Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Listado de Estndares de
Acreditacin
Para Establecimientos de Salud del nivel III-1
Versin 02
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
DIR.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo Criterio
DIR1-1
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
R.M. N 511-2005/MINSA,
que aprueba las Guas de
Prctica Clnica en
Emergencia en Pediatra
R.M. N 516-2005/MINSA,
que aprueba las Guas de
Prctica Clnica en
Emergencia en el Adulto
DIR1-2
Criterio
El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan estratgico (misin, visin,
polticas institucionales, objetivos y metas).
0: No ha formulado participativamente; 1: Ha formulado participativamente y no lo ha difundido; 2:
Ha formulado participativamente y difundido
DIR1-3
R.M. N 1001-2005/MINSA,
que aprueba la Directiva para
la Evaluacin de las
Funciones Obsttricas y
Neonatales en los
DIR1-4
Establecimientos de Salud
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo Criterio
DIR1-5
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
DIR1-6
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
DIR1-7
Criterio
El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de salud con la participacion de las
autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atencin sanitaria y el
desarrollo de sus servicios.
0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulado pero no participativamente, 2: Ha sido formulado
participativamente.
Los resultados de las mediciones de las funciones obsttricas neonatales realizadas en los ltimos
dos semestre estn dentro de los niveles esperados para el establecimiento de salud.
0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones estn en el nivel
esperado; 2: Todas las mediciones del perodo estn en los niveles esperados.
La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin del personal a las guas de prctica
clinica para la atencin de las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o regional.
0: La adhesin del personal es menor al 50%; 1: La adhesin del personal est entre el 50% y el
80%; 2: Logra adhesin mayor al 80%.
DIR1-8
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
La Direccin del establecimiento de salud define sus metas respecto a las estrategias nacionales y
regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo Anual).
0: Define sus metas para menos del 50% de las estrategias 1: Define sus metas para el 50 y 80%
de las estrategias; 2: Define para ms del 80% de las estrategias.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
DIR.2
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo Criterio
DIR2-1
LEY N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo
General
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin DIR2-2
y Funciones de los Hospitales
Criterio
Las actividades de los planes estratgico, operativo y de contingencias son asignadas formalmente
a los responsables de cada unidad/rea/servicio del establecimiento de salud.
0: No son asignadas formalmente; 1: Asignadas formalmente en forma parcial; 2: Asignadas en su
totalidad.
Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades contenidas en los planes
estratgico, operativo y de contingencia en espacios de participacin segn lo establecido.
0: No dan cuenta; 1: Dan cuenta parcialmente o solo institucionalmente; 2: Dan cuenta en los
espacios de participacin establecidos.
DIR2-3
El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el Plan Operativo Anual a la
fecha de evaluacin.
0: Cumple menos del 60% del nivel esperado; 1: Cumple entre el 60% y 80%; 2: Cumple ms del
80% del nivel esperado.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GRH.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
Criterio
El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso humano y
se orienta a cubrir las competencias requeridas en el manual de organizacin y funciones.
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales GRH1-2
GRH1-3
GRH1-4
GRH.2
GRH2-1
El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. N 616-2003-SA/DM,
de salud participan en las decisiones
que aprueba el Modelo de
y anlisis de la situacin institucional. Transparencia
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
Eficacia
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
GRH2-2
Criterio
Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas, proponen soluciones y
participan en las decisiones para mejorar el desempeo de los recursos humanos.
0: Slo identifican; 1: Identifican y proponen; 2: Identifican, proponen y participan en las
decisiones.
GRH.3
El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con
enfermedades transmisibles, as como otras acciones para cautelar la salud del personal
asistencial.
0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reas de riesgo; 2: Facilita y
cubre a todos.
Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun tipo de seguro de salud
basico.
0: El personal no est protegido 1: El 80% del personal est protegido 2: El 100% est protegido.
GRH.4
El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano para
R. M. N 111-2005/MINSA, GRH4-1
que aprueba los Lineamientos ESPECFICO que brinde servicios segn el MAIS, priorizando el enfoque de promocin de la salud.
de Poltica de Promocin de la PARA SECTOR
PBLICO
Salud
0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan pero no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo
ejecuta.
GRH4-2
El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano,
orientado a lograr los objetivos institucionales.
0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan pero no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo
ejecuta.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GCA.1
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
D. S. N 013-2006-SA, que
aprueba el Reglamento de
Establecimientos y Servicios
Mdicos de Apoyo
R.M. N 519-2006/MINSA, que
aprueba el documento tcnico
Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizcin y
Funciones de los Hospitales
Cdigo criterio
GCA1-1
Criterio
El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad formalmente designado y capacitado
para cumplir sus funciones.
0: No se cuenta; 1: Est formalmente designado pero no est capacitado; 2: Cumple con todo lo
establecido.
GCA1-2
Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal capacitado para realizar
procesos de mejoramiento continuo de la calidad.
0: No cuenta con personal; 1: El personal que ejecuta estos procesos no est capacitado; 2:
Cumple con todo lo establecido.
GCA1-3
GCA1-4
GCA1-5
Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la organizacin que responde a las
necesidades de usuarios internos y externos.
0: No se cuenta; 1: Se cuenta y est orientado a un solo tipo de usuario ; 2: Cumple con todo lo
establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GCA.2
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
GCA2-3
Criterio
El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos para recoger sugerencias,
quejas o reclamos de sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc.)
0: No ha definido; 1: Ha definido pero no estn implementados; 2: Cumple con todo lo establecido.
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y responder a las quejas
y reclamos de los usuarios (metodologas, instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con
los pasos requeridos.
0: No est documentado; 1: Cuenta con el procedimiento documentado pero cumple parcialmente
con los pasos; 2:Cumple con todo lo establecido.
El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de informacin del proceso de atencin que
brindar a sus usuarios y es adecuado culturalmente segn realidades locales.
0: No ha definido; 1: Ha definido pero no ha sido difundida o no est adecuado culturalmente; 2:
Cumple con todo lo establecido.
GCA2-4
GCA2-5
Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios
(pueden ser de tipo geogrfico, arquitectnico, econmico, cultural u organizacional), se
documenta su anlisis y se identifican acciones factibles de implementar desde la institucin.
0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se han establecido acciones para
superarlas 2: Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
GCA2-6
Criterio
Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios que dependen del
establecimiento de salud de acuerdo con lo identificado.
0: No se ha desarrollado; 1: Se ha desarrollado menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se
ha desarrollado ms del 80% de lo identificado.
GCA2-7
GCA2-8
El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las zonas de contacto
(emergencia, consulta externa, hospitalizacin).
0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado slo en emergencia; 2: Cumple con
todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GCA.3
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
D. S. N 013-2006-SA que
aprueba el Reglamento de
Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo
R.M. N 519-2006/MINSA, que
aprueba el documento tcnico
Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud
Cdigo criterio
Criterio
GCA3-1
GCA3-2
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por encima de lo esperado; 2: El nivel est
en los rangos esperados.
GCA3-3
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la atencin y el nivel es
el esperado para el establecimiento de salud.
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado; 2: El nivel est
en los rangos esperados.
GCA3-4
GCA3-5
GCA3-6
GCA3-7
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
GCA3-8
Criterio
El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atencin priorizado producto de la
implementacin de los proyectos de mejora.
0: No mantiene ninguno; 1: Mantiene pero no como producto de la implementacin de los
proyectos de mejora; 2:Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
MRA.1
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRA1-1
R.M. N 597-2006/MINSA que
aprueba la N.T. N 022-MINSA/DGSPv.02, "Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica"
Seguridad
R.M. N 179-2005/MINSA, que
aprueba la Norma Tcnica de
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias
MRA1-2
Criterio
El establecimiento de salud ha definido responsables por servicios/reas para el manejo de los riesgos
de la atencin, realiza acciones y las documenta
0: No los tiene definidos; 1: Tiene definidos pero no realiza acciones o no las documenta; 2: Cumple con
lo establecido.
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia epidemiolgica operativa de acuerdo con
normas vigentes
0: No cuenta; 1: Cuenta, aunque no siempre est operativo;2: Cumple con todo lo establecido.
MRA1-4
Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los eventos adversos de acuerdo
con normas institucionales
MRA1-5
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica la informacin relevante de la
gestin de riesgos de la atencin y los cambios por efectuar
MRA1-6
0: No cuenta 1: Cuenta con mecanismos pero no presentan los cambios a efectuar; 2: Cumple con todo
lo establecido.
Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la atencin materna mediante indicadores
propuestos para la organizacin segn normas
0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad;2: Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRA1-7
Criterio
El establecimiento de salud ha logrado una reduccin sostenida de los casos de muertes maternas en los
ltimos cinco aos (para casos de referencia, se considerar los casos de muerte materna en un periodo
de atencin mayor a 48 horas).
0: No ha logrado; 1: NO VALIDO; 2:Ha logrado una reduccin sostenida.
MRA1-8
El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtencin del consentimiento informado para
todos los procedimientos diagnsticos y terapeticos, los cuales se realizan previa informacin al
paciente acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, as como los riesgos de no
recibir tratamiento
0: No tiene definido o tiene definido para algunos procedimientos; 1: Tiene definido y se realiza sin previa
informacin al paciente; 2: Se cumple con lo establecido.
MRA1-9
El consentimiento informado es diferenciado para nios, ancianos y adultos, as como personas con
incapacidad temporal o permanente para dar por s misma su consentimiento o cuando se trate de
pacientes comatosos, con retardo mental, con estado psquico alterado a travs de la persona llamada
legalmente a hacerlo.
0: No se cuenta; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo establecido.
MRA1-10
Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando
decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante.
0: No se cuenta; 1: Se cumple con lo establecido.
MRA1-11
Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de los
riesgos de la atencin en la organizacin
0: No se implementa 1: Se implementa parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.
MRA.2
MRA2-1
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRA2-2
R.M. N 614-2004/MINSA, que
aprueba las Normas Tcnicas del
Sistema de Gestin de la Calidad del
Programa Nacional de Hemoterapia y
Banco de Sangres (PRONAHEBAS) MRA2-3
RM N 237-98-SA/DM "Doctrina,
Normas y Procedimientos del
Programa Nacional de Hemoterapia y
Bancos de Sangre"
Criterio
El establecimiento de salud garantiza la utilizacin de sangre certificada y de donantes voluntarios segn
las normas
0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Garantiza.
Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o insumos que pueden
ser causantes de eventos adversos en la atencin de urgencia, en hospitalizacin y salas de ciruga
0: No se indican 1: Se indican, pero no se aplican o se aplican parcialmente; 2: Cumple con todo.
MRA2-4
R.M. N 676-2006 Plan Nacional para
la Seguridad del Paciente 2006-2008
Se emplea un mecanismo para identificar las placas radiogrficas a fin de prevenir errores o confusiones
por etiquetado
0: No se emplea 1: NO VALIDO; 2: Se emplea con lo establecido.
MRA2-5
MRA2-6
MRA2-7
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRA2-8
Criterio
En el momento de la admisin, y posteriormente segn indicacin, se evala en el paciente susceptible el
riesgo de aspiracin y se aplican medidas preventivas
0: No se evala; 1: Se evala pero no segn lo indicado o no se aplican las medidas preventivas; 2:
Cumple con lo establecido.
MRA2-9
MRA.3
Seguridad
Eficacia
MRA3-1
MRA3-2
Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin de la intervencin
prevista y se aplica la profilaxis antibitica correspondiente de acuerdo a las guas de prcticas clnicas
(GPC) establecidas.
0: No se evala; 1: Se evala el riesgo de infeccin, pero no se da profilaxis antibitica o esta profilaxis
no corresponde a la GPC; 2: Cumple con lo establecido.
MRA3-3
Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas y papel toalla en todas las reas de manejo de
pacientes segn normatividad
0: Se cuentan en menos del 50% de reas; 1: Existen en menos del 90% de reas; 2: Existen en el 90%
o ms de reas.
MRA3-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
MRA.4
Estndar
El establecimiento de salud
cuenta con procesos para el
control de infecciones o
enfermedades de transmisin:
recoleccin, anlisis y reporte.
Atributo
relacionado
Disponibilidad
Informacin
completa
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 179-2005/MINSA En la que
Aprueban Norma Tcnica de
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias.
Cdigo criterio
MRA4-1
Criterio
El establecimiento dispone de un procedimiento para la vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de
infeccin intrahospitalaria.
0: No dispone de procedimiento; 1: Dispone pero no realiza vigilancia, seguimiento y manejo o los
realiza parcialmente; 2: Se cumple con todo lo establecido.
MRA4-4
MRA.5
MRA5-1
El personal profesional de enfermera cuenta y aplica las guas de atencin de enfermera por servicios y
estn actualizadas.
0: No cuenta 1: Cuenta, pero no aplica o aplica parcialmente;2: Cumple con lo establecido.
El personal profesional de enfermera elabora, aplica un plan de atencin de enfermera y registra los
procedimientos realizados.
0: No elabora; 1: Elabora, pero no aplica o no registra; 2: Elabora, aplica y registra.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Mejora continua
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRA5-3
R.M. N 753-2004/MINSA, que
aprueban NT N 020-MINSA/DGSPV.01, Norma Tcnica de Prevencin y
Control de Infecciones
MRA5-4
Intrahospitalarias
LEY N 27669: Ley del Trabajo de la
Enfermera(o)
Criterio
El personal profesional de enfermera asegura la administracin correcta de medicamentos (via, dosis,
paciente, hora y medicamento).
0: No asegura; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.
El personal profesional de enfermera identifica, reporta y registra todos los eventos adversos ocurridos
en los pacientes
0: No identifica; 1: Identifica y no reporta o no registra; 2: Cumple con lo indicado.
MRA5-5
El personal de enfermera realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de eventos
adversos que dependen de su personal
0: No realiza; 1: A veces realiza segn caso de eventos adversos; 2: Siempre realiza segn caso de
eventos adversos.
MRA.6
El establecimiento de salud ha
definido un programa de
seguridad y salud ocupacional.
Seguridad
MRA6-1
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad para sus labores
acorde a los riesgos existentes en su rea de trabajo segn normas
MRA6-2
Eficacia
Oportunidad
0: Usa menos de 60% del personal; 1: Usa del 60 al 80%; 2: Usa el 100%.
0: No existen o no estn visibles; 1: Existen parcialmente y estn visibles; 2: Cumple con lo establecido.
MRA6-3
RM 452-2003 SA/DM
Guia Post exposicin a los virus de
inmunodeficiencia humana, hepatitis B
y C en los trabajadores de salud.
MRA6-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
MRA6-5
Criterio
Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un accidente punzocortante
segn la evaluacin del riesgo.
0: No se reportan; 1: Se reportan o registran parcialmente, pero no se toman acciones inmediatas; 2: Se
cumple con lo establecido.
MRA6-6
MRA6-7
MRA6-8
Los trabajadores de las reas de riesgo cumplen con procesos y procedimientos para realizar la
descontaminacin al finalizar su jornada laboral.
0: No cumplen 1: Cumplen con los procesos parcialmente; 2: Cumplen con lo establecido.
MRA6-9
El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos para la prevencin y atencin de
riesgos, relativos al tipo de trabajo que realizan.
0: Aplica menos del 50% del personal; 1: Aplica del 50% al 80%; 2: Aplica ms del 80%.
MRA6-10
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
MRA.7
Estndar
Atributo
relacionado
El establecimiento de salud
Disponibilidad
garantiza el control de desechos,
residuos y disponibilidad de agua Eficacia
segura.
Seguridad
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Ley N 27314, Ley General de
Residuos Slidos
Cdigo criterio
MRA7-1
Criterio
Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin de residuos slidos y stos son
conocidos por el personal
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no es conocido; 2: Cumple con lo establecido.
La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la norma.
0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: Se realiza pero cumple parcialmente con la norma; 2: Se cumple
lo establecido.
MRA7-3
El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de acuerdo con la norma vigente.
0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: NO VALIDO; 2: Se cumple lo establecido.
MRA7-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GSD.1
Estndar
Se adoptan acciones para la
reduccin de la vulnerabilidad
estructural, no estructural y
funcional.
Atributo
relacionado
Seguridad
Oportunidad
Eficacia
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil,
solicitado al gobierno local.
El establecimiento de salud somete a evaluacin de seguridad todas las obras de ampliacin, rehabilitacin,
remodelacin y reduccion de riesgos y stas cumplen con los estndares mnimos.
