CODlunicaciones breves

Un nuevo encuentro con Madame Cero

(Una revisin del sndrome de Cotard a propsito de un caso)

A new meeting with Madame Zero

(Studing a case and reviewing the Cotard's syndrome)

RESUMEN

CASO CLINICO

Los autores presentan un caso encuadrable dentro de una forma

frustre de un Sd. de Cotard secundario a una probable demencia
multiinfarto. Adems se efecta una revisin bibliogrfica acerca del
Sd. de Cotard y su ubicacin nosolgica.

Mujer de 70 aos de edad, residente en una Institucin

para ancianos desde hace 20 aos. Ingresa en la Unidad de
Hospitalizacin Psiquitrica, a travs de la seccin de Inter
consulta Psiquitrica, procedente del Servicio de Ciruga Di
gestiva, tras intervencin unos das antes por un proceso
peritontico secundario a una apendicitis. El ingreso en ciru
ga se produce 15 das antes al acudir a urgencias con un
cuadro de deterioro fsico general, retencin urinaria, fiebre,
y dolor abdominal con signo de defensa.
En la anmnesis no se encuentran antecedentes psiqui
tricos familiares ni personales. La clnica se inicia hace unos
tres aos con un cuadro de ansiedad subjetiva, temblor, in
quietud psicomotriz, y rechazo parcial a la alimentacin, por
el cual su mdico general le administra tratamiento ansiolti
ca, sin respuesta favorable, posteriormente se aade al cua
dro inhibicin, retraimiento e ideacin delirante de negacin
de rganos (piernas, boca, mano, estmago) y actitud con
gruente con su temtica delirante como: prdida de la deam
bulacin, falta de utilizacin de extremidades superiores,
negativa a la alimentacin y falta de comunicacin verbal.
Realiza una nueva consulta mdica, esta vez a un especialis
ta en psiquiatra, quien instaura un tratamiento con Antide
presivos tricclicos, Neurolpticos incisivos y Nootrpicos a
dosis moderadas, a pesar del cual la evolucin es trpida sin
una clara mejora alcanzando un estado de total mutismo y
negativismo activo y pasivo previamente a su ingreso.
Tras su ingreso en Psiquiatra se inicia terapia combinada LV.
con Antidepresivos y Butirofenonas, consiguindose la alimen
tacin voluntaria y prdida del mutismo a los tres das de trata
miento y posteriormente desaparece la ideacin delirante,
manteniendo la paciente un buen contacto con el exterior.
En el EEG rutinario se aprecia lentificacin difusa, compro
bndose en la TAC posterior, imgenes compatibles con de
mencia multiinfarto.
Tras el inicio de la movilizacin la paciente presenta un ac
cidente cerebro-vascular, complicndose posteriormente con

PALABRAS CLAVE: Sndrome de Cotard. Demencia. Depresin.

Delirio nihilista.

SUMMARY
The autors present a case of Cotard's syndrome in frustrate form
secundary to probable muIti-infarct dementia. Also a bibliographic
review about of Cotard's syndrome and its nosology place.
KEY WRDS: Cotard's syndrome. Dementia. Depression. Nihilis
tic delusion.

INTRODUCCION
La tendencia general de la medicina y de la psiquiatra de
finales del siglo XX, es a evitar los nombres propios en las
designaciones diagnsticas y a eliminar la artificiosidad de
los grupos de sntomas que no existen claramente como in
dependientes. Por lo tanto consideramos necesario e intere
sante revisar uno de estos nombres propios: el Sndrome de
Cotard, a propsito de un caso.

Correspondencia: David Simn Larda. Servicio de Psiquiatra. Hospital Ge

neral de Galicia. C/ Galeras, s/n. 15705 Santiago de Compostela (La
Corua).

