIO DA COMISSO NACIONAL PARA OS CUIDADOS RESPIRATRIOS DOMICILIRIOS (CNCRD)

PLENRIO E NCLEO EXECUTIVO (NE)

PROF. DOUTOR ANTNIO DE SOUSA UVA (NE)
MDICO E PROFESSOR UNIVERSITRIO
PRESIDENTE
DR. ELSA JARA (NE)
ASSISTENTE HOSPITALAR GRADUADA DE PNEUMOLOGIA. UNIDADE DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA, CHLN HPV
DIRECO-GERAL DA SADE
DR. ISABEL CASTELO
ASSISTENTE GRADUADA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR
DIRECO-GERAL DA SADE
PROF. DOUTOR ANTNIO BUGALHO DE ALMEIDA
COORDENADOR DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA ASMA
DR. RAQUEL MARIA MACEDO PIRES DEVEZA
LICENCIADA EM MATEMTICA E CINCIA DE COMPUTAO, UNIVERSIDADE MINHO
RESPONSVEL PELA ANLISE E DESENHO DO PROCESSO DE PRESCRIO ELECTRNICA DE CUIDADOS
RESPIRATRIOS DOMICILIRIOS
ADMINISTRAO CENTRAL DO SISTEMA DE SADE, I.P.
DR. RICARDO SANTOS
ADMINISTRADOR HOSPITALAR
UNIDADE OPERACIONAL DE GESTO FINANCEIRA, UNIDADE DE APOIO GESTO DO RISCO E AUDITORIA,
ADMINISTRAO CENTRAL DO SISTEMA DE SADE, I.P.

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DR. SOFIA MARIZ (NE)

LICENCIADA EM ECONOMIA, UNIVERSIDADE DE COIMBRA
ADMINISTRADORA HOSPITALAR
UNIDADE OPERACIONAL DE FINANCIAMENTO E CONTRATUALIZAO, ADMINISTRAO CENTRAL DO SISTEMA DE
SADE, I.P.
DR. JOO ALMEIDA
CHEFE SERVIO PNEUMOLOGIA H. S. JOO
ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO NORTE, I.P.
DR. JOAQUIM MOITA (NE)
ASSISTENTE GRADUADO DE PNEUMOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA
ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO CENTRO, I.P.
DR. ANTNIO CARVALHEIRA SANTOS
CHEFE DE SERVIO DE PNEUMOLOGIA
ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO LISBOA E VALE DO TEJO, I.P.
DR. TERESA CARDOSO
DIRECTORA DO SERVIO DE PNEUMOLOGIA DO HOSPITAL DO ESPRITO SANTO DE VORA
MEMBRO DA COMISSO DE PREVENO E CONTROLO DA DPOC
ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO ALENTEJO, I.P.
DR. ULISSES BRITO
DIRECTOR DO SERVIO DE PNEUMOLOGIA DO HOSPITAL DE FARO
ADMINISTRAO REGIONAL DE SADE DO ALGARVE, I.P.
DR. EURICO CASTRO ALVES
ENTIDADE REGULADORA DA SADE
PROF. DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO
PRESIDENTE DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
PROFESSOR ASSOCIADO DA FACULDADE DE MEDICINA DE COIMBRA

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PROF. DOUTORA CRISTINA BRBARA (NE)

DIRECTORA DO SERVIO DE PNEUMOLOGIA II DO HPV-CHLN
PROFESSORA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
DR. ARTUR TELES DE ARAJO
PNEUMOLOGISTA
FUNDAO PORTUGUESA DO PULMO, PRESIDENTE
PROF. DOUTORA PAULA PINTO (NE)
COORDENADORA DA UNIDADE DE FISIOPATOLOGIA RESPIRATRIA II DO HPV-CHLN
PROFESSORA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
FUNDAO PORTUGUESA DO PULMO
DR. PAULA SIMO (NE)
ASSISTENTE GRADUADA EM PNEUMOLOGIA
COORDENADORA EM PORTUGAL DA GOLD GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE
DR. CNDIDO MATOS CAMPOS (NE)
ASSISTENTE GRADUADO DE CLNICA GERAL
COORDENADOR DO CDP DE VALE DE CAMBRA
COORDENADOR DISTRITAL DA EXTINTA SUB-REGIO DE SADE DE AVEIRO PARA AS DOENAS RESPIRATRIAS
CRNICAS (CENTRO DE SADE DE VALE DE CAMBRA)

PROF. DR. CELESTE BARRETO (NE)

CHEFE DE SERVIO DE PEDIATRIA MDICA
DIRECTORA DO SERVIO DE PEDIATRIA DO DEPARTAMENTO DA CRIANA E DA FAMLIA DO HSM-CHLN
SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA
DR. LUSA SOARES BRANCO
PSICLOGA
PRESIDENTE DA DIRECO DA ASSOCIAO RESPIRA ASSOCIAO PORTUGUESA DE PESSOAS COM DPOC
E OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

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NDICE
NDICE DE TABELAS ...................................................................................................................................... VII
I - ENQUADRAMENTO ...................................................................................................................................... 1
II CIRCUITOS ACTUAIS DE PRESCRIO, MONITORIZAO, AUDITORIA E AVALIAO EM CRD ......................... 2
2.1. Circuitos actuais na prescrio de CRD ............................................................................................................. 2
2.2. Circuitos actuais de monitorizao, auditoria e avaliao em CRD ................................................................... 3
2.3. Circuitos actuais de conferncia de facturao de CRD .................................................................................... 4

III PROPOSTA DE REFORMULAO DE CIRCUITOS DE PRESCRIO, MONITORIZAO, AUDITORIA E AVALIAO

EM CRD ......................................................................................................................................................... 4

