NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO

Sndrome Del Tnel Carpiano

El sndrome del tnel carpiano (STC) es un problema comn que afecta
la mano y mueca.
Los sntomas comienzan cuando el nervio mediano es comprimido
dentro del tnel carpiano de la mueca, una condicin mdica conocida
como
"neuropata
por
atrapamiento".

Etiologa
Cualquier causa que haga que el rea dentro del tnel carpiano se haga
ms estrecha o que aumente el tamao de los tendones flexores dentro
del tnel puede conducir a los sntomas del STC.
Ejemplos:

Una lesin traumtica de la mueca puede causar la hinchazn

y la presin adicional dentro del tnel carpiano, ejemplo fractura
de Colles.
Aquellas personas que retienen lquido, como los diabticos y las
mujeres embarazadas. Esta situacin tambin es frecuente
observarla en la menopausia.
Las personas con hipotiroidismo son ms propensas a padecer un
STC.
Artritis reumatoidea, gota, tendinitis, insuficiencia renal, otras.

Diagnstico
Uno de los primeros sntomas del STC es el entumecimiento gradual en las
reas sensitivas inervadas por el nervio mediano. En este sentido, los
pacientes se quejan de "hormigueos" (disestesias) en la punta de los dedos,
fundamentalmente el pulgar, ndice y medio, que despiertan por las noches,
hecho caracterstico de tal patologa, que se acompaan de dolor en la punta
de los citados dedos, aunque tambin puede percibirse por encima del codo
e incluso en el hombro.
En aquellos casos de larga evolucin, se evidencia una atrofia de la eminencia tenar con debilidad de los msculos
que el nervio inerva. En este sentido, es frecuente or decir al paciente que se le caen los objetos de la mano.
Si bien la historia clnica es suficiente para llegar al
diagnstico correcto de STC, existen una serie de
pruebas clnicas con las que reafirmar el mismo, entre
las que cabe citar por encima de todas el llamado "test
de Phalen". En este test, el paciente flexiona las
muecas con los codos apoyados sobre la mesa,
permaneciendo por espacio de 1 minuto en esta
posicin. Si el paciente presenta una compresin del
nervio mediano a nivel de la mueca, se le
reaparecer la sintomatologa de las disestesias. As
mismo es positivo el test de Tinel.
Sin embargo, la prueba que confirma tal patologa es
la electromiografa. Con esta prueba, no slo se diagnostica el nivel de la compresin del mediano, sino que tambin
puede cuantificar el grado de atrapamiento (leve, moderado y/ o grave).

Finalmente, un examen sanguneo, si bien no es diagnstico, permite en muchas ocasiones detectar una enfermedad
afn. En este sentido y tal como se ha comentado en el apartado de la etiologa, aparte de solicitar un recuento y frmula
leucocitaria, es preciso una determinacin srica de glucosa y de hormonas tiroideas.

Pruebas complementarias a solicitar

R.X. de mueca.
Electromiograma y estudios conduccin nerviosa.
Estudios hematolgicos, serolgicos y endocrinolgicos, si enfermedad sistmica.
Respuesta a la infiltracin esferoides en el tnel carpiano.
R.X. regin cervical, si se sugiriera origen cervical.
Radiografa de trax, sugerencia del Sndrome del desfiladero torcico. Los estudios electromiogrficos son
tiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes.

El diagnstico diferencial ms difcil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable sndrome del tnel
carpiano.

Tratamiento
El nico tratamiento eficaz, duradero y permanente en el tiempo del STC
es la descompresin quirrgica del mismo a nivel del retinculo flexor. Sin
embargo, antes de decidirse por la ciruga, en los casos con sintomatologa
moderada, sin atrofia en eminencia tenar, puede intentarse un tratamiento
conservador, consistente en:

Inmovilizacin por las noches de la mueca afecta por espacio de

1 mes, con una frula en posicin neutra.

Infiltracin de corticoides.

Tratar la enfermedad de base si existiera.

Modificacin actividad fsica.
Esperar finalizacin de embarazo en su caso.

Ninguna otra medida conservadora ha resultado totalmente eficaz, recidivando la sintomatologa en la mayora de los
casos.
Indicaciones

Fallo a la respuesta al tratamiento conservador.

Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa.
Sintomatologa progresiva.

TCNICA QUIRRGICA

Decbito supino. Antebrazo en supinacin completa.

Isquemia.
Anestesia Loco-Regional.

Incisin curva que siga la direccin del pliegue

tenar principal. Se profundiza a travs de la piel
para descubrir el ligamento anular del carpo y la
aponeurosis superficial del antebrazo. Con un
separador autoesttico de West se tensa el
ligamento anular y se secciona con el bistur y
guiago por una sonda acanalada . Una vez abierto
se introduce en el un disector de McDonald. Se
secciona el resto de ligamento. El ligamento anular
debe
quedar
completamente
seccionado.
Movilizar e incidir la aponeurosis profunda del
antebrazo. Se identifica el nervio mediano en el
canal del carpo y, si est recubierto por tejido
fibroso grueso, se realiza una neurolisis externa.
Se afloja el torniquete y se observa como el nervio
mediano se sonroja con el retorno de la
circulacin. Se procede a la hemostasia con
diatermia y se cierra la incisin con puntos sueltos.
Se coloca un vendaje de crep para comprimir la palma, pero dejando libres los dedos. Se reduce el tamao
del vendaje a los 5 das y se empieza a movilizar activamente la mano. Los puntos pueden retirarse a los 12
das.

Atrapamiento Del Cubital En Codo

La neuropata cubital en el canal epitrcleo-olecraneano del codo es una entidad
bastante frecuente; es el segundo cuadro compresivo ms frecuente, aunque
mucho menos que el STC. Sin embargo, el dficit motor que produce es ms
invalidante que su predecesor, por cuanto afecta a los msculos intrnsecos de la
mano.

Anatoma
El nervio cubital, que es un nervio, motor y sensitivo se forma a partir del fascculo
medial del plexo braquial, que se origina a partir de races nerviosas C8 y T1. El
nervio cubital discurre por la parte posterior del brazo para atravesar finalmente el
epicndilo, de posterior a medial a travs de una zona conocida como el tnel
cubital. El tnel cubital se extiende desde el epicndilo medial del hmero o
epitroclea al olcranon del cbito. El nervio corre superficial al ligamento colateral
cubital y profundo a la unin aponeurtica del msculo cubital anterior, que tambin se conoce como ligamento de
Osborne. Una vez que el nervio cubital alcanza el borde proximal del ligamento de Osborne se encuentra en el tnel
cubital.

El tnel est situada en la cara posterior de la epitrclea, delimitado en sentido anteromedial por el surco epitroclear,
lateralmente por la cara medial del olcranon y posteriormente por una vaina fibroso transversa dispuesto desde la
epitrclea
al
olcranon.
En esta localizacin el nervio es muy superficial. El cubital puede ser comprimido tambin proximalmente en la arcada
de Struthers, banda fascial tendida desde el vasto medial al septo intermuscular.

Etiologa
Aunque en la mayora de los casos la causa que lo provoca se desconoce (idioptica), en ocasiones ciertas fracturas
o luxaciones del codo son responsables del cuadro clnico. Con menor frecuencia, el nervio puede estar comprimido
por la presencia de tumores (gangliones) o procesos seudotumorales (tofos) en la vecindad del canal.
El sndrome del tnel cubital es la segunda neuropata por atrapamiento de las extremidades superiores ms frecuente
y es la neuropata del nervio cubital ms comn. El conflicto de espacio en el canal epitrcleo-olecraneano es lo que
provoca la compresin del nervio cubital a nivel del codo. Los factores de riesgo incluyen:

Lesiones en la cabeza con contracturas en flexin de las extremidades superiores,

la edad > 40,
lanzadores por encima de la cabeza,
trabajo que implica perodos prolongados de flexin del codo, como sostener un telfono, y
apoyar los codos sobre una superficie dura

El atrapamiento puede ocurrir en varios niveles en el tnel cubital incluyendo: la arcada de Struthers, el tabique
intermuscular medial, el epitroclea, el ligamento de Osborne y la aponeurosis del msculo flexor-pronador. Puede ser
el resultado de un trauma directo o indirecto y es vulnerable a la traccin, friccin y compresin. Las lesiones de traccin
pueden ser el resultado de deformidad en valgo y contracturas en flexin de muchos aos, pero son ms comunes en
los lanzadores debido al estrs en valgo extrema puesto en el brazo. La compresin del nervio en el tnel cubital puede
ocurrir debido a cambios reactivos en el ligamento colateral cubital, adherencias dentro del tnel, hipertrofia de la
musculatura circundante, o cambios en las articulaciones.

Presentacin clnica
El inicio es a menudo insidioso, pero, por desgracia, un retraso en
acudir al especialista de ms de 6 meses puede dar lugar a un
mal pronstico. El paciente se queja de falta de tacto en el dedo
meique junto con dolor localizado en la cara interna del codo, el
cual se irradia distalmente. Tambin se refiere hormigueo, frialdad
y prdida de sensibilidad.
Dependiendo de la duracin y la progresin de la enfermedad, los
pacientes con sndrome del tnel cubital se presentan con
sntomas similares pero especficos. La queja ms comn son las
parestesias en el cuarto y quinto dedos que a menudo hace que
el paciente se despierte por la noche. El paciente tambin puede informar de "chasquido" o crepitacin no
dolorosa durante la flexin y extensin del codo y un signo Wartenberg positivo (abduccin del quinto dedo activa y
pasiva debido a la debilidad del tercer msculo interseo palmar). Los pacientes tambin pueden notar debilidad al
pellizcar, torpeza ocasional y una tendencia a dejar caer las cosas.

Exploracin
La exploracin fsica revela una hipoestesia del dedo meique y de la mitad cubital del dedo anular. Asimismo, si la
compresin es de larga evolucin, se objetiva la debilidad de los msculos intrnsecos de la mano, observndose el
llamado "signo de Froment", el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger una hoja de papel, el sujeto normal la
sostiene entre el pulpejo del pulgar y el lado radial del ndice; en la lesin del nervio cubital, la hoja es sostenida por la
punta de ambos dedos
Con el fin de diagnosticar el sndrome del tnel cubital, se debe realizar una exploracin fsica minuciosa la cual puede
demostrar:

hipoestesia en la distribucin del nervio cubital (la mitad cubital del cuarto dedo y la totalidad del quinto),
dolor vago,
atrofia de los msculos intrnsecos de la mano inervados por el nervio cubital,
una prueba de provocacin neural del nervio cubital, y

preservacin del msculo flexor cubital

Los pacientes con este diagnstico tambin presentarn un test de flexin del codo positivo la y una prueba de Tinel
positiva. Estas pruebas especiales se detallan a continuacin. No slo es el examen vital para hacer un diagnstico
correcto, que permite que el mdico pueda descartar adecuadamente los pacientes con presentaciones similares.
Prueba de flexin del codo: Por lo general lleva a cabo de
forma bilateral con el hombro en rotacin externa completa y el
codo sujetado activamente en flexin mxima y sostenida
durante 1 minuto con la mueca en posicin neutra. Se
producirn sntomas debido a la flexin mxima del codo que
reduce el volumen del tnel cubital en aproximadamente el
55%, causando un aumento en la presin en el nervio cubital.
Algunos estudios afirman esta prueba puede incluir
componentes adicionales tales como la extensin de la mueca
y la flexin de la mueca o mantener la flexin mxima del codo
hasta 3 minutos. Los signos ms rpidos de una prueba positiva
son ms indicativos de un verdadero diagnstico de sndrome
del tnel cubital. Una prueba positiva es la reproduccin de
dolor en la cara medial del codo y entumecimiento y hormigueo
en la distribucin cubital en el lado afectado. Esta prueba tiene
un valor predictivo positivo alto (0,97), lo que indica una alta
probabilidad de sndrome del tnel cubital si es positivo. La especificidad (0,99) Sensibilidad (0,75). Esta prueba es el
equivalente a la prueba de Phalen.

Signo de Tinel: se localiza el surco cubital posterior a la la epitrclea del hmero, entonces se procede a percutir con
un martillo de reflejos sobre nervio cubital a su paso por el tnel cubital. Una prueba positiva es la reproduccin de
hormigueo y entumecimiento en la distribucin del nervio cubital en el lado afectado. Hay que ser cautelosos con la
interpretacin de la prueba, ya que se ha encontrado positivo en el 24% de los sujetos asintomticos y que podra ser
negativo para aquellos en la etapa avanzada del diagnstico debido a que el nervio ya no se est regenerando. La
especificidad (0,98) Sensibilidad (0,70).

Prueba de provocacin de presin: Elclnico aplica presin sobre el nervio

cubital en el tnel cubital con el codo en semiflexin durante 30 segundos.
Esta prueba tiene una sensibilidad del (0,91). Es la prueba de provocacin ms
sensible en el diagnstico en el sndrome del tnel cubital.

Signo de Froment: si la compresin es de larga evolucin, se objetiva la

debilidad de los msculos intrnsecos de la mano, observndose el llamado
"signo de Froment", el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger una hoja
de papel, el sujeto normal la sostiene entre el pulpejo del pulgar y el lado radial
del ndice; en la lesin del nervio cubital, la hoja es sostenida por la punta de
ambos dedos. En la prueba de Froment se invita al paciente a retener la hoja
entre sus dedos cuando se tira de la misma. Los pacientes con compresin
cubital flexionan la interfalngica del pulgar en un intento de presionar la hoja de
papel, es decir, el flexor del pulgar (inervado por el nervio mediano) acta para
evitar que se le escape. Los sintamos aparecen en aumento con el codo en flexin y cesan o se alivian con la extensin.

