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- FAHESA Faculdade de Cincias Humanas, Econmicas e da Sade de Araguaina

Instituto Tocantinense Presidente Antnio Carlos

Curso de Medicina

Epidemiologia dos acidentes ofdicos em Araguaina TO e


suas principais complicaes no ano de 2008

Hugo Csar Macedo da Silva


Rafael Dias Alves Julio

Araguaina TO
Novembro/ 2009

Hugo Csar Macedo da Silva


Rafael Dias Alves Julio

Epidemiologia dos acidentes ofdicos em Araguaina TO e


suas principais complicaes no ano de 2008
Monografia apresentada ao curso de Medicina,
do ITPAC/FAHESA sendo requisito parcial para
obteno de grau de Mdico.
Prof. Orientadora: Maria Ana Salviano de
Sousa

Araguaina TO
Novembro/ 2009

Hugo Csar Macedo da Silva


Rafael Dias Alves Julio
Epidemiologia dos acidentes ofdicos em Araguaina TO e suas principais
complicaes no ano de 2008

Monografia apresentada ao curso de Medicina, do ITPAC/FAHESA sendo requisito


parcial para obteno de grau de Mdico, submetido banca examinadora em
27/11/2009.

Banca:
______________________________________________________________________
Profa. Orientadora Dra. Maria Ana Salviano de Sousa

______________________________________________________________________
Professor Convidado Dr. lvio Machado da Rocha

______________________________________________________________________
Professora Convidada Dra. Ana Campanile

Dedicatria
Aos nossos Pais, pelo incentivo e apoio, que no mediram esforos para que
chegssemos concluso desta etapa to significativa de nossas vidas.
Aos nossos Professores, pela dedicao, pacincia e compreenso que nos
dispensaram durante todos estes anos de preparao para esta misso que
abraaremos daqui em diante.

Agradecimentos

Primeiramente a Deus,
A Ti. Ser Supremo pela Graa indivisvel de nossas vidas. Pela oportunidade
do conhecimento e aprendizagem desta cincia maravilhosa, que nos leva reconhecerte no nosso semelhante que sofre dos males do corpo e da alma.
Obrigado porque nos destes fora, coragem e entusiasmo na Caminhada. Foste
um auxlio bem presente no nosso dia a dia.

Aos Pais
Obrigado Pai pelo desprendimento nos remetendo ms a ms o necessrio
para este empreendimento to importante e necessrio para nossas vidas.
Obrigado pelo incentivo, pela compreenso, pela palavra amiga.
Obrigado Me, pelo carinho dispensado mesmo nas horas difceis. Obrigado
pelas vezes que com palavras de nimo ajudou-me a levantar quando sentia-me
desanimado
Obrigado Me por suas oraes que iluminaram minha vida, me protegeram e
me fizeram sentir mais forte e amado por Deus

Aos Mestres
Pela dedicao, por no ensinar uma cincia fria, mas entranhada na vida.
Pela compreenso em todas as vezes que por nossa humanidade falhamos.
Obrigado por nos fazer crescer no s no conhecimento, mas como pessoas
humanas, hoje melhores.

Aos Colegas
Pelo companheirismo, o auxlio nas horas difceis, a amizade que nos unir
para sempre.

LISTA DE FIGURAS

Pag
FIGURA 1 Jararaca.................................................................................... 15
FIGURA 1.2 - Jararacuu..............................................................................

15

FIGURA 2 - Cascavel....................................................................................

16

FIGURA 3 Coral verdadeira....................................................................

17

FIGURA 4 - Surucucu...................................................................................

18

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1 - Distribuio segundo o gnero da serpente envolvida nos


acidentes ofdicos atendido no HDT de Araguaina - TO, no perodo de
janeiro a dezembro de 2008..........................................................................

34

GRFICO 2 - Distribuio em relao aos meses do ano tipo de peonha


e o nmero de casos.....................................................................................

35

GRFICO 3 - Relao entre os Acidentes e as diferentes faixas etrias


em anos de vida............................................................................................

35

GRFICO 4 - Distribuio de acordo com sexo............................................ 37


GRFICO 5 - Distribuio entre o tempo e o atendimento mdico no HDT
de Araguaina - TO.........................................................................................

37

GRFICO 6 - Distribuio de acordo com etnia...........................................

39

GRFICO 7 - Distribuio de acordo com a profisso dos pacientes..........

40

GRFICO 8 - Distribuio entre a procedncia e a porcentagem de casos.

40

GRFICO 9 - Distribuio de soroterapia.....................................................

40
GRFICO 10 - Distribuio segundo a regio picada................................... 40
GRFICO 11 - Distribuio quanto s complicaes locais e sistmicas....
GRFICO 12 - Distribuio com relao s alteraes laboratoriais...........

41
42

LISTA DE QUADOS

QUADRO 1 Classificao quanto gravidade do gnero Bothrops..........

20

QUADRO 2 Classificao quanto a gravidade do gnero Crotalus...........

25

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Distribuio quanto ao tipo de moradia....................................

38

TABELA 2 - Distribuio quanto ao uso de torniquetes...............................

40

TABELA 3 - Distribuio de pacientes com comorbidades e de acordo


com o acidente..............................................................................................

41

SUMRIO

Pag
1 INTRODUO..............................................................................
2 REVISO DE LITERATURA..........................................................
2.1 Algumas particularidades histricas..........................
2.2 Classificao das serpentes brasileiras.....................
2.3 Caractersticas das serpentes de acordo com o
gnero.................................................................................
2.4 Caractersticas gerais................................................
2.5 Tipos de acidentes.....................................................
3 MATERIAL E MTODOS..............................................................
4 RESULTADOS...............................................................................
5 DISCUSSO..................................................................................
6 CONCLUSO................................................................................
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................

