Caso de Familia

Rosales Vega
Interna
Macarena Gonzlez Prez
Licenciada en Enfermera

Coordinador (a) Internado

Mauricio Burgos Maldonado
Docente rea Comunitaria.
Enfermera/o gua
E.U Teresa Machmar Yendel
25 de Abril de 2014

I.

Introduccin

Cuando se habla de enfermera comunitaria se habla de un rea de la

enfermera que abarca a las persona de una manera biopsicosocial, el cual consta
de un proceso continuo con el equipo de salud en donde este debe tener la
capacidad de resolutividad ya sea tanto en el paciente como abarca de igual forma
a la familia.
La visita domiciliaria nos permite conocer en profundidad el funcionamiento
y condiciones de cada familia, pudiendo as intervenir directamente en ella
conocer, valorar, observar y evaluar la funcionalidad del grupo familiar
pesquisando de manera efectiva eventos propios del ciclo vital que puedan causar
desequilibrios econmicos personales sentimentales etc.
En el presente Caso de Familia daremos a conocer el Estudio de Familia
realizado a Jose Rosales Vega por la interna de Enfermera de la Universidad
Arturo Prat y que contempla principalmente realizar un plan de intervenciones para
dicho paciente en conjunto del equipo de salud del CESFAM Lebu Norte.

II.

III.

Identificacin del Caso ndice:

Nombre: J.R.V
Edad: 51 aos
Etapa de la Vida: Adulto
Rut: 9.364.270-8
Sexo: Masculino
Nivel de Dependencia/Independencia: Independiente
Estado civil: Soltero
Direccin: Avenida costanera s/n
N de Ficha: 93642708
Previsin: FONASA A
Fecha de Ingreso al Programa TBC: 12 Diciembre 2013- Lota

(Abandono) - 13 Marzo 2013- Lebu

Centro de Salud de Referencia: CESFAM Lebu Norte.
Sector: Verde
Antecedentes Mrbidos:
Crnicos: Tuberculosis
Agudo: Tuberculosis activa.
Diagnstico: Tuberculosis Pleural, Koch +.

Motivo de estudio:

Paciente de 51 aos de edad con antecedentes de tuberculosis

diagnosticada el 12 diciembre 2013 donde inicia tratamiento de TBC en CESFAM
de Lota, el cual luego de un tiempo deja de hacer debido a que realizaba trabajos
fuera de la ciudad, finalmente decide trasladarse a vivir a Lebu donde reingresa al
tratamiento de TBC.

Ampliacin del motivo de estudio:

Paciente J.R.V de 51 aos de edad con antecedentes de abandono de
tratamiento de tuberculosis con antecedentes quirrgicos de un tobillo derecho y

tiroidectoma, actualmente con diagnostico medico de tuberculosis pleural, con un

reingreso al tratamiento en el CESFAM de Lebu norte el da 13 de marzo 2014.
La decisin de realizar este estudio fue un consenso con la enfermera gua, por la
incertidumbre del caso, debido a que dicho paciente es una persona el cual no tiene
un paradero exacto, actualmente arrienda una habitacin en una casa, tiene escasa
red de apoyo y por poseer un mantenimiento inefectivo de la salud, teniendo cero
responsabilidad y conciencia social con respecto a ella.
Se concluye realizar el caso asimismo ya que el paciente estuvo
hospitalizado para una mayor adherencia al tratamiento en el hospital de Lebu,
donde avisan que se habra escapado del servicio de medicina, ocurriendo as un
tratamiento inoportuno de su patologa, el mismo da de aviso del escape del
paciente se decide salir en busca de l en los lugares que mas concurra,
encontrando as dicho paradero y entregando el tratamiento correspondiente al
da.
El primer contacto con l fue al momento de realizar la entrega de su
tratamiento en las dependencias del CESFAM Lebu norte, en donde se da la
posibilidad de identificar el caso ndice, recopilar los datos y educar con respecto
a su enfermedad, adems de preguntar por sus redes sociales y la situacin
psicolgica actual.
Tipo Familia:

o Ciclo vital familiar:

o Tipo de familia segn estructura:
o Tipo de familia segn situacin legal:

VISITA DOMICILIARIA:
Objetivo general

Etapa Post parental- Adulto

Familia Unipersonal.
Soltero

Elaborar un plan de intervencin de enfermera segn el modelo

biopsicosocial en conjunto con el equipo de salud, logrando cubrir las
necesidades integrales del caso ndice, adems de determinar los factores
que influyen en el proceso salud-enfermedad.