Diagnstico
Como exploracin complementaria y necesaria, aparte de las radiografas estndar del codo para descartar patologa
osteoarticular asociada, est laelectromiografa, que determina la localizacin y el grado de la compresin, lo cual
constituye, junto con la clnica, un factor pronstico despus de procederse al tratamiento.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe incluir pero no limitar:

Radiculopata cervical C8-T1. Provoca dficits motores y sensitivos con un patrn metamrico que incluye los
dedos 4 y 5, con debilidad asociada de los msculos intrnsecos de la mano, y asociado cervicalgia y a
menudo limitacin de movimiento.
Sndrome del desfiladero Torcico. La compresin de las estructuras del plexo braquial pueden llegar a
provocar dolor, parestesias y debilidad en el brazo, el hombro y el cuello.
Insuficiencia del ligamento colateral cubital. La laxitud del ligamento colateral cubital puede conducir a un
movimiento excesivo o anormal de las estructuras en o alrededor del tnel cubital creaando de nuevos sitios
de compresin.
Tumor de Pancoast - crecimiento anormal de tejido en el pice del pulmn causando la compresin del tronco
inferior del plexo braquial.

Estos diagnsticos se presentan de manera similar a la del tnel cubital con dolor, parestesias y debilidad. Sin embargo,
los sntomas especficos para cada diagnstico permiten descartar estas patologas del sndrome del tnel cubital.
Ejemplos de estos sntomas son movimiento cervical limitada y parestesias en otras zonas fuera de la distribucin del
nervio cubital. Es importante identifiquen correctamente este diagnstico de forma precoz, ya que los estudios han
demostrado una tasa de mejora del 88% cuando se tratan dentro del ao de inicio en lugar de una mejora del 67% si
se trata despus de un ao.

Tratamiento
En la mayora de los casos es necesaria la descompresin quirrgica del nervio cubital, pues el tratamiento conservador
casi nunca resuelve los casos con afectacin motora.
Las indicaciones para la intervencin quirrgica incluyen debilidad muscular moderada y sin respuesta al tratamiento
conservador despus de tres meses y una prueba de electrodiagnstico de menos de 39 a 50 metros por segundo a
travs del codo.
Hay descritas difenetes tcnicas quirrgicas para el sndrome del tnel cubital:

descompresin simple: una liberacin de ligamento de Osborne hecho a travs de una incisin que que va en
una direccin de proximal a distal a lo largo de la longitud del ligamento, aumenta el espacio en el tnel cubital.
Se puede hacer en conjuncin con un epicondilectoma medial.
epicondilectoma medial: Se hace una incisin de proximal a distal paralela al nervio cubital. La incisin expone
el techo del nervio y el epicndilo medial. Se diseca el origen aponeurtico de la masa flexora permitiendo la
escisin parcial del epicndilo. El ligamento colateral cubital no se ve comprometida en este procedimiento y
se puede hacer adems a la simple descompresin.

Transposicin anterior: se hace una incisin curvilnea longitudinal delante del

epicndilo medial penetrar el techo para exponer el nervio. Se extirpa una
porcin del tabique intermuscular medial que normalmente proporciona
proteccin para el nervio cubital; sin embargo, debe ser retirado con el fin de
exponer el nervio para la transposicin. En la zona donde el nervio entra en el
antebrazo se diseca la fascia, (tnel cubital), la aponeurosis del flexor cubital
del carpo y la aponeurosis profunda del flexor-pronador y el nervio se retira de la
ranura cubital y se traslada a la cara anterior del brazo. El tejido adiposo luego
se sutura del colgajo anterior al epicndilo medial para evitar que el nervio de
vuelva a caer en el surco cubital. Hay tres tipos de tcnicas de transposicin
anterior que se denominan en relacin con la masa del flexor-pronador:
o subcutnea (arriba)
o intermuscular (dentro)
o submuscular (continuacin)

Al igual que con cualquier procedimiento quirrgico, es importante que los pacientes comprendan los riesgos y
beneficios implicados antes de tomar la decisin de proceder con un tratamiento quirrgico. Si bien los beneficios son
evidentes, los riesgos no siempre son evidentes a los pacientes para los mdicos deben estar preparados para
ofrecerles una buena informacin. Afortunadamente, las complicaciones graves no son comunes con cualquiera de los
procedimientos antes mencionados, pero pueden ser susceptibles de lesionar el nervio cutneo antebraquial medial,
no aliviar los sntomas del sndrome de compresin cubital, y la creacin de nuevos puntos de compresin.
No se encontr diferencias significativas en las velocidades de conduccin nerviosa motora o en las puntuaciones de
resultado clnicos entre descompresin simple y transposicin del nervio cubital es decir, el tipo de ciruga a menudo
se basa en la preferencia del cirujano y paciente. La descompresin simple tiene tiempos operatorios ms cortos y
preserva la localizacin anatmica del nervio cubital, mientras que la transposicin del nervio cubital es visto por
algunos como la nica manera de abordar adecuadamente la compresin dinmica del nervio con la flexin del codo.
Independientemente del tipo de procedimiento es importante que el clnico sea consciente de que tejidos estaban
comprometidas y la localizacin anatmica del nervio con el fin de tratar adecuadamente el paciente post-operatorio.

Terapia Fsica (mejor evidencia actual)

El tratamiento conservador se ha demostrado que tienen una tasa de xito del 90% en un estadio bajo en la irritacin
cubital cuyos sntomas se suelen resolver en 2-3 meses. El tratamiento conservador puede incluir unas 4-5 semanas
Un perodo de inmovilizacin con una frula de codo a 45 grados de flexin
y el antebrazo en rotacin neutra, el cambio de actividad, fisioterapia para
la inflamacin y antiinflamatorios, coderas blandas, movilizaciones
articulares, deslizamientos neurales y masajes, el ejercicio, y la educacin
del paciente. Si bien existe una fuerte evidencia en apoyo de la frula, el
cambio de actividad y la educacin del paciente; solo muestran un nivel de
evidencia las tcnicas manuales, como el deslizamiento y el masaje neural
, movilizaciones articulares la manipulacin, y el ejercicio. A pesar de la
evidencia de bajo nivel, se han visto mejoras an con tcnicas manuales
en pacientes con tnel cubital sndrome.
En lo que respecta al paciente post-quirrgico, el plan de tratamiento
general debe seguir un camino similar al de aquellos que no han sido
sometidos a un procedimiento quirrgico. Ser importante que el clnico
entienda las diferentes tcnicas quirrgicas, tejidos involucrados, la
ubicacin anatmica del nervio, y la necesidad de mantener el contacto y
la comunicacin con el cirujano.

Atrapamiento Del Nervio Radial

El nervio radial se origina de una rama no terminal del fascculo
posterior del plexo braquial. Pasa por el brazo, primero en el
compartimento posterior del brazo, y luego en el compartimento
anterior del brazo, de donde contina hasta el antebrazo y brazo
Se han descrito tres zonas donde es posible que aparezcan cuadros
compresivos del nervio radial y pueden tener varias etiologas:

Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente

cuando se producen fracturas desplazadas de hmero.
El sitio ms frecuente de compresin es en la parte proximal
del antebrazo en el rea donde el msculo supinador forma
un arco fibroso por donde penetra la rama interosea
posterior (la llamada arcada de Frhse).
Tercio distal del antebrazo, slo de la zona sensitiva
superficial.

La compresin del nervio radial en diferentes puntos a lo largo de su

curso
pueden
causar
denervacin
de
los
msculos
extensores/supinador y entumecimiento o parestesias en la
distribucin del nervio sensorial radial. El resultado puede ser dolor, debilidad y disfuncin.
El nervio radial controla el movimiento del msculo trceps ubicado en la parte posterosuperior del brazo. Tambin
controla la capacidad para flexionar la mueca hacia atrs y ayuda con el movimiento y la sensibilidad de la mueca y
la mano.
De los 3 nervios principales del miembro superior que pueden sufrir
compresin, el nervio radial es el menos frecuentemente afectado.

Etiologa
Parlisis del nervio radial
La parlisis del nervio radial en el brazo con mayor frecuencia es
causada por la fractura del hmero, especialmente en el tercio medio
(fractura de Holstein-Lewis) o en la unin de los tercios medio y distal.
El nervio puede ser comprimido por el tabique intermuscular lateral. Esta
parlisis puede aparecer de forma aguda en el momento de la lesin,
secundaria a la manipulacin de la fracturar, o de un callo exuberante.
Otras causas menos comunes de la parlisis del nervio radial en el brazo
incluyen la compresin en el arco fibroso de la cabeza lateral del
msculo trceps y compresin por un msculo accesorio subescapularredondo mayor-dorsal.
Sndrome del tnel radial
Este diagnstico es muy controvertido y se piensa que es el resultado
del uso excesivo. Algunos autores creen que el sndrome del tnel radial puede representar un sndrome temprano de
la compresin del nervio interseo posterior (rama profunda del nervio radial). Los sitios de compresin incluyen las
bandas fibrosas insertadas a la articulacin radiocapitelar, vasos recurrentes radiales, el origen tendinoso del extensor
radial corto del carpo, el origen tendinoso del supinador (es decir, arcada de Frohse), y engrosamientos fibrosos dentro
y en el margen distal del supinador.
Sndrome del nervio interseo posterior
La etiologa del sndrome del nervio interseo posterior es similar a la del sndrome del tnel radial. La compresin se
cree que se producen despus de despegar las ramas a los extensores radiales de la mueca y el nervio sensitivo
radial. Despus de salir del supinador, el nervio puede ser comprimido antes de que se bifurca en ramas medialea
y laterales, causando una parlisis completa de los extensores digitales y desviacin dorsorradial de la mueca

secundaria
a
parlisis
del
extensor
cubital
del
carpo.
Si se produce la compresin despus de que se bifurque el nervio, se produce parlisis selectiva de los msculos,
dependiendo de qu rama se tratara. La compresin de la rama medial causa parlisis de los extensor cubital del carpo,
extensor del meique, y extensor comn de los dedos. La compresin de la rama lateral causa parlisis del abductor
largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor y propio del ndice. Ms comnmente, el
atrapamiento se produce en el borde proximal del supinador.

Otras etiologas posibles de disfuncin del nervio interseo posterior son los traumatismos (fracturas de Monteggia,
sinovitis (reumatoide), tumores y lesiones iatrognicas.
Sndrome de Wartenberg, descrito en 1932, es el atrapamiento esencialmente de la rama sensitiva superficial del
nervio radial.
Hay muchos factores que pueden contribuir al desarrollo del sndrome de Wartenberg.
Las causas ms frecuentes de la compresin de la rama sensitiva superficial del nervio radial son:

Sobreesfuerzo
Bandeletas de la fascia de los extensores radiales del carpo, largo y corto.
Variaciones anatmicas
Trauma (fracturas, contusiones)
Enfermedad de De Quervain
Masa (tumores, lipomas)
Diabetes mellitus
Cirugas previas
Relojes de pulsera muy ajustados
Exposicin repetida a fro intenso

El sitio anatmico de compresin corresponde al trnsito del nervio de su posicin submuscular debajo del supinador
largo a su posicin subcutnea en el extensor radial largo del carpo. Especialmente con la pronacin, estos 2 msculos
pueden crear un efecto como de tijera comprimiendo el nervio sensitivo radial.

Fisiopatologa
La lesin del nervio secundaria a la compresin o traccin depende de la intensidad y duracin.
Seddon ha clasificado las lesiones nerviosas en 3 categoras:

Neuropraxia, es un episodio transitorio de parlisis motora con poca o ninguna disfuncin sensorial o
autnoma. No se produce interrupcin del nervio o su vaina. Con la retirada de la fuerza de compresin, la
recuperacin debe ser completa.
Axonotmesis, es una lesin del nervio ms severa en la que hay interrupcin del axn, pero con el
mantenimiento de la vaina de Schwann. Se produce una parlisis motoras, sensoriales, y autnoma. La
recuperacin puede ocurrir si la fuerza de compresin se retira en el momento oportuno y si el axn se
regenera.
Neurotmesis, es la lesin ms grave. El nervio y la vaina se interrumpen. Aunque puede producirse la
recuperacin, nunca es completa, secundaria a la prdida de la continuidad del nervio.

Sunderland ha clasificado lesin del nervio en 5 categoras:

La primera es similar a la neuropraxia.

La segunda es semejante a axonotmesis.
La tercera,
La cuarta, y quinta grados corresponden a diversos grados de neurotmesis.