0: Menos del 50% de las obras cumplen con los estndares; 1: Entre el 50 a 80% de las obras cumplen con
estndares; 2: Mas del 80% de las obras cumplen.
El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en todas las reas segn los criterios y
estndares establecidos en la norma
0: Menos del 50% de las reas cuentan; 1: Entre 50 a 80% de las reas cuentan 2: Ms del 80% cuentan.
Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la ubicacin del establecimiento de salud y de la
unidad de emergencia desde las vas de comunicacin cercanas a ste.
0: No cuenta; 1: Cuenta con sealizacin pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo lo establecido.
Se ha sealizado correctamente los conductos y tuberas de los fluidos peligrosos que existen.
0: No se ha sealizado o se ha sealizado parcialmente; 1: Se ha sealizado pero no correctamente; 2:
Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
GSD.2
Se adoptan acciones de
Eficacia
preparacin ante situaciones de
emergencias y desastres.
Efectividad
GSD1-7
GSD2-1
Criterio
El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional en
todas sus reas.
0: No ha identificado; 1: Solo ha identificado para las reas crticas 2: Ha identificado para todas las reas
del establecimiento.
Las vas de ingreso a la Unidad de Emergencia estn libres de barreras arquitectnicas o elementos que
impiden la entrada o la salida.
0: No estn libres; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.
El Comit Hospitalario de Defensa Civil est implementado y desarrolla su plan anual de actividades
0: No est implementado; 1: Est implementado pero no desarrolla plan; 2; Cumple con todo lo establecido
Trabajo en equipo
R.M. N 247-95-SA/DM. Disponen
que los Hospitales del sector salud
constituyan su respectivo Comite
Hopsitalario de Defensa Civil
GSD2-2
El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha contra incendios, para evacuacin y
evaluacin de daos
0: No cuenta; 1: Cuenta pero estn parcialmente equipadas; 2: Cumple con todo lo establecido.
El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y desastres que incluye un programa de
respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el personal
0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est actualizado ni difundido; 2: Cumple con todo lo establecido.
R.M. N 768-2004/MINSA.
GSD2-4
Procedimiento para Elaboracin del
Planes de Contingencia para
Emergencias y Desastres Directiva N
040-2004-OGDN/MINSA-V.01
El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le corresponden de acuerdo a lo
establecido en los planes de contingencia y respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y
desastres
0: No cumple 1: Cumple pero no segn lo planificado; 2: Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
Criterio
GSD2-5
R.M. N 974-2004/MINSA.
Procedimiento para la elaboracin de
Planes de Respuesta frente a
Emergencias y Desastres.
GSD2-6
R.M. N 996-2005/MINSA.
Aprobacin del Compendio de
Guas de Intervenciones y
Procedimientos de Enfermera
en Emergencias y Desastres.
Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma peridica con las autoridades de
Defensa Civil.
GSD2-7
El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por ao, durante los ltimos 24 meses,
para prevenir situaciones de emergencias y desastres basado en su plan de respuesta.
0: No es revisado; 1: Es revisado pero no est actualizado o no se hace con Defensa Civil; 2: Cumple con
todo lo establecido.
0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido.
GSD2-8
Se cuenta con guas de manejo de emergencias masivas y desastres que son de conocimiento del personal.
0: No cuenta o cuenta parcialmente; 1: Se cuenta pero no son de conocimiento del personal; 2: Cumple con
lo establecido.
GSD.3
Se disponen de estrategias y
medios para responder ante
situaciones de emergencias y
desastres.
Seguridad
Oportunidad
Disponibilidad
Trabajo en equipo
GSD3-1
R.M. N 517-2004/MINSA
Declaratoria de Alertas en Situaciones
de Emergencias
y Desastres.
Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el personal la declaracin de alertas por
situaciones de emergencias y desastres
R.M. N 343-2005/MINSA.
Reglamento para el Transporte
Asistido de Pacientes por Va
Terrestre
GSD3-2
El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y cumplen con los estndares mnimos de
operacin segn normatividad.
R. M. N 953-2006/MINSA, Norma
Tcnica de Salud para el Transporte
Asistido de Pacientes por Va
Terrestre
GSD3-3
0: No cuenta; 1: Cuenta pero las ambulancias no cumplen con la normativa;2: Cumple con lo establecido.
Se cuenta con sistema de comunicacin alterno en caso falle el sistema telefnico del establecimiento de
salud.
0: No se cuenta; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Eficacia
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
Criterio
El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisin de energa elctrica a las reas
criticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.
0: No se cuenta; 1: S cuenta, pero no para todas las reas crticas o cuenta por menos de 24 horas; 2:
Cumple con lo establecido.
Efectividad
GSD3-5
El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable que asegure como mnimo 24
horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.
0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no asegura provisin como mnimo 24 horas; 2: Cumple con todo lo
establecido.
GSD3-6
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
CGP.1
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N474-2005/ MINSA, que
aprueba la Norma Tcnica de
Auditora de la Calidad de
Atencin en Salud, NT N 029MINSA/DGSP-V.01
R.M. N 669-2005/ MINSA
Norma Tcnica de Supervisin
Integral.
Cdigo
criterio
CGP1-1
Criterio
Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora, supervisin y evaluacin de los
procesos de gestin y prestacin
0: No cuenta con plan ni instrumentos; 1: Cuenta con plan e instrumentos parcialmente; 2:
Cumple con lo establecido.
CGP1-2
Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las reas o servicios los
indicadores de control de la gestin y prestacin, y se han fijado los niveles esperados para la
institucin
0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1: Se han establecido de manera
consensuada pero slo para la gestin o prestacin; 2: Cumple con lo establecido.
CGP.2
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Mejora continua
CGP2-1
CGP2-2
El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizar el proceso de auditora,
supervisin y evaluacin de los procesos de su mbio de accin.
0: Menos del 50% del personal est capacitado 1: Del 50 al 80% del personal; 2: Est capacitado
ms del 80% de personal.
Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que realiza, auditora de caso, en fallecidos y
en casos de muerte materna.
0: No se cuenta con Comit; 1: Cuenta, est capacitado pero no realiza auditoras o realiza
auditoras para uno de los dos casos; 2: Cumple con lo establecido.
CGP2-3
Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la gestin y prestacin, y sus valores
estn dentro de los estndares establecidos para la organizacion.
0: No se cuenta o no est actualizada; 1: Los valores no estn dentro del nivel establecido para
la institucin; 2: Los valores estn dentro de lo establecido para la institucin.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
CGP2-4
Criterio
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los procesos de gestin y prestacin
de acuerdo al plan establecido.
0: No realiza; 1: Realiza a solicitud o demanda (no programado); 2: Se realiza de acuerdo al plan
establecido.
CGP2-5
CGP2-6
El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas de prctica clnica en las atenciones
obsttricas y neonatales de emergencia.
0: No evala; 1: Evala parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.
CGP2-7
CGP2-8
CGP2-9
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
CGP2-10
Criterio
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan supervisiones de los procesos de prestacin
y los resultados son los esperados para la organizacin.
0: No se realizan; 1: Se realizan y los resultados estn por debajo de lo esperado; 2: Se realizan
y los niveles estn acordes o superiores a lo esperado.
CGP2-11
CGP2-12
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades
sanitarias nacionales y stos se encuentran en los niveles esperados.
0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2: Resultados > 80%.
CGP2-13
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA/
REGIONES
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades
sanitarias regionales y stos se encuentran en los niveles esperados.
0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2: Resultados > 80%.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ATA.1
Estndar
Atributos
relacionados
Oportunidad
El establecimiento de salud tiene
establecido un conjunto de normas y
Disponibilidad
disposiciones para la atencin
ambulatoria.
Informacin
completa
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATA1-1
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
Ley N 27403 modificada por
Ley N 28683 "Ley de
ATA1-2
Atencin Preferente"
ATA1-3
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y mecanismos de informacin para la
atencin del usuario, visibles en reas de primer contacto.
0: No cuenta; 1: Si cuenta pero no estn disponibles en todas las reas de primer contacto; 2:
Cumplen con lo establecido.
La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los mensajes relacionados son
comprensibles para los usuarios.
0: No tiene publicada; 1: Tiene publicada y los mensajes no son comprensible por los usuarios; 2:
Cumple con lo establecido.
El establecimiento de salud dispone de un rea de triaje a cargo de personal capacitado para
brindar este servicio segn normas institucionales.