3.1. Proposta de circuito de prescrio de CRD ....................................................................................................... 4

3.2. Proposta de circuito de monitorizao de CRD ................................................................................................. 6
3.3. Proposta de circuito de auditoria em CRD ......................................................................................................... 7
3.4. Proposta de circuito de avaliao em CRD ........................................................................................................ 7
3.5. Proposta de circuito de conferncia de facturas em CRD ................................................................................. 7

IV ASPECTOS CRTICOS PARA A MELHORIA DOS CIRCUITOS DE PRESTAO DE CRD ..................................... 9

4.1. Implementao da prescrio electrnica de CRD a nvel nacional .................................................................. 9
4.2. Aquisio de CRD ao abrigo dos Contratos Pblicos de Aprovisionamento ..................................................... 9
4.3. Formao de doentes e prescritores................................................................................................................ 11
4.4. Articulao de cuidados ................................................................................................................................... 11
4.5. Controlo de custos, monitorizao, auditoria e avaliao ................................................................................ 12

V CONCLUSES ......................................................................................................................................... 13

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NDICE DE TABELAS
Tabela 1 Grelha de auditoria da ARS de Lisboa e Vale do Tejo ................................................................................ 4

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I - ENQUADRAMENTO
Os Cuidados Respiratrios Domicilirios (CRD) correspondem ao fornecimento de servios e
equipamentos no local de residncia dos doentes e suas famlias, com o objectivo de suprir necessidades
maioritariamente resultantes de condies respiratrias crnicas, com incapacidade permanente ou
doena terminal.
Os CRD, para alm das principais teraputicas, envolvem tambm aspectos relativos reabilitao e
integrao social e familiar que devero ser valorizados, assim como a integrao com a prestao de
outros cuidados de sade.
Entende-se que a qualidade do servio prestado por empresas creditadas e contratadas para o efeito
pelo Servio Nacional de Sade (SNS) tem a mesma importncia que as caractersticas tcnicas dos
equipamentos e que estes devero corresponder ao estado da arte do conhecimento mdico numa
perspectiva de eficincia e racionalizao para responder ao tratamento padronizado de cada doena.
Em Portugal, a prescrio de CRD efectuada ao abrigo de normativo da Direco-Geral da Sade
(Circular Normativa DGS, N. 06/DSPCS de 07/06/06), que estabelece os circuitos de prescrio com o
objectivo de procurar melhorar a qualidade da prtica de prescrio de CRD, nomeadamente atravs de:

Definio de regras de boa prtica na prescrio de CRD, por teraputica respiratria

domiciliria (Oxigenoterapia de Longa Durao, Aerossolterapia e Ventiloterapia) e por patologia
(Sndrome de Apneia do Sono, deformao de caixa torcica e Doenas Neuromusculares,
Insuficincia Respiratria Crnica e Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica e outras patologias);

Concepo e definio de regras de preenchimento de impresso de prescrio de CRD;

Concepo da possibilidade de prescrio por via electrnica;

Articulao da norma com o concurso pblico para a celebrao de contratos pblicos de

aprovisionamento para a rea da sade, com vista prestao de servios de cuidados tcnicos
respiratrios domicilirios aos utentes do SNS.

O presente relatrio visa dar cumprimento alnea d) do n. 1 do Despacho n. 10336/2010 de 7 de

Junho de 2010 do Senhor Secretrio de Estado Adjunto e da Sade, propondo a redefinio dos
circuitos de prescrio, monitorizao, auditoria e avaliao dos cuidados respiratrios domicilirios e o
aperfeioamento dos suportes informativos associados, que permitam uma mais adequada gesto da
informao, tomando em considerao a informao obtida pela Comisso Nacional de Cuidados
Respiratrios Domicilirios (CNCRD) para elaborao do Relatrio de Situao Actual sobre CRD em
Portugal, entregue tutela em 3 de Dezembro de 2010.

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II CIRCUITOS ACTUAIS DE PRESCRIO, MONITORIZAO, AUDITORIA E AVALIAO EM CRD

Conforme j foi anteriormente referido, as regras para prescrio adequada de CRD esto actualmente
definidas na Circular Normativa da Direco-Geral da Sade (DGS), N.06/DSPCS de 07/06/06,
competindo s Administraes Regionais de Sade (ARS) a implementao do impresso de prescrio
de CRD a nvel local, salvaguardando as regras de boa prtica definidas naquela Circular.
Assim, a CNCRD solicitou s ARS informao sobre os circuitos de prescrio, monitorizao, auditoria e
avaliao observados a nvel regional, para efeitos de avaliao do cumprimento da norma e da avaliao
da adequabilidade dos procedimentos adoptados a nvel local para monitorizao, auditoria e avaliao
da prestao de CRD em Portugal.
A informao remetida pelas cinco ARS demonstra a existncia de diferentes procedimentos quer a nvel
regional, quer dentro de uma mesma regio, a nvel sub-regional.
2.1. Circuitos actuais na prescrio de CRD
Em relao prescrio de CRD, ficou claro, pela anlise da informao enviada pelas cinco ARS, que
esta no efectuada mediante o impresso publicado na Circular Normativa da DGS, N.06/DSPCS de
07/06/06, na maioria das Regies de Sade.
Por outro lado, o facto de no se ter conseguido implementar a nvel nacional a prescrio electrnica de
CRD (apesar de implementada uma ferramenta criada pela ACSS para o efeito, no Servio de
Pneumologia do Hospital de S. Joo, E.P.E. e da Unidade Local de Sade de Matosinhos, E.P.E.),
implica que no se consiga validar de uma forma clere se a prescrio por cada teraputica respiratria
domiciliria feita ao abrigo das disposies da referida Circular.
Apesar de nalguns locais se ter adoptado o Sistema de Apoio ao Mdico (SAM) para efeitos de
prescrio informatizada de CRD (e.g. Agrupamento de Centros de Sade do Douro 1), esta prtica no
est generalizada a nvel nacional, pelo que quaisquer anlises ficam prejudicadas pela falta de
representatividade da informao. Acresce, ainda, o facto de a actual funcionalidade de prescrio
informatizada de CRD disponibilizada pelo SAM no respeitar as regras de prescrio definidas na
Circular Normativa da DGS, N.06/DSPCS de 07/06/06, nem implementar o conjunto de validaes
necessrias para o seu cumprimento integral.
Com efeito, a informao obtida atravs das ARS quanto aos circuitos e meios de prescrio em
utilizao apenas permite concluir que a prescrio de CRD feita quer em meio hospitalar, quer no
mbito dos Cuidados de Sade Primrios (CSP), no havendo cabal esclarecimento de que esteja em
utilizao a nvel nacional quer o modelo de impresso definido na Circular Normativa da DGS,
N.06/DSPCS de 07/06/06, quer as regras de prescrio nela plasmadas.