Manifestaciones clnicas
La parlisis del nervio radial
La parlisis del nervio radial en el tercio medio del brazo se caracteriza por paresia
o parlisis de todos los extensores de la mueca y los dedos, as como los
supinadores del antebrazo. Muchas lesiones proximales pueden afectar tambin
al trceps. El entumecimiento o adormecimiento se produce en el aspecto
dorsorradial de la mano y la cara dorsal de la mitad proximal de los 3 primeros
dedos. La sensibilidad sobre el antebrazo distal y lateral se suministra por el
nervio cutneo antebraquial lateral y por lo tanto se conserva. l

Sndrome del tnel radial

Sndrome del tnel radial se caracteriza por dolor urente o quemante en la parte
proximal anterolateral del antebrazo en la regin del cuello radial. Este sndrome
suele aparecer en personas cuyo trabajorequiere la extensin del codo repetitivo
o la rotacin del antebrazo. La sensibilidad mxima se encuentra a 4 dedos distal
al epicndilo lateral, en comparacin con la epicondilitis lateral, en el que el
mximo dolorimiento est por lo general directamente sobre el epicndilo. Los
sntomas se intensifican mediante la extensin del codo y la pronacin del
antebrazo. Adems, la supinacin activa resistida y la extensin del dedo largo
causa dolor. generalmente no hay debilidad y adormecimiento.
Sndrome del nervio interseo posterior
Los pacientes con sndrome del nervio interseo posterior se presentan con
debilidad o parlisis de la mueca y extensores de los dedos . El dolor puede
estar presente, pero por lo general no es un sntomaprimario. Los intentos de
extensin activa de la mueca a menudo resultan en una dbil desviacin
dorsorradial debido a la preservacin de los extensores radiales de la mueca pero
con la participacin del extensor cubital del carpo y extensor comn de los dedos.
Estos pacientes no tienen un dficit sensorial.
En raras ocasiones, la compresin del nervio interseo posterior puede ocurrir
despus de la bifurcacin en las ramas medial y lateral. La participacin de la rama
medial selectiva causa parlisis de los extensor cubital del carpo, extensor del
meique, y extensor comn de los dedos. Con la compresin de la rama lateral, se
produce parlisis del abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor
largo del pulgar y extensor propio del ndice.
Sndrome de Wartenberg
Los pacientes con el diagnstico de sndrome de Wartenberg se quejan de dolor y parestesias en la superficie radial
dorsal del antebrazo con irradiacin al dorso del pulgar y del segundo y tercer dedos. Con frecuencia refieren aumento
de los sntomas con el movimiento de la mueca o aparecen cuando se aprietan los dedos pulgar e ndice. Estos
pacientes presentan la prueba de Tinel positiva cuando se percute sobre el ligamento carpiano palmar. El paciente
refiere la sensacin como un pinchazo o una descarga elctrica sobre la estiloides radial. Al tratarse de un nervio
sensitivo, hay trastornos sensitivos, pero no existe atrofia. La hiperpronacin del antebrazo puede causar un signo de
Tinel positivo. Un alto porcentaje de estos pacientes en la exploracin, revelan hallazgos similares a los de la
tenosinovitis de Quervain.

Diagnstico
Estudios por imgenes
Radiografas
Ante una sospecha de atrapamiento del nervio radial en el brazo, obtener radiografas para detectar o descartar una
fractura, callo de fractura, o tumor como la causa del atrapamiento.
En el sndrome del tnel radial y el sndrome del nervio interseo posterior, obtener radiografas para detectar o
descartar la presencia de fracturas del codo o antebrazo, luxaciones o inestabilidades, tumores y artrosis.

Resonancia magntica
Es til en la deteccin de tumores, tales como lipomas y ganglios, as como aneurismas y sinovitis reumatoide.
Electromiografa (EMG) y estudios de conduccin nerviosa
Los resultados son anormales en lesiones del nervio radial en el tercio medio y distal del hmero. La EMG ayuda a
localizar el sitio de la lesin y ayuda a monitorizar la recuperacin del nervio a travs del tiempo. El EMG puede no ser
positivo durante 3-6 semanas despus de la lesin. A los 4 meses despus de la lesin, la recuperacin del nervio
debe ser demostrable. El EMG puede realizarse inicialmente para proporcionar una lnea de base, pero a menos que
haya una seccin del nervio, no se observaron cambios durante 3-6 semanas.
En el sndrome del tnel radial todos los resultados de las pruebas de electrodiagnstico se encuentran dentro de los
lmites normales.
En el sndrome del nervio interseo posterior, los estudios de conduccin nerviosa y EMG generalmente son anormales
y ayudan a determinar el sitio de la compresin. Estos resultados pueden no ser anormal durante 3-6 primeras semanas
despus de la lesin. Los EMG de serie por lo general no son necesarios una vez establecido el diagnstico, pero se
puede utilizar para documentar la mejora o empeoramiento de la funcin nerviosa. Si la rama medial del nervio interseo
posterior se comprime, el EMG y estudios de conduccin revelan una funcin anormal del extensor cubital del carpo,
el extensor comn de los dedos, y el extensor del meique. Si slo est comprimida la rama lateral, entonces hay
funcin anormal del abductor largo del pulgar, extensor largo y corto del pulgar, y el extensor propio del ndice. El sitio
de la compresin est localizada por que toda las funcines proximales a la compresin son normal y todas las
funciones distales a la compresin son anormales.
Procedimientos de Diagnstico
Con el fin de ayudar a diferenciar la epicondilitis lateral del sndrome del tnel radial, se puede usar una inyeccin de
cortisona y anestsico local. La inyeccin en el rea del epicndilo lateral debe resolver casi todos los sntomas de la
epicondilitis lateral, al menos temporalmente. Una inyeccin de cortisona y lidocana en la zona del tnel radial
generalmente no resuelve, o lo hace incompletamente el malestar.
En la enfermedad de Quervain, una inyeccin de cortisona y anestsico local en la vaina del tendn del extensor corto
del pulgar y el abductor largo del pulgar alivia los sntomas de inmediato y, a veces de forma permanente. Una inyeccin
de cortisona y lidocana en la zona de compresin del nervio radial superficial provoca que los sntomas disminuyan,
sin embargo, entumecimiento en la distribucin del nervio sigue, y cuando la inyeccin se desvanece, los sntomas
vuelven. El signo de Tinel es positivo en los pacientes con sndrome de Wartenberg pero por lo general no en aquellos
con enfermedad de Quervain. Las 2 enfermedades pueden estar relacionados. La inflamacin de la enfermedad de
Quervain puede provocar una inflamacin del nervio. Con una resolucin de la primera enfermedad, la otra puede
desaparecer o ser tratados adecuadamente con una infiltracin.

Tratamiento
Tratamiento mdico
El tratamiento conservador vara de acuerdo con el
nivel y la causa de la neuropata del nervio radial. Un
perodo de inmovilizacin y medicamentos antiinflamatorios pueden disminuir la hinchazn y
mejorar los sntomas. Adems, las frulas
funcionales ayudan a prevenir contracturas y mejorar
la funcin mientras haya signos de cicatrizacin del
nervio. Por ejemplo, una frula funcional adecuada
para una parlisis alta incluye una frula de
extensin esttica para la mueca y un aparato de
extensin dinmica de las falanges proximales.

Los tratamientos iniciales para el sndrome del tnel radial y el sndrome del nervio interseo posterior son
similares. Las frulas y modificacin de la actividad ayudan a limitar la extensin repetitiva del codo, pronacin del
antebrazo y flexin de la mueca. Los medicamentos anti-inflamatorios y la inyeccin de cortisona en la zona afectada
se utilizan para ambas condiciones, pero en el sndrome del nervio interseo posterior, los msculos debilitados sern
protegidos con una frula de dorsiflexin para la mueca.

La compresin del nervio sensitivo radial superficial en el antebrazo distal es mejor tratarla de forma conservadora
mediante la eliminacin de cualquier posible compresin externa, disminucin de
la inflamacin mediante la utilizacin de una frula de antebrazo con inmovilizacin de la
base del pulgar (permitiendo el movimiento de la interfalngica), y la administracin de
medicamentos antiinflamatorios e infiltraciones de cortisona. Las inyecciones para la
enfermedad de Quervain deben llenar el primer compartimento extensor, mientras que las
del sndrome de Wartenberg se colocan en el tejido subcutneo dorsal al compartimento.
Si los sntomas no disminuyen despus de 4-6 meses y el diagnstico es claro, se debe
considerar la neurolisis o la eventual escisin de un neuroma seguido de enterramiento de las terminaciones nerviosas
en el hueso.
Tratamiento quirrgico
La exploracin quirrgica puede ser considerada para una lesin compresiva crnica o transeccin.
La exploracin quirrgica con frecuencia est indicada para la liberacin del nervio de puntos de compresin en el
antebrazo.
Es importante la localizacin de la lesin antes de la ciruga a travs de un EMG para ayudar a identificar qu seccin
del nervio es la que ms probablemente est comprimida.
Cuando se sospecha la seccin del nervio como el mecanismo de la lesin, el tratamiento conservador durante varios
meses est indicado para asegurar que no se produzca ningn nuevo rebrote del nervio clnicamente o por medio de
electrodiagnstico.
Si no se confirma la regeneracin o la regeneracin inadecuada, puede estar indicada la exploracin quirrgica con
una posible re-anastomosis.
La transferencia tendinosa selectiva puede permitir la extensin de los dedos y el pulgar en los casos de larga duracin
en las lesiones del nervio radial irreparables.
No se ha llegado a un consenso respecto a la necesidad y la oportunidad del tratamiento quirrgico para tratar la
parlisis del nervio radial que acompaan a la fractura del hmero.

Expectativas (pronstico)
Si la causa de la disfuncin del nervio se puede identificar y tratar con xito, hay una buena posibilidad de una
recuperacin total. En algunos casos, puede haber una prdida parcial o completa del movimiento o la sensibilidad.
La neuralgia puede ser muy incmoda y puede durar mucho tiempo. Si esto sucede, puede ser necesaria la ayuda de
un centrode tratamiento del dolor.

Posibles complicaciones

Deformidad de la mano que puede ir de leve a severa

Prdida parcial o total de la sensibilidad en la mano
Prdida parcial o total de los movimientos de la mueca y la mano
Lesin recurrente o inadvertida en la mano

Sndrome Del Canal De Guyon

Sndrome neurolgico canalicular, producido por el atrapamiento o compresin del nervio cubital a su paso por el canal
de Guyn. A este nivel el nervio cubital se divide en dos ramas:

una rama superficial que recoge la sensibilidad del quinto y mitad del cuarto dedo,
rama profunda motora que inerva los msculos propios de la mano.

Anatoma de la zona
El nervio cubital se inicia en el lado del cuello, viaja detrs del codo y termina en la mano en los dedos meique y
anular. En la mueca, el nervio cubital y la arteria discurren por el tnel conocido como Canal de Guyon. El canal es

un conducto entre el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso. Su suelo est formado por los ligamentos pisiganchoso
y pisimetacarpiano y el retinculo de los msculos flexores. Est cubierto por un techo integrado por el ligamento
cubitocarpiano
palmar,
parte
de
la
fascia del antebrazo, tejido conectivo de los msculos flexor cubital del carpo y palmar corto. Por su interior transcurren
la arteria y el nervio cubital

Despus de pasar por el canal, las ramas del nervio cubital da ramas sensitivas para el dedo meique y la mitad del
dedo anular. Las ramas de este nervio tambin inervan los pequeos msculos de la mano. Este sndrome es mucho
menos comn que el sndrome del tnel carpiano, pero puede estar presente junto con este. La zona de compresin
puede estar localizado en la mueca (canal de Guyon), o el codo (tnel cubital), por lo que es importante un buen
examen fsico y estudios elctromiogrficos antes de embarcarse en un rgimen de tratamiento.

Etiologa
El sndrome del canal de Guyon puede ser causado por:

Trauma agudo o repetitivo - El uso excesivo de la mueca, especialmente en tareas de flexin de la mueca
hacia abajo (flexin) y por fuera, o ejercer presin constante sobre la palma de la mano.
Msculos anmalos
Artrosis de los huesos de la mueca
Fracturas o deformidades traumticas, degenerativas o congnitas de los desfiladeros
Tenosinovitis
Alteraciones metablicas
Alteraciones hormonales, carenciales o txicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desfiladeros
nerviosos o hacer a los nervios ms vulnerables por producir polineuropata que puede ser subclnica; por
ejemplo:
o Hipotiroidismo
o Diabetes mellitas
o Artritis reumatoide
o Amiloidosis
o Esclerodermia
o Alcoholismo/malnutricin
o Carencia de Vitamina B12 (gastritis crnica, gas- trectoma)
o Colagenosis Obesidad
o Adelgazamiento intenso rpido
o Embarazo
o Anovulatorios
o Menopausia
o Ooforectoma bilateral
o Gota/condrocalcinosis
tumores
quistes ganglionares son la causa no traumtica ms comn

cogulos de sangre en la arteria cubital

En algunos casos, los sntomas pueden ser causados por una fractura del gancho del hueso ganchoso. Estas fracturas
ocurren a veces en los jugadores de golf al golpear el suelo en lugar de la pelota de golf, o en tiempo de bateo del
jugador de bisbol.

Sintomatologa
Las manifestaciones clnicas agrupan una sintomatologa sensitivo-motora que no incluye la rama dorsal sensitiva del
nervio y que reflejara una compresin ms proximal.
Los sntomas comienzan con una sensacin de hormigueo en dedos anular y meique, comenzando en la madrugada
antes de despertar. Esta progresa a un dolor ardiente en la mueca y la mano, seguido por una disminucin o prdida
de la sensibilidad en la mano que causa torpeza en la misma mano. El nervio cubital tambin inerva muchos de los
pequeos msculos de la mano.

En fases ms avanzadas, el paciente presenta debilidad para la aduccin y abduccin de los dedos, as como para la
aduccin del pulgar.
Aparece atrofia de la eminencia hipotecar y de los msculos interseos.
Hay debilidad para la aproximacin o flexin cubital de la mueca por afectacin del msculo flexor cubital del carpo.
Se desarroll una paresia progresiva de los msculos inervados por el cubital (flexores de los dedos cuarto y quinto, la
mayor parte de los msculos intrnsecos de la mano).

Si el cuadro progresa va agravndose la hipoestesia, las parestesias y la paresia en territorio

cubital y empieza a aparecer la mano en garra.
La parlisis completa del nervio cubital produce una deformidad caracterstica de "mano en
garra" debido a la atrofia y debilidad muscular y la hiperextensin en las articulaciones
metacarpofalngicas con flexin de las articulaciones interfalngicas.