Objetivos especficos.

Realizar primer contacto y entrevista para programar plan a seguir.

Identificar factores de riesgo y factores protectores que influyan en el
estado de salud del paciente.
Estimar etapa del ciclo vital, estructura familiar del caso ndice.
Reconocer redes de apoyo con la que cuenta el caso ndice mediante
ecomapa.
Valorar el estado general del caso ndice.
Observar condiciones de la habitacin y saneamiento bsico.
Realizar plan consensuado junto al equipo multidiplicinario de salud para
resolver las demandas pesquisadas por el paciente

Planificacin de la visita domiciliaria

N de visita

Fecha

Duracin

Motivo de la visita

17 Abril

20 minutos

Entregar tratamiento de
TBC, primer contacto

21 abril

30 minutos

con el paciente.
Entrega de tratamiento
de TBC, recopilacin

22 abril

15 minutos

de informacin.
Entrega de tratamiento
de TBC, recopilacin
de informacin.

IV.

Descripcin de los integrantes de la familia

J.R.V :
Caso ndice, adulto de 51 aos, sexo masculino, pensionado por invalidez,
antecedentes mrbidos de tiroidectoma y antecedentes quirrgicos en 1983 de un
tobillo derecho actualmente con diagnostico medico de tuberculosis pleural, es el
hijo numero dos del matrimonio Rosales Vega, nacido en el ao 1962.
Paciente toda su vida ha sido un hombre independiente, nunca ha establecido
ningn tipo de relacin sentimental con alguna persona, desde pequeo refiere
trabajar para tener lo suyo.
En diciembre del ao 2013 paciente asiste al servicio de urgencias en Lota por un
dolor de espalda, en donde realizan radiografa de trax y diagnostican un
derrame pleural, a la vez realizan baciloscopia y diagnostican TBC pleural, dejan
hospitalizado y luego el solicita el alta debido a que no sabe lo que tiene y refiere
de que tan solo le daban un medicamento e aislaban, en ese mismo mes ingresa
a programa de TBC en CESFAM de lota, en donde paciente se encuentra poco
cooperador se debe presionar para que acepte realizar dicho tratamiento.

3 Enero 2014, paciente comienza a fallar en la toma de tratamiento primario,

asiste intermitentemente al CESFAM de Lota, hasta que finalmente el da 20
enero paciente no asiste ms a toma de tratamiento.
28 enero el CESFAM de Lota realiza visita de rescate no dando con su paradero.
27 febrero 2014, paciente se acerca a CESFAM Lota para avisar de que se
trasladar a vivir a Lebu.
6 Marzo 2014 CESFAM Lota se contacta con seora Teresa Machmar encargada
del programa de TBC en CESFAM Lebu para reingreso al programa de TBC del
paciente, finalmente el dia 13 de marzo se realiza el reingreso iniciando con la
fase primaria de tratamiento, 50 dosis.
Actualmente se encuentra en Tratamiento primario de TBC.
Tratamiento actual:
Isoniazida: 300mg
Rifampicina: 600mg
Pirazinamida: 1500mg
Etambutol: 800mg

LINEA DE VIDA CASO NDICE

J.R.V

196
2

197
7
1977

Nacimiento caso ndice

J.R.V

Separacin de sus
padres

Ida de la casa de sus padres,

en busca de trabajo.

1983

2003

200
3

2013

Accidente laboral en
Tocopilla, trabajando en
CIBUCAR, intervencin
quirrgica en tobillo pierna
derecha.