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A ARS de Lisboa e Vale do Tejo a nica que remete o modelo de impresso utilizado para a prescrio
de CRD, verificando-se que se trata de modelo semelhante ao publicado na Circular da DGS.
As ARS do Norte e Lisboa e Vale do Tejo remetem, ainda, informao escrita relativa aos procedimentos
de prescrio a adoptar, verificando-se que se trata de procedimentos adaptados da Circular da DGS.
A ARS do Centro refere que nos casos da Oxigenoterapia e da Ventiloterapia, a primeira prescrio
habitualmente efectuada em ambiente hospitalar.
As ARS do Alentejo e Algarve informam que tm contratos estabelecidos com empresas fornecedoras de
CRD e que as prescries so efectuadas ao seu abrigo. No entanto, e a ttulo de exemplo, sublinha-se o
caso da ARS do Alentejo em que o contrato ao abrigo do qual esto a ser feitas as aquisies (e
prescries) de CRD de 1988.
Da anlise efectuada informao remetida pelas ARS, conclui-se no haver procedimentos uniformes a
nvel nacional quer quanto aos meios de prescrio, quer quanto s regras de prescrio, apesar de
existir um normativo para o efeito.
2.2. Circuitos actuais de monitorizao, auditoria e avaliao em CRD
A CNCRD solicitou s ARS informao sobre os actuais circuitos de monitorizao, auditoria e avaliao
da prestao de CRD tendo obtido informao diversa por regio de sade.
O facto de no haver prescrio electrnica de CRD a nvel nacional, inviabiliza a efectiva monitorizao
da prestao de CRD nas vertentes de prescrio, facturao e conferncia dessa facturao.
Com efeito, e excepo da ARS de Lisboa e Vale do Tejo, que atribui s Direces dos Centros de
Sade e Direco de Servios de Administrao Geral das (ex) Sub-Regies a responsabilidade pela
monitorizao, nenhuma das restantes ARS manifestou ter institudo mecanismos de monitorizao da
prescrio de CRD.
No tocante auditoria e avaliao, apenas as ARS do Norte e de Lisboa e Vale do Tejo tm institudos
mecanismos - no primeiro caso, a responsabilidade do desencadeamento de auditorias externas
compete ao conselho clnico dos Agrupamentos de Centros de Sade (mecanismo institudo no
Agrupamento de Centros de Sade do Douro 1), enquanto no segundo caso existem grelhas de avaliao
e auditoria com a definio dos parmetros a auditar quer em caso de auditoria interna, quer em caso de
auditoria externa. Entre 2001 e 2006, a ARS de Lisboa e Vale do Tejo efectuou auditorias internas com
validao das prescries e realizao de visitas domicilirias acompanhadas dos fornecedores de CRD,
o que proporcionou um impacto de reduo da despesa desnecessria com prescries de
aerossolterapia inadequadas. Em 2008, a mesma regio de sade props-se desencadear auditorias
internas ao nvel dos Centros de Sade e hospitais, tendo tido algumas dificuldades na sua conduo.
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Com efeito, foi implementada uma base de dados regional, com um conjunto de dados referentes
prescrio, sendo suposto que as entidades prescritoras enviassem mensalmente a informao para
alimentar a base de dados. Seria esta base de dados que possibilitaria desencadear auditorias s
instituies com o objectivo de validar quer os registos quer a utilizao dos impressos para prescrio.
No entanto, por falta de informao ou informao incompleta nas fontes prescritoras, no foi possvel
desenvolver as auditorias em causa.
A tabela 1 demonstra as grelhas de auditoria utilizadas na ARS de Lisboa e Vale do Tejo.
Tabela 1 Grelha de auditoria da ARS de Lisboa e Vale do Tejo
ARSLVT

AUDITORIA
INTERNA

AUDITORIA
EXTERNA

CIRCUITOS DE AUDITORIA E AVALIAO

PRESSUPOSTOS

Existncia, nas entidades que prescrevem, de uma

base de dados fornecida pela Regio onde, atravs
do processo de auditoria interna se valide a
prescrio.

PARMETROS A AUDITAR
Quantitativos:
Tipo de equipamento prescrito e disponibilizado;
Parmetros prescritos e efectuados;
Horas de utilizao prescritas e efectuadas.
Qualitativos:
Indicao da prescrio;
Adeso prescrio.

Grelha de auditoria:
Existncia de auditoria interna;
Auditoria prescrio suportada na base de dados da
Indicao da prescrio;
Regiio, atravs de amostra qual devem
Suporte de prescrio correctamente efectuado;
corresponder mais do que uma factura.
Parmetros precritos e facturados.

