"La interconsulta mdico-psicolgica en el marco hospitalario"

Ferrari H. Y Luchina N.
Captulo II:
Una interconsulta supone un nuevo enfoque que implica una nueva perspectiva total del fenmeno, en cuyo contexto
se inserta todo lo que hace al acto mdico: el paciente, su particular padecimiento, su mdico, las vicisitudes del vnculo y, en
casos determinados, la institucin que los alberga. El replanteo del fenmeno total involucra al "enfermo" y a los desarrollos
posibles de su enfermedad.
La medicina clsica concibe, en la generalidad de los casos, el "acto mdico" que tiene como objeto de estudio al
"enfermo" como una prctica tcnica peculiar, instrumentada de una manera especial. Esta prctica se basa en la disociacin
del fenmeno, en separar al "enfermo" de la "enfermedad" y en desarrollar cientficamente el conocimiento de esta ltima,
mientras que el conocimiento el enfermo no es objeto de un estudio de esa ndole.
Mientras las teoras sobre la enfermedad son comunes y compartidas por el grupo mdico, y los tratamientos
instaurados reflejan ese conocimiento compartido, los abordajes al "enfermo" -no a su enfermedad- son diferentes no solo
desde el punto de vista de cada mdico, sino, y tambin, desde la perspectiva institucional. Cada paciente solicita y recibe un
trato personal con respecto a su padecimiento que est en relacin con sus caractersticas individuales, con la resonancia que
tienen en su mdico o institucin y con las peculiaridades personales que presenta ese mismo mdico o esa institucin.
El mecanismo bsico que acta subyacentemente es la disociacin mente-cuerpo, que se proyecta sobre el fenmeno
total del ser que padece; si por un lado los desarrollos localizados en el cuerpo son abordados con todo un bagaje profesional
propio de las ciencias naturales, en cambio los fenmenos mentales concomitantes o subyacentes son objeto de un planteo
emprico y personal.
El "acto mdico" as encuadrado obliga al "enfermo", que es su objeto, a seguir un determinado proceso encasillado en
los lmites del conocimiento fsico natural y de las tcnicas empleadas. El "enfermo" es de alguna manera obligado a seguir por
un camino prefijado en la mayora de los casos por la ideologa mdica personal, que tie el concepto de enfermedad y
establece y prioriza desarrollos en forma totalmente emprica. El "acto mdico" nos hace cuestionar el concepto de "historia
natural" de una enfermedad a favor del de "historia del padecimiento de una enfermedad en una persona que la presenta"; este
nuevo concepto incluye muchas ms variables dentro del objeto a estudiar -la "enfermedad"- y diversifica en consecuencia sus
desarrollos posibles. "Enfermedad" no es un concepto que pueda quedar fijado ni estereotipado por una "historia natural". La
"enfermedad" ampla considerablemente el radio de sus posibilidades evolutivas y por lo tanto favorece la diversificacin de sus
resoluciones. El "enfermo" no es reducible a la enfermedad, y el fenmeno del "acto mdico" no es meramente reducible a una
accin terica.
El "enfermo" no siente su padecimiento al nivel de frmulas qumicas o leyes fsicas, sino que lo vive al nivel de
percepciones y fenmenos mentales. Mltiples trabajos han permitido demostrar que la observacin del mdico tiene vicios
considerablemente mayores y quiz ms peligrosos que los de un observador en otras ciencias. En efecto, el mdico, por la
ndole misma de su tarea, est obligado a establecer un contacto, una relacin con una persona, "el enfermo", relacin que
resulta colmada de aspectos emocionales, ligados a la accin automtica del mecanismo psicolgico universal denominado
"identificacin".
Frente a la identificacin pueden suceder psicolgicamente dos situaciones bsicas: o el mdico se deslinda el otro con
un mayor o menos grado de compromiso afectivo, en el cual de cualquier forma, el "otro" sigue siendo "lo otro", o se identifica
masivamente con "el otro", es decir, se confunde afectivamente con l aunque racionalmente aparente lo contrario.
El hombre mdico est incluido, comprometido en ese "acto mdico" en el cual todo su potencial teraputico, su fin, su
objetivo, su meta ms significativa es curar, o sea reestablecer, reparar o sanar lo daado o destruido por procesos corporales.
Y dentro de esta tarea la posibilidad de vinculacin til del mdico con su paciente est basada en la posibilidad de una
identificacin emptica (transitoria) de una concordancia con el yo del paciente dentro del marco operacional (privado o
institucional) de su rol profesional que le sirve de encuadre interno. La identificacin emptica es puesta a prueba.
(Contraidentificaciones) interfieren directamente sobre su tarea, que puede quedar "trabada", y el mdico confundido,
imposibilitado de una observacin objetiva tanto de s como de su paciente.
Los lmites entre el yo del paciente y el yo del mdico se borran y ante la activacin de sus propias identificaciones
tempranas, operantes en el rea de su vocacin, el mdico puede comenzar a presagiar peligros, sobre todo por la aparicin
de impulsos agresivos que entran directamente en conflicto con su capacidad de sentir afecto por el paciente, de curarlo, de
querer sacarlo adelante. El aumento del componente agresivo del mdico y del paciente y las defensas erigidas contra el
mismo atacan la percepcin que cada uno tiene del otro y acentan las distorsiones mutuas de la comunicacin; se perpeta
as y se acrecienta un estereotipo que fija el vnculo y una nica modalidad de comprensin (o incomprensin) dentro de este.