10
12
12
14
15
18
19
29
30
39
41
42

RESUMO
Os acidentes causados por animais peonhentos ainda constituem problema de Sade
Pblica no Brasil. Embora a produo e a distribuio dos soros no pas encontrem-se
estabilizadas, h problemas relacionados notificao de acidentes deste tipo em
vrias regies. Considerando esta realidade, foi realizado um estudo transversal entre
janeiro e dezembro de 2008, utilizando documentao direta (pronturios), sobre os
acidentes ofdicos ocorridos em Araguaina e os municpios adjacentes regio, com o
objetivo de conhecer o perfil epidemiolgico e complicaes deste tipo de caso. Todos
os pacientes atendidos tiveram diagnstico mdico de acidente por serpentes com
base na clnica e exames laboratoriais. Os dados tambm foram coletados atravs da
ficha de notificao do SINAN NET (Sistema Nacional de Notificao de Agravo do
Ministrio da Sade). Para anlise dos dados, foi utilizada estatstica descritiva e os
dados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2007. Dos 405 atendimentos por
animais peonhentos no HDT Araguaina - TO, 114 foram provocados por serpentes
no peonhentas e 58 por peonhentas, sendo estes internados. Os acidentes
predominaram no sexo masculino, na faixa etria de 05 a 40 anos, principalmente em
agricultores na zona rural, entre Fevereiro e Maro de 2008. O gnero Bothrops foi
responsvel pelo maior nmero de casos (91,4%), a extremidade inferior do corpo,
principalmente o p foi o local de maior predominncia de ataques. Em relao
gravidade, foram mais frequentes os acidentes classificados como leves causados pelo
gnero Bothrops e nenhum paciente evoluiu para bito. A mdia do tempo de
atendimento, em horas, foi superior a 06 horas nos acidentes considerados graves,
causados pelos gneros Bothrops e Crotalus. Nossos resultados concordam com o
perfil epidemiolgico nacional dos acidentes ofdicos, atingindo com maior frequncia o
sexo masculino, trabalhadores rurais na faixa etria produtiva de 05 a 40 anos, atingindo, sobretudo, os membros inferiores e a maioria desses acidentes foi atribuda ao
gnero Bothrops.
Palavras-chave: Acidente Ofdico. Epidemiologia. Araguaina. Brasil. Cobras.

ABSTRACT

Accidents caused by venomous animals are still a public health problem in Brazil.
Although the production and distribution of antivenom is controlled, several regions
have difficulties in reporting this type of accident. Considering such fact, a crosssectional study was carried out using direct files (profiles) on venom accidents that
occurred in Araguaina, along with small towns comprising the region, from January to
December 2008. The main objective was to outline a better epidemiological and
complications profile of these cases. All patients had their medical diagnoses
snakebites based clinical and laboratory. Data collection was too based on the use of a
reporting form by the National Reporting System SINAN NET (Sistema Nacional de
Notificao de Agravo do Ministrio da Sade). Data analysis consisted of descriptive
statistics using Microsoft Excel 2007. Of the 405 calls for the venomous animals in HDT
Araguaina - TO, 114 were caused by non-venomous snakes and poisonous and 58
were venomous snakes with hospitalized patients. Most accidents involved men, from
05 to 40 years of age, including peasants in rural areas, from February to March 2008.
Most cases (91.4%) were Bothrops affects the lower limbs, especially legs. As to
severity, most of the cases were classified as mild, caused by the Bothrops genus, and
no patient died. The average length of time spent in providing care to the victims was
over 06 hours in severe cases caused by Bothrops and Crotalus. Our results agree with
the national epidemiological profile of snakebites, which are more frequent amongst
male peasants aged from 05 to 40, affecting especially lower limbs, caused most often
by the Bothrops genus.
Keywords: Snake Bite. Epidemiology. Araguaina. Brazil. Snakes

10
1 INTRODUO
Os acidentes ofdicos continuam a representar um problema para a coletividade,
especialmente para aquelas que habitam pases tropicais.

(12)

Entre os pases sul-

americanos, o Brasil o que apresenta maior nmero de acidentes/ano.

(25)

O territrio

brasileiro conta com 256 espcies de serpentes, sendo 69 delas consideradas


peonhentas. (1)
Em 2008, foram notificados 25.943 acidentes ofdicos no Brasil pelo Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (SINAN NET), com um coeficiente de incidncia
de 13 acidentes/ 100.000 habitantes. Na distribuio dos casos, a regio Norte,
registrou a ocorrncia de 7.424 (28,61%) dos casos, tendo destaque o Estado do Par
com 4.207 casos, respondendo por 56,6% do total da regio Norte. (24)
Desses 7.424 acidentes ofdicos, 747 (10,06%) foram notificados no Estado do
Tocantins, correspondendo ao coeficiente de incidncia de 60 acidentes/100.000
habitantes. (24)
No Estado do Tocantins, temos uma maior incidncia de acidentes por serpentes
do gnero Bothrops e Crotalus, devido s condies climticas favorveis a sua
presena.
Estas

caractersticas

aliadas

economia

predominantemente

agropastoril/extrativista e as atividades de lazer como caa e pesca, fatos que


concorrem para a maior exposio da populao fauna ofdica e, conseqentemente,
aos acidentes. (1, 7,8, 9,11,12, 13, 14,15, 16,17,18,19,20,21, 24,)
Considerando a escassez de dados que permitissem traar o perfil clinico
epidemiolgico e complicaes dos acidentes ofdicos ocorridos em nossa regio,
que se props a realizao deste trabalho.

11
Contudo, os dados epidemiolgicos disponveis no retratam a real magnitude,
provavelmente devido subnotificao dos casos, tendo em vista, entre outros fatores,
as dificuldades de acesso aos servios de sade dessa regio.
O presente trabalho tem por objetivo revelar o perfil epidemiolgico e as
complicaes dos acidentes ofdicos de pacientes internados no Hospital de Doenas
Tropicais de Araguaina TO no perodo de janeiro a dezembro de 2008, atravs da
coleta de dados dos pronturios desses pacientes e das fichas de notificao
compulsria do SINAN NET.