Exploracin fsica
Msculos interseos.
Se explora la fuerza contra resistencia de la separacin de los dedos 2 y 5. Su paresia,
como la de todos los dems msculos intrnsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones
cubitales en el codo como en el carpo.
Signo de Wartenberg
El paciente extiende completamente todos los dedos con la palma hacia abajo. A continuacin se le indica que los junte
de nuevo. La incapacidad para mover el dedo meique aproximndolo a los otros dedos habla de una parlisis o paresia
del nervio cubital, pero no especficamente para el sndrome del canal de Guyon (por lo que el sitio de dao nervioso
no puede determinarse nicamente a partir de este signo)

Signo de Froment
Es una pruebas para medir la fuerza del msculo aductor del pulgar (msculo de la mano que mueve el pulgar hacia
la palma de la mano), que es dbil cuando el nervio cubital se ve afectado (parlisis del nervio cubital). Se le pide al
paciente que sostenga una hoja de papel entre su pulgar y el dedo ndice (agarre pellizco). El mdico, luego trata de
sacar el papel de la mano de la persona. Un individuo sano ser capaz de mantener el papel sin dificultad, mientras
que una persona con falta de fuerza en las aductor del pulgar (cuando se ve afectada la rama motora del nervio cubital)
tratar de mantener el papel con ayuda del msculo flexor largo del pulgar (inervada por la rama intersea anterior del
nervio mediano), lo que dar lugar a la flexin evidente de la articulacin interfalngica del pulgar.

Signo de Jeanne
Es la hiperextensin de la metacarpofalngica del pulgar al realizar la prueba de Froment. En una persona sana, las
dos articulaciones del pulgar se extendienden obviamente al hacer la pinza.

Test de Allen
La finalidad del test de Alien es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.
Se utiliza para confirmar el sndrome del escaleno y para comprobar la circulacin colateral.
En el caso que nos ocupa puede ayudar a descartar que los problemas en esta zona sean debidos a problemas
circulatorios.

TCNICA
Se coloca la palma de la mano del paciente hacia arriba, para observar los cambios de color, pidindole al paciente
que apriete el puo.
Usando los dedos: ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguneo
arterial de la mano, pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
La palma de la mano debe tener un color plido, por la falta de tener flujo arterial.
Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar si aparece y el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer:

Para considerar el test positivo el color de la palma de la mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual
asegura la permeabilidad de la circulacin arterial colateral.
Si el color se recupera entre 8-14 segundos se considera el resultado dudoso.
Por encima de 15 segundos el resultado es negativo.

Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.

Diagnstico
El diagnstico de Sndrome del Canal de Guyon comienza con una historia y un examen fsico minucioso. La
compresin puede ocurrir en varias reas a lo largo del nervio cubital, y hay que tratar de encontrar exactamente dnde
se est comprimiendo el nervio. Si no est claro en el examen fsico donde est el punto de compresin, el
electromiograma es de gran utilidad. La prueba de velocidad de conduccin nerviosa mide rapidez de los impulsos
nerviosos a travs del nervio.
Exploraciones neurofisiolgicas
La electromiografa y la neurografa son exploraciones complementarias prcticamente imprescindibles en la
confirmacin de la lesin y en el diagnstico.
Exploraciones complementarias
Los estudios analticos permitirn evaluar la posible asociacin a enfermedades metablicas, trastornos inmunolgicos,
infecciones, estados carenciales e intoxicaciones.
Estudios de imagen
Puede ayudar a descartar cualquier trastorno seo o de partes blandas de la zona.

Prevencin
En primer lugar hay que conocer cules son las tareas de riesgo que favorecen la aparicin de este sndrome.
Las tareas de riesgo son aquellas en las que se produce una traccin longitudinal sobre el nervio. Este mecanismo
interviene en las lesiones de los nervios con poleas anatmicas o desfiladeros, por ejemplo: el nervio mediano en el
tnel carpiano, el cubital en el canal epitrcleo-olecraniano, el nervio femorocutneo en el ligamento inguinal o el citico
poplteo externo en la cabeza del peron.
Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas
anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperflexin y de
hiperextensin. Trabajos que entraen compresin prolongada en la mueca o de una presin mantenida o repetida
sobre el taln de la mano:

Ordeo de vacas,
grabado, talla y pulido de vidrio,
burilado,
trabajo de zapatera,
leadores,
herreros,
peleteros,
oficinistas con uso prologado del ratn
lanzadores
de
martillo,

disco

jabalina.

Tomar descansos frecuentes o limitar la cantidad de tiempo que hace las tareas
que requieren flexin y rotacin externa de la mueca, o una presin constante
sobre la palma de la mano.
Se puede usar una frula para la mueca durante la noche para reducir la
sensacin de alfileres y agujas.

Los operadores de teclado pueden encontrar que un reposamuecas

reduce los sntomas.

Tratamiento
Los medicamentos antiinflamatorios pueden ayudar a reducir la
inflamacin y el dolor.
Si el tratamiento conservador no consigue controlar los sntomas, se
puede necesitar ciruga para aliviar la presin sobre el nervio cubital.

La ciruga consiste en realizar una pequea incisin a lo largo del nervio

cubital en la palma de la mano. se secciona el ligamento que forma el
techo del canal de Guyon para aliviar la presin sobre el nervio cubital.

Meralgia Parestsica
Descripcin
Meralgia parestsica proviene de las palabras griegas meros (muslo) y algos (dolor). La meralgia parestsica suele ser
un sndrome de atrapamiento del nervio femorocutaneo (femoral lateral). Puede ser iatrognica despus de
procedimientos mdicos o quirrgicos, o como resultado de un neuroma. El origen segmentario es L2 / L3 y es un
nervio puramente sensorial sin fibras motoras y que inerva la regin anterolateral del muslo.

Anatoma
El nervio se origina por fusin de los segmentos L2/L3. Abandona el retroperitoneo alrededor de la circunferencia lateral
del leon del ligamento inguinal. Medialmente a la espina ilaca anterosuperior, el nervio pasa por debajo del ligamento
inguinal y entra en la cara anterior del muslo por debajo de su fascia. Sigue un trayecto superficial y diez centmetros
aproximadamente por debajo de la espina iliaca anterosuperior, este nervio se divide en dos ramas: anterior y posterior,
que inervan la parte anterolateral y posterolateral respectivamente del muslo. El trayecto del nervio puede ser variable.
Un estudio de los especmenes cadavricos encontr un rango de 2-5 cm lateral a la espina ilaca antero-superior.

Fisiopatologa
Afluentes de las ramas perforantes del nervio femorocutneo lateral perforan fascia muslo y reciben la informacin
sensorial partir de porciones de los dermatomas asociados L2-L3. Tpicamente, esta zona abarca el muslo lateral
anterior desde justo debajo de la cadera hasta encima de la rodilla. Las variaciones en la anatoma de el nervio
femorocutneo lateral, tales como la divisin por el ligamento inguinal, son hiptesis de predisponerlo a procesos
neuropticos.
El atrapamiento del nervio puede ocurrir en 3 sitios potenciales, incluyendo:
1. al lado de la columna vertebral,
2. dentro de la cavidad abdominal durante el trayecto de los nervios a lo largo de la pelvis, y
3. Cuando el nervio sale de la pelvis. Este ltimo sitio de es el ms comn; all, el atrapamiento del nervio puede
ser por el msculo sartorio, o puede ser causada por la simeralgia parestsicale meralgia parestsicaresin
superficialmente cerca de la cresta ilaca y la espina ilaca anterosuperior por ropa ajustada o trauma.
La angulacin del nervio femorocutneo lateral a travs de la cresta ilaca resulta en diferentes fuerzas de compresin
con recolocacin postural. Una opinin es que las bandas fibrosas dentro de la fascia someten al nervio femorocutneo
lateral a fuerzas de traccin perjudiciales. La trayectoria relativamente superficial del nervio femorocutneo lateral a
medida que entra en el compartimento del muslo hace que sea muy propenso a las lesiones debido a la compresin
contra el hueso subyacente.
El nervio femorocutneo lateral est sujeto a procesos sistmicos que pueden afectar perjudicialmente a cualquier
nervio perifrico. Diabetes mellitus, por ejemeralgia parestsicalo, puede dar lugar a neuropatas difusas o focales,
especialmente en los nervios, como el nervio femorocutneo lateral, que estn sujetos a fuerzas de compresin
excesivas.
Los movimiento de la cadera cambian la angulacin y la tensin del nervio, que puede tener repercusin sobre los
sntomas. Por ejemplo, la extensin de la cadera puede aumentar la angulacin y la tensin en el nervio femorocutneo
lateral, y la flexin puede disminuir estas fuerzas.

Etiologa
Hay diferentes procesos pueden afectar el nervio femorocutneo lateral perjudicialmente a lo largo de su trayecto,
causando la disfuncin sensorial percibida dentro de su distribucin cutnea. Los procesos citados a continuacin
causan una meralgia parestsica clsica y patologas que producen sntomas de meralgia parestsica debido a lesiones
en varios puntos a lo largo del nervio femorocutneo lateral. En muchos de estos diagnsticos, pueden haber sntomas
neurolgicos adicionales, signos y otros hallazgos de la exploracin que indicaran patologa a lo largo del nervio

femorocutneo lateral con otras lesiones nerviosas (por ejemplo, lumbares o plexopata lumbosacra, radiculopata nivel
mltiple).

Traumatismos
o meralgia parestsicaresin aguda del nervio femorocutneo lateral en el ligamento inguinal tras una
rpida desaceleracin en los accidentes de trfico provocado por el cinturn de seguridad de los
vehculos de motor
o fractura de la regin anterior del iliaco o una cada sobre las nalgas.
Iatrognica: se ha informado lesiones del nervio femorocutneo lateral en los siguientes procedimientos
quirrgicos:
o injerto seo de cresta ilaca
o osteotoma plvica,
o cirugas para la insuficiencia acetabular
o diseccin de los ganglios linfticos inguinales
o apendicectoma
o histerectoma abdominal total
Precesos mecnicos retroperitoneales subagudos. Los siguientes procesos pueden causar una plexopata:
o invasin tumoral
o hemorragia
o absceso
obsttrico/ginecolgico
o endometriosis. la meralgia parestsica y el dolor se repite y disminuye con la menstruacin.
o meralgia parestsica por compresin del feto durante el segundo y tercer trimestres
Compresin mecnica subaguda y crnica o estiramiento en el ligamento inguinal. Las siguientes situaciones
pueden causar meralgia parestsica clsica:
o prendas ajustadas
o corses, braqueros
o cinturones de carpinteros u otros
o obesidad
Otras causas mecnicas, incluyendo los siguientes:
o depsitos para medicacin intratecal colocados en el cuadrante abdominal inferior derecho
o ascitis
o aneurisma de la aorta abdominal
o compresin radicular L2, L3
o en mltiples radiculopatas, los grupos de msculos, incluyendo los msculos paravertebrales
lumbares inervados por las races nerviosas L2 o L3, son dbiles o muestran cambios de denervacin
en el electromiograma.
Causas metablicas e inmunolgicas:
o Diabetes
o plexitis
Enfermedades infecciosas, herpes zoster
Causas idiopticas
Malformaciones: Escoliosis toraco-lumbar, enfermedad de Paget del iliaco, espina bfida

Epidemiologa
Se ha estimado una incidencia de un 4,3 por 10.000 personas-ao. Adems, se produce en aproximadamente 7-35%
de los pacientes derivados por molestia en la pierna. Hasta el 20% de los pacientes con meralgia parestsica tienen
sntomas bilaterales.
Se presenta con mayor frecuencia en personas entre las edades de 30 a 40 aos. La condicin se piensa que es mucho
ms rara en los nios. Tiene una predileccin mayor en hombres que en mujeres.

Historia clnica

Desde el punto de vista clnico, da lugar a un cuadro de dolor, que se acompaa de

sensaciones parestsicas y disestesias a ese nivel
Un paciente cuya meralgia parestsica es idioptica o causado por una lesin mecnica
cerca del ligamento inguinal puede describir un cuadro de dolor, parestesias o
disestesias en la distribucin cutnea del nervio femorocutneo lateral, es decir a nivel
de la cara lateral y anterior del muslo,
Las parestesias son percepciones de sensaciones anormales de los sentidos o la
sensibilidad general que se traduce como hormigueo, adormecimiento, acorchamiento,
ardor, picazn, el fro y el calor, que no se desencadenan por estimulacin fsica cutnea
evidente.
En las disestesias se distorsionan las percepciones de tacto ordinario o estmulos
dolorosos. Hay alteracin neurolgica propioceptiva de carcter sensitivo caracterizado
por la presencia de una disminucin o exageracin de la sensibilidad
Los cambios en la postura o estar sentado o de pie prolongada pueden causar una
fluctuacin de los sntomas. El malestar puede resolverse espontneamente y
reaparecer.
La aparicin de sntomas de meralgia parestsica puede acompaar a otros factores, como un accidente de vehculo
de motor, el embarazo, la ciruga, la prdida de peso o debilidad. El mdico debe preguntar acerca de estas
asociaciones, porque la patologa del nervio femorocutneo tiene varias etiologas, algunas de las cuales son benignas
y otras requieren una investigacin urgente.
Exploracin fsica
Las lesiones aisladas del nervio femorocutneo lateral dan como resultado slo anomalas en la exploracin sensorial.
Es tpico la percepcin reducida de pinchazos o disestesias en el territorio del nervio femorocutneo lateral. Es
necesario un examen neurolgico minuciosos para no asumir como una lesin benigna que comprima el nervio
femorocutneo lateral cuando puede tratarse de otro problema ms grave.