En esos momentos puede aparecer el pedido de interconsulta, lo cual puede significar un intento de comprensin de la
situacin difcil que estn viviendo l y su paciente. Si el proceso contina, el mdico puede encontrarse ms y ms envuelto
con el paciente, hasta que la situacin se hace mutuamente sospechosa, hostil, con acusaciones por ambas partes,
transformadas ahora en contendientes. El proceso puede incluso llegar a afectar su trabajo con otros pacientes. En tal
situacin, la identidad estable del mdico se ha ido destruyendo a raz de lo cual este termina por reproducir la posicin
emocional de su paciente, sin ninguna posibilidad de control, al perder la fe y la confianza en su capacidad para superar o
neutralizar su propia agresin. Su identidad mdica, centrada en su capacidad de curar, se deteriora progresivamente.
Fenomenolgicamente el mdico siente irritacin creciente, perplejidad, agresin, odio ms o menos deformado por situaciones
defensivas, culpa excesiva e impulsos seudorreparatorios. Pueden aparecer los siguientes emergentes: quedar sometido al
paciente, o tener dudas obsesivas sobre su propia capacidad y temor exagerado a las crticas de sus colegas, o aislarse
emocionalmente de su paciente o, por el contrario, "dedicarse" a l de una manera total y exclusiva. Hay una evidente dificultad
para pensar, discernir y predecir, dado el nivel de alteracin de las funciones yoicas. A medida que crece la confusin interna, la

inhabilidad para actuar es cada vez ms inquietante, los tratamientos instituidos se emplean de manera desesperada, al
servicio ms de impulsos agresivos que de impulsos constructivos.
Acciones teraputicas nacidas en esta zona de conflictos pueden marcar una evolucin de la enfermedad que no
necesariamente encuadre en la llamada "historia natural" y proporcionar, de hecho, ndices pronsticos peculiares. Se
comprende entonces que frente a la importancia que las ansiedades del ejercicio profesional ejercen sobre el mdico ste
necesite erigir defensas emocionales. El problema no se plantea en el sentido de la legitimidad o pertinencia de la defensa,
sino en relacin con la forma en que se hace, con su magnitud y con el precio que se paga por ella.
La identificacin masiva, principal factor de la patologa profesional del mdico, puede borrar el espacio entre este y su
enfermo y hacerle perder una enorme perspectiva de alteraciones -en cantidad y calidad- de las percepciones del mdico en su
campo de trabajo, compromete su juicio y su crtica en forma tal que puede, incluso, liquidar su caudal de sentido comn. La
carencia suele ser sustituida por cuestionables criterios estadsticos o a veces por la nada, y entonces la accin mdica es
compulsiva y carece de toda sustentacin. Muchas veces el mdico se ve obligado a actuar, y no puede o no sabe elegir a sus
pacientes; no se cuestiona si puede posponer y repensar, pierde distancia y se intoxica. El agobio, la sobrecarga y la urgencia
en el ejercicio de la tarea mdica constituyen un fenmeno evidente, y sin embargo la higiene del ejercicio profesional no ha
sido hasta ahora considerada un parmetro importante de la tarea mdica.
Por eso el mdico quisiera, muy a menudo, ser slo un tcnico, pero no puede serlo pues est obligado a atender y a
manejar los aspectos psicolgicos del paciente. El ideal que ambiciona pasa a ser "una medicina de enfermedades y no de
enfermos".
Sintetizando: todo mdico reacciona, quiralo o no, con su sector irracional emotivo y establece con su paciente una
relacin compleja, ms o menos profunda, que se denomina "relacin mdico paciente". Retiene sin embargo aspectos
pasionales-emotivos ligados a su vocacin, a lo que l entiende que debe ser su tarea como mdico y a los lmites y alcances
de la misma la accin de estos aspectos de su personalidad es ineludible y constituye una gua ideolgica an para el ms
hipercientfico de los mdicos.
Pasemos ahora a considerar los mismos aspectos en el rea del paciente. En primer lugar debemos incluir dos
momentos de la situacin de "enfermedad": primero, qu significa para el paciente estar enfermo y, segundo, qu hace que el
paciente-enfermo ponga en marcha un proceso especial: el de su recuperacin.
Habitualmente estar enfermo para el paciente y reconocerse como tal significa su ingreso en un cdigo de conceptos
que no es el mismo que emplea el mdico para situarse frente al mismo fenmeno. Para el paciente, implica ante todo la
calificacin de una serie de percepciones a veces alarmantes que viene del cuerpo o de la mente, a las que trata de reunir con
cierta coherencia como para conferirles un nivel de expresin simblica y abstracta que le permita sentir que "eso" es
enfermedad.
