UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA

FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD ENFERMERA:

FECHA: 18 de Junio del 2015
1.

RECOLECCIN DE INFORMACIN:
1.1. DATOS GENERALES BSICOS:
Nombre:

Edad:

Mara Marlene Paca Ochoc

Estado civil
Soltero:
Casado: x
Viudo:
Divorciado:
Otros:

34 aos
Religin:

Sexo
Femenino: x
Masculino:
Instruccin:
Primaria (no terminada)

Catlica

Ocupacin:
QQ-DD

Lugar de procedencia:

Lugar de Residencia:

Direccin domiciliaria

San Andrs

Comunidad La Silveria

Barrio Quishuar
Telfono
Domicilio:
Mvil: 0990294266

Informacin Brindada por:

Paciente: x
Familia:
Amigos:
Otros: X

Diagnstico mdico:
IVU

1.2. CAUSAS DE LA CONSULTA:

Dolor Plvico
1.3. PROBLEMA ACTUAL:
IVU
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.4.1.

Enfermedades de la infancia: Ninguna

1.4.2.

Enfermedades infecciosas: Ninguna

1.4.3.

Traumatismos: Ninguna

1.4.4.

Antecedentes Gineceo-Obsttricos: tiene 4 hijos , es hecha la ligadura Otras enfermedades:

ninguno

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales,

trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).

Escuela de Enfermera Universidad Nacional de Chimborazo

Patologa

2.

Parentesco del Paciente

Condicin Actual (curado, no

curado, complicacin).

VALORACIN:
2.1. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1.1.

Patrn de Percepcin Control de la Salud

Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Adecuado si

Descuidado
si
Meticuloso
no

Exagerado
no

Extravagante
no
Otros
ninguno

Conocimientos sobre su enfermedad

Si x

No

Qu conoce:
Que es una enfermedad que se trata con medicacin y se hace control cada 3 meses
Actitud y comportamientos frente a su enfermedad
Aceptacin si

Rechazo no

Indiferencia no

Sobrevaloracin no

Reivindicativa no

Otros ninguno

Comportamientos realizados al respecto:

Ninguno
Pautas /recomendaciones teraputicas
Ninguna
Seguimiento Correcto

Seguimiento Incorrecto

Hbitos Txicos
si
Tabaco no
Riesgo

Alcohol si

Drogas no

Dice que no porque bebe licor de vez en cuando y no seguido

2.1.2.
Peso

Patrn Nutricional Metablico

50 kg

Talla

1,49 m

IMC

Constitucin Delgada
PA

Caractersticas
Piel

Mucosa
Reseca de color rojizo

reseca

Apetito
Normal

Aumentado

Disminuido

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Consumo diario habitual

Ingesta de lquidos

Suplementos

3 veces al da
Nausea
no

Poca cantidad de H2O

Vmitos
no

Prtesis dentales
si

Problemas
Masticacin

Deglucin
No

Digestin de Alimentos
no

no

Preferencias alimentarias
Habas, choclo, papas, arroz de cebada, machica
Restricciones /evitaciones
Ninguna
Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada
Suficiente

Insuficiente

Hbitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida

Todos comen en su casa
Problemas de cicatrizacin
Ninguna

2.1.3.

Patrn de Eliminacin

Eliminacin intestinal
Frecuencia
Dos veces al da
Control
no

Caractersticas
duras
Motivos
ninguno

Malestar
ninguno
Laxantes
ninguno

Uso de dispositivos y materiales para su control

Ostomas

Otros
no

no

Estreimiento
Eliminacin vesical
Frecuencia
Tres a cuatro veces al da
Control
ninguno
Uso de dispositivos (sonda)
ninguno
Eliminacin Cutnea
Normal
si
Problemas con el olor
ninguno

Caractersticas
amarilla
Motivos
ninguno
Otros

Malestar
Dolor y ardor
Diurticos
ninguno
ninguno

Profusa
no

Escasa
no
Secreciones
ninguno

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2.1.4.

Patrn de Actividad Ejercicio

Expresin facial
Tensa
Triste

Relajada x
Enfadada

Alegre x
Otras

Caractersticas del habla

Normales se le entiende lo que habla
Comportamiento motor
Adecuado al contexto si
Temblores no
Tics no

Inhibicin no
Rigidez no
Otros no

Agitacin/ inquietud no
Estereotipas/ manerismos no

Reacciones extrapiramidales
Regularidad del comportamiento motor
Frecuencia

Intensidad

Duracin

Caractersticas del comportamiento motor

Controlable x
limitante

Incapacitante

Opinin / sentimientos con respecto al comportamiento motor

Indiferente no
Alegre/ Aceptado si

Preocupado

Deseos o participacin en actividades de consumo de energa

Se cansa porque trabaja en la agricultura y cuando camina mucho
Cambio notable de habilidades o funciones
un rato al otro
2.1.5.

su cambio fue por la enfermedad que se present de

Patrn de Sueo Descanso

Horas de sueo nocturno

Nueve horas
Historia anterior de insomnio
no

Otros descansos de la Tarde

No
Medicacin para dormir (nombre)
no

Percepcin personal del patrn

Adecuada si
2.1.6.