Fecha de recepcin: 28-10-92

Fecha de aceptacin: 9-12-92

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sepsis por infeccin urinaria, lo que obliga a la suspensin

cautelar del tratamiento psicofarmacolgico, lo que motiva
la reaparicin del delirio de negacin tras la resolucin del
cuadro sptico, desapa:.:eciendo a los pocos das de la reins
tauracin de lo~ psicofrmacos.
Al alta la paciente no presenta psicopatologa aguda algu
na, se comunica y alimenta normalmente, persistiendo de
terioro cognitivo moderado.
DISCUSION
El Sndrome de Cotard fue descrito en 1880 por Cotard
y Falret en una comunicacin titulada "Sobre el delirio hipo
condraco en una forma grave de la melancola ansiosa". Pos
teriormente Cotard en 1882 present otro trabajo titulado
"El delirio de negacin" y en 1888, termin de completar
la descripcin del sndrome que lleva su nombre con el tra
bajo "El delirio de Enormidad que engloba el delirio de in
mortalidad" (1888). Jules Cotard, haba sido alumno de
Charcot y coetneo de Magnan, y al parecer fue un perso
naje popular en su poca, pues apareca con frecuencia co
mo personaje de las obras de Proust (1).
Este sndrome podra ser ya conocido desde antiguo segn
Ch. Blondel (1), "...desde el profeta Daniel ya se conoce pues
Nabucodonosor parece que present un delirio de negacin
y de transformacin orgnica...". Desde entonces se denomina
delirio melanclico de negacin, delirio nihilista...".

El cuadro clnico
Suele aparecer con ms frecuencia en mujeres en edad
involutiva (en torno a los 60 aos) (1,2). El sndrome se cons
tituye por ansiedad melanclica; ideas de perjuicio o de po
sesin demonaca; propensin al suicidio y a las mutilaciones
voluntarias; hipoalgesia psquica; ideas hipocondracas de no
existencia o de destruccin de diversos rganos, de todo el
mundo, del alma, del cuerpo, de Dios, etc.; ideas de inmor
talidad y de enormidad, y rechazo de los alimentos (sitiofo
bia). Estas caractersticas vienen descritas en casi toda la
bibliografa que hemos consultado, sin embargo hay matiza
ciones y variaciones que pasamos a exponer.
Porot (3) describe tres fases en la aparicin de la sintomatolo
ga: "el paciente expresa en primer lugar ideas de transformacin
de rganos (putrefaccin, obstruccin, endurecimiento, enco
gimiento) que, a veces relaciona con una intervencin diablica.
Despus llega a negar la existencia de algunas vsceras (est
mago, corazn) y, en consecuencia a creerse muerto de cierta
manera, pero inmortal puesto que se encuentra en un estado
en el que se puede sentir cadver (delirio de enormidad)".
Polatin (2) cita en su trabajo a Lehmann; "... Los pacientes
se quejan no slo de haber prdido sus posesiones, su esta
do y su capacidad, sino tambin su corazn, su sangre y sus
intestinos...". Estn atrapados en una paradoja, pues pueden
hablar y comunicarse pese a que no existen.
Capgras y Daumezn (citados por Lehmann en Polatin
[2]), presentaron un caso de una mujer con un diagnstico
de sndrome de Cotard que se llamaba a s misma "Madame
Cero" en un intento de enfatizar su situacin.
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Para Alonso Fernndez (4) las ideas de enormidad y de