RESPONSVEL

Elementos afectos aos

Cuidados Continuados.

Entidade externa no
identificada.

Ainda no caso da ARS de Lisboa e Vale do Tejo que demonstra a existncia de alguma organizao
relativa realizao de auditoria e avaliao da prestao de CRD, esta recai, sobretudo, na vertente de
prescrio, no havendo lugar ligao entre a prescrio e o continuum do processo de prestao de
CRD at conferncia de facturas.
2.3. Circuitos actuais de conferncia de facturao de CRD
Em relao conferncia de facturas, a maioria das ARS que responderam questo colocada pela
CNCRD manifestaram que esta feita mediante confronto fsico entre a folha de prescrio e ficheiro
EXCEL enviado pelos fornecedores de CRD, no demonstrando ter implementados outros instrumentos
de controlo internos nesta matria.
III PROPOSTA DE REFORMULAO DE CIRCUITOS DE PRESCRIO, MONITORIZAO, AUDITORIA E AVALIAO
EM CRD

3.1. Proposta de circuito de prescrio de CRD

A prescrio de CRD deve passar a ser efectuada electronicamente, atravs de sistema de prescrio a
preparar para o efeito, que integre as normas plasmadas na Circular Normativa que define as regras de
prescrio deste tipo de cuidados.
Esta soluo apresenta numerosas vantagens de entre as quais se destacam as seguintes:
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Unicidade e uniformidade do sistema de prescrio utilizado a nvel nacional, garantindo o

cumprimento das regras de prescrio (e.g. atravs de criao de mecanismos que impeam a
prescrio se no forem cumpridos todos os requisitos do normativo em vigor);

Facilitao da comunicao entre os prestadores de cuidados nos diferentes locais, atravs da

disponibilizao da informao relativa a prescries anteriores, permitindo uma melhor
articulao entre CSP e hospitalares;

Facilitao dos processos de monitorizao, anlise de dados e auditoria (e.g. atravs de

criao de mecanismos que permitam a recolha de informao agregada do sistema);

Aumento da celeridade e rigor dos circuitos administrativos, na medida em que atravs de um

nico instrumento se pode monitorizar todo o processo relativo prestao de CRD;

Aumento do rigor dos mecanismos de conferncia de facturas, se houver lugar interligao do

sistema de prescrio electrnica com o sistema de conferncia de facturas electrnico.

O Ministrio da Sade, atravs da Administrao Central do Sistema de Sade, I.P. (ACSS), desenvolveu
um sistema de informao de Prescrio Electrnica de CRD que funciona, actualmente, em dois
hospitais piloto. Este sistema representa um ponto de partida adequado para o cumprimento do objectivo
da implementao da prescrio electrnica a nvel nacional constituindo, a sua expanso s restantes
unidades de sade, uma mais-valia. H, no entanto, factores crticos para o sucesso da implementao
da prescrio electrnica a nvel nacional, que abaixo se salientam:

Alterao do actual sistema de informao de Prescrio Electrnica de CRD, em conformidade

com as seguintes linhas:

Incorporao das alteraes e requisitos que sero identificados na proposta de norma

em reviso pela CNCRD;

Dotao do sistema com mecanismos de interoperabilidade que permitam a sua

integrao com outros sistemas de informao, nomeadamente outras aplicaes
instaladas nas unidades de cuidados de sade cuja responsabilidade no seja da
ACSS;

Criao dos mecanismos necessrios para a integrao electrnica com o Sistema de

Informao do Centro de Conferncia de Facturas;

Dotao do sistema com a capacidade para disponibilizar informao que permita o

controlo e a monitorizao de todo o processo de prescrio prestao pagamento.

Criao das infra-estruturas tecnolgicas de suporte ao sistema central, salvaguardando

aspectos como a redundncia, disponibilidade, escalabilidade, para que o sistema possa ser
disponibilizado a nvel nacional com robustez e segurana;

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Garantia das condies necessrias para a utilizao, por parte dos profissionais de sade, de
um sistema central, nomeadamente assegurando a qualidade de comunicaes (RIS);

Criao das condies (a nvel central) que garantam o suporte e a manuteno do sistema a
nvel nacional, nomeadamente assegurando recursos humanos e tcnicos;

Criao de um projecto para a implantao do sistema a nvel nacional, desejavelmente

acompanhado por um Grupo de Acompanhamento, que tivesse a seu cargo as seguintes linhas
de aco:

Criao do plano para a implementao a nvel nacional, que inclua a formao de

utilizadores no uso da aplicao, mas tambm na rea clnica, sobretudo a nvel dos
prestadores dos CSP, para uma melhor formao/informao nas teraputicas
utilizadas nos CRD;

Coordenao da implementao do plano;

Monitorizao e avaliao dos resultados;

Definio de aces de melhoria e a sua coordenao na sua implementao;

Estabelecimento do plano de comunicao com as entidades prescritoras (ARS e

Hospitais).

Ressalva-se, no entanto, a necessidade de acautelar a existncia de um sistema de prescrio manual,

uniforme a nvel nacional, enquanto no houver as condies intrnsecas generalizao do sistema de
prescrio electrnica.
3.2. Proposta de circuito de monitorizao de CRD
Entendendo-se por monitorizao o sistema que d conhecimento, a todos os responsveis internos, dos
dados agregados relativos prescrio, facturao e pagamento de CRD, e que permite o
acompanhamento do processo quer do ponto de vista clnico, quer de gesto, a monitorizao em CRD
proporcionar, ento, a avaliao sistemtica deste processo, aferio do sucesso das polticas internas
implementadas, e a adopo de medidas correctivas em caso de verificao de desvios.
Nestes termos, as entidades responsveis pela prestao de CRD devem promover a monitorizao
mensal do processo, focando, de entre outros, os seguintes aspectos agregados:

Nmero de prescries por tipo de teraputica respiratria domiciliria (Oxigenoterapia,

Ventiloterapia, Aerossolterapia);

Nmero de doentes por tipo de teraputica respiratria domiciliria (novos doentes e doentes
com renovao de prescries);

Custos por tipo de teraputica respiratria domiciliria;

Desvios face produo estimada;

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Desvios face ao oramento.