Cuando un paciente se reconoce enfermo todava puede diferir la prdida de control sobre su enfermedad que implica
una consulta mdica a travs de una accin teraputica que l mismo se autoadministra por medio de recursos y tcnicas
generalmente cargadas de elementos mgicos. Pero cuando pierde el control propio y se pone en manos de un experto, muy a
menudo la eleccin de ese facultativo o de una institucin externaliza aspectos emocionales de su mente que tienen relacin
con su pasado y con un mundo arcaico y que se expresan y vehiculizan a travs de fenmenos transferenciales con ese
mdico o con esa institucin.
Visto as el fenmeno, podramos decir que cuando busca un mdico, todo paciente, adems de los motivos lgicoracionales que estn al servicio de su pensamiento, maneja fuertes cargas transferenciales y busca y elige una figura mdica
en la que automticamente van a operar esas fuerzas.
Todo ser tiene una fantasa de lo que es la enfermedad con otra fantasa, la de la curacin. Las fantasas de
enfermedad participan generalmente de fantasas muy amenazantes, de modo que operan en pacientes con evoluciones
psicolgicas conflictuales: el caso ms extremo es el de la ignorancia total de la enfermedad por parte del paciente, sea en la
accin suicida, sea a travs de alarmas cada vez ms graves que lo obligan a reconocerse enfermo, pero en niveles que ya
fuerzan a otros a hacerse cargo de l en condiciones muy crticas y, a menudo, en salas de agudos de instituciones
apropiadas.
En otros casos el propio paciente logra discriminar las alarmas corporales y la simboliza en una entidad ms abstracta
que involucra el "estoy enfermo" con el "tengo una enfermedad" y lo impulsa simultneamente a "curarse" y a que alguien se
haga cargo de su curacin.
En ambas posibilidades estn incluidas diversas fantasas personales de lo que es estar enfermo o de lo que es tener
una enfermedad. Este ncleo organizado en el yo del paciente es vivido ambivalentemente por l y en general puede ser visto
como un cuerpo extrao, que crea angustia, y que se desea expulsar o eliminar como a un escbalo. En ese momento su
cuerpo y sus sntomas corporales se convierten automticamente en sistemas de expresin de sus necesidades psicolgicas.
Es muy importante para el mdico entender el deseo del paciente de depositar ese ncleo de prejuicios, preconceptos
y ansiedades que constituyen su concepcin de la enfermedad. Esa proyeccin masiva le sirve para defenderse de sus propios
temores a ser atacado y eliminado por ese mismo ncleo enfermo. Este proceso se completa con una idealizacin del mdico
que es la hipertrofia de sus capacidades curativas a un nivel por momentos mgico, con lo cual el paciente refuerza su
proteccin. Oque habitualmente sucede es que el mdico admite la "enfermedad" de su paciente, pero el "estar enfermo" (es
decir la expresin psicolgica de los sntomas) es lo que no puede contener. Simultneamente operan otros mecanismos
mentales tales como la negacin y la omnipotencia del pensamiento, que adquieren un carcter mgico. En este clima, el
paciente no es un adulto racional y razonador, sino un ser atemorizado que regresa a niveles mentales propios de etapas
evolutivas a menudo ya superadas por l. Este cuadro mental es un intento de soportar psicolgicamente el peso de la
enfermedad y no puede ser desechado por su mdico ni por su ambiente. El paciente crea entonces desorganizaciones
mentales an mayores con sntomas de confusin, despersonalizacin o delirios.

El proceso peculiar y nico que cada paciente realiza para adaptarse o tolerar su "estar enfermo" tiene diferentes
vicisitudes y alternativas propias de las caractersticas personales de cada paciente y de la enfermedad que padece. Las
estructuras mentales que alimentan la esperanza y el espritu de lucha contra la enfermedad influyen favorablemente, como lo
ha demostrado Engels, en toda la homeostasis. Sacar el mejor partido posible de la existencia y la organizacin de la
esperanza constituyen elementos del arte de curar.
Campo dinmico de la relacin mdico-paciente:
Entre el mdico y el paciente se establece un campo de interrelacin emocional, "campo dinmico" al que
denominamos tambin "campo de transferencia del paciente" y "contratransferencia el mdico". Los fenmenos
transferenciales y contratransferenciales actan de una manera tcita y que a diferencia de la psicoterapia, en la que siempre
se los reconoce y a veces se opera con ellos, en este caso no son por lo general reconocidos ni mucho menos manejados
cientficamente. En este campo de fuerzas "campo dinmico", transita la enfermedad y desde entre el enfermo y el encargado
de curarlo. Este campo adquiere caractersticas ms ambiguas en las afecciones agudas.
Toda accin mdica puede ser beneficiosa, fsica y mentalmente, o bien puede fijar los lineamientos de una nueva
enfermedad que distorsione la enfermedad original del enfermo y sus posibles desarrollos: una accin indiscriminada del
mdico puede estar en el origen de esta desviacin, hablamos en estos casos e iatrogenia mdica.
