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DR VELLER
Aguda: El sndrome agudo puede darse en un paciente sin enfermedad cardiaca previa, o en un
paciente ya con una patologa cardiaca previa que se descompensa agudamente. Decimos que es agudo
cuando se instala en minutos, horas, das, o pocas semanas. En este caso se presenta como como un
cuadro grave de edema agudo de pulmn y/o shock cardiognico.
Para que recordemos: el edema agudo de pulmn cardiognico se presenta como un cuadro grave de
disnea que evoluciona rpidamente a ortopnea, tos con expectoracin color salmn (por entrada de
lquido intersticial rico en fibrina a los alveolos), PRESION CAPILAR PULMONA ELEVADA, y en la
radiografa vemos tpicamente un infiltrado intersticio-alveolar en alas de mariposa.
Cuando tienen un paciente con un cuadro agudo de IC, tienen que pensar en su causa ms frecuente:
Infarto agudo de miocardio del corazn izquierdo, sobre todo si es un paciente con dolor torcico tpico y
tiene antecedentes de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensin, tabaquismo, dislipemia, etc).
Recuerden que el dolor torcico puede no ser tpico en diabticos con neuropata, ancianos, pacientes
muy debilitados (estos pacientes pueden incluso NO sentir dolor torcico, o ser muy inespecfico:
Entonces Cundo pensar en isquemia miocrdica en estos pacientes? Cuando presentan los famosos
equivalentes anginosos: disnea, hipotensin, confusin mental, quejas torcicas inespecficas, etc
(Buscar ms informacin en el material de sndrome de dolor torcico donde se explica esto con detalles)
En el caso de Ic aguda, el corazn no puede adaptarse al dao provocado, no tiene tiempo de poner en
marcha los mecanismos de adaptacin, por eso el cuadro es mucho ms grave.
Ahora recordemos tambin de un importante diagnstico diferencial muy frecuentemente preguntado:
Si el paciente con sndrome de IC aguda es joven, sin factores de riesgo cardiovasculares, con historia
de sndrome gripal en las ltimas semanas o das y tiene dolor torcico en puntada que empeora con
la tos (aunque el dolor puede ser idntico al del infarto de miocardio) tienen que pensar en Miocarditis
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viral! Muchas veces el paciente con miocarditis tiene un cuadro clnico muy parecido al de la isquemia
miocrdica, puede tener elevacin de enzimas cardiacas, y tambin elevacin del segmento ST.
Entonces, qu es lo especial? Qu es lo tpico que nos va hacer pensar en miocarditis? Es que el
supradesnivel del segmento ST es difuso (en casi todas las derivaciones, imitando un infarto
anterolateral extenso por ejemplo), pero NO TIENE LA TIPICA IMAGEN EN ESPEJO que los pacientes con
infarto tienen. Otra cosa especial es el infradesnivel del segmento PR. PRESTEN ATENCION A ESTOS
DETALLES, PORQUE SON LOS DETALLES LOS QUE HACEN LA DIFERENCIA!
RECUERDA! ESTOS SINTOMAS APARECEN CON LOS ESFUERZOS CADA VEZ MENORES: EL PACIENTE
RELATA QUE LE ESTA COSTANDO CADA VEZ MAS CAMINAR PORQUE LE DUELEN LOS MUSCULOS,
SIENTE FALTA DE AIRE ANTES CAMINABA DOS CUADRAS, AHORA PUEDE CAMINAR SOLO UNA POR
EJEMPLO.
Por hipoperfusin renal: activacin del SRAA genera edemas sobre todo en miembros inferiores
(tambin aparecen signos de sobrecarga de volumen como ingurgitacin yugular, tercer ruido
cardiaco, etc)
-Los principales sntomas retrgrados (por congestin) son: DISNEA primero a los esfuerzos, luego de
reposo (ortopnea, disnea paroxstica nocturna), tos, sibilancias.
Con el tiempo cuando la IC izquierda avanza y empeora, el aumento de las presiones intraventriculares
distiende la pared miocrdica, estira los msculos papilares y genera disfuncin del aparato valvular
mitral, esto genera insuficiencia mitral, lo que hace que aumente ms todava la presin en la aurcula
izquierda. Esto hace que la presin capilar pulmonar aumente an ms y lleva a hipertensin arterial
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pulmonar, que termina causando insuficiencia cardiaca derecha! (recuerda que la causa ms frecuente de
insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda).
