Universidad Nacional de San Agustn

Facultad de Psicologa, Relaciones Industriales y

Ciencias de la Comunicacin

Escuela Profesional de Psicologa

Tema: trastornos del control de los impulsos

Alumnas:
Cuchuirumi Merma, Milagros Laura
Pari Garca, Isabel Ruth
Pari Pilco, Myriam Soledad
Docente: Mg. Rubn Palomino
Grado y seccin: 3ro C
Arequipa Per

ndice
Introduccin
Definicin

Caractersticas generales

Trastorno explosivo intermitente

Definicin

Caractersticas clnicas y criterios diagnsticos

Epidemiologia

Etiologa

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Piromana

10

Definicin

10

Caractersticas clnicas y criterios diagnsticos

11

Epidemiologia
11
Etiologa

12

Diagnstico diferencial

14

Tratamiento

15

Ludopata

16

Definicin

16

Caractersticas clnicas y criterios diagnsticos

17

Epidemiologia
Etiologa

19
20

Diagnstico diferencial

24

Tratamiento

25

Cleptomana

27

Tricotilomania

32

Otros hbitos de control de impulsos

39

Trastorno de control de impulsos sin especificacin

Bibliografa

40
42

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluye en la categora diagnstica F63
de su dcima clasificacin internacional de las enfermedades (CIE-10) una serie de
trastornos del comportamiento no clasificables en otros apartados, y que se caracterizan
por la realizacin repetida de actos, sin una motivacin racional clara, que
generalmente daan los intereses del propio individuo y de los dems, y en los que el
sujeto refiere generalmente una dificultad o incapacidad para controlar los
impulsos que le llevan a la realizacin de dichos actos. Aunque la etiologa de estos
trastornos no est clara, ni se puede afirmar que sea unvoca, se agrupan juntos debido
a las grandes semejanzas descriptivas (OMS, 1992).
Se trata de un tipo de nuevos trastornos de la conducta que no eran contemplados en
la clasificacin anterior de la OMS (CIE-9, 1975), a pesar de haber formado parte de la
literatura psiquitrica desde hace ms de un siglo. Podramos considerar que la
introduccin de este apartado por parte de la OMS es consecuencia del esfuerzo
general realizado en esta ltima clasificacin de las enfermedades para acercarse a la
realidad clnica, y dar cabida a entidades morbosas que se venan considerando como
tales en clasificaciones previas.
En la primera mitad del siglo XIX, Esquirol introdujo el trmino monomana
instintiva para describir una serie de trastornos del comportamiento
caracterizados por la realizacin de actos impulsivos sin motivo, como respuesta a
un impulso irresistible que se presenta de forma instintiva o involuntaria (citado en
McElroy et al., 1992), incluyndose originalmente el alcoholismo, la piromana y
algunas formas de homicidio. La cleptomana, cuyas primeras descripciones
corresponden tambin a la misma poca, no fue aadida al grupo de las monomanas
hasta unos aos ms tarde. A pesar de estos antecedentes histricos, estos trastornos no
fueron formalmente incluidos y reconocidos como enfermedades mentales hasta 1980,
cuando la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) recoge por primera vez en su
manual diagnstico de las enfermedades mentales DSM-III un apartado denominado:
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados (APA,
1980), que se ha mantenido en las ediciones posteriores (DSM-III-R: APA, 1987;

DSM-IV: APA, 1994). Los trastornos recogidos por la CIE-10 y el DSM-IV en este
apartado, son prcticamente superponibles, con las siguientes salvedades:
-

Mientras que la CIE-10 incluye los Trastornos de los hbitos y del control de los
impulsos en el bloque F60-F69, que agrupa diversos tipos de trastornos bajo el
epgrafe Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto, en el DSMIV constituyen un apartado independiente denominado Trastornos del control de los

impulsos no clasificados en otros apartados.

En la CIE-10, a diferencia del DSM-IV, no se codifica de forma independiente el
trastorno explosivo intermitente, que quedara incluido en el apartado de Otros
trastornos de los hbitos y del control de los impulsos.

1. DEFINICIN
Se caracteriza por reiterarse a un impulso, una motivacin, o una tentacin de llevar a
cabo un acto perjudicial para la persona que lo realiza y en ocasiones para los dems.
En la mayora de los casos hay una percepcin de tensin, ansiedad o nervios que
pueden acompaar o aparecer despus del acto. A veces siente gratificacin, placer, etc.
2. CARACTERSTICAS GENERALES
Los trastornos del control de los impulsos comparten una serie de caractersticas, que
justificaran desde el punto de vista terico la agrupacin en un mismo apartado de
entidades, aparentemente tan dispares, como la tricotilomana, la piromana, la
cleptomana y la ludopata. En este sentido podemos sealar que este tipo de trastornos
se caracterizan por un patrn de comportamiento con las siguientes particularidades:
Dificultad para resistir un impulso, deseo o tentacin de llevar a cabo algn acto que
es daino o perjudicial para el propio individuo o para los dems. El individuo puede
ofrecer o no una resistencia consciente a dicho impulso, y la realizacin del acto en s
puede ser premeditada y planificada o no serlo.
-

Antes de cometer el acto, en general el sujeto percibe una progresiva sensacin de

malestar emocional, en forma de tensin o activacin interior.

Durante la realizacin del acto, el individuo experimenta placer, gratificacin o
liberacin. Esta caracterstica supone, por s misma, que el acto es ego sintnico, es
decir, que es consonante con los deseos conscientes inmediatos del sujeto (esta

caracterstica es la fundamental para el diagnstico diferencial con los sntomas

-

compulsivos).
Despus de realizar el acto pueden o no aparecer sentimientos negativos como
arrepentimiento, autor reproches, culpa, vergenza o remordimientos, cuando se
consideran las consecuencias del mismo. Aunque dichas caractersticas tambin pueden
identificarse en otros trastornos mentales, y de hecho existen crecientes evidencias de
una base etiopatognica con aspectos comunes, por convencin se excluyen los
siguientes del apartado de trastornos en el control de los impulsos que estamos

considerando, al tener una codificacin independiente en apartados propios:

Trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias psictropas (F10F19).
Trastornos de la conducta alimentaria (F50).
Trastornos del control de los impulsos que afectan al comportamiento sexual,
denominadas comnmente como parafilias y que incluye, utilizando la terminologa
de la CIE-10 (F65) el fetichismo, el travestismo fetichista, el exhibicionismo, la
escoptofilia, la paidofilia, y el sadomasoquismo.
3. TIPOS
A. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
a. DEFINICIN
Este trastorno se define por la presencia de importantes explosiones recurrentes de
violencia, no debidas a otro trastorno mental, con agresiones desproporcionadas al
factor estresante que desencadena el episodio, y la existencia de remordimientos y
autor reproches posteriores a la conducta.
b. CARACTERSTICAS CLNICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
En el CIE-10 el llamado trastorno explosivo intermitente, no aparece con un
diagnstico especfico y por lo tanto no se ofrecen pautas para el diagnstico ni
criterios diagnsticos de investigacin; sin embargo s se recoge dicho trastorno en la
clasificacin americana, desde el DSM-III hasta la actual DSM-IV, en el apartado de
los trastornos en el control de los impulsos.
Sin embargo, este trastorno es objeto de debate en la actualidad, con una importante
polmica sobre su validez diagnstica, ya que la conducta violenta episdica es
bastante frecuente en la poblacin general, y sobre todo en sujetos con trastornos de
personalidad, abuso de sustancias, trastornos mentales orgnicos (delirium, demencias,

etc.) y retraso mental, por lo que a falta de estudios ms especficos, el trastorno

explosivo intermitente constituye una rara entidad cuando se excluyen el resto de los
trastornos que pueden presentar episodios de violencia. Sin embargo, la mayora de la
investigacin disponible no diferencia claramente entre las distintas posibilidades
diagnsticas, por lo que los datos apuntados hasta la actualidad deben ser valorados
con reserva.
A pesar de lo anteriormente apuntado, en muchas ocasiones este tipo de episodios,
independientemente del contexto clnico en el que tienen lugar, se desencadenan tras
una ingesta de sustancias psicoactivas, siendo lo ms frecuente las bebidas alcohlicas;
si bien este desencadenante excluira el diagnstico que estamos considerando, no deja
de ser de gran inters que la ingesta de alcohol que precede a la conducta violenta es en
ocasiones mnima (embriaguez patolgica), lo que sugiere una vulnerabilidad biolgica
y probablemente gentica, siendo numerosos los datos que apuntan en esta direccin.
Los criterios diagnsticos de investigacin propuestos por la APA en el
DSM-IV (1994) son:
A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan
lugar a violencia o destruccin de la propiedad.
B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la
intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(por ejemplo, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la
personalidad, trastorno psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, medicamentos) o a una enfermedad
mdica (por ejemplo, traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
c. EPIDEMIOLOGA
Si bien se trata de un cuadro que no es extremadamente frecuente, las estimaciones de
estudios del pasado resultan difciles de comparar. Segn Monopolis y Lion, un 2.4%
de pacientes recibieron este diagnstico; no obstante, una revisin ms cercana reduce
el porcentaje al 1.1% de los pacientes. Por su parte, para Felthous y colaboradores, el
1.8% reuni estos criterios diagnsticos; en tanto que Coccaro encuentra en la muestra
de Zimmerman y colaboradores una incidencia en el diagnstico del 6.5%, con una
tasa en la comunidad del 1% a 2%. En una revisin bibliogrfica, Mc Elroy y