Excesiva no

Disminuida no

Patrn Cognitivo Perceptual

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

Hipervigilante x

Confusin
no
Sigue solo instrucciones
no

Somnoliento
no

Desrealizacin
no
No responde a estmulos
externos
no

Otros
no
Atencin orientacin
Atencin fluctuante

Distractibilidad

Orientacin / Reconoce
Lugar donde se encuentra si
Da / mes si

Domicilio si
Ao si

Ciudad / pas si
Estacin
si

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Nombre completo si
Edad, fecha nacimiento si
Profesin
Personas significativas si su madre
Grado de relacin ninguno
Alternativas Perceptivas
Auditivas no
Olfativas no

Visuales no
Ilusiones no

Localizacin de la percepcin
Interna x

Tctiles no
Otras no

Externa

Memoria e inteligencia si
Memoria inmediata/reciente si
Retrasos intelectuales no

Memoria remota si

Organizacin pensamiento lenguaje

Contenido
Coherente y organizado
Si x
Delirante
Si
Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos ninguno
Expresin de lenguaje
Velocidad
rpida

si

Cantidad
corta

No
No x

Volumen
dbil

Tono y modulacin aceptable

Otras alteraciones ninguno
2.1.7.

Patrn Autopercepcin Autoconcepto

Reactividad emocional
Adecuada al contexto si

Pobreza sentimientos no

Tonalidad Afectiva no

Agradable si

Expansin afectiva no
Desagradable no

Percepcin de imagen corporal

Ajustada a la realidad si

Confusa no

Equivocada no

Actitud frente a su cuerpo

Aceptacin si

Rechazo no

Otros no

Autodescripcin de si mismo
Ajustada a la realidad

Sobrevaloracin capacidades y logros

si
personales si
Exageracin errores y desgracias /
Otros
infravaloracin xitos
ninguno
no
Autoevaluacin general y competencia personal
Pasar junto con sus hijos, trabajar y tratar de ganarle a la enfermedad
Sentimientos respecto a autoevaluacin personal
Tristeza no
Inferioridad no
Inutilidad no
Impotencia no
Ansiedad no
Rabia no
Otros
ninguno
Ideas de suicidio
ninguno

Culpabilidad no
Euforia no
Superioridad no

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Comportamientos adaptados para afrontar/ compensar los sentimientos

2.1.8.

Patrn Rol de Relaciones

Nivel de independencia de la persona

Fsica
Econmica
Psicosocial

Total x
Total
Total

Parcial
Parcial x
Parcial x

Estructura y roles familiares

rbol Genealgico
Marlene Paca
Ochoc

Jua
n

ngel
Ochoc

Alberto

Pablo

Eduard
o

Personas con las que convive

Esposo x

Hija/o x

Padres

Otros cuado

Rol/ Responsabilidad dentro del ncleo familiar

Esposa/ madre x
Hijo
Otros
Percepcin sobre el rol:
Satisfactoria x
Insatisfactoria
Relaciones Familiares
Sin problemas de inters
x
Percepcin de la Relacin
Satisfactoria x

Problemas por la enfermedad

ninguno

Otros
ninguno

Insatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares

Ansiedad no
Miedo si
Tristeza no
Inutilidad no
Impotencia no
Rabia no
Seguridad/ Tranquilidad no
Porque
A veces le da miedo de que pueda pasarle algo

Culpabilidad no
Inferioridad no
Superioridad no
Otros no

Reaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin / institucin / equipo.

Preocupacin si
Apoyo si
Tranquilidad si
Culpa no
Desinters no
Ansiedad no
Otros no
Por qu no pueden tener los materiales apropiados en caso de una emergencia
Personas del ambiente ms significativas y principal confidente
Sus hijos
Relaciones Sociales
Participacin en actividades sociales o culturales

Si

No X

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Participacin en actividades ocio y tiempo libre

Si x
Averige que hace pasa con su familia y ayuda a su esposo a trabajar en agricultura
Percepcin de las relaciones extra familiares
Satisfactoria x

No

Insatisfactoria

Condicin escolar / laboral trabaja en los Quehaceres domsticos

2.1.9.