ESPECFICO
PARA SECTOR 0: No dispone; 1: Dispone pero no est asumido por personal capacitado 2: Dispone y est a cargo
PBLICO
de personal capacitado.
ATA1-4
El establecimiento de salud cuenta con una poltica para reducir el nmero de usuarios que no
accede a la atencin ambulatoria en los das solicitados y los resultados estn dentro de lo
establecido para la institucin.
0: No ha establecido una politica; 1: Existe una poltica pero no se cumplen los resultados
esperados y ; 2: Ha establecido poltica y se cumplen los resultados esperados.
ATA1-5
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ATA.2
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATA2-1
R.M. N 616-2003/SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
R.M. N 422-2005, que
ATA2-2
aprueba la NT N 027MINSA/DGSP-V.01:"Norma
Tcnica para la Elaboracin
de Guas de Prctica Clnica"
ATA2-3
Criterio
El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de prctica clnica (GPC) segn el
perfil epidemiolgico de la atencin ambulatoria y diferenciado por etapas de vida.
0: No ha formulado, adaptado o adoptado; 1: Lo ha hecho parcialmente; 2: Cumple con lo
establecido.
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel de cumplimiento de las
guas de prctica clnica (GPC) para la atencin de los pacientes ambulatorios
0: No cuenta con mecanismos 1: Tiene mecanismos pero no son operativos; 2: Cumple con lo
establecido.
El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas (HC) sigue los lineamientos de las Guas de
Prctica Clnica (GPC).
0: Menos de 50% del plan de trabajo de las HC cumplen con GPC; 1: Cumplen entre el 50% y
80%; 2: Cumplen ms del 80%.
ATA2-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ATA.3
Estndar
Atributos
relacionados
El establecimiento desarrolla
Eficacia
programas de prevencin y promocin
de la salud para la atencin de los
Informacin
principales daos crnicocompleta
degenerativos, transmisibles y
prevalentes.
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
ATA3-1
R.M. N 616-2003/SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
R.M. N 111-2005/MINSA,
que aprueba los
"Lineamientos de Poltica de
Promocin de la Salud"
ATA3-2
ESPECFICO
PARA EL
SECTOR
PBLICO
ATA3-6
ATA.4
Criterio
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de Hospitales
ESPECFICO
PARA EL
SECTOR
PBLICO
ATA4-1
0: Menos del 50% de usuarios reciben informacin 1: Del 50 al 80% reciben informacin; 2: Ms
del 80%.
ATA4-2
El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que incentivan y facilitan a los
pacientes a consignar sugerencias o quejas por la atencin ambulatoria.
0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ATH.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de losHospitales
Cdigo
criterio
ATH1-1
Criterio
El establecimiento identifica anualmente las diez causas ms frecuentes de internamiento institucional y
por cada uno de los servicios
0: Identifica en menos del 50% de los servicios; 1: Identifica en el 50 al 80% 2: Identifca en ms del 80%
de los servicios.
ATH1-2
Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atencin, formulan propuestas y las
comunican a la Alta Direccin para su aprobacin y ejecucin
0: No identifican necesidades; 1: Identifican pero no formulan propuestas o no las comunican; 2: Cumple
con lo establecido.
ATH1-3
Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencin de parto
0: No se permite; 1: A veces se permite el acompaamiento; 2: Se permite de manera continua.
ATH.2
Eficacia
Seguridad
ATH2-1
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
Disponibilidad
Comodidad
ATH2-2
Oportunidad
La Alta Direccin cumple con atender los cuadros de necesidades sustentadas de los servicios de
internamiento segn priorizacin aprobada
0: Cumple con atender menos del 50% de lo priorizado; 1: Cumple con atender del 50 al 80% 2: Cumple
con atender ms del 80%.
Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopcin, adecuacin o elaboracin de las
guas de prctica clnica para las atenciones de salud segn el perfil epidemiolgico de las reas de
hospitalizacin
0: Las jefaturas nunca promueven 1: Promueven pero no cuentan con guas o no estn de acuerdo con
el perfil epidemiolgico; 2: Cuentan con guas de prctica clnica acordes al perfil epidemiolgico.
ATH2-3
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ATH.3
Estndar
Atributos
relacionados
Seguridad
El establecimiento garantiza las
condiciones necesarias para que el
equipo interdisciplinario de salud
brinde una atencion segura al usuario
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 753-2004/MINSA,
que aprueban NT N 020MINSA/DGSP-V.01 "Norma
Tcnica de Prevencin y
Control de Infecciones
Intrahospitalarias
Cdigo
criterio
ATH3-1
Criterio
El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple las medidas de bioseguridad.
0: Menos del 70% del personal cumple 1: Entre el 70 y el 90% del personal cumple; 2: Ms del 90% del
personal lo cumple.
ATH3-2
R.M. N 616-2003-SA/DM:
Modelo de Reglamento de
Organizacin y Funciones de
los Hospitales
ATH3-3
Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en hospitalizacin son auditados
con la finalidad de tomar de decisiones de corresponder.
0: No son auditados; 1: Son auditados, pero no se toman decisiones cuando corresponde; 2: Se auditan
y se toman decisiones cuando corresponden.
ATH3-4
Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son auditados con la finalidad
de tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al evento.
0: No se auditan 1: Se auditan pero no se toman decisiones; 2: Se auditan y se toman decisiones.
ATH.4
Eficacia
ATH4-1
ATH4-2
Los servicios de internamiento cuentan con guas de prctica clnica de atencin de las diez patologas
ms frecuentes atendidas por cada servicio.
0: No cuenta; 1: Cuenta para algunas; 2: Cuenta para las diez.
Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estndares e indicadores para la atencin
de partos segn normas vigentes.
0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no permanentemente; 2: Cumple con lo establecido
en la norma vigente.
ATH4-3
Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se
evidencian en la historia clnica.
0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas o son implementadas por alguno de los
miembros; 2: Siempre son implementadas por todos los miembros.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
ATH4-4
Criterio
Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para la atencin de las complicaciones
obsttricas (hipertensin inducida por el embarazo y hemorragias obsttricas).
0: La adherencia es menor al 50% 1: La adherencia es entre 50 y 80% , 2: La adherencia es mayor al
80%.
ATH4-5
Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para mejorar los procesos.
ATH5-1
R.M. N 597-2006/MINSA,
que aprueba la NTS N 022MINSA/DGSP-V.02 Norma
Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica
ATH5-2
ATH.6
R.M. N 616-2003-SA/DM,
ATH6-1
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
ATH6-2
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ATH.7
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 616-2003-SA/DM,
que aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales
Cdigo
criterio
ATH7-1
Seguridad
R.M. N 676-2006/MINSA,
que aprueba el Plan Nacional
ATH7-2
de Seguridad del Paciente
2006-2008
R.M. N 474-2005/ MINSA,
que aprueba la Norma
Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en
Salud, NT N 029MINSA/DGSP-V.01
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluacin peridica de historias clnicas por
pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atencin de acuerdo a plazos
establecidos por la institucin.
0: No cuenta con mecanismo; 1: Cuenta con mecanismo pero no se realiza de acuerdo a lo establecido;
2: Cumple con lo establecido.
El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin (recepcin, anlisis y respuesta) de
sugerencias o quejas sobre la atencin en internamiento en los ambientes destinados a sta.
0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el mecanismo pero ste opera parcialmente o solo funciona en
algunos servicios; 2: Se cumple con todo lo establecido.
ATH7-3
El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos para brindar informacin al usuario y
familiares acerca de la evolucin de los pacientes internados.
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido.
ATH7-4
Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con las guas de prctica
clnica
0: Menos de 50% de planes de trabajo estn de acuerdo con GPC; 1: Entre el 50% y 80% de los planes
estn de acuerdo; 2: Ms de 80% cumplen con GPC.
ATH7-5
ATH7-6
ATH7-7
Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin del parto y el nivel es el esperado por la
institucin
0: No se registra; 1: Se registra, pero no se evala o se evala y el nivel no es el esperado; 2: Cumple
con lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
EMG.1
Estndar
El servicio de emergencia est
organizado para responder de
manera inmediata frente a las
necesidades de atencin de
usuarios en riesgo.