12
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 ALGUMAS PARTICULARIDADES HISTRICAS

No Brasil, poca da colonizao, tudo que se relacionasse com serpentes era de


domnio absoluto dos curandeiros.

(1, 6)

De 1880 para c que comearam a surgir os primeiros trabalhos cientficos no


Brasil, com o fim de resolver satisfatoriamente o problema do ofidismo. Em 1881, o Dr.
Joo Baptista Lacerda publicou um trabalho, no qual, propunha o permanganato de
potssio, como antdoto dos venenos ofdicos. Mais tarde, porm, este tratamento caiu
em descrdito aps as experincias de Sebastio Barroso. (6)

Por volta de 1896, com as descobertas dos soros antidiftricos e antitetnicos, o


cientista do Instituto Pasteur de Paris, Albert Calmette, que estudava a possibilidade de
se descobrir um remdio eficaz contra os venenos ofdicos, direcionou suas
investigaes para o terreno da imunologia; chegou concluso de que, tambm com
o veneno das serpentes, imunizando-se animais de laboratrio, poderia ser obtido um
soro capaz de neutralizar completamente os efeitos nocivos das peonhas tanto in
vitro como in vivo. Continuando seus estudos, acabou por firmar definitivamente os
princpios bsicos da soroterapia antiofdica. (6)

Em nosso pas, Vital Brazil ao adquirir, os trabalhos de Calmette, conseguiu


desenvolver soros especficos para nossas espcies venenosas. (6,19)

A epidemiologia dos acidentes por serpentes peonhentas no Brasil comeou a


ser conhecida em 1901 atravs de Vital Brazil. Com a produo de soro eqino contra
o veneno das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou a distribuir, junto com o soro, o
Boletim de Acidente Ofdico para ser preenchido com os dados referentes aos

13
acidentes, o que levou ao uso desses antivenenos. Solicitou, tambm, ao rgo oficial
responsvel pela Estatstica Demogrfica - Sanitria do Estado de So Paulo que
obtivesse notificao, em cada municpio, dos bitos por acidente ofdico.

(6)

Em 1911 divulgou anlises dos boletins recebidos no perodo de 1902 a 1909.


Observou serem os acidentes mais comuns em pessoas com mais de 15 anos de
idade, em indivduos do sexo masculino e em trabalhadores rurais. Complementou,
ainda, que as picadas nos membros inferiores eram mais freqentes do que em outras
regies anatmicas e que a serpente conhecida como jararaca era a causa principal
desses acidentes. (6)

Aps os estudos deste pesquisador, vrios outros avaliaram boletins recebidos


em diferentes perodos e chegaram a concluses semelhantes.

(6)

Em maio de 1986, vrias medidas foram institudas pelo Ministrio da Sade,


dentre as quais podemos citar a criao do Programa Nacional de Ofidismo, na antiga
Secretria de Aes Bsicas da Sade (SNABS/MS).

(19)

Os acidentes ofdicos

passaram ento a ser de notificao obrigatria no pas, permitindo uma relao de


troca de informaes epidemiolgicas por soro entre as Secretarias Estaduais e o
Ministrio da Sade. Com a implantao deste sistema aprimoraram-se os dados sobre
ofidismo, mostrando caractersticas epidemiolgicas e clnicas que permitiram o
planejamento de aes de controle.

(6)

14
2.2 CLASSIFICAES DAS SERPENTES BRASILEIRAS
No Brasil esto catalogadas 256 espcies de serpentes, sendo 69 peonhentas,
a sua distribuio a seguinte: 32 do gnero Bothrops, 29 de Micrurus, 06 de Crotalus
e 02 de Lachesis. Da famlia Viperidae pertencem Bothrops, Crotalus e Lachesis,
sendo Micrurus pertencente famlia Elapidae. (1)
A famlia Viperidae apresenta dentio solenglifa, que constituda de um par
de dentes anteriores bem desenvolvidos, com canal central e maxilar mvel. o tipo de
mais perfeito de aparelho venenfero que se conhece. As presas possuem uma
extremidade afilada para facilitar a penetrao. Estas so trocadas ao longo da vida.
Alm disso, todas estas serpentes possuem um termorreceptor denominado fosseta
loreal (localizado entre o olho e a narina), cabea triangular, olhos com pupila em
fenda, corpo grosso e no muito longo, so lentas e possuem hbito noturno.
(1,2,3,4,5,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20, 21)

Fonte: Imagens retiradas do manual de diagnstico e tratamento de acidentes de animais


peonhentos. Vigilncia Epidemiolgica. MS, 2001.

A famlia Elapidae apresenta dentio proterglifa, que constituda de um par


de dentes ou presas anteriores, bem desenvolvidos, com um canal central, por onde
inoculado o veneno. Estas serpentes so responsveis por menos de 1% dos
acidentes ofdicos no Brasil. Habitam em geral buracos e sobras de rvores. Suas
principais caractersticas so a cabea arredondada recoberta com escamas grandes e

15
placas, olhos pequenos e arredondadas, ausncia de fosseta loreal, corpo com
escamas lisas e anis pretos, vermelhos e brancos.

(1,2,3,4,5,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20, 21)

Fonte: Imagens retiradas do manual de diagnstico e tratamento de acidentes de animais


peonhentos. Vigilncia Epidemiolgica. MS, 2001.