Fallecimiento de su padre.

Deja de trabajar debido

a que el refiere de que
no se la puede por el
dolor de su pie
.derecho.

Diciembre de este ao se
diagnostica TBC pleural y se hace
ingreso al programa de TBC en
CESFAM lota.

Abandono de tratamiento de TBC

2014

Reingreso al programa de TBC en

CESFAM Lebu.

V.

Genograma Estructural y Funcional Familia Rosales - Vega

Jos Rosales L.
Ester Vega S.

65

75

M. Rosales
Vega
Jorge Rosales Vega

52

51

-TBC Pleural
-TAB

Encargado/a: Interna de Enfermera Macarena Gonzlez Prez

Fecha: 14 de Abril 2014

21

Jose
No vidente

19

Miguel

18

Interna de Enfermera Macarena Gonzlez Prez

Universidad Arturo Prat
14 Abril, 2014.

Ricardo
No vidente

Anlisis del Genograma Estructural y Funcional.

Al analizar el genograma nos damos cuenta de que el caso ndice posee una
buena relacin con sus sobrinos de 18, 19 y 21 aos, sin embargo con su nica
hermana tiene una relacin de quiebre emocional.
Se puede observar que ambos padres fallecieron, y dos de sus tres sobrinos son
no videntes, adems de que la relacin de sus sobrinos con su hermana es de
distancia.
El caso ndice tiene antecedentes de alcoholismo, y tabaco, adems de tener
tuberculosis.

VI.

ECOMPA Familia Rosales - Vega

Hospital Lebu

51
Amigos Indigentes.

Encargado/a: Interna de Enfermera Macarena Gonzlez Prez

Fecha: 14 de Abril 2014

Floreria Lebu.

Anlisis de ECOMAPA
Al realizar un anlisis del ECOMAPA nos damos cuenta de que posee una escasa
red de apoyo el caso ndice, si bien cuenta con una red de apoyo directa que son
sus amigos, cabe destacar de que ellos son indigentes y se encuentran en una
situacin similar a de l por lo tanto no es una significativa red de apoyo.
Una red de apoyo significativa en este momento es el CESFAM Lebu norte, el cual
entrega tratamiento para su tuberculosis, adems de generar una serie de
intervenciones con el equipo multidisciplinario de este, as como tambin lo es la
duea de la florera de Lebu.

Matriz de riesgo familiar: No es posible aplicar.

Apgar familiar: No es posible aplicar, debido a que se realiza con la finalidad de

ver la funcionalidad familiar, en este caso es una familia unipersonal.

Score de abandono de tratamiento de TBC

SCORE RIESGO DE ABANDONO

ALCOHOLISMO

10 PUNTOS

SIN PREVISIN

15 PUNTOS

VIVE SOLO

20 PUNTOS

DROGADICCION

25 PUNTOS

ABANDONOS ANTERIORES

35 PUNTOS

Alto riesgo:
puntos.
Mediano riesgo:
Bajo riesgo:

45 y ms
25 a 44 puntos.
Menos de 25 puntos.

Anlisis de score de abandono de tratamiento:

Al realizar dicho Score de riesgo su puntaje es de 105 puntos lo cual nos indica
que es de un alto riesgo de abandono al tratamiento de tuberculosis, cuenta con
todos los factores que estn dentro del tems, adems ya de poseer un abandono
en el tratamiento anterior en CESFAM Lota.

Test de dependencia a la Nicotina de Fagerstrom

3
4
5
6

Cuantos cigarrillos fuma al da?

10 o menos
11 a 20
21 a 30
31 o mas
Cunto tiempo pasa desde que
Menos de 15 min.
se levanta hasta que fuma su
16- 30 min.
primer cigarro?
31 -60 min.
>60 min.
Fuma ms en las maanas?
Si
No
Tiene dificultades para fumar en
Si
los lugares donde est prohibido? No
A qu cigarrillo le costara ms
El primero del da
renunciar?
Cualquier otro
Fuma aunque este enfermo y
Si
tenga que pasar la mayor parte del No
tiempo en cama?