colaboradores registraron que este cuadro a menudo se inicia en la infancia,

adolescencia o adultez temprana (14 aos, promedio) y sigue una evolucin crnica
(duracin promedio de 20 aos).
d. ETIOLOGA
La causa precisa del trastorno explosivo intermitente es desconocida, pero
probablemente es causado por un nmero de factores ambientales y biolgicos.
Medio Ambiente: La mayora de las personas con este trastorno creci en familias en
las que el abuso verbal y fsico son comunes. La exposicin a este tipo de violencia a
una edad temprana aumenta la probabilidad de que estos nios tengan exactamente las
mismas caractersticas al crecer.
Gentica: Se ha sugerido una explicacin al TEI como un polimorfismo del gen para el
triptfano hidroxilasa, que produce un precursor qumico de la serotonina. Se ha
propuesto que la baja concentracin de cido 5-hidroxindolactico podra tener un
componente hereditario. Este genotipo se encuentra ms comnmente en individuos
con comportamientos impulsivos.
La qumica del cerebro: La conducta impulsiva, y especialmente la predisposicin
impulsiva a la violencia, se han correlacionado con bajo ndice de niveles cerebrales de
serotonina, segn indica la baja concentracin de cido 5 en el fluido cerebroespinal.
Este sustrato parece actuar sobre el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, que es el
centro al que llega la serotonina desde los ncleos del rafe dorsal y medio,
desempeando un papel en el mantenimiento de los ritmos circadianos y en la
regulacin de la glucemia.
El TEI tambin puede estar asociado a lesiones en el crtex prefrontal, incluyendo la
amgdala, aumentando la incidencia de comportamientos impulsivos y agresivos, as
como la incapacidad de predecir el propio comportamiento. Las lesiones en estas reas
tambin se han asociado a un control inapropiado de la glucemia, lo que conduce a una
disminucin de la funcin cerebral en estas reas, que estn relacionadas con la
planificacin y la toma de decisiones.
Las personas con otras enfermedades mentales (como trastornos del estado de nimo,
ansiedad o personalidad) o ciertas enfermedades (como la enfermedad de Parkinson o
la lesin cerebral traumtica) pueden mostrar un comportamiento agresivo.
e. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Como vemos, se renen las caractersticas esenciales del trastorno, antes referidas, en
cuanto a la aparicin reiterada de episodios aislados de dificultad para controlar los
impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o destruccin de la propiedad, en los que
el grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la
intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante, y se hace especial mencin
en el criterio (C) a la necesidad de descartar una serie de condiciones antes de poder
realizar el diagnstico:
Presencia de otro trastorno mental, entre los que destacan algunos que con frecuencia
asocian en su contexto clnico episodios de violencia como el trastorno antisocial de la
personalidad, el trastorno lmite de la personalidad, episodios manacos, trastorno
disocial, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y en ocasiones episodios
psicticos agudos.
Los episodios no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ej. drogas, medicamentos) ni tienen lugar en el contexto de una enfermedad mdica,
destacando entre ellas aqullas que afectan al sistema nervioso central (por ej.
Traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
En la descripcin de los episodios violentos, el individuo puede explicarlos como
raptos o ataques, en los que el comportamiento explosivo va precedido por una
sensacin de tensin o activacin interior, seguido inmediatamente de una sensacin de
liberacin; posteriormente el sujeto puede sentirse consternado, con remordimientos,
arrepentido o avergonzado por su comportamiento.
f. TRATAMIENTO
El tratamiento puede conllevar una terapia cognitivo-conductual o tratamiento
farmacolgico.
En la terapia conductual juntamente con el entrenamiento en las habilidades sociales,
el tratamiento de tipo cognitivo conductual centrado en el control de la ira, la terapia
grupal y la terapia familiar han sido de utilidad para controlar las conductas agresivas.
En algunos estudios, el tratamiento de la ira se ubica dentro de un marco
multidimensional. As, para controlarla deberan considerarse ciertos aspectos:
intervenciones en las relaciones sociales, en donde la sesin (individual o grupal) se

centra en la resolucin del conflicto, previamente identificado. De esta manera, se les

ensea a los pacientes a concientizar su ira y a estar ms atentos frente a la aparicin
de signos fisiolgicos asociados. Un entrenamiento ms avanzado se centra en la
inhibicin de las reacciones impulsivas, lo cual se logra considerando las
consecuencias que podra tener la agresin y generando conductas alternativas. Sin
embargo, estas tcnicas, muy tiles en el caso de nios agresivos socialmente
rechazados, deberan aun probar su eficacia en el trastorno explosivo intermitente.
En cuanto al tratamiento farmacolgico encontramos a los estabilizadores del estado
de nimo, algunas investigaciones sealan que el carbonato de litio resulta til para
reducir la agresin, pero la respuesta sera mayor cuando se trata de una agresin con
componente afectivo. Tambin la fenitona ha demostrado ser eficaz en estos
pacientes, lo cual se pone de manifiesto en un menor nmero de episodios de agresin
por semana. Adems, con la fenitona seran menores los puntajes de tensin,
ansiedad, depresin, ira y hostilidad. En cuanto a los ISRS, el tratamiento con estos
agentes est basado en la informacin que sugiere una posible desregulacin del
sistema serotoninrgico de estos pacientes. Con el uso de fluoxetina se reducen los
puntajes de irritabilidad y tendencias agresivas, adems de que mejoran los de
Impresin Clnica Global (Clinical Global Impression, CGI). Tambin dentro de este
grupo de drogas, la sertralina y la venla axina han demostrado eficacia.
Por ltimo, los antipsicticos han sido utilizados para el tratamiento de la agresividad
a corto plazo. Sin embargo, su utilizacin en pacientes con una patologa crnica como
el trastorno explosivo intermitente se ve limitado por el riesgo de aparicin de
distona, acatisia, disquinesias tardas, sndrome neurolptico maligno, deterioro
cognitivo y sedacin.

B. PIROMANA
a. DEFINICIN

10

La piromana es un trastorno del comportamiento caracterizado por una tendencia a

provocar incendios o intentos de prender fuego a las propiedades u objetos de los
dems, sin una motivacin aparente.
b. CARACTERSTICAS CLNICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
La falta de una motivacin, que se considera como la caracterstica esencial del
trastorno (Koson y Dvoskin, 1982), no siempre es fcil de establecer de forma
definitiva, ya que con frecuencia las personas detenidas por una conducta incendiaria
pueden ocultar su verdadera motivacin en un intento de eludir o reducir su
responsabilidad en el delito cometido.
En general, los individuos que padecen este trastorno refieren un aumento de la tensin
interna antes de la realizacin del acto, junto con una excitacin psicofisiolgica al
consumarlo y/o contemplar las consecuencias del mismo.
Otras caractersticas clnicas de este trastorno se refieren al inters y curiosidad que
estos sujetos suelen mostrar sobre diversos aspectos relacionados con el fuego, la
contemplacin del mismo, as como por las instituciones implicadas en la prevencin y
extincin de incendios, participando con frecuencia en este tipo de tareas de forma
voluntaria. Generalmente, muestran una especial fascinacin por la observacin de la
combustin del fuego y el despliegue de medios que un incendio conlleva, lo que en
ocasiones les lleva a realizar falsas llamadas a los bomberos que ponen en marcha todo
el mecanismo previsto, o bien pueden provocar incendios con este fin y con el de
relacionarse y recibir la aprobacin del departamento de bomberos e instituciones
correspondientes. No es raro que estos sujetos formen parte como voluntarios en este
tipo de entidades, donde pueden ser bien considerados por su activa participacin, o
incluso que lleguen a integrarse como profesionales en las mismas.
A continuacin se presentan los criterios diagnsticos:
Segn el CIE-10:
a) presencia de dos o ms actos o intentos de prender fuego sin motivo aparente
b) El sujeto describe la presencia de un impulso intenso a prender fuego a objetos,
precedido de un sentimiento de tensin que se alivia al llevar a cabo la accin
c) Preocupacin con pensamientos o imgenes mentales de prender fuego o con las
circunstancias que rodean a la accin (por ejemplo con coches de bomberos o con
llamar a los servicios contra incendios).
Segn el DSM IV:
a) Provocacin deliberada e intencionada de un incendio en ms de una ocasin.
b) Tensin o activacin emocional antes del acto.

11

c) Fascinacin, inters, curiosidad acerca de o atraccin por el fuego y su contexto

situacional.
d) Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se
participa en sus consecuencias.
e) El incendio no se provoca por mviles econmicos, como expresin de una ideologa
sociopoltica, para ocultar una actividad criminal, para expresar clera o venganza,
para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a
una alucinacin, o como resultado de una alteracin del juicio (p. ej., en la demencia,
retraso mental, intoxicacin por sustancias).
f) La provocacin del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un
episodio manaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.
c. EPIDEMIOLOGA
No es fcil establecer la incidencia de este trastorno en la poblacin general. Los
estudios, realizados sobre pacientes con conducta incendiaria, se refieren generalmente
a individuos detenidos o condenados por este tipo de delitos, por lo que a menudo se ha
puesto en duda su fiabilidad ya que no resulta fcil determinar retrospectivamente si se
cumplen los criterios para un diagnstico, teniendo en cuenta las repercusiones que
este podra tener sobre la imputabilidad.
A pesar de estas dificultades, en la mayora de los estudios slo un pequeo porcentaje
de los sujetos adultos estudiados por conducta incendiaria reciben el diagnstico de
piromana si se aplican con rigor los criterios diagnsticos, y se excluyen las entidades
referidas en el diagnstico diferencial (Wise y Tierney, 1995).
Aunque la piromana se considera un trastorno raro, las conductas incendiarias en
adultos y nios pueden presentarse como un sntoma en el contexto de otro trastorno
psiquitrico primario, entre los que cabe destacar: esquizofrenia, mana, trastorno de
personalidad, alcoholismo, y retraso mental (Geller, 1987; Kolko y Kazdin, 1992).
El inicio del trastorno suele ser en la infancia, la adolescencia o en el inicio de la edad
adulta. Es ms frecuente en varones, y el curso suele seguir una evolucin episdica
con tendencia a la recidiva.
d. ETIOLOGA
Desde las primeras descripciones de la piromana en el siglo XIX, se han ofrecido
diversas interpretaciones psicolgicas para explicarla, entre las que los factores
psicosexuales han tenido un papel predominante. As se ha sealado que la sensacin
que experimenta el pirmano mientras lleva a cabo su conducta sera comparable a