En este momento se agregan al cuadro clnico signos y sntomas de IC derecha: empeora la ingurgitacin
yugular, aparece dolor en hipocondrio derecho por congestin heptica, puede haber esplenomegalia,
comienza a haber congestin gastrointestinal que lleva empeoramiento de la hiporexia, anorexia, mala
absorcin de nutrientes que causan prdida de peso, diarrea. Empeoran bruscamente los edemas de
miembros, puede haber edema escrotal, ascitis.
EN ESTE MOMENTOS DECIMOS QUE EL PACIENTE TIENE INSUFICIENICA CARDIACA GLOBAL
(IZQUIERDA MAS DERECHA), TAMBIEN LLAMANDA IC CONGESTIVA!
IMPORTANTE! ES TIPICO QUE LA DISNEA CAUSADA POR LA CONGESTION PULMONAR EN LA
IC IZQUIERDA MEJORE CUANDO SE INSTALA LA IC DERECHA. EN ESE MOMENTO LA
CONGESTION PULMONAR PASA AL SITEMA VENOSO QUE ESTA POR DETRS DEL CORAZON
DERECHO: HIGADO, BAZO, INTESTINOS, MIEMBROS INFERIROES, ESCROTO.
Tanto en la IC izquierda como derecha puede haber edemas de miembros (pero en la derecha son
mucho ms intensos, aparece edema escrotal)
Los sntomas de bajo gasto cardiaco (antergrados) son iguales en la derecha y la izquierda.
La disnea es tpica de la izquierda, incluso cuando una Izquierda se complica con una IC derecha,
la disnea del paciente mejora. (Puede haber disnea en la IC derecha tambin, pero es mucho ms
leve).
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est de pie o sentado respira mejor, pero cuando se acuesta empeora la mecnica diafragmtica, es
entonces cuando aparece la ortopnea. Por este motivo el paciente comienza a dormir con muchas
almohadas.
La reabsorcin de los edemas durante la noche genera aumento de la volemia y retorno venoso, esto hace
que le paciente tenga disnea paroxstica nocturna.
El Edema intersticial pulmonar tambin estimula receptores J pulmonares, generando ms disnea y
taquipnea. Este edema tambin estimula receptores de la tos, por eso el paciente tambin se queja de
tos nocturna. Tambin puede haber broncoespasmo, resultando en sibilancias.
Veamos algunas curiosidades: Paciente con tos nocturna, disnea y sibilancias tranquilamente podra ser
Asma no?... solo que ac el contexto clnico es totalmente distinto, y el paciente tambin tiene otros
signos y sntomas de insuficiencia cardiaca. EN EL AREA VIP DE MI FACEBOOK ENCONTRARAN
DISCUSIONES DE CASOS CLINICOS DONDE HABLAREMOS DE COMO HACER DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Y MUCHO MAS!
La disnea se clasifica en grados: I: sin disnea ante esfuerzos habituales
II: disnea ante esfuerzos habituales
III: disnea antes esfuerzos menores a los habituales
IV: disnea de reposo. NO PUEDE REALIZAR ESFUERZO FISICO
Esta clasificacin de la NYHA es muy importante para establecer la gravedad y tomar decisiones. Esto ser
explicado con mas detalle en insuficiencia cardiaca parte III.
Importante: La ortopnea tambin puede aparecer en otras patologas donde la mecnica diafragmtica
empeora en decbito: ASMA, EPOC grave, obesidad mrbida, ascitis.
Otras causas de tos crnica: efecto adverso de los IECA (enlapril), ASMA, EPOC, tuberculosis, reflujo
gastroesofagico.
Puntos claves! Abre los ojos!
Diferencia entre ortopnea y disnea paroxstica nocturna:
La ortopnea se produce INMEDIATMENTE cuando el paciente se acuesta, ya que es provocada porque
cuando pasamos de estar de pie a acostados, todo el lquido que estaba acumulado en las venas de los
miembros inferiores y en la circulacin asplcnica pasa bruscamente al corazn, y como el corazn ya
est insuficiente no puede eyectar este lquido, por el cual se acumula bruscamente en el pulmn,
generando la disnea. El paciente se levanta y cuelga los pies y la disnea mejora rpidamente.
La DPN se produce una a dos horas luego que el paciente se duerme, o sea, el paciente se despierta
con falta de aire. Esta disnea es provocada por la reabsorcin de los edemas perifricos. Esto lleva a un
aumento de la volemia, que se termina acumulando en el pulmn ya que el corazn no es capaz de
soportar este aumento de la volemia. Esta disnea es ms intensa que la ortopnea, generalmente se
acompaa de tos, sibilancias, y demora en mejorar cuando el paciente se levanta tpicamente el
paciente busca abrir las ventanas, prender el ventilador para aliviar la falta de aire.