2.3 CARACTERSTICAS DAS SERPENTES DE ACORDO COM O


GNERO

Bothrops
So responsveis pela maioria dos acidentes ofdicos no Brasil. Destacam se
em nossa regio a Jararaca e jararacuu. Habitam zonas rurais e periferias de grandes
cidades, preferindo ambientes midos como matas e reas cultivadas e locais onde
haja facilidade para proliferao de roedores (paiis, celeiros, depsitos de lenha). Tem
hbitos predominantemente noturnos ou crepusculares . (1,2,3,4,5,9,10,12,12,13, 14,16,17)

Figura 5 Jararaca.

Figura 1.2 - Jararacuu.

16

Crotalus
Popularmente conhecidas como cascavis, boicininga ou maracabia, so
responsveis por 10 a 20% dos acidentes no Brasil. Habitam ambientes secos e
pedregosos e locais onde tm roedores (paiis, celeiros, depsitos de rao).

(18)

Possuem hbitos noturnos e so consideradas pouco agressivas. So encontrados em


parte do territrio nacional, no Brasil existem 06 subespcies. Sua caracterstica
peculiar a presena de um chocalho ou guizo na cauda, produzindo rudos com o
mesmo ao serem estimulados. Sua incidncia geralmente baixa, porm a mortalidade
elevada. (1,2,3,5,7,12,13,14,15,19,20,21,23)

Figura 6 - Cascavel.

Micrurus
Compreende 18 espcies, distribudas por todo o territrio nacional. So animais
de pequeno e mdio porte com tamanho em torno de 1.0m, conhecido popularmente
por coral, coral verdadeira ou boicor. Apresentam hbitos fossorais (subterrneo),
presa inoculadora pequena e no tem a mesma possibilidade de abertura da boca que
as outras serpentes. E sua baixa agressividade justifica o pequeno numero de
acidentes registrados por este gnero, raramente causam acidentes, e quando o
fazem, geralmente picam os dedos da mo de indivduos que as manipulam.

(1,2,5,7)

17

Figura 7 Coral verdadeira.

Lachesis
Popularmente conhecidas como surucucu, surucucu pico - de - jaca ou
surucutinga so responsveis por 03% dos acidentes ofdicos no Brasil. Habitam as
florestas tropicais como a Amaznica e a Mata atlntica. Tambm identificada uma
nica espcie (L. muta) e duas subespcies que podem alcanar ate 3,5m de
comprimento, representando a maior serpente venenosa brasileira, capaz de secretar
uma enorme quantidade de veneno lquido.

(1,2,5,7,12,14,15,16,18,19,21,23)

18

Figura 8 - Surucucu.

2.4 CARACTERISTICAS GERAIS


As serpentes peonhentas - possuem presas anteriores, com orifcio central ou
sulco; fosseta loreal presente (exceto no gnero Micrurus); pupilas em fenda; cabea
destacada do corpo; a cauda afina abruptamente, possuem hbitos noturnos e
costumam ser vagarosas. (1,2)
Identificar o animal causador do acidente procedimento importante na medida
em que: (2)
- possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes
no peonhentas;
- viabiliza o reconhecimento das espcies de importncia mdica em mbito
regional;
- medida auxiliar na indicao mais precisa do antiveneno a ser administrado.
(2)

19
2.5 TIPOS DE ACIDENTES
Acidente Botrpico.
Aes do veneno
Ao Proteoltica: Edema, bolhas e necrose. (1)
Ao coagulante: Produzem incoagulabilidade sangunea e plaquetopenia. (1)
Ao hemorrgica: so decorrentes da ao das hemorraginas. (1)
Quadro clnico
Manifestaes locais: dor e edema endurado no local da picada, equimoses e
sangramentos no ponto da picada so frequentes. Infartamento ganglionar e bolhas
podem aparecer na evoluo.(1)
Manifestaes sistmicas: Gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria
so frequentes. Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial e, mais
raramente, choque. Com base nas manifestaes clnicas e visando orientar a
teraputica a serem empregados, os acidentes botrpicos so classificados conforme o
quadro abaixo: (1)

20

Fonte: Imagens retiradas do manual de diagnstico e tratamento de acidentes de animais


peonhentos. Vigilncia Epidemiolgica. MS, 2001.

Complicaes Locais
a) Sndrome Compartimental: caracteriza casos graves. (1)
b) Abscesso: A etiopatogenia deve-se a uma trade formada pela ao
proteoltica do veneno, bactrias nas presas inoculadoras das serpentes e ao uso de
torniquete e/ou suco labial.

(1)

c) Necrose: A primria deve-se principalmente ao proteoltica do veneno, j


a secundria em decorrncia do efeito de infeco bacteriana.

(1)

Complicaes Sistmicas: (1)


a) Choque: raro e aparece nos casos graves. Sua patognese multifatorial.
b) Insuficincia Renal Aguda (IRA): tambm de patognese multifatorial.
Exames complementares: (1)
a) Tempo de Coagulao (TC) geralmente est alterado.

21
b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio
esquerda, VHS elevado nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia.
c) EAS: pode haver proteinria, hematria e leucocitria.
d) Outros exames laboratoriais: eletrlitos, uria, creatinina e culturas.
Tratamento (1)
Tratamento especfico: Administra se soro antibotrpico (SAB) por via
intravenosa e de acordo com a gravidade do caso e na falta deste, as associaes
antibotrpico - crotlico (SABC) ou antibotrpico - laqutico (SABL) sero utilizadas.
Obs.: Uma pr medicao deve ser aplicada de 10 a 15 minutos antes da
soroterapia, seguindo o que preconiza o Manual do Ministrio da Sade, com o objetivo
de se prevenir as reaes alrgicas imediatas, cujas drogas so: HIDROCORTIZONA,
POLARAMINE, FENERGAN, TAGAMET OU ANTAK. (1)
Tratamento geral: Medidas gerais devem ser tomadas como:
a) Manter elevado e estendido o segmento picado;
b) Emprego de analgsicos para alvio da dor;
c) Hidratao: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora
no adulto e, 1 a 2 ml/kg/hora na criana;
d) Antibioticoterapia: o uso de antibiticos dever ser indicado quando houver
evidncia de infeco.
Tratamento das complicaes locais
Na sndrome compartimental realizada a fasciotomia. O desbridamento de
reas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados.
Tratamento de complicaes sistmicas
IRA: havendo necessidade procede se o suporte dialtico.
Prognstico

22
Geralmente bom. A letalidade nos casos tratados baixa, as causas em geral
so IRA e hemorragias incontrolveis.

(1)

Acidente Crotlico
Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido freqncia com que evolui
para insuficincia renal aguda (IRA).