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alguna forma de excitacin sexual, reflejando conflictos sexuales no resueltos. Estas

explicaciones se han apoyado tambin en la relacin sealada entre la conducta
incendiaria en nios y adolescentes y la mayor frecuencia de presentacin de enuresis
nocturna.
Otros autores sealan factores psicolgicos de otra ndole en la gnesis del trastorno,
entre los que destacan la provocacin de fuego como forma de conseguir un nivel de
activacin o arousal apropiado, la hiptesis del desplazamiento de la agresividad
(Jackson et al., 1987), y en definitiva la consideracin de este trastorno como una
forma de comunicacin en sujetos que a menudo tienen escasas habilidades sociales
(Geller, 1987).
La relacin propuesta entre la conducta incendiaria en nios y adolescentes con
conflictos sexuales, enuresis, una menor inteligencia, problemas econmicos, y la
adopcin, no ha podido ser corroborada en estudios diseados para evaluar de forma
ms sistemtica estas cuestiones (Showers y Pickrell, 1987), aunque s han sealado
una mayor frecuencia de trastornos de conducta asociados, de rechazo emocional y
malos tratos fsicos en esta poblacin.
Estudios sobre poblaciones adultas, reflejan la asociacin del trastorno con una
infancia inestable, la tendencia a conductas autoagresivas, incluyendo la mayor
frecuencia de suicidios en esta poblacin. Tambin es frecuente la asociacin con
alcoholismo y ms concretamente la realizacin de la conducta bajo los efectos del
alcohol, que actuara como un desinhibidor favoreciendo el descontrol de los impulsos
(OSullivan y Kelleher, 1987). Los escasos estudios realizados sobre mujeres con este
trastorno, justificados por una menor incidencia del mismo en el sexo femenino entre
el 10 y el 18% de los sujetos con conducta incendiaria son mujeres, han sealado
algunas diferencias respecto a los varones (Bourget y Bradford, 1989); presentan a
menudo conductas sexuales promiscuas, tendencia a llevar a cabo pequeos robos con
caractersticas que se asemejan a la cleptomana, y una mayor asociacin con
conductas suicidas.
En cuanto a los estudios sobre las bases biolgicas de la piromana, que se han llevado
a cabo de forma paralela a la de otros trastornos en el control de los impulsos, se han
obtenido niveles bajos en LCR del metabolito de la serotonina, y del metabolito de la

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noradrenalina. Tambin se ha obtenido en diversas investigaciones sobre pirmanos, la

existencia en algunos sujetos de una hipoglucemia reactiva manifestada a travs del
test de la tolerancia oral a la glucosa, lo que se ha puesto en relacin con un dficit
serotoninrgico que provocara alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono, tanto a nivel central como perifrico (Roy et al., 1986; Virkkunen et al.,
1987). Los niveles de 5-HIAA en LCR eran menores y la incidencia de hipoglucemia
durante el test de tolerancia a la glucosa era mayor en sujetos con conducta incendiaria
reincidente (Virkkunen et al., 1989; Virkkunen et al., 1994a).
Algunos autores han sealado que otras sustancias como los pptidos cerebrales, con
una

accin

fundamentalmente

neuromoduladora

sobre

los

sistemas

de

neurotransmisin cerebral, y entre ellos el CRH (hormona liberadora de

corticotropina), podran tener algn papel en la modulacin de conductas como las que
estamos considerando. De hecho, en muestras de pirmanos se ha observado una
disminucin de los niveles de corticotropina en LCR (Virkkunen et al., 1994a;
Virkkunen et al., 1994b).
Entre los familiares de los sujetos con conductas incendiarias, se ha encontrado una
alta incidencia de alcoholismo, observndose adems que aquellos pacientes cuyo
padre era alcohlico mostraban niveles ms bajos de 5-HIAA en LCR y tenan mayores
ndices de impulsividad, que los sujetos que carecan de este antecedente (Linnoila et
al., 1989). Estas observaciones apoyaran la existencia de una cierta predisposicin
biolgica que podra tener una base gentica, segn las investigaciones realizadas sobre
el alcoholismo tipo II caracterizado por un inicio precoz, predominio en varones y una
fuerte base hereditaria (Cloninger et al., 1987).
e. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la evaluacin de un sujeto con conducta incendiaria, la OMS seala en la CIE-10 la
necesidad de considerar en el diagnstico diferencial de la piromana las siguientes
entidades:
Incendio provocado por una persona normal
En numerosas ocasiones se trata de personas normales desde el punto de vista
psiquitrico, en el que el incendio es provocado de forma deliberada y responde a una
motivacin. Los motivos que pueden llevar a la provocacin de un incendio pueden ser
muy diversos, y entre ellos destacan los puramente econmicos, ya sea por beneficio

14

directo de las consecuencias del fuego incendio de propiedades aseguradas para

obtener dinero de las compaas de seguros, provocar el cierre de una empresa
eludiendo las obligaciones fiscales o la responsabilidad sobre los trabajadores a su
cargo, etc., o porque el individuo cobra por provocar un incendio del que se
benefician otras personas. Tambin la conducta incendiaria puede representar un acto
de sabotaje o una forma de expresin de una idea socio-poltica, una forma de expresar
clera o simplemente de venganza.
En los nios y adolescentes tambin es preciso valorar que en ocasiones la atraccin e
incluso fascinacin por jugar con cerillas, mecheros, etc., que es capaz de dar lugar a la
provocacin de un incendio, puede corresponder a una conducta normal de exploracin
y curiosidad por el entorno, sin que conlleve un diagnstico de piromana.
Incendio provocado por un joven con un trastorno disocial
La provocacin de incendios puede formar parte de un trastorno global del
comportamiento de inicio en la infancia o la adolescencia, en el que encontraremos
adems otros sntomas caractersticos (robos, mentiras, agresiones, fugas del hogar,
ausencias del colegio, etc).
Incendio provocado por un adulto con un trastorno disocial de la personalidad
En el caso de los adultos, la provocacin de incendios puede darse en el contexto de un
trastorno de personalidad de este tipo, en el que se evidencia un patrn persistente de
trastornos de conducta en el medio social, con un comportamiento caracterizado por el
desprecio hacia las normas y reglas sociales, y la despreocupacin por los intereses y
sentimientos de los dems. A menudo los trastornos de conducta tienen su inicio en la
edad infanto-juvenil, aunque no es un criterio diagnstico. En cualquier caso, la
conducta incendiaria en estos sujetos es un acto deliberado y no se corresponde con los
criterios establecidos para la piromana.
Incendio provocado por un esquizofrnico
En estos enfermos, cuando se da una conducta incendiaria, es caracterstico que sta se
presente como consecuencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas. Tambin se
ha sealado la provocacin de incendios en otros trastornos no esquizofrnicos que
pueden cursan con sntomas psicticos, como en los trastornos afectivos, y de forma
ms caracterstica en los episodios manacos, lo que constituye un criterio de exclusin
para el diagnstico de piromana en el DSM-IV.
Incendio accidental en los trastornos psiquitricos orgnicos y en los debidos a
sustancias psicotropas

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En las demencias, los delirium de cualquier etiologa, los sndromes amnsicos, y otros
trastornos mentales o de personalidad orgnicos, puede tener lugar la provocacin de
un incendio, ya sea de forma accidental en el contexto de un cuadro confusional o por
amnesia, y/o por falta de previsin sobre la consecuencia de los actos. De forma similar
puede ocurrir bajo los efectos del consumo de sustancias psicotropas.
Aunque diversos autores han sealado que los sujetos con piromana suelen tener un
nivel intelectual por debajo de la media, esta observacin no ha podido ser corroborada
en otras investigaciones (Showers y Pickrell, 1987). En cualquier caso, es preciso
considerar en el diagnstico diferencial, la provocacin de incendios en sujetos con
retraso mental.
f. TRATAMIENTO
Existen pocos estudios sobre el tratamiento de la piromana, y la mayora se refieren a
un nmero muy reducido de casos, lo que se explica fcilmente por tratarse de un
trastorno de rara presentacin. Por otro lado, no suele estar bien establecido si la
conducta incendiaria que presentan los sujetos en estudio se corresponde en realidad
con este trastorno.
En general, se puede concluir que los abordajes de tipo psicoanaltico ofrecen escasos
resultados, sobre todo por la falta de motivacin del sujeto para el tratamiento y la falta
de introspeccin; la asociacin con abuso de alcohol y complicaciones legales, son
tambin inconvenientes severos. La reclusin en una institucin (hospital o prisin),
donde se pueda aplicar intervenciones de tipo conductual, puede ser la nica forma de
prevenir una recada.
Dada la falta de recursos teraputicos, diversos autores advierten sobre la necesidad de
una evaluacin cuidadosa y un tratamiento intensivo y precoz de los nios y
adolescentes que presentan conductas incendiarias. En este sentido, se han desarrollado
instrumentos diagnsticos para facilitar la identificacin del trastorno en esta poblacin
(Kolko y Kazdin, 1989), con el objeto de aplicar con todo rigor todas las medidas
teraputicas disponibles, incluyendo distintas tcnicas de aprendizaje social,
modificacin de conducta y un especial nfasis en la profilaxis de nuevos episodios.
Los hallazgos biolgicos que sugieren un dficit serotonrgico en este tipo de
trastornos, apoyan el uso de frmacos que mejoren la neurotransmisin a este nivel, y
entre ellos, algunos autores han sealado la posible eficacia de los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina como medida complementaria en el

16

tratamiento; el carcter generalmente episdico de la conducta y su impulsividad,

podra

beneficiarse

de

tratamiento

con

frmacos

anticomiciales

como

la

carbamacepina, si bien son precisos estudios rigurosos y de seguimiento a largo plazo

para valorar su potencial eficacia en el tratamiento de la piromana.