En efecto, si un paciente es capaz de reconocer su enfermedad y asociar los elementos emocionales y racionales de
su decisin y de su eleccin de facultativo en un sentimiento de confianza, el proceso de esta decisin debe ser ponderado por
el mdico, pues en l han convergido las fantasas de enfermedad y de curacin de su paciente que transforman la
"enfermedad" en el "estar enfermo" nico y peculiar de ese paciente, y que van a constituir variables sumamente importantes
en el decurso de su "estar enfermo". De no ser as, el tratamiento resulta indiscriminado, y la disociacin mente-cuerpo opera
uniformando tambin a los pacientes en un tratamiento unvoco de la enfermedad. Los factores emocionales del "estar
enfermo", ya sea en forma explcita o por mera gravitacin, estn incluidos en el "campo dinmico" de la relacin mdicopaciente. Si estos elementos no estn incluidos o estn reprimidos o est subestimados, el paciente buscar seguramente
otros mdicos u otro encuadre de su curacin.
Recapitulacin: mientras que el mdico, arbitrariamente, separa lo fsico de lo mental y desarrolla la enfermedad en un
nivel de objetivacin cientfico-natural, se ve irremisiblemente llevado a un campo irracional, el de la transferenciacontratransferencia, cuyos elementos ms valiosos son las fuerzas ideolgicas que guan al paciente en su proceso de
curacin y que condicionan en el mdico las tentativas yoicas capaces de instrumentar sus posibilidades de curacin y
reparacin. Mientras los planos y guas ideolgicas se presentan en el campo irracional, los desarrollos de la enfermedad se
mueven en el plano racional. Se producen entonces mltiples disociaciones: racional-irracional, latente-manifiesto, mentecuerpo. Es en estos niveles donde la disociacin mente-cuerpo deja de ser un fenmeno til -en el sentido de que, como toda
disociacin, permite ciertos desarrollos-, par pasar a trasformarse en una severa perturbacin que distorsiona y hace peligrar el
acto medico en su totalidad.
Este campo dinmico, que como hemos dicho es tcito, siempre condiciona la "organizacin" de la enfermedad.
Entendemos por organizacin de la enfermedad a la forma especial que adoptan las fuerzas del campo de la relacin mdicopaciente en un espacio fsico determinado, el hbitat del enfermo, lo que involucra a su familia y a sus conocidos y, si este
fenmeno tiene lugar en una institucin, a la forma en que todos los factores correspondientes al paciente se operativizan en el
mbito institucional y, a su vez, a la manera en que esas fuerzas se distribuyen y se organizan en ese mbito, incluyendo,
adems de los factores personales y familiares, los recursos que presupone y ofrece el marco institucional, o sea los otros
enfermos, la enfermera, la administracin, etc. Estos fenmenos de organizacin de la enfermedad implican diversas
posibilidades. Cuanto ms fuerte sea el Yo del enfermo y cuanto ms captador de las situaciones involucradas en la relacin
mdico-paciente sea el mdico, tanto ms encuadrable en su marco estrictamente bipersonal, mdico-paciente, va a ser la
enfermedad.
El mdico, en muchos casos, debe conducir hbilmente el timn, tratando de mantener la relacin bipersonal en el
enfermo, pero simultneamente no puede dejar de entender, valorizar y conducir las mltiples relaciones del paciente con las
personas que lo rodean, su familia en primer trmino.
La conduccin y organizacin de la enfermedad debe ser vista quizs como el principal recurso teraputico, dado que
constituye la trama donde se insertarn los otros recursos para combatir a la enfermedad. La organizacin de la enfermedad es
un arma teraputica e la lucha contra la enfermedad. Esto no necesariamente significa explicitar los factores emocionales de la
enfermedad, sino crear las condiciones que permitan un margen de seguridad y desarrollo del acto mdico. Esto tampoco
implica, necesariamente, conocimientos psicolgicos explcitos por parte del mdico, sino muy menudo intuicin, sentido
comn y vocacin clara sin conflictos por parte del mismo. Las crisis en esta organizacin son producidas por diversas
situaciones producto de esta estructuracin peculiar que presupone la relacin mdico-paciente. Son estas crisis de la
estructuracin organizativa de la relacin mdico-paciente o mdico-institucional las que dan origen a la interconsulta. Todo lo
que no puede ser absorbido por una organizacin adecuada se desarrolla caticamente ampliando el espacio donde transcurre
la enfermedad y por ende complicndola.
La interconsulta comporta siempre la semiologa del "campo dinmico" mdico-paciente, lo que en otros trminos
significa saber cmo se organiz la enfermedad y cmo se la ha conducido. El interconsultor a cargo de la interconsulta
necesita plantearse el grado de operatividad que implica desestructurar la organizacin de una enfermedad y de una relacin
mdico-paciente en accin, introduciendo la variable (accin psiquitrica) que significa hacerse cargo de un paciente a raz de
una interconsulta, lo que necesariamente compota crear una nueva relacin mdico-paciente, una nueva organizacin de la
enfermedad y poner trmino a la anterior relacin y organizacin.
A veces la accin psiquitrica de emergencia puede obligar al interconsultor que hace la interconsulta a categorizarla y
a actuar, pero su accin, aun en estos casos, puede dividirse en dos planos: a) la consulta al nivel de la urgencia psiquitrica y
b) la interconsulta, con la apreciacin total y en perspectiva de la organizacin de la enfermedad planteada; esta segunda

accin slo en ltimo grado debe condicionar el desplazamiento del enfermo hacia el rea psiquitrica, y aun en esos casos a
travs de una adecuada comprensin de la relacin mdico-paciente previa, con una accin "teraputica" o pedaggica sobre
el mdico tratante.
