Lic.

Alberto Garca Gmez

El TDAH contemplado en la Ley Orgnica de Mejora de la Calidad Educativa

(LOMCE) (+ info)

Fundacin CADAH Desde la Sospecha Llegar a un buen

diagnstico

TDAH: Como debe ser un correcto informe

psicolgico o clnico
El informe clnico es el documento emitido por el profesional responsable acerca de la
atencin prestada a un paciente. Gracias a una serie de instrumentos y unos conocimientos
especficos sobre evaluacin podr concluir un diagnstico y unas pautas de actuacin
especficas. El Informe clnico debiera constar de los siguientes apartados:

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

Se describen los datos personales del nio, los datos mnimos son:

Nombre completo del nio

Fecha de nacimiento

Domicilio

Lic. Alberto Garca Gmez

Curso

Centro escolar

Fecha de consulta

Solicitado por

reas evaluadas

2. ANAMNESIS
2.1 Motivo de consulta
Se anota el motivo por el cual se solicita el Informe
Ejemplo:
"Derivado por el colegio para evaluacin (se anota lo que corresponda) por presentar bajo
rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atencin y concentracin"
2.2.

Antecedentes relevantes

Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relacin con el proceso de
evaluacin. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la
historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquitrica del
paciente y familiar, etc. Conviene anotar quin proporciona la informacin
Ejemplo:
"Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican embarazo de
alto riesgo por hipertensin arterial y problemas tirodeos de la madre durante la gestacin.
Parto normal de trmino, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas.
Asistencia a jardn infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el inicio
del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura
(padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivacin y dificultades de
concentracin. Problemas en hbitos de estudio"
2.3 Intervenciones anteriores
En este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones realizadas en
relacin al motivo de consulta.
Ejemplo:
"se realiza evaluacin psicomtrica en junio del ao xxxx, con los siguientes resultados:
capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos intercalares
heterogneos. Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales normales"
3. EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL

Lic. Alberto Garca Gmez

En este punto, mediante la observacin-entrevista del nio, se estudia su orientacin
temporal y espacial, actitud, atencin, memoria, tics? Adems de su higiene, humor y
contenido del pensamiento (lenguaje, articulacin, etc.)
4. PRUEBAS APLICADAS O PSICODIAGNSTICAS
(La inclusin de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)
En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnsticos utilizados. La finalidad de
consignar esta informacin es evitar la repeticin de pruebas (hay pruebas que invalidan los
resultados si han sido aplicadas recientemente).
Puede darse el caso de que las pruebas hayan sido realizadas por el orientador del centro.
4.1 Conducta del nio durante el examen
Se debe anotar toda la informacin recogida en torno a la observacin de la actitud del nio
durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante los resultados, ansioso, nivel de
tolerancia a la frustracin, requerimientos de ayuda adicional, tipo de ayuda que se le
proporcion, estilo de trabajo, interferencias en el rendimiento (emocionales, dficits
sensoriales o de otro tipo) nivel de atencin y concentracin, umbral de fatiga, etc.
Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las pruebas y del
diagnstico. "Su rendimiento se vio interferido por....lo que permite hipotetizar que su
potencial puede ser mayor que el expresado por el nio en las pruebas"
5. CONCLUSIONES Y DIAGNSTICO
En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluacin, ya sea slo en forma
descriptiva o bien con el diagnstico con las respectivas especificaciones si corresponde.
Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugiere personalizar, comenzando con el
nombre del nio:
Ejemplo:
"De acuerdo al resultado de la evaluacin, Juan Carlos presenta dificultades especficas en el
aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendimiento escolar...
A continuacin se enumeran las caractersticas ms sobresalientes del problema.
En este punto se puede integrar la informacin proporcionada por otros profesionales en las
interconsultas (si fuera pertinente)
6. SUGERENCIAS O PLAN
Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el colegio. Debiera
incluir dos apartados:
Sugerencias para la familia:
En este punto el profesional debe indicar cul es el tratamiento que conviene al nio,
considerando las posibilidades y recursos con que cuenta la familia: Terapia, rehabilitacin,
recomendacin de cambio de colegio, apoyo pedaggico, evaluacin diferencial, formas de
apoyo, etc.

Lic. Alberto Garca Gmez

Sugerencias para el profesorado:
El profesional debe indicar cul es el tratamiento que conviene al nio en el mbito escolar
indicando pautas de actuacin al profesor para reconducir y controlar los sntomas que
presenta el TDAH dentro del entorno escolar.
7. OBSERVACIONES
Se sealarn recomendaciones para prximas citas y otros aspectos que se consideren
oportunos.

BIBLIOGRAFA
Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH)
en nios y adolescentes. Guas de Prctica Clnica del SNS. Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. 2010.
Sotullo, C. y Dez, A. (2007). Manual de diagnstica y tratamiento del TDA-H. Ed. Mdica
Panamericana.