Patrn de Sexualidad Reproduccin

Edad de menarquia

Edad de Menopausia

Doce aos (12)

Embarazos

Problemas manifestados
ninguno

Abortos

Cuatro (4)

Problemas manifestados
ninguno

ninguno

Nmero de Hijos: cuatro (varones)

Parejas sexuales:

uno

Mtodos anticonceptivos que utiliza

Ligadura
Valoracin de su identidad sexual
Satisfactoria si
Indiferente no

Insatisfactoria no

Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual : ninguno

2.1.10. Patrn de Adaptacin Tolerancia al estrs

Estado de tensin / ansiedad
Controlado

Temporal
si

Generalizado
si

no

Percepcin de control de la situacin

Sentimientos asociados.
Alegra si
Frustracin no
Depresin no

Rabia no
Impotencia no
Otros ninguno

Tristeza no
Desesperanza no

Grado de incapacitacin personal, laboral, social:

Ninguna
Sistema de soporte o apoyo:
Respuesta/ estrategias habituales de adaptacin/ control
Somatizaciones
Inhibicin
si
no

Agitacin/ agresin
no

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2.1.11.

Patrones de valores y Creencias

Valores y creencias importantes en su historia personal

Catlico cree en su ser supremo que es dios y la virgen
Valores y creencias importantes en su historia familiar
Respetan mucho su religin y a Dios especialmente
Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta

Deseos de realizar prcticas religiosas

2.2. EXMEN FSICO:

2.2.1.

Apariencia General

2.2.1.1.

Dolor plvico
2.2.1.2.

Signos Vitales

2.2.2.1.

Pulso 65 x

2.2.2.2.

Temperatura 36.5 grados C

2.2.2.3.

Presin Arterial 120-70mmhg

2.2.2.4.

Frecuencia Respiratoria 18 x

2.2.3.

Medidas Antropomtricas

2.2.3.1.

Talla 1.49 m

2.2.3.2.

Peso 50 kg

2.2.3.3.

Permetros

2.2.4.

2.2.3.3.1.

Ceflico 56 cm

2.2.3.3.2.

Torcico 96 cm

2.2.3.3.3.

Branquial 30 cm

Sistema Neurolgico.

2.2.4.1.

Problemas Reales

No refiere
2.2.4.2.

Problemas potenciales

IVU
2.2.2.

Problemas Reales

Problemas potenciales

No refiere
2.2.5.

rganos de los Sentidos.

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2.2.5.1.

Problemas Reales

No refiere
2.2.5.2.

No refiere
2.2.6.

Sistema Cardiovascular

No refiere
2.2.8.

Sistema respiratorio

No refiere
2.2.7.

Problemas potenciales

Sistema Gastrointestinal

Abdomen blando no doloroso a la palpacin

2.2.9.

Sistema Msculo-Esqueltico

Musculatura concentrada

Extremidades superiores e inferiores simtricas

Funcionamiento normal
2.2.10. Sistema Endocrino

No presenta anomalas
2.2.11.

Sistema Renal (genito-urinario)

No refiere
2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:
Fecha del examen

Nombre del
examen

Propsito del
examen

Valores normales

Hallazgos e
interpretacin

2.4. MEDICACIN
Nombre del
Frmaco

Accin principal

Efectos adversos

Vas y
Dosis
(paciente)

Cuidados especficos de
enfermera

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que acta como un bloqueador de

canales de calcio de accin
duradera usado
en medicina como antihipertensiv
o
--------------------------------------------reduce la presin arterial,
bloqueando especficamente una
sustancia denominada
angiotensina

---------------------------------------------

---------------

Husmulin

Reduce el dolor de los huesos

---------------------------------------------

son poco frecuentes

y muchas personas
lo pueden llegar a
tomar durante un
plazo largo de
tiempo
para controlar su
presin arterial.
---------------------------Algunos pacientes,
especialmente
aquellos con
diabetes tipo II con
protenas en la orina,
pueden tambin
presentar cansancio
o fatiga, mareos,
presin arterial baja
y niveles elevados
de potasio en
sangre. Si est
tomando un aporte
complementario de
potasio
---------------------------Son muy frecuentes
algunas personas no
presentan efectos
adversos

Es importante respetar el
horario pautado.

------------

-----------------------------------

Va oral

Es importante respetar el
horario pautado.

----------------

------------------------------------

Va
oral
------------------

Verificar el horario adecuado

Administrar por la va correcta
Ver cunto es de adminstralo
---------------------------------------Verificar el horario adecuado

-------------------------Alergia

Hipoglucemiante

Va oral

Va

Administrar por la va correcta

Intradrmica

Ver cunto es de adminstralo

Sarpullido
comezn

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