En nivel pedaggico y/o "psicoteraputico" del mdico est siempre involucrado en una interconsulta, y es uno de los
objetivos ms importantes de la misma.,
Educar y encauzar las ansiedades del mdico es la tarea esencial del equipo de interconsulta. Esto implica un cambio
que tiene lugar en los distintos niveles del acto mdico: sobre el paciente (en un manejo adecuado de su peculiar "estar
enfermo", sobre el mdico (permitiendo una perspectiva mayor y un amplio espectro de posibilidades de su accin mdica), y
sobre la institucin en la cual ambos estn insertos, permitiendo accionar resortes nuevos, como por ejemplo tareas
rehabilitatorias, psicoprofilcticas, etc.

Captulo III:
El pedido de interconsulta:
El pedido de interconsulta puede provenir del mdico tratante, que es lo que ocurre la mayora de las veces, o del
propio paciente, de un familiar, de la enfermera o de cualquier personaje relacionado con la situacin mdico-institucional del
paciente. La experiencia sugiere que aun cuando no sea el mdico tratante quien inicie la interconsulta, ste debe estar al tanto
y siempre incluido en la situacin de interconsulta. No obstante -es el caso menos frecuente-, un residente puede, en una
situacin "tpica", pedir una interconsulta a espaldas del mdico a cargo del caso, lo que necesariamente debe tenerse en
cuenta en la evaluacin de la interconsulta como una variante ms, a veces sumamente importante para dilucidar el caso.
Otras veces el pedido aparece "en cadena": quien inicia el pedido, y las caractersticas propias del mensaje y la trama tal como
aparecen, son elementos que quedan incluidos como aspectos parciales, pero tan importantes que comienzan a puntualizar las
situaciones latentes elucidadas en toda interconsulta.
El pedido de interconsulta puede estar formalmente institucionalizado, planteando de alguna manera la necesidad de
enviar un pedido por escrito de servicio a servicio, con datos del paciente y el presunto motivo de la interconsulta. El motivo
explicitado tiene poca relacin con el contenido latente del pedido de interconsulta que generalmente viene enmascarado y que
es tarea del interconsultor develar.
La operacin interconsulta:
Una vez recibida la interconsulta, ya sea oral o escrita, el interconsultor realiza una serie de pasos que tcnicamente
apuntan a esclarecer la situacin dilemtica. Los pasos a realizar son: a)- recoger informacin; b)- procurar un esclarecimiento;
c)-devolver la informacin.
a)- La informacin: Es importante recoger la informacin in situ para tener en cuenta todos los aspectos relevantes de
una interconsulta es necesario rastrear el conflicto en sus fuentes, lo que significa conocer a fondo el funcionamiento y las
caractersticas peculiares de servicios, departamentos o sectores, del personal a cargo, de sus roles, etc. Esto implica el
esclarecimiento de la situacin en el lugar en donde emerge.
Las entrevistas deben realizarse con el paciente en la sala, aprovechando a veces datos valiosos que puedan aportar
otros pacientes. La entrevista con los familiares del paciente y co las enfermeras es importante para logra datos adicionales.
Finalmente, una entrevista con el mdico tratante es imprescindible para la comprensin total del caso. Deben ser entrevistas
abiertas y en parte dirigidas, pues el interconsultor, al recoger toda esta informacin, realiza una pesquisa de los elementos que
indican la problemtica de la relacin mdico-paciente. Una larga y minuciosa bsqueda de la psicopatologa del paciente no
es slo irrelevante sino que est fuera de lugar. En todo caso, cuando resulta necesaria, apunta a investigar pautas reiterativas
y repetitivas que de algn modo pueden haberse reactualizado en la relacin mdico-paciente. La crisis tiene que ver con
aspectos no suficientemente explicitados de la organizacin de la enfermedad del paciente y actualizados en su relacin con el
mdico. Por lo tanto, la historia personal psicopatolgica del paciente es un vector de los muchos que componen la situacin de
interconsulta, pero que de ninguna manera deben apartar al interconsultor de la meta perseguida en la relacin pacientemdico, o sea descubrir las fuentes del conflicto por la cual su presencia se requiere.
De todas las entrevistas, la que brinda o aporta los elementos esclarecedores ms importantes es la del mdico
tratante. Es suficiente pedirle que elabore espontneamente observaciones sobre su paciente para que se aleje paulatinamente
de su pedido manifiesto; en cambio, empezar a dar indicios que apuntan a las razones profundas o latentes de su pedido. Las
alusiones que el mdico hace del paciente, a las que a menudo pretende quitar importancia, y sus propios sentimientos que
intenta manejar acercndose a un "ideal" asptico, inevitablemente surgen en la entrevista, tanto en lo que dice como en lo que
no dice de su paciente.