Eventualmente, poderia ser criada uma comisso de acompanhamento nacional, que integrasse
elementos de cada uma das ARS que teria a misso de:

Definir indicadores de avaliao;

Coordenar a implementao;

Monitorizar e avaliar resultados;

Identificar aces de melhorias;

3.3. Proposta de circuito de auditoria em CRD

A auditoria constitui um instrumento peridico de anlise ao cumprimento de todos os procedimentos
referentes a um determinado processo com vista a avaliar os riscos (clnicos e financeiros) inerentes ao
seu incumprimento propondo, nos casos aplicveis, recomendaes de melhoria dos processos para
ultrapassar constrangimentos detectados.
Nestes termos, a auditoria interna, da responsabilidade da entidade que gere o processo (ARS), deve ser
feita de forma sistemtica, tendo por base uma avaliao do risco, podendo ser feitas auditorias ad hoc
sempre que resultem do processo de monitorizao ou anlise de dados, constrangimentos que o
justifiquem. Idealmente, a auditoria deve recair sobre aspectos como:

Circuitos e critrios cnicos em CRD anlise do cumprimento das normas de prescrio;

Circuitos administrativos e contabilsticos em CRD verificao do cumprimento dos

procedimentos administrativos (e.g. aquisio dos CRD ao abrigo dos Contratos Pblicos de
Aprovisionamento, cumprimento das normas de procedimentos administrativos e contabilsticos).

3.4. Proposta de circuito de avaliao em CRD

A avaliao em CRD deve ser feita anualmente, dando lugar a relatrio de actividade contendo os
principais indicadores clnico e econmico-financeiros, bem como a anlise da evoluo da prestao de
cuidados nesta rea, de forma a que dela possam resultar propostas de melhoria para os anos seguintes.
3.5. Proposta de circuito de conferncia de facturas em CRD
Idealmente, a conferncia de facturas deve ser realizada electronicamente e estar interligada ao sistema
electrnico de prescrio de CRD em desenvolvimento. S assim ser possvel garantir que so
cumpridas as especificaes necessrias para a conferncia de facturas e a sua ligao prescrio.
Neste caso, a conferncia dever ser feita de forma automtica, comparando os dados da factura com os
dados constantes da requisio informatizada.

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A aplicao informtica dever estar estruturada por nveis de acesso que permitam identificar quem
procedeu conferncia da factura, bem como, contemplar um campo que permita o registo do motivo em
caso de divergncia (no conferncia) entre os dados da factura e aqueles que a deveriam constar.
O sistema de informao dever, ainda, produzir listas/relatrios de dados que permitam identificar os
montantes conferidos e no conferidos, por entidade, com identificao da factura e da respectiva
requisio, bem como dos motivos da no conferncia, de forma a possibilitar uma anlise de gesto
adequada e informao fidedigna e atempada na esfera da auditoria dos processos.
Dever ser realizada, de forma sistemtica, por pessoa diferente de quem procedeu ao acto de
conferncia, a validao das facturas conferidas, por amostragem, de forma a identificar possveis erros
ocorrentes ou recorrentes de conferncia. As especificidades e dimenso da amostra devero tambm
constar de manual de procedimentos do servio/unidade, tendo em considerao o volume de facturao,
o leque de servios prestados e o nmero de fornecedores envolvido.
No que diz respeito a esta matria, a conferncia das facturas pela ARS deveria ter sempre em
considerao os seguintes aspectos:

O preenchimento da requisio de acordo com as regras constantes no normativo em vigor

discriminando, para este efeito, o tipo de teraputica, os dispositivos associados e a durao do
tratamento;

O confronto dos itens constantes da factura apresentada, com os itens que foram prescritos pelo
mdico (atravs de cpia legvel da requisio a reter na ARS, e a enviar ao Servio de Gesto
Financeira), bem como o valor facturado com o valor que resultaria da aplicao da respectiva
conveno/contrato e durao do tratamento, devendo a factura evidenciar sempre o perodo a
que se refere a prestao do servio, sendo obrigatoriamente (no obstante a possibilidade de
factura resumo) individual (por doente), indicando o nmero ou a referncia da requisio a que
diz respeito;

Quando, por qualquer motivo, o servio facturado no corresponder ao servio requisitado pela
ARS (tipo e/ou perodo), dever a respectiva facturao ser devolvida ao prestador para anlise
e correco. Ainda assim, e em caso de alegao de necessidade clnica (casos em que a
factura traduz os cuidados efectivamente prestados, embora divergentes dos requisitados)
dever averiguar-se se existem documentos no apensos ao processo que justifiquem a
divergncia, nomeadamente alteraes prescrio mdica (observando as regras e
procedimentos de prescrio) que, a no existirem, determinaro o no pagamento da factura,
devendo a mesma ser devolvida como no conferida;

No acto de conferncia, dever ser aposto carimbo ou marcao distinguvel, apenas sobre os
originais das facturas, onde conste a data e a assinatura de quem conferiu e a expresso

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conferido pelo que, apenas neste caso, as facturas devero ser assumidas (compromisso
oramental) e pagas;

Das facturas devolvidas dever existir cpia arquivada onde conste o motivo da devoluo, com
assinatura de quem procedeu conferncia, bem como cpia do ofcio/carta de devoluo
enviado entidade prestadora;

Neste mbito dever ser dado conhecimento ao respectivo Conselho Directivo da ARS, atravs
de informao mensal, do nmero de facturas devolvidas por entidade e causa.