Atributo
relacionado
Oportunidad
Eficacia
Informacin
Disponibilidad
Competencia
Tcnica
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion general al usuario operativo en el
servicio
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est operativo o est parcialmente operativo;2: Cumple con lo
establecido.
Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir atencin inmediata en situacin de emergencia y
se ubica el cartel respectivo en un lugar visible de las reas correspondientes y est adaptado con
respeto de la interculturalidad segn realidades locales.
0: No se hace pblico; 1: Se hace pblico, pero no en lugares visibles de las reas de emergencia o no
respeta el enfoque de interculturalidad;2: Cumple con todo lo establecido.
EMG1-3
R. M. N 386-2006/MINSA, Norma
Tcnica de Salud de los Servicios de
Emergencia
Se cuenta con programacin diaria de los recursos humanos del servicio de emergencia (mdicos,
enfermeras, tcnicos, etc.) y del responsable de la guardia, en un lugar visible para los usuarios.
0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar visible para los usuarios o la programacin es
parcial; 2: Cumple con todo lo establecido.
EMG1-4
El establecimiento aplica las guas de prctica clnica para la atencin de las diez causas ms frecuentes
en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida.
0: Menos del 50% de las atenciones cumplen con las GPC para una determinada etapa de vida;1: Del
50% al 80% de las atenciones cumplen; 2: Ms del 80% de atenciones cumplen con las GPC.
EMG1-5
El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los ltimos 12 meses en temas propios de
emergencia segn competencias
0: Menos del 50% del personal ha sido capacitado;1: Del 50% a 80% ha sido capacitado; 2: Ms del
80% ha sido capacitado.
EMG1-6
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
EMG.2
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 516-2005/MINSA. Guas de
Prctica Clnica en Emergencias del
Adulto
Cdigo
criterio
Criterio
EMG2-1
El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e insumos para la atencin de las
emergencias y son de inmediata disponibilidad.
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incompleto;2: Cumple
con todo lo establecido.
El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas, camillas, etc.) para la recepcin y
traslado interno de los pacientes, est disponible y en lugar accesible
0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no est disponible o no est accesible o cuenta parcialmente;2:
Cumple con todo lo establecido.
Los equipos de telecomunicaciones estn operativos las 24 horas del da y los 365 dias del ao.
0: No estn operativos; 1: Al menos un radio est operativo las 24 horas y 365 das del ao,2: Cumple
con lo establecido.
El establecimiento dispone de ambulancia operativa para trasladar pacientes las 24 horas del da y los
365 das al ao.
0: No
dispone; 1: Dispone, pero no est operativa o no est accesible las 24 horas los 365 das del ao;2:
Cumple con todo lo establecido.
El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para la atencin del usuario las 24
horas del da y los 365 das al ao, de acuerdo al nivel de complejidad.
0: No cuenta; 1: S cuenta, pero es insuficiente;2: Cumple con todo lo establecido.
EMG.3
EMG3-1
Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud capacitado para realizar el
proceso segn normas vigentes
0: No se realiza triaje;1: Se realiza, pero no siempre por un profesional capacitado;2: Se cumple con
todo lo establecido.
EMG3-2
Competencia
Tcnica
EMG3-3
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo relacionado
Disponibilidad
El centro quirrgico est
organizado para realizar cirugas
segn funciones bsicas
Eficacia
Oportunidad
Referencia normativa
R.M. N 486-2005/MINSA, que
aprueba la la N.T. N 030MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa".
Cdigo
criterio
ATQ1-1
Criterio
Se cuenta y se evala la programacin de actividades del centro quirrgico
0: No se cuenta con programacin; 1: Se cuenta con programacin pero no se evala; 2: Cumple
con lo establecido.
ATQ1-2
Se cuenta con un manual de procedimientos del centro quirrgico, est a disposicin del personal
que labora en el rea el cual lo conoce y lo aplica
0: No se cuenta o no se conoce; 1: Se cuenta, se conoce pero no se aplica; 2: Se cuenta, se
conoce y se aplica.
ATQ1-3
Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las diez intervenciones ms frecuentes
que se realizan (atencin de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de
quirfano, recuperacin postoperatoria y consulta de anestesiologa)
0: Menos del 60% del personal aplican las guas; 1: Del 60% al 90% las aplican; 2: Ms del 90%
las aplican.
ATQ1-4
ATQ1-5
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo relacionado
Competencia Tcnica
Oportunidad
Referencia normativa
R.M. N 486-2005/MINSA, que
aprueba la la N.T. N 030MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa".
Cdigo
criterio
ATQ2-1
Criterio
Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable verifica la disponibilidad de equipos,
insumos e instrumental segn el tipo de ciruga y lo registra
0: No verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental; 1: Verifica la disponibilidad
pero no lo registra; 2: Cumple con lo establecido.
ATQ2-3
ATQ2-4
Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes del
centro quirrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud.
0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se cuantifica, pero no se cumplen los
tiempos; 2: Se cuantifica el tiempo y est en los niveles esperados.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
El acto quirrgico se brinda
segn los procedimientos
establecidos
Atributo relacionado
Eficacia
Eficiencia
Competencia Tcnica
Confidencialidad
Referencia normativa
R.M. N 486-2005/MINSA, que
aprueba la la N.T. N 030MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa".
Cdigo
criterio
ATQ3-1
Criterio
La historia clnica contiene los formatos oficiales para el control el acto quirrgico.
0:
Menos del 60% de las historias clnicas tienen el formato; 1: Del 60% al 90% tienen el formato, 2:
Ms del 90% lo tienen.
ATQ3-2
ATQ3-3
Los formatos de la atencin anestsica contienen la informacin del acto anestsico y las
complicaciones.
0: Los formatos no contienen la informacin del acto anestsico; 1: Los formatos contienen la
informacin del acto anestsico, pero no refiere las complicaciones; 2: Cumple con lo establecido.
ATQ3-4
El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo con lo establecido.
0: El formato no contiene la informacin o solo parcialmente; 1: El formato contiene la informacin
pero no en todas las historias, 2: Cumple con lo establecido.
ATQ3-5
ATQ3-6
Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan las razones y se toman acciones
correctivas para alcanzar los estndares definidos por la institucin.
0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se analiza, pero no se toman
acciones correctivas; 2: Se cuantifica, analiza y se toman las medidas correctivas.
ATQ3-7
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo relacionado
Referencia normativa
Cdigo
criterio
ATQ3-8
Criterio
Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos adversos intra y postoperatorias, y se
toman las acciones correctivas.
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos 1: Se registra, se analiza, pero
no se toman acciones correctivas; 2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas.
ATQ3-9
ATQ3-10
Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas, se analizan las causas y se
toman las medidas correctivas.
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se toman las medidas correctivas;
2: Se cumple lo establecido.
ATQ3-11
Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion) por la atencin recibida en el centro
quirrgico y est en el nivel esperado por la institucin.
0: No se evala la satisfaccin del paciente; 1: Se evala pero el nivel no es el esperado; 2: Se
realiza y el nivel es el esperado.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo relacionado
El establecimiento de salud
Eficiencia
realiza acciones de control de las
Eficacia
prestaciones brindadas en el
centro quirrgico e implementa
acciones para su mejora
Referencia normativa
R.M. N 486-2005/MINSA, que
aprueba la N.T. N 030MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa".
Cdigo
criterio
ATQ4-1
Criterio
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas preventivas de las cirugas ms
frecuentes verificando el cumplimiento de los parmetros definidos por guas de atencin
quirrgica, a partir de las cuales se toman medidas correctivas.
0: No realiza evaluaciones peridicas o no verifica el cumplimiento de parmetros; 1: Evala,
verifica pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.
ATQ4-2
ATQ4-3
ATQ4-4
Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia clnica del paciente y est firmado por el
cirujano responsable.
0: No se registra el acto quirrgico; 1: Se registra, pero no est firmado; 2: Cumple con lo
establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
DIV.1
Estndar
El establecimiento est
organizado para desarrollar
actividades de docencia e
investigacin
Atributo
relacionado
Eficacia
Efectividad
Seguridad
Etica
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
LEY N 27154. Ley que
institucionaliza la acreditacion de
Facultades o Escuelas de Medicina
DS 017-2006-SA: Reglamento de
ensayos clnicos en el Per.
DS N 021-2005-SA. Sistema
Nacional de Articulacin de docenciaservicio e investigacin en pregrado
de salud.