Si bien es cierto que la mejor interconsulta se realiza en sala, es necesario tener en cuenta que este contexto est
alejado del ambiente habitual en el que el psicoterapeuta interconsultor est acostumbrado a trabajar.
b)- Esclarecimiento: En el proceso de registro y categorizacin de los datos que componen la informacin relativa al
caso, en la elucidacin de la crisis de relacin mdico-paciente dentro de la institucin, informacin que aparece al principio
como fragmentada y dispersa y con numerosos puntos oscuros, el interconsultor va lentamente armando el rompecabezas,
llenando tanto con su capacitacin de observador entrenado como con su conocimiento los aspectos no explicitados a que se
hizo referencia anteriormente, hasta que llega la posibilidad del esclarecimiento o insight de la situacin. En este proceso de
esclarecimiento el interconsultor puede utilizar su contratransferencia para verbalizar sentimientos que ha registrado durante
las entrevistas.

La ausencia de los elementos formales del encuadre torna las entrevistas an ms difciles si cabe, logrando una
especie de distancia ptima con sus objetos como para ser observador participante, pero sin correr el peligro de identificarse
con alguna de las partes del conflicto que debe examinar.
c)- Devolucin de la informacin.
Qu es una interconsulta exitosa? Consideramos que una interconsulta es exitosa cuando consigui ampliar su
objetivo diagnstico teraputico y cuando, de hecho, sus efectos se sienten sobre toda la situacin enferma, que incluye a
todos los personajes involucrados en la consulta. Es decir que diagnostica el bloqueo de la relacin mdico-paciente, localiza y
repara o restaura el vnculo, lo cual permitir una nueva fluidez en la comunicacin y dar al mdico la posibilidad de continuar
con xito su tarea tcnica. xito no significa lograr un diagnstico de la psicopatologa del paciente, sino respectar la naturaleza
del encuadre seleccionado por el paciente e intentar que los elementos diagnsticos que han llevado al mdico, o al personal, a
sospechar la incidencia de factores psicopatolgicos en su encuadre de la enfermedad tengan una exacta evaluacin, a la luz
de toda la situacin planteada. Es decir, realiza un adecuado diagnstico situacional, en el cual lo que se intenta es determinar
cul de todos los elementos en juego ha tenido mayor incidencia para producir el llamado a interconsulta. Cuando se logra
poner de manifiesto lo que obra latentemente para que se plantee la necesidad de nuestra intervencin, la crisis de la situacin
aparece con claridad y surge ntidamente la problemtica que puede ser devuelta a travs de un diagnstico de accin
teraputica sobre todos los protagonistas de la situacin.
El paciente ha planteado una problemtica con sus distintos medios expresivos y a travs de las reas que abarcan su
enfermedad: corporal, mental, y con el mundo, lo cual tiende a complejizar el cuadro; es entonces cuando surge
inevitablemente la necesidad de establecer un rgimen de prioridades. Es frecuente que la patologa que el interconsultor est
observando abarque todas esas reas mencionadas e involucre muchas cosas ms, lo cual produce simultneamente un
sinnmero de dudas. Lo adecuado es intentar abarcarlas en una dimensin total, lo cual no significa cubrir las reas en
conflicto, sino intentar priorizar una (no en forma arbitraria) en funcin de ese peculiar proceso del "estar enfermo", considerado
aqu en su internacin.
La interconsulta aparece en una situacin especial y en un momento especial de la evolucin de la enfermedad; por
consiguiente, lo til es diagnosticar y determinar esa "situacin especial" y priorizar el rea en la que se manifiesta. En
consecuencia, el equipo de interconsulta debe lograr diagnsticos situacionales que permitan detectar puntos de urgencia de
un estado peculiar ("estar enfermo") en un momento tambin peculiar ("estar internado"). Desde esta perspectiva, la
interconsulta se transforma inevitablemente en un vector de educacin mdica. La actuacin del equipo de interconsulta
consigue realizar una tarea de esclarecimiento gradual y constante que tiende a poner en manos de la institucin y de sus
agentes teraputicos todo un bagaje de cocimientos psicolgicos tiles para el desempeo de su difcil tarea: curar.
Estudio de la situacin interconsulta con vistas a la semiologa del encuentro mdico-psicolgico.
Para tratar de comprender y analizar exhaustivamente la interconsulta, nos hemos propuesto entender previamente la
"situacin interconsulta". Es evidente que en esa situacin especial se produce un encuentro, un punto de convergencia entre
dos servicios, o ms bien, de acuerdo con todo lo mencionado, entre dos esquemas, entre dos disciplinas, entre dos
ideologas.
Frente a cualquier entrevista de recoleccin de datos aparece la necesidad de irlos recodificando inmediatamente en
un todo coherente, reconocible a la luz de nuestros propios esquemas referenciales: recodificaciones que llegan a constituirse
en diagnsticos aproximativos o presuntivos.
Los diagnsticos presuntivos iniciales constituyen habitualmente la primera clasificacin o el primer ordenamiento de
los datos proporcionados, de acuerdo con un esquema referencial conocido y propio. Esta clasificacin constituye el trabajo de
conexin congruente y coherente de los datos proporcionados y sirve para reducir el nivel de ambigedad inicial a ndices
ptimos, con el consiguiente descenso de la ansiedad del encuentro.