IV ASPECTOS CRTICOS PARA A MELHORIA DOS CIRCUITOS DE PRESTAO DE CRD

4.1. Implementao da prescrio electrnica de CRD a nvel nacional
A informatizao de todo o processo desde a prescrio conferncia de facturas, salvaguardados os
aspectos crticos j focalizados no captulo anterior, entendida, pela CNCRD, como o aspecto chave
para a melhoria dos circuitos no mbito da prestao de CRD.
Com efeito, a reviso das boas prticas na prescrio destas teraputicas facilmente actualizvel em
conformidade com o estado da arte. No entanto, a melhoria dos circuitos desde a prescrio
conferncia de facturas em CRD, carece de um sistema comunicante que, por sua vez, permita o
desenvolvimento do processo de monitorizao e auditoria a esta prestao, actualmente quase
inexistente.
Com um sistema electrnico que permita a recolha e tratamento de informao agregada, todo o circuito
poder ser facilitado, permitindo aos vrios stakeholders o controlo e conhecimento dos aspectos
relevantes desta prestao.
4.2. Aquisio de CRD ao abrigo dos Contratos Pblicos de Aprovisionamento
A Portaria n. 939/2009, do Ministrio da Sade, de 7 de Outubro, refere que Na sequncia da Portaria
n. 1176-A/2000, de 14 de Dezembro (1 srie - B), a Administrao Central do Sistema de Sade, I.P.,
no mbito das suas competncias, levou a efeito o concurso pblico para celebrao de contratos
pblicos de aprovisionamento com vista prestao de servios de cuidados tcnicos respiratrios
domicilirios de aerossolterapia, de oxigenoterapia, de ventiloterapia com colocao e manuteno do
equipamento de monitorizao e apoio destes tratamentos aos utentes do Servio Nacional de Sade....
Assim, trata-se de uma Portaria que regula aspectos quanto aos Contratos Pblicos de Aprovisionamento
(CPA) para prestao de Cuidados de Sade Respiratrios Domicilirios.
Por sua vez, o concurso 2008/100, tem por objecto a celebrao de contratos pblicos de
aprovisionamento na rea dos CRD, visando reconhecer a qualidade dos prestadores de servios na
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prestao de cuidados tcnicos respiratrios domicilirios de aerossolterapia, de oxigenoterapia e de

ventiloterapia, na colocao e manuteno do equipamento, e na monitorizao e apoio realizao
desses tratamentos a utentes beneficirios do SNS.
A aquisio de CRD via CPA est no mbito das reas de interveno das Administraes Regionais de
Sade (ARS) do Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. No entanto, os CPA podem
ainda abranger, quaisquer outras entidades pblicas que manifestem Administrao Central do Sistema
de Sade, I.P. (ACSS) a inteno de beneficiar das condies contratuais homologadas.
Adicionalmente, o Despacho n. 20872/2009, do Ministrio da Sade, de 17 de Setembro, refere que,
...para efeitos da execuo dos contratos pblicos de aprovisionamento relativos prestao de servios
de cuidados tcnicos respiratrios domicilirios de aerossolterapia, de oxigenoterapia, de ventiloterapia
com colocao e manuteno do equipamento de monitorizao e apoio destes tratamentos aos utentes
do Servio Nacional de Sade e a verificar do cumprimento das obrigaes dos prestadores designada
uma comisso de acompanhamento.... O Despacho n. 2830/2011, de 1 de Fevereiro altera a
composio da presidncia da comisso de acompanhamento, que passa a ser assegurada por um
representante da Servios Partilhados do Ministrio da Sade, E.P.E.
No tendo, a CNCRD conseguido obter informao, quer das ARS, quer de outras entidades consultadas,
que demonstre que os CRD em Portugal esto a ser adquiridos ao abrigo do concurso 2008/100, ficou
dificultada a aferio da existncia de ganhos (e.g. em sade, de eficincia) com a implementao do
concurso, bem como a garantia da desejvel uniformizao da forma de prestao de CRD a nvel
nacional atravs da mudana das regras de aquisio estabelecidas em 2008.
Ressalva-se, no entanto, que dois dos membros da Comisso de Acompanhamento, que so
simultaneamente membros da CNCRD (e do seu Ncleo Executivo) informaram, com base nos trabalhos
efectuados no seio das cinco reunies da Comisso de Acompanhamento realizadas em 2010, a
existncia de uma situao de impasse na aplicao do Concurso 2008/100 pelas entidades, pelo que as
aquisies de CRD continuam a ser feitas nos moldes anteriores ao do concurso, com os prejuzos
financeiros e de garantia de qualidade da resultantes para o SNS.
Deste modo, e tal como proposto no seu primeiro relatrio, a CNCRD entendeu ser necessria a
conduo de uma auditoria sobre a forma actual de aquisio de CRD em Portugal, trabalho esse, que a
Unidade de Apoio Gesto do Risco e Auditoria (UAGRA) da ACSS j despoletou a esta data.