La extensin de la cadera puede provocar sntomas, mientras que la flexin puede aliviarlos.

Si el examen neurolgico revela anormalidades en los reflejos, la potencia muscular, la marcha, o sensacin
fuera de los lmites del nervio femorocutneo lateral, se puede considerar que se trata de un proceso que
simultneamente afecta a otros nervios. Por ejemplo, el reflejo reducido rotuliano, la debilidad en la extensin

de pierna, y los sntomas de nervio femorocutneo lateral indican posible patologa del plexo lumbar, tal como
una lesin ocupante de espacio. Esta condicin es una plexopata, no una meralgia parestsica.
La aplicacin de presin en un punto situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilaca
anterosuperio, sobre el nervio femorocutneo lateral en el ligamento inguinal
puede provocar sensibilidad o exacerbar los sntomas de meralfia parestsica.
El signo de Tinel positivo es compatible con la localizacin del proceso
patolgico en esa regin.
La prueba de compresin plvica es muy sensible y el diagnstico a menudo
se puede hacer con esta prueba solo. La prueba consiste en la compresin
manual durante unos 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado
sobre el lado sano.
La hiperextensin del muslo (Lasgue invertido agrava las molestias.

Pruebas diagnsticas
La indicacin de pruebas de laboratorio y radiolgicas para la patologa del nervio femorocutneo est en funcin de
la sospecha etiolgica y la impresin clnica. La meralgia parestsica causada por fuerzas de compresin benignas
obvias no requiere mayor investigacin. Sin embargo, hay algunos casos que requieren ms pruebas:

Resonancia magntica para investigar el plexo lumbar

Glucemia para la diabetes
Radiografa para posible fractura de pelvis o cncer
Tomografa computarizada para la hemorragia retroperitoneal en pacientes que han sido sometidos a
tratamiento anticoagulante
Electromiografa es muy til para descartar radiculopata, plexopata, polineuropata generalizada u otras
causas para los sntomas neuropticos. Los estudios de conduccin nerviosa y potenciales evocados
somatosensoriales del nervio femorocutneo lateral han demostrado anormalidades en pacientes con meralgia
parestsica, pero estas pruebas no son fiables y no son necesarios para el diagnstico.
Precaucin: El malestar en la cara anterolateral del muslo puede no ser representativo de la lesin del
femorocutaneo. El dolor referido puede ser causado por la invasin neoplsica de las inmediaciones del hueso
femoral o de la pelvis. El dolor asociado a una neoplasia o fractura sea es profundo, sordo, y severo, mientras
que le malestar de la meralgia parestsica es superficial, con disestesias fluctuantes, parestesias, e
hipersensibilidad
cutnea;
es
neuroptico
y
por
lo
general
no
es
incapacitante.
Investigaciones
La inyeccin del nervio con anestsico local abolir el dolor. Encontrar el punto donde la presin profunda
reproduce el dolor e infiltrarse all. El nervio es bastante superficial

Diagnstico diferencial
Muy a menudo, el diagnstico es lento. El dolor en la cara lateral del muslo puede surgir de la espalda o de la cadera.
Es importante tener en cuenta las posibilidades diagnsticas y explorar mediante palpacin profunda medialmente a
la espina iliaca anterosuperior y la extensin de la cadera.
La Inyeccin con anestsico local parece ser una buena prueba.
Otras condiciones que pueden necesitar ser descartadas incluyen:

plexopata lumbosacra diabtica.

enfermedad degenerativa del disco lumbar
artropata de las faceta lumbares.

espondilolisis lumbar y espondilolistesis.

mononeuritis mltiple.
plexopata lumbosacra neoplsica.

En raras ocasiones, la presin sobre el nervio cutneo femoral lateral puede surgir de una masa en el espacio
retroperitoneal. Por ejemplo, tumores, hematoma ilaco.

Tratamiento
Tratamiento no quirrgico
Las pruebas basadas en la evidencia para el tratamiento de la meralgia parestsica es dbil, y se necesitan ensayos
controlados aleatorios.

En el caso de obesidad, la prdida de peso puede curar la enfermedad, pero no est garantizado. En caso de
que sea causada por embarazo, esta se debe de resolver despus del parto y si es povocada por ascitis puede
ayudar el tapping.
La meralgia parestsica idioptica suele mejorar con tratamientos no quirrgicos, como la eliminacin de los
agentes de compresin, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos o los los
antidepresivos tricclicos y, si es necesario, las inyecciones de corticosteroides locales.
Un estudio ha reportado el uso exitoso de la neuromodulacin con radiofrecuencia pulsada.
La terapia fsica puede ser recomendada como un complemento a los medicamentos analgsicos para
controlar el dolor en pacientes con meralgia parestsica. Adems de calor hmedo, otras modalidades pueden
ser recomendados: la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) se ha encontrado til,
especialmente cuando se combina con pregabalina. Otras terapias fsicas reportadas como tiles para aliviar
los sntomas crnicos incluyen la movilizacin/manipulacin de la pelvis, la terapia miofascial para el recto
anterior y psoas ilaco, masaje friccin transversal del ligamento inguinal, ejercicios de estiramiento para la
cadera y la musculatura de la pelvis, y la estabilizacin de la pelvis/ejercicios bsicos abdominales.
Se est estudiando el uso de inyecciones perineurales guiadas por ultrasonido.

Intervencin Quirrgica
Si el dolor es intenso, y no cede con las medidas no operatorias, debe ser considerada la descompresin quirrgica.
Se puede utilizar un abordaje supra-inguinal o infra-inguinal.
Los predictores de xito de excelentes resultados quirrgicos incluyen signo de Tinel positivo, EMG anormal, y alivio
inmediato de los sntomas despues del bloqueo del nervio femorocutneo lateral. Aunque transeccin quirrgica del
LFCN se ha realizado para el tratamiento, los resultados de este procedimiento no se ha informado de forma
sistemtica, y algunos pacientes reportar peores disestesias.
Otros Tratamientos

La inyeccin de lidocana para bloquear el nervio femorocutneo lateral en el ligamento inguinal, los resultados
son slo un alivio temporal de los sntomas. Este procedimiento es til para explorar qu pacientes pueden
responder bien a la manipulacin quirrgica del nervio femorocutneo lateral, cuando las
medidas conservadoras han fracasado y el paciente se queja de molestias crnicas.
La mejora de los sntomas tambin puede ocurrir con la correccin de las discrepancias longitud de las piernas.
El uso de alzas de zapatos o plantillas puede corregir las discrepancias lo suficiente como para minimizar la
hiperextensin de la cadera en el lado afectado.
Las inyecciones en los puntos gatillo del msculo sartorio pueden ayudar a aliviar los sntomas.
Las Inyecciones de esteroides a nivel espinal o inguinal pueden proporcionar un alivio ms duradero de los
sntomas.

Pronstico
La mayora de los casos son autolimitados.
Las parestesia tiende a resolverse con el tiempo pero el entumecimiento puede persistir.

Sndrome Del Piramidal O Piriforme

El sndrome del piramidal o piriforme es una condicin en la cual el msculo piramidal sufre una contractura o espasmo,
e irrita el nervio citico que pasa por debajo. Esto causa dolor en la regin gltea y puede incluso dar lugar a dolor
referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en de la cadera
las nalgas.

Cul es el msculo piramidal o piriforme

El piramidal es un msculo pequeo situado profundamente dentro de la regin de la cadera y de la regin gltea. Se
inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen citico
mayor, y por fuera con el borde superior del trocnter mayor del fmur. Conecta el sacro con el fmur. Cuando la
cadera est en extensin, su funcin es rotador externo sin embargo, con la articulacin de la cadera flexionada el
msculo se convierte en abductor del fmur.

Como se puede ver en la figura anterior, hay muchos msculos y tendones que componen la regin de la cadera y
de las nalgas. El glteo mayor y el medio han sido seccionados par ver mejor el msculo piramidal y su relacin con el
nervio citico mayor, que sale de la pelvis por el agujero obturador y por debajo y en ocasiones a travs del piriforme
(1-10% de los casos). En la figura siguiente se ve la situacin anatmica desde la parte anterior y posterior de la
pelvis.

Qu causa el sndrome del Piramidal

El sndrome del Piramidal es causado predominante por un acortamiento o una contractura del msculo piramidal, y
mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales:
Sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecnicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce
la causa por la cual el piramidal comienza a irritar el nervio citico; el caso es que cuando este msculo sufre un
espasmo comprime el nervio citico contra la pelvis sea.
Sobrecarga (o errores del entrenamiento): El sndrome de Piramidal se asocia comnmente a los deportes que
requieren mucha carrera, cambios de direccin o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el sndrome del
piramidal no slo se da en atletas. De hecho, una proporcin grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva
una forma de vida sedentaria. Otras causas de la sobrecarga incluyen:

El ejercitar en superficies duras, como el cemento;

El ejercitar sobre tierra desigual;

El comenzar programa del ejercicio despus de un perodo largo de descanso o inactividad;

Aumento intensidad o duracin del ejercicio demasiado rpidamente;

El ejercitar usado zapatos muy usados o mal adaptados;

Atletas de fn de semana con un inadecuado ejercicio de calentamiento y estiramiento y por otra parte un
sobreuso durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y sufre un espasmo.

El permanecer sentado durante largos perodos de tiempo. En estos casos el msculo piriforme sufre una
contractura y comprime el nervio citico.

La regin donde se ubica el msculo piriforme es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y tambin
en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo.
Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a travs de la pelvis y la cadera, y es aqu
donde precisamente tiene protagonismo el msculo piriforme. En posicin erecta o de pie este msculo rota la cadera
hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensin de la columna puede sobrecargar
su base, el hueso sacro que es como "los cimientos" del raquis.
Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilaco de cada lado, en cada
zancada sucede que se bloquea la articulacin sacroilaca. Esta articulacin tiene un recorrido articular muy corto pero
suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el msculo que nace de cada
uno de sus laterales y se dirige a la cadera, que no es otro que el msculo piramidal.
Insuficiencias biomecnicas: Las ineficacias biomecnicas principales que contribuyen al sndrome del piramidal son
defectos mecnicos del pie y del cuerpo, alteraciones de la marcha y malos hbitos de la postura o el sentarse. Otras
causas pueden incluir problemas espinales como discos herniados y estenosis espinal. Otras causas biomecnicas
incluyen:

Malos mecanismos de correr o caminar;

Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas;

Correr o caminar con las puntas de los dedos.

Traumatismos: En algunos casos, el msculo puede ser daado debido a una cada sobre la nalga. La hemorragia en
y alrededor del msculo del piriforme forma un hematoma. El msculo piriforme se hincha y comprime el nervio citico.
El hematoma se disuelve rpido, pero el msculo entra espasmo.
El nervio citico permanece irritado y contina siendo un problema. Eventualmente el msculo se cura, pero algunas
de las fibras del msculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El tejido de la cicatriz no es tan flexible y
elstico
como
tejido
normal
del
msculo.
El msculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presin constante contra el nervio citico.

Otras causas

Anomalas del msculo con hipertrofia.

Anomalas anatmicas del nervio.
Pseudoaneurismas de la arteria gltea inferior, adyacente al piriforme.
La parlisis cerebral.
Artroplastia total de cadera.
Miositis osificante.

El sndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayora de los casos el diagnstico es clnico,
y
no
existen
pruebas
de
confirmacin
y
de
apoyo
a
los
hallazgos
clnicos.
Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el sndrome del piriforme.

Sndrome piriforme primario Esta denominacin se aplica cuando el sndrome es debido a patologa intrnseca
del msculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatmicas, y la miositis osificante.
Sndrome piriforme secundaria (sndrome de la salida plvica) - Esta clasificacin podra abarcar todas las otras
etiologas del sndrome piriforme, con la exclusin de patologa lumbar.

Sntomas
El sndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona ms como
citica. Este sndrome clnico se debe a una compresin del nervio citico por el msculo piriforme, que es idntico en
la presentacin clnica de dolor lumbar asociado con radiculopata L5, S1 debido a patologa discal y / o artropata
facetaria de las ltimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran,
ambas entidades clnicas de manera simultnea. Este dilema diagnstico pone de relieve la necesidad de que los
pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen fsico,
incluyendo
un
tacto
rectal.

Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantreas se ha observado que tienen un sndrome piriforme
subyacente oculto, debido a la insercin del msculo piriforme en el trocnter mayor de la cadera. Si un paciente con

bursitis trocantrea y el sndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirn siendo
resistentes a tratamiento mdico.
El dolor es el sntoma ms comn y ms obvio asociado a sndrome del piramidal. Lo ms frecuente es que se trate de
un dolor profundo en la regin de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior
del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente tambin hasta la pierna y el pie, confundindose con una
hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores son raros. Puede haber sensacin de hormigueo y
entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso. Generalmente, a la gente con sndrome del
piriforme no le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma
inclinada hacia arriba. El dolor tambin se agrava al ponerse en cuclillas.

La debilidad, la rigidez y una restriccin general del movimiento son tambin frecuentes en este sndrome.
La pierna afectada a menudo se rota externamente (los dedos del pie hacia afuera) cuando estn relajados, por ejemplo
cuando se tumban en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del colchn.
La pierna derecha se afecta a menudo despus de conducir una distancia si el pie ha estado en rotacin externa mientras
que presiona el pedal del gas.
Algunos informes sugieren a hembra de 6:1 al predominio masculino.
En muchos casos la afectacin es bilateral.