B. LUDOPATA
a. DEFINICIN
EL CIE-10 define a la ludopata como un trastorno caracterizado por la presencia de
frecuentes y reiterados episodios de participacin en juegos de apuestas, que acaban
dominando la vida del enfermo en perjuicio de sus valores personales y sus
obligaciones habituales; esta conducta persiste y a menudo se incrementa a pesar de las
consecuencias negativas en el mbito personal, familiar, social, laboral y econmico.
Los afectados por este trastorno pueden arriesgar sus empleos, acumular grandes
deudas, mentir y cometer una gran variedad de delitos con el objetivo de obtener
dinero para jugar o para pagar las deudas contradas como consecuencia del juego. Los
enfermos suelen describir la presencia de un deseo o impulso intenso para jugar, que es
difcil de controlar, junto con ideas e imgenes insistentes del acto del juego y de las
circunstancias que lo rodean, empleando gran parte de su tiempo en estos pensamientos
o en conseguir el dinero necesario para llevar a cabo la conducta. Estas preocupaciones
o impulsos suelen aumentar en momentos en los que la vida se hace ms estresante, as
como cuando se experimentan estados emocionales negativos de ansiedad y/o
depresin.
El DSM-IV lo define como un fracaso crnico y progresivo en la capacidad de resistir
los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete o altera los
intereses personales, familiares y vocacionales. El DSM-IV aconseja no realizar este
diagnstico si la conducta puede explicarse por un episodio manaco. Estos criterios, a
diferencia de los anteriores en el DSM-III-R, estn basados en la investigacin y han
sido seleccionados segn su validez discriminante. Se refleja en la remodelacin de
algunos de los criterios: se incluyen nuevos sntomas como jugar para escapar de

17

problemas o estados de nimo disfricos y las mentiras para ocultar el juego. Se da ms

relevancia a las consecuencias del juego en los aspectos familiares, sociales y legales.
b. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los criterios diagnsticos que establece el CIE-10 son:
-

Presencia de dos o ms episodios en un perodo de al menos un ao.

Estos episodios carecen de provecho econmico para el individuo y sin embargo se
reiteran a pesar de los efectos perjudiciales que tienen a nivel social y laboral y sobre

los valores y compromisos personales.

El sujeto describe la presencia de un impulso intenso a jugar difcil de controlar, y

afirma ser incapaz de dejar de jugar mediante el nico esfuerzo de su voluntad.

Preocupacin con pensamientos o imgenes mentales relacionadas con el acto de jugar
o con las circunstancias que lo rodean.

Los criterios del DSM-IV son:

A. Conducta de juego desadaptativa indicada por al menos 5 de los siguientes
sntomas:
-

Preocupado por el juego

Necesidad de jugar una cantidad cada vez mayor de dinero para obtener la excitacin
deseada

Hacer repetidos esfuerzos sin xito para controlar, cortar o dejar de jugar

Inquietud o irritabilidad cuando intenta cortar o dejar de jugar

Juega como un modo de escapar de los problemas o de aliviar el humor disfrico

Despus de perder dinero jugando a menudo vuelve otro da para intentar recuperar lo
perdido

Miente a los miembros de su familia o a otros para ocultar el alcance de su implicacin

en el juego

Comete actos ilegales como falsificacin, fraude, robo o desfalco, para financiar el
juego

Ha arriesgado o perdido una relacin significativa, el trabajo, u oportunidades

educativas o de promocin a causa del juego

Cuenta con otros (o con Instituciones) para proporcionarle dinero para aliviar una
situacin financiera producida por el juego
B. El trastorno no se circunscribe a un episodio manaco.

18

c.

FASES DEL JUEGO CRNICO

Diversos autores han tratado de estructurar el proceso a travs del cual una persona
pasa de jugador social a patolgico. Generalmente se trata de un proceso que puede
durar aos y que suele comenzar en la adolescencia. Custer seala tres fases:

Fase de ganancias. Se juega poco. Al conseguir algn premio se comienza a dar

importancia a las ganancias y a minimizar las prdidas, con un aumento de optimismo
y autoestima.

Fase de prdidas. Va aumentando la frecuencia y cantidad de dinero. Para hacer frente

a sus prdidas se endeuda, por lo que juega para pagarlas entra en un crculo vicioso.
Est cada vez ms irritable y se distancia de familiares y amigos. Existe ya una falta de
control de impulsos y es difcil que reconozca el problema. La familia no lo identifica
como un trastorno psicolgico y lo presionan para que lo deje. La familia se hace cargo
de las deudas haciendo que el jugador no asuma su responsabilidad.

Fase de desesperacin. Recae pero trata de ocultarlo y termina vindose desbordado

por los problemas financieros, lo que le lleva a cometer actos ilegales para conseguir
dinero. Cree que lo devolver con las prximas ganancias. Al descubrir las nuevas
mentiras, el deterioro familiar suele ser extremo, en muchos casos agravados por el
consumo de alcohol como modo de enfrentarse a las consecuencias de sus actos.
Aumentan los signos de malestar y en ocasiones los intentos de suicidio.
d. CARACTERSTICAS
Caractersticas clnicas de la ludopata segn Bergler (1957)

El juego es una experiencia tpica, crnica y repetitiva

El juego acapara y absorbe como una esponja todos los dems intereses del

individuo
El jugador es patolgicamente optimista respecto a su triunfo y no aprende con la
experiencia de las prdidas

19

El jugador es incapaz de retirarse cuando est ganando

Independientemente del propsito inicial, el jugador apuesta y arriesga ms de lo que

tiene y puede permitirse

El jugador busca con su conducta experimentar una emocin que carece de explicacin
lgica, ya que est compuesta por ms dolor que placer
Caractersticas del juego patolgico segn Rosenthal

Progresin y preocupacin
Fenmeno de tolerancia
Sntomas de abstinencia
El juego como forma de escape
Intento de recuperar las prdidas
Mentiras/decepcin
Actos ilegales
Complicaciones familiares/laborales
Apuros econmicos
e. EPIDEMIOLOGA
Uno de los principales problemas a los que se enfrentan los estudios sobre la ludopata,
es que los sujetos que la padecen no suelen reconocer el problema ni acuden a solicitar
ayuda hasta que el trastorno suele estar muy evolucionado, con importantes
repercusiones a todos los niveles.
En este sentido los estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto que existe una
alta proporcin de la poblacin, que si bien no cumplen criterios para el diagnstico de
ludopata, tienen una excesiva implicacin en conductas relacionadas con el juego,
siendo considerados como jugadores problema, por el alto riesgo que presentan de
desarrollar el trastorno. Diversos estudios estiman que la prevalencia de este grupo,
ms numeroso que el de los jugadores patolgicos, oscila entre el 2,5 y el 4% de la
poblacin estudiada.
En cuanto al sexo, diversos autores han sealado que la mayora de los jugadores
patolgicos en tratamiento son varones; entre los grupos de Jugadores Annimos, se
estima que la proporcin de mujeres se sita entre el 2 y el 10%. Sin embargo los
estudios epidemiolgicos sobre poblacin general ofrecen datos que sugieren una
prevalencia de ludopata en la poblacin femenina muy superior, de forma que

20

aproximadamente un tercio de los jugadores patolgicos seran mujeres (Bland et al.,

1993; Volberg,1994)
La edad de inicio del trastorno suele ser en la adolescencia o en adultos jvenes en el
caso de los varones, y algo ms tarde en las mujeres. Algunos individuos desarrollan el
trastorno prcticamente desde sus primeras apuestas, mientras que en otros puede haber
un perodo previo de varios aos de juego social, con un inicio de la ludopata
coincidiendo con una mayor exposicin, un cambio en el tipo de juego, o durante un
perodo de estrs psicosocial.
El curso natural del trastorno es crnico, aunque el patrn del juego puede ser continuo
o episdico. Si bien puede haber perodos libres de juego, con ms frecuencia se
observa un curso fluctuante con un empeoramiento progresivo, en el que puede haber
sustitucin de unos juegos por otros, o la asociacin de varios en el tiempo.

f. ETIOLOGA
Las distintas escuelas que se han ocupado del estudio del juego patolgico han ofrecido
diversas teoras explicativas del mismo, segn su propia orientacin.
Los autores psicoanalistas fueron los primeros en intentar explicar el origen de la
ludopata. Para algunos, como Freud, el juego patolgico tendra relacin con
complejos edpicos, de forma que el jugador buscara en el juego una forma de
experimentar placer a travs del autocastigo, lo que representara un sustituto de la
masturbacin. Para otros autores, como Bergler, la base sobre la que se sustenta la
ludopata es la culpa por la rebelin contra las figuras de autoridad, lo que lleva al
individuo a una necesidad de autocastigo, y conlleva la idea del masoquismo como
ncleo del juego patolgico. La omnipotencia y la negacin son mecanismos
invocados, entre otros por Rosenthal para explicar la irracionalidad con la que el
jugador cree en su capacidad de ganar frente a toda lgica; para este autor el
narcisismo es uno de los rasgos de personalidad ms destacados en los ludpatas
(Rosenthal, 1986).