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En casos avanzados y graves podemos encontrar en el 30-40% de los pacientes la famosa respiracin de
Cheynes Stokes. Generalmente quien duerme al lado refiere que el paciente para de respirar de noche.
Lo que ocurre es que cuando el gasto cardiaco est muy bajo genera alteraciones en el centro respiratorio,
lo que hace que se vuelva muy sensible a los cambios en los niveles de CO2. En condiciones fisiolgicas,
todos los individuos tiene pequeas pausas respiratorias durante el sueo que hace elevar levemente el
CO2, pero en este paciente eso genera ciclos de aumento progresivo de la amplitud de movimientos
respiratorios hasta alcanzar un pico intentado deshacerse del CO2 acumulado. Cuando el CO2 en sangre
baja, comienza a respirar con profundidad cada vez menos hasta alcanzar nuevamente la apnea. Esta
apnea acumula de nuevo CO2 y el ciclo se reinicia (VEA EL VIDEO DE IC SEGUNDA PARTE PARA MAS
INFORMACION) .
Pasemos ahora a lo ms relevante de la Exploracin Fsica
En trmino generales, depende de la gravedad de la patologa (estadio evolutivo)
Impresin general:
Conciencia: Al comienzo no hay alteraciones y el paciente est orientado. En estadios avanzados
puede desarrollar sndrome demencial debido a atrofia cerebral (peor an si tiene microinfartos
cerebrales y ateroesclerosis carotidea). Si el paciente presenta alteracin del GLASGOW quiere decir que
esta gravsimo! Indica descompensacin aguda y requiere internacin! (en el video semiologa exploracin
fsica general se explica mejor como evaluar la conciencia del individuo).
Facie: puede ser normal (compuesta), o tener facie anmica, disneica, ictrica, caquctica.
Actitud (postura): puede presentarse en ortopnea en casos graves, descompensados. Las grandes
cardiomegalias tambin hacen que el paciente prefiera acostarse en decbito lateral derecho (decbito
preferencial derecho)
Estado nutricional: Inicialmente es normal, pero con el tiempo la atrofia muscular generalizada
lleva al paciente a tener caquexia por la anorexia, perdida de protenas por la congestin intestinal, mala
absorcin, liberacin de TNF alfa.
Importante! A pesar de estar caquctico puede tener aumento de peso por los EDEMAS!
Piel y tejido celular subcutneo: vemos los edemas, que tpicamente son posicionales, empeoran
de tarde, predominan en miembros inferiores o regin sacra si esta acostado (diferenciar de los edemas
nefrogenicos que son matutinos y predominan en los parpados. EL PACIENTE CON IC SE CUESTA A
DORMIR CON EDEMAS, EL PACIENTE CON INSUFICIENCA RENAL SE DESPIERTA CON LOS EDEMAS). Los
edemas crnicos generan alteracin en la coloracin de la piel: dermatitis ocre. Se ve la piel ms oscura
en las zonas de edemas crnicos. Tambin vemos hipotricosis. Entonces que vemos en los miembros
(sobre todo los miembros inferiores) de este paciente: edemas, piel ms oscura, ausencia de pelos!.
Cabeza y cuello: se observa ingurgitacin yugular que indica sobrecarga de volumen (tanto en la
IC derecha como en la IC izquierda). Tambin vemos aumento de la onda venos a, onda V gigante
(insuficiencia tricuspidea). (PARA MAS DETALLES VEAN EL VIDEO DE PULSO VENOSO Y PRESION VENOSA
CENTRAL)
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pero esto es raro ya que generalmente el paciente fallese antes de desarrollar cirrosis (ms frecuente en
la pericarditis constrictiva).
EN RESUMEN: EL PACIENTE CON INSUFICIENCA CARDIACA SE PRESENTA CON HISTORA DE
RIESGO CARDIOVASCULAR QUEJANDOSE DE FATIGA Y DISNEA PROGRESIVA (DE ESFURZO CADA VEZ
MENOR). TIENES QUE UTILIZAR LA CLINICA PARA DIAGNOSTICAR IC Y PARA DIFERENCIAR SI ES
IZQUIERDA DERECHA O GLOBAL, Y PARA VER SI EL PACIENTE NECESITA INTERNACION O SE LO PUEDE
MANEJAR AMBULTORALMENTE. BUSCA EL MATERIAL DE DIGNOTICO Y TRATAMIENTO PAR A
COMPLEMENTAR TU CONOCIEMTO