0-2
3-4
5
6-7
810

0
1
2
3
3
2
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0

Dependencia muy baja

Dependencia Baja
Dependencia Moderada
Dependencia Alta
Dependencia muy Alta

Anlisis de test de Fagestrom:

Al realizar un anlisis de este test nos damos cuenta de que el grado de adiccin
a la nicotina del caso ndice es de una dependencia muy baja, por lo tanto existe la
oportunidad de que el deje de fumar sin producir mayor problema en su quehacer
diario.

Participacin social y redes.

El paciente presenta una escasa relacin social ya que por su condicin de
inestabilidad en los diferentes lugares le es casi imposible generar mayor vinculo
social con las personas, sin embargo por el momento una de su fuerte red de
apoyo es el CESFAM Lebu norte, en donde recibe su tratamiento de TBC, y una
serie de intervenciones por el equipo multidisciplinario, asi como tambin lo es la
duea de la florera de Lebu, la cual le brinda apoyo emocional, adems de trabajo
espordico cuando lo necesita.

Roles, liderazgo y comunicacin familiar.

Roles y liderazgo: No es posible evaluar debido a que es familia unipersonal.
Comunicacin familiar: No posee comunicacin con familia materna ni paterna,
adems de tener una relacin de quiebre con su hermana .

VII.

CONDICIONES DE LA HABITACIN

Tipo de estructura de la habitacin: habitacin fabricada de madera y zinc,

cuenta con un colchn el cual pone en el suelo para dormir, una ventana
hacia el exterior.
Saneamiento: No cuenta con agua potable, luz elctrica, no posee bao.
Propietario/arrendador/allegados de la vivienda: arrienda habitacin.
Ubicacin: Avenida Costanera S/N
Elementos de ayuda: No posee elementos de ayuda como estufa, lavadora
etc.
Personas que habitan la habitacin: dos adultos.
Dimensiones de la vivienda: 4 x 4 metros.
Higiene de la vivienda: mala higiene.
Zona de residencia: se observa gran cantidad de perros vagos, moscas,
basura, mala iluminacin para las viviendas del sector, adems se
encuentra ubicada a la orilla del rio Lebu.
Acceso: cuenta con el acceso de una sola calle.
Eliminacin de basura: No se identifica.

VIII.

INGRESOS ECONOMICOS

El ingreso del caso ndice es de $74.000, el cual recibe por una pensin de
invalidez hace mas menos unos seis meses, el refiere de que es un ingreso
insuficiente ya que no recibe ayuda econmica de ninguna otra fuente y le es
insuficiente para costear los requerimientos bsicos que el necesita.

IX.

FACTORES DE RIESGOS Y PROTECTORES

Factores de riesgo:
FACTOR

PERSONALES

FAMILIARES

SOCIALES

DESCRIPCION

Patologa de base del paciente.

Desconocimiento de su patologa.
Posible prdida de continuidad del tratamiento.
FONASA A
Alcoholismo
Tabaquismo
Deambulacin asistida con un bastn.
No tener contacto con su familia.
Familia Unipersonal.

Inestabilidad del caso ndice

Poca participacin social.
Falta de recursos econmicos
Perros vagos, falta de iluminacin, no poseer un hogar
definitivo.

Factores protectores:
FACTOR

DESCRIPCION

PERSONALES

Tratamiento de su patologa.

FAMILIARES

No se presentan.

SOCIAL

Pensin de invalides
Intervenciones por parte del equipo multidisciplinario del
CESFAM Lebu norte.

X.

PLAN DE GESTIN DEL CUIDADO SEGN NANCY ROPER

Modelo: Nancy Roper.