R.S. N 032-2005-SA. Bases para la
Celebracin de Convenios de
Cooperacin Docente Asistencial
entre el Ministerio de Salud, los
Gobiernos Regionales y las
Universidades con Facultades y
Escuelas de Ciencias de la Salud.
DS N 021-2005-SA. Sistema
Nacional de Articulacin de docenciaservicio e investigacin en pregrado
de salud
R.M. N 945-2005. Modelo de
Convenio Marco de Cooperacin
Docente Asistencial.
R.S. N 002-2006-SA. Reglamento
del Sistema Nacional de Residentado
Mdico.
R.M. N 616-2003-SA/DM. Modelo
de Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
Cdigo criterio
DIV1-1
Criterio
El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el Sistema Nacional de Pregrado
en Salud - SINAPRES para constituirse en hospital docente
0: Cumple los requisitos en ms del 60%; 1: Cumple requisitos entre el 60% y 80%; 2: Cumple los
requisitos en ms del 80%.
DIV1-2
DIV1-3
DIV1-4
DIV1-5
DIV1-6
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
Criterio
El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de pregrado y postgrado, y se cumple
0: No cuenta con reglamento; 1: Cuenta con reglamento pero no se cumple; 2: Cuenta y se
cumple.
El establecimiento cuenta con plan anual de actividades acadmicas de pregrado y posgrado
0: No cuenta con plan anual para ninguna de las dos; 1: Cuenta slo con plan para una de ellas; 2:
Cumple con todo lo establecido.
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras a los alumnos del pregrado y
postgrado y se cumple
0: No cuenta con programa de tutoras para ninguno de los dos; 1: Cuenta con programa pero no
se cumple o se cumple para uno de los dos; 2: Cuenta y cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
DIV.2
Estndar
Atributo
relacionado
Eficacia
Se desarrollan actividades
acadmicas y de investigacin
de acuerdo con lo establecido en Efectividad
el plan de trabajo
Seguridad
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
DIV2-1
LEY N 27154. Ley que
institucionaliza la acreditacion de
Facultades o Escuelas de Medicina
DS 017-2006-SA. Reglamento de
ensayos clnicos en el Per
DS N 021-2005-SA. Sistema
DIV2-2
Nacional de Articulacin
R.S. N 032-2005-SA. Bases para la
Celebracin de Convenios de
Cooperacin Docente Asistencial
entre el Ministerio de Salud, los
Gobiernos Regionales y las
Universidades con Facultades y
Escuelas de Ciencias de la Salud.
Criterio
Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se renen mensualmente para evaluar sus
actividades
0: No se renen; 1: Se renen a solicitud o demanda; 2: Se renen de acuerdo con lo planificado.
El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a los alumnos del pregrado y/o
posgrado en el desarrollo de sus prcticas en funcion al convenio establecido
0: No se supervisa; 1: Se supervisa pero no en funcin al convenio o no se documentan; 2:
Cumple con todo lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 945 - 2005. Modelo de
Convenio Marco de Cooperacin
Docente Asistencial.
R.S. N 002-2006-SA. Reglamento
del Sistema Nacional de Residentado
Mdico
R.M. N 616-2003-SA/DM. Modelo
de Reglamento de Organizacin y
Funciones de los Hospitales
R.M. N 775-2004-MINSA. Perfil de la
Estrategia y Plan Nacional de
Desarrollo y Capacitacin de los
Recursos Humanos del Ministerio de
Salud
R.M. N 1007-2005/MINSA.
Lineamientos de Poltica Nacional
para el Desarrollo de los Recursos
Humanos de Salud.
R. M. N 576-87-SA/DM, Sistema
Nacional de Servicios de Informacin
y Documentacin en Salud
Cdigo criterio
DIV2-3
Criterio
El establecimiento desarrolla actividades acadmicas como parte del plan anual de docencia de
pregrado y postgrado
0: No se realizan las actividades del plan anual; 1: Se realizan actividades, pero no concuerdan
con el plan; 2: Cumple con todo lo establecido.
DIV2-4
Se realiza investigacin de patologas acorde con las politicas establecidas por el comit de
investigacin y de tica/bioetica
0: No se realiza investigacin de patologas; 1: Se realiza investigacin, pero no estn acorde a
las polticas establecidas; 2: Cumple con todo lo establecido.
DIV2-5
DIV2-6
El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliogrficos, fisicos y virtuales, dentro del
establecimiento acorde a horarios estipulados
0: El personal y/o alumnos no tiene acceso a los servicios bibligrficos; 1: El personal y/o los
alumnos tiene acceso, pero no de acuerdo a los horarios establecidos; 2: Cumple con lo
establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ADT.1
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
R.M.N 616-2003-SA/DM, que
ADT1-1
aprueba el Modelo de Reglamento
de Organizacin y Funciones de los
Hospitales.
ADT1-2
Criterio
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento del establecimiento de salud tienen y aplican normas
y guas de procedimientos para la atencin.
0: Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento no tienen normas ni guas de atencin
1: Tienen
normas y guas de atencin pero no las aplican;2: Cumple con lo establecido.
Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican programas de control de calidad
0: Los servicios de apoyo al diagnstico no tienen programas de calidad;1: Los serviciois tienen
programas pero no los aplican o solo lo tienen y/o aplican para algunos servicios;
2: Los servicios aplican
programas de control de calidad.
ADT.2
Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atencin clnica y
a los usuarios segn estndares de tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud.
ADT2-2
Los resultados de los exmenes se registran en medios manuales o en sistema informtico y se incluye
los tiempos transcurridos entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la entrega del resultado.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ADT.3
Estndar
Atributos
relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo criterio
Criterio
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan indicadores de calidad relacionados con
la entrega oportuna de sus productos y en funcin de las necesidades de los pacientes.
ADT3-2
La calidad de los resultados de los exmenes y/o tratamientos se garantiza por medio de calibracin de
equipos y el control de calidad de los procedimientos.
0: No han desarrollado indicadores;1: Tienen indicadores pero no para todos los servicios de apoyo
diagnstico y tratamiento;2: Cumple con todo lo establecido.
Eficacia
Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de acuerdo a las normas de
seguridad (exmenes con medios de contraste, exmenes endoscpicos).
0: No se cumplen normas de seguridad en los procedimientos;1: Se cumplen las normas de seguridad
para algunos procedimientos;2: Cumple con lo establecido.
ADT3-4
ADT3-5
Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la demanda no atendida de los
procedimientos de apoyo diagnstico y tratamiento.
0: No se cuantifica la demanda no atendida;1: Se cuantifica la demanda, se analiza pero no se toman
medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.
ADT3-6
Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagntico y tratamiento sobre las condiciones que debe
cumplir el usuario para la toma de muestra o preparacin para los procedimientos y stos las cumplen.
0: No se efectan capacitaciones;1: Se efectan capacitaciones pero el personal no las cumplen o las
cumplen parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.
ADT3-7
El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o
reacciones adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento.
0: No se cuantifica las reacciones adversas o no se analizan;1: Se cuantifica las reacciones adversas,
se analizan pero no se toman medidas correctivas;2: Cumple con lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ADA.1
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
Criterio
Continuidad
R.M.N 423-2001-SA/DM.
ADA1-2
Manual de procedimientos de
admisin integral en
establecimientos del primer
nivel de atencin
ADA1-3
Criterio
El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias clnicas
individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de acuerdo con la normatividad
vigente.
0: El establecimiento no tiene un sistema de registro; 1: Tiene sistema de registro, pero no est
acorde a la normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido.
Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias clnicas/fichas
familiares) y est contemplado en el manual de procedimientos del establecimiento y acorde a
lo dispuesto por la normatividad vigente.
0: No se garantiza la conservacin del sistema o no est contemplado en el manual de
procedimientos; 1: Se garantiza la conservacin, est contemplado en el manual de
procedimientos pero no est acorde a normatividad; 2: Cumple con lo establecido.
El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias clnicas est
documentado e identifica aspectos crticos que podran alterar su conservacin/ tenencia.
0: El proceso no est documentado; 1: El proceso est documentado pero no se identifican los
aspectos crticos; 2: Cumple con lo establecido.
ADA1-4
El procedimiento para la obtencin y entrega de citas que contiene los tiempos de espera
mximos, costos, horarios, el nmero regular de ingresos esperados, lo cual es de conocimiento
del personal responsable y es difundido al usuario.