21

Los autores conductistas han intentado explicar el juego patolgico como una conducta
aprendida resultado de un proceso de refuerzo, en el que el elemento reforzador sera
para algunos autores el incentivo econmico, al menos en las etapas iniciales, si bien la
mayora sealan el estado de excitacin provocado por el juego como el verdadero
elemento reforzante en el juego patolgico (Brown, 1986).
Para otros autores, lo esencial para explicar el mantenimiento de la ludopata sera la
puesta en marcha del llamado mecanismo de ejecucin conductual, segn el cual una
vez que una conducta se convierte en habitual, cualquier estmulo para la realizacin de
dicha conducta, ya sea interno (ej.: pensar en jugar) o externo (ej.: entrar en los bares
donde habitualmente se juega, escuchar el ruido de las monedas saliendo de la
mquina), provoca en el individuo la necesidad de llevar a cabo dicha conducta, de
forma que si sta no se completa se provoca un intenso malestar subjetivo. De este
modo sera la evitacin de estados fisiolgicos negativos lo que llevara al jugador a
involucrarse en las actividades de juego a pesar de sus consecuencias negativas.
(Blaszczynski et al., 1986a).
Otras teoras explicativas, implican la conceptualizacin de la ludopata como una
variante del trastorno afectivo, y el juego patolgico como un modelo de adiccin sin
sustancia qumica. Tambin ha sido postulada la inclusin de la ludopata en el
espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos, aunque existen numerosas evidencias
en contra de esta teora.
Entre las hiptesis biolgicas, la que ofrece datos ms consistentes es la que sugiere un
dficit serotonrgico en la etiopatogenia de la ludopata, hallazgo consistente con el
obtenido en otros trastornos del control de los impulsos (De Caria et al., 1996). Una
forma de estudiar el estado funcional del sistema serotonrgico es a travs de pruebas
neurofuncionales con agonistas serotonrgicos; en la ludopata se ha puesto de
manifiesto una respuesta inhibida de la prolactina tras la administracin de
clomipramina, en un grupo de jugadores patolgicos comparado con controles sanos,
sugiriendo un dficit serotonrgico (Moreno et al., 1991).
Una lnea de investigacin diferente propone como hiptesis una disfuncin
noradrenrgica en la etiopatogenia de la ludopata, y tiene su base terica en los
estudios sobre el rasgo bsqueda de sensaciones de Zuckerman y el rasgo

22

extraversin de Eysenck, basados ambos en la teora del arousal. El nivel de

activacin interna (arousal) tiene su sustrato biolgico estructural en el funcionamiento
del sistema retculo-cortical, con un control fundamentalmente noradrenrgico, y cada
individuo tendra un nivel ptimo de activacin en el que se encontraran
subjetivamente mejor. Segn esta teora en los ludpatas el nivel de arousal estara
disminuido y tendran puntuaciones elevadas en el rasgo bsqueda de sensaciones
(Zuckerman, 1979), siendo el juego un estmulo capaz de producirles la activacin que
necesitan.
La disfuncin noradrenrgica ha sido evidenciada en distintos estudios realizados sobre
sujetos con alta bsqueda de sensaciones, y en concreto en jugadores patolgicos se
encontraron niveles aumentados de esta monoamina en orina, as como de su principal
metabolito (3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol) en LCR (Roy et al., 1988). La principal
crtica que ha recibido esta hiptesis es que el rasgo bsqueda de sensaciones slo se
encontr elevado en un trabajo inicial de Zuckerman (Zuckerman, 1979), mientras que
numerosos estudios posteriores no han podido replicar este hallazgo.
Por otra parte la predisposicin biolgica a las conductas adictivas viene tambin
apoyada por los estudios sobre familiares de primer grado de los pacientes ludpatas,
que reflejan una alta prevalencia de adicciones qumicas, destacando de forma
primordial el alcoholismo hasta el 40% en algunas muestras, y tambin la alta
frecuencia de ludopata en los antecedentes familiares de jugadores patolgicos entre
el 20 y el 30% segn se consideren slo familiares de primer grado o conjuntamente
con los de segundo grado (Daghestani et al., 1996). Esta predisposicin biolgica
podra estar genticamente condicionada, como se ha evidenciado en el alcoholismo
tipo II (Cloninger et al., 1987).
Otros datos que tambin sealan la posible vulnerabilidad biolgica para el desarrollo
de un trastorno por juego patolgico son los que sugieren una relacin con el trastorno
por dficit de atencin en la infancia, en el que se han descrito alteraciones orgnicas
como la presentacin de los llamados signos neurolgicos menores, dominancia
cerebral invertida o mixta a menudo contrariada, alteraciones inespecficas en el
electroencefalograma (EEG), etc.

23

En este sentido cabe destacar adems de la frecuencia en jugadores patolgicos de

antecedentes en la infancia y diagnstico actual de conductas relacionadas con el
trastorno por dficit de atencin y las alteraciones en los tests neuropsicolgicos
similares a las obtenidas en nios con dicha patologa, ya comentadas anteriormente,
los hallazgos electroencefalogrficos que tambin son semejantes a los encontrados en
los nios con este diagnstico (Goldstein y Carlton, 1988).
g. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La OMS seala en la CIE-10 que para realizar el diagnstico de ludopata es preciso
realizar el diagnstico diferencial con las siguientes entidades:
Juego social habitual
Se trata de personas que juegan con frecuencia e incluso en exceso, bien por la
emocin que les produce la apuesta, o en un intento de conseguir ganancias
econmicas; sin embargo, estos sujetos cuyo juego tiene lugar entre amigos o
compaeros de trabajo, son capaces de controlar su hbito, de forma que pueden
interrumpirlo si se tienen que enfrentar a fuertes prdidas de dinero u otras
consecuencias negativas del juego.
Juego excesivo en enfermos manacos
Durante los episodios manacos puede tener lugar episodios de juego excesivo como
consecuencia del estado de nimo exaltado y la prdida de juicio crtico que lleva al
sujeto a involucrarse en actividades potencialmente peligroso sin valorar las
consecuencias; el diagnstico diferencial viene dado por la ausencia de estos episodios
fuera de los episodios manacos.
Por otro lado, conviene tambin sealar que los jugadores patolgicos pueden
presentar, en algunas ocasiones, mientras juegan un estado de exaltacin y un
comportamiento que puede parecer maniforme, pero que desaparece fuera del mbito
del juego.
Juego en el trastorno disocial de la personalidad
En este caso se trata de un trastorno persistente y global de la personalidad y del
comportamiento social, en el que se muestra de forma clara una despreocupacin por

24

los intereses y sentimientos de los dems, as como por la aceptacin de normas, reglas
y obligaciones sociales; estos sujetos pueden tener una excesiva implicacin en
conductas relacionadas con el juego, como un componente ms de su irresponsabilidad
manifiesta tambin en otras reas. Sin embargo, cuando se cumplan tambin los
criterios diagnsticos para ludopata, se debern hacer ambos diagnsticos.
h. TRATAMIENTO
El tipo de tratamientos utilizados en la ludopata han sido muy variados y han sufrido a
lo largo de los aos cambios paralelos a las teoras etiopatognicas que se han ido
desarrollando. As hasta los aos 50 haba un predominio de los enfoques
psicodinmicos; en los aos 60 comienzan los primeros tratamientos conductuales. A
partir de los aos 70 se empiezan a desarrollar programas ms amplios de intervencin,
con la utilizacin de tcnicas procedentes de distintos modelos. En los aos 80, junto
con el inicio de la investigacin neurobiolgica, se empiezan a proponer algunos
tratamientos psicofarmacolgicos, cuya eficacia sigue sin haberse mostrado de forma
clara en los aos 90, perodo en el que predominan los enfoques cognitivoconductuales como tratamiento de eleccin en la ludopata
Despus de las referencias a casos aislados tratados con psicoanlisis o con otras
tcnicas de orientacin psicodinmica, el paralelismo de la ludopata con otras
adicciones estimul la aplicacin de tcnicas conductuales que haban mostrado su
eficacia en trastornos de este tipo; el objetivo del tratamiento, siguiendo su marco
terico, era conseguir descondicionar la conducta anmala y lograr una conducta ms
adaptativa. Las primeras en utilizarse fueron las tcnicas aversivas (mediante estmulos
aversivos

elctricos

sensibilizacin

encubierta

con

imgenes

aversivas),

informndose de su eficacia en casos aislados; el xito de estas tcnicas se cuestion

por el fracaso de las mismas en un estudio comparativo entre tcnicas aversivas y
desensibilizacin imaginada (McConaghy, 1983).
Tambin siguiendo el modelo de tratamiento en las adicciones surgi en Los Angeles
en 1957 el primer grupo de autoayuda denominado Jugadores Annimos, creado
siguiendo las pautas de Alcohlicos Annimos, con las mismas premisas, como la