Etapa de la vida: Adulto
Grado de dependencia/independencia: Independiente
Individualidad al vivir: Ente individual vive solo.
Necesidades vitales afectadas:
1. MES
2. Movilidad
3. Higiene y vestido

Planificacin
Factores asociados:

MES
Fsicos/ Biolgicos: paciente con antecedentes de tuberculosis pleural activa,
con antecedentes de abandono de tratamiento en una ocasin anterior,
desconocimiento de patologa, falta de conciencia social, no posee un lugar
definido de vivienda, vive arrendando actualmente una pieza
Psicolgicos: falta de conciencia social con respecto a su patologa.
Ambientales: Falta de un hogar definido.
Poltico econmico: Paciente FONASA A, recibe una pensin de invalidez el cual
refiere no le es suficiente para cubrir sus necesidades bsicas.

Movimiento

Fsicos/ Biolgicos: paciente con antecedentes de un accidente laboral hace

mas menos treinta aos, refiere de que un fierro atraves tobillo derecho en donde
fue intervenido quirrgicamente y su herida nunca sano por completo, por lo tanto
desde hace un par de aos ocupa un bastn el cual lo ayuda a movilizarse refiere
dolor en ciertos das, el cual no le permite realizar sus quehaceres diarios.
Psicolgicos: frustracin por no poder realizar sus quehaceres diarios.
Ambientales: Falta de un mejor dispositivo para su movilizacin.
Poltico econmico: Paciente FONASA A, recibe una pensin de invalidez el cual
refiere no le es suficiente para cubrir sus necesidades bsicas.

Higiene y vestido
Fsicos/ Biolgicos: Higiene deficiente, ropa sucia.
Psicolgicos: falta de inters personal en realizar dicha higiene.
Ambientales: Falta de un lugar fsico para realizar una higiene adecuada.
Poltico econmico: Paciente FONASA A, recibe una pensin de invalidez el cual
refiere no le es suficiente para cubrir sus necesidades bsicas.

Diagnsticos:
MES
-

Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con ausencia de conocimiento

y conciencia social en cuanto a patologa de base manifestado por falta de
inters en toma de medicamentos.

OBJETIVO: Paciente lograra tener un mantenimiento efectivo de su salud,

evidenciado por toma responsable de sus medicamentos, conocimiento de su
patologa y una mayor conciencia social, en un periodo de dos semanas con
ayuda del equipo de salud.

Alto riesgo de Incumplimiento del tratamiento relacionado con

un
incumplimiento anterior de tratamiento en CESFAM Lota, manifestado por
falta de conocimiento de su enfermedad y conciencia social.

OBJETIVO: Paciente disminuir alto riesgo de Incumplimiento del tratamiento,

evidenciado por un mayor conocimiento de su enfermedad y conciencia social en
un periodo de una semana con ayuda del equipo de salud.

MOVIMIENTO
-

Deterioro de la deambulacin relacionado con disminucin de la fuerza en

extremidades inferior derecha manifestado por resistencia, dificultad,
molestias, debilidad al movimiento y uso de bastn.

OBJETIVO: Paciente disminuir deterioro de la deambulacin manteniendo

movilidad en extremidad derecha segn tolerancia evidenciado por una
disminucin en la dificultad, resistencia y debilidad en la marcha en un periodo de
tres meses con ayuda del equipo de salud.

HIGIENE Y VESTIDO
Dficit de higiene personal relacionado con autocuidado ineficiente
manifestado por higiene inadecuada.
OBJETIVO: Paciente no presentara un dficit de higiene personal
manifestado por una higiene adecuada en un plazo de una semana con
ayuda del equipo de salud.