inmortalidad son ms raras que las de negacin. La enormi
dad toma a veces la forma de un sentimiento de culpa de
magnitud universal, y los contenidos delirantes acerca de la
enormidad son ms infrecuentes que los de inmortalidad; sta
se vive a menudo como un hecho tremendamente doloro
so, y puede ser como dice Bourgeois (citado por Alonso Fer
nndez [4]) "... una consecuencia lgica de las ideas de
negacin de los rganos o del castigo eterno, de una culpa
bilidad inexpiable o reflejar quiz una generalizacin -ms
o menos intelectual- de las ideas de negacin".
Cotard deca que la idea delirante de negacin apareca
en el 10% de las melancolas, pero en cambio diferentes auto
res (1,3,4,5,6,7), tienen la impresin de que la incidencia del
Sd. de Cotard ha disminuido notablemente en las ltimas
dcadas, atribuyndolo a tratamientos ms precoces y a la
eficacia de los mismos; Imberciadori (citado por Martnez Pra
do [1]) da una cifra de 0,12 por mil.
Los cuadros completos del Sd. de Cotard escasean bas
tante, y las formas ms comunes suelen ser Cotards incom
pletos (4) "...Reducidas generalmente a quejas hipocondracas
acerca del mal funcionamiento y la oclusin de los rganos
que conciernen sobre todo al tubo digestivo y a las vsceras
abdominales, y ms raramente a los rganos de la respiracin
circulacin. El cuadro se vuelve ms completo cuando in
cluye una franca negacin de la existencia de ciertos rga
nos y ms an cuando el nihilismo se vuelve hacia el mundo
exterior. ..". Gayral y Barcia (6) tambin encuentran que el
cuadro completo es infrecuente pero que las quejas de tipo
cotardiforme no son raras en la melancola involutiva. Cid
Sanz (8) alerta sobre la posibilidad de multiplicar los exme
nes mdicos, a veces agresivos, para descartar organicidad
en pacientes ancianos con trastornos depresivos mayores, con
ideas delirantes hipocondracas, pues son muy frecuentes las
vivencias referidas, sobre todo a la funcin digestiva, tales
como la imposibilidad de tragar o excretar alimentos, bloqueo
de la digestin o referencias a polaquiuria y anuria.
Castilla del Pino (9) describe al paciente como una perso
na convencida de que sus vsceras estn perforadas, que se
encuentra vaco de algunas o de todas ellas, que los alimen
tos no pueden ser ingeridos sin que se derramen en la cavi
dad abdominal; o bien se siente putrefacto, percibe la
corrupcin que gradualmente invade su cuerpo. Por otra par
te estima que este sndrome se aprecia errneamente como
inusual, ya que como formas mnimas se encuentra en la cl
nica, aunque se considera entonces como otros tipos de de
lirios. As, segn l, no es infrecuente el que pacientes jvenes
se sientan depreciados, rechazados por los dems, merced
a los malos olores que despiden, a putrefacciones que tie
nen lugar en sus fosas nasales, que ellos mismos perciben
malos sabores provenientes de la comunicacin verificada en
tre sus fosas nasales estancadas y la zona oral.
Una reflexin de tinte psicodinmico es la que hace Res
nik, citado por Martnez Pardo (1): "... En el Cotard, la no
cin de caos y de catstrofe que va ligada a toda crisis
psictica, es negada... El analista debe ser capaz de tolerar
el desorden y buscar en los escombros el sentido prdido para
ayudar al paciente a recrear su mundo, su propia vivencia
y su sentimiento de existir. ..".

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Nosologa
W. Mayer-Gross (10), menciona el Sd. de Cotard de ideas
nihilistas (decaimiento o desaparicin) respecto del cuerpo,
como pudiendo asociarse a la "depresin atpica", que dis
tingue de otros subtipos depresivos y que parece hacer refe
rencia a la depresin involutiva.
Alonso Fernndez (1), Gast (7), junto con la mayora de
los autores reflejados en la bibliografa del trabajo, conside
ran al Sd. de Cotard como relativamente inespecfico sin ca
tegora nosolgica aparte. Cotard (citado por Martnez Pardo
[1]) distingui varias formas dentro del Sd.:
1. Forma pura: sucesin homognea de episodios melan
clicos ligeros o episodios de melancola ansiosa con nihilis
mo de rgano preciso, de frecuencia rara y de curso crnico.
2. Forma sintomtica: psicosis preseniles, cerebropatas, to
xicosis, neurosis, esquizofrenia, parefrenia, etc.
3. Forma paranoide asociada al "delirio melanclico" con
delirio persecutorio.
Gast (7) propone una clasificacin algo distinta de las va
riedades de Cotard: casos tpicos, casos frustrados, de evo
lucin fsica y asociados a excitacin manaca.
Atenindonos a la inespecificidad del cuadro, la gran ma
yora de autores (1,2,3,4,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) es
tn de acuerdo en englobar el Sndrome de Cotard dentro
de la melancola delirante o en la Melancola involutiva, pe
ro existen diferencias entre los mismos respecto a la posibili
dad de que aparezca en otros cuadros como esquizofrenia
y cuadros orgnico-cerebrales.
Alonso Fernndez (4) considera que los cuadros ms com
pletos de Cotard aparecen en los casos de esquizofrenia, y
que tambin se han descrito Cotard manacos.
Martnez Pardo (1) ofrece una matizacin ms en sus con
clusiones, pues afirma que el Sd. de Cotard puro va siem
pre ligado al crculo manaco depresivo con ideas paranoides;
para este autor se trata de una parafrenia depresiva (segn
la clasificacin de Nodet) englobada dentro de los delirios
crnicos. Las conclusiones de Martnez Pardo se acercan a
las concepciones de Sarr; Mediavilla (14) nos ofrece en sus
"Conversaciones con Sarr" algunas claves del pensamien
to de Sarr en relacin con el Cotard. Sarr parte de que
el mundo de los delirios tiene una estructura unitaria, acep
tando una pluralidad nosolgica; para Sarr la raz del deli
rio es antropolgica y no nosolgica. Para abordar el mundo
del delirio, utilizar el "anlisis mitologemtico de los delirios"
y divide a stos en tres grandes categoras: 1) el delirio ini
cial escatolgico-mesinico; 2) el delirio fantasiofrnico; 3)
el delirio del nihilismo absoluto de la melancola de Cotard.
Sarr engloba el Cotard dentro de las melancolas deliran
tes en las que se rompe la estructura biogrfica. La temtica
del delirio de Cotard est constituida por una trada: delirio
de negacin, delirio de enormidad y delirio de inmortalidad.
Estos campos delirantes presentan bastantes analogas con
los de la esquizoparafrenia, y Sarr se apoya en el anlisis
fenomenolgico de los delirios para establecer esta hipte
sis, y observa tres direcciones bsicas del delirio: escatolgi
ca, cosmognica y soteriolgica. El delirio de negacin es una
situacin escatolgica o del fin del mundo, y las ideas de enor
midad coinciden con la tendencia del delirio esquizofrnico