25

aceptacin del modelo mdico de enfermedad, la voluntariedad y anonimato de los

asistentes, utilizando como consejeros nicamente jugadores en abstinencia.
Estos grupos constituyen el nico recurso teraputico disponible en muchas ciudades
europeas y americanas, y tienen tambin la ventaja de facilitar el desarrollo de tcnicas
de afrontamiento a travs de la experiencia de otros jugadores, y de constituir una red
de apoyo social en esta poblacin, con unas relaciones generalmente muy deterioradas
en todos los niveles. Numerosos autores han sealado la dificultad de la evaluacin de
los resultados, as como la alta proporcin de abandonos de esta modalidad de
abordaje, estimada en algo ms del 20% tras la primera reunin, del 50% tras la tercera
reunin, y del 70% tras la dcima (Stewart y Brown, 1988). De todas formas, el
abandono del tratamiento, las faltas de asistencia a las sesiones y la tendencia a las
recadas, son elementos comunes a la mayora de las modalidades teraputicas
empleadas, al igual que ocurre con el tratamiento de otras adicciones.
Las tcnicas de control de estmulos se utilizan de forma habitual en el tratamiento de
la ludopata y de forma ms rigurosa en las primeras etapas, en combinacin con otras
tcnicas ms especficas; la evitacin de lugares, compaas y actividades relacionadas
con el juego, y un control estricto del dinero en cuanto a su acceso y manejo, son las
dos premisas bsicas de este tipo de tcnicas.
Las tcnicas de terapia cognitiva se presentan como prometedoras en el tratamiento del
juego patolgico, si bien son muy escasos los estudios publicados hasta el momento.
Sin embargo, existe una clara evidencia de pensamientos irracionales y distorsiones
cognitivas en los ludpatas, por lo que la aplicacin de tcnicas de reestructuracin
cognitiva resultara de gran utilidad en el tratamiento de esta patologa.
Otros autores recomiendan el tratamiento de los jugadores patolgicos en rgimen de
internamiento, para un abordaje multidimensional de la problemtica asociada con la
ludopata, a la vez que se ponen en marcha programas amplios de tratamiento,
sealndose una tasa de xitos entre un 20 y un 50% de los casos (Custer, 1982;
Schwartz y Lindner, 1992).
En cuanto al tratamiento psicofarmacolgico del juego patolgico existen escasos
estudios de su eficacia en el control de este trastorno y en general sobre un nmero
reducido de casos. En ocasiones los resultados son poco claros y la eficacia apuntada

26

se refiere a la mejora de la sintomatologa ansiosa y depresiva que con frecuencia se

observa en los casos evolucionados de ludopata cuando acuden a los programas de
tratamiento generalmente en situacin de crisis econmica, familiar, conyugal e
incluso con repercusiones legales.
Siguiendo la hiptesis del dficit serotonrgico, aquellos frmacos capaces de mejorar
la neurotransmisin a este nivel podran tener un efecto beneficioso en el tratamiento
de este trastorno.
En este sentido se han obtenido mejoras, aunque se trata de referencias aisladas, con
litio agonista serotonrgico presinptico, clomipramina antidepresivo tricclico con
accin predominante sobre la serotonina y carbamazepina aunque su accin es
controvertida, se ha sugerido su capacidad de potenciar la funcin serotonrgica en
humanos. Entre los frmacos serotonrgicos ms especficos se encuentran los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, que segn esta hiptesis podran
resultar eficaces; el primer estudio psicofarmacolgico controlado con placebo, se
realiz por nuestro grupo en Madrid utilizando fluvoxamina, si bien los resultados no
fueron concluyentes y los problemas de cumplimiento y diseo no hicieron posible su
valoracin.
Otra opcin de tratamiento psicofarmacolgico, siguiendo el modelo de la ludopata
como una adiccin sin sustancia qumica, ha sido la utilizacin de naltrexona,
antagonista opiceo, que se ha mostrado eficaz no slo en el tratamiento de la
dependencia a opiceos, sino tambin en otras adicciones como el alcoholismo. En un
estudio realizado tambin en nuestro pas, el 56% de una muestra de 30 jugadores
patolgicos permanecan abstinentes tras 10 meses de tratamiento con este frmaco
(Turn et al., 1990).
D. CLEPTOMANA
a. DEFINICION
La cleptomana es un trastorno que se caracteriza por los fracasos reiterados del
individuo a resistir los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso
personal o por fines lucrativos. Estos sujetos, que generalmente disponen de dinero
suficiente para pagar los objetos que roban de esta forma impulsiva, suelen deshacerse

27

de ellos, regalarlos o esconderlos, ya que el objetivo es siempre el robo en s mismo, no

el objeto robado.
b. CARACTERSTICAS CLNICAS
En la cleptomana, el enfermo suele describir una sensacin de tensin emocional antes
de llevar a cabo la conducta, seguida por una sensacin de gratificacin o alivio
durante o inmediatamente despus del acto.
El robo no es en s mismo planeado, y se realiza en solitario, sin la colaboracin de
terceras personas. Aunque generalmente el robo no se hace de forma claramente
manifiesta y se suelen realizar esfuerzos para ocultarlo, no siempre se tienen en cuenta
todas las precauciones para evitar el ser descubierto, aunque los arrestos repetidos
ocasionen en el sujeto sentimientos de vergenza o humillacin.
Despus del robo, y entre los episodios, el cleptmano puede tener sentimientos de
culpa, abatimiento, ansiedad, aunque esto no impide su repeticin.
Tambin son frecuentes los sntomas depresivos relacionados con esta conducta y el
temor a ser descubiertos.
A menudo, las relaciones interpersonales estn muy alteradas, y estos sujetos muestran
con frecuencia sntomas de un trastorno de personalidad.
Aunque la mayora de los cleptmanos realizan sus robos en tiendas y/o grandes
almacenes, en ocasiones llevan a cabo esta conducta en su entorno familiar.
c. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Presencia de dos o ms episodios de robo aparentemente no motivados por una
ganancia para s mismo ni para otra persona
El sujeto describe la presencia de un impulso imperioso a robar, precedido por un
sentimiento de tensin que se activa al llevar a cabo la accin
d. EPIDEMIOLOGA
La falta de una investigacin sistemtica sobre este trastorno, tambin incluye la falta
de datos epidemiolgicos fiables, teniendo en cuenta adems que la mayora de la

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informacin disponible procede de tres fuentes de origen bien diferente: ladrones de

tiendas que son remitidos para valoracin desde el punto de vista mdico-legal, lo que
tiene lugar con ms frecuencia en mujeres que en varones, dando lugar a un sesgo de
los datos as recogidos; informacin de casos aislados o en nmero reducido de
pacientes psiquitricos; y de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria en los
que se asocia cleptomana (McElroy et al., 1991a).
Hasta ahora se ha considerado que slo un pequeo porcentaje de los ladrones de
tiendas identificados podan ser diagnosticados de cleptomana, porcentaje que segn
la APA refleja en su DSM-IV sera menor del 5% de los mismos.
Otros autores, sin embargo, empiezan a considerar que la cleptomana puede ser ms
frecuente de lo que se vena considerando (Goldman, 1991; McElroy et al., 1991b;
McElroy et al., 1995). Si bien no se conoce la relacin respecto al sexo, es un trastorno
diagnosticado ms frecuentemente en mujeres.

Aunque la edad de inicio puede ser en la infancia, adolescencia o en adultos jvenes, el

prototipo de los diagnosticados de cleptomana, segn sealan diversos autores, sera
una mujer con una edad media de 35-36 aos, con una duracin media del trastorno de
15-16 aos (McElroy et al., 1991b; Goldman, 1991); en general, la paciente no suele
buscar ayuda por s misma por este problema, y presenta con frecuencia una
psicopatologa asociada, fundamentalmente de tipo depresivo, disfunciones sexuales,
trastornos de ansiedad y alteraciones de la personalidad.
e. ETIOLOGA
Las primeras hiptesis sobre la etiopatogenia de la cleptomana fueron expuestas por
autores cercanos al psicoanlisis, por lo que se haca especial referencia a factores
psicodinmicos en la interpretacin de este tipo de conducta.
Entre las explicaciones, destacan aquellas que consideran la cleptomana como una
manifestacin de un conflicto sexual no satisfecho, y el acto de robar como una forma
de excitacin que lo reemplazara; en este sentido, algunos estudios sealan que los

29

individuos que reciben este diagnstico suelen presentar disfunciones sexuales

(Goldman, 1991), que en algunas descripciones alcanzan a la totalidad de la muestra,
incluyendo homosexualidad en el caso de varones (Turnbull, 1987).
Tambin se ha considerado a la cleptomana como una forma de expresin de la
agresividad interna, habiendo sealado algunos autores la mayor incidencia de los
episodios de robo durante perodos con mayor estrs psicosocial, aunque no ha sido
confirmado en otras investigaciones (McElroy et al., 1991b). En ocasiones, la conducta
se explica como una forma de autopunicin a travs de los sentimientos negativos que
el individuo suele experimentar despus del robo, o una bsqueda de castigo externo
mediante la humillacin y dems consecuencias que supone el arresto por este tipo de
delitos.
En otras ocasiones, se ha considerado que la cleptomana no representa un trastorno
con entidad propia, sino que sera una manifestacin dentro del espectro de otro
trastorno psiquitrico, entre los que se han sealado fundamentalmente la depresin,
los trastornos alimentarios, el trastorno obsesivo-compulsivo, y los trastornos adictivos.
La relacin de la cleptomana con el trastorno obsesivo- compulsivo tambin ha sido
apuntada, basndose en la mayor incidencia de este trastorno en los pacientes con
cleptomana y en sus familiares de primer grado, comparado con la poblacin general
(McElroy et al., 1991a; Mc Elroy et al., 1991b). La asociacin de cleptomana y
trastornos alimentarios se ha puesto de manifiesto desde ambas perspectivas; por un
lado la alta incidencia de trastornos alimentarios entre los pacientes cleptmanos (60%
en el estudio de Mc Elroy et al., 1991b), y por otro lado, la gran frecuencia con la que
se observan conductas cleptmanas en muestras de pacientes con algunos estudios en
cerca del 25% de los pacientes estudiados, siendo ms frecuente en los trastornos
mixtos que en los que presentan anorexia o bulimia (Herzog et al., 1992). En otro
orden de cosas, el impulso irresistible para robar, y la excitacin experimentada
mientras se lleva a cabo la conducta, se ha puesto en relacin con las conductas
adictivas, lo que junto a la observacin de la alta incidencia de abuso de sustancias
entre los pacientes cleptmanos (50% en la muestra de McElroy et al., 1991b), ha

30

llevado a algunos autores a incluir la cleptomana dentro del espectro de las adicciones
sin sustancia qumica o adicciones comportamentales.
La investigacin sobre posibles factores biolgicos implicados en la etiopatogenia de la
cleptomana es muy escasa (Murray, 1992), y la mayora de los datos apuntados en este
sentido derivan de observaciones aisladas; as se ha descrito la aparicin de
cleptomana en relacin con un trastorno mental orgnico (Wood y Garralda, 1990), lo
que se ha sugerido tambin como posible factor causal cuando aparece este trastorno
en ancianos (Moak et al., 1988). La relacin de la cleptomana con otros trastornos del
control de los impulsos, en los que, como hemos sealado antes, se han obtenido
distintos hallazgos que apuntan hacia la existencia de un dficit serotonrgico, ha
llevado a algunos investigadores a postular que en la etiopatogenia de la cleptomana
tambin habra alteraciones de este tipo, lo que podra explicar la mejora o remisin de
los sntomas en algunos casos en los que se utilizan frmacos que mejoran la
neurotransmisin a este nivel.
f. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La cleptomana debe distinguirse segn las pautas ofrecidas por la OMS de las
siguientes:
Los hurtos recurrentes en tiendas en ausencia de trastorno mental manifiesto
En estos casos los robos, de carcter deliberado, suelen ser planeados con mayores
precauciones, puede haber complicidad con otras personas, y el rasgo fundamental que
les diferencia de la cleptomana es la existencia de un motivo evidente de ganancia
personal, es decir, que el objetivo de la conducta es obtener el objeto robado.