0: El procedimiento para las citas no es de conocimiento del personal; 1: El procedimiento es
de conocimiento del personal pero no ha sido difundido a los usuarios; 2: Cumple con lo
establecido.
ADA1-5
Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para realizar las actividades en el rea de
admisin del establecimiento.
0: El personal capacitado es menor al 60% 1: El personal capacitado est entre el 60% al 90%;
2: Ms del 90% del personal est capacitado.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
ADA.2
Estndar
El establecimiento de salud brinda
servicios de admisin integral con
enfoque al usuario.
Atributo
relacionado
Integralidad
Oportunidad
Continuidad
Informacin
Eficacia
Efectividad
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
Criterio
ADA2-1
R.M. N 597-2006/MINSA,
que aprueba la NTS N 022MINSA/DGSP-V.02 Norma
Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica
R.M. N 423-2001-SA/DM.
Manual de procedimientos de ADA2-2
admisin integral en
establecimientos del primer
nivel de atencin
ADA2-3
Criterio
El personal de admisin/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o escrita) sobre el
proceso de atencin en el establecimiento e identifica necesidades con enfoque intercultural.
0: El personal de admisin no informa a los usuarios sobre la atencin; 1: El personal informa
pero no identifica las necesidades o las identifica pero sin enfoque intercultural; 2: Cumple con
lo establecido.
Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programacin establecida por los servicios
0: No se realiza entrega de citas; 1: Se realiza, pero no est acorde con la programacin; 2:
Cumple con lo establecido.
Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est acorde a lo
esperado por la institucin
0: No se registra el tiempo de espera o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero
est por encima del nivel esperado; 2: Se registra y monitorea el tiempo de espera y ste se
encuentra acorde a lo esperado.
ADA2-4
ADA2-5
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
Criterio
ADA2-6
ADA2-7
Criterio
Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de citas y los niveles estn de acuerdo
a lo establecido por la institucin.
0: No se registra el porcentaje de reprogramacin de citas; 1: Se registra, pero no se monitorea
o se hace pero no est de acuerdo a lo establecido por la institucin; 2: Cumple con lo
establecido.
Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde a lo estipulado en la normatividad
vigente y los resultados son los esperados
0: No se realiza el control de calidad de las historias; 1: Se realiza el control, pero no de
acuerdo a la normatividad o los resultados no son los esperados; 2: Cumple con lo establecido.
ADA2-8
ADA.3
R.M. N 597-2006/MINSA,
ADA3-1
que aprueba la NTS N 022MINSA/DGSP-V.02 Norma
Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica
ADA3-2
ADA.4
El establecimiento de salud
garantiza que el paciente reciba
atencin continuada despus del
alta.
Eficiencia
Continuidad
Aceptabilidad
R. M. N 519-2006 Sistema
de Gestin de la Calidad en
Salud
ADA4-1
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
RCR.1
Estndar
El establecimiento de salud est
organizado para referir pacientes y
recibir contrarreferencias.
Atributo
relacionado
Continuidad
Oportunidad
Eficacia
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
RCR1-1
R.M. N 721-2004/MINSA.
Norma tcnica del sistema de
referencia y contrarreferencia de
los establecimientos del
Ministerio de Salud.
R.M. N 516-2005/MINSA.
"Guas de prcticas clnicas en
emergencia para el adulto".
RCR1-2
Criterio
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y contrarreferencias que
realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente.
0: No tiene documentado el proceso; 1: Lo tiene documentado pero no est acorde con la
normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido.
El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros servicios de atencin
ambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para garantizar la
atencin posterior al alta.
0: No ha establecido coordinaciones; 1: Ha establecido coordinaciones, pero no se cumplen; 2: Ha
establecido coordinaciones y se cumplen.
RCR1-3
RCR1-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
RCR.2
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
Criterio
Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de pleno conocimiento de los
responsables.
0: No se tiene rol de personal; 1: Se tiene rol, pero no es conocido por los responsables; 2:
Cumple lo establecido.
Trabajo en equipo
RCR2-2
R.M. 343 2005 / MINSA.
Reglamento de
Transporte Asistido de Pacientes
por Va Terrestre.
R.M. N 729-2003 SA/DM. La
atencin integral compromiso de
todos-El modelo de atencin
integral (MAIS)
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
RCR.3
Estndar
Se aplican los procedimientos
establecidos para la referencia y
contrarreferencia de pacientes.
Atributo
relacionado
Oportunidad
Continuidad
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 343-2005/MINSA.
Reglamento para el Transporte
Asistido de Pacientes por Va
Terrestre
Cdigo
criterio
RCR3-1
Trabajo en equipo
Efectividad
Criterio
R. M. N 953-2006/MINSA,
Norma Tcnica de Salud para el RCR3-2
Transporte Asistido de Pacientes
por Va Terrestre
R.M. N 729-2003 SA/DM. La
atencin integral compromiso de
todos-El modelo de atencin
RCR3-3
integral (MAIS).
RCR3-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GMD.1
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
Decreto Supremo N 018-2001-SA GMD1-1
del Control de calidad y suministro de
informacin sobre medicamentos
Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al cuadro de necesidades
de los servicios y son autorizadas por el comit de compras de la institucin.
0: No se realiza compras o no son sobre el petitorio nacional; 1: Se programan compras sobre el
petitorio nacional pero no sobre la base del cuadro de necesidades o no son autorizadas por el
Comit de compras; 2: Cumple con lo establecido.
Criterio
GMD1-2
La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 2.0 u otro) e informacin para la gestin (Kardex,
informes de consumo en unidades y valores, segn fuente de financiamiento, para
medicamentos y dispositivos mdicos fungibles).
0: No cuenta con sistemas; 1: Cuenta con sistema pero no con informacin para la gestin; 2:
Cumple con lo establecido.
GMD1-3
GMD1-5
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GMD.2
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el Modelo de Reglalmento
de Organizacin y Funciones de los
Hospitales
Cdigo
criterio
GMD2-1
Criterio
El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las normas de prescripcin.
0: No aplica normas de prescripcin; 1: Aplica las normas pero no evala su cumplimiento; 2:
Cumple con lo establecido.
GMD2-3
GMD2-4
GMD2-5
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GMD.3
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
Decreto Supremo N 018-2001-SA, GMD3-1
del Control de calidad y suministro de
informacin sobre medicamentos
Resolucin Ministerial N 0551999-SA/DM, Norma Tcnica de
Buenas Prcticas de Manufactura
GMD3-2
Criterio
Se evala el porcentaje de coincidencias entre los items prescritos, dispensados, reportados,
stock registrado y stock real y es el esperado. El margen de consistencia es mayor al 99%.
0: No se evala el porcentaje; 1: Se evala el porcentaje pero est por debajo de lo esperado; 2:
Cumple con lo establecido.
Se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopcin de medidas correctivas.
0: No se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas; 1: Se evala el porcentaje pero no
se adoptan medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.
GMD3-3
GMD3-4
ESPECIFICO
SECTOR PUBLICO
GMD3-5
ESPECIFICO
SECTOR PUBLICO
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GIN.1
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
GIN1-1
Criterio
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con
participacin del personal de las reas respectivas.
0: El establecimiento no identifica las necesidades;1: Identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas
respectivas; 2: Cumple con lo establecido.
El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de equipamiento para el ptimo funcionamiento del sistema
informtico y esta incluido en el plan anual de adquisiciones.
0: No se identifica las necesidades de equipamiento;1: Se identifica necesidades pero no est en el plan anual de adquisiciones;
2: Se
identifica necesidades y estn en el plan.
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o automatizado de informacin el cual es conocido por el
personal.
0: Menos del 50% del personal lo conoce;1: Del 50% al 80% del personal lo conoce;2: Ms del 80% del personal lo conoce.
GIN1-4
El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin que aplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificacin
CIE X, CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.
0: No cuenta con sistemas de informacin para medicamentos;1: Cuenta con sistema de informacin pero no aplica descriptores o
solamente para alguno de ellos;2: Cumple con lo establecido.
GIN1-5
El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el ltimo ao, para llevar a cabo las actividades de la gestin de la
informacin.
0: Menos del 60% ha sido capacitado durante el ltimo ao;1: Del 60% al 90% han sido capacitado;2: Ms del 90% del personal ha
sido capacitado.