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4.3. Formao de doentes e prescritores

A monitorizao da adeso do doente e a eficcia teraputica dos CRD devem ser avaliadas
periodicamente e com a maior objectividade no devendo, a prestao deste tipo de cuidados, confinarse disponibilizao de equipamentos e servios. A existncia de normas de prescrio e de um
concurso com regras para aquisio destas teraputicas asseguram, em princpio, o acesso do doente
prestao de CRD.
No entanto, para efeitos de garante da eficcia e adequao das prescries para a conduo da
situao de doena, deve ser garantido o ensino do doente e a sua capacitao para a gesto da sua
condio, enquanto vectores fundamentais para o sucesso da prestao de cuidados em CRD (e.g.
instituio de um programa de formao e acompanhamento domicilirio por profissionais de sade
treinados).
Acresce, que a formao e ensino de doentes e cuidadores deve co-responsabiliz-los para a gesto da
sua condio, permitindo a efectiva partilha de responsabilidade entre prestadores e doentes. Deste
modo, poder-se-o adoptar medidas com impacto quer em ganhos de sade, proporcionados pela melhor
conduo dos tratamentos pelos seus beneficirios, quer em ganhos de eficincia, alcanveis pela
reduo do desperdcio podendo, ainda, vir a adoptar-se medidas concretas de responsabilizao dos
utilizadores de CRD (e.g. instituir a responsabilidade financeira pelos encargos, quando o doente no
comunique a suspenso dos tratamentos em prazo a definir).
Em relao aos prescritores, e considerando que cerca de 90% das prescries podero estar a ser
efectuadas no mbito dos Cuidados de Sade Primrios, deve ser promovida a realizao de aces de
formao direccionadas aos prescritores. Com efeito, ao disciplinar-se a prescrio garantindo que esta
efectuada em conformidade com as normas, as necessidades de formao a prescritores devero
privilegiar a divulgao e cumprimento das normas vigentes.
A formao inicial, caso se opte pela recomendao desta Comisso de criar a obrigatoriedade da
prescrio informatizada, ser indispensvel para a obteno de um sistema harmonioso, a nvel
nacional, quanto a vrios parmetros, de entre os quais se destacam:

Adequabilidade da prescrio (incluindo a sua renovao e cessao);

Controlo da adeso teraputica;

Garante do acesso aos mesmos tratamentos para situaes clnicas idnticas.

4.4. Articulao de cuidados

A prestao de CRD, para alm do acesso s principais teraputicas envolve, igualmente, aspectos
relativos reabilitao e integrao social e familiar. Assim, deve ser implementado um sistema de

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articulao de cuidados que comea na prescrio inicial das teraputicas com posterior aferio nos
servios especializados de referncia e se prolonga pelos cuidados de sade primrios que, atravs do
seu servio de proximidade e apoio domicilirio, asseguram uma melhor adeso e compliance (ou
cumprimento) do doente e famlia teraputica.
A articulao entre CSP e cuidados hospitalares o meio que permite a optimizao da eficcia dos
tratamentos, adequabilidade das prescries e, consequentemente, da eficincia do sistema de CRD. Ao
doente com patologia crnica e incapacitante devem, portanto, ser prestados cuidados de sade de
proximidade que permitam o controlo da teraputica para a obteno dos melhores ganhos em sade.
A prescrio inicial de CRD deve, em casos concretos e estabelecidos nas normas de prescrio, ser
efectuada em consulta de especialidade, sem prejuzo de que a manuteno da teraputica se baseie
numa boa articulao entre CSP e cuidados especializados como garante da adequabilidade dos
tratamentos no continuum da prestao de CRD.
A reforma dos CSP em curso criou os Agrupamentos de Centros de Sade (ACES), constitudos por
Unidades Funcionais (UF). Os ACES podem compreender as seguintes unidades funcionais: Unidade de
Sade Familiar (USF), Unidade de Cuidados de Sade Personalizados (UCSP), Unidade de Cuidados na
Comunidade (UCC), Unidade de Sade Pblica (USP) e Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
(URAP). Dentro desta realidade, passa a haver contratualizao interna com cada UF e contratualizao
externa entre a ARS e cada ACES, baseada em indicadores de desempenho.
Em 2010, a contratualizao interna decorreu com todas as USF a nvel nacional e com as UCSP da
regio Norte e Alentejo. Nesse contexto, a articulao nesta rea entre cuidados diferenciados e cuidados
de sade primrios deve ser bem estruturada, de modo a aumentar a eficcia da prestao de CRD e o
efectivo controlo de custos.
Considerando que um dos ganhos resultantes da melhoria da prestao em CRD, tal como demonstra a
bibliografia internacional, a diminuio do nmero de internamentos, entende-se a articulao de
cuidados como um aspecto crtico para a melhoria da gesto dos CRD em Portugal.
4.5. Controlo de custos, monitorizao, auditoria e avaliao
O controlo da prescrio e de todo o processo de prestao de CRD deve ser garantido atravs dos
mecanismos de monitorizao, auditoria (interna e externa) e avaliao, com suporte num sistema de
informao capaz de fornecer informao de forma agregada.
Analisando a informao sobre custos remetida pelas ARS CNRD, existem alguns aspectos crticos que
um sistema de prescrio electrnica interligado ao sistema de conferncia de facturas pode permitir
ultrapassar. Verificou-se, em funo dos dados obtidos, a inexistncia de um sistema integrado na gesto
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dos CRD em Portugal, dificultando a possibilidade de poder dispor de elementos rigorosos da actual
situao no pas.
Com efeito, para alm de ser ter verificado a existncia de diferenas muitssimo acentuadas (milhes de
euros) entre os custos totais com CRD reportados pelas ARS/Unidades Locais de Sade e os custos
efectivamente contabilizados, a desagregao contabilstica por tipo de teraputica de CRD s ocorreu no
ano de 2010.
Aparentemente, problemas de contabilizao podero estar na origem das diferenas verificadas, sendo
que tambm se verificou a impossibilidade de obteno de dados fiveis quanto ao nmero total de
doentes em tratamento por teraputica respiratria domiciliria, inviabilizando a anlise global de custos
per capita com base no nmero de doentes tratados.
Assim, a CNCRD entende dever reforar a necessidade de criao de instrumentos que permitam, com
celeridade, recolher informao sobre o nmero de doentes em tratamento, e que proporcionem s
entidades responsveis pela gesto desta prestao, a contabilizao correcta e atempada destes
cuidados, no s para efeitos de controlo da prescrio, mas tambm da despesa com a prestao de
CRD.
V CONCLUSES
A anlise dos resultados obtidos pela CNCRD atravs dos contactos estabelecidos com os diversos
intervenientes no sistema, permite concluir que fundamental a implementao de um sistema que
garanta o cumprimento estrito das normas de prescrio em CRD, bem como a agilizao da sua
operacionalizao. De facto, decorridos cerca de cinco anos desde a publicao da Circular Normativa da
DGS, pode-se concluir que raramente foram respeitados os preceitos nela contidos.
Em simultneo, os processos de monitorizao, auditoria e avaliao da prestao em CRD vem-se
dificultados pela falta de informao uniformizada e em formato electrnico que permita a recolha de
dados agregados e proporcione a sua anlise.
Com efeito, a inconsistncia verificada nos dados fornecidos pelas diversas fontes de informao, implica
a adopo de medidas rigorosas que permitam melhorar a qualidade da prescrio e controlar os
encargos com CRD em Portugal, de entre as quais se destacam as seguintes:

Cumprimento estrito da observncia dos critrios de prescrio de CRD pelos mdicos

prescritores;

Informatizao do processo desde a prescrio conferncia de facturas;

Monitorizao e avaliao do cumprimento das normas de prescrio de CRD;

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Adopo de metodologias de monitorizao e controlo do uso continuado de teraputicas

respiratrias domicilirias por parte dos utentes;

Interoperabilidade entre os sistemas de prescrio e facturao, com desagregao das

diferentes teraputicas e com periodicidade adaptada ao procedimento administrativo
normalizado (mensal);

Contabilizao atempada dos encargos com CRD para melhoria do controlo financeiro dos
encargos.

Efectivamente, a Comisso entende que os grandes desafios que a prescrio de CRD em Portugal hoje
coloca podem ser sistematizados da seguinte forma:

Prescrio adequada (Quem? Como? Quando?)

Controlo da prescrio de forma continuada e sistemtica;

Adeso aos cuidados.

Relativamente adequao e forma de prescrio, a informatizao de todo o processo (desde a

prescrio conferncia de facturas, atravs de um sistema coerente e intercomunicvel) considerada
pela Comisso como o gold standard (ou a melhor prtica) da reforma no mbito da prestao de CRD.
Para o efeito, deve ser instituda a obrigatoriedade da prescrio electrnica de CRD e a universalidade
desse mtodo no territrio continental.
Por outro lado, em relao prescrio e comparticipao das teraputicas respiratrias domicilirias, a
CNCRD entende dever ser equacionado o facto cerca de 15 a 20% dos custos totais com CRD serem
atribudos aerossolterapia (inaloterapia com uso de sistemas de nebulizao) para administrao
provvel de broncodilatadores ou apenas para humidificao (idade peditrica). Este tipo de prescrio
consubstancia m prtica clnica, pelo que no parece aceitvel que a aerossolterapia continue a ser
comparticipada pelo SNS nos moldes actuais. Tal deciso relativa a comparticipao de cuidados
pressupe, necessariamente, a deciso poltica de comparticipao da prescrio de cmaras
expansoras ( semelhana do que hoje acontece para a prescrio de glicofitas). A serem tomadas tais
decises, a CNCRD entende que, simultaneamente, se reduziro os custos associados a aerossolterapia
e se diminuir o grau de m prtica de prescrio nesta rea.
Considerada a legislao de enquadramento dos contratos pblicos de aprovisionamento relativos
prestao de servios de cuidados tcnicos respiratrios domicilirios de Aerossolterapia, de
Oxigenoterapia, de Ventiloterapia, e os normativos da DGS sobre a matria, os CRD (e sua aquisio)
so matrias cuja regulao parece j assegurada. Os fluxos de informao, desde a prescrio at
conferncia de facturas, suscitam algumas questes quanto ao controlo interno, por no resultar
totalmente claro, qual a validao utilizada nos procedimentos de conferncia de facturao e pagamento
nesta rea. Assim, a auditoria desencadeada pela ACSS para verificao do processo de aquisio de
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CRD pelas entidades responsveis, poder no s trazer informao adicional sobre a matria para
fundamentar futuras decises quanto forma de aquisio destes cuidados, como contribuir com
propostas de melhoria relevantes a integrar no processo.
O controlo da prescrio, conforme j referido, s possvel com a monitorizao e a avaliao
sistemtica do cumprimento das normas de prescrio de CRD, o que pressupe o desenvolvimento de
metodologias de monitorizao e controlo do uso continuado das teraputicas respiratrias domicilirias
por parte dos utentes e, portanto, a adeso aos CRD tem que ser francamente mais valorizada do que se
verifica actualmente.
Os CRD no se podem confinar disponibilizao de equipamentos e servios. Um bom investimento
num sistema de promoo da sade respiratria contribuir, certamente, para a diminuio do consumo
de medicamentos, consultas mdicas e hospitalizaes, promovendo uma melhor qualidade de vida e
integrao familiar e social dos doentes. Consequentemente, torna-se indispensvel e inadivel a
necessidade de criar uma verdadeira rede de prestao de CRD que coloque o doente e a sua famlia no
centro, dando-lhes poder, autonomia e informao numa perspectiva de responsabilidade partilhada para
a adopo de um papel mais activo, esclarecido e participativo na gesto da sua doena.

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