Los hurtos en el contexto de un trastorno mental orgnico

En estos sujetos se pueden presentar conductas de este tipo bien como consecuencia de
olvidar el pago de los objetos cogidos en una tienda por un dficit de memoria, o por
una falta de capacidad de juicio y de previsin de las consecuencias de la propia
conducta.

31

Los hurtos de los depresivos

En ocasiones se ha observado que algunos pacientes con depresin pueden llevar a
cabo robos repetidos, mientras persiste la sintomatologa depresiva.
g. TRATAMIENTO
La falta de estudios sistemticos sobre la cleptomana, y la difcil diferenciacin entre
sta y los ladrones de tiendas en la mayora de las investigaciones que se encuentran en
la literatura, hace que la informacin sobre el tratamiento sea tambin muy escasa, y
generalmente referida a casos aislados o series muy cortas.
La psicoterapia de orientacin psicoanaltica ha sido propuesta por algunos, teniendo
en cuenta los factores psicodinmicos que han sido implicados en este trastorno,
aunque la falta de motivacin y de implicacin en el tratamiento es una seria limitacin
para este tipo de abordaje. Existen tambin algunos informes aislados de la utilizacin
con xito de tcnicas de modificacin de conducta en este tipo de trastorno (Glover
1985).
Aunque tambin escasos, llama la atencin que los informes sobre el resultado de
distintos tratamientos psicofarmacolgicos han sido los ms frecuentemente
encontrados al revisar la literatura sobre el tema, aunque se trate de casos aislados en
ausencia de un grupo control de referencia.
Se han utilizado sobre todo frmacos con accin predominantemente serotonrgica
como la fluoxetina o el litio en monoterapia o asociados, trazodona y fluvoxamina. En
algunos casos, se ha llegado a emplear con xito el electrochoque, solo o asociado con
amitriptilina; tambin otros antidepresivos como la imipramina o la nortriptilina, y
antiepilpticos como el valproato.
E. TRICOTILOMANIA
Las primeras descripciones de este trastorno datan de finales del siglo XIX, cuando
Hallopeau, un dermatlogo francs, introdujo el trmino tricotilomana para describir la
causa de la alopecia de un varn adulto que se arrancaba patolgicamente el cabello por

32

un impulso que no poda resistir (Swedo,1993). Posteriormente, la mayor parte de la

literatura sobre este trastorno procede tambin del campo de la Dermatologa, relacionado
con nios que eran llevados a estas consultas por alopecia, y en los que la exploracin y
los estudios clnicos e histolgicos ponan en evidencia este trastorno; sin embargo la
informacin generalmente se limitaba a la descripcin de los casos, sin una investigacin
sistemtica sobre esta patologa y sus implicaciones.La introduccin de esta categora
diagnstica en el DSM fue posterior a los anteriores trastornos ya mencionados no se
incluy en el DSM-III, sino en la edicin revisada DSM-III-R en 1987, agrupndola en el
mismo captulo de trastornos en el control de los impulsos. Desde entonces se ha
estimulado la investigacin sobre la tricotilomana, a la que se ha prestado ms atencin
que a la mayora de los trastornos con los que comparte grupo en la clasificacin,
reflejndose en un notable incremento de la literatura cientfica sobre esta patologa; no
obstante,

an es insuficiente la informacin en cuanto a la caracterizacin clnica, la

prevalencia del trastorno, la etiopatogenia, la comorbilidad y en particular existen pocos

estudios controlados respecto al tratamiento
a. DEFINICIN
CIE 10: F63.3 Tricotilomana
Trastorno caracterizado por una prdida apreciable de cabello debido al fracaso
reiterado para resistir los impulsos de arrancarse el pelo. Este comportamiento suele ser
precedido por un aumento de tensin y se sigue de una sensacin de alivio o
gratificacin. Este diagnstico no debe hacerse si existe previamente una inflamacin
de la piel o si el pelo es arrancado como respuesta a una idea delirante o a una
alucinacin.
Excluye: Movimientos estereotipados (de estirarse del pelo) (F98.4).
DSM IV: [312.39] Tricotilomana
Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello por
simple placer, gratificacin o liberacin de la tensin que provoca una perceptible
prdida de pelo.

33

DSM V: [312.39] Tricotilomana (trastorno de arrancarse el pelo) se encuentra en el

apartado de Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
a. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su prdida.
b. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
c. Arrancarse el pelo causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
d. El hecho de arrancarse el pelo o la prdida del mismo no se puede atribuir a otra
afeccin mdica (p. ej., una afeccin dermatolgica).
e. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno
mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfeccin percibida en el aspecto
como en el trastorno dismrfico corporal).
b. CARACTERSTICAS CLNICAS
La tricotilomana puede afectar a cualquier regin del cuerpo donde haya folculos
pilosos (incluyendo axila, regin pbica y perirrectal, barba, etc.), aunque es ms
frecuente la cabeza, seguido por las cejas y las pestaas. Es comn que exista
afectacin en distintas localizaciones (Christenson y Crow, 1996),aunque la mayor
severidad corresponde al cuero cabelludo (Cohen et al., 1995).
Los

sujetos

que

padecen

este

trastorno

suelen

negar

frecuentemente

su

comportamiento, y tienden a ocultar o camuflar la alopecia resultante, siendo

excepcional que los adultos busquen tratamiento por esta conducta, si bien pueden
hacerlo por otros sntomas depresivos o ansiosos que con frecuencia acompaan a la
tricotilomana (Christenson y Crow, 1996). El arrancamiento de pelo puede ocurrir en
episodios breves, o de forma sostenida durante largos perodos de tiempo; en los casos
graves los pacientes

pueden pasar varias horas al da realizando esta conducta,

pensando en ella, o intentando disimular las consecuencias de la misma, dando lugar en

los pacientes ms severos a extensas e irregulares reas de calvicie junto con pequeas
zonas de pelos cortos en crecimiento (Swedo, 1993).Como el arrancamiento de pelo no
se suele producir
en presencia de otras personas, los nios con este trastorno son llevados por sus padres
al dermatlogo cuando se descubren las consecuencias del mismo sobre la prdida de
cabello, y suelen resistirse a aceptar el diagnstico, por lo que es til recomendar una

34

vigilancia estricta de las conductas del nio en el medio familiar.El arrancamiento del
pelo provoca de forma caracterstica un patrn irregular de prdida de cabello, con
pequeas zonas focales de calvicie en las que no se observan cicatrices ni inflamacin
subyacente. Generalmente se encuentra ms afectada la parte del cuerpo contralateral
a la mano dominante, y en la exploracin de la zona es tpico encontrar cabellos rotos
de diferente longitud.
En los nios con tricotilomana, la regin ms afectada es la cabeza, y a menudo esta es
la nica localizacin(Oranje et al., 1986; Hamdan-Allen, 1991).Como complicacin de
sta ltima, al tragarse el pelo el nio puede quejarse de sntomas gastrointestinales,con
dolor abdominal, diarrea y/o estreimiento, y es posible detectar en algunos casos la
formacin de un tricobezoar (bola de pelo) en el estmago que puede dar lugar a los
sntomas descritos (Muller, 1987).
c. SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados.
El examen de la raz del pelo, el retorcimiento o la sujeccin de la trenza entre los
dientes, y la tricofagia (comer cabellos) tambin pueden darse con la tricotilomana. El
arrancamiento del pelo no se produce en presencia de otras personas (excepto
miembros muy prximos de la familia), y puede haber una evitacin de las situaciones
sociales. Estas personas niegan frecuentemente su comportamiento y ocultan o
camuflan la alopecia resultante. Algunas personas tienen la necesidad de arrancar el
pelo a otras y, en ocasiones, tratan de encontrar oportunidades para hacerlo
subrepticiamente. Pueden arrancar el pelo de animales domsticos, muecas y otros
materiales fibrosos (p. ej., sueters o alfombras). Morderse las uas, rascarse,
mordisquear y hacerse excoriaciones pueden ser comportamientos asociados a la
tricotilomana. Las personas con tricotilomana tambin pueden tener trastornos del
estado de nimo, trastornos de ansiedad o retraso mental.
d. HALLAZGOS DE LABORATORIO
Hay datos histolgicos que se consideran caractersticos y pueden ayudar a realizar el
diagnstico cuando se sospecha tricotilomana y el individuo niega los sntomas. La
biopsia de las reas afectadas puede revelar la presencia de pelos cortos y rotos. El