GIN1-6
El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que describe las fases de captura, el anlisis, la transmisin, la
difusin, el almacenamiento, la conservacin y la depuracin de la informacin.
0: No cuenta con procedimientos documentados;1: Cuenta con procedimientos pero no para todas las fases;2: Cumple con todo lo
establecido.
GIN1-7
GIN1-8
Existe y se implementa un sistema de gestin de la informacin que considera todos los aspectos descritos en el procedimiento
documentado.
0: No existe un sistema de gestin de la informacin;1: Existe el sistema pero no est implementado;2: Existe el sistema y est
implementado.
La unidad responsable de la gestin de la informacin monitorea la informacin de todas las unidades orgnicas y funcionales de la
organizacin.
0: Monitorea la informacin de menos del 60% de las unidades orgnicas y funcionales;
1: Monitorea del 60% al 90% de las unidades;
2: Monitorea mas del 90% de las unidades.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Cdigo
GIN.2
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
Ley N 27806, Ley de GIN2-1
Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica
R. M. N 825-2005/MINSA,
Directiva que establece el
procedimiento de atencin de GIN2-2
solicitudes sobre acceso a la
informacin pblica
Criterio
El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificacin de los aspectos crticos de la gestin de la informacin y
son fuente para la elaboracin de proyectos de mejora continua de la informacin.
0: El establecimiento no tiene mecanismos para la identificacin de aspectos crticos;
1: Tiene mecanismos definidos, pero no son
fuente para la elaboracin de proyectos de mejora;2: Cumple con lo establecido.
El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y permanente de gestin de la informacin (recoleccin, procesamiento y anlisis y
evaluacin de los resultados).
0: El establecimiento no cuenta con mtodo para la gestin de la informacin;
1: Se cuenta con mtodo, pero no se aplica o no es
permanente; 2: Cumple con lo establecido.
GIN.3
El establecimiento de salud
promueve la cultura de la
toma de decisiones basada
en informacion.
GIN3-1
Trabajo en equipo Ley N 27806, Ley de
Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica
R. M. N 825-2005/MINSA, GIN3-2
Directiva que establece el
procedimiento de atencin de
solicitudes sobre acceso a la
informacin pblica
GIN3-3
El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante y actualizada de los proyectos de mejora
continua de la informacin.
0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la informacin no est actualizada;2: Se cumple con lo todo establecido.
GIN3-4
Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los niveles operativo, tctico y estratgico) acerca del manejo
de la informacin.
0: No se identifica las percepciones del usuario interno;1: Se identifican las percepciones pero no semestralmente;2: Cumple con lo
establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 510-2005. Manual de Salud
Ocupacional
R.M. N 179-2005/MINSA, que
aprueba la Norma Tcnica de
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias.
Cdigo
criterio
DLDE1-1
DLDE1-2
RM N 217-2004/MINSA Manejo de
Residuos Slidos Hospitalarios
R.M. N 1472-2002-SA/DM Manual de
Desinfeccin y Esterilizacin
Hospitalaria: Minsa/OGE/ Vigia
Criterio
El establecimiento cuenta con una gua actualizada que describe los procedimientos de limpieza y
desinfeccin de los ambientes fsicos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de
pacientes y del personal de reas de riesgo y es conocido por todo el personal.
0: El establecimiento no cuenta con gua actualizada;1: Cuenta con gua pero no es conocido por
todo el personal 2: Cumple con lo establecido.
DLDE1-3
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M.N 510-2005. Manual de Salud
Ocupacional
Cdigo
criterio
DLDE2-1
DLDE2-3
R.M. N 179-2005/MINSA Norma
Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica
de las infecciones intrahospitalarias.
DLDE2-4
Criterio
El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido segn medidas
establecidas.
0: Est protegido menos del 50% del personal; 1: Entre el 50% al 90% del personal est protegido;
2: Estn protegidos ms del 90%.
El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminacin y/o limpieza de los materiales,
equipos usados de acuerdo con lo establecido en el manual de desinfeccin, esterilizacin y la
norma de salud ocupacional.
0: El personal no clasifica o no realiza la descontaminacin del material y/o equipo usado;1: El
personal clasifica y realiza la descontaminacin pero no de acuerdo a lo establecido en el manual;
2: Cumple con lo establecido.
Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los procedimientos establecidos.
0: No se cumple con los procedimientos establecidos o solamente se empaca el material y/o
equipo; 1: Se empaca y esteriliza el material/equipo, pero no de acuerdo con los procedimientos;2:
Cumple con lo establecido.
El establecimiento aplica controles fsicos, qumicos y biolgicos en la esterilizacin de materiales y
equipos.
0: El establecimiento no aplica controles o aplica uno de ellos; 1: Se aplica al menos dos controles;
2: Se aplican los tres controles.
DLDE2-5
DLDE2-6
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo
relacionado
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
Cdigo
criterio
Ley N 26842, Ley General de Salud DLDE3-1
R.M.N 510-2005. Manual de Salud
Ocupacional
El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y enseres est debidamente protegido de
acuerdo con la norma de salud ocupacional.
0: Est protegido menos del 60% del personal; 1: Est protegido entre el 60% a 90%, 2: Est
protegido m del 90% del personal.
DLDE3-2
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el modelo de ROF de
Hospitales NORMA TCNICA N 015
- MINSA / DGSP - V.01 Manual de
Bioseguridad
R.M. N 179-2005/MINSA. Norma
Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica
de las infecciones intrahospitalarias.
Criterio
DLDE3-3
DLDE3-4
Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo con las normas vigentes.
0: No se conocen las normas; 1: Conoce las normas, pero no se realiza el almacenamiento de
acuerdo a stas, 2: Cumple con lo establecido.
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Estndar
Atributo
relacionado
Comodidad
Se realiza la limpieza de las
instalaciones del establecimiento
Eficacia
de acuerdo con normas
especficas.
seguridad
Efectividad
Criterios de Evaluacin
Referencia normativa
R.M. N 510-2005. Manual de Salud
Ocupacional
Cdigo
criterio
DLDE4-1
Disponibilidad
Criterio
El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido segn las medidas de bioseguridad y
la norma de residuos slidos.
0: Menos del 60% est vestido y protegido; 1: Est vestido y protegido entre el 60% a 90%; 2: Est
vestido y protegido ms del 90%
El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de segregacin, acopio y
disposicin final de residuos slidos.
0: No cuenta con procedimientos para el manejo de residuos slidos;1: Cuenta con procedimientos
pero no los aplica o los aplica parcialmente para una de las fases;2: Cumple con lo establecido.
DLDE4-3
R.M. N 179-2005/MINSA Norma
Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica
de las infecciones intrahospitalarias.
DLDE4-4
LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.
Cdigo
MRS.1
Estndar
Atributos
Relacionados
Criterios de Evaluacin
Referencia Normativa
R.M. N 616-2003-SA/DM, que
aprueba el modelo de ROF de
Hospitales
Cdigo
criterio
MRS1-1
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de evaluacin socioeconmica de los
usuarios que se implementa en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del
da.
0: No cuenta con un sistema de evaluacin socioeconmica; 1: Cuenta con sistema pero no
est disponible en todos los puntos de entrada de los usuarios o no est disponible las 24
horas; 2: Cumple con lo establecido.
El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles de calidad de las
fichas de evaluacin socioeconmica.
0: No realiza control de calidad de las fichas de evaluacin socioeconmica; 1: Realiza control
de calidad pero no de acuerdo a lo programado 2: Cumple con lo establecido.
MRS1-3
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de informacin de los
usuarios con ESSALUD y RENIEC.
MRS1-4
0: No cuenta con internet; 1: Cuenta con internet pero no hace cruce de informacin de los
usuarios de ESSALUD y RENIEC; 2: Cumple con lo establecido.
0: Slo realiza las evaluaciones socioeconmicas en alguna de ellas; 1: Realiza en todos los
servicios menos en uno; 2: Realiza evaluaciones en todos los servicios listados.
MRS.2
MRS2-1
ESPECFICO
PARA
PBLICO
MINSA
MRS2-2
ESPECFICO
R.M. N 246-2006/MINSA
Lineamientos de poltica tarifaria en PARA
PBLICO
el Sector Salud
MINSA
Las tarifas del establecimiento de salud se adecan a los lineamientos de poltica tarifaria del
MINSA.