(1)

Aes do veneno (1)


So cinco as aes principais do veneno crotlico neurotxica, miotxica,
coagulante, hemorrgica e hepatotxica em algumas subespcies.
Ao neurotxica: Produzida principalmente pela frao crotoxina
Ao miotxica: Produz rabdomilise.
Ao

coagulante:

incoagulabilidade

sangnea.

Geralmente

no

plaquetopenia. As manifestaes hemorrgicas, quando presentes, so discretas.


Quadro clnico (1)
Manifestaes locais: So pouco importantes, diferindo dos acidentes botrpico
e laqutico. No h dor, ou esta pode ser de pequena intensidade. H parestesia local
ou regional, que pode persistir por tempo varivel, podendo ser acompanhada de
edema discreto ou eritema no ponto da picada.
Manifestaes sistmicas:
a) Gerais: mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas, vmitos, sonolncia ou
inquietao e secura da boca.
b) Neurolgicas: caracterizam a fcies miastnica (fcies neurotxica de
Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura
da face, alterao do dimetro pupilar, incapacidade de movimentao do globo ocular
(oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodao (viso turva) e/ou viso

23
dupla (diplopia). Menos freqentes, pode-se encontrar paralisia velopalatina, com
dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, alteraes do paladar e
olfato.
c) Musculares: mialgias, mioglobinria.
d) Distrbios da Coagulao: pode haver incoagulabilidade sangnea ou
aumento do Tempo de Coagulao (TC), em aproximadamente 40% dos pacientes.
Manifestaes clnicas: pouco freqentes
Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares.
Com base nas manifestaes clnicas, o envenenamento crotlico pode ser
classificado conforme o quadro abaixo:

24
Fonte: Imagens retiradas do manual de diagnstico e tratamento de acidentes de animais peonhentos.
Vigilncia Epidemiolgica. MS, 2001.

Complicaes Locais: Raros pacientes evoluem com parestesias locais


duradouras, porm reversveis aps algumas semanas. (1)
Complicaes Sistmicas: A principal complicao, em nosso meio, a
insuficincia renal aguda (IRA), com NTA geralmente de instalao nas primeiras 48
horas. (1)
Exames complementares: (1)
a) Sangue: H rabdomilise, podendo-se observar valores sricos elevados de
CK, LDH, TGO, TGP, cido rico. Na fase oligrica da IRA, so observadas elevao
dos nveis de uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio e hipocalcemia.
O Tempo de Coagulao (TC) freqentemente est prolongado.
O Hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda.
b) Urina: o EAS geralmente normal quando no h IRA. Pode haver proteinria
discreta, com ausncia de hematria. Pode haver em caso de rabdomilise mioglobina
presente na urina.
Tratamento Especfico: O soro anticrotlico (SAC) deve ser administrado
intravenosamente. A dose varia de acordo com a gravidade do caso, devendo-se
ressaltar que a quantidade a ser ministrada criana a mesma do adulto. Poder ser
utilizado o soro antibotrpico - crotlico (SABC). (1)
Tratamento Geral: A hidratao adequada de fundamental importncia na
preveno da IRA. (1)
Prognstico
bom nos acidentes leves e moderados e nos pacientes atendidos nas
primeiras seis horas aps a picada, onde se observa a regresso total de sintomas e
sinais aps alguns dias. Nos acidentes graves, o prognstico est vinculado

25
existncia de IRA. mais reservado quando h NTA de natureza hipercatablica, pois
a evoluo do quadro est relacionada com a possibilidade de instalao de processo
dialtico eficiente, em tempo hbil.

(1)

Acidente Laqutico
Existem poucos casos relatados na literatura. Por se tratar de serpentes
encontradas em reas florestais, onde a densidade populacional baixa e o sistema de
notificao no to eficiente, as informaes disponveis sobre esses acidentes so
escassas. (1)
Aes do veneno (1)
Ao proteoltica: Os mecanismos que produzem leso tecidual provavelmente
so os mesmos do veneno botrpico.
Ao coagulante: Foi obtida a caracterizao parcial de uma frao do veneno
com atividade tipo trombina.
Ao hemorrgica: Trabalhos experimentais demonstraram ser devido a
hemorraginas.
Ao neurotxica: descrita uma ao do tipo estimulao vagal.
Quadro clnico (1)
Manifestaes locais: So semelhantes s descritas no acidente botrpico,
predominando a dor e edema, que podem progredir para todo o membro. Podem surgir
vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero - hemorrgico nas primeiras horas aps
o acidente.
Manifestaes sistmicas: Hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso,
bradicardia, clicas abdominais e diarria (sndrome vagal). So classificados como
moderados e graves. Por serem serpentes de grande porte, considera-se que a
quantidade de veneno por elas injetada potencialmente muito grande.

26
Complicaes locais: descritas no acidente botrpico (sndrome compartimental,
necrose, infeco secundria, abscesso, dficit funcional) tambm podem estar
presentes no acidente laqutico.
Exames complementares: A determinao do TC importante medida. Outros
exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uria,
creatinina e eletrlitos).