Exploracin fsica
Es muy desesperante que te digan que no aparece nada en tu columna ni en tu cadera cuando estas pasando algo
parecido a una lumbalgia o a una citica. Las pruebas radiogrficas no revelan nada raro. Los estudios de conduccin
nerviosa del citico no estn especialmente comprometidos. Pero, a la palpacin, se encuentra invariablemente una
gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo"
desencadenante de los sntomas ya indicados, en el centro del glteo, justo donde est comprimido momentneamente
el nervio citico. Es por ello que el mdico deportivo o el clnico que haga el reconocimiento tiene que estar bien
entrenado manualmente si quiere confirmarlo. Cuando se realiza el test de los rotadores externos de cadera estos estn
muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido excesivo sin molestia
ninguna. Cuando se hacen las pruebas musculotendinosas resistidas so negativas lo cual descarta que se trate de algn
tipo de tendinitis. Igualmente se descartarn las bursitis de cadera por palpacin y porque estas se localizan justo en
la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior. Si se observa, por simple inspeccin, los pies del paciente
cuando est tumbado boca arriba suele tener el pie del lado afectado ms rotado hacia fuera como corresponde a un
hipertono de un msculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.

Estudios de imagen

La exploracin radiogrfica de la columna lumbar es obligatorio para excluir una patologa discal asociada y / o
una artrosis.
Hay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magntica ya que han observado cambios en
el msculo piriforme. Sin embargo estas pruebas no son ni prcticas ni fiables para el diagnstico del sndrome
del piriforme. La historia clnica y la exploracin fsica proporcionan la mayor y ms especfico rendimiento
diagnstico para la enfermedad.
La resonancia magntica neurogrfica es una nueva y sensible tcnica de imagen que aumenta los nervios
claramente por la supresin de la seal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y
msculo. El nervio contiene un mnimo de materia grasa, y su seal no es suprimida. Segn Filler y cols., la
resonancia magntica neurogrfica ha demostrado que en el sndrome del piriforme hay una asimetra del
nervio citico con hiperintensidad nervio en la escotadura citica con el 93% de especificidad. Los investigadores
tambin encontraron que la tcnica tuvo una sensibilidad del 64% con respecto a distinguir los pacientes con
sndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener sntomas similares, no tienen la enfermedad (p
<0,01).
El diagnstico ecogrfico con imgenes del msculo piriforme para la evaluacin de la morfologa del msculo
ha demostrado una correlacin significativa de la anomala en la morfologa muscular del piriforme,
especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga y el dolor al subir escaleras, refiriendo el dolor se
en la parte posterior del muslo en el lado sintomtico, y la reproduccin del dolor con la puncin del msculo
piriforme.
La electromiografa en este sndrome es normal

Tratamiento
Terapia Fsica
Debido a que no hay ningn mtodo definitivo para diagnosticar con precisin el sndrome del piriforme, los
regmenes de tratamiento son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clnicos randomizados. A pesar de ello,
existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema.
El dficit biomecnico funcional asociado con el sndrome del piriforme puede incluir los siguientes:

Tensin del msculo Piriforme.

Tensin aumentada de los rotadores externos y adductores de cadera.
Debilidad de los adductores de la cadera.
Disfuncin de la columna lumbar baja.
Hipomovilidad de la articulacin sacroilaca.

Las adaptaciones funcionales a estos dficit son las siguientes:

Deambulacin con el muslo en rotacin externa.

Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad.
Reduccin de la longitud del paso.

Una vez hecho el diagnstico, se deben corregir estos factores biomecnicos subyacentes.
Hay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las sesiones de terapia fsica, as como los masajes,
ya que ayudan a remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curacin de los msculos y tendones. Antes de estirar
el piriforme, se debe movilizar la cpsula articular de la cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento
ms eficaz. Las terapias para los tejidos blandos para el msculo piriforme pueden ser provechosas, incluyendo el
deslizamiento longitudinal con la rotacin interna pasiva de la cadera, as como el deslizamiento transversal y la
liberacin longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La localizacin de la disfuncin de la articulacin
sacroilaca y de espalda baja tambin es importante.
Se proporcionar un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los haga en su casa. Estos
estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del tratamiento, se
harn estiramiento cada 2-3 horas (mientras est despierto) es un elemento clave para el xito del tratamiento no

quirrgico. El estiramiento prolongado del msculo piriforme r se logra, ya sea en una posicin supina o una posicin
ortosttica con la cadera implicada flexionada pasivamente aducida / rotada internamente.
Medicamentos
Junto a la terapia fsica se puede aadir analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.
Infiltraciones
Si an persiste la sintomatologa puede iniciarse el tratamiento con infiltraciones.
La inyeccin de un anestsico local como la lidocaina puede hacer desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar
que el problema est localizado en el msculo piriforme.
La infiltracin con cortisona, mezclada con la medicacin anestsica tambin se ha usado para el tratamiento de este
sndrome.
Otra tcnica es la inyeccin de toxina botulnica en el msculo piramidal contracturado (Botox). La toxina hace que
el msculo se relaje, y deje de ejercer presin sobre del nervio citico. El efecto de la inyeccin de Botox no es
permanente; solo dura generalmente algunos meses. Mientras tanto, sin embargo, se espera que un programa de
estiramientos pueda solucionar el problema.
Para que la infiltracin sea eficaz, se debe localizar el msculo piriforme manualmente si es preciso ayudado por un
tacto recta. El msculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5 pulgadas (8.9 cm). Se debe tener cuidado
para evitar la inyeccin directa del nervio citico. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar
significativamente la eficacia de la inyeccin del msculo piriforme, ya que este msculo profundo no puede ser
directamente visualizado de otro modo.

Ciruga
La ciruga se puede considerar pero generalmente solo como ltimo recurso. Bsicamente hay dos procedimientos.
El primer es la tenotoma del tendn cerca de la insercin del trocnter mayor (descrito por Mizuguchi).
El segundo procedimiento consiste en cortar el msculo en su vientre muscular.
Estos procedimientos quirrgicos se han descrito como eficaces, y no causan ninguna discapacidad postoperatoria
aadida.

Prevencin
La prevencin es la clave. Cuanto ms nfasis se ponga en este apartado mejor resultados se. Hay un gran nmero de
tcnicas preventivas que ayudarn a prevenir sndrome del piramidal, incluyendo modificacin en el equipo de trabajo
y/o en las posiciones que se sientan, tomando reposos prologados al igual que aprender nuevas rutinas para las
actividades repetidoras. Sin embargo, hay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo plazo.
En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudar a preparar los msculos y los tendones para cualquier
actividad que se vaya a hacer. Sin un calentamiento adecuado los msculos y los tendones estarn contracturados y
rgidos. Habr un flujo limitado de la sangre al rea de la cadera, que dar lugar a una carencia de oxgeno y de
nutrientes para los msculos. Esto es una factor bsico para una lesin del msculo o del tendn.
Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los msculos y tendones que sean utilizados durante este
deporte o actividad.
En segundo lugar, la relajacin y la recuperacin son extremadamente importantes; especialmente para los atletas
o los individuos que hagan una actividad fsica vigorosa. Hay que dejar que los msculos se relajen y se recuperarse
despus de una actividad fsica pesada.
En tercer lugar, El fortalecimiento y el condicionamiento de los msculos de las caderas, glteos y parte baja de la
espalda y tambin ayudarn a prevenir el sndrome del piramidal.
Y en cuarto lugar, (y ms importante) los msculos y los tendones flexibles son extremadamente importantes en la
prevencin de la mayora de las distensiones o esguinces. Cuando los msculos y los tendones son flexibles y elsticos,
pueden moverse y realizarse sin ser sufrir distensiones o sobre estiramientos. Sin embargo, si los msculos y tendones
estn tensos y duros, es absolutamente fcil que sean empujados ms all de su gama del movimiento natural. Cuando
sucede esto, se provocan los esguinces y las distensiones.
Para mantener los msculos y tendones flexibles y elsticos, es importante emprender una rutina de estiramientos
estructurada. Se ha incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glteos.

Sentarse con una pierna extendida hacia fuera

y al frente. Sostener el tobillo de la otra pierna
y tirar de l directamente hacia el pecho.
Hacer lo mismo con la otra pierna.

En el suelo, con la cara mirando abajo, doblar

una pierna debajo del estmago, despus
inclinarse hacia el suelo.
Hacer lo mismo con la otra pierna.

En el suelo, con la pierna afecta cruzada sobre

la otra, hacer rotaciones del cuero en sentido
contrario.
Este ejercicio y el anterior estn dirigidos
principalmente para estirar el glteo

Acostado boca arriba, cruzar la pierna afectada

sobre la rodilla contralateral y estirar desde el
muslo de la pierna sana hasta el tronco.

Tumbado boca arriba con las piernas estiradas completamente. Tirar la pierna afectada hacia arriba hacia el pecho,
sosteniendo la rodilla con la mano en el mismo lado del cuerpo y agarrando el tobillo con la otra mano. Intentando
forzar con el tobillo, tirar de la rodilla hacia el tobillo opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a un tope. No
forzar el tobillo o la rodilla ms all del estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus
volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Tumbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la
rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada directamente a travs de la lnea media del cuerpo con la mano
opuesta o una toalla si hace falta, hasta que se note el estiramiento. No forzar la rodilla ms all del estiramiento lo
permita. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La
meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Tumbado en el suelo con la perna afectada cruzada con la otra pierna y las rodillas de ambas piernas dobladas. Tirar
suavemente de la rodilla ms baja hacia arriba hacia el hombro del mismo lado del cuerpo hasta que se note el
estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida.
La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Estiramiento de los glteos para el msculo piriforme:

Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo y a travs del tronco del cuerpo de modo que la rodilla
afectada est fuera del tronco. Mantener extendida la pierna no-afectada recta y mantener la pelvis recta. Manteniendo
la pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrs inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se nota
el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el suelo. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos,
despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Sndrome Del Tnel Tarsiano

Definicin
Se conoce como tnel del tarso al sitio localizado en la parte interna del tobillo, posterior e inferior al malolo medial,
por donde pasa el nervio tibial posterior, la arteria y la vena y los tendones flexores. El sndrome del tnel tarsiano se
refiere a la compresin del nervio en el interior de este canal, pero el trmino se ha aplicado de manera poco estricta a
la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas.

Anatoma
En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a travs de un canal osteofibroso bajo el retinculo flexor (ligamento lacinado).
Este techo fibroso no distensible se extiende desde el malolo interno, en los sentidos posterior e inferior, hasta el lado
interno de la tuberosidad del calcneo y mide entre 2,5 y 3 cm de ancho, con bordes indefinidos. Su borde proximal
contina con la fascia profunda que cubre la pantorrilla; en el plano distal, su borde anterior contina con la fascia
profunda de la mitad interna de la planta. Desde este techo fibroso se proyectan tabiques hasta el calcneo, que
separan los tendones del tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie y el flexor largo del dedo gordo. Entre estos
ltimos dos tendones, el nervio tibial, la arteria tibial posterior y las venas satlite atraviesan el "tnel tarsiano".

A nivel del tnel, el nervio tibial posterior y se divide en los nervios plantares interno y externo, y adems del nervio
alberga a la arteria y vena tibiales posteriores y a los tendones flexores plantares del pie (flexor largo de los dedos,
tibial posterior y flexor largo del primer dedo).

Causas
El sndrome del tnel tarsiano es una neuropata por compresin del nervio tibial multifactica que normalmente se
manifiesta con dolor y parestesias que se irradian desde el tobillo medial distalmente y, en ocasiones, de manera
proximal. Estos hallazgos pueden tener una variedad de causas, que pueden clasificarse como factores extrnsecos,
intrnsecos o de tensin en el desarrollo de los signos y sntomas del sndrome del tnel del tarso.

Comprensin desde fuera del tnel:

o fragmentos seos secundarios a fracturas desplazadas del extremo distal de la tibia, el astrgalo o el
calcneo,
o tenosinovitis o gangliones de una vaina
o tendinosa adyacente,
o invasin de hueso y partes blandas en caso de artritis reumatoidea o espondilitis anquilosante
o alteraciones anatmicas, como el valgo del retropi (la tensin del nervio aumenta con la dorsiflexin
y eversin del pie)
Compresin del nervio tibial desde dentro del tnel:
o varicosidades,
o tumor nervioso (neurilemoma)

o fibrosis perineural
o lipoma
o exostosis
Tensin del nervio puede ser causada por alteraciones anatmicas, como el valgo del retropi (la tensin del
nervio aumenta con la dorsiflexin y eversin del pie). Un pie valgo puede provocar sntomas que son idnticos
a los de una compresin del nervio circunferencial.