INTERVENCIONES
Asistenciales
Establecer una relacin teraputica con el paciente.
Facilitar el entusiasmo y la planificacin de actividades futuras.
Determinar las limitaciones fsicas del paciente.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Realizar visita domiciliaria integral y seguimiento en relacin a los
eventos que han acontecido con el paciente.
Escuchar con atencin.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.
Ayudar al paciente a colocarse en una posicin ptima para el
movimiento articular pasivo / activo.
Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las
limitaciones.
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante un
movimiento / actividad.
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro
Fomentar las actividades sociales y comunitarias
Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la eleccin del
propio estilo de vida.
Disminuir el aislamiento social siempre que sea posible.
Incentivar adherencia de caso ndice a algn tipo de trabajo estable.

rea Administrativa:
Derivacin a kinesilogo para que vea qu y cunta actividad se
necesita para reconstruir la resistencia fsica.
Derivar a Nutricionista para que controle la ingesta nutricional para
asegurar recursos energticos adecuados.
Gestionar presencia de redes de apoyo.
Gestionar futuras visitas domiciliares con el fin de evaluar condiciones
actuales de salud.
Coordinar visita de asistente social.
Coordinar ayuda social con la municipalidad de Lebu.
Gestionar vehculo del CESFAM cuando paciente no asista a tomar sus
medicamentos.
Derivar a psicloga para apoyo psicolgico con respecto a su
enfermedad.
Gestionar ayuda continua en conjunto con el asistente social del
CESFAM de la municipalidad de Lebu.
Gestionar tiles de aseo, cama y vestir con municipalidad de Lebu.
Gestionar canasta familiar con municipalidad de Lebu
Gestionar un mejor lugar de vivienda para el paciente en conjunto con
municipalidad de Lebu
Registro de actividades en ficha clnica y estadsticas diarias.
rea Educacional:
Reforzar el conocimiento sobre el tratamiento farmacolgico.
Educar sobre la importancia de acudir a tomar sus medicamentos
diariamente.
Educacin con respecto a patologa, creando conciencia social a la vez.
Educacin de la adherencia al tratamiento
Educar y discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de
alcohol en el estado mdico o la salud general.
Informar sobre los mecanismos de apoyo sociales existentes.
Educar sobre las condicin social que se encuentra viviendo
Educar en cuanto a higiene y vestido

rea Investigativas:
Investigar incidencia de patologa en la regin.
Investigar adherencia al tratamiento de los pacientes con dicha
patologa en la regin.
Responsables de las intervenciones:
Medico
Asistente social
Enfermera
Psicloga
Paramdicos
Internos de enfermera

Evaluaciones en curso:
MES

Paciente lograra tener un mantenimiento efectivo de su salud, evidenciado

por toma responsable de sus medicamentos, conocimiento de su patologa
de base y una mayor conciencia social, en un periodo de dos semanas con
ayuda del equipo de salud.

Paciente disminuir alto riesgo de Incumplimiento del tratamiento,

evidenciado por un mayor conocimiento de su enfermedad y conciencia
social en un periodo de una semana con ayuda del equipo de salud.

MOVIMIENTO

Paciente disminuir deterioro de la deambulacin manteniendo movilidad

en extremidad derecha segn tolerancia evidenciado por una disminucin
en la dificultad, resistencia y debilidad en la marcha en un periodo de tres
meses con ayuda del equipo de salud.

HIGIENE Y VESTIDO
-

Paciente no presentara un dficit de higiene personal manifestado por una

higiene adecuada en un plazo de una semana con ayuda del equipo de
salud.

Conclusin:

En el presente estudio de familia se muestra la realidad de un chileno el cual

posee una escasa red de apoyo tan solo por una discriminacin social y falta de
conocimiento sobre el tema de su patologa, adems de observar el estigma que
posee la sociedad al ver este tipo de ciudadanos, si bien es una enfermedad la
cual posee un tratamiento es difcil de cualquier manera educar a la poblacin y
cambiar su mentalidad.
As como tambin cabe destacar la falta de conocimiento que l posee sobre su
misma patologa, como tambin la falta de inters de su parte por recibir el
tratamiento pertinente, es por lo mismo que se desea realizar dicho estudio,
debido a que se debe velar tanto por la integridad de l como la de la comunidad
en general.
Es un caso el cual debe tener un seguimiento por un largo periodo de
tiempo, debido a que el tratamiento de su enfermedad es as, adems estamos
hablando de un ciudadano el cual est recin en la etapa primaria de su
tratamiento.