(1)

Diagnstico diferencial (1)


As manifestaes da sndrome vagal poderiam auxiliar na distino entre o
acidente laqutico e o botrpico.
Estudos preliminares, empregando imunodiagnstico (ELISA), tm demonstrado
que a maioria dos acidentes referidos pelos pacientes como causados por Lachesis
do gnero botrpico.
Tratamento (1)
Tratamento especfico: O soro antilaqutico (SAL), ou antibotrpico - laqutico
(SABL) deve ser utilizado por via intravenosa.
Tratamento geral: Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o
acidente botrpico.

Acidente Elapdico
Corresponde a 0,4% dos acidentes por serpentes peonhentas registrados no
Brasil. Pode evoluir para insuficincia respiratria aguda, causa de bito neste tipo de
envenenamento.
Aes do veneno (1)
Neurotxica: Os constituintes txicos do veneno so denominados neurotoxinas
(NTXs)

27
Quadro clnico (1)
Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora aps a
picada. Recomenda-se a observao clnica do acidentado por 24 horas, pois h
relatos de aparecimento tardio dos sintomas e sinais.
Manifestaes locais: H discreta dor local, geralmente acompanhada de
parestesia com tendncia a progresso proximal.
Manifestaes sistmicas: Inicialmente vmitos, posteriormente, pode surgir um
quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a
presena de fcies miastnica ou neurotxica.
A paralisia flcida da musculatura respiratria compromete a ventilao,
podendo haver evoluo para insuficincia respiratria aguda e apnia.
Exames complementares

(1)

No h exames especficos para o diagnstico.


Tratamento (1)
Tratamento especfico: O soro antielapdico (SAE) deve ser administrado na
dose de 10 ampolas, pela via intravenosa. Todos os casos de acidente por coral com
manifestaes clnicas devem ser considerados como potencialmente graves.
Tratamento geral: Nos casos com manifestaes clnicas de insuficincia
respiratria, fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por
mscara e AMBU, intubao traqueal e AMBU ou at mesmo por ventilao mecnica.
pode ser utilizado quando houver envenenamento intenso por corais de espcies no
identificadas.
Tratamento medicamentoso da insuficincia respiratria aguda
Neostigmina e atropina. Menores, precedida da administrao de atropina.

28
Prognstico
favorvel, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado
quanto soroterapia e assistncia ventilatria.

(1)

29

3 PACIENTES E MTODOS
O estudo foi realizado com dados obtidos de 58 pacientes internados por
Acidentes ofdicos no Hospital de Doenas Tropicais na cidade Araguaina - TO.
Perodo de observao 12 meses. De acordo com os pronturios e fichas de
notificao compulsria e SINAN NET. Analisar dados epidemiolgicos: idade, sexo,
raa, profisso, tipo de moradia, procedncia, ms do ano, intervalo de tempo entre o
acidente e a assistncia mdica, tempo de incio dos sintomas, tipo de soro, nmero de
ampolas, tipo de peonha, se trouxe a cobra, local da picada, se usou torniquete,
comorbidades. Quadro clnico: Alteraes do SNC, urinrias e musculares, distrbios
hematolgicos, edema e dor no local da picada, febre, infeces secundrias, dispnia,
HAS, choque, cianose de extremidades. Quadro Laboratorial: Hemograma, eletrlitos
(Na, K, P, Ca e Cl), uria, creatinina, cido rico, EAS, tempo de sangramento, tempo
de coagulao, TAP, TTPa, DHL, enzimas musculares( CK-NAC, CK- TOTAL),
gasometria arterial, ECG. A anlise dos dados foi feita por estatstica descritiva, com
base na verificao de freqncia simples para disposio dos dados em grficos e
tabelas.

30
4 RESULTADOS
O diagnstico foi baseado em critrios clnico epidemiolgicos em todos os 58
casos de acidentes ofdicos internados. Tendo se como resultado, o gnero Bothrops
em 53 (91,4%) casos, seguido por 02 (3,4%) acidentes envolvendo o gnero Crotalus,
por 03 (5,2%) casos no especificados. Nenhum caso registrado dos gneros Lachesis
ou Micrurus.
100,00%

91,40%

90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%

3,40%

0,00%
Botr

Crot

5,20%
0%

0%

Lachesis

Micrurus

Outros

GRFICO 1 - Distribuio segundo o gnero da serpente envolvida nos


acidentes ofdicos atendido no HDT de Araguaina - TO, no perodo de janeiro a
dezembro de 2008.
A distribuio dos acidentes se da durante todo o ano, mas, com maior destaque
nos meses mais chuvosos em quem h uma intensa atividade agropecuria, poca
destinada ao preparo, plantio e colheita de safra agrcola. Nesta oportunidade os
lavradores interagem com os animais silvestres aumentando a possibilidade dos
acidentes. Por essa razo, os meses mais prevalentes em nossa regio foram os de
fevereiro, maro, outubro e novembro.

31
10
9
8
7

6
Botrpico

Crotlico

Outras

3
2
1
0
Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out Nov Dez

GRFICO 2 - Distribuio em relao aos meses do ano tipo de peonha e o


nmero de casos.
Com relao aos dados a faixa etria foram os seguintes, 39 (67,20%) casos
foram referentes dos 05 aos 40 anos, 09 (15,60%) pacientes entre 41 e 50 anos, 05
(8,60%) pacientes entre 51 e 60 anos e tambm 05 (8,60%) pacientes acima dos 60
anos.
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

67,20%

15,60%

5_40

41_50

8,60%

8,60%

51_60

>60

GRFICO 3 - Relao entre os Acidentes e as diferentes faixas etrias em anos


de vida.

32
A maioria dos pacientes pertence ao sexo masculino sendo responsvel por 42
(72,4%) dos casos e 16 (27,6%) do sexo feminino.

sexo
72,40%
80,00%
60,00%
27,60%

40,00%

sexo

20,00%
0,00%
Masculino

Feminino

GRFICO 4 - Distribuio de acordo com sexo.