Fisiopatologa
El sndrome del tnel tarsiano es una neuropata por compresin del nervio tibial que est situado en el canal del tarso.
El canal del tarso est formado por el retinculo flexor, que se extiende posteriormente y distal al malolo medial.
Los sntomas de las neuropatas por compresin y por tensin son similares; Por lo tanto, las diferencias en estas
condiciones no pueden ser simplemente identificados por los sntomas. En ciertos casos, las neuropatas de
compresin y tensin pueden coexistir.
El fenmeno de doble aplastamiento se origina en el trabajo publicado por Upton y McComas en 1973. La hiptesis
detrs de este fenmeno puede expresarse de la siguiente manera: el dao local a un nervio en un sitio a lo largo de
su curso puede deteriorar suficientemente el funcionamiento general de las clulas nerviosas (axones afluyentes), de
tal manera que las clulas nerviosas se vuelven ms susceptibles al trauma de compresin en los sitios distales que
normalmente sera el caso.
Los nervios son responsables de la transmisin de seales aferentes y eferentes a lo largo de su longitud, y tambin
son responsables de mover sus propios nutrientes, que son esenciales para el funcionamiento ptimo. El movimiento
de estos nutrientes intracelulares se lleva a cabo a travs de un tipo de citoplasma dentro de la clula nerviosa llamada
axoplasma (refirindose a citoplasma del a axn). El axoplasma se mueve libremente a lo largo de toda la longitud del
nervio. Si se bloquea el flujo del axoplasma (es decir, el flujo axoplasmtico), el tejido nervioso que est distal al sitio
de la compresin es privado nutricionalmente y ms susceptibles a lesin.
Upton y McComas sugerido adems que una alta proporcin (75%) de los pacientes con una lesin del nervio perifrico,
de hecho, tienen una segunda lesin en otro lugar. Los autores dan a entender que ambas lesiones contribuyen a los
sntomas de los pacientes. Estas lesiones fueron estudiadas originalmente en casos de lesin del plexo braquial con
una mayor incidencia de la neuropata del tnel carpiano. Un ejemplo anlogo del fenmeno de doble aplastamiento
en los pies sera una compresin de la raz nerviosa S1, resultando en un aumento de la probabilidad de la neuropata
de compresin en el canal del tarso.

Manifestaciones clnicas
La evaluacin clnica del paciente con sospecha de neuropata perifrica debe incluir una cuidadosa revisin de la
historia clnica, con especial atencin a las enfermedades sistmicas que pueden estar asociados con la neuropata
perifrica, tales como la diabetes y el hipotiroidismo.

El sndrome del canal del tarso o tarsiano se caracteriza por:

Dolor y parestesias en la cara plantar del pie e irradiado hacia los dedos o hacia la parte distal de la cara interna
de la pantorrilla, entumecimiento, pinchazos o sensacin de quemazn de intensidad variable, que dificultan la
marcha y que tpicamente empeoran en la noche o cuando el taln se coloca en extremos de dorsiflexin

Disminucin del control de la flexin plantar y dorsal de los dedos, con la consiguiente dificultad de separacin
de los mismos, consecuencia, por lo general, de la compresin del nervio tibial posterior o de alguna de sus
ramas terminales (nervio plantar interno, nervio plantar externo y nervio calcneo interno).
Los sntomas generalmente desaparecen con el descanso, a pesar de que por lo general no desaparecen por
completo.

Exploracin

Atrofia de los msculos intrnsecos del pie que puede originar un aumento del puente plantar (pie cavo). Podra
provocar dedos en garra en forma secundaria.
Maniobra de Tinel positiva.
La compresin manual durante 30 segundos puede reproducir los sntomas.
Es recomendable realizar tambin el test de discriminacin de dos puntos en los lados mediales y laterales de
ambos pies. Si la discriminacin de dos puntos se encuentra aumentada en uno de los lados del pie, esto
indicara que rama del nervio plantar se encuentra comprimida.
La eversin y flexin dorsal pueden causar sntomas que aumentan en el rango de punto final del movimiento.

El examen fsico puede mostrar sensibilidad reducida al tacto ligero, pinchazo, y la temperatura en pacientes
con neuropata distal simtrica sensoriomotora.
Una deformidad en valgo del retropi puede potenciar los sntomas del
sndrome del tnel tarsiano porque la deformidad puede aumentar la
tensin debido a un aumento en la eversin y flexin dorsal.

Pruebas diagnsticas

Electromiograma y velocidad de conduccin nerviosa. Aparecen

alteraciones en el 80% de los casos. De todas formas hace falta un
explorador experimentado. la clnica es lo que manda a la hora de tomar
una decisin.
Resonancia Magntica. til para identificar gangliones o masas
intrnsecas en el sitio especfico de la compresin

Diagnstico diferencial

fascitis plantar,
fracturas de estrs de la parte posterior del pie, en especial el calcneo,
hernia de disco vertebral,
neuropatas perifricas, tales como las causadas por la diabetes o alcoholismo, y
artritis inflamatorias, tales como el sndrome de Reiter o artritis reumatoide.

Tratamiento
Conservador:
El tratamiento conservador puede consistir en antiinflamatorios o en la elevacin temporal del tacn del calzado o en
infiltraciones locales o en varios de ellos combinados, segn la causa desencadenante.
La inyeccin local de esteroides en el canal del tarso es un un enfoque conservador
aceptable en el tratamiento temprano de la neuropata del tnel tarsiano. Estas
terapias pueden ocasionalmente producir un alivio completo de los sntomas, pero
tienen que llevarse a cabo con prudencia, ya que puede producirse una lesin del
nervio por tcnica incorrecta.
La fisioterapia puede ser de algn valor para reducir el edema de los tejidos blandos,
por lo tanto aliviando la presin en el compartimento.
Adems, es importante mejorar la flexibilidad en los pacientes sintomticos que presentan una contractura del msculo
gemelo del trceps sural.
En los casos en los que el paciente tiene un pie plano valgo, puede estar indicada una
ortesis del pie bien diseado para reducir la tensin sobre el nervio tibial por la
disminucin de la carga sobre la columna medial. Esto se logra proporcionando un
desplazamiento longitudinal medial en la ortesis, tanto para la parte posterior del pie y la
puntera.
El uso de frulas nocturnas con el pie en flexin plantar y varo se puede considerar en
los pacientes con un pie valgo. La eficacia a largo plazo de estos tratamientos carece de
estudios comparativos bien controlados con medidas de resultado, pero se usa
comnmente en la prctica clnica.
Quirrgico:
La descompresin est indicada para aquellos casos confirmados.
Cuando el tratamiento conservador no logra aliviar los sntomas del paciente, la intervencin quirrgica puede estar
justificada.
Las masas ocupantes de espacio requieren la eliminacin.
La neurlisis externa del nervio puede ser necesario si la exploracin quirrgica demuestra adherencias o tejido
cicatricial como la causa del atrapamiento del nervio. Por otra parte, si la cicatrizacin o atrapamiento encapsula el
tejido nervioso, adems de neurlisis externa, se justifica una liberacin del epineurio.

El nervio tibial y sus ramas deben ser expuestas con meticulosidad y desalojadas. Hay que recordar que el retinculo
flexor es un engrosamiento fibroso de la fascia profunda de recubrimiento proximal de la pantorrilla. La liberacin debe
incluir la incisin de 1 a 2 cm de la fascia profunda por arriba del borde proximal del retinculo flexor, adems de seguir
los nervios plantares interno y externo, por debajo del abductor del dedo gordo, dado que una o ambas de estas ramas
pueden atravesar los cabestrillos fasciales cuando ingresan en la superficie plantar del pie. Si hay un pie plano asociado
se debe seguir el nervio plantar interno por debajo del nivel de la tuberosidad escafoidea, para verificar que esta rama
no est comprimida por el ligamento calcaneoescafoideo o los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo
de los dedos del pie, cuando cruzan. Esto significa que se debe liberar parte del origen de abductor del dedo gordo y
retraer este msculo en sentido plantar.
Los

resultados

no

son

tan

satisfactorios

como

en

otros

sndromes

compresivos.

Estudios recientes
Gondring et al hizo una evaluacin prospectiva de 46 pacientes consecutivos (56 pies) que recibieron tratamiento no
quirrgico y quirrgico para el sndrome del tnel del tarso y la intensidad del dolor documentado antes y despus del
tratamiento con el Wong-Baker FACES Dolor Rating Scale aplicada a las regiones anatmicas del nervio plantar del
pie.
En el estudio de Gondring, en los pacientes que recibieron tratamiento no quirrgico exitoso, la intensidad global del
dolor mejor significativamente en el calcneo medial, plantar medial, y las regiones del nervio plantar lateral. En los
pacientes que tenan sntomas a pesar del tratamiento conservador, el tratamiento quirrgico result en una mejora
significativa del dolor en el calcneo medial y regiones nervio plantar medial, pero no en el rea del nervio plantar
lateral. La latencia de conduccin del nervio motor pretratamiento fue significativamente mayor en los pacientes que
recibieron tratamiento quirrgico que en los que tenan slo tratamiento no quirrgico. Los autores concluyeron que los
modelos anatmicos de calificacin en la intensidad del dolor pueden ser tiles en la evaluacin del pretratamiento y
el
seguimiento
de
del
sndrome
del
tnel
tarsian.
Antoniadas et al hizo una revisin bibliogrfica del sndrome del tnel del tarsiano posterior y encontr que el
diagnstico preciso requiere exmenes apropiados clnicos, neurolgicos, y neurofisiolgicos. Las tasas de xito de
44-91% se alcanzaron con el tratamiento quirrgico. Se encontr que los resultados son mejores en los casos
idiopticos que en los casos postraumticos, y si la ciruga fracasa, la reoperacin se indica slo en pacientes con
liberacin inadecuada.

Sndrome Del Tnel Tarsiano Anterior

El sndrome del tnel tarsiano anterior es una neuropata por atrapamiento raramente reportado del nervio peroneo
profundo bajo el retinculo extensor en el tobillo. El techo del tnel es el retinculo extensor inferior. El suelo es la fascia
que recubre el astrgalo y el navicular. Dentro del tnel hay cuatro tendones, una arteria, una vena y el nervio peroneo
profundo.
Tanto los tratamientos quirrgicos (descompresin y neurlisis del nervio peroneo profundo, distal a la articulacin de
tobillo) como los conservadores (infiltracin de esteroides o inmovilizacin, o ambos) han sido exitosos.

Anatoma
El nervio peroneo profundo nace como una rama del nervio peroneo comn a nivel de la cabeza del peron. El nervio
peroneo profundo entra en el compartimento anterior de la pierna pasando por debajo del msculo peroneo lateral largo
y luego discurre oblicuamente hacia delante por debajo del msculo extensor de los dedos.
A continuacin, se desplaza distalmente a lo largo de la superficie anterior de la membrana
intersea. En el tercio superior de la pierna el nervio peroneo profundo est localizado entre
los msculos extensor largo de los dedos y tibial anterior, y pasa inferior a la largo del tendn
extensor del dedo gordo en el tercio inferior de la pierna. El nervio es lateral a la arteria tibial
anterior y entre el extensor largo del dedo gordo y los tendones del extensor largo de los
dedos, justo proximal a la articulacin del tobillo. Luego se divide comnmente en ramas
terminales medial y lateral alrededor de 1,3 cm por encima de la articulacin del tobillo.
La rama medial se desplaza al primer espacio intermetatarsiano a lo largo del trayecto de la
arteria dorsal del pie que se encuentra entre el tendn del extensor
largo del dedo gordo y el borde medial del msculo extensor corto
del dedo gordo, donde se perfora la fascia profunda en el primer
espacio interdigital. En este punto, se divide en dos nervios
cutneos, los cuales abastecen a la cara medial del dedo gordo y la
cara lateral del segundo dedo.
La rama lateral se agranda justo por debajo del msculo extensor
corto de los dedos para abastecer a una rama motora para el
msculo y luego da ramas terminales para abastecer la sensibilidad
de las articulaciones metatarsofalngicas segunda, tercera y cuarta.
Se ha encontrado que una rama motora accesoria del nervio
peroneo superficial que inervan el extensor corto de los dedos entre
19% y 28% de los sujetos.
A medida que los nervios y los tendones pasan a lo largo del tobillo,
pasan a casi un ngulo de 90 ; para evitar el efecto cuerda del arco
son mantenidos en su lugar por el retinculo. El retinculo extensor
superior es poco definible y se extiende desde la cara distal del
peron a la cresta tibial anterior y el malolo medial. El retinculo
extensor inferior tiene una configuraron en forma de Y, que se
origina en el seno del tarso y el canal del tarso lateralmente y luego
se inserta en el malolo medial proximal y la cua medial y navicular
distal.

Etiologa
El sndrome del tnel tarsiano anterior es causado por una compresin del nervio peroneo profundo, ya sea por el
tendn del extensor largo del dedo gordo o el retinculo extensor inferior. El nervio se encuentra en un rea sin
proteccin del pie y tobillo y tambin puede ser comprimido por la cabeza del astrgalo como el nervio pasa sobre el
rea de la articulacin talonavicular.
Cualquier cosa que pueda causar la compresin anormal del nervio peroneo profundo
puede ser una causa del sndrome, incluyendo fracturas, subluxaciones, masas de
tejidos blandos, y el uso de botas de cordones. El nervio peroneo profundo se sufre un
estiramiento mximo, mientras que el pie est en flexin plantar y los dedos se
extienden, que es la posicin de los pies en los zapatos de tacn alto que usan las
mujeres. Esta tensin mxima tambin apoyara los hallazgos clnicos que el sndrome
del tnel tarsiano anterior empeora en la noche, en algunos pacientes, debido a la
posicin del pie durante el sueo.
Una etiologa biomecnica del sndrome del tnel tarsiano anterior descrita en la
literatura es el resultado de una deformidad en valgo del antepi asociada asociada con
una flexin plantar del primer rayo, que se compensa con la supinacin de la articulacin
subastragalina y la inversin de la mediotarsiana.
Otros factores de riesgo

Esguinces de tobillo recurrentes.

Deportes que implican dar patadas (es decir. El ftbol).
Hacer abdominales con un pie enganchado en una barra).
Pobre fuerza y flexibilidad.
Artritis o espolones seos del tobillo.