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a extenderse hacia los mximos lmites espaciales y tempo

rales. Por ltimo las ideas de inmortalidad, se pueden inter
pretar como otra expresin de la negacin de la muerte, que
es patente en los delirios esquizoparafrnicos. Stenstedt (ci
tado por Martnez Pardo) realiz un estudio sobre la melan
cola que posteriormente aplic al famoso caso del presidente
Schreber (tambin analizado por Freud) destacando que atra
ves por fases de su enfermedad (esquizoparafrenia) com
plentamente compatibles con un Sndrome de Cotard.
La evolucin hacia un estado de delirio parafrnico en un
Sndrome de Cotard, es descrita como posible por Gayral
y Barcia (6) en aquellos casos en los que la angustia se ate
na hasta desaparecer y no quedan ms que las ideas deli
rantes; sera un delirio postmelanclico encronizado de tipo
hipocondriaco con ideas de negacin y transformacin. Am
bos autores refieren que sto era ms frecuente hace aos
que hoy en da debido a los tratamientos actuales ms efica
ces (antidepresivos, neurolpticos y TEC).
Como antes expusimos, otra de las formas que se descri
be frecuentemente es la sintomtica de cuadros orgnico
cerebrales, psicosis seniles y preseniles... , en las que hay que
pensar siempre para hacer un diagnstico diferencial correcto.
El problema que surge con frecuencia es que el Sndrome
de Cotard suele aparecer ms habitualmente en personas en
edad involutiva, y es difcil saber si son procesos concomi
tantes o no. Una idea general que se tiene es que los melan
clicos precoces pertenecen al crculo bipolar, mientras que
los viejos pertenecen al crculo de la demencia (7).
Para Lhemann (19) y Young (20), el Cotard puede apare
cer tambin en enfermedades orgnico-cerebrales del tipo
de las psicosis seniles y preseniles, lesiones del lbulo tem
poral, reas frontotemporales, temporoparietales del hemis
ferio derecho y frontales bilaterales, describindose asimismo
en el contexto de fiebre tifoidea (Campbell, citado por Young
[20]).
Otros autores consultados como Rund y Hutzler (16), Gay
ral y Barcia (6), se manifiestan en el mismo sentido.
Recientemente se han publicado algunos trabajos en los
que se describan otros clsicos sndromes psiquitricos co
mo sintomticos o indicativos de organicidad, p.e. en el Sd.
de Clrambault (21) y en el Sd. de Capgras (22). Todo ello
apuntara a una cierta inespecificidad de estos sndromes y
obligara a descartar organicidad (demencias, epilepsia del
lbulo temporal, etc.). El Gaddal (21) comenta en su artcu
lo sobre la erotomana que sera un trastorno etiolgicamen
te heterogneo y que podra ser observado en una serie de
cuadros, esquizofrenia, paranoia, parafrenia, trastornos afec
tivos, trastornos orgnicos, trastornos neurticos... Parece que
con el Cotard tambin ocurrira lo mismo.
Respecto a las clasificaciones OSM-I1I-R y CIE-10. Skodol
(5), entre otros (23,24), en su revisin sobre el OSM-I1I y
OSM-I1I-R considera al Sd. de Cotard como un delirio nihi
lista, y los delirios nihilistas son puestos como ejemplos de
sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo en
el subtipo de episodio depresivo mayor. En presencia de un
Sd. depresivo completo, el Sd. de Cotard debera diagnosti
carse como depresin mayor con sntomas psicticos con
gruentes con el estado de nimo. Skodol (5) considera
tambin la posibilidad de un trastorno mental orgnico, y as
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en caso de existir una lesin cerebral localizada p.e. traum