Grande parte dos atendimentos realizada em menos de 06 horas
correspondendo a 56,90% dos acidentes, as faixas de 6 a 12 e maior que 12 horas
ficaram empatadas com 13,80% e aqueles que no souberam informar ficaram com
15,50% dos casos. O intervalo de tempo entre a picada e o atendimento um dado
importante para o prognstico do paciente, j que sabemos que quanto mais demorado
o atendimento maior so as chances de complicaes.

33

Ignorado

15,50%

>12

13,80%

6_12

13,80%

<6

56,90%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

GRFICO 5 - Distribuio entre o tempo e o atendimento mdico no HDT de


Araguaina - TO.
Com relao etnia, a mais prevalente foi a de pardos com 44 (75,86%) dos
pacientes, seguido de brancos com 07 (12,06%), etnia ignorada 05 (8,65%) e negros
02 (3,44%). Todas essas informaes foram fornecidas pelos pacientes.

Etnia
Ignorado

8,64%
75,86%

Pardos
Negros
Brancos
0,00%

3,44%
12,06%
10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%

GRFICO 6 - Distribuio de acordo com etnia.


De acordo com a literatura () a maioria dos acidentes ocorre com lavradores
com, fato esse comprovado em nossa regio onde houve 34 (58,62%); essa

34
informao importante para polticas de preveno de acidentes adotando o uso de
EPI (Equipamento de Proteo Individual). Chama ateno o nmero de estudantes 10
(17,24%) dos casos; vaqueiros 02 (3,45%) dos casos e as profisses diversas que
representam 12 (20,69%).

Profisso
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

58,62%

20,69%

17,24%
3,45%
Lavrador

Estudante

Vaqueiro

Diversas

GRFICO 7 - Distribuio de acordo com a profisso dos pacientes.


No existem relatos a cerca do tipo de moradia dos pacientes, dados de
importncia para vigilncia epidemiolgica do municpio, para criao de medidas
profilticas para estes eventos.
Moradia

Alvenaria

Madeira

Palhoa

Taipa

No informado

Botrpico

53

Crotlico

02

Outros

01

02

TABELA 1 - Distribuio quanto ao tipo de moradia.


Para o critrio de procedncia foi considerados o municpio de Araguaina com
19 (32,76%) dos casos; Entorno que se estende a todos os municpios do da regio
norte do Tocantins e que tem o HDT Araguaina TO como Hospital de Referncia e
que corresponde 34 (58,62%) dos pacientes; o Estado do Par com 02 (3,45%) dos

35
pacientes; o Estado do maranho com os mesmos 02 (3,45%) e Mato Grosso com 01
(1,72%).

Procedncia
70,00%

58,62%

60,00%

50,00%
40,00%

32,76%

30,00%
20,00%
10,00%

3,45%

3,45%

1,72%

Par

Maranho

Mato Grosso

0,00%
Araguaina

Entorno

GRFICO 8 - Distribuio entre a procedncia e a porcentagem de casos.


Um dado muito importante o incio dos sintomas, atravs dele podemos
estimar a evoluo dos pacientes, Existe relao direta entre a sintomatologia e a
quantidade de veneno inoculado (Veronesi ()) podendo ser caracterizado como leve,
moderado ou grave, porm, estes no foram encontrados em pronturios de paciente
internados na unidade pesquisada.
A precocidade do atendimento mdico fator fundamental na evoluo e no
prognstico do paciente (Veronesi ()). A soroterapia instituda foi direcionada ao tipo
de acidente ocorrido com o paciente, nos casos no identificados os pacientes foram
medicados de acordo com a clnica. O principal soro utilizado foi o SAB(Soro
Antibotrpico) com 400 ampolas que corresponde (91,95%) dos casos; seguido do
SABC( Soro Antibotrpico Crotlico) com 30 ampolas (6,90%) para os casos de
indefinio e um caso de acidente Crotlico no bem esclarecido; e outras 05 ampolas
de SAC(Soro Anticrotlico) (1,65%) para um caso de Acidente Crotlico diagnosticado.

36

Soro/Ampolas
1,15% 6,90%

SAB
SAC
SABC

91,95%

GRFICO 9 - Distribuio de soroterapia.


As regies anatmicas mais frequentemente acometidas foram os membros
inferiores, com 51 (87,93%) dos casos; seguidos pelos membros superiores com 07
(12,07%).

Local da picada
87,93%
100,00%
50,00%

12,07%

0,00%
MMSS

MMII

GRFICO 10 - Distribuio segundo a regio picada.


O uso do torniquete, com a finalidade de reter o veneno no local da picada,
algo contra-indicado. Neste estudo, no houve citaes quanto ao uso do torniquete.
Os pacientes no utilizaram tal medida ou no foram questionados quanto ao seu uso?

37
Torniquete

Sim

No

Botrpico

53

Crotlico

02

Outras

03

TABELA 2 - Distribuio quanto ao uso de torniquetes.


De acordo com os pronturios, apenas 04 (6.90%) pacientes apresentavam
comorbidades no ato da internao, sendo um com DPOC e outros 03 HAS crnicos.
Comorbidades

Sim

No

Botrpico

04

49

Crotlico

02

Outras

03

TABELA 3 - Distribuio de pacientes com comorbidades e de acordo com o acidente.


As principais complicaes locais foram dor, edema, febre, infeces
secundrias e alteraes do SNC, as quais so decorrentes da ao do prprio veneno
ou por efeito das infeces de bactrias no local. As complicaes sistmicas, embora
raras, foram, IRA 02 (3,44%) casos, alteraes hematolgicas sistmicas sendo
responsveis por 09 (15,51%) casos e choque 01 (1,72%) casos.