Prevencin

Calentar y estirar adecuadamente antes de la actividad.

Mantener la forma fsica:
o flexibilidad del pie y del tobillo.
o fuerza
muscular
y
resistencia.
El acondicionamiento cardiovascular.
Usar el equipo adecuado y bien colocado (es decir. Los zapatos o botas de esqu).
Taping, flejes de proteccin, refuerzos en el calzado pueden ayudar a prevenir los esguinces de tobillo y lesin
del nervio por estiramiento.

Pronstico
Si se trata adecuadamente, el sndrome del tnel tarsiano anterior es generalmente curable; algunos casos pueden
resolverse espontneamente. En ocasiones, la ciruga es necesaria.

Complicaciones relacionadas
Entumecimiento
permanente
y
dedos
de
Dolor
persistente
en
el
La incapacidad para competir debido al dolor.

los
pie

pies

dbiles
o

en
en

el

pie
el

afectado.
tobillo.

Manifestaciones clnicas

Disestesias en el primer espacio interdigital y los lados yuxtapuestos de los dedos adyacentes.
Disminucin de la sensibilidad epicrtica en el primer espacio interdigital. Tambin puede haber disestesias que
se irradian de manera proximal hacia el compartimiento anterior de la pierna.
Sensibilidad a la presin a lo largo del nervio peroneo profundo puede estar presente ya sea por debajo del
retinculo extensor inferior, o distal en el pice de los primeros y segundos espacios interdigitales en las
articulaciones metatarso-cuneiforme.

El dolor y el malestar en el tobillo y en la parte superior del pie, de vez en cuando se irradia a la parte
superoexterna del pie (cerca del tobillo), y entre los primeros y segundos dedos de los pies.
El dolor, por lo general aumenta con las actividades deportivas.
El dolor nocturno tambin es comn debido a que el pie se mantiene en flexin plantar que hace que el nervio
peroneo profundo este en posicin estirada
Puede haber dolor que se alivia al quitarse los zapatos y descansar.

Exploracin

El paciente puede presentar debilidad en la extensin de los dedos del pie, debido a la participacin del msculo
extensor corto del pulgar y de los dedos.
Puede haber un signo de Tnel al percutir en el msculo extensor corto del dedo gordo. o por debajo del
retinculo extensor.
Los sntomas del paciente pueden ser reproducidos por flexin plantar e inversin del pie.
Puede haber atrofia del msculo extensor corto de los dedos del pie.
El electromiograma puede ser positivo.
Del mismo modo, La condicin debe ser diferenciada de atrapamiento del nervio peroneo superficial,
atrapamiento del nervio peroneo comn en la cabeza del peron, radiculopata lumbosacra, trastornos
neuromusculares, y la polineuropata,

Diagnstico

diferencial

Cuando un paciente se presenta con dolor en la parte anterior del pie junto con un sndrome del tnel del tarso anterior,
el diagnstico diferencial puede incluir

radiculopata lumbar,
neuropata perifrica,
sndrome del tnel tarsiano medial.
neuroma de Morton,
atrapamiento del nervio superficial,
gota,
enfermedad vascular perifrica,
pinzamiento seo en el tobillo, y
esguince de tobillo o fractura.

Es muy importante distinguir entre un atrapamiento del nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo. El
nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie en su parte cutnea, y la percusin de la rama intermedia cutnea
dorsal provocar parestesias, dolor, y un signo Tinel positivo. La compresin del nervio peroneo superficial no dar
lugar a atrofia muscular al igual que la compresin del nervio peroneo profundo.
La compresin del nervio peroneo comn proximal a nivel del cuello del peron tambin debe considerarse en el
diagnstico diferencial del sndrome del tnel del tarso anterior. La compresin de este nervio se traducira en la
debilidad de los msculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos. An ms proximal sera una
radiculopata L5 a S2 que producira ms deterioro sensorial en un patrn de dermatomas, y la prdida de los reflejos
tendinosos profundos de Aquiles.
Los estudios electromiogrficos y de conduccin nerviosa pueden determinar si hay afectacin del nervio ms proximal,
como una radiculopata lumbar o si hay una polineuropata. El punto de estimulacin es proximal a donde se sospecha
que est el atrapamiento. Estos resultados deben tomarse con cautela y correlacionados con los hallazgos clnicos
porque la denervacin crnica o aguda del extensor corto de los dedos es comn en muchas otras enfermedades
nerviosas perifricas y tambin en algunos sujetos normales.

Tratamiento
El tratamiento inicial de un sndrome del tnel tarsiano anterior debe ser conservador.

El paciente debe suspender el uso de calzado apretado, botas y zapatos de tacn alto que promueven el
estiramiento del nervio.
El uso de ortesis para evitar traccin excesiva sobre el nervio peroneo profundo.
Infiltracin del tnel tarsiano anterior con corticosteroides.

Cuando las medidas conservadoras fallan, la exploracin quirrgica puede ser necesaria. Los factores crticos para la
liberacin neuronal implican una exploracin adecuada y la liberacin del nervio varios centmetros por encima y por
debajo del retinculo extensor inferior, para prevenir la fibrosis y adherencias patolgicas, la cual puede inhibir la
movilidad. La incisin simple del retinculo no es satisfactoria, ya que la etiologa de este trastorno puede estar ms
relacionado con estiramiento de los nervios que la mera compresin.
Las ramas sensitivas del nervio peroneo superficial seran vulnerables en el extremo distal de la liberacin o la
neurlisis, y el nervio peroneo profundo requerira exposicin distal a la rama profunda para el extensor corto del dedo
gordo. Puede ser necesario liberar ambas ramas del retinculo extensor inferior.

Neuroma De Morton
El Neuroma de Morton o neuroma interdigital plantar es causado cuando un nervio
es apretado. Este compresin usualmente se presenta como dolor entre el tercer
y el cuarto dedo del pie pero puede ser en cualquier espacio interdigital. Unos
zapatos muy pequeos pueden apretar y juntar los huesos. El nervio responde
formando un neuroma, que es una formacin de tejido extra en el nervio. Estos
neuromas producen dolor que puede extenderse dentro de los dedos del pie.
El tratamiento usualmente implica el uso de zapatos ms anchos y tomar
medicaciones oralmente para disminuir la hinchazn alrededor del nervio. Una
almohadilla debajo de la planta del pie para separar los huesos es muchas veces
beneficiosa. Tambin se puede inyectar corticoide alrededor del nervio. Si el
problema continua, entonces puede estar indicado un procedimiento quirrgico.
Los sntomas de este trastorno fueron descritos por primera vez por el pedicuro
de la reina de Inglaterra Durlacher, en 1845, quien lo describi como
una forma de afectacin neurlgica que afecta al nervio plantar entre el
tercer y cuarto metatarsianos". posteriormente, sta entidad fue
llamada despus neuroma o metatarsalgia de Morton, debido a que
T.G. Morton de Filadelfia en 1876 ampli la descripcin y postul que
el neuroma era provocado por el choque de la rama digital comn del
nervio plantar externo del cuarto espacio interdigital contra las cabezas
del 4 y 5 metatarsianos.

Etiologa
Se especula que como el nervio digital comn del tercer espacio
intermetatarsiano est formado por ramas del nervio plantar medial y
lateral, esto hace que este nervio sea ms grueso que los de los otros
dedos, de tal manera que est sometido a traumatismos ms
frecuentes que los otros nervios. Por otro lado descansa sobre el tejido
subcutneo de la planta del pie junto con una arteria y una vena. Sobre
el nervio est el ligamento transverso metatarsiano profundo. Este ligamento es muy fuerte y mantiene los
metatarsianos juntos y forma el techo del compartimento del nervio. En cada paso, el suelo empuja el nervio hacia
arriba y el ligamento metatarsiano transverso profundo lo empuja hacia abajo, de esta forma el nervio se ve
comprometido en este espacio provocando una neuropata por atrapamiento del nervio plantar digital comn, que lleva
a una degeneracin lenta de las fibras nerviosas. La causa de que aumente de tamao no est bien determinada.

La causa de que ocurra esta compresin durante el soporte de peso puede ser debida a:

aplanamiento o cada del arco transversal del pie,

pes planos,
uso de tacn alto,
uso de calzado apretado,
etc.

Presentacin Clnica

Mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1). El rango de edad oscila entre 18 y 60 aos, pero es diagnosticado
ms frecuentemente entre los 40 y 60 aos. Generalmente se presenta unilateralmente, pero la forma bilateral se da
en un 15% de los casos. El espacio ms afectado es el tercero (70%-80%), y en segundo lugar en el segundo espacio
intermetatarsiano (20%-30%).
El sntoma primario es el dolor localizado en la parte plantar del pie entre las cabezas
de los metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de tipo quemante y
se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60% de los casos; puede ser
agudo o sordo. Los sntomas son agravados por las actividades que se realizan de
pie, y ms si el calzado es ajustado y con tacn alto. Se alivia con el reposo, al
descalzarse o masajear el antepi.
Tambin puede haber adormecimiento en los dedos de los pies, o una sensacin
desagradable en los dedos de los pies.
Al examen fsico se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los
metatarsianos del espacio afectado.
Signo de Mulder:
Con una mano se agarra la parte delantera del pie s para comprimir el arco
metatarsiano transverso. El espacio intedigital sintomtica se aprieta entre el dedo
ndice y el pulgar de la otra mano. Se puede notar un clic palpable (signo positivo
Mulder). Se cree que es causado por el nervio interdigital engrosado a medida que
avanza por debajo del ligamento intermetatarsiano transversal.

Diagnstico
Exploracin por imgenes
Radiografa simple: til para descartar fracturas, luxaciones metatarsofalngicas o signos de artrosis.
Resonancia magntica: se utiliza para asegrese de que la compresin no es causada por un tumor en el pie. La RM
tambin determina el tamao del neuroma y si el sndrome debe ser tratado conservador o quirrgicamente, y en este
ltimo caso la cantidad de nervio que hay que resecar.
Ecografa
La ecografa muestra una masa redonda hipoecoica, de bordes ntidos, que interrumpe la columna de grasa hiperecoica
que existe entre los metatarsianos sin solucin de continuidad con la grasa subcutnea. Cuando el neuroma se
comprime lateralmente, puede extruirse hacia la planta del pie siendo entonces palpable y mostrando el signo
ecogrfico de Mulder
Electromiograma
Pruebas de electrodiagnstico se ha descrito para ayudar en el diagnstico, pero su uso no es comn y su utilidad an
no se ha determinado.

Procedimientos de Diagnstico
Una inyeccin de anestsico local con una tcnica estril puede ser til en la evaluacin diagnstica del neuroma de
Morton. La resolucin temporal del dolor, parestesias, o ambos, en respuesta a la inyeccin puede confirmar la
localizacin de la patologa. Una respuesta positiva a la inyeccin tiende a ser predictivo de resultados satisfactorios
posquirrgicas.

Tratamiento
Tratamiento Conservador:
En la mayora de los casos, el tratamiento inicial consiste en usar calzado amplio,
blando, con poco tacn. La utilizacin de una plantilla, con soporte blando
metatarsiano justo proximal a la cabeza de los metatarsianos, disminuye la
presin sobre la regin comprometida y ayuda a separar las cabezas de dichos
huesos.
Tambin se puede ayudar de antiinflamatorios no esteroideos.
Los pacientes que no responden a las medidas anteriores se utiliza una infiltracin un anestsico local y un corticoide
para reducir al inflamacin.

Conviene revisar al paciente despus de una o dos semanas para valorar el resultado. Si la respuesta es positiva se
puede intentar seguir con el tratamiento conservador y las medidas ortopdicas antes descritas.
La esclerosis del nervio digital (neuroablacin o neurlisis qumica) se lleva a cabo usualmente con alcohol al 4%. Se
realizan varias inyecciones para destruir el nervio a intervalos de 7 a 10 das. El xito de este tratamiento oscila entre
el
60-90%
Otro procedimiento utilizado en el tratamiento del neuroma de Morton es la neuroablacin criognica. Se utiliza una
sonda de 5.5 mm que se enfra a -70C lo que produce la destruccin del tejido nervioso. Con esta tcnica se alcanza
hasta un 65% de xitos.
Tratamiento Quirrgico:

Si bien la mayora de los pacientes responden bien al manejo conservador inicial,

Roger Mann describe quedel 60% al 70% requieren ciruga. La tcnica quirrgica
ms utilizada es la reseccin del nervio interdigital mediante un abordaje dorsal con
liberacin parcial del ligamento intermetatarsiano. Esta va de abordaje permite la
carga precoz pero en algn caso puede provocar un cierto grado de inestabilidad por
cortar el ligamento intermetatarsiano.
La otra va de abordaje es la plantar, en la cul la incisin se hace en la planta del
pie. El paciente debe utilizar muletas cerca de 3 semanas y la cicatriz puede provocar
incomodidad en la marcha. La ventaja del abordaje
plantar es que el neuroma se puede ser alcanzado
fcilmente y resecado sin cortar ninguna estructura.
En caso de un neuroma recurrente se utiliza un abordaje plantar.
Un reciente estudio clnico controlado aleatorio que compar el abordaje dorsal y el
plantar mostr que los resultados y las tasas de complicaciones entre los 2 abordajes
quirrgicos no mostraron diferencias significartivas, pero hubo diferentes tipos de
complicaciones que ocurrieron en cada grupo de clnicas similares. El grupo plantar
ms comnmente tuvo complicaciones menores relacionadas con la cicatrizhipertrficas, mientras que las complicaciones del grupo dorsal fueron variadas.