tica causante de un delirio similar al Cotard, pero sin cam
bios cognitivos mayores, debera diagnosticarse un trastorno
delirante orgnico. Otro posible encuadramiento nosolgico
es el de los trastornos mentales orgnicos, primarios dege
nerativos y demencias multiinfarto, pues existe en la clasifi
cacin, un subtipo "con delirios", permitiendo la clasificacin
de delirios nihilistas u otros que ocurren con las demencias
seniles y preseniles.
Skodol (5) en su revisin sobre el OSM-I1I y OSM-I1I-R no
hace referencia al Cotard esquizoparafrnico que otros auto
res encuentran como ya antes hemos comentado.
La CIE-lO (25), habla al igual que el OSM-I1I-R (26) de
episodio depresivo grave con sntomas psicticos congruen
tes con el estado de nimo (y aqu quedara englobado el
Sd. de Cotard).
Castilla del Pino (9), en su particular visin etodinmica,
tomando como referencia el concepto de self corporal (en
tre otros self) , indica que el delirio de depreciacin del self
corporal, hipocondriaco, adquiere en ocasiones la forma de
un Sd. de Cotard.
Gelder (27) y otros autores ingleses, incluyen el Sndro
me de Cotard en los trastornos depresivos severos, delirio
nihilstico extremo "...Aunque la naturaleza de los sntomas
que presentan es muy llamativa, tales casos no parecen di
ferenciarse mucho de otros trastornos depresivos severos...",
no haciendo as referencia al Cotard esquizofrnico o ligado
a trastornos orgnicos.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, N.o 44, 1993

CONCLUSIONES
El Sndrome de Cotard se presenta en la prctica clnica
actual con relativa poca frecuencia, siendo ms habitual for
mas atenuadas del mismo. En el presente artculo, los auto
res presentan una forma frustrada de un Sndrome de Cotard
secundario a una demencia multiinfarto. Al revisar el con
cepto del Sndrome de Cotard en la nosologa actul se apre
cia que no todos los cuadros de Cotard son melancolas
delirantes, sino que ms bien aparece como un Sndrome
inespecfico de etiologa heterognea que se podra reunir
en tres grandes grupos: trastornos afectivos, esquizofrenias
y trastornos orgnicos.
Puesto que son frecuentes en personas en edad involuti
va y la poblacin espaola est envejeciendo progresivamen
te, es probable que los casos de Cotard aumenten en un
futuro no lejano, debiendo efectuarse el diagnstico diferen
cial entre "funcional" (trastorno afectivo o psicosis funcional)
y orgnico (demencias, trastorno delirante orgnico, etc.), di
fcil por otra parte en gran nmero de casos.

*D. Simn Lorda, *L. Docasar Bertolo, *M.C. Garca

Maha, * *M. Pramo Fernndez

"MIR-3 de Psiquiatra. ""Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra.

Hospital Xeral de Galicia. Santiago de Compostela.

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