Complicaes locais e sistmicas


120,00%

98,27% 100%

100,00%
80,00%
60,00%

39,65%

40,00%

17,24%

15,51%
20,00% 13,79% 3,44%
1,72%
0,00%
SNC

URI

MUS HEM EDE

0% 1,72%
DOR

FEB

HAS

DIS

1,72% 0% 3,44%
I.SEC CHO

CIA

GRFICO 11 - Distribuio quanto s complicaes locais e sistmicas.

IRA

38
Das alteraes laboratoriais encontradas ressaltamos o tempo de coagulao
alterados em 15 pacientes, anemia em 29, leucocitose em 16, plaquetopenia em 01,
uria srica elevada em 02, creatinina srica elevada em 03 e TTPa em um nico caso.

Alteraes Laboratoriais
16

16

15

16
13

14

12
10
8
6

ECG

EAS

GA

CK-T

CK-NAK

DHL

TTPA

Ca

AU

Cl

Na

TAP

TS

TC

Cr

Ur

Lc

Pq

Ht

Hb

Hm

GRFICO 12 - Distribuio com relao s alteraes laboratoriais.

39
5 - DISCUSSO
No municpio de Araguaina, o Hospital de Doenas Tropicais constitui a unidade
de referncia para o atendimento de acidentes ofdicos na regio norte do Estado do
Tocantins e estados circunvizinhos como Maranho, Par e norte de Mato Grosso. Sua
relevncia fica demonstrada pelo nmero de casos atendidos nesta unidade.
Nesta pesquisa verificou-se que o gnero Bothrops foi responsvel pela maioria
dos acidentes envolvendo serpentes peonhentas correspondendo a (91,4%) dos
casos. Isso em funo da capacidade de se adaptar a diferentes tipos de ambientes, as
serpentes desse gnero podem ser encontradas nos mais diversos ecossistemas.
O predomnio de acidentes entre o sexo masculino (72,40%), na faixa etria
entre 05 a 40 anos (67,20%), com pode ser devido precoce insero no trabalho
agrcola das pessoas nesta faixa etria, muito provavelmente com vistas a contribuir
para o aumento da renda familiar.
Nesta pesquisa observou-se a prevalncia da atividade agropecuria e da zona
rural. Na regio Norte do Tocantins, principalmente no interior, na poca de plantio e
colheita meses de fevereiro, maro, outubro e novembro, observa-se uma maior
movimentao de trabalhadores rurais, a classe trabalhadora mais atingida por esses
acidentes (58,62%). Assim, provavelmente pode haver uma relao direta entre o
aumento de acidentes por serpentes e a poca destinada ao plantio e colheita da
safra agrcola. Estas informaes reforam a conotao do acidente ofdico como
acidente de trabalho, uma vez que o seu incremento coincide com o deslocamento do
trabalhador rural para as atividades do campo.
O soro antiofdico mais utilizado foi o Soro antibotrpico (SAB) com (91,95%)
dos casos, isso concorda com a quantidade de casos desta peonha.

40
As vtimas foram picadas mais frequentemente nos membros inferiores com
(87,93%) dos casos, com maior freqncia nos ps, isso mostra a importncia do uso
do EPI. Portanto, o uso de equipamentos de proteo especficos, como peneiras,
botas de cano alto, luvas ou instrumentos para retirar entulhos e remover o mato, como
enxadas e ps, poderiam evitar cerca de 50 a 75%.
Em nosso trabalho foi verificado que o intervalo de tempo entre o acidente e o
atendimento mdico foi feito nas primeiras 06 horas com um total de (56,90%) dos
pacientes, isso importante para a evoluo e prognstico do paciente. Alm disso, em
nossa regio h pacientes que demoram vrias horas para procurar atendimento na
unidade de sade do seu municpio, como tambm podem no receber o tratamento
adequado e acabam sendo transferidos para unidades mais complexas de outra
cidade.
No houve dados referentes ao tipo de moradia, uso de torniquete.
Quanto s complicaes locais as mais prevalentes foram dor local (100%),
edema local (98,27%), seguido por infeces secundrias (39,65%), e com relao s
complicaes sistmicas, febre (17,24%) dos casos, distrbios hemorrgicos (15,51%)
e alteraes do SNC (13,79%).
Das alteraes laboratoriais as mais comuns: Anemia (27,58%), leucocitose
(27,58%), seguido de TC incoagulvel (44,84%).

41
6 CONCLUSO
Conclui-se que os acidentes envolvendo animais peonhentos, notificados no
HDT de Araguaina - TO envolvem preponderantemente o gnero Bothrops. A
epidemiologia dos acidentes ofdicos corrobora para um perfil que evidencia maior
frequncia em trabalhadores rurais do sexo masculino na faixa etria produtiva de 05 a
40 anos; atingem, sobretudo, os membros inferiores. Dentre as principais complicaes
destacamos a dor local, edema local, infeces secundrias, febre, distrbios
hemorrgicos e do SNC. Vale ressaltar a importncia do correto preenchimento da
ficha de notificao e a necessidade de um tratamento precoce para as vtimas de
acidentes ofdicos, utilizando, sempre que possvel, a via endovenosa para administrao do soro especfico com o menor tempo possvel entre o acidente e o atendimento.
Portanto, nossos resultados concordam com o perfil epidemiolgico nacional dos
acidentes ofdicos.
Evidenciamos que foram poucas as complicaes, o que representa a
predominncia de casos leve/moderados. Essas se enquadram com o que ocorre na
maioria dos casos do Brasil.
Sugerimos promoo de campanhas publicitrias pelo Estado, incentivando o
correto uso de EPI, no intuito de prevenir e, consequentemente, diminuir esses
incidentes bem como custos para a sade pblica.
Tambm sugerimos ainda que deveria ser adotado um protocolo de admisso e
de conduta no manejo dos pacientes, para tornar esse ndice ainda menor, o que
representar menos gasto para o Estado.

42
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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