En sntesis: tanto el paciente que acude al mdico con el planteo de su dolencia, como el mdico que vierte en la
interconsulta la problemtica de su paciente, o como el interconsultor, que la recodifica, poseen y ejercitan sus conocimientos
de un rea problemtica a travs de un esquema referencial que les es propio. Del intercambio y articulacin de los tres
esquemas (o estructuras de sistemas) surgir una coyuntura que permitir asignar al problema planteado una estructura
definitiva, o todo lo definitiva posible, estructura que depender en gran medida de la plasticidad y posibilidades de articulacin
de cada uno de los intervinientes.
Formas de resolucin o elaboracin del encuentro:
Esta situacin se puede interpretar de modo exactamente inverso. Puede suceder que esos esquemas de
conocimiento, o referenciales, en vez de obrar como instrumentos del conocimiento al servicio de la discriminacin de una
situacin dada, obren a manera de pre-supuestos, o estructuras rgidas, o mecanismos defensivos de tipo obsesivo, o
esquemas pre-juiciosos, que operaran ms como tcnicas limitantes que como verdaderos esquemas referenciales al servicio
de la recoleccin y recodificacin ordenada de los datos recibidos. En vez de estar al servicio del conocimiento amplio y en
lugar de permitir el uso de nuevas posibilidades, inmovilizar las existentes.
Un diagnstico acertado, que permita una evolucin adecuada de la enfermedad, no consiste en lograr una veracidad y
exactitud acadmicas, sino en acceder a un conocimiento que canalice y concrete las expectativas de salud que la situacin
est recamando, incluyendo los deseos y fantasas de uno (el mdico), las posibilidades reales del otro (interconsultor) y el
campo psicosocial en el cual ambos estn insertos. Un esquema referencial as usado, como defensa, incapacitar el
conocimiento del campo real sobre el cual hay que operar, con las consiguientes consecuencias sobre el diagnstico y la
resolucin de la enfermedad.
Todo esto indica la necesidad de realizar diagnsticos presuntivos prematuros, con el fin de estructurar rpidamente
una situacin que se presenta como ambigua y que incluye datos que habitualmente los psicopatlogos no manejan, como por

ejemplo el padecimiento corporal por el cual el paciente ha sido internado y las vicisitudes de su internacin, hechos que deben
ser incluidos en la situacin interconsulta.
Sintetizando, el encuentro que produce la situacin interconsulta se plantea como una particular experiencia ansigena
con las siguientes caractersticas:
1. Aparece como situacin ambigua en la que los datos provenientes de un campo que implica una disciplina con
una ideologa y metodologa propias deben ser integrados en otro campo, con distinta ideologa y metodologa,
originadas en una perspectiva del fenmeno "enfermedad" diferente que incluye al "enfermo" y rompe la
disociacin mente-cuerpo.
2. Por ser una situacin ambigua y por proponer experiencias relativamente inditas en las instituciones,
incrementa de hecho los umbrales de ansiedad de los individuos involucrados en ella.
3. Pone en accin, en cada participante del encuentro (tanto en mdicos consultantes como en interconsultores),
para hacer frente a la ansiedad, el repertorio de sus habituales recursos defensivos inconscientes.
Tareas del equipo de interconsulta. Su constitucin.
El equipo de trabajo de interconsultas est formado por el o los profesionales del campo de accin de Salud Mental que
llevan a cabo las tareas especficamente asignadas en el hospital y que tienen relacin con las situaciones de interconsulta, tal
como vienen siendo aqu definidas. Cules son esas tareas especficamente asignadas?.
a) La tarea asistencial. El aspecto de servicio clnico que se brinda a otros servicios respondiendo a los pedidos de
interconsulta solicitados, formalizados o no, y que canalizan una serie de situaciones clnicas muy variadas en las que siempre
estn involucrados, en mayor o menor medida, un paciente, su mdico y la compleja relacin mdico-paciente, que los vincula
en un contexto institucional de caractersticas nicas.
b) Enseanza. Toda interconsulta tiene como fin explcito posibilitar la formacin profesional integral del mdico, esto
es, ayudarle a integrar y elaborar la informacin cientfica para poder vehiculizarla de una manera ms humana, ms efectiva y
en ltimo trmino ms psicoteraputica.
La parte ms importante de toda interconsulta es la docente. El mdico puede esclarecer, ayudado por el interconsultor,
aspectos no explicitados de esa relacin enriquecindose internamente y disminuyendo a niveles tolerables los aspectos
nocivos que estn presentes en toda relacin que pretende ser ntima y prolongada.