35

examen histolgico mostrar la presencia de folculos normales y lesionados en la

misma rea, as como un aumento del nmero de cabellos en crecimiento. Algunos
folculos pilosos pueden presentar sntomas de traumatismo (plegado o arrugado de la
vaina externa de la raz del pelo). Los folculos implicados pueden estar vacos o
contener un material queratinoso profundamente pigmentado. La ausencia de
inflamacin distingue la alopecia provocada por tricotilomana de la alopecia areata.
e. HALLAZGOS

DE

LA EXPLORACIN

FSICA Y ENFERMEDADES

MDICAS ASOCIADAS
No parece que haya dolor con el arrancamiento del cabello y puede haber prurito y
hormigueo en las reas afectadas. Los patrones de prdida de cabello son altamente
variables. Son frecuentes la aparicin de reas de alopecia completa, as como de reas
con una notable disminucin de la densidad del pelo. Cuando la cabeza es el rea
afectada, existe una predileccin por las regiones coronales o parietales. La superficie
del cuero cabelludo no presenta normalmente evidencias de excoriacin. Puede haber
un patrn de calvicie casi completa, excepto en un estrecho permetro alrededor de los
mrgenes externos del cuero cabelludo, particularmente en la nuca (tonsura por
tricotilomana ). Las cejas y las pestaas pueden haber desaparecido por completo. La
fragilidad del vello pbico es aparente en la exploracin. Puede haber reas sin pelo en
piernas y espalda. La tricofagia (ingestin de ovillos de pelo) puede provocar anemia,
dolor abdominal, hematemesis, nuseas y vmitos, obstruccin abdominal e incluso
perforacin.
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Ambos sexos estn igualmente representados entre los nios con tricotilomana. En los
adultos la tricotilomana parece mucho ms frecuente en las mujeres que en los
varones. Ello puede reflejar la frecuencia real de esta alteracin en ambos sexos o
indicar la diferencia de demanda teraputica en funcin de factores culturales
relacionados con el aspecto fsico (p. ej., se acepta que los varones tienden a perder
ms pelo).
Prevalencia

36

No se dispone de datos sistemticos sobre la prevalencia de la tricotilomana. Aunque

antes se pensaba que la tricotilomana era un trastorno raro, en la actualidad se le
supone ms frecuente.
Estudios recientes en poblaciones escolares sugieren que el 1-2 % de los estudiantes
tienen una historia anterior o actual de tricotilomana.
Curso
Los perodos transitorios de arrancamiento de pelo en la primera infancia son
considerados un hbito benigno con un curso autolimitado. Sin embargo, algunos
individuos con tricotilomana crnica durante la etapa adulta explican su comienzo en
la primera infancia. La edad de inicio es normalmente antes de la etapa adulta, con una
mayor incidencia alrededor de los 5-8 aos y los 13 aos. Algunas personas tienen
sntomas de forma continua durante dcadas, y en otras stos pueden aparecer y
desaparecer durante semanas, meses o aos. Las reas afectadas por el arrancamiento
pueden variar a lo largo del tiempo.
Diagnstico diferencial
Deben considerarse otras causas de alopecia en las personas que niegan arrancarse el
pelo
(p. ej., alopecia areata, calvicie caracterstica del varn, lupus eritematoso discoide
crnico, liquen plano folicular, foliculitis depilatorias, seudopelada y alopecia
mucinosa). No se debe realizar el diagnstico de tricotilomana si el comportamiento se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a una idea
delirante o a una alucinacin en la esquizofrenia). El arrancamiento de pelo repetitivo
en la tricotilomana debe distinguirse de la compulsin, caracterstica del trastorno
obsesivo-compulsivo. En el trastorno obsesivo compulsivo los comportamientos
repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesin o de acuerdo con unas reglas
que pueden ser aplicadas de forma rgida. No se establecer un diagnstico adicional
de trastorno de movimientos estereotipados si el comportamiento repetitivo se limita
al arrancamiento del pelo. La alopecia provocada en la tricotilomana debe distinguirse
del trastorno facticio con predominio de signos y sntomas fsicos, en el que hay un
propsito de asumir el papel de enfermo. Muchas personas retuercen y juegan con el
pelo, especialmente durante los estados de elevada

37

ansiedad, pero este comportamiento no basta para establecer el diagnstico de

tricotilomana.
Algunas personas presentan caractersticas que hacen pensar en la existencia de
tricotilomana, pero la lesin del pelo resultante puede ser tan pequea, que sea
virtualmente indetectable. En estos
casos debe considerarse el diagnstico si los comportamientos provocan malestar
significativo.
En los nios son frecuentes los perodos cortos de arrancamiento del pelo, y stos
deben ser
considerados un hbito temporal. Por esto, entre los nios, debe reservarse el
diagnstico para
casos en los que el comportamiento haya persistido durante varios meses.
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10
El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnsticos para la tricotilomana iguales en
lneas generales.
Criterios para el diagnstico de F63.3 Tricotilomana [312.39]
A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una prdida
perceptible de pelo.
B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o
cuando se intenta resistir la prctica de ese comportamiento.
C. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se produce el arrancamiento del pelo.
D. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no
se debe a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad dermatolgica).
E. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Tratamiento
Terapia cognitiva conductual
La terapia cognitiva conductual surge de la fusin de dos modelos psicolgicos que se
desarrollaban independientemente en el campo cientfico de la psicologa: el
Conductismo y el Cognitivismo. Los modelos conductistas mantienen la idea de que la
mayor parte de la conducta (incluso la inadaptada) es aprendida y sostienen que los

38

tratamientos deberan centrarse en el cambio de aquellas conductas inadaptadas

observables en si mismas (8) Principios bsicos de las teoras conductistas segn
Feixas y Mir (8- Pgs. 178, 179) Se considera que tanto la conducta normal como la
anormal son, principalmente, productos del aprendizaje y se modifican mediante los
mismos principios. Se concede menor importancia a los factores innatos o heredados
en la adquisicin de la conducta, aunque se acepta la influencia posible de factores
genticos o constitucionales. Se sita el objeto de estudio en la conducta, la cual es
entendida como objeto cuantificable o evaluable, tanto en el plano motor como en el
cognitivo o fisiolgico, ya que se considera conducta a cualquier actividad en estos tres
planos. Se concede especial relevancia al mtodo experimental, como instrumento
imprescindible en al descripcin, prediccin y control de la conducta. Se considera
necesaria la comprobacin de la eficiencia de cualquier procedimiento, ya sea de
evaluacin o de tratamiento. La evaluacin y el tratamiento se consideran funciones
estrechamente relacionadas y dirigidas a modificar las conductas inadecuadas. Los
tratamientos mantienen un carcter concreto, operativo y minuciosamente estructurado.
Frmacos

Fluoxetina

Litio

Clomipramina

Imipramina

Fluoxetina

Buspirona

Trazodona

Paroxetina

Naltrexona

Sertralina
F. OTROS TRASTORNOS DE LOS HBITOS Y DEL CONTROL DE LOS
IMPULSOS
a. DEFINICIN

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CIE 10: F63.8

Esta categora debe usarse para otra clase de comportamiento desadaptativo, repetido y
persistente, no secundario a un sndrome psiquitrico reconocido y en el cual el
enfermo fracasa repetidamente en su intento de resistirse a los impulsos de llevarlo a
cabo. Adems hay un perodo prodrmico de tensin y un sentimiento de alivio en el
momento de realizar el acto.
Incluye: Trastorno explosivo intermitente.
DSM 5: [312.89 ] Otro trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la
conducta, especificado
Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas
caractersticos de un trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta,
que causan un malestar clnicamente significativo o deterioro en las reas social,
laboral o de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categora diagnstica de trastorno
destructivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categora de otro trastorno
destructivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado se utiliza en
situaciones en las que el clnico opta por comunicar el motivo especfico por el que la
presentacin no cumple los criterios de ningn trastorno destructivo especfico, del
control de los impulsos y de la conducta. Esto se hace registrando otro trastorno
destructivo, del control de los impulsos y de la conducta, especificado seguido del
motivo especfico (p. ej., arrebatos recurrentes de comportamiento, de frecuencia
insuficiente).

G. TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSO SIN ESPECIFICACIN

Definicin
CIE 10: F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado.
DSM 4: [312.30] Trastorno del control de los impulsos no especificado.

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Esta categora se reserva para los trastornos del control de los impulsos que no
cumplen los
criterios para ningn trastorno especfico del control de los impulsos o para otro
trastorno mental
descrito en otras secciones, con sntomas relacionados con el control de los impulsos
(p. ej., dependencia de sustancias, parafilia)
DSM 5: [312.9] Trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta, no
especificado.
Esta categora se aplica a presentaciones en las que predominan los sntomas
caractersticos de un trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta,
que causan un malestar clnicamente significativo o deterioro en las reas social,
profesional o de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categora diagnstica de trastorno
destructivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categora trastorno
destructivo, del control de los impulsos y de la conducta, no especificado se utiliza en
situaciones en las que el clnico opta por no especificar el motivo del incumplimiento
de los criterios de un trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta
especfico e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente informacin para
hacer un diagnstico ms especfico (p. ej., en servicios de urgencias).

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Bibliografa
American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico De los trastornos
mentales DSM-IV- TR ,2006

American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico De los trastornos

mentales DSM-V 2013
Ibez Cuadrado A., Saiz Ruiz J. Trastornos de los hbitos y del control de los
impulsos. Tratado de psiquiatra.
Olvera RL. Trastorno Explosivo Intermitente. Intermittent Explosive Disorder, 2002,
517-526.
Organizacin mundial de la salud CIE 10: Clasificacin internacional de enfermedades,
dcima versin , apartado F: trastornos mentales y del comportamiento.