Por otra parte, el team de interconsulta puede enfatizar la tarea docente por otros medios que busquen llevar al mdico
informacin integrable en etapas sucesivas: 1) cursillos o seminarios tericos, 2) por medio del tratamiento terico de temas
como la transferencia, etc. 3) a travs de la formacin de grupos homogneos de mdicos en cada servicio. La formacin de
grupos de residentes que utilizan el grupo como un instrumento fundamental al servicio de la formacin integral de mdicos
jvenes. Estas tcnicas ya mencionadas son complementarias de la interconsulta propiamente dicha. Su valor est en funcin
de lo logrado a nivel del campo de la interconsulta en s misma. La interconsulta es, pues, fundamentalmente, el principal
vector educativo y esclarecedor.
c)Investigacin. Gran parte del trabajo de los llamados equipos psicosomticos ha tenido como meta la investigacin
de la mal llamada interrelacin psicosomtica y se ha realizado correlacionando ndices o indicaciones biolgicas con ndices
psicolgicos o emocionales.
d) Tratamiento y prevencin. Esta es una tarea sumamente importante del equipo de interconsulta. Ya se mencion
cmo la institucin siempre est presente de alguna manera en cada interconsulta. El equipo de interconsulta puede operar
dentro de marco institucional a nivel administrativo, con los equipos auxiliares de enfermera, servicio social, etc.
e) Formacin de interconsultores. La tarea de interconsulta es nueva y requiere sujetos sumamente experimentados.
El nmero de personas que integra un equipo de interconsulta puede ser variable. En la prctica est ms en relacin
con la disponibilidad de personal de la institucin que con las necesidades de la tarea asistencial. Por lo general, las
interconsultas son situaciones que no pueden posponerse o programarse burocrticamente en un horario prefijado. Disponer
de personas asignadas permanentemente facilita el contacto que requiere la urgencia de la interconsulta. El hecho de estar
disponible a travs de la formalizacin del rol y la responsabilidad de una formacin que transmite autoridad brindan una
imagen que permite abordar con xito una tarea atan ardua.
Relacin del equipo de interconsulta con el resto del hospital.
Debe plantearse la ubicacin y adecuacin del equipo a la institucin en la que opera.
A priori podran distinguirse 3 situaciones:
1. El team de interconsulta podra depender del servicio de psiquiatra del hospital. Este sera quiz su vnculo
natural, dado que los integrantes del team de interconsulta tienen una identidad bsicamente psiquitrica.
2. El team de interconsulta puede depender e incluirse en alguno de los departamentos clnicos del hospital y
estar subordinado a la jefatura cnica de cada servicio.
3. El team de interconsulta puede depender de alguna instancia administrativa dentro del propio hospital.
Composicin.
El team de interconsulta puede incluir mdicos y psiclogos. Ambos pueden tener tareas comunes y tareas especficas
dentro del equipo. Cada uno puede traer al grupo una formacin distinta y una identidad especfica. La integracin del equipo
para su adecuado funcionamiento estar planteada en la tarea a realizar. Las peculiaridades de sta, su alto contenido
ansigeno, las posibilidades de frustracin, etc. pueden repercutir desfavorablemente en la integracin del equipo o terminar en
altercados personales. A pesar de la diferente formacin bsica, ya sea mdica o psicolgica, de los integrantes, se requiere un
alto grado de formacin especfica y un entrenamiento particular, pues se trata a menudo de enfrentarse con situaciones
enfermas, muy regresivas, con ansiedades psicticas confusionales, con cuadros potencialmente muy explosivos, con
verdaderas crisis psicticas cuyo manejo se hace sumamente difcil, con proyecciones arcaicas, lmites borrosos y defensas
descompensadas. Para ocuparse de esta tarea deber estar dispuesto a operar fuera del contexto psicoteraputico habitual, en
un mbito que por lo general incrementa la frustracin, lo que imprime una sobrecarga emocional adicional a su tarea.

En resumen, la interconsulta es un rea de trabajo nueva, cuyas posibilidades de xito se ofrecen a personas
especialmente preparadas, con una vocacin especial y una comprensin del valor total del fenmeno interconsulta a nivel del
mdico y del pronstico total de la enfermedad del paciente, personas que se sientan especialmente inclinadas a trabajar en
estas condiciones difciles pero manejables, con un entrenamiento adecuado.
Proyeccin del equipo de interconsulta dentro del hospital general:
ste debe decidir los lmites que fijar a su tarea. sta puede abarcar la totalidad de los servicios y departamentos de
la estructura hospitalaria, incluyendo el servicio de guardia mdica. Si bien toda el rea de funcionamiento clnico del hospital
puede ser en ltima instancia tarea del equipo de interconsulta, esto admite dos excepciones:
1. Los consultorios externos de las distintas estructuras hospitalarias. Generalmente los pacientes que se asisten
en ellos son dirigidos hacia los consultorios externos de psiquiatra, donde se los trata mediante la aplicacin
de las terapias psiquitricas tradicionales. Se trata pues de una derivacin, no de una interconsulta tal como
ac se la viene definiendo. El paciente derivado requiere generalmente asistencia psiquitrica y/o
simultneamente la de alguna especialidad mdica. No plantea situaciones crticas ni exige devolucin
inmediata al mdico que deriv al paciente. As el paciente de consultorio externo pasa a otro consultorio
externo.
2. El servicio de Psiquiatra. El equipo de interconsulta puede formar parte del servicio de psiquiatra y su tarea
puede incluir todos los servicios del hospital menos el propio servicio de psiquiatra, con una salvedad que
puede tornarse la excepcin de la excepcin: cuando el servicio se maneja con un pensamiento psiquitrico
tradicional, la interconsulta puede operar tambin como instrumento de cambio respecto de una ideologa
anquilosada.